Най-често се извършва при плевропневмония (лобарна) пневмония, вирусна пневмония с атипичен ход, белодробен еозинофилен инфилтрат, белодробен инфаркт, рак на белия дроб (централен и периферен), актиномикоза, кандидоза.

Диагностични критерии за плевропневмония:

· остро начало след хипотермия или бронхит, трахеит, фарингит;
плевропневмония (лобарна пневмония, лобарна пневмония, фибринозна въздушна пневмония) е пневмония, която засяга сегмент, лоб или няколко лоба на плевралните бели дробове. Развива се главно остро след хипотермия, на фона на хроничен бронхит и синузит. Рентгенографията показва хомогенна сянка, обикновено в 3-ти сегмент или долната част. Необходимо е да се изследва храчка за MBT и белези на изолация на причинителя на пневмония и да се определи неговата чувствителност към антибиотици.

· изразени симптоми на интоксикация (телесна температура 40-41 ° C, стабилно поддържана с последващо критично понижение, главоболие, тежка слабост, летаргия) и бронхо-белодробно-плеврален синдром (болка в гърдите, тежка кашлица с храчка, често ръждиво оцветена, задух дъх );

стадия на заболяването, който се губи, когато своевременно лечение;

· ясни перкуторни и аускултационни промени в белите дробове (чуват се множество разпръснати сухи и влажни хрипове);

· значителна левкоцитоза (20x109/l), броят на лентовите неутрофили е повече от 10-15%, ESR е значително повишена;

· рентгенологично има интензивна хомогенна инфилтрация на сегмента, лоба (лобовете), който е разположен предимно в средата и долни части, по-рядко във върха; определя се изпъкналост на засегнатия лоб, плеврата е включена в процеса;

· бърз клиничен ефект и резорбция на пневмонията под влияние на антибиотичната терапия. По време на лечението добър ефектполучени от пеницилини с бета-лактамазни инхибитори, макролиди, флуорохинолони, цефалоспорини от 2-3 поколение.

Вирусна пневмония с нетипичен ход- клиничната картина на такава пневмония се характеризира с леки симптоми и понякога има постепенно начало. Кръвният тест показва нормално количестволевкоцити, умерено изместване на неутрофилите вляво, моноцитоза, лека повишаване на ESR- до 20 мм/ч.Заболяването понякога има дълъг курс- до 2 месеца

Диагностични критерии за вирусна пневмония с атипичен курс:

· при пациенти с вирусна пневмония с нетипичен ход преобладават оплакванията от силна гръдна болка, втрисане, задух, главоболие. При инфилтративна туберкулоза тези симптоми или липсват, или са слабо изразени;

· Рентгеновата картина се отличава с изразена мрежеста картина в резултат на перибронхиални и периваскуларни връзки, излизащи от разширените и възпалителни промени в корена на белия дроб.

Белодробен еозинофилен инфилтрат(белодробна еозинофилия, еозинофилна пневмония, синдром на Loeffler) е заболяване, причинено от сенсибилизация на тялото към алергени от различен произход:

лекарства (антибиотици, аспирин, фурадонин),

· химически вещества,

· алергени растителен произходи хранителни продукти.

Клиничната картина е описана за първи път от Leffler. Началото на заболяването често е безсимптомно, понякога остро. При физически преглед често няма промени или се чуват периодични сухи или влажни хрипове над белите дробове. На рентгенография се виждат един или повече инфилтрати с ниска интензивност, кръгли или кръгли, във всяка част на белите дробове. неправилна формас размазани контури, напомнящи следа от „памучен тампон“. Под въздействието на десенсибилизираща терапия или самостоятелно, инфилтратите бързо изчезват и се появяват нови в други части на белите дробове, също за кратко време.

Диагностични критерии еозинофилен инфилтрат:

· анамнеза за алергични заболявания, контакт с алергени, хелминтни инвазии;

· характеризират се клиничните прояви незначителни симптомиинтоксикация;

· съществуваща кашлица с храчки с „канарски“ (жълт) цвят, което се дължи на значително съдържание на кристали на Шарко-Лайден, които се образуват при разграждането на еозинофилите

· голям бройеозинофили в кръвта (10-70%) и храчки;

· Рентгеново: в различни части на белите дробове се виждат една или няколко хомогенни сенки с различни форми и размери, с ниска интензивност, с размити контури, колко бързо се появяват и изчезват.

· под въздействието на десенсибилизация, а понякога и без лечение, бързо нормализиране на състоянието на пациента и рентгеновата снимка.

Положителни кожни реакции към съответния алерген.

Белодробен инфаркт- това е некроза на област на белия дроб поради нарушение на кръвообращението в системата на белодробната артерия. Причината за белодробен инфаркт е тромбоемболия на клоновете на белодробната артерия.

Кашлица, гръдна болка и хемоптиза са общи симптоми за инфилтративна белодробна туберкулоза и сърдечен удар. Сърдечният удар обаче се характеризира с внезапно начало на заболяването (болка, хемоптиза, задух), а по-късно се появява повишаване на температурата. Перкуторен звук над зоната на обширния инфаркт, тъпо дишане, понякога бронхиално. Понякога протича безсимптомно.
Често няма аномалии в хемограмата. На фона на усложненията на пневмонията се появява левкоцитоза с изместване на формулата наляво и повишена ESR. Открива се състояние на хиперкоагулация и инхибиране на фибринолизата, което по-късно може да се промени чрез хипокоагулация.

На рентгенография класическата картина на белодробен инфаркт е представена от триъгълна сянка с обърнат връх към корена, хомогенна структура с ясни контури. Често се наблюдава високо положение на диафрагмата от засегнатата страна. Любимата локализация на инфаркта е в долните части на дясно, въпреки че е възможно да се образува във всяка част на белите дробове. По този начин инфарктът се различава от туберкулозния инфилтрат, който се характеризира с нехомогенна структура, бронхогенни огнища и различна локализация. Понякога белодробният инфаркт се усложнява от плеврит, по-специално хеморагичен. При обратното развитие на сърдечния удар той може напълно да изчезне или да се образува линеен белег.

Диагностични критерии за белодробен инфаркт:

· анамнеза за венозен тромбофлебит долните крайниции малък таз, септичен ендокардит, ревматичен кардит, сърдечни дефекти (особено митрален предсърдно мъждене), инфаркт на миокарда, костна фрактура, раждане, хирургични интервенции;

· внезапното начало обикновено съответства на момента на блокиране на един от клоновете на белодробната артерия от тромб или ембол;

· типична клинична триада: кашлица, остра гръдна болка (причинена от реактивен плеврит в основата на инфаркта), хемоптиза. Има също задух, тахикардия, телесна температура, която се повишава до 37,2-39,0 ° C;

· над зоната на инфаркта - притъпяване, бронхиално дишане, крепитус, шум от плеврално триене; акцент и бифуркация на втория тон над белодробната артерия;

· Рентгенография - хомогенна или разнородна сянка във формата на триъгълник с върха към корена на белия дроб. Понякога сянката може да бъде с кръгла, овална или неправилна форма, която най-често се локализира в средните или долните лобове на белия дроб. Сянката има добре или слабо изразени ръбове (като пневмония, инфилтрация, ателектаза);

· на ЕКГ - претоварване на десните части на сърцето;

· в кръвта се наблюдават признаци на хиперкоагулация.

Рак на белите дробове- злокачествен тумор, развиващ се от покривния епител на бронхиалната лигавица или от епитела на мукозните жлези на бронхиалната стена (бронхогенен рак, бронхиален карцином), по-рядко - от епитела на алвеолите и терминалните бронхи (алвеоларен рак, белодробен рак). аденоматоза). В зависимост от местоположението на бронхогенния рак се разграничават централни и периферни форми.

Централният рак се среща при 65% от раковите заболявания на белия дроб. Засяга основния, лобарния и произхода сегментни бронхии причинява нарушаване на тяхната проходимост. Растежът на централната форма на тумора може да бъде ендобронхиален и перибронхиален. При периферната форма се засяга дисталната част на сегментните бронхи. Малък периферен рак на белия дроб се развива в най-малките и най-малките бронхи. Сред периферните ракови заболявания се разграничават сферични, подобни на пневмония форми и рак на върха на белите дробове. Периферният рак на белия дроб може дълго временяма клинични прояви, така че често се открива по време на рентгеново изследване.

