За диагностика синдром на болкаПри пациенти с рак, по етични причини, е прието да се използват само неинвазивни методи. В началото е необходимо да се проучи историята на болката (продължителност, интензивност, локализация, вид, фактори, които усилват или намаляват болката; време на поява на болката през деня, използвани преди това аналгетици и техните дози и ефективност). В бъдеще трябва да се извърши клиничен преглед на пациента, за да се оцени естеството и разпространението на онкологичен процес; изследване на физическото, неврологичното и психическото състояние на пациента. Необходимо е да се запознаете с данните от клиничните и лабораторни методи на изследване (клинични и биохимичен анализанализ на кръв, урина), което е важно за избора на най-безопасните за на този пациенткомплекс от аналгетици и помощни средства (кръвно налягане, сърдечна честота, ЕКГ, ултразвук, радиография и др.).

Интензивността на синдрома на хронична болка се оценява с помощта на вербална (вербална) скала за оценка (VRS), визуална аналогова скала (VAS) и въпросници за болка. (Въпросник за болката на McGill и др.). Най-простият и удобен за клинично приложениее 5-точково ШВО, който се попълва от лекаря според пациента:

0 точки - без болка,

1 точка - лека болка,

2 точки - умерена болка,

3 точки - силна болка,

4 точки - непоносимо, най-много силна болка.

Често се използва визуална аналогова скала (VAS) на интензитета на болкатаот 0 до 100%, която се предлага на пациента, като той сам отбелязва върху нея степента на болката си.

Тези скали позволяват да се определи количествено динамиката на синдрома на хроничната болка по време на лечението.

Оценката на качеството на живот на онкологичен пациент може да се извърши доста обективно с помощта на 5-степенна скала за физическа активност:

• 1 точка - нормално физическа дейност,
• 2 точки - леко намален, пациентът може самостоятелно да посети лекар,
• 3 точки – умерено намалени ( почивка на леглопо-малко от 50% от деня,
• 4 точки - значително намалени (почивка на легло повече от 50% от деня),
• 5 точки - минимални (пълна почивка на легло).

За ставка общо състояниекандидатства болен от рак Скала на качеството на живот на Карновски, където динамиката на степента на активност на пациента се измерва в проценти:

А: Нормална активност и работоспособност. Не се изисква специална помощ.	100% нормално. Без оплаквания. Няма признаци на заболяване.
	90% нормална активност, леки признаци и симптоми на заболяване.
	80% Нормална активност, някои признаци и симптоми на заболяване.
IN: Пациентът е неработоспособен, но може да живее вкъщи и да се грижи сам, необходима е помощ.	70% Пациентът се грижи за себе си, но не може да извършва нормални дейности.
	60% Пациентът се грижи за себе си в повечето случаи. Понякога имате нужда от помощ.
	50% Необходими са значителни и чести медицински грижи.
СЪС: Пациентът не може да се грижи за себе си. Задължително болнична помощ. Заболяването може да прогресира бързо.	40% инвалидност. Необходима е специална помощ и подкрепа.
	30% Тежка инвалидност. Показана е хоспитализация, въпреки че няма опасност за живота.
	Необходими са 20% хоспитализация и активно поддържащо лечение.
	10% Фаталните процеси протичат бързо.
	0% смърт

За по-подробна преценка цяла препоръчан набор от критерии Международна асоциацияза изследване на болката(IASP, 1994), включително следните параметри:

• общ физическо състояние
• функционална дейност
• социална активност,
• способност за самообслужване
• комуникативни умения, семейно поведение
• духовност
• удовлетворение от лечението
• Бъдещи планове
• сексуални функции
• професионална дейност

За оценка на поносимостта на аналгетичната терапиявземете под внимание появата на страничен ефект, причинен от определено лекарство (сънливост, сухота в устата, замайване, главоболиеи др.) и степента на неговата тежест по 3-степенна скала:

0 - не странични ефекти,

1 - слабо изразено,

2 - умерено изразено,

3 - силно изразена.

