Поради местоположението, размера и подвижността, наранявания и увреждания на уретерите при излагане на външни сили се срещат сравнително рядко. По-специално, това се дължи на факта, че това тялоеластични, лесно подвижни и защитени от мощни мускули, ребра, илиачни кости.От особен интерес от практическа гледна точка са ятрогенните наранявания на уретера, които се появяват по време на терапевтични и диагностични процедури (например катетеризация на уретерите, контактна уретеролитотрипсия), както и по време на операции (обикновено на тазовите органи).

Код по МКБ-10

S37.1. Нараняване на уретера.

Код по МКБ-10

S37 Травма на тазовите органи

Какво причинява наранявания на уретера?

Уретерът най-рядко се уврежда при външна травма. Рядко се наблюдават изолирани огнестрелни наранявания на уретерите: на 100 такива рани има само 8 изолирани наранявания. По правило те се комбинират с наранявания на други органи (със затворени наранявания на уретерите - до 33%, с отворени - до 95% от всички случаи). Според различни източници нараняванията на уретера представляват само 1-4% от нараняванията на пикочно-половите органи.

Огнестрелните наранявания на уретерите представляват 3,3-3,5% от всички бойни наранявания на пикочно-половата система по време на съвременни военни операции. Преобладават нараняванията на долната трета на уретерите, което се свързва с употребата на индивидуални средствазащита.

В съвременните локални военни конфликти нараняванията на уретера се срещат при 5,8% от ранените. Увреждания на уретерите през Великите години Отечествена войнасе срещат при приблизително 10%, а по време на локалния конфликт в Афганистан - при 32% от всички наранявания на пикочно-половите органи.

Увреждането на уретерите може да бъде причинено директно (увреждане на лигавицата, компресия на уретера чрез шев, пълна Z частична дисекция, смачкване, авулзия или отделяне) или индиректно (деваскуларизация по време на електрокоагулация или твърде задълбочена дисекция, късна некроза на уретер след излагане на радиация и др.) въздействие. Откритите наранявания на уретера почти винаги се появяват при огнестрелни рани и във всички случаи имат характер на комбинирано нараняване.

Най-голямото статистическо изследване на нараняванията на уретера е проведено от Z. Dobrowolski et al. в Полша през 1995-1999 г. Според това проучване 75% от нараняванията на уретера са ятрогенни, 18% се дължат на тъпа травма и 7% се дължат на проникваща травма. От своя страна, ятрогенните наранявания на уретера се срещат при гинекологични операции в 73% от случаите и урологични и общи хирургични операции в 14% от случаите. Според Dobrowolski и Dorairajan увреждането на уретера по време на гинекологични операции се среща в 0,12-0,16% от случаите.

При лапароскопски операции (предимно лапароскопски асистирана трансвагинална хистеректомия) вероятността от увреждане на уретера е по-малко от 2%. В този случай увреждащият фактор, водещ до увреждане на уретерите, е електрокоагулацията.

Ендоскопските технологии за диагностика и лечение на камъни в уретера, облитерации и стриктури на уретрата, уротелиални тумори могат да бъдат усложнени от ятрогенно увреждане на уретерите (2-20% от случаите). Увреждането на уретерите по време на уретероскопия обхваща главно само лигавицата или може да бъде леко увреждане на стената му. Потенциалните усложнения на ендоскопските операции включват перфорация, стриктура на уретера, фалшив пасаж на уретера, авулзия на уретера, което води до кървене с различна интензивност, инфекциозни и възпалителни усложнения, включително сепсис.

Перфорация и разместване на уретера може да възникне по време на поставяне на уретерален стент или водач, особено ако е запушен, като например от камък, или ако уретерният тракт е извит.

Най-често ятрогенното увреждане на уретерите е свързано с неспазване на определени правила за ендоскопски манипулации. Ако съпротивлението е непреодолимо по време на поставяне на стент или водач, трябва да се направи ретроградна пиелография, за да се изясни анатомията на уретера. При използване на уретероскопи с малък калибър (по-малко от 10 Fr), гъвкави уретероскопи и временни уретерални стентове, перфорация на уретера се появява в 1,7%, стриктури в 0,7% от случаите.

Разкъсването на дилататорния балон по време на ендоскопска дилатация на стриктура на уретера в резултат на внезапно повишаване на налягането в балона може също да доведе до ятрогенно увреждане.

Уретералната авулсия е рядко (0,6%), но най-сериозното усложнение на уретероскопията. Това обикновено се случва в проксималната трета на уретера, когато голям камък се отстранява с помощта на кошница, без първо да бъде фрагментиран. Ако уретерът е отделен, тогава е показано дренаж на пикочните пътища (перкутанна нефростомия) с по-нататъшно възстановяване на целостта на уретера.

Основните причини за ятрогенно увреждане на средната трета на уретера, в допълнение към ендоскопските манипулации, са хирургични интервенции на външните илиачни съдове, лимфаденектомия и зашиване на задния слой на париеталния перитонеум.

Проникващите неиатрогенни наранявания на уретера се срещат главно при млади хора ( средна възраст 28 години), обикновено са едностранни и винаги са придружени от увреждане на други органи.

В 95% от случаите възникват в резултат на огнестрелни рани, много по-рядко са причинени от оръжия с острие и най-рядко се случват при автомобилни катастрофи. Когато уретерите са повредени поради външна сила, горната трета е по-често повредена, дисталната част е много по-малко вероятно да бъде повредена.

Като цяло делът на нараняванията на долната трета на уретера е 74%, а на горната и средната третина - по 13%. Трябва да се отбележи, че такива наранявания на уретера също често са придружени от увреждане на висцералните органи: тънките черва - 39-65%, дебелото черво - 28-33%, бъбреците 10-28%. пикочен мехур- в 5% от наблюденията. Смъртността при такива комбинации от наранявания е до 33%.

Симптоми на увреждане на уретера

Симптомите на травма и увреждане на уретера са изключително оскъдни и липсват патогномонични симптоми. Пациентът може да се притеснява от болка, локализирана в лумбалните, илиачните области или хипохондриума. Важен симптом за съмнение за увреждане на уретера е хематурията. Според различни източници, когато уретерът е повреден, хематурия се появява само в 53-70% от случаите.

Тежестта на състоянието на жертвата и липсата на характерна клинична картина води до факта, че при 80% от ранените ранни стадииПри предоставяне на хирургична помощ увреждането на уретера не се диагностицира и в бъдеще се открива само на етапа на усложнения. Както след комбинирана, така и след изолирана травма на уретерите се развива уретерокутанна фистула. Изтичането на урина в периуретералната тъкан води до развитие на инфилтрация и нагнояване, което в крайна сметка води до образуване на белези от фиброзна тъкан в стената на уретера и около него.

При тежки комбинирани увреждания, придружени с увреждане на източници, в клинична картинадоминират симптомите на увреждане на коремните органи, бъбреците, както и симптомите на шок и вътрешно кървене; нарастващият ретроперитонеален урогематом е придружен от симптоми на перитонеално дразнене и чревна пареза.

Симптоми на затворени наранявания на уретера

Затворените увреждания на уретера, като правило, възникват при ятрогенна травма по време на инструментални интервенции на уретера, както и хирургични и гинекологични операции на тазовите органи и ретроперитонеума (според литературни източници, от 5 до 30% от хирургичните интервенции в тазовата област са придружени от нараняване на уретерите ), До затворено нараняванеуретер също включва увреждане на интрамуралната част на уретера по време на ТУР на пикочния мехур.

Увреждането на уретерите с разкъсване на стената или пълното му прекъсване води до навлизане на урина в периуретералната тъкан. При незначителни разкъсвания на стената на уретера, урината, навлизаща в ретроперитонеалното пространство постепенно и в малки количества, прониква през влакното и допринася за развитието на изтичане на урина и уринарна инфилтрация. Ретроперитонеалната мастна тъкан, напоена с урина и кръв, често впоследствие се нагноява, което води до развитие на изолирани гнойни огнища или, със значителна некроза и стопяване на мастната тъкан, до уринарен флегмон, вторичен перитонит, но по-често до уросепсис.

Симптоми на открити наранявания (рани) на уретерите

В по-голямата част от случаите нараняванията на уретера възникват при тежка комбинирана травма на гръдни, коремни и тазови органи. Степента и естеството на увреждането се определя от кинетичната енергия и формата на раняващия снаряд, местоположението на раната и хидродинамичния ефект. В редица наблюдения се получават натъртвания и разкъсвания на тъкани поради страничния ефект на ударната вълна на летящ наблизо снаряд.

Общото състояние на пострадалите е тежко, повечето са в шок. Това се дължи както на нараняване на уретера, така и на комбинирани наранявания на бъбреците, коремните органи, таза, гърдите и гръбначния стълб.

Огнестрелните и прободните наранявания на уретерите може първоначално да не се проявят клинично. Основните симптоми на увреждане на уретера са болка в раната, ретроперитонеален хематом или урохематом и хематурия. Най-важният симптом на нараняване на уретера е изтичането на урина от раната.

При приблизително половината от ранените се наблюдава умерена хематурия, която се наблюдава веднъж с пълно прекъсване на уретера. Обикновено в първите дни няма изтичане на урина от канала на раната (уринарна фистула), най-често започва на 4-12-ия ден след нараняването на уретерите. При тангенциално нараняване на уретера уринарната фистула е непостоянна, което се обяснява с временното възстановяване на проходимостта на уретера. Ако перитонеума е повреден, урината навлиза в коремната кухина, а водещите клинични прояви в този случай са симптоми на перитонеално дразнене; развива се перитонит. Ако изтичането на урина е затруднено и тя не навлиза в коремната кухина, мастната тъкан се насища с нея, развиват се урохематом, пикочни ивици, уринарна интоксикация, флегмон на урина и уросепсис.

Класификация на увреждане на уретера

Механичните наранявания на уретерите се разделят на две групи по вид: затворени (подкожни) и открити наранявания на уретерите. Сред откритите рани се открояват куршуми, шрапнели, прободни, порязвания и други рани. В зависимост от характера на увреждането те могат да бъдат изолирани или комбинирани, а според броя на уврежданията - единични или множествени.

уретер - чифтен орган, следователно, в случай на нараняване, е необходимо да се разграничи страната на нараняването: ляво, дясно и двустранно.

Класификацията на затворени и отворени наранявания на уретера, използвана досега в Русия, ги разделя, както следва:

По местоположение (горна, средна или долна трета на уретера).

По вид повреда:

• нараняване;
• непълно разкъсване отстрани на лигавицата;
• непълно разкъсване от външните слоеве на уретера;
• пълно разкъсване (рана) на стената на уретера;
• прекъсване на уретера с разминаване на ръбовете му;
• случайно лигиране на уретера по време на операция.

Затворените наранявания на уретера са редки. Малкият диаметър, добрата подвижност, еластичността и дълбочината на уретерите ги правят недостъпни за този вид нараняване. IN в редки случаиМоже да настъпи пълно или частично разрушаване на стената на уретера или нейното смачкване, което води до некроза на стената и изтичане на урина или образуване на стриктура на уретера.

