Клинични насоки за остър гломерулонефрит. Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит. Диагностика на ГН амбулаторно

Медицинската наука не стои неподвижна, непрекъснато се разширява с нови методи за диагностициране на различни заболявания и методи за тяхното лечение. Въз основа на най-новите научни и практически разработки във всяка страна, включително нашата, препоръките за практикуващи лекари по отношение на много заболявания се актуализират ежегодно. Въз основа на диагностично и терапевтично сложното бъбречно заболяване гломерулонефрит, нека разгледаме клиничните препоръки, публикувани през 2016 г.

Въведение

Тези препоръки, които обобщават диагностичните и терапевтични подходи към някои форми на гломерулонефрит, са събрани на базата на прогресивната световна практика. Те са съставени, като се вземат предвид вътрешните и международните стандарти за лечение на този вид нефропатия, въз основа на клинични наблюдения и научни изследвания.

Тези препоръки не се считат за определен стандарт за предоставяне на медицинска помощ, като се вземат предвид различните диагностични възможности на клиниките, наличието на определени лекарства и индивидуалните характеристики на всеки пациент. Отговорността относно целесъобразността на препоръките по-долу се носи от лекуващия лекар на индивидуална основа.

Характеристики на заболяването

Острият гломерулонефрит, който възниква след стрептококова инфекция, се проявява морфологично като дифузно възпаление на бъбречната медула с преобладаване на пролиферация на междусъдовата тъкан на бъбречния паренхим. Най-често тази форма на заболяването се среща в детска възраст между 4 и 15 години (около 70% от регистрираните случаи). Патологията е характерна и за възрастни под 30-годишна възраст, но с по-ниска честота при определен брой от населението в тази възрастова група.

Причини и механизми на патологичните промени

Основната причина за възпалителни процеси в бъбречната медула се счита за автоимунна атака от имунни комплекси на базата на имуноглобулини (антитела), произведени в отговор на стрептококова инфекция, локализирана в горните дихателни пътища (фарингит, тонзилит). Попадайки в бъбречната интерваскуларна тъкан, имунните комплекси увреждат клетките на съединителната тъкан, като същевременно провокират производството на биоактивни вещества, които стимулират пролиферативните процеси. В резултат на това някои клетки некротират, други растат. В този случай има нарушение на капилярната циркулация, дисфункция на гломерулите и проксималните тубули на бъбречната медула.

Морфология

При хистологично изследване на тъкан от медуларния слой на бъбреците, взета за биопсия, се установява пролиферативно възпаление с отлагане на имунни комплекси, натрупване на неутрофилни левкоцити в интеркапилярните клетки и в ендотела на гломерулните съдове. Те се отлагат като сливащи се гранули, които образуват конгломерати. Увредените клетки се пълнят с фибрин и други вещества от съединителната тъкан. Клетъчните мембрани на гломерулните и ендотелните клетки са изтънени.

Клинични проявления

Тежестта на симптомите е много променлива - от микрохематурия до пълната форма на нефротичен синдром. Симптомите се появяват след известно време след стрептококова инфекция (2-4 седмици). Сред проявите на подробна клинична картина се отбелязват следните симптоми, включително лабораторни:

• Намалено количество отделена уринасвързани с нарушена гломерулна филтрация, задържане на течности и натриеви йони в организма.
• Подуване, локализирано на лицето и в областта на глезена на долните крайници, което също става следствие от недостатъчното отстраняване на течността от тялото чрез бъбреците. Бъбречният паренхим често набъбва, което се определя чрез инструментални диагностични методи.
• Повишени стойности на кръвното наляганенаблюдавано при приблизително половината от пациентите, което е свързано с увеличаване на кръвния обем, повишаване на периферното съдово съпротивление и увеличаване на сърдечния (лявата камера) дебит. Наблюдават се различни степени на хипертония, от леко повишаване на кръвното налягане до високи стойности, при които са възможни усложнения под формата на хипертонична енцефалопатия и застойна сърдечна недостатъчност. Тези състояния изискват спешна медицинска намеса.
• Хематурия с различна степентежестта придружава почти всички случаи на заболяването. Приблизително 40% от пациентите имат макрохематурия, в други случаи микрохематурия, установена чрез лабораторни изследвания. Приблизително 70% от червените кръвни клетки се определят с нарушение на тяхната форма, което е типично, когато се филтрират през гломерулния епител. Откриват се и цилиндри от червени кръвни клетки, характерни за въпросната патология.
• Левкоцитурия присъства при приблизително 50% от пациентите. Седиментът е доминиран от неутрофилни левкоцити и малък брой лимфоцити.
• Протеинурията с този тип гломерулонефрит се открива рядко, главно при възрастни пациенти. Съдържанието на протеин в урината, характерно за количеството на нефротичния синдром при деца, практически не се открива.
• Нарушена бъбречна функция(повишен титър на серумен креатинин) се открива при една четвърт от пациентите. Изключително рядко се регистрират случаи на бързо развитие на тежка бъбречна недостатъчност с необходимост от хемодиализа.

важно! Поради голямото разнообразие от клинични прояви, включително при деца, заболяването изисква внимателна диагностика, при която съвременните лабораторни и инструментални методи са на първо място по отношение на съдържанието на информация.

При поставяне на диагнозата важна роля играят анамнестичните данни за прекарана преди няколко седмици остра инфекция на горните дихателни органи с потвърждаване на причинител на хемолитичен стрептокок. След това се извършват необходимите лабораторни изследвания на урината, за да се открият промени, характерни за заболяването. Изследва се и кръв, като диагностично значение има повишаването на титъра на антителата срещу стрептококи.

В случаите с бързо развитие на клиничните прояви е разрешена пункционна биопсия на тъкан на бъбречната медула за цитологични изследвания за потвърждаване на диагнозата. Ако клиничната картина не е влошена и съответства на основните прояви на остър гломерулонефрит от стрептококов произход, биопсията не е показана като допълнителен диагностичен метод. Вземането на тъкан за изследване е задължително в следните ситуации:

• тежък продължителен (повече от 2 месеца) уринарен синдром;
• тежки прояви на нефротичен синдром;
• бързо прогресиране на бъбречна недостатъчност (рязко намаляване на гломерулната филтрация заедно с повишаване на титъра на креатинина в кръвния серум).

При потвърдена анамнеза за стрептококова инфекция малко преди началото на острия гломерулонефрит, типични клинични и лабораторни симптоми, правилността на диагнозата е извън съмнение. Но при дългосрочна хипертония, хематурия, липса на положителна динамика на лечението или недокументирана стрептококова инфекция е необходимо да се разграничи патологията от други форми на увреждане на бъбречната медула, като:

• IgA нефропатия;
• мембранопролиферативен гломерулонефрит;
• вторичен гломерулонефрит на фона на системни автоимунни заболявания на съединителната тъкан (хеморагичен васкулит, SLE).

Лечение

Терапията за тази форма на гломерулонефрит включва етиотропни ефекти (саниране на фокуса на стрептококова инфекция), патогенетични (инхибиране на имунните реакции и пролиферация на бъбречни клетки) и симптоматично лечение.

За повлияване на стрептококова микрофлора се предписват антибиотици, към които тези микроорганизми са най-чувствителни. Това са последните поколения макролиди и пеницилинови лекарства.

За облекчаване на автоимунно възпаление и предотвратяване на пролиферацията на бъбречната тъкан се използват хормонални лекарства (глюкокортикостероиди) и цитостатици (противотуморни фармакологични средства). При наличие на неактивен възпалителен процес с минимални симптоми и без признаци на бъбречна недостатъчност, такива лекарства се използват с повишено внимание или изобщо не се използват.

За облекчаване на симптомите се предписват антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори) и диуретици при значителен оток. Диуретиците се предписват само по показания, включително следните състояния:

• тежка форма на артериална хипертония (налягането не се облекчава от антихипертензивни лекарства);
• дихателна недостатъчност (подуване на белодробната тъкан);
• силно подуване на кухините, застрашаващо жизнените функции на органите (хидроперикард, асцит, хидроторакс).

Прогнозата за тази форма на гломерулонефрит е благоприятна. Дългосрочните случаи на пълна бъбречна недостатъчност не надвишават 1%. Неблагоприятните фактори, които определят дългосрочната негативна прогноза, са следните условия:

• неконтролирана артериална хипертония;
• напреднала възраст на пациента;
• бързо развитие на бъбречна недостатъчност;
• продължителна (повече от 3 месеца) протеинурия.

Клиничните препоръки за гломерулонефрит се отнасят до определени разпоредби, които са предназначени да помогнат на лекаря и пациента да следват рационални тактики при лечението на определена патология. Те са разработени на базата на научни постижения не само у нас, но и на чуждестранни практики. Препоръките се преразглеждат и допълват ежегодно.

Въз основа на резултатите от изпълнението на клиничните препоръки, лекуващият лекар наблюдава тактиката на лечение на пациента. Преди това имаха консултативен характер, но от 2017 г. бяха въведени за задължително изпълнение от лекуващия лекар. В същото време се вземат предвид характеристиките на всеки пациент. Лекарят трябва да подходи много обмислено към лечението на всеки пациент, следвайки определени стандарти.

Гломерулонефритът се отнася до група бъбречни заболявания, при които бъбречният паренхим директно страда по една или друга причина. Това са възпалителни промени в бъбречната медула с пролиферация на съединителната тъкан.

Варианти на хода на гломерулонефрит

Според вариантите на развитие се разграничават остри и хронични. Гломерулонефритът е доста често срещан в общата практика. Първичният гломерулонефрит се регистрира предимно при деца под 15 години и възрастни под 30 години. Хроничната форма е характерна за по-възрастната възрастова група.

По време на бременност може да се развие гломерулонефрит с честота до 0,2%. Засегнати са предимно гломерулите. Тубулите и интерстициалната тъкан също са засегнати. Гломерулонефритът по време на бременност е много сериозно състояние. изискващи незабавно лечение. Болестта застрашава живота на детето и майката. По пътя това може да е латентно състояние. Има клинични препоръки за лечение на бременни жени с гломерулонефрит.

Причини за заболяването

Основният патоген, който причинява гломерулонефрит, е хемолитичен стрептокок от група А. Гломерулонефритът може да се развие след еризипел, скарлатина, тонзилит и пиодермия. Вируси и бактерии могат да бъдат причинители. Основната причина за развитието на заболяването е стартирането на имунологични механизми, които имат тропизъм към бъбречния паренхим. Това причинява хронично бъбречно заболяване.

Провокиращи агенти са хипотермия, вирусни инфекции.

Симптоми на гломерулонефрит по време на бременност

Симптомите на заболяването по време на бременност могат да бъдат скрити. С развитието на гломерулонефрит при бременни жени в началния етап може да има само промени в урината. Това е появата на червени кръвни клетки и протеин. Трудността при диагностицирането при бременни жени е, че по време на бременност могат да настъпят промени. Бъбречните нарушения са причинени от стрес върху тялото, компресия на бъбреците.

Нарушената бъбречна функция води до отоци, повишено кръвно налягане, дори еклампсия. Семейните лекари могат да го объркат с гестоза.

Клинични проявления

Хроничен гломерулонефрит, клиника. В този случай може да има минимални прояви под формата на микрохематурия - следи от кръв в урината.

В нефротичната форма се проявява клиничната картина на заболяването:

• Намаляване на количеството отделена урина, подуване на краката и лицето и повишаване на кръвното налягане.
• В урината се откриват протеини, макро- и микрохематурия, цилиндрурия и левкоцитурия.
• Нивата на урея и креатинин се повишават в кръвта.

