Артериомезентериална обструкция на дванадесетопръстника - нетуморни хирургични заболявания на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника

Г.К. Жерлов, А.П. Кошел, А.В. Помыткин, Н.С. Рудая, С. В. Кеян, С.П. Синко, Р.С. Нустафаев

От 1990 г. до 2001 г. са извършени 129 операции за пептична язвастомах (50) и дванадесетопръстника(79), възникнал на фона на хронична дуоденална обструкция. Операцията включва лечение на пептична язва и корекция на дуоденална обструкция. Резекция на 1/2 от стомаха по Billroth-I, модифицирана от клиниката, е извършена при 118 пациенти, пилор-съхраняваща резекция с образуване на арефлуксна клапа в луковицата на дванадесетопръстника - 5, селективна проксимална ваготомия с дуоденопластика - 6 пациенти . В ранните постоперативен периодусложнения са настъпили при 10 (10,9%) пациенти, следоперативната смъртност е 0,8% (1 пациент е починал). Няма изтичане на анастомозните конци. Продължителността на болничния престой след операцията е 11,3±1,5 дни. В дългосрочен план след операцията клиничните признаци на хроничен панкреатит продължават при 2,3% от изследваните, но инструменталните методи не разкриват признаци на дуоденостаза. Рентгенови признаци на компенсирана дуоденална обструкция са отбелязани при 2 пациенти, оперирани за декомпенсирана дуоденостаза, но тези пациенти не са се оплаквали.

Комбинацията от хронична дуоденална обструкция (CDO) с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (DU) е един от сложните и малко проучени проблеми на съвременната гастроентерология. Според Ю.А. Нестеренко и др. , от 167 пациенти с CDN, 86 (51,5%) са диагностицирани с язва на стомаха и дванадесетопръстника. По обобщени данни на Р.А. Алибегова и С.А. Касумян, Е.М. Благитко, Я.Д. Витебски, Х.Д. Джумабаева, В.Ф. Саенко и др. , гастродуоденалните язви се комбинират с CDN в 5,66-50% от случаите.

Въпросите за етиопатогенетичните връзки между CDN и дуоденалната язва, по-специално нейната роля в образуването на язви, остават непълно проучени. Подценяването на клиничното значение на CDN и необходимостта от нейната корекция по време на операция за язва на дванадесетопръстника е изпълнено с висок риск от усложнения в ранния следоперативен период и в дългосрочен план - нарушения след ваготомия и след гастрорезекция.

Възгледите за необходимостта от коригиране на CDN по време на операция за гастродуоденални язви са противоречиви.

И така, Ю.А. Нестеренко и др. отбелязаха прогресията на CDN след хирургично лечение на дуоденална язва, което ги подтикна да извършат задължителна корекция на дуоденалната обструкция, независимо от степента на увреждане на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. В.Л. Маневич и др. (1988), напротив, препоръчват извършването на коригиращи операции за CDN само при пациенти със суб- и декомпенсирани форми на дуоденостаза, тъй като според тях компенсираният стадий на CDN е следствие от пептична язва и елиминирането на последната води до нормализиране двигателна функцияДПК.

Други не по-малко важен въпросЛечението на пациенти с CDN е тежък дуоденогастрален рефлукс, чиято честота варира от 15-20 до 100%. Следователно би било естествено да се предположи, че единственият начин за лечение на пациенти с пептична язва, дължаща се на CDN, трябва да бъде стомашна резекция с изключване на дванадесетопръстника от преминаването на храната. В противен случай, когато се образува директна гастродуоденоанастомоза или се извърши ваготомия с различни опциипилоро- и дуоденопластика, постоянната дуоденална хипертония ще провокира появата на дуоденогастрален рефлукс, който от своя страна е изпълнен с развитието на редица пост-гастрорезекция и пост-ваготомични нарушения, включително рефлуксен гастрит, рефлуксен езофагит, пептична язва на гастродуоденоанастомоза и др. . .

Към днешна дата няма ясно становище относно метода на хирургична интервенция за комбинацията от CDN и пептична язва. И така, A.I. Горбашко и др. Смята се, че в този случай е показана гастректомия с изключване на дванадесетопръстника от пасажа и образуване на Y-образна анастомоза по метода Roux-en-Y. Ю.А. Нестеренко и др. Смята се, че в случай на CDN в комбинация с дуоденална язва, органоспестяващите операции с ваготомия са неефективни. В.Н. Лубянски и Е.Ю. Петухов извършва PPV, допълвайки го (по предложение на V.B. Gervaziev) с налагането на надлъжно-напречна дуоденоеюностомия.

Във връзка с горното, хирургичното лечение на пептични язви, възникващи на фона на CDN, е от особен интерес за хирурзите. В крайна сметка, ако причината за CDN не бъде елиминирана, е много трудно да се излекува пациентът от пептична язва. Освен това, при наличие на CDN, индикациите за хирургично лечение на пептична язва са значително разширени, тъй като последното само по себе си е индикация за операция. От 1990 г. до 2001 г. в Гастроентерологичния център на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки са лекувани 129 пациенти с язва на стомаха и дванадесетопръстника, възникващи на фона на CDN, което представлява 9,6% от общия брой оперирани пациенти с пептична язва. Мъжете са 106 (82,2), жените - 23 (17,8), възрастта на пациентите е от 25 до 74 години. Стомашна язва се наблюдава при 50 (38,8%), дуоденална язва - при 79 (61,2%) пациенти (виж таблицата).

При всички пациенти са идентифицирани признаци на CDN. I стадий (компенсация) - при 110 (85,3%), II стадий (субкомпенсация) - при 15 (11,6%), III стадий (декомпенсация) - при 4 (3,1%).

При 27 (20,9%) пациенти прегледът разкрива признаци на хроничен панкреатит, изразени клинично (пристъпи на болка в пояса в епигастричния регион след грешка в диетата) и потвърдени от лабораторни данни (повишени нива на амилаза в урината и амилаза в кръвта) и инструментални (ултразвукови признаци на хроничен панкреатит) изследователски методи.

Краткосрочна интрагастрална pH-метрияизвършено на апарата Ацидогастрометър AGM-05K в модификация " Гастроскан-5М ", дългосрочна (24-часова) pH-метрия- използване на ежедневен преносим ацидогастромонитор AGM-24 MP (" Гастроскан-24"). За ендоскопска pH-метрияизползвах ацидогастрометър AGM-01. Дуоденогастрален рефлукс се изследва чрез определяне на концентрацията жлъчни киселинив стомашен сок по метода на G.G. Иванова (1978). При определяне на степента на дуоденогастрален рефлукс следвахме класификацията на G.P. Ричагова (1986). Дуоденографията за изследване на двигателната функция на дванадесетопръстника в пред- и следоперативния период се извършва по метода, описан от Ya.D. Витебски (1980). Изследвани са също така формата, позицията и функцията на дванадесетопръстника. Особено внимание се обръща на факта, че контрастното вещество е изхвърлено от дванадесетопръстника в стомаха или стомашния пън. Ендоскопското изследване се извършва с помощта на фиброскопи Olimpus от тип K, K-2, D-4 по метода на Yu.V. Василиева (1970). Интракавитарното налягане се измерва с помощта на апарата Waldman по метода на Ya.D. Vitebsky (1976), модифициран от N.I. Богомолов (1987). Ехографията на стомаха и дванадесетопръстника се извършва на апарат Aloka SSD-2000 с конвексни сензори 3,5 и 5 MHz. На първия етап се състои в изследване на стомаха на празен стомах, техниката на гастросонография не се различава от стандартната. Диагностична процедурабяха проведени за идентифициране на остатъчна течност и храна в стомашната кухина като обективен признак за по-бавна евакуация на съдържанието от органа и дванадесетопръстника. На втория етап ултразвукът на стомаха, който се извършва след напълване на последния с течност, определя следните показатели:

Структурата на зоната на пилорния сфинктер и гастродуоденоанастомозата;

Перисталтична активност на стомаха и дванадесетопръстника (честота, скорост и амплитуда на перисталтичната вълна);

Полуживот на стомашно съдържимо;

Степента на дуоденогастрален рефлукс при цветно доплерово сканиране.

