Кървене при деца. Признаци на кървене от матката. Диагностика и лечение на вътрешни кръвоизливи

1. Въпроси за проверка на началното ниво на знания.

1. Списък на заболяванията, които могат да причинят кървене от стомашно-чревния тракт(Стомашно-чревния тракт).

2. Списък общи симптомикървене, независимо от местоположението на кървенето.

3. Избройте промените, които настъпват в тялото по време на кървене.

4. Методи за изследване на деца с проблеми на стомашно-чревния тракт.

5. Допълнителни методипрегледи на деца с проблеми на стомашно-чревния тракт.

2. Определяне на целите на урока

Студентът трябва да знае: 1. Класификация на кървенето в зависимост от степента на кървене. 2. Списък на болестите причинявайки кървенеи от трите нива на стомашно-чревния тракт. 3. Заболявания, които могат да причинят кървене от всяка част на стомашно-чревния тракт. 4. Клинику ЖКК. 5. Диагностику и дифференциальную диагностику ЖКК. 6. Дополнительные методы обследования при ЖКК. 7. Първа помощ при инфекции на стомашно-чревния тракт. 8. Методи за лечение на инфекции на стомашно-чревния тракт: консервативни и хирургични. Студентът трябва да може: 1. Определя тежестта на кръвозагубата. 2. Провеждане на диференциална диагноза на нивото на кървене. 3. Учитывая анамнез и клинические данные выявить заболевание вызвавшее ЖКТ. 4. Създайте план за доставка спешна помощи провести лечение. 5. Съставете програма за изследване на дете с проблеми на стомашно-чревния тракт. 6. Оценява обема и диагностичната стойност на лабораторните и инструментални методиизследвания (кръвни изследвания, ултразвук, ендоскопия, рентгенова снимка). 7. Формулировать клинический диагноз. 8. Обосновете показанията за хирургично лечение.

Литература: 1. Ю.Ф. Исаков, Е.А. Степанов, Л.К. Красовская. Коремна хирургияпри деца. М.1998г. 2. Хирургични заболяванияредактиран от M.I. Кузина Медицина М. 2006. 3. A.I. Запруднов, К.Н. Григорьев, Н.Ф. Дронов. Стомашно-чревно кървене при деца Медицина М. 1998. 4. Хирургични заболявания детство. т.т.1,2 изд. Ю.Ф. Исаков Москва изд. дом "ГОЕТЪР-Мед" 2004 г. 5. И. Андреев, И. Воптаров, Х. Михов, А. Ангелов. Диференциална диагноза най-важните симптомидетских болезней. Медицина и физика София 1981г.

3. Задачи за самостоятелна работа

1. Посочете основните симптоми на инфекции на стомашно-чревния тракт.

обща слабост, световъртеж, шум и звънене в ушите, притъмняване пред очите, задух, болка в сърцето, тахикардия, бледност, прекомерно изпотяване, студени крайници, сънливост, объркване, слаб и напрегнат пулс, ниско кръвно налягане, бледност кожатаи лигавиците,
умора, световъртеж, глосит, стоматит, анемия, възможна мелена, характерно липса на повръщане на кръв или "утайка от кафе".

2. Какви са основните симптоми на кървене от горни секцииСтомашно-чревния тракт?

повръщане на кръв (хематемеза) и черни, катранени изпражнения (мелена)

3. Какви са основните симптоми на кървене от тънко черво?

Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинацията обикновено се развива при кърмачета, но понякога се появява на всяка възраст. Детето изпитва спазми в корема, придружени от разтягане на краката, пронизителен плач и изпражнения, състоящи се от кръв и слуз („желе от червено касис“).

4. Симптоми на кървене от дебелото черво?

Дивертикуларното заболяване се усложнява от кървене, което причинява масивни язви на дебелото черво. Причината за 70-90% от кървенето от дясна половинана дебелото черво са дивертикули, при 70% от тези кръвоизливи спират спонтанно. Смята се, че дивертикуларното кървене е следствие от разкъсване на кръвоносни съдове, разположени в близост до дивертикула. При повечето пациенти кървенето, причинено от дивертикуларна болест, е незначително и спира от само себе си. Една трета от пациентите имат масивно кървене поради дивертикулоза на дебелото черво и развиват постхеморагична анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Масивното кървене с дивертикулоза на дебелото черво завършва в смърт в 10-20% от случаите.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

добре събрана анамнеза. Имал ли е пациентът предишни епизоди на инфекции на стомашно-чревния тракт? Имал ли е преди това диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Има ли специфични за язвената болест оплаквания? Опериран ли е преди това от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като чернодробна цироза или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол или редовно приема аспирин или НСПВС? Има ли кръвотечение от носа? Препоръчително е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и достатъчно комуникативен, например не е в състояние алкохолна интоксикация. Изследването на кожата и видимите лигавици ни позволява да идентифицираме стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиляротоксикоза и паранеопластични прояви. Палпацията на корема може да разкрие чувствителност (пептични язви), спленомегалия (чернодробна цироза или тромбоза далачна вена), тумор на стомаха. Интраперитонеално кървене (например с нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобна на стомашно-чревния тракт. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциална диагнозатези състояния. Ако аускултацията на корема разкрие повишена перисталтикаима основание да се предполага, че се причинява от навлизане на кръв в червата от горните отдели на стомашно-чревния тракт. Повечето важна информациядава езофагогастродуоденоскопия (EGDS); Той позволява не само висока степенточно определя местоположението на източника на кървене и неговия характер, но също така извършва хемостатични мерки, които в значителен брой случаи правят възможно спирането на кървенето. Радиоизотопното сканиране (обозначено с 99 Tc колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в определени ситуации, но повечето практическо значениеНе го имат, тъй като те могат изключително рядко да се извършват за спешни индикации.

Кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

При наличие на кръв в изпражненията е важно да се установи дали кръвта е смесена с изпражненията (източникът е разположен високо) или се отделя в сравнително непроменен вид в края на изхождането, което е по-характерно за ниско разположени кървящи тумори и хемороиди. Палпация на коремната кухина и преглед на пръститеануса са необходими при всички пациенти. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, ни позволява да идентифицираме до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървенето. Следващият етап на диагностика е аноскопия и ректосигмоидоскопия, които са ефективни в онкологични заболяваниядебелото черво е 60%. Ако имате катранени изпражнения, които могат да бъдат следствие както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеуми десните части на дебелото черво се препоръчва назогастрална аспирация чрез сонда и ендоскопия за изключване на патология на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най -информативният метод за диагностициране на патологията на дебелото черво, обаче, силно кървенедоста е трудно да се изпълни. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериална артериография с чревно кървенепозволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиографията е единственият методДиагностика на кървене в тънките черва, тя прави възможно въвеждането на вазопресин директно в кървящата артерия. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфията с еритроцити, маркирани с 99 Tc или с тромбоцити, маркирани с радиоактивен In е по-чувствителен метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастните методи за рентгеново изследване (иригоскопия и иригография) не са в състояние да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумори, дивертикулоза, интуспенса и други заболявания, усложнени от кървенето.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

1. Кръвен тест (хемоглобин, ретикулоцити, хематокрит, тромбоцити и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Електролити, урея и кръв креатинин.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газове кръв.

6. ЕКГ.

7. Рентгенова снимка гръден кош(рентгеновский снимок брюшной полости - по специални показания

лекарстваТе не са алтернативни при лечението на остро кървене, ако е посочена операция, но те могат да помогнат за спиране на кървенето и предотвратяване на неговия рецидив. Ефективност лечение с лекарствасе определя от много обстоятелства, но независимо от тях, предписването на ранитидин (Zantac), омепразол (Losec) или фамотидин (Quamatel) е оправдано. Един от тях се прилага интравенозно (Zantac 50 mg, Quamatel 20 mg, Losec 40 mg) за 2-5 минути 3 пъти дневно на интервали от 8 часа до 3 дни. Това намалява риска от стресови язви и повтарящо се кървене, но не спира продължаващото кървене. След спиране на интравенозното приложение на антисекреторно лекарство за ерозивно и улцерозно кървене е оправдано да се предписва перорално (ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg 3 пъти на ден или омепразол 20 mg 2 пъти на ден).

Ендоскопска терапияизвършва се в зависимост от източника на кървене:

1. Склеротерапия на вени на хранопровода при разширени вени.

2. Инжектиране на течен фибриноген или инстилация на течен тромбин в областта на язвата.

3. Лазерна фотокоагулация.

4. Диатермокоагулация.

Поради липса на ефективност не се препоръчва стомашна промивка с ледена вода, прием на вазоконстриктори (адреналин и др.) и антиациди. Потвърдено е хемостатичното действие на соматостатин при язвено кървене, на омепразол и сукралфат при хеморагичен гастрит и на синестрол при наследствени телеангиектазии. Соматостатин (сандостин) инхибира секрецията на стомашен и панкреатичен сок, намалява притока на кръв в органите -коремна кухина, което помага за спиране на язвено кървене и кървене от разширени вени на хранопровода. Прилагат се венозно 250 мкг/час до настъпването на афекта. При хеморагичен гастрит омепразол се предписва два пъти дневно, 20 mg на интервали от 12 часа, в комбинация със сукралфат (12-16 g на ден) в продължение на няколко дни, последвано от намаляване дневна дозаомепразол до 20 mg и сукралфат до 4 g. Синестрол се прилага интрамускулно дневно по 1 ml 2% маслен разтворза предотвратяване на повтарящи се епизоди на кървене от наследствени телеангиектазии.

7. Решете тестови задачи:

А) Дете на 13 години има повръщане с кръв и катранени изпражнения. История на глад и нощна болка епигастрална област. Коремът е мек и неболезнен. Най-вероятната диагноза:

а) гастродуоденит

б) кървене от разширени вени на хранопровода

в) пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника

г) Дивертикулит на Мекел

д) неспецифични язвен колит

Б) 12-годишно дете има стомашно-чревно кървене и мелена. Препоръчително е да започнете изпита:

а) с контрастно проучванестомах и дванадесетопръстника

б) Гастродуденоскопия

в) Лапароскопия

г) лапаротомия и ревизия коремна стена

г) колоноскопия.

8. Гримирайте се тестспоред горния пример.

Хронично кървене от храносмилателен трактвъзниква при деца, когато:

Улцерозен колит без подправки, дивертикул на Мекел, чревна ангиматоза, ректален полип, чревна полипоза

9. Съставете въпроси към клиничния проблем и дайте правилния отговор:

13-годишно момче е откарано в спешното отделение. Вчера детето имаше еднократно повръщане, наподобяващо утайка от кафе. Днес имах катранени изпражнения.

От анамнезата: през последните 1,5 години детето имаше болка в епигастричния регион, оригване и понякога повръщане на храна, след което настъпи облекчение. При преглед коремът не е подут, при палпация е мек, умерено болезнен в горната половина. При контролно рентгеново изследване се установява персистираща деформация на дванадесетопръстника.

Предварителна диагноза. Тактика на лечение.

Язва на луковицата на дванадесетопръстника. За лечение се използват следните лекарства: Omez, De Nol, трето поколение антибиотици

10. Гримирайте се клиничен проблем: Детето има червена кръв в изпражненията.

Местният педиатър преглежда 6-годишно дете с оплаквания от склонност към запек по време на миналата годинаи отделянето на алена кръв в края на акта на дефекация през последните 2 дни.

Предварителна диагноза. Тактика на изследване и лечение.

Стомашно-чревното кървене е един от най-страшните симптоми, които се наблюдават само в лекарската практика. Животът на детето може да зависи от това колко бързо родителите реагират в случай на стомашно-чревно кървене. Какво трябва да знаете за него?

Разбиране на стомашно-чревното кървене

Както е известно, стомашно-чревното кървене може да се прояви кърваво повръщане (хематемеза), кървава диария (мелена), или може да бъде вътрешен (невидим за неспециалист). Разбира се, родителите могат да открият само видими признаци на стомашно-чревно кървене, а за да ги забележите, трябва да знаете, че в зависимост от мястото на кървенето, продължителността и количеството кръв, постъпила в стомашно-чревния тракт, може да има различни цветове на повръщане и изпражнения.