Диагностични методи

За потвърждаване на диагнозата гломерулонефрит е необходимо задълбочено изследване на пациента. Диагностицирането на заболяването не е толкова просто, колкото изглежда. За потвърждаване на диагнозата се извършва морфологично изследване на бъбречния паренхим. За да направите това, се извършва бъбречна биопсия и изследване на биопсичния материал. Необходима е биопсия:

• Дългосрочен уринарен синдром
• Тежки прояви на нефротичен синдром
• Бързо развитие на симптоми, водещи до бъбречна недостатъчност
• Изследване на кръв и урина, по-специално повишаване на титъра на ASLO и CRP.
• Диференциална диагноза с нефропатии, мембранопролиферативен гломерулонефрит и вторичен гломерулонефрит на фона на системни заболявания.

Лечение

Лечението на гломерулонефрит е доста дълъг и сложен процес. Лечението е комплексно. Голямо значение се отдава на храненето с изключение на пикантни храни, ограничаване на солта и екстрактивните вещества. Използва се растително-млечна диета.

Етиотропна терапия. Това е санирането на фокуса на стрептококова инфекция. За тази цел се използва антибактериална терапия, като се вземе предвид чувствителността на флората. Това са макролиди и пеницилинови антибиотици от последно поколение.

Патогенетично лечение. При изразен имунен отговор и предотвратяване на пролиферацията на съединителната тъкан се използват хормони и противотуморни лекарства - цитостатици. Това са лекарствата на избор, които се предписват само при тежка форма на процеса. При леки форми употребата е неприемлива поради сериозни странични ефекти.

Симптоматична терапия. При тежка хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. Развитието на едематозен синдром изисква употребата на диуретици. При хронична бъбречна недостатъчност диуретиците се използват за облекчаване на оток и дихателна недостатъчност.

По форма:

• Дифузен нефритен синдром - антиагреганти, антихипертензивни лекарства, диуретици;
• Дифузният нефротичен синдром изисква комплексно лечение с използване на хормони и цитостатици.

Критерият за ефективност на лечението е липсата на оток, понижаване на кръвното налягане и нормализиране на показателите на урината и кръвта.

Възможни усложнения

Възможните усложнения на гломерулонефрита са:

• Развитие на хронична бъбречна недостатъчност;
• Дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност;
• Лош прогностичен признак е персистиращата артериална хипертония;
• Напреднала възраст;
• Бърза прогресия на симптомите - повишен оток, тежка протеинурия, хематурия.

Гломерулонефритът е заболяване, което възниква поради алергична или инфекциозна природа.

История на заболяването

Диагностика на заболяването

При първото посещение пациентът се преглежда за първите признацигломерулонефрит.

Видимите признаци на гломерулонефрит включват високо кръвно наляганеи потвърждение от пациента на факта, че наскоро е претърпял инфекциозно заболяване или възпаление в областта на бъбреците и може да бъде подложен на тежка хипотермия.

Тъй като оплакванията и видимите симптоми могат да бъдат подобни на признаци на пиелонефрит, специалистът ще предпише серия от изследвания за по-точна картина на заболяването.

По време на срещата лекарят се опитва да разбере дали оплакванията показват върху възпалителния процес в бъбрецитеили е проява на друго заболяване.

Винаги са необходими диагностични тестове за откриване на остър гломерулонефрит задълбочено изследване на общите изследвания на кръвта и уринататърпелив. За да направите това, пациентът трябва да премине следните видове изследвания:

1. Клиничен анализ на урината.
2. Анализ на урината с помощта на метода.
3. Анализ на урината по метода на Каковски-Адис.

Въз основа на резултатите от анализа лекарят ще определи гломерулонефрит според следните показатели:

• олигурия, тоест намаляване на обема на урината, отделена от тялото;
• протеинурия, което означава съдържание на протеин в урината;
• хематурия, тоест наличие на частици кръв в урината.

На първо място, за наличието на гломерулонефрит показва протеинурия, което е следствие от неправилна филтрация от бъбреците. Хематурията също показва увреждане на гломерулния апарат, в резултат на което кръвните частици навлизат в урината.

Понякога е необходимо вземане биопсия на бъбречна тъкани тестове, които разкриват имунологична предразположеност към това заболяване.

За да се определи точно дали възпалението е гломерулонефрит, лекарят ще даде направление за ултразвуково сканиране, което може да открие основните признаци на това заболяване.

Такива признаци включват увеличаване на обема на бъбрецитес гладки контури, удебеляване на тъканните структури и, разбира се, промени в дифузния характер в тубулите, гломерулния апарат и съединителната тъкан.

Бъбречна биопсия за идентифициране на заболяването

Методът за биопсия на бъбречна тъкан се използва за подробно изследване на малък фрагмент, взет от бъбречната тъкан. По време на изследването ще бъде извършен морфологичен анализ за идентифициране на фактора, който е инициирал възпалителния процес и други показатели.

Това е метод за интравитално изследване на орган за наличие на патологичен процес.

Този вид изследване ви позволява да изучавате имунния комплекс, за да определите точно формата и размера, както и тежестта и формата на заболяванетов организма.

В случаите, когато дефинирането на гломерулонефрит е трудно или лекарят не може да разграничи това заболяване от друго, този метод става незаменим по отношение на неговата информативност.

Има няколко метода за провеждане на такова изследване. Те включват:

1. Отворете.

Този вид събиране на материали се извършва по време на операциякогато има нужда от отстраняване на операбилни тумори или когато има само един бъбрек. Тази процедура се извършва под обща анестезия. В повечето случаи вземането на малко парче тъкан завършва без усложнения.

2. Биопсия в тандем с уретроскопия.

Този метод се използва при хора, страдащи от уролитиаза, както и при бременни жени и деца. Понякога се извършва при тези пациенти, които имат изкуствен бъбрек.

3. Трансюгулярен.

Този тип изследвания се провеждат чрез катетеризация на бъбречната вена. Лекарят предписва този вид събиране на материал, когато пациентът е ясно затлъстял или има лошо съсирване на кръвта.

4. Трансдермално.

Този метод се извършва под контрол с помощта на рентгенови лъчи, както и ултразвук или ядрено-магнитен резонанс.

Възможно ли е да се излекува гломерулонефрит завинаги?

Може да възникне гломерулонефрит в две форми: остри и хронични. Острата форма е лечима при навременна диагностика и правилни методи на лечение.


Ако времето за лечение с лекарства е пропуснато и болестта плавно премина в хронична форма, тогава не можете напълно да се отървете от това заболяване, но можете да поддържате тялото си в състояние, при което болестта не може да се развие по-нататък и да засегне все повече и повече бъбречни елементи .

В този случай лекарят ще ви предпише определена диета и ще ви каже относно спазването на специален режим, което може да предпази пациента от развитие на нов рецидив на заболяването.

Ако не може да се постигне пълно излекуване, лекарят препоръчва да се спазват всички установени правила и превантивни мерки, така че симптомите да станат по-малко забележими. Понякога при успешно терапевтично лечение е възможно да се постигне временно изчезване на симптомите.

Необходимо е да се поддържа тялото възможно най-дълго, преди да настъпи нов рецидив.

Лечение

Когато се появи острия стадий на гломерулонефрит, пациентът трябва да бъде хоспитализиран.

В същото време той ще трябва да бъде поставен на легло. Това е важно, за да могат бъбреците да бъдат на определена температура, тоест режимът за поддържане на определена температура трябва да бъде балансиран. Този метод, с навременна хоспитализация, може оптимизиране на бъбречната функция.

Средната продължителност на хоспитализацията е от две седмици до един месец, т.е. докато симптомите бъдат напълно елиминирани и състоянието на пациента се подобри.

Ако лекарят прецени, че има допълнителна необходимост от удължаване на болничния престой, то престоят на пациента в отделението може да бъде увеличен.

лекарства

Ако въз основа на резултатите от проведените изследвания е доказано, че заболяването е причинено от инфекциозно, тогава на пациента се предписват антибиотици, които да приема.

В повечето случаи, няколко седмици преди началото на острата фаза на заболяването, пациентът е претърпял инфекциозно заболяване. възпалено гърлоили друго заболяване. Почти винаги причинителят на заболяването е β-хемолитичен стрептокок.

За да се отървете от причинителя на заболяването, на пациента се предписват следните лекарства:

• ампицилин;
• пеницилин;
• оксацилин;
• Ampiox с интрамускулно приложение;
• Понякога лекарите предписват интерферон за бързо прогресиращ гломерулонефрит.

Често срещано явление при такова заболяване е увреждащият ефект върху гломерулния апарат от собствените антитела в тялото. Ето защо използване на имуносупресорие неразделна част от комплексното лечение на гломерулонефрит. Тези лекарства са в състояние да установят потискаща реакция на имунния отговор.

Ако заболяването се развива бързо, на пациента се предписват големи дози интравенозни капки за няколко дни. След няколко дни на приложение на това лекарство дозата постепенно се намалява до обичайното ниво. За такива цели често се предписва цитостатици, като преднизолон.

Лечението с преднизолон в първите етапи се предписва от лекар в предписаната дозировка, която също се предписва от специалист. Курсът на лечение продължава един и половина или два месеца. В бъдеще, когато настъпи облекчение, дозата се намалява до двадесет милиграма на ден, и ако симптомите започнат да изчезват, тогава лекарството може да бъде преустановено.

В допълнение към това лекарство, медицинските експерти често съветват да приемате циклофосфамид или хлорамбуцил в предписаната от лекаря доза. Опитни медицински специалисти, в допълнение към имуносупресори, предписват антикоагуланти като Curantil или Heparin.

Комбинацията от тези лекарства трябва да бъде оправдана от формата на заболяването и степента на неговото пренебрегване.

След като основните симптоми отшумят и в тялото започне период на ремисия, тогава е разрешено поддържане и лечение на гломерулонефрит народна медицина.

Упражняваща терапия

Физиотерапията за лечение и профилактика на гломерулонефрит трябва да се предписва от лекуващия специалист, като се вземат предвид всички тестове и показатели на лицето.

В този въпрос лекарят също се фокусира към режим на активностпациент, който може да бъде леглова, обща или отделение. Обикновено се предписва набор от упражнения за стабилни състояния по време на острия ход на заболяването или за хроничен гломерулонефрит по време на ремисия.

Тези видове физически упражнения се извършват с цел:

1. Подобрява притока на кръв към бъбреците и други органи.
2. Намаляване на кръвното налягане и подобряване на метаболизма в организма.
3. Повишаване на силата на организма за борба с болестта.
4. Повишена производителност.
5. Премахване на застой, образуван в човешкото тяло.
6. Създаване на обща положителна нагласа за борба с болестта.

Преди да започнете упражненията, препоръчително е да измерите нивото на кръвното си налягане и едва след това да започнете комплекса от упражнения.

Класическият комплекс от упражнения за елиминиране на гломерулонефрит включва упражнения, изпълнявани в легнало положение или на стол. Вниманието на практикуващия трябва да бъде напълно концентрирано върху времето на вдишване и издишване.

Трябва да се изпълняват всички видове движения на бавно темпос плавна амплитуда. Видовете натоварвания се редуват за различните мускулни групи, за да не се претовари някоя от тях прекомерно.

Продължителност на такива класове не трябва да бъде повече от половин час, в противен случай може да има отрицателно въздействие върху пациента и да причини различни усложнения.

етносука

При посещение на Вашия лекар те могат да бъдат предписани различни инфузии и отвари от билки, които имат благоприятен ефект върху функционирането на бъбречната система.

• 100 грама орехи;
• 100 грама смокини;
• няколко лъжици мед;
• три лимона.

Всички съставки се натрошават и смесват. Сместа се приема в рамките три пъти на денедна супена лъжица, обикновено преди хранене. Тези компоненти трябва да се консумират, докато тестовете покажат подобрени резултати.