Показания за операция при пациенти с пептична язва са усложнения ход на заболяването и неефективността на консервативното лечение.

Всички пациенти с пептична язва са подложени на операция, насочена към елиминиране на заболяването и неговите усложнения. За тази цел в клиниката се използват редица хирургични средства, които осигуряват запазването или възстановяването на естествените сфинктерни образувания.

Операция Billroth-I с образуване на пилороподобна гастродуоденоанастомоза е извършена при 118 пациенти, PPV с изрязване на язвата и дуоденопластика - 6, и гастректомия със запазване на пилора - 5 пациенти. Ниската честота на органосъхраняващи операции се дължи на противопоказанията, които повечето пациенти имат, сред които са: стомашна язва, хиперацидно състояние ( отрицателен тестлекарствена ваготомия, която се разкрива по време на интрагастрална рН-метрия), наличието при някои пациенти на атрофични и хиперпластичен гастрит, метаплазия и епителна дисплазия. Всичко това по наше мнение и литературни данни е противопоказание за извършване на ваготомия.

Коригиращите операции на дванадесетопръстника позволиха да се избегне изключването на това черво с неговата обширна рефлексогенна зона от преминаването на храната, което от своя страна допринесе за най-адекватната рехабилитация на пациентите, особено в дългосрочен план след операцията.

На фиг. 1, 2, 3 са показани схеми на извършени операции при язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Типът операция, извършена за коригиране на CDN, зависи от тежестта на последната. Така при компенсираните форми на CDN е извършена операция на Strong (110 пациенти, което представлява 85,5% от общия брой на оперираните). 15 (11,6%) пациенти със субкомпенсация са претърпели напречна дуоденоеюностомия и 4 (3,1%) пациенти с декомпенсирана форма на дуоденостаза поради артериомезентериална компресия са претърпели операция на Робинсън.

Следоперативната смъртност е 0,8%. Един пациент, опериран на 65 години, почина на 2-ия ден след операцията от масивна белодробна емболия.

Най-често срещаното и сериозно усложнение на дисталната гастректомия е неуспехът на шевовете на гастродуоденалната анастомоза. Това усложнение не е настъпило при нито едно наблюдение след операции, извършени според нашите модификации. Свързваме липсата на неуспех на анастомотичните шевове с метода на неговото формиране, който се основава на стриктно послойно разрязване и зашиване на тъканите, което позволява да се постигне добра адаптация на същите слоеве на чревната тръба.

Усложнения в ранния следоперативен период са отбелязани при 14 (10,9%) пациенти. Единствените специфични усложнения на стомашната резекция, възникнали при 4 (3,1%) пациенти, са двигателно-евакуационни нарушения, дължащи се на атония или хипотония на стомашното пънче. При 10 (7,8%) пациенти усложненията са неспецифични, т.е. присъщи на всяка хирургическа интервенция на органи коремна кухина. Всички пациенти се възстановиха.

Клиниката е разработила единна тактика за лечение на пациенти в ранния следоперативен период след органосъхраняващи и органомоделиращи операции. Считаме, че едно от основните условия в ранния постоперативен период е въвеждането на назогастрална сонда, което позволява да се намали вътрелуменното налягане в стомашния пън и да се намали вероятността от развитие на моторно-евакуационни нарушения; поставянето на микросонда дава възможност да се осигури пълно ентерално хранене от 1-вия ден след операцията в продължение на 4-5 дни. Също толкова важно е ранното активиране на пациентите (от 1-вия ден на пациента се позволява да седне в леглото и да се движи из отделението). Използването на тази схема за лечение на пациенти в следоперативния период позволи значително да се намали броят на усложненията, причинени от физическа неактивност, и да се намали продължителността на болничния престой след операцията до средно 11,3±1,5 дни.

За да се оценят обективно резултатите от хирургичното лечение на пептична язва, възникваща на фона на CDN, всички пациенти са претърпели цялостен прегледв болницата 1,5-2 месеца, 1, 5, 10 години след операцията.

Качеството на живот на пациентите беше определено на базата на разработен от нас въпросник, състоящ се от 12 въпроса, обхващащи 4 показателя - физическо благосъстояние, социално взаимодействие, наличие на рефлуксен синдром, диспептичен синдром (вижте въпросника). Отговорите на поставените въпроси се оценяваха по цифрова скала от 10 до 1 точка. Диапазонът на баловете от 120 до 90 съответства на оценката „отличен“, от 89 до 60 – „добър“, от 59 до 30 – „задоволителен“ и под 29 – „незадоволителен“.

В съответствие с този въпросник резултатите от операцията при 95,4% от пациентите в рамките на 5 до 10 години след операцията се считат за добри или отлични. Броят на задоволителни резултати е 4,6%.

В ранните етапи след операцията (от 1,5-2 месеца до 1 година) броят на добрите и отличните резултати е малко по-малък - 82,5%, което според нас се дължи на двигателно-евакуационни нарушения от страна на оперирания. стомаха. Сред оплакванията през посочения период преобладават чувство на тежест в епигастралната област, оригване и киселини. В същото време 97,9% от пациентите в трудоспособна възраст са започнали работа 57,4±2,9 дни след операцията.

С течение на времето след операцията се наблюдава увеличение на процента на добри и отлични резултати. Въпреки това, 2,3% от пациентите продължават да се оплакват от тежест (понякога болка) в епигастралната област, особено след приемане на мазни и пикантни храни, периодично възникващо оригване. Като се има предвид, че обективното изследване не разкри никакви данни, показващи дуоденостаза при тези пациенти, подобни оплаквания могат да се обяснят със съществуващите явления на хроничен панкреатит - чест спътник на CDN. При нито един от оперираните пациенти не са открити рецидиви на пептична язва.

По време на флуороскопията при всички наблюдения сърдечният сфинктер е затворен, свободно проходим и потокът от контрастна маса от хранопровода в стомашния пън е разделен. В ранните етапи след операцията се наблюдава хипотония (37,2%) или атония (6,2%) на оперирания стомах. Атонията се среща по-често след PPV и пилор-съхраняваща резекция - при 62,5% от общия брой пациенти. Гастродуоденоанастомозата (след гастректомия) се отваря до 19-23 mm и се затваря напълно при 111 (94,1%) пациенти. При изследване в позиция на Тренделенбург се наблюдава рефлукс на контрастната маса в хранопровода при 4 (3,1%) пациенти. Дванадесетопръстникът е разположен типично, диаметърът на лумена му по цялата му дължина е не повече от 1,5-2 cm, перисталтиката е махалообразна и прогресивна. Времето на преминаване на бариевата суспензия е 14,2±0,7 s. При 2 пациенти са открити признаци на компенсирана дуоденостаза след операция на Робинсън, извършена на фона на декомпенсирана форма на CDN (1) и след напречна дуоденоеюностомия за субкомпенсация на CDF (1).

На фиг. Фигура 4 показва дуоденограми на пациент Z., 45 години, опериран от стомашна язва, усложнена от хронична декомпенсирана дуоденостаза поради артериомезентериална компресия. На Рентгенов, извършен преди операцията, има значително разширение на дванадесетопръстника с ясна зона на артериомезентериална компресия (виж Фиг. 4, а, 1). На дуоденограмата, получена 3 години след операцията, дванадесетопръстникът не е разширен, неговата перисталтика не е нарушена, контрастната маса е равномерно разпределена в червата (виж фиг. 4, b).