Първо, нека да разгледаме характеристиките на повръщането по време на стомашно-чревно кървене. Под влиянието на солна киселинаВ стомаха кръвта потъмнява. Таким образом, если рвота началась вскоре после начала кровотечения, рвотные массы будут окрашены в красный цвет, если же она наступает не сразу, их цвет будет темно-красным, коричневым или черным. Дават ги съсиреци от коагулирана кръв в повърнатото характерен външен вид кофейной гущи.

Кърваво повръщанеТова показва, че мястото на кървене се намира поне в дванадесетопръстника. В любом другом случае о неблагополучии свидетельствуют изменения кала. Тъй като кръвта е силен дразнител и токсичен ефектНа червата, така че диарията се развива с кървене. Острая кровопотеряможе да причини кървава диария за 3 дни.

Когато кръвта преминава под нивото на стомаха, изпражненията под въздействието на бактерии от стомашно-чревния тракт стават черни и катранени. Но для того, что бы появилось черное окрашивание стула, кровь должна находиться в кишечнике не менее 8 часов. Для окрашивания каловых масс в черный цвет необходимо приблизительно 60 миллилитров крови. Ето защо, в случай на съмнение за кървене, е необходимо да се анализира скритата кръв.

Ако се появи кървене от долните черва, се отделя яркочервена кръв.

Как да изчакате линейка правилно

Всяко дете с кърваво повръщане, изпражнения или ректално кървене трябва да бъде немедленно осмотрен врачоми изследвани лаборатория за изключване на инфекциозни заболявания.

Първата помощ е насочена към създаване на условия, които спомагат за намаляване на интензивността на кървенето, докато спре. Показани са абсолютна почивка и почивка на легло.

При повръщане детето трябва да е повдигнато, обърнато на една страна с глава. Локално използвайте студ (леден мехур, с студена вода) на область предполагаемого кровотечения, можно давать проглатывать малки парчетальда. Преди пристигането на линейката не давайте на детето нищо за пиене и хранене, в никакъв случай не изплаквайте стомаха и не му правете клизма.

Изключете "външните" причини за кърваво повръщане и стол

У детей 1-3 лет жизни наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения бывают инвагинация кишки, дивертикул Меккеля, удвоение кишки, грыжа прекъсванедиафрагма. При деца от 3 до 7 години - полипоза на дебелото черво, над 7 години - кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен и алергичен гастрит.

Като цяло може да има много причини за появата на кръв в стомашно-чревния тракт. Сред тях има и такива, които нямат нищо общо със стомашно-чревното кървене! Например, вероятна причинапоявата на плашещи признаци на стомашно-чревно кървене при кърмени бебета може да бъде... Напукани зърна при кърмеща жена!

Ето защо, когато кърмите, първо трябва внимателно да прегледате гърдите на майката. Често при наличие на дълбоки пукнатини в зърната няма видимо кървене, но при сучене детето поглъща доста големи „порции“ кръв, което води до кърваво повръщане и понякога до поява на кръв в изпражненията. В този случай майката трябва да получи съвет за правилната техника на хранене и известно време да храни изцеденото мляко с лъжица, чаша или спринцовка.

Освен това, ако децата получат кърваво повръщане или кървави изпражнения, те трябва да бъдат прегледани внимателно. устната кухинаи носната кухина: възможно е там да има „кървене“, а признаците на стомашно-чревно кървене са причинени от поглъщане на кръв.

Възможни причини за стомашно-чревно кървене

Както вече споменахме, появата на кръв в повърнатото и изпражненията може да е знак за най-много различни патологии. Тъй като сред тях е почти невъзможно да се идентифицират повече или по-малко опасни, ние сме поставили кратка информация за тях по азбучен ред.

болест на Крон

Болестта на Crohn (хронично грануломатозно възпаление на стомашно-чревния тракт) се придружава от коремна болка, диария, наличие на кръв, слуз, гной в изпражненията, треска, загуба на тегло и вълнообразен ход. Стол с неприятна миризма, плува във водата. Често се появяват анални фисури.

Хеморагична болест на новороденото

В периода на новороденото може да се появи кървене от стомаха поради хеморагична болестновородени поради дефицит на витамин К, несъвършена система за коагулация на кръвта.

Хеморагичната болест на новороденото до 7 дни се проявява по-често с кърваво повръщане, катранени изпражнения и обилна менструация при момичетата. Кървенето може да се увеличи и да доведе до значителна загуба на кръв, така че е необходимо да се обадите линейкапри първия признак за това. Тъй като кърмата съдържа фактори на кръвосъсирването, кърменето не се спира. Профилактика - въведение в родилен домвитамин К интрамускулно.

Хеморагичен васкулит

При хеморагичен васкулит може да се появи и кърваво повръщане и изпражнения с форма на катран с примес на слуз. Те могат да бъдат първите признаци на заболяването. Но по-често те възникват на фона на висока температура, след появата на малки точкови и различни зацапващи кръвоизливи по кожата. Обривите са по-често локализирани по краката.

Заболяването може да бъде придружено от увреждане на ставите и вътрешни органи. Характеризира се с периодично повтаряне на атаки на заболяването с появата на болка в краката, кожен обрив, развитие на артрит.

Хиатална херния

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е изпъкналостта на стомаха през празнината или дупката в диафрагмата. Може да бъде вродена или придобита. Често хиаталната херния е придружена от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, което причинява химическо изгарянеи възпаление на лигавицата на хранопровода и стомаха. Клинично това се проявява с киселини, пристъпи на повръщане, често примесени с кръв, и наличие на кръв в изпражненията. Детето може да има болка в гърдите, задух и кашлица. При дългосроченДецата могат да изостанат в развитието.

В тежки случаи лечението е хирургично. Във всички случаи подозренията за диафрагмална херниядецата са хоспитализирани в хирургическа болница.