Има специални отвари, предназначени за премахване на подуванеи нормализира кръвното налягане. За такива отвари се прилага следната рецепта:

• Ленено семе в количество четири супени лъжици се смесва с три супени лъжици сухи листа от бреза.
• Към тази смес трябва да добавите три супени лъжици полски стоманен корен.
• Препоръчва се получената смес да се залее с 0,5 литра вряла вода и да се остави за два часа.

Инфузията се консумира три пъти на ден, една трета от чаша. Ефектът ще бъде видим след една седмица.

Всички билки, които имат антимикробен и противовъзпалителен ефект, ще бъдат подходящи за приготвяне на лечебни инфузии. Тези билки включват:

• шипка;
• невен;
• Жълт кантарион;
• морски зърнастец;
• градински чай;
• бял равнец;
• листа от бреза, както и нейните пъпки;
• корени от репей.

Билките могат да се запарват поотделно или да се комбинират помежду си, разбира се по определени рецепти.

В допълнение към отвари и инфузии, експертите в областта на традиционната медицина препоръчват да се пие колкото е възможно повече натурални соковеглавно от краставици и моркови, а също така яжте много плодове и зеленчуци, които могат да запълнят отслабеното тяло с витамини.

Освен това лекарят ще предпише специална диета, наречена, която ще укрепи тялото, докато се бори с болестта. Основното правило на диетата е да се изключат солени, пушени и пържени храни от диетата. Яденето на протеинови храни трябва да бъде малко ограничено.

Пиенето на алкохол по време на лечението е забранено, както и кафето.

Предотвратяване на заболявания

За да се избегне по-нататъшното развитие на заболяването и преминаването му в хронична форма, е необходимо да се придържате към диетично хранене и напълно откажете се от алкохолните напитки.

Ако човек работи в химически завод или се занимава с други дейности, при които може да бъде изложен на тежки метали, той трябва да предпази тялото си от вредни въздействия или да смени професията си.

Ако гломерулонефритът е напреднал в етапа, тогава трябва да се положат всички усилия за избягвайте повторение на обострянезаболявания. Необходимо е да бъдете ваксинирани по график, установен от специалист, както и да запазите психологическо и физическо спокойствие.

Редовният преглед в кабинета на специалист ще предпази тялото от нови прояви на болестта. Основното правило е да се предотврати навлизането на бактерии в човешкото тяло. Необходимо е да се избягва работа във влажни помещения или дейности, свързани с вдигане на тежести.

Пациентът трябва спазвайте терапевтична диетаи зарежда тялото с витамини. Препоръчително е да се извършва поне веднъж годишно санаториално лечение.

Урологът ще ви разкаже повече за причините за заболяването във видеоклип:

Разработчик: Изследователски институт по нефрология, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. И. П. Павлова (2013)

Смирнов А.В. – доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. – доктор на медицинските науки, професор, нефролог Sipovsky V.G. – старши изследовател, патолог Трофименко I.I. – кандидат на медицинските науки, доцент, нефролог

Пирожков И.А. – младши научен сътрудник, патоморфолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. – доктор на медицинските науки, професор, нефролог, клиничен физиолог Лебедев K.I. – младши научен сътрудник, патоморфолог, имуноморфолог

		От външната страна		От външната страна	По-нататък
		пациенти			посока
					използване
	Ниво 1 „Експерти“	Поразително		Поразително
		мнозинство		към мнозинството	Може би
		пациенти,		техните пациенти	приет като
		уловен		лекарят ще бъде	стандартен
		подобна ситуация,			действия
		бих предпочел		последвам	медицински
		последвам		точно това	персонал в
					повечето
		и само една малка			клинични
		някои от тях бяха отхвърлени			ситуации
		насам
	Ниво 2	Повечето от		За различни
	"Експертите вярват"	пациенти,		пациенти	вероятно,
		уловен			ще изисква
		подобен		Вдигни	дискусии с
		ситуации, изказа се		различни	участие на всички
		Бих искал да		настроики	заинтересовани
		последвам			страни преди приемане
				подходящ	тях като
		от обаче		точно на тях.	клинични
		Съществена част			стандартен
		би отхвърлил този път		към пациента
				необходимо
				помощ при избора
				и приемане
				решения, които
				кореспондирам
				ценности и
				предпочитания
				на този пациент
	„Недиференциран	Това ниво се прилага в случаите, когато осн
	ниво"
		експерт или когато обсъжданата тема не позволява
	“Неоценен” - НГ
		адекватно прилагане на използваната система от доказателства
		в клиничната практика.

	Характеристика	Значение/Описание
	предвидимост
		Експертите са абсолютно уверени, че при изпълнение
		напълно съвпада с очакваното.
	Умерен	Експертите очакват, че при извършване на това
		близо до очакваното, но възможността не може да бъде изключена
		че ще се различава значително от него.
		Прогнозираният ефект може да варира значително
		от истински.
	Много ниско	Прогнозата за ефекта е изключително ненадеждна и много често
		ще бъде различен от истинския.

Забележка: * съставен в съответствие с клиничните препоръки

Раздел 1. Определение за мембранопролиферативен гломерулонефрит.

термин ("морфологичен синдром"), обединяващ група гломерулопатии, които имат сходни

морфологична картина със светлинна микроскопия на биопсични проби, но различни по етиология,

патогенеза, имунохистохимични и ултраструктурни (електронна микроскопия) промени

бъбречен паренхим (NG).

Коментар Сега е постигнат значителен напредък в разбирането на етиологията и

особено патогенезата на MBPGN, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания.

Запазени са досегашните представи за клиничното разделение на MBPGN на идиопатични (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са преобладаващи. В това отношение минали данни за разпространението на MBPGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание.

Според големи морфологични регистри в страните от Западна Европа, разпространението на MBPGN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава

1,2%, което възлиза на приблизително 1-6 души на 1 милион население. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия разпространението на MBPGN според някои данни достига 30%, което е свързано с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусен хепатит B и C. Активни мерки за предотвратяване инфекциите, очевидно, обясняват възникващата тенденция през последните 15 години 20 години на ясна низходяща тенденция в разпространението на MBPCN в повечето региони

в света, обаче, MBPGN остава 3-та и 4-та причина за крайна фаза на бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит.

Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в местната литература - мембранозен пролиферативен гломерулонефрит. Предпочитаният термин е мембранопролиферативен гломерулонефрит.

Раздел 2. Клинична картина на MBPGN

Коментар:

Въпреки патогенетичната и морфологична хетерогенност на MBPGN, клиничната картина от страна на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В някои случаи се открива клиничен феномен - синфарингитна макрохематурия, която налага диференциална диагноза с IgAnephropathy. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която се наблюдава повече от

отколкото при 30% от пациентите, но се развива с течение на времето при почти всички пациенти,

понякога придобиване на злокачествен курс; макро- и микрохематурия

(почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20-30% от случаите е остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (APNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20-40% от случаите на MBPGN има висок титър на ASL-O, във втория случай диференциалната диагноза се извършва с анти-GBM нефрит, ANCA-

асоцииран васкулит и тромботични микроангиопатии. При 40–70% от пациентите нефротичният синдром се развива от самото начало (ако не съществува, тогава при повечето пациенти се появява по-късно, в 10–20% от случаите

отбелязва се повтаряща се макрохематурия (обикновено синфарингит).

Въпреки това, при 20-30% от пациентите е възможно да се регистрират (обикновено случайно)

само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ONS, PDNS и в 50% от случаите с други видове клинична изява се наблюдава намаляване на GFR (при PDNS то е прогресивно) и

Откриват се множество нарушения на тубулните функции (намалена концентрационна способност на бъбреците, аминоацидурия, глюкозурия,

хиперкалиемия и др.). Въз основа на клиничната картина на бъбречното увреждане е невъзможно да се предскаже вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до

80% от всички случаи) се диагностицира имуноглобулин-положителен MBPGN тип I,

което засяга хора от всяка възраст и пол. Имуноглобулин-положителният вариант на тип III MBPGN се открива по-рядко (5-10%). Понастоящем има консенсус сред нефролозите относно идиопатичните,

имуноглобулин-положителен MBPGN тип I (по-рядко тип III), чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторични причини (Таблица 3). IN

клинична картина на С3-негативната гломерулопатия, като правило в началото преобладават клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване (Таблица 4) при

комбинация с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на BPNS. Само след острия период се появява висока протеинурия,

образува се микрохематурия или нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта на плътните отлагания (DDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се идентифицират свързани състояния под формата на придобита частична липодистрофия и/или макулна дегенерация на ретината (вижте по-долу).

диференциална диагноза на MBPGN

Препоръка 3.1. За диагностициране на MBPGN в съответствие с международните стандарти е необходимо да се комбинират няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсии на бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG).

трихромно оцветяване на Masson, PAS реакция, конго уста, еластични влакна и фибриново оцветяване (AFOG) (1A).

Препоръка 3.3. За имуноморфологични изследвания е необходимо да се използват следните антитела за идентифициране на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, леки вериги ламбда, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C2 и C4 (2B).

трябва да се разграничат: мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, болест на плътните депозити и мембранопролиферативен гломерулонефрит тип III (1А).

положителен MBPGN тип I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN I или III

видове и болест на плътни отлагания, имуноглобулин- и C3-отрицателен MBPGN (1A).

Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагане на реакционния продукт към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерулите ≥2+ като диагностично значима, както с флуоресцентна, така и с оптична (пропусната светлина) микроскопия (имуноглобулин-положителен вариант на MBPGN). Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBPGN) (2B).

Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагане на реакционния продукт към C3 фракцията на комплемента в структурите на гломерулите ≥2+ като диагностично значима, както с флуоресцентна, така и с оптична светлина (в

преминаваща светлина) микроскопия (C3-положителна версия на MBPGN). Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (C3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B).

(електронна микроскопия), морфологичната диагноза трябва да се формулира въз основа на светлинна микроскопия и имуноморфологични данни (2B).

имуноглобулин- и C3-положителен MBPGN;

С3-гломерулопатия;

имуноглобулин- и C3-отрицателен MBPGN.

положителен MBPGN, включително 2 форми на MBPGN, които с допълнителен ултраструктурен анализ могат да бъдат определени като: имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN I или III

вид или заболяване на плътни отлагания (1A).

Размер: px

Започнете да показвате от страницата:

Препис

1 1 Клинични насоки за диагностика, лечение и прогноза на мембранопролиферативен гломерулонефрит Разработено от: Изследователски институт по нефрология, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. И.П. Павлова (2013) Автори: Смирнов А.В. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Добронравов V.A. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог Сиповски В.Г. старши изследовател, патолог Трофименко I.I. Кандидат на медицинските науки, доцент, нефролог Пирожков I.A. Младши научен сътрудник, патоморфолог, специалист по имуноморфология Каюков И.Г. Доктор на медицинските науки, професор, нефролог, клиничен физиолог Лебедев K.I. младши научен сътрудник, патоморфолог, имуноморфолог

2 2 Методология за оценка на силата на препоръките и нивото на тяхната предсказуемост, използвани при съставянето на тези клинични препоръки * Въз основа на силата на препоръките, те са разделени в три категории в низходящ ред: ниво 1 (експертите препоръчват); ниво 2 (предполагат експерти); „недиференцирано ниво“ (Таблица 1). Прогностичната сила на препоръките е разделена на 4 нива (Таблица 2). Таблица 1. Оценка на силата на препоръките Ниво Ниво Ниво 1 „Експертите препоръчват“ Ниво 2 „Експертите вярват“ „Недиференцирано ниво“ Некласифицирано - NG Оценка на препоръките От страна на пациентите По-голямата част от пациентите в подобна ситуация биха предпочели да следват препоръчания път и само малка част от тях биха отхвърлили този път Повечето пациенти в подобна ситуация биха били в полза на следване на препоръчания път, но значителна част биха отхвърлили този път От страна на лекаря За огромното мнозинство на своите пациенти, лекарят ще препоръча да следват този път. За различните пациенти той трябва да избере различни препоръки, които им подхождат. Всеки пациент се нуждае от помощ при избора и вземането на решения, които са в съответствие с ценностите и предпочитанията на пациента Бъдещи насоки Препоръката може да бъде приета като стандарт на практика за здравния персонал в повечето клинични ситуации Препоръките вероятно ще изискват обсъждане с всички заинтересовани страни преди те се приемат като клиничен стандарт. Това ниво се прилага в случаите, когато препоръката се основава на здравия разум на изследователя или когато обсъжданата тема не позволява адекватно прилагане на системата от доказателства, използвана в клиничната практика.

