Очни прояви на ХИВ. Очни симптоми на СПИН

34% - фебрилни състояния→ активиране на хипофизно-надбъбречната система → повишаване на кръвното съдържание на кортикостероиди, адреналин, норепинефрин имуносупресия. 12% - комбинация от няколко фактора 1% - алергии 2% - прекомерно излагане на слънце 2% - ендокринни промени (менструация, аборт и др.) 3% - одонтогенна инфекция 4% - психо-емоционален стрес → изчезване на определени класове имуноглобулини от кръвта и биологичните секрети (възстановява се само след 2-4 седмици) 5% - общи и локално приложениекортикостероиди 8% - наранявания на роговицата (микротравми и хирургични интервенции) 15% - хипотермия → промени във функциите на хипофизната жлеза и вегетативната нервна система, имуносупресия 14% - причината не е установена

Увреждане на очите поради HIV инфекция

Повече от 30 милиона души са заразени с вируса на имунната недостатъчност (ХИВ) по света. 70-80% от тези пациенти рано или късно развиват очни лезии, свързани с HIV. Статията разглежда основните клинични прояви на най-честите очни прояви на HIV инфекцията и подходите за тяхното лечение.

Увреждане на спомагателните органи на окото

ДА СЕ помощни органиОчите включват клепачите, конюнктивата и слъзния апарат. Най-често тези структури са засегнати от вируса на херпес зостер, саркома на Капоши и контагиозния молуск; Появява се и микроваскулопатия на конюнктивата.

Херпесе везикулобулозен дерматит, причинен от вируса на херпес зостер. Инфекцията засяга офталмологичния клон на тригеминалния нерв, така че пациентите се оплакват от силна болка. Тази патология се среща при 5-15% от заразените с ХИВ пациенти, по-често при хора под 50-годишна възраст. Могат също да се развият кератит, склерит, увеит, ретинит и енцефалит. Лечението се състои в интравенозно приложение на ацикловир (10 mg/kg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни), последвано от поддържаща терапия (800 mg 3-5 пъти дневно per os). Също така е възможно да се използва фамцикловир (500 mg 3 пъти на ден). Ако тези лекарства са неефективни, се препоръчва интравенозно приложение на фоскарнет.

Сарком на Капошие силно васкуларизиран, безболезнен мезенхимен тумор, който засяга кожата и лигавиците при приблизително 25% от HIV-позитивните пациенти. При 20% от тези пациенти се открива асимптоматичен сарком на Капоши на клепачите или конюнктивата, който може да наподобява съответно халазион или субконюнктивален кръвоизлив. За сарком на Капоши, облъчване, хирургично изрязване (ако туморът е локализиран върху клепачите често се усложнява от кървене), локална криотерапия и интратуморно приложение на винбластин са ефективни. При напреднал сарком на Капоши е показана системна химиотерапия.

Molluscum contagiosum- силно заразен дерматит, причинен от поксвируси. По кожата и лигавиците се появяват множество безболезнени малки елементи с пъпна депресия. При ХИВ-инфектираните елементите са по-големи, по-многобройни и бързо нарастващи. Приблизително 5% от тези пациенти имат увреждане на клепачите. Съпътстващият фоликуларен конюнктивит и повърхностен кератит не са типични за HIV-инфектирани лица. Лечението включва криотерапия, кюретаж и ексцизия.

Конюнктивална микроваскулопатияПри 70-80% от HIV-позитивните пациенти се наблюдават промени в микросъдовете на конюнктивата, включително разширяване и свиване на кръвоносните съдове и образуване на микроаневризми. Тези промени, които се виждат най-добре с прорезна лампа, корелират с появата на микроангиопатия на ретината. Причините за тази патология се считат за повишен плазмен вискозитет, отлагане на имунни комплекси в ендотела и директно увреждане на него от ХИВ. Лечението не е показано.

Поражение преден отделочи

Предната част на окото включва роговицата, предната камера и ириса. Предните лезии се срещат при повече от половината от HIV-инфектираните пациенти. Най-често срещаните са сух кератоконюнктивит, инфекциозен кератит и иридоциклит. В този случай се отбелязва болка, повишена чувствителност към светлина и намалена зрителна острота.

Сух кератоконюнктивитнаблюдава се при 10-20% от пациентите с HIV инфекция, обикновено на късни етапизаболявания. Може би основата на тази патология е индуцираното от ХИВ възпаление и разрушаване на слъзните жлези. Симптоматичната терапия включва използването на изкуствени сълзи и специални мехлеми.

Инфекциозен кератитИнфекциозните лезии на роговицата са относително редки (по-малко от 5% от пациентите), но могат да доведат до трайна загуба на зрението. Най-честата причина за кератит са вирусите на херпес зостер и херпес симплекс. Заболяването се характеризира с намалена чувствителност на роговицата и повишено вътреочно налягане. Може да има малки или никакви кожни лезии. Вирусният кератит при HIV-инфектирани пациенти се характеризира с тенденция към чести рецидиви и сравнителна резистентност към терапията. Лечението на кератит, причинен от вируса на херпес зостер, е подобно на това при очен зостер; за кератит, свързан с вируса на херпес симплекс, обикновено са ефективни по-ниски дози ацикловир, приеман перорално (400 mg 5 пъти на ден) или фамцикловир (125 - 500 mg 3 пъти на ден). Терапията обикновено е дългосрочна. Бактериални и гъбични инфекциироговицата при HIV-инфектирани пациенти се различава повече тежко протичане. За да изберете лечение, е необходимо да се извърши оцветяване по Грам и културни изследвания.

Иридоциклитдоста често срещано сред пациентите, заразени с ХИВ. Обикновено се придружава от ретинит, причинен от цитомегаловирус или херпес зостер вирус. Тежкото възпаление на предната камера на окото не е характерно, но може да се наблюдава при токсоплазмоза и сифилитичен ретинохороидит или редки форми на бактериален и гъбичен ретинит. Иридоциклитът може също да бъде причинен от лекарства, използвани за лечение на опортюнистични инфекции при HIV-инфектирани хора (рифабутин, цидофовир). И накрая, иридоциклитът може да бъде една от проявите на автоимунен и ендогенен увеит (например със синдром на Reiter). Откриването на иридоциклит изисква използването на прорезна лампа с висока разделителна способност. Лечението трябва да бъде специфично за патогена. Ако се подозира, че основната патология е токсичността на анти-HIV лекарство, дозата на лекарството трябва да се намали или употребата му да се преустанови. Локалното приложение на капки, съдържащи кортикостероиди, често е ефективно, но тяхното приложение изисква повишено внимание и, в случай на инфекциозен характер на увреждане на очите, задължително придружаване от антибиотична терапия.

Увреждане на задната част на окото

Задната част на окото включва ретината, хориоидеята и оптичния диск. ДА СЕ типични симптомивключват плуване, фотопсия, дефекти на зрителното поле и намалена зрителна острота. Слабата реакция на зеницата към светлина силно предполага широко разпространено засягане на ретината или зрителния нерв, така че всеки пациент със загуба на зрение трябва да бъде прегледан, за да се идентифицира такъв дефект. Диагнозата се поставя чрез изследване на очното дъно чрез директна или индиректна офталмоскопия.

Микроангиопатия на ретинатасе наблюдава при 50-70% от заразените с HIV пациенти. Най-характерните прояви включват "ексудати от памук", кръвоизливи в ретината и микроаневризми на съдовете на ретината. Честотата на тези промени се увеличава, когато броят на CD4+ лимфоцитите е под 100 клетки на 1 ml. Свързаната с HIV микроангиопатия обикновено е асимптоматична и преходна, но в някои случаи може да допринесе за развитието на атрофия на зрителния нерв със загуба на цветно зрение, контрастна чувствителност и поява на дефекти в зрителното поле.

Инфекциозен ретинит

Цитомегаловирусен ретинитсе среща при 30-40% от HIV-инфектираните пациенти в развитите страни, обикновено когато броят на CD4+ лимфоцитите е под 100 клетки на 1 ml. Пациентите се оплакват от появата на плаващи петна, фотопсия, загуба на зрително поле и замъглено зрение. В класическите случаи изследването на предната камера на окото и стъкловидно тялооткрива незначително възпаление; В очното дъно се откриват бели включвания и кръвоизливи. Зрителният нерв е засегнат в 5% от случаите. Трябва да се отбележи, че използването на антиретровирусна терапия е довело до намаляване на разпространението на цитомегаловирусния ретинит и в някои случаи до промяна в неговия ход, т.е. за намаляване на тежестта на възпалението и спонтанно излекуване при липса на специфична антицитомегаловирусна терапия. При лечението на цитомегаловирусен ретинит се използват различни лекарства (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различни методи за тяхното приложение (перорално, интравенозно, интравитреално), което се определя от локализацията и тежестта на заболяването, възможните нежелани реакции и ефективността. от предишно лечение.

ретинит, причинен от вируса на херпес зостер, е на второ място сред причините за некротизиращ ретинит при HIV-позитивни пациенти (1-4%). Промените, открити в очното дъно, са подобни на тези при цитомегаловирусен ретинит. Въпреки това, ретинитът, причинен от вируса на херпес зостер, се характеризира с бърза прогресия, множество лезии и засягане на дълбоките слоеве на ретината. Съществува висок риск от отлепване на ретината, засягане на второто око и бърза и значителна загуба на зрение. Терапията е продължителна и включва комбинирано приложение на ацикловир и ганцикловир или фоскарнет.

Токсоплазмозен ретинохороидитсе развива при 1-2% от ХИВ-позитивните пациенти. Това заболяване се характеризира с развитие на умерено или тежко възпаление, липса на кръвоизливи в ретината и появата на пигментни белези върху ретината. За разлика от имунокомпетентните индивиди, ХИВ-инфектираните индивиди развиват множество лезии и двете очи са включени в процеса. Показано е изследване за наличие на специфични IgM и IgG в серума, въпреки че при тежка имуносупресия резултатите могат да бъдат отрицателни. В 30-50% от случаите се засяга и той нервна система. За лечение пириметаминът се използва в комбинация със сулфонамиди или клиндамицин.

Бактериален и гъбичен ретинитНай-често се среща сифилитично увреждане на очите (1-2%). В този случай може да се развие иридоциклит или дифузно увреждане на очите. Изследването за наличие на антитела срещу трепонема помага при диагностицирането. За терапевтични цели е показано интравенозно приложение на пеницилин (24 милиона единици / ден за 7-10 дни). Други бактериални и гъбични ретинити са изключително редки при HIV инфекция, обикновено при пациенти с наркотична зависимост и системни бактериални и гъбични инфекции.

Инфекциозен хороидитпредставлява по-малко от 1% от очните заболявания при HIV-инфектирани пациенти. Причинителят най-често е Pneumocystis carinii. Повечето случаи на хороидит, докладвани в литературата, са идентифицирани при аутопсия, отразявайки тежестта на системните инфекциозни лезии.

Засягане на орбитата Орбиталните усложнения на HIV инфекцията са редки. Най-често срещаните са орбитален лимфом и целулит, причинени от инфекция с Aspergillus. При лимфоми лъче- и химиотерапията са ефективни, при целулит е показана системна употреба на антибиотици.

Невро-офталмологични прояви

Среща се при 10-15% от ХИВ-инфектираните пациенти. Най-честите симптоми са оток на папилата поради повишено вътречерепно налягане и парализа. черепномозъчни нерви, окуломоторни нарушения и загуба на зрително поле. Основните причини за такива нарушения са криптококов менингит, лимфом на менингите или мозъчната материя, невросифилис и токсоплазмоза. Подобни прояви са характерни и за HIV-индуцираната енцефалопатия и мултифокалната левкоенцефалопатия, причинена от JC полиомавирус. За уточняване на диагнозата са показани ядрено-магнитен резонанс и лумбална пункция, последвани от цитологично и културелно изследване на цереброспиналната течност и определяне на различни антитела и антигени в нея. Лечението включва лъчева и химиотерапия в случай на лимфом и специфична антимикробна терапия при откриване на инфекциозен агент. Не е разработено лечение на HIV-индуцирана енцефалопатия и мултифокална левкоенцефалопатия.

Лезии на очите при деца

ХИВ-свързаните очни лезии са по-рядко срещани при деца, отколкото при възрастни; Това важи особено за цитомегаловирусния ретинит, чието разпространение е много ниско (приблизително 5%). Това може да се дължи както на различния имунен отговор към ХИВ, така и на по-ниската инфекция на децата с цитомегаловирус. ХИВ-инфектираните деца обаче са изложени на повишен риск от забавяне на неврологичното развитие, което често е свързано с невро-офталмологични разстройства. Описана е и свързана със СПИН ембриопатия, която се характеризира с антимонголоидна форма на очите, хипертелоризъм и наличие на синя склера.

Лезии на очите поради цитомегаловирусна инфекция

Цитомегаловирусната инфекция (CMVI) е причина за много, включително много опасни и тежки, заболявания на хора и животни. Увреждане на различни органи може да възникне или в резултат на първична инфекция, или по време на реактивиране на персистираща инфекция.

Вътрематочната инфекция на плода с развитието на тежка патология се наблюдава много по-често при първична инфекция по време на бременност, отколкото при реактивиране на латентна инфекция, докато окото често се включва в патологичния процес заедно с други органи или изолирано. Клиничните прояви на вътрематочни очни заболявания с CMV са разнообразни и включват увреждане на лещата (катаракта), увеалния тракт (увеит) и ретината (ретинит и хориоретинит).

Повечето хора са заразени с CMV в ранна детска възраст, така че очните заболявания на CMV при по-възрастни пациенти са свързани предимно с реактивиране на латентния вирус. При почти 50% от пациентите с тежка имуносупресия (пациенти с трансплантация на органи, СПИН) реактивирането на CMV причинява тежко, бързо прогресиращо увреждане на ретината (CMV ретинит), което най-често води до слабо зрение и слепота. Въпреки това, в някои случаи появата на CMV ретинит е първият симптом на прехода на HIV инфекцията към манифестен стадий. Това вероятно се дължи на по-ранно реактивиране на латентна CMV инфекция при тези пациенти при липса на тежък имунен дефицит.

