Ефективно лечение на адхезивна чревна непроходимост. Ранна адхезивна чревна непроходимост Чревна обструкция на сраствания

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Чревни сраствания с обструкция (K56.5)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Чревни сраствания с обструкцияпредставляват пълно спиране или сериозно нарушениепреминаване на чревно съдържание през храносмилателната тръба поради образуването на фиброзни сраствания между органи и тъкани в коремна кухина.

Бележка 1.Заболяването е една от формите адхезивна болест(„Перитонеални сраствания“ - K66.0), но отделени в отделна подзаглавие поради необходимостта от разграничаване на синдрома на остра чревна обструкция от други причини и съответно да изберете правилната тактика за управление.

Бележка 2

Изключени от тази подкатегория:
- перитонеални сраствания без обструкция (K66.0);
- (K31.5);
- следоперативна чревна непроходимост (K91.3);
- обструкция, свързана с херния (K40-K46);
- вродени стриктури или стеноза на червата (Q41-Q42);
- следоперативни сраствания в таза (N99.4).

Класификация

Класификацията на чревните адхезии с обструкция остава спорна. Класификацията на остра адхезивна обструкция, представена по-долу, изглежда най-пълната (макар и не без недостатъци) (Плечев V.V., Pashkov S.A., 2000).

Класификация на остра адхезивна обструкция

Преглед:
1. Динамичен (частичен).
2. Механичен (пълен).

Разнообразие:
1. Ранна адхезивна обструкция.
2. Остри сраствания чревна непроходимоств коремната кухина.
3. Остра адхезивна чревна непроходимост в херниалния сак.

форма:
1. Обструктивна.
2. Удушаване.

Ниво:
1. Тънко черво.
2. Двоеточие.

Етапи:
1. Ентерална хипертония (исхемична).
2. Ентерална недостатъчност (водно-електролитни нарушения).
3. Перитонит (ендотоксикоза).
4. Полиорганна недостатъчност.

Етиология и патогенеза

Основната причина за адхезивна чревна непроходимост е така наречената „адхезивна болест“ („Перитонеални сраствания“ K66.0). В тази връзка други заболявания в етиологията се дават като основни причини за адхезивна болест.

Най-честите причини за сраствания:
- операции на коремната кухина, при които възниква механична травма и изсушаване на перитонеума (предимно при остър апендицит, остра чревна непроходимост, генитални заболявания);
- кръвоизливи в коремната кухина;
- възпалителни процеси в коремната кухина (апендикуларен инфилтрат, възпаление на маточните придатъци, перитонит);
- следоперативна чревна пареза;
- Наличност чужди телав коремната кухина;
- хронични възпалителни заболявания на коремните органи;
- локална тъканна исхемия.
Известни са и вродени форми на адхезивна чревна обструкция (вродени сраствания, мембрани на Джаксън). Мембраната на Джаксън е тънка, обилно съдова мембрана между вътрешния ръб на възходящата дебело червои париетален перитонеум; може да причини чревна обструкция
).

Видове коремни сраствания:
- равнинни - сливания по равнината;

Мембранни - съединителнотъканни мембрани, обикновено разположени в напречна посока;

Шнуровидни - тънки връзки между органите;

Тракция - фуниевидно прибиране на червата в мястото на закрепване на комисурата;

Оменталните сраствания се образуват от тракционни сраствания.

В повечето случаи срастванията се намират между чревните бримки, чревните бримки и следоперативния белег. По-рядко срастванията фиксират сегменти от червата към париеталния перитонеум или други коремни органи.

Форми на адхезивна чревна обструкция:
1. Обтурация Обтурация - затваряне на лумена на кух орган, включително кръвоносен или лимфен съд, което води до нарушаване на неговата проходимост.
червата. Срастванията, притискащи червата, не причиняват нарушаване на кръвоснабдяването и инервацията.

2. Удушаване Удушаване - прищипване, блокиране чрез притискане на всяка дупка, напр. респираторен тракт, кръвоносен съдили отдел стомашно-чревния тракт
червата. Възниква компресия на чревния мезентериум, която често се усложнява от чревна некроза.

3. Динамична чревна непроходимост. Обширният адхезивен процес в коремната кухина води до забавяне на моторно-евакуационната функция на червата.

Епидемиология

Признак на разпространение: Чести

Полово съотношение (м/ж): 0,9

заболеваемост. Адхезивната чревна обструкция представлява 4,5% от всички хирургични заболявания на коремните органи и варира от 40% до 94,5% от всички видове механична обструкция с нетуморен произход.

Връзка с патологията. Проучванията показват, че рискът от остра чревна непроходимост при хора с адхезивна болест варира от 10% до 22%.

Възраст. Около 30% от хоспитализациите за адхезивна чревна непроходимост са регистрирани във възрастовия диапазон 45-64 години, 53% във възрастовия диапазон 65 години и повече, което очевидно се дължи на нарастващия брой хирургични интервенции на червата.
Няма данни за честота и разпространение при деца. Повечето обща причинапоява на адхезивна обструкция при деца - инвагинация Инвагинация - инвагинация на слой от клетки по време на всеки процес на формиране
червата, апендицит.

Етаж.Жените леко преобладават. Това вероятно се дължи на акушерски, гинекологични операции и разпространението на заболявания на репродуктивната система.

Рискови фактори и групи

- травми и възпаления на коремните органи;
- ендометриоза Ендометриоза - поява в различни органиучастъци от тъкан, подобни по структура на маточната лигавица и подложени на циклични промени в зависимост от менструалния цикъл
;
- кръвоизливи в коремната кухина.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Болка в корема; гадене; повръщане; задържане на изпражнения и газове; подуване на корема; коремна асиметрия

Симптоми, курс

Адхезивната обструкция съчетава елементи на динамична и механична чревна обструкция.
Динамичният елемент се причинява от претоварване на надлежащия сегмент на червата при липса на пълно запушване на чревния лумен и чревна исхемия.
Механичният елемент се причинява от пълно запушване на чревния лумен и исхемия на стената му.

