Последици от мозъчна асфиксия. Асфиксия на новородени по време на раждане: последствия, причини, помощ, какво ще се случи в по-напреднала възраст. Наблюдение и по-нататъшно лечение

Актуализация: ноември 2018 г

Раждане дългоочаквано беберадостно събитие, но не във всички случаи раждането завършва успешно не само за майката, но и за детето. Едно от тези усложнения е феталната асфиксия, която възниква по време на раждане. Това усложнение се диагностицира при 4–6% от новородените деца, а според някои автори честотата на асфиксията на новороденото е 6–15%.

Определение за асфиксия на новородено

В превод от латински асфиксията означава задушаване, тоест липса на кислород. Това се нарича асфиксия на новородени патологично състояние, при който се нарушава газообменът в тялото на новороденото, което е придружено от липса на кислород в тъканите и кръвта на детето и натрупване на въглероден диоксид.

В резултат на това новородено, родено с признаци на живо раждане, или не може да диша самостоятелно в първата минута след раждането, или изпитва изолирани, повърхностни, конвулсивни и неправилни дихателни движения на фона на съществуващ сърдечен ритъм. Такива деца са веднага мерки за реанимация, а прогнозата (възможните последици) за тази патология зависи от тежестта на асфиксията, навременността и качеството на реанимацията.

Класификация на асфиксията на новороденото

Въз основа на времето на възникване има 2 форми на асфиксия:

• първичен - развива се веднага след раждането на бебето;
• вторичен - диагностициран в рамките на първия ден след раждането (т.е. в началото детето диша самостоятелно и активно, а след това настъпва задушаване).

Според тежестта (клиничните прояви) има:

• асфиксия лека степен;
• асфиксия умерена тежест;
• тежка асфиксия.

Фактори, провокиращи развитието на асфиксия

Това патологично състояние не се отнася за независими заболявания, а е само проява на усложнения по време на бременност, заболявания на жената и плода. Причините за асфиксия включват:

Плодови фактори

• ) Детето има;
• Резус конфликтна бременност;
• аномалии в развитието на органи на бронхопулмоналната система;
• вътрематочни инфекции;
• недоносеност;
• вътрематочно ограничаване на растежа;
• обструкция на дихателните пътища (слуз, амниотична течност, мекониум) или аспирационна асфиксия;
• малформации на сърцето и мозъка на плода.

Майчини фактори

• тежка, протичаща на фона на високо кръвно налягане и тежък оток;
• декомпенсирана екстрагенитална патология ( сърдечно-съдови заболявания, заболявания на белодробната система);
• бременни жени;
• ендокринна патология (, дисфункция на яйчниците);
• шок на жената по време на раждане;
• нарушена екология;
• лоши навици (пушене, пиене на алкохол, приемане на наркотици);
• недостатъчно и недохранване;
• рецепция лекарствапротивопоказан по време на бременност;
• инфекциозни заболявания.

Фактори, допринасящи за развитието на нарушения в маточно-плацентарния кръг:

• бременност след термин;
• преждевременно стареене на плацентата;
• преждевременно отлепване на плацентата;
• патология на пъпната връв (заплитане на пъпната връв, истински и фалшиви възли);
• постоянна заплаха от прекъсване;
• и кървене, свързано с него;
• многоплодна бременност;
• излишък или липса на амниотична течност;
• аномалии родови сили(и дискоординация, бързо и бързо раждане);
• прилагане на лекарството по-малко от 4 часа преди края на раждането;
• обща анестезия за жени;
• руптура на матката;

Вторичната асфиксия се провокира от следните заболявания и патологии при новороденото:

• нарушено мозъчно кръвообращение при дете поради остатъчни ефектиувреждане на мозъка и белите дробове по време на раждане;
• сърдечни дефекти, които не са идентифицирани и не се появяват веднага при раждането;
• аспирация на мляко или адаптирано мляко след процедура на хранене или некачествена санация на стомаха веднага след раждането;
• респираторен дистрес синдром, причинен от пневмопатия:
  • наличие на хиалинни мембрани;
  • едематозно-хеморагичен синдром;
  • белодробни кръвоизливи;
  • ателектаза в белите дробове.

Механизъм на развитие на асфиксия

Няма значение какво е причинило липсата на кислород в тялото на новородено дете, във всеки случай метаболитните процеси, хемодинамиката и микроциркулацията се възстановяват.

Тежестта на патологията зависи от това колко дълго и интензивно е била хипоксията. В резултат на метаболитни и хемодинамични промени се развива ацидоза, която е придружена от липса на глюкоза, азотемия и хиперкалиемия (по-късно хипокалиемия).

При остра хипоксия обемът на циркулиращата кръв се увеличава, а при хронична и последваща асфиксия кръвният обем намалява. В резултат на това кръвта се сгъстява, нейният вискозитет се увеличава и агрегацията на тромбоцитите и червените кръвни клетки се увеличава.

Всички тези процеси водят до нарушения на микроциркулацията в жизненоважни органи (мозък, сърце, бъбреци и надбъбречни жлези, черен дроб). Нарушенията в микроциркулацията причиняват подуване, кръвоизливи и зони на исхемия, което води до хемодинамични нарушения, нарушаване на работата на сърдечно-съдовата система и, като следствие, всички други системи и органи.

Клинична картина

Основният признак на асфиксия при новородени се счита за дихателна недостатъчност, която води до неизправност на сърдечно-съдовата система и хемодинамиката, а също така нарушава нервно-мускулната проводимост и тежестта на рефлексите.

За да оценят тежестта на патологията, неонатолозите използват оценката на Апгар на новороденото, която се извършва през първата и петата минута от живота на детето. Всеки знак се оценява с 0 – 1 – 2 точки. Здравото новородено печели 8–10 точки по Апгар през първата минута.

Степени на асфиксия на новородено

Лека асфиксия

При лека асфиксия броят на точките на Апгар при новородено е 6 - 7. Детето поема първото си дъх през първата минута, но има отслабване на дишането, лека акроцианоза (цианоза в областта на носа и устните ) и намаляване на мускулния тонус.

Умерена асфиксия

Оценката по Апгар е 4-5 точки. Има значително отслабване на дишането, възможни са смущения и неравномерност. Сърдечните удари са редки, по-малко от 100 в минута, наблюдава се цианоза на лицето, ръцете и краката. Покачване физическа дейност, мускулна дистония се развива с преобладаване на хипертоничност. Възможен тремор на брадичката, ръцете и краката. Рефлексите могат да бъдат намалени или подобрени.