Симптомите на рак на белия дроб и инфилтративна туберкулоза са подобни: Ракът на белия дроб, особено в началната фаза, може да бъде безсимптомен или с леки функционални нарушения. Но в различни варианти на хода на инфилтративната туберкулоза преобладава синдромът на интоксикация, а при рак - бронхо-белодробно-плеврален (болка в гърдите, която не е свързана с акта на дишане, задух със сравнително малки промени на рентгеновата снимка). Тежките клинични симптоми се развиват по-бързо при централната форма на рак, отколкото при периферната форма.

Резултатите от обективен преглед често не са достатъчно информативни. И при двете заболявания аускултаторните промени са незначителни, сухите хрипове в ограничена област на белите дробове се срещат по-често при пациенти с рак на белия дроб. Притъпяването на перкуторния звук с отслабено дишане и повишен гласов тремор е признак на ракови усложнения с ателектаза.

Туморът може да бъде локализиран в горния лоб на белия дроб, да има малък размер и неясни контури. Хемограмата за инфилтративна туберкулоза и рак на белия дроб е много сходна, въпреки че при рак по-често се наблюдава значително увеличение на ESR и анемия. И при двете заболявания се наблюдава умерена левкоцитоза. Важно множество цитологично изследванехрачки, търсене на MBT.

Диагностични критерии за рак на белия дроб:

· по-често боледуват мъжете над 40 години;

· анамнеза за повторна или продължителна пневмония, хроничен бронхит, дългогодишно тютюнопушене;

· в клиниката преобладават бронхо-белодробно-плеврални симптоми - кашлица (често суха или с малко количество храчки, пароксизмална), която може да стане упорита; хемоптиза (с храчки, които приличат на "малиново желе"), болка в гърдите (несвързана с дишането), задух (с леки промени на рентгеновата снимка). Постепенно тези симптоми се засилват;

· увеличаване на периферните лимфни възли, особено в супраклавикуларната област е характерно за туморни метастази;

· физическите промени при рак на белия дроб без усложнения са слабо изразени, но наличието на сухи хрипове и тъпота дори върху малка засегната област е характерно за рак на белия дроб злокачествен тумор;

· Кръвен тест разкрива значително повишена СУЕ, която се увеличава с времето, умерена левкоцитоза и анемия.

Диагностични критерии за централен рак на белия дроб:

· злокачествен тумор се характеризира с компресия на околните органи;

· първото оплакване на пациент с увреждане на главния бронх може да бъде упорита болезнена кашлица, болка в гърдите, непоносим задух;

Рентгенов:

а) ендогенният растеж на централен рак причинява хиповентилация или ателектаза на сегмент, лоб или целия бял дроб. Ако туморът не затвори напълно лумена на бронха, тогава на бронхограмата се вижда дефект в пълненето на бронха, а при пълна обструкция - "пън" на бронха ("ампутация" на бронха). Изразени клинични симптоми се наблюдават само при ателектаза, обхващаща част или целия бял дроб. Рентгенологично, сянката на ателектазата, за разлика от туберкулозния инфилтрат, е хомогенна, с ясни, често вдлъбнати контури, формата й съответства на сегмент или лоб. Необходимо е томографско изследване (понякога компютърна томография), с помощта на което е възможно да се идентифицира основният раков възел;

б) с перибронхиален растеж се появяват груби нишки, ветрилообразни от главата на корена навън. На този фон се виждат лумени на бронхите с удебелени стени ("симптом на метлица"). Томограмите показват удължаване на бронха, при което луменът на апикалния или задния сегментен клон се вижда за 2-3 cm вместо 0,5-1 cm.

· Диагностични критерии за пневмония-подобна форма на периферен рак
проявява се чрез рентгенологичен синдром на белодробен инфилтрат:

· болка в гърдите, която може да има различен характер и интензивност (тъпа или остра, локална или разпространена, периодична или постоянна, несвързана с акта на дишане или се усилва с вдъхновение);

Задухът е рядък при тази форма. Появата и увеличаването му се причиняват от появата на метастази в лимфните възли на медиастинума или милиарна дисеминация в белите дробове;

· кашлица, храчки, хемоптиза - появяват се при засягане на голям бронх от тумор;

Рентгенови признаци:

Преобладаваща локализация в 3-ти (преден) сегмент и долен лоб десен бял дроб;

Контурът на сянката на периферния рак е хълмист поради неравномерния растеж на отделните области на тумора;

Контурът на туморната сянка също е неясен, представен от къси връзки - "антени", "лъчи", които са насочени в околната тъкан и образуват картината на "лъчиста корона" ("злокачествена корона"). Образуването на "corolla radiata" възниква поради разпространението на тумора по стените на бронхите, лимфните и кръвоносни съдове. Има нежна, радиална шарка.

Наличие на филе Риглер;

Структурата на сянката на тумора е разнородна - изглежда, че се състои от отделни стръмни малки сенки, които прилягат плътно една към друга (симптом на "мултинодуларност");

· кръвният тест показва значително повишена СУЕ, умерена левкоцитоза, анемия;

бронхоскопски - директни и индиректни признаци:

Преобладаваща локализация в предния сегмент на горния лоб на десния бял дроб;

Кръглата форма на тумора е типична за възли с диаметър 3-4 cm, а възлите 1-1,5 SGU имат многоъгълна форма, със страни с неравна дължина;

· на бронхограмата - стесняване на бронха при навлизане в тумора, запазване на лумена му в други области;

· Прогресивен курс.

За рак върха на белия дроб(тумор на Pencoast)Характерните симптоми са причинени от компресия или увреждане на симпатиковия ствол:

Атрофия на мускулите на предмишницата;

Плексит - болка в раменна става, рамене, пръсти;

Триада на Бернар-Хорнер - птоза, миоза, енофталм;

Ракът на върха на белия дроб има относително хомогенна структура, с изпъкнал долен контур. Може да се усложни от разрушаване на 1-2 ребра и напречни израстъци на гръдните прешлени.

Актиномикоза- хронична грануломатозна лезия на белите дробове, се отнася до псевдомикоза. Причинителят на актиномикозата са актиномицетите, които заемат междинно положение между бактериите и гъбите и се намират в човешкото тяло като сапрофити. При намаляване на резистентността (тежки хронични заболявания, употреба на цитостатици, глюкокортикоиди) ендогенната инфекция се активира и се разпространява от други органи в белите дробове, но се появява и екзогенна инфекция по аерогенен път.

В случай на централна локализация на лезията в белите дробове (бронхопулмонална форма), развитието на заболяването е постепенно, клиничните признаци са леки и могат да наподобяват туберкулоза. Болните се оплакват от кашлица, тъпа болка в гърдите, необичайно повишена телесна температура и изпотяване. Впоследствие храчките стават слузно-гнойни, набраздени с кръв. В храчките се откриват плътни зърна - друзи на актиномицети.
В случай на субплеврална локализация на процеса и преход към плеврата (плевропулмонална форма), се появява силна болка в гърдите, утежнена от кашлица, дълбок дъх, резки движения на пациента. Кашлицата е суха, истерична. Процесът постепенно върви към меки тъкани, съседни кости. По гръдния кош се образуват дървени, плътни инфилтрати, могат да се образуват фистули. Всичко това напомня на туберкулозата, която също се характеризира с увреждане на белите дробове, плеврата и костите.

И в двата случая с напредването му се образуват абсцеси в белите дробове. Актиномикозата е податлива на бърза фибротизация. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове. В кръвта се открива висока левкоцитоза, повишена ESR. Рентгенографията показва интензивен инфилтрат, заемащ сегмент или цял лоб. Лезията е най-често в долните части на белите дробове, въпреки че е възможна локализация в горната част. Плеврата е удебелена, за разлика от туберкулозата, няма огнища на бронхогенна дисеминация.

За установяване на диагнозата е важно наличието на друзи от актиномицети в храчки или отделяне от фистули и хистологично изследване на биопсичен материал. За да се изключи туберкулозата, са необходими многократни търсения на MBT. За разлика от туберкулозата, добре терапевтичен ефектполучени от употребата на антибиотици пеницилинова група, аминогликозиди, сулфонамиди.