През последните години бяха публикувани проучвания за реактивирането на латентен CMV и развитието на различни CMV заболявания при имунокомпетентни хора. Очевидно факторите, водещи до дори временна лека имуносупресия, могат да провокират активиране на латентна CMV болест, да причинят развитие на CMV болест или да усложнят протичането на възпалителен процес с друга етиология.

Важната роля на имунопатологичните реакции в етиопатогенезата на очните заболявания, рецидивиращият курс, характерен за много от тях, честата употреба на кортикостероиди в офталмологията създава благоприятен фон за активиране на опортюнистични инфекции, включително CMV.

Сред многобройните методи за лабораторна диагностика на активна CMV инфекция (изолиране на вируса, определяне на неговите антигени, нуклеинови киселини, както и вирус-специфични антитела клас IgM) най-достъпни за практическата медицина са серологичните тестове.

Както показва анализът на литературните данни, динамиката на синтеза на имуноглобулини от класове M и G до CMV при изследваните лица зависи от състоянието на техните имунна система, естеството на инфекцията (първична или рецидивираща), както и метода за определяне на антитела. При имунокомпетентни пациенти специфичен IgM се открива в кръвта значително по-често по време на първична CMV инфекция, отколкото по време на обостряне на хронична инфекция.

Изследванията за антитела са проведени в Московския изследователски институт по очни болести. Изследвани са кръвните серуми на 150 пациенти (68 деца и 82 възрастни) с различни очни заболявания (кератит, увеит, ретинит, хориоретинит). Продължителността на заболяването към момента на прегледа е 2–4 седмици, т.е. пациентите са предимно в остър стадийзаболяване или в началото на възстановяване. За тестване на серумите използвахме ензимно-свързани имуносорбентни тестови системи „VectoCMV-IgM-лента“ и „VectoCMV-IgG-лента“, произведени от JSC „Vector-Best“, Новосибирск.

В резултат на проучванията беше показано, че всичките 150 пациенти имат в кръвта си вирус-специфични имуноглобулини от клас G. Това показва наличието на хронична CMV инфекция при индивидите в изследваната група.

Специфични имуноглобулини клас М (маркер за активна CMV инфекция) са открити при 10 (6,7%) от 150 пациенти. Освен това резултатът от теста е положителен при 5,8% от децата и 7,3% от възрастните (p>0,05). Серумните нива на анти-CMV IgM варират в широки граници, но при 5 от 10 серопозитивни пациенти титрите им са ниски.

Сред 10 пациенти със серологични маркери на активна CMV инфекция, четирима са имали комбинирано заболяване на роговицата и увеалния тракт (кератоувеит), петима са имали увеит и един е имал хориоретинит. Всички пациенти в тази група са имали симптоми, нетипични за CMV очно заболяване. От една страна, това може да служи като потвърждение за изразен полиморфизъм клинични проявления CMV-офталмопатология, а от друга страна, способността на CMV да се активира под въздействието на различни неблагоприятни фактори (в в такъв случай, друго заболяване) на субклинично ниво, без да води до развитие на CMV заболяване. състояние клетъчен имунитетпри 8 от 10 пациенти с наличие на IgM към CMV се оценява въз основа на резултатите от реакцията на бластна трансформация на лимфоцити от периферна кръв с неспецифични митогени. Само при 3 субекта е потисната функционалната активност на лимфоцитите, а при останалите 5 показателите този тестотговаряше на нормалните стойности. Тези данни потвърждават възможността за активиране на CMV при пациенти с очно заболяване при липса на тежка имуносупресия. Очевидно по-голямата част от 10 пациенти са имали субклинична CMV инфекция, която е причинила сложен ход на основното заболяване.

По този начин, като цяло, при пациенти с различни офталмопатологии, честотата на активиране на хронична CMV инфекция не надвишава значително същия показател на практика здрави хора. Въпреки това се стигна до заключението, че наличието на реактивиране на CMV трябва да се наблюдава не само при офталмологични пациенти с тежка имуносупресия, но и при пациенти, насочени за операция поради различни поствеални усложнения (катаракта, глаукома и др.); пациенти след екстракция на катаракта от различен произход с имплантиране на вътреочни лещи и пациенти с дълготраен муден увеит и хориоретинит, трудно повлияващи се от традиционната терапия.

Туберкулоза

Най-често туберкулозата засяга белите дробове, но понякога засяга и други органи и тъкани: очи, кости, кожа, пикочно-полова система, черва и др. Лекарят може да подозира извънбелодробна туберкулоза при дълготрайни, устойчиви на лечение заболявания на различни органи. Извънбелодробната туберкулоза се характеризира предимно с късно откриване (от 3 месеца до 10 години от началото на заболяването), което причинява висок процент на усложнения - до 80%.

Туберкулоза на окото Среща се доста често във всички възрастови групи. Mycobacterium може да засегне всяка част на окото. Има туберкулозни алергични очни лезии, но по-често се срещат метастатична туберкулоза на очите под формата на преден и периферен увеит (възпаление хориоидея очна ябълка), хориоидит (възпаление на същинската хориоидея), хориоретинит (комбинирано възпаление на ретината и същинската хориоидея). Клиничните прояви на очната туберкулоза практически не се различават от саркоидозата или системната микоза, но фликтенулозното възпаление на роговицата се среща само при туберкулоза. Phlyctena обикновено се нарича инфилтрат, разположен в повърхностните слоеве на роговицата или конюнктивата на очната ябълка, състоящ се главно от лимфоидни клетки. Фликтенулозните лезии са прояви на свръхчувствителност към туберкулотоксини, а не на микобактериална инфекция. Туберкулозни туберкули на увеята на окото често се срещат при пациенти с милиарна туберкулоза. Очната туберкулоза се повлиява добре от противотуберкулозна терапия.

Метастатичната очна лезия може да предизвика много остра перифокална алергична реакция в околните тъкани. Такава реакция може да съществува дори ако пациентът е добър, упорит общ имунитет, характерен за следпървичния стадий на туберкулозата. И ако туберкулозното възпаление на очите, наблюдавано при пациенти с все още нестабилен специфичен имунитет (при наличие на първични хронични туберкулозни лезии на лимфните възли, които не са загубили своята активност), често протича много бурно, тогава може да бъде също толкова значима перифокална реакция наблюдава се в някои случаи, дори когато основният метастатичен туберкулозен фокус в окото се развива при висок общ имунитет и трябва да се тълкува като типично проявлениелокална пост-първична туберкулоза. Разлики в самото естество на въздействието на туберкулозната инфекция върху органа на зрението (бациларни или токсично-алергични ефекти), в пътищата на това въздействие (лимфен или хематогенен), в самия стадий на развитие на туберкулозата (разлики в състоянието на имунитета и резистентността на организма) определят голямото разнообразие и изключителното разнообразие на клиничните прояви на туберкулозните очни заболявания. Бързото разпространение на възпалението в различни тъкани, характерно за туберкулозата на окото, допълнително влошава това впечатление и усложнява наблюдаваната картина. Не е изненадващо, че доскоро много туберкулозни очни заболявания оставаха напълно неразпознати или, напротив, туберкулозната етиология се приписваше на възпалителни очни заболявания с различен произход.

Следоперативни възпалителни усложнения при очни заболявания

Ако преди това основната причина за сложното протичане на следоперативния период беше неадекватната хирургична травма и токсичен ефектМатериали за ВОЛ, тогава в момента водещата роля принадлежи на възпалителните реакции, които са свързани с нарушение на първоначалните показатели на общия и локален имунитет. Редица изследвания изследват влиянието на циркулиращите имунни комплекси (ЦИК) върху протичането на следоперативния период при пациенти с катаракта. Установена е корелация между нивото на CEC в сълзите и тежестта на реакцията след екстракция на окото. Въз основа на проучване на 280 пациенти, оперирани за катаракта, е установено, че усложненият ход на постоперативния период е придружен от вторични комбинирани имунодефицитни състояния с преобладаващо инхибиране на Т-клетъчната връзка (DM 3 и DM 8), намалена стимулация в витро в NCT теста и потискане на храносмилателната система.и абсорбционната функция на NG. С цел корекция на имунните нарушения при ранни датиСлед операцията са използвани имунокоректори тимоген и миелопид. Високото съдържание на моноцити в периферната кръв допринася за патологично повишаване на имунния отговор към имплантираната ВОЛ, което е фибринозен иридоциклит. При оперирани пациенти с глаукома и катаракта е изследван биохимичен маркер на възпалението, левкоцитна еластаза, и е демонстрирана пряка връзка между тежестта на хеморагичните усложнения и неговото ниво. Според тунелната екстракция на сложни катаракти, ексудативна реакция от степен II-III (според S.N. Fedorov) се наблюдава при 10,2%. Проведени са изследвания върху нивото на имуноглобулините и циркулиращите имунни комплекси при пациенти с подуване на катаракта. Въз основа на получените данни се стигна до заключението, че при подуване на свързаната с възрастта катаракта има имунен дисбаланс от поликлонален тип. В следоперативния период 56% от пациентите са имали ексудативна реакция. Много автори убедително показват ролята на синдрома на псевдоексфолиацията при появата на постекстракционни усложнения. А във влагата на предната камера на пациенти с катаракта със синдром на псевдоексфолиация е установено наличие на имуноглобулини G и M и С-реактивен протеин, който е провокиращ фактор за възпаление в предния сегмент на окото и изисква специален подход. за микрохирургия на тази катаракта. Проучванията показват, че клиничното протичане на катаракта и глаукома значително се влошава при наличие на псевдоексфолиация, което се дължи на повишена пропускливост на кръвно-офталмологичната бариера. Облъчването на предния сегмент на очната ябълка с He-Ne лазер с едновременно приложение на аскорбинова киселина спомага за укрепване на кръвно-офталмологичната бариера на ниво кръвно-очен хумор.

Вродени заболявания

Катаракта

Вродените катаракти са полиетиологично заболяване, което обуславя големи трудности при тяхната профилактика и лечение. През последните години експериментални и клинични изпитвания, което показва важна роляавтоимунни реакции при формирането на поствеална, свързана с възрастта и задната капсулна вродена катаракта и развитието на следоперативни възпалителни реакции при усложнена катаракта, които послужиха като основа за изследване на патогенетичното и прогностичното значение на тъканно-специфични антитела, индуцирани от специфични кристалини на леща и S-AG на ретината при деца с вродена катаракта.

Въз основа на комплексни клинични и имунологични изследвания на серуми (166 проби) и слъзна течност (195 проби) при 250 деца с вродена катаракта на възраст от 6 месеца до 10 години и 74 от техните майки, които не са имали патология на лещата, са получени данни, показващи значителна ролята на автоимунните реакции към специфични антигени на лещата в патогенезата на вродените катаракти.

Анализът на получените резултати, като се вземе предвид реакцията към поне една или едновременно няколко фракции на лещата, показа, че при деца с вродена катаракта и техните майки антителата се откриват в серума и слъзната течност значително по-често, отколкото в контролата групи. Установени са значителни разлики в активността на локалните и системните реакции при деца с различни клинични форми на вродена катаракта. Атипичните и прогресивни форми на катаракта, които са предимно наследствени или свързани с вродени нарушения на метаболизма, се характеризират с максимална честота на откриване на антитела срещу лещи в серума и присъстват в сълзите само при 1/3 от пациентите. При ненаследствена вродена катаракта (пълна, зонуларна), напротив, антителата срещу лещите се откриват главно в слъзната течност с минимални нива на серумни антитела.

Тези наблюдения предполагат значителни характеристики на автоимунното развитие при различни патогенетични форми на вродена катаракта. По този начин дефицитът на серумни антитела с активен „местен“ отговор, наблюдаван при ненаследствена катаракта, може да се дължи на тяхното свързване в имунни комплекси или преобладаването на ролята на локални фактори, които определят локалния синтез на антитела. Напротив, активното системно образуване на антитела в случай на "локален" дефицит, при наследствена катаракта, може да бъде свързано с недостатъчна активност на имунната система на окото поради генетични или други причини.

Неизяснен остава обаче въпросът за причинните фактори за образуването на антилензови антитела при майки, чиито деца нямат клинични прояви на катаракта и при майки на деца с катаракта, докато самите те са без катаракта. Решението му е свързано с по-нататъшно изследване на кръстосано реагиращите антигени, както и на други фактори, които предизвикват и поддържат имунните процеси в тялото на майката и плода.

Въз основа на изследване на антитела срещу S-антигена на ретината в серума и слъзната течност на деца с вродена катаракта, имунологичните признаци на участието на ретината в патологичния процес са определени при 79% от пациентите. В същото време антителата се откриват в слъзната течност много по-често (69%), отколкото в серума (45%).

За да се определи диагностичната стойност на S-AT, степента на откриване и нивата на S-AT, определени преди отстраняването на катаракта, бяха сравнени със състоянието на фундуса, изследван след операцията. . Тези наблюдения позволиха да се потвърди диагностичната стойност на откриването на S-AT в слъзната течност и (или) серум като имунологичен признак за участие на ретината в патологичния процес, което е важно за предоперативното определяне на участието на очните тъкани. В същото време умерено натрупване на S-AT в слъзната течност се наблюдава при 46% от децата с клинично непокътната ретина. Тези факти, заедно с обскуративната амблиопия, могат да обяснят недостатъчния функционален ефект от успешно проведените екстракции на катаракта.

Вторичните катаракти, както и възпалителните реакции, са били значително по-често открити при деца, които са имали високи титри на антиленови антитела в сълзите (42,1%) и серума (73,9%) преди операцията. Въпреки това, за разлика от групата деца с възпалителни усложнения, при деца с вторична катаракта показателите за системен имунитет се оказаха най-информативни. Имаше висока корелация между честотата на тяхното развитие и нивото на антителата в серума, независимо от нивото на антителата в слъзната течност.

