Рецесия на податливите зони на гърдите. Вижте дали има впръскване на гърдите. Култура на кръв и цереброспинална течност

Стенозиращ ларингит, синдром на крупа

Крупата е остро респираторно заболяване, обикновено съпроводено с ниска температура (най-често инфекция с парагрипен вирус). При крупа дишането е затруднено (инспираторна диспнея).

Признаци на крупа

Дрезгав глас, лай, шумно дишане при вдишване (инспираторен стридор). Признаци на тежест са изразена ретракция на югуларната ямка и междуребрените пространства, намаляване на нивото на кислород в кръвта. Крупа III степен изисква спешна интубация, крупа I-II степен се лекува консервативно. Трябва да се изключи епиглотит (виж по-долу).

Изследване за круп

Измерване на наситеността на кръвта с кислород - пулсоксиметрия. Тежестта на крупата понякога се оценява с помощта на скалата на Westley (Таблица 2.2).

Таблица 2.1. Скала за оценка на тежестта на крупата Westley

Тежест на симптомите	Точки*
Стридор (шумно дишане)
Отсъстващ	0
При възбуда	1
В покой	2
Ретракция на податливите зони на гръдния кош
Отсъстващ	0
Бял дроб	1
Умерено изразено	2
Рязко изразен	3
Проходимост на дихателните пътища
нормално	0
Средно повреден	1
Значително намалена	2
Цианоза
Отсъстващ	0
По време на физическа активност	4
В покой	5
Съзнание
Без промени	0
Нарушено съзнание	5
* по-малко от 3 точки - лека, 3-6 точки - умерена, над 6 точки - тежка.

Лечение на крупа

Повечето случаи на ларингит и круп са причинени от вируси и не изискват антибиотици. Будезонид (Pulmicort) се предписва в инхалация 500-1000 mcg на 1 инхалация (възможно заедно с бронходилататори салбутамол или комбинираното лекарство Berodual - ипратропиум бромид + фенотерол), в по-тежки случаи, при липса на ефект от вдишване или при повторно развитие на крупа, приложен интрамускулно дексаметазон 0,6 mg/kg. По отношение на ефективността инхалаторните и системните глюкокортикостероиди (GCS) са еднакви, но за деца под 2-годишна възраст е по-добре да се започне лечение със системни лекарства. Ако е необходимо, използвайте навлажнен кислород и вазоконстрикторни капки за нос.

важно!!!Вирусният круп се повлиява добре от лечение с глюкокортикоиди и не създава големи терапевтични проблеми. При пациент със стеноза на ларинкса е важно незабавно да се изключи епиглотит.

Епиглотит

Епиглотитът е възпаление на епиглотиса. Най-често се причинява от N. influenzae тип b, по-рядко от пневмокок, в 5% от случаите - от S. aureus, характеризиращ се с висока температура и интоксикация. От вирусната крупа се отличава с липсата на катар, кашлица, дрезгав глас, наличието на възпалено гърло, ограничена подвижност на челюстта (тризъм), позицията на „триножник“, повишено слюноотделяне, както и широко отворена уста, шумно дишане по време на вдъхновение, ретракция на епиглотиса в легнало положение, левкоцитоза > 15x10 9 /l. Вдишването на Pulmicort, прилагането на преднизолон или дексаметазон не носят значително облекчение.

важно!!!Изследването на орофаринкса се извършва само в операционната зала под обща анестезия, при пълна готовност за интубиране на детето.

Рентгенографията на шията в страничната проекция, препоръчана от редица автори, е оправдана само ако има несигурност в диагнозата, тъй като в 30-50% от случаите не разкрива патология. Определянето на кръвните газове за диагностика не е необходимо: ако се подозира епиглотит, всякакви манипулации, различни от жизненоважни, са нежелателни. Достатъчно е да се направи кръвен тест, да се определи CRP и да се направи пулсова оксиметрия.

За диференциална диагноза на вирусен круп и епилотит се използва следната таблица. 2.3 набор от функции.

Таблица 2.3. Диференциални диагностични критерии за епиглотит и вирусна крупа (по DeSoto N., 1998, с измененията)

	Епиглотит	Крупа
Възраст	Всякакви	Най-често от 6 месеца до 6 години
Започнете	Внезапно	Постепенно
Локализация на стеноза	Над ларинкса	Под ларинкса
Телесна температура	Високо	Най-често субфебрилитет
Интоксикация	Изразено	Умерено или липсващо
дисфагия	тежък	Липсва или лека
Възпалено гърло	Изразено	Умерено или липсващо
Проблеми с дишането	Яжте	Яжте
кашлица	Рядко	Специфични
Позиция на пациента	Седи изправен с отворена уста	Всякакви
Рентгенови признаци	Сянка на разширен епиглотис	Симптом Spire

Лечение на епиглотит

Интравенозно цефотаксим 150 mg/kg на ден (или цефтриаксон 100 mg/kg на ден) + аминогликозид. Цефотаксим не трябва да се прилага интрамускулно на деца под 2,5 години поради болка. При неефективност (стафилококи!) - интравенозно клиндамицин 30 mg/kg/ден или ванкомицин 40 mg/kg/ден. Показана е ранна интубация (предотвратяване на внезапна асфиксия). Екстубацията е безопасна, след като температурата се нормализира, съзнанието се проясни и симптомите изчезнат, обикновено след 24-72 часа (преди екстубация, изследване с гъвкав ендоскоп). Епиглотитът често е придружен от бактериемия, което увеличава продължителността на лечението.

важно!!!При епиглотит е забранено: вдишване, успокояване или предизвикване на тревожност!

Ретракция на долната гръдна стена (движение навътре в костната структура на гръдната стена по време на вдишване)е индикатор за тежка пневмония. Този симптом е по-специфичен от междуребрената ретракция, която включва ретракция на меките тъкани на междуребрените пространства, но не и на костната структура на гръдната стена.

· Ако не сте повдигнали ризата на бебето, когато сте броили честотата на дишане на бебето, помолете майката да го направи сега.

· Преди да потърсите прибиране на гърдите, наблюдавайте бебето си, за да определите кога вдишва и кога издишва.

· Потърсете впръскване на гърдите вдишайте.

· Погледнете долната част на гърдите (долните ребра). Детето има прибиране на гърдите,Ако При вдишване долната част на гръдния кош потъва.

Прибиране на гръдния кош се получава, когато детето полага много повече усилия за вдишване, отколкото е необходимо за нормално дишане. При При нормално дишане, по време на вдишване, целият гръден кош (горна и долна част) и коремът се издигат. При наличие на гръдни впръсквания гръдната стена мивки,когато бебе вдишва.

Забележка: За да се заключи, че е налице впръскване на гръдния кош, то трябва да е ясно видимо и да присъства през цялото време. Ако издърпването на гръдния кош се забелязва само когато бебето плаче или се храни, бебето няма издърпване на гърдите. Ако са прибрани само меките тъкани на междуребрените пространства (прибиране на междуребрените пространства или прибиране на междуребрените пространства), тогава детето няма прибиране на гръдния кош. За тази оценка изтеглянето на гръдната стена означава изтегляне на долната част на гръдната стена. Тук не се прилага ретракция на междуребрените пространства.

Среща се при 6,7% от новородените.