При ендоскопско изследваневизуални признаци на рефлуксен езофагит са открити при 2 (1,6%) пациенти. И двамата пациенти са имали повърхностен езофагит. При останалите пациенти сърдечният сфинктер е затворен и свободно проходим. Рефлукс на дуоденално съдържимо в стомашното пънче по време на изследването е открит при 7 (5,4%), докато признаци на рефлуксен гастрит са открити само при 3 (2,3%) пациенти, което показва, от една страна, добрата функция на образуваните арефлуксни механизми, от друга страна, за липсата на изразен дуоденален застой.

Манометрияв дългосрочен план след операцията е извършена при 79 пациенти. При всички наблюдения имаше ясно разграничение между интракавитарното налягане в пънчето на стомаха и дванадесетопръстника. Само 2 пациенти с радиологични признацикомпенсиран дуоденален застой, отбелязана е дуоденална хипертония (съответно 160 и 180 mm воден стълб).

При изследване на стомашен сок за съдържание на жлъчни киселини в дългосрочен следоперативен период, дуоденогастрален рефлукс от степен I е открит при 5 пациенти и степен II при 2 пациенти.

По този начин предложената тактика за лечение на пациенти с пептична язва на фона на CDN позволява да се получат добри и отлични дългосрочни резултати от хирургичното лечение при 95,4% от тях с ниска следоперативна смъртност (0,8%) и относително ниска скорост на следоперативни усложнения(10,9%). Използването на навременна и адекватна корекция на CDN позволява да се запази естественото преминаване на храната през дванадесетопръстника, предотвратявайки развитието на редица нарушения след гастрорезекция и след ваготомия.

Литература

1. Алибегов Р.А., Касумян С.А. Диагностика на хронична дуоденална обструкция. Хирургия 1998; 4: 17-19.
2. Благитко Е.М. Хронична дуоденална обструкция и методи за нейното коригиране. Новосибирск 1993; 224.
3. Вилхелм Н.П. хирургия хронични язвидуоденум, съчетан с хронично нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника: Резюме на дисертацията. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. Барнаул 1993г.
4. Витебски Я.Д. Хронични нарушения на дуоденалната проходимост и пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Челябинск: Южноуралско книжно издателство 1976; 190.
5. Витебски Я.Д. Клапни анастомози в хирургията храносмилателен тракт. М: Медицина 1988; 112.
6. Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симанкова А.Н. и др. Показания за употреба и технически характеристики на стомашна резекция по метода на Ру. Вестн хир 1992; 4: 7-15.
7. Джумабаев Х.Д. Диагностика и избор на метод за хирургично лечение на хронична дуоденална обструкция в комбинация с дуоденална язва: Резюме на дисертацията. дис. ...д-р мед. Sci. Иркутск 1997 г.
8. Ермолов А.С., Уткин В.В. Хирургия на стомашна и дуоденална язва. Рига: Зинатне 1983; 212.
9. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорус-моделиране и пилоро-съхраняващи стомашни резекции. М: МЗ ПРЕС 2000; 144.
10. Лубянски В.Г., Петухова Е.Ю. Използването на органосъхраняващи операции при лечение на хронични дуоденални язви, съчетани с хронични нарушения на проходимостта на дванадесетопръстника. Диагностика и комплексно лечениезаболявания на дванадесетопръстника и свързаните с него органи: резюмета на доклади и трудове на участници в Регионалната научно-практическа конференция на хирурзите, 19-20 септември. 1991 г. Барнаул 1991 г.; 18-20.
11. Нестеренко Ю.А., Федоров В.А. и др.. Дуоденогастрален рефлукс при патология на стомаха и дванадесетопръстника. Всесъюзен конгрес на гастроентеролозите, 3-ти. M-L 1984; 2: 77-78.
12. Саенко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Тутченко Н.И. и др.Диагностика на хронична дуоденална обструкция. Clin hir 1984; 2: 26-30.
13. Чернишев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Въведение в хирургията на гастродуоденалната язва. Самара 1993; 216.

Хроничната дуоденална обструкция е симптомокомплекс от клинични прояви, причинени от забавяне на евакуацията на дуоденалното съдържимо.

причини.

I Ограничения, свързани с патологични променив самия дванадесетопръстник:

А. Вродени:

1. мембрани или връзки в лумена на дванадесетопръстника

2. външни стеснения

3. други малформации (прегъвания, аганглийни зони)

Б. Закупено:

1. цикатрициално стесняване на дванадесетопръстника поради постбулбарни язви

2. тумори на дванадесетопръстника, включително интралуминални.

II Констрикции, причинени от патологични промени в органите около дванадесетопръстника:

А. Драйвери:

1. връзки, притискащи червата отвън

2. малформации на мезентериума и кръвоносните съдове

3. пръстеновиден и аберрантен панкреас

Б. Закупено:

1 сраствания и белези като резултат възпалителни процесиоргани около червата

2. тумори и кисти на панкреаса

3. ретроперитонеални тумори и увеличени лимфни възли

Диагностика.

Клиничната картина на хроничната дуоденална обструкция няма патогномонични симптоми.

Повечето често срещан симптомХроничната дуоденална обструкция е болка с различна степен на интензивност. Болката може да бъде в епигастриума или вдясно от пъпа и може да се появи 2-3 часа след хранене. Болката може да бъде тъпа, остра, с колики и може да отшуми след следващия пристъп на повръщане. Атаките на болка могат да симулират хроничен апендицит, холелитиаза, панкреатит, язва на дванадесетопръстника. Пациентите с хронична дуоденална обструкция са летаргични, астенични с изразена апатия и намалена работоспособност.

Палпацията на корема разкрива болка в дванадесетопръстника. Понякога се забелязва „пръскащ шум“.

Изследване на мотилитета на дванадесетопръстника и измерване на налягането в неговия лумен. FGDS с биопсия на лигавицата.

Лечение.

Диетотерапията осигурява пълноценна, висококалорична диета, богата на протеини и витамини. Храната се приема по едно и също време, без да се преяжда и обилен приемхрана през нощта. Храната се приема на малки порции 5-6 пъти на ден. Изключени са продукти от богато и горещо тесто, различни туршии и пушени храни, маринати, консерви, пържени храни и силни бульони.

Седативна терапия (седуксен, препарати от валериана).

За нормализиране на мотилитета на дванадесетопръстника се извършва перинефрална новокаинова блокада (60-80 ml 0,25%). Предписани са Cerucal и Proserin. Противоязвена терапия. Пробиотици. Физиотерапия. Упражняваща терапия.

Хирургично лечение.

Цели – отстраняване на причината за запушването; създаване на условия за преминаване на хранителни маси през дванадесетопръстника и ако това не е възможно, изключване на дванадесетопръстника от прохода; нормализиране на дейността на стомаха, жлъчните пътища и панкреаса.

Съществуващи методиХирургичното лечение се разделя на 4 групи:

1. байпасни анастомози

2. резекция или пресичане на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника с анастомоза пред мезентериалните съдове

3. дисекция на лигамента на Treitz с намаляване на дуоденоеюналната флексура

4. изключване на дванадесетопръстника от преминаването на храната

Хирургичен сепсис. Етиология и патогенеза. Клинични проявления. Диагностика. Лечение.

Сепсисът е патологичен процес, основан на формирането на системен възпалителен отговор на инфекцията от различен характер(бактериални, гъбични, вирусни). Сепсисът е много тежка форма на системен отговор на възпалителния синдром при пациенти с първичен източник на инфекция, потвърден чрез хемокултура, и признаци на потискане на функцията на централната нервна система и полиорганна недостатъчност.

Етиология и патогенеза.

