Основни принципи и тактика на антибиотичната профилактика в хирургическата практика. Не е показана антибактериална терапия, а стриктно спазване на профилактични антибиотици

Антибиотиците се използват не само за лечение на инфекции, но и за предотвратяването им (профилактично). За да бъде ефективна и да се избегне развитието на резистентност при бактериите, профилактичната антибиотична терапия трябва да се използва само за кратък период от време и антибиотикът трябва да е мощен срещу конкретния тип засегнати бактерии.

Един пример за превантивна терапия е приемането на антибиотици преди или по време на пътуване до чужди страни за предотвратяване на диария. В допълнение, профилактичните антибиотици често се използват от хора, изложени на пациенти с менингит (причинен от бактерията meningococcus) поради риска от инфекция.

Антибиотиците се използват и за предотвратяване на инфекции преди, по време и след операцията. Хората с нарушения на сърдечната клапа редовно приемат антибиотици преди операция, включително стоматологична хирургия (или дори стоматологични процедури като почистване). Тези хора ще имат повишен риск от ендокардит от бактерии, които обикновено се срещат в устата и други части на тялото. Такива бактерии могат да навлязат в кръвообращението по време на стоматологична операция и да се придвижат до увредена сърдечна клапа.

Превантивните антибиотици могат да се приемат и от хора, чиято имунна система не функционира напълно, като хора с левкемия, хора, получаващи химиотерапия за рак, или хора със СПИН. С други думи здрави хораХората, подложени на видове операции, които носят висок риск от инфекция (ортопедични или чревни операции), също могат да приемат профилактични антибиотици.

Избор антибактериални лекарстваза профилактична употреба се извършва, като се вземе предвид планираната област на оперативна интервенция: полусинтетични пеницилини (ампицилин, карбеницилин), цефалоспорини за операции на жлъчните пътища, тънките черва.

Комбинации от аминогликозиди с метронидазол по време на операции на дебелото черво. Предоперативната "стерилизация" на дебелото черво е един от начините за предотвратяване на гнойни усложнения в тази област. Основните антибиотици, използвани за тази цел, са неомицин и еритромицин, налидиксова киселина (невиграмон), предписани перорално в деня преди операцията. Преобладаващата употреба на комбинация от тези антибиотици се дължи на факта, че въпреки че имат изразен стерилизиращ ефект, те не се използват парентерално или перорално в следоперативния период за лечение или профилактика на гнойни инфекции.

Поради нарастващата роля на грам-отрицателните анаероби в етиологията на гнойно-септичните усложнения след коремни операции (особено на дебелото черво), задължителен компонент на предоперативната подготовка е употребата на метронидазол или тинидазол 16-20 часа преди операцията в еднократна доза от 500 мг. или 250 мг. съответно.

Основните индикации за терапевтична употреба на антибиотици при хирургични пациенти са различни постоперативни пневмонии, перитонит, инфекция на раната, сепсис и др. Диагностиката на тези състояния при внимателно наблюдение на пациента не създава много трудности. Обърнете внимание, че умерената хипертермия (до 37,5 ° С) в непосредствения постоперативен период е често срещано следствие от хирургична травма и не трябва да се счита за индикация за антибактериална терапия. Въпреки това, продължителната и висока температура е тревожен знак, който изисква анализ на състоянието на пациента, тъй като източниците на инфекция при хирургичен пациент са многобройни и високата хипертермия може да бъде проява на начално инфекциозно усложнение и често сепсис. Както при профилактичното предписване на антибиотици, е необходимо да се подчертаят случаите, когато антибиотичната терапия е абсолютно показана.

Ако има пневмония, холангит, перитонит (ограничен или дифузен). абсолютна индикациядо активна антибактериална терапия, ситуацията е различна при повърхностни локализирани инфекциозни усложнения (например с нагнояване на рани, повърхностни абсцеси). В тези случаи антибиотиците или изобщо не са показани (при ограничени, образувани абсцеси), или играят второстепенна роля, като само предотвратяват генерализирането на инфекцията (антисептична бариера), а основното е ефективното дрениране на абсцеса и декомпресия на тъканите.

При лечебни целиАнтибиотиците при хирургични пациенти имат следните цели:

• Лечение на локализирани, ограничени процеси в ранна фазадифузно възпаление.
• Лечение на възпалителни процеси в късен стадий с цел ограничаване на засегнатия участък и създаване на антисептична бариера.
• Предотвратяване на разпространението на инфекция и следоперативни усложнения по време на операция в заразената област и създаване на условия за заздравяване на рани с първично намерение.
• Лечение инфекциозни усложнения, локализирани извън зоната на действие.

внимание! Преди употреба лекарстваТрябва да се консултирате с Вашия лекар. Информацията е предоставена само за информационни цели.

Използване на антибиотици без подходящи показания.

Използвайте в малки дози, което води до бързо адаптиране на микрофлората към антибиотици.

Подценяване на антибиотичната резистентност по време на лечението.

Използването на комбинация от антибиотици с антагонистичен ефект или влошаване на токсичния ефект на всеки друг върху тялото.

Подценяване на противопоказанията за предписване на антибиотици (усложнена алергична анамнеза, чернодробно заболяване, бъбречно заболяване, хематологични заболявания и др.)

Усложнения на антибиотичната терапия:

Алергични реакции: анафилактичен шок, синдром на серумна болест ( топлина, увеличени лимфни възли, спленомегалия, болки в ставите, ангиоедем, еозинофилия), уртикария, хеморагичен васкулит, възпалително-некротични кожни лезии.

Ототоксичност (аминогликозиди, гликопептиди).

Развитие на невромускулен блок (аминогликозиди).

Нефротоксичен ефект (аминогликозиди, гликопептиди, цефалоспорини във високи дози).

Чернодробна дисфункция (стрептомицин, тетрациклини, макролиди, рифампицин)

Дисфункция стомашно-чревния тракт– повръщане, диария, ерозивен гастрит, стомашно-чревно кървене(макролиди, тетрациклини).

Инхибиране на хематопоезата (стрептомицин, левомецитин).

Тромбоза (рифампицин)

Реакция на обостряне - токсичен шок(реакция на Яриш-Хексхаймер).

Развитието на дисбактериоза, кандидомикоза поради пролиферацията на опортюнистични бактерии и гъбички от рода Candida.

Сред редките, но много сериозни усложнения на антибиотичната терапия трябва да се отбележи псевдомембранозен колит, който почти винаги завършва със смърт.

Антибиотична профилактика

Профилактичното използване на антибиотици в хирургията се отнася до тяхното предоперативно приложение с цел намаляване на риска от следоперативна инфекция на раната.

Най-честите причинители на инфекция на следоперативна рана са S.aureus, ентерококи, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектърът на микроорганизмите се определя от вида на хирургическата интервенция, нейната продължителност, продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията и устойчивостта на микрофлората към антибиотици.

Съвременната концепция за антибиотичната профилактика се основава на следните принципи:

При провеждане на антибиотична профилактика не трябва да се стремим към пълно унищожаване на бактериите. Значителното намаляване на техния брой улеснява работата имунна системаи предотвратява развитието на гнойни усложнения.

Ефективна концентрация на антибиотика в оперативната рана трябва да се постигне в началото на операцията и да се поддържа до нейното завършване.

При повечето планови и спешни хирургични интервенции се счита за оптимално прилагането на антибиотик по време на въвеждане в анестезия - 30-40 минути преди операцията.

Дозата на антибиотика за антибиотична профилактика съответства на обичайната терапевтична доза.

За предпочитане е интравенозното приложение на антибиотика, което осигурява оптималната му концентрация в кръвния серум по време на операцията

Продължаването на приложението на антибиотици повече от 24 часа след операцията не повишава ефективността на антибиотичната профилактика.

От гледна точка на ефективност и безопасност най-приемливата антибиотична профилактика в хирургията са цефалоспорините от I-II поколение (цефазолин, цефуроксим) и аминопеницилините (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам).

Тип операция		Дозировка за възрастни преди операция
Хранопровод, стомах, дванадесетопръстника
	Цефуроксим с висок риск или амоксицилин/клавуланат или ампицилин/сулбактам	1-2 g, iv 1,2 g, iv 1,5 g, iv
Дебело черво	Вътре: неомицин или канамицин + еритромицин Парентерално: Амоксицилин/клавуланат Ампицилин/сулбактам	1 g 1 g 1,2 g, iv 1,5 g, iv
Спешни операции	Гентамицин + Метронидазол или Амоксицилин/клавуланат или Ампицилин/сулбактам	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Апендектомия (апендикс без перфорация)	Амоксицилин/клавуланат или ампицилин/сулбактам	1,2 g, IV 1,5 g, IV

Разработени са различни предоперативни схеми на антибиотична профилактика в зависимост от вида на операцията и предполагаемия патоген (Таблица 1).