Диагностични критерии за актиномикоза:

· постепенно развитие на заболяването, кашлица, субфебрилна или висока температура, хемоптиза, гръдна болка от умерена до много силна, „огнена“, вълнообразна;

дървесно втвърдяване и чувствителност на меките тъкани гръден кош, образуване на фистули, притъпяване на перкуторния звук, сухи и влажни хрипове, шум от плеврално триене;

· Рентгеново - интензивно, хомогенно, с ясни контури, потъмняване на лоб или сегмент, удебеляване на плеврата, локализация в долните отдели; понякога се наблюдава остеолиза на ребрата, прешлените, периостит;

· освен белите дробове се наблюдава увреждане на плеврата, лимфните възли, разрушаване на костните структури на гръдния кош;

· диагнозата се потвърждава от откриването на друзи от актиномицети в храчки и отделяне от фистули.

Кандидоза (кандидоза) на белите дробове- остро или хронично заболяване, причинено от дрожди-подобни гъбички от рода Candida. Най-често това заболяване се причинява от Candida albicans, които са опортюнистични за хората, те се срещат в 30-80% от случаите в почти всички здрави хора. Активирането и възпроизвеждането на патогена се наблюдава при условия на намалена устойчивост на организма на фона на тежки хронични заболявания и употреба на големи дози антибиотици.

Диагностични критерии за кандидомикоза:

развитие остро или хронично на фона тежки заболяванияпри използване на антибиотици;

· често се комбинира с кандидозен фарингит, глосит, ларингит;

· кашлица с малко количество слузести храчки, телесна температура 37-39,0 ° C,

· хемоптиза;

· сухи и влажни хрипове в средната и долната част на белите дробове, понякога напълно липсващи;

Рентгеново - инфилтрат с неясни контури в средния и долния дял
бели дробове;

· идентифициране на патогена в материал, взет по време на бронхоскопия;

· в кръвта - положителна реакцияаглутинация с антигена на патогена, когато серумът е разреден 1: 200 или по-висок;

· бърза положителна динамика при използване на противогъбични лекарства.

©2015-2019 сайт
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Дата на създаване на страницата: 2017-06-12

Сред респираторните патологии инфекцията на долните дихателни пътища, известна като пневмония или пневмония, е доста често срещана. Появява се на лицето на всеки възрастови категории: от новородени до възрастни хора. И е изключително важно да се диагностицира правилно заболяването. Известно е, че 20% от медицинските доклади са грешни, а два пъти повече случаи се откриват само седмица след началото на белодробната патология. Ето защо е изключително важно на всеки етап от предоставянето медицински грижиполучава диференциална диагноза на пневмония.

Според произхода на измененията те могат да бъдат инфекциозно-възпалителни, туморни, алергични или исхемични. Клиничната картина на инфилтративния синдром започва да се очертава от идентифицираните оплаквания. Но, за съжаление, те са неспецифични. Общите симптоми, характерни за много от горните заболявания, включват:

• кашлица
• Затруднено дишане (недостиг на въздух).
• Отделяне на храчки.
• Болка в гърдите (при вдишване и при кашляне).

Последният признак е характерен само за онези процеси, които са локализирани повърхностно - по-близо до плевралните слоеве. В крайна сметка в самата белодробна тъкан няма чувствителни рецептори, чието дразнене може да причини болка. Неприятните усещания ще възникнат или ще се засилят по време на вдишване и по време на кашлица, което показва засягане на плеврата. Това ни позволява да разграничим респираторна патологияот сърдечно-съдови (ангина, инфаркт) и храносмилателни (пептична язва, диафрагмална херния, холецистит, панкреатит).

Оплакванията страдат от субективизъм. Но клиничният преглед разкрива и обективни признаци. От физическите симптоми, които възникват при белодробна инфилтрация, заслужава да се отбележи следното:

1. Изоставане на едната половина на гръдния кош при дихателни движения.
2. Засилване на гласовия тремор.
3. Перкуторният звук е скъсен или тъп.
4. Променено дишане (отслабено, бронхиално).
5. Патологични шумове (хрипове, крепитус).

Трябва да се отбележи, че клиничните признаци се определят от размера на инфилтрата, неговия характер и местоположение. Най-висока стойностима разпространение на патологичния процес в белодробна тъкан, въз основа на това какви са инфилтратите:

• Сегментни и лобарни.
• Фокална.
• Закръглена.

Изразените физически симптоми обикновено се наблюдават при доста големи фокални промени, и състояния, при които изтичането на ексудат е затруднено или продуктивният компонент преобладава (тумори, грануломатозни промени), се проявяват само чрез отслабване на дишането.

Синдромът на белодробна инфилтрация се наблюдава не само при пациенти с пневмония, но придружава много респираторни заболявания.

Критерии за диагностика

Пневмонията е остро фокално инфилтративно заболяване на белодробната тъкан с инфекциозен и възпалителен произход, което обхваща отделна област, няколко сегмента или целия лоб на органа. Най-честите патогени са опортюнистични микроби: пневмококи, Haemophilus influenzae, мораксела. Но в напоследъкЗачестиха случаите на атипична пневмония, причинена от вътреклетъчни бактерии (хламидия, микоплазма, легионела). По правило в клиниката по вътрешни болести преобладават извънболничните случаи, когато пневмонията е възникнала извън болницата.

Диагнозата на пневмония се състои от клинични и лабораторно-инструментални критерии. Първите включват следните признаци:

1. Треска над 38 градуса и обща интоксикация.
2. Суха или мокра кашлица.
3. Свързан с дихателни движенияболка в гърдите.
4. Повишени вокални тремори.
5. Притъпяване на перкуторния звук в определена област.
6. Аускултаторни феномени (фини хрипове, крепитус, плеврални шумове, бронхиално дишане).

Но, както вече стана известно, подобни признаци са характерни и за други заболявания със синдром на белодробна инфилтрация. Следователно, пневмонията се потвърждава благодарение на допълнителни изследвания. Техните резултати са останалите критерии:

• Промени в картината на периферната кръв (левкоцитоза над 10 g / l с изместване на лентата и токсична гранулация на неутрофилите, ускоряване на ESR).
• Потъмняване на белодробната тъкан на рентгенова снимка.
• Идентифициране на патогена при анализ на храчки.

Това е напълно достатъчно, за да се потвърди диагнозата на неусложнена пневмония, чието лечение се извършва амбулаторно или стационарно. Важно място тук се отделя на рентгеновата снимка. Именно това ви позволява визуално да оцените инфилтрата в белите дробове: неговия размер, местоположение, форма, контури, структура. Освен това има критерии за тежко заболяване, които изискват внимание при изследване на пациента. Те включват:

• Честота на дишане над 30 в минута.
• Телесната температура е над 40 или под 35 градуса.
• Кръвното налягане е под 90/60 мм. rt. Изкуство.
• Сърдечна честота над 125 удара в минута.
• Нарушено съзнание.
• Левкоцитоза повече от 20 g/l или левкопения под 4 g/l.
• Анемия (съдържание на хемоглобин под 90 g/l).
• Промени в газов съставкръв (насищане под 90%, парциално налягане на кислород под 60%).
• Повишена плазмена концентрация на креатинин.
• Инфилтрацията обхваща повече от един лоб.
• Развитие на усложнения (инфекциозно-токсичен шок, плеврит, белодробна деструкция).

Ако в клиничната картина присъства поне един от горните признаци, тогава пневмонията се счита за тежка и изисква повишено внимание от медицински персонал. Но диагностичната програма може да включва и други изследователски методи, въз основа на които се диференцира патологията:

1. Биохимичен кръвен тест (с прогресия на хроничната патология).
2. Серологични тестове (в нетипични случаи, при отслабени пациенти, които употребяват наркотици).
3. Цитологичен анализ на храчки (при дългогодишни пушачи и лица с други рискови фактори за рак).
4. Компютърна томография (за увреждане на горния лоб, лимфни възли, съмнение за абсцес, рецидивираща и продължителна пневмония, неефективност на антибиотиците).
5. Бронхоскопия (за биопсия).
6. Белодробна ангиография (при съмнение за тромбоемболизъм).