Тежка асфиксия

Състоянието на новороденото е тежко, броят на оценките по Апгар в първата минута не надвишава 1 - 3. Детето не прави дихателни движения и не прави отделни вдишвания. Сърдечните удари са по-малко от 100 удара в минута, изразени, сърдечните тонове са тъпи и аритмични. Новороденото не плаче, мускулният тонус е значително намален или се наблюдава мускулна атония. Кожата е много бледа, пъпната връв не пулсира, рефлексите не се откриват. Се появи очни симптоми: нистагъм и плуване очни ябълки, възможно развитие на конвулсии и церебрален оток, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (нарушен вискозитет на кръвта и повишена агрегация на тромбоцитите). Хеморагичен синдром(многобройни кръвоизливи по кожата) се засилва.

Клинична смърт

Подобна диагноза се прави, когато всички индикатори на Apgar се оценяват на нула точки. Състоянието е изключително тежко и изисква незабавни реанимационни мерки.

Диагностика

При поставяне на диагноза: „Асфиксия на новородено“ се вземат предвид данните от акушерската история, протичането на раждането, оценката на детето по Апгар на първата и петата минута, клиничните и лабораторните изследвания.

Определяне на лабораторни параметри:

• ниво на pH, pO2, pCO2 (тест на кръв, получена от пъпната вена);
• дефиниция на базов дефицит;
• ниво на урея и креатинин, диуреза за минута и за ден (функция на отделителната система);
• ниво на електролити, киселинно-алкален статус, кръвна глюкоза;
• ниво на ALT, AST, билирубин и фактори на кръвосъсирването (чернодробна функция).

Допълнителни методи:

• оценка на сърдечно-съдовата система (ЕКГ, контрол на кръвното налягане, пулс, рентгенова снимка гръден кош);
• оценка на неврологичния статус и мозъка (невросонография, енцефалография, CT и NMR).

Лечение

На всички новородени, родени в състояние на асфиксия, се прилагат незабавни мерки за реанимация. По-нататъшната прогноза зависи от навременността и адекватността на лечението на асфиксия. Реанимацията на новородени се извършва с помощта на системата ABC (разработена в Америка).

Първична грижа за новородено

Принцип А

• предоставят правилна позициядете (спуснете главата си, поставяйки я под раменния поясролка и я наклонете леко);
• изсмукване на слуз и амниотична течност от устата и носа, понякога от трахеята (с аспирация на амниотична течност);
• интубирайте трахеята и сканирайте долната Въздушни пътища.

Принцип Б

• провеждайте тактилна стимулация - плясване по петите на бебето (ако няма вик в рамките на 10 - 15 секунди след раждането, новороденото се поставя на масата за реанимация);
• струйно подаване на кислород;
• изпълнение на спомагателни или изкуствена вентилациябели дробове (торба Ambu, кислородна маска или ендотрахеална тръба).

Принцип C

• извършване на индиректен сърдечен масаж;
• прилагане на лекарства.

Решението за спиране на мерките за реанимация се взема след 15-20 минути, ако новороденото не реагира на мерките за реанимация (няма дишане и персистираща брадикардия). Прекратяването на реанимацията се дължи на високата вероятност от увреждане на мозъка.

Приложение на лекарства

Кокарбоксилазата, разредена с 10 ml 15% глюкоза, се инжектира в пъпната вена на фона на изкуствена вентилация (маска или ендотрахеална тръба). 5% натриев бикарбонат също се прилага интравенозно за коригиране метаболитна ацидоза, 10% калциев глюконат и хидрокортизон за възстановяване на съдовия тонус. Ако се появи брадикардия, 0,1% атропин сулфат се инжектира в пъпната вена.

Ако сърдечната честота е по-малка от 80 на минута, се извършва индиректен сърдечен масаж със задължително продължаване на изкуствената вентилация. 0,01% адреналин се инжектира през ендотрахеалната тръба (може да бъде в пъпната вена). Веднага след като сърдечната честота достигне 80 удара, сърдечният масаж спира, механичната вентилация продължава, докато сърдечната честота достигне 100 удара и се появи спонтанно дишане.

По-нататъшно лечение и наблюдение

След предоставяне на основно реанимационни грижии възстановяване на сърдечната и дихателната дейност, новороденото се превежда в отделението интензивни грижи(ПИТ). В отделението за интензивно лечение се извършва по-нататъшно лечение на асфиксия в острия период:

Специални грижи и хранене

Детето се поставя в кувьоз, където се осигурява постоянно отопление. В същото време се извършва краниоцеребрална хипотермия - главата на новороденото се охлажда, което предотвратява. Хранене на деца с леки и средна степенасфиксията започва не по-рано от 16 часа по-късно, а след тежка асфиксия храненето е разрешено след 24 часа. Бебето се храни през сонда или шише. Кърменето зависи от състоянието на бебето.

Предотвратяване на мозъчен оток

През пъпния катетър венозно се въвеждат албумин, плазма и криоплазма и манитол. Също така се предписват лекарства за подобряване на кръвоснабдяването на мозъка (Cavinton, цинаризин, винпоцетин, Sermion) и антихипоксанти (витамин Е, аскорбинова киселина, цитохром С, аевит). Предписват се и хемостатични лекарства (дицинон, рутин, викасол).

Провеждане на кислородна терапия

Подаването на овлажнен и затоплен кислород продължава.

Симптоматично лечение

Провежда се терапия, насочена към предотвратяване на гърчове и хидроцефален синдром. Назначен антиконвулсанти(GHB, фенобарбитал, реланиум).

Корекция на метаболитни нарушения

Продължава венозно приложениесода бикарбонат. Провежда се инфузионна терапия солеви разтвори(физиологичен разтвор и 10% глюкоза).

Наблюдение на новороденото

Детето се претегля два пъти дневно, оценява се неврологичният и соматичен статус и наличието на положителна динамика, проследява се постъпилата и отделена течност (диуреза). Устройствата записват пулса, кръвно налягане, честота на дишане, централно венозно налягане. от лабораторни изследванияопределя се ежедневно общ анализкръв с и тромбоцити, киселинно-алкален статус и електролити, биохимия на кръвта (глюкоза, билирубин, AST, ALT, урея и креатинин). Оценяват се също показателите за кръвосъсирването и кръвоносните съдове. култури от орофаринкса и ректума. Показани са рентгенови лъчи на гръден кош и корем, ултразвук на мозъка и ехография на коремни органи.

