Топографска перкусия на гръдния кош. Клинична топография на гръдния кош. История на развитието и физическите основи на ударните инструменти. Перкусията на белите дробове е нормална

Връх десен бял дроботпред изпъква над ключицата с 2 см, а над 1-во ребро с 3-4 см (фиг. 346). Отзад върхът на белия дроб се проектира на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. От върха на десния бял дроб предната му граница се спуска към дясната стерноклавикуларна става, след което се спуска зад тялото на гръдната кост, вляво от предната средна линия, до хрущяла на 6-то ребро, където преминава в долната граница на белия дроб.

Долната граница на белия дроб пресича 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 8-мо ребро по средната аксиларна линия, 9-то ребро по задната аксиларна линия и 10-то ребро по протежение на скапуларната линия. , по паравертебралната линия завършва на нивото на шийката на 11-то ребро. Тук долната линиябелият дроб рязко се обръща нагоре и преминава в задната си граница, отивайки към върха на белия дроб.

Върхът на левия бял дроб също се намира на 2 см над ключицата и на 3-4 см над първото ребро.Предната граница отива към стерноклавикуларната става, зад тялото

Ориз. 346.Граници на плеврата и белите дробове. Изглед отпред.

1 - отпред средна линия, 2 - купол на плеврата, 3 - връх на белия дроб, 4 - стерноклавикуларна става, 5 - първо ребро, 6 - предна граница на лявата плевра, 7 - предна граница на левия бял дроб, 8 - костомедиастинален синус, 9 - сърдечен прорез, 10 - мечовиден процес,

11 - наклонена фисура на левия бял дроб, 12 - долния ръб на левия бял дроб, 13 - долната граница на плеврата, 14 - диафрагмалната плевра, 15 - задния ръб на плеврата, 16 - тялото XII гръден прешлен, 17 - долна граница на десния бял дроб, 18 - костофреничен синус, 19 - долен лоб на белия дроб, 20 - долен ръб на десния бял дроб, 21 - наклонена фисура на десния бял дроб, 22 - среден лоб на десния бял дроб, 23 - хоризонтална фисура на десния бял дроб, 24 - преден ръб на десния бял дроб, 25 - преден ръб на дясната плевра, 26 - горен лоб на десния бял дроб, 27 - ключица.

Гръдната кост се спуска до нивото на хрущяла на 4-то ребро. След това предната граница на левия бял дроб се отклонява наляво, минава по долния ръб на хрущяла на 4-то ребро до парастерналната линия, където се завива рязко надолу, пресича четвъртото междуребрие и хрущяла на 5-то ребро. На нивото на хрущяла на 6-то ребро предната граница на левия бял дроб рязко преминава в долната му граница.

Долната граница на левия бял дроб е разположена приблизително половин ребро по-ниско от долната граница на десния бял дроб (приблизително половин ребро). По паравертебралната линия долната граница на левия бял дроб преминава в задната му граница, минавайки наляво по гръбначния стълб.

Инервация на белите дробове:клонове блуждаещи нервии нерви симпатичен ствол, които образуват белодробния плексус в областта на белодробния корен.

Кръвоснабдяванебелите дробове има характеристики. Артериална кръвТой навлиза в белите дробове през бронхиалните клонове на гръдната аорта. Кръвта от стените на бронхите тече през бронхиалните вени в притоците на белодробните вени. Лявата и дясната белодробна артерия захранват белите дробове с деоксигенирана кръв, който в резултат на газообмен се обогатява с кислород, освобождава въглероден диоксид и става артериален. Артериалната кръв от белите дробове тече през белодробните вени в лявото предсърдие.

Лимфни съдовебелите дробове се дренират в бронхопулмоналните, долните и горните трахеобронхиални лимфни възли.

Плевра и плеврална кухина

Определяне на границите на белите дробове има голямо значениеза диагностика на много патологични състояния. Възможност за перкусия за откриване на изместване на органи гръден кошв една или друга посока позволява още на етапа на изследване на пациента, без да се използва допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови лъчи), за да се подозира наличието на определено заболяване.

Как да измерим границите на белите дробове?

Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка.Това обаче е най-добре да се направи, без да се излага пациентът на радиация.

Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули се оказва тъп, над кухи органи (черва) - тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива специален звук (белодробен перкусионен звук).

Изпълнено това учениепо следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (песиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе.

Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.

Как правилно да извършваме топографска перкусия?

Пръстът на плесиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва отгоре средна частключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително трябва да приключи това измерване. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.