Заболяването се характеризира класическа триада от симптоми:
- коремна болка (вероятно в областта на предишна операция или нараняване);
- гадене и повръщане;
- задържане на изпражнения и газове с подуване.

Като се има предвид, че обструкцията може да бъде пълна или непълна и да се прояви остро или подостро, чувствителността и специфичността на симптомите може да варира значително.

други възможни симптоми:
- кървене от стомашно-чревния тракт;
- треска (фебрилитет показва гангрена и перфорация);
- признаци на дехидратация (олигурия Олигурията е намаляване на количеството урина, отделена от бъбреците. Може да бъде физиологичен (с ограничен режим на пиене, загуба на течност при горещо време с пот) и патологични (с продължително повръщане и диария, висока температура, кървене, остър гломерулонефрит, образуване на отоци, по време на бременност)
, артериална хипотония Артериална хипотония - намаление кръвно наляганеповече от 20% от първоначалните/обичайните стойности или в абсолютни числа - под 90 mm Hg. Изкуство. систолно наляганеили 60 mm Hg. средно артериално налягане
);
- признаци на интоксикация (тахикардия Тахикардия - повишена сърдечна честота (повече от 100 на минута)
, разстройства на психичното състояние)
- признаци на перитонеално дразнене (с перфорация Перфорацията е появата на сквозен дефект в стената на кух орган.
);
- асиметрия на корема;
- "пръскащ шум" при аускултация Аускултацията е метод за физическа диагностика в медицината, който се състои в слушане на звуци, произведени по време на функционирането на органите.
червата и други физически признаци на обструкция.

Опции за потока

1. Остра странгулационна адхезивна обструкция се причинява от свиване или заклещване на червата от сраствания заедно с мезентериума Мезентериумът е гънка на перитонеума, чрез която интраперитонеалните органи са прикрепени към стените на коремната кухина.
. Характерно бурен клинично протичанес развитието на всички субективни и обективни признаци на остра чревна непроходимост. Анамнезата показва предишна операция, видим следоперативен белег върху кожата на предната коремна стена.

2. Остра обструктивна адхезивна обструкция възниква поради прегъване на чревната бримка или нейното компресиране от сраствания, без да се включва мезентериума в процеса. Характерно по-бавно развитие в сравнение със странгулационната обструкция. Клинична картиназависи от нивото на обструкция.

3. Интермитентната форма на адхезивна обструкция се характеризира с повтарящи се пристъпи на чревна обструкция. Атаките са придружени спазми болка, повръщане, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове. Анамнеза: редица атаки, спрени чрез консервативно лечение или операция, в резултат на това наличието на множество белези по кожата на корема.

Диагностика

Диагнозата на адхезивната чревна непроходимост се основава на:
- анамнеза за адхезивна болест или заболявания, които могат да доведат до нейното развитие;
- клинична диагностика;
- визуализация на чревна непроходимост.

1. Рентгеново изследване

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина разкрива:
1.1 При хора с ниска адхезивна чревна непроходимост:
- интензивни купички Kloiber;
- тънкочревни аркади, които за разлика от другите видове чревна непроходимост са фиксирани;
- удебеляване на Керкринг гънки Кръгови гънки (син. Kerkring гънки) - облицовка на лигавицата тънко черво, подредени кръгово, увеличавайки работната повърхност и подпомагайки усвояването и движението на химуса
;
- разтягане на чревни бримки над препятствие (местен метеорит).
1.2 С високо припокриване на чревния лумен:
- Клойбер купи Симптом на Kloiber (син. чаши на Kloiber) - наличие на рентгенова снимка на корема (с пациента в изправено положение) на сенки, наподобяващи чаши с течност; признак за натрупване на течност и газове в червата поради запушване
;
- аркадите са единични, но се установява потъмняване в долната част на корема.

Признаци на адхезивна чревна обструкцияпри изследване на преминаването на водна суспензия на бариев сулфат през червата:
- появата на хоризонтални нива на течността при липса на арки (симптом на "хоризонтални нива"), които придават "раздвиженост" на изображението (симптом на "опъната пружина");
- задържане на бариева суспензия в отделни тънкочревни бримки;
- симптом на "увиснали" чревни бримки, проявяващ се чрез спускане на крайните бримки на илеума в долната част на коремната кухина и дори в тазовата кухина.

Симптомът на "хоризонталните нива" се формира от различни контрастни среди, но не както обикновено - въздух (арка) - течност, а само течност. Долното ниво на течността се състои от по-тежка бариева суспензия, горното ниво се състои от течност, получена от ексудация. Нивото на течност без газ се появява 2-4 часа по-рано, което показва вече настъпили микроциркулаторни нарушения.

Основният симптом на адхезивна чревна непроходимостс рентген контрастно изследване- задържане на водна суспензия на бариев сулфат в тънките черва за повече от 4-5 часа.
Когато бариева суспензия се въведе в дванадесетопръстника чрез сонда, забавянето на контраста в червата за повече от 1,5-2 часа се счита за патологично.
При адхезивна болест задържането на водна суспензия на бариев сулфат за повече от 9-12 часа се наблюдава само в отделни чревни бримки (симптом на „местно депо“), когато навлезе в цекума своевременно.

2. компютърна томография - счита се за "златен стандарт" на диагностика.

3. Лапароскопия Лапароскопията (перитонеоскопия) е изследване на коремните органи чрез изследването им с помощта на медицински ендоскопи, въведени в перитонеалната кухина чрез пункция на коремната стена.
- използвани в съмнителни случаи.

4. УлтразвукКоремната кухина разкрива не само наличието на течност, но и диаметъра на тънките черва, дебелината на стените му, махалообразния характер на перисталтиката или липсата на перисталтични движения.

Лабораторна диагностика

Няма специфични лабораторни тестове за диагностициране на адхезивна чревна непроходимост, както и за разграничаване на нозологичните видове чревна непроходимост един от друг. Все пак изчерпателно лабораторно изследваненеобходимо (особено при пациенти в напреднала възраст и деца) да се изчисли консервативна терапияи оценка на рисковете от анестезия и операция.