Инвагинация ("Завет на червата")

Инвагинацията е въвеждането на една част от червата в друга, в резултат на което се нарушават съдовете на апликираната област, тя се нарушава и впоследствие кръвообращението спира. Ако това състояние не се лекува, се развива гангрена в засегната област.

Заболяването се появява внезапно. Детето се оплаква от остра болкав стомаха, покрива се с пот, изглежда бледа и неспокойна. Атаките продължават 5-10 минути, телесната температура се повишава. Повръщането може да се повтори няколко пъти; понякога повръщаното съдържа тъмни или алена кръвсъс слузни примеси, малки съсиреци, напомнящи желе от касис. 6-8 часа след началото на заболяването може да се появи стол под формата на малиново желе. В ранните етапи е възможно лечение чрез надуване на чревни бримки. С успешно не хирургично лечениеЕпизодите на инвагинация могат да се повтарят. Ако инвагинацията не може да се изправи, е показана операция.

Чужди тела

Наранявания на орофаринкса и назофаринкса, хранопровода, стомаха при поглъщане чужди предметиТе могат да доведат до значителни увреждания и кървене. Необходимо е спешно да се потърси медицинска помощ.

Инфекциозен колит

Инфекциозният колит (дизентерия, салмонелоза и др.) се характеризира с остро начало, тежка интоксикация, обща слабост, висока температура, чрез бързо нарастване на признаците на дехидратация, с необитаеми примеси на кръв в изпражненията, които се появяват в разгара на заболяването. В зависимост от тежестта на кървенето, състоянието на детето може да бъде от задоволително до изключително тежко, но във всеки случай е необходима хоспитализация в инфекциозното отделение.

При обилно кървене се наблюдава загуба на съзнание, спадане на кръвното налягане, силна бледност и ускорен пулс. При задоволително състояние дълго времеМоже да се забележи стол с форма на катран или стол с незначителни кръвни примеси. Кървенето обаче може да се увеличи и да доведе до шок.

Дивертикул на Мекел

Неинтензивна протрузия на стената на илеума. Дивертикулът на Мекелев се появява, ако каналът, необходим само през първия месец от развитието на плода, остава през цялата бременност, до раждането на дете. Понякога дивертикулът остава прикрепен към пъпа, тогава чревните бримки могат да се усукат около него, причинявайки чревна непроходимост. Ако дивертикулът е покрит от вътрешната страна на лигавицата, която освобождава стомашен сокмогат да се развият кървящи язви. Чревна обструкция може също да се развие, ако дивертикулът на Meckel се обърне отвътре навън и причини инвагинация (вмъкване на една бримка на червата в друга).

Повечето чести симптомиДивертикулът на Мекел причинява кървене от ректума или кървави изпражнения. Те могат да се повтарят от време на време или да възникнат внезапно. Първите изхождания обикновено са черни, като катран, в следващите се появява тъмна (червена) кръв. Кървенето може да бъде придружено от гадене и повръщане.

За разлика от други стомашно-чревни кръвоизливи, с мекелов дивертикулум няма кърваво повръщане, коремна болка в корема, кръв в стола без примеси на слуз. Първоначално симптомите съответстват на проявите на остър апендицит.

Няма начин да се предотврати кървенето от дивертикула на Мекел.

При удвояване на черватакървене от червата се среща в почти 1/3 от случаите. Необходимо е рентгеново изследване на червата с рентгенов договор. При многократно и продължително кървене лечението е хирургично.

Кървене от вените на хранопровода

Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха възниква при значително повишаване на налягането в Виена Виена(портална хипертония). Порталната хипертония се проявява с аномалии в развитието на порталната вена, съдова тромбоза, цироза и вродена чернодробна фиброза и болест на Киари. При новородени може да се развие на фона на пъпен сепсис. Освен това при чернодробни заболявания се нарушава производството на фактори на кръвосъсирването.

За диагностициране на това състояние е важно: детето има признаци на чернодробно заболяване, увеличен далак и жълтеникавост на кожата. Обилно кървене животозастрашаващадете, алено повръщане.

Неспецифичен улцерозен колит

Среща се при деца на всяка възраст, най-често при момчета. По-често има първично хронично протичане.

По време на периоди на обостряне в изпражненията се появяват кръвни примеси под формата на отделни съсиреци или кърваво-лигавична диария. Освен това има болка, повишена температура, намален апетит и увеличени движения на червата от 3 до 10 на ден. Актът на дефекация е придружен от остър спазми болка. Използването на антибиотици не подобрява състоянието.

Полипоза на червата

Чревната полипоза, според литературата, е по-честа при деца на възраст 3-6 години и има наследствен характер. Най-често полипите се локализират в долните части на дебелото черво. Кървенето може да е незначително и да се появява периодично. Когато полипът се спука, може да се появи обилно кървене от ректума.

Синдром на Малори-Вайс

Синдромът на Mallory-Weiss се развива поради разкъсване на стомашната лигавица след пристъпи на многократно повръщане или кашлица. Проявява се с появата на повръщано, оцветено с кръв. Не е придружено от болка.

Телеангиектазия на стомаха и червата

Кърваво повръщане и катранени изпражнения периодично се наблюдават при вродена телеангиектазия (съдови тумори) на стомаха и червата. Заболяването се предава по наследство.

Многократно кървене се наблюдава и при родители или близки роднини на пациента. Често върху лигавиците на устата, устните, носа голям бройсъдови "звезди".

Пукнатини на аналния канал

Появата им е свързана със запек, с образуването на гъсти изпражнения с плътна консистенция, които могат да разкъсат деликатната тъкан на ануса. Придружен от болка в ректума по време на акта на дефекация, освобождаването на непроменена кръв, която не е смесена с изпражненията.

Тромбоцитопенична пурпура

Характеризира се с намаляване на броя на тромбоцитите и повишено кървене.

Признаците на заболяването са кожни обриви, кървене от лигавицата на носа, устата, червата, матката, влагалището, кръв в урината. Хематемезата се развива или в резултат на поглъщане на кръв, отделена от горните дихателни пътища, или в резултат на препълване на стомаха с кръв от съдовете на неговата лигавица. При кървене от кръвоносните съдове тънко червопоявяват се катранени изпражнения.

