Хирургично лечение на пептична язва. Показания за различни методи за хирургично лечение на стомашна и дуоденална язва Усложнения след операция

Язвената болест е образуването на язви по вътрешната стена на стомаха, последвано от образуване на белези. Заболяването е склонно към повторения - рецидиви.

Причини и развитие

Факторите, под влиянието на които се развива стомашната язва, се разделят на генетично обусловени и външни.

Наследствени предразполагащи фактори:

• повишено производство на солна киселина;
• вроден дефицит на гастропротектори;
• ниско количество антитрипсин;
• вродена липса на АВ аглутинини при хора с първа кръвна група.

Външни фактори:

• психо-емоционално претоварване;
• небалансирана диета и хранителен състав;
• инфекция на стомаха с кампилобактер и кандида;
• лекарства и други вещества, които могат да увредят лигавицата.

Клиничната картина на язвената болест е много разнообразна и се определя от локализацията на язвата.

1. Синдромът на болката при това заболяване е винаги налице, болката е тъпа и болезнена. При язви на кардиалната част на стомаха те се появяват веднага след хранене и са локализирани в средата на епигастриума. При язва, локализирана в областта на тялото и фундуса на стомаха, болката обикновено се появява на празен стомах, често през нощта и може да излъчва към левия хипохондриум. При язва на пилора болката често се излъчва в десния хипохондриум и обикновено се появява след хранене 2-3 часа по-късно.
2. Киселини и оригване притесняват пациента много често и много дълго време.
3. Повръщането се проявява главно при пилорни язви.
4. Гадене, метеоризъм и запек също са чести при това заболяване.

В зависимост от курса има три форми на пептична язва:

1. Леката форма се характеризира с плитък язвен дефект и редки рецидиви, не повече от веднъж годишно;
2. При умерена форма, когато екзацербациите се появяват до два пъти годишно, язвеният дефект е дълбок и изисква продължителна терапия;
3. Тежката форма се характеризира с чести екзацербации, дълбока, обширна язва, която е трудна за лечение и добавяне на усложнения.

Диагностиката на стомашна язва, в допълнение към общия преглед и рутинните изследвания, задължително включва фиброгастродуоденоскопия - изследване на лигавицата чрез фиброгастроскоп. Тази процедура е доста поносима и дава точно описание на дефекта.

Лечение

Режимът на лечение на стомашни язви трябва да се избира индивидуално, като се вземат предвид всички индивидуални фактори.

Консервативна терапия

Този метод на лечение е показан при пациенти с леки и умерени форми на заболяването, възрастни и изтощени пациенти, както и ако се препоръчва хирургично лечение на пептична язва, но невъзможно по жизненоважни причини.

1. На първо място са лекарства, които потискат производството на солна киселина (омепразол, ланзопразол) и блокери на хистаминовите рецептори (ранитидин, фамотидин).
2. При идентифициране на бактерията Helicobacter pylori се използват метронидазол, антибиотици (кларитромицин, амоксицилин и тетрациклин) и бисмутови препарати (денол, пилорид). Курсът на лечение на стомашни язви с антибиотици продължава най-малко една седмица.
3. При дълбоки язви и чести рецидиви се препоръчват лекарства, които подобряват възстановяването на лигавицата - простагландини и сукралфат.
4. Обвиващите агенти (Almagel и други подобни) могат да се използват във всяка фаза на заболяването, но трябва да запомните, че те не могат да се комбинират с други лекарства, тъй като тези лекарства пречат на абсорбцията.
5. Диетотерапията със сигурност е показана във всички периоди на заболяването. Правилното хранене при язва на стомаха значително ускорява възстановяването.

Хирургично лечение

При липса на резултати от консервативната терапия и появата на усложнения се препоръчва хирургично лечение на стомашна язва. Хирургичните интервенции при това заболяване се извършват в спешни случаи и по план.
Спешните операции се извършват при условия, застрашаващи живота на пациента - обилно кървене, перфорация на язва, нейното проникване и добавяне на перитонит. По правило в такива ситуации се извършва резекция на стомаха - отстраняване на частта, където се намира язвата, и последващо зашиване.

През последните години хирурзите стигнаха до извода, че в допълнение към резекцията на стомаха си струва да се направи ваготомия - пресичането на нервните стволове на автономната система, водещи до стомаха. След прилагане на тази практика процентът на рецидивите значително намалява. Но пациентите трябва да помнят, че спешната операция е много трудно изпитание за тялото. Безопасно и ефективно лечение на стомашни язви се постига само по планиран начин.

