Диагностика и лечение на синхронен рак на гърдата. Тактика за лечение на пациенти с първични множествени злокачествени неоплазми (преглед на клинично наблюдение) Множество тумори

Метахронната неоплазма е една от трите форми на двустранен рак и се среща изключително рядко. В този случай и двете гърди са изложени на еднакъв риск от рак. В повечето случаи появата на заболяването във втората гърда е метастаза.

Ако говорим за честота, тя варира от 0,8 до 19,6. Лекарите приписват тази ниска променливост на диагностичните методи, използвани за откриване на двустранен първичен множествен рак. Съществуват и различни подходи към критериите за първичност. Поради това неоплазмата във втората жлеза вече се класифицира като вторична форма. Тоест до метастази.

Форми на двустранен рак на гърдата:

1. Синхронен. И двете млечни жлези се разболяха едновременно. Също така вторият орган може да бъде засегнат по-късно от първия, но не повече от 3 (максимум 12) месеца от първата диагноза. Честотата варира от 0,1 до 2%.
2. Метахронен. Това е процесът на образуване на онкология в двете млечни жлези с интервал от 2 до 29 години. Среща се в 1-59% от случаите.
3. Метастатичен. Отнася се за метастази. Неоплазмата се появява в рамките на пет години след операцията. Патологията се открива в 10% от случаите.

Необходимостта от мамография в диагностиката

Известно е, че мамографията има голямо значение в диагностиката. Но такова изследване е двойно по-важно, когато става въпрос за откриване на двустранен рак на втората гърда, особено след едностранна радикална мастектомия. В този случай честотата на увреждане на втория орган е до 9%. Но в сравнение с общата популация пациенти с рак на този орган, рискът от развитие на заболяването във втората гърда е до 50 пъти по-висок. Ето защо е необходимо редовно да се прави мамография след операция.

важно! Заради тези неприятни показатели лекарите съветват след отстраняване на първата млечна жлеза в кратки срокове да се ампутира втората, докато е още здрава. Това се прави с превантивна цел. С навлизането на мамографията много лекари смятат профилактичната ампутация за радикална мярка.

Лечение на двустранен рак

Много ще зависи от разпространението на процеса. Метахронният рак или друга от трите форми изисква комбинация от много методи. Изборът зависи от общото състояние на пациента, размера и естеството на тумора и точната му локализация. Важно е обективно да се оцени състоянието на пациента.

Рядко се среща засягане и на двете млечни жлези. Що се отнася до онкологията на всяка гърда, процентът на поява е приблизително еднакъв. Въпреки това, патологията се появява малко по-често вдясно, отколкото вляво.

Метахронен рак на гърдата. Пример за едновременен рак на матката и гърдата

Пациент, 38 години. Извършена е ампутация на лявата млечна жлеза в основата на рака, последвана от лъчетерапия. Хистологичната структура на тумора е неизвестна. След 5 години беше диагностициран рак на дясната гърда в стадий II. Извършена е радикална операция; хистологично: скир. Извършена е рентгенова терапия. 8 години след първата операция и 3 години след втората тя е практически здрава (по наблюдения на същия автор).

Този случай включва метахронен двустранен рак на гърдата; дълъг интервал (5 години) между откриването на тумори, липсата на метастази на рак на гърдата и практическото възстановяване, последвано в продължение на 3 години, предоставя достатъчно убедителни доказателства за предимно множествения характер на туморния процес. Този случай потвърждава благоприятната прогноза за такива форми на двустранен рак на гърдата и сравнително лесното им диагностициране.

I. S. Lanko описва случай на синхронен първичен множествен рак на гърдата в комбинация с туморни лезии на шийката на матката. Диагнозата на тази комбинация не беше трудна, тъй като и двете локализации на рака показаха доста изразени клинични признаци. Лечението е проведено на два етапа - първо лъчетерапия на рак на маточната шийка, а 1 месец след това е направена радикална операция на млечната жлеза. Незабавните и дългосрочните резултати (3 години) са доста задоволителни.

Пациент, 58 години. е радикално опериран от рак на лявата гърда и е подложен на лъчетерапия; хистологично: аденокарцином. 19 години по-късно е оперирана от рак на дясната гърда; хистологично - аденокарцином. След още 4 години беше диагностициран рак на шийката на матката в стадий 1; екзофитна форма. Хистологично: аденокарцином на места със солидна структура. Проведено е комбинирано лъчелечение.

Значителни периоди от време (19 години и 4 години) между появата на първия, втория и третия тумор и т.н. Ниската вероятност от метастази на рак на гърдата в шийката на матката ни кара да вярваме, че този пациент има първична множественост на злокачествени тумори (от наблюдението на Н. И. Шуваева).

В този случай има достатъчно данни, за да се заключи, че всеки от трите тумора възниква самостоятелно. Най-надеждните критерии за това са дългите интервали между появата на туморни лезии, липсата на метастази на рак на гърдата и ниската вероятност за метастази в шийката на матката. И трите тумора могат да бъдат класифицирани като метахронни. Трябва да се отбележат и успешните резултати от комбинираното лечение.

E. V. Trushnikova, от 11 пациенти с двустранен рак на гърдата, наблюдава комбинация от рак на двете жлези с карцином на тялото на матката при 2; Тези тумори са възникнали по различно време. При една пациентка 10 години след радикална операция от рак на тялото на матката е открита и ампутирана лявата млечна жлеза (рак), а друга 13 години по-късно е оперирана от рак на дясната гърда. При втората пациентка 8 години след радикална мастектомия от рак на дясната гърда (цироз) е открита и ампутирана лявата млечна жлеза (аденокарцином), а още една година по-късно е оперирана от аденокарцином на тялото на матката; жив 2г.

therapycancer.ru

Лечение на метахронен рак

Метахронният рак е една от трите форми на двустранен рак на органи или жлези, които са разположени по двойки в тялото, от лявата и дясната страна на една и съща система, или тумори, които имат еднаква хистологична структура. Неоплазмата първо се появява в един орган, а след известно време във втория (ако са сдвоени). Вторичните възли на заболяването са значително по-малки по размер в сравнение с първите. Най-често този процес се наблюдава в млечните жлези, стомашно-чревния тракт и белите дробове. Има и случаи на лимфопролиферативни заболявания.

Множественият метахронен рак има от два до шест първични туморни възли. В този случай първичната неоплазма може да се образува в един орган, втората в друга, а третата отново в първата. И има много такива комбинации. По този начин метахронният рак на гърдата се отнася до процес, при който са засегнати и двете млечни жлези или втората жлеза е засегната максимум една година след диагностицирането на рак на първата.

В медицината има случаи, когато пациентите са имали 6 различни злокачествени процеса с различна продължителност на ремисията. Има предположение, че такива ситуации се развиват при ранно откриване на първичната лезия и използването на предимно щадящи или палиативни методи на лечение, т.е. без отстраняване на самия тумор.

Учените също така проведоха проучвания, които показаха, че наличието на определени показатели за ензимна активност дава възможност да се определи рисковата група.

Новообразувания се появяват на големи интервали. Ако заболяването се открие в ранен стадий на развитие и се избере радикално лечение, прогнозата за оцеляване се счита за относително благоприятна.

Според статистиката често вторият тумор се появява в рамките на 5-10 години след първия. Продължителността на интервала между появата на неоплазми е от голямо значение. Учените смятат, че ако след 5 години наблюдение и задоволително здравословно състояние на пациента се появи нова лезия, си струва да се говори за първичен множествен метахронен рак.

Точните причини за развитието на болестта не са установени. Лекарите провеждат изследвания за възможните ефекти от лъчетерапията и химиотерапията. Има и аргументи, че предоперативната терапия има отрицателен ефект, докато следоперативната химиотерапия и лъчетерапията нямат същия ефект.

Има надеждна информация за опасностите от тютюнопушенето като провокиращ фактор за развитието на онкологичния процес. За превантивни цели онколозите препоръчват да се откажете от този лош навик.

За диагностика се използват различни методи в зависимост от местоположението на първия тумор и предполагаемото местоположение на втория. Сред най-често срещаните са следните:

• кръвен тест за туморни маркери;
• ехография;
• Компютърна и магнитно-резонансна томография;
• радиография.

Всеки онкоболен, дори и при успешно лечение на злокачествения процес, е длъжен да се подлага на редовни профилактични прегледи.

За излекуване на пациента се използва комбиниран метод и радикална хирургия с отстраняване на голяма част от тъканта.

