Чепурная Мария Михайловна, професор, доктор на медицинските науки, почетен лекар на Руската федерация, ръководител на отделението по пулмология

Карпов Владимир Владимирович, канд медицински науки, началник на отделение по детски болести №3

Андрияшченко Ирина Ивановна, педиатър от най-висока квалификационна категория

Забродина Александра Андреевна, педиатър, алерголог-имунолог, Детска градска болница № 2, Ростов на Дон

Редактор на страницата: Крючкова Оксана Александровна

Етиология. Респираторните заболявания в ранна детска възраст се различават по своята етиология в зависимост от редица причини (избухване на вирусна респираторни инфекции- аденовирусни, грипни и др., възрастови характеристики, предишна анамнеза, характеристики на регионалната патология и др.). При изучаване на етиологията на пневмонията в ранна възраст не може да се разчита само на инфекциозното начало; необходимо е да се изследват и други фактори: външната среда и преморбидното състояние на детето, неговата реактивност и устойчивост.

В етиологията на ранната детска пневмония е най-правилно да се обособят два фактора - инфекциозен и неинфекциозен, като се отчита, разбира се, взаимната връзка и влияние на двата фактора. Инфекциозният фактор е описан достатъчно подробно в. глави IIIи IV.

Патоморфология. Според М. А. Скворцов (1946) хистологичните изследвания при интерстициална пневмония показват удебеляване на алвеоларните прегради поради тяхната инфилтрация от фибробласти и макрофаги, както и инфилтрация на перибронхиална тъкан.

Лумените на бронхите, за разлика от тези при обикновената ексудативна пневмония, са свободни. В някои случаи в епителната обвивка на бронхите и по-рядко в алвеолите се откриват множество гигантски клетки със специални включвания. Заедно с това се отбелязват ателектаза, тежка хиперемия, често подуване на междулобарните прегради и понякога натрупване на течност и кръвоизлив в алвеолите. Тези промени обясняват бързото развитие на хипоксемия, характерна за интерстициалната пневмония. Подобни промени са установени при изкуствено създадена хипоксемия при опитни животни. (Ю. Ф. Домбровская, 1961). Същите промени в интерстициалната тъкан на белите дробове могат да възникнат и вторично по време на хематогенното разпространение на септична инфекция, което показва хиперергичен отговор на белодробната тъкан.

В. М. Афанасиева, Б. С. Гусман и др. (1974, 1975) анализира секционен материал от всички аутопсии, извършени в Детския клинична болница№ 1. В 32,5% от случаите основната причина за смъртта и утежняващ фактор при други заболявания е пневмонията. В случаите, когато не се наблюдава инфекция от бактериална флора, се откриват грипни вируси, аденовирус и PC вирус с продължителност на заболяването от 1 до 3 дни. Установени са също интерстициално възпаление, кръвоизливи и отоци в белодробните тъкани и чиста интерстициална пневмония. Морфологичните промени, наблюдавани от авторите по време на остър респираторен вирусни заболяваниясе състоят от нарушен съдов пермеабилитет, кръвоизлив в белодробната тъкан и лимфохистиоцитна инфилтрация на междуалвеоларните прегради. Повечето автори (A.V. Tsinzerling, 1963 и др.) Считат тези промени за първична вирусна пневмония.

Клинични форми. Пневмонията в ранна детска възраст отдавна се класифицира като заболяване на цялото тяло, включващо всички органи и системи, дисфункцията на които определя тежестта и формата на заболяването. Особеностите на структурата и функциите на дихателните органи обясняват тяхната склонност към дифузни процеси в белите дробове с дихателна недостатъчност.

Според морфологичните промени, базирани на клинични и радиологични изследвания, острата пневмония при малки деца е разнообразна: интерстициална, дребнофокална, едрофокална, фокална, сегментна, конфлуентна. При заразяване с респираторни вируси реакцията на белодробната тъкан може да се ограничи до участието на интерстициалната система на белите дробове (интерстициална и хиларна пневмония). Клинично и дори рентгенологично не се открива от първите дни на заболяването. Очевидно развитието на виремия изисква известни условия, време и реакция на тялото.

Всяка класификация на пневмония трябва да отразява етиологията, клиничната картина, патогенезата и морфологичната оценка. Въпреки това е по-рационално клиницистът да основава класификацията на реакцията на макроорганизма и формата на патологичния процес като цяло.

В. И. Молчанов и Ю. Ф. Домбровская сред пневмониите в ранна възраст разграничават локализирани (белодробни), субтоксични, токсични, токсично-септични. За да се характеризират структурните промени в белите дробове, се добавя тяхното определение: 1) локализирани (леки) форми: интерстициална, дребнофокална, едрофокална, сегментна пневмония; 2) субтоксични, 3) токсични форми: интерстициална, дребнофокална и конфлуентна моно- и полисегментна пневмония; 4) токсично-септична форма: малка и голяма абсцесна пневмония и абсцедна плевропневмония.

Локализираните форми се характеризират с бързо развитие на пневмония след кратък период на катарални симптоми (типична кашлица, умерен задух при движение и развитие на промени в белите дробове). Сърдечните тонове са доста звучни, пулсът е нормален, добре напълнен и съответства на температурата. Локализирана пневмония се среща при деца с висока устойчивост.

Преди употребата на сулфонамиди и антибиотици, продължителността на заболяването е 5-7 дни. В момента, с използването на антибиотици, този период е намален. Въпреки това, дори и при такава благоприятна форма, клиничното възстановяване не съответства на елиминирането на анатомичните промени в белите дробове. По-често те имат основен характер, което показва лимфогенното разпространение на процеса.

На рентгенография в първия стадий на заболяването има само периваскуларна инфилтрация на белодробната тъкан, но c. В края на първата година често се определя фокална, дребнофокална или сегментна пневмония. Честота на отделните лезии белодробни сегментине е еднакъв за деца от различни възрасти.

Според Детската клиника I MMI на име. I.M. Sechenov и други, най-често се засягат сегменти II, VI, IX и X. За пневмония умерена тежестзаедно с моносегменталната пневмония може да се развие и полисегментална пневмония,

Полисегментарната пневмония, за разлика от моносегментарната пневмония, протича като катарална пневмония. Моносагментарната пневмония често следва лобарния тип (остро начало, висока температура, левкоцитоза).

Кръвната реакция при локализираната форма е различна. Наред с левкоцитоза, пойтрофилоза и изместване на формулата наляво, повишаване на ESR, особено с бавен курс, непроменен морфологична картинакръв.

Локализираната форма често наподобява лобарна (остро начало, висока температура, но спадане на температурата! Литична). При прехода на локализирана форма към субтоксична и токсична, екзогенната суперинфекция и автореинфекцията са важни, в зависимост както от състоянието на защитно-адаптивната реакция на организма и неговата имунна система, така и от промяната на патогена в резултат на антибиотична терапия (появата на нови форми или промяна във видовете патогени).

Първичната остра интерстициална пневмония, обикновено с вирусен произход, е първият стадий на белодробно увреждане от вируси. Често започва с недостиг на въздух с шумно издишване, значителна цианоза, глухота на сърдечните тонове и тахикардия, до ембриокардия. Емфиземът се развива бързо с рязко подуване на гръдния кош и емфизематозен оток на ръбовете на белите дробове, покриващ сърдечната тъпота.

Интерстициалната пневмония се характеризира с периодично възникващи пристъпи на колапс с прогресивно развитие на маргинален или базален емфизем или се характеризира с образуване на кухини (пневмоцеле). Тази форма на пневмония се наблюдава по-често при грипна и PC вирусна инфекция, главно през първите месеци от живота. Наблюденията показват, че поради добавянето на бактериална флора интерстициалната пневмония впоследствие приема други форми (фокална, сегментна). По време на острия период на неговото развитие синдромът на токсикоза, хипоксемия и т.н. е най-изразен.

Ориз. 57. Интерстициална пневмония при дете на 1 месец (субтоксична форма). Тежък емфизем. Коренна инфилтрация ("метла").

дисфункция на централната и вегетативната нервна система. Ужасен синдром е нарушение на стомашно-чревния тракт (регургитация, повръщане, чести движения на червата, метеоризъм, водещи до анхидремия и ексикоза). На този фон постепенно се разкрива клинично и радиологично формирана пневмония.

Рентгеновата картина на острата интерстициална пневмония е изчерпателно описана от Н. А. Панов през 1947 г. Тя обикновено се характеризира с наличието на удебелени перилобуларни и периалвеоларни прегради, което придава на засегнатите области на белите дробове особен "клетъчен" вид (фиг. 57). . Вторият изключително важен симптом на рентгеновата снимка е лека инфилтративна промяна в перибронхиалната тъкан, но без забележимо засягане на бронхите. Същите инфилтративни промени могат да се видят и в кореновите отдели на белите дробове. Тази картина е характерна за дифузната интерстициална пневмония. Но заедно с това често се появява фокална интерстициална пневмония. Локализира се в базалната част на десния горен лоб, хилусната и медиалната долна наддиафрагмална област на белите дробове (фиг. 58).

В бъдеще, заедно с това, възниква увреждане на бронхиалната алвеоларна система с огнища на пневмония, хемороиди,

Ориз. 58. Интерстициална пневмония при дете на 13 месеца (токсична форма, грип А).