Комбинираното изследване на слъзна течност и серум има най-голяма прогностична стойност. При селективно тестване на някоя от пробите прогнозната стойност на изследването се намалява. Така получените данни показват, че автоимунните реакции играят важна роля при вроденото помътняване на лещата и образуването на вторична катаракта. Тестването на имунния отговор към S-AG може да бъде практически важно за идентифициране на патология на фундуса при деца с мътна оптична среда. Изследването на антитела срещу S-AG и лещата е информативен тест за ранно предоперативно прогнозиране на естеството на хода на следоперативния период, което ще позволи навременно имунокорективно лечение и ще предотврати развитието на тежки усложнения след екстракция на вродена катаракта.

Хранителни имунодефицити и очни заболявания, причинени от хранителен дефицит.

Недохранването може да повлияе различни формиимунна реактивност: Т-клетъчен имунитет, производство на антитела и цитокини, фагоцитна функция, активност на системата на комплемента.

Подобни имунодефицитни състояния възникват при животни по време на изтощение, което не е свързано с недостатъчно количество хранителни вещества в храната, а поради различни системни нарушения в организма (туморни заболявания, хронични инфекции, бъбречни, ендокринни нарушения, множествени наранявания и др.).

При частично (качествено) недохранване са възможни имунодефицити с различна тежест.

При качествен дефицит на протеиново хранене, включително липса на незаменими аминокиселини в диетата, е възможно инхибиране на синтеза на антитела, цитокини, компоненти на комплемента и нарушена клетъчна пролиферация, включително лимфоцити.

При заразяване на животни, чиято диета е с дефицит на селен и мед, вирусите могат да мутират и да променят своята вирулентност; при липса на цинк възниква дисфункция на Т-клетките, намаляване на съотношението на клетки с CD4 + / CD8 + маркери и отслабване на кожните реакции на хипертиреоидизъм; При липса на желязо функцията на NK клетките е нарушена, способността на неутрофилите да унищожават бактерии и гъбички се намалява поради намаляване на активността на желязозависимите ензими, които осигуряват функциите на лимфоцитите и фагоцитите.

Ако в диетата липсват полиненаситени мастни киселини (линолова, линоленова, арахидонова), които понякога се класифицират като витамини F, структурата и функцията могат да бъдат нарушени клетъчни мембрани, регулиране на вътреклетъчните процеси, както и клетъчни реакции, предизвикани от патоген, който е проникнал в тъканта. Както е известно, производните на арахидоновата киселина (простагландини, левкотриени, тромбоксани), произведени от активирани мастоцити, базофили и еозинофили, участват в локалния възпалителен отговор, повишават пропускливостта на капилярите в мястото на възпалението и действат като хемоатрактанти за фагоцитите, като по този начин насърчава елиминирането на патогенни агенти от тялото.

Поради факта, че витамин А (ретинол), след като се превърне в хормона ретиноева киселина в тялото, има системни ефекти върху растежа и диференциацията на нервната система, костна тъканепителни покрития на стомашно-чревния тракт, горните дихателни пътища, пикочно-половия тракт, кожата, конюнктивата, роговицата, участва в транскрипцията на иРНК, индукция на синтеза на протеини, включително имуноглобулини и мембранни компоненти, и също е необходим за нормалното функциониране на мембраните; неговият дефицит значително повлиява устойчивостта на животни и хора.

Липсата на витамин А влияе неблагоприятно главно върху структурата на епитела, което води до клетъчна метаплазия, хиперкератоза (вроговяване) на епитела, отслабване на неговите защитни свойства, повишено свързване на бактерии и тяхната пропускливост през епителната обвивка („вратите на инфекцията“). отворен), намаляване на броя на определени субпопулации от лимфоцити, намаляване на тяхната реакция към антигена, намаляване на синтеза на антитела и отслабване на устойчивостта на животното към инфекция.

Липсата на витамин А може да доведе до тежки очни патологии, включително кератомалация - топене на роговицата на окото. Наблюдава се намаляване на адаптацията към тъмнина и здрачното зрение. Прогресивна сухота на конюнктивата, нейната пигментация, появата на бели петна по нея. Понякога се появяват бели петна в ретината по периферията на очното дъно. В тежки случаи роговицата се включва в процеса - тя става матова, след което се разязвява. От общите прояви на хиповитаминоза и дефицит на витамин А най-характерните са кожни лезии (кератинизация на епитела, сухота, пигментация, обрив), който става груб; повишено предразположение към заболявания на дихателните пътища и храносмилателния тракт, тяхното постоянно протичане.

Витамините от група Е са най-активните естествени мастноразтворими антиоксиданти. Комбинирайки се с ненаситените мастни киселини в състава на клетъчните мембрани, токоферолите ги стабилизират, като предотвратяват окисляването на ненаситените мастни киселини и витамин А, като по този начин спомагат за по-доброто им използване, включително за регулиране на имунния отговор. Има информация за участието на витамин Е в регулирането на нивото на транскрипция на иРНК, синтеза на протеини, биологичното окисление и образуването на основния източник на енергия в клетките - АТФ. Може да се предположи, че витамин Е играе особено важна роля в активираните фагоцити - за защита на техните мембрани от действието на най-реактивните форми на кислород по време на така наречената "кислородна експлозия".

До определена степен дефицитът на който и да е витамин може да причини различно изразен имунен дефицит. По-специално, при дефицит на витамини В6 и фолиева киселина, клетъчният имунитет е нарушен, включително пролиферацията на лимфоцитите.

При дефицит на витамин В2 се наблюдава клетъчна хипоксия на очната тъкан поради липса на респираторни ензими, които включват рибофлавин.

Най-характерният признак на тежка хиповитаминоза В2 е повърхностната васкуларизация на роговицата по цялата й обиколка, произтичаща от петлистата маргинална мрежа. Възможни са повърхностни фокални непрозрачности на роговицата. Дерматит на клепачите с пукнатини в ъглите, придружен от сърбеж и парене, хиперемия на конюнктивата, намалена чувствителност към светлина и здрач.

Дефицитът на витамин D се наблюдава в детска възраст под формата на рахит, който се характеризира с нарушаване на нормалния растеж и развитие на тялото, остеомалация, нарушаване на процеса на минерализация на костите, което води до тяхната деформация и изкривяване. Промените в очите са редки. При деформиране на черепа и намаляване на обема на орбитите може да се появи екзофталм. Понякога се наблюдават блефароспазъм, лакримация и фотофобия. При продължителна хипокалцемия може да се развие тетания и катаракта.

При липса на витамин РР се развива неврит на зрителния нерв, нарушена реакция на зеницата и по-рядко кератит с тенденция към улцерация, себореен блефарит и блефароконюнктивит.

Заключение

Установихме, че в патогенезата на очните заболявания има голямо значениеалергични реакции, които се развиват поради, например, микробна сенсибилизация и водят до инхибиране на клетъчния имунитет; при възпалителни заболявания на окото, на локален имунитет, следователно, една от важните стратегически насоки в лечението различни заболяванияочите е да се извърши имунокорекция.

По-горе беше обсъдено, че огромен брой причини могат да причинят както очни патологии, така и имунопатологии; те могат да бъдат следствие една от друга и да бъдат неразривно свързани. Нарушенията на имунитета при очни заболявания могат да бъдат различни - от алергични прояви и необичайно съдържание на клетъчни компоненти на "бялата кръв" в очните течности до тежки патологии, засягащи цялото тяло (като СПИН). В наши дни офталмологията започва да се фокусира върху голямо вниманиеимунологични аспекти на развитието на очни патологии.

Бих искал също да отбележа, че като цяло и с възрастта способността на имунната система да реагира на екзогенни антигени намалява, което намалява устойчивостта на организма към инфекции и увеличава риска от злокачествени тумори; в същото време се увеличава сенсибилизацията на имунната система към автоантитела, което допринася, както е посочено по-горе, за увеличаване на автоимунната патология. Тежестта на автоимунните процеси по време на стареенето на животните е обратно пропорционална на способността за нормален имунен отговор, който от своя страна се определя от нормално функциониращ тимус, който контролира узряването на Т-лимфоцитите и косвено от В-лимфоцитите. Природата на свързаната с възрастта инволюция на тимуса е различна при животните различни видовеи значително корелира с продължителността на живота. И в основата на свързаната с възрастта очна патология са същите биохимични промени, както при свързаните с възрастта промени във всяка тъкан на тялото

При пациенти с придобита имунна недостатъчност на фона на други лезии хориоретинитът обикновено се открива по време на генерализирането на цитомегаловирусната инфекция.

Зрителното увреждане може да бъде първият симптом не само на изявена цитомегаловирусна инфекция, но и на започващ СПИН.

Откриване на ретинит на ранни стадиивъзможно при редовен и пълен офталмологичен преглед на двете очи. Ранното лечение може да предотврати разкъсване на ретината, което се развива при 15-29% от пациентите, тъй като атрофията и изтъняването на тъканта на ретината прогресират.

В началото на заболяването пациентите могат да се оплакват от замъглени очертания на предмети, мигащи „петна“ пред едното око, а с напредване на инфекцията се разболява и второто око.

Офталмологичният преглед разкрива зона на некроза на ретината бялос оток и кръвоизливи в околната тъкан на ретината, със запушване на кръвоносните съдове и инфилтрация на стените им. При HIV-инфектирани пациенти са възможни лезии на ретината, наподобяващи цитомегаловирус, но причинени от други патогени.

Токсоплазмозният ретинит при HIV инфекцията се проявява голяма сумаогнища бяло-жълт цвят, издигащи се над повърхността на ретината, които наподобяват люспи. Те имат размити ръбове и са локализирани в заден отдел. Почти никога не се наблюдава кръвоизлив. Повече от 50% от болните от СПИН развиват така наречените петна от вата - повърхностни лезии на ретината без кръвоизлив. При офталмоскопия те приличат на пухкави люспи, както при захарен диабет, хипертония, системни колагенози, анемия, левкемия. За разлика от цитомегаловирусния ретинит, тези петна не се уголемяват, често регресират спонтанно и никога не причиняват значително зрително увреждане.

Кандидозният ретинит при HIV инфекция обикновено се съчетава с промени в стъкловидното тяло и може да доведе до развитие на ендофталмит.

Херпетичният ретинит, причинен от вируса на херпес симплекс и вируса Varicella zoster на фона на HIV инфекция, се проявява с остра прогресивна некроза на ретината под формата на ясно ограничени полета. Херпетични лезиипричиняват разрушаване на ретината и слепота много по-бързо от цитомегаловирусния ретинит. Острата некроза на ретината, причинена от вируса Varicella zoster, най-често започва от периферията на ретината и бързо обхваща цялата й тъкан, въпреки мощна терапия. Терапия с използване на различни антивирусни лекарствапочти винаги неуспешни.

Сифилитичното увреждане на очите по време на ХИВ инфекция се проявява чрез папилит и хориоретинит. Патологичен процесулавя големи парцелиретината, върху която има множество точковидни инфилтрати. Лекуват се основното заболяване и придружаващите инфекции. Локална терапиясимптоматично.

Менингит, енцефалит, фокални възпалителни и туморни процесив мозъка винаги причиняват очни симптоми: промени в реакцията на зениците, характерна загуба на зрителни полета, конгестивни дискове и оптичен неврит, пареза и парализа на окуломоторните нерви и др.

1 Пермски държавен медицински университет на името на. акад. Е.А. Вагнер
2
3 Регионален център за профилактика и борба със СПИН и заразни болести

Проблемът с ХИВ инфекцията за нашата страна, където дневно се регистрират 110-120 нови случая на заболяването, е толкова остър, колкото и за други страни по света. В Русия, според Федералния научен и методичен център по СПИН, към 1 май 2015 г. са регистрирани 933 419 заразени с ХИВ руски граждани. Тенденция последните годиние, че ХИВ инфекцията засяга не само младото население, но и по-възрастните възрастови групи. На територията Пермска област, който е сред първите десет епидемично необлагодетелствани субекти на Русия по отношение на разпространението на тази инфекция, към 30 декември 2015 г. са регистрирани 25 981 случая на ХИВ инфекция. Само през 2015 г. са новооткрити 3308 нови случая, което е с 548 повече от 2014 г.; темпът на растеж е 19,8%.

ХИВ-инфектираните пациенти се характеризират с комбинация от няколко инфекции, включително опортюнистични, с увреждане на органа на зрението. Често очните прояви са първичната проява на HIV инфекцията и първата проява на тежки усложнения на това заболяване.

Мишена- анализира офталмологичната патология при заразени с ХИВ лица в района на Перм и идентифицира зависимостта на нейната тежест от състоянието на имунната система на пациентите и използването на антиретровирусна терапия.

Материали и методи.Материалът за това изследване беше амбулаторни карти диспансерно наблюдениеи епикризи от медицинските истории на 224 пациенти, регистрирани в Пермския регионален център за превенция и контрол на СПИН и инфекциозни заболяванияи са прегледани от офталмолог, както и на стационарно лечение в офталмологични отделения в Перм. В допълнение към традиционните офталмологичен преглед, определя броя на CD4 клетките чрез поточна цитофлуорометрия, както и вирусен товарв кръвната плазма чрез полимеразна верижна реакция.

Резултати и дискусия.Офталмологичната патология е открита при 92 души в 151 очи, което представлява 41% от всички субекти. Мъжете са 57 (61,96%), жените - 35 (38,04%). Възрастта на пациентите е от 18 до 68 години (средно 33,37±8,08): от 18 до 20 години - 2,17%; от 21 до 30 години - 32,62%; от 31 до 40 години - 55.43%; от 41 до 50 години - 6,52%; от 50 до 68 години - 3.26%. По-голямата част от заразените са на възраст между 31 и 40 години, което е в съответствие с съвременната тенденция в епидемията от ХИВ. 52,17% от пациентите са работещи, 2,17% са студенти, а 45,66% не са официално заети.