Респираторният дистрес се характеризира с няколко основни клинични признака:

• цианоза;
• тахипнея;
• прибиране на гъвкавите зони на гръдния кош;
• шумно издишване;
• разширяване на крилата на носа.

За да се оцени тежестта на респираторния дистрес, понякога се използва скалата на Силвърман и Андерсън, която оценява синхронността на движенията на гръдния кош и коремната стена, ретракцията на междуребрените пространства, ретракцията на мечовидния процес на гръдната кост, експираторното "мърморене", и разширяване на крилата на носа.

Широк спектър от причини за респираторен дистрес в неонаталния период са представени от придобити заболявания, незрялост, генетични мутации, хромозомни аномалии и наранявания при раждане.

Респираторен дистрес след раждането се среща при 30% от недоносените бебета, 21% от новородените и само 4% от доносените бебета.

ИБС се срещат при 0,5-0,8% от живородените. Честотата е по-висока при мъртвородени (3-4%), спонтанни аборти (10-25%) и недоносени новородени (около 2%), с изключение на PDA.

Епидемиология: Първичен (идиопатичен) RDS възниква:

• Приблизително 60% от недоносените бебета< 30 недель гестации.
• Приблизително 50-80% от недоносените бебета< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Почти никога при недоносени бебета >35 гестационна седмица.

Причини за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

• Дефицит на сърфактант.
• Първичен (I RDS): идиопатичен RDS на недоносеност.
• Вторичен (ARDS): консумация на повърхностно активно вещество (ARDS). Възможни причини:
  • Перинатална асфиксия, хиповолемичен шок, ацидоза
  • Инфекции като сепсис, пневмония (напр. стрептококи от група В).
  • Синдром на аспирация на мекониум (MAS).
  • Пневмоторакс, белодробен кръвоизлив, белодробен оток, ателектаза.

Патогенеза: заболяване на морфологично и функционално незрели бели дробове, причинено от дефицит на сърфактант. Дефицитът на сърфактант води до колапс на алвеолите и по този начин до намаляване на съответствието и функционалния остатъчен капацитет на белите дробове (FRC).

Рискови фактори за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Повишен риск при преждевременно раждане, при момчета, фамилна предразположеност, първично цезарово сечение, асфиксия, хориоамнионит, хидропс, диабет на майката.

Намален риск от вътрематочен „стрес“, преждевременно разкъсване на мембраните без хориоамнионит, хипертония на майката, употреба на лекарства, ниско тегло за гестационната възраст, употреба на кортикостероиди, токолиза, лекарства за щитовидната жлеза.

Симптоми и признаци на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Начало - веднага след раждането или (вторични) часове по-късно:

• Дихателна недостатъчност с ретракции (интеркостално пространство, хипохондриум, югуларни зони, мечовиден процес).
• Диспнея, тахипнея > 60/мин, стон при издишване, прибиране на крилата на носа.
• Хипоксемия. хиперкапния, повишена нужда от кислород.

За да определите причината за респираторен дистрес при новородено, потърсете:

• Бледност на кожата. Причини: анемия, кървене, хипоксия, родова асфиксия, метаболитна ацидоза, хипогликемия, сепсис, шок, надбъбречна недостатъчност. Бледата кожа при деца с нисък сърдечен дебит възниква поради шунтиране на кръв от повърхността към жизненоважни органи.
• Артериална хипотония. Причини: хиповолемичен шок (кървене, дехидратация), сепсис, вътрематочна инфекция, дисфункция на сърдечно-съдовата система (CHD, миокардит, миокардна исхемия), синдроми на изтичане на въздух (ALS), излив в плевралната кухина, хипогликемия, надбъбречна недостатъчност.
• Крампи. Причини: HIE, мозъчен оток, вътречерепен кръвоизлив, аномалии на централната нервна система, менингит, хипокалциемия, хипогликемия, доброкачествени фамилни гърчове, хипо- и хипернатремия, вродени грешки на метаболизма, синдром на отнемане, в редки случаи зависимост от пиридоксин.
• тахикардия. Причини: аритмия, хипертермия, болка, хипертиреоидизъм, приложение на катехоламини, шок, сепсис, сърдечна недостатъчност. По принцип всеки стрес.
• Сърдечен шум. Шумът, който продължава след 24-48 часа или при наличието на други симптоми на сърдечно заболяване, изисква установяване на причината.
• Летаргия (ступор). Причини: инфекция, DIE, хипогликемия, хипоксемия, седация/анестезия/аналгезия, вродени нарушения на метаболизма, вродена патология на централната нервна система.
• Синдром на възбуждане на ЦНС. Причини: болка, патология на централната нервна система, синдром на отнемане, вродена глаукома, инфекции. По принцип всяко чувство на дискомфорт. Хиперактивността при недоносени новородени може да бъде признак на хипоксия, пневмоторакс, хипогликемия, хипокалцемия, неонатална тиреотоксикоза, бронхоспазъм.
• Хипертермия. Причини: висока температура на околната среда, дехидратация, инфекции, патология на централната нервна система.
• Хипотермия. Причини: инфекция, шок, сепсис, патология на централната нервна система.
• апнея. Причини: недоносеност, инфекции, ДИЕ, вътречерепен кръвоизлив, метаболитни нарушения, медикаментозно потискане на централната нервна система.
• Жълтеница през първите 24 часа от живота. Причини: хемолиза, сепсис, вътрематочни инфекции.
• Повръщане през първите 24 часа от живота. Причини: стомашно-чревна (GIT) обструкция, високо вътречерепно налягане (ICP), сепсис, стеноза на пилора, алергия към мляко, стресови язви, дуоденална язва, надбъбречна недостатъчност. Повръщането на тъмна кръв обикновено е признак на сериозно заболяване, ако състоянието е задоволително, може да се предположи поглъщане на майчина кръв.
• подуване на корема. Причини: обструкция или перфорация на стомашно-чревния тракт, ентерит, интраабдоминални тумори, некротизиращ ентероколит (НЕК), сепсис, перитонит, асцит, хипокалиемия.
• Мускулна хипотония. Причини: незрялост, сепсис, HIE, метаболитни нарушения, синдром на отнемане.
• Склерема. Причини: хипотермия, сепсис, шок.
• Стридор. Той е симптом на обструкция на дихателните пътища и може да бъде три вида: инспираторен, експираторен и двуфазен. Най-честата причина за инспираторен стридор е ларингомалация, експираторен стридор е трахео- или бронхомалация, а двуфазният стридор е парализа на гласните струни и субглотична стеноза.

Цианоза

Наличието на цианоза показва висока концентрация на ненаситен с кислород хемоглобин поради влошаване на съотношението вентилация-перфузия, шунтиране отдясно наляво, хиповентилация или нарушена дифузия на кислород (структурна незрялост на белите дробове и др.) на ниво алвеоли. Смята се, че цианозата на кожата се появява при насищане, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Акроцианозата на здраво новородено през първите 48 часа от живота не е признак на заболяване, но показва вазомоторна нестабилност, кръвна утайка (особено при известна хипотермия) и не изисква изследване и лечение на детето. Измерването и проследяването на насищането с кислород в родилната зала е полезно за идентифициране на хипоксемия преди началото на клинично очевидна цианоза.