Трябва да се помни, че пациентите с напреднали форми на тумори могат да имат симптоми, подобни на страничен ефектмного аналгетици (гадене, сухота в устата, замаяност, слабост), така че е важно да започнете да оценявате първоначалния статус преди започване на аналгетична терапия или неговата корекция.

За задълбочена оценка на болката в специални научно изследванеПриложи неврофизиологични методи(регистриране на евокирани потенциали, ноцицептивен флексорен рефлекс, изследване на динамиката на условна отрицателна вълна, сенсометрия, електроенцефалография), се определя плазменото ниво на стресовите фактори (кортизол, растежен хормон, глюкоза, бета-ендорфин и др.). напоследъкстана възможно да се обективизира нивото на болка въз основа на данните за активността различни отделиизползване на мозъка позитронно-емисионна томография. Но използването на тези методи в ежедневната практика е ограничено поради тяхната инвазивност и висока цена.

От академичен интерес тест за пристрастяване към опиати с налоксон, което се провежда в специализирани клиники със съгласието на пациента при продължителна (над месец) терапия с опиоидни аналгетици. В рутинната практика не се използва, тъй като може да доведе до елиминиране на аналгезия и развитие на остър синдром на отнемане.

Въз основа на диагностични данни, причината, видът, интензивността на синдрома на хроничната болка, локализацията на болката, свързаните усложнения и възможни психични разстройства. На следващите етапи на наблюдение и терапия е необходимо да се преоцени ефективността на облекчаването на болката. В този случай се постига максимална индивидуализация на болковия синдром, проследяват се възможните странични ефекти на използваните аналгетици и динамиката на състоянието на пациента.

За да се оцени тежестта на синдрома на болката, както и ефективността на нейното елиминиране, т.нар. скали за класиране. Визуално аналогова скала(VAS) е прав сегмент с дължина 10 cm, чието начало и край отразяват липсата на болка и крайната граница на нейното усещане (фиг. 2.15).

Пациентът беше помолен да маркира сегмент от права линия, чиято стойност приблизително съответстваше на интензивността на болката, която изпитваше. След измерване на маркираната зона се определя условната интензивност на болката в точки (съответстващи на дължината в cm). Вербалната скала за класиране е същата като VAS, но с оценки на болката, разположени по права линия: слаба, умерена, силна и т.н. Цифровата скала за оценка е същата права линия с отпечатани върху нея числа от 0 до 10. Оценките на болката, получени с помощта на хоризонтални скали, се считат за най-обективни. Те корелират добре с оценката на болковите усещания и по-точно отразяват тяхната динамика.

Получихме качествени характеристики на синдрома на болката с помощта на въпросника за болка на McGill (183). Този тествключва 102 параметъра на болката, разпределени в три основни групи. Първата група (88 описателни израза) е свързана с характера на болката, втората (5 описателни израза) с интензитета на болката, а третата (9 показателя) с продължителността на болката. Параметрите на първата група са разпределени в 4 класа и 20 подкласа. Първият клас са параметрите на сетивните характеристики (болка "пулсираща, стрелкаща, пареща" и др.).

Ориз. 2.15. Визуални везнисубективна оценка на болката

Вторият клас - параметри на афективни характеристики (болка "уморителна, ужасяваща, изтощителна" и т.н.), третият клас - оценъчни параметри (болка " дразнещо, страдание, непоносимо" и т.н.), четвъртият - смесени сетивно-афективни параметри (болка "натрапчива, мъчителна, измъчваща" и т.н.). Всеки индикатор в подкласа е разположен според ранговата си стойност и има претеглен математически израз (първо = 1, второ = 2 и т.н.) Последващият анализ взе предвид броя и ранговата позиция на избраните параметри за всеки клас.

