Атипични форми на остър апендицит: тазов остър апендицит. Малък, но доста опасен спътник на човека е апендиксът.

Началото на заболяването често е доста типично, но може да бъде подобно на дясната бъбречна колика. За разлика от нея обаче пациентът не се втурва в търсене на поза, която намалява болката. В случаите на болка, излъчваща се в кръста, в дясната слабинна област, болката е много по-слабо изразена, отколкото при колики, няма видима кръв, само микрохематурия е възможна, когато възпаленият апендикс е близо до уретера. В непосредствена близост до придатъка на сляпото черво, дразненето на последното може да обясни появата на разхлабени изпражнения със слуз, което, като се има предвид липсата на данни от обективно изследване на корема, може да бъде погрешна причина за хоспитализация на пациента в инфекциозно отделение. отделение по болести при съмнение за чревна инфекция. Най-ценното диагностични признациТази форма на апендицит е изместване на зоната на локализирана болка в страничната част на корема или в лумбалната област вдясно, възможно мускулно напрежение в тази конкретна област и появата на симптома на Образцов (симптом на псоас), който се причинява от по следния начин: ръката на лекаря леко притиска сляпото черво към задната стена на корема, пациентът е помолен да повдигне правия си десен крак. Когато се появи или засили коремната болка, този симптом може да се счита за положителен. Свиването на илиопсоасния мускул кара сляпото черво да се измести заедно с възпаления апендикс, което причинява болка. Симптомът на Шчеткин може да не е ясно изразен или да липсва напълно, но ако е налице, той е локализиран в проекцията на областта на болката.

С тазова локализация на апендиксавъзпалителният процес е ограничен до тазовите кости и съседните вътрешни органи. В тази връзка, при изследване на корема, като правило, няма мускулно напрежение и други типични симптоми на остър апендицит. Особено трудно е да се диагностицира тазовият апендицит при жените, когато е необходимо да се разграничи това заболяване и възпалителните процеси в маточните придатъци, които се характеризират с комбинация от болка в областта на таза с облъчване в ректума и появата на треска. Може да се появи вагинално течение. Откриването на остър апендицит може да бъде улеснено от положителни симптоми на Коуп (болка в дълбините на таза вдясно, появяваща се, когато дясното бедро се завърти навън, когато пациентът е в легнало положение с крайник, огънат в колянната става) и симптом на Образцов . Идентифицирането на тази атипична форма на апендицит може до голяма степен да бъде улеснено чрез ректален преглед, който не трябва да се забравя на предболничния етап. С цифрово изследване на ректума можете да получите такава ценна информация за поставяне на правилна диагноза, като например наличието на болезнен инфилтрат или просто болка при палпация на дясната стена на ректума. В непосредствена близост до възпаления апендикс с маточните придатъци, симптомът на Promptov, характерен за възпалителни заболявания на матката и придатъците (болка при преместване на шийката на матката, когато се движи отпред по време на цифрово изследване на ректума), също може да бъде положителен, което, без да се вземат предвид анемнезиите и други клинични данни, може да послужи като причина за погрешно насочване на пациента към гинекологична болница. В случаи на съмнение в диагнозата между остър апендицит (с тазова локализация) и възпаление на маточните придатъци, първо място при писане на диагноза в посока на спешните лекари и спешна помощтрябва да се постави остър апендицити доставя пациенти до хирургични болници. Вагиналното изследване, полезно за диференциална диагноза, трябва да се извършва само в болници.

Среща се рядко субхепатално местоположение на апендиксапри наличие на болка и симптоми на перитонеално дразнене в десния хипохондриум, може да симулира остър холецистит, но разликата в анамнестичните данни и липсата на жлъчния мехур, който често се палпира при остър холецистит, помагат за правилното поставяне на диагнозата.

В десния страничен канал.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

С АТИПИЧНО МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ВЕРМИФОРМАЛНИЯ АПРЕСС

Ретроцекалното разположение на апендикса се среща в 5–12% от случаите. Местоположението на апендикса зад сляпото черво е придружено от по-малко изразени симптоми на остър апендицит и тяхното по-бавно нарастване. В началото на заболяването почти винаги няма повръщане, но преобладава болковият симптом. Тъпата болка е локализирана в дясната илиачна или лумбална област, често излъчваща към дясното бедро. Палпацията на цекума е болезнена. Симптоми на Шчеткин-Блумберг и защитни мускулине са изразени и се появяват много по-късно, отколкото при обичайната локализация на вермиформения апендикс. Идентифицирани са положителни симптоми на Образцов, Островски, Ровзинг, Бартомиер-Михелсон, Ситковски, често Яуре-Розанов, Габай, „потискане“.

Ретроперитонеалното местоположение на апендикса се наблюдава в 1-2% от случаите. Тази клинична форма на остър апендицит представлява големи трудности за диагностициране поради местоположението на апендикса в ретроперитонеалното пространство и липсата на симптоми на перитонеално дразнене. Характеризира се с болка в дясната половина на корема и долната част на гърба. Понякога се отбелязва болезнено уриниране. Когато ретроперитонеалната тъкан е включена във възпалителния процес (ретроперитонеален флегмон, абсцес), се появява миогенна флексионно-аддукционна контрактура на дясната тазобедрена става. По-голяма степен на неговата тежест се наблюдава при ниско местоположение на абсцеса и натрупване на гной под фасцията на илиопсоасния мускул. Напрежение на мускулите на коремната стена вдясно илиачна област, рядко се откриват симптом на Shchetkin-Blumberg и други симптоми, характерни за интраперитонеалното местоположение на апендикса. Определят се положителни симптоми на Яуре-Розанов, Габай, Пастернацки, Образцов, Островски. В урината има червени кръвни клетки. Ултразвукът и компютърната томография са полезни при диагностицирането.

Тазовата локализация на апендикса се диагностицира в 9–18% от случаите, по-често при жените. При този вариант на местоположението на възпалително променения апендикс болката е локализирана в долната част на корема, над пубиса и често излъчва към пъпа и епигастриума. Поради близостта на апендикса до ректума се появяват чести редки изпражнения със слуз и кръв и пикочен мехур- болезнено уриниране с микро- или макрохематурия, левкоцитурия. Има болка по време на дигитален вагинален или ректален преглед. Диагностичната лапароскопия и ултразвукът помагат за правилната диагноза.

Субхепаталното местоположение на апендикса се наблюдава при 0,4–1% от пациентите. Тази клинична форма на остър апендицит се проявява с болезнена, тъпа, но често интензивна болка в десния хипохондриум. Болката се разпространява в епигастралната и дясната илиачна област. Понякога пациентите изпитват гадене и повръщане. Телесната температура може да остане нормална или леко да се повиши.

Локализацията на апендикса в лявата илиачна област се среща в 3 случая - с пълно обратно местоположение вътрешни органи (situs viscerum inversus), когато цекумът е разположен в лявата илиачна област; с прекалено подвижно сляпо черво ( cecum mobile); с дълъг апендикс, когато върхът на апендикса достигне лявата илиачна област. Изместването на апендикса към лявата илиачна област е придружено от появата на локални симптоми, характерни за остър апендицит.

Медиалното местоположение на апендикса се проявява с различна болка и значително мускулно напрежение в мезо- и хипогастриума, главно в десните участъци, по-изразени общи симптоми на интоксикация, което се свързва с добрата резорбционна способност на перитонеума на тези секции коремна кухина.

Винаги трябва да помните началото на заболяването, когато за първи път се появява тъпа болка при остър апендицит епигастрална областдори при нетипично местоположение на процеса!

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ДЕЦА

Острият апендицит при деца протича по-тежко, отколкото при възрастни. Характеризира се с преобладаване на симптомите на обща интоксикация над локалните прояви. Характеризира се с бързо (в рамките на 6-12 часа) прогресиране на деструктивните промени в апендикса и появата на дифузен перитонит. Това се дължи на ниските пластични свойства на перитонеума, слабото развитие на оментума и намалената реактивност на тялото, което заедно не позволява ограничаване на възпалителния процес в коремната кухина. Заболяването протича най-нетипично в кърмаческа и ранна детска възраст. Клиничните прояви наподобяват дизентерия или гастроентерит. Водещите симптоми са спазми в пъпа или долната част на корема вдясно; многократно повръщане, първо с храна и след това с жлъчка; диария; висока телесна температура, достигаща 39-40 ° C; несъответствие между пулса и температурата: пулсът се увеличава в по-голяма степентолкова по-висока е температурата. Увеличаването на тахикардията с едновременно понижаване на телесната температура може да се счита за признак на перитонит при деца.

Напрежението на мускулите на коремната стена с гангрена на апендикса и дифузен перитонит често липсва. Коремният тип дишане обаче винаги се запазва.

Папиларните шарки на пръстите са маркер за атлетични способности: дерматоглифните знаци се формират на 3-5 месеца от бременността и не се променят през целия живот.

Дървени опори с един стълб и методи за укрепване на ъглови опори: Подпорите за въздушни линии са конструкции, предназначени да поддържат проводници на необходимата височина над земята и водата.

Ако не желаете този материал да се показва на нашия уебсайт, моля, последвайте връзката: Нарушаване на авторски права

Подобни прояви на заболяването се срещат при 10% от пациентите. Атипията на клиничната картина се обяснява с разнообразието от възможности за местоположението на апендикса в корема, както и свързаните с възрастта и физиологичните вариации в индивидуалната реактивност на тялото, наличието или отсъствието на признаци системна реакциятяло за възпаление.

Повечето често срещан вариантатипични форми са ретроцекален апендицит (50-60%). В този случай процесът може да присъства отблизо десен бъбрек, уретер, лумбални мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната половина на корема. Ако се появи миграция, тя се локализира в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, с ниска интензивност, обикновено се усилва при ходене и движение вдясно тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-редки, отколкото при типичното разположение на апендикса, но дразненето на купола на сляпото черво причинява появата на 2-3 пъти течни и пастообразни изпражнения. Дразненето на стената на бъбрека или уретера води до дизурия. При обективен преглед се отбелязва липсата на основния симптом - повишен тонус на мускулите на предната коремна стена, но се установява ригидност на лумбалните мускули вдясно. Областта на максималната болка е локализирана близо до илиачния гребен или в дясната странична област на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Petit). Характеристики на ретроцекален апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. Когато изследвате лабораторните данни, трябва да обърнете внимание на анализа на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени червени кръвни клетки.

Близостта на ретроперитонеалната тъкан, лошото изпразване на апендикса поради извивки и деформации, причинени от къс мезентериум, и следователно влошени условия на кръвоснабдяване, заедно с лоша атипична клинична картина, предопределят тенденцията за развитие на сложни форми на апендицит.

Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в% от атипичните форми, а при жените е 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточната) кухина, директно в тазовата кухина. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата слабина; във втория - над пубиса или в дясната илиачна област, директно над ингвиналната гънка.

Близостта на възпаления придатък до ректума и пикочния мехур често причинява спешни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и често болезнено уриниране (дизурия). Коремът при преглед е с правилна форма и участва в акта на дишане. Трудността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се изяснява чрез ректално изследване, тъй като още в първите часове се открива остра болка в предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). При деца може едновременно да се появи подуване и инфилтрация на стените му.

Поради честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.

Медиалното местоположение на апендикса се среща при 8-10% от пациентите с атипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът със средно разположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.

Болката в корема първоначално е дифузна, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от повтарящо се повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението в коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлексно дразнене на корена на мезентериума, подуването на корема се появява рано и бързо се увеличава поради чревна пареза. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.

При субхепаталния вариант на остър апендицит (2-5% от атипичните форми), болката, която първоначално се появява в епигастричния регион, след това се премества в десен хипохондриум, обикновено локализиран странично от проекцията на жлъчния мехур - по предната аксиларна линия. Палпацията на тази област позволява да се установи напрежение в широките коремни мускули, симптоми на перитонеално дразнене и ирадиация на болка в епигастралната област. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Високото разположение на купола на сляпото черво може да се провери чрез обикновена флуороскопия на коремните органи. Полезна информацияможе да направи ултразвук.

