Защо чревното кървене е опасно? Как да се лекува вътрешно неязвено кървене на стомашно-чревния тракт (GIT) при възрастни и какви са симптомите на кръв в червата

Когато се появи стомашно кървене, признаците са доста лесни за разпознаване. Основното в тази ситуация е да се вземат адекватни решения и компетентно да се окаже първа помощ, тъй като при тежка загуба на кръв всяка минута е ценна.

В този случай не трябва да чакате безучастно пристигането на лекарите: трябва да се опитате да спрете или поне да намалите интензивността на загубата на кръв. Дори ако кървенето в стомаха не е тежко, вие също трябва да предоставите на лицето минимална помощ и да се консултирате с лекар.

Това състояние се среща доста често, особено при пациенти с хронични заболявания на стомаха и червата. Според медицинската статистика 8-9% от пациентите в хирургичните отделения, които са приети с линейка, имат тази диагноза.

Повече от половината от случаите се дължат на вътрешно кървене на стомаха, като дванадесетопръстника е на второ място.Приблизително 10% се дължат на кървене от ректума. В средното черво загубата на кръв се случва рядко.

Как и защо възниква стомашно-чревно кървене?

Има три основни механизма за развитие на това състояние:

1. Увреждане на кръвоносен съд в лигавицата на стомаха или червата. Основните причини са механично или химическо увреждане, възпаление, пептична язва, прекомерно разтягане на стените на стомаха.
2. Намалено съсирване на кръвта.
3. Изтичане на кръв през стените на кръвоносните съдове.

Има повече от двеста причини, които могат да причинят стомашно кървене. И въпреки че повечето случаи са свързани с наличието на патологии на горния храносмилателен тракт, други заболявания също могат да доведат до това състояние.

Група заболявания	Болести и състояния, които могат да причинят стомашно и чревно кървене
Язвени лезии на стомашно-чревния тракт - те представляват най-голям процент от кървене на храносмилателния тракт	Директно пептична язва на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, причинена от бактерията Helicobacter pylori или възникваща като усложнение на гастрит или дуоденит. Язва поради хроничен стрес. Разрушаване на лигавицата в резултат на приема на определени лекарства (хормони, нестероидни противовъзпалителни средства, салицилати и др.) Ерозивен гастрит. Провокира се от нарушения във функционирането на ендокринната система.
Неязвени заболявания на храносмилателната система	Тумори (доброкачествени и злокачествени). Разширени вени в стомаха и червата, които често се появяват във връзка с чернодробни заболявания. Анални фисури. хемороиди. дивертикулит. Заболявания на черния дроб и жлъчния мехур.
Болести на кръвта и хемопоетичната система	Тази група включва тромбоцитопенична пурпура, хемофилия, левкемия, апластична анемия и редица други заболявания.
Проблеми с кръвоносните съдове и сърцето	Запушване на вени поради образуване на белег. атеросклероза. Системен лупус еритематозус. Сърдечна недостатъчност. Хипертонията е остро кризисно състояние.

Туберкулоза или сифилитично увреждане на стомаха, изгаряния, исхемия на стомашната лигавица също могат да доведат до развитие на такава патология - но тези случаи са редки.
Повишена склонност и голям рисксъществува при хора, които злоупотребяват с алкохол: поради промени в съдовете на храносмилателните органи.

Рисковите фактори също включват:

1. Недостигът на витамини, особено дефицитът на витамин К, може да причини леко кървене.
2. Състояние на шок.
3. Отравяне на кръвта.
4. Старостта и наличието на голям брой хронични заболявания.
5. Херния на хранопровода.
6. Черепно-мозъчна травма.
7. Ниско кръвно налягане в комбинация с тахикардия.

Обикновено стомашно и чревно кървене възниква при наличие на няколко фактора от списъка, даден в таблицата.

Интрагастрално кървенеМоже да се появи веднъж и повече да не безпокои човека или да се повтаря от време на време. Във втория случай можем да говорим за рецидивиращо състояние. В този случай пациентът се нуждае от задълбочен преглед, който ще помогне да се идентифицира цялата гама от причини, които всеки път водят до загуба на кръв.

Острата се развива внезапно и бързо, което води до загуба на големи обеми кръв и рязко влошаванеобщо състояние. Човекът се нуждае от спешна медицинска помощ, тъй като има риск от загуба на голямо количество кръв. Признаците включват повръщане на червена кръв, объркване, намалено кръвно налягане(горно показание под 100) и загуба на съзнание.

Хроничният може да продължи няколко дни или дори седмици.Често остава незабелязано за пациента, но се развива с времето Желязодефицитна анемия. Не трябва да се надявате, че това състояние ще изчезне от само себе си след известно време: необходими са прегледи и медицински грижи за стабилизиране на състоянието.

В зависимост от обема на кръвозагубата може да бъде:

1. Светлина - практически не се проявява. Човек може да забележи малко количество кръв в изпражненията или повръщаното. Обикновено се засягат малки съдове и загубата на кръв е незначителна.
2. Умерено леко замайване и леко понижение на кръвното налягане.
3. Тежка, при която човек може да загуби съзнание и да не реагира на околната среда.

На пациент с чревно кървене трябва да се осигури почивка и консултация с лекар. Колкото по-тежко е състоянието, толкова по-бърза медицинска помощ е необходима. Ако се чувствате задоволително, все пак трябва да посетите терапевт или гастроентеролог.

Пациентът може да не забележи никакви признаци, ако лезията не е мащабна.

В по-късните етапи и тежки заболяванияможе да възникне:

1. Замаяност.
2. бледност.
3. Втрисане, лепкава пот.
4. Слабост, умора.
5. Тъмният цвят на изпражненията е почти черен. Кръвта в червата има време да се усвои частично, така че става черна. Ако съдовете на ректума са повредени, изпражненията не се смесват с кръв.
6. гадене
7. Повръщане - алена кръв с голяма и бърза кръвозагуба или с увреждане на хранопровода. Когато повръщането е бавно, но обемно, наподобява утайка от кафе - кръвта се съсирва под въздействието на стомашния сок.
8. Намален пулс.
9. Шум в ушите, притъмняване в очите.

Болката не е задължително да придружава това състояние. Перфорацията на язва обикновено е придружена от остри усещания.Ако се появи кървене, когато язвата увреди съд или периодично кърви, без да пробие стената на стомаха, болката, напротив, намалява.

Причина за стомашно и чревно кървене	Симптоми, които ще помогнат за определяне на локализацията
Пептична язва – приблизително половината от всички стомашни кръвоизливи	При стомашна язва повръщаното съдържа примеси от непроменена кръв. При засягане на дванадесетопръстника повърнатото изглежда като утайка от кафе. В момента, в който започне кървенето, болката отшумява. Черните изпражнения се дължат на частично усвоена кръв.
Ракови тумори на стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника – 10% от случаите	Самият онкологичен процес в горните части на храносмилателния тракт често протича безсимптомно почти до терминалния стадий. Наличието на кръв (предимно червено) в повръщането, съчетано с намаляване на апетита и телесното тегло, е един от най-ярките признаци на тази патология.
Синдром на Малори Вайс	Надлъжно разкъсване на лигавицата и субмукозния слой, което се получава при консумация на големи количества алкохол и прекомерни физически усилия. Може да се появи със силна кашлица или хълцане. Характерен признак е голямо количество алена кръв в повърнатото.
Разширяване на вените на хранопровода (5%)	Възниква на фона на чернодробни заболявания, особено цироза, поради повишено налягане в чернодробната вена. Развива се остро състояние, обикновено предшествано от физическа активност. Поради голяма загуба на кръв е необходима спешна медицинска помощ.
Язвен колит	Бързо се развива голямо количество кръв и слуз в изпражненията, анемията и характерните за нея симптоми.
Рак на червата	Кървенето е хронично и често, понякога в изпражненията се забелязва примес на тъмна кръв и слуз. На фона на това състояние бързо се развива анемия.
Хемороиди, ректална фисура	Кръвта е алена, не е примесена с изпражнения - тя е на повърхността или се отделя на капки след дефекация. Появяват се сърбеж и парене фалшиви поривиза движение на червата. При хемороиди кръвта е тъмна на цвят.
болест на Крон	Количеството кръв е средно, често има малко гной в изпражненията.

Ако има съмнение за кръвоизлив в стомаха при възрастни, първо трябва да осигурите почивка. Оптималната позиция е да лежите по гръб, върху твърда повърхност. Ако човек загуби съзнание, трябва да се внимава да се гарантира, че по време на повръщане веществата не навлизат в дихателната система.

Ако повърнете червена кръв, трябва незабавно да се обадите на линейка. Гъстото повръщане показва по-бавна загуба на кръв.Но опитът за спиране на кървенето е необходим и в двата случая. За да направите това, приложете студ към коремната област. Контактът с лед не е по-дълъг от 20 минути, след което трябва да си вземете почивка, за да не причините измръзване.

В никакъв случай не трябва да давате храна или вода.Ако пациентът е в съзнание и наистина иска да пие, трябва да му дадете лед за смучене: студът ще предизвика вазоспазъм и ще намали загубата на кръв, а в стомаха няма да има голямо количество вода.

Как да спрем кървенето у дома?В остро състояние можете само да забавите скоростта на загуба на кръв и да помогнете на човека да издържи до пристигането на лекарите. Трябва да се помни, че Първата помощ може или да спаси човек, или да му навреди.

Не можете да принудите човек да се движи. Транспортирането може да се извърши само на носилка, с главата по-ниско от краката.В това положение можете да легнете пациента до пристигането на линейката, като поставите под краката си възглавница или навита кърпа. притока на кръв към главата ще помогне за предотвратяване на загуба на съзнание.

Не е препоръчително да приемате лекарства.Само в остро състояние можете да дадете 30-50 ml аминокапронова киселина, 2-3 стрити таблетки дицинон или няколко супени лъжици калциев хлорид. Препоръчително е да използвате едното или другото, тъй като и трите лекарства повишават съсирването на кръвта и предозирането ще доведе до образуване на кръвни съсиреци. Трябва да запишете името, дозировката и приблизителното време на приложение, за да прехвърлите тези данни на лекарите.

Диагностика

При леко и понякога умерено кървене пациентът се лекува амбулаторно. При остри състояния е показана хоспитализация. Само в болнична обстановка лекарите ще могат да осигурят бърза и квалифицирана помощ, която ще помогне за спасяването на живота на човек.

Амбулаторно лечение осигурява гастроентеролог. Остро състояниехирургът го докира. Ако кървенето и болката са локализирани в ректалната област, трябва да се консултирате с проктолог. В зависимост от резултатите от предварителния преглед може да се наложи консултация с хематолог или онколог.

Следното ще ви помогне да разберете защо има кървене от лигавицата на стомаха и червата, както и да оцените състоянието на пациента:

1. FGDS. Този метод позволява на лекаря да види степента на увреждането. Можете също така да приложите адреналин по време на процедурата, за да предотвратите бързо загубата на кръв.
2. Анализ на изпражненията окултна кръвизползва се при вътрешно чревно кървене. Позволява ви да определите наличието на кръвни примеси, дори ако дневната загуба е 15 ml.
3. Общ кръвен анализ. Дешифрирането му ще помогне да се идентифицира наличието на възпаление, да се оцени коагулацията и да се идентифицира анемията.
4. Ако е необходимо, се извършва анализ на повръщаното.
5. Рентгеново и компютърно сканиране на стомаха или червата.