Затворените увреждания на уретерите се разделят на натъртвания, непълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му не комуникира с околните тъкани), пълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му не комуникира с околните тъкани); прекъсване на уретера (с разминаване на краищата му).

Отворените наранявания на уретера се разделят на натъртвания, тангенциални наранявания на уретерите без увреждане на всички слоеве на стената на уретера; прекъсване на уретера; случайно нараняване или лигиране на уретера по време на инструментални изследвания или лапароскопски хирургични интервенции.

Понастоящем Американската урологична асоциация е предложила класификационна схема за наранявания на уретера, която все още не е широко разпространена в националната специализирана литература, но се смята, че използването й е важно за избора на правилния метод на лечение и за унифициране на клиничните стандарти. наблюдения.

Класификация на нараняванията на уретера на Американската урологична асоциация

Диагностика на увреждане на уретера

Диагнозата на увреждане и травма на уретерите се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, клинични прояви и данни от специални методи за изследване.

Диагнозата на увреждане на уретера включва три етапа: клиничен, радиологичен и хирургичен.

Клинична диагноза на увреждане на уретера

Клиничната диагноза на нараняванията на уретера се основава на наличието на подходящи подозрения (например местоположение на раната и посока на канала на раната, оценка на урината и отделянето от раната). Такива подозрения възникват предимно при проникващи, често огнестрелни, коремни рани, ако проекцията на канала на раната съответства на разположението на уретера или ако след хистеректомия се появят болки в кръста, изпускане на урина от влагалището и други съответни симптоми. За да се изясни местоположението и естеството на увреждането и да се избере тактика на лечение голямо значениеима изследване на урина, събрана по време на първото уриниране след нараняване.

Въпреки че ранната диагностика на наранявания на уретера се счита за основа за постигане на добри резултати от лечението, въпреки това, както показва статистиката, това по-скоро изключение, а не модел. Дори при ятрогенни наранявания на уретера диагнозата се поставя интраоперативно само в 20-30% от случаите.

Изолирано ятрогенно увреждане на уретера може лесно да бъде пропуснато. След гинекологични операции, придружени от травма на уретера, пациентите изпитват болки в долната част на гърба, отделяне на урина от влагалището и се развива септично състояние. Ако се подозира увреждане на уретера по време на операцията, се препоръчва интравенозен разтвор на индигокармин или метиленово синьо за откриване на увредената област на уретера, което е особено важно за откриване на частични наранявания. Катетеризацията също е предложена като метод за превенция и за интраоперативна диагностика на наранявания на уретера.

В случай на затворена травма, разкъсването на LMJ, което е по-характерно за децата, винаги е свързано с механизма на внезапно спиране. Такива наранявания може да не бъдат разпознати, тъй като дори по време на операции, извършени за други показания, те са почти невъзможни за откриване чрез трансабдоминално палпиране на уретералната област. В тази връзка, при наранявания, причинени от механизма на рязко спиране, е показана високообемна екскреторна урография с еднократна IVP, а при стабилни хемодинамични параметри - КТ с болус приложение на RCV. Липсата на контрастно усилване на дисталния уретер показва пълното му отделяне. Необичайни находки като фрактури на напречните или спинозните процеси на лумбалните прешлени могат да показват възможно нараняване на уретерите от външна сила.

Въз основа на оплакванията на жертвата, медицинската история и клиничните признаци обикновено се установява фактът на увреждане на уретера. Определянето на вида и естеството на увреждането на уретера обаче изисква по-задълбочено инструментално изследване. В зависимост от показанията и специфичните възможности на лечебното заведение във всеки отделен случай се използват различни методи за изследване на жертвата.

Инструментална диагностика на увреждане на уретера

Прегледът на пострадалия започва с ултразвук на коремните органи и корема. Специалните изследвания обикновено започват с обикновена рентгенография на бъбреците и пикочните пътища и екскреторна урография. и при показания - инфузионна урография с отложени рентгенографии (след 1, 3, 6 часа или повече), КТ. Хромоцистоскопията и катетеризацията на уретерите с ретроградна уретеро- и пиелография имат висока диагностична стойност. ДА СЕ инструментални методиНай-често се използват в последния етап на диагностика и при тежки наранявания непосредствено преди операцията.

Ако се подозира увреждане на уретера, включително ятрогенно, което възниква по време на инструментални манипулации, прилагане контрастно веществоизползването на уретерален катетър, стент или бримков катетър помага да се определи местоположението на нараняването и степента на изтичане, което улеснява навременното диагностициране на такива наранявания и правилното предоставяне на адекватна грижа.

Общите принципи на изследване на жертва със съмнение за увреждане на уретера са същите като при затворени наранявания на този орган.

Важно е да запомните, че тежестта на състоянието на ранения не позволява използването на много диагностични методи. Така, интравенозна урографиявъв всичките му варианти, хромоцистоскопия. радиоизотопни методине са много информативни при ранени в състояние на шок. Всяка трансуретрална диагностика по принцип е противопоказана за ранен в това състояние. Ако състоянието на ранения позволява, тогава най-информативните резултати са ултразвук и CT.

Ултразвуковото откриване на образуване на течност в ретроперитонеалната тъкан (урогематом) позволява да се подозира увреждане на пикочните пътища.

Разпознаването на пресни наранявания на уретера (огнестрелни, прободни рани) може да бъде особено трудно. Тежките свързани наранявания обикновено са първите, които привличат вниманието на хирурзите, в резултат на което нараняването на уретера често е видимо. Анализът на такива наблюдения показва, че увреждането на уретера, като правило, не се диагностицира дори по време на първоначалното хирургично лечение на раната и се открива само няколко дни след него.

За диагностициране на увреждане на уретера може успешно да се използва екскреторна урография, която при достатъчна бъбречна функция показва състоянието и степента на проходимост на уретера, нивото на неговото увреждане и потока на контрастен материал в околните тъкани. Хромоцистоскопията, в допълнение към оценката на състоянието на пикочния мехур, дава информация за проходимостта на уретера; Индигокармин, приложен интравенозно, може да бъде открит и в урината, освободена от канала на раната.

При показания се извършва катетеризация на уретера и ретроградна пиелоуретерография, допълнена, ако е необходимо, с фистулография.

Горното се отнася с пълна сила и за диагностицирането на ятрогенни (изкуствени) увреждания на уретерите.

Диагностични възможности на лъчевите диагностични методи

В повечето клинични ситуации обзорна снимкакоремните органи и екскреторната урография позволяват да се оцени степента на увреждане и да се очертаят тактиките за лечение. Показания за урография са хематурия и урохематом. В шок или животозастрашаващакървене, урография трябва да се извърши след стабилизиране на състоянието или по време на операция.

При неясни ситуации се извършва ретроградна уретеропиелография или КТ, които са най-информативните изследвания. Ако състоянието на жертвата е нестабилно, изследването се свежда до инфузия или урография с голям обем, а окончателната диагноза се извършва по време на операцията.

Увреждането на уретерите може да се прояви като запушване на горните пикочни пътища, но най-надеждният рентгенологичен симптом за тяхното увреждане е изтичането на пикочните пътища извън границите им.

За да се установи това, се извършва екскреторна урография с интравенозно приложение на RCV в количество от 2 ml / kg. Понастоящем вместо екскреторна урография по-често се извършва КТ с болус инжекция на RCV, което прави възможно откриването на свързани наранявания. Ако тези изследвания не са информативни, е показана прегледна рентгенография на пикочната система 30 минути след прилагането на двойна доза контрастно средство. Ако дори и след това е невъзможно напълно да се изключи увреждането на уретерите и подозрението остава, се извършва ретроградна уретеропиелография, която в такива ситуации се счита за „златен стандарт“ на диагностика.

Интраоперативна диагностика на увреждане на уретера

Най-ефективният метод за диагностициране на увреждане на уретера е директната визуализация на увредената област, тъй като с помощта на пред- и интраоперативни изследвания това обикновено е успешно в 20% от случаите! Ето защо при инспекция на коремната кухина при най-малкото съмнение за нараняване на уретерите трябва да се извърши инспекция на ретроперитонеалното пространство, особено ако има хематом там.

Има абсолютни и относителни показания за ревизия на ретроперитонеалното пространство.

• Абсолютни показания: продължаващо кървене или пулсиращ периренален хематом, показващ значително нараняване.
• Относителни показания: екстравазация на урина и невъзможност да се определи степента на увреждане поради необходимостта от извършване спешна намесапо отношение на комбинирани наранявания на коремните органи (този подход избягва ненужната ревизия на ретроперитонеалното пространство).

Диференциална диагноза на увреждане на уретера

За да диференциална диагнозамежду раните на уретера и пикочния мехур се използва методът за пълнене на пикочния мехур с цветна течност (метиленово синьо, индигокармин). При увреждане на пикочния мехур от уринарната фистула се отделя оцветена течност; в случай на увреждане на уретера, неоцветената урина все още се освобождава от фистулата.

Лечение на увреждане на уретера

Показания за хоспитализация

Подозрението за нараняване на уретера е индикация за спешна хоспитализация на пациента.

Лечение на увреждане на уретера: общи принципи

Изборът на метод за лечение на наранявания на уретера зависи както от неговия характер, така и от времето на диагностициране. При късно диагностициране на ятрогенни увреди на уретера в резултат на урологични и неурологични операции необходимостта от допълнителни интервенции е съответно 1,8 и 1,6, докато при интраоперативна диагноза тази цифра е само 1,2 допълнителни интервенции на пациент.

Първата помощ във военно полеви условия за нараняване на уретера включва анестезия с тримеперидин (Promedol) от спринцовка или негов аналог, извършване на протозои противошокови мерки, даване през устата на широкоспектърни антибиотици, обездвижване при съмнение за фрактура на гръбначен стълб или тазови кости, при рани - поставяне на асептична превръзка и евакуация на носилка в легнало положение.

Първо медицинска помощсе състои от многократна употреба на болкоуспокояващи, отстраняване на недостатъците на транспортната имобилизация, прилагане на антибиотици и тетаничен токсоидпри открити щети, катетеризация на пикочния мехур по показания. При наранявания на уретерите се следи превръзката и при показания се извършва временно или трайно спиране на външното кървене (клампиране, лигиране на съдове в раната) и се извършват противошокови мерки.

По жизнени показания се оперират пострадали с проникващи коремни рани, както и такива, които имат признаци на продължаващ вътрешен кръвоизлив.

Специализирана помощ се предоставя в урологичните отделения. При предоставянето му, пострадалите се извеждат от шок, по-нататъшно лечениерани съгласно общоприетите принципи в урологията, повторни хирургични лечения или хирургични интервенции на уретера се извършват с елементи на реконструктивна хирургия. Включва отложени хирургични интервенции при увреждане на уретера, лечение на усложнения (нагнояване, фистула, пиелонефрит, стеснение на пикочните пътища), извършване на реконструктивни и реконструктивни операции.