»» No3 „99г

Статията е посветена на клиничната и икономическата осъществимост на провеждането на антибиотична профилактика на инфекциозни усложнения при гинекологични пациенти, подложени на хирургични интервенции (избор на антибактериално лекарство, определяне на дозата, времето и честотата на неговото приложение). В резултат на прилагането на посочените принципи на практика (повече от 2 хиляди гинекологични операции), най-ефективна е периоперативната профилактика с цефуроксим за условно „чисти“ операции и цефуроксим в комбинация с метронидазол за „замърсени“ интервенции. В.В. Омеляновски, С.Н. Буянова, Н.А. Шчукина
Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология на Министерството на здравеопазването на Русия (директор на института - член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, проф. V.I. Krasnopolsky),
Катедра по клинична фармакология, Руски държавен медицински университет. Н.И. Пирогов, Москва.

В гинекологичната практика антибиотичната профилактика е от голямо значение за предотвратяване на следоперативни инфекциозни усложнения. Профилактичното използване на антибиотици, започнало преди повече от 30 години в хирургическа практика, а по-късно в оперативна гинекология, даде надежда за решаване на проблема с следоперативните инфекциозни усложнения. Въпреки това, в много гинекологични и акушерски отделения са се формирали и вкоренили погрешни схващания, които не отговарят на модерен изгледза решаване на този проблем. От една страна, оперативните лекари са уверени, че постоперативните усложнения са дефекти в работата на хирурга, свързани с лоша хирургична техника и нарушаване на правилата за асептика и антисептика. От друга страна, повечето специалисти все още предписват антибактериална терапия след операция (за 3-7 дни), която по същество има превантивен характер. Днес антибиотичната профилактика не означава профилактичен курс с антибиотици след операция, а периоперативното предписване на антибиотик, т.е. един, два или три пъти лекарството се предписва само преди или по време на операцията. За съжаление, има доста често срещано погрешно схващане, че удължаването на антибактериалната профилактика за няколко дни след операцията поненяма да навреди, но най-вероятно ще намали риска от инфекциозни усложнения. Резултатите от мета-анализ, проведен в САЩ въз основа на литературни данни, показват, че рационалната антибиотична профилактика може да намали броя на бактериалните усложнения след аборт с 50%. Експерименталните и клинични данни, получени от многоцентрови рандомизирани проучвания, убедително доказват, че рационалната антибиотична профилактика в хирургичната практика намалява броя на следоперативните усложнения от 20-40 до 1,5-5%. Като цяло въпросът с антибиотичната профилактика е решен положително в края на 70-те години и в момента никой не поставя под въпрос ползите от нея. Днес в литературата се дискутира не дали трябва да се предписва антибиотична профилактика, а кое конкретно лекарство трябва да се използва, като се има предвид неговата клинична и фармакоикономическа ефективност. Използването на антибактериални лекарства за профилактични цели трябва да бъде обосновано, а показанията за профилактични антибиотици трябва да бъдат диференцирани и балансирани.

Инфекциите на раните са най-често срещаните вътреболнични инфекции. В същото време гинекологичните пациенти са податливи на други инфекции, които изискват курсове на антибактериална терапия. Същността на антибиотичната профилактика е да се постигнат необходимите концентрации на антибиотика в тъканите преди евентуалното им микробно замърсяване и да се поддържа това ниво по време на цялата операция и няколко часа след операцията. Доказано е, че първите 3 часа от момента на попадане на бактерии в раната са определящи за развитието на следоперативна инфекция. Използването на антибиотици след това време е закъсняло, а продължаването им след края на операцията в повечето случаи е ненужно и не води до по-нататъшно намаляване на процента на инфекция. Профилактичното приложение на антибиотици много преди операцията е неоправдано, тъй като те не осигуряват предоперативна стерилизация на пациента и рискът от появата на резистентни към антибиотици микроорганизми се увеличава значително.

За стандартизиране на риска от следоперативни инфекции и възможност за сравнение между различни изследвания се разграничават 4 вида хирургични интервенции. Класификацията на тези видове хирургични интервенции не е безусловна и се основава на степента на риск от развитие на бактериални усложнения при липса на антибактериални лекарства (виж таблицата).

Таблица. Рискът от инфекциозни усложнения при различни видовехирургични интервенции и възможността за превенция

* Профилактиката се провежда при наличие на рискови фактори или в случаите, при които развитието на инфекция може да отмени ефекта от сложна хирургична интервенция и значително да оскъпи лечението, както и да представлява заплаха за живота на пациента.

Въз основа на тази класификация основните показания за антибактериална профилактика се считат за условно „чисти“ и замърсени. постоперативни рани, които съставляват общо 30-40% от всички хирургични интервенции, докато използването на периоперативна профилактика значително намалява риска от развитие на инфекция. При „чистите“ хирургични интервенции антибиотичната профилактика има по-ограничени показания. Ето защо една от основните задачи при нейното планиране е да се идентифицират допълнителни рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения.

Общите хирурзи идентифицират рисковите фактори, свързани с пациента (макроорганизъм), потенциалния патоген (микроорганизъм), условията на операцията и нейния ход, а гинеколозите допълнително трябва да вземат предвид „гинекологичните“ рискови фактори.

Фактори, причинени от състоянието на пациента (макроорганизъм), или екстрагенитални фактори:

Възраст над 60 години;
- метаболитни нарушения (хипотрофия, затлъстяване, диабет);
- инфекции с друга локализация (бронхопулмонални, пикочна системаи т.н.);
- анемия;
- имунен статус (онкологичен процес, лъчетерапия, приемане на кортикостероиди);
- тютюнопушене (хипоксемия);
- съпътстващи заболявания (захарен диабет, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност).

Фактори, свързани с патогена (микроорганизъм):

Тип бактериално замърсяване:
- екзогенни,
-- ендогенни;
- вирулентност на бактериите;
- синергизъм на бактерии (аероби + анаероби).

Тези фактори са от съществено значение за антибактериалната терапия и профилактика. Развитието на инфекцията възниква в присъствието на значителен брой микроорганизми, способни да причинят патогенен ефектна собственика. Точният брой на микроорганизмите или степента на бактериално замърсяване, необходима за развитието на инфекция, е трудно да се определи; Очевидно това зависи от вида на микроорганизма, както и от състоянието на пациента. Препоръчва се да се има предвид, че критичният праг за развитие на бактериално възпаление е натрупването на 100 хиляди микробни тела на 1 g тъкан. Естествено, при такива условия предотвратяването на инфекция на раната трябва да бъде възможно най-пълно. Фактори като вирулентността на микроорганизмите и степента на синергизъм са трудни за изследване, както и тяхната роля в многофакторната етиология на инфекцията на раната. Генитални фактори:

Вътрематочна контрацепция, многобройни вътрематочни интервенции, особено предшестващи операция;
- хроничен салпингоофорит, безплодие;
- хроничен ендометрит;
- ектопия на шийката на матката;
- ППБ (хронична рецидивираща трихомониаза, хламидия, бактериална вагиноза, генитален херпес с чести екзацербации и др.).

Има и така наречените болнични фактори:

Антибиотична терапия няколко дни преди операцията;
- дългосрочна (особено повече от 5 дни преди операцията) или многократна хоспитализация;
- Подготовка хирургично поле, депилация.

Болничните фактори включват фактори, които не са пряко свързани с работата на хирурга, състоянието на пациента или естеството на интервенцията. Те включват предоперативна подготовкапациентски, амбулаторни или стационарни условия за неговото прилагане; в последния случай продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията е значителна. Провеждането на курс на антибактериална терапия в рамките на един месец преди операцията изисква предписване на по-силно антибактериално лекарство (този фактор понякога е решаващ при избора на цефалоспорин от трето поколение - цефтриаксон - пред лекарство от второ поколение цефуроксим).

Интраоперативни фактори:

Продължителност на интервенцията;
- степен на увреждане и травма на анатомичните тъкани;
- хирургичен достъп (вагинален или абдоминален);
- характер на интервенцията (комбинирани операции);
- диатермокоагулация;
- загуба на кръв над 800-1000 ml и недостатъчна хемостаза (кървене);
- използване на чужди материали (лигатури, протези) и качество на шевния материал;
- стерилност на оборудването;
- кръвопреливане (цяла кръв);
- вид превръзка;
- дренаж на рани;
- хипотония по време на операция;
- третиране на кожата с алкохол и хлорсъдържащи антисептици;
- квалификация на хирург.