За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 cm. Топографска перкусия, за разлика от сравнителния, се извършва с леко (тихо) потупване.

Горен лимит

Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош референтната точка е ключицата, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който може лесно да се разграничи от другите прешлени).

Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:

• Отпред 30-40 мм над нивото на ключицата.
• Отзад, обикновено на същото ниво като седмия шиен прешлен.

Изследването трябва да се направи по следния начин:

1. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на нейната среда), след което се движи нагоре и навътре, докато перкусионният звук стане тъп.
2. Отзад прегледът започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, след което пръстът на песиметъра се премества нагоре, така че да е от страната на седмия шиен прешлен. Перкусията се извършва до появата на тъп звук.

Изместване на горните граници на белите дробове

Изместването на границите нагоре се дължи на излишната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което се получава преразтягане на стените на алвеолите, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите се подуват, способността за колапс се губи и еластичността рязко намалява.

Границите на човешките бели дробове (в в такъв случайграниците на върха) също могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (пролиферация съединителната тъкани свиване на белия дроб). Граници на белите дробове (горни), разположени отдолу нормално ниво, - диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.

Долен ред

За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато белодробният перкуторен звук се промени в тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.

Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата.

Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват от предния ръб, центъра и задния ръб. подмишницасъответно. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, спускаща се от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.

Изместване на долните граници на белите дробове

Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процес в гръдния кош или коремна кухина.

Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.

Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб се свива и се притиска към коренът). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).

Нормални белодробни граници: табл

Долни граници при възрастен
Област на обучение	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
Линия на страничната повърхност на гръдната кост	5-то междуребрие
Линия, спускаща се от средата на ключицата
Линия, започваща от предния ръб на аксилата
Линия, простираща се от центъра на подмишницата
Линия от задния ръб на подмишницата
Линия отстрани на гръбнака	11-ти гръден прешлен	11-ти гръден прешлен

Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.

Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото

При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. За хиперстениците, напротив, е по-характерно висока позициядолна граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.

Как се намират белодробните граници при дете?

Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст, не са определени. По-късно се разкриват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.

Местоположението на долните граници е разгледано в таблицата по-долу.

Граници на белите дробове (таблица)
Област на обучение	Възраст до 10 години	Възраст над 10 години
Линия, започваща от средата на ключицата	Вдясно: 6-то ребро	Вдясно: 6-то ребро
Линия, започваща от центъра на подмишницата	Вдясно: 7-8 ребро Ляво: 9-то ребро	Вдясно: 8-мо ребро Ляво: 8-мо ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката	Вдясно: 9-10 ребро Ляво: 10-то ребро	Вдясно: 10-то ребро Ляво: 10-то ребро

Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.

Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?

Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормалните стойности поради разширяването на белите дробове по време на вдишване и намаляване по време на издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.

Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, като се започне от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, можете да прецените как белият дроб се измества спрямо долната му граница.

При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва по време на сраствания или големи количестваексудат в плевралните кухини, загуба на еластичност на белите дробове поради емфизем и др.

Трудности при извършване на топографска перкусия

Този методИзследването не е лесно и изисква определени умения и още по-добре опит. Трудностите, които възникват при използването му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.

Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?

1. Знайте точно къде, как и какви граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
2. Преминете от чист звук към тъп звук.
3. Пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на определяната граница, но трябва да се движи перпендикулярно на нея.
4. Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква много усилия.

И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.

Обобщете

Перкусията е много важен диагностичен метод за изследване. Това позволява да се подозират много патологични състояниягръдни органи. Отклонение на границите на белите дробове от нормалните показатели, нарушена подвижност на долния ръб - симптоми на някои тежки заболявания, навременна диагнозакоето е важно за пълното лечение.

Извършва се перкусия на белите дробове. Този метод включва потупване на определени области на тялото. При такова потупване възникват определени звуци, чиито характеристики определят размера и границите на органите и идентифицират съществуващите патологии.

Силата и височината на звуците зависи от плътността на тъканите.

Въпреки разработването на много нови диагностични методи, белодробната перкусия все още се използва широко в практиката. Опитен специалист често може да постави точна диагноза без използването на технологични средства, така че лечението може да започне много по-рано. При перкусия обаче може да възникнат съмнения относно планираната диагноза и тогава се използват други диагностични инструменти.