Хирургично лечение на увреждане на уретера

В случай на леки наранявания на уретерите (максимумът е частично разкъсване на стената му), можете да се ограничите до нефростомия или стентиране на уретера (последното е за предпочитане). Стентирането може да се извърши както ретроградно, така и антеградно под рентгенов телевизионен контрол и контрастна уретеропиелография с помощта на гъвкав водач. В допълнение към стентирането се извършва и катетеризация на пикочния мехур за предотвратяване на рефлукс. Стентът се отстранява средно след 3 седмици. За да се изясни проводимостта на уретера, след 3-6 месеца се извършва екскреторна урография или динамична нефросцинтиграфия.

Лечението на нараняванията на уретера е предимно хирургично. Всяка хирургична интервенция при увреждане на уретера трябва да завърши с дренаж на ретроперитонеалното пространство, прилагане на нефростома или дренаж на CLS чрез вътрешен или външен дренаж с катетри тип стент.

Ако по време на операцията е настъпило увреждане на уретерите, тогава на първо място се препоръчва първоначално да се възстанови целостта на уретера с помощта на уретерален стент и външен неактивен дренаж на зоната на операцията.

Оперативните подходи се определят от естеството на увреждането. При изолирано увреждане на уретера е за предпочитане да се извърши лумботомия, лумбален екстраперитонеален разрез в единадесетото междуребрие или параректален разрез, а при увреждане на долната трета на уретера или при наличие на признаци на комбинирано увреждане на коремните органи, лапаротомия, обикновено средна.

В случай на пълно разкъсване на уретера, единственият приемлив метод за лечение изглежда е хирургичното възстановяване на целостта му.

Принципите на реконструкцията на уретера не се различават от принципите на други реконструктивни интервенции пикочните пътища. За постигане на успех е необходимо да се осигури добро съдово хранене, пълно изрязване на засегнатата тъкан, екстензивна мобилизация на уретера, за да се осигури плътна (водоустойчива) анастомоза без напрежение и добър дренаж на раната. Също така е желателно да се покрие анастомозата с оментум върху хранителната дръжка.

В зависимост от степента на реконструкция на уретера се извършват различни операции.

• горна трета - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средна трета уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция на Boari;
• долна трета различни видовеуретероцистонеостомия;
• цял уретер, заместване на уретера с илеум, автотрансплантация на бъбрек.

В случай на увреждане на уретера над тазовия пръстен, е необходимо да се резецират ръбовете му пестеливо и да се зашият краищата върху ендотрахеалната тръба, да се извърши нефростомия и да се дренира ретроперитонеалната тъкан.

Ако дефектът на уретера е по-голям, се прибягва до преместване и фиксиране на бъбрека по-ниско обичайно място. Ако долната трета на уретера е повредена, тя се лигира и се прилага нефростома. След затихване на възпалителния процес се извършват реконструктивни операции (операции на Боари, Демел).

Има само една ситуация, при която е показана незабавна нефректомия, когато увреждането на уретера е придружено от аортна аневризма или голяма съдово уврежданеизискващи протезиране. Това помага да се избегне екстравазация на урина, образуване на уринома и инфекция на протезата.

Лечение на затворени наранявания на уретера

Консервативното лечение на увреждане на уретерите по време на инструментална манипулация и подкожна травма е допустимо само при натъртвания и разкъсвания на стената на уретера, без да се нарушава целостта на всичките му слоеве. Лечението се състои в предписване на противовъзпалителни средства, топлинни процедури, според показанията, бужиране на уретера и лечение, насочено към предотвратяване на развитието на периуретерит и стриктури.

Клиничната практика ни убеждава в това. че при затворено нараняване на уретерите е възможно да се използва хирургично лечениекато спешен случай. Основните индикации са увеличаване на вътрешното кървене, бързо нарастване на периуретералния урохематом, интензивна и продължителна хематурия с влошаване на общото състояние на жертвата, както и признаци на комбинация от увреждане на уретера с увреждане на други вътрешни органиЗа предпочитане е общата анестезия.

Ятрогенните увреждания на уретерите възникват не толкова поради технически причини, колкото в резултат на топографски и анатомични промени в хирургичното поле, аномалии в развитието на пикочните органи и желанието на уролозите за максимална радикалност при операции на тазовите органи. .

В случай на ятрогенни увреждания на уретера по време на ендоуретерални манипулации (например уретероскопия, уретеролитотрипсия, екстракция на камъни, ендоуретерално отстраняване на тумори), когато всички слоеве са увредени и има изтичане в периуретералната тъкан, както и когато има съмнение за увреждане на париеталния перитонеум, винаги е показано хирургично лечение Основната мярка за предотвратяване на възможно ятрогенно увреждане на уретерите при извършване на хирургични интервенции за различни заболявания на коремните и тазовите органи е изследване на състоянието на горните пикочни пътища в следоперативния период . Флуоресцентна визуализация на уретерите по време на операция, която се извършва с помощта на венозно приложениефлуоресцеин натрий. В резултат на това се появява луминисцентно сияние на уретера, което позволява визуален контрол на тяхното положение без скелетиране. Ефективен методпредотвратяване на ятрогенно увреждане на уретерите - използване на конвенционални или специални светещи катетри. което позволява да се контролира позицията на уретерите по време на операцията.

Повреденият уретер, идентифициран по време на операцията, след икономично изрязване на ръбовете, се зашива по един от общоприетите методи, опитвайки се да превърне напречното разкъсване в наклонено. Повреденият уретер се интубира със стент или дренажна тръба.

Хирургическа рана в лумбална областНезависимо от естеството на оперативната интервенция на уретера, те се проверяват внимателно за хемостаза и чужди тела, дренират се и се зашиват. Ако операцията върху увреден уретер е извършена през коремната кухина, в лумбалната или илиачната област се прилага контраапертура, задният слой на перитонеума в проекцията на увредения уретер се зашива и коремната кухина се зашива плътно. В непосредствения следоперативен период продължава целият набор от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложнения.

Лечение на отворени наранявания на уретера

При открити наранявания (рани) на уретерите за предпочитане е хирургичното лечение (до 95%).

Консервативното лечение на нараняване на уретера е допустимо само в отделни случаи, с изолирани рани със студено оръжие, без значително разрушаване на тъканите, с умерена и краткотрайна хематурия и задоволително състояние на ранения. Лечението в тези случаи се провежда по същия план, както при затворени наранявания на уретерите.

При изолирани наранявания на уретерите се използва един от видовете лумбални разрези или параректален достъп, при комбинирани наранявания достъпът се определя от естеството на нараняванията на коремните, гръдните и тазовите органи, но в същото време те са склонни да използва типична торако-, лумбо- и лапаротомия в различните им комбинации. Повечето уролози за комбинирани наранявания на уретерите и коремните органи предпочитат средната лапаротомия. При извършване на интервенции върху ранени органи е препоръчително да се следва определен ред: първо се вземат всички мерки за спиране на тежко кървене, чийто източник често са паренхимните органи и съдовете на мезентериума; след това се извършват необходимите интервенции на кухите органи (стомах, тънко и дебело черво): накрая се обработват рани на пикочните пътища (уретер, пикочен мехур). Ако уретерът е разрушен на голяма площ, се прилага нефростомия и уретерът се интубира.

В случай на нараняване на уретерите, зашиването на краищата му след изрязване е допустимо с диастаза не повече от 5-6 cm; първо е необходимо да се мобилизират неговите дистални и проксимални краища. За да се предотврати последващо стесняване на мястото на анастомозата, са възможни следните варианти на интервенция: при резекция на увредена част на уретера, неговите проксимални и дистални краища се пресичат наклонено и се анастомозират с U-образни конци: анастомозата се извършва като „ край до край” след лигиране на дисталния край; Анастомозата се извършва по типа "страна в страна" след лигиране на дисталните и проксималните краища. Това е възможно само ако уретерът е с достатъчна дължина. След зашиване на раната на уретера или нейната резекция, последвана от анастомоза, се извършва уретеропиелонепростомия (ако уретерът е повреден в горната трета) или уретероцистомия (ако уретерът е повреден в средната или долната трета).

Както местни, така и чуждестранни уролози имат голям принос за развитието на пластичната хирургия на горните пикочни пътища, насочена към изследване на бъбречната функция. При диагностицирането на рецидивираща хидронефроза и специфични лезии на горните пикочни пътища възникват значителни технически трудности. последствия от травматични, включително ятрогенни наранявания, уретерокутанни фистули с разширени, сложни стриктури на проксималния уретер. От многото предлагани технически решения в клиничната практика в такива случаи се използват операции по методите на H.A. Лопаткина. Calp de Wierda, Neuvert, заместване на уретери с черва и автотрансплантация на бъбрек. Чревната уретеропластика е показана при двустранна уретерохидронефроза, хидронефроза на един бъбрек, фистули на уретера, дълги и повтарящи се стриктури на уретера, включително посттравматичен и посттравматичен произход, и може да се разглежда като алтернатива на нефроуретеректомията.

Тези хирургични интервенции принадлежат към категорията на повишена сложност и не винаги завършват успешно, поради което често се взема решение за доживотен нефростомичен дренаж или в полза на нефректомия. При един бъбрек подобна тактика обрича пациента да живее с нефростомичен дренаж за цял живот. Б.К. Комяков и Б.Г. Guliyev (2003) за разширени дефекти на проксималния уретер предложи оригинален начинхирургична интервенция - изместване нагоре на тазовия уретер чрез изрязване на ламбо от пикочния мехур заедно със съответната половина на триъгълника на Lieto и устието.

Оперативна техника

Чрез параректален достъп от ребрената дъга до пубиса ретроперитонеалното пространство се отваря широко и патологично промененият участък на уретера се резецира. След това периферният край на резецирания уретер (до устието) и страничната стена на пикочния мехур се мобилизират, без да се увреждат перитонеума и горните везикални съдове. Чрез овален разрез, който обхваща съответната половина на триъгълника на пикочния мехур, от страничната му стена се изрязва широко ламбо заедно с отвора, който се измества в краниална посока. Целостта на устието и уретера в тази област не е нарушена, като по този начин се поддържа кръвоснабдяването им благодарение на съдовете на пикочния мехур. Дисталната част на уретера, изместена по този начин, се зашива към таза или таза.

зашит към тазовата област или таза. Полученият дефект в пикочния мехур се зашива с прекъснат викрилен шев и се монтира катетър на Foley по уретрата. Поддържа се или се формира нефростома. IN проксимална частуретерът се вкарва в интубатор или се инсталира чрез нефростома и анастомоза. Перинефралните и паравезикалните пространства се дренират със силиконови тръбички, а раната се зашива.

При разширени огнестрелни дефекти на уретера, при некроза на уретера при пациенти с трансплантиран бъбрек, при ятрогенни разширени наранявания на уретера, множество уретерални фистули, един от методите за лечение е бъбречен дренаж чрез перкутанна пункционна нефростома или бъбречна автотрансплантация. Ако уретерът е с достатъчна дължина, е възможно да се извърши операция за създаване на нова анастомоза на уретера с пикочния мехур. Труден проблем е лечението на пациенти с пълен дефект на уретера. При липса на пълноценен уретер, основният метод на лечение е анастомозата между клапа от пикочния мехур (операция тип Boari) при пациенти след трансплантация на автоложен или донорен бъбрек. Д.В. Перлин и др. (2003). R.H. Галеев и др. (2003) клинично наблюдениедоказват възможността за пълно заместване на уретера чрез пиелоцистоанастомоза.