Обикновено методът на лечение се избира в съответствие с времето на откриване на вторичната лезия. Ако това се случи в ранните етапи, преобладава комбинираната терапия, а в по-късните етапи преобладават операцията, облъчването и премахването на симптомите.

Профилактика, консултация с онколог за лечение на метахронен рак

Смята се, че развитието на метахронни тумори не влияе значително на общата преживяемост, докато появата на синхронна онкология значително намалява този показател.

Онколозите приписват особено важна роля в лечението на динамичното наблюдение на пациентите след успешно елиминиране на първия фокус на патологичния процес. В този случай се вземат предвид най-вероятните местоположения на втория възел.

medbooking.com

Първичен множествен метахронен рак на гърдата с метастази в щитовидната жлеза и папиларен рак на щитовидната жлеза

D. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЪРВИЧЕН МНОЖЕСТВЕН МЕТАХРОНИЧЕН РАК НА ГЪРДАТА С МЕТАСТАЗИ В ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА И ПАПИЛАРИ

РАК НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА

Научноизследователски институт по клинична онкология, Държавен научноизследователски център на името на. Н. Н. Блохин RAMS, Москва

Представено е наблюдение на метахронен първичен множествен рак на гърдата и щитовидната жлеза с метастатични лезии на щитовидната жлеза. Особеността на наблюдението е откриването на метастази на рак на гърдата не само в тъканта на щитовидната жлеза, но и в папиларния рак.

Ключови думи: метастази, папиларен рак, инфилтративен дуктален рак, имунохистохимия.

Метастатичните (вторични) тумори на щитовидната жлеза (TG) са доста редки и представляват 2,2% от всички злокачествени новообразувания на тази локализация. Резултатите от различни изследвания, проведени от 30-те години на миналия век. ХХ век, показват, че шансовете за откриване на метастази в щитовидната жлеза до голяма степен зависят от страстта, с която се търсят. При повечето аутопсии щитовидната жлеза или не се изследва, или се изследва повърхностно. При аутопсията метастазите в щитовидната жлеза могат да се появят при почти 24% от пациентите с общи туморни процеси, въпреки че клинично такива метастази се появяват доста рядко. Средната възраст на пациентите с метастази в щитовидната жлеза е 50-60 години. В този случай по-често от други първичният източник са злокачествени тумори на такива локализации като млечната жлеза (MG), бъбреците, дебелото черво, белите дробове и много по-рядко - назофаринкса, шийката на матката. В допълнение към метастазите на епителни тумори в щитовидната жлеза са описани метастази на лейомиосаркома, злокачествен фиброзен хистиоцитом и аденомиоепителиом на гърдата. Напоследък се наблюдава увеличение на честотата на метастатичните лезии на щитовидната жлеза. Според някои автори метастазите в щитовидната жлеза служат като надежден знак за неблагоприятна прогноза.

Метастазите на рак на гърдата (РМЖ) в щитовидната жлеза обикновено се диагностицират много години след мастектомия. Отбелязва се, че патологично променена щитовидна жлеза (нодуларна гуша, тиреоидит, аденом) служи като цел за метастази по-често от нормалната тъкан. При откриване на метастази в тумор на щитовидната жлеза (рак) възникват трудности при интерпретирането на микроскопската картина и разграничаването на тези тумори един от друг. В такива случаи конвенционалното патохистологично изследване трябва да бъде допълнено с други методи, по-специално

© Ротин Д. Л., Романов И. С., Мороз Е. А., Павловская А. И., Ермилова В. Д., 2008

UDC -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

имунохистохимично изследване. Комбинацията от метастатични лезии на щитовидната жлеза при рак на гърдата с тумори на самата щитовидна жлеза е много рядко явление. Поради рядкостта на комбинацията от тези две нозологии, предоставяме описание на случай, който срещнахме на комбинация от папиларен рак (ПК) и метастази на дуктален инфилтративен рак на гърдата в щитовидната жлеза.

Пациентка Ш., 40 г., постъпва в отделението по тумори на гърдата. N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, където на 15 април 1994 г. е подложена на радикална мастектомия вляво, запазвайки гръдните мускули. Според хистологичното изследване е диагностициран инфилтративен дуктален рак, не са открити ракови метастази в лимфните възли. Рецептори, естроген 15,5 (-) fmol/mg протеин, рецептори, прогестерон 142,0 (+) fmol/mg протеин. С рентгенография на гръдния кош, сканиране на костите на скелета, ултразвук. изследване (ултразвук) на черния дроб и таза от. 04/19/94 не са получени данни, потвърждаващи далечни метастази. Пациентът е наблюдаван в Руския център за изследване на рака N. N. Blokhin на Руската академия на медицинските науки и получава тамоксифен 20 mg / ден в адювантен режим.

През юли 1999 г. по време на контрола. Ехографски се установи възлесто образувание в десния лоб на щитовидната жлеза. Цитологичното и пунктатното изследване разкриват метастази на рак на гърдата. На 26 август 1999 г. пациентът претърпя дясна хемитиреоидектомия с резекция на провлака. Хистологично е установено, че възел в щитовидната жлеза е най-последователен по структура с метастази на рак на гърдата. В бъдеще приемайте тамоксифен в доза от 20 mg / ден. беше продължено. Контролен преглед през декември 2005 г. разкрива възел в левия лоб на щитовидната жлеза и увеличен лимфен възел в десния врат. Извършена е пункция на тези нодуларни образувания. Според цитологичното изследване на пункциите е поставена диагнозата. метастази. RMJ. С рентгенография на гръдни органи, сканиране на скелетни кости, ултразвук на черен дроб и таз от. 22.12.05 не са получени данни, потвърждаващи далечни метастази. болен

На 20 януари 2006 г. е извършена тиреоидектомия с фасциална обвивка. изрязване на тъканта на шията вдясно.

Макропрепаратът, получен по време на последната операция, е представен от лоб на щитовидната жлеза по размер. 4 х 2 х 1 см при разрязване с възел, бледожълт в диаметър без ясни граници. 1,8 см. Отделно са изпратени фрагменти от мастна тъкан, в които са определени 10 нодуларни меки сиво-розови образувания с размери от. 0,5 до 1 см. Възелът в тиреоидната тъкан има структура на метастаза на инфилтративен дуктален рак с обширно разпространение. по лимфните цепки. В един от 10-те открити лимфни възли имаше ракови метастази.

За да се изясни хистогенезата на туморните огнища в щитовидната жлеза, видими при конвенционално хистологично изследване (фиг. 1А), е проведено имунохистохимично изследване по следния метод. Секции с дебелина 4-5 μm бяха депарафинизирани съгласно стандартната процедура. Ендогенната пероксидазна активност се блокира с 3% воден разтвор на водороден пероксид за 10 минути. Демаскирането на антигените се извършва на водна баня в разтвор за демаскиране с рН 6.0 (S1699, DakoCytomation) при температура 98 ° С в продължение на 25 минути. Използвахме широк панел от първични моно- и поликлонални антитела, включително антитела към естрогенния рецептор - ER (1:150, DakoCytomation, клон 1D5), прогестеронов рецептор - PR (1:210, DakoCytomation, клон PgR 636), маркер за гърда - GCDFP-15 (1:70, “DBS”, клон 23A3), тиреоидна пероксидаза - TPO (1:150, “DakoCytomation”, клон MoAb47), тиреоиден транскрипционен фактор - TTF-1 (1:150, “Novocastra”, клонинг SPT24). Използвана е системата за откриване на полимери „Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System“ (BioGenex, САЩ) в съответствие с инструкциите на производителя. Като хромоген се използва диаминобензидин.

Имунохистохимичното изследване на блокове материал, получени при операции на щитовидната жлеза, разкрива метастази в последната. Рак на гърдата с ядрена експресия на естроген и прогестерон, както и маркер GCDFP-15 (фиг. 1B, C, D). В материала, получен при двете операции, се установяват и дифузни разраствания на щитовидната жлеза в тиреоидната тъкан, представена предимно от фоликуларни структури, клетките на които са положителни. към TPO и TTF-1 (фиг. 1D, E) и отрицателни спрямо посочените. маркери за гърди.