от трагичен характер, пропускливостта на мембраните към течност се увеличава и в кухината на алвеолите се появява дифузно натрупване на течност, което допълнително усложнява газообмена. Инфилтративният процес води до по-нататъшно образуване на колагенови влакна. Всичко това обяснява появата на дихателна недостатъчност с оскъдни признаци на промени в белодробната тъкан.

Токсичните форми на пневмония в ранна детска възраст трябва да се характеризират като комплекс от тежки нарушения на дихателната, сърдечно-съдовата, централната и автономната нервна система, стомашно-чревния тракт и метаболитните процеси. Токсичните форми често се развиват постепенно, но може да се получи и бързо развитие. Външният вид на пациента показва сериозно заболяване: заедно с бледност, цианоза на устните и лицето, постоянна кашлица и задух, се отбелязва тревожност или депресия. Артериалното кръвно налягане е понижено или повишено, пулсът е учестен и слаб. Границите на сърцето бързо се увеличават надясно. В същото време черният дроб се увеличава, тонусът намалява и луменът на капилярите намалява (нарушена микроциркулация). Кожа в мраморен тон.

Основните клинични синдроми на токсичната пневмония са тежка дихателна недостатъчност под формата на задух и сърдечно-съдови нарушения. Тези нарушения възникват на фона на хипоксия и ацидоза.

Задухът като проява на белодробна и белодробно-сърдечна недостатъчност е от различно естество в зависимост от възрастта на детето, етиологията на пневмонията и най-вече преморбидното състояние на детето, т.е. наличието на рахит, ексудативна диатеза, алергии и предишна пневмония.

Главен регулатор дихателни движения, както е известно, е вагусът, следователно лекарят, въз основа на определянето на ритъма, вида, честотата и дълбочината на дишането, може да прецени степента на хипоксия и свързаната с нея респираторна и метаболитна ацидоза. Дихателната недостатъчност се увеличава с развитието на белодробен емфизем с различни локализации (базално, маргинално, фокално, сегментно, двустранно и едностранно) (фиг. 59, 60, 61, a, b).

Токсичните явления при тежка пневмония често възникват постепенно дори в субтоксичния стадий, но в някои случаи в първите дни или часове на заболяването се развива картина на обща токсикоза. Реакцията на нервната система по време на токсична пневмония понякога симулира менингит и менингоенцефалит. конвулсивен синдром„свързани с повишено вътречерепно налягане и мозъчна хипоксия (напрежение на голямата фонтанела при деца през първите месеци от живота).

Водещите синдроми на дихателна недостатъчност са задух и хипоксия (кислородна недостатъчност), която е установена клинично и експериментално (Ю. Ф. Домбровская и др., 1961). Задухът като индикатор за белодробна сърдечна недостатъчност изисква комплексна патогенетична терапия, преди всичко възстановяване на бронхиалната проводимост.

При токсични форми на пневмония, нарушенията в дихателните функции на белите дробове са придружени от ацидоза. Склонността към ацидоза при малки деца се обяснява със слабите буферни свойства на извънклетъчната течност, тъй като нивото на хемоглобина, протеина и бикарбонатите - основните кръвни буфери - през първите месеци от живота е по-ниско, отколкото при възрастните.

Токсичната пневмония се характеризира с изключително ярки явления на нервната система - менингеални и менингоенцефалични синдроми, чревна пареза, съдов колапс, спад на кръвното налягане. При тежки случаи са характерни мускулна хипотония, липса на сухожилни рефлекси, подуване на корема, липса на преглъщане и диария. Така цялата картина е описана

Риг. 59. Дребноогнищна и интерстициална пневмония при 5-месечно дете (токсична форма).

Ориз. 60. Дребноогнищна конфлуентна пневмония при дете на 1 месец (токсична форма).

Ориз. 61. Сегментарна пневмония при дете на 11 месеца (токсична форма).

токсичната пневмония има характер на тежка стресова реакция. Според редица автори недоносеността и ниското тегло при раждане предразполагат към проява на дихателна недостатъчност, която очевидно е свързана с недостатъчна диференциация на ретикуларната формация. При всяка форма на синдром на респираторен дистрес лесно се появява ателектаза, особено през първите месеци от живота.

Заслужава да се отбележи сравняването на показателите за функцията на симнатично-надбъбречната система, по-специално екскрецията на адреналин, със степента на ацидоза, придружаваща нарушението на киселинно-алкалното състояние.

Сърдечно-съдовата система при токсични форми на пневмония отразява целия комплекс от нарушения на основните процеси, виремия, токсемия, сенсибилизация, ацидоза и хипоксемия. В ранния период на заболяването, при наличие на респираторна хипоксия и ацидоза, клинично се открива синдром на остро белодробно сърце

Тежките синдроми на токсична пневмония включват реакция на пикочната система. Още в ранния период на токсикоза се появяват белтък в урината, диурични явления и периодично задържане на урина до анурия. IN остър периодчесто се наблюдава намаляване на креатининовия клирънс (от 76,3 до 40,2% от нормалното), по-рядко в нивото на урейния азот с нормална стойност на остатъчния серумен азот. При наличие на прогресираща дихателна недостатъчност и токсикоза, отн бъбречна недостатъчностсвързани с хипоксия, задух, повръщане и редки изпражнения.

При много тежки форми на пневмония концентрацията на остатъчен азот остава над нормата и съотношението на урейния азот към остатъчния азот достига 82,4%. Генезисът на тези явления е сложен и изисква обмислен подход и контрол. При продължителен ход на токсична пневмония пиелонефритът често възниква поради нарушение на ритъма на активност на определени области (дискинезия) на пикочните пътища (таза, уретерите, пикочния мехур), последвано от инфекция със стафилококи и патогенни щамове на Escherichia coli.

Дори относително благоприятни форми на пневмония (локализирани) с лека ацидоза и хипоксия почти винаги са придружени от диспептични симптоми (регургитация, чести изпражнения). Това се дължи както на дисфункция на вагусната и симпатико-надбъбречната система, така и на директна инфекция. Нарушаването на водно-електролитния баланс е от ключово значение, следователно при токсични форми на пневмония, успоредно с респираторни и сърдечно-съдови нарушения, често се появява синдром на тежка чревна токсикоза - подуване или, обратно, прибиране на корема, повръщане, обилна диария, ексикоза.

Абдоминалният синдром се среща както в токсични, така и в токсично-септични форми. При токсичните форми има остър характер чревна инфекцияс чести движения на червата, повръщане и силно подуване на корема без признаци на перитонеално дразнене. Трябва да се разглежда като инфекциозен ентероколит от стафилококова или друга бактериална природа. Заедно с това (по-често при токсична пневмония) възниква чревна пареза със задържане на изпражненията. Въпреки това, при токсично-септична пневмония това е типично за развитието на пиопневмоторакс или плеврален емпием.

Промените в черния дроб - уголемяване, болка - са характерни за сърдечно-съдовата недостатъчност (acute cor pulmonale). Според редица изследвания пигментните и въглехидратните функции са временно нарушени (токсична хепатоза), което се дължи на нарушен протеинов метаболизъм и намаляване на функцията на дезаминиране на черния дроб. В тази връзка едно от необходимите лекарства е глюкоза (5-10% разтвор) с аскорбинова киселина.

При токсична пневмония се нарушават всички видове метаболизъм, както и витаминният баланс. Развива се ендогенен витаминен дефицит, който е установен клинично и лабораторно.

Същите данни са получени при експеримент при изкуствена хипоксия. Това предполага, че редокс процесите в системата на тъканното дишане по време на хипоксия са нарушени от самото начало и се възстановяват изключително бавно. Представените данни убедително показват необходимостта от целенасочени терапевтични мерки в педиатричната практика (витамини, физиотерапия, дългосрочно клинично наблюдение и, ако е възможно, санаториално последващо лечение).

Патогенезата на токсикозата при пневмония е сложна. Необходимо е да се вземе предвид ефектът на вирусно-бактериалната инфекция върху системите за регулиране на хомеостазата, което причинява основните форми на патологичния процес - хипоксия и ацидоза. Въпреки това, и двата патологични процеса почти винаги имат "преморбидна" основа (рецидивиращи респираторни заболявания, рахит, ексудативна диатеза, алергии). По същество всеки от споменатите анамнестични фактори оставя отпечатък върху проявите на тези синдроми. Установено е, че при ексудативна диатеза и рахит, дори преди пневмония, се нарушават функциите на неврохуморалната и вегетативно-ендокринната система и електролитен баланси се увеличава пропускливостта на капилярните стени. Основният агент на стресовата реакция, причиняваща ацидоза и хипоксия, може да бъде директният ефект на вирусни и бактериални токсини върху регулаторните механизми (невротропни, пневмотропни вируси), което води до остро развитие на токсичен синдром (дефицит на калий, натрий, фосфор, витамини, аминокиселинен и протеинов дисбаланс). Намаляването на адаптивните и защитните механизми обяснява лесната поява на дихателна недостатъчност в различна степен в ранна детска възраст. По-специално, дихателната недостатъчност от първа степен се изразява дори при катар респираторен тракти лека пневмония с нестабилна хипоксия. Това се дължи на несъвършенството на физиологичните механизми на дишането, недостатъчната диференциация на клетките на ретикуларното вещество и повишената възбудимост блуждаещ нерв. Както е известно, в ранна възраст честотата, видът, ритъмът и дълбочината на дишането са лесно подложени на колебания при здраво дете. Резервите за нарушено външно дишане в ранна възраст са много по-малки. Поради определени анатомични и физиологични характеристики на ранна детска възраст, белодробната вентилация се увеличава само поради учестено дишане.