Според данните от цялостно, включително рентгеново радиологично изследване, е възможно само условно да се преценят подробностите за морфологичните промени в стената на уретера. Визуалната проверка на уретера по време на операция страда от субективност. Откриването на структурни промени и степента им в стената на уретера по време на операцията не създава ясна картина. Според визуална оценка, границите на контрахиращата част на уретера са с 10-20 mm по-малки, отколкото според ЕМГ измерванията, извършени по време на операция на открития уретер. Само на разстояние 40-60 мм се откриват електрически потенциали в стената на уретера, близки до нормалните. Това означава, че може да се извърши директна уретероцистонеостомия, като се използва променена тъкан. В резултат на това проходимостта на пикочните пътища не се възстановява в достатъчна степен и самата хирургична интервенция не може да се класифицира като радикална.

Задължителен елемент от хирургичното лечение на открити (особено огнестрелни) наранявания на уретерите е хирургично лечение на раната (рани), включително, в допълнение към спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, дисекция на канала на раната, отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, инжектиране на разтвори в и около нея антибиотици.

След интервенция върху увредения уретер и хирургична обработка на раната(ите) се осигурява надежден дренаж на периуретералното пространство, включително чрез прилагане на контраапертури.

Според Z. Dobrowolski et al. различни видове операции за наранявания на уретера се извършват с различна честота: уретеронеоцистостомия - 47%, операция на Boari - 25%, анастомоза от край до край - 20%, заместване на уретера с илеум - 7% и автотрансплантация на бъбрек - 1%. D. Medina и др. При 12 от 17 пациенти с рано диагностицирани наранявания на уретера те са възстановени със стентиране, при един - без стентиране, при четирима - чрез уретероцистонеостомия.

Относно възможните резултати късна диагнозанаранявания на уретерите, то различни автори съобщават напълно противоречиви данни. И така, Д.М. McGinty и др. при 9 пациенти с късна диагноза на наранявания на уретера е отбелязан като цяло неблагоприятен изход с висока честота на нефректомия, докато D. Medina et al. 3 подобни пациенти претърпяха възстановяване с благоприятен изход.

В момента продължава търсенето на алтернативни методи за лечение на наранявания на уретера, които биха могли да намалят инвазивността на интервенциите и/или да подобрят качеството на живот. Такива интервенции включват ендоскопски метод за дисекция на стриктури на долната трета на уретера до 1 cm чрез техниката “cut-to-the-light” и алкален титанилфосфатен лазер, което води до дълготрайни, трайни резултати. Усложнения

Различават се ранни и късни усложнения на нараняванията на уретера. Сред ранните усложнения са изтичане на урина, развитие на урохематом и различни инфекциозни и възпалителни усложнения (пиелонефрит, ретроперитонеален флегмон, уринарен перитонит, сепсис). Късните усложнения включват стриктура и облитерация на уретера, уретерохидронефроза и уринарни фистули.

Прогноза за увреждане на уретера

Прогнозата за отворени и затворени наранявания на уретерите зависи от степента на нараняване, естеството и вида на увреждането на този орган, усложненията, увреждането на други органи със свързани наранявания, както и от навременността и обема на предоставената помощ. Пациентите, които са претърпели травма на уретера, остават с висок риск от късни усложнения.

Опитът на много уролози в извършването на различни видове реконструктивни операции на пикочните пътища, включително тези, придружени със значителна травма на уретера, налага индивидуален подход за възстановяване на проходимостта на уретера във всеки конкретен случай.

В заключение трябва да се отбележи, че всички публикации за диагностични и лечебни тактики при наранявания на уретера имат ретроспективен характер. Това означава, че тяхната надеждност достига само степен III или по-ниска. Естествено, този факт предполага необходимостта от провеждане на сериозни изследвания, за да се получи повече надеждни резултати, но дори и така вече е възможно да се очертаят някои тези.

• Повечето наранявания на уретера са ятрогенни и са причинени от гинекологични операции. Такива наранявания често засягат долната трета на уретера. Ефективен диагностичен метод в този случай е интраоперативният, предпочитаният метод за лечение е реимплантирането на уретера в пикочния мехур.
• Нараняванията на уретера, причинени от външни сили, засягат главно горната трета на уретерите. Те почти винаги са придружени от съпътстващо увреждане на други органи. Основната причина са проникващите огнестрелни наранявания на уретерите. При условия на стабилна хемодинамика предпочитаният диагностичен метод е КТ с контраст. В случай на огнестрелни рани те могат да възникнат поради реактивно сътресение и деваскуларизация на адвентициалния слой, поради което по време на хирургично лечение е необходимо обширно освежаване на ръбовете му преди възстановяване.
• Затворените наранявания на уретера се срещат главно при деца, засягат LMJ и са свързани с механизма на внезапно спиране.

През последните години пластичната хирургия на стените на уретера стана широко разпространена.

Често това е единствената възможност за човек, който страда от сериозни заболявания на пикочната система, да се върне към нормален начин на живот.

Структура на пикочно-половата система

В зависимост от степента и местоположението на увреждането, общото състояние на пациента и съпътстващите заболявания, има много начини за извършване на пластична хирургия, като се вземат предвид индивидуални характеристикиболен.

Основната функция - филтриране на кръвта и образуване на урина - се изпълнява от бъбреците, или по-точно от техните структурни функционални клетки, нефрони.

Човешки бъбрек

Отвън бъбрекът е покрит със защитна двуслойна капсула, която се състои от две мембрани от мастна и съединителна тъкан. Нефроните се намират в паренхима, който се намира непосредствено под защитната капсула.

А чашките и легенчето образуват така наречената бъбречна събирателна система.

От таза урината преминава през уретерите в пикочния мехур. IN в добро състояниеДължината на уретера при възрастен е около 25-30 cm. Вътрешният му диаметър е средно 4 - 5 mm.

Но на някои места уретерът се стеснява: на мястото на излизане от бъбречното легенче, на устието в пикочния мехур и на пресечната точка с илиачните съдове.

Стената на уретера се състои от три слоя. Отвън е покрита с тръба, която е образувана от съединителна тъкан. Отвътре повърхността му е лигавица от преходен епител.

Средният слой се състои от надлъжни и напречни гладкомускулни влакна. Благодарение на техните неволни контракции, урината от бъбреците навлиза в пикочния мехур. Тъй като се натрупва, той се изхвърля през уретрата.

Заболяванията на отделителната система са много чести. За съжаление много хора са запознати с диагнозите цистит, уролитиаза и пиелонефрит.

Въпреки това, само няколко патологии налагат пластична хирургия на стената на уретера. Нека ги разгледаме малко по-подробно.

Хидронефроза на бъбрека

Това е състояние, което възниква в точката на връзката му с таза. В този случай изтичането на урина е нарушено, което води до разширяване на колекторната система.

Той започва да притиска паренхима, разположените в него кръвоносни съдове и нервни окончания. Ако този процес не бъде спрян, постепенно се развива атрофия и некроза. бъбречна тъкан.

Хидронефроза

В клиничната практика има два вида на това заболяване. Вродената хидронефроза се причинява от хипоплазия или аплазия на уретеропелвичния отвор, ембрионални сраствания и прегъвания на уретера.

Придобитият се развива с уролитиаза, онкологични процесив таза или уретера, травматично уврежданепикочните пътища.

При ендоскопски или отворени уретери или без пластична хирургия съществува висок риск от образуване на белег, което също води до стесняване на лумена на пикочния канал.

В самото начало на заболяването тазът до известна степен може да компенсира нарастващото интраренално налягане. Процесът на образуване на урина обаче протича непрекъснато, така че налягането вътре в органа продължава да се увеличава.

В тежки случаи настъпва пълна подмяна на паренхима и разположените в него нефрони съединителната тъкан. Това състояние е пряка индикация за.

Опасността от този патологичен процес може да се крие във факта, че за дълго времеможе да е безсимптомно. Понякога може да се появи периодична болка в лумбалната област.

Симптоми

Често се приписва на радикулит или лумбална остеохондроза. Тази картина е особено характерна за вродени аномалии на уретера, неговото притискане от тумор или стесняване на лумена поради образуване на белег.

Ако хидронефроза се появи на фона на уролитиаза, тогава може да се развие бъбречна колика.

Причина синдром на болкае постепенно повишаване на интрареналното налягане и нарушено кръвообращение в паренхима.

повишаване на температурата

Много често това състояние се усложнява от добавянето бактериална инфекция. В такива случаи се наблюдава силно повишаване на температурата.

Двустранната хидронефроза може да бъде придружена от хронична бъбречна недостатъчност. Нарушаването на филтрационната функция на бъбреците се отразява негативно на функционирането на всички органи и системи на тялото.

С развитието на хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава повишаване на кръвното налягане, обща слабост, намалена работоспособност, подуване на лицето и глезените, задух, аритмия и храносмилателни разстройства.

Хидроуретеронефроза

За разлика от хидронефрозата, това заболяване, освен бъбречната събирателна система, засяга и уретера. Този процес възниква, когато е компресиран или блокиран, което се дължи на много фактори.

Причини за патология

Освен това, колкото по-ниско е локализирано обструкцията на уретера, толкова по-голяма е площта на увреждането му.

Най-честите причини за хидроуретеронефроза са:

• белези, които се образуват след хирургични интервенции;
• увреждане на уретера в резултат на лекарска грешка по време на операции на коремните органи;
• компресия на уретера от тумори на близки органи, като матка, яйчник, ректум;
• поради различни възпалителни и инфекциозни заболявания;
• вродени аномалии на структурата или местоположението на пикочните пътища;
• лъчева терапия за рак.

Механизмът на развитие на това заболяване е същият като при хидронефроза, с единствената разлика, че уретерът също участва в патологичния процес.

Хидроуретеронефрозата се проявява с болка в лумбалната област от страната на засегнатия бъбрек. В повечето случаи заболяването засяга само един уретер, двустранен процес може да се наблюдава като усложнение на лъчевата терапия.

Уретерални фистули

Друга индикация за пластична хирургия на уретера е нараняването му по време на лентови операции.

Това често се случва по време на гинекологични операции за туморни лезии на тялото или шийката на матката, по време на отстраняване на фиброиди.

Съществува и риск от увреждане на уретера при изключително тежко раждане и цезарово сечение. Освен това е възможно нараняване по време на лапароскопски процедури.

Тоест в по-голямата част от случаите такива наранявания са характерни за жените.

Основният симптом на уретералната фистула е отделянето на урина от влагалището в малки количества, независимо от контролираното уриниране.

И ако при хидронефроза или хидроуретеронефроза изтичането на урина може временно да се възстанови чрез поставяне на катетър директно в пикочния мехур, тогава при уретерална фистула трябва незабавно да се направи пластична операция.