Перкусията на гръдния кош може да бъде различна. Например:

1. Директен (директен).Извършва се с пръсти директно върху тялото на пациента.
2. Непряк. Изпълнява се с помощта на чук. В този случай ударите трябва да се нанасят върху плоча, прикрепена към тялото, която се нарича плесиметър.
3. Пръст-пръст.При този метод за извършване на перкусия на белите дробове пръстът на едната ръка действа като плесиметър, а ударите се извършват с пръста на другата ръка.

Изборът на техника зависи от предпочитанията на лекаря и характеристиките на пациента.

Характеристики на изпълнение

По време на перкусия лекарят трябва да анализира чутите звуци. Именно от тях могат да се определят границите на дихателните органи и да се установят свойствата на вътрешните тъкани.

Разграничават се следните видове звуци, открити по време на перкусия:

1. Тъп звук. Може да възникне, когато се открие втвърдена област в белите дробове.
2. Звук в кутия.Този тип звук се появява, когато има прекомерна въздушност в изследвания орган. Името идва от приликата със звука на празна картонена кутия при лек удар.
3. Тимпаничен звук.Характерно е за потупване на участъци от белите дробове с гладкостенни кухини.

Въз основа на характеристиките на звуците се разкриват основните свойства на вътрешните тъкани, като по този начин се определят патологиите (ако има такива). Освен това по време на такова изследване се установяват границите на органите. Ако се открият отклонения, може да се приеме диагноза, специфична за пациента.

Техниката пръст в пръст се използва най-често при перкусия.

Извършва се съгласно следните правила:

За да бъде този диагностичен метод възможно най-ефективен, лекарят трябва да спазва техниката. Това е невъзможно без специални познания. Освен това е необходим опит, тъй като без него ще бъде много трудно да се направят правилните заключения.

Характеристики на сравнителна и топографска перкусия

Една от разновидностите на това диагностична процедурае сравнителна перкусия на белите дробове. Той е насочен към определяне на естеството на звуците, които възникват при потупване в областта над белите дробове. Извършва се в симетрични зони, като ударите трябва да са с еднаква сила. По време на изпълнението му редът на действията и правилна позицияпръсти.

Такава перкусия може да бъде дълбока (ако се предполага наличието на патологични зони дълбоко вътре), повърхностна (когато патологичните зони са близо) и обикновена. Почукването се извършва по предната, задната и страничните повърхности на гръдния кош.

Топографската перкусия на белите дробове има за цел да определи горната и долната граница на органа.Получените резултати се сравняват с нормата (за това е разработена специална таблица). Въз основа на съществуващите отклонения лекарят може да предложи една или друга диагноза.

Този вид перкусия на дихателните органи се извършва само повърхностно. Границите се определят от тоналността на звуците. Лекарят трябва стриктно да спазва техниката на извършване на процедурата и да внимава да не пропусне важни подробностипрегледи.

Нормални показатели

Този метод за изследване на дихателните органи позволява да се открият патологични явления без използването на по-сложни диагностични процедури. Най-често рентгенови лъчи или ЯМР се използват за идентифициране на подобни характеристики, но използването им не винаги е препоръчително (поради излагане на UV лъчи или висока цена). Благодарение на перкусията лекарят може да открие изместване или деформация на органите по време на прегледа.

Повечето от заключенията се основават на това какви са границите на белите дробове на пациента. Има определен стандарт, от който се ръководят експертите. Трябва да се каже, че нормалният индикатор за белодробните граници при деца и възрастни е почти еднакъв.Изключение могат да бъдат показателите на дете в предучилищна възраст, но само по отношение на върховете на органа. Следователно при децата в предучилищна възраст тази граница не се определя.

Измерванията на горната граница на белите дробове се извършват както пред гръдния кош, така и зад него. И от двете страни има ориентири, на които лекарите разчитат. Ориентирът в предната част на тялото е ключицата. IN в добро състояниегорната граница на белите дробове лежи на 3-4 cm над ключицата.

Определяне на горните граници на белите дробове

Отзад тази граница се определя от седмия шиен прешлен(различава се леко от другите чрез малък спинозен процес). Върхът на белите дробове е приблизително на същото ниво като този прешлен. Тази граница се намира чрез потупване от ключицата или от лопатката нагоре, докато се появи тъп звук.

За да идентифицирате долната граница на белите дробове, трябва да вземете предвид местоположението на топографските линии на гръдния кош. Потупването се извършва по тези линии отгоре надолу. За всяка от тези линии ще получите различен резултат, тъй като белите дробове са конусовидни.

При нормално състояние на пациента тази граница ще лежи в областта от 5-то междуребрие (при движение по парастерналната топографска линия) до 11-ти торакален прешлен (по паравертебралната линия). Ще има несъответствия между долните граници на десния и левия бял дроб поради сърцето, разположено до един от тях.