Ерозивен и алергичен гастрит

Възниква на фона на отравяне с основи, киселини, лекарства. В резултат на увреждане или алергична реакциянастъпва увреждане на стомашната лигавица. Придружен синдром на болка, повръщане на кръв. При перфорация на язви на стомаха и дванадесетопръстника или увреждане на червата може да възникне вътрешно кървене.

Има силна болка, напрежение в коремните мускули, кърваво повръщане и катранени изпражнения. Общи симптоми на загуба на кръв: слабост, замайване, сърцебиене, загуба на съзнание.

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Проявява се като болка в горната част на корема, „гладни болки“. Може да се усложни от кървене, което започва внезапно. След като започне кървенето, болката отшумява. По-често се среща при деца след 7-годишна възраст.

След тежки заболявания, операции, изгаряния, могат да се развият стресови язви. Язви могат да възникнат и по време на лечение със стероиди.

Клинични прояви: повръщане на "утайка от кафе", катранени изпражнения, обща слабост, бледност, световъртеж, загуба на съзнание.

Кървенето при дете възниква поради дисфункция на процесите на кръвосъсирване. Има цели групи и подгрупи на това състояние. Има кървене, което се появява моментално или продължава дълго време без видими признаци. Има и кръвоизливи, които възникват в резултат на различни заболявания на вътрешните органи, възникват вътрешни кръвоизливи.

При заболявания на кръвта някои деца имат нарушена функция на съсирването. Наблюдават се спонтанни кръвоизливи, а също и при обикновени наранявания кървенето не спира дълго време. Необходимо е бързо да спрете кървенето и да разберете причината за появата, в противен случай могат да възникнат необратими последици, което ще доведе до неблагоприятен изход.

При децата стомашните или стомашните симптоми са най-рядко срещани, но най-чести са изпусканията. Има няколко фактора, които причиняват кървене от носа:

• Повишено ниво на температурата на вдишвания въздух;
• Специфично разположение на главата на детето;
• Леки наранявания на носа по време на игри;
• Наличие на инфекциозни агенти.
• Тяло от чужд произход;
• Нарушаване на лигавицата на носната преграда (телеангиектазия);

IN напоследъкЗачестиха случаите при децата, в резултат на което се появяват и кръвоизливи от носа. Детето трябва да бъде прегледано от педиатър, за да се изключи такава патология.

Вътрешен

Повечето най-важните причинивъншен вид вътрешен кръвоизливпри деца:

• Различни наранявания;
• Инфекциозни заболявания;
• Диатеза с хеморагичен произход;
• Сърдечни патологии;
• Дихателна недостатъчност и други заболявания на белодробната тъкан.

Най-честите случаи на вътрешни кръвоизливи при деца засягат дихателната и храносмилателната система.

Хемофилия

Кървенето често е наследствено.Такова заболяване е хемофилията. Но трябва да се има предвид, че тази патология се среща изключително при мъже, при момчета. Женският пол е носител, така че момичетата не страдат от тази патология.

Има много фактори, които могат да причинят кървене при хемофилия. Тези фактори включват:

• Малки порязвания или ожулвания на кожата;
• Травма на лигавицата на носната и устната кухина;
• Идиопатична кръв от други части на тялото.

Трябва също да се отбележи, че има и друго заболяване, при което има висок рисккървене - тромбопенична пурпура. Кръвта може да се освободи от белите дробове от белодробната тъкан на дете.

Симптоми

Клиничните прояви на кръвоизлив при деца зависят от естеството на кръвозагубата, причината за заболяването и вида. Ако това е фактор за нараняване, тогава освобождаването на кръв е временно. В този случай е достатъчно да се спре кървенето (хемостаза).

В зависимост от тежестта на нараняването кървенето може да бъде артериално, венозно или капилярно.

Ако детето загуби кръв за дълго време, могат да се появят следните симптоми:

• апатия;
• Слабост;
• Загуба на съзнание;
• Хеморагичен шок.

От всички кръвозагуби най-опасно е повторното кървене. В това състояние детето изпитва анемия, с по-нататъчно развитие. При честа загуба на кръв се наблюдава следното:

• Влошаване общо състояниедете;
• Анемично състояние на тялото;
• Умора, слабост.

Така че, въз основа на това, най-много опасно кървенее нещо, което се повтаря отново и отново. В този случай трябва спешно да се свържете медицински грижи, за идентифициране на етиологията на патологичния процес.

Диагностика

За да се постави диагноза, е необходимо да се изследва напълно детето. Когато лекарят преглежда бебе, той обръща внимание на определени клинични признаци. Ако има нараняване, има кървене.

Ако причината за кървенето е проникването на инфекция в тялото на детето, то трябва да бъде спряно. този процес. За да се идентифицират инфекции при дете, е достатъчно да се проведат някои диагностични тестове:

• Общ кръвен анализ;
• Анализ на изпражненията;
• Общ анализ на урината.

Ако трябва да проверите наследствено предразположение, тогава трябва внимателно да проучите историята на детето и родителите. В крайна сметка по този начин е възможно ясно да се определи историята на патологията, която се наблюдава при бебето.

При различни заболяваниясърцето, трябва да направите кардиограма. Този метод ще позволи да се определи какво притеснява пациента и каква е причината за симптомите. Ехограма е необходима и при сърдечни заболявания. За да се изследва кръвното налягане на детето, е необходимо да се използва тонометър, прост и безболезнен диагностичен метод.

Ако се подозира, че детето има тромбопенична пурпура, трябва да се проведе клинично изследване. В резултат на заболяването можете да наблюдавате:

• Рязко намаляване на тромбоцитите в кръвта;
• Уголемяване на далака (спленомегалия).

Има продължителност на кървенето според Duque. Ако има нарушение във времето, тоест повече от 4 минути, това вече е нарушение на съсирването.

Ако детето има силно подозрение, че кръвта в кухината се дължи на туберкулоза, тогава трябва да се изследва храчката. Това е 100% метод, който дава положителен или отрицателен отговор. Ако лекарят не разбира достатъчно за белите дробове на бебето, тогава трябва да проведете рентгеново изследване на белодробната тъкан. Това е необходимо при съмнение за белодробна туберкулоза.