Отговорът на всички системи на тялото към пневмония в ранна детска възраст също е дифузен; бързо настъпва функционално увреждане.

Най-показателно за активността на сукцинат дехидрогеназата е, че експериментално е установено изменение на ензима във връзка със степента на хипоксия. Същите данни са получени от хистохимични изследвания на белите дробове на починали деца. Редица други ензими на енергийния метаболизъм също отразяват степента на развитие на хипоксия.

Възстановяването на тези показатели става едновременно с намаляване на тежестта на заболяването. Активен начин за коригиране на развития ензимен дефицит е приемането на витамини В1, В2 и С.

Токсико-септичната пневмония се развива по-често на фона на токсични форми, както и в зависимост от автоинфекция или екзогенна реинфекция (стафилококи, стрептококи, вируси). Токсично-септичните форми са особено трудни по време на екзогенна реинфекция (суперинфекция с така наречения болничен стафилокок, нечувствителен към всички антибиотици). По-често се определя патогенна флора - плазмокоагулиращ стафилокок, който дава изобилен растеж. С развитието на септични усложнения се открива явно повишаване на титрите на антителата (антистафилококови аглутинини, антистрептолизин О) към изолираните микроорганизми.

Ориз. 62. Стафилококова пневмония при 5 месечно дете. Стадий на инфилтрация с изход от образуване на абсцес.

халати Заедно с това, с вторична микробна флора, се увеличава съдържанието на гъбички и Е. coli. Генезисът на развитието на септичната фаза включва: 1) сенсибилизация от микроби, продукти от нарушен метаболизъм и образуване на специфични антитела; 2) прогресивно намаляване на съпротивителните сили на организма; 3) естеството на белодробните промени, локализацията, разпространението.

Първите признаци на прехода на токсична пневмония към токсично-септична пневмония са влошаване общо състояние, треска, тревожност, нарастваща левкоцитоза с неутрофилна промяна. Определя се типична рентгенова снимка (фиг. 62, 63, a, b).

В допълнение към острите септични усложнения, токсично-септичната пневмония може да се появи латентно, с умерена треска. Според патолозите в такива случаи в белите дробове се откриват голям брой малки абсцеси, които не предизвикват характерна рентгенова картина. Понастоящем, поради ранната хоспитализация на пациентите и масивната антибиотична терапия при първото съмнение за септичен процес, тези форми са сравнително чести.

Ориз. 63. Стафилококова пневмония при 3-месечно дете.

рядко, но всички такива пациенти подлежат на наблюдение от детски хирург в специализирано отделение.

Лечение на пневмония. През последните години се поставя въпросът за необходимостта от контролирана кислородна терапия при лечението на пневмония при деца. Кислородът може да има пряк токсичен ефект върху алвеолите, лигавицата на трахеята и бронхите, което е доказано от множество експерименти върху животни. При концентрации на кислород над 80% се идентифицират две фази: 1) остра, ексудативна (подуване на интерстициума, алвеолите, интраалвеоларна ексудация, кръвоизлив, подуване и деструкция на капилярния ендотел); 2) субакутен, мултиферативен (фиброза с фибробластна пролиферация на интерстициума).

Използването на кислород в високи концентрацииможе да доведе не само до белодробна фиброза, но и до фиброплазия на ретината на очите. 100% концентрация на кислород е допустима само за кратки периоди от време по време на интензивно лечение.

Теглото на детето при раждане е дори по-важно за кислородната терапия, отколкото неговата или нейната степен на зрялост. По този начин, за недоносени бебета с тегло под 2000 g, рискът от ретинопатия възниква вече при концентрация на кислород от 30%. Освен непрекъснато клинично наблюдение, мониторирането на кислородната терапия трябва да включва определяне на газовия състав на кръвта, киселинно-алкалния статус, кръвното налягане, нивото на хемоглобина, температурата и офталмоскопия. Подобни препоръки са направени от Американската академия по педиатрия през 1971 г. Най-добри резултатинаблюдава се при въвеждане на овлажнен кислород, прекаран през 50% алкохол. Кислородът се прилага чрез назални катетри или в преносима плексигласова палатка („къща“), или с аерозол.

Продължителността на кислородната терапия при пневмония е трудно да се ограничи.

Когато се използва кислородна терапия, трябва да се имат предвид и нейните отрицателни страни. На IX Международен конгрес на педиатрите в Копенхаген за първи път бяха широко обсъдени усложненията, свързани с използването на чист кислород или смес с високо съдържание на кислород (над 80%) при новородени. Най-тежкото усложнение е т. нар. ретролентална фиброплазия или ретинопатия с нелечима слепота при детето.

Включвайки се както в болницата, така и у дома, лекарят не трябва да забравя водещото значение на терапията със свеж хладен въздух, т.е. постоянна вентилация.

Задължителният приток на чист въздух по всяко време на годината отдавна се смята за система за лечение на кислородна недостатъчност. Клиничните и лабораторни изследвания (1956-1960) показват повече бързо нормализиранекато пневмограми. и газовия състав на кръвта под въздействието на чист атмосферен въздух (дете в градината в ръцете на медицинска сестра или майка) в сравнение с ефекта на кислорода в отделението (Ю. Ф. Домбровская, А. Н. Домбровски, А. С. Чечулин, А. А. Рогов, 1961). Използването на кислород при деца под високо налягане (в барокамера) все още не е широко разпространено.

Антибиотиците заемат водещо място в лечението на пневмония. Лекарят е изправен пред задачата да избере подходящия антибиотик, като вземе предвид историята на детето, което е получило антибиотици преди това заболяване (толерантност към антибиотици, тяхното естество, количество, форма на реакция), както и фамилна анамнеза. Трябва да се има предвид, че значителен процент от децата още през първата година от живота получават различни антибиотици, не винаги според показанията.

В допълнение към основната информация за механизма на действие на даден антибиотик, е необходимо във всеки случай да се вземе предвид така наречената кинетика на антибиотиците в организма, свързана с функционирането на редица бариерни системи на тялото и резорбция на антибиотици.

Резорбцията зависи не само от дозата и физикохимичните свойства на антибиотиците, но и от състоянието на микроорганизма (рН на околната среда, диета, състояние на кръвообращението, кислороден дълг и др.). Следователно скоростта на резорбция е тясно свързана със скоростта, с която антибиотиците навлизат в кръвта тежки случаие необходимо да се изберат антибиотици за интравенозно приложение. Характерът на разпределението на антибиотиците в организма и техният тропизъм към отделните органи и тъкани не са достатъчно проучени. За да оцените ефективността на антибиотиците, трябва да запомните начините за тяхното елиминиране от тялото (отделяне с урината, метаболизма им в организма, отлагане в органите и тъканите). В допълнение, екскрецията на антибиотици се осъществява през белите дробове, червата и жлъчните пътища.

Понастоящем се смята, че само няколко антибиотици действат бактерицидно, но най-вече бактериостатично, или по-скоро биостатично, чрез техните метаболити. За да се извърши тази реакция, е необходимо да се постигнат показатели на вътрешната среда на тялото, близки до нормалните. Ефективността на антибиотиците се свързва с комплексно патогенетично лечение на пневмония, като се вземат предвид нарушените функции на отделните системи.

Антибиотиците, освен че са терапевтични, имат и странични ефекти. Директният им токсичен ефект се наблюдава рядко. По-често страничен ефектсвързани със съединения, образувани в тялото (конюгати), които причиняват патологична реакция от типа антиген-антитяло. Страничният ефект на антибиотиците се проявява като „лекарствена алергия“, която е добре позната на детските лекари и се изразява под формата на полиморфен обрив и подуване в областта, където е приложен антибиотикът. Леките прояви на лекарствени алергии по време на прилагане на антибиотици убягват от вниманието на лекаря поради ограничен обрив на мястото на инжектиране. Многократното прилагане на антибиотика обаче може да причини тежка реакция, включително анафилактичен шок.

Някои антибиотици имат повече или по-малко установени странични ефекти. Например, тетрациклин може да причини дисфункция на стомашно-чревния тракт, алергии към пеницилин като серумна болест, стрептомицин и неомицин са ототоксични (засягат слуховия апарат), биомицинът има странични ефекти върху чернодробната функция. _Редица антибиотици причиняват лекарствено индуцирана хемопатия (левкопения, тромбопения, агранулоцитоза, еритропения) хемолитична анемия), което често убягва от вниманието на лекаря. Хемопоетичната система е особено чувствителна през първите месеци от живота. Известна е така наречената сива болест на децата през 1-ия месец от живота след употребата на хлорамфеникол.

Страничната реакция към прилагането на антибиотици не се среща при всички деца, но лекарят трябва да вземе предвид възможността за тяхното възникване и да открие първите синдроми на развитие на патологичен отговор.