Причинители на сепсис: по-често стрептококи и стафилококи, по-рядко - пневмококи, колии др. Обикновено сепсисът е усложнение на рана или възпалителен процес. В развитието му при хората важна роля играе намаляването на защитните сили на организма поради сериозно заболяване, операция, голяма кръвозагуба, недохранване. Източник обща инфекцияможе да има нагнояване в раната или усложнен ход на локални гнойни заболявания (фурункул, карбункул, флегмон) - хирургичен сепсис; усложнения след раждане или аборт, когато "входната врата" на инфекцията е маточната лигавица - акушерски и гинекологичен сепсис; гнойни процесиили увреждане на органите на пикочно-половата система, застой и инфекция на урината - уросепсис; остра или хронична гнойни заболяванияорални органи - орален сепсис и др.

SIRS е клиничен отговор на неспецифично увреждане (повишаване на телесната температура над 38 ° C или понижаване под 36 ° C; тахикардия над 90 за 1 min; 3) тахипнея над 20 за 1 min или намаляване на PaCO 2 по-малко над 32 mm Hg; 4) левкоцитоза над 12 10 3 в 1 mm 3, или левкопения под 4 10 3 в 1 mm 3, или изместване на лентата с повече от 10%)

Сепсисът е развитие и прогресиране на SIRS в резултат на установено инфекциозно начало.

Тежък сепсис - сепсис в комбинация с остра органна дисфункция, която не засяга източника на инфекция.

Септичният шок е сепсис с хипотония, въпреки корекцията на хиповолемията и изисква използването на вазопресори за поддържане на кръвното налягане.

Има три фази на сепсис: напрежение, катаболни нарушения и анаболни.

Сепсисът се развива като естествено продължение на инфекция, съдържаща се в локален фокус, в който микроорганизмите продължават да се размножават. Основният инициатор на сепсиса е производството или освобождаването от бактерии на ендотоксин или други продукти от бактериален произход, които причиняват възпаление. Ендотоксинът действа върху собствените си клетки, които започват активно да произвеждат възпалителни медиатори и продукти на неспецифични и специфични компоненти на имунната защита. В резултат на това възниква синдром на системен възпалителен отговор. Тъй като основната цел на тези медиатори е съдовият ендотел, прякото или косвеното му увреждане, спазъм или пареза на кръвоносните съдове или намаляването на интензивността на кръвния поток водят до развитие на синдрома на повишена капилярна пропускливост, проявяващ се в нарушена микроциркулация, прогресия на хипотонията и появата на хипоперфузия. Нарушаването и недостатъчността на микроциркулацията са естествен патогенетичен резултат от сепсиса, водещ до развитие или прогресия на синдром на полиорганна недостатъчност.

Клинични проявления.

Класически признаци на остър сепсис са хипер- или хипотермия, тахикардия, тахипнея, влошаване на общото състояние на пациента, дисфункция на централната нервна система. нервна система(възбуда или летаргия), хепатоспленомегалия, понякога жълтеница, гадене, повръщане, диария, анемия, левкоцитоза или левкопения и тромбоцитопения. Откриването на метастатични огнища на инфекция показва прехода на сепсиса към фазата на септикопиемия. Треската е най-честата, понякога единствената проява на сепсис. Хипотермията може да бъде ранен признак на сепсис при някои пациенти, като тези, които са недохранени или имуносупресирани, наркомани, злоупотребяващи с алкохол, диабетици и такива, които използват кортикостероиди. Ето защо трябва да се помни, че нито ниската, нито нормалната телесна температура не може да бъде основание за изключване на диагнозата сепсис и септичен шок.

В същото време пациентите със сепсис изпитват редица клинични прояви, причинени от нарушения на микроциркулацията на кръвта и функциите на жизненоважни системи и органи, по-специално сърдечно-съдови (хипотония, намален обем на циркулиращата кръв, тахикардия, кардиомиопатия, токсичен миокардит, остър сърдечно-съдова недостатъчност), дихателни (тахипнея, хипервентилация, респираторен дистрес синдром, пневмония, белодробен абсцес), черен дроб (хепатомегалия, токсичен хепатит, жълтеница), пикочни (азотемия, олигурия, токсичен нефрит, остър бъбречна недостатъчност) и централната нервна система (главоболие, раздразнителност, енцефалопатия, кома, делириум).

Диагностика.

Лабораторни изследванияпозволяват да се идентифицират при пациенти със сепсис множество хематологични (неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, левкопения, вакуолизация или токсична грануларност на левкоцитите, анемия, тромбоцитопения) и биохимични (билирубинемия, азотемия, хипопротеинемия, диспротеинемия, повишени нива на ALAT, AST и алкалната фосфатаза в кръвта, намаляване на съдържанието на свободно желязо и др.) промени. Също така е възможно да се идентифицират признаци на развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, киселинно-алкално разстройство ( метаболитна ацидоза, респираторна алкалоза).

Кръв за стерилност. Прокалцитонин (нормално липсва в плазмата или до 0,5 ng/ml.)

Лечение.

Пълна хирургична санация, адекватна антимикробна терапия, хемодинамична корекция, респираторна терапия, хранителна терапия, имунозаместителна терапия, профилактика на тромбоемболични усложнения, профилактика на стресови язви, контрол и корекция на нивата на глюкозата.

Свързана информация.

Хронична дуоденална обструкция (CDN, дуоденостаза, мегадуоденум, хронично разстройстводуоденална проходимост) е водещо заболяване клиничен признаккоето е забавяне на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника поради вродени или придобити причини.

Историческа справка. Първият доклад за хронична дуоденална обструкция е направен от Boernus (1752). Glenard (1889) и Albrecht (1899) описват клиничните прояви на дуоденална компресия, свързвайки нейното развитие с частично компресиране на червата от мезентериалните съдове. Те също така предложиха използването на дуоденоентеростомия в хирургията на хронична дуоденална обструкция. е извършено успешно в Stavely през 1908 г. От 1942 г. Bergeret, за лечение на хронична дуоденална обструкция, използва метода на разрязване на дванадесетопръстника с мезентериални съдове, последвано от прилагане на терминолатерална дуоденоентероанастомоза. Sloan (1923) и Strong (1958) описват техниката за разрязване на лигамента на Treitz и намаляване на дуоденоеюналния ъгъл.

Разпространение. Нарушена проходимост на дванадесетопръстника се среща при 15-50% от пациентите с язвена болест, при 10-35% - с патология на жлъчните пътища, панкреаса, при 2-15% - след ваготомия. В 0,1-0,3% от всички случаи на рентгеново изследване горни секции стомашно-чревния трактДиагностицира се артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника.

Причините за хроничната дуоденална обструкция са полиетиологични. При 3-10% от пациентите нарушението на проходимостта на дванадесетопръстника се причинява от фактори от механичен характер: вродени и придобити. Те включват:

азКомпресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия поради: а) произхода на артериите от аортата под ъгъл, по-остър от нормалния (30-50% от случаите); б) аномалии в развитието на артериите и наличие на допълнителни съдове; в) плътно сливане на горната мезентериална артерия с предната стена на дванадесетопръстника; г) лордоза в долната част на гръдния кош и лумбални областигръбначен стълб; д) напрежение на мезентериалния корен тънко червос висцероптоза; е) изтощение на пациенти, което е придружено от отпускане на лигаментния апарат на коремните органи и намаляване на мастната тъкан на мезентериума, което предпазва дванадесетопръстника от компресия от горната мезентериална артерия; ж) слабост на мускулите на предната коремна стена.

II.Нарушаване на обичайното анатомично състояние на мястото на прехода на дванадесетопръстника в началния контур на йеюнума, т.е. дуоденоеюналния ъгъл. Често в тази област се откриват: а) вродено високо положение на дуоденоеюналната зона; б) придобит белег-адхезивен процес, водещ до огъване, усукване и стесняване на дуоденално-йеюнуалното съединение. Развитието му е свързано с перидуоденит, периунит, пептична язва, възпаление на ретроперитонеалната тъкан, туморни процеси и операции на коремните органи.