Последствия

Асфиксията на новородени рядко преминава без последствия. В една или друга степен липсата на кислород при детето по време и след раждането засяга всички жизненоважни органи и системи. Особено опасна е тежката асфиксия, която винаги се проявява с полиорганна недостатъчност. Прогнозата за живота на бебето зависи от резултата по Апгар. Ако резултатът се увеличи на петата минута от живота, прогнозата за детето е благоприятна. В допълнение, тежестта и честотата на последствията зависи от адекватността и навременността на мерките за реанимация и по-нататъшната терапия, както и от тежестта на асфиксията.

Честота на усложненията след страдание от хипоксия:

• при I степен на енцефалопатия след хипоксия / асфиксия на новородени - развитието на детето не се различава от развитието на здраво новородено;
• с II стадий на хипоксична енцефалопатия - 25-30% от децата впоследствие имат неврологични разстройства;
• с хипоксична енцефалопатия в стадий III, половината от децата умират през първата седмица от живота, а останалите в 75–100% развиват тежки неврологични усложнения с конвулсии и повишена мускулен тонус(по-късно умствена изостаналост).

След претърпял асфиксияпо време на раждане, последствията могат да бъдат ранни и късни.

Ранни усложнения

Твърди се, че ранните усложнения възникват, когато се появят през първите 24 часа от живота на бебето и всъщност са прояви тежко протичанераждане:

• мозъчни кръвоизливи;
• конвулсии;
• и тремор на ръцете (първо малък, след това голям);
• пристъпи на апнея (спиране на дишането);
• синдром на аспирация на мекониум и в резултат на това образуване на ателектаза;
• преходна белодробна хипертония;
• поради развитието на хиповолемичен шок и сгъстяване на кръвта, образуването на полицитемичен синдром (голям брой червени кръвни клетки);
• тромбоза (нарушение на кръвосъсирването, намален съдов тонус);
• нарушения на сърдечния ритъм, развитие на постхипоксична кардиопатия;
• нарушения на отделителната система (олигурия, тромбоза на бъбречните съдове, подуване на бъбречния интерстициум);
• стомашно-чревни нарушения (и чревна пареза, дисфункция на храносмилателния тракт).

Късни усложнения

Късни усложнениядиагностициран след три дни от живота на детето и по-късно. Късните усложнения могат да бъдат от инфекциозен и неврологичен произход. Неврологичните последствия, възникнали в резултат на церебрална хипоксия и постхипоксична енцефалопатия, включват:

• Синдром на свръхвъзбудимост

Детето има признаци на повишена възбудимост, изразени рефлекси (хиперрефлексия), разширени зеници. Няма конвулсии.

• Синдром на намалена възбудимост

Рефлексите са слабо изразени, детето е летаргично и адинамично, мускулният тонус е намален, зениците са разширени, има тенденция към летаргия, има симптом на "куклени" очи, дишането периодично се забавя и спира (брадипнея, редуваща се с апнея), рядко пулс, слаб сукателен рефлекс.

• Конвулсивен синдром

Характеризира се с тонични (напрежение и скованост на мускулите на тялото и крайниците) и клонични (ритмични контракции под формата на потрепване на отделни мускули на ръцете и краката, лицето и очите) конвулсии. Оперкуларните пароксизми също се проявяват под формата на гримаси, спазми на погледа, пристъпи на немотивирано сукане, дъвчене и изпъкване на езика и плаващи очни ябълки. Възможни пристъпи на цианоза с апнея, рядък пулс, повишено слюноотделяне и внезапна бледност.

• Хипертензивно-хидроцефален синдром

Детето хвърля назад главата си, фонтанелите се издуват, черепните шевове се разминават, обиколката на главата се увеличава, постоянна конвулсивна готовност, загуба на функции на черепните нерви (отбелязват се кривогледство и нистагъм, гладкост на назолабиалните гънки и др.).

• Синдром на вегетативно-висцерални нарушения

Характеризира се с повръщане и постоянна регургитация, разстройства двигателна функциячервата (запек и диария), мраморност на кожата (спазъм кръвоносни съдове), брадикардия и рядко дишане.

• Синдром на двигателно разстройство

Характерни са остатъчни неврологични разстройства (парези и парализи, мускулна дистония).

• Субарахноидален кръвоизлив
• Интравентрикуларни кръвоизливи и кръвоизливи около вентрикулите.

Възможен инфекциозни усложнения(поради отслабен имунитет след прекарана полиорганна недостатъчност):

• развитие ;
• увреждане на твърдата мозъчна обвивка ();
• развитие на сепсис;
• чревна инфекция (некротизиращ колит).

Въпрос отговор

Въпрос:
Има ли нужда от специални грижи след изписване на дете, претърпяло асфиксия при раждане?

Отговор: Да, разбира се. Такива деца се нуждаят от особено внимателно наблюдение и грижи. Педиатрите обикновено предписват специална гимнастикаи масаж, които нормализират възбудимостта и рефлексите на бебето и предотвратяват развитието на гърчове. На детето трябва да се осигури максимална почивка, като се предпочита кърменето.

Въпрос:
Кога се изписва новородено от болницата след асфиксия?

Отговор: Трябва да забравите за ранното изписване (на 2-3 ден). Бебето ще бъде в родилното отделение поне седмица (необходим е кувьоз). Ако е необходимо, бебето и майката се прехвърлят в детски отдел, където лечението може да продължи до един месец.

Въпрос:
Подлежат ли на диспансерно наблюдение новородени, претърпели асфиксия?

Отговор: Да, всички деца, претърпели асфиксия по време на раждане, са задължителенса регистрирани при педиатър (неонатолог) и невролог.

Въпрос:
Какви последствия от асфиксия са възможни при по-голямо дете?

Отговор: Такива деца са склонни към настинкипоради отслабен имунитет, представянето им в училище е намалено, реакциите към някои ситуации са непредвидими и често неадекватни, възможно е психомоторно развитие и изоставане в речта. След тежка асфиксия, епилепсия, често се развива конвулсивен синдром, възможно е умствено изоставане, пареза и парализа.

Понякога при раждането на дете лекарите му поставят диагноза: „роден в състояние на асфиксия“. Какво означава това и какво означава?