Левостранен остър апендицит се наблюдава изключително рядко. Тази форма се причинява от обратното положение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички локални признаци на апендицит в лявата илиачна област. Диагностицирането на заболяването е по-лесно, ако лекарят открие декстрокардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.

Острият апендицит при деца има клинични характеристики в по-младата възрастова група (до 3 години). Недовършено зреене имунна системаи недоразвитието на големия оментум (не достига до апендикса) допринасят за бързото развитие на деструктивни промени в апендикса, намаляват възможността за ограничаване на възпалителния процес и създават условия за по-честото развитие на усложненията на заболяването.

Отличителен признак за развитието на болестта е преобладаването общи симптоминад местните. Клиничният еквивалент на болката при малки деца е промяна в поведението им и отказ от хранене. Първият обективен симптом често е треска (39-39,5 ° C) и многократно повръщане (в 4550%). 30% от децата изпитват чести разхлабени изпражнения, което заедно с повръщане води до развитие на ранна дехидратация.

По време на прегледа обърнете внимание на сухотата на лигавицата на устната кухина и тахикардията над 100 удара в минута. Препоръчително е да се изследва корема в състояние на медикаментозен сън. За тази цел се прилага ректално 2% разтвор на хидрохлорид в размер на 10 ml / година от живота на пациента. При преглед по време на сън се установява провокирана болка, проявяваща се чрез флексия на десния крак в тазобедрената става и опит за избутване на ръката на хирурга (симптом „дясна ръка и десен крак“). Освен това намират мускулна треска, което по време на сън може да се разграничи от активната мускулна защита. Същата реакция като палпацията на корема се причинява и от перкусия на предната коремна стена, извършена отляво надясно. В кръвта на деца под 3-годишна възраст се открива изразена левкоцитоза (15-18 х 10 9 / l) с неутрофилна промяна.

При възрастни и старост(около 10% от всички пациенти с остър апендицит) намалена реактивност на тялото, склероза на всички слоеве на стената на апендикса, както и кръвоносни съдове, захранващи апендикса, предопределят, от една страна, износването клинични проявленияостър апендицит, от друга - преобладаването на деструктивни форми.

Физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болка води до факта, че много пациенти пренебрегват появата на епигастралната фаза на болка и свързват началото на заболяването с болка в дясната илиачна област, чиято интензивност варира от силна до лека. Гаденето и повръщането се появяват по-рядко, отколкото при хората зряла възраст. Често пациентите обясняват задържането на изпражненията, характерно за апендицит, като обичаен запек.

При прегледа трябва да се обърне внимание на изразените общо неразположение, сухота на лигавицата на устната кухина на фона на подуване, причинено от чревна пареза.

Въпреки че поради свързаната с възрастта релаксация на коремната стена мускулното напрежение над лезията е изразено незначително, основният симптом - локална болка при палпация и перкусия над мястото на апендикса - обикновено се открива. Често симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing не са ясно изразени и имат изтрита форма. Телесната температура, дори при деструктивен апендицит, остава нормална или се повишава до субфебрилни стойности. Броят на левкоцитите също е нормален или увеличен до 8-12x9l, изместването на неутрофилите не е изразено. При възрастните хора, по-често, отколкото при хората на средна възраст, се появява апендикулярна инфилтрация, характеризираща се с бавен, бавен ход. Липсата на признаци на остър пристъп на коремна болка, първото посещение при лекар във фазата на плътна инфилтрация в дясната илиачна област принуждава лекаря да направи диференциална диагноза между апендиксния инфилтрат и рака на цекума.

Нетипично местоположение на апендикса

Като се има предвид, че това е доста често срещана патология сред всички сегменти от населението, а понякога и доста сложна клинична диференциална диагноза, ще се спрем на този въпрос отделно.

Историческа справка

През 1982 г. за първи път в нашата практика (A. Penu) е направен опит за изследване на диагностичните възможности на ехографията при определяне на патологичното състояние на апендикса. (По това време в наличните източници нямаше подобни съобщения). Причината беше спорен проблемза диагностиката и тактиката на лечение на лице, близко до автора, след като хирургът клинично изключи остра патология на апендицитния процес, въпреки че преди това описахме някои ехографски признаци на възможен остър апендицит. Когато на пациента беше отказана хирургическа интервенция, беше решено да се подлага на ултразвуково наблюдение на коремната кухина на всеки 2 часа с помощта на устройство SSD 202 D от Aloka (Япония), работещо в реално време (по това време беше единственото в републиката). на Молдова), използвайки сензори в 3,5 и 5 MHz. Последното, четвърто, изследване разкрива следната ехографска картина:

Локална реакция на перитонеума под формата на ехогенно финозърнесто удебеляване.

Сляпото черво беше донякъде деформирано, стената беше неравномерно удебелена, с различна степен на ехогенност и нямаше съдържание в кухината (по-късно в литературата това явление беше описано като „симптом на празно цекум“).

В илеоцекалния ъгъл се установява малко количество течност, на фона на която се локализира видоизменен апендикуларен израстък, разположен медиално, с връх, задълбочен в малкия таз - удебелен, с неравни изтрити контури, различна ехогенност, на две места с ехо-позитивни включвания (копролити), върхът е сферично разширен с ехо-негативна, лошо контурирана зона - ретенционна киста (място на перфорация).

След това заключение те настояха за хирургическа интервенция (макар и с разписка за отговорност). При лапаротомията нашето заключение беше напълно потвърдено; всички признаци на гангренозен перфориран апендицит, които описахме, бяха идентифицирани.

Този случай ни вдъхнови и ни принуди да проучим и оценим диагностичните възможности на ехографията в реално време за откриване на патология на апендиксния процес. За 23 години изследвахме повече от 4800 пациенти с остра или тъпа болка в дясната илиачна област и корема или с класически клинични признаци на остър апендицит. За ретроспективно сравнение на ехографския доклад с данните от хирургическата интервенция е извършен видеозапис на ехографската картина на патологията на апендикуларния процес. От тази голяма група само пациентите, насочени за преглед с клинични признаци на остър апендицит, са от пряк ехографски интерес. В 98,7% нашите данни се потвърждават на операционната маса. Трябва да се отбележи, че останалите индивиди от тази група (жени) имат вторични промени в апендиксния процес, свързани с остри гинекологични заболявания. Останалите пациенти са подложени на цялостна диференциална диагноза и са елиминирани от групата на пациентите с възможна патологияапендикуларен процес.

Не мога да не отбележа, че животът ми стана много сложен, когато започнах това изследване. Често трябваше да поемам огромна отговорност, да решавам дали е необходима спешна операция и да чакам със страх присъдата на хирурга. Но потвърждаването на диагнозата на операционната маса, заедно с удовлетворението, получено от предоставянето на комплексна диагностична помощ на хирурзите, ми даде жизненостза нови, по-сложни търсения.

Показания:

Всяка остра и тъпа болка в епигастралната (особено при деца) и дясната илиачна област,

Клинични признаци на остър апендицит,

Повръщане, съчетано с повишена телесна температура.

Анатомия

Вермиформният апендикс се простира от постеромедиалната стена на сляпото черво на 2-5 cm под илеоцекалния ъгъл. Това е тясна тръба с диаметър 3-4 mm, дължина 2 cm, има собствен мезентериум, луменът му комуникира с лумена на цекума. Обикновено вермиформеният апендикс лежи в дясната илиачна ямка, свободният край е насочен надолу и към медиалната страна, понякога се спуска в малкия таз. Местоположението му може да бъде много нетипично, което понякога затруднява диагностиката. Връзка лимфни съдовесляпото черво и апендикса с съдовете на десния бъбрек, жлъчния мехур и стомаха води до разпространение на възпалителния процес от един орган в друг.

Методология на изследването

За изследване на апендикса се използва ултразвуково оборудване, което работи в реално време, използвайки линейни и изпъкнали сензори от 3,5-5 и 7,0 MHz. На 3,5 и 5 MHz се изследват възрастни, а на деца - 5,0 и 7,0 MHz. Изследването се извършва, като пациентът лежи по гръб, а в някои случаи се обръща на лявата си страна. В този случай илеумът се измества леко наляво, освобождавайки цекума и илеоцекалния ъгъл за търсене на преки или косвени признаци на патология на апендикса. Основно използвани класически методисканиране - надлъжно по сляпото черво и наклонено в дясната слабина и таза.

За изясняване на детайлите на патологията се използва напречно сканиране. Веднага трябва да се отбележи, че съвременната ехографска технология не позволява визуализиране на непроменен или катарално променен апендикс, освен в редки случаи (при наличие на голямо количество асцитна течност в коремната кухина е възможно нейното визуализиране).

Патология

Остър катарален апендицит

Както вече беше отбелязано, ехографията не е много информативна за идентифициране на това състояние, тъй като в 92% от случаите липсват директни признаци - визуализация на променения апендикуларен процес, а само в 27% има вторични знаци- наличието на малко количество течност в илеоцекалния ъгъл и известно подуване (удебеляване) на цекума в проекцията на анатомичното местоположение на основата на апендикуларния процес. Сонографската диагноза в тези случаи се основава само на обширния клиничен опит на изследователя, който е в състояние да формулира клинично и ехографско заключение. В редки (7-8%) случаи в дясната илиачна областта на слабинитев илеоцекалния ъгъл, по-рядко в малкия таз, може да се открие донякъде удебелен, повече на върха, твърд вермиформен апендикс, около който може да бъде разположена тясна анехогенна ивица (малко количество серозна течност). Също така рядко може да се открие локална реакция на перитонеума - по-ехогенна зона.

Флегмонозен апендицит

Всички случаи на патология на апендикса, които диагностицирахме, принадлежат към неговите деструктивни форми, нозологичната диференциация на които е много трудна, тъй като преходът от една форма към друга се случва бързо и води до усложнения, когато възпалителният процес обхваща цялата дебелина на апендикса. стената на апендикса, а в процеса участват и околните тъкани .

Основната забележителност на деструктивната лезия на апендикса е местоположението в дясната илиачна област или около апендикса на свободна течност, която може да промени позицията си, понякога да се влива в таза или да бъде фиксирана, когато илеоцекалният ъгъл е включен в възпалителен процес, наличие на сраствания на върха на апендикса към перитонеума на задната стена на коремната кухина, оментума и чревните бримки.

На ехограмата засегнатият апендикуларен израстък е неравномерно удебелен, с различна ехогенност, с неравни контури, заобиколен от течност, върхът е сферично удебелен, подут (слаба ехогенност), може да се слее със сляпото, илеум, с оментум или перитонеум.

Гангренозен апендицит

С гангренозното развитие на процеса апендиксът значително се удебелява и деформира. Понякога, когато изтичането напълно спре, в кухината му се натрупва гной (емпиема) и процесът придобива формата на колба, контурите са неравномерни, структурата на стените е с различна степен на хипоехогенност, локализират се огнища на некроза - анехогенни (черни) петна. На върха на процеса може да се локализира овална ехонегативна изпъкналост - ретенционна киста. Около апендикса се намира голямо количество течност с ехогенни плаващи сигнали (гной). Перитонеумът е фино уплътнен (висока ехогенност) – признаци на перитонит. Стената на цекума е неравномерно задебелена, с различна ехогенност и е налице описаният по-горе „симптом на празно цекум“.

Перфориран апендицит

Гнойно разтопяване на участъци от стената на апендикса при флегмонозен апендицит или некроза при гангренозен апендицит води до неговата перфорация. В този случай ехограмата показва значително променен апендикуларен израстък и мястото на перфорация под формата на анехогенно петно, от което при натискане със сонда съдържанието на апендикса изтича в околната течност под формата на ехогенен частици (гной).