1. Общ анализкръв.
Умерени промени: левкоцитоза, повишена СУЕ, повишен хематокрит Хематокрит - определяне на хематокритното число (съотношение на обем профилирани елементиобем кръв към плазма).
(дехидратация поради повръщане).
Изразени промени: левкоцитоза левкоцитоза - повишено съдържаниелевкоцити в периферната кръв.
повече от 18x10 9 показва гангрена Гангрената е вид некроза, при която мъртвата тъкан или се мумифицира (изсъхва), или претърпява гнилостен разпад
и/или перитонит.

2. Биохимия. Нормални показателитестове за черния дроб и панкреаса. Възможна хипопротеинемия хипопротеинемия - намалено съдържаниепротеин в кръвния серум, наблюдаван при него недостатъчен приемв тялото или значителни загуби
свързани с хранителни разстройства; хипокалиемия Намалено съдържание на калий в кръвния серум.
, хипохлоремия Намалено съдържание на хлориди в кръвния серум.
свързани със загуба на електролити по време на повръщане и отлагане на течност в третото пространство.

3. Изпражнения. Може да има следи от кръв (обикновено при увреждане на дебелото черво).

Диференциална диагноза

Адхезивната чревна обструкция трябва да се диференцира от следните заболявания:
- други видове чревна непроходимост;
- апендицит;
- остър холецистит;
- остър панкреатит;
- чревна исхемия;
- дивертикулит;
- хернии със симптоми на обструкция;
- тумори на стомашно-чревния тракт;
- остър инфарктмиокарда;
- пневмония и/или плеврит.

Основни методи диференциална диагнозаса методи за визуализация.

Усложнения

- перфорация Перфорацията е появата на сквозен дефект в стената на кух орган.
червата с развитието на перитонит Перитонитът е възпаление на перитонеума.
;
- сепсис;
- дехидратация с развитие на хиповолемичен шок Хиповолемичният шок е състояние, причинено от намаляване на обема на циркулиращата кръв. Характеризира се с несъответствие в търсенето на кислород в тъканите, метаболитна ацидоза (повишена киселинност)
и/или токсичен шок;
- кървене от стомашно-чревния тракт.

Медицински туризъм

Адхезивният процес придружава всяко възпаление или нараняване на коремната кухина. Всяка лапаротомия, дори извършена в асептични условия, може да бъде предразполагащ фактор за образуване на сраствания, поради неизбежното увреждане на серозната мембрана с тампони, инструменти и др. Организмът реагира на тези увреждания със следния механизъм: защитен филм фибрин незабавно се появява на увредената повърхност, изпълнявайки ролята на лейкопласт, който поставяме върху увреждането кожата. Позволява на регенериращия плосък епител да възстанови непрекъснатостта на епителната обвивка на перитонеума. Близките серозни мембрани на червата, оментума и париеталния перитонеум също се придържат към него отвън.

Възникват така наречените сраствания (терминът е въведен от G.A. Bairov), които са предшественици на срастванията. Тяхната организация се затруднява от друг много важен защитен механизъм - фибринолизата: падналите фибринови филми се подлагат на него и срастванията се разрешават при възстановяване на епителната покривка на перитонеума без образуване на сраствания. Срастванията се образуват, когато фибринолизата е недостатъчно активна, забавена или текущият възпалителен процес допринася за наслагването на нови фибринови филми. В такива случаи регенериращият плосък епителпо повърхността на залепване се прехвърля от една серозна мембрана в друга. Получената епителна обвивка на адхезива не претърпява фибринолиза, но фибриновият филм под него претърпява цикатрициална промяна и на мястото на временно съществуващия адхезив се образува здрав и издръжлив адхезив, който се разрушава само механично.

Важно е винаги да помните: ако детето има болки в корема и има анамнеза за такива операциявърху коремните органи е необходимо преди всичко да се има предвид остра адхезивна чревна обструкция. Най-често адхезивната чревна непроходимост възниква след операция за остър апендицит (около 80%), много по-рядко - след лапаротомия за чревни малформации, инвагинацияИ травматични нараняваниякоремни органи.

Изборът на методи за лечение е значително повлиян от тежестта на заболяването, тежестта на чревната пареза, разпространението на срастванията и честотата на рецидивите. Много автори считат, че разделителният период между ранната и късната чревна непроходимост е 4-5 седмици след първичната лапаротомия. Ранната и късната адхезивна обструкция може да има субакутен, остър и свръхостър курс. Подострата форма на ранна адхезивна обструкция често се наслагва върху хода на „следоперативното заболяване“. Появата на обструкция трябва да се подозира, ако повръщане, подуване на корема, повишена перисталтика, умерена болка при палпация на корема, заедно с известно влошаване на състоянието, се увеличават или се появяват отново след „лек“ интервал.

Рентгеновите лъчи разкриват неясни хоризонтални нива в чревните бримки, неравномерно пълнене с газ, задържане на контрастното вещество в стомаха и по-бавно преминаване през червата. Липсата на ефект от консервативните мерки (изпразване на стомаха, епидурална анестезия, лекарствена стимулация на перисталтиката), проведени на фона на детоксикационната терапия и корекцията на нарушенията на хомеостазата, е най-голяма. важен знакмеханична чревна обструкция.

Клинична картина

Клинична картина остра формаобструкцията зависи от продължителността на заболяването. нея Характеристика- по-остро начало, изразена интензивност на коремната болка, увеличен обем на повръщаното, поява на жлъчни примеси. IN късни датиексикозата е изразена: чертите на лицето се изострят, езикът става сух, коремът се увеличава и може да стане асиметричен, чува се повишена чревна подвижност. Подутите бримки на червата са контурирани през коремната стена (симптом на Wal). При ректален прегледректумът е празен, надут като балон (симптом на болницата в Обухов). Рентгеновите симптоми стават по-отчетливи: при ниска обструкция се откриват множество нива в червата (чаши, арки, симптом на часовниково стъкло на Клойбер), при висока обструкция те са единични и се определя потъмняване на долната част на корема. Контрастно изследване разкрива неравномерно натрупване на бариева суспензия в отделни бримки на тънките черва непосредствено до обструкцията.