По този начин изследването на пациент с белодробна инфилтрация и предварителна диагноза пневмония не е лесна задача. Лекарят ще трябва да използва целия си опит, клинично мислене и способност да анализира информацията, получена чрез допълнителни методи.

За поставяне на диагнозата пневмония трябва да се вземат предвид клиничните и лабораторно-инструменталните критерии.

Характеристики на потока

Преди да обмислите други заболявания, трябва диференциална диагнозапневмония от различен произход. Ако според горните критерии предположението на лекаря се потвърди, трябва да разберете източника на проблема. И това може да стане дори като се вземе предвид информацията, получена по време на клиничен преглед. Вероятните симптоми на различни пневмонии са показани в таблицата:

Честа причина за атипичния ход на пневмоничната инфилтрация е отслабването на общите защитни механизми, характерни за пациенти със съпътстващи патологии и имунодефицитни състояния. Тяхното заболяване протича със свои собствени характеристики:

• Няма треска.
• Физическите симптоми са леки.
• Преобладават извънбелодробните прояви.
• Не се наблюдават типични промени в периферната кръв.
• Резултатите от радиографията също се различават от класическата картина (по-малко показателни).

Като вземем предвид всички тези точки, можем да приемем природата белодробни промени, дори без конкретни резултати лабораторна диагностикапосочване на причинителя на пневмония. Това е важно, тъй като първо (преди получаване на културен анализ) се извършва емпирично лечение на заболяването с широкоспектърни лекарства, но ако стесните границите на търсенето, тогава ефективността на лечението ще стане много по-висока.

Туберкулоза

Първото заболяване, с което е необходимо да се диференцира пневмонията, е туберкулозата. Притежавайки висока медицинска и социална значимост, проблемът е достигнал нивото на епидемия, което определя внимателно отношение към него. Типичните възпалителни промени в белите дробове трябва да се разграничават от няколко варианта на туберкулоза:

• Инфилтративна.
• Фокална.
• Казеозна пневмония.
• Туберкуломи.

Белодробното увреждане, причинено от бацила на Кох (микобактерия), се характеризира с полиморфизъм на симптомите с широка вариабилност на промените в тежестта и разпространението. Проявите на туберкулозата са неспецифични, сред които са чести:

• Продължителна кашлица (с или без храчки).
• Хемоптиза.
• Недостиг на въздух и болка в гърдите.
• Треска (предимно ниска степен).
• Повишено изпотяване (особено през нощта).
• Слабост и умора.
• Отслабване.

Заболяването може да започне остро (с казеозна пневмония), но по-често постепенно. Протичането на туберкулозата е вълнообразно, с периоди на стихване на възпалителните промени. Но изразеният характер на възпалението води до тежка интоксикацияи бързото развитие на патологията. Пациентите имат анамнеза за фактори, благоприятстващи инфекцията: контакт с болен човек, алкохолизъм, недохранване, хронични болести. Клиничните признаци се разделят на обща интоксикация и локални (гръдни).

Резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания са от решаващо значение в диагностичния процес. Туберкулинови тестове(Mantoux и Koch) откриват реакции на свръхчувствителност и обръщат (положителен резултат след предишен отрицателен). Микобактериите се откриват в храчките чрез микроскопия или култура. Специална роля при проверката на естеството на туберкулозния процес играе радиографията, която позволява да се идентифицират следните промени в белодробната тъкан:

• Потъмняване с неясни ръбове, разположено зад ключицата (облачен инфилтрат).
• Ограничена сянка без ясни контури, нехомогенна, със среден интензитет (заоблен инфилтрат).
• Единични сенки с диаметър до 10 mm, с ниска интензивност, без ясни контури и с тенденция към сливане (фокален процес).
• Сянка във формата на триъгълник, чийто връх е обърнат към белодробния корен, с размита горна граница (перицисурит).
• Лобарно потъмняване с ниска или умерена тежест, нехомогенна структура с ясен долен ръб (лобита).
• Интензивна сянка по целия лоб, хомогенна, без ясни контури, в центъра на която се образуват зони на изчистване (казеозна пневмония).
• Фокално потъмняване със заоблена форма с ясни контури и средна интензивност, в рамките на което при разпадане се образува сърповидно изчистване (туберкулома).

По този начин туберкулозата има форми, които са подходящи за диференциална диагноза както на казеозна, така и на фокална пневмония. В незасегнати области на белия дроб или от противоположната страна много често се образуват малки огнища - скрининг. Това се дължи на бронхо-лимфно разпространение на микобактерии от зоната на разпад (кухина). А липсата на ефект от традиционното антибактериално лечение допълнително потвърждава туберкулозния произход на измененията.

Туберкулозният процес много често се маскира като пневмонична инфилтрация, което изисква задълбочено изследване, за да се установи спецификата на процеса.

Рак на белия дроб

В случай на пневмония трябва да се проведе диференциална диагноза с централен и периферен рак на белия дроб. Първият се развива от големи и средни бронхи, а вторият - от техните малки (започвайки от сегментния). Клиничната картина съдържа различни знаци, които се обединяват в местни и общи. Местните симптоми на патологичния процес включват:

• кашлица
• Хемоптиза.
• диспнея.
• Болка в гърдите.
• Треска.

Температурата се повишава в резултат на развитието на обструктивен пневмонит, който също е придружен от увеличаване на обема на храчките, повишена кашлица и задух. Но тези симптоми се наблюдават при начална фаза. След това се появяват признаци, показващи разпространението на локалния процес и увреждане на околните тъкани:

1. Световъртеж, припадък, главоболие - поради компресия на горната куха вена.
2. Нарушение на преглъщането (дисфагия) - с метастази в медиастиналните лимфни възли.
3. Дрезгав глас (дисфония) – с увреждане на възвратния ларингеален нерв.
4. Синдром на Horner (свиване на зеницата, увисване горен клепач, ретракция на очната ябълка) – участие в процеса на VI симпатичен ганглий.
5. Синдромът на Pencoast (болка в рамото) е растеж на рак в цервикобрахиалния плексус.

Общите симптоми са резултат от туморна интоксикация и метастази на тумора по хемо- и лимфогенен път в други органи. Характеризира се с изтощение (дори кахексия), болки в костите, неврологични симптоми и др.

Рентгеновата картина на централния рак е доста лоша. Отначало, докато туморът не блокира лумена на бронха, той не се открива по никакъв начин. След това се появяват признаци на ателектаза - хомогенно и интензивно потъмняване триъгълна формас ясни контури. Средастинума се измества към засегнатата страна. Но периферният рак се открива доста добре на рентгенова снимка. Определя се като кръгла, нехомогенна и средно интензивна сянка с вълнообразни ръбове и нишки, простиращи се навън („лъчи“). Често можете да забележите "пътека", водеща до белодробния корен. Ракът може да бъде придружен от образуване на кухина, но не съдържа течност, която отличава туморен процесот абсцесна пневмония.

Диагнозата на злокачествен тумор се потвърждава чрез бронхоскопия с аспирация на съдържанието или директна биопсия. Допълнителното цитологично или хистологично изследване дава възможност да се установи естеството на процеса.

Ракът на белия дроб проявява много от същите симптоми като пневмонията. Но има и характерни черти, които предполагат правилна диагноза.

Обструктивна ателектаза

Ако въздухът спре да тече през бронхите в алвеолите, те колабират. Освен рак, обструктивната ателектаза може да доведе до чужди теладихателни пътища, пробив на казеозни маси от зоната на туберкулозен разпад, запушване с храчки поради нарушен дренаж. Пациентите се оплакват от затруднено дишане, суха кашлица, която скоро става болезнена. Белият дроб може да се свие по размер, което затруднява дишането. Появяват се признаци на вентилационна недостатъчност: ретракция на междуребрените пространства, участие на помощната мускулатура, бледност и цианоза на кожата.

По време на физически преглед перкуторният звук над зоната на ателектазата се съкращава, дишането се отслабва и границите на сърдечната тъпота се изместват към лезията. Рентгенологично се открива хомогенна сянка, покриваща зоната, свързана със запушения бронх (лобул, сегмент, лоб). Междуребрените пространства са стеснени, медиастинумът е изместен в посока на ателектазата. Лабораторни данни за инфекциозен процесНе.