В допълнение, рецепторите са идентифицирани в ядрата на туморните клетки. естроген 22 H-точки (-), рецептори, прогестерон 93 H-точки (+), фирмени антитела. "Новокастра". Беше проведено имунохистохимично изследване за определяне на експресията на Her-2/neu върху парафинови срезове. В туморните клетки не е открита свръхекспресия на протеина на този ген: реакция „1+“, антитела от компанията. "Дако" В ядрата на метастазите на рак на гърдата в щитовидната жлеза експресията на Ki 67 се открива в до 10% от туморните клетки.

Пациентът е консултиран от химиотерапевт. Препоръчва се лечение с летрозол в доза от 2,5 mg/ден. преди

5 години. Освен това е проведена следоперативна лъчева терапия на шията и предно-горния медиастинум с блокове към белите дробове с единична фокална доза от 2 Gy до общата фокална доза. 50 гр. При контролния преглед през ноември 2007 г. при пациентката не са открити признаци на туморен рецидив или метастази.

По този начин, въз основа на данните от имунохистохимично изследване, окончателната диагноза е следната: инфилтративен дуктален рак на гърдата. Метастази на дуктален рак на гърдата в двата лоба на гърдата и лимфните възли. PR щитовидна жлеза, дифузен фоликуларен вариант.

Ракът на щитовидната жлеза може да се комбинира с рак на гърдата. Трябва да се отбележи, че ракът на щитовидната жлеза може да метастазира в гърдата. Отбелязва се, че ракът на гърдата е придружен от лимфоцитен тиреоидит и хипофункция на щитовидната жлеза, които се считат за фонови процеси за възникване на рак на гърдата. Друг важен рисков фактор за развитието на рак на щитовидната жлеза при рак на гърдата е лъчетерапията. Клинично ракът на гърдата с метастази в щитовидната жлеза, както и ракът на гърдата в комбинация с рак на щитовидната жлеза, може да протече с прояви на остър тиреоидит, симулиращ анапластичен рак или рак на щитовидната жлеза.

В комплексната клинико-морфологична диагностика и диференциална диагноза на първични и вторични тумори на щитовидната жлеза основно място заема ехографията в комбинация с тънкоиглена биопсия. По този начин се смята, че при метастази на рак на гърдата в щитовидната жлеза ултразвукът не открива микрокалцификации, характерни за първичния рак на щитовидната жлеза. Въпреки това, в някои случаи е необходимо да се проверят резултатите от тези изследвания чрез хирургическа интервенция, извършена за терапевтични и диагностични цели. Въпреки това не се наблюдават усложнения, свързани с хирургическа интервенция под формата на тиреоидектомия или хемитиреоидектомия. При морфологично изследване на материала, получен по време на операцията, за поставяне на правилната диагноза понякога е достатъчно просто сравнение на хистологичната картина на щитовидната жлеза с материала, получен по време на първичната операция - мастектомия. И все пак много автори в съвременните трудове се фокусират върху повишената роля и ефективност на имунохистохимичното изследване на хирургическия материал за най-точната диагностика на патологичния процес в щитовидната жлеза.

В нашия случай правилната диагноза беше поставена само чрез сравняване на материалите, получени при трите хирургични интервенции и използване на имунохистохимичен метод за определяне на органната принадлежност на тумора.

ЛИТЕРАТУРА

1. АкчайМ. N. Метастатично заболяване в гърдата // Гърдата, - 2002. - Vol. 11, N 6. - С. 526-528.

Фигура 1. Морфологични и имунохистохимични характеристики на метастази на рак на гърдата в щитовидната жлеза в комбинация с рак на щитовидната жлеза. Оцветяване с хематоксилин и еозин (х 200).

А. Фоликуларен вариант на PR рак на щитовидната жлеза в комбинация с метастатичен рак на гърдата. Б. Имунохистохимична реакция с тиреоидна пероксидаза: клетките от рак на щитовидната жлеза са положителни, клетките от рак на гърдата са отрицателни. Б. Имунохистохимична реакция с антитела срещу ТТР-1: ядрена реакция в ракови клетки на щитовидната жлеза. D. Имунохистохимична реакция с естрогенни рецептори: положителна ядрена реакция в метастатични клетки от рак на гърдата, липса на реакция в клетки от рак на щитовидната жлеза. D. Имунохистохимична реакция с прогестеронови рецептори: положителна ядрена реакция в метастатични клетки от рак на гърдата, без реакция в клетки от рак на щитовидната жлеза. Д. Имунохистохимична реакция с антитела към маркера dCyPP-15: положителни клетки от рак на гърдата.

2. Акерман Л., Ромин А., Кедрар Н., Каплан Е. Злокачествен фиброзен хистиоцитом на щитовидната жлеза // Клин. Nucl. Med. - 1987. - кн. 12, N 8. - С. 648-649.

3. Bult P., Verwiel J.M., Wobbes T. et al. Злокачествен аденомиопителиом на гърдата с метастази в щитовидната жлеза 12 години след ексцизия на първичния тумор. Доклад за случай и преглед на литературата // Virchows. Арх. - 2000. - кн. 436, N 2. - С. 158-166.

4. Chung S.Y., Kim E.K., Kim J.H. et al. Сонографски находки за метастатично заболяване на щитовидната жлеза // Yonsei. Med. J. - 2001. - Кн. 42, N 4. - С. 411-417.

5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Интратироидни метастази: 11 случая // Ann. Ендокринол (Париж). - 2004. - кн. 65, N 3. - С. 205-208.

6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Тумор на гърдата, наподобяващ висококлетъчния вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза: доклад за 5 случая // Am. J. Surg. Патол. - 2003. - кн. 27, N 8. - С. 1114-1118.

7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Метастази на гърдата от „висококлетъчен вариант“ на папиларен тиреоиден карцином // Ann. Патол. - 1998. - кн. 18, N 2. - С. 130-132.

8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Аспирационна цитология с фина игла на тироидни метастази на метапластичен карцином на гърдата: доклад за случай // Acta. Cytol. - 2005. - кн. 49, N 3. - С. 327-330.

9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Риск от карцином на щитовидната жлеза при женска популация след лъчетерапия за карцином на гърдата // Рак. - 2001. - кн. 92, N 6. - С. 1411 - 1418.

10. Jimenez-Heffernan JA, Perez F., Hornedo J. et al. Масивна тиреоидна туморна емболия от карцином на гърдата, представяща се като остър тиреоидит // Арх. Патол. лаборатория. Med. - 2004. - кн. 128, N 7. - С. 804-806.

6130 0

Преди повече от сто години бяха публикувани произведенията на Т. Билрот за идентифициране на два или повече независими тумора при пациенти и обосноваване на възможността за съществуването на такава патология, което му позволява с право да се счита за основател на учението за първичната множественост на злокачествени тумори.

Още от средата на миналия век броят на публикациите по проблема с първичната множественост започва да нараства бързо и до началото на 90-те години в световната литература са описани повече от 30 хиляди наблюдения на първичен множествен рак на различни локализации.

През последните десетилетия проблемът с множествените неоплазми стана особено важен за фундаменталната и клинична онкология поради наблюдаваното увеличение на честотата на втори, трети и последващи тумори при пациенти с рак.

Първично множество злокачествени тумори или полинеоплазия е едновременното или редуващо се образуване на огнища на злокачествен растеж, които се развиват независимо и независимо един от друг в един или няколко органа. Полинеоплазията е една от възможностите за развитие на злокачествени тумори при пациент с рак.

Честотата на първичните множествени злокачествени тумори е до 2-5% от всички неоплазми. Според повечето автори през последните десетилетия се наблюдава ясна тенденция към увеличаване на честотата на полинеоплазията.

Този ръст се дължи на подобрените методи за диагностика и ранно откриване на ракови заболявания, както и на повишената ефективност на лечението на първичните (първи) тумори, което позволява на пациента да „оцелее“ до развитието на втори тумор. Първичните множествени тумори се срещат при хора на всяка възраст, но най-често се развиват при хора над 50 години, а при мъжете - в по-напреднала възраст, отколкото при жените.

Критерии за първична множественост на злокачествени тумори

Критериите за първична множественост на злокачествените тумори винаги са били предмет на дебат. Тъй като наличието на няколко първични тумора до голяма степен определя тактиката на лечение, разработването на критерии за полинеоплазия, които могат да се ръководят още преди началото на антитуморната терапия, е от особено значение.

Смята се, че универсални признаци на първична множественост на тумори от всички локализации не съществуват и не могат да съществуват поради различията в тяхната онкогенеза и безкрайното разнообразие от морфологични варианти.

