Увреждания на панкреаса - грешки в диагностиката и лечението на остри заболявания и наранявания на корема. Последици от спукване на панкреаса

Има отворени и затворена повредапанкреас. Открита повредавъзникват по време на изстрел и намушкал, затворен - при тъпа травмакорема. Увреждането може да бъде изолирано или комбинирано с увреждане съседни органи (дванадесетопръстника, стомах, тънко черво). Последните видове наранявания се наблюдават по-често поради местоположението на панкреаса. При затворени нараняванияпо-често се уврежда тялото на панкреаса, което по време на натъртване и повишаване на вътреабдоминалното налягане се притиска по-плътно към прешлените, отколкото другите му части.

Има четири степени на тежест на нараняванията на панкреаса:

• натъртване и кръвоизлив в тъканта на жлезата;
• повърхностно разкъсване на капсулата и паренхима на панкреаса;
• дълбоко разкъсване на паренхима без увреждане на панкреатичния канал;
• разкъсване на панкреаса с увреждане на канала.

Ако главата на панкреаса, в която са разположени големи съдове, е повредена, преобладават признаци на интраабдоминално кървене, а ако тялото и опашката са повредени, симптомите на остър посттравматичен панкреатит и неговите усложнения (панкреатични кисти и фистули) преобладават.

Клинична картина и диагноза.При масивна травма възниква кървене в коремната кухина, симптоми травматичен шок. В повече късни датисе появяват признаци на травматичен панкреатит, а при увреждане на кухи органи възниква перитонит. Пациентите се оплакват от остри болки V горна часткорем, излъчващ се към гърба, често имащ характер на херпес зостер, гадене, повръщане.

Диагнозата на уврежданията на панкреаса е трудна поради липсата на патогномонични симптоми. За ранна диагностикаПрепоръчително е да се използва ултразвук, който открива натрупване на кръв или ексудат и определя състоянието на панкреаса и други органи коремна кухинаи ретроперитонеалното пространство. Натрупването на кръв в коремната кухина може да се открие с помощта на търкален катетър, който се вкарва в коремната кухина през малък разрез. Необходимо е да се определи съдържанието на амилаза в течността, получена по време на тази процедура, което ще потвърди увреждането на панкреаса. В добре оборудвана болница можете да използвате лапароскопия, която ви позволява по-ясно да идентифицирате естеството на увреждането и дори да извършите някои манипулации или хирургични интервенции, като спиране на кървене от увредени съдове, поставяне на дренаж към увредената жлеза и др. Наличието на значително натрупване на кръв в коремната кухина е индикация за спешна лапаротомия.

Лечениесамо хирургически. Операцията трябва да се извърши преди развитието възпалителни процесив самия панкреас, в коремната кухина и в ретроперитонеалната тъкан.

При малки руптури на панкреаса полученият хематом се отстранява, паренхимните руптури се зашиват с отделни конци и оменталната бурса се дренира през контраотвор в лумбалната област.

Ако лявата половина на панкреаса е увредена с нарушаване на целостта на каналите, се извършва резекция на тялото и опашката му.

Когато главата на панкреаса е смачкана с разкъсване на главния панкреатичен канал, се извършва панкреатектомия или панкреатодуоденектомия, въпреки че тези операции са доста сложни и травматични, а следоперативната смъртност достига 60-80%.

Доста трудно е сами да разкъсате или натъртите панкреаса, поради местоположението на органа. Той се намира в ретроперитонеалната равнина и всъщност е защитен. Следователно в 80-85% от нараняванията се дължат на огнестрелна или студена проникваща рана. Следователно точна диагноза, причина и лечебна терапияса особено важни за този вид увреждане. Струва си да знаете вероятността да получите натъртване на панкреаса, симптоми, лечение, както и възможни рисковеако не отидете на лекар.

Причините за разкъсване на панкреаса най-често включват нараняване с огнестрелно или холодно оръжие, както и тежки побои, компресия на коремната кухина, удар в корема и долната част на гърба или по време на операция. Други причини за разликата са малко вероятни.