Възникна инфекция с човешки имунодефицитен вирус парентералнопри инжектиране на наркотици в 61,95% от случаите, по полов път - в 29,35%; 8,7% от пациентите не са сигурни как точно е станала инфекцията.

Беше възможно да се определи стадият на ХИВ инфекцията само при 80 (87%) пациенти с очна патология, които бяха регистрирани в Регионалния център за СПИН в Перм. от клинична класификацияВ И. Покровски етап 2 (етап първични прояви) е в 1,25% от случаите, 3-та (латентна) - в 31,25%, 4-та (вторични прояви) - в 67,5%, с 4-А при 44 пациенти, 4-В при 9; 4-Б - на 1.

Сред офталмологичните прояви най-честа е микроангиопатията на ретината, установена в 58,29% от случаите. В очното дъно се наблюдават лезии с форма на памучна вата, кръвоизливи в ретината и микроаневризми. Причината за развитието на тези промени остава спорна. За дълго времете бяха разгледани неспецифични симптомиисхемия вътрешни слоевена ретината подобни промени често настъпват при захарен диабет и хипертония. Трябва да се приеме, че това е именно ангиопатия, свързана с HIV, т.к Тези пациенти не са имали други заболявания, засягащи съдовете на фундуса. Всички тези пациенти са необходими извънболнично лечениеи наблюдение от офталмолог на Центъра. Установена е и следната патология на органа на зрението: увеит - в 9,27% от случаите, катаракта - в 7,28%, ретинит, блефарит - по 3,97%, конюнктивит, неврит на зрителния нерв - в 2,65%, увеоневрит - в 1,32% , орбитален флегмон, хипосфагма - в 0,67% от случаите. Травматични лезииХИВ-инфектираните са със следното: контузия на очната ябълка - 3,97%, рани на клепача - 3,31%, проникващо нараняване на окото - 1,32%.

По-голямата част от пациентите - 66 души (72%) са били с коинфекция: хепатит С - при 54, хепатит В - при 2, туберкулоза - при 8, сифилис - при 2. HIV-асоциирани заболявания са диагностицирани при 26 пациенти: цитомегаловирусна инфекция- 6, кандидоза - 15, левкоплакия - 1, херпес зостер - 1, херпесна инфекция - 1.

Броят на CD4 клетките е известен само при регистрирани в Центъра - 75 души (82%). Офталмологичната патология е по-честа при пациенти с намалено ниво на CD4 клетки (500 или по-малко клетки/mm3) - 48 души (64%), отколкото при пациенти с нормално ниво - 27 (36%). от съвременни препоръкина лица с намалено ниво на CD4 лимфоцити е предписана антиретровирусна терапия, която е трябвало да получат 48 пациенти, което би представлявало 59% от всички прегледани. Смята се, че антиретровирусната терапия намалява тежестта на клиничните прояви на HIV инфекцията. По време на проучването само 21 души (23%) са получавали тази терапия. Сред тези пациенти, които не са получили антиретровирусна терапия(71 души, 77%), са предимно хора с най-тежка очна патология. Така 85,71% от хората с катаракта не са получили тази терапия, 80,49% - с ангиопатия на ретината, 76,92% - с увеит, 66,67% - с оптичен неврит, 50% - с конюнктивит, 25% - с ретинит, всички пациенти с увеоневрит и орбитален флегмон, както и всички пациенти с очна травма. Възникна възпалителна патология различни степенитежест на имунодефицита, но тежки процеси (2 ретробулбарни неврити, 3 тежки увеита и 3 ретинити, в един случай със симптоми на некроза на ретината) са настъпили на фона на тежък имунен дефицит - броят на CD4 клетките е под 200 клетки/mm3. На фона на лек (ниво на CD4 - 500-350 клетки/mm3) и умерен (ниво на CD4 - 350-200 клетки/mm3) имунен дефицит, при млади пациенти се развива катаракта. Не беше възможно да се оцени тежестта на посттравматичното възпаление при хора със зрителна травма в зависимост от степента на имунодефицит, тъй като всички те не бяха регистрирани в Центъра.

заключения

1. Офталмопатологията при HIV-инфектирани пациенти по-често се проявява под формата на ангиопатия на ретината (58,29% от случаите).

2. Очна патологияпо-често при индивиди с намален брой CD4 клетки.

3. По-голямата част от пациентите (77%) не са получавали антиретровирусна терапия, главно тези с тежка очна патология.

4. В случай на офталмопатология, придружена от наличие на състояние на имунна недостатъчност, офталмолозите трябва да внимават за HIV инфекция.

Страница източник: 191-193

Нито едно от очните прояви, свързани със СПИН, не е причинено директно от човешкия имунодефицитен вирус (HIV). Вирусът обаче е изолиран от очна тъкан, идентифициран в клетки на повърхността на окото, а също така открит в сълзи.

Нито една от проявите не е уникална за СПИН, но те са били толкова редки преди свързването със СПИН, че повечето офталмолози не са запознати с тях. Опитът на офталмолозите показва, че пациентите със СПИН развиват едно или няколко очни заболявания по време на заболяването.

Патология на фундуса

Очни усложнения се срещат при 70% от пациентите със СПИН.

1. Микроангиопатии. Конюнктивална микроваскулопатия При 70-80% от HIV-позитивните пациенти се наблюдават промени в микроваскулатурата на конюнктивата, включително разширяване и стесняване на кръвоносните съдове и образуване на микроаневризми. Тези промени корелират с появата на микроангиопатия на ретината.
2. Опортюнистични инфекции
3. Тумори
4. Невро-офталмологични лезии, свързани с интракраниални инфекции и тумори

Първата проява на промени в фундуса при СПИН е микроваскуларната патология. При 75% от пациентите се появяват исхемични петна от вата по ретината, кръвоизливи и аневризми. Честотата на тези промени се увеличава, когато броят на CD 4+ лимфоцитите е по-малък от 100 клетки на 1 ml. Микроангиопатията обикновено е безсимптомна и преходна, но в някои случаи може да допринесе за атрофия на зрителния нерв с поява на дефекти в зрителното поле, нарушено цветно зрение и контрастна чувствителност.

В конюнктивалните съдове промените в кръвта включват грануларност на кръвния стълб, свързана с агрегацията на червените кръвни клетки и нивата на кръвния поток. Установени са ултраструктурни промени в съдовете на ретината, състоящи се от загуба и дегенерация на перицити, подуване на ендотелните клетки, удебеляване на базалния слой и стесняване на лумена на капилярите.

Но подобни промени са налице при диабетна ретинопатия, неконтролирана хипертонична ретинопатия, хронична миелогенна левкемия, системен лупус еритематозус и др.

И тук е необходимо да се даде единно обяснение на сходството на офталмоскопските прояви на различни несвързани заболявания.

Те са причинени от реологични промени. При еднакви концентрации по-големите молекули, особено най-асферичните, имат най-голямо влияниевърху клетъчната агрегация и вискозитета на кръвта. Асиметричната молекула на фибриногена, която има молекулно тегло приблизително 2 пъти по-голямо от това на имуноглобулините, има 20 пъти по-голям ефект върху междуклетъчните взаимодействия.

Повишаването на нивото на фибриногена води до неспецифично свързване на съседните клетки с плазмените протеини.Настъпва агрегация на еритроцитите - най- важна причинанарушения на микроциркулацията. Това е механизъм за влошаване на диабетната ретинопатия.

При пациенти със СПИН също има връзка между нивата на фибриноген и тежестта на микроциркулаторни нарушения. Повишените нива на CEC и имуноглобулините засилват агрегацията на еритроцитите. анемия ( ниско нивохематокрит при пациенти води до преходни епизоди на повишена исхемия и образуване на ексудати, подобни на памучна вата.

Последните проучвания показват, че нивата на триглицеридите са повишени в кръвта на пациенти със СПИН (поне 28,22 mmol/l). На очното дъно се наблюдава млечнобяло оцветяване на съдовете на ретината, което започва от периферията, но постепенно се разпространява към задния полюс.

2 механизма за развитие на липемия:

1. Цитокините се освобождават в резултат на имунния отговор на триглицеридите към системна инфекция.
2. При употребата на протеазни инхибитори настъпват остри промени в липидите.

Хипотеза: Протеазните инхибитори, използвани при лечението, са структурно подобни на протеините, които регулират липидния метаболизъм. При пациенти със СПИН липидните аномалии могат да причинят сърдечно-съдови заболявания и панкреатит.

Лечение

1. Липидопонижаваща терапия.
2. Ацикловир, зидовудин, ламивудин, диданозин, триметоприм сулфат, ксазол, рифабутин, фоскарнет.

Опортюнистична инфекция в окото

Опортюнистичната инфекция на окото е сериозно усложнение на заболяването при пациенти със СПИН. Към днешна дата вируси (цитомегаловирус, херпес симплекс вирус, херпес зостер, варицела зостер), бактерии (Mycobacteria avium-intracellulare, стафилококи, стрептококи), гъбични инфекции(Criptococcus neoformans, Aspergillus Fumigatus, кандидоза, кокцидиоидоза, Histoplasma capsulatum), протозойни инфекции(Toxoplasma gondii, криптоспоридиоза, микроспоридиоза) и др. Тъй като развитието на инфекция в окото причинява намалено зрение, офталмолозите често са първите, които регистрират появата инфекциозен процес, който вече присъства в цялото тяло.

Цитомегаловирусна ретинопатия

Цитомегаловирусната ретинопатия е най-много често боледуванепри пациенти със СПИН. Среща се при 30-40% от HIV-инфектираните пациенти в развитите страни, обикновено когато броят на CD4+ лимфоцитите е под 100 клетки на 1 ml Повечето възрастни се заразяват с CMV през живота си, но при здрави индивиди вирусът не причинява сериозно заболяване . Развитието на тази патология се улеснява от нарушения на микроциркулацията, които позволяват на вирусните елементи да преминат през повредени съдови стенив тъканта на ретината.

Интервалът между диагнозата СПИН и некротизиращ CMVR е 9 месеца. Този ендотелен и невротропен вирус причинява клетъчен лизис и заболяването се разпространява от клетка на клетка като пожар, има хеморагии, исхемични прояви (оклузивен артериит), перифлебит и тъканна некроза с лека гранулоцитна реакция. Изследването на предната камера на окото и стъкловидното тяло разкрива леко възпаление, оптичен нервсе засяга в 5% от случаите.

Пациентите се оплакват от:

• появата на плаващи петна,
• фотопсия,
• загуба на зрително поле,
• пелена пред очите.

Най-голямата загуба на зрение е свързана с прогресирането на ретинита, което води до разрушаване на макулата и отлепване на ретината при 20% от пациентите.

Лечение

Качеството на живот на пациентите значително се подобри с появата на нови лекарства сред протеазните инхибитори, които могат да се използват заедно с антивирусни лекарства като диданозин. Предписва се винаги и незабавно, тъй като увеличава преживяемостта на пациентите. В първите години от разпространението на заболяването се развива слепота при пациенти с CMV. Лечението с интерферон алфа и интерлевкин-2 не беше успешно.

Използва се при лечение ганцикловир- IV в доза от 10 mg/kg на всеки 12 часа в продължение на 2-3 седмици, след това 5 mg/kg/ден за една седмица, след това 3000 mg/ден след 3 седмици интравенозно приложение.

Лечението се провежда под контрол общ анализкръв, тъй като лекарството причинява неутропения и тромбоцитопения. Не трябва да се предписва на пациенти, чийто брой на неутрофилите е под 500/μL и брой на тромбоцитите е под 25 000/μL. Профилактиката се провежда с ганцикловир при наличие на антитела срещу CMV и CD4 в кръвта<75/мкл внутривенно 5 мг/кг/день по 5-7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

Използва се и при лечение фоскарнет i.v. Лекарството не предизвиква миелосупресия и може да се използва с азотимидин. Поради полярността на лекарството, то навлиза бавно в клетките, така че една инжекция на ден е достатъчна.

Използват се интравитреални импланти - vitrasert– непрекъснато освобождаване на 1 mg от веществото на час в продължение на 8 месеца.

цидофовир, който се използва венозно и интравитреално в комбинация с пробенецид.

Подкожната употреба представлява интерес човешки гранулоцит-моноцит стимулиращ фактор, което може да стимулира прекурсорите на белите кръвни клетки.

Използва се моноклонална терапия анти-CMV антитела, протеазни инхибитори (ритонавир 1200 mg/ден, нелфинавир (Viracept) 2250 mg/ден, индинавир 2400 mg/ден, саквинавир 2400 mg/ден).

Използването на антиретровирусна терапия доведе до намаляване на разпространението на CMV ретинит, промяна в неговия курс и намаляване на тежестта на възпалението.

Варицелата и херпес зостер се причиняват от един и същ вирус, член на семейството на херпесните вируси (човешки херпесен вирус тип 3). Вирусът продължава дълго време като латентна инфекция, която при активиране (обикновено при хора над 60 години) протича под формата на херпес зостер (херпес зостер).

Характерен е везикулозен екзантем, инфекцията засяга офталмологичния клон на тригеминалния нерв, поради което пациентите се оплакват от силна болка. Патологията се среща при 5-15% от заразените с ХИВ пациенти, по-често при хора под 50-годишна възраст. Може да се развие кератит, склерит, увеит, ретинит и енцефалит (офталмодерматологичен синдром).

При пациенти със СПИН херпес зостер изглежда подобно на остра некроза на ретината; появяват се дълбоки периферни лезии на нивото на хориоидеята с размери до 1/3 - 1/2 DD (диаметър на диска), понякога конфлуентни, напомнящи цитомегаловирусен ретинит. Характерно е дифузно задебеляване на цялата ретина, включващо зрителния нерв.

Във всички случаи ретинитът в задния полюс започва с малък васкулит със съдови съединители. Резултатът е атрофия и некроза на ретината, блед оптичен диск и стеснени съдове. Възможно е тракционно отлепване на ретината поради възпаление на витреалното тяло.