3 3 Таблица 2 Предикторни нива на препоръки Ниво Характеристика Значение/описание на прогнозно ниво A Високо Експертите са абсолютно уверени, че ако тази препоръка бъде изпълнена, наблюдаваният ефект почти напълно ще съвпадне с очаквания. Б Умерен Експертите очакват, че ако тази препоръка бъде изпълнена, наблюдаваният ефект най-вероятно ще бъде близък до очаквания ефект, но е възможно да се различава значително от него. C Ниско Прогнозираният ефект може да се различава значително от действителния. D Много ниска Прогнозата за ефекта е изключително ненадеждна и много често ще се различава от реалната. Забележка: * съставено в съответствие с клиничните указания на KDIGO. Раздел 1. Определение за мембранопролиферативен гломерулонефрит. Терминология. Препоръка 1.1. Мембранопролиферативният гломерулонефрит (MPPGN) е общ термин ("морфологичен синдром"), който обединява група гломерулопатии, които имат сходна морфологична картина при светлинна микроскопия на биопсични проби, но се различават по етиология, патогенеза, имунохистохимични и ултраструктурни (електронна микроскопия) промени в бъбречния паренхим (NG). Коментар Понастоящем е постигнат значителен напредък в разбирането на етиологията и особено патогенезата на MBPGN, което ни позволява да разглеждаме тази морфологична форма като много хетерогенна група от заболявания. Запазени са досегашните представи за клиничното разделение на MBPGN на идиопатични (с неизвестна етиология) и вторични форми, като последните са преобладаващи. В това отношение минали данни за разпространението на MBPGN сред населението трябва да се приемат с повишено внимание. Според големи морфологични регистри в западноевропейските страни разпространението на MBPCN варира от 4,6% до 11,3%, а в САЩ не надвишава 1,2%, възлизайки на приблизително 16 души на 1 милион население. Напротив, в страните от Източна Европа, Африка и Азия разпространението на MBPGN според някои данни достига 30%, което е свързано с по-високо разпространение на инфекции, предимно вирусен хепатит B и C. Активни мерки за предотвратяване инфекциите изглежда обясняват очевидното увеличение през последните години тенденция към намаляване на разпространението на MBPGN в повечето региони

4 4 в света, обаче, MBPGN остава 3-та и 4-та причина за крайна фаза на бъбречна недостатъчност (ESRD) сред всички други форми на първичен гломерулонефрит. Синоними на термина мембранопролиферативен гломерулонефрит са мезангиокапиларен гломерулонефрит, а в местната литература мембранозен пролиферативен гломерулонефрит. Предпочитаният термин е мембранопролиферативен гломерулонефрит. Раздел 2. Клинично представяне на MBPGN Препоръка 2.1. Клиничната изява на MBPGN (бъбречни синдроми) е идентична при идиопатичен (с неизвестна етиология) и вторичен вариант на заболяването (1В). Препоръка 2.2. Въз основа на естеството на клиничната картина е невъзможно да се предскаже морфологичният тип на MBPGN (1B). Препоръка 2.3. Клиничната диференциална диагноза на MBPGN първоначално трябва да се основава на пълното и надеждно изключване на всички възможни вторични причини (Таблици 3, 4) (NG). Коментар: Въпреки патогенетичната и морфологична хетерогенност на MBPGN, клиничната изява от страна на бъбреците е идентична. Половината от пациентите имат анамнеза за скорошна (до една седмица) инфекция на горните дихателни пътища. В някои случаи се открива клиничният феномен на синфарингитна макрохематурия, което налага диференциална диагноза с IgA нефропатия. Сред клиничните симптоми преобладават: артериална хипертония, която в началото се наблюдава при повече от 30% от пациентите, но с течение на времето се развива при почти всички пациенти, понякога придобивайки злокачествен ход; макро- и микрохематурия (почти 100%); висока протеинурия (нефротична); прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Водещият клиничен синдром в началото на заболяването в 20-30% от случаите е остър или бързо прогресиращ нефротичен синдром (APNS). В първия случай има нужда от диференциална диагноза с остър постстрептококов гломерулонефрит, особено след като в 20-40% от случаите на MBPGN има висок титър на ASL-O; във втория случай се извършва диференциална диагноза с анти-GBM нефрит, ANCA-асоцииран васкулит и тромботични микроангиопатии. При 40-70% от пациентите нефротичният синдром се развива от самото начало (ако не съществува, тогава при повечето пациенти се появява по-късно, в 10-20% от случаите

5 5 Отбелязва се повтаряща се макрохематурия (обикновено синфарингит). Въпреки това, при 20-30% от пациентите е възможно да се регистрират (обикновено случайно) само промени в общия анализ на урината под формата на комбинация от протеинурия с микрохематурия и цилиндрурия (изолиран уринарен синдром). При всички пациенти с ONS, BPNS и в 50% от случаите с други видове клинична изява се наблюдава намаляване на GFR (при BPNS то е прогресивно) и се откриват множество нарушения на тубулните функции (намалена концентрационна способност на бъбреците, аминоацидурия, глюкозурия, хиперкалиемия и др.). Въз основа на клиничната картина на бъбречното увреждане е невъзможно да се предскаже вида на MBPGN или да се говори категорично за причината за него. По-често (до 80% от всички случаи) се диагностицира имуноглобулин-положителен MBPGN тип I, който засяга хора от всяка възраст и пол. Имуноглобулин-положителният вариант на тип III MBPGN се открива по-рядко (5–10%). Понастоящем има консенсус сред нефролозите по отношение на идиопатичен, имуноглобулин-положителен MBPGN тип I (по-рядко тип III), чиято диагноза може да бъде установена само след изключване на вторични причини (Таблица 3). В клиничната картина на С3-негативната гломерулопатия, като правило, в началото преобладават клиничните и лабораторни симптоми на основното заболяване (Таблица 4) в комбинация с остро бъбречно увреждане, най-често под формата на BPNS. Само след острия период се появява висока протеинурия, микрохематурия или се образува нефротичен синдром. Клиничната диагноза на болестта на плътните отлагания (DDD) се улеснява, ако в допълнение към бъбречните синдроми се идентифицират свързани състояния под формата на придобита частична липодистрофия и/или макулна дегенерация на ретината (вижте по-долу). Раздел 3. Морфологична и имуноморфологична диференциална диагноза на MBPGN Препоръка 3.1. За диагностициране на MBPGN в съответствие с международните стандарти е необходимо да се комбинират няколко метода за морфологично изследване на интравитални биопсии на бъбречна тъкан, а именно: светлинна микроскопия, имуноморфология, ултраструктурен анализ (трансмисионна електронна микроскопия) (NG). Препоръка 3.2. За провеждане на светлинно-оптично изследване на нефробиопсични проби е необходимо да се извършат следните оцветявания върху парафиновите срезове: хематоксилин и еозин, трихроматично оцветяване по Masson, PAS реакция, Congo-ort, оцветяване за еластични влакна и фибрин (AFOG) (1A ).

6 6 Препоръка 3.3. За имуноморфологични изследвания е необходимо да се използват следните антитела за идентифициране на диагностично значими епитопи: IgA, M, G, леки вериги ламбда, капа и фибриноген, фракции на комплемента C3, C1g, C 2 и C 4 (2B). Препоръка 3.4. Въз основа на данните от ултраструктурния анализ (електронна микроскопия) трябва да се разграничат: мембранопролиферативен гломерулонефрит тип I, болест на плътни депозити и мембранопролиферативен гломерулонефрит тип III (1А). Препоръка 3.5. Морфологичната диференциална диагноза на MBPGN се извършва въз основа на данни от имуноморфология и електронна микроскопия (1А). Препоръка 3.6. Резултатът от морфологичната диференциална диагноза трябва да бъде установяването на следните патогенетични варианти на MBPGN: имуноглобулин-положителен, C3-положителен MBPGN тип I или III, имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN тип I или III и болест на плътни депозити, имуноглобулин- и C3-отрицателен MBPGN (1A). Препоръка 3.7. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагане на реакционния продукт към имуноглобулини A, M, G в структурите на гломерулите 2+ като диагностично значима, както с флуоресцентна, така и с оптична (пропусната светлина) микроскопия ( имуноглобулин-положителен вариант на MBPGN). Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (имуноглобулин-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.8. При провеждане на имуноморфологично изследване е необходимо да се вземе предвид интензивността на отлагане на реакционния продукт към C3 фракцията на комплемента в структурите на 2+ гломерули като диагностично значима, както с флуоресцентна, така и с оптична (пропусната светлина) микроскопия (C3 -положителен вариант на MBPGN). Останалите варианти на интензивността на отлагане на продукта от реакцията към имуноглобулини (по-малко от 2+) трябва да се считат за отрицателни (C3-отрицателен вариант на MBPGN) (2B). Препоръка 3.9. При липса на възможност за ултраструктурен анализ (електронна микроскопия), трябва да се формулира морфологична диагноза въз основа на светлинна микроскопия и имуноморфологични данни (2B). Препоръка Според светлинна микроскопия и имуноморфология трябва да се разграничат три варианта на MBPGN (2B): имуноглобулин- и С3-положителен MBPGN; С3-гломерулопатия; имуноглобулин- и С3-отрицателен MBPGN. Препоръка Терминът C3 гломерулопатия се отнася до имуноглобулин-отрицателен и C3-положителен MBPGN, включително 2 форми на MBPGN, които с по-нататъшен ултраструктурен анализ могат да бъдат определени като: имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN тип I или III или болест на плътни отлагания (1A). ). Коментар. Основните морфологични признаци при светлинна микроскопия са представени от пролиферация на клетки и основното вещество на мезангиума и удебеляване на стените на капилярите (базални мембрани), които често се подлагат на псевдо-разцепване с образуването на двуверижни базални мембрани

7 7 (феноменът „трамвайна линия”). Механизмът на образуване на втората базална мембрана е свързан с интерпозицията (въвеждането) на мезангиоцитните процеси в субендотелното пространство, където те, в сътрудничество с ендотелните клетки, произвеждат ново основно вещество на втората интракапилярна мембрана, разположена вътре. В допълнение към пролиферацията на резидентни клетки, има инфилтрация на гломерулите от неутрофили и макрофаги (ексудативен компонент на възпалителния отговор). Важно е да се отбележи, че тежестта на пролиферативните и ексудативни промени може да варира в отделните случаи. По този начин, при някои наблюдения, тези промени могат да бъдат фокални по природа (т.е. някои от гломерулите могат да останат непокътнати). Смята се, че в този случай можем да говорим за дебют на заболяването. В други наблюдения, най-често отбелязани, морфологичните промени са дифузни по природа. Описани са и случаи на регресия на дифузни промени в фокални, например, когато се елиминира вторичната причина за гломерулопатия. В 10% от всички случаи на MBPGN, полумесеци могат да бъдат записани в повече от 50% от гломерулите, като отражение на тежестта на активността на пролиферативно-ексудативната реакция. Като правило, в този случай клинично се отбелязва бързо прогресиращ нефритен синдром (RPNS). Изразените пролиферативни промени в мезангиума много често водят до разделянето на гломерулните капилярни бримки на отделни снопове (лобули), придавайки на гломерула лобуларна структура. Преди това такива промени бяха класифицирани като специална форма на лобуларен MBPGN. Днес гломерулната лобулация се счита за един от вариантите на хода на патологичния процес, отразяващ тежестта на пролиферативната реакция и вероятно свързан с продължителността на хода на MBPGN. При по-нататъшно прогресиране зоните на хиперцелуларност на мезангиума се заместват от матрицата и се развива гломерулна склероза. На този етап патоморфологичните промени могат да имитират нодуларна диабетна гломерулосклероза. Промените в кръвоносните съдове отразяват продължителността и тежестта на артериалната хипертония. Морфологичните промени в тубулните клетки и интерстициума обикновено са значителни и като правило не корелират с гломерулни лезии, но са клинично свързани с бъбречна дисфункция. По-подробна характеристика на морфологичните промени в MBPGN е възможна само с ултраструктурен анализ, който