Също така е важно да се вземе предвид, че местоположението на долните граници се влияе от физиката на пациентите. При слаба конструкция белите дробове имат по-удължена форма, поради което долната граница е малко по-ниска. Ако пациентът има хиперстенична физика, тогава тази граница може да бъде малко по-висока от нормалното.

Още едно важен показателТова, на което трябва да се обърне внимание по време на такъв преглед, е подвижността на долните граници. Тяхното положение може да се променя в зависимост от фазата на дихателния процес.

При вдишване белите дробове се пълнят с въздух, което води до изместване на долните ръбове надолу; при издишване те се връщат в нормалното си състояние. Нормален индикаторподвижността спрямо средноключичните и скапуларните линии е 4-6 cm, спрямо средната аксиларна линия - 6-8 cm.

Какво означават отклоненията?

Същността на тази диагностична процедура е да се приеме заболяване въз основа на отклонения от нормата. Отклоненията най-често са свързани с изместване на границите на органа нагоре или надолу.

Ако горните части на белите дробове на пациента са изместени по-високо, отколкото трябва, това показва, че белодробните тъкани са прекомерно въздушни.

Най-често това се наблюдава при емфизем, когато алвеолите губят своята еластичност. Върховете на белите дробове са разположени под нормалното ниво, ако пациентът развие заболявания като пневмония, белодробна туберкулозаи т.н.

Когато долната граница се измества, това е признак на патология на гръдния кош или коремната кухина. Ако долната граница е разположена под нормалното ниво, това може да означава развитие на емфизем или пролапс на вътрешните органи.

Ако само един бял дроб е изместен надолу, може да се предположи развитието на пневмоторакс. Разположението на тези граници над необходимото ниво се наблюдава при пневмосклероза, бронхиална обструкция и др.

Трябва да обърнете внимание и на подвижността на белите дробове. Понякога може да изглежда различно от нормалното, което показва проблем. Можете да откриете такива промени, които са характерни за двата бели дроба или един - това също трябва да се вземе предвид.

Ако пациентът се характеризира с двустранно намаляване на тази стойност, можем да приемем развитието на:

• емфизем;
• бронхиална обструкция;
• образуване фиброзни променив тъканите.

Подобна промяна, характерна само за един от белите дробове, може да показва, че в плеврален синуснатрупване на течност или образуване на плевродиафрагмални сраствания.

Лекарят трябва да анализира всички открити характеристики, за да направи правилните заключения. Ако това не успее, допълнителни диагностични методиза да избегнете грешки.

Следните топографски вертикални линии могат грубо да бъдат начертани на гърдите:

1) предната средна линия (linea mediana anterior) минава по средата на гръдната кост;

2) гръдната кост отдясно или отляво (linea sternalis dextra et sinistra) - преминават по десния и левия ръб на гръдната кост;

3) средно-ключични (папиларни) отдясно и отляво (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - започват от средата на ключицата и вървят перпендикулярно надолу;

4) парастернална дясна и лява (linea parasternalis dexra et sinistra) - разположена в средата на разстоянието между средноклавикуларните и стерналните линии;

5) предна и задна аксиларна (linea axyllaris anterior et posterior) - преминават вертикално по предната и задни ръбовеподмишница;

6) средна аксиларна (linea axyllaris media) - минават вертикално надолу от средата на подмишниците;

7) лопатка отдясно и отляво (linea scapularis dextra et sinistra) - преминават през долния ръб на лопатката;

8) задната средна (вертебрална) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) минава по спинозните процеси на прешлените;

9) десен и ляв paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) са разположени в средата на разстоянието между задната средна и скапуларната линии.

Границите между белодробните лобове отзад започват от двете страни на нивото на гръбначния стълб на лопатката. От лявата страна границата върви надолу и навън до средната аксиларна линия на нивото на 4-то ребро и завършва на лявата средноключична линия на 4-то ребро.

Вдясно тя преминава между белодробните лобове, отначало по същия начин, както вляво, а на границата между средната и долната третина на лопатката се разделя на два клона: горния (границата между средния и долните лобове), минаващи отпред към мястото на прикрепване към гръдната кост на 4-то ребро и по-ниско (границата между средния и долния лоб), насочено напред и завършващо в дясната средноклавикуларна линия на 6-то ребро. Така отдясно отпред има горни и средни лобове, отстрани - горни, средни и долни, отзад от двете страни - главно долни, а отгоре - малки участъци от горните лобове.