В зависимост от степента и местоположението на увреждане на пикочните пътища има няколко вида уретеропластика:

• пластична хирургия на уретеропелвичния сегмент;
• уретероуретроанастомоза;
• уретероцистоанастомоза (уретероцистоанастомия);
• пластична хирургия по метода Boari;
• пластична хирургия на червата.

Хирургия на уретеропелвичния сегмент

Този вид пластична хирургия се използва за лечение на хидронефроза. Най-често тази операция се извършва ендовидеохирургично.

Ендоскопия

Но ендоскопската манипулация е възможна само на начална фазазаболявания с малки размеритаза и леко стесняване на лумена на уретера.

Пластичната хирургия по този начин се извършва само под ултразвуково наблюдение. За начало се прави малък разрез на кожата и в бъбречното легенче се вкарва нефроскоп.

След това се изследва вътрешната повърхност на органа, оценява се степента на увреждане на пиелокалцеалната система и запушването на уретера. Ако има камъни в бъбреците, те се разрушават и фрагментите се отстраняват през тръбата на нефроскопа.

След това през катетъра се вкарва направляваща струна и със студен нож или електрод се изрязва стеснената част на уретера и легенчето, както и заобикалящата ги фиброзна тъкан.

Пластичната операция завършва с инсталирането на специален разширяващ се ендоуретеротомичен стент.

Ако увреждането на уретера и таза не позволява ендоскопска хирургия, тогава пластичната операция се извършва с помощта на парче тъкан от бъбречното легенче.

IN напоследък V модерни клиникиендовидеохирургичната пластична хирургия, използваща робот-асистирана технология, става широко разпространена.

Уретроуретроанастомоза и уретероцистоанастомия

Пластичната хирургия по време на уретро-уретроанастомоза се извършва чрез зашиване на краищата на двата уретера заедно. За да се увеличи диаметърът на лумена и да се намали рискът от развитие на белег, се правят наклонени разрези.

Поставяне на катетър

Уретерът се зашива върху катетър, който се отстранява няколко седмици след пластичната операция.

Уретроцистоанастомията се извършва при увреждане на долната част на уретера. Пластичната хирургия включва директното му прикрепване към пикочния мехур.

Зашиването се извършва с помощта на тънък катетър, който остава до заздравяване на повърхността на органа - за 8 - 10 дни.

Преди такива видове операции се инсталира специален катетър на Foley, който остава там няколко дни след пластичната операция.

Операция на Boari и пластична хирургия на червата.

Същността на тази операция е, че пластиката на стената на уретера се извършва от тъкан на пикочния мехур.

Чревна пластика

За да направите това, първо отстранете увредената част на уретера, след това вкарайте специална тръба в останалата част, около която се образува нова стена от тъкан на пикочния мехур.

Краят на този катетър се извежда през пикочния мехур и уретрата. Ако е необходима пластика на два уретера, подгответе два, всеки с ширина 2–2,5 cm. Дължината зависи от степента на увреждане на уретера.

По време на пластичната хирургия и известно време след нея в пикочния мехур допълнително се инсталира катетър на Фоли.

Чревната пластика на стената на уретера се състои в това, че тя се образува от изолиран сегмент на тънките черва.

По време на такава операция сегмент от червата се позиционира с помощта на временен дренажен катетър, така че да може да бъде свързан към бъбречната събирателна система и пикочен мехур.

Ако се извършва частична пластика на стената на уретера, тогава изолирана област тънко червозакрепен към останалия уретер.

Другият край на катетъра се отстранява или през уретрата, или през разрез в коремната кухина. След известно време се отстранява.

Подготовка за операция и следоперативен период

Основният етап от подготовката за пластична хирургия е премахването на симптомите на хронична бъбречна недостатъчност и стабилизиране на състоянието на пациента.

Тъй като пиелонефритът много често се развива по време на обструктивни процеси, е необходимо да се проведе курс на антибактериална терапия.

Преди чревна пластика, 10-12 дни преди операцията, на пациента се показва строга диета с ограничени фибри.

Необходимо е редовно прочистване на червата и профилактика с антибиотици, повлияващи патогенната чревна микрофлора. Няколко дни преди операцията те преминават към парентерално хранене.

Като цяло, ако операцията е преминала добре, прогнозата е благоприятна. Пациентът е показан строг почивка на леглонай-малко 2 седмици след пластичната операция.

С помощта на лекарствена терапия те предотвратяват отхвърлянето на уретера и бактериалното възпаление. На пълно възстановяванеЩе отнеме няколко месеца след операцията.

Увреждане на уретерите, видове операции: уретероуретероанастомоза, уретероцистонеостомия, операция на Боари, чревна уретеропластика, трансплантация на уретера в червата и др.

Увреждане на уретерите.

Уретерите рядко се увреждат от външна травма, но често се увреждат при различни хирургични интервенции. Травма на горните пикочни пътища в акушерството и гинекологична практикае известно отдавна. Случва се не само на начинаещи, но и на най-опитните хирурзи с огромен опит.

П. С. Баженов (1931) пише: „увреждането на уретерите по време на операция е нещастие, за което хирургът винаги трябва да бъде подготвен. Никакви предпазни мерки, никакъв опит, никакво изкуство не могат да застраховат от това нещастие.”

В акушерската практика юкставезикалните и интрамуралните части са по-често подложени на нараняване, а по време на гинекологични операции - тазовите участъци на уретерите.

Трудното и продължително раждане поради преждевременно разкъсване на мембраните причинява внезапно свиване на матката, което води до много плътно прилепване на главата на плода към тазовите органи и може да доведе до некроза на дисталния уретер.

Горните пикочни пътища се увреждат главно по време на патологично раждане. Прилагането на акушерски форцепс представлява известна заплаха за уретерите. Техният остър ръб е в пряк контакт с горните пикочни пътища при перфорация на влагалищната стена. Рискът се увеличава значително при наличие на камъни в дисталния уретер. За да се предотврати такова усложнение, препоръчително е да се проведе вагинален преглед, за да се идентифицира уретеролитиазата и своевременно да се отстрани камъкът или да се избегне използването на форцепс.

Още по-голяма опасност представлява краниотомията. Неправилно поставен перфоратор смачква плода и същевременно уретерите (Bell F.J., 1957; Orkin L.A., 1964 и др.).

Увреждането на уретерите възниква по време на цезарово сечение в периода на екстракция на плода. Рискът се увеличава, когато операцията се извършва в долния сегмент на матката. Най-опасният момент е напречната дисекция на шийката на матката. Безспорно е обаче, че хистеректомията поради обилно кървене след цезарово сечение представлява голяма заплаха за уретерите, особено когато се извършва чрез вагинален достъп. Флин и др. (1979) ятрогенно увреждане на уретера е наблюдавано по време на хистеректомия или други гинекологични операции при 32 от 52 пациенти.

Уретероуретероанастомоза.

Историята на тази операция е свързана с увреждане на уретерите в гинекологичната практика. F. Schopf (1886), когато отстранява киста на яйчника, уврежда уретера и свързва краищата с 8 конеца. Пациентът почина месец и половина след операцията, а аутопсията установи стеноза на анастомозата. П. С. Баженов (1931), А. Лихтенберг (1939), Е. Михаловски (1954) и други твърдят, че след тази операция възниква обструкция на анастомозата и бъбречната тъкан се унищожава. Материалите от много съвременни клиники обаче опровергават тази точка гледна точка Уретероуретероанастомозата е показана при нараняване на уретера в областта на широкия лигамент на матката (на пресечната точка с илиачните съдове) Бъбречният край на уретера се идентифицира чрез интравенозно инжектиране на 5 ml 0,4% индиго разтвор на кармин, а кистозният край, ако не се вижда през перитонеума, чрез катетеризация с помощта на цистоскоп.Мобилизирането на уретера трябва да бъде минимално и без да се увреждат съдовете му.Предложени са различни видове анастомози: инвагинация, от край до страна, отстрани и др., но в клиничната практика се използват изключително рядко.При остра травма на уретера добри анатомични и функционални резултати се постигат чрез прилагане на анастомоза в наклонена надлъжна посока от край до край, което увеличава площта на анастомозата и предотвратява появата на стриктури. Краищата на уретера се свързват без напрежение с 3-4 хромирани нишки от кетгут № 000 или № 0000 върху тънка полиетиленова шина (катетър), която се оставя за 7-8 дни. Голям брой конци допринасят за развитието на анастомотична стриктура, при редки конци се получава екстравазация на урината Полиетиленовите шини са гъвкави и имат ниска склонност към инкрустация. Добрата адаптация на ръбовете се осигурява чрез микрохирургична техника. Механичният шев възстановява уродинамиката на уретера.

V. I. Vigdorchik (1980) получи запечатана анастомоза с помощта на вазодилататорния апарат SK-10. За да се гарантира надеждността на анастомозата, някои хирурзи обвиват областта на анастомозата с капаче от оментум или перитонеум. На мястото на анастомозата се поставя дренажна тръба за отстраняване на урината, проникнала между шевовете. Тази пластична операция е най-простата и в повечето случаи осигурява нормална функция на уретера. В 10-12% от случаите са отбелязани неуспехи на лечението.

Краят на увредения уретер може да бъде свързан с контралатералния по начин от край до страна. За първи път е използван от гл. S. Higgins през 1934 г. Кръстосаната уретер-уретерална анастомоза се използва по-широко през последните години благодарение на микрохирургичните техники. Тази операция може да се извърши, когато дисталният уретер на единствения останал бъбрек е наранен, когато уретерът от контралатералната страна е запазен. Ч. се изказва положително за нея. Vivtle и др. (1974), C.V. Hodges et al. (1980), J. M. Gil-Vernett (1981) и др. Основни принципи на операцията: широка мобилизация на уретера, за да се избегне неговото напрежение и огъване по време на имплантиране от контралатералната страна.

Уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомия).

Тази операция е често срещана при травма на дисталния уретер. W. Tauffier за първи път построява "мост" между бъбрека и пикочния мехур през 1877 г. Докато отстранява интралигаментарна киста на яйчника, той случайно наранява уретера, който веднага имплантира в пикочния мехур. Тази операция е анатомично и физиологично оправдана, тъй като епителната обвивка на уретера и пикочния мехур е хомогенна.

Известни са няколко метода, но трябва да се даде предпочитание на по-прост метод: бъбречният край на уретера се изтегля през тунела в лумена на пикочния мехур и се фиксира с няколко нишки от кетгут. Трябва да се стремите анастомозата да е разположена близо до триъгълника на пикочния мехур. При извършване на тази операция е добре да се използва тънка полиетиленова шина, която се оставя за 7-8 дни. Пикочният мехур се зашива плътно с кетгутови конци на 2 слоя: първият е непрекъснат, вторият е на възел. Фолиев катетър се вкарва в пикочния мехур през уретрата и се оставя на място за 8-10 дни. Тази операция се извършва предимно чрез коремен достъп, но може да се извърши и от влагалището.