Опитни хирурзи са разработили списък с показания, при които се препоръчва хирургично лечение. Това са следните критерии:

• язва, която не зараства повече от три месеца, при редовно и правилно лечение;
• чести екзацербации и кратки периоди на благополучие;
• повтарящи се усложнения, например няколко кървеня годишно или образуване на стеноза на пилора;
• подозрителни признаци, показващи възможна дегенерация на пептична язва в ракова;
• твърде големи и дълбоки язви, множествени язви.

Планираното хирургично лечение на стомашна язва се избира, като се вземе предвид не само хода на заболяването, но и съпътстващите заболявания. Тази голяма коремна операция винаги се извършва под обща анестезия. В следоперативния период от третия ден е разрешена нулева диета, а след седмица или две - хранене според правилата на диета № 1.

През последните няколко години водещите световни клиники усвоиха методите на лазерно лечение, които не са толкова травматични, но дават добри резултати. Разбира се, изборът как да се лекува язва на стомаха винаги остава при пациента, но трябва да се помни, че планираната хирургична интервенция има много по-голям шанс за успешен резултат от спешната операция.

Клиничните различия в протичането на язвата на стомаха и язвата на дванадесетопръстника (по-ниска киселинност на стомашния сок, по-спокойна клиника на стомашната язва, по-голяма склонност към злокачествено заболяване) налагат различен подход при оперативното им лечение.

Установяването на индикации за сътрудничество и изборът на метод за хирургично лечение на пептична язва са основните въпроси при хирургичното лечение на това заболяване.

Има абсолютни и относителни показания за хирургично лечение.

Абсолютните показатели включват: перфорация, органична стеноза на пилора и цикатрициални деформации с нарушена стомашна евакуация, съмнение за злокачествено заболяване на стомашна язва и неудържимо кървене.

Относителните показания включват: калозни язви с изразен первисцерит, пенетриращи язви, които нямат ясна тенденция към зарастване, повторно кървящи язви, язви на пилора, язви на голямата кривина и задната стена, както и кардията като по-често злокачествена, недостатъчност на консервативно лечение в рамките на 3-5 години, пептична язва, придружена от рязко ограничаване на работоспособността.

Диференцирането на избора на конкретен пациент може да се направи само въз основа на задълбочен анализ на показателите на предоперативните функционални тестове.

При стомашни язви (средна и горна трета на малката кривина, по-голямата кривина, предната и задната стена на стомаха) е показана класическа гастректомия на Billroth-I или Billroth-II, в зависимост от предразположението към развитие на дъмпинг синдром.

Изборът на хирургичен метод за локализиране на пилоро-дуоденална язва се определя в зависимост от промените в различните фази на стомашната секреция, определени с инсулинови и хистаминови тестове.

Ако втората фаза (невро-хуморална) на стомашната секреция е нарушена (увеличена), тогава е показана стомашна резекция с обичайния обем, при която се прилага пилорната област, която произвежда мощен хуморален причинител на секрецията - гастрин.

Ако първата фаза (комплексно рефлексна или вагусна) на секрецията или първата и вторичната заедно са нарушени, тогава стомашната резекция сама по себе си не може да коригира стомашната секреция. В тези случаи антрумектомията трябва да се комбинира с ваготомия. Тази комбинация от интервенции дава възможност да се повлияят и двете фази на стомашната секреция.

Ваготомията е въведена в практиката за лечение на пептични язви през 1943 г. от Dragstedt, който от 1945 г. започва да комбинира трункална ваготомия с гастроентероанастомия.

В Съветския съюз увлечението по ваготомията през 50-те години отстъпи място на негативно отношение към нея. Това се дължи на факта, че в онези години ваготомията на багажника (нална или субдиафрагмална) се извършва без операции за дренаж на стомаха, в резултат на което стомашната подвижност на пациентите е рязко нарушена и изтощителната болка и диарията продължават дълго време.

Идеята за селективна ваготомия е предложена за първи път през 1922 г. от Letarget.

В момента има 5 вида ваготомии:

• 1) двустранно стъбло;
• 2) преден багажник, заден селективен;
• 3) преден селективен, заден багажник;
• 4) двустранен селективен;
• 5) селективна проксимална ваготомия.

През последните 10 години все по-широко се използва селективна проксимална ваготомия, при която се запазва вагусната инервация на антрума и при която не се налагат стомашни дренажни операции.