III.Компресия на дванадесетопръстника от пръстеновидния панкреас, вродени филми в областта на дуоденоеюналната връзка, анормални връзки между париеталния перитонеум на страничния канал и черния дроб, жлъчния мехур, напречното дебело черво, неговата чернодробна флексура (Ladd cords), мезентериуми на напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво (Mauo cord), тумори и кисти на панкреаса, увеличени лимфни възлимезентериален корен и др.

V.Грешки при извършване на резекция на стомаха според Billroth-2, ваготомия и дренажни операции на стомаха (застой в дуоденалното пънче след гастректомия, гастроентероанастомоза и др.).

В 90-97% от случаите хроничната дуоденална обструкция е свързана с промени в състоянието на интрамуралния нервен апарат на дванадесетопръстника. Най-често има функционален характер и възниква под въздействието на патологични импулси, идващи от огнища на възпаление в стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, гастрит), панкреас (), жлъчни пътища ( холелитиаза), в резултат на наранявания на дванадесетопръстника, метаболитни нарушения в организма поради диабет, хипотиреоидизъм, хиповитаминоза, заболявания на централната нервна система, недостатъчно производство на полови хормони, токсични влияния. По-рядко дуоденостазата се причинява от вродена аганглионоза.

Патогенеза. В резултат на намаляване на скоростта на изпразване на дванадесетопръстника, хранителните маси остават в него за дълго време, което постепенно води до увеличаване на неговия размер. В същото време изпразването на стомаха и изтичането на жлъчка и панкреатичен сок се забавят. Поради повишаване на интрадуоденалното налягане, съдържанието на дванадесетопръстника се изхвърля в стомаха, т.е. възниква дуоденогастрален рефлукс, а след това често и гастроезофагеален рефлукс. Това е придружено от промяна в структурата на стомашната лигавица: нейната ентеролизация, язва, метаплазия. Резултатът от протичащите процеси е развитието на алкален рефлуксен гастрит, пептична язва, а понякога и рак. Образуването на язва също се улеснява от повишеното производство на гастрин от О-клетките на антралната част на стомаха поради дуоденална и антрална стаза.

Навлизането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища и панкреасния канал причинява остра и хронични процесив тези органи. Развива се хронична интоксикация на тялото. Поради постоянно повръщане, чрез ограничаване на хранителния прием на пациента се нарушава водно-солевият и протеиновият метаболизъм.

Патологична анатомия. Дванадесетопръстникът е разширен с дуоденостаза. Диаметърът му е 2-4 пъти по-голям от обичайния диаметър, който нормално е 3-4 см. Червата са атонични, стената им е изтънена, но понякога задебелена. Най-разширена е долната хоризонтална част на червата. Пилорният сфинктер зее. Жлъчният мехур е напрегнат, лошо изпразва съдържанието (симптом на Schmieden) или, обратно, лесно се освобождава, но бързо се изпълва (симптом на Spasokukotsky). При вторична дуоденостаза съществуващата макроскопска картина се допълва от признаци на заболяването, което го е причинило, цикатричен процес в дуоденоеюналната зона, анормално местоположение на горната мезентериална артерия и др. Хистологично те откриват атрофични променив лигавиците и мускулните мембрани на червата, реактивни и дегенеративни променивъв влакна и неврони.

Класификация на хроничната дуоденална обструкция. Въз основа на произхода си разграничават първична и вторична дуоденостаза, причинена от органични промени в други органи. В клиничното протичане на всеки от тях се разграничават три фази (етапи) на развитие - компенсация, субкомпенсация и декомпенсация, както и периоди на затишие и обостряне. Фазата на компенсация се характеризира с наличие на дуоденална хипертония. Във фазата на субкомпенсация се наблюдава хипомотилитет на дуоденума и дуоденогастрален рефлукс. За фазата на декомпенсация, в допълнение към хипомотилитета и атонията, е типично изразено разширение на червата.

Въз основа на тяхната форма те разграничават функционална психопатологична хронична дуоденална обструкция, която се развива при пациенти с психична патология; функционална соматогенност, наблюдавана в резултат на продължително соматично заболяване в органите на горния етаж на коремната кухина; механично вродено, причинено от аномалия в развитието на дванадесетопръстника и мезентериалните съдове; механично придобито - с компресия на дванадесетопръстника поради сложно протичане соматични заболяванияоргани, съседни на него (Ю. А. Нестеренко и др., 1990).

Симптоми на хронична дуоденална обструкция. CDN се характеризира с липса на патогномонични симптоми. Дълго времеКакто вродената, така и придобитата дуоденостаза са асимптоматични. Впоследствие се появяват признаци, които условно се разделят на стомашни и интоксикационни. Стомашните симптоми включват усещане за тежест, подуване на корема в епигастралната област или вдясно от пъпа, киселини, оригване на въздух, повръщане на жлъчка или храна, изядена предишния ден, нестабилни изпражнения и намален апетит. Симптомите на интоксикация са причинени от стагнация на съдържанието в дванадесетопръстника. Пациентите имат повишена умора, намалена работоспособност, .

С течение на времето, в зависимост от етапа на развитие на заболяването, интензивността на симптомите на дуоденостазата се увеличава, достигайки най-голяма тежест в периода на обостряне и изглаждане в периода на спокойствие. За да се облекчи състоянието, пациентите предизвикват оригване или повръщане. Заемете принудително положение: огънете торса напред и натиснете с ръце предната коремна стена в областта на проекцията на болката; легнете на дясната страна и приведете долните крайници към стомаха; заемете коленно-лакътна позиция. Постепенно светлите пространства стават все по-малко. Хроничната дуоденална обструкция прогресира бавно. Яденето на груба и богата храна, преяждането и тежката работа провокират обостряне на дуоденостазата. Появяват се симптоми, показващи включването в процеса на съседни органи на стомашно-чревния тракт. Към съществуващите клинични проявлениядуоденостазата е придружена от признаци, характерни за остър или хроничен панкреатит, холецистит, рефлуксен гастрит, рефлуксен езофагит, язви на стомаха и дванадесетопръстника.

Диагностика на хронична дуоденална обструкция. При лица с тежка дуоденостаза се обръща внимание на ниско телесно тегло, бледност и сухота на кожата, намаляване на нейния тургор. При изследване на корема се установява подуване в епигастралната област, понякога видима на око перисталтика, а при палпация - болка, шум от пръскане. Симптомите на Koenig, Gayes и Kellogg често се идентифицират. Същността на симптома на Кьониг е да се намали болката след къркорене в червата отляво и над пъпа (свързано със съдържанието на дванадесетопръстника, преодоляващо препятствие). Симптомът на Gayes е подобряването на благосъстоянието на пациента след натиск с ръка върху областта на корена на мезентериума. Знакът на Келог означава наличието на болка в точка вдясно от пъпа на външния ръб на десния прав мускул (точката съответства на локализацията на хоризонталната част на дванадесетопръстника).

За инструментална диагностика на хронична дуоденална обструкция, рентгеноконтрастно изследване на стомаха и дванадесетопръстника с помощта на релаксираща дуоденография, ехографски скрининг на коремни органи, фиброгастродуоденоскопия, селективна горна мезентериална артерия, поетажна манометрия на стомашно-чревния тракт, дуоденокинеграфия, определяне се използват жлъчни компоненти (обикновени жлъчни киселини) в стомашното съдържимо, билирубин, лизолецитин, панкреатични ензими, алкална фосфатаза и нейните фракции). Основните рентгенологични симптоми на хронична дуоденална обструкция включват задържане на бариева суспензия в дванадесетопръстника в компенсиран стадий на заболяването до 1-1,5 минути, субкомпенсиран - до 1,5-8 минути, декомпенсиран - повече от 8 минути; разширяване на лумена на червата и стомаха, атония на стените им, наличие на голямо количествотечности. Често се определят симптоми на две нива, при които нивата на контраст се откриват едновременно в разширения стомах и дванадесетопръстника.