Лекарят избира как да лекува пациента след обстоен преглед.

В болнични условия обикновено се предписват:

1. Средства за повишаване на съсирването.
2. Лекарства за попълване на кръвния обем.
3. Инхибитори на протонната помпа.
4. Ендоскопски операции (каутеризация, зашиване, лигиране на съда).
5. Хирургично лигиране на кръвоносни съдове, резекция на увредената част на стомаха или червата.

Последици и усложнения

Колкото по-голям е обемът на загубата на кръв, толкова по-опасни са последствията.Острото кървене може да доведе до хеморагичен шок и бърза смърт. Загубата на малки обеми води до развитие на персистираща анемия. Ако причината за интраинтестиналния кръвоизлив не бъде идентифицирана навреме, болестта може да прогресира до етапа, когато лекарите са безсилни.

Ето защо, първото нещо, което трябва да направите в случай на стомашно-чревно кървене, е да се консултирате с лекар. Вътрешното кървене е опасно, защото е трудно да се оцени степента на загуба на кръв и вероятността от определени усложнения.

Видео - Комплект за първа помощ. Вътрешен кръвоизлив

Кръвоизливът в областта на стомаха представлява вътрешно изливане на кръв и кръвни съсирецив стомашната кухина. Максималният обем на кръвоизлива е 4 литра. Причините за кървене могат да бъдат различни фактори: от неправилно подбрана диета до синдрома на Mallory-Weiss. Смъртността от стомашно кървене е висока и възлиза на 9% от известните случаи.

Причини за стомашно кървене

Факторите, които влияят на кървенето, включват:

• дългосрочно нарушаване на нормалното психо-емоционално състояние;
• липса на физическа активност;
• неправилно избрана диета;
• неконтролирано приемане лекарства;
• консумация на алкохол и тютюневи изделия в големи количества;
• инфекциозни и бактериални заболявания на коремните органи: дуоденална язва/язва на стомаха/възпалителни процеси в червата, червата, стомаха.

Експертите използват специална класификация на причините за кървене:

Кървене от язва

1. Ерозия на лигавиците, техните повърхностни промени.
2. Образуване на стресова язва (поради тежка травма, операция, механично увреждане на вътрешните органи).
3. Лекарствена язва. Образува се поради продължителна неконтролирана употреба на лекарства (предимно аналгетични и противовъзпалителни).
4. Синдром на Малори-Вайс. Синдромът на Mallory-Weiss е повърхностно разкъсване на лигавицата на хранопровода и един от отделите на стомаха. Такова увреждане възниква поради непрекъснато повръщане, което е придружено от кръвоизлив. Причината за формирането на синдрома на Mallory-Weiss е неконтролираната консумация на алкохол и големи количества въглехидратни мазни храни.

Възпаление на червата

1. Развитие на ректални хемороиди.
2. Анална фисура.
3. Образуване на тумори в червата.
4. Механични наранявания на коремната кухина.
5. Инфекциозни заболявания (дизентерия).

Симптоми и признаци

Ранните симптоми на заболяването са както следва:

• появява се изразена слабост на тялото (причината за това е дисбаланс и кръвообращение);
• замаяност/замъглено съзнание;
• задух, потъмняване в очите;
• запушени уши;
• пациентът се хвърля в студена пот;
• рязък спад на кръвното налягане;
• проява на тахикардия;
• сърдечната честота се увеличава;
• възможна е загуба на съзнание.

Един от ранни симптомизаболяване - загуба на съзнание.

Има и специфични симптоми, които могат да варират в зависимост от причината и вида на кръвозагубата:

• отделяне на повръщано с частици кръв (може да придобие червен или тъмнокафяв цвят, алените съсиреци показват наличието на рана в хранопровода, тъмнокафявите съсиреци показват рана в стомаха);
• образуването на кървави изпражнения, частици кръв, които се отделят заедно с изпражненията, могат да станат черни (при продължителна загуба на кръв);
• повръщане, примесено с черни люспи (черен памучен съсирек показва скрито кървене);
• нарастваща анемия.

Симптомите на заболяването зависят от количеството изгубена кръв. Най-надеждните признаци на кървене са повръщане и изпражнения, съдържащи кръвни съсиреци. Симптомите включват и някои специфични признаци:

• появата на страх и тревожност (което прави пациента още по-уязвим към болести и нарушения на психо-емоционалното състояние);
• бледност на епителните покривки;
• кожата става влажна и студена;
• рязък скок на сърдечната честота;
• повишено дишане;
• рязко понижаване на кръвното налягане;
• постоянно усещане за жажда, сухота в устата.

Класификация

• В зависимост от местоположението на кървенето:
  1. Горна част (област на стомаха и хранопровода).
  2. Долна част (чревна област).
• Според формата на кървене:
  1. Пикантен.
  2. Хронична.
• Въз основа на времевата рамка на кървене:
  1. Еднократно (проявява се в епизоди).
  2. Рецидивиращ (циклична проява в зависимост от външни и други фактори).
  3. Хроничен (постоянен).
• Според характера на кървенето:
  1. Скрити.
  2. Изрично.

Диагностика

Първичната диагноза на кървенето е възможна само от думите на жертвата. Пациентът самостоятелно определя симптомите, консултира се със специалист, след което следва задълбочена и бърза диагностика на състоянието му. При съмнение за кървене на пациента се предписва почивка на легло и се забранява да се използва хранителни продуктипо време на диагнозата и определянето.

Един от най-разпространените и ефективни диагностични методи за кървене е EGDS (езофагастродуоденоскопия). По време на ендоскопия специалистът изследва хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с помощта на специално медицинско устройство. Местоположението на кървенето, неговият размер и форма са визуално подчертани. Държани допълнителен анализсъстояние на коремните органи, степента на увреждане на тялото. Преди започване на EGD на пациента е забранено да приема храна и течности.На горна частв корема се поставя студена грейка (или друг студен предмет), пациентът се поставя в легнало положение и изследването започва.

Ако след определяне на необходимите данни лекарят не може да спре кървенето, те прибягват до операция. В някои случаи специалистите прибягват до операция веднага, без първоначален преглед. Такива действия са подходящи, когато има голяма загуба на кръв и съществува риск за живота на пациента.

Първа помощ

При стомашно кървенетрябва да се обадя спешно линейка

Предоставянето на първични неквалифицирани действия за поддържане на жизнеспособността на пациента зависи от следните фактори:

• естеството на кървенето;
• обилна загуба на кръв;
• благосъстоянието на жертвата (симптоми, посочени от пациента);
• възможност за предоставяне на квалифицирани медицински грижи.

Основното действие е да се обадите на линейка. Преди да пристигне линейката, трябва да извършите няколко задължителни действия:

• помогнете на жертвата да заеме легнало положение;
• помагат за предотвратяване навлизането на храна, течности и лекарства в тялото на пациента;
• приложете студен предмет в коремната кухина;
• увеличете притока на чист въздух, ако сте на закрито;
• опаковайте нещата си и Задължителни документипациент за бърз преглед и транспортиране в медицински център.

Терапия и грижа за пациента

Лечението на пациента зависи от списък от фактори (предимно от признаци на психологическо здраве и физически показатели). Ако състоянието на пациента не е критично, преди да започнете лечението цялостна диагностика, което помага да се определи общото състояние на тялото на пациента, последваща терапия, възможни усложненияи последствия. Ако няма време за подготвителни действия, единственият ефективен метод за лечение е операцията.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на заболяването се състои от лекарствена терапия.

Консервативното лечение се състои в медикаментозна терапия без прибягване до операция. Лечението се състои в почивка на легло, което ще помогне за намаляване на загубата на кръв. На жертвата трябва да се осигури пълна емоционална и физическа почивка (мускулните контракции могат да увеличат притока на кръв). Коремната кухина е фиксирана, върху нея се прилага студен предмет, който забавя изтичането на кръв и насърчава вазоконстрикцията.

След извършване на необходимите диагностични мерки (кръв в стомаха, остатъци от храна, мъртва тъкан трябва да бъдат отстранени от органа). Процедурата се извършва със студена вода през устата или носа с помощта на специална тръба. След промивка в стомаха се вкарва сонда, през която се въвежда в тялото. лекарствено вещество– адреналин, норепинефрин. Лекарството предизвиква свиване на мускулите, свиване на кръвоносните съдове и помага за спиране на кървенето. Възможно е интравенозно приложение на лекарства, които насърчават бързото съсирване на кръвта.

- това е изтичането на кръв от ерозирани или увредени от патологичен процес кръвоносни съдове в лумена храносмилателни органи. В зависимост от степента на загуба на кръв и местоположението на източника на кървене може да се появи повръщане с цвят на "утайка от кафе", катранени изпражнения (мелена), слабост, тахикардия, замаяност, бледност, студена пот и припадък. Източникът се установява, като се вземат предвид данните от FGDS, ентероскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия и диагностична лапаротомия. Спирането на кървенето може да се извърши консервативно или хирургично.

Главна информация

гастро- чревно кървенеслужи като най-честото усложнение на широк спектър от остри или хронични заболявания на храносмилателната система, представляващи потенциална опасност за живота на пациента. Източникът на кървене може да бъде всяка част от стомашно-чревния тракт - хранопровод, стомах, малки и дебело черво. По честота на поява при коремна хирургия стомашно-чревното кървене е на пето място след остър апендицит, холецистит, панкреатит и странгулирана херния.

причини

Към днешна дата са описани повече от сто заболявания, които могат да бъдат придружени от стомашно-чревно кървене. Всички кръвоизливи могат да бъдат разделени на 4 групи: кървене поради увреждане на стомашно-чревния тракт, портална хипертония, съдово увреждане и заболявания на кръвта.

Кървенето, което възниква при лезии на стомашно-чревния тракт, може да бъде причинено от стомашна язва или пептична язва 12p. черва, езофагит, неоплазми, дивертикули, хиатална херния, болест на Crohn, улцерозен колит, хемороиди, анална фисура, хелминтоза, травма, чужди тела и др. Кървене поради портална хипертония обикновено се появява при хроничен хепатит и цироза на черния дроб, тромбоза на чернодробни вени или система портална вена, констриктивен перикардит, компресия на порталната вена от тумори или белези.

Кървенето, развиващо се в резултат на съдово увреждане, може да бъде етиологично и патогенетично свързано с разширени вени на хранопровода и стомаха, периартериит нодоза, системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматизъм, септичен ендокардит, дефицит на витамин С, атеросклероза, болест на Ранду-Ослер, тромбоза на мезентериални съдове и др.

Кървенето често се появява при заболявания на кръвоносната система: хемофилия, остра и хронична левкемия, хеморагична диатеза, дефицит на витамин К, хипопротромбинемия и др. Факторите, които директно провокират патологията, могат да включват прием на аспирин, НСПВС, кортикостероиди, алкохолна интоксикация, повръщане, контакт с химикали , физически стрес, стрес и др.