Ретинитът, причинен от вируса на херпес зостер, е втората водеща причина за некротизиращ ретинит при HIV-позитивни пациенти (1-4%). Характеризира се с бързо развитие, засягане на второто око и значителна загуба на зрение.

Херпес зостер е идентифициран в проби от хориоидея и витреален аспират от енуклеирани очи. Терапията включва продължителна комбинирана употреба на видарабин, ацикловир, фамцикловир, фоскарнет или ганцикловир.

Херпес симплекс вирус

Вирусът на херпес симплекс може да засегне както предната, така и задната част на окото. При засягане на предната част на окото може да се появи кератит и иридоциклит. Това може да причини болка, фотофобия, лакримация, намалена чувствителност на роговицата и намалена зрителна острота.

При засягане на задната част на окото, промените, установени в очното дъно, са подобни на промените при цитомегаловирусен ретинит. Характеризиращ се с бързо развитие, засягане на дълбоките слоеве на ретината и множество лезии, е възможен некротизиращ ретинит. Съществува висок риск от отлепване на ретината, засягане на второто око и бърза загуба на зрение. Херпетичният кератит при HIV-инфектирани пациенти се характеризира с тенденция към чести рецидиви и устойчивост на терапия.

Лечение

Използва се при лечение на херпесни инфекции ацикловир(Zovirax, Virolex) 0,2-0,4 g перорално пет пъти дневно до възстановяване (стандартна схема). При тежки случаи единичната доза от лекарството може да се увеличи до 0,8 g, а при генерализирани форми ацикловир трябва да се прилага интравенозно при 10-12 mg / kg на всеки 8 часа. Може да се използва и за лечение на херпесни инфекции фамцикловир(фамвир) 250-500 mg, валацикловир(Valtrex) 0,5-1 g 3 пъти на ден.

Criptococcus neoformans

Criptococcus neoformans е гъбичка, предразположена към увреждане на нервната тъкан. Представлява сапрофит с диаметър от 4 до 8 mm, заобиколен от полизахаридна капсула. Първоначалната локализация на инфекцията е езикът, където гъбичките се задържат дълго време в латентен стадий. Хематогенната дисеминация може да засегне всеки орган, особено мозъка (70-90% от случаите).Това е най-честата гъбична инфекция без СПИН.

Болните развиват криптококова оптична невропатия, криптококов менингит, арахноидит, често със сраствания в областта на sela turcica, което налага хирургична дисекция на срастванията. Криптококовата инфекция при пациенти със СПИН се среща при 5-10% от пациентите през целия им живот, 10-15% от които имат кожни лезии. Най-често се локализират по лицето и шията, по-рядко по торса и крайниците.

Характерни са папули с трохи и централен кръвоизлив, наподобяващи molluscum contagiosum. Cryptococcus може да засегне задния сегмент на окото, причинявайки подуване и атрофия на оптичния диск, ендофталмит и хориоретинит. Пациентите могат да получат неврологични симптоми, показващи патология на централната нервна система: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагъм, офталмоплегия, анизокория, блефароптоза.

Лечение

Амфотерицин В (1 mg/kg дневно) и флуцитозин (150 mg/kg дневно).

Също така антиретровирусна терапия (индинавир 800 mg 3 пъти дневно, ставудин 40 mg 2 пъти, ламивудин 150 mg 2 пъти дневно). Пълна клинична ремисия настъпва приблизително 5 седмици след началото на лечението.

Синоорбитална аспергилоза при пациенти със СПИН

Сино-орбиталната аспергилоза обикновено е прогресираща, фатална опортюнистична инфекция при пациенти със СПИН в стадия на вторични заболявания.

Aspergillus са сапрофитни гъбички, които живеят в нашата среда. Те могат да причинят инвазивни и неинвазивни инфекции при имунокомпетентни пациенти без СПИН.

Увреждане на орбитата и етмоидния синус

Пациентите се оплакват от главоболие, проптоза, външните признаци на възпаление са минимални, зрителната острота е от 20/20 до 20/50. При всички пациенти се препоръчва оперативно лечение - отваряне и дрениране на синусите, отстраняване на образувания.

При лечението се използват амфотерицин В (в концентрация 1 mg/ml), флуконазол (Diflucan). При лечението се използват също протеазни инхибитори и инхибитори на обратната транскриптаза.

Ако състоянието се влоши и ефектът от консервативното лечение е слаб, пациентите се подлагат на екзентерация на орбитата.

Токсоплазмоза на очите при СПИН

Развива се при 1-2% от ХИВ-позитивните пациенти. Характеризира се с развитието на умерено възпаление и появата на пигментни белези върху ретината. При HIV-инфектирани са засегнати и двете очи, но е възможно и едностранно засягане. Показано е изследване за наличие на IgM и IgG в серума. При тежка имуносупресия резултатите могат да бъдат отрицателни. В 50% от случаите се развива токсоплазмоза на мозъка, протичаща под формата на енцефалит.

Лечение

Клиндамицин, спирамицин, азитромицин, пириметамин, сулфонамиди, фансидар, метакелфин... Провежда се профилактика на CD4< 200 мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Клиничен случай:

17-годишен пациент с токсоплазмоза и СПИН се оплаква от внезапна загуба на зрението на дясното око. При изследването се откриват IgG към Toxoplasma в кръвта, остър увеит с дифузна дилатация на всички ретинални съдове, серозно отлепване на макулата и пигментиран хориоретинален белег.

В стъкловидното тяло има изразена клетъчна реакция.

Ангиографията разкрива изтичане на флуоресцеин от съдовете на ретината на неваскуларна оклузия. Такъв ангиит е описан за първи път в Япония като "Frosten" ангиит на клоните на съдовете на ретината. По-често това е двустранно възпаление на мембраните на всички съдове на ретината, но е възможно и едностранно увреждане.

Ангиитът се развива при СПИН и токсоплазмоза и може да придружава левкемия, лимфом, автоимунни заболявания, повишени титри на стрептолизин и вируса на Epstein-Barr. При идиопатични случаи се препоръчва лечение с перорални кортикостероиди.

В този случай ангиитът е вторичен спрямо токсоплазмозния хориоретинит. Токсоплазмозният хориоретинит може да се счита за причина за ангит в очите със съществуващи хориоретинални белези.

• дифузна дилатация на всички съдове на ретината,
• перивенуларни кръвоизливи,
• серозно отлепване на макулата
• пигментиран хориоретинален белег

Лечение: 1 mg/kg преднизолон, пириметамин, сулфадиазин дневно перорално

На пациента е предписан перорален пириметамин (0,05 g на ден) в комбинация със сулфадиазин (6 g на ден в четири дози), както и преднизолон 1 mg/kg дневно перорално. След 2 дни инфилтрацията намаля и започна да се образува хориоретинален белег. 3 месеца след началото на лечението се открива стесняване на съдовете на ретината, промени в пигментацията на макулата и бледност на оптичния диск.

Други инфекциозни лезии на задния полюс на окото

Лечениепневмоцистоза:

триметоприм-сулфаметоксазол (ко-тримоксазол, Бактрим, Септрин, Бисептол) по 1 табл. 3 дни подред всяка седмица. При непоносимост - дапсон 0,05 веднъж дневно. перорално, пентамидин (4 mg/kg веднъж дневно) плюс клиндамицин (Dalacin, Climycin) 0,45 веднъж дневно. Перорално или парентерално 0,6 g на всеки 6 часа дневно.

Двустранен бактериален кератит след лазерна кератомилеза при пациент със СПИН

55-годишен бял мъж с миопия от -5.0D при OD и -3.0D при OS претърпя лазерна кератомилеуза. Пациентът има радиална кератотомия на OS преди 10 години. Нямаше опортюнистични инфекции. Т-хелперните лимфоцити са 300 клетки/mm3. Пациентът е приемал протеазни инхибитори. Ден след операцията се появиха бели инфилтрати по роговицата. Взета е изстъргване за бактериална култура на лявото око. Дифузни инфилтрати покриваха ириса и лещата и имаше клетъчна реакция без хипопион в предната камера. В бактериална култура са получени колонии от Staphylococcus aureus, чувствителни към цефазолин. Визисът на пациента преброи пръстите на лицето на OU.

Лечение:

капки цефазолин 50 мг/мл, тобрамицин 15 мг/мл. Клапите и стромалните легла се промиват с 0,3% офлоксацин и върху очите се поставят контактни лещи с превръзка.

След 8 седмици инфилтратът изчезна на OD и беше извършена проникваща кератопластика на OS поради ниско зрение 20/200. След 9 месеца visus OD беше 20/25 с рефракция -5.5 Sрh + 5.25 cyl 1200, при OS 20/25 с рефракция -5.0 Sрh +2.75 cyl 250.

Общото здравословно състояние на пациента и нивата на Т-хелперите остават непроменени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Избягвайте двустранна хирургия при имунокомпрометирани пациенти.

Интроокуларен В-клетъчен лимфом при пациенти със СПИН

Пациентите с ХИВ имат повишен риск от развитие на екстранодален лимфом. Разпространението на свързания със СПИН неходжкинов лимфом е 20%. Очите рядко са първичната проява на заболяването.

Диагнозата се основава на клинични находки. Това заболяване причинява лезии на ретината и витрит.

Има 3 вида В-клетъчни вътреочни лимфоми (ретикулоцелуларни саркоми):

1. Лимфом на ретината, свързан с първичен лимфом на ЦНС
2. Изолиран очен лимфом;
3. Хориоретинален лимфом, свързан със системен лимфом;

37-годишен пациент е диагностициран с ХИВ поради пневмония (пневмокистозен кариниум). Развива се CMV ретинит. CD4 Т лимфоцитите възлизат на 13 клетки/mm3.

OU: Открита е клетъчна реакция в предната камера и стъкловидното тяло, кремави лезии на ретината, кръвоизливи и ексудативна течност. Лезиите на ретината включват супероназалния квадрант на дясното око и суперотемпоралния квадрант на лявото око. Извършени са витректомия и биопсия на ретината на горния темпорален квадрант на лявото око. Витреалната биопсия не разкрива атипични, злокачествени клетки или инфекциозни организми. Биопсия на ретината разкрива области на некротична ретина и туморни клетки.

Пациентът е напълно прегледан (гръден кош, корем, таз, мозък). Проучванията са отрицателни. Ретинитът нахлу в нови области на дъното на окото. След 2 години visus беше 20/400 OD и фоточувствителност при OS.

Вляво: катаракта, атрофия на диска на зрителния нерв, склероза на съдовете на ретината. Появиха се неврологични симптоми.

Лечение: ганцикловир 5 mg/kg 2 пъти на ден, фоскарнет 90 mg/kg на всеки 12 часа, лъчетерапия (общо 450 Gy, 25 сесии). Пациентът е починал от усложнения, причинени от лимфом на ЦНС.

Интраокуларният неходжкинов лимфом е добре известен при имунокомпетентни пациенти, но е много рядък при HIV-инфектирани пациенти. Неходжкиновият лимфом на централната нервна система обикновено се проявява като лезия на ретината в субретиналното пространство на зрителния нерв. Първоначалното място на лимфома на ЦНС може да бъде мозъкът, гръбначният мозък или окото, с последващо разпространение извън ЦНС.

Системният лимфом обикновено включва увеалния тракт поради инвазия през хороидалното кръвообращение. Системният лимфом често засяга костите, езика, черния дроб и стомашно-чревния тракт. Системният лимфом при HIV-отрицателни пациенти обикновено е ограничен до лимфни възли в повече от 50% от случаите.

При СПИН-системен лимфом екстранодална болест се наблюдава при повече от 80% от пациентите. Витриитът и бело-кремавите лезии са характерни за всички локализации. Биопсията на ретината позволява точна диагноза.

При пациенти с лимфоми при СПИН са ефективни облъчване, системна химиотерапия (винкристин, адриамицин, блеомицин), инхибитори на обратната транскриптаза, протеазни инхибитори, ганцикловир и фоскарнет.

Сарком на Капоши

Силно васкуларизиран, безболезнен мезенхимен тумор, засягащ кожата и лигавиците при приблизително 25% от HIV-позитивните пациенти. При 20% от тези пациенти се открива асимптоматичен сарком на Капоши на клепачите или конюнктивата, който може да наподобява съответно халазион или субконюнктивален кръвоизлив.

За сарком на Капоши, облъчване, хирургично изрязване (ако туморът е локализиран върху клепачите често се усложнява от кървене), локална криотерапия и интратуморно приложение на винбластин са ефективни. При напреднал сарком на Капоши е показана системна химиотерапия.

Невро-офталмологични симптоми

Невроофталмичните лезии се срещат при 10-15% от HIV-инфектираните пациенти. Те са свързани с вътречерепни инфекции и тумори. Основните причини за такива нарушения са криптококов менингит и енцефалит, лимфом на централната нервна система, интракраниална аспергилоза, токсоплазмоза, невросифилис и др. Подобни прояви са характерни и за HIV-индуцираната енцефалопатия, прогресивната мултифокална левкоенцефалопатия, причинена от паповавирус.

Пациентите могат да получат неврологични симптоми, показващи патология на централната нервна система: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагъм, офталмоплегия, анизокория, блефароптоза, парализа на черепните нерви.

В очното дъно се отбелязва подуване на зрителния нерв, свързано с повишено вътречерепно налягане и характерна загуба на зрителното поле. За уточняване на диагнозата са показани ядрено-магнитен резонанс и лумбална пункция, последвани от цитологично и културелно изследване на цереброспиналната течност и определяне на различни антитела и антигени в нея.

Лечението включва лъчева и химиотерапия в случай на лимфом и специфична антимикробна терапия при откриване на инфекциозен агент. Ранното разпознаване на невро-офталмологичните симптоми допринася за по-успешно лечение на мозъчни тумори и инфекции при пациенти със СПИН.