Въз основа на горното идентифицирахме основните подходи за избор на антибиотик за профилактика.

Днес нито един антибиотик или комбинация от антибиотици не може да се счита за идеален. профилактичноза всички операции. Изборът на антибактериално лекарство трябва да се направи, като се вземе предвид както неговата ефективност срещу потенциални екзогенни и ендогенни патогени на бактериални усложнения, така и неговата поносимост и цена. Основният метод на приложение на лекарството е интравенозно. Фармакокинетичните параметри на антибактериалното лекарство определят продължителността на създаване на ефективна концентрация на лекарството в кръвта. Лекарствата с кратък полуживот трябва да се прилагат отново на всеки 2-3 часа по време на операцията. При по-дълги операции такива лекарства не се използват. Антибактериалното лекарство, използвано за профилактика, трябва да бъде ефективно срещу основните причинители на следоперативни инфекции. Антибиотичната профилактика трябва да предотврати развитието на два вида инфекциозни усложнения: първо, инфекция на раната, причинена главно от патоген на грам-положителна флора кожата(главно Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, които причиняват възпаление подкожна тъканпри 70-90% от пациентите); второ, инфекция с локализиране на бактериално възпаление в други органи и тъкани, пряко свързани и несвързани с мястото на операцията. В този случай антибактериалното лекарство трябва да е ефективно срещу грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми. Понастоящем следоперативните усложнения се причиняват от полимикробен спектър от патогени с преобладаване на опортюнистична флора, определени в гениталната кухина на здрави жени.

Анаеробните микроорганизми се откриват в 65-100% от случаите, когато гнойни заболяваниятазовите органи при жените. Тези бактерии включват анаероби: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факултативни бактерии: коагулазоотрицателни стафилококи, ешерихия коли, стрептококи (група В), стрептококи (нехемолитични и фекални). В допълнение към горните бактерии често се определят култури Гарднерела вагиналис, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Съществува силна тенденция сред лекарите да разглеждат тези патогени като възможни причини за усложнения като ендометрит, салпингит, тубоовариални абсцеси, овариални абсцеси и други заболявания на тазовите органи, при които тези микроорганизми се изолират значително по-често, отколкото при здрави жени . Но в тези случаи те се определят във връзка с други микроорганизми и поне самостоятелно не могат да бъдат причина за тези гнойни усложнения. Косвено доказателство за това твърдение е фактът, че включването на антихламидийни лекарства в профилактичните схеми не влияе върху честотата на следоперативните инфекциозни усложнения, въпреки резултатите от положителния тест за хламидия при такива пациенти. Доминираща роля в развитието на гнойно-деструктивните процеси в момента играят неспорообразуващите (неклостридиални) анаероби - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., Докато специфично теглограм-положителни спорообразуващи пръчици от род Clostridium не надвишава 5%.

От гледна точка на принципа на разумна достатъчност, антибиотикът за профилактика трябва да има тесен спектър на действие, достатъчен да покрие основните, но не всички вероятни причинители на следоперативни усложнения, а продължителността на профилактиката трябва да бъде толкова кратка, колкото възможен. Избор на най безопасен антибиотикза превантивни цели изглежда много по-важно, отколкото за лечение, тъй като в този случай лекарството се предписва на почти всички пациенти, насочени за хирургично лечение. Именно това прави неразумна употребата на аминогликозиди, чиито нефро- и ототоксични ефекти могат да доведат до сериозни последствия. В допълнение, аминогликозидите, поради тяхното фармакодинамично взаимодействие с мускулни релаксанти, могат да доведат до нервно-мускулна блокада.

Цефалоспорините са най-широко използваните лекарства за антибактериална профилактика. Стандартната употреба на цефалоспорини от второ поколение не винаги намалява риска от бактериални усложнения в сравнение с употребата на цефалоспорини от първо поколение. Въз основа на степента на риск е важно да се определят онези ситуации, при които използването на цефалоспорини от второ поколение е изгодно. Цефалоспорините от трето поколение не трябва да бъдат „стандартни“ лекарства за антибиотична профилактика, те трябва да останат резерв за лечение на развити бактериални усложнения. В гинекологичната практика, поради високата честота на ентерококови инфекции, висока ефективност на превенцията може да се постигне с помощта на група аминопеницилини, включително в комбинация с алфа-лактамазни инхибитори. Предимството на тази група е нейната ефективност срещу анаероби и ентерококи. Въпреки това, като се има предвид високата резистентност на грам-положителните коки към ампицилин, с висок риск от стафилококова инфекция на рани, трябва да се даде предпочитание на цефалоспориновите антибиотици и преди всичко на цефалоспорините от второ поколение. Тези лекарства също изглеждат по-ефективни за предотвратяване на инфекции, причинени от грам-отрицателни микроорганизми. Висок риск анаеробна инфекцияизисква комбинирано приложение на цефалоспорини с метронидазол или прилагане на фиксирани комбинации от аминопеницилини с алфа-лактамазни инхибитори (ампицилин и сулбактам или амоксицилин и клавуланова киселина).

Други лекарства, чието предписване може да бъде оправдано за предотвратяване на следоперативни усложнения в гинекологията, включват групата на уреидопеницилините. Тези лекарства обаче са по-рядко срещани в Русия, имат по-висока цена и, което е важно, когато се използват, бързо се развива бактериална резистентност. Следователно тази група също трябва да остане в резерв и да се използва за антибактериална терапия.

Важно е при разработването на стратегия за антибактериална профилактика редовен бактериологично изследванеантимикробна чувствителност за раневи и нераневи инфекции, за да се наблюдава състоянието на бактериална резистентност в дадена болница, град или държава. Сериозен фактор, определящ ефективността на антибиотичната профилактика, е времето на приложение на лекарството. Изглежда логично бактерицидната концентрация на антибактериалното лекарство в тъканите на хирургическата рана да се поддържа през целия период на операцията до момента на зашиване. Доказано е, че предписването на антибиотик повече от 2 часа преди операцията или 3 часа след нея е свързано с по-голям риск от инфекция (съответно 3,8 и 3,3%), отколкото периоперативното му приложение. Основният въпрос, който предизвиква голям брой различни спорове, е пряко свързан с продължителността на самата профилактика. Много мнения изглежда са свързани със страха на опериращите лекари да ограничат профилактиката до 1-3 пъти предписването на антибиотик през първите 24 часа. В същото време има значително количество данни за различни видове хирургични интервенции, което показва липсата на ползи при удължаване на употребата на профилактични антибиотици на 2-рия и 3-ия ден след операцията в сравнение с еднократната им употреба.

Изисквания за оптимален антибиотик за профилактика:

Лекарството трябва да е активно срещу основните причинители на постоперативни усложнения;
- лекарството трябва да прониква добре в тъканите - зони с риск от инфекция и да се свързва слабо с плазмените протеини;
- полуживотът на антибиотика след еднократно приложение трябва да бъде достатъчен за поддържане на бактерицидната концентрация в кръвта и тъканите по време на цялата операция;
- антибиотикът трябва да е ниско токсичен;
- лекарството не трябва да взаимодейства с агенти, използвани при анестезия, особено с мускулни релаксанти;
- антибиотикът не трябва да предизвиква бързо развитие на резистентност у патогенните микроорганизми;
- лекарството трябва да бъде оптимално по отношение цена/ефективност

Основни принципи на превенцията

Антибиотиците не трябва да се използват за профилактика широк обхватдействия, които се използват за лечение (трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбапенеми, флуорохинолони, уреидопеницилини). Както вече беше посочено, използването на такива лекарства ще допринесе за по-бързото формиране на резистентност в микроорганизмите и ще намали броя на антибиотиците, които са ефективни и съответно показани за лечение.

Не използвайте лекарства с бактериостатичен ефект (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди). Прилагането на бактериостатици няма да осигури бърз ефект и няма да може да "дезинфекцира" повърхността на раната и тъканите, замърсени с микроорганизми.

Не се препоръчва употребата на лекарства с много кратък полуживот (бензилпеницилин, ампицилин). Използването на такива средства е допустимо или за много кратки операции, или чести повторно въвежданелекарството на всеки 1-2 часа.