Лечение и първа помощ

Как да спрем кървенето? Ако детето ви кърви, ето някои неща, които можете да направите: Необходимо е да се успокои бебето и да се създаде оптимално състояниеза общото му състояние. В същото време е необходимо да се ускори търсенето на произхода на това кървене. Също така е необходимо бързо спиране на кървенето при деца.

Ако детето е диагностицирано с кървене от носа, тогава трябва да вземете Спешни мерки. Тези действия включват:

• Поставете бебето в повдигната позиция;
• Хвърлете главата си назад;
• Не позволявайте на детето да си издуха носа;
• Избягвайте чоплене в носната кухина.

Необходимо е спешно да запушите носния проход с памук. Но в никакъв случай памучната вата не трябва да е суха. Трябва да намокрите тампона с течности като: трапезен оцет, водороден прекис, както и сурово месо. Ако детето има леко нараняване, кървенето обикновено спира бързо.

Ако се наблюдава силно изпусканеот носа, трябва внимателно да натиснете носа към преградата (натиснете носните крила).

• Поглъщане;
• Cacl 10% приеман през устата;
• Дайте на бебето си напитка, съдържаща сол и вода.

Ако дадеш решение трапезна сол, трябва да се спазва определена пропорция. За една чаша вода има около една чаена лъжичка обикновена сол. Трябва да се пие на дози, пийте по една супена лъжица от тази течност на всеки час. Що се отнася до разтвор като калциев глюконат, трябва да пиете 2 десертни лъжици на ден.

Стомашно-чревното кървене изисква спешна медицинска помощ, тъй като дори и малко, може бързо да доведе до смърт. Причини: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, разкъсване на разширени вени на хранопровода и кардиалната част на стомаха с портална хипертония (чернодробна цироза, тромбофлебит на далака), ерозивен гастрит, изгаряне на стомашната лигавица поради случайно поглъщане на разяждащи основи и концентрирани киселини, язвени лезиитънки и дебели черва, коремен тиф, дизентерия, улцерозен колит, терминален илеит, инвагинация, кървящ дивертикул на Мекел, анални фисури. Стомашно-чревно кървене може да възникне при различни кръвни заболявания (хемофилия, хеморагичен васкулит, болест на Werlhof, левкемия, апластична анемия и др.).

Симптоми. Основният симптом на това състояние е кърваво повръщане или кървави изпражнения. Често те се комбинират. При диагностициране на стомашно-чревно кървене е необходимо да се изключат заболявания, при които кръвта може да навлезе в стомашно-чревния тракт от други органи (горни Въздушни пътища, бели дробове и др.). При хематемеза кръвта е гъста, тъмна на цвят или прилича на утайка от кафе със съсиреци. Понякога съдържа остатъци от несмляна храна. След 8-10 часа се появяват "черни" изпражнения. При всички случаи на стомашно-чревно кървене е необходимо проследяване на кръвното налягане и съдържанието на хемоглобин в кръвта.

Обилното кървене е придружено от жажда, сухота на лигавицата на устната кухина, бързо прогресираща слабост със замаяност и понякога загуба на съзнание. Кожата става бледа, покрива се със студена пот, а крайниците стават студени. Пациентът е възбуден или в прострация. Чертите на лицето се изострят. Понякога се появяват прозяване, гадене и многократно повръщане. Пулсът се ускорява, има слабо изпълване и след това става нишковиден. Кръвното налягане спада, дишането се учестява.

В допълнение към горното Общи черти, в зависимост от причините за кървене, определени специфични симптомиПо този начин при пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника се наблюдава синдром на болка с определена локализация и типичен дневен сезонен ритъм с подходяща медицинска история. Кървенето може да се появи както по време на обостряне на заболяването, така и по време на ремисия. Силно кървенесе наблюдава при 5-12% от децата с пептична язва.

С портална хипертония, дължаща се на чернодробна цироза, дълга "чернодробна" история, изтощение на пациента, уголемяване на черния дроб и далака, изразен модел на колатерални сафенозни вени, паякообразни венивърху кожата, по-рядко асцит и интермитентна жълтеница. Функционално състояниечерният дроб е силно увреден. При рентгеново изследванехранопровода с контрастна маса разкрива разширени вени, които могат да причинят обилно, понякога фонтанно, кърваво повръщане.

При тромбофлебитичен далак има бързо, понякога с болка, разширяване на далака, с еднакво бързо намаляване след кървене; повтарящи се кръвотечения от носа и вълнообразно уголемяване на далака с анамнеза за треска. Често се наблюдава комбинирано увеличение на далака и черния дроб.

При ерозивен гастрити изгаряния на стомашната лигавица с разяждащи алкали и концентрирани киселини - болка по протежение на хранопровода, в епигастралната област, стомашна история или следи от изгаряния с тези вещества върху устната лигавица. При поглъщане на алкали или киселини може да възникне шок.

Инвагинацията има типичен клинична картинаостър корем.

Кървене от стомаха и червата в случаите хеморагична диатезакомбинирайте с други клинични симптомитези заболявания: кожни кръвоизливи, промени в съсирването на кръвта, продължителност на кървенето, отдръпване на кръвен съсирек, промени в количеството и качеството на тромбоцитите и др. Други заболявания, придружени от стомашно-чревно кървене (улцерозен колит, коремен тиф, дизентерия) имат клинична симптоматика, добре позната на лекарите. При кървене от стомаха често се наблюдава кърваво повръщане; от горната част на червата, включително дванадесетопръстника, черни катранени изпражнения; от долната част на червата - изпражнения с леко променена кръв.

Лечение. Във всички случаи на кървене от стомашно-чревния тракт е показана хоспитализация на пациента, тъй като дори леко кървенеможе да стане обилен. По-добре е децата да се хоспитализират в многопрофилна болница, където, наред с терапевтични, инфекциозни заболявания и други, има детско хирургично отделение.