В случай на артериомезентериална компресия, на рентгеновата снимка се установява компресия на долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Зоната, подложена на компресия, съответства на проекцията на горната мезентериална артерия. Тя е къса (1,5-2,5 cm), с гладък, ясен орален контур или линия на прекъсване на евакуацията. В зоната на компресия гънките на лигавицата се пренареждат надлъжно.

При хронична дуоденална обструкция, причинена от възпалително-цикатрични промени в областта на корена на мезентериума на тънките черва, дължината на компресираната област достига 3-5 cm или повече. Неговият орален контур или бягство е неясен и изпъкнал.

За подобряване на изпразването на дванадесетопръстника се използват слаби разтвори на магнезиев сулфат и почистващи клизми. На пациентите се препоръчва периодично да заемат позиция на дясната страна, по корем с повдигнат крак на леглото и коляно-лакътна позиция. Предписва се висококалорична, лесно смилаема диета, съдържаща малко количество фибри. Храненето на недохранени пациенти се извършва чрез йеюнумслушалка. Показана е витаминна терапия (особено витамин, който повишава тонуса на червата), анаболни хормони и др. Благодарение на интравенозната инфузия на различни лекарства се елиминират нарушенията на водно-електролитния баланс на организма и дефицитът на протеиновия метаболизъм. FTL също е подходящ. Медикаментозно лечение се провежда при съпътстващи заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчните пътища, панкреаса и др.

Сред многото методи за хирургична корекция на хроничната дуоденална обструкция се разграничават две групи операции: дренаж на дванадесетопръстника и изключване от преминаването на храната.

От операциите на първата група най-простата и най-често срещана е операцията на Strong, чиято същност е дисекция на лигамента на Treitz, освобождаване и понижаване на дуоденоеюналния ъгъл с 4-6 см. Често се използва дуоденоентеростомия. Сред неговите модификации най-добри резултати трябва да се очакват след операцията на Грегори-Смирнов (дуоденоентеростомия върху усилена с Roux бримка на йеюнума). Окуражаващи резултати са получени при операцията на Витебски (напречна антиперисталтична дуоденоентеростома).

От операциите от втората група предпочитание се дава на антрумектомия с гастроентероанастомоза на усилена с Roux бримка, която при наличие на язва на дванадесетопръстника се допълва от трункална ваготомия или селективна ваготомия. В случай на рязко разширение на дванадесетопръстника, неговата тежка атония, се извършва антрумектомия според типа гастректомия на Hoffmeister-Finsterer с образуване на дуоденоентероанастомоза върху еферентната верига и зашиване на аферентната верига, за да се предотврати рефлуксен гастрит. . При лица с артериомезентериална обструкция и състоянието на стената на дванадесетопръстника е задоволително, се извършва операция на Робъртсън - резекция на връзката дванадесетопръстник - тънко черво с възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт "от край до край".

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хроничната дуоденална обструкция (или дуоденостаза) е състояние, при което има хронично нарушение в движението на стомашното съдържимо (химуса) през дванадесетопръстника и евакуацията му към подлежащите тънки черва. Тази патологияпричинени от органични или функционални фактори.

В статията ще получите информация за причините за развитието на този комплекс от симптоми, неговите разновидности, етапи, симптоми, методи за диагностика и лечение.

Според различни статистически данни такъв симптомокомплекс се открива при приблизително 15-50% от пациентите с, 10-35% от пациентите с патологии на панкреаса и жлъчната система и 2-15% от хората, които са претърпели ваготомия и гастректомия . След пептичната язва, хроничната и хроничната дуоденална обструкция е на четвърто място сред патологиите на тази част на храносмилателния тракт. Според наблюденията на специалистите това заболяване се открива по-често при жени на различна възраст.

Причини и патогенеза

Може да провокира развитието на дуоденостаза хроничен гастрити други стомашно-чревни заболявания.

Причините, които предизвикват развитието на дуоденостаза, са различни по природа.

В по-голямата част от случаите (90-97%) тази патология се провокира от нарушение на нервната система на дванадесетопръстника. Обикновено хроничната дуоденална обструкция възниква по функционални причини - поради огнища на възпаление в храносмилателния тракт, които започват да изпращат патологични импулси. В такива случаи хроничната дуоденостаза може да бъде провокирана от следните заболявания и състояния:

• пептична язва;
• наранявания на дванадесетопръстника;
• заболявания на централната нервна система (мозък);
• токсични ефекти;
• недостатъчно производство на полови хормони;
• метаболитни нарушения с или;
• хиповитаминоза;
• вродена аганглионоза (в редки случаи).

При приблизително 3-10% от пациентите това състояние става следствие от фактори от механичен характер, вродени или придобити:

• компресия на долния хоризонтален клон на червата от горната мезентериална артерия: когато артериалните съдове се разклоняват от аортата под повече остър ъгъл, с анормална структура на кръвоносните съдове, със сливане на горната мезентериална артерия с чревната стена, с напрежение в корена на мезентериума на тънките черва, с висцероптоза (пролапс на вътрешните органи), с лордоза на лумбалната и долната част на червата. гръдна област гръбначен стълб, със слабост на мускулите на коремната стена, с изтощение на пациента, водещо до отпускане на връзките;
• промяна в обичайното анатомично състояние на кръстовището на дванадесетопръстника и началната бримка на йеюнума;
• дуоденална компресия жлъчен мехур, панкреас, неговите тумори и др.;
• стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради патологични процеси в него (възпаление, хелминтни инвазии, чужди телаи т.н.);
• грешки по време на хирургични интервенции(ваготомия, гастректомия, гастроентероанастомоза и др.).

С развитието на дуоденостаза скоростта на изпразване на дванадесетопръстника намалява и хранителните маси се задържат в него за дълго време. Поради това червата се разтягат и постепенно се увеличават по размер. В същото време има забавяне на евакуацията на химуса от стомаха, изтичането на жлъчка и панкреатичен сок. Високо кръвно наляганев кухината на дванадесетопръстника причинява рефлукс на съдържанието му в стомаха; впоследствие честият дуоденогастрален рефлукс причинява гастроезофагеален рефлукс на хранителни маси.

Описаните по-горе нарушения водят до промени в стомашната лигавица. Възпалява се и се образува язва. Впоследствие пациентът може да развие алкална, пептична язва и дори. Често навлизането на инфектирано дуоденално съдържимо в жлъчните пътища и панкреасния канал води до остър възпалителни реакции. В допълнение, пациентът развива обща хронична интоксикация на тялото. Постоянното повръщане и опитите за ограничаване на приема на храна водят до развитие на нарушения в протеиновия и водно-солевия метаболизъм.

Как се променя дванадесетопръстника?

При хронична дуоденална обструкция червата се разширяват и се увеличават в напречен размер 2-4 пъти (обикновено диаметърът му е 3-4 cm). Чревната стена става атонична и изтънява поради разтягане (понякога се удебелява). Най-голямо увеличениепо размер е хоризонтален Долна частдванадесетопръстника.

При вторична дуоденостаза чревната стена в дуоденоеюналната зона претърпява цикатрициални промени. В допълнение, горната част мезентериална артерияе разположен необичайно, откриват се атрофични промени в мускулния и лигавичния слой на червата, дегенеративни и реактивни нарушения в невроните и влакната.

Разновидности

Хронична дуоденална обструкция възниква:

• първичен - провокиран от патологии на дванадесетопръстника;
• вторичен - възниква поради органични промени в други органи.