Патогенеза

Механизмът на стомашно-чревното кървене може да се дължи на нарушение на целостта на кръвоносните съдове (с тяхната ерозия, разкъсване на стените, склеротични промени, емболия, тромбоза, разкъсване на аневризми или разширени възли, повишена пропускливост и чупливост на капилярите) или промени в хемостатичната система (с тромбоцитопатия и тромбоцитопения, нарушения на системата за коагулация на кръвта). Често в механизма на развитие на кървенето участват както съдовият, така и хемостазиологичният компонент.

Класификация

В зависимост от частта на храносмилателния тракт, която е източник на кръвоизлив, кървенето се разграничава от горните части (езофагеално, стомашно, дуоденално) и долните части на стомашно-чревния тракт (тънкочревно, колонно, хемороидално). Притокът на кръв от горните части на храносмилателния тракт е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. В съответствие с етиопатогенетичния механизъм се разграничават язвени и неязвени стомашно-чревни кръвоизливи.

Според продължителността се разграничават остро и хронично кървене; според тежестта на клиничните признаци - явни и скрити; по брой епизоди - еднократни и повтарящи се. Има три степени на кървене в зависимост от тежестта на загубата на кръв. Леката степен се характеризира със сърдечна честота - 80 на минута, систолично кръвно налягане - не по-ниско от 110 mm Hg. чл., задоволително състояние, запазване на съзнанието, леко замайване, нормална диуреза. Показатели на кръвта: Er - над 3,5x1012/l, Hb - над 100 g/l, Ht - над 30%; Дефицит на BCC - не повече от 20%.

При умерено кървене сърдечната честота е 100 удара в минута, систолното налягане е от 110 до 100 mm Hg. Чл., съзнанието е запазено, кожата е бледа, покрита със студена пот, диурезата е умерено намалена. В кръвта се определя намаляване на количеството Er до 2,5x1012/l, Hb - до 100-80 g/l, Ht - до 30-25%. Дефицитът на BCC е 20-30%. За тежка степен трябва да се говори, когато сърдечната честота е над 100 удара. за минута слабо изпълване и напрежение, систолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Чл., летаргия на пациента, адинамия, тежка бледност, олигурия или анурия. Броят на червените кръвни клетки в кръвта е по-малък от 2,5x1012/l, нивото на Hb е под 80 g/l, Ht е под 25% с дефицит на BCC от 30% и повече. Кървенето с масивна кръвозагуба се нарича профузно.

Симптоми

Клиничната картина на стомашно-чревното кървене се проявява със симптоми на кръвозагуба в зависимост от интензивността на кръвоизлива. Състоянието е придружено от слабост, световъртеж, лоша кожа, изпотяване, шум в ушите, тахикардия, артериална хипотония, объркване и понякога припадък. При засягане на горните отдели на стомашно-чревния тракт се появява кърваво повръщане (хематомеза) с вид на "утайка от кафе", което се обяснява с контакта на кръвта със солна киселина. При обилно стомашно-чревно кървене повърнатото е алено или тъмночервено на цвят.

Друг характерен признак на остри кръвоизливи от стомашно-чревния тракт са катранените изпражнения (мелена). Наличието на съсиреци или ивици червена кръв в изпражненията показва кървене от дебелото черво, ректума или анален канал. Симптомите на кръвоизлив се комбинират с признаци на основното заболяване. В този случай може да има болка в различни отделиСтомашно-чревен тракт, асцит, симптоми на интоксикация, гадене, дисфагия, оригване и др. Скритото кървене може да се открие само въз основа на лабораторни признаци - анемия и положителна фекална реакция към скрита кръв.

Диагностика

Пациентът се преглежда от коремен хирург и започва с задълбочена анамнеза, оценка на естеството на повръщането и движенията на червата и ректален преглед. Обърнете внимание на цвета кожата: наличието на телеангиектазии, петехии и хематоми по кожата може да показва хеморагична диатеза; жълтеникавостта на кожата показва проблеми в хепатобилиарната система или разширени вени на хранопровода. Палпацията на корема се извършва внимателно, за да се избегне повишено стомашно-чревно кървене.

Лабораторните показатели включват броене на червени кръвни клетки, хемоглобин, хематокрит, тромбоцити; изследване на коагулограма, определяне на креатинин, урея, чернодробни тестове. В зависимост от предполагаемия източник на кръвоизлив могат да се използват различни радиологични методи за диагностика: радиография на хранопровода, радиография на стомаха, иригоскопия, ангиография на мезентериалните съдове, целиакография. Най-бързият и точен метод за изследване на стомашно-чревния тракт е ендоскопията (езофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), която позволява да се открият дори повърхностни дефекти на лигавицата и директния източник на стомашно-чревно кървене.

За да потвърдите кървенето и да определите точното му местоположение, радиоизотопни изследвания(сцинтиграфия на стомашно-чревния тракт с маркирани еритроцити, динамична сцинтиграфия на хранопровод и стомах, статична сцинтиграфия на черва и др.), МСКТ на коремни органи. Патологията трябва да се диференцира от белодробно и назофарингеално кървене, за което се използва рентгеново и ендоскопско изследване на бронхите и назофаринкса.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациентите подлежат на незабавна хоспитализация в хирургичния отдел. След изясняване на местоположението, причините и интензивността на кървенето се определя тактиката на лечение. В случай на масивна кръвозагуба се извършва кръвопреливане, инфузия и хемостатична терапия. Консервативната тактика е оправдана в случай на кръвоизлив, който се развива поради нарушена хемостаза; наличието на тежки интеркурентни заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни дефекти и др.), неоперабилни ракови процеси, тежка левкемия.

Когато кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде спряно ендоскопски чрез лигиране или склерозиране на променените съдове. Според показанията те прибягват до ендоскопски контрол на гастродуоденално кървене, колоноскопия с електрокоагулация или пункция на кървящи съдове. В някои случаи се налага хирургично спиране на стомашно-чревно кървене.

Така че, в случай на язва на стомаха, кървящият дефект се зашива или се извършва икономична стомашна резекция. При дуоденални язви, усложнени от кървене, зашиването на язвата се допълва с трункална ваготомия и пилоропластика или антрумектомия. Ако кървенето е причинено от неспецифичен улцерозен колит, се извършва субтотална резекция на дебелото черво с налагане на илео- и сигмостома.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за стомашно-чревно кървене зависи от причините, степента на загуба на кръв и общия соматичен фон (възраст на пациента, съпътстващи заболявания). Рискът от неблагоприятен изход винаги е изключително висок. Профилактиката е предотвратяването и навременното лечение на заболявания, които могат да причинят кръвоизлив.

Лечение OGCI е един от трудните и сложни проблеми, тъй като се срещат доста често и не винаги е възможно да се установи причината и да се избере правилният метод на лечение. Пациент с остро стомашно-чревно кървене, след задължителна хоспитализация в болница, последователно се подлага на набор от диагностични и терапевтични мерки, насочени към установяване на причината и спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв.

Спешната помощ за пациентите на доболничния етап трябва да започне със следните мерки: 1) строга почивка на легло и транспортиране на носилка, а в случай на колапс - позиция на Тренделенбург, забрана на приема на вода и храна; 2) студ в епигастричния регион; 3) интравенозно или интрамускулно приложение на викасол 3-4 ml от 1% разтвор, калциев хлорид 10 ml от 10% разтвор и дицинон 2-4 ml или повече от 12,5% разтвор; 4) перорално приложение на епсилон-аминокапронова киселина (500 ml 5% разтвор) или интравенозно приложение на 100 ml от неговия 5% разтвор, антиациди и адсорбенти (Almagel, фосфалюгел и др.); 5) когато рязък спадПозиция на BP Trendelenburg.

На предболничния етап, според показанията, те се допълват с интравенозно приложение на антихемофилна плазма (100-150 ml), фибриноген (1-2 g в 250-300 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), епсилон-аминокапронова киселина (200 ml). 5% разтвор) и други хемостатични средства.

В случай на критична хиповолемия, инфузия на вазоконстриктори е 2 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид. Най-важното нещо в комплекса от общи мерки, разбира се, е въпросът за терапевтично храненепациент със стомашно-чревен тракт. Приет през последните години гладна диетав момента се счита за неправилно.

Методът на орално хранене на пациенти в продължение на няколко дни (поне три) с чести малки порции течни вискозни протеинови смеси, изцеден желатин, както и много охладена млечна диета, която не дразни механично стомаха, остава много разпространена, а след това в първите дни се включва в режима на хранене картофено пюре, месен сок, пресни яйца. Необходимо е, особено след спиране на кървенето, да се предписват висококалорични храни. Последният, от една страна, неутрализира киселинността на стомаха, намалява стомашната подвижност, внася достатъчно калории в организма, а от друга страна, щади силите на пациента, увредени в резултат на кървене.

За предпочитане е да се предпише диета според Meulengracht или Yarotsky (смес яйчен белтък, масло и захар) - бял хляб, масло, овесена каша, картофено пюре, суфле от месо и риба, мляко в комбинация с употребата на основи, добавки с желязо и спазмолитични лекарства, сиропи, обогатени коктейли, последвани от включване на пълномаслено мляко, заквасена сметана .

В болница грижата за пациент с остро заболяване на стомашно-чревния тракт започва с организационни мерки в спешното отделение. Пациентите се изнасят на носилки в интензивното отделение, където им се осигурява строг постелен режим. В тежки случаи е необходимо на първо място да се предприемат спешни мерки за извеждане на пациента от състоянието на колапс: спиране на кървенето, лечение на анемия и язва.

Трябва да се отбележи, че при малко кървене от язва, особено при млади хора, в повечето случаи е необходимо да се използва комплексно консервативно лечение, което обикновено дава добър ефект. За тази цел се установява строг режим на легло, прилага се студ в областта на стомаха и периодично се позволява да се поглъщат парчета лед, предписват се антихеморагични лекарства, хемостатична гъба, тромбин, интравенозно приложение на желатин, препарати с витамин К или приложение на 5 ml Vikasol, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, интравенозно епсилон-аминокапронова киселина и хемостатично кръвопреливане.

Препоръчително е да използвате атропин, когато опасността от кървене не е преминала. Ако е възможно, трябва да се въздържате от прилагане на лекарства, които значително повишават кръвното налягане. При пациенти със склонност към артериална хипертония се провежда контролирана хипотония в продължение на няколко дни. За да се предотврати лизирането на кръвен съсирек, хранителните смеси (охладено мляко, сметана, протеинови препарати, смес на Bourget) се прилагат през постоянна стомашна сонда, която също служи за наблюдение на повтарящо се кървене. Още от първия ден на грижата за пациента е препоръчително да се почистят червата с помощта на внимателни клизми, повтарящи се ежедневно.

Кръвта, натрупана в червата, задължително се подлага на гниене, допринася за развитието на алкалоза, хиперазотемия и повишена обща интоксикация. Също така е препоръчително да изпразните стомаха със сонда, която също намалява интоксикацията и намалява високото положение на диафрагмата. Извършва се периферна пункция или катетеризация на главната вена, продължава се инфузионната терапия, взема се кръв за определяне на група, Rh и биохимични изследвания, хемограми, коагулограми и оценка на степента на кръвозагуба.

След като определят кръвната група и Rh фактора, те започват кръвопреливане. При липса на показания за спешна или спешна операция се провежда консервативно лечение и наблюдение на пациентите. Терапевтичните мерки трябва да са насочени към намаляване на вероятността от повторно кървене и цялостно противоязвено лечение.