Белодробен инфаркт

Инфарктът на белодробната тъкан е следствие от артериална тромбоемболия. Фактори, предразполагащи към такова увреждане, ще бъдат: продължително обездвижване на крайниците, разширени вении флебит, наднормено тегло, напреднала възраст, естрогенна терапия. Процесът се развива остро, понякога светкавично. Основните клинични признаци на белодробна емболия са:

• Недостиг на въздух и болка в гърдите.
• Появата на кръв в храчките.
• Бледа кожа със сивкав оттенък.
• Цианоза на горната половина на тялото.
• Изпъкналост на вените на шията.
• Намалено кръвно налягане.
• Повишена сърдечна честота.

Отбелязва се патологична пулсация в епигастрална областсе откриват фини мехурчета в зоната на инфаркта. На белодробната артерия се чува систолен шум и акцент на втори сърдечен тон, а на мечовидния израстък на гръдната кост се чува т. нар. ритъм на галоп.

Рентгеново се установява клиновидна инфилтрация, чийто връх е обърнат към корена на белия дроб. Структурата му е хомогенна, контурите са неясни, интензитетът е умерен. Освен това се определя издуването на ствола на белодробната артерия, сърдечната сянка се разширява надясно, куполът на диафрагмата се повдига и белодробният корен се деформира.

Електрокардиограмата показва специфични признаци: отклонение на електрическата ос, висока S вълна в първото стандартно отвеждане и дълбока Q вълна във второто. Доплерографията определя повишаване на налягането в белодробната артерия, но основният критерий за диагноза ще бъдат промените в ангиопулмонографията. Те включват разширяване на лумена на съда и липса на контраст под мястото на запушване.

Белодробен инфаркт поради артериална тромбоемболия – опасно състояние, налагаща диференциална диагноза с бронхопневмония.

Фиброзиращ алвеолит

Подобни точки в клиничната картина се срещат при фиброзиращ алвеолит. Това е процес, който дифузно засяга респираторните везикули и интерстициума на белите дробове. Заболяването е сравнително рядко, но протичането му е особено тежко. Началото на алвеолита е постепенно. Хората, които работят в прашни условия (дървени стърготини, птичи пух, сухи екскременти, въглища, азбест, метал) и пушачите са по-податливи на него.

Основните симптоми на заболяването са силен задух и кашлица с отделяне на малко количество храчки. Характеризира се с болка в гърдите, умора и намалена работоспособност, артралгия и миалгия, треска. Появяват се признаци на хипоксични промени в тъканите: пръстите придобиват външен вид палки за барабани, а ноктите ви стават като часовникови стъкла. Алвеоларната стена става все по-твърда поради фиброза, която прогресивно увеличава дихателната недостатъчност.

Аускултацията на белите дробове разкрива крепитус, сухи хрипове и рязко дишане. Перкуторният звук е скъсен. Рентгеновото изследване разкрива малки фокални сенки, локализирани, като правило, в двата долни лоба. Намаляване на дифузионния капацитет на алвеолите се открива по време на функционални тестове (спирометрия, пикфлоуметрия).

Ехинококоза

Грануломатоза на Wegener

При пневмония се извършва диференциална диагноза с системни заболяванияавтоимунна природа. Сред тях ще бъде разгледана грануломатозата на Wegener. Характеризира се с образуването на множество белодробни инфилтрати, увреждане на горните секции респираторен тракти други органи. Заболяването започва с Общи черти(слабост и умора), след което се появяват болки в мускулите и ставите.

Настъпва увреждане на белите дробове с хемоптиза и задух, може да се появи плеврит. Промените в горните дихателни пътища включват хрема, синузит, фарингит и трахеит. Системният характер на заболяването се проявява във формата кожен васкулит, стоматит, нефрит, иридоциклит, перикардит, полиневрит. Рентгеновото изследване разкрива нодуларни непрозрачности, фокална или масивна инфилтрация, ателектаза и плеврален излив в белите дробове.

Системният характер на лезиите при грануломатозата на Wegener се потвърждава от много извънбелодробни прояви.

Пневмония в детска възраст

Клиничните прояви на пневмония при деца се определят от няколко аспекта: най-често се засягат момчетата; как по-малко дете, толкова по-тежка е пневмонията; прогнозата е по-лоша при недоносеност, рахит, недохранване и диатеза. IN ранна възрастпневмония често се появява на фона на остри респираторни вирусни инфекции, магарешка кашлица и морбили. По правило при децата започва постепенно - с катарални симптоми: хрема, кихане, суха кашлица. След това се появяват признаци на интоксикация под формата на летаргия, намален апетит, настроение и сънливост. Появяват се недостиг на въздух, периодична апнея, съотношението на дишането и пулса се променя.

За бронхопневмония при деца под една година перкуторните признаци не са типични, но се появяват фини мехурчета и крепитация. Лобарната и сегментарна инфилтрация е придружена от бронхиално дишане и съкращаване на звука над патологичния фокус. Рентгеновото изследване разкрива малки кръгли сенки в ранна възраст на фона на засилен и деформиран съдов модел.

Пневмонията в детска възраст трябва да се диференцира от бронхиолита, който има подобни клинични признаци. Но в този случай резултатите от физическия преглед са коренно различни:

1. Перкусионен звук с боксов нюанс.
2. Трудно дишане.
3. Разпръснати фини бълбукащи хрипове.
4. Укрепване на съдовия модел.
5. Няма инфилтрация.

Сегментната пневмония изисква разграничаване от белодробен оток по време на ARVI. Последното е по-често след 2-годишна възраст. Дихателна недостатъчност се появява рядко и физическите признаци са доста лоши. Рентгенографията разкрива обширни сенки с хомогенна структура, които като правило са локализирани в десния бял дроб. Но когато се изследват във времето, те изчезват след няколко дни. Картината на периферната кръв потвърждава вирусния произход на патологията (левкопения, лимфоцитоза).

По този начин пневмонията изисква висококачествена диференциална диагноза с други състояния, при които може да се наблюдава синдром на белодробна инфилтрация. Лекарят анализира всяка информация - клинични симптоми, лабораторни и инструментални знаци. И едва след цялостен анализсе прави заключение в полза на определено заболяване.

Бележки за лекции по туберкулоза Елена Сергеевна Мостовая

Въпрос 31. Диференциална диагнозаинфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония

При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза, протичаща като бронхолобуларна или конфлуентна бронхолобуларна пневмония, е необходимо да се обърне внимание на наличието на продромален период, причинен от туберкулозна интоксикация. Дори при острия ход на заболяването, за разлика от пневмонията, при повече от половината от пациентите може да се установи постепенно нарастване на симптомите, което често първоначално се интерпретира като грип или остра респираторна вирусна инфекция.

При редица пациенти проявите на инфилтративна белодробна туберкулоза приличат на симптоми на вегетативна дисфункция (слабост, изпотяване, повишена умора, болки в сърдечната област). Между първата проява на заболяването и появата на остри симптоми може да има период на подобрение и затихване на симптомите, което удължава времето за поставяне на точна диагноза. Понякога инфилтративната белодробна туберкулоза е придружена от хемоптиза.

Заболяването от белодробна туберкулоза може да бъде постепенно или подостро. Освен това, за разлика от пневмонията, синдромът на интоксикация е умерено изразен, левкоцитозата не надвишава 10? 10 9 / l, ESR в рамките на 20-30 mm / h.

Физикалните данни при инфилтративна белодробна туберкулоза обикновено са оскъдни, само понякога се чуват локални фини хрипове, по-често с кашлица. Но при наличие на кариес хриповете са по-изразени. Можем да кажем, че колкото по-обширен е инфилтративният процес, толкова по-често се появяват хрипове. При пневмония физикалната картина е по-изразена и по-често, отколкото при туберкулоза, се чува бронхиално дишане, влажни хрипове и разпространени сухи хрипове, причинени от бронхоспазъм.

При пациенти инфилтративна туберкулозабелите дробове, дори когато е засегнат лоб на белия дроб, няма изразено бронхиално дишане, което винаги се наблюдава при пневмония.