8 8 ни позволява да разграничим три вида MBPGN. При тип I MBPGN електронната микроскопия разкрива субендотелни и мезангиални отлагания. При тип II MBPGN се забелязват интрамембранозни електронно-плътни отлагания, които могат да придадат на мембраната вид на „наденица-лигамент“, както и мезангиални отлагания. При тип III MBPGN, в допълнение към субендотелните, се регистрират субепителни (субподоцитни) депозити (подтип Burkholder), в някои случаи се образуват израстъци върху базалната мембрана в близост до субепителни депозити (морфологичната картина прилича на мембранозна нефропатия), комбинирана с наличие на интрамембранозни отлагания (както при тип II MBPGN) Последните придават на lamina densa неравен вид (подтип Strife a и Anders a). Подчертаваме, че при светлинна микроскопия няма типични морфологични характеристики, които биха позволили да се предскаже диагнозата на един от трите вида MBPPGN с електронна микроскопия. Освен това, при BPD само 25% от случаите показват типични признаци на MBPGN (описани по-горе) чрез светлинна микроскопия; в 44% се диагностицира мезангиален пролиферативен гломерулонефрит, в 17% гломерулонефрит с полумесеци, в 11% - остър ексудативно-пролиферативен гломерулонефрит, а в 3% от случаите морфологичните признаци не могат да бъдат класифицирани. Много изследователи също посочват, че има много преходни типове в електронната микроскопия, което означава, че дори ултраструктурният анализ не гарантира окончателна диагноза. Ето защо съвременната класификация на MBPGN се основава на информация за имунопатогенезата, която може да се съди от имуноморфологията (имунохистохимия) на срезове от бъбречна биопсия. Въз основа на анализа на отлаганията в бъбречната биопсия на имуноглобулини и фракции на комплемента се разграничават имуноглобулин-положителни и имуноглобулин-отрицателни MBPGN (фиг. 1). Наличието на имуноглобулини и С3 фракция на комплемента показва имунокомплексен вариант на MBPGN, който се характеризира с активиране на системата на комплемента по класическия път. В резултат на това, в допълнение към глобулините и C 3 фракцията на комплемента в бъбречната биопсия, се откриват комплементни фракции C1 q, C 2, C 4, характерни за класическия път на активиране на комплемента. При имуноглобулин-отрицателен MBPGN, откриване на положителна реакция към C3 фракцията на комплемента при липса на фракции

9 9 C1 q, C 2, C 4 ще показват активиране на комплемента чрез алтернативния път. Вече въз основа на тези данни е възможно да се формулира предварителна диагноза на С3-позитивна гломерулопатия или С3-гломерулопатия, която след това може да бъде изяснена с помощта на електронна микроскопия като C3-MBPGN тип I или III или болест на плътни отлагания (фиг. 1). ).

10 10 Като се има предвид факта, че при BPD светлинно-оптичната морфологична картина може да не включва признаци, характерни за MBPPH (виж по-горе), диагнозата C3 гломерулопатия е разрешена, но подчертаваме още веднъж, че в този случай не трябва да има отлагания. на имуноглобулини, C1g и C4 фракции на комплемента , а интензитетът на отлагане на реакционния продукт върху C 3 - фракцията на комплемента трябва да бъде най-малко 2+. Липсата на имуноглобулини в имуноморфологично изследване и отрицателна реакция към С3 фракцията на комплемента (по-малко от 2+) ще позволи диагностицирането на С3-отрицателна гломерулопатия. Раздел 4. Клинична, патогенетична и лабораторна диагностика на MBPGN Препоръка 4.1. Терминът идиопатичен MBPGN трябва да означава имуноглобулин- и C3-комплемент-положителен вариант на MBPGN тип I или III с неизвестна етиология (1A). Препоръка 4.2. Имуноглобулин-отрицателни, C3-позитивни MBPGN тип I или III и болестта на плътните отлагания са причинени от наследствени или придобити нарушения в алтернативния път на активиране на комплемента (1A). Препоръка 4.3. Клинико-патологичната диагноза на различни варианти на MBPGN трябва да включва определяне на общото ниво на серумен комплемент (CH 50), както и неговите фракции в кръвния серум: C3 и C4 (1A). Препоръка 4.4. Нормалното ниво на C4 фракцията на комплемента показва алтернативен път на активиране на комплемента (имуноглобулин-отрицателен, C3-положителен MBPGN), а намаляването на концентрацията му показва класическия път на активиране на комплемента (имуноглобулин-положителен, C3-положителен MBPGN). И в двата случая общото ниво на серумния комплемент (СН 50) и неговата С3 фракция (1А) е намалено. Препоръка 4.5. За по-пълна оценка на патогенезата на имуноглобулин-отрицателни, С3-позитивни MBPGN тип I или III и болест на плътни депозити е необходимо да се определи титърът на С3-нефритен фактор в кръвния серум, да се изследва нивото на регулаторните протеини на алтернативния път на активиране на комплемента: фактори H, I, B, пропердин (1A). Препоръка 4.6. Имуноглобулин- и С3-отрицателният вариант на MBPGN трябва да се разглежда като репаративна фаза на възпалителния процес, причинен от първично увреждане на ендотелните клетки (Таблица 4) (2B). Препоръка 4.7. В случай на имуноглобулин и C3-отрицателен вариант на MBPGN, концентрацията на общото ниво на комплемента в кръвния серум (CH 50) и неговите фракции (C3, C4) не се променя (1A). Коментар Имуноглобулин и положителен вариант на комплемента на MBPCN типове I и III (фиг. 1), като правило, има вторичен характер и се свързва с хронична антигенемия, циркулация на автоимунни комплекси в кръвта или отлагане на моноклонални имуноглобулини в гломерула. В сравнително редки случаи, когато не е възможно да се установи причината за хронична антигенемия, потвърдете

11 11 наличието на плазмоклетъчна дискразия или автоимунен процес е разрешено диагностицирането на идиопатична форма на MBPGN тип I или III. Причината за хронична антигенемия, като правило, е торпидна вирусна, бактериална, протозойна и други инфекции (Таблица 3). Патогенезата на имуноглобулин-позитивните MBPGN типове I и III има общи черти. Имунни комплекси, образувани в кръвообращението или in situ, поради хронична антигенемия (инфекция), или циркулиращи имунни комплекси по време на автоимунни процеси (SLE, синдром на Sjögren, смесена криоглобулинемия и др.), или имунни комплекси, образувани по време на парапротеинемия (моноклонални гамапатии, лимфопролиферативни заболявания) се отлагат в гломерулите мезангиално (за големи размери), субендотелиално (за средни размери) или субепителиално (за малки размери). Таблица 3. Вторични причини за имуноглобулин- и C3-положителен MBPGN A. Инфекции вирусен хепатит B, C вирус на човешка имунна недостатъчност бактериален инфекциозен ендокардит абсцес септицемия инфектирани вентрикулоатриални и вентрикулоперитонеални шънтове протозойна малария шистозоматоза друга микоплазма микобактериален B. Автоимунни заболявания на системите лупус ery тематозна склеродермия смесен синдром на Sjogren криоглобулинемия трансплантационна нефропатия B. Хематологични злокачествени заболявания лимфом лимфоцитна левкемия MGUS* миелом Waldenström макроглобулинемия G. Други заболявания цироза на черния дроб карциноми (бели дробове, бъбреци, стомах, черва) саркоидоза Имунни комплекси активират комплемента заедно класическият път, който включва допълване фракции C1q, C2, C4 с образуването на C3 конвертаза на класическия път (C4bC2a), която разцепва C3 фракцията на C3a и C3b субфракции, последвано от образуването на C5 конвертаза на класическия път на активиране на комплемента (C4bC2aC3b). C5 конвертазата, действайки върху C5 фракцията на комплемента, води до образуването на C5a и C5b субфракции, последната

12 12 в крайна сметка води до образуването на мембранно атакуващ комплекс (MAC) (C5b-9). Субфракциите на комплемента C3a и C5a, действайки хемотактично, определят притока на макрофаги и неутрофили от циркулиращата кръв към местоположението на имунните комплекси, които поради провъзпалителни цитокини и протеолитични ензими причиняват образуването на ексудативно-възпалителна реакция в гломерула. Резидентните клетки на гломерула (ендотелиоцити, мезангиоцити), в отговор на увреждане от провъзпалителни цитокини и цитопатичния ефект на MAC (C5b-9), реагират с пролиферация, синтез на основното вещество (базални мембрани, мезангиален матрикс) и производство на растеж фактори (трансформиращ растежен фактор β1, тромбоцитен растежен фактор). В крайна сметка се формират морфологични признаци под формата на удвояване на базалните мембрани, пролиферация на мезангиоцити и мезангиален матрикс с лобулизация на гломерула и образуване на зони на склероза (гломерули и тубулоинтерстициум). Имайте предвид, че вторичният MBPGN при HCV инфекция (вирус на хепатит С) може да има двойна патогенеза. В някои случаи може да бъде свързано с образуването на имунни комплекси към антигени на вируса на хепатит С, депозирани първоначално в гломерула (т.е. образувани in situ), в други случаи говорим за циркулиращи имунни комплекси от смесени криоглобулини (тип II криоглобулинемия). Смесени криоглобулини (тип II) по време на HCV инфекция са имунни комплекси, които се утаяват в студа, състоящи се от IgMκ-ревматоиден фактор, поликлонален IgG и РНК на вируса на хепатит С. Основната причина за образуването на криоглобулини е образуването на клонинг на В клетки в организма (черен дроб, лимфни възли) под въздействието на вируса на хепатит С, които синтезират моноклонален IgMκ (ревматоиден фактор). Наличието на смесена криоглобулинемия, свързана с HCV инфекция, се счита от някои автори за субклинична форма на лимфом. Сред имуноглобулин-позитивните варианти на MBPGN, трансплантационната гломерулопатия заема специално място. Дълго време патоморфологичните промени в трансплантирания бъбрек се разглеждат от гледна точка на механизмите на хронично отхвърляне на трансплантант (хронична трансплантационна нефропатия). Понастоящем са натрупани научни данни, които позволяват да се разграничи трансплантационната гломерулопатия в независима клинична и морфологична нозологична единица с имунна патогенеза. Трансплантационна гломерулопатия е

13 13 е първоначалното увреждане на ендотелните клетки от автоантитела срещу клас HLA-II антигени, които присъстват на външната клетъчна мембрана на ендотелните клетки. В острата фаза се развива така нареченият гломерулит, характеризиращ се с увреждане на гломерулни капиляри, мононуклеарни клетки и неутрофили, мигриращи от циркулиращата кръв. Остра, ексудативна реакция в гломерула (гломерулит) се заменя с репаративна фаза, в която настъпва пролиферация и разширяване на мезангиалния матрикс, развива се дублиране на базалните мембрани и морфологичната картина при светлинна микроскопия става подобна на имуноглобулин-положителния MBPGN. Имунофлуоресценцията регистрира отлагането по капилярните бримки на гломерула на комплементната фракция C4d - продукт на активиране на комплемента по класическия път, но дори липсата на C4d отлагания няма да противоречи на диагнозата трансплантационна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин-негативния, С3-положителен гломерулонефрит, наречен С3 гломерулопатия, се обяснява с дисрегулация на алтернативния път на активиране на комплемента и прекъсване на терминалния стадий на образуване на MAC (C5b-9). Нарушаването на нормалната физиология на алтернативния път на активиране на комплемента може да бъде причинено или от мутации в гените на различни фактори на системата на комплемента, или да бъде придобито. В последния случай в тялото по алтернативния път се образуват автоантитела към регулаторни фактори на активиране на комплемента. Химическата структура на отлаганията при C3 гломерулопатия не е напълно установена, но е установено, че те се състоят от гликозаминогликани с включвания на C3b фракцията на комплемента, неговите продукти на разграждане (ic3b, C3dg, C3c), както и MAC компоненти ( C5b-9). За разлика от класическия път на активиране на комплемента, когато реакции от каскаден тип се задействат от имунни комплекси, алтернативният път обикновено се характеризира с постоянна, персистираща активност на ниско ниво, състояща се в образуването на малки количества C3b фракция поради спонтанно хидролиза на тиоестерната връзка на С3 протеина. Фракцията C3b на комплемента, генерирана в малки количества, допълнително се свързва с мембраните на различни клетки, включително мембраните на патогенни микроорганизми, което е физиологичният смисъл на тази реакция. За да предотврати преминаването на тази спонтанна активност в неконтролирана реакция (каскада), тялото разполага с цяла система от регулаторни фактори (протеини), действащи на различни нива.