Нараняванията на панкреаса могат да бъдат класифицирани в няколко категории:

1. Отворете. ДА СЕ открити нараняваниявключват: огнестрелни, прободни, порязващи, от удар в гърба, поради катастрофаи др. Трудно е панкреасът да се разкъса по друг начин, тъй като отпред той е защитен от органи в коремната област и коремни мускули, а отзад от гръбначни и псоас мускули, поддържана от гръбнака. Това е отворена ранахарактеризиращ се с увреждане кожата, тъкани и евентуално близки органи.
2. Затворено. Видът нараняване не включва увреждане на кожата, докато вътрешни повредиможе да бъде много опасно. Такива наранявания най-често се причиняват от тъпи удари по тялото или поради излагане на радиационни лъчи. Разкъсването на панкреаса в този случай е причинено от фрагмент от счупено ребро, гръбначен стълб или илиум. Вторият фактор за разкъсване са възпалителните процеси поради наличието вирусна инфекция, емболии и язви на дванадесетопръстника или стомаха. Но в този случай състоянието ще се влошава бавно и прогресивно и увреждането на органа ще настъпи внезапно.
3. Операционни зали. Възникват в резултат на операция на стомашно-чревния тракт (например отстраняване на язви, сфинктеротомия и др.). В този случай капсулата на панкреаса е случайно разрязана или пробита. Доста трудно е да забележите грешка веднага; обикновено тя се показва ясно в публикацията. експлоатационен периодкогато некроза на панкреатична тъкан или остър панкреатичен синдром започва да се развива рязко. Ако не обърнете внимание на това навреме, рискът от смърт е много висок.

Остър панкреатите остра възпалителна лезия на панкреаса. Остър панкреатит сред острите хирургични заболяваниякоремни органи се нарежда на трето място по честота след острия апендицит и остър холецистит. Установява се при 1-2% от пациентите, приети в болници с синдром на остър корем. Повечето сложен проблем V спешна операциякоремни органи, проблемът с острия панкреатит остава.

Класификация на острия панкреатит:

Остър катарален панкреатит.
Гноен панкреатит.

Причини за остър панкреатит:

Вече е общоприето, че остър панкреатит- полиетиологично заболяване.
Огромен бройПричините за остър панкреатит могат да бъдат групирани в три групи: механични, неврохуморални, токсико-алергични.

Мнозина смятат, че само рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника в панкреатичните канали, в резултат на което трипсинът се активира от ентерокиназа, може да доведе до остър панкреатит. Причината за дуоденопанкреатичен рефлукс може да бъде различни фактори, включително остри алкохолна интоксикация, произнесе дуоденит, преяждане (особено щедър приеммазнини и пикантни храни), припадък холелитиаза, придружен от дискинезия на дванадесетопръстника и сфинктера на Оди, хирургична травма и много други фактори. В някои случаи остър панкреатит е усложнение на хиперлипидемия. Също голямо значениеимат генетични фактори: в редица семейства от поколение на поколение има повишена честота на остри и хроничен панкреатит.

Много от тези причини водят до преждевременно активиране на панкреатичните ензими (преди навлизане в дванадесетопръстника), особено трипсин и липаза, и, като следствие, до автолиза на панкреатичната тъкан. Настъпилите промени се влошават от съпътстващите явления на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). IN в редки случаиостър панкреатит е една от проявите алергични реакции, протича с белег-възпалителна стеноза голяма папиладуоденум (зърното на Vater) с коремна травма, в резултат на продължителна стероидна терапия, различни инфекциозни заболявания(по-специално, когато инфекциозен паротит) поради проникване на стомашни и дуоденални язви в панкреаса и други причини.

Патогенезата на острия панкреатит се основава на самосмилането на панкреаса от собствените му ензими, предимно протеолитични и липаза. По време на прехода на неактивния проензим трипсиноген към трипсин под влияние на автокаталитични реакции в патологични състоянияв самите панкреатични канали се развива некроза. Острият панкреатит се основава на увреждане на ацинарните клетки на панкреаса, хиперсекреция на панкреатичен сок и затруднено изтичане.