Логично е да не се използват антибиотици, които се свързват с високо нивоестествена или придобита резистентност на бактерии (пеницилин, ампицилин, амоксицилин, карбеницилин, гентамицин, котримоксазол), както и лекарства, които насърчават бързото развитие на резистентност (карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин и азлоцилин). Използването на такива лекарства може скоро да намали ефективността на антибиотичната профилактика и да дискредитира този метод.

Не използвай токсични лекарства(гентамицин, други аминогликозиди, полимиксини). Високата токсичност на такива лекарства може да причини странични ефекти при голям брой пациенти и да доведе до значително общо увеличение на цената на терапията.

Не използвайте лекарства, които повишават риска от кървене (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин и азлоцилин). Тази група лекарства може да доведе до нарушаване на хемостазата, причинявайки допълнителни затруднения на опериращия лекар, както и да създаде условия за развитие на анаеробна инфекция.

Следвайки изложените принципи, в отделението по оперативна гинекология на МОНИИАГ, на практика през последните 2 години антибиотичната профилактика се използва широко по следните схеми:

За условно "чисти" операции цефуроксим се използва в доза от 1,5 g, интравенозно веднъж по време на въвеждане в анестезия;

За "замърсени" - цефуроксим в доза от 1,5 g, интравенозно по време на въвеждане в анестезия и допълнително 0,75 g интрамускулно след 8 и 16 часа в комбинация с метронидазол, приложен интравенозно три пъти през деня, 0,5 g (периоперативно, след 8 и 16 часа).

При извършване на повече от 1,5 хиляди операции годишно (включително уро- и проктологични), броят на усложненията варира от 0,5 до 1,2%. Широко приложениеАнтибиотичната профилактика може значително да намали нуждата от антибиотична терапия, което има значителен икономически ефект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Рационални подходи за профилактика на инфекциозни усложнения в хирургията: Метод, реки. М.: Universum Publishing, 1997. С. 2-11.
2. Зубков M.N. // Клин. химиотерапия 1999. N1. стр. 13-16.
3. Краснополски В.И., Буянова С.Н., Шчукина Н.А. Гнойни възпалителни заболяванияматочни придатъци. М.: Медпрес. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Гинеколог. Oncol. 1994. Том l5. N1. С. 14-18.
5. Classen D.C. // Нов англ. J. Med. 1992. Vol. 326. С. 281-286.
6. Дойбон М.Г. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. С. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Заразна болест. W.B. Фирма Sounders. 1998. С. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. и др. // Acta Obstet. Гинекология. Сканиране. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. и гинекология. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. С. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Гинекология. 1994. Vol. 83. N2. С. 280-286.
11. Тейлър Е.У. // Антибиотична и химиотерапия. Чърчил Ливингстън. 1997. P. 594-614.
12. Трано А. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. С. 16-20.

„Всякакви лекарство, но особено

химиотерапия (антибиотик), ако не е показана,

е противопоказано."

В.Г. Бочоришвили

Антибактериалните средства се използват дълго време, упорито и систематично

използвани за лечение на вирусна крупа. Теоретична основа

подобен терапевтична тактикаслужи без да причинява

значителни възражения срещу твърдението, че на фона на ARVI и

локален възпалителен процес в областта на ларинкса и трахеята,

има значително активиране на бактериалната флора.

Последствието е очевидно - голяма вероятност от бактериална

усложнения, особено пневмония. Литературни данни

разсее всички окончателни съмнения по този въпрос, тъй като

съобщава, че бактериални усложнения са идентифицирани при 15-80%

пациентите са много, много чести.

Ситуацията в лечебните заведения наоколо

профилактично предписване на антибактериални лекарства, не

само когато вирусен круппо-специално, но и с ARVI като цяло,

представлява типична ситуация когато е теоретично

правилно твърдение, следват абсолютно неверни твърдения.

практически действия.

В условия пълно здраве, Airways,

особено устната кухина и назофаринкса, далеч от

стерилен. Микроорганизмите, които ги обитават, са способни на

дълги години да съжителстваш мирно като приятел

приятел, и с макроорганизма. Установен

микробните асоциации се характеризират с държавата

относително равновесие, което се поддържа:

а) неспецифични защитни фактори;

б) постоянна вътрешноасоциативна конкуренция.

Всеки микроб има свои собствени антагонисти и

следователно, унищожаването на един от членовете на общността

неизбежно ще доведе до факта, че неговият естествен

състезателите ще имат отлични възможности за

възпроизвеждане, превръщайки се от опортюнистично в

смъртоносен.

Антибиотиците в този аспект са нож с две остриета,

способен да обърне ефектите си срещу пациента.

Нека илюстрираме това със следния, чисто теоретичен пример.

В назофаринкса има 3 основни бактериални патогена

респираторни инфекции: пневмококи, стрептококи, стафилококи.

Предписаният от нас пеницилин по правило е високоефективен при

по отношение на първите две, но практически няма ефект върху

стафилококи Въпросът е дали в този случай ще намалее

възможността за стафилококова пневмония изглежда риторична.

Нека използваме оксацилин, който действа и на трите

микроорганизъм - активиране на грам-отрицателни бактерии не

ще ви накара да чакате. Да добавим гентамицин, но той е устойчив на него

определено ще се намери пръчка, да не говорим за перспективата

кандидоза и чревна дисбиоза. Можете да продължите дълго време,

но пневмонията, причинена от устойчива на антибиотици флора, ще стане

естествен резултат от такава „профилактика“. Като се вземат предвид

способността на антибиотиците да потискат неспецифични фактори

защита и имуногенеза, резултатите стават лесно обясними

стотици научно изследванеи практически наблюдения,

което показва, че профилактична антибиотична терапия

на фона на ARVI, не само не води до намаляване на броя

бактериални усложнения, но, напротив, няколко пъти

увеличава тяхната вероятност .

Изключително важно е да се подчертае, че всяко позоваване на ран

детска или фонова патология са абсолютно несъстоятелни.

Първата половина на живота, патология на бременността и раждането,

изкуствено хранене, диатеза, сърдечни дефекти,

енцефалопатия, недохранване и др. и така нататък. - представлявам

състояния, при които се провежда профилактична антибиотична терапия

много по-опасно, тъй като способността на един отслабена

тялото да устои относително на фармакологичната агресия

малък.

Привържениците на превантивната употреба на антибактериални

лекарства, не ограничавайте аргументите си само до препратки към

"активиране на бактериална флора". Като един от основните

аргументи в полза на превантивната химиотерапия,

разглежда се самият факт на хоспитализация. Нуждата от повече

Подробното разглеждане на този въпрос е очевидно.

Никой не се съмнява, че помещенията на пациента

дете в болница, значително увеличава риска от бактериални

инфекция. Повишената опасност се основава, на първо място,

контакт с други деца, и второ, болница патогенни

Флора. Характерното и за двете причини е, че източникът

евентуална инфекция не е „тяхна“ за детето, повече

по-малко познат жител респираторен тракт. В първия случай,

бактериален инфекциозен агент получава възможност да

развитие благодарение на общуването на децата помежду си, във втория - в

следствие от контакт с „околната среда“ - въздухът на помещението, ръцете

персонал, медицинско оборудване, съдове и др. Като се вземат предвид

по-горе желанието да се защити детето изглежда съвсем

оправдано. Това „оправдание“ обаче се основава на

изключително емоциите и логиката са напълно несвързани.

По принцип са възможни 2 варианта.

1. Източникът на предполагаемата инфекция е неизвестен.

Тоест нямаме идея какво точно

бактериална флора е типична за дадена болница или за

съквартирант. И така, какво трябва да предпишете? Кое врабче

стреля от оръдие? Но въпреки това стреляме... Убиваме непознати

врабчета, че после да ни кълват нашите! Но непознат

стафилококите често се оказват по-малко опасни от

собствена клебсиела.

2. Източникът на предполагаемата инфекция е известен предварително.

Но в този случай е напълно неясно защо са се озовали

пациенти с различни инфекциозни заболявания в едно и също отделение? IN

Предотвратяването на такава ситуация се състои в медицинско сортиране и

диференциална диагноза, но със сигурност не в

антибиотична терапия.

Съвсем друг е въпросът кога ние говорим заза конкретна болница

флора. Ако знаем със сигурност, че по-голямата част от децата с вирусни

круп, хоспитализиран в интензивно отделение, разболявам се

пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa, чувствителен към

гентамицин, тогава няма бъдеща дисбактериоза и загуба на слуха

ще ни спре, преди да предпише това лекарство. Ефективно ли е?