В клиничния ход на това състояние се разграничават следните етапи:

1. Компенсирано. На този етап се засилва перисталтиката и се повишава налягането в дванадесетопръстника. Затварящата функция на пилора е запазена. Период на преминаване хранителен болуссе увеличава.
2. Субкомпенсиран. Червата се разширяват, промените водят до дуоденогастрален рефлукс. Стомахът също се разширява, а лигавицата му се уврежда от жлъчката и лизолецитина. Поради този ефект пациентът развива рефлуксен гастрит.
3. Декомпенсация. На този етап повишена перисталтикаи хипертонията в дванадесетопръстника се заменят с хипотония, атония и значително разширяване на органа. Хранителните маси свободно навлизат в стомаха през зейналия пилор и обратно в чревния лумен. Поради продължителна стагнация на храна, пациентът развива дуоденит с прогресивна атрофия на лигавицата (върху нея има язви и ерозии). Ако сфинктерът на Оди се свие недостатъчно, чревното съдържание се изхвърля в панкреатичните канали и жлъчните пътища. Поради това се развиват хронични панкреатит и холецистит, които влошават хода на основното заболяване. В някои случаи пациентът започва да кърви, причинено от наличието на язви и ерозии или стагнация на кръвта в пилорните вени.

Симптоми

Както вродените, така и придобитите форми на хронична дуоденална обструкция са асимптоматични в продължение на няколко години. След това пациентът развива редица симптоми, които специалистите условно разделят на стомашни и интоксикационни.

Стомашните симптоми на дуоденостаза се проявяват чрез следните признаци:

• чувство на дискомфорт и тежест в стомаха;
• тъп, постоянен и периодично нарастващ;
• подуване вдясно от пъпа или в епигастричния регион;
• оригване на въздух;
• повръщане на храна, изядена предишния ден или жлъчка;
• загуба на апетит;
• нестабилен стол.

Симптомите на обща интоксикация на тялото се провокират от продължителна стагнация на храна в дванадесетопръстника. Поради това пациентът има оплаквания от постоянна слабост, намалена толерантност към физическо натоварване, главоболие и повишена нервност.

С напредването на хроничната дуоденална обструкция симптомите стават по-изразени. Заболяването протича с периоди на затишие и обостряне. Често, за да облекчи състоянието, пациентът сам предизвиква повръщане или оригване.

Може да подобри благосъстоянието принудително положениетяло: торсът се навежда напред, а ръцете оказват натиск върху областта на проекцията на болката. Други варианти за принудително положение са пациентът да легне на дясната си страна и да прибере краката си към корема или да заеме колянно-лакътна поза.

Тъй като патологията се влошава, периодите на ремисия стават все по-кратки. Яденето на груба храна или преяждането причинява обостряне на заболяването. Освен това пациентът има оплаквания, показващи участието на други органи в патологичния процес и развитието на панкреатит, рефлуксен гастрит, холецистит, пептична язва и др.

Диагностика

Чрез палпиране на корема лекарят ще открие симптоми, потвърждаващи наличието на дуоденостаза при пациента.

Лекарят може да подозира развитието на хронична дуоденална обструкция въз основа на следните признаци: загуба на тегло, сухота и бледност на кожата, намален тургор и честа болкав областта на стомаха. При преглед на пациента специалистът идентифицира подуване и визуално откриваема перисталтика. При палпиране се открива шум от пръскане. Понякога се появяват симптоми:

• Gayesa - подобряване на благосъстоянието след натискане с ръка върху проекцията на мезентериалния корен;
• Koenig - намаляване на интензивността на болката след тътен над и вляво от пъпа;
• Келог - наличие на болка в областта вдясно от пъпа на външния ръб на правия мускул.

За потвърждаване на диагнозата и детайлизиране на клиничната картина на хронична дуоденална обструкция на пациента могат да бъдат предписани следните инструментални диагностични методи:

• рентгеноконтрастно изследване на дванадесетопръстника и стомаха с релаксираща дуоденография;
• ехографски скрининг на коремни органи;
• поетажна манометрия на стомашно-чревния тракт;
• дуоденокинеграфия;
• селективна ангиография на горна мезентериална артерия;
• определяне на жлъчните компоненти в стомашното съдържимо: билирубин, общи жлъчни киселини, алкална фосфатаза и нейните фракции, панкреатични ензими, лизолецитин.

В компенсирания стадий забавянето на преминаването на бариевата суспензия в дванадесетопръстника по време на радиографията е от 1 до 1,5 минути. При субкомпенсиран стадий спирането се забавя от 1,5 до 8 минути, а при декомпенсация - за повече от 8 минути.

Лечение

За лечение на хронична дуоденална обструкция, консервативно или хирургични методи. Планът за борба с такова заболяване се изготвя индивидуално за всеки пациент и зависи от неговия етап.

Консервативната терапия включва комплекс от мерки: премахване на обострянето и последствията от нарушаване на нормалната чревна проходимост, създаване на благоприятни условия за преминаване на храната и възстановяване на силата на пациента. На пациентите с това заболяване се препоръчва да се навеждат по-рядко, да спят с повдигната глава на леглото и да избягват тежък физически труд (особено тези работни места, които включват навеждане на тялото).

Пациентите с хронична дуоденална обструкция трябва да избягват фактори, които повишават дуоденалното налягане. Те включват: поява на метеоризъм, запек, носене на тесни дрехи, корсети или колани.

Всички пациенти трябва да избягват преяждането. След хранене не трябва да лежите и не забравяйте да ходите 40 минути. Между храненията не се препоръчва да се пият течности. Вечерята трябва да се проведе поне 2-3 часа преди лягане вечер.

Освен това пациентите не трябва да приемат лекарства, които отпускат долния езофагеален сфинктер. Те включват: нитрати, теофилин, транквиланти и бета-блокери, инхибитори калциеви канали, простагландини. Всички гореописани консервативни мерки в редица клинични случаи позволяват да се намали интензивността на проявите на дуоденостаза или да се предотврати развитието на рефлукс на храна от дванадесетопръстника в стомаха.

Диетата на всички пациенти с хронична дуоденална обструкция трябва да бъде висококалорична, разнообразна и балансирана. Диетата трябва да включва ястия, които осигуряват химично, механично и термично щадене на стомашната лигавица и рецепторите на храносмилателния тракт. През деня пациентът трябва да яде най-малко 6 пъти (т.е. на части).

Храната трябва да постъпва в тялото в течна или каша и да има висока енергийна стойност.

• Диетата може да включва бульони, масло, желе, каши, желета, мусове, месни суфлета, яйца, извара, заквасена сметана и мляко, плодови сокове и др. Някои пациенти не понасят пресни млечни продукти (мляко, заквасена сметана, масло и извара) и причиняват рефлукс в тях. В такива случаи можете да опитате да ги въведете в диетата в комбинация с онези храни, с които се усвояват по-лесно и не предизвикват нежелани симптоми.
• За да се предотврати развитието на рефлукс, от диетата на пациенти с хронична дуоденална обструкция трябва да се изключат мазни храни, алкохолни напитки, сосове, сосове, шоколад, цитрусови плодове, домати и кафе. Не трябва да включвате в диетата си храни, които са богати на груби фибри или растителни фибри. Те включват някои зеленчуци и плодове, ръжен хляб, бобови растения, птича кожа, паста и жилаво месо.

Отслабените пациенти се хранят през сонда, поставена в йеюнума.

В случай на хронична дуоденална обструкция, дванадесетопръстника се измива чрез сонда, поставена в него. Такива процедури могат да се извършват както по време на обостряне, така и по време на ремисия. За измиване се използват топли разтвори на антибиотици или дезинфектанти. В допълнение, на пациентите с тази патология се препоръчва периодично да стоят в коляно-лакътна позиция или да лежат на дясната си страна или корем с повдигнати крака. Всички пациенти с дуоденостаза са предписани физиотерапия, насочени към укрепване на коремните мускули и повишаване на общия тонус на тялото.