Количествената оценка на болката се извършва с помощта на долориметър (Kreimer A. Ya., 1966). Принципът на работа на долориметъра се основава на измерване на налягането, при което възниква болка в изследваната точка. Измерването на налягането се записва с помощта на пръчка с гумен накрайник, свързана с пружинен механизъм. Върху плоската повърхност на пръта има скала, градуирана на 30 деления на стъпки от 0,3 kg/cm. Размерът на изместването на пръта се записва с помощта на фиксиращ пръстен.

Алгезиметричните данни се изразяват в абсолютни единици - kg/cm. За норма се приема степента на болка от 9,2±0,4 kg/cm или повече, определена при 30 пациенти. здрави хора. За стандартизиране на показателите, коефициентът на болка (KB), който показва съотношението на нормалните алгезиметрични показатели към съответните показатели в изследваните точки. Обикновено тя е равна на една относителна единица. Тестът е използван и по време на процеса на лечение, за да се определи ефективността на избрания метод на лечение.

Описаният подход ни позволи да постигнем целта диференциална диагнозаи въз основа на резултатите комплексна диагностикабеше избран индивидуална схемалечение и рехабилитация в следоперативния период.

Международната асоциация за изследване на болката го дефинира по следния начин: болката е неприятна сетивна и емоционално преживяванесвързани със съществуващо или възможно увреждане на тъканите. Болката винаги е субективна. Всеки човек го възприема чрез преживявания, свързани с получаването на щети в ранните годининеговият живот.
Болката е трудно усещане, тя винаги е неприятна и следователно е емоционално преживяване.

Усещането за болка зависи от настроението на пациента и значението на болката за него. Степента на изпитваната болка е резултат от различни прагове на болка. При нисък праг на болка човек усеща дори сравнително слаба болка, докато други хора имат висок праг на болка, възприемат само силни болкови усещания.

Прагът на болката се понижава от дискомфорт, безсъние, умора, безпокойство, страх, гняв, тъга, депресия, скука, психологическа изолация, социално изоставяне.Прагът на болката се повишава от сън, облекчаване на други симптоми, емпатия, разбиране, креативност, релаксация , намаляване на тревожността, болкоуспокояващи.

Синдромът на хронична болка придружава почти всички често срещани форми злокачествени новообразуванияи се различава значително от острата болка в разнообразието от прояви поради постоянството и силата на усещането за болка. Остра болкаТо има различна продължителност, но продължава не повече от 6 месеца. Спира след излекуване и има предвидим край. Хроничната болка продължава по-дълго
(повече от 6 месеца). Проявите на синдрома на хроничната болка могат да бъдат сведени до такива признаци като нарушение на съня, липса на апетит, липса на радост от живота, отдръпване в болест, промени в личността и умора. Проявите на синдрома на остра болка включват активност на пациента, изпотяване, задух и тахикардия.

Видове ракови болки и причини за възникването им.Има два вида болка.
1. Ноцицептивната болка се причинява от дразнене на нервните окончания.
Има два подвида:
соматичен - протича с увреждане на костите и ставите, спазъм скелетни мускули, увреждане на сухожилията и връзките, покълване на кожата, подкожна тъкан;
висцерален - с увреждане на тъканите вътрешни органи, хиперекстензия на кухи органи и капсули на паренхимни органи, увреждане на серозните мембрани, хидроторакс, асцит,
запек, чревна непроходимост, притискане на кръвоносни и лимфни съдове.
2. Невропатичната болка се причинява от дисфункция на нервните окончания.
Възниква при увреждане или превъзбуждане на периферните нервни структури ( нервни стволовеи плексуси), увреждане на централната нервна система(главен и гръбначен мозък).

Оценка на болката. Когато оценявате болката, определете:
неговата локализация;
интензивност и продължителност (слаба, умерена или силна, непоносима, дълготрайна болка);
характер (тъп, стрелба, спазми, болка, измъчване, умора);
фактори, допринасящи за появата и засилването му (какво намалява болката, какво я провокира);
присъствието му в анамнезата (как пациентът е имал подобна болка преди).