На интервали от 4-6 часа циметидин (200-400 mg) или Zontak (50 mg) се прилагат интравенозно и омепразол 20 mg 2 пъти дневно се прилага перорално. Добър хемостатичен ефект има и секретинът (интравенозно на капки) - 100 mg секретин в 50 ml 0,1% разтвор на натриев хлорид. Необходимо е бързо да се попълни обемът на кръвта, като се запази COP в случай на масивна кръвозагуба, както и реологичните свойства.

Ендоскопията е не само диагностична, но и терапевтична процедура. Видът на кървенето се определя ендоскопски: 1) пулсиращо или 2) свободно изтичане на кръв от съдовете на язвата. Голямо значениеима определяне на размера на кървящия съд. Наличието на видим кървящ съд с диаметър 2 mm или повече обикновено показва необходимостта от хирургично лечение, тъй като обикновено не може да се коагулира.

След идентифициране на източника на кървене и отстраняване на съсирека се прави опит за локално ендоскопско спиране на кървенето чрез катетърна емболизация на артерията, електрокоагулация, диатермолазерна коагулация, локално приложение на хемостатици (тромбин, аминокапронова киселина, 5% разтвор на новокаин с адреналин). , както и лечение на кървяща язва с Lifusol, филмообразуватели - Levazan и др.). Фотокоагулацията около съда (B.S. Savelyev, 1983) често прави възможно пълното спиране на улцеративното кървене. Локалното лечение на кървене също включва стомашна промивка.

Приложи локална хипотермия стомахаледено студен изотоничен разтвор на натриев хлорид (криолаваж), антиацидни лекарства (циметидин, ранитидин, омепразол и др.), които намаляват секрецията на HCl, инхибитори на протеолизата, интрагастрално приложение на вазопресори, тромбин. При кървене от разширени вени на хранопровода се използва ендо- и перивазално приложение на склерозиращи лекарства (варикоцид, тромбовар) и по-рядко диатермокоагулация. IV капкова инфузия на секретин (0,3 единици/kg/час) стана широко разпространена.

Голямо количество от съдържанието на дванадесетопръстника, освободено в отговор на прилагането на секретин, се изхвърля в стомаха и неутрализира киселинното му съдържание. Проучва се възможността за спиране на кървенето да се използва соматотропин, който причинява вазоспазъм и намаляване на кръвния поток в стомашната лигавица. За да се намали локалната фибринолиза, тромбин с аминокапронова киселина и инхибитори на протеолитичните ензими се използват перорално или се прилагат чрез сонда (на всеки 6-8 часа).

За диагностициране на продължаващо или повтарящо се кървене се извършва непрекъсната аспирация на стомашно съдържимо, като на пациента се дават 100 ml вода на всеки час и се оценява цветът на аспирираната течност. Сондата се държи в стомаха до 2 дни, след като кървенето очевидно е спряло. Локалната хипотермия води до намаляване на секрецията на SA и пепсин, намалена перисталтика и намаляване на притока на кръв към стомаха поради спазъм на артериалните съдове. Хипотермията на стомаха може да се постигне по два начина - отворен и затворен.

При отворения метод охлаждаща течност, често разтвор на Рингер, се инжектира директно в стомаха. Въпреки това, поради опасността от регургитация и нарушения на EBV, затвореният метод е по-широко използван. Сонда с двоен лумен с латексов балон с форма на стомах, прикрепен към края, се вкарва в стомаха. В този случай течността (обикновено разтвор на етилов алкохол) се охлажда специален апаратдо температура от 0 до 2 °C и непрекъснато циркулира в затворена система, без да навлиза в лумена на стомаха. Кръвоспиращият ефект се постига, когато температурата на стомашната стена се понижи до 10-15 °C.

За ендоскопски контрол на кървенето могат да се използват както моноактивни, така и биактивни електрокоагулационни методи. Последният е придружен от по-повърхностно увреждане на стената на органа и следователно е по-безопасен. Лазерна фотокоагулация(аргонов лазер, неонов YAG лазер) има предимства пред диатермокоагулацията. Диатермо- и лазерна коагулация също се използват за уплътняване на кръвен съсирек след спиране на кървенето, което намалява заплахата от повторно кървене.

Много е важно бързото възстановяване на BCC (V.A. Klimansky, 1983). За тази цел полиглюкин се прилага интравенозно, често струйно със скорост 100-150 ml/min, като дневната доза може да достигне 1,5-2 литра. Благодарение на високия COD, междуклетъчната течност се привлича в съдовото легло и се задържа там за доста дълго време. В резултат на това той бързо увеличава обема на кръвта и по този начин възстановява централната хемодинамика. При възможност за спиране на кървенето се препоръчва прилагане на колоидни разтвори (изкуствена хемодилуция). Това води до стабилно възстановяване на хемодинамиката.

При адекватна терапия с кръвни заместители дори значително намаляване на концентрацията на хемоглобин (до 50-60 g / l) и хематокрит до 20-25 само по себе си не представлява опасност за живота на пациента. В тази връзка на първия етап от лечението на пациентите не се предвижда използването на донорски червени кръвни клетки, но в бъдеще, за да се елиминира опасното ниво на анемия, което възниква в резултат на самата загуба на кръв и изкуствена хемоделуция. Единственият начин за бързо отстраняване на това е трансфузията на донорски червени кръвни клетки и прясна цитратна кръв.

Счита се за препоръчително да се използва не цяла кръв, а червени кръвни клетки (суспензия), разредени с 5% разтвор на реополиглюкин или албумин в съотношение 1: 1, което значително улеснява трансфузията и повишава ефективността на хемотерапията. Естествено, за борба с анемията при липса на необходимото количество червени кръвни клетки може да се използва цяла донорска кръв. Кръвопреливането трябва да се извършва както преди, така и по време на операцията.

Най-простите и информативни критерии за обема на кръвопреливането, използвани в практиката, са показателите за хемоглобин и хематокрит периферна кръв. Трябва само да се има предвид, че в непосредствените часове след кървенето поради хемоконцентрация те надвишават истинските стойности с 15-30%.

Показанията за кръвопреливане, неговият обем и скорост на приложение се определят в зависимост от степента на хиповолемия и периода от време, изминал от началото на кървенето. Трябва да се прелива кръв от една група. На всеки 400-500 ml приложена донорска кръв трябва да се прилагат 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид за неутрализиране на натриев цитрат (V.N. Chernov et al., 1999).

Много е важно да се осигури адекватна тъканна перфузия, ако се установи дефицит на кислородния капацитет на кръвта. Средната консумация на кислород за задоволяване на метаболитните нужди на организма е 300 ml/min кръв, с общо съдържание в кръвта до 1000 ml/min при хемоглобин в кръвта 150-160 g/l. Следователно, когато циркулиращият хемоглобин намалява до 1/3 от необходимото, кръвоносната система се справя с доставката на кислород до тъканите.

Относително безопасно ниво на хемоглобина е 600 g, приемливо ниво е 400 g (ако сте уверени, че кървенето ще спре). Посочените стойности на хемоглобина осигуряват ефективен транспорт на кислород в тялото без признаци на хипоксемия и метаболитна ацидоза. Нивото на хемоглобина е надежден критерий за определяне на показанията за кръвопреливане.

Ако е необходимо кръвопреливане (ако кървенето е сигурно, че ще спре) повече от 1 литър, предпочитание се дава на прясно стабилизирана или консервирана кръв за не повече от 3 дни съхранение, както и директно кръвопреливане. Ефективността на кръвопреливането се увеличава с едновременната употреба на хемодез или реополиглюкин. Излишните свободни киселини в консервираната кръв се неутрализират чрез преливане на 5% разтвор на натриев бикарбонат.

Напоследък методът на изкуствено контролирана хипотомия се използва широко при лечението на заболявания на стомашно-чревния тракт. Въвеждането на ганглиобилокатори (пентамин, арфонада) за тази цел намалява кръвното налягане и забавя кръвния поток, увеличавайки кръвния поток в съдовото легло. Всичко това увеличава образуването на тромби и води до хемостаза.

Hemodez, rheopolitlyukin и др. Използват се за спиране на кървенето, тъй като, заедно с подобряването на кръвоснабдяването на тъканите, те допринасят за разтварянето на кръвен съсирек и повишеното кървене от нелигирани съдове. Големолекулните заместители на плазмата (полиглюкин и др.) насърчават агрегацията на червените кръвни клетки и повишават вътресъдовата коагулация, така че не могат да се използват в случаи на тежка загуба на кръв. Общата доза на полиглюкин с неговото фракционно приложение, редуващо се с кръв и плазма, не надвишава 2 хиляди ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).

В случаи на масивна кръвозагуба с развитие на тежък хеморагичен шок е ефективна комбинация от кръвни и плазмени заместители с рингер лактат или изотоничен разтвор на натриев хлорид в обем 2 пъти по-голям от загубата на кръв или очакваното количество кръвопреливане. В този случай можете да се ограничите до минимално кръвопреливане - 30% от общото възстановяване.

Без компенсиране на кръвозагубата е противопоказано прилагането на симпатикомиметични средства (адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон и др.). Тези вещества не се използват изобщо или се прилагат само след попълване на кръвозагубата в комбинация с ганглийни блокери. Само за пациенти в тежко състояние, особено възрастни хора, със спад на налягането под критичното ниво (под половината от първоначалното ниво) и при пациенти с максимално кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство. тяхното използване е оправдано, тъй като продължителната хипотония може да доведе до необратими мозъчни нарушения.

При повишена фибринолитична активност и намаляване на съдържанието на фибриноген на фона на продължаващо кървене, на такива пациенти се препоръчва да се преливат до 5 g или повече фибриноген в комбинация с аминокапронова киселина (5% разтвор 200-300 ml). При остра фибринолиза се прилагат 5-8 g или повече фибриноген и 200-300 ml 5% разтвор на аминокапронова киселина.

При високо съдържание на свободен хепарин се използва 1% разтвор на протамин сулфат, който се прилага в доза от 5 ml интравенозно при задължително наблюдение на кръвосъсирването. Ако след прилагането му времето на плазмена рекалцификация и протромбиновото време се съкратят, тогава приложението може да се повтори в същата доза, докато тези параметри се нормализират. В случаите, когато протамин сулфатът не повлиява кръвосъсирването или то веднага се нормализира, от повтарящи се администрациилекарството трябва да се прекрати.

При кървене от вените на хранопровода е ефективно използването на питуитрин, което помага за намаляване на притока на кръв в коремните органи. На всички пациенти със стомашно-чревни заболявания се предписват сифонни клизми с натриев бикарбонат 2-3 пъти на ден за отстраняване на кръвта, изляла в червата. Това събитие е задължително, тъй като продуктите от разпадането на червените кръвни клетки, особено амонякът, имат токсичен ефект върху черния дроб. Калият, освободен по време на разграждането на червените кръвни клетки, има токсичен ефект върху сърдечния мускул, а самите продукти от разпада на червените кръвни клетки намаляват съсирването на кръвта и следователно могат да поддържат кървенето.