От диференциално-диагностична гледна точка остава в сила златното правило на фтизиатрите от началото на 20-ти век, че при белодробна туберкулоза обикновено се откриват оскъдни аускултаторни симптоми при наличие на доста обширни специфични белодробни лезии, докато при пациенти с пневмония дори с ограничени възпалителни промени в белите дробове, изразено бронхиално дишане с изобилие от различни видове хрипове.

Няма значителни разлики в клиничните прояви между пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза и пневмония. Симптоми като хемоптиза и липса на хрипове при аускултация обаче са почти 2 пъти по-чести при пациенти с инфилтративна белодробна туберкулоза, докато плевралната болка, бронхиалното дишане и крепитусът са по-характерни при пациенти с пневмония.

Промените в периферната кръв са малко по-значими, при белодробна туберкулоза това са лимфопения и моноцитоза, а при пневмония - лентова неутрофилия и рязко ускорена СУЕ.

При диференциална диагностика на белодробна туберкулоза и пневмония трябва да се има предвид локализацията на процеса в белите дробове. Инфилтративната туберкулоза се характеризира с преобладаващо увреждане на I, II, VI сегменти, а при пневмония - III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегменти.

Бронхолобуларният инфилтрат при повечето пациенти е в рамките на 1-2 белодробни сегментии е нехомогенна сянка от големи огнища, които са се слели в един или няколко конгломерата, в центъра на които често се открива гниене.

Заобленият инфилтрат е сложна сянка, състояща се от бронхолобуларен фокус и развитие около него неспецифично възпаление. Това са големи единични кръгли сенки, разположени предимно в сегменти II и VI, свързани с възпалителен път към корена на белия дроб.

Облакоподобният инфилтрат се образува в резултат на сливането на множество бронхолобуларни огнища и представлява лека, слабоинтензивна, нехомогенна сянка с неясни, замъглени контури, обикновено в горния дял на белия дроб; бързо образуване на свежа кухина и често се отбелязват огнища на бронхогенно замърсяване.

Лобарният инфилтративен процес, като правило, обхваща целия лоб на белия дроб, често има двустранен характер, патологичното потъмняване най-често има нехомогенен характер, с наличието на единични или множество кухини на гниене на огнища на замърсяване.

Пневмонията се характеризира по-скоро с хомогенна сянка при липса на деструктивни промени и огнища на бронхогенно замърсяване.

Друга локализация на инфилтрата е възможна в средния и долния дял на белия дроб. В тези случаи диференциалната диагноза на инфилтративната белодробна туберкулоза и пневмония въз основа само на рентгенови данни е особено трудна.

Всички варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, често с гниене, но и с възможно бронхогенно замърсяване, което има определени модели, което може да служи като индиректен диференциален диагностичен знак, който разграничава белодробната туберкулоза от пневмония.

Инфилтратите, локализирани в горния лоб, се характеризират с наличието на единични огнища на замърсяване по периферията и в предните (III, IV и V) и долните (VII, VIII, IX и X) сегменти.

Тези рентгенологични симптоми до голяма степен определят диференциалната диагноза с пневмония на различни локализации, за които те не са типични.

По този начин клиничните и радиологичните прояви на инфилтративната белодробна туберкулоза и пневмония имат определени характеристики, но те са косвени. Решаващо при диагностицирането на белодробната туберкулоза е идентифицирането на MBT и откриването на специфични морфологични признаци в хистологично изследванебиопсия, получена по време на бронхоскопия.

От книгата Билколечение автор Е. А. Ладинина

За пневмония (лобарна и фокална), ексудативен плеврит, хронична пневмония, хроничен бронхит, бронхиектазии, белодробна туберкулоза и бронхиална астмаВ допълнение се предписва фототерапия лечение с лекарстваи се извършва само под наблюдение

От книгата Инфекциозни болести: бележки от лекции автор N.V. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 7. Менингококова инфекция. Клиника, диагностика, диференциална диагноза, лечение Менингококова инфекция - остра инфекция, причинени от менингококи, протичащи под формата на остър назофарингит, гноен менингит и менингокоцемия.

От книгата Бележки от лекции по туберкулоза автор Елена Сергеевна Мостовая

Въпрос 3: Имунология на туберкулозата 1. Предварителните изследвания характеризират ролята на CD4 Т клетките. Те играят важна роля при формирането на противотуберкулозен имунитет. Тяхната роля стана особено ясна във връзка с нарастващия брой на болните от туберкулоза

От книгата на автора

Въпрос 4. Епидемиология на туберкулозата Основният източник на инфекция е болен човек, т.е. бактериален пациент, който отделя голям брой микобактерии в храчките, но може да бъде и говеда (чрез мляко и млечнокисели продукти от болни крави

От книгата на автора

Въпрос 9. Клинична класификациятуберкулоза. Клинични форми на първична туберкулоза 1. Основни клинични форми Група 1. Първична туберкулоза: 1) прелокална: туберкулозна интоксикация при деца и юноши; 2) локална: а) интраторакална туберкулоза

От книгата на автора

Въпрос 15. Клинични форми на вторична туберкулоза. Усложнения на туберкулозата 1. Протичането и прогнозата на циротичната туберкулоза зависят от разпространението, продължителността на циротичните промени, усложненията и съпътстващите заболявания. Пациенти с ограничена цироза

От книгата на автора

Въпрос 16. Усложнения на туберкулозата В клиничния ход на ексудативния плеврит се разграничават 3 периода: 1) увеличаване на клиничните прояви на заболяването и натрупване на ексудат; 2) стабилизиране; 3) резорбция на излива и изчезване на клиничните прояви на заболяването.

От книгата на автора

Въпрос 17. Усложнения на туберкулозата 1. Плевралната туберкулоза се характеризира със следните морфологични промени в плеврата: 1) множествена дисеминация с образуване на малки огнища; 2) единични големи огнища с елементи на казеозна некроза; 3) обширен

От книгата на автора

Въпрос 30. Диференциална диагноза Началото на респираторната туберкулоза може да бъде остро и постепенно, а курсът може да бъде вълнообразен, с периоди на обостряне (пристъпи) и затихване на процеса.При повечето пациенти туберкулозата се развива постепенно, с

От книгата на автора

Въпрос 32. Диференциална диагноза на казеозна и лобарна (лобарна) пневмония Казеозната пневмония, като правило, засяга целия лоб на единия или двата бели дроба и в началните фази на заболяването не се различава от лобарната лобарна пневмония. Клинична картина при

От книгата на автора

Въпрос 33. Лечение на туберкулоза 1. Съвременно лечениетуберкулозата на всяка локализация се основава както на общи принципи на организация, така и на специфични принципи на конструиране на самата антибактериална или етиотропна туберкулостатична терапия: 1) лечение на туберкулоза

От книгата на автора

Въпрос 34. Лечение на туберкулоза 1. Поради различно състояниемикобактериална популация на различни етапизаболяване научно обосновано е разделянето на химиотерапията на туберкулозата на 2 фази на лечение.1. Началната (интензивна) фаза на лечение е насочена към бързо потискане

От книгата на автора

Въпрос 35. Съвременни режими на химиотерапия за белодробна туберкулоза, причинена от чувствителни към лекарства и резистентни микобактерии (продължение) Основните противотуберкулозни лекарства: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), етамбутол (E) и

От книгата на автора

Въпрос 38. Хирургична тактика в съвременния курс на белодробна туберкулоза Хирургичните методи се използват при лечението на пациенти с респираторна туберкулоза повече от 100 години. Разработени са методи за хирургично лечение както на ограничени, така и на широко разпространени форми.

От книгата на автора

Въпрос 39. Хирургична тактика в съвременния курс на белодробна туберкулоза (продължение) През последните години броят на пациентите, при които е показана едновременна кавернопластика, е намалял. В този случай най-често се използват EPP, едно- и двустепенни

От книгата на автора

Въпрос 41. Предотвратяване на туберкулоза Извършват се ваксинация и реваксинация BCG ваксина. Това е жива изсушена култура с отслабена, вирулентна, но запазена имуногенност (т.е. способност да стимулира развитието

Диференциална диагноза на пневмония и инфилтративна белодробна туберкулозаОсобено трудно е, когато пневмонията е локализирана в горните лобове и туберкулозата в долните лобове.