Интензивност на болката оценени по два метода.
1. Субективен метод – вербална скала за оценка. Интензивността на болката се оценява от пациента въз основа на усещането:
0 точки - без болка;
1 точка - лека болка;
2 точки - умерена (средна) болка;
3 точки - силна болка;
4 точки - непоносима болка.
2. Визуална аналогова скала - линия, в левия край на която се отбелязва липсата на болка (0%), в десния край - непоносима болка (100%). Пациентът отбелязва на скала силата на симптомите, които усеща преди и по време на терапията:
0% - без болка;
0 - 30% - лека болка (съответства на 1 точка по вербалната скала за оценка);
30 - 60% - умерено (2 точки по вербалната скала за оценка);
60 - 9 0% - силна болка (3 точки по вербалната скала за оценка);
90-100% - непоносима болка (4 точки по словесната скала).

Също така се използва специални владетелисъс скала, която оценява силата на болката в точки. Пациентът отбелязва на линийката точката, съответстваща на неговото усещане за болка. За да се оцени интензивността на болката, може да се използва линийка с изображения на лица, изразяващи различни емоции. Използването на такива линийки дава по-обективна информация за нивото на болката, отколкото фразата: „Не издържам повече на болката, боли ме ужасно“.

Лекарствена терапия за облекчаване на болката. играе голяма роля в извършването лекарствена терапияза премахване на болката. Много е важно тя да разбере как действа определено обезболяващо средство. В такъв случай медицинска сестраМоже, заедно с пациента, да прави текуща оценка на адекватността на обезболяването. За крайна оценкаЕфективността на аналгетичната терапия изисква обективни критерии. Линийките и скалите за определяне на интензивността на болката могат да служат като един от критериите за оценка на болката.

За рака се използва традиционната тристъпална стълба на фармакотерапията.

За премахване на болката използвайте ненаркотични аналгетици (аспирин, парацетамол, аналгин, баралгин, диклофенак, ибупрофен), слаби опиати (ненаркотични аналгетици) (кодеин, дионин, трамал), силни опиати (морфин хидрохлорид, омнопон).

Съществува известна опасност пациентът да развие наркотична зависимост. Въпреки това, според СЗО, при облекчаване на болката наркотични аналгетицинай-често се нуждаят пациентите
терминален стадий на заболяването (преагония, агония, клинична смърт), следователно рискът от развитие на пристрастяване не е сравним по важност с облекчението, донесено на пациента.

В допълнение към лекарствената терапия, провеждана от медицинска сестра, както е предписано от лекар, има независими сестрински интервенции, насочени към облекчаване или намаляване на болката:
1) разсейване;
2) промени в позицията на тялото;
3) прилагане на студ или топлина;
4) обучение на пациентите различни техникирелаксация;
5) музикотерапия и изкуство;
6) триене или леко поглаждане на болезнената област;
7) разсейващи дейности (ерготерапия).
Това комплексно лечениеСиндромът на хроничната болка се използва в хосписните грижи, където пациентът се учи как да живее с болката, а не само как да я „излекува“. Хора, обречени да живеят преживявайки хронична болка, трябва точно това

Визуална аналогова скала (VAS)

Визуалната аналогова скала (VAS) първоначално е създадена за използване в медицината - по нея пациентът трябваше да оцени интензивността на изпитваната болка този моментболка. Използвайки метода VAS, на права линия с дължина 10 см пациентът отбелязва интензивността на болката. Началото на реда вляво съответства на липсата болка, краят на сегмента вдясно - непоносима болка. За удобство на количествената обработка на сегмента се прилагат деления на всеки сантиметър. Линията може да бъде хоризонтална или вертикална.