Ранната адхезивна обструкция, причинена от възпалителен инфилтрат, също се характеризира с относително постепенно начало. Въпреки това, явленията на обструкция обикновено се предхождат от влошаване на общото състояние на детето и повишаване на телесната температура. В коремната кухина се палпира болезнен плътен инфилтрат. Резултатите от кръвните изследвания показват гноен процес. IN в редки случаипрониквам(междучревен абсцес) се образува без ясен обща реакцияот страна на пациента, а след това изследването на детето във връзка с явленията на обструкция дава възможност да се диагностицира основната причина за развитата катастрофа в коремната кухина.

Свръхострата форма на заболяването се наблюдава при странгулационна обструкция, която протича много бурно. От самото начало болката е спазматична, детето не намира място за себе си, има изстрадало лице, постоянно желаниеза повръщане, повръщаното не е обилно и съдържа изядена храна и слуз. Явленията на токсикоза и ексикоза бързо нарастват. Коремът навътре ранни датине е подут, симетричен, мек, но много болезнен, особено в проекцията на удушаване. Обикновено се чуват чревни перисталтични звуци. В по-късните етапи пациентът става адинамичен, токсикозата се засилва, вода електролитни нарушения, се появяват симптоми на перитонит.

Лечение

Лечение на ранна адхезивна обструкция изисква индивидуален подходв зависимост от общото състояние на детето, развитието на основното заболяване, съпътстващите усложнения и времето, изминало от първата операция. Във всички случаи лечението започва с набор от консервативни мерки, които като предоперативна подготовка сравнително често позволяват да се елиминира обструкцията. Последователността на консервативните мерки е много важна: изпразване на стомаха (постоянна сонда) с периодичен лаваж (на всеки 2-3 часа), двустранна перинефрална, пресакрална (при деца под 5-годишна възраст), интравенозна интестинална стимулация (2 ml 10% натрий разтвор на хлорид на година, 0,1 ml 0,05% разтвор на прозерин на година живот). 30 - 40 минути след стимулацията се прави сифонна клизма. В същото време се извършва рентгенологичен контрол на преминаването на барий през червата. Описаните предписания се извършват на фона на корекция на нарушенията на хомеостазата, хемодинамиката и периферната микроциркулация.

При положителна динамика се наблюдава намаляване на симптомите на интоксикация, стабилизиране на хемодинамичните параметри и преминаването на изпражненията и газовете. Тази ситуация предопределя по-нататък консервативно лечениеи ви позволява да увеличите периода на динамично наблюдение до 24 - 36 часа. Липсата на положителни промени или влошаване на състоянието на пациента в рамките на 8-12 часа терапия диктува показанията за операция.

С късна адхезивна обструкция в подостър и остри фазиконсервативните мерки с паралелно рентгеново наблюдение се провеждат в продължение на 4-6 часа.Ако през този период, въпреки 2-3 пъти лекарствена стимулация, преминаването през червата не се възстанови, пациентът подлежи на хирургично лечение.

За ранна и късна адхезивна обструкция хирургическа тактика определя се от хирургични находки. Единични адхезии се дисектират, при продължителен адхезивен процес се извършва пълна висцеролиза и хоризонтална интензинопликация с МК лепило. При чревна парализа тези мерки се допълват с ретроградна декомпресивна интубация, при адхезивна обструкция, причинена от инфилтрация, се поставя окачена ентеростома на аферентната бримка - до облекчение възпалителен процесв коремната кухина. При деца не се използват конци по време на интестинопликация, тъй като чревната им стена е тънка и е възможна перфорация, препоръчително е да се използва медицинско лепило. Не е подходящо също да се извършва частична интестинопликация, тъй като не изключва възможността от рецидив.

IN последните годиниВ диагностиката и лечението на остра адхезивна чревна непроходимост много клиники успешно използват лапароскопско изследване. Разработената техника на пункционна лапароскопия позволява да се потвърди или отхвърли диагнозата остра адхезивна обструкция с висока точност в най-кратки срокове. производителност лапароскопски операцииизползването на ендовидео системата дава възможност за облекчаване на чревната обструкция и избягване на лапаротомия при повече от 90% от пациентите с остра адхезивна чревна непроходимост, което показва висока терапевтични възможностиметод.

Най-често паретичен варианти на нарушено преминаване на чревното съдържание, което се развива като съпътстващ синдром, причинен от основното заболяване. В тези случаи е необходимо да се извърши целият набор от антипаретични мерки. Лечение паралитиченчревната непроходимост се състои в корекция на системни нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системни нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия. Мерките за лечение на локални прояви на пареза условно се разделят на три групи:

1. Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянна интубация на стомаха; хирургични методидекомпресия на червата чрез сондиране чрез гастростома, ентеростома, цекостома; ретроградно въвеждане на сонда през ректума.

2. Мерки, насочени към подобряване на чревната подвижност чрез директно активиране на нервната му система мускулен апарат: а) укрепване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), б) укрепване на "местните" рефлекси: клизми, електрическа стимулация на червата; в) ефекти върху чревните осморецептори венозно приложение хипертоничен разтворнатриев хлорид.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока от патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата: а) повтарящи се единични перинефрални блокади; б) продължителен епидурален блок; хипербарна оксигенация.

Лечениеболни деца с паретична форма на чревна непроходимост се провеждат диференцирано; тези пациенти се нуждаят интензивни грижиизвършва се съвместно от хирург и реаниматор. Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за възникването му е хелминтна инвазия.

Клинична картина спастичен чревна обструкция се характеризира с появата на краткотрайни атаки силна болкав корема без определена локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето не страда. Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога повръщането се случва еднократно. Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, мек при палпация във всички части. Аускултацията ясно разкрива перисталтични звуци. Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално - диагностична стойност. Диференциална диагнозаизвършва се с механична обструкция и бъбречна колика.