Терминът " асфиксия" буквално се превежда на руски като "липса на дишане". Това се случва, ако бебето няма достатъчно кислород в кръвта; освен това въглеродният диоксид се е натрупал в тъканите и клетките на тялото.

Кислородното гладуване от своя страна води до инхибиране на основните функции на тялото на бебето: сърдечната дейност се забавя, дишането става слабо или може да спре напълно и метаболитните процеси се нарушават. Такова дете може да се различи по синкавия цвят на кожата, както и по липсата на вик на новороденото по време на раждането. Адаптиране към външна средаИзключително трудно е и отнема повече време.

Понякога по време на раждане възниква ситуация, когато привидно абсолютно здраво новородено започва да се държи болезнено малко след раждането. Това може да е така, ако майка му е страдала от токсикоза почти през целия период и е била под наблюдението на лекари. При това развитие детето не получава кислород и други хранителни вещества през пъпната връв. хранителни веществанеобходими за неговото развитие. Неонатологът може да диагностицира такова бебе с „хронична хипоксия“. Това означава, че новороденото е претърпяло задушаване още в утробата на майката, тялото му е отслабено. Такова бебе не може да се роди здраво.

Тежестта на асфиксията варира в зависимост от дихателната дейност на плода и естеството на сърдечната му дейност. Ако бебето дава малко признаци на живот, слабо е и неактивно, това означава, че формата на асфиксия е по-тежка.

Можете да проверите това с помощта на специални лабораторни изследвания, както и различни клинични и инструментални методи. Използвайки фонокардиография, е възможно най-точно да се разграничат сигналите за началото на асфиксия, които не се определят от други диагностични методи.

Асфиксията може да бъде вродена, т.е. започнала да се развива, когато бебето е било в корема на майката, или придобита, което означава, че е започнала след раждането. Придобитата асфиксия най-често засяга недоносените бебета. Това се дължи на факта, че тяхната дихателна система все още не е имала време да се формира и развие напълно. Този тип задушаване се среща и при кърмачета с интракраниални травми. Но основната причина за асфиксия при новородено е свързана именно с това, което се е случило по време на развитието. Според статистиката около 70% от децата страдат от различни видове асфиксия. В лека форма това заболяване не е опасно и практически няма последствия за здравето на бебето. Асфиксията в тежката си проява може дори да застраши живота на бебето.

Реанимацията на новородено с тежка асфиксия започва в родилната зала. Дихателните пътища се почистват, ако в тях попадне околоплодна течност, което не е необичайно, когато дълъг труд, извършете вентилация с помощта на кислородна маска. След това такова бебе се прехвърля на интензивно отделениев специална кислородна палатка. Там е под наблюдението на специалисти, докато започне да диша самостоятелно и укрепне.

Асфиксията е диагноза, която може да се постави на бебе само в първите 24 часа след раждането.. В бъдеще това заболяване ще се нарича по различен начин, в зависимост от това кои органи или системи на тялото са засегнати в резултат на това кислородно гладуване.

За съжаление, последствията от асфиксията засягат тялото за дълго време. Много често тежката форма на това заболяване засяга неврологичното състояние на новороденото. Става неспокоен, постоянно крещи и ръцете му могат да треперят. Или може да е обратното - необичайна летаргия, апатия, детето не се храни добре и често се оригва.

Няма пряка връзка между асфиксията и физическите дефекти, но не всичко е толкова просто. Когато възникне разстройство на нервната система, това от своя страна ще се отрази физическо развитие. Ако бебето е било доста голямо преди раждането, тогава по време на раждането лекарите биха могли да използват специални акушерски щипци, за да помогнат на майката да го роди. В този случай е възможно наранявания при ражданебебе. Ако главата на бебето не премине по време на раждането, тогава са възможни травматични увреждания на мозъка; ако е засегнат раменният пояс, тогава са възможни дислокации или фрактури на ключиците. Тези наранявания могат да доведат до развитие на тежка асфиксия.

Освен това бебето може да е с вродена пневмония. Това е възможно, ако по време на бременността майка му е премахнала киста или е страдала от инфекциозни заболявания, като тонзилит, пиелонефрит, в допълнение, дори зъбни потоци или хронично заболяване, причинено от стафилококи, може да бъде причина.

Бели дробове на възрастен здрав човекпостоянно изправени. Това се улеснява от вещество като сулфат, което се произвежда от нашето тяло. Недоносените деца не могат да произвеждат сулфат. Това води до факта, че белите дробове, изправени по време на вдишване, просто се слепват при издишване. Новороденото има много малко сила и този процес е много трудоемък. Ето защо той се нуждае от квалифицирана помощ, в противен случай може да бъде фатален. Лекарите инжектират бебето със специално синтетично вещество "алвеопак", което помага да се стегнат повърхностните алвеоли на белите дробове до желаното състояние.

Ако детето е претърпяло асфиксия по време на раждане, то ще бъде под строг надзор на местен педиатър, както и невролог, в продължение на три години от живота си. Той може да бъде назначен специално отношение, масаж и гимнастика с цел ускоряване на развитието. Ако освен общ възстановяващ и поддържащ масаж, който майката може да направи сама, се предписва и медицински масаж, тогава е по-добре той да се извършва от специалист. Неправилният масаж може допълнително да навреди на и без това слабото тяло на новороденото. Майката може да бъде обучавана на елементи от масажа, гимнастиката и плуването за бебета от специалист, който ще наблюдава детето ежеседмично, като увеличава натоварването при необходимост и проверява дали упражненията се изпълняват правилно.

Ако родителите не следват всички инструкции на лекарите, това може да причини необратими последици. Бебето ще се развива по-зле, може да започне да говори късно, ще възприема лошо информацията и следователно ще учи зле в сравнение с връстниците си, а също така може да има неясна реакция към света около него.

Ако бебето е родено в състояние на задушаване, тогава лекарите не препоръчват да го поставите на гърдите на майката в родилната зала, тъй като това може да влоши състоянието на детето. Той се наблюдава 12 - 24 часа и ако има реално подобрение, ако дишането се стабилизира, нормализира сърдечен пулс, синкавостта на кожата е изчезнала, тогава може да се прехвърли на. Не може да има рецидив на асфиксия, така че няма нужда да се страхувате.