При стволова или селективна ваготомия в комбинация с дренажни операции се коригира главно първата фаза на стомашната секреция и в по-малка степен втората фаза.

Резултатите от теста за дъмпинг синдром позволяват да се реши кой от методите за резекция да се използва - Billroth-I или Billroth-II. Ако тестът е положителен, тогава трябва да се стремите да извършите стомашна резекция по Billroth-I.

Предоперативната подготовка на пациенти, подложени на операция за стомашни заболявания, трябва да включва мерки, насочени към коригиране на електролитни и протеинови нарушения, борба с анемията, подготовка на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и белите дробове.

Благоприятният изход от резекция на стомаха също зависи от правилното лечение на пациента в следоперативния период. Комплексът от терапевтични мерки трябва да бъде насочен към коригиране на метаболитни нарушения и жизнени функции на тялото: интравенозно капково кръвопреливане, интравенозно приложение на 5%. разтвор на глюкоза и изотоничен разтвор на готварска сол, полиглюкин, кръвозаместващи и противошокови течности. Важна е съвременната корекция на електролитния баланс, както и компенсирането на протеиновия дефицит. Ежегодно на пациента се предписват кардиотропни и вазотонични лекарства, дава се овлажнен кислород и болкоуспокояващи.

Вземат се всички мерки за предотвратяване на следоперативна пневмония.

Основните усложнения след гастректомия в ранния следоперативен период са:

• 1) недостатъчност на стомашно-чревната анастомоза;
• 2) недостатъчност на дуоденалното пънче и дуоденалните фистули;
• 3) следоперативно кървене;
• 4) нарушения на моторно-евакуационната функция на стомашния пън;
• 5) постоперативен панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) чревна непроходимост;
• 8) инфилтрати и абсцеси на коремната кухина.

Основната профилактика на дуоденалните фистули е внимателното зашиване на дуоденалното пънче и неговата декомпресия с помощта на назогастрална сонда. Ако по време на операцията има съмнение относно силата на зашиване на дуоденалното пънче, тогава се препоръчва да се прикрепи тампон и дренажна тръба към него.

При образуване на дуоденална фистула, ако тя не е ограничена от свободната коремна кухина, е показана спешна релапаротомия.

За да се предотвратят нарушения на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт, се използва отворена дългосрочна новокаинова блокада на рефлексогенните зони на коремната кухина през мезентериума на напречното дебело черво.

Късните усложнения след резекция на стомашна язва се наричат ​​постгастрорезекционни синдроми или заболявания на оперирания стомах. Те се делят на:

• 1) функционални нарушения;
• 2) органични лезии;
• 3) смесени разстройства.

Дъмпингът е синдром, свързан с функционални нарушения в

преведено означава синдром на отпадане. Честотата му е 10-30 процента. Синдромът на дъмпинг се развива в резултат на бързото евакуиране в червата на храна, която не е била достатъчно обработена от стомашния сок.

Въз основа на тежестта на протичането дъмпинг синдромът условно се разделя на три степени - лека, умерена и тежка.

В леки случаи скоро след хранене се появява чувство на слабост, гадене, световъртеж, изпотяване, бледа кожа и сънливост. Хемодинамичните параметри остават стабилни.

Клиничните симптоми на умерен дъмпинг синдром са много по-изразени, атаките се появяват 2-4 пъти седмично. Пациентите са с поднормено тегло и функцията на екзокринния панкреас е нарушена.

При тежки случаи на дъмпинг синдром се появяват разстройства след всяко хранене; често след хранене има полуприпадък; усложнението е злокачествено.

Лечението на дъмпинг синдрома представлява значителни трудности. При неефективност на консервативното лечение е необходимо хирургично лечение, чиято цел е да се подобри резервоарната функция на стомаха и да се осигури порционен прием на хранителните маси в червата или да се включи дванадесетопръстника в храносмилането.

Хирургичното лечение на язви на дванадесетопръстника и стомаха включва предимно радикална интервенция и само в случаите на изключително тежко състояние на пациента, причинено от дифузен перитонит, масивна кръвозагуба или изтощение, е необходимо съзнателно да се ограничи до палиативна операция, насочена към спасяване. пациентът.

Радикалните хирургични интервенции при язва на стомаха и дванадесетопръстника са стомашна резекция и ваготомия в комбинация със или без дренажни операции на стомаха. Единственото условие, при което може да се очаква да се отървете от язва след операция, е намаляването на киселинната стомашна секреция до ахлорхидрия или състояние, близко до него.