На пациента се осигурява абсолютна почивка. Пациентът се транспортира внимателно. Детето трябва да лежи по гръб. Върху горната половина на корема се поставя пакет с лед.

Извършва се едногрупово кръвопреливане в размер на 10-15 ml на 1 kg телесно тегло (по-добре е да се прелива прясно цитратна кръв или директно от донора на реципиента). При бърз спадниво на хемоглобина до 70 g/l, капково се преливат големи количества кръв (до 250-400 ml). Интравенозно се прилагат 3-10 ml (в зависимост от възрастта) 10% разтвор на натриев хлорид и 5-10 ml калциев хлорид.

В същото време се прилагат големи дозиаскорбинова киселина, витамини РР, К и др. Аскорбинова киселинаприлага се интравенозно или мускулно под формата на 1% или 5% разтвор на натриев аскорбат до 100-300 mg в зависимост от възрастта. Витамин РР се предписва перорално по 0,025-0,05 g 2-3 пъти на ден. В първите дни на кървене е по-добре витамин К да се прилага интрамускулно по 0,5-1 ml (1% разтвор) на ден в продължение на 3 дни.

При обилно кървене от разширени вени на хранопровода или кардията на стомаха незабавно се започват капкови трансфузии от същата група или 0 (I) кръвна група или плазма. За стесняване на препорталните артериоли и по този начин намаляване на налягането в порталната вена, 5-10 единици се инжектират на капки. питуитрин в 100 ml 5-10% разтвор на глюкоза. Можете също така да инжектирате 6% разтвор на аминокапронова киселина (50-100 ml) на капки. При намаляване кръвно наляганеПредписвайте 10% разтвор на кофеин, 1% разтвор на мезатон или 25% разтвор на кордиамин в доза, специфична за възрастта.

При изгаряния на хранопровода и изгаряния на стомаха, силно противошокова терапия. В случай на изгаряне амонякили сода каустик, измийте стомаха с 0,1% разтвор на солна киселина или топла вода; оцетна есенция - сварена водадокато миризмата на оцет изчезне; киселини - 2-3% разтвор на сода бикарбонат през сонда, която е предварително намазана с добре преварено растително масло.

В първия ден след спиране на кървенето трябва да се въздържате от хранене на детето - глюкозата се прилага интравенозно, смесена с физиологичен разтвор. Започвайки от 2-ия ден, се предписва диетата на Meulengracht, състояща се от охладено мляко, сметана, яйца, масло, добре втрито зеленчукови пюретас внимателно нарязано и пюрирано месо или риба. Наред с предприетите мерки се провежда и енергична терапия на основното заболяване.

Ако терапевтичните мерки са неефективни и кървенето продължава, е необходима консултация с хирург за вземане на решение за хирургично лечение.
Женско списание www.. Шамсиев

По време на периода на новороденото детето все още не е имало време да „спечели“ някакви заболявания, не е било в контакт с външен свят, но въпреки това след раждането могат да се развият животозастрашаващи състояния. Стомашно-чревното кървене при деца няколко дни след раждането възниква в резултат на несъвършенства в системата за коагулация на кръвта, което най-често се случва при недоносени бебета.

Има няколко основни причини, поради които бебето развива стомашно кървене. Те са доста различни от тези на възрастните. Това се дължи на недостатъчното развитие на всички системи и тялото на детето като цяло. Този проблем е по-актуален за недоносените бебета. За кърмачетата са специфични наследствените патологии и органни малформации.

Хеморагична болест

Стомашното кървене при новородено се проявява най-често при хеморагично заболяване, което се среща в 0,25-0,5% от случаите. Причините за това заболяване се крият в дефицита на витамин К, който е пряко свързан със синтеза на факторите на кръвосъсирването, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ - протромбинов комплекс. В структурата на ICD 10 тези патологии имат следните кодове:

• P53 – хеморагична болест на плода и новороденото;
• P54.0 – хематомеза на новородено;
• P54.1 – мелена на новороденото;
• P54.2 – кървене от ректума;
• P54.3 – стомашно-чревно кървене на новородено.

Има такава класификация в зависимост от появата на клиничните признаци:

1. Ранна хеморагична болест - първия ден след раждането дефицитът на витамин К е повече от половината от нормата.
2. Класическа форма - симптомите се появяват през първата седмица от живота на бебето. Причината е дефицитът на витамин К поради недостатъчното му доставяне с майчиното мляко и несъвършенството на чревната микрофлора, която го произвежда.
3. Късно - развива се от втората до дванадесетата седмица след раждането на детето. Това се дължи на недостатъчното производство на пептиди, които са част от факторите на кръвосъсирването. Състояние възниква при чернодробни заболявания - хепатит, синдром на малабсорбция, билиарна атрезия, продължително венозно хранене.

Има няколко рискови фактора за развитие на хеморагична болест на новороденото:

• употребата на антикоагуланти от майката по време на бременност непряко действие(Неодикумарин);
• лечение на бременна жена преди раждане със сулфонамидни лекарства (бисептол, етазол);
• недоносеност;
• липса на кърмене, лошо установено смесено хранене;
• продължителна употреба на антибиотици;
• чернодробни патологии;
• дългосрочно интравенозно хранене.

Езофагит

Достатъчно обща каузастомашно кървене, повръщане с кръв е езофагит. Развива се в резултат на рефлукс или връщане на стомашно съдържимо в хранопровода. Това провокира възпаление и разязвяване на лигавицата. Не се наблюдава значителна загуба на кръв.

DIC синдром

Развитието на DIC синдром при новородени може да бъде причинено от:

• септично състояние на детето;
• хипоксия;
• хепатоспленомегалия;
• инфекции;
• хемолитична болест;
• анемия.

Хемофилия

Класическата хемофилия е резултат от мутация в гена, който контролира активността на фактора на кръвосъсирването Ⅷ. Хемофилия B е дефицит на фактор Ⅸ или фактор на Коледа. Тази група наследствени патологии включва и болестта на фон Вилебранд. Именно тези нозологии съставляват 99% от всички вродени недостатъци на коагулационната система.