Също така, за деца, претърпели асфиксия, трябва да се въвеждат допълнителни храни, докато се наблюдава състоянието. Основният хранителен продукт до една година трябва да бъде майчиното мляко, тъй като е идеално балансирано бебешка храна, което е адаптирано от природата към нуждите на детето. Ако новороденото е имало хронична хипоксия, тогава тялото му е отслабено, което означава, че трябва да започне да го храни с витамини по-рано, по-специално плодове и зеленчукови соковеи пюре. Ако има рязка липса на протеин в тялото на бебето, такива деца се наричат ​​хипотрофични и се препоръчва рано да се въведат животински продукти, като месо, в диетата им. млечни продуктии т.н. Ако формата на асфиксия е била лека и не е причинила вреда на детето под формата на ужасни невралгични разстройства, тогава се придържайте към традиционния график за въвеждане на допълнителни храни. Трябва само да се има предвид, че такива деца са изложени на риск, тъй като техният имунитет е по-податлив на атаки от различни заболявания.

Ако по време на следродовия период детето е интубирано (въвеждане на ендотрахеална тръба в дихателните пътища) или вентилирано, тогава белодробната система ще страда от чести заболявания. Това и постоянни настинки, бронхит, тонзилит, пневмония и др.

Какво причинява появата и развитието на асфиксия? Доста често това се улеснява от обстоятелства извън контрола на майката: плодът е преплетен с пъпната връв около врата, ранно отлепване на плацентата, плодът е твърде голям за родовия канал на жената, състоянието на плода в пренаталния период Период. Това и различни органични лезиина сърдечно-съдовата система, дихателни органи, централна нервна система, както и вродени малформации и заболявания на кръвта. Или ако бебето погълне амниотична течност по време на раждането.

Също така, развитието на асфиксия при бебето се влияе от хронични болестимайка му. Особено ако тези заболявания са свързани с недостатъчен кислород в кръвта и излишък въглероден двуокисв кръвта, тъканите и клетките. Такива заболявания включват сърдечни дефекти, проблеми с дихателната система, туберкулоза, инфекциозни заболяванияи тежки форми на анемия. В допълнение, дългосрочната токсикоза допринася за това. Жените с диабет, като правило, раждат деца с голямо тегло (пет или повече килограма), но със слабо развита дихателна система. Невъзможно е да се забави раждането на такива бебета, лекарите препоръчват раждането им преди това, тъй като по-нататъшната бременност може да доведе до смърт на плода.

Ако бъдещата майка има такива изключително сериозни заболявания като сърдечни заболявания, астма, туберкулоза, диабет, особено ако са в напреднало състояние, тогава лекарите не препоръчват раждането при нея. Процесът на раждане при такива раждащи жени може да доведе до риск за живота.

За да се предотврати асфиксия, бременната жена трябва да бъде наблюдавана в предродилната клиника през целия период. Ако има дори най-малкото отклонение от нормата, ще трябва да се подложите на специално лечение, което ще ви бъде предписано от лекар. Тези аномалии включват анемия, бъбречна патология, високо артериално налягане, неподходящо тегло на плода (това е възможно, ако бебето не получава необходимото количество кислород и храна през плацентата).

Методите за предотвратяване на асфиксия също включват балансирана диета, измерен начин на живот, ранно лечение на заболявания, особено хронични, както и лична хигиена. Всичко това ще помогне за опазването на здравето както на майката, така и на нейното бебе.

Развитието на кислороден дефицит и затруднено дишане е асфиксия на новородени. Това опасно заболяванеможе да се появи както по време на раждането, така и през първите дни от живота на бебето. Когато бебето се роди, то веднага трябва да се научи да диша самостоятелно. Ако има неуспех в процеса на адаптиране към извънутробни условия на живот, възникват проблеми с дишането. Тема на статията: асфиксия по време на раждане - последствия от недостиг на кислород.

Асфиксията е вродена, когато по време на процеса на формиране плодът страда от хипоксия поради дефекти в развитието, липса на кислород и имунологична несъвместимост(Rh фактор) с тялото на майката. Асфиксията също може да бъде придобита (вторична), когато по време на раждането бебето получава:

• вътречерепно увреждане;
• блокиране на дихателните пътища с амниотична течност.

Вътрематочната патология може да се появи поради:

• хронични заболявания на майката (диабет, сърдечно-съдови заболявания, анемия);
• късна токсикоза на майката, усложнена от оток и високо кръвно налягане;
• злоупотреба с алкохол и тютюн от майката;
• нарушения от страна на майката правилна рутинаден и повишена нервна възбудимост.

Вторична асфиксия може да възникне поради нарушение мозъчно кръвообращениеновородено или увреждане на централната нервна система по време на раждане. Бебето може да изпита затруднения в дишането, когато пъпната връв се оплете около врата по време на раждането или майката претърпи преждевременно отлепване на плацентата (олигохидрамнион).

Веднага след раждането на новороденото акушер-гинеколозите оценяват състоянието му с помощта на десетобалната скала на Апгар. При тежки случаи на асфиксия (под три точки) се извършват спешни реанимационни мерки. От първите минути от живота опитни специалисти могат да определят състоянието на бебето по правилно дишане, мускулна контракция, сърдечен ритъм и кожа.

Три степени на заболяването

Основният признак на патология при бебето е неправилно дишане . По време на процеса на вътрематочно развитие и преминаване през родовия канал бебето може да изпита асфиксия различни степениземно притегляне. При лека асфиксия(6-7 точки) новороденото има:

• леко намален мускулен тонус;
• инхибирана двигателна активност;
• слабо изразени физиологични рефлекси;
• дифузна цианоза в назолабиалната област;
• слабо интермитентно дишане (плитко).

Бебето започва да диша и плаче след раждането, но дишането му е слабо и движенията му са лишени от активност.

При патология с умерена тежест (4-5 точки) при новородени се наблюдава следното:

• бавна реакция на дразнене по време на изследване;
• нечувствителност към болка;
• частична липса на физиологични рефлекси;
• синкав цвят на кожата;
• конвулсивно плитко дишане.

Бебето си поема въздух, но дишането е лишено от ритъм. Тази степен на патология се характеризира с наличието на тахикардия при бебето (бърз сърдечен ритъм), а кожата на крайниците (крака и длани) и лицето има ярко синкав оттенък.

При тежки форми на патология (3-1 точки) се наблюдава следното:

• липса на спонтанно дишане;
• бледност на кожата;
• липса на физиологични рефлекси;
• слаб пулс и сърцебиене.