В случаите на остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събрана история и данни обективно изследване(липса на видима перисталтика, локална болка или "туморни" образувания) ни позволява да мислим за чревни спазми. Оказва се значителна помощ при диагностицирането рентгеново изследванекоремна кухина и двустранна периренална блокада по A.V. Вишневски. Устойчивото изчезване на болката след блокадата ни позволява да изключим механичната чревна обструкция.

Лечениеспастичната обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На пациента се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. IN тежки случаиНяколко пъти се извършва двустранен периренален блок. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).

Кръгови стенози на червата

Клиничната картина зависи от степента на стеснението и неговата локализация. Първите признаци на обструкция със значително стесняване на лумена на тънките черва се наблюдават в ранните младенческа възраст. Детето изпитва периодични пристъпи на безпокойство, подуване на корема и повръщане. Изпражненията са редки, но независими, газовете преминават. Постепенно пристъпите на болка стават по-интензивни, появява се задържане на изпражненията и общото състояние се влошава. При изследване на пациента се обръща внимание на подуване и известна асиметрия на корема. Обикновено се открива видима перисталтика. Чуват се чревни шумове и се чува тимпанит при перкусия. Коремът е леко болезнен, мускулно напрежение не се открива. При ректален преглед ампулата е празна и може да има малко количество изпражнения. След хипертонична клизма може да настъпи временно подобрение и отделяне на газове. Преразтягането на престенотичната част води до частична некрозачревната стена и развитието на перитонит.

рентгеново изследванепомага при поставяне на диагноза. На обикновени рентгенови снимкимного хоризонтални нива се виждат в горната част на червата и разширените с газове бримки на тънките черва. Учете с контрастно веществовъзможно само в "светлия" период.

Бичков В.А., Манжос П.И., Бачу М. Рафик Х., Городова А.В.

Адхезивният процес придружава всяко възпаление или нараняване на коремната кухина. Всяка лапаротомия, дори извършена в асептични условия, може да бъде предразполагащ фактор за образуване на сраствания, поради неизбежното увреждане на серозната мембрана с тампони, инструменти и др. Организмът реагира на тези увреждания със следния механизъм: защитен филм фибрин веднага се появява върху увредената повърхност, изпълнявайки ролята на пластир, който поставяме върху увредената кожа. Позволява на регенериращия плосък епител да възстанови непрекъснатостта на епителната обвивка на перитонеума. Близките серозни мембрани на червата, оментума и париеталния перитонеум също се придържат към него отвън.

Възникват така наречените сраствания (терминът е въведен от G.A. Bairov), които са предшественици на срастванията. Тяхната организация се затруднява от друг много важен защитен механизъм - фибринолизата: падналите фибринови филми се подлагат на него и срастванията се разрешават при възстановяване на епителната покривка на перитонеума без образуване на сраствания. Срастванията се образуват, когато фибринолизата е недостатъчно активна, забавена или текущият възпалителен процес допринася за наслагването на нови фибринови филми. В такива случаи регенериращият плосък епител се прехвърля по протежение на залепващата повърхност от една серозна мембрана на друга. Получената епителна обвивка на адхезива не претърпява фибринолиза, но фибриновият филм под него претърпява цикатрициална промяна и на мястото на временно съществуващия адхезив се образува здрав и издръжлив адхезив, който се разрушава само механично.

Важно е винаги да помните: ако детето има болки в корема и има анамнеза за някаква хирургична интервенция на коремните органи, е необходимо преди всичко да се има предвид остра адхезивна чревна непроходимост. Най-често адхезивната чревна непроходимост възниква след операция за остър апендицит (около 80%), много по-рядко - след лапаротомия за чревни малформации, инвагинация и травматични увреждания на коремните органи.

Изборът на методи за лечение е значително повлиян от тежестта на заболяването, тежестта на чревната пареза, разпространението на срастванията и честотата на рецидивите. Много автори считат, че разделителният период между ранната и късната чревна непроходимост е 4-5 седмици след първичната лапаротомия. Ранната и късната адхезивна обструкция може да има субакутен, остър и свръхостър курс. Подострата форма на ранна адхезивна обструкция често се наслагва върху хода на „следоперативното заболяване“. Появата на обструкция трябва да се подозира, ако повръщане, подуване на корема, повишена перисталтика, умерена болка при палпация на корема, заедно с известно влошаване на състоянието, се увеличават или се появяват отново след „лек“ интервал.

Рентгеновите лъчи разкриват неясни хоризонтални нива в чревните бримки, неравномерно пълнене с газ, задържане на контрастното вещество в стомаха и по-бавно преминаване през червата. Липсата на ефект от консервативните мерки (изпразване на стомаха, епидурална анестезия, лекарствена стимулация на перисталтиката), проведени на фона на детоксикационната терапия и корекцията на нарушенията на хомеостазата, е най-важният признак на механична чревна обструкция.

Клинична картина

Клиничната картина на острата обструкция зависи от продължителността на заболяването. Неговите отличителни черти са по-остро начало, изразена интензивност на коремна болка, увеличаване на обема на повръщането и появата на примес на жлъчка. В по-късните етапи ексикозата е изразена: чертите на лицето се изострят, езикът изсъхва, коремът се увеличава и може да стане асиметричен, чува се повишена чревна подвижност. Подутите бримки на червата са контурирани през коремната стена (симптом на Wal). При ректално изследване ректумът е празен, надут като балон (симптом на болницата в Обухов). Рентгеновите симптоми стават по-отчетливи: при ниска обструкция се откриват множество нива в червата (чаши, арки, симптом на часовниково стъкло на Клойбер), при висока обструкция те са единични и се определя потъмняване на долната част на корема. Контрастно изследване разкрива неравномерно натрупване на бариева суспензия в отделни бримки на тънките черва непосредствено до обструкцията.