При изразени анатомични промени кардиопулмонарният дистрес може да бъде причинен от коарктация на аортата, хипоплазия на дясното сърце, тетралогия на Fallot и големи септални дефекти. Тъй като цианозата е един от водещите симптоми на вродени сърдечни заболявания, се препоръчва провеждането на пулсов оксиметричен скрининг на всички новородени преди изписване от родилния дом.

Тахипнея

Тахипнея при новородени се определя като RR над 60 за минута. Тахипнея може да бъде симптом на широк спектър от заболявания както с белодробна, така и с небелодробна етиология. Основните причини, водещи до тахипнея: хипоксемия, хиперкапния, ацидоза или опит за намаляване на работата на дишането при рестриктивни белодробни заболявания (при обструктивни заболявания "благоприятен" е обратният модел - рядко и дълбоко дишане). При висок RR времето на издишване намалява, остатъчният обем в белите дробове се увеличава и оксигенацията се увеличава. MOB също се увеличава, което намалява PaCO 2 и повишава pH като компенсаторен отговор на респираторна и/или метаболитна ацидоза и хипоксемия. Най-честите респираторни проблеми, водещи до тахипнея, са RDS и TTN, но по принцип това е типично за всяко белодробно заболяване с нисък комплаянс; небелодробни заболявания - PPH, вродени сърдечни заболявания, инфекции на новородени, метаболитни нарушения, патология на централната нервна система и др. Някои новородени с тахипнея могат да бъдат здрави („щастливи бебета с тахипнея“). При здрави деца са възможни периоди на тахипнея по време на сън.

При деца с увреждане на белодробния паренхим тахипнеята обикновено се придружава от цианоза при вдишване на въздух и нарушения в „механиката“ на дишането; при липса на паренхимно белодробно заболяване новородените често имат само тахипнея и цианоза (например с вродено сърце заболяване).

Ретракция на гъвкавите зони на гръдния кош

Рецесията на гъвкавите области на гръдния кош е често срещан симптом на белодробни заболявания. Колкото по-нисък е белодробният комплаянс, толкова по-изразен е този симптом. Намаляването на ретракциите с течение на времето, при равни други условия, показва повишаване на белодробния комплайанс. Има два вида ретракции. Обструкцията на горните дихателни пътища се характеризира с ретракция на супрастерналната ямка, в супраклавикуларните области и в субмандибуларната област. При заболявания с намален комплаенс на белите дробове се наблюдава ретракция на междуребрията и ретракция на гръдната кост.

Шумно издишване

Удължаването на издишването служи за увеличаване на FOB на белите дробове, стабилизиране на алвеоларния обем и подобряване на оксигенацията. Частично затвореният глотис издава характерен звук. В зависимост от тежестта на състоянието, шумното издишване може да се появи периодично или да бъде постоянно и силно. Ендотрахеалната интубация без CPAP/PEEP елиминира ефекта на затворен глотис и може да доведе до спад на FRC и намаляване на PaO 2 . Еквивалентно на този механизъм, PEEP/CPAP трябва да се поддържа на 2-3 cmH2O. Шумното издишване е по-често при белодробни причини за дистрес и обикновено не се наблюдава при деца със сърдечно заболяване, докато състоянието не се влоши изключително.

Раздуване на носа

Физиологичната основа на симптома е намаляване на аеродинамичното съпротивление.

Усложнения на синдрома на респираторен дистрес (RDS) при новородени

• Открит дуктус артериозус, PFC синдром = персистираща белодробна хипертония на новороденото.
• Некротизиращ ентероколит.
• Интракраниално кървене, перивентрикуларна левкомалация.
• Без лечение - брадикардия, спиране на сърцето и дишането.

Диагностика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Изследване

В началния етап трябва да се предполагат най-честите причини за дистрес (незрялост на белите дробове и вродени инфекции), след като се изключат, помислете за по-редки причини (ИБС, хирургични заболявания и др.).

Историята на майката. Следната информация ще ви помогне да поставите диагноза:

• гестационна възраст;
• възраст;
• хронични болести;
• кръвногрупова несъвместимост;
• инфекциозни заболявания;
• фетални ултразвукови данни;
• треска;
• полихидрамнион/олигохидрамнион;
• прееклампсия/еклампсия;
• прием на лекарства/лекарства;
• диабет;
• многоплодна бременност;
• използване на антенатални глюкокортикоиди (AGC);
• Как завърши предишната Ви бременност и раждане?

Ход на труда:

• продължителност;
• безводен интервал;
• кървене;
• цезарово сечение;
• сърдечна честота на плода (HR);
• седалищно предлежание;
• естеството на амниотичната течност;
• аналгезия/анестезия на раждане;
• треска на майката.

Новородено:

• оценка на степента на недоносеност и зрялост в гестационната възраст;
• оцени нивото на спонтанна активност;
• цвят на кожата;
• цианоза (периферна или централна);
• мускулен тонус, симетрия;
• характеристики на голяма фонтанела;
• измервайте телесната температура в подмишницата;
• RR (нормалните стойности са 30-60 в минута), модел на дишане;
• Сърдечна честота в покой (нормалните стойности за доносени бебета са 90-160 на минута, за недоносени бебета - 140-170 на минута);
• размера и симетрията на екскурзиите на гърдите;
• при саниране на трахеята, оценете количеството и качеството на секрецията;
• поставете сонда в стомаха и оценете съдържанието му;
• Аускултация на белите дробове: наличието и естеството на хрипове, тяхната симетрия. Непосредствено след раждането може да се появи хрипове поради непълно усвояване на феталната белодробна течност;
• Аускултация на сърцето: сърдечен шум;
• Симптом на "бяло петно":
• кръвно налягане (BP): при съмнение за вродено сърдечно заболяване трябва да се измери кръвното налягане и на 4-те крайника. Обикновено кръвното налягане в долните крайници е малко по-високо от кръвното налягане в горните крайници;
• оценка на пулсацията на периферните артерии;
• измерване на пулсовото налягане;
• палпация и аускултация на корема.

Киселинно-основно състояние

Киселинно-алкалният статус (ABS) се препоръчва да се определя при всяко новородено, което се нуждае от кислород за повече от 20-30 минути след раждането. Абсолютният стандарт е определянето на CBS в артериалната кръв. Катетеризацията на пъпната артерия остава популярна техника при новородени: техниката на въвеждане е сравнително проста, катетърът е лесен за фиксиране, при правилно наблюдение има малко усложнения и е възможно определяне на BP чрез инвазивен метод.

Респираторният дистрес може да бъде придружен от дихателна недостатъчност (RF) или да се развие без нея. DN може да се определи като нарушение в способността на дихателната система да поддържа адекватна хомеостаза на кислород и въглероден диоксид.

Рентгенова снимка на гръдни органи

Това е необходима част от оценката на всички пациенти с респираторен дистрес.

Моля, обърнете внимание на:

• местоположение на стомаха, черния дроб, сърцето;
• размер и форма на сърцето;
• белодробен съдов модел;
• прозрачност на белодробните полета;
• ниво на диафрагмата;
• симетрия на хемидиафрагмата;
• PEF, плеврален излив;
• разположение на ендотрахеалната тръба (ЕТТ), централни катетри, дренажи;
• фрактури на ребра, ключици.