Най-честата и призната хирургическа интервенция, която ви позволява рязко и трайно да намалите производството на солна киселина, се счита за резекция на стомаха. Преди няколко десетилетия тази операция се извършва в приблизително еднакъв обем както при стомашни язви, така и при язви на дванадесетопръстника. Във всички случаи, като правило, дисталните 2/3 от стомаха бяха отстранени. Когато се установиха значителни разлики в състоянието на стомашната секреция при тези заболявания, се оказа, че при стомашна язва, за да се постигне ахлорхидрия, е достатъчно да се резецира 1/2 от органа. В този случай се отстраняват антрумът и част от секреторната зона на стомаха, като по този начин се елиминира хуморалната фаза на стомашната секреция като най-отговорното звено в патогенезата на стомашната язва.

В случай на язва на дванадесетопръстника резекцията на стомаха в такъв обем често е недостатъчна, тъй като остава много голямо секреторно поле, производството на свободна солна киселина и пепсин остава в мозъчната фаза, регулирано чрез ядрата на блуждаещия нерв, т.к. в резултат на което в някои случаи пептичните язви на стомашно-чревната язва развиват анастомоза.

Установено е, че при здрав човек производството на киселинен стомашен сок се извършва приблизително еднакво в неврорефлексната и хуморалната фаза и се характеризира с нормален тип секреция при пациенти с дуоденална язва, около 70-80% от общата продукция на солна киселина и пепсин се случва във вагусната фаза. В този случай най-често се наблюдават хиперреактивни и панхиперхлорхидрови видове секреция на солна киселина от париеталните клетки на стомаха. Установено е също, че при пациенти с язва на дванадесетопръстника базалната секреция на солна киселина е 2-3 пъти по-висока, отколкото при здрави хора. Що се отнася до пациентите със стомашна язва, само 30% от тях имат повишена базална секреция.

Важно е да се отбележи, че при различните форми на язва на дванадесетопръстника промените в стомашната секреция не са еднакви, което може да повлияе на избора на хирургична интервенция, включително вида и степента на стомашна резекция. В тази връзка беше отбелязано, че когато язвата проникне в съседни органи и с язви извън луковицата, обикновено се открива хиперсекреция и следователно тези пациенти страдат особено тежко.

От практически интерес е въпросът за състоянието на стомашната секреция при пациенти с язви, локализирани в стомаха и дванадесетопръстника.

Известно е, че клиничната картина на язва на пилора на стомаха често наподобява тази на язва на дванадесетопръстника. В същото време киселинно-образуващата функция на стомаха при такива пациенти е много сходна. В същото време пилорните язви, за разлика от дуоденалните язви, често стават злокачествени.

Когато дуоденалната язва се комбинира с язва на стомаха, което се наблюдава при 3-5% от пациентите с дуоденална язва, най-често се наблюдава хиперсекреция на солна киселина и стомашната язва в такива случаи става злокачествена изключително рядко.

След кратка екскурзия във физиологията на стомашната секреция е необходимо да се докоснем по-подробно до въпросите за избора на вида и степента на стомашна резекция за гастродуоденални язви.

Както вече споменахме, в случай на язва на стомаха можете да се ограничите до отстраняване на дисталната половина на органа. Това обаче се отнася само за язви от тип 1 и 3, т.е. когато язвата е разположена до средата на тялото на стомаха. При по-висока локализация на язвата обемът на резекция се увеличава до субтотален.

При високи, суб- и кардиални стомашни язви, за да се избегне гастректомия, е необходимо да се прибегне до атипични стомашни резекции под формата на тубуларни или скаленови варианти.

Оригинални методи за хирургично лечение на кардиоезофагеални язви и субкардиални язви на задната стена на стомаха бяха предложени от A. I. Gorbashko.

В първия случай се извършва резекция на коремната част на хранопровода заедно с кардията, като се запазва фундусът на стомаха. Луменът на сърдечния отдел се зашива и се образува инвагинална езофагеално-фундална анастомоза.

Във втория случай язвата на задната стена се изрязва, полученият дефект се зашива, резецират се средната част на тялото на стомаха и част от антрума му, след което се оформя супрапилорна гастрогастроанастомоза.