В съвременната литература обаче следните критерии за първична множественост се считат за най-информативни:

1) всеки тумор трябва да има ясна картина на злокачествено заболяване;
2) туморите трябва да бъдат разположени отделно;
3) трябва да се докаже първичността, а не метастатичният произход на всеки тумор.

Първичността се установява най-надеждно от различията в хистологичната структура на отделните тумори. С други думи, изисква се тези тумори да не са нито метастази, нито рецидиви, нито отпечатъци, които са се развили от контакт с други тумори (например върху контактните зони на две устни или бузи и език и т.н.). В този случай трябва да се съсредоточите преди всичко върху признаците на първичността на тумора във всяка локализация.

Концепцията за синхронност и метахрония на туморите

Полинеоплазията, в съответствие с времето на откриването им, обикновено се разделя на синхронна (туморите се откриват едновременно) и метахронна (диагностицирани последователно). Това разделение се основава на продължителността на интервала между откриването на първия и следващите тумори, но не и на времето на тяхното възникване, тъй като темповете на растеж на туморите са различни и зависят от много фактори.

6-месечният интервал между откриването на тумори е признат от повечето онколози като условен критерий за синхрон или метахрония. Така, ако вторият тумор се открие в рамките на 6 месеца след първия, тогава този процес се счита за синхронен, ако повече от 6 месеца - метахронен.

В допълнение, при един пациент множество тумори могат да бъдат диагностицирани последователно повече от веднъж, понякога след синхронна комбинация. В тази връзка се разграничават групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори.

Понастоящем може да се счита за установено, че метахронните тумори от всички локализации преобладават над синхронните. В тази връзка значителният дял на метахронните тумори в структурата на полинеоплазията убедително показва важността на клиничното изследване на пациенти, излекувани от злокачествени новообразувания.

Очевидно всички такива пациенти се нуждаят от постоянно наблюдение през целия си живот и редовни цялостни прегледи, като се вземат предвид органите и системите, в които е най-вероятно развитието на втори тумор.

Класификация на първичните множествени злокачествени тумори

Класификацията на първичните множествени злокачествени тумори винаги е била обект на голямо внимание, но до днес няма практическа онкология, която да отговаря на нуждите.

Като се има предвид планирането на лечението, съвременните класификации се основават на възможните варианти на клиничната ситуация, където на първо място се вземат предвид локализацията на туморите и степента на разпространение на всеки от тях.

Има:

1) множество злокачествени тумори в един орган (така наречените систематизирани тумори);
2) тумори в сдвоени или симетрични органи (съответстващи);
3) тумори на различни органи (несистематизирани);
4) комбинация от твърди и системни неоплазми;
5) комбинация от злокачествени тумори с гранични или доброкачествени.

С всички тези възможности за множественост всеки тумор може да бъде открит на различен етап от туморния процес, което също влияе върху избора на специален метод на лечение.

Патогенетични основи на първичната множественост на злокачествените тумори

Патогенетичната основа на първичната множественост на злокачествените тумори не е напълно установена. Изказват се различни предположения относно причините за възникването им. Резултатите от обобщаване на огромен клиничен материал и данни от епидемиологични проучвания ни позволяват да идентифицираме редица етиологични фактори, които определят високия риск от развитие на множество тумори.

Несъмнено съществува известна връзка между наследствената предразположеност и появата на първично множествен рак. По този начин вече са добре известни „наследствени ракови заболявания“ и туморни синдроми, свързани с генетични заболявания, при които се увеличава честотата на злокачествени новообразувания, включително първични множествени.

В тази връзка, в редица ситуации диагнозата „първично множествени тумори“ вероятно предполага, че пациентът има „класически“ наследствен рак или други причини за необичайно висока предразположеност към развитие на онкологична патология.

Появата на последващи тумори често се свързва с негативен ефект върху тялото на първичния, дори излекуван тумор (синдром на канкрофилия). Освен това рискът от развитие на втори и последващи тумори при пациенти след излекуване на първия е приблизително 1,3 пъти по-висок, отколкото при лица, които преди това не са имали тумори.

Така при 5-10% от оцелелите пациенти се развива злокачествен процес на друга локализация и вероятността от нови независими тумори се увеличава с увеличаване на броя на вече идентифицираните.

Развитието на втори тумори зависи от пола и възрастта на пациента, когато първият тумор е бил излекуван и неговата локализация. По-специално, при излекуваните в детска възраст рискът от развитие на втори тумор е 10 пъти по-висок, отколкото при диагностицираните в зряла възраст, а честотата на метахронния рак достига 12%.

Възможната роля на инфекцията с човешки папиломен вирус е посочена в развитието на синхронна полинеоплазия на женските полови органи и органи на орофарингеалната зона, хормонални и метаболитни нарушения - при появата на множество тумори в хормонално зависими органи, както и наследствени или придобити имунодефицитни състояния.

Многобройни наблюдения показват, че една от най-важните причини за появата на първични множествени тумори е действието на екзогенни химични и физични канцерогени.

Проблемът с екзогенно индуцираната канцерогенеза има и друг важен аспект във връзка с известния канцерогенен ефект на цитостатиците и лъчелечението. Редица автори отбелязват повишена честота на втори тумор, обикновено в рамките на полетата на облъчване, при пациенти, изложени на висока доза лъчева терапия.

Освен това рискът от развитие на тумор се увеличава с увеличаване на площта на облъчване и зависи от възрастта на пациентите. Метахронните неоплазми се развиват особено често при деца, лекувани с високи дози радиация (повече от 25 Gy) в комбинация с алкилиращи агенти като синергисти на радиационно облъчване.

В някои случаи развитието на първични множествени тумори вероятно може да се обясни с мултицентричността на техния произход от туморното поле, когато не всички точки на растеж се сливат в един туморен възел, но са източник на растеж на няколко независими неоплазми. Времето на тяхната клинична проява ще бъде различно и зависи от индивидуалната агресивност на туморния растеж, локализацията и може да варира от няколко месеца до десетки години.

По този начин причините за първичната множественост на злокачествените новообразувания могат да бъдат голямо разнообразие от фактори: генетични, екологични, ятрогенни, вирусни, вътреоколни.

Но въпреки интензивното развитие на изследванията в тази област, в момента все още няма ясни идеи по редица въпроси, свързани с полинеоплазията. Досега остава спорен въпросът дали първичната множественост е следствие от разпространението на клонове на микрометастази на първичния тумор или множествените неоплазии имат независим произход.

Резултатите от молекулярно-генетичните изследвания показват възможността за реализиране на всяка от тези две алтернативни патогенетични възможности за възникване на полинеоплазия.

Общи принципи на лечение на първични множествени тумори

Определянето на основните позиции при избора на тактика на лечение е един от належащите аспекти на проблема с полинеоплазията. Само преди няколко десетилетия откриването на втори злокачествен тумор, като правило, служи като противопоказание за радикално лечение.

Сега, благодарение на подобряването на методите за противотуморна и съпътстваща терапия, увеличените възможности за рехабилитация, ситуацията се промени и самата формулировка на въпроса за разработване на подходи към тактиката на лечение на такива пациенти стана реална.

Основната точка на стратегията за лечение на полинеоплазия се свежда до това. Какво. ако състоянието на пациента позволява, е необходимо да се лекуват всички тумори паралелно или последователно. В този случай общото правило е следното: без компромис с радикалността, стремете се към органосъхраняващо и функционално щадящо лечение под формата на лазерна, фотодинамична, радиационна деструкция или комбинацията им с частични органни резекции.

Отправните точки при избора на тактика на лечение са: синхронни или метахронни тумори; локализация, стадий, хистогенеза и прогноза на всеки от идентифицираните тумори; възрастта и соматичното състояние на пациента, реалните възможности за противотуморна терапия за всеки идентифициран тумор и риска от усложнения.

Съветът първо трябва да оцени възможността и целите на лечението (радикално, палиативно, симптоматично) за всеки идентифициран тумор и да определи реда на едновременно или последователно лечение.

При разработването на план за лечение е необходимо да се вземе предвид разнообразието от клинични ситуации: увреждане на един, или сдвоени, или различни органи: комбинация от твърди и системни неоплазми; комбинация от злокачествени и гранични или доброкачествени тумори и др. Разнообразието от програми за лечение също ще бъде повлияно от степента на разпространение и допустимия обем на специално лечение за всеки тумор.

Когато соматичното състояние на пациентите е запазено, изборът на тактика на лечение от многото налични възможности за всеки идентифициран тумор е ключов момент. Ако едновременното лечение е невъзможно, е необходимо да се определи последователността на въздействие върху различни тумори, което понякога е изключително трудно да се направи.