Хипероксичен тест

Хипероксичният тест може да помогне за разграничаването на сърдечна от белодробна причина за цианоза. За да се извърши, е необходимо да се определят артериалните кръвни газове в пъпната и дясната радиална артерия или да се извърши транскутанен мониторинг на кислорода в областта на дясната субклавиална ямка и на корема или гърдите. Пулсоксиметрията е много по-малко полезна. Артериалният кислород и въглеродният диоксид се определят при дишане на въздух и след 10-15 минути дишане със 100% кислород за пълно заместване на алвеоларния въздух с кислород. Смята се, че при „син“ тип вродена сърдечна болест няма да има значително увеличение на оксигенацията, при PPH без мощен шънт отдясно наляво ще се увеличи, а при белодробни заболявания ще се увеличи значително.

Ако стойността на PaO 2 в предукталната артерия (дясна радиална артерия) е 10-15 mm Hg. повече, отколкото в постдукталната артерия (пъпна артерия), това показва шънт отдясно наляво през AN. Значителна разлика в PaO 2 може да възникне при PPH или обструкция на ляво сърце с байпас през AP. Отговорът при дишане на 100% кислород трябва да се интерпретира в зависимост от цялостната клинична картина, особено от степента на белодробната патология на рентгеновата снимка.

За да се разграничи тежката PLH от син тип CHD, понякога се извършва хипервентилационен тест за повишаване на рН до ниво, по-високо от 7,5. Механичната вентилация започва със скорост около 100 вдишвания в минута за 5-10 минути. При високо pH, налягането в белодробната артерия намалява, белодробният кръвен поток и оксигенацията се увеличават с PLH и почти не се увеличават с вродено сърдечно заболяване от син тип. И двата теста (хипероксичен и хипервентилационен) имат доста ниска чувствителност и специфичност.

Клиничен кръвен тест

Трябва да обърнете внимание на промените:

• анемия
• Неутропения. Левкопения/левкоцитоза.
• Тромбоцитопения.
• Съотношението на незрелите форми на неутрофилите и техния общ брой.
• Полицитемия. Може да причини цианоза, респираторен дистрес, хипогликемия, неврологични разстройства, кардиомегалия, сърдечна недостатъчност, PLH. Диагнозата трябва да се потвърди чрез централен венозен хематокрит.

С-реактивен протеин, прокалцитонин

Нивото на С-реактивния протеин (CRP) обикновено се повишава през първите 4-9 часа след началото на инфекцията или нараняването, концентрацията му може да се повиши през следващите 2-3 дни и остава повишена, докато възпалителният отговор продължава. Горната граница на нормалните стойности при новородени се приема от повечето изследователи като 10 mg/l. Концентрацията на CRP се повишава не при всички, а само при 50–90% от новородените с ранни системни бактериални инфекции. Въпреки това, други състояния - асфиксия, RDS, майчина треска, хориоамнионит, продължителен безводен период, интравентрикуларен кръвоизлив (IVH), аспирация на мекониум, NEC, тъканна некроза, ваксинация, операция, вътречерепен кръвоизлив, реанимация с гръдни компресии - могат да причинят подобни промени.

Концентрациите на прокалцитонин могат да се повишат в рамките на часове след като инфекцията стане системна, независимо от гестационната възраст. Чувствителността на метода като маркер за ранни инфекции се намалява от динамиката на този показател при здрави новородени след раждането. При тях концентрацията на прокалцитонин нараства до максимум в края на първия - началото на втория ден от живота и след това намалява до под 2 ng/ml до края на втория ден от живота. Подобен модел е открит и при недоносени новородени; нивото на прокалцитонин намалява до нормални нива само след 4 дни. живот.

Култура на кръв и цереброспинална течност

Ако се подозира сепсис или менингит, трябва да се вземат култури от кръв и цереброспинална течност (CSF), за предпочитане преди да се предпишат антибиотици.

Концентрация на глюкоза и електролити (Na, K, Ca, Md) в кръвния серум

Необходимо е да се определят нивата на глюкоза и електролити (Na, K, Ca, Mg) в кръвния серум.

Електрокардиография

Ехокардиография

Ехокардиографията (ЕхоКГ) е стандартният метод за изследване при съмнение за вродено сърдечно заболяване и белодробна хипертония. Важно условие за получаване на ценна информация ще бъде провеждането на изследването от лекар с опит в извършването на сърдечен ултразвук при новородени.

Лечение на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

За дете в изключително тежко състояние със сигурност трябва да се спазват основните правила за реанимация:

• А - осигуряване на проходимост на дихателните пътища;
• B - осигуряване на дишане;
• C - осигуряване на циркулация.

Причините за респираторен дистрес трябва бързо да се разпознаят и да се започне подходящо лечение. Ти трябва:

• Провеждайте постоянен мониторинг на кръвното налягане, сърдечната честота, дихателната честота, температурата, непрекъснат или периодичен мониторинг на кислорода и въглеродния диоксид.
• Определете нивото на респираторна поддръжка (кислородна терапия, CPAP, механична вентилация). Хипоксемията е много по-опасна от хиперкапнията и изисква незабавна корекция.
• В зависимост от тежестта на DN се препоръчва:
  • Спонтанното дишане с допълнителен кислород (кислородна палатка, канюли, маска) обикновено се използва за лека DN, без апнея, с почти нормално pH и PaCO 2, но ниска оксигенация (SaO 2 при вдишване на въздух под 85-90%). Ако по време на кислородната терапия остане ниска оксигенация, с FiO 2 >0,4-0,5, пациентът се прехвърля към CPAP чрез назални катетри (nCPAP).
  • nCPAP - използва се при умерено тежка ДН, без тежки или чести епизоди на апнея, с pH и PaCO 2 под нормата, но в разумни граници. Състояние: стабилна хемодинамика.
  • Повърхностно активно вещество?
• Минимален брой манипулации.
• Поставете назо- или орогастрална сонда.
• Осигурете аксиларна температура 36,5-36,8°C. Хипотермията може да причини периферна вазоконстрикция и метаболитна ацидоза.
• Интравенозно приложение на течност, ако е невъзможно да се абсорбира ентерално хранене. Поддържане на нормогликемия.
• В случай на нисък сърдечен дебит, артериална хипотония, нарастваща ацидоза, лоша периферна перфузия, ниска диуреза, трябва да обмислите интравенозно приложение на разтвор на NaCl за 20-30 минути. Възможно е прилагане на допамин, добутамин, адреналин и глюкокортикостероиди (ГКС).
• При застойна сърдечна недостатъчност: намаляване на преднатоварването, инотропи, дигоксин, диуретици.
• При съмнение за бактериална инфекция трябва да се предпишат антибиотици.
• Ако не е възможно да се извърши ехокардиография и има съмнение за дуктусно-зависимо вродено сърдечно заболяване, трябва да се предпише простагландин Е 1 с начална скорост на инжектиране 0,025-0,01 mcg/kg/min и да се титрира до най-ниската работна доза. Простагландин Е 1 поддържа AP отворен и увеличава белодробния или системния кръвен поток в зависимост от разликата в налягането в аортата и белодробната артерия. Причините за неефективността на простагландин Е 1 могат да бъдат неправилна диагноза, голяма гестационна възраст на новороденото или липса на АР. При някои сърдечни пороци може да няма ефект или дори влошаване на състоянието.
• След първоначалното стабилизиране причината за респираторния дистрес трябва да се идентифицира и лекува.