Някои автори предлагат хирургични методи за лечение на стомашни язви, които са трудно приемливи за общата практика. Така Е. В. Халимов и неговите наставници предлагат интервенция за язва на стомаха тип 1, включително разширена селективна ваготомия по метода на М. И. Кузин, т.е. антрума към езофагогастралния възел заедно с язва и фундопликация по Nissen. Освен това авторите считат профузното кървене от язва и перфорацията на язва като абсолютни показания за тази операция. Няма съмнение, че подобна интервенция няма да намери подкрепа сред хирурзите. Между другото, дори авторите му се отказаха от разширения SPV.

Слабостта на икономичните (изрязване на язви) и органосъхраняващи операции при стомашни язви, особено при спешна хирургия, трябва да се счита за техния онкологичен аспект.

Сега е установено, че дори сложната инструментална диагностика в комбинация с хистологично изследване на множество биопсии дава фалшиво отрицателни резултати в 15-20% от случаите. Почти надеждни данни за злокачествеността на стомашна язва или липсата му могат да бъдат получени чрез изследване на хирургичния препарат, което е почти невъзможно да се направи при спешна биопсия и особено през нощта. Следователно в някои редки случаи трябва да се прибягва до органоспасяващи операции под формата на ваготомия и изрязване на язви, както и атипични стомашни резекции със съмнителен характер за стомашни язви. Изключение могат да бъдат стомашни язви от тип 2 и 3.

От голямо практическо значение, както вече беше посочено, е въпросът за степента на стомашна резекция при дуоденални язви. Вече няма съмнение, че икономичните, до половин орган, резекции на стомаха при дуоденална язва са недопустими. Ако се извърши такава операция, тя трябва да се комбинира с един от видовете ваготомия. Дори S.S. Yudin аргументира необходимостта от резекция на дуоденални язви в рамките на 3/A на стомаха, а в случай на много висока киселинност на стомашния сок и при юноши, допълнете го с пресичането на вагусните нерви. Най-честата последица от икономичните резекции на стомаха при дуоденални язви е образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза.

Установено е, че сред причините за образуването на пептични язви на стомашно-чревната анастомоза на първо място е недостатъчната гастректомия, а пептичните язви никога не се появяват на фона на ахлорхидрия.

Според Ю. М. Панцирев, от 27 пациенти с пептична язва на стомашно-чревната анастомоза, развила се след гастректомия, при 20 души тя е причинена от икономична резекция на язва на дванадесетопръстника.

Сред нашите 137 пациенти с пептична язва, при 90 причината за нейното образуване е недостатъчна стомашна резекция за дуоденална язва.

Сред пациентите с пептична язва специално място заемат пациентите (3-5%) със стомашна язва, комбинирана с дуоденална язва (тип 2). Установено е, че клиничната картина на заболяването в такива случаи е подобна на картината на дуоденална язва с честа хиперсекреция на стомаха и много рядко злокачествено заболяване на стомашната язва. Също така е отбелязано, че тази комбинация от язви се характеризира с персистиращ курс и тези пациенти не реагират добре на консервативно лечение. Така от нашите 42 пациенти с комбинирана язва на стомаха и дванадесетопръстника само 2 са имали история на заболяването, която не надвишава 5 години, а при останалите пациенти тя варира от 10 до 30 години. Що се отнася до стомашната секреция, само при 2 души тя е нормална, при 5 пациенти е понижена, при останалите е повишена (както базална, така и нощна).

Известно е, че когато язвата на стомаха се комбинира с язва на дванадесетопръстника, язвата на дванадесетопръстника се счита за първична, а язвата на стомаха - за вторична. Появата на стомашни язви при пациенти с дуоденална язва се улеснява от нарушена стомашна евакуация. При 2/3 от нашите пациенти с двойна локализация на язвата се появи дуоденална стеноза. Поради стагнацията на стомашното съдържимо се удължава хуморалната фаза на стомашната секреция, което допринася за развитието на стомашни язви. Другият ни пример може да е доказателство в полза на вторичния произход на стомашната язва поради нарушена евакуация на стомашното съдържимо. Така при повече от 400 от нашите пациенти със стенотична язва на дванадесетопръстника язва на стомаха е открита в 4,7% от случаите, а сред същия брой пациенти с язва на дванадесетопръстника без стеноза само при 1,5% от пациентите, т.е. 3 пъти по-рядко .