Освен повече или по-малко ранна проявастранични ефекти на антибиотиците (алергични и алерготоксични реакции), трябва да наблюдаваме и други форми: а) продължителен алергичен сепсис; б) дисбактериоза и суперинфекция (с появата на L-формата на бактериите и активиране на гъбичната флора); в) дългосрочни повтарящи се реакции с дисфункция на органи и системи (пневмопатия, хепатопатия, нефропатия, диария).

При тежка сърдечна недостатъчност се използват кардиотопични лекарства, предимно гликозиди, които подобряват контрактилитета на миокарда, строфантин в доза от 0,025 mg / kg, за признаци на белодробна хипертония, аминофилин (2,4% разтвор) интравенозно при 0,1 ml / kg, фуроземид (1- 2 mg/kg). При брадикардия и брадипнея се предписва кордиамин в доза от 0,5-1 ml. При продължителна токсикоза е необходимо да се прилагат кокарбоксилаза (50-100 mg), глюкоза с инсулин, калиеви препарати и АТФ.

Наред със сърдечната недостатъчност се развива съдова недостатъчност, водеща до нарушено периферно кръвообращение (дефицит на обема на циркулиращата кръв). За възстановяването му се прилагат интравенозно плазма и кръв, 10/0 разтвор на глюкоза, изотоничен разтвор на натриев хлорид и разтвор на Рингер. Заместителите на плазмата с ниско молекулно тегло са ефективни за намаляване на стагнацията на червените кръвни клетки в капилярите и повишаване на кръвното налягане. Прилагат се в доза 30 ml/kg бавно (за 1 час). Прилагането на глюкокортикостероиди води до значително подобряване на микроциркулацията (курсове от 3-4 дни в дози, увеличени 2-4 пъти).

По този начин борбата със сърдечно-съдовата недостатъчност трябва да се провежда, като се вземат предвид индивидуалните показатели за нарушаване на тази система, на фона на обща терапия и кърмене на пациента.

Пневмонията при малките деца хвърли родителите в шок, защото не е лесно заболяване, изисква лечение, а при новородените дори може да доведе до дихателна недостатъчност за броени часове. В допълнение, пневмонията причинява не само проблеми с дихателната система, но и с други функционални части на тялото. При пневмония симптомите на пневмония при деца от 0 до 3 години се различават леко един от друг и това се дължи на зрелостта на имунната система.

Характеристики на пневмония при малки деца

Те се състоят във факта, че в повечето случаи заболяването се появява на фона на вирусна инфекция: грип, аденовирус, ARVI със слой от бактериална флора.

Най-честите патогени на заболяването са:

1. Пневмококи.
2. Стрептокок.
3. Хемофилус инфлуенца.
4. Атипична флора – хламидия, микоплазма, легионела.
5. Вируси.

В този момент имунната система вече е формирана, произвежда се повърхностно активно вещество, така че заболяването не се среща често, тъй като не всеки патоген е в състояние да проникне през такава защитна бариера.

На първо място, трябва да внимавате за високопатогенна флора, която може да унищожи защитните сили и да проникне през епитела в белите дробове.

Вирусната инфекция може да причини пневмония със следния симптом при деца на 3 години - множество лезии в белодробната тъкан, които се виждат на рентгенова снимка. Пневмококова пневмония е един от тези силно токсични агенти, които водят до двустранно възпаление, протичането му е доста трудно за малки деца. Ако бебето вече е на 1 година, тогава с правилна и навременна консултация с лекар болестта може да се справи след 2 седмици. Ако се добавят и други заболявания, лечението леко се забавя.

При деца на възраст от 1 година по-често се наблюдават следните усложнения:

1. Възпаление на плеврата с голямо натрупване на ексудат.
2. Бронхиална стеноза, причинена от алергии.
3. Възпаления като среден отит, тонзилит и фарингит могат да възникнат.

Причини за пневмония при деца

Те са както следва:

1. Инфекциозни заболявания на майката по време на бременност.
2. Кислородно гладуване или краткотрайна асфиксия по време на раждане в плода.
3. Вторични остри респираторни инфекции.
4. Повтарящ се гноен отит.
5. Вродени аномалии в развитието на сърцето и белите дробове.
6. Ракови заболявания на кръвта.
7. ХИВ е първичен или вторичен.

Симптоми и признаци на пневмония

Чести симптоми на пневмония при деца на възраст от 1 до 3 години:

1. Температура от 38, която продължава повече от 3 дни.
2. Дишането е грубо - чува се при слушане с фонендоскоп.
3. Дихателна честота до 50 в минута между 12 и 16 месеца. 40 от 16 месеца до 3 години.
4. Междуребрените пространства са прибрани.
5. Цианоза на кожата.

Симптоми на обща интоксикация на тялото: летаргия, умора, замъглено съзнание.

Също така признаците на пневмония при дете на 1 година включват подуване назолабиален триъгълник. Обикновено възпалителни заболяванияна възраст 1-2 години белодробният паренхим се наблюдава (по вид) сегментен или лобарен. Понякога има колапс на белия дроб.

Специфични симптоми на пневмония на 1 година

Веднага след като новороденото навърши 1 година, можете да издишате, тъй като най-много опасно времепремина. Едногодишно бебе, в случай на заболяване, ще понесе пневмонията по-леко. Дихателната недостатъчност също е по-лесна тук. Благодарение на това, под наблюдението на педиатър, е възможно да се излекува лека формазаболявания на амбулаторна база. Но все пак лекарите се опитват да насочат пациента за лечение в болница, тъй като има опасност от бронхиална обструкция и затруднено дишане, въпреки че процентът е малък.

Пневмония при 2-годишни деца

Пневмонията при деца над 2 години се причинява главно от бактериална инфекция. Всеки от тях има свое специфично заболяване. Например, пневмококова пневмония на 2-годишна възраст обикновено рядко причинява двустранно възпалениебелодробен паренхим, което води до промени в лигавицата. При добър имунитети приемане на антибактериални лекарства, пневмонията и нейните симптоми при деца на възраст 2 години изчезват в рамките на 14 дни.

Симптомите на пневмония при деца на възраст 2 години са подобни на симптомите на това заболяване при дете на 1 година и не се различават значително.

Пневмония при деца на 3 години

Детето изпитва значителни промени в кръвта. Броят на левкоцитите се повишава, а броят на лимфоцитите намалява. И това се счита за норма. Поради това преструктуриране защитните сили на тялото на бебето са отслабени и могат да възникнат възпалителни заболявания.

Признаци на пневмония при дете на 3 години:

1. Дихателната честота е около 40 в минута.
2. Цианоза на назолабиалния триъгълник.
3. Топлина.
4. Интоксикация на тялото: летаргия, бледа кожа.

Ако забележите изброените симптоми на пневмония при деца на 3 години, определено трябва да се обадите на лекар.

Други външни признаци на пневмония при 3-годишно дете:

1. Отказ от хранене.
2. Летаргия.
3. Повишено изпотяване.

Лечение

Във всеки случай новородените деца трябва да бъдат приети в болница за лечение. Ако се открият признаци на пневмония при дете на 2 години, трябва да се консултирате с лекар и след провеждане на необходимите изследвания той ще предпише лечение или у дома, за пневмония в лека степен, или ще даде направление за болница в случай на умерена и тежка тежест на патологията.

Принципи на лечение:

1. Диференциална диагноза.
2. Антибиотиците често се предписват преди да се установи основната причина за заболяването. Когато ги приема, бебето често изпитва бели включвания в изпражненията.
3. Инхалации.
4. Правилно хранене, съобразено с възрастта. Не се препоръчва насилствено хранене на бебето.
5. Масаж и ЛФК след нормализиране на състоянието.

Специфичните методи на лечение ще зависят от характеристиките на патологията, понякога се използват традиционни методи на лечение.

Предотвратяването на развитието на пневмония е необходимо от раждането. Това ще бъде едно от условията за запазване на здравето, което от своя страна ще намали детската инвалидност и смъртност.

Какви превантивни мерки съществуват в момента:

1. Hib ваксинация, която включва антитела за защита срещу: Haemophilus influenzae, пневмококи, морбили и магарешка кашлица.
2. Задължително кърмененовородено поне през първите 6 месеца след раждането. И след това балансирана диета, подходяща за възрастта на бебето.
3. Редовно закаляване на тялото на детето.
4. Физическото възпитание е важно за детето.
5. Необходимо е да се води борба с праха и замърсяването на околната среда.
6. Не пушете близо до детето си.
7. Личната хигиена е задължителна, особено в жилищни райони с голям брой хора.
8. Изолиране на болни деца по време на острия период на заболяването.
9. При чувствам се зледете, потърсете помощ от лекар.

Родителите винаги трябва да помнят: пневмонията може да бъде избегната, ако следвате посочените препоръки и лекувате децата си внимателно и внимателно.

О. пневмонияе инфекциозно заболяване на белодробния паренхим с развитие на синдром на респираторен дистрес, физически и аускултаторни данни, както и инфилтративни или фокални променина рентгенова снимка.

Уместност на темата:Най-често боледуват деца под 3-годишна възраст. Честота 15-20: 1000 деца.