Сърфактантна терапия

Показания:

• FiO 2 > 0,4 ​​и/или
• PIP > 20 cm H20 (при недоносени бебета< 1500 г >15 cm H20) и/или
• PEEP > 4 и/или
• Ti > 0,4 ​​сек.
• При недоносени бебета< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Практически подход:

• При прилагане на сърфактант винаги трябва да присъстват 2 души.
• Добре е детето да се санира и да се стабилизира максимално (АН). Дръжте главата си изправена.
• Инсталирайте предварително pO 2 / pCO 2 сензори, за да осигурите стабилни измервания.
• Ако е възможно, прикрепете сензора за SpO 2 към дясната дръжка (preductal).
• Болус от сърфактант се прилага през стерилна стомашна сонда, скъсена до дължината на ендотрахеалната тръба или допълнителна тръба за период от приблизително 1 минута.
• Дозировка: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Сурванта 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Ефекти от използването на повърхностно активно вещество:

Повишен дихателен обем и FRC:

• PaCO 2 капка
• Повишаване на paO 2 .

Действия след приложение: увеличаване на PIP с 2 cm H 2 O. Сега започва напрегнатата (и опасна) фаза. Детето трябва да се наблюдава изключително внимателно поне един час. Бърза и непрекъсната оптимизация на настройките на респиратора.

Приоритети:

• Намалете PIP, като същевременно увеличите дихателния обем поради подобреното съответствие.
• Намалете FiO 2, ако SpO 2 се увеличи.
• След това намалете PEEP.
• Накрая намалете Ti.
• Често вентилацията се подобрява драстично само за да се влоши отново 1-2 часа по-късно.
• Допуска се саниране на ендотрахеалната тръба без изплакване! Има смисъл да се използва TrachCare, тъй като PEEP и MAP се запазват по време на рехабилитацията.
• Повторна доза: Втората доза (изчислена като първата) може да се използва след 8-12 часа, ако вентилационните параметри се влошат отново.

внимание: 3-та или дори 4-та доза в повечето случаи не води до по-нататъшен успех и дори може да има влошаване на вентилацията поради запушване на дихателните пътища от големи количества сърфактант (обикновено повече вреда, отколкото полза).

внимание: Твърде бавното намаляване на PIP и PEEP увеличава риска от баротравма!

Липсата на отговор към терапията със сърфактант може да показва:

• ARDS (инхибиране на сърфактантните протеини от плазмените протеини).
• Тежки инфекции (напр. причинени от стрептококи от група B).
• Аспирация на мекониум или белодробна хипоплазия.
• Хипоксия, исхемия или ацидоза.
• Хипотермия, периферна хипотония. D Внимание: Странични ефекти."
• Падане на кръвното налягане.
• Повишен риск от IVH и PVL.
• Повишен риск от белодробен кръвоизлив.
• Обсъжда се: повишена честота на PDA.

Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Профилактична интратрахеална сърфактантна терапия, използвана при новородени.

Индуциране на белодробно съзряване чрез прилагане на бетаметазон на бременна жена през последните 48 часа преди раждане при преждевременна бременност до края на 32-та седмица (възможно до края на 34-та гестационна седмица).

Предотвратяване на неонатална инфекция чрез перипартална антибактериална профилактика при бременни жени със съмнение за хориоамнионит.

Оптимална корекция на захарен диабет при бременни жени.

Много внимателно водене на раждането.

Нежна, но упорита реанимация на недоносени и доносени деца.

Прогноза за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Много променлива, в зависимост от първоначалните условия.

Опасност, например, пневмоторакс, BPD, ретинопатия, вторична инфекция по време на механична вентилация.

Резултати от дългосрочни проучвания:

• Липса на ефект от използването на повърхностно активно вещество; относно честотата на ретинопатия при недоносени, NEC, BPD или PDA.
• Благоприятен ефект от приложението на сурфактан-1 върху развитието на пневмоторакс, интерстициален емфизем и смъртност.
• Съкращаване на продължителността на вентилация (на трахеална тръба, CPAP) и намаляване на смъртността.

Респираторен дистрес синдром на новороденото, болест на хиалинната мембрана, е тежко респираторно разстройство при недоносени новородени, причинено от незрели бели дробове и първичен дефицит на сърфактант.

Епидемиология
Респираторният дистрес синдром е най-честата причина за дихателна недостатъчност в ранния неонатален период при недоносени новородени. Появата му е толкова по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и телесното тегло на детето при раждането. Провеждането на пренатална профилактика при заплаха от преждевременно раждане също влияе върху честотата на респираторния дистрес синдром.

При деца, родени преди 30 гестационна седмица и които не са получавали пренатална профилактика със стероидни хормони, честотата му е около 65%, при наличие на пренатална профилактика - 35%; при деца, родени в гестационна възраст 30-34 седмици без профилактика - 25%, с профилактика - 10%.

При недоносени бебета, родени след 34 гестационна седмица, честотата му не зависи от пренаталната профилактика и е под 5%.

Етиология и патогенеза
Основните причини за развитието на респираторен дистрес синдром при новородени са:
- нарушаване на синтеза и екскрецията на сърфактант от алвеолоцити тип 2, свързано с функционална и структурна незрялост на белодробната тъкан;
- вроден качествен дефект в структурата на повърхностно активното вещество, което е изключително рядка причина.

При дефицит (или намалена активност) на сърфактант се увеличава пропускливостта на алвеоларните и капилярните мембрани, се развива стагнация на кръвта в капилярите, дифузен интерстициален оток и преразтягане на лимфните съдове; колапс на алвеолите и образуване на ателектаза. В резултат на това функционалният остатъчен капацитет, дихателният обем и жизненият капацитет на белите дробове намаляват.

В резултат на това се увеличава работата на дишането, възниква вътребелодробно шунтиране на кръвта и се увеличава хиповентилацията на белите дробове. Този процес води до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза.На фона на прогресираща дихателна недостатъчност възниква дисфункция на сърдечно-съдовата система: вторична белодробна хипертония с кръвен шънт отдясно наляво през функциониращи фетални комуникации, преходна миокардна дисфункция на дясна и/или лява камера, системна хипотония.

Аутопсията показа, че белите дробове са без въздух и са потънали във вода. Микроскопията разкрива дифузна ателектаза и некроза на алвеоларните епителни клетки. Много от разширените терминални бронхиоли и алвеоларните канали съдържат базирани на фибрин еозинофилни мембрани. Трябва да се отбележи, че хиалиновите мембрани рядко се откриват при новородени, които са починали от респираторен дистрес синдром в първите часове от живота.

Пренатална профилактика
Ако има заплаха от преждевременно раждане, бременните жени трябва да бъдат транспортирани до акушерски болници от 2-ро и 3-то ниво, където има отделения за интензивно лечение на новородени. При заплаха от преждевременно раждане в 32-та гестационна седмица или по-малко, транспортирането на бременните трябва да се извърши до болница 3-то ниво (до перинатален център) (C).

На бременни жени в 23-34 гестационна седмица, които са изложени на риск от преждевременно раждане, трябва да се предпише курс от кортикостероиди за предотвратяване на респираторен дистрес синдром на недоносеност и намаляване на риска от възможни нежелани усложнения като интравентрикуларен кръвоизлив и некротизиращ ентероколит (A).