С тази степен на патология бебето може да диша, но не крещи. За мускулна системахарактеризиращ се с атония/хипотония, липса на пулсация на пъпната връв. Кожата има блед нюанс и вродените рефлекси не се проявяват по никакъв начин.

Тежкото увреждане на мозъка при раждането може да доведе до липса на вроден рефлекс за сукане/гълтане. В крайна степен ( нулева маркаскала на Апгар) фетална асфиксия може да доведе до смърт на новороденото.

важно!Феталната асфиксия не изчезва без следа: има Отрицателно влияниекъм физиологични и умствени процесиразвитие на детето.

Последствия

Тази патология променя метаболитните процеси в тялото на бебето. Ако се развие асфиксия поради вътрематочна хипоксия на плода, това води до сгъстяване на кръвта и намаляване на нейния обем.

На фона на недостиг на кислород може да се образува мозъчен оток и микрокръвоизливи, които разрушават тъканната структура. Хипоксията намалява кръвното налягане, което се отразява на работата на сърцето - контракциите на сърдечния мускул се забавят и техният брой намалява.

Патологичните процеси засягат и областта на пикочната система, нарушавайки нейната функционалност. Тъй като новороденото расте, асфиксията по време на раждане води до:

• бавно развитие на речеви умения;
• инхибиране на умствените реакции;
• неадекватна реакция на ситуацията;
• лошо усвояване на училищната програма;
• отслабване на имунната система.

Детето може да има небалансирана координация на движенията, повишена емоционален фон, процесите на възбуждане и инхибиране са некоординирани.

Най-тежката форма на фетална асфиксия е детската церебрална парализа(церебрална парализа).

Церебралната парализа не може да бъде излекувана, детето постоянно се нуждае от интензивни грижи и внимание. Трябва постоянно да работите с бебето си и когато спрете да учите симптоми на церебрална парализасе влошават.

Грижа за бебето

Веднага след идентифициране на признаци на патология, на бебето се извършват реанимационни мерки. Първо, устната кухина се освобождава от натрупване на слуз и амниотична течност със специална сонда. На второ място, те възстановяват сърдечната честота и дихателната функция.

Терапевтичните усилия са насочени към елиминиране на причината за подуване на мозъчната тъкан, възстановяване на метаболитни процесии функциите на отделителната система.

Последствията от асфиксията са трудни за бебето. Новороденото трябва да се безпокои по-малко и да му се осигури пълна почивка. Главата винаги трябва да е повдигната върху подложката.

След изписване новороденото се наблюдава от местен педиатър и детски невролог. Без необходима терапияновороденото може да развие церебрална парализа. ДА СЕ възможни последствияПретърпяната асфиксия може да включва:

• конвулсивни и хидроцефални синдроми;
• диенцефална патология;
• свръхвъзбудимост.

У дома бебето се нуждае от постоянно наблюдение, измерване на телесната температура и внимателно наблюдение отделителна система. Майката трябва да има вяра в пълното излекуване на новороденото бебе и да положи всички усилия за формиране здраво тяло, предотвратяват развитието на церебрална парализа.

Предотвратяване

За да се предотвратят причините за патологията на плода, трябва да се внимава по време на бременност.

Трябва напълно да промените целия си начин на живот и преди всичко да се откажете от пушенето и алкохола.

Бъдещата майка трябва да изпълнява ежедневно туризъм, насищайки тялото си с кислород. Климатикът и вентилацията на помещението не могат да заменят разходката в парк или площад. Кислородът преминава през кръвта на майката към плода и предотвратява появата и развитието на кислороден глад.

Ако не е възможно да пътувате извън границите на града, можете да се разходите в най-близкия парк, където има много растителност. Кислородът е жизненоважен за правилното развитие на плода.

За да се предотвратят причините за развитието на патологията, очаквана майкатрябва да:

• своевременно лекувайте дори най-малкия хрема;
• следете промените в хормоналните нива;
• лягайте не вечер, а вечер;
• не седнете дълго време на лаптоп без причина;
• наблюдавайте диетата си;
• не участвайте в конфликтни ситуации.

Диетата включва голяма консумация на плодови и зеленчукови ястия и достатъчна консумация на нискомаслени млечни продукти. Вашият местен гинеколог ще ви разкаже подробно за диетата. За да предотвратите недостиг на витамини, трябва да използвате специален витаминен комплексза бременни. Приемът на добавки с желязо и фолиева киселина също е показан.

Спокойствието е важно за успешна бременност и раждане. Спокойни майки раждат бебета без психически и здравословни проблеми.Разбира се, при спазване на всички останали правила за поведение по време на бременност.

Също така жената трябва да посети гинеколог в определеното време. Мониторингът на плода и плацентата е важен. Ранното откриване на кислородния глад на плода ще помогне да започне своевременно лечение, и фетална асфиксия няма да се развие.

Как да се отървете от стриите след раждане?

Асфиксията на новородени звучи като смъртна присъда: ужасна, ужасяваща. Гледаш току-що родено дете и си мислиш колко мъничко и беззащитно е това малко човече. И вие виждате как това малко тяло се бори за живота си, за правото да съществува на тази планета.

Да, асфиксията на новородени често има трагични последици. Въпреки това, с подходяща и бърза медицинска помощ, квалифицирано лечение, да се грижи за новороденото и да обръща голямо внимание на здравето му в бъдеще, може би пълно възстановяванетяло.

Какво е асфиксия и причините за нейното възникване

Асфиксията е нарушение на дихателната система, в резултат на което детето изпитва кислороден глад. Тази патология се предлага в два вида: първична, която се проявява при раждането, и вторична, която се проявява в първите минути или часове от живота на бебето.

Има много причини за появата на патология. Хипоксията се появява при новородени (това е друго име за асфиксия) поради инфекция в тялото на майката. Затруднено дишане при новородено възниква поради запушване на дихателните пътища със слуз и ранно изпускане на околоплодна течност, в резултат на което възниква кислороден глад. Също така асфиксията на плода и новороденото може да бъде свързана със сериозни заболявания на майката (диабет, сърдечни проблеми, проблеми с черния дроб, респираторни заболявания). Сред причините се посочва и майчината късна токсикоза(прееклампсия, прееклампсия), тежка и продължително раждане, отлепване или нарушаване на целостта на плацентата, преплитане на пъпната връв, бременност след термин или, обратно, ранно пукване на амниотичната течност и преждевременна бременност, приемане на последните днибременност на някои лекарства във високи дози.