Използването на VAS е доста често срещано в областта на медицината, тъй като има следните предимства:

1) методът ви позволява да определите действителната интензивност на болката;

2) повечето пациенти, дори деца (на възраст над 5 години), лесно разбират и използват правилно VAS;

3) използването на VAS ви позволява да изучавате разпределението на оценките;

4) резултатите от изследванията са възпроизводими във времето;

5) по-адекватна оценка на ефекта от лечението в сравнение с словесното описание на болката. VAS се използва успешно в много проучвания за изследване на ефективността на терапията.

VAS обаче има и някои недостатъци в сравнение с други методи. Първо, пациентите могат да маркират скалата доста произволно. Често такива оценки не отразяват реалността и не съответстват на устните оценки на болката, дадени от самите пациенти. На второ място трябва да се измери разстоянието до поставената маркировка, което изисква време и точност, а също са възможни грешки при измерването. Трето, VAS е трудно да се обясни на по-възрастни пациенти, които не разбират връзката между линията и позицията на техния знак върху нея. И накрая, фотокопирането понякога води до изкривяване на линията, което се отразява на измерването. Следователно ВАШЕТО не се разглежда оптимален методза измерване на интензитета на болката при възрастни и пациенти в старческа възраст, но се препоръчва като успешен при деца.

Както вече споменахме, в областта на медицината използването на VAS в различни изследвания е много по-разпространено, отколкото във всяка друга област. По-специално, това се отнася за психологията.

Визуалната аналогова скала е описана за първи път през 1921 г. от Hayes & Patterson. . Едва от 1969 г. става обект на сериозно изследване, след публикуването на работата на Aitken, която е актуална и днес, поради малкия брой произведения, посветени на VAS.

Aitken използва тази скала в своето проучване, за да оцени чувствата на пациентите депресивно разстройство. Той вярваше, че цифрова система се налага на наблюдателя, докато аналогова система би била по-подходяща.

Ако различни хораизползват една и съща дума, това не означава, че изпитват едни и същи емоции - това важи и за разположението на знаците на скалата. Емоция, преживяна два пъти по-интензивно, не може да бъде съпоставена със стойност, умножена по две. Съществува тенденция за ограничаване на разделенията в категории, тъй като обикновено се използват само най-основните. Това прави такива скали неефективни при изучаване на специфични асоциации към дадени концепции, например физическата величина на стимул. Тези везни не са в състояние да маркират нюанси на чувствата.

Ейткен беше убеден, че аналогиите трябва да бъдат визуални, а не просто фрази, в противен случай екстремни оценки (напр. 0 или 5) биха се появили твърде често (Yerkes & Urban 1906).

В неговото проучване пациентите са били помолени да отбелязват интензивността на своето състояние на визуална аналогова скала всеки ден в продължение на няколко седмици. В тази ситуация скалата наистина беше много подходяща за измерване на промените и оценка на тяхната важност. Въпреки това д-р Реймънд Леви (Катедра по психиатрия, Медицинско училище в болница Middlesex, Лондон) смята, че е подценил всички трудности, възникнали при работа с такива скали. Той подозираше, че такива скали са особено ефективни при оценката на пациенти с умерени симптоми, който знаеше точно какво има предвид лекарят, който започна да използва същата терминология. Пациентите, страдащи както от умерена, така и от по-тежка форма на депресия, изпитват затруднения при работа с тези скали.

д-р J.P. Watson (болница Maudsley, Лондон) вярва, че проблемите с дефинирането на термините и скалите, представени от д-р Aitken, не се различават от проблемите с използването на която и да е скала за оценка. Той се чудеше дали д-р Ейткен разполага с доказателства, че пациентите умишлено дават резултати, за които знаят, че са грешни.