определена защита? Да, и пак да, но само във връзка с

посочения патоген. Но какво да кажем за другите? Това е точно това

се крие отговорът на основния въпрос за осъществимостта

антибиотична профилактика: 1може, и то доста успешно, да защити

1организъм от всеки един микроорганизъм, но блокирайте целия

1 спектър от вероятни източници на бактериална инфекция

1 практически нереалистично.

Ако в някое отделение има постоянно засяване

патогенна флора, тогава възниква резонен въпрос: борбата ли е срещу

следва да се извърши на следствено ниво, без да се влияе

с причина?!

Не антибактериална терапия, и най-стриктно спазване

санитарно-хигиенен режим, преглед на служителите,

навременни ремонти, постоянен бактериологичен контрол!

Неразумната употреба на антибиотици е

изключително опасно общосоциално явление, което допринася за

селекция на резистентни микроорганизми. Между другото, вече го направихме

го илюстрира, като спомена пеницилина, който не действа

за стафилококи.

Дори и да признаем очевидността на факта, че за прилагане

ремонт или отделяне на отделна стая за пациента значително

по-трудно от предписването на същия гентамицин, дори и в този случай

въвеждането на последното няма смисъл, тъй като е желателно

няма да постигнем никакви ефекти.

Антибиотичната профилактика изглежда оправдана, когато

е за използването на бактериологично оръжие, воен

операция или особено за епидемията опасна инфекция, Например,

холера. Но в ежедневните, реални дейности на практика

нейният педиатър негативни ефектитолкова превъзходен

положително, че такъв метод на „лечение“ трябва

да се считат за неприемливи. Вече не говорим за

антибиотиците струват много пари, а броят на последните е лек

казано, не особено страхотно.

Следва още веднъж да се подчертае, че цялата предишна информация

се отнася изключително за превантивна (!) употреба

антибактериални лекарства. нне бъркайте профилактиката и

Самата терапия е много важна!

Въпреки цялата недвусмисленост на литературните данни, практически

решаване на въпроса за профилактичната антибиотична терапия

определено, като правило, не от идеите на лекаря за това как

трябва да бъдат лекувани, но позицията на управлението на конкретно лечение

институции. Ако проблемът е решен, както ни харесва

да кажем „на върха“, тогава действителното му изпълнение не е

среща значителни трудности, особено предвид

че практическите резултати говорят сами за себе си.

Проблеми, които действително възникват, всъщност нямат

нищо общо с медицината.

Отношението на роднините на детето към факта, че е получило инжекции

не са необходими, е от много парадоксален характер. Вместо

предсказаната радост по този повод се случва в най-добрия случай

случай, изненада. Възмутена майка, заявяваща: „хапчетата аз

Мога да го дам вкъщи!” - много характерно явление.

Утвърден не само в медицинската среда, но и в обществото

като цяло стереотипи, според които във всеки

домашната аптечка съдържа етазол и ампицилин, активно

използвани за всяка хрема, ще повлияе на

връзка между роднините на болно дете и неговия лекуващ лекар

Отказвайки да използва профилактични антибиотици,

стигнахме дотам, че лъвският пай от работното време стана

провеждат разговори с родителите, обясняващи правилността на

такова решение. Въпреки това, в резултат на такива разговори, често

чува се въпросът: „Докторе, кажете истината, ако нямате

лекарства, тогава ще ги получим." В такава ситуация изключително

полезно е да показвате рафтове, пълни с антибиотици,

който има подчертан успокояващ ефект.

Има и друг „отрицателен“ аспект на отказа

профилактична антибиотична терапия. При планирането и

организиране медицински грижи, най-дълбок

убеждението, че лечебно заведениеработи добре

само когато броят на разгърнатите легла е постоянно равен

броя на пациентите, лежащи в тези легла. Органи на управление

са направили изключително много, за да разрешат проблема с общото

запълване на всички налични легла, разработване за всяко

Тук се крие много важният проблем: опитайте

дръжте дете с ARVI на същото легло за 7

дни без да му биете инжекции! Какво може да бъде по-удивително от лекар,

заинтересовани от удължаване на продължителността на престоя на пациента в

болница!

По-разумно е тези проблеми да се разглеждат през призмата

етика, морал, концепции за дълг, подчинение на закона и др.

Чисто медицинското резюме на главата, посветена на проблемите

превантивната антибиотична терапия трябва да бъде

еднозначно заключение за неговата нецелесъобразност.

ВЪВЕДЕНИЕ

Изключителната значимост на постоперативните гнойни усложнения принуждава хирурзите да търсят рационални начини за предотвратяването им. Установено е, че дори при най-стриктно спазване на асептични условия в операционните и съблекалните, бактериалното замърсяване хирургична ранане може да се избегне. Следоперативната хирургична инфекция трябва да се разглежда като фактор, водещ до значително влошаване на основното заболяване и протичане постоперативен период, като обстоятелство, което увеличава риска от увреждане, и като причина рязко увеличениеразходите за лечение на пациента.

Като цяло хирургът трябва да разбере, че антибиотичната профилактика има за цел да намали (не да намали до нула!) вероятността от замърсяване на хирургичната рана патогенни микроорганизмии предотвратяване на по-нататъшното им размножаване. Според дефиницията на Антимикробния комитет на Американското дружество по хирургични инфекции, профилактичното използване на антибиотици е тяхното приложение на пациента преди микробно замърсяване на оперативната рана или развитие на инфекция на раната, както и при наличие на признаци на контаминация и инфекция, когато основният метод на лечение е хирургичен, докато се преследва предписване на антибиотици Целта е да се минимизира рискът от развитие на следоперативни гнойно-септични усложнения.

Патогенезата на инфекциозните усложнения се основава на степента на замърсяване на оперативната рана с патогенни микроорганизми. Известно е, че в количествено отношение критичното ниво на микроби, „необходими“ за развитието на хирургична инфекция, е 10 5 на грам тъкан, но това е доста променлив критерий, който зависи от устойчивостта на тъканите, наличието на чужди тела. (импланти), както и използването на определени методи за хемостаза (диатермокоагулация), хирургични средства, както и вирулентността и патогенността на самия микроорганизъм.

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СЛЕДОПЕРАЦИОННИ ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ
И ПОКАЗАНИЯ ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Понастоящем хирургичните интервенции обикновено се разделят на четири вида, които се различават по степента на риск от развитие на инфекциозни усложнения.

При "чист"операции, които включват повечето планирани операции, които не засягат назофаринкса, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата системаили инфектирани тъкани и органи (това са ортопедични и планирани травматологични интервенции, корекция на херния, сърдечно-съдова хирургия), рискът от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения е по-малък от 2%. Профилактичното използване на антибиотици по време на „чисти“ интервенции е оправдано само в случаите, когато развитието на инфекция в следоперативния период представлява непосредствена заплаха за живота и здравето на пациента. Например, препоръчително е да се използва антибиотична профилактика по време на сърдечни операции (CABG, смяна на клапа), ендопротезиране на ставите на крайниците, операции на централната нервна система, херниопластика с имплантиране на изкуствени материали.

Рискови фактори за развитие на постоперативни
гнойно-септични усложнения (V. Peris, 1995)

болен

възраст хранителен статус ( наднормено тегло, хранителна дистрофия) имунен статус (включително терапия, засягаща имунната система) съпътстваща патология (захарен диабет, хронични инфекции, сърдечна недостатъчност) рак пушене хронична интоксикация (алкохолизъм, наркомания)

Операция

Фактори в предоперативния период: продължителност на предоперативния период антибиотична терапия в предоперативния период подготовка на хирургичното поле (използване на антисептици, методи и време за епилация) Интраоперативни фактори: продължителност на експлоатация степен на увреждане на анатомичните бариери използване на диатермокоагулация адекватност на хемостазата използване на чужди материали (лигатури, протези) стерилност на инструменти и оборудване излагане на ендогенна бактериална флора хирургична техника кръвопреливане вид превръзка на рани използване на течни антисептици, съдържащи хлор дренаж на рани

Други фактори

Патогенни микроорганизми брой микроби вирулентност Околна среда (работна) наличие на вентилация и пречистване на въздуха повърхностна чистота

При "условно чист"операции, някои спешни и спешни операции, по други критерии, включени в групата "чисти" (например при удушена херния в ранните стадии на удушаване, без признаци на инфекция на съдържанието на херниалния сак, спленектомия при затворен коремна травма), планирани интервенции на стомашно-чревния тракт (стомашна резекция, билиодигестивни анастомози и планирани интервенции на тънките черва), операции на черния дроб и жлъчните пътища, планирана холецистектомия, планирани урологични, пулмологични, гинекологични операции и др. - рискът от инфекциозните усложнения варират от 4 до 10%. Повечето експерти включват в тази група операции при рецидивиращи ингвинални хернии и следоперативни вентрални хернии.