Коремен достъп се използва при случайни наранявания на дисталния уретер по време на лапаротомия, извършена за гинекологично заболяване. Този достъп улеснява намирането и изолирането на уретера и дава възможност за едновременно извършване на операция от двете страни в случай на двустранно нараняване. Показанията за трансвагинален достъп са ограничени: той се използва главно при наранявания на уретера по време на вагинална хистеректомия. Промяната на подхода удължава операцията и, разбира се, влошава състоянието на пациентите. Независимо от подхода, основното изискване е да се създаде здрава, добре функционираща анастомоза между уретера и пикочния мехур.

Има всички основания да се каже, че няма идеална пластична хирургия за горните пикочни пътища. Все пак уретероцистоанастомозата има значителни предимства в сравнение с други пластични операции. Той възстановява целостта на увредения уретер и създава ново функциониращо съединение с пикочния мехур, доближаващо се до нормалното. Следоперативна обструкция на уретера е открита в 8% от случаите.

Операция Боари.

При обширни лезииВ тазовия уретер целостта на пикочната система може да бъде възстановена с помощта на операцията Boari (1894). В продължение на много години тя не намери клинично приложение. След като направихме повече от 100 операции на Boari, ние считаме за възможно да го препоръчаме в спешни случаи. Същността на операцията е да се образува уретерална тръба от стеблото на пикочния мехур. Тънка полиетиленова тръба се вкарва в проксималния край на уретера на дълбочина 10-12 cm и се фиксира с кетгутов конец. След това от предно-страничната стена на пикочния мехур се изрязва стебло с ширина 2-2,5 см. Дължината му трябва леко да надвишава дефекта на уретера. При двустранно нараняване на уретерите се изрязват едновременно две стебла или едно широко стъбло. Отрязаното стебло на катетъра се зашива в тръба, към която уретерът се свързва чрез инвагинация или от край до край. Пикочният мехур се зашива здраво, след като първо се изведе краят на полиетиленовия катетър през уретрата. Катетърът се отстранява след 8-10 дни. Пикочният мехур се дренира допълнително с катетър на Foley и се оставя на място за 2 седмици.

Hubner et al. (1982) използва тази операция при 68 пациенти. Травма на уретера е възникнала по време на различни операции на тазовите органи. Задоволителни резултати са получени при 47 (65%) пациенти. Показания за нефректомия са анастомозни стенози, рефлукс и фистули.

Чревна пластика на уретера.

В реконструктивната хирургия на уретерите са известни и други операции, например чревна уретеропластика. Изолиран чревен сегмент може лесно да замени липсващата част от уретера, но това е голяма операция и не трябва да се използва при остра травма.

През последните години се използват силиконови протези, оборудвани с антирефлуксна клапа, за да заменят част от уретера (Lopatkin N.A., Kulga L.G., 1976; Schulman S.S. et al., 1976). Но клиничен опитвсе още не е достатъчно, за да ги препоръча в ежедневната практика.

Консервативните и ембрионални авто-, хомо- и хетерографти, които могат да се използват в реконструктивната хирургия на уретера, се нуждаят от сериозно проучване.

Трансплантация на уретери в червата и др.

Доста рискована операция е трансплантацията на уретерите в червата през цялото време. При него често и значително се засягат бъбреците и горните пикочни пътища, а уринирането се извършва по трансректален път.

За първи път е използван от М. Саймън през 1851 г. През следващите години тази операция се извършва многократно за случайно нараняване на уретерите в акушерската и гинекологичната хирургия (Podgorbunsky M. A., Abalmasov G. M., 1968 и др.). Тази операция трябва да се помни, но трябва да се прибягва до нея в изключително редки случаи. Много, особено по-възрастните жени, не задържат напълно урината поради недостатъчност на аналния сфинктер.

Всички тези операции осигуряват непрекъснатост на пикочните пътища и възстановяват нормалната бъбречна функция в 85-90% от случаите, но изискват добра хирургична техника. При извършване на пластика на уретерите трябва да се вземат предвид особеностите на кръвоснабдяването им. Съдовете на уретера проникват в стената му по медиалната повърхност в горната 2/3 и по страничната повърхност в долната част. Тяхното запазване осигурява силно сливане на тъканите и нормална функция на анастомозите.

Лекарите понякога изпитват трудности при избора на пластична хирургия за наранявания на уретерите. Всяка операция има свои показания и не замества друга.

В случай на остра травма трябва да се изберат най-простите технически и в същото време най-надеждни операции, които могат да осигурят нормално изтичане на урина и по този начин да създадат оптимални условия за функционирането на увредения уретер и бъбрек.

Динамичното наблюдение на пациенти, претърпели пластични операции на уретерите, е абсолютно задължително. През първата година трябва да се направи поне 2 пъти екскреторна урография, за да се гарантира запазване на бъбречната функция и да не се пропусне нейната „тиха смърт“.

Ако по някаква причина непрекъснатостта на горните пикочни пътища не може да бъде възстановена, тогава уретерите се имплантират временно в кожата или се извършва in situ уретеростомия и впоследствие се извършва пластична хирургия.

Със сигурност е по-лесно да се възстанови преминаването на урината естественослед уретеростомия in situ, но тази операция се извършва изключително рядко. W. Fischer (1974) се изказва положително за това.

В остри случаи нефро- или пиелостомия се използва много рядко, тъй като това изисква промяна в позицията на пациента и нов хирургичен подход. Тези методи за отклоняване на урината са показани за тазова дистопия на бъбрека.

Разбира се, индикациите за палиативни операции за отклоняване на урината в момента са значително стеснени. И все пак те имат несъмнено предимство пред нефректомията.

Понастоящем е невъзможно да се оспори ползата от органосъхраняващите операции на пикочните органи. Въпреки това много хирурзи от по-старото поколение смятат, че в случай на остро увреждане на уретера само нефректомията може да спаси пациента от неволно изтичане на урина. И вместо да подобрят пластичната хирургия на уретерите, те започнаха да намират начини да изключат бъбречната функция.

Лигирането на уретера води до атрофия на бъбречната тъкан, която възниква в резултат на повишено интраренално налягане. Лигирането на уретера се извършва само в екстремни случаи.

Има ситуации, особено в онкологичната практика, когато реконструкцията на пикочните пътища е свързана с опасност за живота на пациентите. В такива случаи се предпочита нефректомия, но при условие, че останалият бъбрек ще осигури хомеостаза. За да се провери състоянието на контралатералния бъбрек, се извършва тест с индигокармин по следния метод: катетър се вкарва в пикочния мехур и се прилага скоба към централния край на увредения уретер. Интравенозно се инжектират 5 ml 0,4% разтвор на индигокармин. Освобождаването на багрилото през уретралния катетър след 3-6 минути показва наличието и запазването на функцията на контралатералния бъбрек. Екскреторната урография обаче дава по-достоверна информация. Ако тези изследвания установят наличието на вроден единствен или единствен функциониращ бъбрек, тогава въпросът за операция за отстраняване на орган отпада.

В заключение на този раздел трябва да се подчертае, че признак за увреждане на уретера е изтичането на урина в раната. Това се случва, когато уретерът е частично или напълно прерязан. При други видове наранявания, като лигиране на уретера, този симптом отсъства.

Проверката на уретерите по време на операцията ще позволи своевременно да се разпознае усложнението и да се извършат коригиращи операции, спестявайки пациентите от тежки последствия.

Обобщавайки този раздел, считаме за уместно да подчертаем, че катетеризацията на горните пикочни пътища преди трудни операции, познаване на клиничната анатомия женски тази характеристиките на кръвоснабдяването на уретерите, нежна хирургична техника, която запазва артериалния периуретерален плексус, значително намалява честотата на техните наранявания в гинекологичната практика. По същия начин помага за предотвратяване на урологични усложнения правилен изборпластични операции при вече установено увреждане на уретера.

Основната мярка за предотвратяване на възможни усложнения при хирургично лечение на заболявания на половите органи е изследването на състоянието на отделителната система при предоперативен период. За визуализиране на уретерите е необходимо да се направи екскреторна, а в някои случаи и ретроградна уретерография. Първо, по този начин е възможно да се идентифицират малформации (допълнителен уретер, мегауретер и др.), И второ, промените в пикочните органи, които се появяват при различни заболявания на гениталните органи, няма да се тълкуват като усложнение след операцията. От хирурга се изисква да полага специални грижи за идентифициране на уретерите и те трябва да останат в неговото зрително поле през цялото време.

През последните години пластичната хирургия на стените на уретера стана широко разпространена.

Често това е единствената възможност за човек, който страда от сериозни заболявания на пикочната система, да се върне към нормален начин на живот.

С цел лечение на различни човешки заболявания V медицинска практикаизползва се хирургична интервенция. Благодарение на операциите става възможно възстановяването на загубените функции на различни вътрешни органи и тяхната цялост. Една такава интервенция е уретеропластиката. Тази интервенция има няколко разновидности и се прилага при патологични промени в органите на отделителната система, стриктури, удвояване на уретера, тумори, хидронефроза и други заболявания.

Показания

Основните показания за уретеропластика са следните патологични състояния на пациента:

1. Туморни образувания в отделителната система.
2. Хидронефроза (съгласно МКБ 10 13.0-13.3).
3. Отстраняване на миома.
4. Усложнено раждане при жени, в резултат на което се нарушава процесът на изтичане на урина.
5. Възстановяване на уретера, повреден в резултат на операция.
6. Обструктивни промени в уретера (появата на пречка за изтичане на урина).

Противопоказания

Уретропластиката е противопоказана, ако пациентът има следните заболяванияи физиологични състояния:

1. Психични разстройства.
2. Патологични промени в сърцето и кръвоносните съдове.
3. Диабет.
4. Бременност
5. Наличието в тялото на заболявания с инфекциозна етиология в остър или хроничен период.
6. Намалено съсирванекръв.

Важно е да се отбележи, че успехът на операцията до голяма степен зависи от предварителния пълен преглед на пациента. Това ще идентифицира възможните противопоказания и ще предотврати развитието на усложнения.

Същността на хирургическата интервенция, подготовка за процедурата

Уретропластиката се отнася до замяната на определена част от органа със специален имплант. Интервенцията се извършва само ако пациентът има сериозни показания за това и консервативната терапия не е дала очаквания резултат. Оперативният метод се избира въз основа на индивидуалните характеристики на тялото на пациента, хода на заболяването и неговия вид.

Важен етапЛечението е процесът на подготовка на пациента за предстоящата хирургична интервенция. На този етап се извършва пълна диагностика на здравословното състояние на пациента. Ако се открият инфекциозни лезии в пикочно-половата система, е показана подходяща терапия. Освен това е наложително да се извърши лабораторно изследванепроби от кръв и урина. Следващият етап от подготовката е идентифициране на алергични реакции към определени лекарства. При липса на сериозни противопоказания лекарят определя датата на операцията.

Видове хирургични интервенции

Хирургията на уретера се извършва изключително под обща анестезия. Вид анестезия и необходими дозилекарствата за всеки пациент се определят предварително. Непосредствено преди операцията на пациента се поставя катетър (стент) в уретера. Това ще ви позволи да премахнете урината по време на операцията и няколко дни след нея.