Заболяването може да възникне след коремна травма, хирургични интервенции на коремни органи, остри разстройствакръвообращението в панкреаса (съдова тромбоза, тяхното компресиране), интоксикация, тежки алергични реакции. Ролята на хранителните фактори също е важна, особено при прием на излишни количества храна, която стимулира панкреатичната секреция (екстрактиви, месо, мазнини, особено от животински произход, сладкиши). алкохолни напиткитип ликьор), при условия на нарушено изтичане на панкреатичен сок, което е типично за пациенти с холелитиаза.

Развитието на болестта се насърчава ендокринни нарушенияпроизтичащи от хиперпаратироидизъм, бременност, дългосрочно лечениелекарства от кортикостероидни хормони, вродени или придобити нарушения на мастния метаболизъм (тежка хиперлипидемия, някои инфекциозни и особено вирусни заболявания (паротит, вирусен хепатит). Предразполагащите фактори включват алергии.

С огромно разнообразие етиологични факториостър панкреатит, мястото на тяхното приложение е жлезната единица - ацинусът. Всяко увреждане на ацините на панкреаса или неговата секреторна хиперактивация с последващо освобождаване на активирани или самоактивирани панкреатични ензими в интерстициалната тъкан води до развитие на остър панкреатит.

Има три взаимосвързани групи причини за остър панкреатит:

механични;
неврохуморален;
токсикоалергични.

Симптоми на остър панкреатит:

Симптомите на остър панкреатит варират от относително леки пристъпи, проявяващи се с умерена болка в епигастрална област, до тежки случаи, завършващи със смърт на пациентите.

Най-последователните признаци на остър панкреатит са:

внезапен пристъп на силна болка в епигастричния регион и левия хипохондриум, обикновено след приемане голямо количество Вредни хрании алкохол;
повръщане;
съдов колапс;
треска;
хиперамилазурия.

В типичните случаи остър панкреатит се развива бързо (в рамките на няколко часа) и се проявява остра атакаболка в епигастричния регион или левия хипохондриум, излъчваща се към гърба, често обкръжаваща, болезнено повръщане, колабиращо състояние. Коремът е подут, често болезнен и напрегнат в левия горен квадрант. При общ прегледотбелязва се бледност на кожата (поради съдов колапс), често в комбинация с цианоза, причинена от дихателна и сърдечна недостатъчност поради обща интоксикация и прояви хеморагична диатеза.

Симптоми на токсични шок. Пулсът е малък, често, често нишковиден, общо състояниепациентът е сериозно болен или развива треска, макар и особено тежки случаителесната температура може да е по-ниска от нормалната. Често се наблюдава метеоризъм, задържане на изпражнения, по-рядко - диария. Малко по-късно може да се случи жълтеницапоради компресия на общия жлъчен поток от подута панкреатична тъкан или запушване от камък. При хеморагичен панкреатитПеркусия на страничния абдомен в някои случаи може да установи наличието на ексудат.

Болката обикновено е изключително интензивна. Болката често се наблюдава в цялата епигастрална област, често в областта на пъпа с връщане към гърба (обясняващ характер), ляво рамо, областта на сърцето, зад гръдната кост. Характеризира се с честа, мъчителна болка, която не дава облекчение, и повръщане с неукротим характер.

Като се вземат предвид характеристиките клинично протичанеОстрият панкреатит се разделя на три фази на процеса: фаза на ензимна токсемия, фаза на временна ремисия, фаза на секвестрация и гнойни усложнения. Водещият симптом във фазата на ензимна токсемия е силна болка в горната половина на корема с поясен характер, излъчваща се в някои случаи към гръдната кост и сърдечната област. Поради остра болка пациентите са неспокойни и постоянно променят позициите си. Силна болкаможе да се наблюдава при остро подуване на панкреаса.

В резултат на това може да настъпи смърт на пациент с остър панкреатит остра интоксикацияпродукти на автолиза на жлезата, шок, съдов колапс, причинен от освободени вазоактивни вещества, съпътстваща двустранна некроза на надбъбречните жлези. Ако пациентът е в остър период, в бъдеще той може да развие псевдокисти на панкреаса (поради възпалително капсулиране на области на некроза и нагнояване) и неговите калцификации. Често в бъдеще се появяват рецидиви на заболяването и то прогресира до хронична форма. Приблизително една трета от тези, които са имали панкреатит, развиват симптоми след известно време. диабет.