Тъканната хипоксия, която възниква по време на кървене, сама по себе си може също да допринесе за кървенето. Следователно е необходимо тялото на пациента да се насити с кислород (подаване на кислород чрез катетър, поставен в лъкфаринкса). Провежда се интензивна инфузионно-трансфузионна терапия, чиято основна цел е нормализиране на хемодинамиката и осигуряване на адекватна тъканна перфузия. Той е насочен към попълване на bcc, включително чрез включване на депозирана кръв в активния кръвен поток; въздействие върху физикохимични характеристикикръв за подобряване на капилярната циркулация, предотвратяване на интраваскуларна агрегация и микротромбоза; поддържане на плазменото онкотично налягане; нормализиране на съдовия тонус и контрактилитета на миокарда; корекция на EBV, CBS и детоксикация.

Това се улеснява от сега приетата тактика на контролирана умерена хемоделуция - поддържане на хематокрит в рамките на 30%, но около 100 g / l. Във всички случаи инфузионната терапия трябва да започне с преливане на реологични разтвори, които подобряват микроциркулацията.

В случай на кървене е препоръчително да се прелеят едногрупови, Rh-съвместими червени кръвни клетки от ранните периоди на съхранение. Препоръчително е да се прелива кръв чрез капков метод, но при пациенти, които са в състояние на колапс, се използва струйна трансфузия и дори в няколко вени едновременно.

При липса на кръв и преди да са извършени всички необходими изследвания (определяне на кръвна група и Rh, индивидуални тестове за съвместимост), позволяващи безопасно преливане на кръв и червени кръвни клетки, нативна и изсушена плазма, както и малки дози. (до 400 ml) полиглюкин трябва да се използва. Последният изравнява кръвното налягане и увеличава обема на кръвта при тежък хеморагичен шок не трябва да се използва, тъй като променя състоянието на системата за коагулация на кръвта, повишава нейния вискозитет и насърчава вътресъдовата тромбоза (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988). . При тежки случаи на кървене и колапс е показано преливане на 5% или 10% разтвор на албумин до 200-300 ml и директно кръвопреливане. Количеството прелята кръв зависи от степента на кръвозагуба.

При масивна кръвозагуба често се преливат големи количества кръв, нейни препарати и кръвозаместители в различни комбинации. Попълването на обема на кръвта се извършва под контрола на централното венозно налягане. За да направите това, на пациента се прави разрез на медиалната сафенозна вена на ръката и чрез пункция се вкарва поливинилхлориден катетър в горната куха вена или субклавиалната вена. Катетърът е свързан към апарата Waldmann. Нормално венозното налягане е 70-150 mmH2O. Изкуство. CVP под 70 mm водно ниво. Изкуство. показва, че капацитетът на съдовото легло не съответства на кръвната маса. Високото централно венозно налягане е признак на прекомерна загуба на кръв или сърдечна слабост. Преливането на кръв или плазмени разширители в такива случаи крие риск от белодробен оток.

При лека кръвозагуба организмът е в състояние сам да компенсира кръвозагубата, така че можете да минете с преливане на 500 ml плазма, разтвор на Рингер-Лок и изотоничен разтвор на натриев хлорид (до 1 хил. ml ), реополиглюкин, хемодез в обем до 400-600 ml. При умерена кръвозагуба (степен) е необходимо преливане на общо 1500 ml, а при тежка кръвозагуба - до 2,5-3 хил. ml хемотерапевтични средства и преливане на кръв, плазма и плазмени заместители трябва да се редуват.

Нискомолекулни плазмени заместители - хемодез, реополиглюцин, неокомпенсан. Общият обем на инфузията може да се определи в размер на 30-40 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Съотношението на разтворите и кръвта е 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин се прилагат до 800 ml, дозата на физиологичните и глюкозните разтвори се увеличава.

При пациенти с тежка кръвозагуба и хеморагичен шок инфузионната терапия се провежда при съотношение на разтворите към кръвта 1:1 или дори 1:2. Общата доза на трансфузионната терапия трябва да надвишава загубата на кръв средно с 30-50%. За поддържане на кръвното онкотично налягане е необходимо да се използват албумин, протеин и плазма.

Корекцията на хиповолемията възстановява централната хемодинамика.

При масивни кръвопреливания е възможен токсичен ефект на цитратната кръв. При вливане на кръв от няколко донора са възможни имунни конфликти и развитие на синдром на хомоложна кръв с фатален изход.

Загубата на кръв в рамките на 10% от bcc не изисква компенсация с кръв и кръвозаместители. Ако загубата на кръвен обем е 20% и хематокритът е 30%, е достатъчна инфузия на кръвни продукти (плазма, албумин и др.).

Загубата на кръв до 1500 ml (25-35% от bcc) се замества с маса на червените кръвни клетки (половината от обема) и се прилага двоен обем кръвни заместители (колоидни и кристалоидни разтвори).

Масивната загуба на кръв (около 40% от общия кръвен обем) представлява голяма опасност за живота на пациента. Използва се цяла кръв след попълване на HO и PO на кръвта; през следващите 24 часа дефицитът на извънклетъчна течност се компенсира с изотоничен разтвор на глюкоза, натриев хлорид и лактазол (за намаляване на метаболитната ацидоза).

Трансфузионната терапия трябва да се извършва, като се вземат предвид промените в обема на кръвния обем и неговите компоненти в различни периоди след кървене. През първите 2 дни се наблюдава хиповолемия в резултат на дефицит на кръвен обем и централно кръвообращение. Показано е преливане на цяла кръв и кръвни заместители. На 3-5 дни се наблюдава олигоцитемична нормо- или хиповолемия, така че е препоръчително да се прелеят червени кръвни клетки. След 5 дни е показано преливане на червени кръвни клетки и цяла кръв. Препоръчва се корекцията на волемичните разстройства да се извършва под контрола на измерванията на CVP.

Лечението на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт се извършва в интензивно отделение.
По този начин, ако хемостатичната терапия е ефективна, кървенето не се повтаря, пациентите с индикации за хирургично лечение на язва се оперират по план, след подходяща подготовка, в рамките на 10-12 дни.

Хирургичната тактика при остри заболявания на стомашно-чревния тракт все още представлява труден проблем. Решението за това как да се лекува пациент с улцерозно кървене трябва винаги да се взема, като се вземат предвид скоростта и тежестта на кървенето.

По едно време С.С. Юдин (1955) пише: „Ако има достатъчно доказателства, показващи улцеративния характер на кървенето, при хора, които не са твърде млади и не твърде стари, е по-добре да се оперира, отколкото да се чака. И ако оперирате, най-добре е да го направите веднага, т.е. на първия ден. Никакви кръвопреливания не могат да коригират това, което загубата на време причинява.

Без кръвопреливане много от оперираните и в ранни дати, но чрез просто заместване на загубената кръв често е невъзможно да се спасят пациенти, които са надхвърлили границите на това, което може да се толерира.“ Finsterer (1935) смята, че пациент с остро заболяване на стомашно-чревния тракт и анамнеза за язви трябва да се подложи на операция. При липса на анамнеза за язви, първоначално трябва да се използва консервативно лечение. Кървенето, което не спира след лечението, както и повторното кървене са индикация за операция.

Б.С. Розанов (1955) отбелязва, че нито един хирург не може да отрече опасността от хирургическа интервенция при улцерозно кървене. Въпреки това, максималната опасност се крие не толкова в самата операция, колкото в изчакването и продължителността на постхеморагичната анемия. Пациент с остър стомашно-чревен кръвоизлив в интензивно отделение е изведен от състояние на хеморагичен шок. След подобряване на състоянието и стабилизиране на хемодинамичните параметри се извършва ендоскопия. Трябва да е рано, тъй като диагнозата става по-трудна с увеличаване на продължителността на кървенето.

Ако консервативният метод се провежда стриктно, тогава ефектът е много убедителен, разбира се, ако скоростта и масивността на кръвоизлива позволяват само консервативна тактика. За съжаление, това не винаги се случва. При 25-28% от пациентите, приети в болницата с язвено кървене, то се проявява в толкова изразена остра форма, че само споменатите по-горе консервативни мерки, включително техниката на Meulengracht, не могат да го спрат. В такива ситуации е необходимо бързото използване на други, по-надеждни средства, хирургическа интервенция, която по едно време се характеризираше с висока смъртност.

Най-доброто време за операция, по общо съгласие, са първите 48 часа от началото на кървенето („златни часове“) (B.A. Petrov, Finsterer). На по-късна дата в тялото на пациента има време да се развият толкова значителни постхеморагични промени, че операцията след 48 часа е различна висок риски ще даде по-лоши непосредствени резултати. В по-късните дни е по-изгодно да се използват консервативни мерки за възстановяване не само на хемодинамиката в тялото на пациента, но и на общите репаративни способности и след това да се оперира по план в спокойни условия, като се има предвид, че кървенето от язвата почти сигурно ще се повтори и само резекция с изрязване на язвата може да гарантира срещу повторно кървене и при условие, че тази язване е проява на синдрома на Zollinger-Ellison.

Хирургическата тактика при остро заболяване на стомашно-чревния тракт включва определяне на индикациите за операция, времето на операцията и избора на нейния метод (G.A. Ratner et al., 1999).

Лечението на всички пациенти с остро заболяване на стомашно-чревния тракт започва с набор от консервативни мерки. Ако консервативното лечение на кървящи язви е неефективно, е възможно ранно хирургично лечение (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Редица автори (A.A Alimov et al., 1983) считат продължаването на кървенето след преливане на 2 литра кръв или възобновяването му след прекъсване като критерий за неефективност. Преливането на големи количества кръв води до увеличаване на смъртността не само от кървене, но и в резултат на кървене, включително от синдрома на „масивно кръвопреливане“.

При остро заболяване на стомашно-чревния тракт хирургическата тактика се свежда до три направления (S.G. Grigoriev et al, 1999).

1. Активна тактика- спешна операция в разгара на кървенето през първия ден (S.S. Юдин, B.S. Розанов, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Иванов, 1956; B.A. Петров, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Бауърс, 1963;

2. Тактика на известно изчакване(бдително изчакване) със спешна операция. Тази тактика се следва от голяма група хирурзи. Това включва спиране на кървенето с помощта на консервативни средства и операция в междинния период на 10-14 седмици. (Ф. Г. Углов, 1960; В. И. Стручков, 1961; М. Е. Комахидзе и О. И. Ахметели, 1961; М. К. Пипия, 1966; Д. П. Шотадзе, 1966 и др.) . Ако кървенето не спре по време на консервативни мерки, тогава пациентите се оперират на височината на кървенето през първия ден.

3. Консервативна тактикапо време на остро кървене. Тази тактика беше подкрепена от E.L. Березов (1951); М. А. Хелимски (1966); Salaman и Karlinger (1962) и др. Авторите смятат, че не трябва да се оперира на върха на кървенето, а упорито да се стреми да стабилизира състоянието на пациента, оперирайки след 2-4 седмици.

Една от основните задачи на дежурния хирург е диагностиката, идентифицирането на причините и локализирането на източника на остра обструкция на стомашно-чревния тракт.

Втората задача, чието решение влияе върху избора терапевтична тактикаи програмата за инфузионна терапия е да се определи степента на кръвозагуба при пациенти с остро стомашно-чревно кървене. Най-често практическите хирурзи определят степента на кръвозагуба и преценяват тежестта на кървенето клинични признациИ лабораторни параметри. Въпреки това, най-точният начин за определяне на загубата на кръв е да се изследва обемът на кръвта и нейните компоненти, най-стабилният от които е дефицитът на H O (A.I. Gorbashko, 1989).