Известно е, че когато язвата на дванадесетопръстника се комбинира със стомашна язва, последната се подлага на злокачествено заболяване многократно по-рядко от самостоятелно съществуваща стомашна язва. Сред нашите 42 пациенти дегенерацията на стомашна язва в рак е настъпила при 1 пациент. Всичко по-горе прави логично използването на ваготомия с операции за дрениране на стомаха при пациенти със стомашна язва, комбинирана с дуоденална язва. Заслужава да се отбележи фактът, че при много пациенти с комбинирана язва стомашната язва достига големи размери и често прониква в съседни органи. Това обстоятелство може да тласне хирурга към неоправдана, според нас, травматична гастректомия.

От 42-ма пациенти, които оперирахме, всички понасяха добре ваготомията с дренажна интервенция на стомаха без изрязване на язвата. Един пациент почина след 8 месеца от ракови метастази в черния дроб, произтичащи, както вече беше споменато, от злокачествена стомашна язва. Останалите са наблюдавани от 5 до 23 години; не е имало рецидив на пептична язва или развитие на рак на стомаха. Въпреки това, в тези случаи все още трябва да се упражнява максимална онкологична бдителност.

А. Киригина, Ю. Стойко, С. Багненко

Хирургично лечение на дуоденална и стомашна язва и други материали по хирургична гастроентерология.

Понастоящем лекарите предпочитат консервативните методи за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Това е свързано с риска от развитие на следоперативни усложнения, известни като заболявания на оперирания стомах.

Резекцията на стомаха се счита за добре разработена операция и се извършва от много хирурзи, ако наличието на подходящо оборудване в болниците позволява това.

Но в момента е натрупан богат опит в лечението на пептични язви с различни методи. И много клиницисти стигнаха до извода: ако има поне минимален шанс за излекуване на заболяването без операция, дори и да отнеме повече време, пациентът трябва да се лекува с консервативни методи. Това се дължи на факта, че много пациенти след операцията развиват състояния, които значително усложняват живота им, причинявайки редица ежедневни неудобства, които провокират развитието на анемия - те се наричат ​​заболявания на оперирания стомах. Ето защо се смята, че умението на хирурга е В допълнение към професионалните качества, много зависи от правилния подбор на пациентите за хирургично лечение.

Показания за хирургично лечение на пептична язва.

Едно от най-важните показания за хирургично лечение езлокачествена дегенерация на язва , въпреки че доста често е трудно да се определи дали дадено злокачествено заболяване е просто бавно образуващ се първичен злокачествен тумор.

Разбира се, широкото въвеждане на определянето на туморни маркери в медицинската практика направи възможно идентифицирането на такива пациенти по-рано, но този метод не е 100% надежден. Затова данните от другите методи на изследване са изключително важни. Те позволяват на хирурга не само да постави правилната диагноза и да предпише подходящия тип операция, но и да предвиди нейния резултат.

Също така има значение e откриване на метастатични лезии , особено отдалечени - в супраклавикуларните лимфни възли, белите дробове, черния дроб, костите. Следователно наличието на язва, включваща други органи и лимфни възли, винаги тревожи хирурга и в много случаи го принуждава да откаже операция, особено ако започне да се образуваасцит (натрупване на течност в коремната кухина). Тук понякога помага ендоскопската лапароскопия, която позволява да се идентифицират метастази, покълване на стомашната стена от тумор и в някои случаи да се изясни естеството на синдрома на силна болка.

Пациентите с отдалечени метастази обикновено се считат за неоперабилни; само по здравословни причини се подлагат на спешна операция: перфорация или проникване на злокачествена язва, кървене, бързо прогресираща цикатрична стеноза на изхода на стомаха.

Ако има комбинация от пептична язва и полипоза на стомаха, особено при наличие на множество полипи, резекцията е желателна, тъй като полипозата много често е придружена от язва и злокачествено заболяване, докато прогресира.

В случаите, когато пациентите имат често обостряща се пептична язва, с тежки и продължителни обостряния, които трудно се повлияват от консервативна терапия, с прогресивно влошаване на общото състояние на пациента, тогава хирургичното лечение е най-доброто решение на този проблем. Ако възникнат усложнения, тогава операцията е единственият начин за излекуване на пациента.

Хирургичното лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника включва не само изрязване на самата язва, но и елиминиране на нарушенията в перисталтичните и евакуационните функции на стомаха, проявяващи се с постоянни локални спазми и ненавременно изпразване на стомаха (стеноза). В допълнение, поради повишената активност на парасимпатиковата нервна система (нервус вагус), има постоянно и безпорядъчно (независимо от приема на храна) повишаване на стомашната секреция. Решаването на тези проблеми е и целта на операцията.