Ранната адхезивна обструкция, причинена от възпалителен инфилтрат, също се характеризира с относително постепенно начало. Въпреки това, явленията на обструкция обикновено се предхождат от влошаване на общото състояние на детето и повишаване на телесната температура. В коремната кухина се палпира болезнен плътен инфилтрат. Резултатите от кръвните изследвания показват гноен процес. В редки случаи прониквам(междучревен абсцес) се образува без ясна обща реакция от страна на пациента и след това изследването на детето във връзка с явленията на обструкция позволява да се диагностицира основната причина за развиващата се катастрофа в коремната кухина.

Свръхострата форма на заболяването се наблюдава при странгулационна обструкция, която протича много бурно. От самото начало болката има спазматичен характер, детето не намира място за себе си, има изстрадало лице, постоянни позиви за повръщане, повръщането не е обилно, съдържа изядена храна, слуз. Явленията на токсикоза и ексикоза бързо нарастват. Коремът в ранните етапи не е подут, симетричен, мек, но много болезнен, особено в проекцията на удушаване. Обикновено се чуват чревни перисталтични звуци. В по-късните етапи пациентът става адинамичен, токсикозата, водно-електролитните нарушения се засилват, появяват се симптоми на перитонит.

Лечение

Лечението на ранната адхезивна обструкция изисква индивидуален подход в зависимост от общото състояние на детето, развитието на основното заболяване, свързаните с него усложнения и времето, изминало от първата операция. Във всички случаи лечението започва с набор от консервативни мерки, които като предоперативна подготовка сравнително често позволяват да се елиминира обструкцията. Последователността на консервативните мерки е много важна: изпразване на стомаха (постоянна сонда) с периодичен лаваж (на всеки 2-3 часа), двустранна перинефрална, пресакрална (при деца под 5-годишна възраст), интравенозна интестинална стимулация (2 ml 10% натрий разтвор на хлорид на година, 0,1 ml 0,05% разтвор на прозерин на година живот). 30 - 40 минути след стимулацията се прави сифонна клизма. В същото време се извършва рентгенологичен контрол на преминаването на барий през червата. Описаните предписания се извършват на фона на корекция на нарушенията на хомеостазата, хемодинамиката и периферната микроциркулация.

При положителна динамика се наблюдава намаляване на симптомите на интоксикация, стабилизиране на хемодинамичните параметри и преминаването на изпражненията и газовете. Тази ситуация предопределя по-нататъшно консервативно лечение и ви позволява да увеличите периода на динамично наблюдение до 24 - 36 часа. Липсата на положителни промени или влошаване на състоянието на пациента в рамките на 8-12 часа терапия диктува показанията за операция.

В случай на късна адхезивна обструкция в подострата и острата фаза, консервативните мерки с паралелен рентгенов контрол се провеждат в продължение на 4-6 часа.Ако през този период, въпреки 2-3 пъти медикаментозна стимулация, преминаването през червата не се възстанови. , пациентът подлежи на оперативно лечение.

За ранна и късна адхезивна обструкция хирургическа тактикаопределя се от хирургични находки. Единични адхезии се дисектират, при продължителен адхезивен процес се извършва пълна висцеролиза и хоризонтална интензинопликация с МК лепило. В случай на чревна парализа, тези мерки се допълват с ретроградна декомпресивна интубация, в случай на адхезивна обструкция, причинена от инфилтрация, се поставя окачена ентеростома върху аферентния контур до спиране на възпалителния процес в коремната кухина. При деца не се използват конци по време на интестинопликация, тъй като чревната им стена е тънка и е възможна перфорация, препоръчително е да се използва медицинско лепило. Не е подходящо също да се извършва частична интестинопликация, тъй като не изключва възможността от рецидив.

През последните години лапароскопското изследване се използва успешно в диагностиката и лечението на остра адхезивна чревна непроходимост в много клиники. Разработената техника на пункционна лапароскопия позволява да се потвърди или отхвърли диагнозата остра адхезивна обструкция с висока точност в най-кратки срокове. Извършването на лапароскопски операции с помощта на ендовидео система позволява облекчаване на чревната обструкция и избягване на лапаротомия при повече от 90% от пациентите с остра адхезивна чревна обструкция, което показва високия терапевтичен потенциал на метода.

Най-често паретичен варианти на нарушено преминаване на чревното съдържание, което се развива като съпътстващ синдром, причинен от основното заболяване. В тези случаи е необходимо да се извърши целият набор от антипаретични мерки. Лечение паралитиченчревната непроходимост се състои в корекция на системни нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системни нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия. Мерките за лечение на локални прояви на пареза условно се разделят на три групи:

1. Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянна интубация на стомаха; хирургични методи за чревна декомпресия чрез сондиране чрез гастростома, ентеростома, цекостома; ретроградно въвеждане на сонда през ректума.

2. Мерки, насочени към укрепване на чревната подвижност чрез директно активиране на неговата нервно-мускулна система: а) повишаване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), б) укрепване на "местните" рефлекси: клизми, електрическа стимулация на червата; в) ефекти върху чревните осморецептори чрез интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока от патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата: а) повтарящи се единични перинефрални блокади; б) продължителен епидурален блок; хипербарна оксигенация.

Лечениеболни деца с паретична форма на чревна непроходимост се провеждат диференцирано; тези пациенти се нуждаят от интензивни грижи, провеждани съвместно от хирург и реаниматор. Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината за възникването му е хелминтна инвазия.

Клинична картина спастичен чревна обструкция се характеризира с появата на краткотрайни пристъпи на силна коремна болка без специфична локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето не страда. Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога повръщането се случва еднократно. Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, мек при палпация във всички части. Аускултацията ясно разкрива перисталтични звуци. Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално-диагностична стойност. Диференциална диагноза се прави с механична обструкция и бъбречна колика.

При остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събраната анамнеза и данните от обективния преглед (липса на видима перисталтика, локална болка или „туморни” образувания) предполагат чревни спазми. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от рентгеново изследване на коремната кухина и двустранна перинефрална блокада според A.V. Вишневски. Устойчивото изчезване на болката след блокадата ни позволява да изключим механичната чревна обструкция.