14 14 каскадна реакция, особено по време на образуването на C3 и C5 конвертази. Фактор “H” (CFH) подпомага разграждането на спонтанно образуваната C3 конвертаза на алтернативния път (C3bBb) и заедно с фактор “I” (CFI) (за който CFH е кофактор) води до инактивиране на субфракцията C3b. Група протеини (от 1 до 5), подобни на фактор "Н" (CFHR 1-5 комплемент, свързани с фактор Н протеини), също участват в регулацията на системата за активиране на комплемента по алтернативния път в циркулиращата кръв (регулатори на „течна фаза“). Тяхната функция не е напълно проучена. Смята се, че CFHR1 инхибира действието на MAC, а механизмът на действие на CFHR5 е подобен на регулаторната активност на фактор “Н”. Причината за образуването на С3-положителен MBPGN, включително BPD, може да бъде мутация в гена на H фактора. Моногенната CFHR5 мутация, унаследена по автозомно-доминантен начин, е причината за ендемична Cyprus нефропатия, която е C3-позитивна MBPGN тип I или III. Трябва да се отбележи, че факторите "H" и CFHR5, действащи в кръвната плазма, също имат тропизъм към извънклетъчните мембрани, където запазват своята инактивираща активност срещу мембранно свързаната субфракция на комплемента C3b. Този факт предполага няколко важни обстоятелства за разбиране на патогенезата на С3-позитивната гломерулопатия. Известно е, че патогенезата на атипичния хемолитично-уремичен синдром (agus) може да бъде свързана и с генетични мутации на регулаторния фактор "H". Въпреки това, при това заболяване дисрегулацията на алтернативния път на активиране на комплемента възниква главно на повърхността на клетъчните мембрани на ендотелните клетки, без да се засяга системата за активиране на комплемента в циркулиращата кръв. Следователно, въпреки че в редки случаи е възможно първоначалното образуване на С3-положителна гломерулопатия в a-hus, най-типичният сценарий на патологичния процес в него е първоначалното увреждане на ендотелните клетки с образуването на микротромбоза на гломерулните капиляри и едва след това известно време, когато се активират репаративни (пролиферативни) процеси, като отговор на резидентни гломерулни клетки към ендотелно увреждане, започва да се формира морфологичната картина на MBPGN (С3-отрицателна и без електронно-плътни отлагания). CFHR5 има афинитет към гликозаминогликани и следователно, когато генът за този фактор е мутиран (кипърска нефропатия), първичното активиране на алтернативния път на комплемента възниква върху гломерулната базална мембрана. В резултат на това се формира С3-положителен MBPGN със субендотелни и/или

15 15 субепителни електронно-плътни отлагания (тип I или III). Инхибиторният ефект на факторите "H" и CFHR5 върху C3b на повърхността на гломерулната базална мембрана формира физиологичната "защита" на бъбреците от имунокомплексен гломерулонефрит и обяснява тези редки случаи на имуноглобулин-положителен MBPGN (т.е. имунокомплексен гломерулонефрит ), при които се откриват генни мутации фактор "N". В литературата са описани и мутации в гените на основните протеини на системата на комплемента. По този начин, с хетерозиготна мутация на протеина С3, както мутантният протеин С3, така и нативният, синтезиран от гена на алела, който не участва в мутацията, присъстват в кръвната плазма. В резултат на спонтанна хидролиза на мутантния С3 протеин се образува С3 конвертаза, устойчива на действието на фактор "Н", която разгражда С3 протеина, синтезиран от нормалния ген, което води до образуването на излишни продукти на разграждане на С3 фракция на комплемента, която предизвиква каскадна реакция на активиране на комплемента по алтернативен път. Подобен механизъм може да е в основата на гломерулния отговор под формата на образуване на BPD. Генетичният полиморфизъм на факторите на системата на комплемента, водещ до промени в протеиновата структура и нарушаване на тяхната функция, също може да играе важна роля в патогенезата на С3-позитивната гломерулопатия. Трябва да се подчертае, че системата на комплемента има многостепенна система за регулиране и следователно не всяка генетична мутация или генен полиморфизъм се реализира клинично. В повечето случаи е необходимо комбинирано действие на фактори на околната среда за формиране на генетично програмиран фенотип. Тези провокиращи фактори включват на първо място инфекции и евентуално други причини (начин на живот, хранене, хронична интоксикация, съпътстващи заболявания и др.). Това може да бъде потвърдено от добре известни случаи на синфарингитна макрохематурия с MBPGN, които са добре известни на клинициста. Причината за придобитите нарушения в системата за регулиране на алтернативния път на активиране на комплемента е образуването в тялото на автоантитела към регулаторни протеини (фактори Н, В и др.) Или към основните фракции на комплемента. Най-известният и проучен е C3 нефритен фактор (C3NeF), който е автоантитело (IgG) срещу C3 конвертаза (C3bBb) на алтернативния път на активиране на комплемента. Прикрепването на автоантитела към C3 конвертазата я прави по-устойчива на действие

16 16 регулаторни протеини (CFH, фактор I, CFHR 1-5), което удължава циркулацията му в кръвта. Резултатът от нерегулираната активност на C3 конвертазата е активирането на комплемента с постепенно изчерпване на пула от фракции C3 и намаляване на концентрацията му в кръвната плазма. C3NeF се открива при 86% от пациентите с BPD и при 49% от пациентите с C3-положителен гломерулонефрит, но не при всички пациенти това се комбинира с намаляване на C3 фракцията на комплемента, което показва наличието на други регулаторни механизми в тялото, което противодейства на C3NeF. Дисрегулацията на алтернативния път на комплемента при BPD е свързана с две състояния, често свързани с това заболяване. Първият е представен от придобита частична липодистрофия, клинично характеризираща се с постепенна (в продължение на много години), симетрична загуба на подкожна мазнина в "цефалокаудална" посока, започваща от лицето, шията, ръцете и гърдите. В последния етап може да бъде засегната подкожната мастна тъкан на долните крайници. Смята се, че C3NeF предизвиква активиране на комплемента върху клетъчната повърхност на адипоцитите, което води до тяхната смърт чрез апоптоза. Второто състояние се характеризира с образуването на белезникаво-жълти "друзи" (плаки) в пигментната мембрана на ретината. Визуалната картина на очното дъно и клиничното протичане са подобни на свързаната с възрастта макулна дегенерация на ретината. Смята се, че водещият патогенетичен механизъм на този процес е нарушение на локалната регулаторна активност на фактор "Н". Електронна микроскопия на материал от аутопсия (ретина) разкрива електронно-плътни отлагания по протежение на базалните мембрани на капилярите на ретината. Поради хороидална неоваскуларизация, която се развива с течение на времето, има постепенна загуба на зрение. Причината за това, че в един случай на С3-позитивна гломерулопатия се формира морфологичната картина на тип I или III MBPGN, а в друг случай се открива BPD, остава неясна. Очевидно хетерогенността на генетичните мутации, първоначалната локализация на процеса и степента на активиране на системата на комплемента са важни. Активирането на алтернативния път на комплемента, както беше споменато по-горе, може да бъде включено и в случаи на механизъм на увреждане на първичен имунен комплекс, особено когато основният патологичен процес е придружен от генетичен полиморфизъм на регулаторни протеинови гени (CFH, CFI). С моноклонални гамапатии, с

17 17, който обикновено образува имуноглобулин-положителен MBPGN (който се характеризира с класическия път на активиране на комплемента), наскоро беше открит друг път на патогенеза. Оказа се, че моноклоналният имуноглобулин може да действа като антитяло срещу фактор Н и други регулаторни протеини, което води до дисрегулация на алтернативния път на комплемента и образуване на С3-положителна гломерулопатия. Етиологията на имуноглобулин- и С3-отрицателния MBPGN се състои от първично увреждане на ендотелните клетки (тромботична микроангиопатия, синдром на малигнена хипертония и др.), последвано от репаративна фаза под формата на пролиферативни промени в гломерула, идентифицирани оптично като MBPGN. Електронната микроскопия в тези случаи не разкрива електронно-плътни отлагания и следователно не е възможно да се установи типът на MBPGN (фиг. 1, табл. 4). Таблица 4 Причини за негативен имуноглобулин и C3-комплемент MBPGN тромботична тромбоцитопенична пурпура атипична HUS, свързана с нарушения в системата за регулиране на комплемента антифосфолипиден синдром лекарствени тромботични микроангиопатии нефропатия след трансплантация на клетки от костен мозък радиационен нефрит синдром на злокачествена хипертония дефицит на α-1-антитрипсин сърповидноклетъчна а немия Морфопатогенеза на С3-отрицателна гломерулопатия при повечето заболявания, изброени в табл. 4, се свежда до увреждане на ендотелните клетки в острата фаза, което се проявява чрез тяхното подуване, развива се мезангиолиза и се образуват фибринови тромби в капилярите на гломерулите. Острата фаза на увреждане се заменя с репаративна фаза, характеризираща се с отговор от резидентни гломерулни клетки. Има увеличение на мезангиалния матрикс и пролиферация на мезангиални клетки, появяват се двуверижни базални мембрани на капилярите, т.е. формира се морфологична картина на МБПГН.