Атипични форми на местоположение на апендикуларния процес

При ретроцекалното местоположение на апендикса, когато е в непосредствена близост до задната стена на корема, зад цекума, ехографията е неинформативна, но използването й е оправдано, за да се изключи наличието на патология на бъбреците и ретроперитонеалното пространство (пролапс, блуждаещ бъбрек, остър пиелонефрит, карбункул, абсцес, уретер, блокиран от камъни или тумор, инфектирана киста на десния бъбрек, разпадане на бъбрек или ретроперитонеален тумор, гноен хематом и др.). При перфорация на задния париетален перитонеум и пробив на абсцеса в ретроперитонеалната тъкан в лумбалната област вдясно може да се открие ретроперитонеален флегмон под формата на слабо ехогенна формация с неравномерни контури и прогресивна клинична картина.

Когато апендиксът е разположен в таза, ехограмата може да разкрие течност (гной) или плътен ехогенен инфилтрат в торбичката на Дъглас и вторични промени (удебеляване) на стената на пикочния мехур в съседство с патологичния процес. Трудността на диагностицирането се състои в това, че същите ехографски признаци могат да бъдат открити при мъже с разпадане на ректален тумор, абсцес и разпадане на тумор на простатата, наличие на посттравматични хематоми и др., При жените те трябва да бъдат диференцирана от болезнена менструация (в торбичката на Дъглас преди и по време на менструация винаги има малко количество течност), параметрит, пиосалпинкс, нарушена извънматочна бременност и др.

Ако апендиксът е разположен субхепатално, изследването се извършва през корема или дясната страна. На ехограмата апендикуларният процес е дълъг и извит. Ехо картината зависи от степента на засягане на възпалителния процес. По-често може да се открие под десния лоб. При напречно сканиране понякога изглежда като „сигнал на кух орган“, което затруднява разграничаването му от други фокални чернодробни лезии.

Трябва да се отбележи, че с помощта на ехография в редки случаи е възможно да се идентифицира местоположението на процеса, което, разбира се, може да играе определена положителна роля в тактиката на хирурга. Също така е трудно да се разграничат деструктивните форми на патология на апендиксния процес (флегмонен, гангренозен, перфориран или абсцес), тъй като ехографската картина е почти идентична, въпреки че това е голямо клинично значениеза хирургична интервенция няма.

Остър апендицит при деца

Особеност е бързото, понякога в рамките на един ден, развитие на деструктивни промени в апендикуларния процес и честото развитие на дифузен перитонит. От ехографските признаци най-често присъстват индиректни, като:

Болка в епигастралната, дясната илиачна област, но по-често в целия корем, когато се натисне със сонда;

Наличието на малко количество течност в илеоцекалния ъгъл или в таза;

Реакция на перитонеума на предната коремна стена под формата на финозърнесто уплътняване;

С развитието на дифузен перитонит, наличието на течност и абсцеси между чревните бримки, под диафрагмата и под черния дроб.

Остър апендицит при възрастни и възрастни хора

Поради замъглената клинична картина в повечето случаи пациентите се изследват с усложнения на деструктивни форми на апендицит, като:

Наличието на апендициален инфилтрат под формата на заоблена формация с неясни контури, но диференцирана с повишена ехогенност (плътност);

Наличие на ограничени малки натрупвания на течност в илеоцекалния ъгъл, таза или между чревните бримки.

Хроничен апендицит

При хроничен апендицитехографията не е много информативна, тъй като рядко може да се открие променения процес, по-често се наблюдават вторични ехографски признаци, като:

Промени в цекума под формата на неравномерно удебеляване на стената с висока ехогенност, нейната деформация;

Наличието на ехогенни връзки (сраствания) между сляпото черво и перитонеума на предната или задната коремна стена и др.

Диференциална диагноза

Стойността на ехографията се състои в това, че в ръцете на опитен специалист тя позволява за няколко минути да се направи диференциална диагноза с други патологични състояния, които в повечето случаи имат подобна клинична картина (перфорация на стомаха и дванадесетопръстника язви, остър холецистит, панкреатит, болест на Crohn, остра чревна непроходимост, остър аднексит, пиосалпинкс, апоплексия, руптура на киста на яйчника) и други ехографски признаци, които са описани подробно в съответните раздели.

Усложнения на острия апендицит

Апендикулярен инфилтрат

На начална фазаапендициален инфилтрат може да възникне със значителна реакция на перитонеума на предната коремна стена под формата на финозърнесто силно ехогенно уплътнение в дясната илиачна област, през което е невъзможно визуализирането на коремната кухина или под формата на ехогенен конгломерат с овална форма с очертани контури, състоящ се от възпалителни бримки на червата и области на оментума.

Апендикуларният инфилтрат може да се разреши и след това се открива динамиката на обратното развитие под формата на неговото намаляване до пълно изчезване; или нагнояване, докато гнойта може да бъде ограничена до областта на апендикуларния процес, образувайки периапендикуларен абсцес под формата на слабо ехогенна ивица с различна ширина около апендикуларния процес или да се разпространи на други места в коремната кухина , образувайки междучревни, субхепатални, субдиафрагмални или тазови абсцеси под формата на анехогенни или слабо ехогенни образувания с различна форма.

Дифузен гноен перитонит

Този перитонит възниква поради липса на ограничаване на възпалителния процес около апендикса или руптура на периапендиксален абсцес в коремната кухина. В началния етап при манипулиране на сондата има болка в целия корем, а перитонеумът на предната коремна стена е фино уплътнен. В по-късен етап червата са подути, съдържат голямо количество газ и течност, перисталтиката е бавна или липсва.

Между чревните бримки и в таза се открива свободна течност с ехогенни сигнали.

Пилефлебит

Това е гноен тромбофлебит на клоните на порталната вена. На ехограмата стените на вените са неравномерно удебелени, в техните кухини могат да се намират ехоположителни включвания (гнойни кръвни съсиреци). Черният дроб е увеличен, в паренхима могат да се локализират единични или множество слабоехогенни овални образувания (абсцеси) с различни размери, които понякога могат да бъдат объркани с ракови метастази.

Острото начало на заболяването помага за диференциацията.

Тумори на вермиформения апендикс

Доброкачествените (миоми, фиброми, липоми, ангиоми, полипи) и злокачествените (рак, карциноиди и кисти) тумори са изключително редки; ехографската им диагностика се дължи на липсата на специфични диференциални характеристикиневъзможен. Нозологичната диагноза се извършва само когато хистологично изследваневермиформен придатък. Ехографски по-често се откриват вторични признаци на остър или хроничен апендицит.

По този начин ехографската диагноза на острия апендицит и неговите усложнения се основава на преки и косвени признаци.

Преки признаци (идентифицирани само в 20% от случаите):

Откриване на променен апендикуларен процес (описан по-горе) в комбинация (или без) с ограничена перитонеална реакция в дясната илиачна област под формата на финозърнеста ехогенна консолидация с (или без) малко количество свободна течност под формата на анехогенна ивица или ръб периапендикулярно.

Косвени признаци (опитен специалист може да бъде открит и правилно интерпретиран като следствие от увреждане на апендикуларния процес в% от случаите):

Реакция на десния хълбок на илиачната област към манипулиране на ултразвуковата сонда по време на изследването;

Наличието на фиксирани анехогенни (серозни) или с ехогенни точковидни включвания (гной) течност в различни количествав илеоцекалния ъгъл, между бримките на тънките черва в малкия таз или в дясната част на ретроперитонеума под десния бъбрек;

Наличието на реакция на стената на пикочния мехур (удебеляване с двоен контур) в съседство с инфектираната течност (трансудат или гной);

Ограничено удебеляване (оток) на стената на сляпото черво, което има ниска ехогенност при остър апендицит и ехогенност (белези) при хроничен;

Деформация на цекума с липса на съдържание (симптом на празен цекум).

От горното следва, че широкото използване на ехография при диагностицирането на остра патология на апендиксния процес е неефективно, а понякога дори опасно поради големия брой фалшиво положителни или фалшиво отрицателни заключения.

Ехографията може да бъде много информативна само в ръцете на опитен специалист, добре който познава клиниката, диференциална диагноза, с определен хирургичен опит (като автора), което ще позволи да се направи клинично и ехографско заключение за наличието на остра патология на коремната кухина, свързана с апендикуларния процес. В същото време не може да не се оцени простотата на метода за бързо диференциране на много остри патологични състояния на коремните органи, таза и дясното ретроперитонеално пространство, които понякога имат много общо с клиничната картина на острата патология на апендикулярния процес .

Ако намерите грешка, моля, изберете част от текста и натиснете Ctrl+Enter.

ИСТОРИЧЕСКА СПРАВКА

Абсцесите в дясната илиачна област са били известни в древен Египет, но работата, свързваща ги с болестта на апендикса, се появява едва през втората половина на 19 век. Първото описание на апендикса принадлежи на италианския лекар Да Карпи (1521 г.). Изображения на апендикса се намират в анатомичните рисунки на Леонардо да Винчи, направени през 1492 г., както и в работата на А. Везалий (1543 г.).

Първата надеждно известна апендектомия е извършена през 1735 г. от основателя на болницата "Св. Георги" в Лондон, Клавдий Амянд.

Терминът "апендицит" е предложен от американския хирург Р. Фиц на конгреса на Американската медицинска асоциация през 1886 г. Фиц подчертава, че основната причина за язви в дясната илиачна ямка е апендиксът и ясно описва клиничната картина на заболяването. През 1889 г. A.A. Бобров отстранява част от апендикса от апендикуларния инфилтрат, а през 1890 г. A.A. Троянов извършва първата апендектомия в Обуховската болница (Санкт Петербург). Впоследствие бяха предложени няколко хирургични подхода, от които косият променлив разрез на McBarney (1894) се оказа най-успешен. По-късно същият достъп е предложен независимо от Н.М. Волкович и П.И. Дяконов.

Първоначално, по време на апендектомия, апендиксът просто се лигира в основата. През 1895 г. R. Dawbarn предлага прилагането на кисетичен шев. Понастоящем лигатурният метод за лечение на пъна на апендикса се използва главно при деца и по време на лапароскопски операции, но има много от неговите поддръжници за конвенционалната апендектомия.

През 1933 г. се провежда Всеруската конференция по остър апендицит, по време на която се решава пациентите с остър апендицит да бъдат хоспитализирани в хирургичния отдел възможно най-рано и спешно оперирани по всяко време от началото на заболяването. Единственото противопоказание е образуваният апендициален инфилтрат без признаци на абсцесиране. Решението на III Всесъюзна конференция на хирурзите и ортопедите-травматолози (1967 г.) е следното: „При диагностициране на остър апендицит е показана спешна операция, независимо от формата на острия апендицит, възрастта на пациента и времето, изминало от началото на заболяването.”

Особено място в диференциалната диагноза на острия апендицит заема лапароскопията. Първо изследване на коремната кухина през разрез задна дъгавагина с помощта на огледала и рефлектор за глава е извършено през 1901 г. от акушер-гинеколог D.O. От. Лапароскопската апендектомия е извършена за първи път през 1982 г. от К.

Semm.

Анатомия и физиология на апендикса

Според някои данни апендиксът се е развивал най-малко 80 милиона години. Вермиформният апендикс възниква от постеромедиалната стена на сляпото черво при конвергенцията на трите тенаи и обикновено е насочен надолу и медиално. Най-често има дължина 7–12 cm и диаметър 5–7 mm, намира се интраперитонеално, има собствен мезентериум, в който има съдове, нерви и мастна тъкан. Стената на процеса е представена от серозни, мускулни, субмукозни и лигавични мембрани. Мускулната обвивка на апендикса се състои от два слоя - надлъжен и циркулярен. Субмукозата съдържа голям брой лимфни фоликули и съдове. Лигавицата е облицована с колонен епител и образува дълбоки крипти. Процесът се свързва със сляпото черво чрез тесен отвор, чиято лигавица в някои случаи има полулунни гънки - клапаните на Герлах. Сляпото черво, в колабирано състояние, лежи дълбоко в дясната илиачна област, покрито от бримки на тънките черва и големия оментум. Подутото сляпо черво обикновено се намира на предната коремна стена. Апендиксът може да заема различни позиции по отношение на сляпото черво: медиално, странично (в десния страничен канал), възходящо, низходящо. Понякога достига до пикочния мехур, ректума, яйчниците, фалопиевите тръби. В 5-7% от случаите апендиксът е разположен ретроцекално, а в 2% - частично или напълно ретроперитонеално. В последния случай процесът може да достигне десния уретер или много по-рядко десния бъбрек. При непълна ротация на червата, в зависимост от степента му, сляпото черво с апендикса се намира над илиачната ямка - в мезогастриума, десния хипохондриум, по-рядко в епигастриума. При обратното разположение на органите, цекументът и апендиксът се намират в лявата илиачна ямка. Като цяло атипичното местоположение се среща в 10–17% от случаите. Изключително рядко е да има дупликация на апендикса или неговото интрамурално (вътрестенно) разположение.