Общи принципи на лечение на СПИН

Основната етиотропна терапия при пациенти с HIV инфекция включва антиретровирусна терапия (насочена към потискане на репликацията на вируса) и химиопрофилактика на вторични заболявания.

Антиретровирусна терапия.

Към днешна дата са разработени значителен брой специфични антиретровирусни лекарства, които според механизма на действие са разделени на 2 групи:

• инхибитори на обратната транскриптаза (нуклеозидни и ненуклеозидни). Нуклеозид- зидовудин - AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) 600 mg/ден, диданозин - ddi (Videx) 250-400 mg/ден, залцитабин - ddc (хивид) 2,25 mg/ден, ламивудин - ZTS (epivir ) 300 mg/ден , ставудин – d4T (zerit) 60-80 mg/ден. Ненуклеозидни- невирапин (viramune) 400 mg/ден, делавердин (рескриптор) 1200 mg/ден.
• протеазни инхибитори. Indinavir (Crixivan) 2400 mg/ден. , саквинавир (инвираза) 1800 mg/ден, нелфинавир (virasept) 2250 mg/ден, ритонавир (норвир) 1200 mg/ден.

Преди това антивирусната терапия се провеждаше само с азидотимидин. В същото време периодът на преживяемост от началото на клиничните прояви на СПИН е удължен до средно 2 години (за разлика от 6 месеца без лечение).

От 1996 г. се предлага комбинирана терапия за HIV инфекция с две или за предпочитане три лекарства.Проучването на комбинираното лечение разкрива изразен терапевтичен ефект (до 80-90%) в сравнение с монотерапията (до 20 -30%). Най-често 2 синтетични нуклеозида (един от тях, обикновено азидотимидин) се комбинират с един протеазен инхибитор.

Основната индикация за антивирусна терапия е наличието на вирусна репликация, като концентрацията на ХИВ РНК в кръвта трябва да бъде най-малко 5000 копия/ml.

Ако е невъзможно да се извърши PCR, етиотропното лечение се предписва при наличие на клинични симптоми, а при отсъствието му се препоръчва броят на Т-хелперните клетки да е по-малък от 500 / μl.

Трябва да се отбележи, че е препоръчително да се започне комбинирана терапия в по-ранни стадии на HIV инфекцията, включително острата фаза. Тъй като заболяването прогресира и навлиза в стадия на вторични заболявания, ефективността на комбинираното лечение намалява.

Ефективността на антиретровирусната терапия се оценява въз основа на следните критерии:

• постигане на клинична ремисия,
• намаляване на нивото на виремия, докато изчезне,
• увеличаване на съдържанието на Т-хелпери.

В тази връзка се препоръчва определяне на ХИВ РНК и CD4 лимфоцити след 1 месец. от началото на лечението и на всеки 3-6 месеца след това.

Много експерти смятат, че комбинираната терапия трябва да продължи цял живот. Съществува обаче гледна точка, че е необходимо да се направи почивка след едногодишно лечение, да се прегледа пациентът и, ако е необходимо, да се продължи със същите лекарства или да се заменят.

В допълнение, дългосрочната антиретровирусна терапия допринася за развитието на вирусна резистентност към тези лекарства. Ето защо, ако няма намаляване на ХИВ РНК в кръвта след месец от началото на лечението или ако нивото му се увеличи три или повече пъти, са необходими промени в режима на лечение. Основата за това също е намаляване на нивата на Т-хелперите, клинично влошаване и токсични ефекти.

Замяната на лекарства се извършва чрез отмяна на едно от тях и предписване на нов инхибитор на обратната транскриптаза или протеаза в тройната терапия или добавяне на втори протеазен инхибитор (общо 4 лекарства).

Ако пациентът е получил двойна терапия, тогава се добавя трето лекарство. В момента има методи за чувствителност на ХИВ към използваните лекарства. По този начин използването на комбинирана терапия, особено в ранните стадии на ХИВ инфекцията, несъмнено може да допринесе не само за значително увеличаване на продължителността на живота на пациентите, но и за подобряване на качеството му, възстановяване на работоспособността и намаляване на потенциалната им опасност на другите.

Ермакова Н.А.

СПИН. Офталмологични прояви. Литературен преглед

N.A. Ермакова

РМАПО, Москва

Статията е посветена на механизма на развитие, клиничните характеристики и типичните офталмологични прояви на СПИН. Описани са и основните подходи за лечение на тези видове офталмологична патология.

Синдромът на придобита имунна недостатъчност (СПИН) е последният стадий на инфекцията, причинена от човешкия имунодефицитен вирус (HIV).

Според Обединената програма на ООН за ХИВ/СПИН и Световната здравна организация от 1981 до 2006 г. 25 милиона души са починали от заболявания, свързани с ХИВ инфекцията и СПИН. До началото на 2007 г. около 40 милиона души по света (0,66% от световното население) са били носители на ХИВ. Към днешна дата тази цифра се приближава или вече е надхвърлила 50 милиона.

ХИВ инфекцията е регистрирана във всички страни по света, но се отбелязва неравномерното й разпространение по континенти и страни. Регионите с високо разпространение на вируса са Централна и Южна Африка, Латинска Америка и Южна Азия. В Северна Америка, Югозападна и Източна Европа и Австралия има средна интензивност на вирусна циркулация. Ниска интензивност на вирусната циркулация е отбелязана в Северна Африка, Северна Европа и Северна Азия.

Според Федералния научно-методически център за превенция и контрол на СПИН към 31 октомври 2009 г. броят на заразените с ХИВ в Русия е 516 167 души, от които 40 236 (348 деца) са починали.

ХИВ инфекцията стана известна в началото на 80-те години на миналия век. Първите официални научни доклади за СПИН бяха две статии, публикувани през 1981 г. за необичайни случаи на PCP и саркома на Капоши при хомосексуални мъже (Седмичен доклад за заболеваемостта и смъртността, 1981 г.). През юли 1982 г. за първи път е предложен терминът СПИН, за да опише новата болест (Седмичен доклад за заболеваемостта и смъртността, 1982 г.). Вирусът на човешката имунна недостатъчност е открит независимо през 1983 г. в две лаборатории:

Във Франция в Института Пастьор под ръководството на Люк Монтание (Barre-Sinoussi F. et al., 1983);

В Националния онкологичен институт в САЩ под ръководството на Робърт Гало (Gallo R. et al., 1983).

ХИВ инфекцията е бавно прогресиращо инфекциозно заболяване, което възниква в резултат на инфекция с човешкия имунодефицитен вирус, който засяга имунната система, в резултат на което тялото става силно податливо на опортюнистични инфекции и тумори, които в крайна сметка водят до смъртта на пациентът.

Източник на инфекцията са заразени хора, пациенти с всички клинични форми и лица, в чиято кръв циркулира вирусът. При HIV-инфектирани хора вирусът присъства във всички тъкани, включително екзосекрети и екскреторни продукти (кръв, сперма, вагинален секрет, менструална течност). В допълнение, ХИВ се открива в кърмата, слюнката, сълзите и цереброспиналните течности, очната тъкан (Cantrill H.L., et al., 1988; P. Kestelyn и P. Van de Perre, 1989), потта, урината, бронхиалната течност, екскрементите , но ролята на всеки от тях в предаването на инфекцията е различна. Най-голяма епидемиологична опасност представляват кръвта, семенната течност и влагалищният секрет, които съдържат достатъчна част от инфекциозен материал за инфекция. Водещата роля в предаването на патогена е чрез сексуален път и контакт с кръв (преливане, парентерално, преминаване на детето през родовия канал) (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Покровски В.В., 1996; Покровски V.I., et al., 2004).

Вирусът на човешката имунна недостатъчност принадлежи към семейството на РНК-съдържащите ретровируси, група лентивируси, т.е. вируси, които причиняват заболяване с бавна, но стабилна прогресия (Vorobiev A.A. et al., 2003).

ХИВ е генетично и антигенно хетерогенен; днес са известни четири вида вирус: ХИВ-1, ХИВ-2, ХИВ-3, ХИВ-4.

ХИВ-1 е най-честата форма. Глобалната ХИВ епидемия се движи основно от разпространението на ХИВ-1. HIV-2 е по-малко вирулентен и често срещан в Западна Африка (Clavel, F. et al., 1986). HIV-3 и HIV-4 са редки типове на вируса и не играят съществена роля в разпространението на епидемията (Marx J.L., 1988; Molbak K., et al., 1986). В по-голямата част от случаите, освен ако не е посочено друго, ХИВ се отнася до ХИВ-1.

Вирусът е нестабилен във външната среда. При нагряване до 56 градуса се инактивира за 30 минути, до 100 градуса за 1 минута. Вирусът губи активността си под въздействието на разрешени за дезинфекция химически агенти, но е относително устойчив на йонизиращо лъчение, ултравиолетово облъчване и замръзване при 70 ° C. Има данни за способността на вируса да се задържи във външната среда в продължение на 24 часа в изсушено състояние, особено в кръвта и спермата.

ХИВ е сложен вирус и се състои от ядро ​​и обвивка. Размерът му е около 80–100 nm (Vorobiev A.A. et al., 2003).

Ядрото на вируса съдържа две идентични едноверижни геномни РНК молекули, три ензима: обратна транскриптаза, интеграза и протеаза, пакетирани с капсидни протеини p24 и p7/9 и заобиколени от матричен протеин p17. Вирусната обвивка се образува от мембраната на клетката гостоприемник, в която са вмъкнати гликопротеините gp120 и gp41. Протеинът gp120 е нековалентно свързан с gp41, който е трансмембранен. Тези протеини са важни за инфекцията. Вирус без тези протеини не е в състояние да проникне в клетките. Самата геномна нуклеинова киселина не е инфекциозен фактор.

Въвеждането на вируса на човешката имунна недостатъчност в прицелната клетка се осигурява от тропизма на вирусния gp120 към специфични рецептори (CD4+) на прицелните клетки. По този начин основните таргетни клетки на HIV инфекцията са CD4+ лимфоцити, макрофаги, моноцити и дендритни клетки. В този случай Т-лимфоцитите имат най-висока експресия на CD4+ рецептора. Мишени за ХИВ могат да бъдат клетки, които експресират дори минимални количества молекули от клас CD4+: някои видове нервни и глиални клетки (микроглия, астроцити, олигодендроцити), еозинофили, епителни и ендотелни клетки, мегакариоцити, набраздени мускулни клетки и някои други видове клетки.

Въпреки това, самото свързване на gp120 с молекулата CD4+ не е достатъчно за вируса да навлезе в клетката. Трябва да има допълнителни рецептори (ко-стимулиращи молекули) на повърхността на таргетната клетка. Различните щамове на HIV-1 имат свои собствени корецептори, т.е. в зависимост от това кой gp120 вариант има вирусът, той има различен тропизъм за различните клетки. Например, за щамове, тропични към лимфоцити, такъв ко-рецептор е a-хемокиновият рецептор CXCR4. Този тип вирус изисква висока плътност на CD4+ върху клетъчната повърхност. За щамове с тропизъм към макрофагите b-хемокиновият рецептор CCR5 действа като корецептор. ХИВ, който е тропен към макрофагите и използва хемокиновия рецептор CCR5, не изисква високо ниво на CD4+ експресия в клетката. Тези клетки всъщност не експресират много CD4+. И двата тези ко-рецептора са адхезионни молекули и са G-свързани протеини със седем трансмембранни домена. Смята се, че CCR5 е основният корецептор за развитието на първична инфекция, тъй като хората с мутации в гените, кодиращи този рецептор, са частично защитени от тази инфекция. Предполага се, че тази мутация е възникнала преди около две хиляди и половина години и в крайна сметка се е разпространила в Европа.

В лигавиците, които са основното място на инфекция на тялото с вируса ХИВ-1, са засегнати предимно дендритни клетки, които имат способността да представят този вирус в регионалните лимфни възли към основните таргетни клетки, т.е. лимфоцити.

След свързване с CD4+, gp120 променя своята пространствена структура, което му позволява да се свърже с адхезионната молекула. Това позволява на gp41 да проникне през клетъчната мембрана и да предизвика сливане на вирусната обвивка и целевата клетъчна мембрана, което е предпоставка за навлизането на вируса в клетката. След като вирусът навлезе в цитоплазмата на клетката, обратната транскриптаза синтезира комплементарна ДНК на базата на вирусна РНК. След това втора верига на ДНК се добавя към получената едноверижна ДНК структура, като се използва същият ензим. Линейната междинна форма на ДНК се транспортира в ядрото, където придобива кръгова форма и се интегрира в ДНК на клетката гостоприемник с помощта на ензима интеграза, превръщайки се в ДНК провирус. В това състояние ХИВ може да остане в човешкото тяло доста дълго време, без да причинява клинични симптоми на заболяването; този етап се нарича етап на „носителство“ или латентна фаза. Но трябва да се помни, че няма истинска латентна фаза при HIV инфекцията, тъй като вирусът се възпроизвежда през цялото време и с течение на времето увеличаването на вирусния товар води до проява на болестта.

Активирането на провируса може да възникне под въздействието на различни фактори: различни антигени, цитокини, клетъчни транскрипционни фактори, собствени и хетероложни (чужди) трансактиватори. Вирусната ДНК се превръща в шаблон, от който РНК се копира, за да се сглоби нова вирусна частица.

В резултат на транскрипцията на провируса се образуват дълги иРНК транскрипти, които претърпяват алтернативен сплайсинг за синтеза на различни протеини. Несплайсираната РНК се транспортира директно в цитоплазмата и служи като геномна РНК за нови вирусни частици и за образуването на gag и pol фрагменти. Фрагментът gag кодира ядрото и матричните протеини p24, p17 и p7/p9. Pol фрагментът кодира вирусна протеаза, обратна транскриптаза и интеграза. Протеазата разцепва env генния продукт, за да произведе обвивните гликопротеини gp120 и gp41.