Могат да се използват две алтернативни схеми за пренатална профилактика на респираторен дистрес синдром:
- бетаметазон - 12 mg интрамускулно на всеки 24 часа, само 2 дози на курс;
- дексаметазон - 6 mg интрамускулно на всеки 12 часа, общо 4 дози на курс.

Максималният ефект от стероидната терапия се развива след 24 часа и продължава една седмица. До края на втората седмица ефектът от стероидната терапия е значително намален. Втори курс на профилактика на синдрома на респираторен дистрес с кортикостероиди е показан 2-3 седмици след първия в случай на повтарящ се риск от преждевременно раждане при гестационен период под 33 седмици (А). Също така е препоръчително да се предписва кортикостероидна терапия на жени на 35-36 гестационна седмица в случай на планирано цезарово сечение, когато жената не ражда. Предписването на курс на кортикостероиди на жени в тази категория не повлиява неонаталните резултати, но намалява риска от развитие на респираторни проблеми при деца и в резултат на това допускане в интензивно отделение за новородени (B).

Ако има заплаха от преждевременно раждане в ранните етапи, препоръчително е да се използва кратък курс на токолитици, за да се забави началото на раждането, за да се транспортират бременните жени до перинаталния център, както и да се завърши пълният курс на пренатален период. профилактика на респираторен дистрес синдром с кортикостероиди и настъпване на пълен терапевтичен ефект (В). Преждевременното разкъсване на амниотичната течност не е противопоказание за инхибиране на раждането и профилактично приложение на кортикостероиди.

Антибактериалната терапия е показана при жени с преждевременно разкъсване на мембраните (преждевременно разкъсване на амниотичната течност), тъй като намалява риска от преждевременно раждане (А). Въпреки това, употребата на амоксицилин + клавуланова киселина трябва да се избягва поради повишения риск от некротизиращ ентероколит при недоносени деца. Широко разпространената употреба на цефалоспорини от трето поколение също трябва да се избягва поради изразеното им влияние върху формирането на мултирезистентни болнични щамове в болницата (C).

Диагностика на респираторен дистрес синдром
Рискови фактори
Предразполагащи фактори за развитието на синдром на респираторен дистрес, които могат да бъдат идентифицирани преди раждането на детето или в първите минути от живота, са:
- развитие на респираторни нарушения при братя и сестри;
- захарен диабет при майката;
- тежка форма на хемолитична болест на плода;
- преждевременно отлепване на плацентата;
- преждевременно раждане;
- мъжки пол на плода при преждевременно раждане;
- цезарово сечение преди началото на раждането;
- асфиксия на плода и новороденото.

Клинична картина:
Недостиг на въздух, който се появява в първите минути - първите часове от живота
Експираторни шумове („стенещо дишане“), причинени от развитието на компенсаторен спазъм на глотиса по време на издишване.
Рецесия на гръдния кош по време на вдъхновение (прибиране на мечовидния израстък на гръдната кост, епигастралната област, междуребрените пространства, супраклавикуларната ямка) с едновременна поява на напрежение в крилата на носа, подуване на бузите ("дишане на тромпетист").
Цианоза при вдишване на въздух.
Намалено дишане в белите дробове, крепитиращи хрипове при аускултация.
Повишена нужда от допълнителна оксигенация след раждането.

Клинична оценка на тежестта на респираторните нарушения
Клиничната оценка на тежестта на респираторните нарушения се извършва с помощта на скалата на Силвърман при недоносени бебета и скалата на Даунс при доносени новородени, не толкова за диагностични цели, колкото за оценка на ефективността на респираторната терапия или като индикация за нейното започване . Наред с оценката на нуждата на новороденото от допълнителна оксигенация, това може да бъде критерий за промяна на тактиката на лечение.

Рентгенова снимка
Рентгеновата картина на синдрома на неонатален респираторен дистрес зависи от тежестта на заболяването - от леко намаляване на пневматизацията до "бели бели дробове". Характерни признаци са: дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета, ретикулогрануларен модел и ивици на просвет в областта на белодробния корен (въздушна бронхограма). Тези промени обаче са неспецифични и могат да бъдат открити при вроден сепсис и вродена пневмония. Рентгеновото изследване през първия ден от живота е показано за всички новородени с респираторни нарушения.

Лабораторни изследвания
За всички новородени с респираторни нарушения в първите часове от живота, наред с рутинните кръвни изследвания за алкално-киселинно състояние, газов състав и нива на глюкоза, се препоръчва също така да се направят анализи на маркери на инфекциозния процес, за да се изключи инфекциозен генезис на респираторни нарушения.
Провеждане на клиничен кръвен тест с изчисляване на индекса на неутрофилите.
Определяне на нивото на С-реактивен протеин в кръвта.
Микробиологична кръвна култура (резултатът се оценява не по-рано от 48 часа).
При провеждане на диференциална диагноза с тежък вроден сепсис при пациенти, изискващи строги режими на инвазивна изкуствена вентилация, с краткотраен ефект от многократно приложение на екзогенно сърфактант, се препоръчва да се определи нивото на прокалцитонин в кръвта.

Препоръчително е да се повтори определянето на нивото на С-реактивния протеин и клиничния кръвен тест след 48 часа, ако е трудно да се постави диагноза респираторен дистрес синдром на първия ден от живота на детето. Синдромът на респираторен дистрес се характеризира с отрицателни възпалителни маркери и отрицателни микробиологични кръвни култури.

Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания. Преходна тахипнея при новородени. Заболяването може да се появи във всяка гестационна възраст на новородените, но е по-често при доносени бебета, особено след цезарово сечение. Заболяването се характеризира с отрицателни маркери на възпаление и бърза регресия на респираторните нарушения. Често се изисква назална механична вентилация с непрекъснато положително налягане. Характеризира се с бързо намаляване на нуждата от допълнителна оксигенация на фона на механична вентилация с постоянно положително налягане. Изключително рядко се налага инвазивна изкуствена вентилация. Няма показания за приложение на екзогенен сърфактант. За разлика от синдрома на респираторен дистрес, преходната тахипнея на рентгенография на гръдния кош се характеризира с повишен бронховаскуларен модел и признаци на течност в интерлобарните фисури и/или плевралните синуси.
Вроден сепсис, вродена пневмония. Началото на заболяването може да бъде клинично идентично със синдрома на респираторен дистрес. Характерни са положителните маркери за възпаление, определени във времето през първите 72 часа от живота. Рентгенологично, при хомогенен процес в белите дробове, вроденият сепсис/пневмония е неразличим от респираторния дистрес синдром. Фокалните (инфилтративни сенки) обаче показват инфекциозен процес и не са характерни за синдрома на респираторен дистрес
Синдром на аспирация на мекониум. Заболяването е характерно за доносени и доносени новородени. Наличието на мекониева околоплодна течност и респираторни нарушения от раждането, тяхното прогресиране, липсата на лабораторни признаци на инфекция, както и характерни промени на рентгеновата снимка на гръдния кош (инфилтративни сенки, осеяни с емфизематозни промени, ателектаза, възможен пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорят в полза на диагнозата „синдром на аспирация на мекониум“
Синдром на изтичане на въздух, пневмоторакс. Диагнозата се поставя въз основа на характерната рентгенова картина на белите дробове.
Персистираща белодробна хипертония. Рентгенографията на гръдния кош не показва промени, характерни за синдрома на респираторен дистрес. Ехокардиографското изследване разкрива дясно-ляв шънт и признаци на белодробна хипертония.
Аплазия/хипоплазия на белите дробове. Диагнозата обикновено се поставя пренатално. Постнатално диагнозата се поставя въз основа на характерната рентгенова картина на белите дробове. За изясняване на диагнозата е възможна компютърна томография на белите дробове.
Вродена диафрагмална херния. Рентгеновите признаци на транслокация на коремни органи в гръдната кухина подкрепят диагнозата "вродена диафрагмална херния". Характеристики на предоставянето на първична и реанимационна помощ на новородени с висок риск от развитие на синдром на респираторен дистрес в родилната зала За повишаване на ефективността на профилактиката и лечението на синдрома на респираторен дистрес в родилната зала се използва набор от технологии