Вермиформеният апендикс се кръвоснабдява от a. appendicularis, преминаващ през неговия мезентериум, който е клон на a. ileocolica, който се разклонява от a. mesenterica superior. Изтичането на кръв от апендикса преминава през вените със същото име. При жените лигаментът Clado, съдържащ съдове, може да се простира от основата на процеса до десния широк лигамент на матката.

Лимфният дренаж се осъществява чрез интраорганни лимфни съдове, образуващи мрежа във всички слоеве на процеса и вливащи се в илеоколичните лимфни възли по протежение на a.ileocolica, а след това в лимфните възли по протежение на горната и долната мезентериална артерия и в пара- аортни лимфни възли.

Вермиформеният апендикс има симпатикова инервация от горния мезентериален и целиакичен плексус и парасимпатикова инервация от влакната на блуждаещия нерв.

Има много противоречива информация относно значението на апендикса. Редица автори смятат, че той е важен като лимфоиден, секреторен и ендокринен орган и има отношение към чревната микрофлора и мотилитета на дебелото черво.

Има доказателства за значението на придатъка при реакции на несъвместимост по време на трансплантация на органи. Повечето автори обаче намират значението на процеса преувеличено, без да го считат за безполезен.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОЛОГИЧНА КАРТИНА НА ОСТРИЯ АПЕНДИЦИТ

Острият апендицит е един от най-честите хирургични заболявания. Честотата на острия апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се проявява най-често на възраст между 20 и 40 години, като жените боледуват 1,5-2 пъти по-често от мъжете. В спешната хирургия до 30-40% от всички операции са за остър апендицит. Средно всяка пета апендектомия се извършва с непроменен апендикс. Следоперативни усложненияпри неперфориран апендицит те се срещат в 1–2%, при ограничен перитонит в 5–9%, при широко разпространен перитонит достигат 20%. Следоперативната смъртност е 0,1-0,3%. За сравнение, смъртността в консервативно лечениев началото на 20 век е 7–10%.

Известни са няколко теории за появата на остър апендицит: теорията на Dieulafoy (запушване), теорията на Греков (рефлекс), теорията на Рикар (ангиоспазъм), теорията на Aschoff (инфекциозна), теорията на Reindorff (хелминтна), теорията на Давидовски ( лимфоидна тъканпроцес), теория на Шамов-Елански (алергична), теория на Вишневски-Русанов (неврорефлексна). В патогенезата на апендицита основно значение има обструкцията на лумена на апендикса. Фекални камъни, чужди тела, подуване в резултат на възпаление, хиперплазия на лимфоидни фоликули, сраствания, водещи до прегъвания, и тумори могат да допринесат за запушване. Запушването поради продължаваща секреция на слуз води до повишаване на налягането в лумена на апендикса и допринася за нарушаване на интрамуралната микроциркулация. В същото време се създават условия за пролиферация на микроорганизми, които отделят токсини, възникват язви на лигавицата и прогресират деструктивните процеси. Появява се серозен излив, който впоследствие се инфектира. В крайна сметка се развива некроза и перфорация на апендикса, което води до периапендиксален абсцес или перитонит. При благоприятен ход на заболяването, фибринът, който изпада от ексудата, залепва чревните бримки и големия оментум около огнището на възпаление - развива се апендициален инфилтрат. В някои случаи, главно при пациенти в напреднала възраст, на фона на широко разпространена атеросклероза или нарушена реология на кръвта, възниква тромбоемболия на апендикулариса с образуването на първичен гангренозен апендицит.

Има прости (повърхностни), флегмонни и гангренозен апендицит. Простият апендицит се нарича още катарален. Този термин не е съвсем точен, но е общоприет и широко използван. Катарът е възпаление на лигавицата, а при апендицит възпалението никога не започва от лигавицата. При прост апендицит апендиксът е донякъде напрегнат, удебелен и серозната мембрана е хиперемирана. Лигавицата е едематозна, отпусната. Интрамурално може да се открие локално огнище на деструкция в стената на процеса.

В коремната кухина се появява ясен серозен излив. При флегмонен апендицит апендиксът е рязко напрегнат, удебелен, хиперемичен, може да бъде покрит с фибрин и в лумена има гной. Изливът в коремната кухина може да бъде серозен, серозно-фибринозен, гноен. Хистологичното изследване на апендикса разкрива удебеляване на стената, изразена левкоцитна инфилтрация, язви на лигавицата и нарушена диференциация на слоевете. В някои случаи, при пълно запушване на лумена, апендиксът рязко се увеличава по размер, представлявайки гноен сак - образува се емпием. При гангренозен апендицит възниква некроза на участък или на целия апендикс. Последният е удебелен, рязко инфилтриран, лилаво-цианотичен, лилаво-черен, мръсносив или мръснозелен. В коремната кухина има серозен, серозно-фибринозен или гноен излив, който може да има неприятна миризма. Хистологичното изследване разкрива некроза на стената на процеса. Перитонеумът на илиачната ямка става матов и върху него и съседните чревни бримки и оментума се появяват фибринови отлагания. С прогресирането на некротичните промени се развива перфорация. В някои случаи настъпва самоампутация на придатъка.

Остър апендицит с типичен

местоположението на процеса

Повечето постоянен симптомостър апендицит е болка. Болката се появява внезапно, постоянна е, понякога се усилва спазмообразно, не е интензивна, ирадиацията не е типична. В същото време, с емпием на апендикса, болката може да бъде изразена. В началото на пристъп на остър апендицит се усеща болка в епигастралната или мезогастралната област - в проекцията на слънчевия сплит (висцерална болка, появява се при дразнене на вегетативните окончания на апендикса) и след няколко часа (обикновено 2 - 4) се премества в дясната илиачна област (соматична болка, появява се при дразнене от излив на париеталния перитонеум). Този симптом на изместване на болката се нарича симптом на Кохер-Волкович и е един от най-важните симптомиостър апендицит. Локализацията на болката обикновено съответства на местоположението на възпаления процес. Понякога от самото начало на заболяването болката се локализира в дясната илиачна област. С напредването на възпалителния процес и развитието на перитонит зоната на болката се увеличава. С развитието на гангрена и смъртта на нервните окончания на апендикса болката отшумява. Когато апендиксът е перфориран, се наблюдава внезапно усилване на болката.

Скоро след появата на болка може да се появи гадене и еднократно повръщане. Характеризира се със слабост, неразположение, загуба на апетит, субфебрилна температуратяло, задържане на изпражнения. С развитието на перитонит тези признаци прогресират, температурата се повишава. Все пак трябва да се има предвид, че някои пациенти нямат други прояви освен болка. Обективно може да има умерена тахикардия. Езикът е мокър и обложен. Коремът не е подут и участва в дишането. С развитието на перитонит езикът става сух, по време на дишане дясната половина на корема изостава от лявата, а при перфориран апендицит може да не участва в дишането. Повърхностното палпиране може да разкрие област на болка, хиперестезия на кожата и мускулно напрежение.

Най-значимите за диагностика са следните симптоми:

1. Симптом на Ситковски. При завъртане от гърба на лявата страна болката в дясната илиачна област се увеличава.

2. Симптом на Barthomier-Mikhelson. При палпиране при положение на пациента от лявата страна, болката в дясната илиачна област се увеличава.

3. Симптом на Rovsing. Повишена болка в дясната илиачна област с рязка палпация в лявата илиачна област. В този случай е необходимо да натиснете сигмоидното дебело черво с другата ръка към крилото на левия илиум.

4. Симптом на Раздолски. Болка при перкусия в дясната илиачна област. Това е перитонеален симптом.

5. Симптом на Воскресенски (симптом на "риза", симптом на плъзгане). Повишена болка при движение на ръката отгоре надолу от мечовидния процес към илиачните области отляво и отдясно. Това е перитонеален симптом.

6. Симптом на Шчеткин-Блумберг. Повишена болка, когато ръката внезапно се отдръпне след прилагане на натиск. Това е перитонеален симптом.

По този начин, с цялото разнообразие от симптоми, основните признаци на остър апендицит са локална болка и мускулно напрежение в дясната илиачна област.

В много страни точковата система на Алварадо (A. Alvarado, 1986), известна още като скала MANTRELS (съкращение за: миграция на болка, анорексия, гадене, повръщане, болка в десния долен квадрант, болка при отстраняване на ръката, повишена температура, левкоцитоза, изместване наляво).

Според различни данни чувствителността на скалата на Алварадо при 7 точки и над средната стойност е 94% за възрастни мъже, 83% за жени, 85% за деца и 82% за възрастни пациенти.

Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза, обикновено не по-висока от 13 - 15x10 9 /l, въпреки че при деструктивни форми и перитонит може да достигне 18 - 20x10 9 /l и се наблюдава промяна левкоцитна формуланаляво. От особено значение е динамичният контрол на левкоцитозата при наблюдение на пациент с неясна диагноза. IN биохимичен анализобщият анализ на кръвта и урината обикновено не показва промени.

Рентгеновите методи на изследване при диагностицирането на остър апендицит са неинформативни и се използват само за диференциална диагноза.

Ултразвуковото изследване в някои случаи може да помогне при диагностицирането на остър апендицит. Трябва да се отбележи, че надеждността на ултразвука при остър апендицит не надвишава 50-60%. В някои случаи е възможно да се идентифицират следните признаци:

1. Увеличаване на размера на процеса.

2. Удебеляване на стената на процеса (с емпием е възможно изтъняване).

3. Нарушена диференциация на слоевете на процеса (по време на разрушаването).

4. Ригидност на апендикса при дозирана компресия от сензора.

5. Наличие на излив в илиачната ямка и таза.

6. Появата на допълнително ехо пространство между матката и страничната повърхност на париеталния перитонеум (по време на бременност).

Лапароскопията има най-голяма надеждност при диагностицирането на остър апендицит. Могат да бъдат открити следните признаци:

1. Ригидност на апендикса.

2. Хиперемия на серозната мембрана.

3. Фибринови отлагания върху процеса или париеталния перитонеум.

4. Инфилтрация на мезентериума на процеса.

5. Инфилтрация на купола на цекума.

6. Излив в латералния канал и таза.

7. Оток на ретроперитонеалната тъкан по десния страничен канал.

8. Хиперемия на париеталния перитонеум на илиачната ямка.

ЕМПИЕМ НА ГЛИЗНИЯ АПЕЛ

Емпием на апендикса се среща в 1-2% от случаите на остър апендицит. Клинично тази форма има характеристики, различни от флегмонозния апендицит. Емпиемата не се характеризира със знака на Кохер-Волкович. Коремната болка започва директно в дясната илиачна област и обикновено се развива бавно. Общото състояние на пациента в началния период страда слабо. Към 3-5-ия ден от заболяването болката става силна, може да придобие пулсиращ характер, повръщане се наблюдава веднъж или два пъти, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. Интоксикацията е изразена. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing обикновено са положителни. При дълбоко палпиране на дясната илиачна област се определя силна болка. Характерна особеносте липсата на напрежение в коремната стена и перитонеални симптоми. В някои случаи е възможно да се палпира рязко разширен, болезнен червеобразен апендикс. Лабораторните показатели се характеризират с висока левкоцитоза (17–20x10 9 /l) с изместване на формулата наляво.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С РЕТРОЦЕАЛНО И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА АПЕНДИКА

Местоположението на процеса зад цекума се среща средно при 5-7% от пациентите, ретроперитонеално - при 2%.