Освобождаването на вируса от CD4+ Т лимфоцитите често води до клетъчен лизис. Макрофагите и дендритните клетки обикновено не умират по време на HIV инфекцията, произвеждат малки количества вирусни частици и служат като резервоар, пренасяйки вируса в различни части на тялото (лимфоидна тъкан и централната нервна система). В този случай дендритните клетки носят вируса главно на повърхността си, докато макрофагите осигуряват постоянно ниско ниво на възпроизвеждане на вирусни частици. Стимулирането на инфектирани макрофаги от цитокини или антиген води до повишена вирусна репликация и началото на продуктивната фаза. Като цяло, пълният жизнен цикъл на вируса завършва доста бързо, само за 1-2 дни. В същото време могат да се образуват до 1 милиард вирусни частици на ден.

ХИВ има повишена способност да мутира, тъй като му липсват специални механизми за коригиране на грешки. Процентът на грешки при HIV е 10–3–10–4 грешки/геном на цикъл на репликация, което е с няколко порядъка по-високо, отколкото при еукариотите. ХИВ геномът е с дължина приблизително 104 нуклеотида. От това следва, че почти всеки вирус се различава поне с един нуклеотид от своя предшественик.

Доста често точковите мутации се проявяват под формата на замяна на един нуклеотид с друг, както и включването на нови нуклеотиди или тяхната загуба. Това е напълно достатъчно, за да се промени структурата на вирусния протеин. Освен това, когато една клетка е заразена от два различни типа патогени, те могат да обменят генетичен материал (рекомбинират). Всичко това води до появата на нови щамове, които се различават по своите характеристики, включително чувствителност към антивирусни лекарства. Така с течение на времето, поради мутация в гена gp120, тропизмът на вируса може да се промени, така че човек може да се зарази с една инфекция и поради мутация на вируса да умре от друга инфекция.

Трябва да се отбележи, че нивото на вирусна репликация корелира с клиничните прояви на заболяването. С увеличаване на вирусния товар и критично намаляване на CD4+ лимфоцитите се развива картината на СПИН. По-голямата част (70-80%) от заразените лица развиват клинични симптоми на СПИН приблизително 10 години след заразяването. Критичната фаза на СПИН се проявява като необичайни (опортюнистични) инфекции, злокачествени заболявания и неврологични синдроми.

Специфичните антитела срещу HIV в кръвния серум започват да се откриват 1 седмица след началото на острите прояви и след 2 седмици повечето пациенти са серопозитивни, но при някои пациенти те се откриват в края на острата фаза и това прави диагнозата заболяването в острата фаза трудно. Като цяло при 90–95% от ХИВ-инфектираните антителата се появяват в рамките на 3 месеца, при 5–9% – в рамките на 3–6 месеца. и в 0,5–1,0% - на по-късна дата (Лобзин Ю.В. и Жданов К.В., 2003).

Съществува феномен на „прозорец“ между момента на заразяване и откриването на антитела. През този период заразените с ХИВ хора, без да знаят, че са болни, могат да предадат инфекцията на здрави индивиди. Феноменът на „прозореца“ е от особено значение по време на кръвопреливания.

Инфекциозните заболявания при СПИН са свързани с неспособността на потиснатата клетъчно-медиирана част от човешката имунна система да възпре развитието на микроорганизми, които не са патогенни при нормални условия (опортюнистични инфекции). Болестите, свързани със СПИН, включват (CDC):

1. Инфекции

а) Гъбични

– Кандидоза

– Криптококоза

– Кокцидиоидомикоза

– Хистоплазмоза

– Токсоплазмоза

– Пневмоцистоза

– Криптоспоридиоза

– Изоспориаза

в) бактериални

– Микобактериоза

– Атипична салмонела

г) Вирусен

– Цитомегаловирус

- Херпес

– Херпес симплекс вирус

2. Новообразувания

а) Саркоми

– Саркома на Капоши

б) Лимфоми

– Лимфом на Бъркит

– Дифузен едроклетъчен В лимфом

– Ефузионен лимфом

– Първичен лимфом на ЦНС

– Инвазивен рак на маточната шийка

3. Общи условия

а) ХИВ-асоциирана енцефалопатия и деменция

б) Синдром на ендогенна интоксикация

HIV е не само имунотропен, но и невротропен. По отношение на честотата на увреждане на различни органи и тъкани по време на тази инфекция, нервната система е на второ място след имунната система. Като цяло, почти 50% от пациентите със СПИН имат симптоми на ЦНС, а повече от 70% имат промени в ЦНС при аутопсия.

Маркерът, използван за оценка на прогнозата на заболяването, е съдържанието на вирусна РНК в кръвната плазма, т.е. ниво на вирусно натоварване и брой CD4+ Т-лимфоцити. Определя се и съотношението CD4+/CD8+. HIV инфекцията се характеризира с промяна в това съотношение поради намаляване на CD4+ лимфоцитите.

При наблюдение на пациентите се обръща специално внимание на определянето на абсолютния брой CD4+ Т-лимфоцити в периферната кръв. Отбелязано е, че опортюнистични инфекции не се развиват, ако съдържанието на CD4+ Т лимфоцити надвишава 500 клетки на 1 μl. Пълната клинична картина на СПИН обикновено се развива, когато броят на CD4+ Т-лимфоцитите падне под 200 клетки в 1 μl.

Преди въвеждането на съвременни методи за лечение на ХИВ инфекцията, прогнозата беше изключително неблагоприятна. След въвеждането на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART), прогнозата се е подобрила значително. Въпреки това, HAART не е в състояние напълно да елиминира вируса от тялото. Терапията е насочена само към забавяне на прогресията на заболяването и предотвратяване на усложнения.

В момента се използват 2 групи лекарства за лечение на HIV инфекция:

Инхибитори на обратната транскриптаза (нуклеозидни и ненуклеозидни);

Протеазни инхибитори.

Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза включват: тимидинови производни (зидовудин, азидотимидин, фосфазид, ставудин), аденин (диданозин), цитидин (залцитабин, ламивудин), гуанин (абакавир).

Ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза включват: невирапин, ефавиренц, делавирдин.

Протеазните инхибитори са: саквинавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир, ампренавир.

От 1996 г. се предлага да се лекува с няколко лекарства едновременно. Тази терапия се нарича HAART. Комбинираната терапия може да увеличи ефективността до 80-90% в сравнение с 20-30% при монотерапия. Обикновено тази терапия включва 2 нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза (единият от тях е тимидиново производно) и протетичен инхибитор.

Резултатите от скорошни клинични изпитвания показаха ефективността на лекарства, които блокират сливането на вируса с целевите клетки чрез въздействие върху вирусния протеин gp41.

В момента се провеждат опити за въвеждане на лекарства в режима на HAART, които блокират навлизането на вируса в CD4+ лимфоцитите. Те включват CD4+ и CCR5 рецепторни блокери. Провеждат се и изследвания за изследване на ефективността на лекарства, които могат да предотвратят интегрирането на вируса в клетъчния геном (т.е. блокери на HIV-1 интеграза).

Увреждането на очите при СПИН може да се прояви като заболяване както на предния, така и на задния сегмент на окото. Увреждането на предния сегмент на окото включва тумори на периокуларните тъкани, микроваскуларни промени в конюнктивата и различни инфекции.

Лезиите на задния сегмент на окото се проявяват чрез ретинопатия, свързана със СПИН (неинфекциозна ретинопатия) и инфекциозни заболявания (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997; Vrabec T.R., 2004; Gomez M.L., et al. ., 2009), първичен лимфом (Schanzer M.C., et al., 1991).

Свързаната със СПИН ретинопатия включва петна от памук, микроаневризми, телеангиектазии и липса на капилярна перфузия (исхемични зони). Тези микроваскуларни промени са най-честата проява на увреждане на ретината при СПИН и се срещат при приблизително 70% от пациентите (Jabs D.A., et al., 1989).

Мекият ексудат присъства при 50–60% от пациентите със СПИН и е една от най-ранните и най-устойчиви прояви на неинфекциозна ретинопатия при СПИН (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997). Морфологично мекият ексудат представлява некроза или некробиоза на нервните влакна, която възниква поради запушване на прекапилярни артериоли. Трябва да се разграничава от цитомегаловирусните лезии, които като правило са по-големи по размер, конфлуентни по природа, по-голяма дълбочина, склонни към прогресия и не изчезват толкова бързо, колкото мекия ексудат.

Кръвоизливите са по-редки от мекия ексудат и могат да бъдат разположени в различни слоеве на ретината, поради което формата им е различна (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997).

Телеангиектазии, микроаневризми, исхемични зони и неоваскуларизация на оптичния диск, потвърдени от фундус флуоресцеинова ангиография, са описани при СПИН. Има съобщения за развитие на тромбоза на централната вена и оклузия на централната нервна система (Ai E., 1997).

Неинфекциозното увреждане на диска на зрителния нерв се среща значително по-рядко от увреждането на ретината и се проявява с подуване на диска на зрителния нерв, предна исхемична оптична невропатия и атрофия на зрителния нерв. Появата на конгестивен оптичен диск обикновено е следствие от повишено вътречерепно налягане поради тумори на централната нервна система. Сред най-често срещаните тумори на централната нервна система е лимфомът. Има съобщения за метастази на саркома на Капоши в мозъка.

Инфекциозните лезии на задния сегмент на окото при пациенти със СПИН имат свои собствени характеристики в сравнение с лицата, при които увеитът възниква без имунен дефицит. Така че, ако при хората без имунен дефицит инфекциите обикновено водят до заболяване на едното око, при болните от СПИН често се засягат и двете очи и процесът е много по-тежък. Тези пациенти се повлияват по-слабо от терапията и ефектът от нейното приложение трябва да се очаква в края на 2-рата или дори 3-тата седмица от началото на лечението. Често, въпреки терапията, възпалителният процес продължава (Roarty J.D., et al., 1993) или настъпват рецидиви на възпалението. Възможно е също да се появят комбинирани инфекции на едното око.

Увеитът при пациенти със СПИН се причинява главно от опортюнистични инфекции, като водещото място сред тях заема цитомегаловирусите (CMV) (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982; Marchenko N.R. et al., 1998 ). Въпреки това, според Holland G.N. (2008) прилагането на високоактивна антиретровирусна терапия на HIV-инфектирани хора води до намаляване на честотата на CMV ретинит. Освен това по-късно започнаха да се появяват инфекциозни очни лезии.

Първите описания на CMV ретинит при хомосексуалисти, които страдат от придобита имунна недостатъчност, датират от 1982 г. (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982).

Обикновено този процес се появява при индивиди с брой CD4+ лимфоцити от 50/μl или по-малко (Jabs D.A., et al., 2004). Но дори и при 200/μl CD4+ лимфоцити може да се развие CMV ретинит. Според Ai E. (1998), когато нивото на CD4+ лимфоцитите е под 50/μl, CMV ретинит се среща при 42% от пациентите, при 51–100/μl – при 26% и при 101–250/μl – при 15. %. Въз основа на това се предлага да се провеждат профилактични прегледи на очното дъно, когато нивото на CD4+ лимфоцити е 50 / μl на всеки 2-3 месеца, 50-250 / μl - на всеки 3-4 месеца. и 250–500/µl – на всеки 5–6 месеца.

CMV инфекцията причинява характерни промени в очното дъно поради факта, че вирусът има некротизиращ ефект. В ретината се появяват множество бели инфилтрати, наподобяващи мек ексудат и сливащи се един с друг. Лезиите се разпространяват по протежение на съдовете или нервите и имат формата на линия, арка или триъгълник. Хеморагичната активност може да бъде изразена, но понякога липсва. Разпространението на инфекцията става хематогенно или под формата на "сателити" в близост до стари огнища. Възможно е развитие на серозно отлепване на ретината в зоната на макулата или цялата ретина. Заедно със серозните отделяния могат да се образуват счупвания в областта на некрозата на ретината, което може да бъде доста трудно да се диагностицира поради изразеното изтъняване на ретината. Трябва също да се помни, че ексудацията може да бъде придружена от пролиферация, което води до тракционни отлепвания на ретината. Известни са случаи на CMV инфекция под формата на васкулит на ретината или заболяване на оптичния диск. Тежестта на ексудацията на стъкловидното тяло зависи от активността на възпалението в мембраните на окото и варира от 1+ до 2+. Когато възпалението отшуми, в областта на предишното възпаление се образуват атрофични огнища с леко отлагане на пигмент.

Цитомегаловирусната инфекция се лекува с ганцикловир 5 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 2-3 седмици, последвано от еднократно ежедневно интравенозно приложение на лекарството или 1,0 g перорално 3 пъти на ден. като поддържаща терапия. Foscarnet също се предписва при 60-90 mg / kg 2 или 3 пъти на ден. Продължителността на лечението с тези лекарства зависи не само от облекчаването на промените в очното дъно, но и от вирусния товар и броя на CD4+ лимфоцитите/μl, като показателите на последното от своя страна са в пряка зависимост от ефективността. на антиретровирусна терапия. Така Macdonald J.C., et al. (2000) предлагат прекратяване на лекарствата, насочени срещу CMV, ако ретинитът се облекчи и броят на CD4+ клетките на пациента значително се увеличи по време на антиретровирусна терапия. Въпреки това, за да не пропуснете рецидиви на CMV ретинит, тези пациенти трябва да бъдат под постоянно наблюдение на офталмолог.

В случай на непоносимост към системна терапия, както и при едностранни лезии, е възможно лекарството да се прилага интравитреално: 0,2 mg ганцикловир в 0,1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид 2-3 пъти седмично (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) съобщават за успешно интравитреално приложение на по-висока доза ганцикловир (2 mg/0,1 ml). Foscarnet 1,2-2,4 mg в 0,1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид също се прилага интравитреално 2-3 пъти седмично (Everett A., 1997). Ако се появи резистентност към ганцикловир и фоскарнет, цидофовир (20 mcg/0,1 ml) се предписва интравитреално веднъж на всеки 5-6 седмици (Rahhal F.M., et al., 1996).