По време на операции за травматични увреждания на кухи органи (закрити и проникващи рани) и случайни отворена ранакогато не са изминали повече от 4 часа от нараняването, гранулиращи рани, изискващи хирургично затваряне, както и в следващите часове след перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника (без перитонит) - т.нар. "замърсен"или контаминирани операции - рискът от инфекциозни усложнения се увеличава от 10 на 20%. В случаите, когато при „условно чиста” хирургична интервенция възникне масивно замърсяване поради грешки в техниката или по друга причина коремна кухинаи хирургична рана със съдържанието на червата, жлъчния мехур или урината, както и нарушение на асептиката, тогава такава операция също трябва да се счита за „замърсена“. Значителен рисков фактор, който прави хирургическата процедура заразена, е отварянето на лумена на кух орган в присъствието на инфектирана жлъчка или урина.

При втория и третия вид операции периоперативната антибиотична профилактика е абсолютно показана, като при "условно чисти" операции използването на антибиотици трябва да се ограничи до това, а при "замърсени" операции въпросът за необходимостта от по-нататъшна антибиотична терапия се решава въз основа на клиничната ситуация.

Техниката на интервенция е от голямо значение. Нарушаването на правилата за асептика може да превърне „чистата“ операция в „условно чиста“, а „условно чистата“ операция в „замърсена“.

От друга страна, съвременните атравматични и асептични техники за резекция на дебелото черво и анастомоза позволяват уверено да се припише планови операциив колопроктологията до “условно чист”.

При "мръсен"хирургични интервенции на очевидно инфектирани органи и тъкани, в присъствието на гноен ексудат, например, перфорация на възпаления жлъчен мехур, кисти, стени на стомашно-чревния тракт на фона на перитонит (фекален перитонит), с травматични нараняванияорофаринкса и коремните органи, лекувани след 4 часа от момента на нараняване, рискът от инфекция на постоперативна рана е до 40% или повече. След "мръсни" хирургични интервенции е показана антибиотична терапия. Въпреки това, няма да е грешка, ако пациентът на операционната маса 15 минути преди началото на операцията получи интравенозна терапевтична доза цефалоспорини от I-III поколение (по показания, в комбинация с антианаеробно лекарство, за например метронидазол).

В допълнение към степенуването на хирургичните интервенции според вероятната честота на следоперативната инфекция, също така е обичайно да се идентифицират рисковите фактори за развитието на инфекциозни усложнения.

Съществуващата скала за оценка на състоянието на пациента преди операцията, предложена от Северноамериканското дружество на анестезиолозите (ASA), позволява да се оцени рискът от развитие на следоперативни усложнения.

Скала за оценка на риска за възможни усложнения, предложена от Американската асоциация на анестезиолозите (ASA)

Точка	Физическо състояние
1	Пациент с бр съпътстващи заболявания("здрав" пациент)
2	Пациент с леки придружаващи заболявания
3	Пациент с тежко системно заболяване, водещо до ограничена функционална активност
4	Пациент с тежко системно заболяване, което значително ограничава функционалната активност и застрашава жизнения статус
5	Отрицателна прогноза в следващите 24 часа или по време на операцията, както и непосредствения постоперативен период

По този начин, профилактично използванеантибиотиците са оправдани, ако:

1. съществува висок риск от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения;
2. инфекцията, въпреки относително ниския риск от развитие, представлява непосредствена заплаха за живота и здравето на пациента

Най-вероятните причинители на следоперативни инфекциозни усложнения
Патоген	Честота на поява (%)
S. aureus	20
E.coli	8
Коагулазоотрицателни стафилококи	14
Ентерококи	12
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
Candida albicans	3
Стрептококи от група D	2
Други грам-положителни аероби	2
Bacteroides fragilis	2

ЕТИОЛОГИЯ НА СЛЕДОПЕРАТИВНИТЕ СЕПТИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

За да знаят с какво да се борят, хирурзите трябва да разбират спектъра от патогени, причиняващи следоперативни инфекциозни усложнения. По правило най-често се наблюдава полимикробната природа на инфекциозното възпаление.

ОСНОВНИ РАЗПОРЕДБИ ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНАТА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИЯТА

Понастоящем са формирани следните основни разпоредби за антибиотична профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения:

1. антибактериалното лекарство трябва да се прилага не по-рано от 1 час преди началото на операцията;
2. интравенозният начин на приложение е предпочитан;
3. лекарството трябва да проникне добре в тъканите - зони с риск от инфекция;
4. продължителност на профилактичното използване на антибиотици - не повече от 24 часа;
5. ако продължителността на операцията надвишава полуживота на лекарството, използвано за антибиотична профилактика и/или кръвозагубата е повече от 1 литър, трябва да се приложи повторна доза антибиотик на операционната маса;
6. лекарството не трябва да влиза в лекарствени взаимодействияс анестетици и мускулни релаксанти. В тази връзка трябва да се внимава с употребата на гентамицин за периоперативна антибиотична профилактика, тъй като той потенцира невромускулната блокада, причинена от мускулни релаксанти, което може да има най-нежеланите последици за пациента; Гентамицинът винаги е антибиотик с дълбок резерв и може да се използва като алтернативен избор, например при пациенти, алергични към бета-лактами

ИЗБОР НА АНТИБИОТИК ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНА ПРОФИЛАКТИКА

Понастоящем съществуват следните критерии за избор на антибактериално лекарство за периоперативна профилактика:

• лекарството трябва да бъде активно срещу грам-положителна флора на кожата, предимно стафилококи;
• Антибиотикът, според своя спектър на действие, трябва да действа срещу други групи ендогенни микроорганизми, които замърсяват раната, когато е нарушена целостта на кухите органи;
• лекарството трябва да има бактерициден ефект;
• антибиотикът трябва да има относително ниска цена;
• лекарството не трябва да предизвиква селекция на резистентни микроорганизми;
• антибиотикът трябва да създава бактерицидни концентрации в тъканите през целия период на операцията;
• антибиотикът трябва да е безопасен за пациента

Естествено, когато избирате антибиотик, трябва преди всичко да се ръководите от данни от базирани на доказателства клинични плацебо-контролирани или сравнителни проучвания. Понастоящем водещите позиции са заети от бета-лактамни антибиотици, по-специално цефалоспорини от I-III поколения и защитени от инхибитори аминопеницилини. Тези лекарства са намерени най-голямото приложениев практиката на периоперативна профилактика на гнойно-септични усложнения поради тяхната лекота на използване, стабилност на бета-лактамази, ниска честота странични ефектии токсичност, широк спектър на действие и относително ниска цена, тоест икономическа осъществимост на употреба.

При пациенти с доказана алергия към бета-лактамни антибиотици като алтернатива са предложени антибиотици от други групи и са разработени схеми за тяхното приложение. Те включват флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиди (клиндамицин), монобактами (азтреонам), гликопептиди (ванкомицин) и оксазолидинони (линезолид).

ВРЕМЕ НА ПЪРВАТА ДОЗА

Основната цел на антибиотичната профилактика е да се създадат бактерицидни концентрации на антибактериално лекарство в тъканите около раната или потенциален източник на инфекция и да се поддържат през цялата хирургична агресия, както и през първите 3-4 часа след операцията, тъй като това периодът е решаващ за адхезията и пролиферацията на заразени микроби в раната.

Оптималното време за профилактично приложение на антибиотик е не по-рано от 1 час преди операцията (разрез), тъй като по време на разреза се създават адекватни концентрации на лекарството в тъканите.

НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК ЗА ПЕРИОПЕРАТИВНА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Изследвайки различни начини на приложение на антибиотици за периоперативна профилактика, експертите стигнаха до консенсус, че оптималният и за предпочитане е венозно приложение. Всички бета-лактамни антибиотици се характеризират с най-голяма бактерицидна активност при стабилни концентрации в лезията, надвишаващи четири минимални инхибиторни концентрации (4xMIC) срещу чувствителни бактерии. Поради това би било оптимално лекарството да се прилага чрез продължителна интравенозна инфузия. За съжаление, понякога е просто невъзможно да се предвиди продължителността на операцията, за да се изчисли дозата и скоростта на инфузия. Ето защо най-удобният метод за периоперативна профилактика е болусното интермитентно приложение на антибиотик.