Най-трудно е да се разработи стратегия за лечение в ситуации, при които един от туморите подлежи на радикално лечение, а вторият, поради локално разпространение, подлежи на палиативно лечение и прогнозата за него е неблагоприятна.

Ако пациентът е признат за оперативен, тогава много важен момент е да се определи редът на едновременните или последователните операции. Ако и двата тумора са резектабилни, се предпочита едновременното им отстраняване или първо се извършва интервенция върху органа, където туморът е с по-лоша прогноза, а след това - с по-благоприятна.

Несъмнено по време на хирургичното лечение е необходимо да се стремим към разумно намаляване на обема на резекция, а при условна резектабилност е препоръчително да се изключат разширени и комбинирани интервенции, тъй като те водят до тежки усложнения, висока смъртност или дълбока инвалидност. В следоперативния период, като правило, е необходима адювантна химиолъчева терапия, която трябва, ако е възможно, да се избягва в случай на първична множественост.

В същото време стратегията и тактиката за синхронно и метахронно открита полинеоплазия имат свои собствени характеристики и различия. По този начин, при синхронни тумори, основните проблеми при разработването на план за лечение често са свързани с необходимостта от комбинирано и комплексно лечение на всички идентифицирани тумори, които се различават по чувствителност към радиация и лекарствени ефекти.

В случай на метахронни неоплазми, по време на откриване на втория и всеки следващ тумор, е необходимо да се вземат предвид две позиции: пълнотата на излекуване на идентифицирания преди това тумор, както и соматичното състояние и показателите на функцията на жизненоважни органи на пациента поради предишно лечение. Те определят диапазона на клиничните възможности от най-благоприятните до критичните.

В случай на пълна ремисия след лечение на предварително идентифициран тумор и без функционални и органични нарушения, метахронният тумор трябва да се третира като всеки първичен тумор, като се избере адекватен набор от терапевтични ползи. Тактиката за комбиниране на остатъчен тумор или генерализация на първия тумор без функционални и органични нарушения с втори тумор може да се сравни с едновременно идентифицирани първични множествени тумори.

Няма съмнение, че в трудни ситуации с полинеоплазия е необходимо особено отговорно и балансирано отношение към пациентите. Разбира се, постулатът остава в сила: лечението не трябва да бъде по-тежко от болестта. Ентусиазмът на лекаря и широките възможности на съвременната противотуморна терапия не могат да оправдаят опитите за лечение, което е свързано с риск от фатални усложнения и тежка инвалидизация, особено при лоша прогноза. В същото време откриването не само на втория, но и на третия, четвъртия и петия тумор не изключва опити за радикално лечение.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Бележки от професор Вишневская

Ефективността на лечението на пациенти с рак може да се увеличи не само чрез намаляване на броя на грешките при ранното откриване на единични тумори, но и чрез намаляване на броя на диагностичните и тактически грешки, направени в случай на първични множествени тумори (полинеоплазия). Трудностите при диагностицирането на последните са свързани с недостатъчното познаване на клиничния им ход и сходството на проявите, когато са локализирани в различни органи. Често един от тези тумори погрешно се счита за първично огнище, а другият - за негови метастази. Поради субективни диагностични погрешни схващания, разпространението на процеса може да бъде неправилно определено. Надценен стадий на едновременно съществуващи множество неоплазми води до тактическа пункция, при която не може да се изключи неоправдан отказ от радикална помощ. Метастазите на злокачествени тумори влияят върху избора на метод на лечение и носят знак за неблагоприятна прогноза.

За да се разпознаят първичните множествени неоплазми, е необходимо рационално и изчерпателно да се използват съвременни диагностични методи, които са приемливи за определен вид рак.

Казус от практиката. Пациент Ш., 67 години. Преместен в гинекологичната болница на Изследователския институт по онкология и медицинска диология на името на. Н. Н. Александрова (сега Републикански научно-практически център) от отделението по химиотерапия, където предписаха антибластомна лекарствена терапия за рак на антрума на стомаха IV стадий с метастази в яйчниците. От анамнезата и анамнезата е известно, че в коремното отделение на института е диагностицирана клинично, рентгенологично и гастроскопски с рак на стомаха. Гинекологично е открит овариален тумор в таза, който се счита за метастаза на Крукенберг. Не са провеждани специални методи за изследване, които да потвърдят това. Според заключението на гинеколога хирурзите обявяват пациентката за неоперабилна и я прехвърлят в отделението по химиотерапия за лечение с лекарства. Повторно е рентгеново изследване на стомаха, ендоскопия и гастробиопсия. Беше потвърден рак на стомаха, но не бяха получени убедителни доказателства за наличието на далечни метастази. Отново е на консултация с гинеколог. При вагинален и ректовагинален преглед в таза се определя непроменена матка, отклонена наляво. Вдясно, интимно до нея, имаше кистозна, умерено подвижна гладкостенна формация 10x10x8 cm с еластична консистенция. Левите придатъци не са идентифицирани. Параметралните и параректалните участъци на тъканта не са инфилтрирани.

Установена е независима кистозна лезия на десните маточни придатъци, тъй като при метастазите на Krukenberg в яйчниците те са твърди и често двустранни. Назначена е операция. В стомашната лигавица по малката кривина се установи туморовидно образувание до 2 см, в малкия таз - зеленикава киста, излизаща от десен яйчник. Матката и левите придатъци са непроменени. Извършена е двустранна аднексектомия. При спешно хистологично изследване се установи гладкостенна серозна киста на десен яйчник. Поради напредналата възраст на пациентката и въз основа на оперативни находки (наличие на тумор само в стомашната лигавица без засягане на серозата) е извършена секторна гастректомия. Изрязаният образец разкрива папиларен аденокарцином, растящ в лигавицата. Интервенцията и следоперативният период са протекли нормално. Пациентът е здрав от 15 години.

Тук грешките бяха субективни и обективни. Субективното е, че гинекологът и коремният хирург не са обсъждали заедно заболяването и не са предполагали първични множествени тумори. Не са използвани общоприети правила за изследване; тежкият клиничен случай не е разгледан колективно. Допуснатите грешки бяха отстранени съвместно от клиницисти от различни профили.

Когато лимфните възли на шията или в аксиларната област са увеличени, те често дълго и упорито търсят първичната лезия или ги приемат за обикновен лимфаденит и предписват физиотерапевтично лечение. Възможна е и друга грешка, когато откритият туморен възел на шията се разглежда като далечна метастаза, което е противопоказание за специално лечение.

Казус от практиката. Пациент Б., 49 години. Тя влезе в гинекологичния отдел на Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на име. Н. Н. Александрова с диагноза рак на тялото на матката с метастази в лимфните възли на шията вдясно. Тя се оплакваше от слабост, кървене и тъпа болка в долната част на корема. В регионалния онкологичен център направиха диагностичен кюретаж на лигавицата на маточната кухина и направиха пункция на тумора на шийката. Морфологично и цитологично беше открит рак на аденогенната структура, който стана основа за диагнозата „рак на ендометриума с метастази в лимфните възли на шията“. Поради разпространението на туморния процес, пациентът се счита за нелечим и се предписва симптоматична терапия. Б. пристигна самостоятелно за консултация в изследователския институт. Изпратените микропрепарати потвърждават картината на папиларен аденокарцином. При общ клиничен преглед, ултразвук и компютърна томография се установи, че матката е увеличена. Нямаше промени в илиачните и парааортните лимфни възли регионално на тялото. Отоларинголог идентифицира осезаем туморен възел от дясната страна на шията като метастаза на рак на матката. За гинекологичните онколози подобна грешка е непростима, тъй като те знаят, че метастазата на рак на матката вляво, а не вдясно, е типична картина за напреднал процес. Поради сравнително младата възраст на пациентката и задоволителното й състояние се реши да се извърши интервенция за уточняване на стадия и степента на туморния процес, а при възможност за операбилност да се извърши тотална хистеректомия. При преглед на коремните органи, ретроперитонеалното пространство и малкия таз не са установени новообразувания. Извършена е тотална хистеректомия. При дистанционен макроскопски препарат се установява тотална лезия на лигавицата на маточната кухина от екзофитен тумор с дълбочина на инвазия в миометриума 1,6 см. Папиларен аденокарцином е цитологично потвърден в пункционния препарат от туморен възел на шията, морфологично идентичен Установен е туморен модел в лигавицата на маточната кухина. Следоперативният период протича без усложнения; раната зарасна с първично намерение. След 2 седмици по-нататъшният план за лечение отново беше обсъден с отоларинголози. Счита се за препоръчително едновременното облъчване на таза и възела на шията. В горните зони е приложена 40 Gy дистанционна гама терапия. Радиацията се понесе без усложнения. Б. е изписана вкъщи с препоръка за контролен преглед след 3 седмици. Преди изписването нямаше забележима резорбция на тумора на шията. Месец по-късно, когато пациентът дойде за повторен преглед, не бяха отбелязани промени. Тъй като пациентката се чувства добре и няма ефект от облъчването, консилиум от гинекологични онколози и УНГ лекари предложи интервенция на шията. По време на операцията се установява, че образуванието на шията е самостоятелен тумор с произход от щитовидната жлеза. Извършена е фасциална ексцизия на тъканта на шията вдясно и е отстранена 2/3 от жлезата. Интервенция и следоперативен период без усложнения; раната зарасна с първично намерение. Б. е изписана на 14-ия ден. Тя е на 17 години и е в добро състояние, няма данни за прогресия на туморния процес.