Диагностика (лабораторна и инструментална) на остър панкреатит:

В кръвта се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, повишаване на ESR, токсична грануларност на неутрофилите, понякога хипергликемия и глюкозурия. При деструктивни форми на заболяването пациентите развиват хипохромна анемия (при тежка дехидратация през първите два дни може да се наблюдава еритроцитоза), в 60% от случаите - левкоцитоза с изместване левкоцитна формулавляво поради увеличаване на броя на незрелите форми, лимфопения, еозинофилия, повишена ESR.

Диагностичната стойност на острия панкреатит е значително повишаване на активността на амилазата в кръвния серум и урината. само рязко увеличениесъдържанието на серумна амилаза (диастаза), особено амилаза в урината (много десетки пъти в сравнение с нормата), е повече или по-малко надежден знакостър панкреатит, въпреки че по-малко значително увеличение на съдържанието му не отхвърля тази диагноза, може да се наблюдава при много други заболявания на коремните органи.

Като правило има високи стойности на диастаза в урината и амилаза в кръвта (16-64 единици диастаза обикновено се записват в урината, 1,5-4 mg амилаза в 1 ml в кръвта). При остър панкреатит може да има рефлексна пареза гломерулна филтрация. Бъбреците временно не отделят диастаза и нейното повишено съдържание в урината не се открива. Следователно, ако се подозира остър панкреатит, е необходимо да се определи диастазата на урината и кръвната амилаза. Практическо значениеима резултати от определяне на активността на алфа-амилазата в урината. Увеличаване на неговата активност, достигайки 8192-32768 единици, се наблюдава при повече от 70% от пациентите. въпреки това ниска активностензим не изключва диагнозата остър панкреатит. При пациенти с нормални показателиалфа-амилазна активност на урината, трябва да се определи серумната алфа-амилазна активност, която рязко се увеличава и може да достигне 400-500 единици (обикновено тази цифра не надвишава 100-120 единици).

Също така се наблюдава повишаване на активността на трипсин на фона на намаляване на активността на неговия инхибитор. Тъй като активността на липазата варира значително и е нормална, нейното определяне има по-малка диагностична стойност. Тъй като главата на панкреаса се увеличава, нивото на билирубин в кръвта може да се повиши. Концентрацията на калиеви, натриеви и захарни йони в кръвта, общ протеини протеинови фракции определя тежестта на състоянието на пациента и степента на нарушаване на съответните видове метаболизъм.

При ултразвуково изследванесе открива подуване на панкреаса.

При рентгеново изследване гръден коши коремната кухина, може да се открие високо положение на лявата половина на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, натрупване на течност, особено в лявата плеврална кухина, пареза на отделни бримки на йеюнума.

По време на рентгеноконтрастно изследване стомашно-чревния трактпоради разширяването на панкреаса се наблюдава подуване на малкия оментум и ретроперитонеалната тъкан, изместване на стомаха напред, разширяване на дванадесетопръстника, изправяне на медиалния контур на вертикалната му част и увеличаване на стомашно-чревното разстояние.

Компютърната рентгенова томография разкрива увеличен панкреас. При остро подуване на жлезата сянката й има ясни контури; с некротично-хеморагични и гнойни промени очертанията на жлезата изчезват, а сянката й става интензивна и разнородна, понякога се виждат абсцесни кухини. При целиакография се определя повишен приток на кръв към съдовете на панкреаса, увеличаване на неговия обем, удължаване на паренхимната фаза и хетерогенност на сянката на панкреаса.

Гастроскопията и дуоденоскопията могат да открият изместване задна стенастомаха, хиперемия, оток, ерозия на лигавицата, натрупване на слуз в стомашната кухина, признаци на възпаление на големите дуоденална папила, удушен камък в устието на панкреатичния канал.

Голям диагностична стойностима лапароскопия. Признаци на остро подуване на жлезата по време на лапароскопия са серозен излив в коремната кухина, хиперемия на перитонеума.