СКОРОТА НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИК ПО ВРЕМЕ НА ПЕРИОПЕРАТИВНА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Според литературата, за повечето хирургични интервенции в обща хирургияпротича без технически грешки и усложнения, навременната и адекватна доза цефалоспорин с кратък полуживот, например cefuroxime (Cefurabol), е напълно достатъчна, за да осигури надеждна защита срещу развитието на инфекция на раната.

Многобройни изследвания са доказали, че оптималната ефективност на цефалоспорините се постига при ДЪЛГОСРОЧНО излагане на мястото на инфекцията на антибиотични концентрации 4 пъти по-високи от минималните инхибиторни стойности за определени патогени (4xMIC). Задачата пред хирурга е да избере режим на приложение на антибиотици, при който в потенциален източник на инфекция, каквато е оперативната рана, ефективни концентрациинивата на лекарството, надвишаващи 4xMIC, остават през цялата хирургична агресия. При продължителни операции използването само на една доза антибиотик не може да реши този проблем.

Микробното замърсяване достига критично ниво в последния етап на операцията - при затваряне на раната. Удължаването на операцията и/или употребата на антибиотик с кратък полуживот, като цефазолин (Nacef), прави защитата на пациента неадекватна и изисква интраоперативно приложение на допълнителна доза от лекарството.

На практика съществуват следните начини за поддържане на желаните концентрации на бета-лактамни антибиотици в кръвния серум и околораневите тъкани:

• увеличаване на еднократно приложената доза;
• използвайте антибиотик с дълъг полуживот, като цефотетан или цефтриаксон (Ceftriabol);
• намаляване на междудозовия интервал между основните и допълнителните дози на лекарството.

Първият метод не е напълно подходящ в практиката на периоперативната антибиотична профилактика: лекарственото натоварване върху тялото на пациента по време на операция е доста значително и рискът от нежелани последствия е висок.

Вторият и третият метод са най-рационални, но при третия е необходимо да се определи времето за прилагане на допълнителна доза от антибиотика. Използването само на еднократно предоперативно инжектиране на антибиотик с кратък полуживот е фармакокинетично оправдано само при операции с продължителност не повече от един полуживот на дадено лекарство. При продължителна (например повече от 1 час, ако се използва цефуроксим) интервенция - независимо от естеството и вида на операцията - може да се очаква намаляване на антибактериалната защита на раневите тъкани през критичния период, което налага интраоперативното приложение на допълнителна доза от лекарството. Абсолютно оправдано би било прилагането на допълнителни дози от антибиотика на интервали, равни (поне приблизително) на полуживота на използвания антибиотик (за цефуроксим и амоксицилин/клавуланат - 1-1,5 часа, за цефокситин - 1 час, за цефазолин - 2 часа). За предпочитане е интраоперативното приложение.

Честота на интраоперативно приложение на лекарствата, използвани най-често за периоперативна антибиотична профилактика
в зависимост от техния полуживот а

Антибиотик	Полуживот (T 1/2, час)	Доза преди операция (g)	Честота на приложение b и доза
цефазолин (нацеф)	1,8	1-2	1 g IV на всеки 2 часа от операцията
цефокситин (Anaerocef)	0,6-1	2	2 g IV на всеки 1 час от операцията
цефуроксим (цефурабол)	1,3	1,5	0,75 g IV на всеки 1 час от операцията
цефтриаксон (цефтриабол)	8	1-2	1 път преди операцията
амоксицилин/клавуланат	0,9-1,2	1,2	0,6-1,2 g IV на всеки 1 час от операцията
метронидазол	8	0,5	1 път преди операцията
ципрофлоксацин	4-6	0,5	1 път преди операцията
a - Въз основа на проучвания, проведени в Клиниката по обща хирургия на Смоленската медицинска академия съвместно с Научноизследователския институт по остра медицина (Смоленск), за повечето интервенции в коремната хирургия, режимите на приложение, посочени в таблицата за допълнителни дози антибиотици с a препоръчва се кратък полуживот. b - При условие, че първата (предоперативна) доза се прилага заедно с индукционна анестезия(около 15 минути преди разреза).

СПЕЦИФИЧНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНИ ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ
И ПОКАЗАНИЯ ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

За коремна хирургия, по-специално хирургия на стомаха и хранопровода, употребата на Н2-блокери и други лекарства, които намаляват pH на стомашното съдържимо, антиацидни състояния (антиациден гастрит), наличие на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и ахалазия на кардията са от особено значение.

Предишни интервенции на коремните органи в повечето случаи значително усложняват хирургичните процедури и следователно могат да се разглеждат като допълнителен рисков фактор за развитието на инфекциозни усложнения.

При спешна коремна хирургия честотата на гнойните усложнения достига 23,5-71,2%. Според V.I. Стручкова и др. (1991), нагнояване на рани при катарален апендицит се наблюдава в 3-18% от случаите, при деструктивен апендицит - в 30-40%, а при операции на жлъчните пътища - в 9-12%. При оказване на помощ на пациент за удушен ингвинална херниятакава операция вече може да се счита за „условно чиста“ или „замърсена“, а в случай на флегмон на херниалния сак - „мръсна“, което изисква антибиотична профилактика в първите два случая и антибактериална терапия във втория.

Когато се извършва апендектомия за неперфориран, негангренозен апендицит без симптоми на локално серозно възпаление на перитонеума, операцията се класифицира като "замърсена". По правило в тези случаи те се ограничават до една доза антибиотик, която се прилага преди операцията; По-рядко се предписва допълнителна доза от лекарството след операция. В случай на флегмонозен апендицит, с явления на негнойно възпаление на перитонеума около апендикса (светъл излив), рискът от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения се увеличава, но при липса на перфорация на апендикса, в допълнение към предоперативната антибиотична профилактика , антибиотиците обикновено продължават 24 часа, по-рядко - 48 часа след интервенцията.

При откриване на периапендициален абсцес, гангренозен апендицит с признаци на перфорация на орган, рискът от инфекциозни усложнения се увеличава рязко („мръсни“ операции). Подобна оценка на вероятния риск от постоперативни гнойно-септични усложнения е възможна при остър холецистит. При перфорирана стомашна язва операцияизвършени в първите 4-6 часа ще бъдат „замърсени“, а и в повече късни дати- "мръсен".

Докато ad oculus хирургът не установи степента на увреждане на анатомичните бариери и етапа на процеса, е изключително трудно да се предвиди вида на операцията. Ето защо, в случай на спешна абдоминална патология, антибиотичната профилактика трябва да стане неразделна част от пред- и интраоперативния период.

Многобройни сравнителни клинични проучвания на големи популации пациенти са доказали ефективността на профилактичната употреба на антибиотици по време на ендоскопски и минимално инвазивни интервенции: планирани лапароскопски холецистектомии и холецистектомии с малък достъп, планирани лапароскопски операциивърху каналите на черния дроб, панкреаса, гастростоми, стомашни резекции, билиодигестивни, стомашно-чревни и междучревни анастомози. Честотата на следоперативните инфекциозни усложнения намалява средно от 1,7-2,5 до 0,2%. Превантивното приложение на една или две дози цефалоспорини също е показано при продължителни, сложни минимално инвазивни интервенции при рецидивиращи хернии, лапароскопски операции на хранопровода и сърдечната част на стомаха (например операция на Гелер), както и стомашни операции при болестно затлъстяване .

При очаквана продължителна (повече от 2 часа) интервенция е препоръчително да се използва цефалоспорин с дълъг полуживот - цефтриаксон (Ceftriabol).

ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

Решаваща роля в развитието на усложненията след интраабдоминални интервенции играят не само грам-положителните коки - представители на микрофлората на кожата, но и грам-отрицателните аеробни бактерии (главно Enterobacteriaceae), а в някои случаи - анаероби. .