В това наблюдение първичните множествени ракови заболявания на тялото на матката и щитовидната жлеза имат същата морфологична структура и погрешно се считат за общ рак на ендометриума. Впоследствие задоволителното състояние на пациента, наличието на туморен възел на дясната шийка и неговата радиорезистентност не ни позволиха уверено да оценим възела като метастатичен от тялото на матката, тъй като при такава локализация отдалечените метастази се срещат главно в лимфни възли на лявата половина на шията. Предприетите правилни диагностични и терапевтични действия позволиха да се разпознае естеството на заболяването и да се избере подходящо лечение.

Комбинацията от рак на гърдата и матката е по-често срещана от първичните множествени злокачествени новообразувания на гениталиите и други органи. Определена роля в тяхната патогенеза играят ендокринните метаболитни нарушения и генетичното предразположение. Показателен е случаят, който наблюдавахме, когато тези неоплазми се развиха при майка и дъщеря. Основната диагноза на родителя е рак на ендометриума, а на детето е рак на гърдата. 7-10 години след радикалното лечение се появяват злокачествени тумори в друг орган на репродуктивната система: майката има рак на гърдата, а дъщерята - рак на матката. И двете пациенти са със затлъстяване, със субклинични форми на захарен диабет, а дъщеря им е с нарушена овулация. След лечението на втория тумор дъщерята е живяла 5 години, майката - 15. Обективните грешки в диагностиката на полинеоплазията могат да бъдат причинени от слабосимптомните клинични прояви на един, всички едновременно съществуващи или последователно възникващи тумори; местоположението им в органите; липса на развитие (отсъствие) на ефективни диагностични методи; възможностите на използваните методи.

За да разпознаете полинеоплазията навреме, е необходимо да запомните, че подобни процеси не са необичайни и да дешифрирате всички симптоми във всеки отделен случай. Навременната диагностика на първичните множествени злокачествени тумори се постига чрез клинично наблюдение на пациенти, които преди това са били лекувани за такива тумори. При най-малкото съмнение за втори тумор пациентите трябва да бъдат изпратени в специализирана институция, където са били лекувани преди това.

Погрешната диагноза може да бъде сведена до минимум чрез използването на множество методи и повишена бдителност на лекаря, както и чрез партньорска дискусия.

Според Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на името на. Н. Н. Александрова, от 1400 пациенти с рак на тялото на матката, първичен множествен рак на дебелото черво е отбелязан при 46 (3,3%). Тези тумори се развиват синхронно или метахронно. Кратки интервали между такова откриване са типични за рак на цекума и дебелото черво. Обратно, индуцираните от радиация неоплазми на ректосигмоидния регион се появяват 12-18 години след комбинирано лъчелечение на пациенти с рак на маточната шийка или рак на матката.

Казус от практиката. Пациент С., 58 години. Тя влезе в Изследователския институт по онкология и медицинска радиология на името на. Н. Н. Александрова относно хистологично доказан ендометриален аденокарцином. Извършена е лапаротомия и екстирпация на матката и придатъците. При изследване на коремните органи не са открити метастази. Тъй като е налице високодиференциран аденокарцином (размер - 2 см, инвазия в миометриума - 4 мм), допълнително лечение (облъчване, хормонална терапия) не е провеждано. Въпреки това, месец след изписването, С. се върна в изследователския институт със симптоми на „остър корем” и чревна непроходимост. При операцията се установи злокачествено новообразувание на цекума с размери 6х4 см, напълно запушващо лумена му. Извършена е резекция на цекума с анастомоза от край до край. Пациентът е здрав 5 години след отстраняване на 2 тумора.

При тази пациентка при отстраняването на матката направих непълно изследване на коремните органи, така че вторият тумор остана незабелязан. Такава грешка може да не се появи, ако преди операцията е била извършена фиброколоноскопия или иригоскопия.

При съмнение за рак на яйчниците, както и при пациенти с рак на ендометриума (при наличие на чревни оплаквания трябва да се изследва стомашно-чревния тракт). За определяне на тактиката за лечение на полинеоплазия е важна проверката на морфологичната структура и множествеността на процеса. В някои случаи това се установява едва по време на операция, а често и с обстойно макро- и микроскопско изследване на отстранения орган. Определянето на етапа на разпространение на всеки от първичните множествени тумори влияе върху избора на метод на лечение. Този въпрос трябва да се решава колективно с участието на клиницист, рентгенолог, ендоскопист, рентгенолог, патолог и др. В противен случай грешките са неизбежни. Възможна последица от надценяване на етапа е необоснован отказ от лечение. Прогнозата за първични множествени тумори, макар и утежнена, не е безнадеждна. Полинеоплазията трябва да бъде открита на лечим етап и за това клиничният преглед не трябва да се ограничава до 5-годишен период; след елиминирането на злокачествен тумор пациентите трябва да бъдат наблюдавани за цял живот.

(Следва финалът.)


1 Южноуралски държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването на Руската федерация
2 Челябински регионален клиничен онкологичен диспансер

В много страни злокачествените новообразувания остават един от основните проблеми на съвременната медицина. Този проблем е актуален и за Русия, където годишно се регистрират повече от 500 000 нови случая на рак.

Наличието на два или повече независими злокачествени тумора при онкоболен, диагностицирани едновременно или последователно, се определя с термина първични множествени тумори. Според класификацията, първичните множествени злокачествени тумори обикновено се разделят според времето на тяхното възникване на синхронни и метахронни. Критерият за метахрония е интервалът между диагностицираните тумори от най-малко 1 година и най-малко 6 месеца за рак in situ. Интервалът на поява между първия и втория тумор до 6-12 месеца се класифицира като синхронни тумори.

Делът на пациентите с първични множествени тумори сред пациентите, диагностицирани със злокачествена неоплазма за първи път в живота си в Русия, е 2,5% през 2009 г. (през 1999 г. - 1,9%). В района на Челябинск първичните множествени лезии са диагностицирани при 6,7% от пациентите и имат тенденция да се увеличават.

Мишена— изследване на клиничните и епидемиологичните аспекти на синхронното и метахронното увреждане на органа на зрението.

материали и методи. Клиничното и епидемиологичното проучване е проведено на базата на Челябинския областен клиничен онкологичен диспансер въз основа на ретроспективен анализ на „Известия на пациент с диагноза за първи път рак или друго злокачествено новообразувание“ (формуляр № 090/ u), амбулаторна карта на пациента и медицинска история (формуляр № 003 /y). Изследваната група се състои от 3220 първични пациенти със злокачествени тумори на органа на зрението на възраст от 30 до 79 години, средната възраст е 59 ± 0,2 години, мъже - 1383 (42,9%), жени - 1837 (57,1%).

Диагнозата на злокачествената патология на органа на зрението се основава на анамнеза, комплексно клинично, инструментално и лабораторно изследване, включително цитологични и патохистологични изследвания.

Резултатите от изследванията са обработени с помощта на статистическия пакет STATISTICA 6.0 в среда на Windows и компютърната програма “BIOSTAT”.

Резултати и дискусия. Проучване на честотата на първичните множествени лезии на органа на зрението показа, че е открито при 85 от 3220 (2,64%) първични пациенти със злокачествени тумори на органа на зрението.