В случаите, когато е невъзможно да се извърши лапароскопия или има съмнения относно диагнозата, е показана диагностична лапаратомия, по време на която се извършва инспекция на коремната кухина, състоянието на панкреаса, ретроперитонеалната тъкан, париеталния перитонеум и жлъчните пътища. По време на диагностична лапаротомия се извършват и терапевтични манипулации според показанията: ако има излив, той се отстранява, панкреасът се инжектира с разтвор на новокаин с антибиотици, коремната кухина се зашива плътно или се извършва перитонеална диализа.

Диференциална диагноза на остър панкреатит:

Основната силна страна диференциална диагнозапри други остри заболявания на коремните органи има разлика между тежестта на субективните оплаквания и мек, безболезнен или леко болезнен корем (това обстоятелство помага да се разграничи панкреатитът от остър холецистит, остър апендицит, остра чревна непроходимост , перфорирана язвастомаха и дванадесетопръстника, чревен инфаркт , остър гастрит).

Диагнозата се основава на характеристиките клинична картина(остра болка в горната част на корема, повръщане, съдов колапс, защитно напрежение на мускулите на предната коремна стена в тази област) в комбинация със значителна амилазурия и признаци на увреждане на панкреаса по време на ултразвуково изследване.

Необходимо е да се прави разлика между остър панкреатит и други заболявания, придружени от остра болка в горната част на корема: коремна формамиокарден инфаркт, пристъп на холелитиаза, тромбоза на мезентериалните съдове и други заболявания. Наличието на висока амилаземия и амилазурия, както и петехии и екхимози по кожата показват остър панкреатит, но тези промени не се наблюдават във всички случаи.

Електрокардиографското изследване, като правило, ни позволява да изключим абдоминалната форма на инфаркт на миокарда. Във всички случаи правилна диагнозаулеснява задълбочения анализ клинични симптомизаболявания. Показания от историята на пациента пептична язва, повтарящите се пристъпи на холелитиаза помагат при диагностицирането, но остър панкреатит може да възникне и на фона на тези заболявания.

Ако появата на повръщане, коремна болка, треска, диария се наблюдава едновременно при няколко члена от едно семейство или при хора, които се хранят заедно, тогава има най-много основания да се предположи, хранително отравянеили чревна инфекция(дизентерия, салмонелоза).

Лечение на остър панкреатит:

Пациент с остър панкреатит трябва спешно да бъде хоспитализиран хирургична болница. Лечението на острия панкреатит в повечето случаи е консервативно. За да се щади панкреаса, се предписва гладуване и постоянно изсмукване за 1-4 дни. стомашен сокчрез интраназално поставена тънка стомашна сонда. Показано е използването на студ върху горната половина на корема през първите дни. За да се намали спазъмът на каналите и сфинктера на Оди и да се потисне панкреатичната и стомашната секреция, се предписват парентерално антихолинергици (атропин сулфат и др.). Като спазмолитици широко се използват ганглиоблокери и миотропни спазмолитици.

За борба с болезнения шок се прилага подкожно 1-2% разтвор на промедол, 1 ml, няколко пъти на ден (не морфин, тъй като увеличава спазма на сфинктера на Оди!), Кофеин, кордиамин, камфор, паравертебрален и паранефрален новокаин показани са блокади. За да се елиминира дехидратацията и нарастващата интоксикация на тялото, се извършват подкожни интравенозни и подкожни инфузии на изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза, кръвна плазма и плазмени заместители (до 3 литра на ден). Във всички случаи е необходимо да се следи електролитният състав на кръвта и, ако е необходимо, да се извърши подходяща корекция.

В същото време те изпълняват терапевтични мерки, насочени към елиминиране на DIC синдром, плазмафереза.

Патогенетичната терапия се състои в въвеждане в тялото на достатъчна доза инхибитор на трипсин и каликреин - трасилол (контрикал) интравенозно незабавно при 25 000-50 000 единици и след това 25 000-75 000 единици капково (до 100 000-150 000 единици на ден). Впоследствие се предписва в доза от 25 000-50 000 единици два пъти дневно до отзвучаване на тежестта на процеса. Hordox действа по подобен начин (начална доза - 50 000 единици, интравенозно капково). Освен това, според показанията, се предписва перитонеална диализа, хемо- и лимфосорбция. За да се предотврати инфекция и нагнояване на панкреаса, се провежда лечение с антибиотици. Ако състоянието на болния се подобри след 1-3 дни, му се дава да пие вода и се оставя да пие яйчен белтък, разредени плодови сокове, мляко (през устата или стомашна сонда); след това диетата постепенно се разширява.