Диагностичното значение на дефицита на обема на кръвта и неговите компоненти е, че се наблюдава тежка степен на загуба на кръв в първите часове, като правило, с арозивно улцерозно кървене.
Тактическото значение на интензивността и степента на кръвозагуба е, че при тежка степен на кръвозагуба, развила се в краткосрочене показана спешна хирургична интервенция, тъй като забавянето на окончателното спиране на кръвоизлива може да доведе до рецидив и необратимо състояние.

Терапевтичната стойност на определянето на размера на кръвоизлива е много висока, тъй като ясното разбиране на дефицита на кръвообращението и неговите компоненти позволява научно обоснована инфузионна терапия преди, по време и след операцията.

Следващата задача, която влияе върху резултата от лечението, е изборът на тактика на лечение от хирурга. За съжаление, досега няма единна тактика при избора на метод на лечение и понякога се използва не съвсем правилна, така наречената активна изчакваща тактика, според която е показана спешна операция при пациенти, приети в болница с продължаващо кървене. Ако кървенето е спряло, лечението може да не е хирургично. Въпреки това, ако кръвоизливът се повтори, тогава е показана операция.

По този начин, според така наречената активна изчакваща тактика, пациентите с продължаващо кървене се оперират спешно и това обикновено е състояние на хеморагичен шок и нарушение на компенсаторните механизми. Тази тактика почти беше изоставена като несъстоятелна.

Ние се придържаме към активна индивидуализирана тактика при лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт с различна етиология, чиято същност е следната. Извършваме спешна операция при тежка кръвозагуба (30% и повече кръвозагуба) по всяко време на денонощието и независимо дали кървенето продължава или е спряло, както и при продължаващо кървене при пациенти с умерена и лека кръвозагуба.

Използваме ранна спешна хирургия при пациенти с средна степенкръвозагуба (дефицит на H O от 20 до 30%) и при пациенти с тежка кръвозагуба, отказали спешна операция през нощта.

Извършваме планова операция на тези пациенти, които не са кандидати за спешна или ранна спешна операция. Това са пациенти, които пристигат след 2 дни. със спряло кървене, когато вече е пропуснат благоприятният момент за ранна операция: лица с лека степен на кръвозагуба и спрял кръвоизлив, при които за първи път се открива язвена болест и се нуждаят от консервативно лечение. Тази група включва пациенти със спряно кървене и наличие на тежки съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система, дихателната система в стадий на декомпенсация, захарен диабет и редица други сериозни заболявания.

Активните индивидуализирани тактики се оправдаха в организационно и тактическо отношение, позволяват рационално разпределение на силите и ресурсите на дежурния хирургичен екип и успешно изпълнение на основната задача за оказване на помощ на пациенти с животозастрашаващо състояние. Чрез произведенията на S.S. Юдина, Б.С. Рязанов е доказал, че с активна хирургична тактика смъртността може да бъде намалена до 5-6%. Планираната операция при пациенти с тежка и умерена кръвозагуба се препоръчва да се извърши не по-рано от 3-4 седмици. след спиране на кървенето. Най-неблагоприятният период за извършване на планирани операции е втората седмица. постхеморагичен период.

Следващата задача, чието решение допринася за постигането на благоприятни резултати при лечението на обилен стомашно-чревен тракт, е изборът на хирургична интервенция, която зависи от продължителността на заболяването, степента на кръвозагуба, времето на прием от началото на кървенето, локализирането на източника на кръвоизлив и състоянието на пациента.

Според водещи експерти индикациите за спешна хирургична интервенция при улцерозно кървене са:

А) неуспех и безполезност на продължително консервативно лечение, включително диатермокоагулация (кървенето не може да бъде спряно или след спиране има заплаха от рецидив);
б) масивна кръвозагуба, локализация на язвата в опасни зони с обилно кръвоснабдяване, неблагоприятни ендоскопски признаци (дълбока язва с открити или тромбирани съдове); пациенти в напреднала възраст, както и пациенти в състояние на хеморагичен шок, с масивно кървене, когато консервативните мерки са неефективни; с повтарящо се кървене, настъпило след спирането му в резултат на консервативно лечение в болницата.

В този случай се разграничава спешна операция, която се извършва, когато силно кървене(първичен или рецидивиращ) независимо от ефекта противошокова терапия, ранна операция - през първите 1-2 дни. от началото на кървенето след стабилизиране на хемодинамиката и планирана операция- след 2-3 седмици. след спиране на кървенето и курс на консервативно лечение.

Най-добри резултати се наблюдават, когато ранни операциикоито се извършват при стабилна хемодинамика. Смъртността при спешни операции е 3-4 пъти по-висока, отколкото при ранни операции, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Понастоящем има разработени и усъвършенствани показания за спешна хирургична интервенция при заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология. По тези показания спешна хирургична интервенция се извършва при обилно язвено кървене, когато въз основа на ЕИ се докаже наличието на язва и язвеното кървене се комбинира с пилородуоденостеноза или сравнително рядка перфорация; с неефективността на консервативното лечение и повтарящото се кървене, дори ако естеството на кървенето не е известно.

Определено значение се отдава на възрастта на пациента. При лица над 50 години консервативното лечение не гарантира крайна спиркакървене. Препоръчително е да се извърши спешна операция при масивно кървене в рамките на 24-48 часа, когато въпреки преливането на 1500 ml кръв състоянието на пациента не се стабилизира, обемът на кръвта и хемоглобинът остават на същото ниво или намаляват, а урината се отделя с 60-70 ml/h.

Индикациите за спешна операция трябва да бъдат особено спешни при пациенти над 60-годишна възраст, при които авторегулаторните механизми на адаптация към загубата на кръв са намалени и източникът на кървене често са големи калозни язви, локализирани в областта на големите съдове.

Пациенти с обилно кървене трябва да се оперират в ранен, оптимален за пациента момент при извършване на целия споменат комплекс терапевтични мерки. Тази позиция е крайъгълен камък в момента. При обсъждането на този въпрос на 1-вия Всесъюзен пленум на Обществото на хирурзите (Тбилиси, 1966 г.) тази тактика се радва на огромна подкрепа. При избора на метод за хирургическа интервенция е необходимо да се вземат предвид характеристиките на клиничната ситуация, които определят степента на хирургически риск, количеството на загубата на кръв, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания, техническите условия и личния опит на хирурга. Целта на операцията е, първо, да спре кървенето и да спаси живота на пациента, и второ, да излекува пациента от язвена болест.

В литературата се споменават три вида операции за тези състояния: гастректомия, зашиване на всички големи артерии на стомаха, ако е невъзможно да се извърши резекция поради тежестта на състоянието на пациента (или интраорганно зашиване на язвата), ваготомия с язва лигиране с пилоропластика при високо (субкардиално) разположена кървяща стомашна язва, когато операцията е технически трудна или прераства в тотална (нежелана) гастректомия.

Разбира се, гастректомията е най-рационална. Въпреки това, не винаги е възможно да се извърши, например, с ниско разположена язва на дванадесетопръстника. Тогава човек трябва да се ограничи до зашиване на всички главни артерии на стомаха или ваготомия със зашиване на язвата и пилоропластика. Тяхното производство обаче никога не дава увереност за радикално спиране на кървенето.

При отслабени пациенти в напреднала възраст, обременени със съпътстващи заболявания, се препоръчва извършване на лигиране на кървящия съд, пилоропластика и ваготомия.
Редица автори (М. И. Кузин, М. Л. Чистова, 1987 г. и др.) прилагат диференциран подход: при дуоденални язви - зашиване на кървящия съд (или изрязване на язва на предната стена) в комбинация с пилоропластика и ваготомия; при комбинирани язви на дванадесетопръстника и стомаха - ваготомия с пилоропластика; при стомашни язви: 1) при пациенти с относителна степен на хирургичен риск, стомашна резекция с отстраняване на кървящата язва; 2) при пациенти в напреднала възраст с висока степен на риск или чрез гастротомичен отвор, зашиване на кървящ съд във високо разположена язва в комбинация с ваготомия и пилоропластика.

В тежки клинични ситуации по време на операции на височината на кървенето могат да се използват нежни операции, насочени към спасяване на живота на пациента: гастротомия със зашиване на кървящия съд, клиновидна ексцизия на язвата. При тежко болни пациенти с прекомерен риск от операция се извършва емболизация на кървящия съд по време на ангиография.

Най-нежеланата ситуация, която възниква по време на операция за заболяване на стомашно-чревния тракт, е, че по време на операцията хирургът не открива язва. Данните от индивидуалните аутопсии на починалите обаче показват, че язвата все още е там, въпреки че операторът не я е усетил и именно от нея е настъпил фаталния кръвоизлив. Следователно, по време на лапаратомия за кървене, ако язвата не може да бъде палпирана, се препоръчва да се извърши диагностична дълга надлъжна гастродуоденотомия. Само ако не се открие язва, е необходимо да се зашие раната на стомаха, дванадесетопръстника и коремна стена, засилване на всички хемостатични мерки.

Изборът на хирургична интервенция при остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология трябва да бъде индивидуализиран. При кървене с улцеративна етиология гастректомията се счита за оптимална интервенция. В краен случай, ако няма условия за стомашна резекция или състоянието на пациента не позволява (изключително тежко състояние), се препоръчва използването на палиативни операции: изрязване на ръба на язвата, пункция на язвата, зашиване, селективно лигиране на гастродуоденалната артерия или коагулация на дъното на язвата.

Зашиване на язвата (особено дуоденални язви) считат за целесъобразно да допълнят с ваготомия. В тези случаи резекцията на стомаха за изключване или прилагането на GEA не се противопоставя на органоспестяващите операции, те трябва да се допълват взаимно, което подобрява непосредствените резултати от лечението.

Резекция на стомаха се извършва при тези пациенти, които имат показания за тази операция и ако пациентите могат да я издържат. Показания за резекция са хронични язвистомаха, проникващи и стенотични язви на дванадесетопръстника, злокачествени тумории множество остри язви. Счита се за предпочитане да се извърши стомашна резекция по метода Billroth-II.

При кървене от язва с ниска локализация възникват значителни технически затруднения. За затваряне на пънчето на дванадесетопръстника може да се използва методът, предложен от S.S. Методът на Юдин за формиране на "охлюв". След операцията на пациентите се прелива прясна кръв и кръвозаместители в достатъчни количества.

Операциите при остро заболяване на стомашно-чревния тракт се извършват под повърхностна интубационна анестезия в комбинация с мускулни релаксанти, контролирано дишане, малки дози наркотици и пълно снабдяване с кислород. Такава анестезия създава условия за възстановяване на потиснатите функции на жизненоважни органи. Хирургията се извършва под защитата на капково кръвопреливане, тъй като пациентите с остро кървене от стомашно-чревния тракт са изключително чувствителни към допълнителна загуба на кръв по време на операцията. По време на операция при кървящ пациент, в допълнение към внимателното боравене с тъканта, е важна внимателната хемостаза.