Както можете да видите, има много причини. Патология като асфиксия на плода и новородените (което е особено плашещо) днес не е рядкост. Ето защо една жена по време на бременност трябва много внимателно да следи състоянието си и при най-малък дискомфорт да се консултира с лекар. Самолечението или заболяване, възникнало без намесата на квалифициран лекар, може да доведе до сериозен изход и не винаги приятно решение на проблема.

Ако диагнозата е асфиксия

Няма значение каква е причината за асфиксията, тялото на новороденото незабавно реагира на тази патология и веднага се възстановява. Централният нервна система, възниква неизправност на мозъка, метаболитните процеси се прекратяват. Страдат сърцето, черният дроб, бъбреците и мозъкът. Сгъстяването на кръвта води до влошаване на функционирането на сърдечния мускул. Подобни неизправности вътрешни органиможе да доведе до подуване и кръвоизливи в тъканите.

Степента на асфиксия се оценява с помощта на оценката на Apgar. В зависимост от това как се поема първият дъх на детето, какъв вид дишане се извършва през първата минута от живота, цвета на кожата и какъв вид плач има (слаб или силен), лекарите присвояват точки. Всяка точка съответства на специфична оценка на тежестта на асфиксията.

Благоприятният изход от асфиксия до голяма степен зависи от това колко добре са проведени лечението и рехабилитацията. Продължителността на кислородния глад също влияе. Такива бебета се нуждаят от реанимация веднага след раждането. Реанимационните дейности започват още в родилната зала. С помощта на специални засмуквания дихателните пътища на бебето се изчистват от слуз, прерязва се пъпната връв и бебето се затопля. Ако дишането не се възстанови, новороденото се свързва с апарат изкуствено дишане. Вентилацията на белите дробове се случва, докато кожата придобие естествена розов цвят, и дишането няма да стане равномерно (пулсът е най-малко 100 на минута). Ако в рамките на 20 минути спонтанно дишанене се възстановява, бебето не е поело нито един дъх, реанимацията е безсмислена. U здраво детеспонтанно дишане се появява не по-късно от 1 минута от момента на раждането.

Много деца, претърпели асфиксия, изпитват конвулсивен синдром, повишена възбудимост, двигателни нарушения, повишено вътречерепно налягане.

Грижи за дете, претърпяло асфиксия

Като се има предвид факта, че функционирането на централната нервна система е нарушено при бебе с асфиксия, е необходимо стриктно да се спазват всички предписания на лекаря. Грижата е важна за детето. Пълно спокойствие и внимателно внимание. Обикновено децата с асфиксия се поставят в инкубатор или палатка, която е снабдена с кислород.

След изписване от болницата детето трябва редовно да се наблюдава от невролог и педиатър. По-нататъшното лечение и рехабилитация зависи само от диагнозите (ако има такива) и симптомите. При лека степен на асфиксия може да няма смущения в тялото на детето. И в този случай семейството просто трябва да живее в мир. Повечето от тези деца дори нямат противопоказания за рутинна ваксинация.

Не забравяйте, че ако асфиксията е имала пагубен ефект върху детето, това ще се види още в първите дни след раждането.

09.05.2019 19:12:00 Как да стимулираме храносмилането, за да отслабнем? Панталоните са тесни, стомахът притиска: усещането за стягане и пълнота в стомаха разваля настроението. Не трябва да бъде! Ще ви покажем как да стимулирате храносмилането и да отслабнете!

09.05.2019 18:35:00 Плосък корем: тези 9 храни, които не можете да ядете! Тънък коремв любимите си дънки или по бански – можете ли само да мечтаете за това? Тогава трябва да се откажете от следните 9 продукта.

08.05.2019 20:31:00 Искате ли да увеличите мускулите си? Избягвайте тези продукти! Ако искате да увеличите мускулна маса, трябва не само да дадете пълна газ на тренировките си, но и да обърнете внимание на диетата си. За да постигнете максимален успех, трябва да зачеркнете следните храни.

Асфиксията при новородено е патология дихателна функциякърмаче, със съпътстващо развитие на кислороден дефицит. Този проблем може да възникне както по време на раждането, така и през първите дни след раждането на бебето. Асфиксията е достатъчна опасно състояние, изискващи предоставянето на компетентна и, което е важно, навременна професионална помощ.

Видове и степени на асфиксия при новородени

Асфиксията при новородени бебета е доста често срещан проблем. В зависимост от причините за възникването му, лекарите разграничават 2 вида асфиксия:

1. Вътрематочна– развива се на фона на дълъг престой на бебето в утробата на майката.
2. След раждане– е усложнение на родовия процес.

Забележка: според статистиката проявите на асфиксия се диагностицират при 4% от новородените бебета!

В зависимост от тежестта на проявите, асфиксията се разделя на 3 степени: лека, умерена, тежка. Патологичният процес е придружен от респираторна дисфункция и нарушения в дейността на сърдечно-съдовата система. Причините, които могат да провокират развитието на асфиксия при новородено, са многобройни и разнообразни. В много отношения провокиращите фактори зависят от вида на патологията и времето на нейното проявление (първично или вторично).

Какво причинява вътрематочна асфиксия?

Първичната вътрематочна асфиксия в повечето случаи се развива на фона на продължителна експозиция в утробата на майката. . провокирам тази патология, според лекарите, следните фактори могат:

важно! Наличието на инфекциозни, сърдечно-съдови и ендокринни заболявания при бъдещата майка, които протичат в хронична форма, увеличава риска от асфиксия при бебето. Ето защо бременната жена с подобни здравословни проблеми трябва да бъде под постоянното наблюдение на своя лекар!

Причини за следродилна асфиксия

Първична следродилна асфиксия възниква главно на фона на смущения в процеса на раждане и вродени заболявания на самото бебе .

Следните фактори могат да причинят тази патология при новородено::

важно! Най-често се диагностицира следродилна асфиксия. Също така, дефекти във вътрешните органи на плода могат да доведат до този проблем, така че по време на бременност е важно да се правят контроли, така че лекарите да са възможно най-подготвени да предоставят първа помощ на бебето.

Какви усложнения по време на раждането могат да доведат до асфиксия?

Доста често се регистрира асфиксия при бебе в случай на трудно раждане. Според акушер-гинеколозите следните усложнения на процеса на раждане водят до развитие на патология:

Какво причинява вторична асфиксия?

Проблеми с дихателната система могат да се появят при бебето няколко дни след раждането.