Резултатите от редица проучвания показват, че оптималният избор за антибиотична профилактика при елективна коремна хирургия са цефалоспорините от второ поколение цефуроксим (Cefurabol) и цефокситин (Anaerocef).	Cefurabol - 1,5 g IV 15-30 минути преди операцията Само при пациенти с висок риск* - 2 или 3 дози от 0,75 g IV 8, 16 и 24 часа след операцията
	Anaerocef - 2 g IV за 15 минути работа Само при високорискови пациенти* - 2-3 дози от 2 g IV на 6, 12 и 18 часа след операцията
* По-нататък в текста: “...само при пациенти с висок риск... от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения” - както е доказано от повечето клинични проучвания, само адекватни концентрации на антибиотици в тъканите на оперативната рана по време на интервенцията гарантират ефективността на антибиотичната профилактика; обаче има предоперативни (например предишни инфекциозни заболяванияв зоната на операцията (холангит), тежък захарен диабет) или интраоперативни (промени в планирания оперативен план в посока на усложняване на интервенцията, епизоди на нарушение на асептиката и техниката, масивна тъканна травма и др.) рискови фактори, когато хирургът не е сигурен, че по време на операцията е постигната ерадикация на бактериите и заплахата от усложнения остава; в такива случаи - не по правило, а по изключение - е възможно да се продължи предписването на антибиотици на посочените интервали между дозите; но трябва да се помни, че продължителното приложение на антибиотици повече от 24 часа след операцията не повишава ефективността на антибиотичната профилактика
Въз основа на високо клинична ефективност, което се демонстрира от цефалоспорнините с дълъг полуживот - цефтриаксон (цефтриабол) и цефотетан, тези антибиотици могат уверено да се включват в периоперативните схеми на антибиотична профилактика в коремната хирургия. Една доза цефтриаксон (Ceftriabol) е достатъчна, за да осигури ефективна защита на оперативната рана за целия период и в следващите 4-6 или повече часа след операцията	Ceftriabol - 1 g IV 15-30 минути преди операцията
Защитените от инхибитори аминопеницилини - амоксицилин/клавуланат и ампицилин/сулбактам - са лекарствата на избор при повечето операции на червата, стомаха и хепатобилиарната система. Техните предимства включват резистентност към повечето бета-лактамази, активност срещу ентерококи и бактероиди (включително Bacteroides fragilis), висока бионаличност, ниска честота на странични ефекти и токсичност	Амоксицилин/клавуланат - 1,2 g IV 15 минути преди операцията Само при високорискови пациенти* - 2 или 3 дози от 0,6-1,2 g интравенозно на 8, 16 и 24 часа след операцията
	Ампицилин/сулбактам - 1,5-3 g IV 15 минути преди операцията Само при високорискови пациенти* - 2-3 дози от 1,5 g IV на 6, 12 и 18 часа след операцията
Когато избирате лекарство за антибиотична профилактика при спешна коремна хирургия, трябва да запомните както аеробните бактерии, които замърсяват раната, така и анаеробите, чиято вероятност да попаднат в раната се увеличава рязко по време на апендектомия (особено при деструктивни форми), както и холецистектомия за остър деструктивен холецистит. Цефокситин (Anaerocef), амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, комбинация от цефуроксим (Cefurabol) с метронидазол или, както е показано от контролирани клинични проучвания, цефтриаксон (Ceftriabol) са оптималните лекарства за предотвратяване на усложнения при спешна коремна хирургия. Трябва да се помни, че посочената по-долу продължителност на предписване на антибиотици е приложима при липса на признаци на деструкция и особено перфорация на органа и/или локален, дифузен или разпространен перитонит; в случаите, когато инфекциозният процес "се простира" извън засегнатия орган, в допълнение към антибиотичната профилактика преди и по време на операцията, антибиотичната терапия е показана в следоперативния период	Cefurabol - 1,5 g IV 1 5-30 минути преди операцията При високорискови пациенти* - 2 или 3 дози един час след операцията от 0,75 g IV на 8, 16 и 24
	Anaerotsef - 2 g интравенозно за 15 минути операция При високорискови пациенти* - 2-3 дози от 2 след операция, IV на 6, 12 и 18 часа
	Ceftriabol - 1 g IV 1 5 минути преди операцията
	Амоксицилин/клавуланат - 1,2 g IV 15 минути преди операцията При високорискови пациенти* - 2 или 3 дози от 0,6-1,2 g интравенозно на 8, 16 и 24 часа след операцията
	Ампицилин/сулбактам - 1,5 g IV 15 минути преди операцията При високорискови пациенти* - 2-3 дози от 1,5 g IV 6, 12 и 18 часа след операцията
Сред другите групи антимикробни лекарства, използвани за профилактични цели, флуорохинолоните се използват успешно в някои клиники	Офлоксацин - 400 mg IV инфузия, започва 60 минути преди операцията Само високорискови пациенти* - повторете 400 mg IV инфузия 12 часа след операцията
	Левофлоксацин - 500 mg IV инфузия, започва 60 минути преди операцията
Комбинациите на клиндамицин с азтреонам или клиндамицин с гентамицин са алтернативни профилактични режими при пациенти с бета-лактамна алергия	Клиндамицин - 900 mg IV 15-30 минути преди операцията Само високорискови пациенти* - 600 mg IV 8 и 16 часа след операцията азтреонам - 1-2 g IV 15-30 минути преди операцията Само при високорискови пациенти* - 1-2 g IV 8 и 16 часа след операцията

ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ПРИЕМА НА АНТИБИОТИК ПО ВРЕМЕ НА ПЕРИОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ
АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КОРЕМНА ХИРУРГИЯ

Надеждно е установено, че антибиотичната профилактика с продължителност по-малка от 48 часа е толкова ефективна, колкото и опциите с разширен превантивен курс, но рискът от получаване на нежелани реакции от употребата на антибактериално лекарство или отрицателно въздействие върху околната среда на пациента, отдела или болницата е много по-нисък. Профилактичното използване на антибиотици много преди операцията и повече от 48 часа в следоперативния период води до нарушаване на стомашно-чревната биоценоза с възможно развитие на ендогенна суперинфекция чрез бактериална транслокация на опортюнистични щамове през лимфната система на дебелото черво; в допълнение, рискът от суперинфекция при оперирани пациенти се увеличава поради селекцията на резистентни щамове.

Както е посочено във водещите насоки за периоперативна антибиотична профилактика, по време на планирани „чисти“ и „условно чисти“ операции оптималните концентрации на антибиотици в серума и тъканите трябва да се поддържат само по време на критичния - интраоперативен - период и в този момент предписването на антибактериалните лекарства на пациента трябва да бъдат ограничени.

При пациенти с висок риск от развитие на следоперативни инфекциозни усложнения (например след „замърсена“ апендектомия или когато „условно чиста“ операция е извършена в нарушение на техниката или асептиката, или при пациенти от съответните рискови групи), има причина да продължите профилактичните антибиотици до 24 часа. В тези клинични ситуации само оперативният хирург може да прецени шансовете за благоприятно протичане на следоперативния период и да избере подходящата схема за използване на антибактериални лекарства (например след операцията допълнително да предпише 2-3 дози антибиотик).

Употребата на антибиотици с дълъг полуживот, сред които водеща позиция заема цефтриаксон (Ceftriabol), значително облекчава „главоболието” на хирурга и оптимизира периоперативната антибиотична профилактика – една доза, приложена преди операцията (заедно с въвеждаща анестезия), дозата на лекарството е достатъчна, за да осигури на пациента антибактериална защита за целия период на хирургическа агресия и в непосредствения следоперативен период.

Литература

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. и др. Ръководство за контрол на инфекцията при хирургични пациенти. - Филаделфия: J.B. Липинкот. - 1976. - С.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr и др. Стандарт за качество за антимикробна профилактика при хирургични процедури // Clin. заразявам. дис. - 1994. - кн.18. - С. 422-7.
3. Dellinger E.P. Антибиотична профилактика при травма: проникващи коремни наранявания и открити фрактури // Rev. заразявам. Дис.- 1991. кн. 13 (Допълнение 10).- P. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. и др. Ръководство за превенция на инфекция на мястото на операцията, 1999// Infect. контрол. Хосп. Epidemiol. - 1999. - кн. 20. - С.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Инфекция след минимално инвазивна хирургия // В: Управление на бактериални инфекции. Част 1: Хирургични инфекции. - Лондон: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - С.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. и др. Ефикасност на антибиотичната профилактика при гастродуоденални операции с висок риск // Am. J. Surg. - 1982. - том 94. - С.143.
7. Тонели Ф., Мацеи Т., Новели А., Мацони П., Фикари Ф., Италианска кооперативна група. Амоксицилин/клавуланова киселина срещу цефотаксим за антимикробна профилактика при коремна хирургия: рандомизирано проучване // J. Chemother. - 2002. - кн.14. - N 4. - С. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Антибиотична профилактика за планирани оперативни процедури // В: Dellinger E (ed): Хирургични инфекции. - Клиники по инфекциозни болести в Северна Америка. - Филаделфия, Пенсилвания. -W.B. Компания Saunders. - 1992 г.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. Сравнение на профилактичната ефикасност на цефтриаксон и цефотаксим при коремна хирургия // Am. J. Surg. - 2003. - том 185. - N 1. -P. 45-9.