1. Остра пневмония при малки деца е сериозно заболяване,

2. Пневмонията е опасна поради усложнения (белодробен абсцес, миокардит, менингит),

3. Пневмонията може да причини спешни състояния: дихателна недостатъчност, белодробен оток, сърдечно-съдова недостатъчност.

4. Летален изход. Смъртността от пневмония, придобита в обществото, е 5%.

5. Високата честота на пневмония при деца е свързана с AFO на дихателната система:

Експираторна структура гр. клетки,

Богата васкуларизация на белите дробове (ларинкс, трахея), голямо развитие на интерлобарната съединителна тъкан. тъкан и по-малко еластична тъкан Þ висока склонност към оток,

Назално дишане, тесни дихателни пътища (трахея, бронхи),

Мекотата на ребрата и гъвкавостта на гръдната кост води до образуването на парадоксално дишане (прибиране на клетката по време на вдишване),

Мекотата на хрущяла на ларинкса, трахеята и бронхите води до стесняване на дихателния лумен. начини.

Етиология:

1. Грипни вируси, MS вирус, аденовируси (тази група се среща при всякакъв вид инфекция - придобита в обществото, вътрематочна, при новородени),

2. Пневмококи, стрептококи (за инфекция, придобита в обществото),

3. Escherichia coli, Clipsiella, Proteus (нозокомиална инфекция),

4. Стафилококи (по-често при новородени с вътрематочна инфекция),

5. Микоплазма, хламидия (за инфекция, придобита в обществото, вътрематочна инфекция, при новородени),

6. Цитомегаловирус при новородени с намален имунитет, синдром на имунна недостатъчност,

7. Гъбички (кандида), пневмоцистоза, при деца с имунен дефицит.

При децата през първите шест месеца от живота най-честите патогени са стафилококи и Е. coli. При деца след една година - пневмокок.

Тежестта на пневмонията се определя от комбинация от инфекции:вирусно-бактериален, бактериално-бактериален (по-често при нозокомиална инфекция).

Пътища на заразяване: бронхогенен, хематогенен.

Предразполагащи фактори:

1. Вътрематочна фетална хипоксия,

2. Асфиксия на новороденото,

3. Интракраниална травма,

4. Нараняване на гръбначния стълб,

6. Хипотрофия,

7. Анемия,

8. Вродени сърдечни дефекти,

9. Малформации на бронхопулмоналната система.

Патогенеза:Вирусната инфекция намалява имунитета на детето и причинява некротични промени в дихателните пътища. В резултат на това се произвежда излишен секрет с намалени бактерицидни свойства, което улеснява проникването на инфекция в долните дихателни пътища.

Възпалителният процес може да бъде локализиран в един или няколко сегмента в белодробния паренхим, в респираторните бронхиоли. В случай на запушване на слуз сегментен бронхсе развива сегментна пневмония. Докато процесът се развива и разпространява в дял, той се развива лобар или лобарпневмония. Ако има запушване на малкия бронх, се развива фокална бронхопневмония. Ако интерстициалната тъкан на белия дроб (интерстициум) е увредена - интерстициаленпневмония.

Усложнения:

1. Ателектаза(област на невентилиран бял дроб,

2. Унищожаване(упадък, разрушение),

3. Образуване на инфилтрати със зони на некроза.

Класификация:

Според формата на локализация на процеса:

1. Фокална бронхопневмония
2. Сегментен (полисегментален)
3. крупа (лобарна)
4. Интерстициален

С потока: Остра (до 6 седмици); Продължително (от 6-8 седмици до 8 месеца)

По тежест:

1. Неусложнена

2. Усложнени с белодробни прояви (плеврит, абсцес, деструкция)

3. С извънбелодробни усложнения (инфекциозно-токсичен шок, DIC синдром, SHF)

КлиникаПри малките деца острата пневмония протича по-тежко, като процесът често е двустранен. Фокалната пневмония е по-честа.

Клиника фокална пневмония . Фокалната пневмония протича доброкачествено и е лечима.

Най-често започва с клиника на ARVI и се характеризира със следните синдроми:

- катарален. Затруднено назално дишане, ринорея; Кашлицата първоначално е суха, повърхностна, след това дълбока, мокра; при по-големи деца има болка в гърдите при кашляне, при малки деца при кашляне има болка в корема,

- интоксикация. Първоначално субфебрилна температура, слабост; до 2-4 дни синдромът на интоксикация се засилва висока температурадо 39ºС за повече от 3 дни, силна слабост, бледност, загуба на апетит, тахикардия, сънливост,

- DN синдром. Смесен задух, честота на дишане при деца

до 2 месеца – до 60 в ¢,

до 12 месеца – до 50 в ¢,

до 5 години – до 40 в ¢. Отбелязват се цианоза на назолабиалния триъгълник, акроцианоза и бледа кожа. DN се проявява с участието на спомагателни мускули, прибиране на югуларната ямка и епигастралния ъгъл, разширяване на крилата на носа; в тежки случаи може да се развие брадипнея и патологично дишане,

- синдром на локални промени в белите дробове.При преглед се наблюдава изоставане на едната половина на гръдния кош в акта на дишане, при перкусия - скъсяване (притъпяване) на перкуторния звук, при аускултация в областта на възпалението, отслабена или трудно дишанеи наличие на локални фини мехурчета или крепитиращи хрипове. Хрипове се появяват в периода на разрешаване на патологичния процес, когато фокусът на инфилтрацията се раздели.

Клиника на сегментна пневмония. Това е вид фокална пневмония, включваща един или повече сегменти. Характеризира се с по-тежко протичане.

Клиника на лобарна (лобарна) пневмония. Среща се предимно при деца над 3-годишна възраст и се характеризира с увреждане на няколко сегмента или лоба на белия дроб. По-често се локализира в горния или долния лоб десен бял дроб. Характеризира се с внезапно начало, температура до 40ºC, тежка интоксикация, задух, болка в страната или корема (това е, когато е засегнат долният лоб), мокра кашлица с отделяне на червеникаво-кафяви храчки, състоянието на пациента е тежко. В разгара на заболяването има усложнения от страна на сърдечно-съдовата система, централната нервна система и бъбреците.

Клиника за интерстициална пневмония. Среща се при отслабени деца на фона на имунодефицитно състояние. Основният синдром е дихателна недостатъчностдо 80-100 в ¢, треска, обща цианоза. Кашлицата е честа, болезнена, непродуктивна, локалните промени са леки, подобни на синдрома на тихите бели дробове. Протичането е много тежко с развитие на белодробни усложнения. Резултатът е по-често пневмосклероза или образуване на бронхиектазии.

Степени на дихателна недостатъчност:

1. ДН I степен– задух без участието на спомагателна мускулатура в акта на дишане, липса на дихателна функция в покой. Периорална цианоза, назолабиален триъгълник, нестабилна, влошаваща се с тревожност, изчезваща с кислородна терапия 40-50% (O2). Поведението на детето не е нарушено.

2. ДН II степен. Недостиг на въздух в покой, постоянен, с участието на спомагателни мускули в акта на дишане, прибиране отстъпни места. Хрипове при дишане "стенене вдишване", периорална цианоза, акроцианоза, която не изчезва с кислородна терапия 40-50%. Кръвното налягане се повишава. Поведение - летаргия, съмнение в съзнанието, адинамия, последвано от краткотрайни епизоди на възбуда.

3. ДН III степен. Силен задух. NPV е повече от 150% от нормата (100 и повече). Дишането е аритмично, парадоксално. Пристъпи на брадипнея. Отбелязва се диссинхронизация на дишането. Генерализирана цианоза на лигавиците, устните, котката не преминава с кислородна терапия със 100% кислород. Бледност, мраморност на кожата, студ лепкава пот, ПО дяволите ¯. Поведение: летаргия, съмнително съзнание, намалена реакция на болка, конвулсии, хипоксична кома.

Диагностични критерииПНЕВМОНИЯ.

1. Физически промени
2. Устойчив фебрилитет за повече от 3 дни (треска),
3. Изразяват се симптоми на интоксикация и дихателна недостатъчност,
4. Рентгенови промени с идентифициране на фокални или инфилтративни сенки в областта на белодробните полета,
5. Пикантен възпалителни променив CBC (левкоцитоза с изместване вляво, ESR),
6. Бактериологични и серологични. изследване на храчки и слуз от гърлото.

Лечение. 1. Провежда се в болница и у дома. Показания за хоспитализация: деца под 1 година, тежка пневмония с използване на интензивно лечение, продължително протичане, неблагоприятни спешни условия.

2. Почивка на легло, стайна температура 18-20ºС.

3. Балансирано хранене, ястия по желание.

4. Достатъчно количество течност, хранете детето с разтвори Regidrona, Oralit, глюкозо-солеви разтвори; подсилена напитка - плодови напитки, компоти, сокове.

5. Основният вид лечение е антибактериалната терапия. Предписва се в зависимост от вида на патогена.

При пневмония, придобита в обществото, при деца под 6-месечна възраст се предписват защитени полусинтетични пеницилини ( Флемоксин, Солютаб), или цефалоспоринипарентерално.

С микоплазма, хломидия - макролиди 2-ро и 3-то поколение ( Макропен, Сумамед, Клацид). Ако е неефективно - цефалоспорини 2-ро и 3-то поколение парентерално ( Клафоран, Цефтриаксон, Цефазолин, Цефабол, Цефтизим).