Началото на острия апендицит е най-често типично. Болката се появява в епигастриума или в целия корем, като впоследствие се локализира в областта на десния страничен канал или в дясната лумбална област, въпреки че болката може да бъде типична и в дясната илиачна област. Гадене и повръщане се наблюдават по-рядко, докато температурата е по-честа. Може да има 2-3 кашави изпражнения. Ако вермиформният апендикс в ретроперитонеалното пространство е в контакт с уретера или бъбрека, тогава могат да се появят дизурични явления. В този случай червените кръвни клетки се появяват в общ анализ на урината. При ретроперитонеалното местоположение на апендикса неговото унищожаване става по-бързо. В този случай се развива ретроперитонеален флегмон, придружен от тежка интоксикация, хектична температура и висока левкоцитоза. Болката може да се излъчва към дясното бедро, в някои случаи се развива болезнена контрактура на дясната тазобедрена става (контрактура на Арапов). При палпация болката се локализира над гребена на дясната илиачна кост или в областта на десния страничен канал. Възможна е палпаторна болка в дясната лумбална област. Напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илиачна област и симптомите на перитонеално дразнене често са леки или липсват. Може да се отбележи напрежение на мускулите на задно-страничната коремна стена вдясно.

Симптоми, характерни за ретроперитонеалното местоположение на процеса:

1. Симптом на Образцов. В легнало положение пациентът повдига изпънатия си десен крак нагоре и се появява болка в лумбалната или илиачната област.

2. Симптом на Островски. В легнало положение пациентът повдига изпънатия десен крак нагоре. Лекарят бързо спуска крака на пациента, причинявайки болка в лумбалната или илиачната област.

3. Симптом на Яуре-Розанов. Болка при палпация в областта на десния петит триъгълник.

4. Симптом на Gabay. Появата или засилването на болката при отстраняване на ръката след натискане в областта на десния триъгълник на Petit.

5. Симптом на Варламов. Повишена болка в дясната илиачна област при потупване на гърба на XII ребро.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С ТАЗА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Тазовата локализация на апендикса се среща при жените в 20-30%, при мъжете в 10-15% от случаите. Началото е най-често типично, болката започва в епигастриума или мезогастриума и след няколко часа се локализира над утробата или в дясната слабинна област. Гадене, повръщане и треска са по-редки. Възможни са дизурични явления, тенезми и пастообразни изпражнения със слуз. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing обикновено са съмнителни или отрицателни. Палпацията разкрива област на болка над пубиса. Мускулното напрежение е слабо или липсва. Това се дължи на факта, че париеталният перитонеум на таза няма соматична инервация и възпалителните процеси в таза бързо се ограничават. В някои случаи е възможно да се идентифицира симптомът на Cope - появата на болка в дълбините на таза по време на въртене навън на десния долен крайник, огънат в колянната става (болезнено напрежение на десния обтураторен интернус мускул). Стойността на този симптом е намалена поради факта, че той може да бъде положителен не само при остър апендицит, но и при някои гинекологични заболявания. От първостепенно значение при диагностицирането са ректалните и вагиналните изследвания, които разкриват остра болка в областта на Дъгласовата торбичка, а също така е възможно да се идентифицира възпалителен инфилтрат. При лабораторни изследвания, ако апендиксът е разположен в таза, са възможни промени в урината - поява на червени кръвни клетки, белтък, левкоцити и отливки. Левкоцитозата обикновено е умерено изразена, изместването на формулата вляво е по-малко характерно, отколкото при типичното местоположение.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В СУБХЕПАТА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Честотата на субхепаталната локализация на процеса е под 1%. Най-често това местоположение е придружено от непълна чревна ротация, т.е. Сляпото черво също се появява в десния хипохондриум. По-рядко, субхепатална локализация се среща с caecum mobile. Основната характеристика на тази клинична форма на остър апендицит е болката в десния хипохондриум, но областта на болката се определя странично и под проекцията на жлъчния мехур. Началото на заболяването е типично и може да се идентифицира симптом на болка, движеща се от епигастриума или мезогастриума към десния хипохондриум. Гадене и еднократно рефлексно повръщане, субфебрилитет се появяват със същата честота, както при типичната локализация. Симптомите на Rovzing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson могат да бъдат положителни. Няма симптоми на остър холецистит. Също така болката при субхепатален апендицит не е придружена от облъчване в тялото, което е възможно при остър холецистит. дясно рамои раменния пояс.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С ЛЯВА СТРАНА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

IN клинична практикае много рядко. Причини: обратна позиция на вътрешните органи, непълна ротация на червата, подвижно цекум. При обратното подреждане на вътрешните органи клиничната картина е типична, с изключение на болката, която се открива в лявата илиачна област. В случай на непълна ротация на червата може да се открие болка в левия хипохондриум, в случай на caecum mobile локализацията на болката може да варира по целия ляв хълбок.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ И БРЕМЕННОСТ

Честотата на острия апендицит при бременни жени варира от 0,05–0,13% до 3–5% според различни литературни данни. Най-често по време на бременност се среща през първия и втория триместър (съответно 19–36% и 27–60%), по-рядко през третия триместър (15–33%). В този случай смъртността е 1,0–1,1%, докато при небременни жени обикновено не надвишава 0,1–0,3%. Колкото по-дълъг е периодът на бременност, толкова по-висока е смъртността. Това се дължи на трудната диагностика и като следствие – увеличаване на честотата на усложненията и забавено оперативно лечение. Смъртността при късна бременност с дифузен перитонит е до 20–50% за майката и до 40–90% за плода. Честотата на перфорираните форми при бременни е по-висока – 30–40% (в общата популация 5–10%). Честотата на ненужните апендектомии при бременни жени също е по-висока. Има доказателства, че необоснованата апендектомия увеличава риска от спонтанен аборт 2-2,5 пъти. Рискът от загуба на плода през втората половина на бременността е 5 пъти по-висок, отколкото през първата.

Изместването на сляпото черво зависи от позицията на пациента, времето на бременността, тонуса на предната коремна стена и формата на корема. През първата половина на бременността сляпото черво е 5–7 cm под нивото на илиачния гребен, през втората половина - на нивото на илиачния гребен или 3–5 cm под него и също се движи назад. В същото време има доказателства, че бременността не води до изместване на цекума с апендикса. Това се обяснява с факта, че честотата на атипичното местоположение на апендикса при жени извън бременността не се различава от тази по време на бременност.

По време на бременността червата стават толерантни към простагландини, серотонин, ацетилхолин и други биологични активни веществапоради повишаване на прага на чувствителност на специфични хеморецептори. Чревната хипотония също се поддържа от високи нива на прогестерон. Намаляването на тонуса на гладката мускулатура на червата и компресията от матката, прегъванията на апендикса водят до нарушена евакуация от него и интрамурална исхемия, което допринася за развитието на възпаление. Факторите, които усложняват диагнозата, включват също релаксация на коремните мускули, физиологична левкоцитоза на бременни жени, наличие на различни диспептични разстройства, намален системен имунен отговор. Поради изместването на големия оментум нагоре, процесът е по-малко ограничен, а при дълги периоди на бременност, поради затварянето на матката на входа на малкия таз, изливът се разпространява предимно нагоре, образувайки дифузен перитонит и субдиафрагмални абсцеси. . Също така диагнозата се усложнява от заплахата от спонтанен аборт, пиелонефрит при бременни жени и преждевременно отлепване на плацентата, които често симулират остър апендицит.

Протичането на апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането на остър апендицит извън бременността. През втората половина ходът на острия апендицит се влияе от горните фактори. При което синдром на болкаможе да бъде неизразен, в резултат на което пациентите не му обръщат внимание. Повръщането е често срещано явление по време на бременност и няма диагностична стойност. Температурната реакция е по-слабо изразена, отколкото при апендицит извън бременността. Трябва също така да се има предвид, че левкоцитозата до 12x10 9 /l при бременни жени е физиологично явление. В някои случаи локалната болка няма да се открие в дясната илиачна област, а малко по-високо и странично. Поради разтягане на предната коремна стена, локалното мускулно напрежение е слабо изразено, а в по-късните етапи може да отсъства поради факта, че сляпото черво е покрито от матката. По същата причина може да има негативни симптомиперитонеално дразнене. Основното значение е положителен знак на Michelson (повишена болка в позиция от дясната страна) и повишена болка при изместване на матката отляво надясно.

Използването на диагностична лапароскопия по време на напреднала бременност е ограничено от високия риск от увреждане на матката и други органи, както и трудността при визуализиране на всички части на коремната кухина. При необходимост лапароскопът се въвежда по „отворен” метод, като за по-добра визуализация на десния латерален канал пациентката се поставя на лявата страна. През първия триместър диагностичната лапароскопия е по-безопасна и не създава особени затруднения.

При диагностициране на остър апендицит е показано спешно хирургично лечение. В същото време никаква форма на апендицит не е индикация за прекъсване на бременността, което се извършва възможно най-консервативно. Те използват токолитични, спазмолитични, успокоителни. През първия и втория триместър се използва подходът Волкович-Дяконов, по-рядко Lennander; през третия триместър се използва подходът Волкович-Дяконов, но се извършва над илиачния гребен или средна лапаротомия. Ако раждането се развие след апендектомия в края на бременността, раждането се извършва по естествен път родовия канал. Цезаровото сечение се извършва само при строги показания.

В случай на дифузен апендициален перитонит при бременни жени, под ендотрахеална анестезия се извършва средна лапаротомия, апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина, раната на коремната стена се зашива плътно.

В случай на доносена бременност поради предстоящото раждане, операцията на фона на перитонит започва с цезарово сечение, след което след зашиване и перитонизация на раната на матката се извършва апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина. IN съвременни условияс наличието на мощни антибактериални агенти е възможно да се избегне ампутация на матката, която в близкото минало беше задължителна в подобни ситуации. Ако остър апендицит се развие по време на нормално раждане, е необходимо ранно раждане по естествен път и след това се извършва апендектомия. С развитието на остър апендицит при патологично раждане е необходимо едновременно цезарово сечение и апендектомия.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ДЕЦА

Общата честота на остър апендицит е 0,5-0,8 случая на 1000 деца. По-голямата част от случаите са на възраст над 5 години. Заболеваемостта се увеличава с възрастта и достига най-високата си стойност към 9-10 години.

Остър апендицит при деца протича по-бурно, отколкото при възрастни. Това се дължи на недостатъчно развити пластични свойства и устойчивост на перитонеума в детска възраст, недостатъчно развитие на големия оментум, който е разположен високо и не може да участва в ограничаването на възпалителния процес. Имунитетът при децата е несъвършен, преобладават хиперергичните реакции. При децата чревната лигавица е по-пропусклива за микроорганизми и нервна системаапендиксът и илеоцекалният регион са незрели, което заедно допринася за бързото развитие на деструктивни промени.