18 18 В редки случаи на генетична аномалия на дефицит на α-1-антитрипсин, в черния дроб се синтезира мутантен протеин Z, който, навлизайки в гломерулите с циркулиращата кръв, се полимеризира и отлага субендотелиално. Z-протеиновите отлагания са причината за отговора на резидентните гломерулни клетки, който на последния етап води до формиране на морфологична картина на MBPGN под светлинен микроскоп. Диагнозата може да бъде изяснена чрез имунофлуоресценция, като се използват специфични антисеруми към Z-протеина. Раздел 5. Лечение на идиопатична MBPGN Препоръка 5.1. При вземане на решение за естеството на патогенетичната терапия за идиопатичен MBPGN е необходимо да се вземе предвид водещият клиничен синдром и данните от морфологично изследване на бъбречни биопсии (NG). Препоръка 5.2. Имуносупресивната терапия за идиопатичен MBPGN е показана само в случаи с нефротичен синдром, с бавно прогресиращо, но стабилно намаляване на бъбречната функция въпреки нефропротективната терапия или с бързо прогресиращ нефритен синдром (2D). Препоръка 5.3. Най-оптималният режим за имуносупресивна терапия при идипатичен MBPGN с нефротичен синдром или с бавно прогресиращо намаляване на бъбречната функция е използването на циклофосфамид (2-2,5 mg/kg/ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g/ден) в комбинация с преднизолон (40 mg/ден) по редуваща се схема. Продължителността на терапията трябва да бъде най-малко 6 месеца (2D). Препоръка 5.4. В случай на идиопатичен MBPGN с бързо прогресиращ нефритен синдром е показана плазмафереза ​​(3 литра плазма на сеанс 3 пъти седмично), пулсова терапия с метилпреднизолон (0,5-1,0 g/ден за 3 дни) и по-нататъшна поддържаща имуносупресивна терапия според режим (вижте препор. 5.3) (2D). Коментар Понастоящем няма консенсус по отношение на тактиката на лечение на имуноглобулин-положителен идиопатичен MBPGN. При определяне на естеството на патогенетичната терапия за идиопатичен MBPGN е необходимо да се вземе предвид клиничният вариант на заболяването (водещ клиничен синдром) и данните от морфологично изследване на бъбречни биопсии. Ако клиничната картина е доминирана от изолиран уринарен синдром (IUS) или синдром на рецидивираща груба хематурия, тогава те се ограничават до ренопротективна терапия (ACE инхибитори, AT1 антагонисти, статини, диета) и се стремят към пълно нормализиране на кръвното налягане (не над 130/80 mm Hg). Ако пациентът има субнефротична протеинурия (по-малко от 3,5 g/ден) и намалена бъбречна функция до нивото на ХБН 3-4 супени лъжици. , и по време на морфологично изследване

19 19 Ако се открие тежка тубулоинтерстициална склероза, може допълнително да се предпише аспирин (975 mg / ден) и дипиридамол (325 mg / ден) (няма доказателствена база за ефективността на такава терапия). В случаи на нефротичен синдром и прогресивно влошаване на бъбречната функция, комбинация от циклофосфамид (2-2,5 mg/kg на ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g/ден) в комбинация с ниски дози преднизолон (40 mg/ден) използва се.по-добре с алтернативен режим за 6 месеца (препоръки на KDIGO). При BPNS с наличие на полумесеци в повече от 50% от гломерулите се препоръчва плазмафереза, пулсова терапия с метилпреднизолон, последвано от перорално приложение на циклофосфамид в комбинация с преднизолон (виж по-горе за режима). Подчертаваме, че при всички клинични варианти на протичане на MBPGN винаги се провеждат мерки за ренопротекция. Раздел 6. Лечение на вторичен MBPGN Препоръка 6.1. При вторичните форми на MBPGN основната посока на лечение е терапията на основното заболяване (Табл. 3, 4) (1А). Препоръка 6.2. Използването на имуносупресия при вторични форми на MBPGN е разрешено само в случаи с бързо прогресиращ нефритен синдром (2В). Коментар. В случай на имуноглобулин-положителен MBPGN, на първо място, е необходимо да се установи или изключи вторичната причина за заболяването (Таблици 3, 4). При вторичните форми на MBPGN основното условие остава лечението на основното заболяване. Това важи особено за инфекциите. С HCV свързан MBPGN с ХБН етапи 1 и 2. Независимо от патогенезата (некриоглобулинемични или криоглобулинемични варианти), първата линия на терапия е използването на пегилиран интерферон алфа и рибавирин в нормални дози, като се вземе предвид генотипът на вируса. За ХБН стадий 3, 4 и 5. (независимо от диализната терапия) препоръчва се: пегилиран интерферон алфа 2а: 135 mcg подкожно веднъж седмично или интерферон алфа 2b: 1 mcg/kg подкожно веднъж седмично. Според най-новите насоки на KDIGO, рибавирин трябва да се използва с повишено внимание при GFR.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 лимфоцити, произвеждащи криоглобулини (375 mg/m 2 веднъж седмично в продължение на 4 седмици). Таблица 5. Лечение на вирусна инфекция с хепатит С според стадии на ХБН (KDIGO) Стадий на ХБН Интерферон a Рибавирин b 1 и 2 Пегилиран IFNα -2a: 180 μg SC седмично Пегилиран IFNα -2b: 1,5 μg/kg SC седмично mg/ден, разделен на две дози 3 и 4 ПЕГилиран IFNα -2a: 135 μg SC седмично ПЕГилиран IFNα -2b: 1 μg/kg SC седмично * 5 ПЕГилиран IFNα -2a: 135 μg SC седмично ПЕГилиран IFNα -2b: 1 mcg/kg s.c. седмично * изчислен rskf скорост на гломерулна филтрация, IFN - интерферон; s/c подкожно. a Пациенти с генотипове 1 и 4 трябва да получават терапия с IFN в продължение на 48 седмици, ако се постигне ранен вирусен/вирусологичен отговор в рамките на 12 седмици (>2 log намаление на вирусния титър). Генотипове 2 и 3 трябва да получават лечение в продължение на 24 седмици. b Пациентите с генотипове 2 и 3 трябва да получават 800 mg/ден в стадий 1 и 2 на ХБН. Инфектираните пациенти с генотипове 1 и 4 трябва да получават mg/ден в стадий 1 и 2 на ХБН * След публикуването на ръководството на KDIGO за хепатит С при пациенти с ХБН, етикетът на лекарството се промени, за да позволи едновременната употреба на рибавирин при пациенти с ХБН 3 -5 етапа, ако страничните ефекти са минимални и могат да бъдат коригирани. С клирънс (креатинин)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 местни фактори). Ако причината за С3-позитивна гломерулопатия са автоантитела срещу С3 конвертаза (C3NeF), регулаторни фактори H, I и т.н., тогава е препоръчително да се започне лечение с плазмафереза ​​(в режим на плазмен обмен и използване на заместващ разтвор под формата на донор плазма и албумин). След това, като правило, са показани глюкокортикоиди или ритуксимаб (те блокират производството на автоантитела). Наскоро се появиха проучвания за високата ефективност на екулизумаб, който е моноклонално антитяло към C5 фракцията на комплемента (блокира образуването на MAC), за генетични варианти на C3-положителна гломерулопатия. Както е известно, екулизумаб първоначално беше предложен за лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия и атипичен HUS. При други патогенетични варианти на С3-отрицателна гломерулопатия тактиката на лечение зависи и се определя от основното заболяване. Раздел 7. Прогноза на MBPGN Препоръка 7.1. При определяне на прогнозата на MBPGN е необходимо да се вземат предвид клинични, лабораторни и морфологични фактори (Таблица 6) (2C). Коментар Трудно е да се определи точната прогноза за развитието на MBPGN, тъй като през последните години идеите за патогенезата на заболяването се промениха, което прави невъзможно използването на „исторически контрол“. 10-годишната бъбречна преживяемост за имуноглобулин-позитивен MBPGN изглежда е 50-60% и зависи от много фактори (Таблица 6), като основният е образуването на полумесеци в повече от 50% от гломерулите. При C3 гломерулопатия 10-годишната бъбречна преживяемост е 30-50% (по-ниска при генетични варианти). Честотата на рецидивиращ гломерулонефрит в присадката с имуноглобулин-положителен MBPGN варира от 18-50% (HLA хаплотип B8DR3 е неблагоприятен предиктор). Преживяемостта на присадката може да се подобри чрез добавяне на циклофосфамид към имуносупресивната терапия. При BPD честотата на рецидивиращия гломерулонефрит варира от 67 до 100%. Ако причината за BPD е мутация на гена на фактор H, плазмаферезата и инфузията на прясна замразена плазма са показани преди и след бъбречна трансплантация.

22 22 Таблица. 6. Предиктори за неблагоприятна прогноза за бъбречна преживяемост при имуноглобулин-позитивен MBPGN Клиничен мъжки пол Нефротичен синдром артериална хипертония груба хематурия отсъствие на спонтанна или индуцирана от лекарството клинична ремисия по време на заболяването Лабораторно ниско ниво на Hb повишен креатинин и/или понижен GFR в началото на заболяването Морфологично дифузно удвояване на мембраните на базалните стойности в сравнение с фокалния сегментен полумесец в повече от 20% от гломерулите, изразена мезангиална пролиферация (лобуларен вариант), мезангиални отлагания и склероза, изразени тубуло-интерстициални промени Литература 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Бъбречно увреждане и хроничен вирусен хепатит С // Нефрология; v. 12, 4, с Laura S., Fremu-Bachi V. Атипичен хемолитично-уремичен синдром // Нефрология; т. 16, 2, с Фери С. Смесена криоглобулинемия // Нефрология; v.14, 1, с Appel G.B. Мембранопролиферативен гломерулонефрит - механизми и лечение // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 гломерулопатия: какво е името? // Kidney Int. 2012 г.; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Патогенеза на C3 гломерулопатии и прекласификация на MPGN // Nat. Rev. Нефрол. 2012 г.; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. и др. Екулисумаб за болест на плътни отлагания и C3 гломерулонефрит // Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 2012 г.; 7:

23 23 8. Насоки за клинична практика на KDIGO за гломерулонефрит // Kidney Int. Доп. 2012 г.; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Идиопатичен мембранопролиферативен гломерулонефрит: съществува ли? // Nephrol Dial Transpant. 2012 г.; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Наследствен дефицит на алфа-1-антитрипсин и неговият клиничен консенсус // Orphanet J. Редки болести. 2008 г.; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Към работна дефиниция на C3 гломерулопатия чрез имунофлуоресценция // Kidney Int 2013; 25 септември 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Хепатит С и бъбречно заболяване: епидемиология, диагноза, патогенеза и терапия // Contrib Nephrol. Базел Каргер 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Комплемент и гломерулна болест: нови прозрения // Curr Opin. Нефрол хипертония. 2011 г.; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 гломерулопатия: консенсусен доклад // Kidney Int 2013, 30 октомври 15. Sethi S., Fervenza F.C. Мемранопролиферативен гломерулонефрит - нов поглед върху старо образувание // N. Engl. J. Med. 2012 г.; 366: Сервиас А., Ноел Л-Х., Руменина Л.Т. et al. Придобитите и генетичните аномалии на комплемента играят критична роля при болестта на плътните отлагания и други C3 гломерулопатии// Kidney Int 2012; 82: Смит R.J.H., Харис C.Z., Пикъринг M.C. Болест на плътни отлагания // Mol. Immunol. 2011 г.; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Избиране на трансплантационна гломерулопатия от CAN: доказателства от клинико-патологична оценка // BMC Nephrology 2012; 13:128

Санкт Петербург 18 април 2017 г. E.V. Захарова Глава 2: основни принципи на лечение на гломерулни заболявания Бъбречна биопсия Бъбречната биопсия е абсолютно необходима за установяване на диагнозата.Тя ви позволява да определите

Ендотелна дисфункция при гломерулонефрит Глава 2 УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЧНАТА СТРУКТУРА ПРИ МЕЗАНГИАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Мезангиопролиферативният GN (MPGN) е най-честата морфологична форма на хроничен

Лечение на криоглобулинемичен васкулит, свързан с HCV: ритуксимаб или антивирусни лекарства? Игнатова Т.М., Козловская Л.В., Милованова С.Ю., Чернова О.А. Първият Московски държавен медицински университет на името на клиниката на И. М. Сеченов

ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНИ БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В. А. Войнов, М. М. Илкович, К. С. Карчевски, О. В. Исаулов, Л. Н. Новикова, О. П. Баранова, О. Е. Бакланова Научноизследователски институт по пулмология на Санкт Петербургски държавен медицински университет „акад. И. П. Павлова

Синдром на Гудпасчър, алгоритми за лабораторна диагностика. Юбилеен XX форум „Национални дни на лабораторната медицина на Русия - 2016“ Москва, 14-16 септември 2016 г. Moruga R. A., MD. Казаков С.П. Синдром

Резюме към работната програма на дисциплината (модул) „ПЪРВИЧНИ БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ” 1. Целта и задачите на изучаването на дисциплината (модул). Целта на усвояването на модула: Овладяване на диагностични методи и принципи на лечение на първични

Автоимунният хепатит е прогресивно хепатоцелуларно възпаление с неизвестна етиология, характеризиращо се с наличието на перипортален хепатит, хипергамаглобулинемия, свързани с черния дроб серумни автоантитела

I. N. Leonchik КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯТА КАТО ЕКСТРАХЕПАТАЛНА ПРОЯВА НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ С Научен ръководител д.м.н. пчелен мед. науки, ст.н.с С. П. Лукашик Катедра по инфекциозни болести, Беларуска държава

Опит от анти-В-клетъчна терапия при мембранозна нефропатия Бирюкова Л.С., Столяревич Е.С., Артюхина Л.Ю., Фролова Н.Ф., Томилина Н.А. Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация, Московски държавен медицински университет на име. ИИ Евдокимова Санкт Петербург, 2016 Мембран

Лабораторна диагностика на ревматологични и системни заболявания С наближаването на пролетта ревматологичните заболявания се обострят при много хора. Всяка година около 12,5 души се консултират с лекари за това.