В съответствие с целите на изследването, ние проучихме честотата на първичните множествени лезии в структурата на злокачествените неоплазми по години, получените данни са представени в таблица 1.

Както се вижда от данните, представени в таблица 1, резултатите от сравнителния анализ на честотата на първичните множествени лезии при пациенти със злокачествени неоплазми на зрителния орган и злокачествени тумори на други локализации показват, че честотата на първичните множествени лезии при пациенти със злокачествени неоплазмите на зрителния орган варират през периода от 2001 до 2010 г в диапазона от 1,30 до 3,51%, средно е 2,64% и няма статистически значими разлики с първични множествени злокачествени тумори на екстраокуларна локализация.

Ние бяхме първите, които установиха честотата на метахронния вариант на развитие на туморния процес с първични множествени лезии на органа на зрението, което е 75,1%, синхронни лезии са наблюдавани при 24,9% от пациентите.

Като се има предвид фактът, че при първични множествени лезии може да има комбинация от два, три или повече тумора, ние проучихме разпределението на пациентите с първични множествени злокачествени тумори на органа на зрението в зависимост от броя на туморите. Получените резултати са представени в таблица 2.

От данните, представени в таблица 2, следва, че първичните множествени злокачествени лезии на органа на зрението най-често се срещат в комбинация с един тумор - 68,2% от пациентите, значително по-рядко - с два - 18,8% от пациентите, с три и повече тумори - 13,0%.

Като се има предвид факта, че в групата от пациенти с множество първични злокачествени тумори на органа на зрението преобладават пациенти с двойна локализация на тумори, ние проучихме честотата на комбинациите в тази група пациенти (Таблица 3).

Както показват нашите проучвания (Таблица 3), най-често злокачествените тумори на органа на зрението с първични множествени лезии се комбинират със злокачествени новообразувания на кожата (15,7%), рак на гърдата (14,0%) и рак на матката (12,3%) , ректума (12,2%) и бъбреците (10,5%), по-рядко се наблюдават други локализации.

В метахронния вариант на развитие, вторият тумор е диагностициран през първите пет години от живота - при 34,7% от пациентите, в рамките на 5-10 години - при 11,5%, повече от 10 години - при 15,4% от пациентите; след появата на втория тумор, третият тумор е диагностициран през първите пет години от живота при 15,4% от пациентите.

заключения. Проучването на клиничните и епидемиологичните аспекти на синхронните и метахронните злокачествени тумори на органа на зрението позволи да се установи честотата на тази лезия, която е 2,6%. Клиничната картина се характеризира с преобладаване на метахронния вариант на развитие на туморния процес - 75,1%, най-честата комбинация със злокачествени кожни тумори и рак на гърдата.

Страница източник: 472

СИНХРОНЕН РАК НА ГЪРДАТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗА

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

GU RONC им. Н.Н. Блохин RAMS, Москва

Ракът на гърдата (РМЖ) в момента е един от най-честите злокачествени тумори при жените. В структурата на заболеваемостта от рак в Русия ракът на гърдата е на първо място и честотата му непрекъснато нараства. Броят на случаите през 2004 г. е 49,2 хил., а броят на смъртните случаи е 23 хил. Честотата на рак на гърдата в Москва и Санкт Петербург през 2004 г. е съответно 51,4 и 48,3 на 100 000 души от населението.

Първичните множествени злокачествени тумори са неоплазми, които възникват едновременно или последователно. Те се развиват самостоятелно и независимо една от друга в рамките на един или няколко органа. Синхронният рак на гърдата е един от вариантите на първичния множествен рак; Според някои автори това е проява на мултицентричността на заболяването в чифтен орган. Най-важният признак на синхронен рак на гърдата е едновременната поява на тумори в двете млечни жлези, но редица автори допускат възможността за интервал между първия и втория тумор в рамките на 6-12 месеца. Синхронните тумори на млечните жлези се откриват значително по-рядко (22,7%) от метахронните тумори (69,6%).

Делът на рака на гърдата сред всички първични множествени тумори е от 8 до 21,9%. Според Държавния институт на Руския център за изследване на рака на името на. Н.Н. Blokhin RAMS, първичният множествен мултицентричен рак на гърдата е 5,7%, синхронен - ​​0,9%, метахронен - ​​1,0%, метастатичен - 0,98%.

В случай на първични множествени синхронни злокачествени новообразувания вторият тумор не се диагностицира по време на преглед при 25,3% от жените. Подобряването на методите за навременна диагностика, идентифицирането на характеристики или модели на възникване и клинично протичане на синхронния рак на гърдата, подобряването на методите за комплексно лечение допринасят за подобряване на резултатите от лечението и в резултат на това увеличават продължителността на живота на пациентите. Мамографията остава основният метод за диагностициране на рак на гърдата днес. Т. Мърфи и др. Въз основа на изследване на мамографии на 35 пациенти със синхронен рак на гърдата стигнахме до извода, че мамографските прояви на синхронен рак не се различават от тези при едностранен рак. Двустранните синхронни тумори много често имат еднакви външни прояви и локализация

в млечните жлези под формата на „огледален образ“. Мамографията трябва да се направи от двете страни, дори ако е засегната едната жлеза.

Въпреки високата чувствителност на мамографията (92,5%), в някои случаи тя не е много информативна. Магнитно-резонансната мамография (МРМ) на жлезите е допълнителен ефективен метод за цялостна диагностика на патологията на гърдата и се извършва при неефективност на другите образни методи (чувствителност 99,2%, специфичност 97,9%, точност 98,9%).

Препоръчително е да използвате MRM:

Когато са ясно видими (на мамограми) промените не са напълно ясни клинично значими;

При неясни промени (на мамограми), особено при съмнение за наличие на тумор при млади жени с плътна тъканна структура;

За изясняване на причините за локални симптоми в млечната жлеза;

За идентифициране на зони на микрокалцификации;

При диференциална диагноза на нодуларни форми на рак и фиброкистоза, когато пациентът категорично отказва пункционна биопсия;

За търсене на скрити форми на рак на гърдата при пациенти с множествени метастази от неизвестна първична локализация;

Да се ​​изясни локалното разпространение на процеса;

При диференциална диагноза на злокачествен тумор и мастна некроза.

Напоследък в литературата все повече се появяват съобщения за сравнително голямото значение на сцинтимамографията при диагностицирането на синхронен рак на гърдата. Има съобщения за употребата на 99mTc-MIBI в диагностиката на двустранни тумори на гърдата. Е. Деребек и др. съобщават, че ранната и забавената сцинтиграфия предоставя важна допълнителна информация при синхронни лезии на гърдата, дори в случаите, когато мамографията и динамичният ЯМР са неефективни.

Генетичните фактори играят важна роля за възможната предразположеност към поява на синхронен рак на гърдата. Положителната фамилна анамнеза за рак на гърдата е 2 пъти по-вероятно да се появи

при пациенти със синхронен рак на гърдата в сравнение с общата популация. D. Anderson установи, че синхронните ракови заболявания, които се появяват при жени преди менопаузата, са строго наследствени и почти 30% от дъщерите в тази група имат голяма вероятност да развият рак на гърдата преди 40-годишна възраст. Литературните данни относно този проблем са оскъдни и ограничени до малък брой наблюдения. Т. Киношита и др. стигат до извода, че генетичните промени и механизмът на канцерогенеза при едностранния и двустранния рак на гърдата са различни. Е. Озер и др. , след като изследва прогностичното значение на мутациите на гена p53 при синхронен рак на гърдата, стигна до извода, че изразената степен на Tr53 мутации, особено в комбинация с експресията на Ki-67 (маркер за пролиферация на туморни клетки), е неблагоприятна прогноза фактор при синхронен рак и може да служи като предиктор за развитието на метахронен рак в контралатералната млечна жлеза. ЯЖТЕ. Bit-Sava установи, че синхронният рак на гърдата в 50% от случаите е свързан с мутации в гените BRCA1, BRCA2 и когато това наследствено заболяване се комбинира с рак на яйчниците при кръвни роднини на пациента, зародишните мутации в гените за възстановяване на ДНК се откриват при 100 % от случаите.

Общата преживяемост без заболяване на пациентите със синхронен рак на гърдата зависи от прогностичните фактори. Според Р.А. Керимова, средната възраст на пациентите със синхронен рак на гърдата е 49,98±2,9 години. Ролята на други прогностични фактори (възраст на менархе, овариално-менструална функция, време на лактация, време на раждане на първото дете, съотношение между броя на инвазивните и неинвазивните тумори) е еднаква за синхронни и едностранни лезии на млечните жлези.