Развитието на стомашно-чревно кървене при деца след раждане с хемофилия е изключително рядко. По правило първите прояви на дефицит на наследствен фактор се появяват, когато детето започне да пълзи и активно да се движи.

Но ако при новородено момче се е развило кървене от стомашно-чревния тракт и единствената промяна в коагулограмата е повишаване на APTT, тогава трябва да помислите за хемофилия и да извършите количествени изследванияⅧ и Ⅸ фактори.

Тромбоцитопатия и тромбоцитопения

Намаляването на тромбоцитите при новородени под 30*10 9 /l води до клинично значими прояви. По тялото се появяват кръвоизливи и петехии. Причините за такива състояния могат да бъдат:

• тромбоцитопенична пурпура;
• имунната тромбоцитопения се развива по аналогия с Rh конфликта на майката, когато тромбоцитите на детето имат антигени, възприемани от имунната система на жената като чужди;
• имунна тромбоцитопения на майката системни заболявания(идиопатична форма, системен лупус еритематозус) води до проникване на антитела през плацентата в кръвта на плода с развитието на реакция в него;
• инфекции и локализирани тромбози;
• Индуцираната от лекарства тромбоцитопатия е много рядка и почти не води до кървене.

Чернодробни заболявания

Черният дроб е производител на почти всички фактори на кръвосъсирването, фибриноген и други протеинови елементи, които участват в хемостазата. Нарушаването на синтетичната функция на черния дроб възниква при новородени, когато:

• хепатоспленомегалия;
• хипербилирубинемия;
• повишени трансаминази.

Синдром на поглъщане на майчината кръв

За разкъсвания родовия каналПо време на раждане или напукани зърна, бебето може да погълне известно количество от кръвта на майката. За да се определи чия кръв присъства в повърнатото, трябва да се направи тест Apta-Downer:

• вземете повърнатото или изпражненията в епруветка, добавете вода;
• центрофуга;
• добавете 1 ml натриев хидроксид 1% към 4 ml супернатанта;
• след 2 минути оценете резултата;
• розовият цвят е кръвта на бебето, кафявият е кръвта на майката.

Симптоми

Мелена.

Стомашно-чревното кървене при новородени се проявява с няколко симптома.

1. Хематомезията е повръщане на кръв. Най-често се появява 2-5 дни след раждането. Цветът на кръвта варира от алено до „утайка от кафе“. За децата аленото повръщане е по-типично, тъй като киселинността в стомаха е ниска.
2. Мелена е с тъмни, катранени изпражнения. Този симптом може да се наблюдава при кървене от горния стомашно-чревен тракт. Колкото по-нисък е източникът, толкова по-светла е кръвта в изпражненията.
3. Алена кръв по време на дефекация или не е свързана с нея. Показва патология, локализирана в низходящото дебело черво, сигмоидно дебело черво. При хемороиди кръвта не се смесва с изпражненията, а се освобождава след дефекация.

В основата на симптомите на стомашно-чревно кървене при деца и възрастни са признаци на загуба на кръв:

• бледност, мраморност на кожата;
• студена лепкава пот;
• първо тахикардия, след това брадикардия и асистолия;
• намалено кръвно налягане;
• загуба на съзнание.

Но в допълнение към специфичните признаци, те могат да бъдат придружени от общи симптоми на недостатъчност на системата за коагулация на кръвта:

• петехиален обрив;
• дълготрайни кървящи рани след вземане на кръв;
• големи кефалогематоми след раждане, които не изчезват дълго време;
• интракраниални кръвоизливи, проявяващи се с неврологични симптоми;
• кървене от носа.

Диагностика

Необходимите диагностични критерии са:

• хемоглобин;
• хематокрит;
• фибриноген;
• брой на тромбоцитите;
• време на съсирване на кръвта;
• протромбиново време;
• APTT;
• продукти на разграждане на фибрин;
• други лабораторни изследвания се извършват според указанията.

Ултразвуковото изследване на коремните органи ще помогне за поставяне на диагнозата.

Неотложна помощ

Най-често по време на развитие стомашно кървенепри новородени все още са в родилния дом (на 2-5 ден). Това увеличава шанса за оказване на качествена спешна помощ на такова дете.

Основата на лечението е осъществяването на хемостаза и попълване на загубената течност. Алгоритъм за спешна помощ при стомашно-чревно кървене при новородени съгласно клиничните указания:

1. При дефицит на витамин К децата се прилагат мускулно в доза 100 mcg/kg. Като правило, след 4-6 часа параметрите на коагулацията се нормализират.
2. Ако има значителен дефицит на протромбиновия комплекс, те прибягват до трансфузия на неговите концентрирани препарати - Proplex, Octaplex, Konin.
3. При доказана хипокоагулация с коагулограма или горната граница на нормалното протромбиново време и aPTT се предписва прясно замразена плазма в доза 10-15 ml/kg за 30 минути. Необходимо е да се повтори коагулограмата, за да се коригират стойностите чрез допълнително приложение на FFP.
4. При липса на ефект от използването на FFP се предписва криопреципитат в доза 5 ml/kg за 30 минути. Ако не се наблюдава ефект, въведете отново криопреципитат в същата доза.
5. Масата на тромбоцитите според показанията е по-малка от 30 * 10 9 / l при доза от 1 единица.
6. Дефицитни коагулационни фактори се предписват при доказан дефицит. Например Ⅷ фактор за хемофилия, Ⅸ фактор за Коледна болест.
7. Червените кръвни клетки се прилагат, когато има значителна загуба на кръв и намаляване на хемоглобина.
8. Децата, които не са подпомогнати от горните средства, се предписват обменно кръвопреливане, което позволява да се попълнят липсващите компоненти на коагулационната система и да се отърват от продуктите на разпадане.

Лечение

Ако детето се развие стомашно-чревно кървене, след което след стабилизиране на състоянието му и хемостаза е в болницата. Лечението се провежда в зависимост от основната патология. Майките трябва да изцеждат млякото си и да го охлаждат, преди да започнат хранене. Vikasol се предписва 0,3-0,5 ml 2 пъти дневно в продължение на 3 дни.