Предотвратяване на хипотермия в родилната зала при недоносени новородени
Предотвратяването на хипотермия е един от ключовите елементи на грижите за критично болни и много недоносени бебета. Ако се очаква преждевременно раждане, температурата в родилната зала трябва да бъде 26-28 °C. Основните мерки за осигуряване на термична защита се провеждат през първите 30 години от живота като част от първоначалните мерки за първична грижа за новороденото. Обхватът на мерките за превенция на хипотермия се различава при недоносени бебета с тегло над 1000 g (гестационен период 28 седмици или повече) и при деца с тегло под 1000 g (гестационен период под 28 седмици).

При недоносени бебета, родени в гестационен период от 28 или повече седмици, както и при доносени новородени, се прилагат стандартни превантивни мерки: подсушаване на кожата и увиване в топли сухи пелени. Повърхността на главата на детето е допълнително защитена от загуба на топлина с пелена или шапка. За да се следи ефективността на мерките и да се предотврати хипертермия, се препоръчва всички недоносени бебета да извършват непрекъснат мониторинг на телесната температура в родилната зала, както и да записват телесната температура на детето при приемане в интензивното отделение. Предотвратяването на хипотермия при недоносени бебета, родени преди навършване на 28-та гестационна седмица, изисква задължително използване на пластмасово фолио (чанта) (A).

Забавено клампиране и прерязване на пъпната връв
Клампирането и прерязването на пъпната връв 60 секунди след раждането при недоносени новородени води до значително намаляване на честотата на некротизиращ ентероколит, интравентрикуларно кървене и намаляване на необходимостта от кръвопреливания (А) Методи за респираторна терапия (стабилизиране на дишането )

Неинвазивна дихателна терапия в родилна зала
Понастоящем за недоносени бебета първоначалната терапия с продължителна изкуствена вентилация с положително налягане, последвана от продължително надуване на белите дробове, се счита за предпочитана. Създаването и поддържането на постоянно положително налягане в дихателните пътища е необходим елемент за ранно стабилизиране на състоянието на много недоносено бебе, както със спонтанно дишане, така и на механична вентилация. Постоянното положително налягане в дихателните пътища помага за създаване и поддържане на функционален остатъчен белодробен капацитет, предотвратява ателектаза и намалява работата на дишането. Последните проучвания показват ефективността на така нареченото „разширено надуване на белите дробове“ като начало на респираторна терапия при недоносени новородени. Маневрата „разширено надуване“ е удължено изкуствено дишане. Трябва да се извършва през първите 30 s от живота, при липса на спонтанно дишане или по време на „задъхване“ с налягане 20-25 cm H2O за 15-20 s (B). В същото време при недоносените бебета ефективно се формира остатъчен белодробен капацитет. Тази техника се изпълнява веднъж. Маневрата може да се извърши с ръчно устройство с Т-конектор или автоматичен вентилатор, който има способността да поддържа необходимото инспираторно налягане за 15-20 s. Не е възможно да се извърши продължително надуване на белите дробове с дихателна торба. Предпоставка за извършване на тази маневра е записването на сърдечната честота и SpCh с помощта на пулсова оксиметрия, което ви позволява да оцените нейната ефективност и да предвидите по-нататъшни действия.

Ако детето крещи и диша активно от раждането си, тогава не трябва да се извършва продължително надуване. В този случай деца, родени на гестационна възраст от 32 седмици или по-малко, трябва да започнат респираторна терапия, като се използва изкуствена вентилация с непрекъснато положително налягане с налягане от 5-6 cm H2O. При недоносени бебета, родени на повече от 32 гестационна седмица, трябва да се прилага непрекъсната вентилация с положително налягане, ако е налице респираторен дистрес (А). Горната последователност води до по-малка нужда от инвазивна механична вентилация при недоносени бебета, което от своя страна води до по-малко използване на терапия със сърфактант и по-ниска вероятност от усложнения, свързани с механичната вентилация (C).

При провеждане на неинвазивна респираторна терапия на недоносени бебета в родилната зала е необходимо да се постави сонда за декомпресия в стомаха на 3-5 минути. Критерии за неефективност на режима на изкуствена белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане (в допълнение към брадикардията) като начален метод за поддържане на дишането може да се счита за увеличаване на тежестта на дихателните нарушения в динамиката през първите 10-15 минути от живота спрямо на фона на режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане: изразено участие на спомагателни мускули, необходимост от допълнителна оксигенация (FiO2 >0,5). Тези клинични признаци показват тежко протичане на респираторно заболяване при недоносено дете, което изисква прилагане на екзогенен сърфактант.

Режимът на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане в родилната зала може да се извършва от механичен вентилатор с функция за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, ръчен вентилатор с Т-конектор, различни системи за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Техниката на изкуствена вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане може да се извърши с помощта на маска за лице, назофарингеална тръба, ендотрахеална тръба (използвана като назофарингеална тръба) и биназални канюли. На етапа на родилната зала методът за извършване на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане не е от значение.

Използването на изкуствена белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане в родилната зала е противопоказано при деца:
- с хоанална атрезия или други вродени малформации на лицево-челюстната област, които възпрепятстват правилното поставяне на назални канюли, маска или назофарингеална тръба;
- с диагностициран пневмоторакс;
- с вродена диафрагмална херния;
- с вродени малформации, които са несъвместими с живота (аненцефалия и др.);
- с кървене (белодробно, стомашно, кървене на кожата). Характеристики на изкуствената вентилация на белите дробове в родилната зала при недоносени деца

Изкуствена вентилация на белите дробове при недоносени бебета се извършва, когато брадикардията с постоянно положително налягане продължава на фона на изкуствена вентилация и / или по време на дългосрочно (повече от 5 минути) отсъствие на спонтанно дишане.

Необходими условия за ефективна механична вентилация при много недоносени новородени са:
- контрол на налягането в дихателните пътища;
- задължително поддържане на Reer +4-6 cm H2O;
- възможност за плавно регулиране на концентрацията на кислород от 21 до 100%;
- непрекъснат мониторинг на сърдечната честота и SpO2.