Ако няма ефект от консервативно лечениев следващите няколко часа и дни от началото на заболяването и с увеличаване на симптомите на интоксикация, с развитието остра некроза, нагнояване или перитонит, е показано хирургично лечение на остър панкреатит: тампонада и дренаж на малката оментална бурса с дисекция, резекция на некротично променени участъци на панкреаса и др.

Както след консервативни, така и след хирургично лечениеПациентите, претърпели остър панкреатит, трябва да бъдат наблюдавани в диспансера, тъй като впоследствие могат да развият симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност и захарен диабет.

Има открити и затворени наранявания на панкреаса. Откритите наранявания възникват при огнестрелни и ножови рани, затворените наранявания при тъпа коремна травма. Увреждането може да бъде изолирано или комбинирано с увреждане на съседни органи (дванадесетопръстник, стомах, тънки черва).

Последните видове наранявания се наблюдават по-често поради местоположението на панкреаса. При затворени наранявания по-често се уврежда тялото на панкреаса, което по време на натъртване и повишено вътрекоремно налягане е по-плътно притиснато към прешлените, отколкото другите му части.

Има четири степени на тежест на нараняванията на панкреаса: 1) натъртване и кръвоизлив в тъканта на панкреаса; 2) повърхностно разкъсване на капсулата и паренхима на панкреаса; 3) дълбоко разкъсване на паренхима без увреждане на панкреатичния канал; 4) разкъсване на панкреаса с увреждане на канала.

Ако главата на панкреаса, в която са разположени големи съдове, е повредена, преобладават признаци на интраабдоминално кървене, а ако тялото и опашката са повредени, симптомите на остър посттравматичен панкреатит и неговите усложнения (панкреатични кисти и фистули) преобладават.

Клинична картина и диагноза. При масивна травма се появяват кръвоизливи в коремната кухина и симптоми на травматичен шок. По-късно се появяват признаци на травматичен панкреатит, а при увреждане на кухите органи възниква перитонит. Пациентите се оплакват от остра болка в горната част на корема, излъчваща се към гърба, често с характер на херпес зостер, гадене и повръщане.

Диагнозата на уврежданията на панкреаса е трудна поради липсата на патогномонични симптоми.

За ранна диагностика е препоръчително да се използва ултразвук, който открива натрупване на кръв или ексудат и определя състоянието на панкреаса и други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Натрупването на кръв в коремната кухина може да се открие с помощта на търкален катетър, който се вкарва в коремната кухина през малък разрез. Необходимо е да се определи съдържанието на амилаза в течността, получена по време на тази процедура, което ще потвърди увреждането на панкреаса. В добре оборудвана болница можете да използвате лапароскопия, която ви позволява по-ясно да идентифицирате естеството на увреждането и дори да извършите някои манипулации или хирургични интервенции, като спиране на кървенето от увредени съдове, свързване на дренаж към увредената жлеза и др. Наличието на значително натрупване на кръв в коремната кухина е индикация за спешна лапаротомия.

Лечението е само хирургично. Операцията трябва да се извърши преди развитието на възпалителни процеси в самия панкреас, в коремната кухина и в ретроперитонеалната тъкан.

При малки руптури на панкреаса полученият хематом се отстранява, паренхимните руптури се зашиват с отделни конци и оменталната бурса се дренира през контраотвор в лумбалната област.

Ако лявата половина на панкреаса е увредена с нарушаване на целостта на каналите, се извършва резекция на тялото и опашката му.

Когато главата на панкреаса е смачкана с разкъсване на главния панкреатичен канал, се извършва панкреатектомия или панкреатодуоденектомия, въпреки че тези операции са доста сложни и травматични, а следоперативната смъртност достига 60-80%.

Още по темата Увреждане на панкреаса:

1. Болести на ендокринните жлези. Заболявания на ендокринния панкреас. Диабет. Болести на щитовидната жлеза. Тумори на щитовидната жлеза