1. Симптоматична терапия:

Билкови отхрачващи средства ( сироп от живовляк, корен от женско биле), Лазолван, Кленбутирол, Геделикс, Бронхикум, Ереспал, Амброксолв сироп.

Антитусиви през първите 1-2 дни ( Коделак, Синекод, Бромхексин),

Бронходилататори ( Теофилин, Еуфилин, Теопек),

антипиретик,

Антихистамини 2 и 3 поколения ( Ларотадин, Кларисенс, Зиртек, Зодак),

Витаминна терапия (вит. B, C, A, E).

2. Биологични лекарства на фона на АБ ( Бифидумбактерин, Ацепол, Линекс, Нормофлорин).

3. Детоксикационна терапия при токсикоза 2 и 3 градуса, интравенозни капки. глюкозо-солеви разтвори, Reopoliglyukin, Hemodez.

4. Саниране на дихателните пътища - изплакване на носните проходи с физиотерапия. разтвор, изсмукване на слуз, в тежки случаи - кислородна терапия.

1. Физиотерапия – микровълнова, EVT, електрофореза на гръдния кош.
2. Инхалационна терапияс Беродуал и Лазолван.
3. В периода на реконвалесценция - дишане. гимнастика, масаж на гърдите, тренировъчна терапия.

Диспансерно наблюдение от 1 до 6 месеца при пулмолог. Превантивните ваксинации след остра пневмония се извършват по решение на имунолог и пулмолог не по-рано от 2 месеца след възстановяване.

За профилактика се предписват лекарства, които стимулират имунната система - Пентоксил, Дибазол, Ехинацея, Имунал, Бронхомунал, Рибамунил, ИРС-19.

Едно от най-често срещаните заболявания на дихателните пътища е пневмонията. Често се среща при малки деца. Пневмонията може да бъде много опасна за децата, тъй като засяга не само белите дробове, но може да засегне и цялото тяло в процеса на усложнения. Разбира се, всички родители започват да се паникьосват, когато детето им е диагностицирано с пневмония и веднага се втурват в болницата. Но не се страхувай толкова. Разбира се, пневмонията е сериозно заболяване, но ако се открие навреме и се лекува правилно и пълно, тогава всичко ще бъде наред и няма да има последствия. Трудността е, че понякога не е лесно да се разпознае болестта, а симптомите са различни за всеки. Също така децата от детството до юношеството имат вирусна и латентна пневмония.

Видове пневмония при деца

Пневмонията има няколко разновидности в зависимост от зоната на увреждане на белия дроб и принципа на заболяването. IN общ контурСтруктурата на белите дробове се състои от лобове, които са разделени на сегменти. В зависимост от повредените части се разграничават следните видове:

• Фокалната пневмония е лезия на малка част от лигавицата на белия дроб. Лезията е с диаметър приблизително един сантиметър.
• Сегментна и полисегментна пневмония. Сегментният е резултат от увреждане на сегмент от белите дробове от възпалителен процес. Ако са възпалени няколко сегмента, то е полисегментно.
• Лобарна пневмония е, когато целият дял на белия дроб е възпален. Колкото по-голяма част от белия дроб е възпалена, толкова по-трудно протича заболяването и благосъстоянието на детето се влошава.

Има и десни и левостранна пневмония, в зависимост от това от коя страна се е развил възпалителният процес, отдясно или отляво.

Причини за заболяването

Причинителите на заболяването са различни във всяка възраст. Различават се и при деца, които са на болнично лечение, чийто организъм е отслабен, и при деца с нисък имунитет.

Повечето случаи на пневмония са резултат от активиране на собствената бактериална флора на назофаринкса, има и възможност за екзогенна инфекция. Бактериалната флора се активира по време на остри респираторни заболявания или други стресови фактори и в резултат на това се развива пневмония.

Деца от 6 месеца до 5 години често развиват пневмония, причинена от пневмококи и Haemophilus influenzae. Учениците и децата в предучилищна възраст могат да се разболеят по време на епидемични периоди от края на лятото до средата на есента. Именно през този период нараства значението на микоплазмата, която е причинителят на пневмония. Сред юношите пневмонията може да бъде фактор.

Пневмонията убива около 1,4 милиона деца под пет години всяка година - много повече от маларията, морбили и СПИН взети заедно.

Вирусната пневмония засяга предимно деца през първата година от живота им.. Ако детето е слабо, повръща и има аспирация на стомашно съдържимо, най-вероятната причина е Escherichia coli или Staphylococcus aureus, рядко Moraxella (Branchamella) catharalis. Пневмонията, която се причинява от микроорганизма Legionella, е изключително рядка.

Не трябва да забравяме и формите на пневмония, причинени от микробактерии и туберкулозни гъбички. Децата под една година боледуват по-често от вирусна пневмония.

Колкото и да е странно, можете да хванете пневмония, докато се лекувате в болница. Има цяла група от такива видове заболявания. Те се причиняват от болнични патогени, които са силно устойчиви на антибиотици: например Pseudomonas aeruginosa, Proteus, стафилококи, Klebsiella или автофлората на самия пациент. Ако детето получи антибактериална терапия, това може да потисне микрофлората на белите дробове, като по този начин направи органите на долните дихателни пътища уязвими към бактерии.

Как се проявява пневмонията? (Видео)

Симптомите на заболяването могат да бъдат различни, всичко зависи преди всичко от патогена, възрастта на детето и неговото състояние. Пневмонията често се развива на фона на остро респираторно заболяване, но се проявява и самостоятелно.

Острата пневмония се характеризира с висока температура - 38 - 39 ° C, поради което цялото тяло страда, апетитът изчезва и обща слабост, детето става неактивно, не се интересува от игри, не е в настроение, боли го главата. Ако не се започне лечение, високата температура може да продължи около седмица или дори повече.

Скоро детето развива много неприятна суха кашлица, която бързо преминава в продуктивна. влажна кашлицас хрипове. Ако заболяването е напреднало, при кашлица може да се отделят гнойни лигавици, понякога дори с кръв. Често има болка в страната, която става по-силна при вдишване и кашляне. Има недостиг на кислород и затова детето може да диша бързо и повърхностно.

Бактериалната пневмония, ако не е много напреднала, се лекува лесно с правилно подбрани антибиотици. Но, за съжаление, само 30% от всички болни деца в света получават необходимите лекарства.

Има и хронична пневмония, които са се развили в резултат на хроничен синузит или бронхит. Алергичните заболявания също могат да бъдат негов резултат. Заболяването преминава през ремисии и обостряния. Симптомите са подобни на тези при остра пневмония, които постепенно изчезват и може никога да не настъпи пълно възстановяване.

Характеристики на хода на заболяването при кърмачета

Дори най-малките деца могат да получат пневмония. Между възможни причини ранно заболяванеили усложнения от грип или морбили. Основното нещо е да знаете и да можете да разпознавате симптомите на пневмония и винаги да наблюдавате внимателно детето.

При кърмачета симптомите на заболяването могат да се проявят, както следва::

• кашлица, която е продължителна и не изчезва;
• детето "стене" по време на дишане;
• висока температура, над 38;
• отказ от ядене и пиене;
• нестабилен стол;
• детето не наддава на тегло.

Трябва също да обърнете внимание на факта, че при пневмония бебетата често се оригват и може да имат подуване. Много рядко, разбира се, но има чревни спазми и сърдечно-съдова недостатъчност. Отново всичко е индивидуално и зависи от организма. Ако родителите просто подозират, че детето може да има пневмония, те трябва да се консултират с лекар и да преминат преглед.

Пневмонията може да бъде предотвратена, ако ваксинациите се извършват навреме, детето се храни правилно и се поддържат оптимални параметри на температура и влажност в дома.

Ако въпреки това детето се разболее и лекарите открият пневмония, е необходимо незабавно да започнете лечението, тъй като пневмонията е сериозно заболяване и тялото малко детеможе да не успее да се справи с него. За съжаление, има известни случаи на смърт, причинена от това заболяване. Пневмонията не изчезва от само себе си, не е, само се влошава и може да причини усложнения.

Н. П. Шабалов, доктор на медицинските науки, професор
Детска клиника на Военномедицинска академия, Санкт Петербург

Пневмонията е остър инфекциозен и възпалителен процес, който засяга предимно дихателната част на белодробната тъкан, обикновено има бактериална етиология и се проявява различни степенитежест на симптомите:

Обща реакция на организма към инфекция (признаци на интоксикация - влошаване на общото състояние, апетит; треска и др.); локални промени в белите дробове по време на физикален преглед (фокални: скъсяване на перкуторния тон, отслабване на дишането, хрипове и др., вижте по-долу); инфилтративно потъмняване на рентгенови снимки, причинено от запълване на алвеолите с ексудат, съдържащ предимно полинуклеарни неутрофили; кашлица; дихателна недостатъчност - DN (задух, участие на спомагателни мускули в акта на дишане и др., виж по-долу).

Заболеваемостта от пневмония годишно е около 15-20 на 1000 деца през първите три години от живота и около 5-6 случая на 1000 деца над 3-годишна възраст. Предразполагащи фактори за развитието на пневмония при малки деца са перинатална патология, аспирационен синдром като следствие от синдрома на повръщане и регургитация, рожденни дефектисърдечни заболявания, рахит, други хиповитаминози и състояния на дефицит, включително имунодефицити. Пряко предразполагащ към развитието на пневмония фактор е охлаждането.