Лечениеспастичната обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На пациента се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. При тежки случаи се извършва двустранен периренален блок няколко пъти. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).

Кръгови стенози на червата

Клиничната картина зависи от степента на стеснението и неговата локализация. Първите признаци на обструкция със значително стесняване на лумена на тънките черва се наблюдават в ранна детска възраст. Детето изпитва периодични пристъпи на безпокойство, подуване на корема и повръщане. Изпражненията са редки, но независими, газовете преминават. Постепенно пристъпите на болка стават по-интензивни, появява се задържане на изпражненията и общото състояние се влошава. При изследване на пациента се обръща внимание на подуване и известна асиметрия на корема. Обикновено се открива видима перисталтика. Чуват се чревни шумове и се чува тимпанит при перкусия. Коремът е леко болезнен, мускулно напрежение не се открива. При ректален преглед ампулата е празна и може да има малко количество изпражнения. След хипертонична клизма може да настъпи временно подобрение и отделяне на газове. Преразтягането на престенотичната част води до частична некроза на чревната стена и развитие на перитонит.

рентгеново изследванепомага при поставяне на диагноза. Обикновените рентгенови снимки показват много хоризонтални нива в горната част на червата и разпръснати от газове бримки на тънките черва. Изследването с контрастно вещество е възможно само в "светлия" интервал.

Бичков В.А., Манжос П.И., Бачу М. Рафик Х., Городова А.В.

Лечението на чревна непроходимост у дома е невъзможно! Веднага щом се появят симптоми, показващи това състояние, трябва да се консултирате с лекар.

По време на заболяването евакуацията на съдържанието от червата се нарушава и забавя. метаболитни процеси. Има пълна и частична обструкция, остра и хронична форма. С нарастването на симптомите състоянието става толкова сериозно, че без хирургична интервенцияпациентът може да умре.

Причини за чревна непроходимост

Опасното състояние може да бъде причинено от следните фактори:

• тежък чревен спазъм, причинен от засилена перисталтика, при които възниква чревен волвулус;
• появата на чужди образувания - тумори и девиртикули - затваряне на чревния лумен;
• адхезивна болест след операции на органи, разположени в коремната кухина;
• рязка промяна в естеството на храненето (главно при деца);
• хелминтна инвазия;
• интоксикация на тялото - например от отравяне с оловни пари;
• промени, свързани с възрастта, причинявайки смущенияметаболизъм и намаляване на тонуса на чревната мускулатура.

Динамична и механична обструкция

Динамичната чревна обструкция възниква, когато мускулният тонус се увеличи.

Причините за състоянието са:

• заболявания на централната нервна система;
• атака на болка поради уролитиаза;
• рефлексна реакция на мускулите по време на инсулт или инфаркт;
• след хирургична интервенцияпод въздействието на анестезия;
• кога страничен ефектмедицински изделия;
• алергични реакции.

Механичното запушване се разглежда като удушаване и запушване.

При обструктивна блокада червата се притискат от сраствания - това се случва по време на инвагинация и волвулус. Функционалността на мезентериума и кръвоносните съдове е нарушена, кръвоснабдяването на определени части на червата е блокирано, което води до некроза и може да причини гангрена.

При странгулационната форма се появява некроза на отделни участъци от червата, тъй като нервните влакна на съдовете и мезентериума се компресират. В този случай може да се появи чревен волвулус, нодулация и странгулирана херния. Последствия опасни условия: хеморагичен шок, фекална обструкция, чревна гангрена. В този случай смъртта може да настъпи в рамките на 10-12 часа.

Обструктивна и адхезивна обструкция

Обструктивната чревна непроходимост се класифицира, както следва:

• интраорганна форма - запушване, причинено от камъни в жлъчката, изпражнения, хелминтни инвазии;
• екстраорганен - ​​до него водят тумори на червата и гинекологичните органи;
• интрамурален - се развива поради болестта на Crohn, появата на белези и тумори.

Често чревната непроходимост е от смесен тип. Така се проявява адхезивната чревна непроходимост, която се развива постепенно поради увеличаване на адхезивни процесив коремната кухина или инвагинация, когато една част от червата се вмъкне в друга.

Класификация и признаци на заболяването

Заболяването също се разделя на:

• според механизма на развитие - хронична, рецидивираща или остра чревна непроходимост;
• според симптомите - пълно или частично запушване.

При лечението на чревна непроходимост се вземат предвид симптомите, които я придружават.

Признаци на чревна обструкция:

• силен болезнени усещания, които се увеличават с течение на времето и имат спазмен характер;
• гадене и повръщане, съдържанието на червата мирише на изпражнения;
• запек;
• повишено образуване на газ;
• топлина;
• подуване на корема.

В началния стадий на заболяването перисталтиката се запазва и дори се засилва. Пулсът се ускорява, устата става суха, слюноотделянето намалява.

При поставяне на диагнозата се разграничават следните симптоми:

• перитонеално напрежение;
• чревните звуци стават приглушени и се чуват много добре;
• червата са подути в отделни зони;
• появява се аортна пулсация.

При рентгеново изследване на снимката се вижда характерен признак на заболяването - чашката на Клойбер - уголемени и удебелени едематозни бримки на червата. В началната фаза на илеуса вика предната коремна стенаможе да остане мека през първите часове, палпацията е безболезнена.

Може да "излъже" медицински работники ще бъде загубено ценно време. Ето защо е много важно да се обърне внимание на неравномерното подуване.

Интензивното кипене на червата продължава около 22 часа, болката от една област се разпространява в цялата коремна област. 16 часа след началото на заболяването започва повръщане - след храносмилателен трактповръщане, преминават части от храна, смесени с преработени продукти - може да се появи кървава диария. Интоксикацията продължава около 3 дни, след което в крайната фаза настъпва перитонит.

При възникване на перитонит е необходима спешна хирургическа намеса. Ако операцията не се извърши, има само един изход - смърт. Самолечението е невъзможно.