Видове стомашни операции и постоперативни синдроми

Ако хирургът не вземе предвид необходимостта от цялостно решение на всички тези проблеми, има голяма вероятност от рецидив на пептична язва в останалата част на стомаха, както и от развитие на тежки следоперативни синдроми. Но, за съжаление, дори и сега често срещаме пациенти, които са претърпели един от следните видове операции.

Локално изрязване на язвата. Тази операция не решава проблема с целия стомах, а само премахва ефекта, който в бъдеще може да доведе до повторна язва на останалата част от стомаха. В областта на шева често се образува груба деформация на белег, която пречи на изпразването на стомаха. При такива пациенти в някои случаи се налага повторна операция.

Операция по пилоропластика се използва, когато язвата е локализирана в изходния отдел на стомаха (антрална, препилорна и пилорна), когато в резултат на цикатрициалния процес пациентът разви стеноза, поради което стомахът беше рязко преразтегнат и съдържанието му корозира стените на стомаха, причинявайки възпаление. За да се елиминира това състояние, пилорът беше отрязан, така че храната да не остава дълго време в стомаха. Но в момента тази операция се използва само като допълнителен компонент по време на операция за пептична язва.

Ваготомична операция се състои в пресичане на клоните на блуждаещия нерв, в резултат на което се нарушава секрецията на стомашното съдържимо и неговата киселинност намалява. Но тази операция впоследствие допринесе за нарушаване на метаболитните процеси не само в стената на стомаха, но и в съседните органи.

Създаване на стомашно-чревни анастомози - гастроентеростомия и гастроентероанастомоза. Целта на тези операции е по-бързото изпразване на стомаха, както и частично неутрализиране на стомашното съдържимо чрез алкален храносмилателен сок, отделен от червата. В половината от случаите тези операции доведоха не само до значително подобрение на благосъстоянието, но и доведоха до пълно възстановяване на пациентите, особено със стеноза на изхода на стомаха поради неговата цикатрична и язвена деформация. Но в някои случаи състоянието на пациента се влошава, тъй като тази операция не премахва причините за пептична язва, а само премахва последствията. В допълнение, язвите се повтарят отново или се развива улцерозен анастомозит, което само влошава състоянието на пациента.

Резекция на стомаха се оказа една от най-успешните (в 90% от случаите) видове операция, тъй като не само намалява повишената секреция в стомаха, но и елиминира самата язва, което води до излекуване на пациентите, въпреки факта, че фактът, че самата резекционна операция е достатъчна, е травматичен и пострезекционните синдроми все още се появяват след нея.

Важен фактор, който влияе върху решението за операция е местоположението на язвата – в стомаха или дванадесетопръстника. Факт е, че дори при дългосрочна и повтаряща се язва на дванадесетопръстника е възможно да се избере оптималното лечение за пептична язва за доста дълго време, докато при стомашна язва вероятността от злокачествено заболяване е доста висока, така че не трябва откажете хирургично лечение, ако консервативната терапия е неефективна.

Хирургическата интервенция може да бъде планирана или спешна. Индикацията за планирани хирургични интервенции на стомаха и дванадесетопръстника за пептична язва е неуспехът на продължително консервативно лечение и наличието на усложнения: цикатрично стесняване на изхода на стомаха, ракова дегенерация на язвата, проникване (проникване) на язва в съседен орган, повтарящо се кървене.

Спешна операция при язвена болест е необходима при перфорирани язви, както и при обилно стомашно-чревно кървене, което не може да бъде спряно с консервативни мерки.

Планираните операции за пептична язва се състоят от стомашни язви - вж.

Показания за хирургично лечение на пептична язва, проведено по планиран начин: неуспех на дългосрочно стационарно консервативно лечение, появата на хронично протичащи усложнения на пептична язва (проникване на язвата в съседен орган, стеноза на пилора или дванадесетопръстника, цикатрична деформация на стомаха, повтарящо се кървене), подозрение за злокачествена дегенерация на язвата. Спешната хирургична интервенция е показана при остри усложнения, които застрашават бързата смърт на пациента - перфорация на язвата и обилно кървене от нея.

Планирана операцияза пептична язва се състои, като правило, от резекция на стомаха (виж Стомах, операции), обикновено се извършва съгласно една от модификациите на метода Billroth II, най-често според Finsterer.

Понякога локализацията на язвата и нейните особености позволяват използването на гастроентеростомия тип I, която някога е била основният вид операция при язвена болест, не е достатъчно ефективна, често причинява сериозни дългосрочни усложнения и е напълно изоставена. в случай на стомашна язва.