По време на хирургическа интервенция на стомашно-чревния тракт е необходимо последователно и задълбочено да се изследват коремните органи, особено стомаха и дванадесетопръстника, техните предна и задна стена. За да се изследва задната стена, е необходимо да се дисектира стомашно-чревния лигамент. В същото време идентифицирането на големи и калозни язви не представлява особени затруднения. Малките язви понякога са белезникави, плътни или под формата на ретрахиран белег.

В някои случаи около язвата се палпира възпалителен инфилтрат. Ако не е възможно да се идентифицира язва, тогава е необходимо да се инспектират червата, за да се идентифицира възможен източник на кървене, локализиран в него (язва, тумор, дивертикул на Мекел).

Черният дроб и далакът също трябва да се проверят - цирозните промени от тяхна страна също могат да причинят разширени вени на хранопровода и кървене от тях. Ако източникът на кървене не е идентифициран, се извършва гастротомия за проверка на стомашната лигавица. След изясняване на язвената етиология на кървенето се избира хирургичен метод.

През последните години въпросът за избора на метод за хирургия при улцерозно кървене претърпя радикална ревизия. Много хирурзи смятат, че операцията по избор е SV със зашиване на язва и пилоропластика. Някои автори дори използват PPV в комбинация с дуоденотомия, зашивайки кървящия съд при запазване на пилора (Johnston, 1981). След такива операции смъртността е средно 9%, при същия брой стомашни резекции е 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

При язвена етиология на стомашно-чревния тракт и състояние на относителна компенсация се извършва дуоденотомия или гастротомия, като се запазва пилора, отрязва се източникът на кървене и се прави PPV. Ако язвата е разположена на пилора, се извършва хемипилоректомия по Jad с ексцизия на язвата и PPV. При силно отслабени пациенти се извършва широка гастродуоденотомия, кървящият съд в язвата се зашива, разрезът на стомаха и дванадесетопръстника се използва за пилоропластика и операцията завършва с SV. При кървящи стомашни язви се счита за възможно тежко болен пациент да изреже язвата и да извърши ваготомия и пилоропластика. Резекцията на стомаха се прибягва при компенсирано състояние на пациента и при наличие на голяма язва, ако има съмнение за нейната злокачественост.

При използване на SV операцията започва с гастродуоденотомия и контрол на кървенето. По най-добрия начине екстериоризацията на язвата чрез мобилизиране на нейните ръбове, зашиване на язвата и зашиване на СО върху язвата.

Ако е невъзможно да се изпълни тази техника, се препоръчва да се ограничите до облицовката на кървящия съд. След това се извършват пилоропластика и ваготомия. Повтарящото се кървене обикновено е резултат от лошо лигиране на съдове и лигиране на язва. Има случаи, когато по време на стомашна операция за кървене не се откриват признаци на язва, тумор или друго увреждане на стомаха или дванадесетопръстника. Трябва да се помни, че самата операция - лапаротомия - намалява притока на кръв в стомаха, което понякога обяснява липсата на кървене по време на ревизия (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Ако източникът на кървене е неясен, преди да се извърши "сляпа" гастректомия, се препоръчва да се прибегне до интраоперативна ендоскопия или широка гастродуоденотомия. Ако източникът на кървене не може да бъде открит, се счита за необходимо особено внимателно да се изследва сърдечната част на стомаха и хранопровода. За ревизия на стомашната лигавица се използва техниката на Старил: след мобилизиране на голямата кривина и широка гастротомия, стомашната лигавица се обръща със скоба през задната стена.

Органосъхраняващите операции са показани при кисти на дванадесетопръстника, остра язваи ерозивен хеморагичен гастрит, доброкачествени тумори, полипи на стомаха и червата, с язви при деца, млади хора и безсимптомни язви, при твърде кървящи и късно приети пациенти и хора с тежки придружаващи заболявания с рязко повишен риск.

Понастоящем стомашната резекция все още е водещ метод за лечение на язви, включително тези, усложнени от кървене. Методът на резекция на стомаха при остро заболяване на стомашно-чревния тракт се избира така, че хирургът да владее най-добре. При остра смъртност от стомашно-чревния тракт при спешни случаи хирургични интервенцииостава висок и варира от 12,7 до 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). Прогнозата на остро заболяване на стомашно-чревния тракт зависи от много фактори и преди всичко от естеството на заболяването, тежестта на кръвозагубата, възрастта на пациентите и съпътстващите заболявания, навременната и точна диагноза.

Активните диагностични тактики и широкото въвеждане на ендоскопията позволиха по-уверено да се предвиди възможността за повторно кървене и следователно правилно да се реши въпросът за мястото на консервативното и оперативни методилечение във всеки конкретен случай. Доскоро се смяташе, че обилното кървене от язва представлява непосредствена заплаха за живота.

Всъщност дори и днес, въпреки въвеждането на органосъхраняващи методи за хирургично лечение на язви, смъртността след операции на върха на кървенето остава висока, средно 8-10% (A.A. Grinberg, 1988). По отношение на намаляването на смъртността със сигурност е обещаващо по-нататъшното развитие на консервативни методи за спиране на кървенето, които позволяват да се оперират пациенти след подходяща предоперативна подготовка.

В случаите на неязвено кървене е обещаващо да се подобрят консервативните методи за спиране на кървенето: ендоскопска диатермо- и лазерна коагулация, селективна съдова емболизация и др.

Едно от важните условия, насочени към подобряване на резултатите от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт, е пред-, интра- и следоперативната инфузионна терапия. Водещата мярка за комплексно лечение е възстановяването на bcc и неговите компоненти. Количеството прелята кръв трябва да бъде адекватно на кръвозагубата, а при тежък кръвоизлив - да надвишава дефицита на BCC 1,5-2 пъти; необходимо е да се комбинира инфузията с инфузия на разтвори, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

По този начин резултатите от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт могат да бъдат значително подобрени при стриктно прилагане на редица научно обосновани организационни мерки: ранна хоспитализация, ранно приложениеинфузионна терапия и незабавно изясняване на причината и локализацията на източника на кървене с помощта на съвременни инструментални диагностични методи, избор на рационална тактика за хирурга, индивидуализиран метод и обем на хирургическата интервенция, квалифицирано извършване на операцията и управление на следоперативния период . Добри резултати при обилен стомашно-чревен тракт се получават, когато операцията се извърши в първите 24 часа от началото на кръвоизлива.

Грешки и опасности при лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт.Доболничният етап на медицинска помощ е от съществено значение за резултатите от лечението на пациенти с остри заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като в условията на първия контакт на лекаря с пациентите са възможни организационни диагностични и тактически грешки, допринасящи за развитието на опасни усложнения и дори неблагоприятни резултати.

Практическият опит показва, че доболничният лекар не трябва да се стреми да открие етиологията на кървенето на всяка цена. Обемът на спешната помощ за пациенти с остро стомашно-чревно кървене на предболничния етап трябва да бъде минимален и пациентът трябва да бъде спешно хоспитализиран, независимо от неговото състояние и степента на загуба на кръв. Пациентите с продължаващо кървене и признаци на хемодинамичен компромис трябва спешно да бъдат хоспитализирани, като по време на това се продължи терапията с интравенозна инфузия.

Болничният етап включва времето, необходимо за изясняване на диагнозата и определяне на показанията за лечение. Първата задача на дежурния хирургичен екип е спешна помощмедицинска помощ и едва след това трябва да се започне диагностика на причината и локализацията на източника на остра инфекция на стомашно-чревния тракт.

Диагностична грешка често възниква при пациенти в напреднала и сенилна възраст, когато има съмнение за рак и поради това консервативното лечение се провежда твърде дълго (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).

Една от типичните грешки на болницата е подценяването на степента на кръвозагуба и следователно недостатъчното кръвопреливане в предоперативен период(А. И. Горбашко, 1985; 1994). Опитът показва, че пациентите с нарушена хемодинамика в предоперативния период трябва да прилагат най-малко 500 ml кръв в комбинация с други плазмозаместващи разтвори. Само ако кървенето продължи, докато кръвната инфузия продължава, трябва незабавно да започне спешна операция.

Една от основните грешки е използването на така наречената тактика на „активно очакване“ при обилни GIB с улцеративна етиология, което често заблуждава хирурга и му дава възможност да откаже неоснователно спешна операция само защото кървенето уж е спряло по време на изследване (A.I. Gorbashko, 1985). Особена опасност възниква, ако пациентът категорично откаже операция за профузен GIB. В такива случаи трябва спешно да се свика консултация с участието на представители на администрацията.

Ендоскопските методи за диагностика и лечение на остри заболявания на стомашно-чревния тракт могат значително да подобрят незабавните резултати. Но при надценяване на истинските им възможности могат да възникнат редица нови грешки и опасности. Хирурзите, понякога разчитайки твърде много на данните от това изследване и когато причината и източникът на кръвоизлив не са идентифицирани, често изоставят активната тактика, продължавайки консервативното лечение (A.I. Gorbashko, 1985).

Тактическа грешка се счита за опит за коагулация на голям аррозивен съд чрез ендоскоп в дълбока улцеративна ниша, когато пациентът абсолютни показанияе необходима хирургическа намеса. Междувременно електрокоагулацията на клон на голяма артерия може да бъде ненадеждна. Електрокоагулацията на съд в дълбока улцеративна ниша може да бъде показана само ако пациентът има абсолютни противопоказания за операция и представлява голям риск за живота му (V.I. Gorbashko, 1985).

Диагностични интраоперативни грешки възникват при идентифициране на източника на кръвоизлив, което може да се дължи на обективни трудности при откриването му или нарушаване на правилата за одит на коремните органи.

За да се предотвратят грешки при идентифициране на източника на остро стомашно-чревно кървене, е необходимо стриктно да се спазва определен метод за последователно изследване на коремните органи и при определени показания да се използва провокация на остро стомашно-чревно кървене, тъй като кървенето е спряло , много по-трудно е да се определи причината и източника на кръвоизлив (A.M. Gorbashko, 1974).

Тактически интраоперативни грешки възникват при избора на метода и степента на хирургическа интервенция, когато хирургът, след като недостатъчно оцени състоянието на пациента, анемията, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания, се стреми да извърши стомашна резекция. IN такъв случайПрепоръчва се извършване на органосъхраняващи операции - ексцизия или зашиване на кървяща язва. Общоприето е, че използването на органосъхраняващи операции при тежко болни пациенти може да подобри непосредствените резултати от лечението на остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология (M.I. Kuzin et al., 1980).

Една от техническите грешки при операция на остро заболяване на стомашно-чревния тракт е извършването на стандартна мобилизация на стомаха, както при планирана резекция. В този случай се препоръчва да се започне мобилизация на стомаха и дванадесетопръстника с лигиране на съдовете, които се приближават директно към кървящата язва. Ако язвата е разположена на малката кривина, се счита за необходимо да я стиснете с пръсти и да притиснете кървящата дуоденална язва към задната стена за цялото време на мобилизация.

Прекомерната мобилизация на стомаха и дванадесетопръстника се счита за техническа грешка. В такива случаи лигирането на горната панкреатично-дуоденална артерия може да причини нарушаване на кръвоснабдяването и неуспех на шевовете на дуоденалното пънче (NSS). Причината за неуспех на GEA може да бъде прекомерна мобилизация на стомашното пънче по протежение на голямата кривина.