Острото начало на заболяването с висока температура се среща два пъти по-често при пневмония. За туберкулозата е по-показателно постепенно или безсимптомно начало на заболяването. Телесната температура се повишава постепенно, с леко повишение към 14-16 часа на деня, пациентът изглежда „преодолява“.

Историята на пациентите с пневмония се характеризира с повторна пневмония, докато пациентите с туберкулоза са по-склонни да имат продължителни настинки, плеврит, лечение с глюкокортикоиди, диабет; контакт с болен от туберкулоза, ранна анамнеза за туберкулоза; дългосрочна загуба на апетит, загуба на тегло.

Характерно за пневмония бързо развитиезадух, кашлица, болка в гърдите, а при туберкулоза тези симптоми се увеличават постепенно и не са толкова изразени.

При пневмония се наблюдава хиперемия на лицето, цианоза и херпесни обриви. Тези явления не се наблюдават при туберкулоза. Пациентите с туберкулоза обикновено са бледи и имат обилно нощно изпотяване.

При пневмонията най-често се засягат долните дялове, докато при туберкулозата най-често се засягат горните дялове. Според образния израз на V. Vogralik, нетуберкулозните белодробни лезии са „тежки“ - те са склонни да се установяват в долните лобове. Туберкулозата се отличава със своята „лекота“, плаваща в горните части на белите дробове.

Пневмонията се характеризира по-силно с изразени физически промени в дихателните органи; туберкулозата се характеризира с оскъдни аускултаторни данни („много се вижда, малко се чува“).

Левкоцитоза със смяна левкоцитна формулавляво и повишаването на ESR е по-често при пневмония, а при туберкулоза - лимфоцитоза.

При пневмонията храчките са богати на белодробна флора, а при туберкулозата флората е бедна и има отделни микроби. Патогномоничен признак на туберкулоза е откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките, особено при повтарящи се открития. Проучването се провежда многократно.

Емпиричната терапия на пневмония без използване на противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони) помага при диференциалната диагноза. Обикновено, в рамките на 10-14 дни от лечението, пневмоничната инфилтрация претърпява значителни положителни промени или изчезва напълно, докато при туберкулозен инфилтрат нейната резорбция настъпва в рамките на 6-9 месеца.

Рентгенологичните признаци, систематизирани от A.I., са от съществено значение за разграничаване на пневмония от туберкулозен инфилтрат. Борохов и Л.Г. Дуков (1977) и представени в табличен вид:

Рентгенови разлики между пневмония и туберкулозен инфилтрат

Таблица 3

Знаци	Туберкулозен инфилтрат	Пневмония
Преференциална локализация	Горен лоб	Долен лоб
	Кръгъл	Неправилно
		Замъглено
Интензивност на сянката	Изразено
Огнища на замърсяване	Характеристика (свежи меки сенки)	Нито един
Общ фон на белодробния модел	Не се променя
Път до корена на белия дроб	Характеристика	Липсва или слабо изразена
Разширяване на корените на белите дробове	Отсъстващ	Обикновено, често двустранно
Динамика на резорбция	6-9 месеца или повече или колапс на белодробната тъкан	1-3 седмици

Също така е необходимо да се извърши диференциална диагноза със следните заболявания:

Рак на белите дробове.

Белодробен инфаркт.

Белодробен оток.

Еозинофилен инфилтрат.

Инфилтративната белодробна туберкулоза най-често трябва да се диференцира от неспецифична пневмония, периферен белодробен рак, еозинофилен инфилтрат, пневмомикоза, инфаркт или белодробна ателектаза, усложнена от пневмония (Таблица 11.1).

В процеса на диференциална диагноза трябва да се вземат предвид редица общи признаци, характерни за инфилтративна белодробна туберкулоза. Развива се при продължително заразени с МТБ лица, често с остатъчни посттуберкулозни изменения под формата на калцирани лезии, петрификация и фиброзни изменения. Сянката на туберкулозния инфилтрат в рентгеновото изображение е разнородна; в околната белодробна тъкан има огнища на лимфогенно и бронхогенно замърсяване; често се определя "път" към корена на белия дроб поради периваскуларно и перибронхиално възпалително и фиброзно промени. Туберкулозният инфилтрат се развива по-малко динамично от бактериалната или вирусната пневмония, но е по-активен от туморните и микотични процеси. Бактериологичното изследване е от голямо значение за потвърждаване на диагнозата инфилтративна туберкулоза.

При неспецифична пневмония началото на заболяването, за разлика от инфилтративната туберкулоза, е по-остро, с бързо повишаване на телесната температура до 39-40 ° C, втрисане, главоболие, адинамия, болки в гърдите и ставите. Често се засягат горните дихателни пътища. Болните се оплакват от кашлица, суха или със слузни храчки. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове. Промените в хемограмата са по-изразени, отколкото при туберкулоза. При изследване на храчки или бронхиално съдържание при пациенти с неспецифична пневмония, неспецифична бактериална микрофлора. Рентгеновото изследване, често в долните лобове на белите дробове, разкрива области с по-равномерна инфилтрация, отколкото при туберкулоза с неясни контури. Белодробният модел е засилен и деформиран.

При лобарна пневмония с интензивно и относително хомогенно потъмняване на белодробния лоб и изразена плеврална реакция, рентгеновата картина може да бъде подобна на облачен или лобарен туберкулозен инфилтрат. В тази връзка диференциалната диагноза на инфилтративната туберкулоза и неспецифичната пневмония в началото на заболяването се основава главно на анамнезата и клиничната картина. Интерпретацията на радиографските находки често е силно противоречива. Важно е, че започването на лечение на пациенти с пневмония с широкоспектърни антибиотици обикновено води до бързо подобрениетехните състояния с паралелна положителна рентгенова динамика. В бъдеще, решаващо диагностична стойностимат два фактора. Първият от тях е резултат от бактериологично изследване на храчки. Вторият фактор е степента на ефективност антибактериална терапияширокоспектърни лекарства и динамиката на цялостната клинична и рентгенова картина.

При диференциална диагноза на туберкулозен инфилтрат и периферен рак на белия дробобърнете внимание на продължителността на пушенето, професионалните вредности, рецидивиращ бронхит и пневмония, прекарана белодробна туберкулоза с остатъчни посттуберкулозни изменения. Периферният рак на белия дроб може да не дава клинични симптоми за дълго време.

Ориз. 11.20. Периферен нодуларен рак на белия дроб: а - дясно, б - ляво. CT.

Често дори големи кръгли периферни тумори с диаметър 5-7 cm или повече се откриват внезапно по време на флуорографско или друго рентгеново изследване. В такива случаи е важно да се установи дали преди това е правено рентгеново изследване на белите дробове и дали има предишни снимки. Сравнението на по-стари и по-нови рентгенови изображения позволява да се получи представа за скоростта на динамиката на процеса.

От различните видове периферен рак на белия дроб нодуларният рак е най-честият. На рентгенографиите се характеризира с относително равномерна сянка със средна интензивност с гладки или неравни контури (фиг. 11.20). Нишките могат да се простират от сянката на тумора към плеврата и белодробната тъкан, образувайки „туморна корона“. Клинични симптомиПериферният рак на белия дроб се появява само след като туморът започне да се разпада, компресира и расте в големи бронхи, гръдната стена или метастазира. В същото време рентгенологичните прояви на периферния рак се доближават до тези на централен рак. По-специално се появяват признаци на хиповентилация - "симптомът на платното" (фиг. 11.21).

Когато раковият възел се разпадне, се образува кухина с дебели стени и неравна, бучка вътрешна повърхност. Образува се кавитарна форма на рак (фиг. 11.22). Както малките, така и много големите туморни възли могат да се разпаднат. Кухината в тумора може да има различни размери и форми. В някои случаи кухината е разположена ексцентрично и е малка, в други има вид на тънкостенна киста.