Рядкост на острия апендицит при деца ранна възрастсе обяснява с малкия брой лимфоидни фоликули в апендикса, неговата фуниевидна форма, която допринася за липсата на стагнация на чревното съдържание и естеството на храненето на тази възраст. Най-трудната диагноза на апендицит е при деца в първите години от живота. Клиничната картина се характеризира с преобладаване на общи симптоми, което се обяснява с генерализирана реакция тялото на дететокъм възпалителния процес. До най чести симптомивключват болка, треска, повръщане, а при деца от първите години от живота наличието на болка трябва да се съди по косвени признаци. Най-важните сред тях са промени в поведението на детето, отказ от хранене и нарушения на съня. Децата, като правило, не могат точно да локализират болката. Болката в корема обикновено е постоянна, но може да има спазми. Повръщането се среща при 75%, а през първите години от живота често се повтаря. Изпражненията се забавят при 35%, а при малките деца са по-чести и при 15% могат да бъдат течни. Температурата от началото на заболяването е по-изразена, отколкото при възрастните и се повишава до 38°C. С развитието на сложни форми температурата достига 39 ° C и по-висока. В същото време около 15% от децата имат нормална температура. Детето обикновено лежи на дясната страна или на гърба, привеждайки бедрата към корема, поставяйки ръка върху дясната илиачна област. Палпацията може да разкрие локална болезненост (симптом на Филатов) и мускулно напрежение, а в някои случаи и хиперестезия. От особено значение за идентифициране на мускулното напрежение е сравнителната палпация на дясната и лявата илиачна област. Още в първите часове на заболяването могат да се изразят симптоми на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Ако детето проявява неспокойно поведение, се провежда изследване по време на медикаментозен сън. За да направите това, 3% разтвор на хлоралхидрат се прилага ректално със скорост от 10 ml на година от живота. Клиничните прояви при деца след 7-годишна възраст се доближават до типичната клинична картина на заболяването при възрастни. Левкоцитозата при деца обикновено не надвишава 15–17x10 9 /l и липсва при 20–25%.

Тактиките за лечение на остър апендицит при деца не се различават от възрастните. Показано е спешно хирургично лечение. Апендицитната инфилтрация при деца също е индикация за спешно хирургично лечение. При неясна диагноза се провежда динамично наблюдение в продължение на 6 часа. Операцията се извършва под анестезия. Апендектомията се извършва чрез лигатурен метод, без потапяне на пънчето на апендикса в конци с форма на портмоне и Z, което намалява риска от перфорация на цекума. Това също елиминира деформацията на баугиновата клапа, която при децата е разположена доста близо до основата на процеса.

Средната смъртност е 0,2–0,3%, но при деца под 3-годишна възраст достига 3–5%.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ВЪЗРАСТНИ ХОРА

Пациентите в напреднала и сенилна възраст съставляват по-малко от 10% от общия брой пациенти с остър апендицит. В тази възраст преобладават деструктивните и усложнени форми на апендицит. При пациенти в напреднала възраст в повечето случаи има атеросклеротично увреждане на илеоколните и апендикуларните артерии, което допринася за бързото развитие на гангрена на апендикса. Важни са намалената реактивност на тялото, инволюцията на лимфоидния апарат, физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болка и свързаната с възрастта психология на пациентите. Пациентите в напреднала възраст, като правило, не обръщат внимание на епигастралната фаза на коремна болка в началото на заболяването, объркват медицинската история и често започват самолечение, което допринася за късното насочване към медицински грижи. Наличието на съпътстващи заболявания също усложнява диагнозата. Болката обикновено е умерена и често неясна. Обикновено няма температурна реакция. Гаденето и повръщането са по-чести, отколкото при хората на средна възраст. Може да има малко или никакво напрежение в мускулите на коремната стена поради мускулна атрофия. Симптомите на Shchetkin-Blumberg и Voskresensky обикновено са добре изразени. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing често са положителни. Инфилтрацията на апендикса при пациенти в напреднала възраст се развива по-често, отколкото при хора на средна възраст и се характеризира с бавно развитие. Левкоцитозата може да бъде ниска, в диапазона 10–12x10 9 /l, или да липсва. Неутрофилното изместване обикновено не е изразено.

Поради тромбоза или емболия на артерията на апендикса в по-възрастни пациентиМоже да се развие първичен гангренозен апендицит. Клиниката е друга остра болка(исхемичен произход), в дясната илиачна област. Поради смъртта на нервните окончания остри болкискоро отшумяват и на преден план излиза клиниката на развиващия се перитонит.

Смъртността при пациенти в напреднала и сенилна възраст варира от 3-5 до 15%, според различни източници.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Установената диагноза остър апендицит е индикация за спешна операция в рамките на 2 часа след приемането на пациента в болницата. Единственото противопоказание за интервенция е инфилтрацията на апендицита. Ако диагнозата е неясна, се провежда динамично наблюдение за не повече от 6 часа. След определеното време диагнозата остър апендицит трябва да бъде потвърдена или отхвърлена. По време на периода на динамично наблюдение се извършват повторни изследвания, динамично наблюдение на левкоцитозата и, ако е необходимо, се извършват инструментални диагностични методи, включително диагностична лапароскопия. Ако е невъзможно да се изключи остър апендицит по време на проследяването, е показана спешна апендектомия.

Ако не е възможна спешна операция, е показана консервативна терапия с трето или четвърто поколение цефалоспорини или флуорохинолони в комбинация с метронидазол или клиндамицин. При лечението могат да се използват и глюкокортикоиди (те намаляват хиперплазията на лимфоидната тъкан на апендикса).

По време на апендектомия се използва ендотрахеална или интравенозна анестезия, а в някои случаи и спинална анестезия. Основният достъп е достъпът с изкривена променлива на Волкович–Дяконов. Подходите на Lennander и Kolesov се използват по-рядко. При дифузен перитонит се използва долномедианна лапаротомия. Апендектомията се извършва антеградно, от върха към основата на апендикса, като постепенно се мобилизира мезентериумът му. Ретроградна апендектомия се използва в някои случаи на ретроперитонеално местоположение, когато върхът на апендикса е недостъпен. Основата на процеса се завързва с кетгут и се потапя в кисетичен и Z-образен конец. Коремната кухина се санира. При перитонит се извършва дренаж на коремната кухина. Показания за поставяне на тампон в коремната кухина са невъзможността за пълно отстраняване на апендикса, дифузно кървене на леглото му, абсцес на апендикса и откриване на плътен апендиксен инфилтрат. IN постоперативен периодпоказано ненаркотични аналгетиции антибиотици широк обхватдействия.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Усложненията на острия апендицит са инфилтрат и абсцес на апендикса, коремни абсцеси с различна локализация, дифузен перитонит, ретроперитонеален флегмон, пилефлебит.

Апендиксният инфилтрат се развива при 2–6% от пациентите с остър апендицит и представлява възпалителен конгломерат. Инфилтрацията възниква около деструктивно променения вермиформен апендикс при добра реактивност на организма. Големият оментум, цекумът, париеталният перитонеум на илиачната ямка и бримките на тънките черва участват в неговото образуване. Типичната клинична картина се развива 3-5 дни след началото на заболяването. В този случай болката в дясната илиачна област намалява или изчезва, състоянието и общото здраве се подобряват, но субфебрилната температура остава. При обективно изследване на корема се установява плътно, слабо болезнено, неактивно тумороподобно образувание в дясната илиачна област. Няма мускулно напрежение. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. Обикновено няма симптоми на остър апендицит. Левкоцитозата често е незначителна, промяната в левкоцитната формула не е типична. Резултатът от апендикуларен инфилтрат може да бъде резорбция или образуване на абсцес. Иригоскопията се използва за диференциране на инфилтрата от рак на цекума и възходящото дебело черво. Тактиката на лечение за инфилтрация без признаци на образуване на абсцес е консервативна: в първите дни антибиотична терапия, локално приложениестуд. След 4-5 дни, когато острите явления отшумят, се използва физиотерапевтично лечение (ултразвук върху инфилтрираната област). Инфилтратът вече не може да бъде открит чрез палпация след 8-12 дни, но пълната резорбция настъпва 3-5 седмици след началото на заболяването. След курса консервативна терапия(7–14 дни) пациентът се изписва у дома. След 2 месеца е показана планирана апендектомия. Има данни, че след лечение нормална структурапроцесът се възстановява в 90% от случаите. Рецидивът на острия апендицит след лекувана инфилтрация на апендицита обикновено е по-лек и настъпва средно след 6-8 месеца при 5-10% от пациентите.

Когато инфилтратът абсцесира (среща се в 1-2% от случаите), болката в дясната илиачна област се засилва, появяват се симптоми на интоксикация, отбелязва се хектична температура и могат да се появят неизразени симптоми на перитонеално дразнене. В някои случаи може да се определи омекване в центъра на инфилтрата. За да направите това, използвайте бимануална палпация - през коремната стена и в същото време ректално или вагинално. В кръвта се открива висока левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Апендикуларен абсцес е индикация за спешна операция. Извършва се екстраперитонеално отваряне на абсцеса по метода на Пирогов (успоредно и над дясната ингвинална гънка). Абсцесната кухина се санира и дренира с ръкавици - марлен тампон. В случай на спонтанно отваряне на апендикуларен абсцес в свободната коремна кухина се извършва средна лапаротомия, апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина.

Други абсцеси - торбички на Дъглас, междучревни, париетални, субдиафрагмални - също са показания за спешна операция. Абсцесите се отварят и дренират според местоположението им.

Широко разпространеният перитонит се развива в резултат на липсата на граници на възпалителния процес или отварянето на периапендикулярния абсцес в свободната коремна кухина. Клиничната картина на апендициалния перитонит е неспецифична и е подобна на проявите на перитонит от друг произход. В същото време състоянието на пациентите се влошава рязко. Наблюдава се засилване на коремната болка, многократно повръщане, тежка тахикардия и сух език. Коремът е симетрично подут, не участва в акта на дишане, напрегнат и силно болезнен във всички части. Липсва перисталтика. Определят се положителни симптоми на Шчеткин - Блумберг, Воскресенски, Мендел. Трябва да се помни, че в крайната фаза на перитонит няма мускулно напрежение. При общ кръвен тест се наблюдава висока левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула вляво.

Ретроперитонеалният флегмон се появява главно в случай на ретроперитонеално местоположение на апендикса, въпреки че може да се развие и с типично местоположение. В този случай входната врата на инфекцията в ретроперитонеалната тъкан е мезентерията на апендикса. Клиниката се развива постепенно с повишаване на температурата, засилване на болката в лумбалната област и увеличаване на левкоцитозата. В някои случаи е възможна флексионна контрактура на дясното бедро. При диагностициране на ретроперитонеален флегмон е показано спешно хирургично лечение. Извършва се апендектомия, отваряне и дренаж на флегмона, за което се използва както стандартен достъп, така и достъп на Пирогов и лумботомия.

Пилефлебитът е гноен тромбофлебит на порталната вена и нейните клонове. Често води до чернодробни абсцеси и сепсис и следователно има висока смъртност. Среща се доста рядко, в 1-2% от случаите на перфориран апендицит. В клиниката на пилефлебита преобладават тежка интоксикация, хектична температура, жълтеница и хепатомегалия. Възможен асцит. Лечението е комплексно, включващо апендектомия, детоксикационна терапия, включително екстракорпорални методи и масивна антибиотична терапия. В някои случаи антибиотиците се прилагат интрапортално през реканализираната пъпна вена. Когато се развият чернодробни абсцеси, те се отварят и дренират.

Усложнения след апендектомия

Най-честите усложнения на раната след апендектомия възникват (според различни източници тяхната честота варира от 1 до 10%). Те включват инфилтрат, абсцес, серома, хематом, лигатурна фистула следоперативна рана. Инфилтратът на раната се лекува консервативно, абсцесът трябва да се отвори и дренира чрез отстраняване на няколко кожни конци. Серома и хематом могат да бъдат лекувани както с пункция, така и със стандартен дренаж. При лигатурни фистули, ако няма ефект от превръзките, е показано тяхното изрязване.

Тежко усложнение на раната е евентрацията. Обикновено се среща при отслабени пациенти с напреднал перитонит. В този случай се получава разминаване на всички слоеве на коремната стена с изхода на нишките на оментума или чревните бримки извън коремната кухина. В някои случаи се развива подкожна евентрация, която се диагностицира чрез обилно накисване на превръзките със серозно-хеморагичен ексудат. Евентрирането подлежи на спешно оперативно лечение - зашиване, най-често с стъпкови конци.

Рядко, но животозастрашаващо усложнение на раната е епифасциалният целулит. Среща се и при отслабени пациенти с висока вирулентност на микрофлората. Освен това, на фона на образуването на абсцес, процесът се простира отвъд постоперативната рана, бързо се разпространява през подкожната тъкан. Епифасциалният флегмон може да се разпространи до цялата коремна стена, гръден кош, долната част на гърба, дясното бедро. Сепсисът се развива за кратко време. Пациентите са показани за спешно оперативно лечение с широко отваряне и дрениране на всички течове, като се използват и разширени разрези. Провежда се комплексно антибактериално и детоксикиращо лечение.