Дори при дуоденална язва, разположена ниско и недостъпна за отстраняване, те предпочитат така наречената палиативна гастректомия по Billroth тип II, оставяйки язва в затворения дуоденум. Въпреки това, условията на покой, създадени в този случай, често са недостатъчни за заздравяването на голяма калозна язва, особено ако тя проникне в тъканта на панкреаса. В такива случаи язвата се оставя на място, но се изолира от чревния лумен и от свободната коремна кухина. При такива операции затварянето на пънчето на дванадесетопръстника е особено трудно; За да се постигне най-голяма надеждност, са разработени редица специални техники. Метод на Якубовичи (фиг. 6): след пресичане на дванадесетопръстника при пилора, предната му стена се дисектира с надлъжен разрез над 6-7 cm и се отстранява лигавицата на отворената област, възможно по-близо до краищата на язвата. Двата края на демукозната чревна стена отстрани на надлъжния разрез се завиват един към друг на две рула, допиращи се със серозната си обвивка, зашиват се с прекъснати конци по линията на контакта и в свободните краища, така че да образуват запушалка, покриваща както дуоденалното пънче, така и улцеративната ниша.

Ориз. 6. Резекция на стомаха според Yakubovichi (етапи 1-4 на затваряне на дуоденалното пънче).
Ориз. 7. Методът "охлюв" от S. S. Yudin (1-6 - етапи на затваряне на дуоденалния пън).
Ориз. 8. Метод на V.I. Kolesov (1-5 - етапи на затваряне на дуоденалното пънче).

Методът на "охлюв" от S. S. Yudin (фиг. 7): дванадесетопръстника се пресича наклонено, като се опитва да остави възможно най-дългата клапа с форма на език на предната стена. Ако е възможно, задната стена около язвата се отстранява, а самата язва се третира с йодна тинктура. Започвайки от върха на капака, страничните стени на червата се зашиват, така че зашитото пънче придобива формата на конусообразен ствол. Този ствол се навива като охлюв, потапя се в нишата на язвата и се фиксира с конци към капсулата на панкреаса.

Методът на V.I. Kolesov (фиг. 8) е подобен на метода на Якубовичи, но се извършва надлъжна дисекция на червата на две места с успоредни разрези. След демукозацията, предната част на получените клапи на чревната стена се навива на руло със серозния капак навън, язвената ниша се покрива с него, а задният капак се налага и зашива отгоре. Тези методи за затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, подобно на други, не осигуряват пълна гаранция за успех.

Проникването на язвата в дебелото черво води до резекция на последното, в жлъчния мехур - до холецистектомия, в чернодробния паренхим - до планарна резекция на черния дроб. При цикатрициална стеноза на дванадесетопръстника операцията по избор също е гастректомия по Billroth II тип, а за стеноза на пилора - понякога по Billroth I. Само понякога при пациенти, които са изключително недохранени и дехидратирани, е необходимо да се ограничи до гастроентеростомия . Ако язвата, която е причинила стенозата, е излекувана, тогава задната ретроинтестинална гастроентеростомия с къса бримка е рационална (виж Стомах, операции), тъй като в тези случаи анастомозата може да бъде цялостна интервенция и няма да е необходимо допълнително хирургично лечение. В случай на незаздравяваща язва със стеноза, гастроентеростомията трябва да се обмисли като предварителна мярка, която ще бъде последвана от резекция, след като пациентът възстанови силите си. Това се отнася особено за стенозата на пилора, причинена от големи калозни язви, които застрашават злокачествена дегенерация. В такива случаи е по-изгодно да се извърши гастроентероанастомоза по такъв начин, че да създава най-малко затруднения за предстоящата гастректомия - предна анектоинтестинална, с дълъг контур. Въпреки това, тъй като методите за предоперативна подготовка, анестезия и хирургични техники се подобряват, случаите на стеноза, които не позволяват незабавна резекция на стомаха, стават по-редки.

През последните години, наред с гастректомията, все по-често с голям успех се извършва ваготомия с едновременна пилоропластика или икономична гастректомия. Ваготомията - субдиафрагмална, а понякога и трансплеврална (наддиафрагмална) - цели рязко намаляване на киселинността и смилателната сила на сока. Ваготомията обаче води до спазъм на пилорния пръстен, който трябва да бъде елиминиран чрез пилоротомия, икономична резекция или гастроентероанастомоза.