Смъртността от пневмония при деца в Русия, според държавната статистика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, през 2001 г. е 116 ± 3 на 100 000.

Етиология.По-голямата част от придобитите в обществото („домашни“, „улични“) пневмонии са резултат от активиране на ендогенната бактериална флора на назофаринкса, въпреки че е възможна и екзогенна инфекция. Многобройни проучвания показват, че клинично здрави децав 10-20% от случаите, когато се изследват, те се оказват преходни носители на пневмококи, в 3-7% - Haemophilus influenzae или микоплазма, хламидиална пневмония, в 20-45% - различни стафилококи. При остра респираторна вирусна инфекция (ARVI), охлаждане или други стресови фактори тази флора може да се „активира“, което води до развитие на пневмония.

Установяване на специфичната етиология на пневмонията при практически дейностиЗа лекаря е много трудно, тъй като пневмонията е остро заболяване, лечението често се извършва у дома и следователно има технически трудности, свързани със събирането на материал за микробиологично изследване.

В 70-80% от случаите на "домашна" пневмония, причинителят е Стрептококова пневмония. Вторият най-често срещан причинител на пневмония при малки деца се счита Хемофилус инфлуенца (около 10-15% от пациентите). В същото време те често имат комбинирана пневмококова-хемофилна етиология на пневмония. През 60-70-те години на миналия век стафилококите са доста често срещани причинители на пневмония при деца през първите месеци от живота, но сега те се идентифицират много по-рядко като етиологичен агент на пневмония. Пневмония се причинява при 10-12% от болните деца Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaeили Chlamydia psitaci. При деца в първите месеци от живота причинителите на афебрилна пневмония, протичаща с упорита кашлица, са Chlamydia trachomatis. Аспирационната пневмония при малки деца, по-специално с гастроезофагеален рефлукс, която причинява повръщане и регургитация, често се причинява от грам-отрицателна флора ( E. coliи т.н.). Тежката пневмония обикновено се причинява от смесена флора- бактериално-бактериални, вирусно-бактериални, вирусно-микоплазмени. Вирусната пневмония е рядко заболяване. Среща се при грип (хеморагична пневмония) и е възможно при бронхиолит с аденовирусна и RS вирусна етиология. Диагноза вирусна пневмонияоправдано само когато на рентгенова снимка се идентифицира нехомогенна пневмонична сянка без ясни контури, сегментни рехави сенки, които бързо изчезват без лечение; липса на промени в хемограмата, характерни за бактериална пневмония; неефективност на антибиотичното лечение.

Класификацията на пневмонията при деца е представена в таблица. 1.

Фокална. Лезиите често са с размер 1 см или повече. Фокално-конфлуентни - инфилтративни промени в няколко сегмента или в целия лоб на белия дроб, на фона на които могат да се видят по-плътни зони на инфилтрация и/или деструктивни кухини. Сегментален - в процеса участва целият сегмент, който като правило е в състояние на хиповентилация и ателектаза. Тежка форма на пневмония се диагностицира в случаите, когато: пациентът се нуждае от интензивна терапия за белодробна сърдечна недостатъчност или токсикоза; пневмония протича с усложнения.

Продължителната пневмония се диагностицира при липса на отзвучаване на белодробния процес за период от 1,5 до 6 месеца.

от началото на заболяването. Ако пневмонията се повтори, е необходимо да се изследва детето за наличие на кистозна фиброза, имунодефицит, хронична аспирация на храна и др.

Патогенеза.Основният път на инфекция в белите дробове е бронхогенен, с разпространение на инфекцията по респираторния тракт до респираторния отдел. Хематогенният път е възможен при септични (метастатични) и вътрематочна пневмония. Лимфният път е рядък, но по лимфните пътища процесът преминава от белодробното огнище към плеврата.

SARS играят важна роляв патогенезата бактериална пневмония. Вирусната инфекция увеличава производството на слуз в горните дихателни пътища и намалява нейната бактерицидна активност; нарушава функционирането на мукоцилиарния апарат, разрушава епителните клетки, намалява локалната имунологична защита, като по този начин улеснява проникването на бактериалната флора в долните дихателни пътища и допринася за развитието на възпалителни промени в белите дробове.

Първоначалните възпалителни промени по време на бронхогенния път на инфекция се откриват в респираторните бронхиоли. След това се разпространяват в белодробния паренхим. При кашляне инфектираната слуз от източника на възпаление навлиза в големите бронхи и след това, разпространявайки се в други респираторни бронхиоли, причинява създаването на нови огнища на възпаление, т.е. разпространението на инфекцията в белите дробове, като правило, става бронхогенно .

В областта на клетъчната инфилтрация е възможно разтопяване на тъкани с образуване на були или абсцеси. След като се изпразнят през бронхите, в белия дроб остава кухина, обикновено заздравяваща под формата на малък белег. Спукване на абсцес в плеврална кухинаводи до пиопневмоторакс.

Пълното обратно развитие на промените при катарални и фибринозни форми на възпаление отнема средно 3 седмици. Появата на ателектаза на сегмент или лоб обикновено е свързана с тежко възпаление на клоните на адукторния бронх. Сегментната пневмония, развиваща се при условия на ателектаза, има тенденция да образува фиброзна трансформация.

Патогенезата на нарушенията на сърдечно-съдовата система при пневмония може да бъде схематично описана по следния начин:

токсикоза и DN -> спазъм на артериолите на белодробната циркулация -> белодробна хипертония и повишено натоварване от дясната страна на сърцето -> намален контрактилитет на миокарда -> нарушена периферна хемодинамика, нарушение на микроциркулацията.

Функционалните нарушения на белодробния кръвоток са по-трайни нарушения от промените в белодробния паренхим (продължават до 6-8 седмици).

При тежка пневмония се наблюдава енергийно-динамична недостатъчност на миокарда (синдром на Hegglin), дегенеративни промени в сърдечния мускул и кръвоносните съдове и повишена капилярна пропускливост.

Дихателната недостатъчност е състояние, при което белите дробове не могат да поддържат нормалното си състояние газов съставкръв или последното се постига поради неправилна работа на апарата за външно дишане, което води до намаляване функционалносттяло. Клиничните и лабораторни характеристики на дихателната недостатъчност при остра пневмония са представени в таблица. 2.

Естествено, при деца с пневмония, метаболитни процеси, и най-вече:

Киселинно-алкално състояние: метаболитна или респираторно-метаболитна ацидоза с намаляване на мощността на буферните основи, натрупване на недостатъчно окислени продукти; водно-солев баланс: задържане на течности, хлориди; При новородени и кърмачета са възможни дехидратация и хипокалиемия.

Диагностика на остра пневмония

Общите симптоми са в основата на клиничната диагноза на пневмония, като се има предвид фактът, че при малки деца признаците на ДН и интоксикация излизат на преден план при пневмония, а локалните физически промени в белите дробове често се появяват по-късно.

Анализ на данните за разпространението различни симптомиза пневмония ни позволи да предложим следната диагностична схема по време на първия преглед на пациент с остро респираторно заболяване (ОРЗ).

Ако при преглед детето, независимо от нивото на температурата и при липса на обструкция, има: учестено дишане (60 в минута при деца от първите месеци от живота, 50 в минута при деца 2 - 12 месеца, 40 в минута при деца от 1 до 4 години); прибиране на междуребрените пространства; стенещо (пъшкащо) дишане; цианоза на назолабиалния триъгълник; признаци на токсикоза ("болен" външен вид, отказ от ядене и пиене, сънливост, нарушени комуникативни умения, силна бледност при повишена телесна температура), тогава състоянието се счита за тежко с голяма вероятностналичие на пневмония.

На тези пациенти трябва да се предпише антибиотик (виж таблица 3.) и да се изпрати в болница.Ако детето няма признаците, посочени в точка 1, но има: температура 38 ° C за повече от 3 дни; локални физически признаци на пневмония; асиметрия на хрипове,

тогава трябва да се предположи наличието на пневмония.
На тези пациенти трябва да се направи кръвен тест и да се изпратят за рентгенография; ако е невъзможно, предписвайте антибиотик.

Пациенти с признаци на дихателна недостатъчност подлежат на хоспитализация.Ако дете с остри респираторни инфекции и признаци на бронхиална обструкция има: асиметрия на хрипове; "възпалителна" хемограма,

В този случай трябва да се изключи пневмония и да се предпише рентгеново изследване. Пациентите с признаци на дихателна недостатъчност подлежат на хоспитализация. Ако детето има фебрилна температура в продължение на 1-2 дни при липса на горните признаци, то трябва да се наблюдава у дома като пациент с остра респираторна инфекция без пневмония.

В допълнение към индикациите за хоспитализация, изброени в диаграмата, фактори като преморбиден фон (хипотрофия, конституционални аномалии и др.), Нисък социален статус на семейството, психологически характеристикиродители.

Характеристиките на клиничните прояви на пневмония зависят от възрастта, преморбидния фон, морфологичната форма на заболяването и причинителя (Таблица 3).