Интраабдоминалните усложнения включват инфилтрати и абсцеси на коремната кухина, кървене в коремната кухина, неуспех на шевовете на пънчето на апендикса с перитонит, чревна обструкция и чревни фистули.

Възможни са и общи соматични усложнения - тромбофлебит, тромбоемболизъм, пневмония, дихателна и сърдечна недостатъчност, стресови язви и др.

Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина се появяват по-често поради широко разпространен перитонит. Абсцес на тазовата кухина (абсцес на Дъглас) след апендектомия се среща при 0,1–0,5% от пациентите. В някои случаи тези абсцеси се разтварят спонтанно, отваряйки се в чревния лумен, но могат да се отворят и в пикочния мехур или свободната коремна кухина. От особено значение при диагностицирането е дигиталното ректално и вагинално изследване, при което се определят инфилтрацията, надвисването и болезнеността на предната стена на ректума и задния вагинален форникс. За диагностични цели е възможно да се извърши пункция на предната стена на ректума или задния форникс. Лечението включва отваряне и дренаж през предната стена на ректума при мъже и деца или задна колпотомия при жени.

— неприятен симптом, което освен това може да бъде много опасно. Едно от най-опасните състояния е апендицитът, който често води до животозастрашаващи усложнения. От коя страна се намира апендиксът и какви са симптомите на апендицит?

Апендикс и неговите функции

Апендиксът е придатък на цекума, простиращ се от задната му стена, имащ цилиндрична форма и дължина от 2 до 13 cm с диаметър 5-8 mm.

Функциите на апендикса или вентрикуларния апендикс са:

1. участие в много процеси на имунната система, което е възможно поради наличието на много лимфни съдове в нея. Именно в тези съдове се намират клетки, които осигуряват защита на тялото от въздействието на вируси и бактерии;
2. запазване на полезната микрофлора, необходима за нормалното функциониране на храносмилателната система. Апендиксът съхранява голям брой бактерии, които са в състояние да възстановят загубената полезна микрофлора по време на чревна дисбиоза (например след продължителна употреба на антибиотици).

Къде се намира апендиксът?

Апендиксът на целиакия обикновено се намира леко в долната част на корема вдясно от линиятапъпа Тази точкаима свое собствено медицинско наименование - точка на Макбърни. Случва се, че апендиксът се намира на известно разстояние от обичайното си място, а също и от лявата страна на пъпа.

Лявото разположение обикновено се наблюдава при хора с транспозиция, тоест с огледално разположение на всички вътрешни органи.

Апендиксът е низходящ орган, който се спуска в тазовата кухина. Това местоположение е характерно за почти половината от населението на планетата.

Нетипично местоположение на апендикса е:

• възходящ, при който апендиксът е прикрепен към перитонеума (среща се в 13-14% от случаите);
• медиален, с кортикален апендикс, разположен близо до бялата линия на корема (почти 20% от случаите);
• латерална, при която процесът се намира на страничната стена на перитонеума (15%)

Има редки случаи на целиакичен апендикс, разположен под черния дроб и в лявата илиачна област.

Апендицит

Възпалението на апендикса е хирургична патология, наречена апендицит.И мъжете, и жените на възраст под 65 години са податливи на възпаление.

Интересно: апендицит рядко се наблюдава при деца предучилищна възрастпоради анатомични особености и при лица над 65 години поради инволюция на лимфоидната тъкан.

Видео - Апендицит при деца

Класификация на апендицит

Апендицитът възниква при остър и хронични форми. Хроничната форма е рядко заболяване и не изисква оперативно лечение, а острата изисква спешна операция.

В зависимост от сложността и дълбочината на възпалителния процес Има 4 вида остър апендицит:

1. Катарална. Първият етап, който се характеризира с възпаление на лигавицата на апендикса и леки симптоми;
2. Повърхност. Този вид апендицит се характеризира с възпаление не само на лигавицата, но и на тъканите под нея и нарушено кръво- и лимфообращение. Симптомите стават по-ярки, появяват се признаци на интоксикация.
3. флегмозен. Тежка форма на патология, характеризираща се с дифузно възпаление на всички слоеве на тъканта на апендикса, което е изпълнено с гной, стените му стават язви. Симптомите са изразени.
4. Гангренозен. Най-тежката форма на заболяването, която се развива при липса на своевременно лечениефлегмозен апендицит. Характеризира се със смъртта на всички клетки на апендикса, в резултат на което болката изчезва, което дава основание погрешно да се смята за благоприятен изход. Всъщност възпалителният процес продължава, като се разпространява в цялата коремна кухина. Общото състояние на пациента рязко се влошава. Гангренозен апендицит - начална фазаперитонит, който често води до смърт.

Причини за възпаление на апендикса

Основната причина за развитието на патологията е блокиране на лумена на апендикса поради неговото огъване или механична обструкция, когато навлезе в лумена чужди телаи фекални камъни.

Развитието на заболяването се причинява и от язви по лигавицата на апендикса след вирусни инфекции, прехвърлени по-рано.

Признаци на остър апендицит

Признаците на остра форма на патология се появяват внезапно, но на фона на общото здравословно състояние на човека. Симптомите на остър апендицит включват:

• остра, дифузна болка в корема, особено отстрани (вдясно или вляво, в зависимост от това къде се намира апендиксът), около пъпа и епигастриума, която може да продължи от 2 до 4 часа, след което се локализира в точка, където се намира апендиксът;
• повишена болка при прогресиране на възпалението;
• повишена болка при кашляне, кихане, движения;
• разстройство на изпражненията, обикновено затруднено изхождане, по-рядко диария;
• рефлекторно напрежение на мускулите в корема поради дразнене на нервните рецептори;
• намален апетит;
• чувство на гадене с единично (понякога двойно) повръщане;
• повишаване на температурата до 38 ° С.

Важно: при възпаление на апендикса при дете или възрастен човек се отбелязва промяна в характера на болката. На преден план по отношение на симптомите излизат диспепсичните разстройства.

Симптоми на хроничен апендицит

• глупав Това е тъпа болкав илиачната област от страната на апендикса, утежнена от физическа активност;
• излъчване на болка в ректалната област при мъжете и към придатъците и влагалището при жените;
• често уриниране, причиняващо дискомфорт;
• усещане за тежест в стомаха, повишено образуване на газ, киселини, чувство на гадене;
• повишаване на температурата вечер;
• периодична поява на симптоми на остър апендицит.

Диагностика

Най-често апендицитът не създава затруднения при диагностицирането, което се извършва въз основа на признаци, характерни за състоянието. Можете да разберете за възпалението, като използвате следните тестове:

• повишена болка в корема при палпация;
• повишена болка в илиачната област с потупване;
• повишена интензивност на болката, когато ръката се отстрани внезапно след натискане на предната стена на перитонеума;
• остра болка при човек, лежащ на лявата му страна;
• печалба болкапри повдигане на прав крак (от страната, където се намира апендиксът) в легнало положение;
• появата на болка в илиачната област от страната на целиакия при натискане на пръстите в обратна посока.

В случай на нетипична локализация, диагностиката се извършва с помощта на ултразвук.

Лечение на апендикса

Лечението е изключително хирургично.Ако има съмнение за патология, пациентът трябва да остане в покой до пристигането на спешна помощ. Пациентът може да се транспортира само в легнало положение.

На човек с апендицит е строго забранено да прави почистващи клизми, да приема болкоуспокояващи, храна и вода, тъй като тези действия могат впоследствие да попречат на диагнозата.

Операцията се извършва по спешностза да се избегне разкъсване на апендикса и развитие на перитонит.

Преди операцията на пациента се дават антибиотици, което намалява риска от инфекция по време на апендектомия. Антибактериалните средства се предписват за употреба след операция за курс от най-малко 3 дни.

Апендектомията се извършва под обща анестезия, но в някои случаи е допустима локална анестезия.

Катаралният апендицит се изрязва лапароскопски, а при по-тежки форми се извършва коремна хирургия.

Последици от липса на лечение

Липсата на лечение, както и ненавременната операция, води до това сериозни последствия , като:

• остър, който води до прекратяване мускулна работачервата;
• перфорация на апендикса, при която коремната кухина бързо се инфектира и се развива перитонит;
• сепсис, който в повечето случаи води до смъртта на пациента.

Апендицитът е опасна патология, която често води до смърт. Ако се появят признаци на възпаление, е необходима спешна хоспитализация.

Навременният контакт със специалисти ще помогне не само да се избегнат негативни усложнения, но и за спестяване човешки живот.

Видео - Апендицит: какви са симптомите на апендицит?

Подобни прояви на заболяването се срещат при 20-30% от пациентите. Атипичната клинична картина се обяснява с разнообразието от възможности за местоположение на апендикса в корема, както и свързаните с възрастта и физиологичните вариации в индивидуалната реактивност на организма, наличието или отсъствието на признаци на системна реакция на тялото до възпаление.

Най-честият вариант на атипичните форми е ретроцекален апендицит (50-60%). В този случай процесът може да бъде близо до десния бъбрек, уретера и лумбалните мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната половина на корема. Ако се появи миграция, тя се локализира в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, слабо интензивна, обикновено се засилва при ходене и движение в дясната тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-редки, отколкото при типичното разположение на апендикса, но дразненето на купола на сляпото черво причинява появата на 2-3 пъти течни и пастообразни изпражнения. Дразненето на стената на бъбрека или уретера води до дизурия. При обективен преглед се отбелязва липсата на основния симптом - повишен тонус на мускулите на предната коремна стена, но се установява ригидност на лумбалните мускули вдясно. Областта на максималната болка е локализирана близо до илиачния гребен или в дясната странична област на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Petit). Характеристики на ретроцекален апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. Когато изследвате лабораторните данни, трябва да обърнете внимание на анализа на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени червени кръвни клетки.

Близостта на ретроперитонеалната тъкан, лошото изпразване на апендикса поради извивки и деформации, причинени от къс мезентериум, и следователно влошени условия на кръвоснабдяване, заедно с лоша атипична клинична картина, предопределят тенденцията за развитие на сложни форми на апендицит.

Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в 15-20% от атипичните форми, като при жените е 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточната) кухина, директно в тазовата кухина. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата слабина; във втория - над пубиса или в дясната илиачна област, директно над ингвиналната гънка.

Близостта на възпаления придатък до ректума и пикочния мехур често причинява спешни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и често болезнено уриниране (дизурия). Коремът при преглед е с правилна форма и участва в акта на дишане. Трудността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се изяснява чрез ректално изследване, тъй като още в първите часове се открива остра болка в предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). При деца може едновременно да се появи подуване и инфилтрация на стените му.

Поради честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.

Медиалното местоположение на апендикса се среща при 8-10% от пациентите с атипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът със средно разположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.

Болката в корема първоначално е дифузна, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от повтарящо се повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението в коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлексно дразнене на корена на мезентериума, подуването на корема се появява рано и бързо се увеличава поради чревна пареза. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.

При субхепаталната версия на острия апендицит (2-5% от атипичните форми), болката, която първоначално се появява в епигастралната област, след това се премества в десния хипохондриум, обикновено локализирана странично от проекцията на жлъчния мехур - по протежение на предната аксиларна линия . Палпацията на тази област позволява да се установи напрежение в широките коремни мускули, симптоми на перитонеално дразнене и ирадиация на болка в епигастралната област. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Високото разположение на купола на сляпото черво може да се провери чрез обикновена флуороскопия на коремните органи. Ултразвукът може да предостави полезна информация.

Левостранен остър апендицит се наблюдава изключително рядко. Тази форма се причинява от обратното положение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички локални признаци на апендицит в лявата илиачна област. Диагностицирането на заболяването е по-лесно, ако лекарят открие декстрокардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.