21. Правила за топографска перкусия на белите дробове.

Посоката на перкусията е от органа, издаващ силен ударен звук, към органа, издаващ тих звук. За определяне на долната граница белодробна перкусияводи, като движите пръста-песиметър отгоре надолу към коремната кухина.

Положение на пръстовия песиметър - пръстовият песиметър се поставя върху перкутираната повърхност успоредно на границата на очакваното притъпяване.

Ударна сила. При перкусия на повечето органи се разграничават 2 зони на тъпота (тъпота):

1. абсолютната (повърхностна) тъпота е локализирана в тази част на тялото, където органът е непосредствено до външната стена на тялото и където при перкусия се определя абсолютно тъп перкусионен тон;

   дълбоката (относителна) тъпота се намира там, където безвъздушен орган е покрит от въздухосъдържащ и където се долавя тъп ударен звук.

За да се определи абсолютната тъпота, се използва повърхностна (слаба, тиха) перкусия. За да се определи относителната тъпота на органа, се използва по-силна перкусия, но перкусионният удар трябва да бъде само малко по-силен, отколкото при тиха перкусия, но пръстът на песиметъра трябва да приляга плътно към повърхността на тялото.

Границата на органа е маркирана по външния ръб на пръста на песиметъра, обърнат към органа, произвеждащ по-силен звук.

Метод на топографска перкусия на белите дробове: определяне на долната и горната граница на белите дробове, ширината на полетата на Крениг и подвижността на долния ръб на белите дробове.

Позицията на перкусиониста трябва да е удобна. При перкусия отпред лекарят е позициониран надолу дясна ръкапациент, с перкусия отзад - съгл лява ръкаболен.

Поставете пациента изправен или седнал.

С помощта на топографска перкусия се определя следното:

1) горните граници на белите дробове - височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг;

2) долните граници на белите дробове;

3) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Определяне на височината в изправено положение върховете на белите дробове извършва се с перкусия отпред над ключицата и отзад над оста на лопатката. Отпред перкусията се извършва от средата на супраклавикуларната ямка нагоре. Използва се методът на тихата перкусия. В този случай пръстовият песиметър се поставя успоредно на ключицата. Отзад те перкутират от средата на supraspinatus fossa към спинозния процес на VII шиен прешлен. Перкусията продължава, докато се появи тъп звук. С този метод на перкусия височината на върха се определя отпред на 3-5 cm над ключицата, а отзад - на нивото на спинозния VII шиен прешлен.

Определя се чрез перкусия големината на полетата на Крьониг . Полетата на Крьониг са ленти от ясен белодробен звук с ширина около 5 cm, преминаващи през рамото от ключицата до лопатката. За да се определи ширината на полетата на Крениг, пръстът на песиметъра се поставя в средата на трапецовидния мускул перпендикулярно на предния му ръб и се перкутира първо медиално на шията, а след това латерално на рамото. Маркират се местата на преход на ясен белодробен звук към тъп звук. Разстоянието между тези точки ще бъде ширината на полетата на Крениг. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 5-6 см с колебания от 3,5 до 8 см. Отляво тази зона е с 1,5 см по-голяма, отколкото отдясно.

Патологичните отклонения от нормата в местоположението на върховете на белите дробове могат да бъдат както следва:

по-ниско положение на върховете на белите дробове и стесняване на полетата на Крениг се наблюдава при свиване на върховете на белите дробове, което най-често се случва при туберкулоза;

при белодробен емфизем се отбелязва по-високо положение на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Krenig.

Определяне на долните граници на белите дробове обикновено започва от долната граница на десния бял дроб (белодробно-чернодробна граница). Перкусията се извършва отгоре надолу, като се започне от 2-ро междуребрие последователно по парастерналната, средноклавикуларната, аксиларната, скапуларната и паравертебралната линия.

Пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално и се перкутира със слаба перкусия. Пръстът постепенно се придвижва надолу, докато чистият звук се замени с абсолютно тъп звук. Маркира се мястото, където чист звук преминава в тъп звук. По този начин се определя долният ръб на белия дроб по всички вертикални линии - от парастерналната до паравертебралната, като всеки път се маркира границата на белия дроб. След това тези точки се свързват с плътна линия. Това е проекцията на долния ръб на белия дроб върху гръдната стена. При определяне на долната граница на белия дроб по аксиларните линии пациентът трябва да постави подходящата ръка на главата си.

Определянето на долната граница на левия бял дроб започва от предната аксиларна линия, тъй като сърдечната тъпота е разположена по-медиално.