Чревна пластика

Този вид пластична хирургия включва частична или пълна подмяна на фрагмент от пикочните пътища. По време на операцията образуването на уретера в частта, където е увредено, се извършва с помощта на изолиран сегмент от червата. По правило за такива цели се използват тъкани на тънките черва. По време на оперативната интервенция хирургът оформя част от пикочния канал и налага конци в областта на пикочния мехур и бъбрека. Този метод често се използва, ако е необходима пълна подмяна на уретера.

При частична пластика се подменя част от пикочните пътища. Методът е подобен на предишния. Катетърът се извежда навън - той временно изпълнява функциите на уретера. След като шевовете заздравеят, уретерният стент трябва да се отстрани. Частичната подмяна на пикочния канал е показана при пациенти, които се нуждаят от отстраняване на ракови тумори и сраствания в уретера. Тази техника често се използва в случаи на значително увреждане на органи.

Ендопластика на отвора

Ендопластиката на отвора на уретера е показана при пациенти с диагноза везикоуретерален рефлукс. Този вид интервенция има няколко предимства и се характеризира с малка органна травма и ниска вероятност от усложнения. Освен това такава операция не трае дълго.

По време на операцията в устието на уретера се вкарва игла, която е прикрепена към спринцовка с обемно образуващо вещество. Това вещество се инжектира бавно на дълбочина 5-7 mm под лигавиците. Благодарение на това действие, устата е на мястото на инжектиране на гела. След това иглата се отстранява. След такава манипулация е необходимо да се използва катетър до 12 часа.

Уретероуретероанастомоза

Уретероуретероанастомозата се отнася до вид хирургична интервенция, при която се свързват краищата на пикочния канал. Такава интервенция е показана, когато органът е повреден по време на операция.Може да се използва и такава уретеропластика за хидронефроза. По време на операцията хирургът изрязва увредената тъкан и я заменя с импланти. Следва зашиване. Основните противопоказания за тази манипулация са:

1. Хронична формапиелонефрит.
2. Фиброза.
3. Обратен поток на урина в контралатералния бъбрек.
4. Уротелиален рак.
5. Хидронефроза (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно е да се отбележи, че уретероуретероанастомозата не се използва, ако е проведена лъчева терапия на органи, разположени в малкия таз, когато са диагностицирани ракови тумори в пикочния мехур или други патологични промени.

Техника Боари

Хирургическата интервенция по метода на Boari представлява пластика на пикочните пътища с помощта на тъкан от пикочния мехур на оперирания пациент. По време на операцията в уретера се вкарва специална пластмасова тръба, която след това се фиксира. Хирургът изрязва ламбо от тъкан от пикочния мехур. След това от получената тъкан се образува част от уретера. Тази интервенция се извършва с отворен достъп. Над увредената област на пикочните пътища се прави разрез за достъп.

Операцията Boari обикновено е показана за двустранни лезии на уретерите. В този случай от тъканта на пикочния мехур се изрязват няколко клапи наведнъж. Изрязаната тъкан на пикочния мехур се лекува с помощта на затворени конци. Катетърът се отстранява след пълно зарастване на раните.

Възможни усложнения, рехабилитационен период

Подобно на други хирургични интервенции, уретеропластиката може да провокира Отрицателни последици. Между тях:

За предотвратяване на описаните по-горе усложнения и др тежки последствияПациентът след операцията трябва да бъде правилно рехабилитиран. След приключване на операцията пациентът трябва да бъде прехвърлен под строг контрол на специалист. Мониторингът на състоянието трябва да се извършва със специални инструменти, чрез измерване на температурата, въз основа на оплакванията на оперирания пациент. Задължително е да се оцени както качеството, така и количеството на отделената урина. След 3-4 дни е показано отстраняване на катетъра. Продължителността на престоя на пациента в болница зависи от успеха на операцията и скоростта, с която се възстановява дейността на отделителната система. Ако манипулациите са извършени чрез лапароскопия, пациентът може да остане в болницата само няколко дни. След интервенцията отворен методРехабилитационният период на пациента е по-дълъг и отнема до 3 седмици.

След връщане у дома при пациента, за да се ускори възстановяването, е изключително важно да се спазват определени медицински препоръки:

1. Следвайте диета, която ще намали киселинността на урината. Това е необходимо, за да се предотврати дразнене на новооперираните тъкани на уретера.
2. За един месец след операцията трябва да се въздържате от интензивна физическа активност и спорт. Тази мярка ще премахне възможността конците да се разпаднат и да причинят усложнения.
3. Ако се появят болезнени усещания или промени във визуалните характеристики на урината (цвят, мирис, количество), пациентът трябва да посети лекар и да го информира за негативните промени.
4. Важно е да превържете раната своевременно и да посетите лекар, за да прегледа шевовете. Ако се развие гнойно възпаление, трябва незабавно да се свържете с медицинско заведение.

Уретропластиката е доста често срещана хирургична процедура, която може да освободи пациента от много патологии. С правилната техника, изключване на противопоказания и стриктно спазване на медицинските препоръки по време на възстановителния период, пациентът може бързо да се върне към обичайното си и пълноценен живот.

Трябва да се помни, че хирургични операцииса доста сериозни интервенции, така че успехът на лечението до голяма степен зависи от възстановителен период. Важно е да наблюдавате собственото си здраве и при най-малкото съмнение за развитие на усложнение или друго нарушение, трябва да се консултирате с лекар.

Усложнението на хирургичните интервенции на коремната кухина и тазовите органи с увреждане на уретера е доста неприятно явление.

Повечето опитни акушер-гинеколози са се сблъсквали с известна степен на увреждане на уретера на практика и в повечето случаи последното е диагностицирано в следоперативния период. Най-голям е рискът при радикални, разширени операции за злокачествени заболяванияматочна шийка. Според различни автори, ятрогенно увреждане на уретера по време на хистеректомия за неоплазми и/или възпалителни заболяванияварира съответно от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% от случаите.

Освен големи гинекологични онкологични операции, риск от увреждане има в следните случаи:

• Прилагане на акушерски форцепс.
• Краниотомия.
• Цезарово сечение за дисекция на шийката на матката в долния сегмент в напречна посока и за хистеректомия поради обилно кървене след цезарово сечение.
• По време на прекъсване на бременността.
• Операции на вагината и матката, особено при радикални операцииотносно рака на маточната шийка.
• Отстраняване на интралигаментарни тумори.
• За хистеректомия чрез вагинален достъп.
• Описани са случаи на спонтанна некроза на дисталния уретер поради много плътно прилягане на главата на плода към тазовите кости.

Увреждането се причинява от нарушаване на топографско-анатомичните взаимоотношения на пикочните и гениталните органи при пролапса им, промени в топографските взаимоотношения, причинени от туморни и възпалителни процеси, при които широките връзки на матката се инфилтрират, съкращават и се включват уретерите. процеса. Следователно, опериращият хирург трябва добре да познава не само анатомията, но и промените в пикочните пътища по време на различни патологични процеси, без които не може да се разчита на намаляване на броя на горните усложнения.
Еднаквостта на ембриогенезата определя тясната анатомична връзка между пикочните и женските полови органи, което води до висока вероятност от увреждане на пикочния мехур и уретерите по време на акушерски и гинекологични операции. Уретерите пресичат общите илиачни съдове близо до техния клон и след това преминават по стената на таза до пикочния мехур. На тези места уретерите са разположени в основата на широките връзки на матката, зад яйчниците и фалопиевите тръби, след това преминават под съдовете на матката и се отделят от шийката на матката с 1,5-2 см. Отначало те са разположени успоредно на маточните артерии, след това ги пресичат и се насочват отпред и нагоре между листата на широките връзки. На кратко разстояние уретерите лежат на предната стена на влагалището. По цялата си дължина тазовият уретер е заобиколен от фасциална обвивка и влакна.

Уретерите са относително по-фиксирани в тазовата кухина, особено дистално от вътрешната илиачна артерия. В тазовата област уретерите могат да бъдат изместени латерално (маточни фиброиди) или медиално. В акушерската практика се увреждат главно юкставезикалните и интрамуралните участъци, в гинекологичната практика се уврежда тазовата част на уретера. И ако увреждането на пикочния мехур, като правило, се разпознава интраоперативно, сравнително лесно се коригира и не изисква повторни реконструктивни операции, тогава увреждането на уретерите не винаги се диагностицира навреме и следователно възстановяването на здравето на жената е забавя се дълго време, изисква многократни хирургични интервенции и в някои случаи може да доведе до загуба на бъбрек. Тези пациенти са изложени на висок риск от развитие на уросепсис. Всеки гинеколог знае за тази опасност, но лекарят не винаги оценява състоянието на отделителната система преди акушерска или гинекологична операция.

Около 30% от нараняванията на уретера се диагностицират интраоперативно, което позволява незабавно хирургическа корекция. В този случай следоперативният период е малко по-дълъг, което се дължи на необходимостта урологът да следи възстановяването на проходимостта на уретера, но повтарящи се операции, като правило, не се изисква.

Интраоперативните признаци на увреждане са:

1. Запълване на раната с урина. При съмнителни случаи се провежда тест с индигокармин (приемане на 5 ml 4% разтвор на индигокармин). Появата на синя боя в раната потвърждава факта на увреждането и помага да се определи местоположението му.
2. Интраоперативно разширяване на уретера над мястото на операцията. В този случай е необходима ревизия и визуализация на уретера към пикочния мехур, за да се установи причината за запушването.

Основната задача на лекаря в случай на остро увреждане на уретера е да запази бъбрека. Откриването на увреждане по време на операцията налага необходимостта от следните възможности за интраоперативна реконструкция: При пълно пресичане на уретера - уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операцията е показана за рани на уретера в горната част на таза: в горната част на широкия лигамент на матката, на пресечната точка с илиачните съдове. Това е проста операция и в повечето случаи осигурява нормална функция на уретера. Основните точки на тази операция са следните: краищата на уретерите се отрязват наклонено, което осигурява по-голяма площ на анастомоза и намалява възможността за последващо образуване на стриктури. Подходът им се осъществява без напрежение. Анастомозата се извършва най-добре с помощта на тънък катетър, който се оставя на място за 7-8 дни. Катетърът улеснява образуването на анастомоза и осигурява изтичане на урина от бъбрека. 2-3 седмици след пластичната операция те се възстановяват нормални контракцииуретер. При свързване на краищата на уретерите трябва да се предпочитат атравматични игли с хромиран кетгут № 3/0 или № 4/0 и конци, които не засягат лигавицата. Операцията на избор при нараняване на интрамуралния или юкставезикалния уретер е уретероцистоанастомоза. Уретероцистоанастомозаанатомично и физиологично е напълно оправдано, тъй като епителната покривка на уретера и пикочния мехур е подобна по структура. Тази операция се извършва главно чрез трансабдоминален, по-рядко трансвагинален достъп.