• За да се намали агресивността на стомашния сок, на пациентите се предписват антиацидни лекарства: Maalox, Megalac, Magalfil и др. Обикновено такива лекарства на базата на магнезиев хидроксид или бикарбонат, алуминиев хидроксид се приемат три пъти на ден, един пакет 40 минути след хранене и 1 пакет преди лягане.
• За да се елиминират възпалителните процеси, на пациентите с дуоденостаза се предписват лекарства, базирани на алгинова киселина(например Topaal или Topalkan). Това лекарство образува антиацидна суспензия, която остава на повърхността на стомашното съдържимо и когато навлезе в хранопровода, образува защитен филм, който има терапевтичен ефект.
• При хронична дуоденална обструкция се предписват лекарства като ранитидин (или Raniberl) и фамотидин (или Kvamatel) за намаляване на секрецията. Такива лекарства се предписват само при наличие на гастроезофагеален рефлукс, висока киселинностстомашен сок и развитието на хроничен, особено пептичен, езофагит.
• За да се стабилизира моторно-евакуационната функция на стомаха, пациентите се препоръчват да приемат централен блокер на допаминовите рецептори (например Метоклопрамид, Реглан, Еглонил, Церукал). Такива лекарства повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, намаляват вътрестомашното налягане и ускоряват евакуацията на хранителната маса от стомаха.
• Сега към плана лекарствена терапияХроничната дуоденална обструкция започна да включва лекарство като Motilium (активна съставка - домперидон), което е антагонист на периферните допаминови рецептори. Той е по-ефективен от метоклопрамид и почти няма странични ефекти.
• При установяване на нарушения във водно-солевия, протеиновия и минералния баланс, които се развиват поради повръщане и нарушено усвояване на храната, на пациентите се предписват венозно приложениепротеинови препарати, солеви разтвории витамини.
• За подобряване на тонуса на чревните стени е необходимо допълнително приложение на витамин В1. Тази терапия помага за възстановяване на силите и премахва симптомите на интоксикация.
• На отслабени пациенти се предписват анаболни стероиди (Nerobol, Retabolil) и аминокиселинни смеси в продължение на 3 седмици.

Ако е неефективно консервативни техникиза лечение на дуоденостаза, пациентът се съветва да хирургична операция. За коригиране на патологиите могат да се извършат две групи интервенции: дренаж на дванадесетопръстника или изключване от преминаването на хранителната маса.

е нарушение на проходимостта на дванадесетопръстника от механичен или функционален характер. Проявява се със симптоми на диспепсия (оригване, гадене, повръщане на жлъчка, спастична коремна болка), симптоми на интоксикация ( бърза уморяемостраздразнителност или апатия, значителна загуба на тегло). Показана е ендоскопия рентгеново изследванедуоденална интубация с контраст, дуоденална интубация, мезентериална ангиография и др. Лечението в началните етапи е консервативно (прокинетици, спазмолитици, дуоденална промивка, витамини), ако е неефективно - хирургично.

Главна информация

Дуоденостазата е полиетиологично заболяване, характеризиращо се с нарушение на преминаването на хранителния химус през началните части на тънките черва с дискоординация на перисталтиката на дванадесетопръстника, постепенното му разширяване, участие в патологичния процес. близките органи. Най-често се появява за първи път в млада възраст (20-40 години), като засяга предимно жените.

В повечето случаи причината за дуоденостазата е хронични болестистомах и дванадесетопръстник, хепатобилиарна система, панкреас, тумори на храносмилателния тракт. Но в някои случаи органичната причина за патологията не може да бъде идентифицирана, което показва нейната функционална основа. За на това заболяванехарактеризиращ се с чести диагностични грешки, последвани от приемане на неправилна хирургична тактика, следователно трябва да се обърне достатъчно внимание на прегледа на пациенти със съмнение за дуоденостаза.

Причини за дуоденостаза

Доста честа причина за заболяването е операция на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчните пътища. При подозрение за дуоденостаза не винаги е възможно да се установи нейната органична причина. В този случай те говорят за функционалния характер на патологията поради вегетативни нарушения, на фона на заболявания на нервната система, храносмилателния тракт, ендокринни органи.

Класификация

Рентгенографията на преминаването на барий през тънките черва е от голямо значение за поставяне на диагнозата. Обикновено при изследване на дванадесетопръстника може да има забавяне на движението на съдържанието в местата на естествените завои на червата, зони на антиперисталтика с лек ретрограден рефлукс на хранителни маси и дуоденални сокове. При дуоденостаза антиперисталтиката ще бъде изразена и движението на масите през червата ще бъде трудно. Основният критерий за дуоденостаза е забавяне на преминаването на контраста от дванадесетопръстника с повече от 40 секунди.

Релаксиращата дуоденография (при условия на хипотония), антродуоденалната манометрия също ще потвърдят намаляването на тонуса на чревната стена, разширяването на дуоденалната кухина и липсата на преминаване на съдържанието в тънко черво. Дуоденалната интубация с изследване на съдържанието на дванадесетопръстника ще помогне да се определи степента на стагнация в червата и да се оцени възможността за развитие на синдром на интоксикация.

Да разбера механична причинадуоденостазата ще позволи такива изследвания като ултразвук на коремните органи, ангиография на мезентериалните съдове (мезентерикография). Тези техники помагат за откриване на тумори, необичайни съдове, камъни и сраствания, а също така предоставят значителна помощ при по-нататъшното планиране на процеса на лечение, решавайки проблема с хирургично лечение.

Лечение на дуоденостаза

Ако се открие значителна обструкция на дуоденалната проходимост, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в гастроентерологичния отдел за по-задълбочен преглед и консервативно лечение. Препоръчително е да започнете с нехирургични методи на лечение на всеки етап (включително декомпенсация) - дори и да не са достатъчно радикални, състоянието на червата ще се подобри, явленията на интоксикация ще бъдат спрени, благодарение на което операцията ще бъде толерирана от пациента много по-лесно и резултатите от него ще бъдат по-добри.

Консервативната терапия включва спазване на диета, предписване на витамини и спазмолитици. Диетата се състои от малки чести хранения, богати на хранителни вещества и витамини, но бедни на фибри. Самостоятелният масаж на корема и лечебната физкултура значително облекчават състоянието на пациента. Умерената физическа активност ще укрепи мускулния корсет на торса и ще нормализира чревната дейност. Изследователите отбелязват, че нормализирането на теглото има доста благоприятен ефект върху състоянието на пациента - възстановяването на мастния слой около вътрешните органи ще позволи на червата да се върнат в нормалното си положение, да предотврати прегъването му или притискането му от необичайни съдове.

Важен елемент при лечението на дуоденостаза е чревната промивка. За да направите това, специална сонда се вкарва в дванадесетопръстника и през нея се излива 300-350 ml няколко пъти на ден. минерална вода. Подобрената техника ви позволява да поставите сонда с двоен лумен, през един от каналите на която течността навлиза в червата, а през другия се отстранява. Тази процедура ви позволява да нормализирате евакуацията на съдържанието от дванадесетопръстника, да подобрите неговата перисталтика и да предотвратите интоксикация на тялото от продукти на ферментация в червата.

Ако е неефективно консервативна терапияе показана операция, най-често дуоденектомия с дуоденоеюностомия. Също така е възможно да се извършат различни операции за изключване на дванадесетопръстника от процеса на преместване на хранителния болус (по-специално резекция на стомаха според Billroth II). Преди да вземете решение за хирургично лечение, трябва да се изпробват всички възможности за консервативна терапия, тъй като операцията в една трета от случаите не носи желания ефект.

Прогноза и профилактика

Прогнозата е по-благоприятна при навременна диагнозаи началото на лечението на патологията, обаче до голяма степен зависи от причината, която я е причинила. При дълго отсъствиелечение, прогнозата се влошава значително; тежката интоксикация може да доведе до смърт. Профилактиката се състои в спазване на режим на физическа активност и хранене, своевременно лечениезаболявания, които могат да доведат до дуоденостаза.