Границите на долния ръб на белите дробове са нормални:

дясно ляво

Парастернална линия, горен ръб на 6-то ребро -

Средноключична линия долен ръб на 6-то ребро -

Предна аксиларна линия 7-мо ребро 7-мо ребро

Средна аксиларна линия 8-мо ребро 8-мо ребро

Задна аксиларна линия 9-то ребро 9-то ребро

Скапуларна линия 10-ти ръб 10-ти ръб

Паравертебрална линия на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен

От двете страни долната граница на белите дробове има хоризонтална, приблизително еднаква и симетрична посока, с изключение на местоположението на сърдечния прорез. Въпреки това са възможни някои физиологични колебания в позицията на долната граница на белите дробове, тъй като позицията на долната граница на белия дроб зависи от височината на купола на диафрагмата.

При жените диафрагмата е по-висока с едно междуребрие и дори повече, отколкото при мъжете. При възрастните хора диафрагмата е разположена с едно междуребрие по-ниско и дори повече, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. При астениците диафрагмата е малко по-ниска, отколкото при нормостениците, а при хиперстениците е малко по-висока. Следователно само значително отклонение в положението на долната граница на белите дробове от нормата има диагностично значение.

Промените в позицията на долната граница на белите дробове могат да бъдат причинени от патология на белите дробове, диафрагмата, плеврата и коремните органи.

Отбелязва се изместване надолу на долната граница на двата бели дроба:

за остър или хроничен белодробен емфизем;

с изразено отслабване на тонуса на коремните мускули;

когато диафрагмата е ниско, което най-често се получава при пролабиране на коремните органи (висцероптоза).

Възниква изместване нагоре на долната граница на белите дробове от двете страни:

при повишаване на налягането в коремната кухина поради натрупване на течност (асцит), въздух (перфорация на стомашна или дуоденална язва), поради метеоризъм (натрупване на газове в червата);

за затлъстяване;

с двустранен ексудативен плеврит.

Наблюдава се едностранно изместване нагоре на долната граница на белите дробове:

когато белият дроб се свива поради пневмосклероза;

с ателектаза поради бронхиална обструкция;

когато течността се натрупва в плевралната кухина;

със значително увеличение на размера на черния дроб;

с увеличен далак.

Вертикални идентификационни линии	Долна граница на десния бял дроб	Долна граница на левия бял дроб
Средноключична		Не е дефинирано
Предна аксиларна
Средна аксиларна	VIII ребро
Задна аксиларна
Скапулар
Паравертебрални	Спинозен процес на XI гръден прешлен

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Униформен пролапс на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразен пролапс на коремните органи (висцероптоза). Увисването на една от границите на единия бял дроб може да бъде причинено от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрициално набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или повишаване на вътреабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит и метеоризъм.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъговидна извивка, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Елис-Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото. Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя непрекъсната тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай, от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долната му част, перкусията разкрива област на тъп звук във формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб и хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамойзо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко). Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът и в двете плеврални кухининай-често възниква при натрупване на трансудат в тях (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижност на долната белодробна границаопределя се от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст на песиметъра върху страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на дланта над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра. След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу до появата на тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави знак с дермограф (фиг. 7). Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Ориз. 7. Схема за перкусионно определяне на подвижността на долния белодробен ръб по дясната задна аксиларна линия: стрелките показват посоката на движение на пръста на песиметъра от първоначалната позиция:

- долната граница на белия дроб по време на пълно издишване;

- долната граница на белия дроб по време на дълбоко вдишване

Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на белия дроб, притиснат от течност, остава неподвижен по време на дишане. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.

Височина на върха на белите дробовеопределени първо отпред и след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Той перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и запазвайки хоризонталното си положение (фиг. 8, а). След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 8, b) . Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук се записва с пръст на плексиметър и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-изпъкналият назад спинозен процес на VII шиен прешлен да е ясно видим. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.

Ориз. 8. Първоначално положение на пръста на песиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусия за определяне на височината на върха на десния бял дроб отпред (а) и отзад (б)

Ширина на върховете на белите дробове (полета на Крьониг)определя се от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на песиметъра на пръста, той първо перкутира към шията, измествайки песиметъра на пръста с 0,5-1 см след всяка двойка перкусионни удари.Откривайки границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър. След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до поява на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 9). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Ориз. 9. Първоначално положение на пръста на песиметъра и посоката на неговото движение по време на перкусионно определяне на ширината на полетата на Крениг

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, което води до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.