За да се поддържа по-дългосрочен ефект от терапията (до 6 месеца), в стъкловидното тяло се поставя имплант, съдържащ постепенно освобождаващо се антивирусно лекарство (Anand R., et al., 1993; Ai E., 1997). Недостатъците на този метод включват риска, свързан директно с интервенцията, включването на другото око в инфекциозния процес и генерализирането на CMV инфекцията.

Първичната профилактика се извършва с ганцикловир перорално 1,0 g 3 пъти на ден. при наличие на антитела срещу CMV, CMV ДНК (чрез PCR) и CD4+ в кръвта<50/мкл.

CMV инфекцията представлява 40% от намаляването на зрителната функция при СПИН. Втората често срещана причина за загуба на зрение е усложнената катаракта (Thorne J.E., et al., 2007).

Беше отбелязано, че степента на преживяемост на пациенти с CMV ретинит и СПИН е намалена, ако не получават антивирусна терапия (Holland G.N., et al., 1990) или развият CMV резистентност към антивирусни средства (Jabs D.A., et al., 2010). На свой ред, лекарствената резистентност се появява по-често, колкото по-дълго живеят пациентите със СПИН (Flores-Aguilar M., et al., 1993).

Инфекцията с токсоплазмоза също може да причини некротизиращ ретинит. За разлика от имунокомпетентните индивиди, при СПИН има много огнища в очното дъно, засегнати са и двете очи. Токсоплазмозният ретинит се характеризира с началото на заболяването с увреждане на вътрешните слоеве на ретината и освобождаване на ексудат в стъкловидното тяло под формата на "гъбена шапка". Това го отличава от другите форми на некротизиращ ретинит. Тогава възпалителният процес засяга по-дълбоките части на ретината и хориоидеята. Когато възпалението отзвучи, в тази област се образуват атрофични огнища с груби пигментни отлагания. Понякога възпалението може да възникне под формата на ексудативно отлепване на ретината и да се усложни от развитието на пролиферативна витреоретинопатия.

Диференциална диагноза се извършва с други форми на некротизиращ ретинит. Лабораторната диагностика не винаги дава необходимите резултати: възможни са фалшиво отрицателни реакции. Ако агамаглобулинемията се развие по време на критичната фаза на СПИН, антитоксоплазмените антитела не се откриват при пациенти с токсоплазмоза.

При лечението на токсоплазмоза пириметаминът се предписва в доза от 50-100 g на ден в комбинация със сулфадиазин перорално в доза от 1-1,5 g 4 пъти на ден. Клиндамицин (2,4 g / ден), кларитромицин (1 g 2 пъти / ден перорално), азитромицин 1,2-1,5 g / ден) също се предписват за 3-6 седмици, последвани от поддържаща терапия с пириметамин (25-50 mg / ден) и сулфадиазин (2-4 g/ден) или клиндамицин (0,9-1,2 g/ден). Профилактиката на токсоплазмозата се провежда в CD4+<100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Пациентите със СПИН могат да развият остра некроза на ретината, която е бързо прогресиращо вирусно заболяване, описано за първи път през 1971 г. (Urayama et al.). Острата некроза се характеризира с появата на бели лезии по периферията на ретината, които увеличават размерите си и се сливат една с друга. Има ясни граници между засегнатата и незасегнатата ретина. С напредването на възпалителния процес настъпва стесняване на артериите, инфилтрация и ексудация по протежение на съдовете, "свързване" и оклузия на артериите на ретината. В някои случаи се наблюдават паравенозни "съединения" и кръвоизливи в ретината. Често се открива подуване на оптичния диск. След резорбция на ексудата се откриват атрофични огнища на ретината, некроза на ретината с образуване на гигантски счупвания и последващо отлепване на ретината, което се среща в 50–75% от случаите и се развива в рамките на 1 до 3 месеца. от началото на заболяването. Наличието на оклузивен васкулит на ретината може да доведе до появата на исхемични зони и развитие на неоваскуларизация на ретината и/или диск на зрителния нерв. Наред с това присъстват преден увеит, витреит и склерит. Острата некроза на ретината се причинява от вируси от херпетичната група, като най-честият от тях е херпес зостер. Смята се, че вирусът е отключващ фактор за развитието на автоимунен процес, насочен срещу пръчици и колбички, което води до заболяване на локалния имунен комплекс и васкулит на ретината.

За лечение на остра некроза на ретината, причинена от херпес симплекс, ацикловир се предписва IV 5 mg / kg на всеки 8 часа в продължение на 5 дни, след това 200 mg 5 пъти на ден. докато клиничните симптоми изчезнат. Ако процесът е причинен от херпес зостер, дозата на лекарството се увеличава 3-4 пъти. Възможно е да се предпише валацикловир перорално 1 g 2 пъти дневно, фамцикловир перорално 250 mg 3 пъти дневно. За спиране на автоимунните реакции, които играят голяма роля в патогенезата на острата некроза на ретината, се предписват глюкокортикоиди, но техните дози зависят от нивото на CD4+ лимфоцитите.

Други причинители на възпалителни очни заболявания при СПИН включват кандида, микобактерии, плазмоцити, криптококи и др.

Трябва специално да се подчертае, че при пациенти със СПИН водещите лезии могат да бъдат системни прояви на инфекция, поради което в повечето случаи дозите на предписаните лекарства се съгласуват със специалисти по инфекциозни заболявания.

Трябва да се помни, че очните прояви често са основната проява на СПИН, следователно при определяне на етиологията на увеита трябва да се изключи HIV инфекцията.

Литература

1. Воробьов А.В., Биков А.С., Пашков Е.П., Караулов А.В., Корн А.Ю., Биков С.А.. Ретровируси. вирус на СПИН. В Атласа по медицинска микробиология, вирусология и имунология. Изд. А.А. Воробьова, А.С. Бикова. MIA, Москва, 2003.–232 с.

2. Лобзин Ю.В. и Жданов К.В. ХИВ инфекция. В Ръководството по инфекциозни болести под общ. изд. Ю.В. Лобзин. Санкт Петербург. Фолио, 2003.–1037 с.

3. Марченко Н. Р., Шахгилдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В.. Вирусни лезии на органа на зрението при пациенти с HIV инфекция. Епидемиология и инфекциозни болести, N5, 1998.

4. Покровски V.V. HIV инфекция. В ръководството по вътрешни болести. Инфекциозни заболявания. Изд. В И. Покровски. Медицина, Москва, 1996.–528 с.

5. Покровски В.В. и други HIV инфекция. Клиника, диагностика, лечение. – М., 2000.

6. Покровски В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.. Инфекциозни болести и епидемиология: Учебник – 2-ро издание, М.: GEOTAR-Med, 2004. – 816s .

7. Ai E., Wong K.L. Офталмологични прояви на СПИН. офталмол. Clin. Север. Am. 1988 г.; стр. 1–53.

8. Ai E.. Инфекциозен вирусен и опортюнистичен ретинит. В Практически атлас на заболяванията и терапията на ретината, изд. от Freeman W.R.. Lippincott–Raven Publishers, Филаделфия, 1997 г., 392 p.

9. Anand R., Font R.L., Fish R.A., Nightgale S.D. Патология на цитомегаловирусен ретинит, лекуван с интравитреален ганцикловир с продължително освобождаване. Офталмология, том 100, брой 7, стр. 1032–1039 (1 юли 1993 г.).

10. Bachman D.M., Rodrigues M.M., Chu F.C., Straus S.E., Cogan D.G., Macher A.M. Доказан с култура цитомегаловирусен ретинит при хомосексуален мъж със синдром на придобита имунна недостатъчност Офталмология, том 89, брой 7, стр. 797–804 (1 юли 1982 г.).

11. Barre–Sinoussi F, Chermann J.C., Rey F., Nugeyre M.T., Chamaret S., Gruest J., Dauguet C., Axler–Blin C., Vezinet–Brun F., Rouzioux C., Rozenbaum W., Montagnier L.. Изолиране на Т-лимфотропен ретровирус от пациент с риск от синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Наука, том 220, стр. 868–871.

12. Сantrill Y.L., Henry R., Jackson B., Trice A., Ussery F.M., Balfour H.H. Възстановяване на човешки имунодефицитен вирус от очни тъкани при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност. Офталмология, том 95, брой 10, страници 1458–1462 (1 октомври 1988 г.).

13. Clavel, F. et al. Изолиране на нов човешки ретровирус от пациенти със СПИН в Западна Африка. наука, 1986, кн. 233, стр. 343-346.

14. Flores–Aguilar M., Kuppermann BD, Quiceno JI, Damker WM, Wolf DG, Capparelli EV, Connor JD, Sherwood CH, Fullerton S., Gambertoglio JG Патофизиология и лечение на клинично резистентен цитомегаловирусен ретинит. Офталмология, бр. 100, брой 7, стр. 1022–1031 (1 юли 1993 г.).

15. Gallo R.C, Sarin P.S, Gelmann E.P, Robert–Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman V.S, Mann D, Sidhu GD, Stahl R.E, Zolla–Pazner S, Leibowitch J и Popovic M.. Изолиране на човешки Т-клетки вирус на левкемия при синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Наука 20, том. 220. С. 865 – 867 (май 1983 г.).

16. Gomez M.L., Mojana F., Bartsch D.U., Freeman W.R.. Изобразяване на дългосрочно увреждане на ретината след отстраняване на петна от памучна вата. Офталмология. Vol.116, брой 12, стр. 2407–2414 (декември 2009 г.).

17. Holland G.N., Sison R.F., Jatulis D.E., Haslop M.G., Sakamoto M.J., Wheeler N.C.. Група за изследване на CMV ретинопатия на UCLA. Преживяемост на пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност след развитие на цитомегаловирусна ретинопатия. Офталмология, бр. 97, брой 2, стр. 204–211 (1 февруари 1990 г.)

18. Холанд Г. Н. СПИН и офталмология: първият четвърт век. Офталмология. Vol. 145, брой 3, стр. 397–408.e1 (март 2008 г.)

19. Jabs D.A., Green W.R., Fox R., Polk B.F., Bartlett J.G.. Очни прояви на синдром на придобита имунна недостатъчност. Офталмология, том 96, брой 7, стр. 1092–1099 (1 юли 1989 г.).

20. Джабс Д.А., Ван Ната М.Л., Торн Дж.Е., Вайнберг Д.В., Мередит Т.Ф., Куперман Б.Д., Сепковиц К., Ли Х.К. Протичане на цитомегаловирусния ретинит в ерата на високоактивната антиретровирусна терапия: 1. Прогресия на ретинита. Офталмология. Офталмология, том 111, брой 12, стр. 2224–2231.e3 (декември 2004 г.).

21. Jabs D.A., Martin B.K., Forman M.S.. Смъртност, свързана с резистентен цитомегаловирус сред пациенти с цитомегаловирусен ретинит и СПИН. Офталмология, бр. 117, брой 1, страници 128–132.e2 (януари 2010 г.).

22. Kestelyn P., Van de Perre P.. Възстановяване на вируса на СПИН от очни тъкани. Офталмология, бр. 96, брой 9, стр. 1446–1447 (1 септември 1989 г.).

23. Macdonald J.C., Karavellas MP, Torriani F.J., Morse L.S., Smith I.L., Reed J.B., Freeman W.R. Силно активна антиретровирусна терапия, свързана с имунното възстановяване при пациенти със СПИН с цитомегаловирусен ретинит. Офталмология, бр. 107, брой 5, стр. 877–881 (май 2000 г.).

25. Molbak K., Lauritzen E., Fernandes D. (1986). „Антитела срещу HTLV–IV, свързани с хронични фатални заболявания, наподобяващи „слаба“ болест.“ Lancet, 1986, 8517: p.1214–1215.

26. Neuwirth J., Gutman I., Hofeldt A.J., Behrens M., Marquargt MD, Abramovsky–Kaplan I., Kelsey P., Odel J.. Цитомегаловирусен ретинит при млад хомосексуален мъж с придобита имунна недостатъчност. Офталмология, бр. 89, брой 7, стр. 805–808 (1 юли 1982 г.).

27. Rahhal F.M., Arevalo J.F., Munguia D., Taskintuna I., Chavez de la Paz E., Azen S.P., Freeman W.R.. Интравитреален цидофовир за поддържащо лечение на цитомегаловирусен ретинит. Офталмология, бр. 103, брой 7, стр. 1078–1083 (1 юли 1996 г.).

28. Roarty J.D., Fisher E.J., Nussbaum J.J. Дългосрочна зрителна заболеваемост от цитомегаловирусен ретинит при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност. Офталмология, бр. 100, брой 11, стр. 1685–1688 (1 ноември 1993 г.).

29. Schanzer M.C., Font R.L., O’Malley RE. Първичен очен малигнен лимфом, свързан със синдрома на придобита имунна недостатъчност. Офталмология, том 98, брой 1, страници 88–91 (1 януари 1991 г.).

30. Thorne JE, Holbrook JT, Jabs D.A., Kempen J.H., Nichols C., Meinert CR. Ефект на цитомегаловирусния ретинит върху риска от загуба на зрителна острота при пациенти със СПИН. Офталмология, том 114, брой 3, стр. 591–598.e3 (март 2007 г.).

31. Vrabec T.R. Прояви на задния сегмент на ХИВ/СПИН Проучване на офталмологията, том. 49, брой 2, стр. 131–157 (март 2004).

32. Юсери Ф.М. 3-то, Gibson S.R., Conklin R.H., Piot D.F., Stool E.W., Conklin AJ. Интравитреален ганцикловир при лечението на цитомегаловирусен ретинит, свързан със СПИН. Офталмология, том 95, брой 5, стр. 640–648 (1 май 1988 г.).

33. Young S., Morlet N., Besen G., Clayton A Wiley., Jones P., Gold J., Li Y., Freemann W., Coroneo M.N.. Висока доза (2000– μg) интравитреален ганцикловир в лечение на цитомегаловирусен ретинит. Офталмология, том 105, брой 8, стр. 1404–1410 (1 август 1998 г.).