Хирурзите също могат да направят известна грешка при изолирането на проникваща язва на дванадесетопръстника, когато първо не надхвърлят стената му под улцерозния инфилтрат. В този случай стомахът може да се откъсне от дванадесетопръстника, чийто пън се свива и се спуска заедно с дъното на проникващата язва дълбоко в десния страничен канал на коремната кухина. За да се избегне това усложнение, се препоръчва да се зашие стената му под язвата с два шева преди мобилизиране на дванадесетопръстника, създавайки контролирани "задържания".

Една от опасностите възниква при изолиране на дванадесетопръстника и зашиване на неговия пън, особено при пациенти с аномалия в развитието на главата на панкреаса („пръстеновидна и полупръстеновидна“ структура на главата на панкреаса). При мобилизиране и смесване на тъканта му от стената на дванадесетопръстника в постоперативен периодМоже да възникне панкреатична некроза.

Технически грешки възникват при изолиране на постбулбарни язви, които проникват в главата на панкреаса и хепатодуоденалния лигамент. В тази ситуация се счита за възможно увреждане на CBD, гастродуоденална и горна панкреатично-дуоденална артерия и ако след резекция на стомаха остане язва, за да се изключи, се счита за възможна перфорация. При пациенти с постбулбарна кървяща язва и в компенсирано състояние по време на стомашна резекция се препоръчва пробиване на кървящия съд и тампонада на язвата със свободно парче. по-голям оментум, зашиване на краищата на язвата и лигиране (A.I. Gorbashko, 1985). В тази позиция се счита за възможна и органосъхраняваща операция, състояща се от дуоденотомия, зашиване на кървящия съд, зашиване на язвената ниша с тампонада със свободната му част от оментума и SV.

Опасности и затруднения (повишена хеморагия, неуспех на шевовете (NS) на малката кривина) възникват и при изолиране на силно проникваща сърдечна язва и язва на фундуса на стомаха с голям възпалителен инфилтрат.

Особено опасни са техническите грешки, свързани с оставянето на кървяща язва в пънчето на стомаха или дванадесетопръстника, когато резекцията се извършва по затворен начин, както по планиран начин. За да се предотвратят тези грешки, резекцията на стомаха при остри заболявания на стомашно-чревния тракт с улцеративна етиология трябва да се извърши по „отворен“ начин, т.е. Преди да зашиете пънчето, е необходимо да прегледате неговия SB и да проверите дали има прясна кръв в лумена.

Трудности и опасности възникват при отстраняване на язва, която прониква в главата на панкреаса (A.I. Gorbashko, 1985). Използването на методи за зашиване на пънчето на дванадесетопръстника с помощта на конци с конци или сложни модификации като "охлюв" се счита за опасно, тъй като инфилтрираните тъкани не потъват добре, често шевовете се прорязват, което изисква допълнителни методи за тяхното укрепване. За да се предотвратят тези усложнения при зашиване на "труден" дуоденален пън, се препоръчва (A.I. Gorbashko, 1985) да се използват прекъснати конци по метода на A.A. Русанова.

Тъй като няма методи, които абсолютно гарантират надеждността на шевовете на дуоденалния пън, се препоръчва да не се пренебрегват други методи за предотвратяване на развитието на дифузен перитонит при това усложнение. За тази цел при „трудно” дуоденално пънче се препоръчва активна декомпресия на лумена му чрез трансназална сонда.

Също така се счита за грешка пренебрегването на дренажа на десния латерален канал на коремната кухина с „трудно“ пънче на дванадесетопръстника Въпреки че коремният дренаж не предотвратява NSC, той допринася за образуването на външна дуоденална фистула, която се затваря сама. .

Грешките в следоперативния период са свързани с пренебрегване на активната декомпресия на стомашния пън. Натрупването на кръв, храчки и слуз в стомашното пънче може да причини повишаване на налягането в неговия лумен и дуоденалното пънче, разтягане на стомашното пънче и нарушена циркулация на стените му и да причини хипоксична циркулация, перфорация, NSA,

Една от грешките е недостатъчното внимание към ранното отстраняване на разлагащата се кръв от червата. За предотвратяване на интоксикация и пареза в постоперативния период се препоръчва, когато хемодинамиката се стабилизира, червата да се изчистят от кръв възможно най-рано, като се използват многократни сифонни клизми.

По този начин пациентите с признаци на остро заболяване на стомашно-чревния тракт подлежат на спешна хоспитализация в хирургична болницанезависимо от състоянието, интензивността, степента на кръвозагуба и продължителността на постхеморагичния период. Използването на спешна инфузионна терапия и ранното диагностициране на причината и локализацията на източника на кървене позволява да се избегнат тактически и диагностични грешкив спешното и хирургичното отделение на болницата.

Активната тактика на хирурга и индивидуалният избор на метод на лечение позволяват своевременното извършване на хирургична интервенция, като се вземат предвид показанията и състоянието на пациента.

Спазването на основните правила за хирургично ръководство за остри заболявания на стомашно-чревния тракт ви позволява да избегнете редица интраоперативни опасни грешки и следоперативни усложнения. Въпреки постигнатия напредък, смъртността след операция при състояния на обилно язвено кървене остава висока – поне 10%. Това кара хирурзите да не спират дотук, да не смятат операцията за панацея и да търсят други начини да помогнат на тези пациенти.

Има много причини, поради които стомашно-чревното кървене може да усложни няколкостотин заболявания. С тази патология кръвта тече директно в лумена на стомашно-чревния тракт. Това не трябва да се бърка с коремно кървене, когато при увреждане на органите на храносмилателната система кръвта изтича в коремната кухина.

причини

Честа причина за стомашно-чревно кървене са вариците на хранопровода.

В зависимост от източника, кървенето се разграничава от горния и долния стомашно-чревен тракт; такова разделяне е необходимо, тъй като симптомите на патологията, методите за диагностика и лечение могат да се различават значително.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт:

• и (до 70% от заявките);
• езофагит (възпаление на хранопровода, включително в резултат на изгаряния);
• Синдром на Mallory-Weiss (повърхностно увреждане на лигавицата на хранопровода в резултат на повтарящи се силно повръщане, кашлица, преяждане, понякога дори хълцане);
• , и дванадесетопръстника.

Има и много други причини, които са доста редки.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт:

• тумори и полипи;
• инфекциозен колит;
• увреждане на чревните стени от чужди тела;
• усложнения на инфекциозни заболявания (коремен тиф, холера и др.);
• и т.н.

В хирургическата практика кървенето от долната част на стомашно-чревния тракт е малко по-рядко, отколкото от горна част. Една от причините за кървене от всякакъв източник, включително органите на храносмилателната система, може да бъде заболяване на кръвта, което намалява нейната коагулация.

Симптоми на стомашно-чревно кървене

Признаците на тази патология са много разнообразни, често не е възможно надеждно да се определи източникът на кървене от тях, което изисква допълнителна инструментална диагностика.

Общи признаци на загуба на кръв

Първите неспецифични симптоми могат да бъдат:

• нарастваща слабост;
• световъртеж;
• припадък;
• бледност на кожата и лигавиците;
• силна жажда;
• появата на студена лепкава пот;
• повишен сърдечен ритъм;

В тежки случаи може да се развие шок.

Ако кървенето е малко, тогава симптомите ще се увеличат бавно; ако е силно, тогава външните признаци ще се появят доста скоро. Ако знаете, че човек страда от някакво хронично стомашно-чревно заболяване, при поява на такива оплаквания трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Повръщане

След известно време, което зависи от интензивността на кървенето, пациентът може да повърне. Цветът му наподобява цвета на утайката от кафе (този цвят на повръщаното е резултат от химическа реакция на кръвни компоненти със стомашен сок и солна киселина). Появата на повръщане на "утайка от кафе" показва, че кървенето продължава няколко часа и стомахът вече съдържа около 150-200 ml кръв.

Повръщането, примесено с алена непроменена кръв, може да означава кървене от вените на хранопровода и е възможна комбинация от „утайка от кафе“ и „прясна“ кръв, тъй като част от нея се влива в стомаха, а друга част излиза. Или може да е обилно кървене от стомаха или дванадесетопръстника, когато кръвта няма време да се смеси със съдържанието на стомаха и излиза непроменена. Такъв пациент трябва спешно да бъде откаран в болницата, в противен случай може да умре.

Смяна на изпражненията

Цветът и консистенцията на изпражненията също зависят от интензивността и продължителността на началото на кървенето. Появата на промени в изпражненията показва, че кървенето продължава поне няколко часа. При незначително кървене цветът на изпражненията може да се промени само на следващия ден или може да остане същият, а наличието на кръв в изпражненията може да се открие само чрез реакцията на Грегерсен.

При такова кървене може да се появи потъмняване на изпражненията, те могат да станат черни, но да останат плътни. Прекомерната загуба на кръв е придружена от появата на черни, катранени изпражнения, наречени мелена.

Появата на алена кръв в непроменени изпражнения при липса на повръщане и Общи чертизагубата на кръв в повечето случаи показва кървене от хемороиди или анална фисура. Това състояние не застрашава живота на пациента, но, разбира се, изисква лечение.

Пациентът, наред с общите неспецифични симптоми, може да се появи с повръщане и промени в изпражненията;

Първа помощ при стомашно-чревно кървене

Ако се появят симптоми на стомашно-чревно кървене, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в болница възможно най-скоро.

Ако се появят симптоми на това опасно усложнение, е необходимо пациентът да бъде транспортиран до болницата възможно най-бързо. Ако това не е възможно, трябва да се обадите на линейка, като не забравяйте да информирате диспечера, че лицето може да кърви.

Преди пристигането на линейката пациентът трябва да бъде положен на равна повърхност и краката му да са повдигнати. Всякаква физическа активност е изключена.

Ледът трябва да се постави върху зоната на предполагаемо кървене (през кърпа или няколко слоя плат), това ще помогне да се забави загубата на кръв чрез свиване на кръвоносните съдове.

Много пациенти, страдащи от хронични стомашно-чревни заболявания, които могат внезапно да се усложнят с кървене, са предупредени от своя лекар за необходимостта от домашна аптечканякои хемостатични лекарства. Най-често срещаните са аминокапронова киселина и 10% разтвор на калциев хлорид. Ако такива лекарства са под ръка, тогава можете да дадете на пациента да изпие 30-50 ml аминокапронова киселина или една или две ампули калциев хлорид.

Предотвратяване

Описаната патология никога не възниква сама - тя винаги е усложнение на някакво заболяване, по-рядко на нараняване. Всички пациенти, страдащи от хронични заболявания на храносмилателната система (и в повечето случаи пептична язва), трябва да се подлагат на редовни профилактични прегледи при лекар, да се подлагат на предписани тестове и да извършват ендоскопски изследвания.

При наличие на такива заболявания е необходимо постоянно да се спазва диетата, препоръчана от лекаря, тъй като в много случаи причината за обостряне на заболяването и появата на усложнения е именно грешката в храненето и консумацията на алкохол.

Към кой лекар да се обърна?

Ако се появят симптоми на стомашно-чревно кървене, е необходима незабавна помощ от хирург. След спирането му е необходимо лечение от гастроентеролог, проктолог или онколог. В някои случаи е необходима консултация с хематолог.