МОСКОВСКИЯТ ЗДРАВЕН ДЕПАРТАМЕНТ Клиничен алгоритъм за диагностика и лечение на ХБН Материали за обучение на лекари за първична медицинска помощ 20160919_Клиничен алгоритъм за ХБН v2.indd 1 16/11/16 12:47 Предложен

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Определение. Генетично обусловени имуномедиирани бъбречни заболявания с първично увреждане на гломерулния апарат и последващо ангажиране на всички структури в патологичния процес

БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ (ЧАСТ 1). ПЪРВИЧНИ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ (ОСТЪР ПОСТИНФЕКЦИОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, БЪРЗО ПРОГРЕСИВАН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ,

Проект на работна група RUSSCO за поддържаща терапия: Индивидуализация на поддържащата терапия (корекция на анемия, неутропения и предписване на остеомодифициращи агенти) ПРАКТИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Страница 1 от 4 Изпитни въпроси за специалност R009 „Нефрология, включително детска” 1. Структурата на бъбречната тъкан е нормална. Структурна и функционална единица на бъбрека. Развитие и малформации

А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Румянцев, И.Г. Каюков ОСТРА БЪБРЕЧНА ТРАВМА Агенция за медицинска информация Москва 2015 UDC 616.61-036.11 BBK 56.9 C50 C50 Смирнов А.В. Остро увреждане на бъбреците

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър D.L. Пиневич 22.03.2013 г. Регистрация 233-1212 АЛГОРИТЪМ ЗА ОТКРИВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Проява на грануломатоза на Wegener >>> Проява на грануломатоза на Wegener Проява на грануломатоза на Wegener Едностранното откриване на сенки от малки възли често може погрешно да се тълкува като рак на белия дроб.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър D.L. Пиневич 16.02.2012 г. Регистрация 133-1211 МЕТОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ВЪЗПАЛИТЕЛЕН СИНДРОМ НА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИМУНИТЕТА

Лупусен нефрит Лупусният нефрит (LN) е увреждане на бъбреците при системен лупус еритематозус (SLE). VL е най-тежкият висцерит при SLE, често определящ прогнозата на заболяването, срещащ се при 50-70% от пациентите,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Колектив от автори, 2017 Промени в системата на комплемента при мембранопролиферативен гломерулонефрит V.A. ЮРОВА 1, л.а. БОБРОВА 1, Н.Л. КОЗЛОВСКАЯ 1, С.В. КОРОЧАЕВА

Анализ на статистическата отчетна форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“ в Волжския федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данни от годишната статистическа форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“

Анемичен синдром при хемобластози A.V. Колганов 2006 Анемичен синдром при хемобластози. Анемичният синдром при хемобластозата е естествено явление и проява на основното заболяване.

КЛИНИЧНИ И МОРФОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МНОЖЕСТВЕН МИЕЛОМ (ИЗСЛЕДВАНЕ НА МИЕЛОФИБРОЗА) ПРИ ДЕБЮТ И РЕЦИДИВ НА БОЛЕСТТА Държавна бюджетна здравна институция НСО "Държавна Новосибирска регионална клинична болница", Регионален изследователски институт

1.2.4. Имунофенотипна диагностика на хронични лимфопролиферативни заболявания. Хроничните лимфопролиферативни заболявания (CLPD) включват цяла група от биологично различни тумори, възможността за

Лупусен нефрит. Съвременна класификация и подходи за лечение на S.N. Маммаев Катедра по болнична терапия 1 GBOU VPO "Дагестанска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация" МАХАЧКАЛА 2014 г. Систематично

1. Целта на изучаването на дисциплината е: Целта на изучаването на дисциплината „Заболявания, свързани с нарушения на имунната система в практиката на амбулаторния лекар“ е да се изучат общите закономерности

Индивидуален избор на лекарство за лечение на хипертония при пациенти с бъбречни заболявания Ирина Владимировна Давидова доцент от катедрата по кардиология NMAPE на името на PL Shupik Връзката между артериалната хипертония и патологията

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинико-статистически групи Приложение 8 към Допълнително тарифно споразумение от 27.11.2018г. Приложение 6 към Тарифно споразумение от 01.09.2018г

Приложение 7 към Допълнително тарифно споразумение от 24.05.2018г. към Тарифно споразумение от 01.09.2018 г. 71 Тарифи за заплащане на медицинската помощ в дневните болници по клинико-статистически групи н.

Федерална държавна бюджетна образователна институция на Руския национален изследователски университет им. Н.И. Пирогов Катедра по факултетна терапия на име. ИИ Нестерова гл Отдел: Доктор на медицинските науки, професор Шостак Н.А. „Рядък случай на неспецифичен аортоартериит Такаясу, дебютирал с гломерулонефрит“

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ В Като се имат предвид последните практически препоръки (насоки) на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) и Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD),

Диагностика на HCV Денис Годлевски Баку, декември 2014 г. Видове диагностика Лаборатория Експресна диагностика Теми Антитела / Неструктурни протеини Полимеразна верижна реакция (PCR) Генотипиране Фибросканиране

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър R.A. Часнойт 10 април 2009 г. Регистрация 195-1208 АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ХАРАКТЕРИСТИКАТА НА АНЕМИЧНИЯ СИНДРОМ И ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Лектор: студент от група 09ll2 Зиборева Кристина Андреевна Ръководители: д-р, професор

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Приложение 6 1.1 n 1.2 1.3 1.4 1 Усложнения на бременността, раждането и следродилния период 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Рецидивираща треска Версия 2016 1. КАКВО Е NALP-12 РЕЦИДИВНА ТРЕСКА 1.1 Какво е това? Рецидивираща треска

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС, ОДОБРЕНО ОТ първия заместник-министър D.L. Пиневич 25.11.2016 г. Регистрация 101-1116 МЕТОД ЗА ИНДУКЦИЯ НА ИМУНОСУПРЕСИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА АЛогенен мезенхим

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Какво представлява болестта на Blau/ювенилна саркоидоза Версия 2016 1. КАКВО Е БОЛЕСТТА на Blau/ювенилна саркоидоза 1.1 Какво е това? Синдромът на Blau е генетичен

Патогенеза на промените в имунния статус при ХБН или à la guerre comme à la guerre Ph.D. Шуригина Анна-Полина декември 2016 г. Основни бойни единици Адаптирано от A.K. Клетъчна и молекулярна имунология на Абас

Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинико-статистически групи Приложение 8 към Допълнително тарифно споразумение от 20.07.2018г. Приложение 6 към Тарифно споразумение от 09.0018г

Северозападният държавен медицински университет на името на. И.И. Мечников, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. И.П. Павлова Системен лупус еритематозус с антифосфолипид

Приложение 6 към тарифното споразумение от 01.09.2018 г. 116 Тарифи за заплащане на медицинска помощ в дневни болници по клинични и статистически групи Коефициенти Коефициент Разходи за лечение, руб.

Лечение на тромботични микроангиопатични хемолитични анемии с терапевтичен плазмен обмен, когато работи и когато не действа Терапевтичен плазмен обмен при лечението на пациенти с тромботична микроангиопатия

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Саратовски държавен медицински университет на името на V.I.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС N.F. Сорока, К.А. Чиж ОЦЕНКА НА РИСКОВИТЕ ФАКТОРИ ЗА ЛУПУСН НЕФРИТ И МЕТОД ЗА ЗАБАВЯНЕ НА ПРОГРЕСИЯТА МУ Инструкции за употреба Минск 2011 1

Хронична бъбречна болест Професор Khamitov R.F. Ръководител на катедрата по вътрешни болести 2 Алгоритъм на KSMU за диагностициране на ХБН 2 Скорост на гломерулна филтрация (GFR) Креатининов клирънс (CCr) показател, който позволява

Приложение 35 към Тарифното споразумение Тарифи за заплащане на оказаната медицинска помощ в дневна болница за завършен случай на лечение на заболяване, включено в съответните клинични и статистически данни

Консултативната група за AKI на Американското дружество по нефрология (ASN) публикува мета-анализ, оценяващ честотата на AKI в света.Анализът включва 154 проучвания (n = 3 855 911), показва, че

Тарифи за заплащане на медицински грижи в дневна болница в съответствие с нивото на медицинска помощ Приложение 11 към Тарифното споразумение в областта на задължителното медицинско осигуряване на Волгоградска област за 2018 г.

За междинна заверка 1 семестър 1. Номенклатура и класификация на ревматичните заболявания. 2. Ролята на инфекциозните фактори в развитието на хронично възпаление. 3. Основна терапия при ревматоиден артрит:

Нови диагностични критерии и лечение на автоимунен хепатит и неговите вариантни форми D.T. Абдурахманов Катедра по вътрешни, професионални болести и пулмология Първи Московски държавен медицински университет на име. ТЯХ. Сеченов Честота на AIH Източник:

Остър гломерулонефрит при деца Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu Острият гломерулонефрит (AGN) е остро дифузно имуновъзпалително заболяване на бъбреците, главно на гломерулите,

GBOU VPO "YUGMU" МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ И БРЕМЕННОСТ Ilyicheva O.E. Определение Гломерулонефритът е групово понятие, което включва заболявания на гломерулите на бъбреците с имунен механизъм на увреждане,

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС N.F. Сорока, А.К. Тушина, К.А. Чиж ПРОГНОЗИРАНЕ НА ВЕРОЯТНОСТТА ЗА РАЗВИТИЕ НА ВТОРИЧНА БЪБРЕЧНА амилоидоза при пациенти с ревматоиден артрит Инструкции за употреба

Ориз. 23. Т-клетъчна принадлежност на по-голямата част от патологичните лимфоцити. CD3/CD19 хистограмите представляват събития, регистрирани като лимфоцити. Изразено преобладаване на Т-лимфоцити при съмнение

ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левин ПОЛИНЕВРОПАТИЯ Клинично ръководство 3-то издание, преработено и разширено Медицинска информационна агенция 2016 UDC 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Полиневропатии: Клинично ръководство

Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Смоленски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (FSBEI HE SSMU

Министерство на здравеопазването на Република Мордовия GAOUDPO на Република Мордовия „Мордовски републикански център за повишаване на квалификацията на специалисти по здравни грижи“ Профилактика и диагностика на ХИВ инфекция

Приложение 0 към Тарифното споразумение в областта на задължителното медицинско осигуряване на Волгоградска област за 208 Списък на клинични и статистически групи заболявания в дневна болница, посочващи относителни и управляващи коефициенти