Този вид патология се нарича вторична асфиксия.

ДА СЕ възможни причиниЛекарите приписват следните фактори:

• стесняване на дихателните пътища (стеноза);
• кръвоизливи в белодробната област;
• , не се открива веднага след раждането;
• нарушения на процесите на кръвообращението в областта на мозъка;
• пневмопатия;
• прояви на респираторен дистрес синдром;
• хиалинни мембрани;
• наличието на ателектаза, локализирана в белодробната област;
• недостатъчна санация на стомашната кухина след раждането на бебето;
• нарушения в дейността на централната нервна система.

важно! Хит кърмаили смес по време на хранене в дихателните пътища на бебето също може да доведе до развитие на вторична асфиксия!

Как се проявява патологията?

Клиничните прояви на асфиксия при новородени зависят от тежестта патологичен процес. В случай на асфиксия, която се проявява в лека форма, детето може да прояви такива признаци като отслабена дихателна функция, Син цвяткожа в областта на устните и носа, намален мускулен тонус.

Следните признаци са характерни за умерена степен на асфиксия:

При тежки случаи на асфиксия дишането на бебето или напълно липсва, или се проявява с редки, плитки вдишвания.

Освен това детето проявява следните тревожни симптоми:

• тежка брадикардия;
• нарушения на сърдечния ритъм ();
• намален мускулен тонус;
• бледност на кожата и лигавиците;
• множество кръвоизливи в областта на кожата.

важно! При липса на признаци на живот при новороденото, клинична смърт. В този случай детето се нуждае от спешна помощ от реаниматори!

Последици от асфиксия на новородено

Асфиксията е изключително сериозно и опасно състояние, което е изпълнено с множество усложнения.

Между ранни усложненияЗа тази патология лекарите разграничават следното:

• некротични процеси;
• подуване и кръвоизливи в областта на мозъка;

важно! При липса на навременна медицинска помощ асфиксията може да доведе до блокиране на дихателната функция и смърт на бебето!

Въпреки това, дори ако усилията на лекарите са успешни и дихателната функция на бебето е възстановена в рамките на няколко месеца, има голяма вероятност от прояви следните усложненияпринадлежащи към късната категория:

• отравяне на кръвта;
• хидроцефалия;
• енцефалопатия;
• повишена възбудимост на нервната система;
• забавяне на реакциите;
• конвулсивен синдром;
• смущения във функционирането на стомашно-чревния тракт.

Забележка: Бебе, претърпяло асфиксия, трябва да бъде под наблюдението на квалифициран специалист през първата година от живота си!

Мерки за първа помощ при асфиксия на новородено

Ако се появят признаци, характерни за асфиксия, бебето се нуждае от спешна медицинска помощ! Терапевтични меркизапочнете с източване кожатабебе и го поставете под източник на топлина.

Новороденото се поставя по гръб, главата му е леко наклонена назад, след което областта на назофаринкса се почиства старателно и устната кухина, както и дихателните пътища от остатъчни околоплодни води.

В случай на слабост или пълно отсъствиедихателна функция, лекарите прибягват до механична вентилация и почистване на стомашната кухина от натрупаните газове, като използват специална сонда за тези цели.

Забележка: Ако изброените по-горе мерки не дадат желаните резултати в рамките на 3 минути, лекарите прилагат адреналин на детето, извършват индиректна стимулация на сърдечната област (масаж) и провеждат инфузионна терапия!

Терапия след асфиксия

Терапията за млади пациенти след асфиксия трябва да бъде насочена към предотвратяване на развитието възможни усложнения, особено кръвоизливи в областта на мозъка. В повечето случаи децата се препоръчват да лекарства, като глутамин и никотинова киселина, Vikasol, Dicynon и др. Курсът на кислородна терапия е задължителен.

По-нататъшното лечение зависи от общо състояниедете, настоящи симптоми и общи клинична картина, поради което се избира от детски специалист в индивидуално. Средна продължителностТерапевтичният курс е около 2 седмици.

Забележка: Можете да нахраните дете след асфиксия не по-рано от 15-16 часа. Бебета с тежка асфиксия обикновено се хранят със сонда след 24 часа.

За рехабилитация на дете след асфиксия в продължение на 3 години се препоръчват физиотерапевтични процедури като масаж и терапевтични упражнения.

Допълнителни грижи

След изписване от родилния дом е важно да следвате стриктно всички препоръки, дадени от специалиста относно по-нататъшното лечение и грижи за бебето! Педиатрите не препоръчват започване на допълнително хранене за деца, които са претърпели асфиксия по-рано на една годишна възраст. Ако е възможно, препоръчително е бебето да се храни с майчино мляко до навършване на година и половина.

Тъй като бебетата с асфиксия са особено податливи на вирусни и инфекциозни заболявания, за превантивни целиПедиатрите препоръчват курс на витаминна терапия за тях.

Относно профилактиката

Бъдещата майка ще може да предотврати развитието на асфиксия при бебето, ако следва следните препоръки на експертите:

1. . Още преди зачеването се подложите на цялостен медицински прегледи лекува всички идентифицирани патологии.
2. Хранете се пълноценно и рационално, докато очаквате бебе.
3. Вземете специални витаминни и минерални комплекси за бъдещи майки.
4. Правете гимнастика за бременни, правете редовни разходки свеж въздухи избягвайте психо-емоционални шокове.

Редовните посещения са от голямо значение за превенцията на асфиксия при новородени. очаквана майкагинеколог, провеждащ рутинни ултразвукови и лабораторни изследвания. Навременна диагнозаще ви позволи да идентифицирате и лекувате възможни усложнения по време на бременност, изпълнени с последваща асфиксия (като гестоза, хипоксия, плацентарна недостатъчност и др.).

Забележка: Според статистическите данни се предвиждат мерки за предотвратяване на асфиксия при новородени положителни резултатив 40% от случаите!

Асфиксията при новородени е опасно състояние, изпълнено с пълна депресия на дихателната функция и развитие на тежки усложнения. При първите признаци, характерни за тази патология, бебето се нуждае от спешна помощ от реаниматори! Последващото лечение е насочено към предотвратяване на възможни усложнения и се определя индивидуално. Причините за асфиксия са много разнообразни, но планирането на бременността и стриктно спазванесъветът на бъдещата майка от специалист ще й позволи да намали възможни рисковедо минимални нива!

Бецик Юлия, акушер-гинеколог