Острият апендицит при деца има клинични характеристики в по-младата възрастова група (до 3 години). Непълното съзряване на имунната система и недоразвитието на големия оментум (той не достига до апендикса) допринасят за бързото развитие на деструктивни промени в апендикса, намаляват възможността за ограничаване на възпалителния процес и създават условия за по-често развитие на усложнения на болестта.

Отличителен признак за развитието на заболяването е преобладаването на общите симптоми над локалните. Клиничният еквивалент на болката при малки деца е промяна в поведението им и отказ от хранене. Първият обективен симптом често е треска (39-39,5 ° C) и многократно повръщане (в 4550%). 30% от децата изпитват чести разхлабени изпражнения, което заедно с повръщане води до развитие на ранна дехидратация.

По време на прегледа обърнете внимание на сухотата на лигавицата на устната кухина и тахикардията над 100 удара в минута. Препоръчително е да се изследва корема в състояние на медикаментозен сън. За тази цел се прилага ректално 2% разтвор на хидрохлорид в размер на 10 ml / година от живота на пациента. При преглед по време на сън се установява провокирана болка, проявяваща се чрез флексия на десния крак в тазобедрената става и опит за избутване на ръката на хирурга (симптом „дясна ръка и десен крак“). Освен това се открива мускулно напрежение, което по време на сън може да се разграничи от активна мускулна защита. Същата реакция като палпация на корема се причинява и от перкусия на предната коремна стена, извършена отляво надясно. В кръвта на деца под 3-годишна възраст се открива изразена левкоцитоза (15-18 х 10 9 / l) с неутрофилна промяна.

При пациенти в напреднала и сенилна възраст (около 10% от всички пациенти с остър апендицит), намалената реактивност на тялото, склерозата на всички слоеве на стената на апендикса, както и кръвоносните съдове, захранващи апендикса, предопределят, от една страна, изтриването на клиничните прояви на остър апендицит, от друга страна, преобладаването на деструктивните форми.

Физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болка води до факта, че много пациенти пренебрегват появата на епигастралната фаза на болка и свързват началото на заболяването с болка в дясната илиачна област, чиято интензивност варира от силна до лека. Гаденето и повръщането се появяват по-рядко, отколкото при възрастните хора. Често пациентите обясняват задържането на изпражненията, характерно за апендицит, като обичаен запек.

По време на прегледа трябва да обърнете внимание на тежко общо неразположение, сухота на лигавицата на устната кухина на фона на подуване на корема, причинено от чревна пареза.

Ретроцекален остър апендицит– разположение на апендикса зад сляпото черво (5-7). В 2% от случаите апендиксът е напълно разположен ретроперитонеално. В същото време процесът, разположен зад цекума, може да бъде в непосредствена близост до черния дроб, десния бъбрек и лумбалните мускули, което причинява атипична клинична картина, която приема „маски“ на други заболявания.

Както всеки друг, ретроцекалният апендицит започва с болка в епигастралната област (s. Kochera), която впоследствие се локализира в областта на десния страничен канал или в лумбалната област. Понякога има гадене и повръщане, в първите часове на заболяването има два или три пъти пастообразни изпражнения поради дразнене на цекума от възпалителен процес в съседство с него и в непосредствена близост до бъбрека или уретера, дизурични разстройства и могат да възникнат дори промени в урината (пиурия).

Обективно, дори и при разрушаване на апендикса, не винаги е възможно да се идентифицират типични симптоми на апендицит, с изключение на болка в областта на десния страничен канал. Симптомите на перитонеално дразнене в този случай също не са изразени. При изследване на лумбалната област често е възможно да се идентифицира напрежението на мускулите в триъгълника Petit (пространството, ограничено от мускула latissimus dorsi, страничните коремни мускули и илиума). Характерен за ретроцекален апендицит е симптомът на Образцов (виж по-горе). Редица пациенти, дори преди да проучат този симптом, се оплакват от болка в лумбалната област при движение на десния крак, която е от подобен характер.

Ретроцекалният апендицит по-често от другите видове на това заболяване завършва с разрушаване на апендикса. Това се дължи на липсата на мощни перитонеални образувания, лошото изпразване на апендикса поради огъване и деформация и по-лошите условия на кръвоснабдяване. В тази връзка, заедно с оскъдни симптоми на апендицит, често има признаци на изразена възпалителна реакция под формата на висока телесна температура, левкоцитоза и изместване на L-формулата наляво.

Тазов остър апендицит.Ниско (тазово) разположение на ч/процеса се среща при 16% от мъжете и 30% от жените. Клиничните маски на този вариант на заболяването са свързани с органа, с който взаимодейства възпаленият придатък. При контакт със сигмоида и ректума могат да се появят чести разхлабени изпражнения и повишена температура до 38 0; при контакт с пикочен мехурчесто уриниране; при контакт с маточните придатъци, заболяването ще трябва да се диференцира от аднексит (салпингоофорит), метендометрит.

Въпреки това, началото на заболяването в този случай най-често започва с село Кочер: болката започва в епигастралната област или в целия корем и след няколко часа се локализира над пубиса или над ингвиналния лигамент. При обективен преглед клиниката може да бъде изтрита - не винаги има напрежение в мускулите на коремната стена и симптоми на перитонеално дразнене. Симптомите на Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson също са нехарактерни. Понякога се определя симптомът на Cope - болезнено напрежение на обтураторния интернус мускул. Когато пациентът е в легнало положение, огънете десния крак в коляното и завъртете бедрото навън. В този случай болката се появява в дълбините на таза отдясно. Важно е да се извършват вагинални и ректален преглед, при които е възможно да се открие не само болка в областта на торбичката на Дъглас, но и да се определи наличието на излив в коремната кухина или възпалителен инфилтрат.

Субхепатален остър апендицит. Много високо, субхепатално местоположение на апендикса е рядко и може да бъде много трудно да се определи, че това е апендицит, а не холецистит. По един или друг начин има болка в десния хипохондриум и болезненост при палпация. Разликите са незначителни, дори и с. Kochera изглежда неубедително, тъй като при холецистит болката често се разпространява в епигастриума. Жлъчният мехур не се открива, което се случва при някои форми на холецистит. Други признаци на холецистит също могат да липсват: облъчване на гърба и нагоре, типични симптоми на холецистит. Но въпреки всички трудности при диагностицирането, в крайна сметка всичко може да бъде поставено на място; за това трябва да направите ултразвук - в субхепаталното пространство обикновено е възможно да видите инфилтрирания възпален апендикс и да видите излива. В този случай жлъчният мехур ще лежи наблизо без признаци на възпаление. Второ, дори ако смятате, че пациентът има холецистит, трябва стриктно да се придържате към принципите на лечение на холецистит (вижте MU: Остър холецистит). Лечебна тактика o. холециститът не се различава много от апендицита. Ако пациентът с холецистит има признаци на перитонит, той трябва да бъде опериран. Ако пациентът има клинична картина на холецистит, но няма признаци на перитонит, той се лекува консервативно, но не повече от един ден. Ако болката не изчезне в рамките на 12-24 часа или пациентът прогресира, пациентът трябва да бъде опериран, по време на операцията ще бъде поставена точна диагноза. Стриктното спазване на тези принципи ви позволява да разберете всичко и да не застрашавате живота на пациента.

Апендицит при бременни жени.Има мнение, че апендицитът е по-често при бременни жени. По един или друг начин апендицитът се среща при бременни жени на всеки етап. Според опита на град Тюмен трябваше да премахнем апендикса 1 ден преди раждането и видяхме как се появява остър гангренозен апендицит при пациенти на следващия ден след нормалното раждане на детето. Междувременно диагностицирането на апендицит при бременни жени не винаги е лесно, а виждането на деструктивен апендицит и закъснението за операция е много по-лошо, отколкото при обикновените пациенти. Понякога болката поради апендицит се бърка със заплаха от спонтанен аборт. Тактиката за лечение на апендицит при бременни жени е същата като при всички останали, а именно, ако сте диагностицирали апендицит, трябва да оперирате, независимо от етапа на бременността. Самата апендектомия, извършена дори в края на бременността, не повишава значително риска от спонтанен аборт.

Характеристики на клиничната картина при бременни жени. В много случаи апендицитът се развива обикновено и започва в село Кочер. Но през втората половина на бременността разширената матка премества купола на сляпото черво нагоре и зоната на болка и нежност също може да се премести там, чак до десния хипохондриум. Поради разтягане на мускулите на предната коремна стена при бременни жени е трудно да се установи такъв признак като мускулно напрежение в областта на възпалението, но симптомите на перитонеално дразнене са добре дефинирани.

Ако куполът на сляпото черво и апендиксът са зад матката, тогава апендицитът има по-скрит ход, болката в предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене са леки и рискът от диагностична грешка се увеличава.

Апендицит при деца.Децата имат недоразвит (по-къс) голям оментум, така че деструктивният процес се разпространява по-бързо в коремната кухина. Клиничните характеристики са както следва: коремната болка е по-слабо локализирана на едно място, както при възрастните, но по-скоро замъглена по протежение на предната коремна стена. Често се проявява диспептичен синдром, а именно чести разхлабени изпражнения, многократно повръщане и спазми в корема. Тежки признаци на интоксикация, телесна температура се повишава до 39 0 C, тахикардия. Всичко това е нехарактерно за възрастните. Като цяло ходът на апендицита е бърз, напомнящ на инфекциозен гастроентеритили дизентерия, но напрежението в мускулите на предната коремна стена е слабо изразено.

Апендицит при възрастни и възрастни хора.Поради намалена реактивност на тялото или съпътстващи заболявания, апендицитът прогресира бавно. В този случай атеросклерозата на съдовете на илеоцекалния ъгъл може да бъде причина за тромбоза и бързото развитие на първичен гангренозен апендицит.

Болката в корема е слаба, напрежението в мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене са леки или липсват дори при деструктивни форми. При атеросклеротична кардиосклероза и блокади на сърдечната проводна система, дори при тежка интоксикация, може да се появи брадикардия вместо тахикардия. При наличие на изкуствен сърдечен драйвер може да липсва и тахикардия. Подобна картина се наблюдава при изследване на кръвни параметри - дори и с изразени разрушителни променилевкоцитозата може да бъде лека или да липсва напълно

Тактика и принципи на лечение.

1. Всяка форма на апендицит от катарален до гангренозно-перфориран е индикация за спешна операция.

2. Изключение е остър апендицит, усложнен от развитието апендикуларен инфилтрат, това усложнение може да се лекува консервативно (вижте „Усложнения на острия апендицит“).

3. Ако диагнозата е ясна, тогава операцията трябва да се извърши не по-късно от 2 часа от момента на постъпване на пациента в спешното отделение на спешната болница.

Въпреки това, при лечението на апендицит периодично възникват трудности, свързани с диагностични проблеми. В тази връзка има правила, които лекарят трябва стриктно да спазва, а нарушаването им води до наказание, включително наказателна отговорност. Правилният модел на поведение на лекаря в тази ситуация може да се илюстрира със следния пример:

Пациент е приет в спешното отделение с болки в корема. След прегледа дежурният хирург няма впечатление от о. апендицит, но хирургът не може напълно да изключи тази диагноза. Наистина, ако пациентът има коремна болка и лекарят не може да го обясни, диагнозата апендицит не може да бъде изключена от някакво конкретно заболяване (например: усукване на киста на десния яйчник, камък в десния уретер и др.). Такъв пациент трябва да бъде наблюдаван от дежурния лекар в рамките на 24 часа. Най-удобният начин е да поставите такъв пациент в отделение за наблюдение; Все още е възможно пациентът да бъде изпратен у дома с условието да се върне за втори преглед в болницата след 4-5 часа. Ако болката не изчезне до 6 часа от първия преглед, пациентът трябва да се подложи на операция или лапароскопия.

Ако пациент напусне спешното отделение с болки в корема, дежурният лекар трябва да съобщи за това в клиниката по местоживеене, за да може местният лекар активно да посещава пациента у дома.