Лечение

Пневмонията е инфекциозно заболяване и затова основното нещо при лечението на пациента е предписването на антибиотици.

Основни принципи антибактериална пневмонияследното:

Ако диагнозата е установена или ако състоянието на пациента е тежко, незабавно се предписват антибиотици; ако има съмнение за диагнозата при нетежък пациент, решението се взема след радиография; първичният избор на антибиотик се извършва емпирично, като се фокусира върху признаците, представени в табл. 3, но като се има предвид етиологичната структура на "домашните" пневмонии, при наличието дори на минимални признаци на бактериална токсикоза, препоръчително е да се започне терапия с "защитени" беталактами - амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспорини от второ поколение, а при “атипични” пневмонии - със съвременни макролиди (сумамед, макропен, кларитромицин и др.); макролидни антибиотицине трябва да се предписват като лекарства от първа линия за обикновена - не "атипична" пневмония; индикации за преминаване към алтернативни лекарства са липсата на клиничен ефект от лекарството на първи избор в рамките на 36-48 часа за лека пневмония и 72 часа за тежка пневмония; развитие на нежелани странични ефекти (предимно непоносимост - предимно алергични реакции) от лекарството на първи избор; пневмококите са резистентни към гентамицин и други аминогликозиди, поради което терапията на придобита в обществото пневмония с антибиотици от тази група е неприемлива; при неусложнена лека пневмония трябва да се даде предпочитание на предписването на лекарства през устата, преминавайки към парентерално приложение, когато заболяването се влоши; ако терапията е започнала парентерално, след като температурата се понижи и състоянието на пациента се подобри, трябва да преминете към перорални антибиотици; След курс на антибактериална терапия е препоръчително да се предписват биологични продукти.

Други лечения

Почивката в леглото е показана за целия фебрилен период. Храненето трябва да е подходящо за възрастта и да е пълноценно. Обемът на течността на ден за деца под една година, като се вземе предвид кърмата или адаптираното мляко, е 140-150 ml / kg телесно тегло. Препоръчително е да се дава 1/3 от дневния обем течност под формата на глюкозо-солеви разтвори (Rehydron, Oralit) или отвари от плодове и зеленчуци. Диетичните ограничения (химически, механично и термично щадяща храна) се определят в зависимост от апетита и естеството на изпражненията. Стаята, в която се намира детето, трябва да има хладен (18 - 19°C), овлажнен въздух, който спомага за намаляване и задълбочаване на дишането, а също така намалява загубата на вода. Антипиретиците не се предписват систематично, тъй като това може да затрудни оценката на ефективността на антибактериалната терапия. Изключение правят децата, които имат преморбидни индикации за понижаване на температурата.

Повишената температура при много инфекциозни заболявания, включително остри респираторни инфекции, трябва да се разглежда като фактор, стимулиращ защитните сили на организма. Много бактерии и вируси умират по-бързо при повишени температури, на фона на които тялото дава пълноценен имунен отговор от Th1 тип - производството на g-интерферон, интерлевкин-2 и фактор на туморна некроза, които стимулират производството на IgG антитела и клетки с памет. Неразумното и често предписване на лекарства при всяко повишаване на температурата може да доведе до различни усложнения (сенсибилизация към лекарства, агранулоцитоза, синдром на Reye и др.).

Показания за лекарствена терапия при треска са:

Телесна температура над 39°C; лоша поносимост към високи температури (мускулни болки и/или тежки главоболиеи т.н.); повишаване на температурата до 38 ° C при деца под 3-месечна възраст с анамнеза за фебрилни гърчове и заболявания на централната нервна система или хронични, слабо компенсирани заболявания на сърцето, бъбреците и др.; изразена централизация на кръвообращението.

При „червения“ тип треска (горещи крайници, зачервяване на лицето, усещане за топлина) понижаването на телесната температура започва с физически методи за охлаждане. Тялото на детето се изтрива с вода с температура 30-32°C в продължение на 5 минути. След подсушаване на детето не трябва да го завивате. Процедурата се повтаря на всеки 30 минути 3-4 пъти.

При липса на ефект от физикалните методи или при предварително описани показания за медикаментозно понижаване на температурата се предписва парацетамол (панадол, тиленол, ефералган и др.) в еднократна доза от 10-15 mg/kg.

Лекарството се дава на детето не повече от 2-3 пъти на ден. Аспирин в педиатрична практиказа да се намали телесната температура по време на вирусни инфекции, те не се използват поради възможното развитие на синдрома на Reye и високата честота на тромбоцитопатии сред населението (5%). Честата употреба на аналгин е нежелателна поради риска от развитие на агранулоцитоза и увреждане на бъбреците. Сега амидопиринът е изключен от списъка на антипиретичните лекарства, използвани при деца.

Ако детето има „бледа“ треска (втрисане, бледност и мраморност на кожата, студени крайници), не се използват методи за физическо охлаждане. Лечението започва с съдови лекарствав единична доза: никотинова киселина - 1 mg/kg; дибазол - 0,1 mg/kg; папаверин - 1 - 2 mg/kg. Ако крайниците се затоплят и се появи усещане за топлина, може да се предпише подходяща за възрастта доза парацетамол.

При болезнена или упорита кашлица при пациенти с пневмония широко се използват мукорегулаторни лекарства: улесняващи евакуацията на храчки (отхрачващи) и разреждащи храчките (муколитични) лекарства.

Отхрачващите средства повишават секрецията на течния компонент на храчките и подобряват транспортирането на храчки чрез засилване на бронхиалната подвижност. При предписване на отхрачващи средства е необходимо да се осигури адекватна хидратация, тъй като загубата на вода увеличава вискозитета на храчките. Използват се лекарства, базирани на инфузия на корен от бяла ружа с добавяне на натриев бензоат, калиев йодид и амонячно-анасонови капки. Лекарства като бронхикум и Доктор Мом също са отхрачващи средства.

Муколитиците помагат за разреждането на слузта чрез химично въздействие върху молекулата на муцина. При заболявания на долните дихателни пътища с образуване на гъста вискозна храчка е препоръчително да се използват лекарства, съдържащи ацетилцистеин (ACC, mucomist, fluimucil, mucobene). Механизмът на действие на ацетилцистеин се свързва със способността на свободните сулфхидрилни групи да разрушават вътрешно- и междумолекулните дисулфидни връзки на мукополизахаридите на храчките, което води до намаляване на вискозитета на храчките. Доказано е, че антиоксидантният му ефект спомага за поддържане на функционалната активност и морфологичната цялост на клетките в дихателните пътища.

Производните на алкалоида вазицин - бромхексин, бисолвон, мукосалван - имат муколитичен ефект. Тези лекарства намаляват вискозитета на секретите, възстановяват мукоцилиарния клирънс и стимулират синтеза на ендогенно сърфактант.

Карбоцистеините (мукодин, мукопронт, бронкатар) имат както мукорегулаторен, така и муколитичен ефект.

Под въздействието на лекарства от тази група бронхиалната лигавица се регенерира, нейната структура се възстановява, броят на бокалните клетки се намалява, секрецията на IgA се възстановява и мукоцилиарният клирънс се подобрява.

Инхалациите на протеолитични ензими (химотрипсин, химопсин и др.) Са изключени от арсенала на пулмологията, тъй като те могат да провокират развитието на фиброзни промени в белите дробове.

Настойки от билки (живовляк, коприва, подбел, корен от ипекакуана, плодове от анасон, корен от женско биле и др.) или лекарствени формиот които - евкабал, мукалтин.

Инхалациите с топла вода или 2% разтвор на натриев бикарбонат са добри муколитици и не са много по-ниски по ефективност от муколитичните лекарства.

Антихистамини и средства за потискане на кашлицата не са показани.

Понастоящем не се използват вендузи и горчични мазилки при лечението на малки деца с пневмония.

Физиотерапия. В острия период е показано назначаването на микровълнова печка (5-7 сесии), индуктотермия; електрофореза с 3% разтвор на калиев йодид (10 сесии). Масажът и лечебните упражнения се препоръчват веднага след нормализиране на температурата. В болницата децата се настаняват в отделен бокс. Детето може да бъде изписано от болницата веднага след постигане на клиничен ефект, за да се избегне суперинфекция и кръстосана инфекция. Продължителността на повишена СУЕ, пращене в белите дробове или остатъчни рентгенологични промени не е противопоказание за изписване.

Рехабилитацията на деца, които са имали пневмония, обикновено се извършва у дома и чрез предписване на комбинирани курсове на лекарства Viferon-1 и bifidum, комплекс от витаминни и минерални препарати. За често болни деца е полезен курс на IRS-19 или ribomunil.

Превантивните мерки включват:

Провеждане на комплекс от социално-хигиенни мерки; рационално хранене, закаляване, подобряване на екологията на дома; профилактика на ARVI, ваксинална профилактика на пневмония, конюгатна ваксина срещу H. influenzae, пневмококи, ваксинална профилактика на грип); профилактика на нозокомиална пневмония (хоспитализация в отделения, отказ от неоснователно предписване на антибиотици).

Литература

Практическа пулмология детство/ Ед. В. К. Таточенко. М., 2000, стр. 113-138. Шабалов Н. П. Детски болести. Санкт Петербург: Питър, 2002, с. 348-408.