При поставяне на диагнозата е много важно да се диференцира. Начални етапиразвитието на болестта наподобява остър апендицит, бъбречна колика, остър холецистит или панкреатит, перфорирана стомашна или дуоденална язва, остра пневмония.

За да изберете метод на лечение, е необходимо да идентифицирате вида на чревната обструкция - динамична или механична, тъй като терапевтичният режим до голяма степен зависи от това.

Лечение на заболяването

Ако заболяването се диагностицира през първите часове на развитие, можете да се ограничите до консервативни методи. Всички терапевтични мерки трябва да се извършват веднага след приемането на пациента в болницата.

Първо, болката се облекчава с помощта на инжекции на спазмолитици и перинефрална блокада, поставя се сифонна клизма, извършва се стомашен дренаж, възстановяване водно-електролитен баланс. Ако симптомите на обструкция не могат да бъдат елиминирани в рамките на 2 часа, е необходима хирургична интервенция.

Изборът на хирургически метод зависи от формата на чревната непроходимост и естеството на възникналото препятствие.

По време на операцията могат да се дисектират белези, да се извършат резекции и да се елиминират волвулуси или нодуларни странгулации чрез изправяне на чревните бримки. Ако има чужди включвания, те се отстраняват, като по този начин се нарушава целостта на самите чревни бримки.

Кога онкологични процесиоперациите се извършват по специфични схеми и в бъдеще може да се наложи специално отношение. Ако заболяването не се диагностицира навреме, възникват сериозни усложнения. Появява се некроза на чревните стени, нарушава се целостта им, чревното съдържимо се излива в коремната кухина, което предизвиква остър възпалителен процес - перитонит. Ако лечението не започне на този етап, в рамките на няколко часа се развива абдоминален сепсис, което води до смъртта на пациента.

Адхезивна чревна непроходимост е патологично състояниеорганизъм, при който се наблюдава образуването на специфични образувания (мостове) в чревната кухина.

Адхезивната чревна непроходимост е една от най-честите и опасни видовечревна непроходимост. IN напоследъкброят на такива патологии се е увеличил значително. Това увеличение се свързва предимно с увеличаване на хирургическата интервенция в коремната кухина.

1 Етиология и симптоми на заболяването

Причини, поради които могат да се образуват сраствания в червата:

1. Възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт. Обикновено в хода на възпалителния процес възниква остра адхезивна обструкция.
2. Хирургична интервенция в коремната кухина и червата. Това е основната причина за образуването на сраствания в червата, които се превръщат в пречка за усвояването на храната. Срастванията в червата могат да се проявят както известно време след операцията, така и след няколко години.
3. Прекомерна физическа активност, особено ако напрежението е в стомаха. Чревна непроходимост поради сраствания може да възникне при продължително повдигане на много тежки предмети.
4. Нараняване на коремната кухина поради внезапно или постепенно нарастващо външно налягане.

Симптомите, причинени от адхезивна обструкция, са почти същите като тези при други видове чревна обструкция.

1. Залепващата чревна обструкция се характеризира със силна болка. Пароксизмална болкасе локализират точно на места, където се образуват сраствания и запушвания. По време на инвагинация болката е много силна и човекът може да загуби съзнание по време на атаката. В редки случаи болковите усещания могат да бъдат противоположни. Човекът се чувства слаб болезнена болкас постоянен характер.
2. При малки деца срастванията провокират подуване на корема, нарушения на съня и храненето, намалени изпражнения или пълно отсъствиеПредседател.
3. При увеличаване синдром на болкапациентът започва да има проблеми с общо здравословно състояние, сънят е нарушен, появяват се слабост, липса на апетит, гадене и повръщане, колики.
4. С продължителното развитие на заболяването започват проблеми с дихателната и сърдечно-съдовата система.

2 Методи за диагностика и лечение

Диагностиката играе роля при лечението на адхезивна чревна обструкция важна роля. По време на устно интервю лекарят определя локализацията на болката. Това е мястото, където се образуват сраствания и запушвания.

За допълнителна диагностикаПациентът се подлага на ултразвуково или флуороскопско изследване с инжектиране на бариеви соли.

Лечението на адхезивната чревна обструкция зависи от етапа и степента на развитие на патологията. При лесно развитиезаболявания с образуване на единични малки сраствания, пациентът се съветва специална диета: храните, които могат да причинят втвърдяване на изпражненията, са напълно изключени от диетата.

В повечето случаи срастванията се отстраняват чрез операция.

Ако е необходима хирургическа интервенция, срастванията могат да бъдат отстранени по три начина:

• отворена операция, при която хирургът прави голям разрез в перитонеума и червата;
• разрез малък размер, при който лекарят премахва срастванията с помощта на специална видеосонда;
• премахване на сраствания с помощта на малка пункция.

Последният метод е най-щадящ и подхожда на абсолютно всички. Предимствата му са, че не остават белези по тялото, възможността от усложнения и пациентът да бъде кратко времесе връща към нормална дейност.

Опасността от адхезивна чревна обструкция е, че болестта може да се върне след известно време. Следователно, след лечение и отстраняване на сраствания, е необходимо да се прибегне до задължителни превантивни мерки.

Необходимо е да се ограничи възможността за всяка поява възпалителни заболяванияв чревната кухина. Следователно, на човек, който е претърпял адхезивна обструкция, е забранено да яде подозрителни храни, с просроченсрок на годност, нетрайност и др.

Диетата на човек трябва да съдържа храни, които лесно се усвояват и се движат през червата. Така продуктите с високо съдържаниегруби несмилаеми фибри: хляб с трици, някои плодове и зеленчуци, особено круши, зеле и др. По време на периода на възстановяване след операцията на пациента се предписват редица лекарства за стимулиране на чревната подвижност. В някои случаи могат да бъдат предписани лаксативи.

По време на възстановителния период трябва да избягвате всякакви физическа дейност, а в бъдеще значително ги ограничават. Не можете да спортувате, ако имате адхезивна болест.