Д-р Ейткен отбеляза, че мисълта на д-р Леви е важна и той се съгласи с д-р Уотсън, че тя се отнася за всички видове самооценка. Според неговия опит пациентите днес използват думи като „депресия“, без да се замислят, но няма съмнение, че думите им може да означават нещо много различно от това, което са имали предвид психиатрите, когато са ги използвали. Необходимо е изясняване на точното естество на симптома, както е дадено при клиничната оценка на всички симптоми. Аналоговите везни могат точно да определят какво искат да съобщят пациентите, но не и какво е възнамерявал лекарят.

Това проучване обяснява в някои подробности защо VAS може да бъде по-добър, по-удобен, по-надежден и по-валиден от измерванията с резултати или ограничени разделения. Очевидно е, че страдащите от депресия се делят на различни категории, а използването на „цифрова система“ може да изкриви резултатите от гледна точка на това, че пациентът просто не се опитва да мисли за интензивността на своите преживявания и избира една от екстремните стойности. Използването на подобни скали, но само с описание на състоянието, отново дава усещането, че избират за пациента, без да получат истинското надежден резултат. Това обаче е само едно изследване, в което обектът е доста сложен психологическо състояние, за да можете еднозначно да изберете по-добра системаизмервания за него.

Като цяло няма много проучвания, които сравняват скалите на Likert и визуалните аналогови скали. Например, в проучване, проведено от Torrance, Feeny и Furlong, беше показано, че VAS има по-голяма надеждност от скалата на Likert. . Друго изследване на Флин, сравняващо 5-степенна скала на Ликерт и 65 мм. Използвайки VAS като пример за измерване на справянето, е показано, че субектите, когато отговарят на същия въпрос, показват повече добри резултатипри работа със скала на Likert, в сравнение с VAS.

Дженифър А. Коули и Хедър Йънгблуд, в своето проучване, в което сравняват разликите в отговорите на визуални аналогови, цифрови и смесени скали, съобщават, че им е било емоционално по-трудно да използват аналогови скали, отколкото цифрови, тъй като деленията са оставени празни, не съдържаше обяснения.

Скалите, в които всяко разделение съдържаше подробно текстово обяснение, показаха по-надеждни резултати от тези, в които някои раздели съдържаха пропуски. Освен това предимството на използването на числени данни, например при работа с вариационен анализ, е, че в този случай е възможно да се оценят определени променливи взаимодействия, което е невъзможно при работа с непараметрични данни.

Въпреки това, някои изследователи може да предпочетат аналогови скали, тъй като, за разлика от цифровите скали, те могат да използват ефективни параметрични статистически анализи.

Също така в това изследване са използвани смесени скали - аналогови скали с добавяне на различни деления: цифрови или със селективни текстови обяснения. В същото време беше запазена възможността да поставите своя рейтинг във всяка точка на скалата.

Смесените скали тук показаха много по-високи средни резултати от аналоговите скали. Също така, отговорите, събрани от цифровите и смесените скали, не се различават много един от друг, докато отговорите от аналоговите и цифровите скали се различават значително.

По този начин можем да заключим, че VAS, подобно на скалата на Likert, имат свои собствени набори от плюсове и минуси. Първото проучване обаче, както и последното, повдигна основния въпрос, който впоследствие може да разреши проблема с избора на измервателен уред - можем ли да измерваме характеристики като депресия, тревожност или друго непрекъснато състояние с порядъчни скали? IN в такъв случайтрябва да използваме непараметрична скала, тъй като използвайки ординална скала, рискуваме да получим груб резултат, който е далеч от истинското отношение на субекта, както и да загубим значително количество данни.

Възможно е решението на този проблем също да бъде идеята за използване на смесени скали. Като се има предвид, че числовите и смесените дават по-високи средни оценки в много изследвания, изследователите може да се чудят дали това зависи от факта, че лицето отбелязва без препратка към или в съответствие с цифровите и текстовите разделения. Въпреки че този проблем все още не е решен, изследователите могат да използват смесени скали, за да улеснят участниците в попълването на въпросника, като гарантират надеждността на резултатите параметричен анализизползване на аналогови данни.