Р.А. Керимов, анализирайки клиничните прояви на двустранен рак на гърдата, показа, че при 39,5% от пациентите със синхронен рак стадият на лезията е еднакъв от двете страни, при 60,5% е различен. В 59,3% от случаите са отбелязани локализирани форми на рак. Симетричното местоположение на туморите е открито в 22,9% от случаите. При 86% от пациентите туморите са локализирани във външните и горните квадранти на млечните жлези. Метастази в регионалните лимфни възли са открити от двете страни при 50% от пациентите, от едната страна при 27,9%. При синхронни лезии най-често се наблюдава инфилтративен рак от двете страни: дуктален - при 46,4% от пациентите, лобуларен - при 26,2%. При 11,9% от пациентите е установена комбинация от инфилтративен дуктален или лобуларен рак от една страна и редки форми от друга. При 73,8% от пациентите туморите от двете страни имат еднаква хистологична структура,

26,2% - различни. Проучване на околната тъкан на гърдата при синхронен рак разкри фиброкистозна болест с различна тежест, в 67,3% от случаите представена от пролиферативна форма, проявяваща се с развитието на интрадуктални и интралобуларни пролиферати, интрадуктални папиломи и области на епителна атипия. При 17,3% от пациентите са открити огнища на неинвазивен рак.

Рецепторният статус на тумора има значително влияние върху прогнозата. Високото ниво на естрогенните рецептори показва по-благоприятна прогноза при млади жени и прогестероновите рецептори при по-възрастни пациенти.

Разпределението на пациентите със синхронен рак на гърдата по стадий от всяка страна е както следва: T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Според Wen-shan Hong et al. , 5- и 8-годишната преживяемост на пациенти без метастази в лимфните възли, техните едностранни и двустранни лезии са 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% съответно.

Според Р.А. Керимова, 5-годишната обща преживяемост на пациенти с етап I-Pa от всяка страна е 90,0±5,6%, без рецидив - 82,2±4,8%, с етап Pb - съответно 75,6±8,7 и 67,4±9,5%, с етап III - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; в стадий I-At от една страна и Pb от друга - 79,1 ±5,3 и 69,5±5,5%; при I-Pa и Sha-b - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; с Pb и Sha-b - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранните стадии на туморите, от една страна, при наличие на локално авансирал процес, от друга, имат много слабо влияние върху преживяемостта.

Методите за лечение на синхронен рак на гърдата са много разнообразни и изборът им зависи от прогностичните фактори. Дълго време основният метод на лечение остава хирургическият - двустранна радикална мастектомия. Но с усъвършенстването на методите за химиотерапия и лъчева терапия стана възможно извършването на органосъхраняващи операции.

При първично неоперабилни форми на рак от едната или от двете страни комплексното лечение дава значително по-добри резултати от всички други видове терапия. Неоадювантната терапия за локално напреднало заболяване от едната или от двете страни значително увеличава както общата преживяемост, така и преживяемостта без заболяване, докато неоадювантното лечение за първични резектабилни стадии не води до значително подобрение на преживяемостта.

През последното десетилетие, с появата на нови групи лекарства, имаше революция в хормоналната терапия за рак на гърдата. Тамоксифенът остава „златен стандарт“ на хормоналната терапия повече от 30 години. Честотата на рецидивите и профилът на страничните ефекти обаче често ограничават практическата му стойност.

Резултатите от проучвания за употребата на инхибитори на ароматазата от трето поколение в адювантна среда показват значително по-висока ефикасност и по-добра поносимост в сравнение с тамоксифен. Проучването ATAC установява, че 5-годишен курс на първоначална адювантна терапия с Arimi-dex е значително по-ефективен от 5-годишен курс на лечение с тамоксифен и намалява риска от рецидив на заболяването в групата пациенти с хормонално положителен рак на гърдата с 26% (^=0,0002).

Според клинични проучвания и препоръки за лечение на операбилен хормон-положителен рак на гърдата (EUSOMA 2002, St Gallen 2005), на пациентите в репродуктивна възраст трябва да се предложи 2 години лечение с LHRH-a (Zoladex) ± тамоксифен за 5 години като алтернатива на химиотерапията. Този режим на лечение се препоръчва за всички млади пациенти, които не са постигнали аменорея или кастрационни нива на est-radiol и FSH след химиотерапия.

Търсенето на нови антиестрогени, които нямат агонистична активност като тамоксифен, доведе до откриването на нов клас лекарства - "чисти" антиестрогени. Първото лекарство, регистрирано за клинична употреба, е Faslodex (фулвестрант) в доза 250 mg месечно. Faslodex е първият нов тип антиестроген, регулатор на нивата на естрогенния рецептор (ER), лишен от агонистичен ефект.

ской дейност. Свързването на Faslodex с рецепторите води до бързо разрушаване и загуба на протеини от рецепторите, като по този начин причинява разграждане и разрушаване на стероидните естрогенни рецептори. Клиничните проучвания показват високата ефективност на Faslodex, когато се използва във всички линии на хормонална терапия за дисеминиран рак на гърдата.

Досега въпросът за възможността за извършване на органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата е въпрос на дебат. Много изследвания през последните години бяха посветени на търсенето на отговор на този въпрос. Повечето автори считат за възможно тези операции да се извършват при определени показания. Така T. Agtiga et al. индикации за извършване на органосъхраняващи операции се считат за тумор под 3 cm, липсата на мултицентричен растеж и липсата на значителна дуктална инвазия. Авторите са извършили органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата при 44% от пациентите от едната страна и при 38% от пациентите от двете страни. Степента на преживяемост в тези групи и в групата на пациентите с мастектомия е практически еднаква. Подобни данни са получени от много други автори. Във всички тези проучвания няма разлики в общата преживяемост и преживяемостта без рецидив или честотата на рецидивите. Въпреки това все още се появяват отделни публикации, чиито автори са стриктни привърженици на извършването на по-големи по обем операции при синхронен рак на гърдата.

Обобщавайки горния анализ на литературни данни за синхронен рак на гърдата, можем да заключим, че този проблем остава сложен и далеч не напълно проучен. Има много противоречиви въпроси по отношение на епидемиологията, диагностиката и лечението на синхронния рак на гърдата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давидов М.И., Аксел Е.М. Вестн РОНТс им. N. N. Blokhina RAMN 2006; 17 (3 Appl 1): 47, 82, 108, 113.

2. Селчук В.Ю. Първични множествени тумори (клиника, лечение

и модели на развитие). Автореф. дис. ... док. пчелен мед. Sci. М.; 1994 г.

3. Селчук В. Ю. Първични множествени синхронни злокачествени новообразувания на репродуктивната система при жените. Ros Oncol J 2001; (3): 18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. и др. Двустранен карцином на гърдата: мамография и хистологична корелация. Радиология 1995; 195 (3): 617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Откриване на двустранен мултифокален рак на гърдата с помощта на Tc-99m sestamibi образ: ролята на забавеното изобразяване. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6. Андерсън Д.Е. Генетично изследване на рак на гърдата: идентифициране на група с висок риск. Рак 1974; 34: 1090-7.

7. Киношита Т., Уеда М., Еномото К. и др. Сравнение на аномалии на ген p53 при двустранен и едностранен рак на гърдата. Рак 1995; 76 (12): 2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 мутации при двустранен карцином на гърдата. Корелация с експресията на Ki-67 и средния ядрен обем. Cancer Lett 1998; 122 (1-2): 101-6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинични и генетични аспекти на наследствения рак на гърдата. Автореферат. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. S.-Pb.; 2005 г.

10. Керимов Р.А. Двустранен рак на гърдата: особености на курса и резултатите от терапията. Мамология 2005; (1): 36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer двустранен sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Буенос Айрес 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu и др. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297-300.

13. Летягин В.П. Първични тумори на гърдата. Практическо ръководство за лечение. М.; 2004. стр. 205-33.

14. Летягин В.П., Висоцкая И.В. Лечение на двустранен синхронен рак на гърдата в стадии T0-2N0-1M0. Вестн RONC 2004; (4): 23-7.

15. Аримура Т., Фукуда М., Охтука Т. и др. Оценка на възможността за запазване на гърдата при пациенти със синхронен двустранен рак на гърдата. J Jpn Soc Cancer Ther 1994; 29 (2): 513.