Независимо от кой достъп се извършва операцията, основното условие е създаването на здрава, добре функционираща анастомоза между уретера и пикочния мехур. За целта трябва да остане свободният край на уретера добро кръвоснабдяванеи трябва да се имплантира в основата на пикочния мехур. Тази възможност възниква след частична екстраперитонеализация на пикочния мехур. Две временни лигатури се поставят върху предната стена на пикочния мехур и стената се разрязва между тях, за предпочитане в напречна посока. След това с помощта на тънък инструмент се прави субмукозен тунел директно над триъгълника на Lietaud, в който се прибира бъбречният край на уретера. Предложени са няколко десетки различни метода за свързване на уретера с пикочния мехур. Най-успешните методи са предложени от Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) и др.. По-ефективни резултати се получават, когато уретерите преминават в пикочния мехур през субмукозен тунел. Уретероцистоанастомозата има значителни предимства в сравнение с други пластични операции. Той възстановява целостта на увредения уретер и създава нова функционираща връзка с пикочния мехур.

Операция Боари (Демел, Грегоар). При лезии на тазовия уретер, когато е невъзможно да се извърши директна реимплантация в пикочния мехур, както и уретеро-уретероанастомоза, тогава се използва операцията Boari. Предложено е в края на 19 век от Ван Хук (1893) и Боари (1894). Въпреки това, в продължение на много години не намери клинична употреба. В литературата има само няколко доклада за използването на тази операция при остро увреждане на уретера, но при планирана хирургия тя се използва доста често.

Уретерокутанеостомия. Индикации за това възникват в случаите остра травмауретер, когато състоянието на пациента е тежко или хирургичният екип не е готов за извършване на реконструктивна операция. Тази операция е технически много проста и не изисква много време за изпълнение. Бъбречният сегмент на уретера се зашива в кожата на илиоингвиналната област, а свободният му край трябва да стои на 2-2,5 cm над повърхността на кожата. Този технически детайл улеснява грижите за оперираните пациенти в бъдеще. Разбира се, индикациите за палиативни операции за отклоняване на урината в момента са значително стеснени. И все пак те имат несъмнено предимство пред нефректомията, тъй като позволяват с течение на времето да извършват пластична хирургия на уретера и да запазят функциониращ бъбрек. Когато уретерът се пробие с игла, мека гумена тръба се довежда до увредения участък. Противоположният му край се извежда през кожната контрапертура. Отстранява се 3-4 дни след спиране на изтичането на урина през него.

Ако стената на уретера не е напълно разчленена, върху нея се поставят няколко тънки кетгутови конци и се поставя гумена тръбичка, която не трябва да влиза в контакт с конците. Извежда се през кожната контрапертура и се отстранява след естествено възстановяване на пасажа на урината. Оставянето на оперативна рана без дренаж може да доведе до развитие на изтичане на урина с последващо образуване на уретерална фистула или уринарен перитонит. По този начин пункция или париетална рана на уретера не изисква реконструктивна операция. Достатъчно е да се зашие дефектът на уретера с тънък кетгут, но е необходимо да се дренира ретроперитонеалното пространство, за да се предотврати развитието на уринарен перитонит или флегмон.

Ако се открие лигиране на уретера или компресия от скоба, отстранете лигатурата и, ако е необходимо, катетеризация. В случай на масивно кървене, уретерът често се лигира заедно с маточните артерии. Лигатурата трябва да се отстрани много внимателно, за да се избегне повторно кървене. По правило след краткотрайно лигиране на уретерите не възникват тежки усложнения, въпреки че впоследствие могат да се развият структури. За да се избегнат подобни усложнения, катетрите се поставят в уретерите и се оставят там средно 4-5 дни. Ако уретерът е бил притиснат с мека скоба за не повече от 10 минути, трябва да се постави катетър в лумена с помощта на катетеризиращ цистоскоп и да се остави за 4-5 дни. С повече дълготрайна компресияна уретера, увредената област подлежи на резекция с последващо свързване на разделените краища.

Можете да вземете решение за нефректомия, когато уретерът е непоправимо увреден, а соматичното състояние на пациентите или друга причина не позволява последваща пластична операция. В такива случаи обаче хирургът трябва да е сигурен, че останалият бъбрек ще изпълнява възложената му функция. За да се разреши този проблем, веднага след увреждане на уретера, може да се извърши тест с индиго кармин, като се използва следният метод: катетър се инсталира в пикочния мехур и скоба се прилага към централния край на увредения уретер и 5 ml 0,4 % разтвор на индигокармин се инжектира венозно. Освобождаването на багрило през катетъра от пикочния мехур след 3-6 минути показва наличието и запазването на функцията на контралатералния бъбрек. По-достоверна информация за последното дава екскреторната урография, ако е възможно да се извърши на операционната маса. Тези изследвания също така позволяват да се изключи вродено единичен или само функциониращ бъбрек, когато операцията за отстраняване на орган е изключена.

Клиничните прояви на наранявания на уретера, които не се разпознават по време на операцията, зависят от естеството на нараняването (лигирано или кръстосано) и могат да се появят още на първия ден след операцията. За съжаление, често се случва да има признаци на увреждане, но лекарят първоначално не им придава значение или не може да ги интерпретира правилно. Има случаи, когато нараняването на уретера е разпознато месец или повече след възникването му. В тази връзка при редица пациенти на преден план излизат усложненията, свързани с обструкция на уретера и инфекция ( остър пиелонефрит) или с изтичане на урина. И в двата случая въпросът за реконструкцията остава на заден план.

При лигиране на уретерите най-много общи симптомиса анурия, бъбречна колика, болка в кръста, болка в кръста в комбинация с хипертермия. Външен вид висока температура, болка в долната част на корема, долната част на гърба, леки симптоми на перитонеално дразнене трябва да предупреждават лекаря.

При преминаване на уретерите клиничните прояви обикновено са следните: образуване на уринарни инфилтрати с последващо дрениране през влагалището, образуване на уретеровагинална фистула, поява на перитонит, поява на анурия в комбинация с перитонит, поява на хематурия.

Появата на горните симптоми изисква изясняване на диагнозата с помощта ултразвуково изследванебъбреци и ретроперитонеално пространство, екскреторна урография, ретроградна уретеропиелография. Ехографията на бъбреците обикновено разкрива ретенционни изменения различни степенитежест, която зависи от естеството на нараняването. При лигиране на уретера те са очевидни, при пресичане са минимални и следователно не винаги се оценяват правилно от лекаря.

На екскреторна урограма се определят промени в задържането на таза в комбинация с или без екстравазация на урина; при възходяща уретеропиелография се определя екстравазация на урина или обструкция. В литературата има различни гледни точки по въпроса за тактиката на лечение на тази група пациенти. Има привърженици на двуетапно хирургично лечение с предварителна нефростомия, но в повечето случаи на интраоперативни наранявания на уретера, идентифицирани в непосредствения постоперативен период, се препоръчват едноетапни или първични реконструктивни операции. Това ви позволява значително да намалите продължителността на лечението и рехабилитационен период. За съжаление, в нашата страна лечението често се провежда на два етапа, което е свързано не само с късното разпознаване на увреждането, но и в някои случаи с недостатъчната квалификация на уролога, оказващ помощ.

Ако се установи нараняване след повече от 5 дни, ако е прикрепена инфекция, първо се елиминира изтичането на урина в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Това се постига чрез прилагане на нефростомия (отворена) или пункция, ако има увереност, че няма нужда от дренаж на ретроперитонеалното пространство, тъй като при запушване на уретера урината през хилуса на бъбрека може да проникне в перинефралната тъкан през рефлукс, водещ до развитие на абсцеси и сепсис. При просто лигиране на уретера това е достатъчно, тъй като когато нишките от кетгут се абсорбират, в някои случаи преминаването на урина се възстановява. В същото време тазовата тъкан е широко дренирана. След подобряване на състоянието на пациента се създават условия за пластична хирургия на пикочните пътища.

При пресичане на уретера изтичането на урина се разпространява в паравезикалното, параутералното и дори перинефралното пространство или надолу към влагалището. Колкото повече време урината не излиза, толкова по-обширни са уринарните инфилтрати. Диагностицирането на уринарна инфилтрация не е трудно, но колкото повече време минава, докато урината пробие през коремната рана или вагината, или докато течовете се дренират, Голям шанспоявата на дистрофични и гнойно-възпалителни процеси в пикочната система и околните тъкани и по-лоши условияза последващи пластични операции.

В областта на инфилтрацията са необходими тъканна дисекция и дренаж на тазовата тъкан през обтураторния отвор според Buyalsky-McWhorter. За да направите това, обтураторната мембрана се перфорира от страната на таза по-близо до низходящата част на пубиса. В този случай клюнът на форцепса стърчи навън по вътрешната повърхност на бедрото. Над него се прави кожен разрез и през него се изтегля тръба в тазовата кухина. Ефективен е и дренажът през исхиоректалната ямка. Ако уретерът е наранен, урината може да изтече в периуретералното пространство и да се капсулира, за да образува урином. Клинично уриномът се проявява като неразположение, изразена хематурия и коремна болка. Рентгенографията показва ретенционни изменения в бъбрека, а ехографията - урином. Уриномът трябва да се изпразни по време на лумботомия.

Ако уретерите са повредени, може да възникне уринарен перитонит. Ранни симптомиперитонит е тахикардия, висока телесна температура, напрежение на коремната стена. Перитонитът може да причини остър бъбречна недостатъчност. Ултразвуковото изследване ще открие промени в задържането, а рентгеновото изследване ще разкрие признаци на екстравазация на урина.

Успехът се осигурява от ранна диагностика и навременна операция. Операцията се състои в затваряне на дефекта на пикочните органи. Париеталният дефект може да бъде зашит с шина, която се отстранява в пикочния мехур. Ако уретерът е напълно разделен или резециран, може да се извърши уретерокутанеостомия. Ако перитонитът не е изразен, може да се извърши уретеро-уретероанастомоза. Коремната стена се зашива, оставяйки дренаж. След отстраняване на заплахата за живота на пациента могат да се извършат следните реконструктивни операции:

• уретеро-уретероанастомоза;
• уретероцистоанастомоза;
• операция на Боари, Демел, Грегоар;
• чревна уретеропластика;
• трансплантация на уретера в червата;
• повторна операция и отстраняване на лигатури.

За да се предотврати увреждане на уретера по време на операция, са необходими следните мерки:

1. катетеризация на уретерите преди операцията;
2. широк хирургичен достъп, позволяващ свободно манипулиране на раната;
3. отделяне на пикочния мехур от шийката на матката и влагалището чрез надлъжна дисекция на перитонеума по кръглия лигамент;
4. оценка на уретера от пресечната точка с маточната артерия до навлизането му в пикочния мехур при възстановяване на задния вагинален свод след хистеректомия;
5. идентифициране на тазовите секции на уретерите по време на операция с фокус върху илиачните съдове;
6. отделяне на уретера от задния слой на широкия маточен лигамент по време на хистеректомия;
7. внимателно изрязване на утеросакралните връзки по време на хистеректомия;
8. лигиране на съдовете на матката след широко отваряне на везикоутеринните и паравезикалните пространства и отделяне на задния слой на перитонеума;
9. Трябва да вземете за правило да изследвате уретерите в случаите, когато по време на операцията е имало причина за тяхното увреждане. Това дава възможност за своевременно разпознаване на нараняването и извършване на коригиращи операции, което може да спаси много пациенти от тежки последствия.