При рядко наблюдавания пневмониоподобен рак рентгенологичното изследване разкрива не туморен възел, а инфилтрат без ясна форма и граници. Такъв инфилтрат, постепенно нарастващ, може да покрие цял лоб. Когато се локализира в областта на върха на белия дроб, туморът бързо расте в купола на плеврата, задните сегменти на ребрата, прешлените, стволовете на брахиалния плексус и симпатиковия ствол (фиг. 11.23). Клинично се отбелязва триадата Pancoast: силна болкав рамото, мускулна атрофия на ръката, синдром на Horner.

Много рядко кавитарната форма на рак на белия дроб е резултат от злокачествен растеж в стената на вече съществуваща кухина – киста, абсцес, туберкулозна кухина. На фона на противотуберкулозната терапия се отбелязва положителна динамика при пациенти с инфилтративна туберкулоза, а при пациенти с рак на белия дроб промените се увеличават. Въпреки това, в случай на усложнения на рак с неспецифична пневмония антибактериално лечениеможе да доведе до временно субективно и обективно подобрение, което може да доведе до грешка в диагнозата.

Бактериологичното и цитологичното изследване на храчки или бронхиално съдържимо често е от решаващо значение при диференциалната диагноза на инфилтративната туберкулоза и периферния рак на белия дроб. При пациент с туберкулоза може да се открие MBT, а при пациент с кавитарен рак на белия дроб могат да бъдат открити клетки от злокачествен тумор. При липса на храчки или отрицателни резултатинейните изследвания водят до трансбронхиална или трансторакална иглена биопсия, последвана от морфологично изследване на биопсията.

Еозинофилната пневмония възниква под въздействието на различни алергени и протича остро, подостро или без клинични прояви със случайно откриване по време на рентгеново изследване. Заболяването често е придружено от кашлица - суха или с отделяне на малко количество храчки. Интоксикацията е умерена. При аускултация на белите дробове се чуват няколко сухи или малки влажни хрипове. Хемограмата показва увеличение на съдържанието на еозинофили до 30-90%. На рентгенография еоинофилният инфилтрат може да бъде локализиран във всяка част на белия дроб. Има вид на фокална сянка с нисък интензитет с размити контури, често с неправилна форма. Белодробната тъкан около инфилтрата не е променена. Понякога се наблюдава разширяване на корените на белите дробове и малък плеврален излив. Еозинофилният инфилтрат се характеризира с положителен кожен тестсъс съответния алерген и изчезването на клиничните и рентгенологични признаци на заболяването в рамките на няколко дни, дори и без лечение.

Актиномикозата на белия дроб (торакална или гръдна форма) също е заболяване, което трябва да се диференцира от инфилтративната туберкулоза. Има първична и вторична актиномикоза на белия дроб. При първична актиномикоза на белите дробове актиномицетите проникват в бронхите и белите дробове аерогенно. Вторичната актиномикоза се характеризира с лимфогенно и хематогенно увреждане на белите дробове с развитието на хроничен гноен процес. Пациентите с актиномикоза изпитват постоянна болка в гърдите. При рентгеново изследване на гръдните органи се установяват огнища с неясни контури в белите дробове. Впоследствие контурите на огнищата се изясняват, около тях се увеличават фиброзните изменения в белодробната тъкан и се появяват кисти. С напредването на заболяването и увеличаването на инфилтративните промени в белите дробове се появяват зони на деструкция, фибринозни или ексудативен плеврит. В случаите, когато процесът се премести към гръдната стена, се появяват плътни инфилтрати и множество гръдни фистули с отделяне на гной. Диагнозата се поставя, когато се открият друзи на актиномицети в храчките или в гнойта от образувалата се фистула. Основните разлики между актиномикозата и инфилтративната туберкулоза, ако друзите не се откриват в храчки или гной, са липсата на MBT, огнища на бронхогенно замърсяване и прогресивния ход на заболяването, въпреки противотуберкулозната терапия.

Ателектазата и белодробният инфаркт, усложнени от пневмония, понякога трябва да се диференцират от инфилтративната туберкулоза. Ателектазата се причинява от нарушение на бронхиалната обструкция, в резултат на което сегментите, вентилирани от определен бронх или белодробен лобстават безвъздушни и намаляват обема си. Причината за ателектазата е запушване на бронха или компресия отвън. При туберкулоза нарушената вентилация на белите дробове и развитието на ателектаза най-често се срещат при усложнения бронхоаденит. Ателектазата се среща много по-рядко при бронхиална туберкулоза или при посттуберкулозна цикатрична бронхостеноза. Сегментарната и субсегментарната ателектаза не причиняват проблеми с дишането. Ателектазата на лоба и особено на целия бял дроб е придружена от постепенно или внезапно възникващ задух, цианоза и сърдечна дисфункция. На рентгенови снимки с ателектаза се отбелязва намаляване на обема на съответната част от белия дроб и интензивното му равномерно потъмняване. Нормално вентилираните части на белия дроб, противоположният бял дроб и медиастинума могат да бъдат изместени към безвъздушния лоб и винаги са изместени към ателектатичния бял дроб. На рентгенографията сянката на ателектазната зона е хомогенна с ясни контури, което я отличава от хетерогенната сянка на туберкулозния инфилтрат. За окончателната диагноза на ателектазата е необходимо бронхоскопско изследване, което установява причината за бронхиалната обструкция и дава възможност за терапевтични мерки.

При пациенти с белодробен инфаркт, усложнен от пневмония, се взема предвид анамнеза за флебит и тромбоза на вените на крайниците и таза, инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова недостатъчност. Инфарктът може да бъде локализиран във всяка част на белите дробове, но малко по-често се наблюдава в долния лоб вдясно. Проявява се остро, протича с гръдна болка, кашлица с отделяне на храчки, задух, хемоптиза и треска. На рентгенография в белия дроб се определя област на потъмняване с различни размери с кръгла, триъгълна или продълговата форма. В околната белодробна тъкан няма огнища на бронхогенно замърсяване, характерно за инфилтративната туберкулоза. В засегнатата област по-подробно изследване може да разкрие запушен клон на белодробната артерия и изчерпан съдов модел. При сложен ход на инфарктна пневмония може да се развие гноен процес в засегнатата част на белия дроб.

Таблица 11.1. Диференциална диагноза на инфилтративна туберкулоза, неспецифична пневмония, централен и периферен рак на белия дроб

	Инфилтративна туберкулоза	Неспецифична пневмония	Централен рак	Периферен рак
Възраст, пол	Възрастни, често мъже	Независимо от възраст и пол		Най-често мъжете над 40 години са пушачи
Периферни лимфни възли	Не е уголемена	Не се променя		Увеличен с метастази
Начало и ход на заболяването	Постепенно, прогресивно, често с преобладаване на синдрома на интоксикация	Остър, по-рядко постепенен, прогресиращ с тежки симптомибелодробно увреждане и интоксикация; често херпес на устните и носа	Постепенно, прогресиращо с тежки симптоми на бронхит	Скрито или постепенно, прогресивно
Рентгенови признаци	Преобладаващо хетерогенно ограничено или широко разпространено потъмняване, често в сегменти 1, II или VI; “път” към корена на белия дроб, бронхогенни огнища	Относително хомогенно ограничено или широко разпространено потъмняване е по-често в сегменти VIII, IX и X; бърза резорбция с адекватна терапия	Ограничено потъмняване в кореновата и кореновата зона; локално укрепване и деформация на белодробния модел в съседната тъкан; признаци на бронхиална обструкция; подути лимфни възли	Ограничено затъмняване, по-често в III, IV, V сегменти; възможно е локално усилване на белодробния модел; с метастази, увеличение на регионалните лимфни възли
Бронхоскопия	Ограничен катарален ендобронхит, понякога триене	Дифузен ендобронхит, мукопурулентен секрет в про-	Тумор с ендо или перибронхиален растеж; нарушение
глобални промени	светлината на бронхите	намалена бронхиална подвижност, компресия на бронхиалната тръба отвън
Бактериологично изследване на храчки	Често MBT+	Неспецифична микрофлора, MBT-		Понякога неспецифична микрофлора, MBT-
Чувствителност към туберкулин	Хиперергичен или нормергичен		Слабо положителен или отрицателен	Слабо положителен или отрицателен
Морфологично изследване на бронхиалното съдържимо	Понякога еластични влакна; повишено съдържание на лимфоцити		Често туморни клетки	Понякога туморни клетки