Начални параметри на изкуствена белодробна вентилация: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, честота 40-60 вдишвания в минута. Основният показател за ефективността на изкуствената вентилация е повишаване на сърдечната честота >100 удара/мин. Такива общоприети критерии като визуална оценка на екскурзията на гръдния кош и оценка на цвета на кожата при много недоносени бебета имат ограничено информационно съдържание, тъй като не позволяват да се оцени степента на инвазивност на респираторната терапия. По този начин, ясно видима екскурзия на гръдния кош при новородени с изключително ниско телесно тегло най-вероятно показва вентилация с излишък на дихателен обем и висок риск от увреждане на обема.

Провеждането на инвазивна механична вентилация в родилната зала под контрола на дихателния обем при много преждевременно родени пациенти е обещаваща технология, която позволява минимизиране на увреждането на белите дробове, свързано с механичната вентилация. При проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, заедно с метода на аускултация при деца с изключително ниско телесно тегло, е препоръчително да се използва методът на капнографията или колориметричният метод за показване на CO2 в издишания въздух.

Кислородотерапия и пулсоксиметрия при недоносени в родилна зала
„Златният стандарт“ за наблюдение в родилната зала при предоставяне на първична и реанимационна помощ на недоносени новородени е проследяване на сърдечната честота и SpO2 с помощта на пулсова оксиметрия. Регистрирането на сърдечната честота и SaO2 с помощта на пулсова оксиметрия започва от първата минута от живота. Сензор за пулсова оксиметрия се инсталира в китката или предмишницата на дясната ръка на детето („предуктал“) по време на първоначалните дейности.

Пулсоксиметрията в родилна зала има 3 основни точки на приложение:
- непрекъснат мониторинг на сърдечната честота от първите минути на живота;
- предотвратяване на хипероксия (SpO2 не повече от 95% на всеки етап от мерките за реанимация, ако детето получава допълнителен кислород);
- предотвратяване на хипоксия SpO2 с най-малко 80% до 5-та минута от живота и с най-малко 85% до 10-та минута от живота).

Първоначалната респираторна терапия при деца, родени в гестационен период от 28 седмици или по-малко, трябва да се проведе с FiO2 0,3. Респираторната терапия при деца в по-голяма гестационна възраст се провежда с въздух.

Започвайки от края на 1 минута, трябва да се съсредоточите върху показанията на пулсовия оксиметър и да следвате алгоритъма за промяна на концентрацията на кислород, описан по-долу. Ако показателите на детето са извън посочените стойности, трябва да променяте (увеличавате/намалявате) концентрацията на допълнителен O2 на стъпки от 10-20% всяка следваща минута, докато се постигнат целевите показатели. Изключение правят децата, които се нуждаят от компресия на гръдния кош, докато са подложени на изкуствена вентилация. В тези случаи, едновременно с началото на гръдните компресии, концентрацията на O2 трябва да се увеличи до 100%. Сърфактантна терапия

Може да се препоръча приложение на сърфактант.
Профилактично през първите 20 минути от живота за всички деца, родени в гестационен период от 26 седмици или по-малко, ако нямат пълен курс на антенатална стероидна профилактика и/или невъзможност за неинвазивна респираторна терапия в родилната зала (A ).
Всички деца на гестационна възраст Недоносени деца на гестационна възраст >30 седмици, изискващи трахеална интубация в родилната зала. Най-ефективното време на приложение са първите два часа от живота.
Недоносени бебета, подложени на първоначална респираторна терапия с помощта на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане в родилната зала с необходимост от FiO2 от 0,5 или повече за постигане на SpO2 85% до 10-та минута от живота и липса на регресия на респираторните нарушения и подобряване на оксигенацията в следващите 10-15 минути. До 20-25-та минута от живота трябва да вземете решение за прилагане на сърфактант или за подготовка за транспортиране на детето в режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане. Деца, родени в гестационна възраст В интензивно отделение, деца, родени в гестационна възраст 3 точки през първите 3-6 часа от живота и/или нужди от FiO2 до 0,35 при пациенти 1000 g (B). Показано е многократно приложение.
Деца в гестационна възраст Деца в гестационна възраст
Повторното приложение трябва да се извършва само след рентгенова снимка на гръдния кош. Трето приложение може да бъде показано за механично вентилирани деца с тежък респираторен дистрес синдром (A). Интервалите между приемите са 6 часа, но интервалът може да бъде съкратен, тъй като нуждата на децата от FiO2 се повиши до 0,4 Противопоказания:
- профузен белодробен кръвоизлив (може да се приложи след облекчение, ако е показано);
- пневмоторакс.

Методи за приложение на сърфактант
Има два основни метода на въвеждане, които могат да се използват в родилната зала: традиционен (чрез ендотрахеална тръба) и „неинвазивен“ или „минимално инвазивен“.

Повърхностно активното вещество може да се прилага през ендотрахеална тръба със страничен порт или през катетър, поставен в конвенционална ендотрахеална тръба с един лумен. Детето е поставено строго хоризонтално по гръб. Трахеалната интубация се извършва под директен ларингоскопски контрол. Необходимо е да се провери симетрията на аускултационния модел и маркировката на дължината на ендотрахеалната тръба в ъгъла на устата на детето (в зависимост от очакваното телесно тегло). През страничния порт на ендотрахеалната тръба (без да отваряте веригата за изкуствена вентилация), инжектирайте сърфактанта бързо като болус. Когато използвате техниката на въвеждане с помощта на катетър, е необходимо да измерите дължината на ендотрахеалната тръба, да изрежете катетъра с 0,5-1 cm по-къс от дължината на ETT със стерилни ножици и да проверите дълбочината на ETT над бифуркацията на трахеята . Инжектирайте сърфактанта през катетъра като бърз болус. Болусното приложение осигурява най-ефективното разпределение на сърфактанта в белите дробове. При деца с тегло под 750 g е допустимо лекарството да се раздели на 2 равни части, които да се прилагат една след друга с интервал от 1-2 минути. Под контрола на SpO2 трябва да се намалят параметрите на изкуствената вентилация на белите дробове, предимно инспираторното налягане. Намаляването на параметрите трябва да се извърши бързо, тъй като промяната в еластичните свойства на белите дробове след прилагане на сърфактант настъпва в рамките на няколко секунди, което може да предизвика хипероксичен пик и свързано с вентилацията увреждане на белите дробове. На първо място, трябва да намалите инспираторното налягане, след това (ако е необходимо) - концентрацията на допълнителен кислород до минималните достатъчни числа, необходими за постигане на SpO2 91-95%. Екстубацията обикновено се извършва след транспортиране на пациента при липса на противопоказания.Може да се препоръча неинвазивен метод за приложение на сърфактант при деца, родени на гестационна възраст от 28 седмици или по-малко (B). Този метод избягва трахеалната интубация, намалява необходимостта от инвазивна механична вентилация при много недоносени бебета и в резултат на това минимизира увреждането на белите дробове, свързано с вентилацията. Използването на нов метод за приложение на сърфактанта се препоръчва след отработване на умението върху манекен.

„Неинвазивният метод“ се провежда на фона на спонтанно дишане на детето, чиято респираторна терапия се извършва по метода на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Когато детето е в легнало или странично положение на фона на механична вентилация с постоянно положително налягане (най-често през назофарингеална тръба), трябва да се постави тънък катетър под контрола на директна ларингоскопия (възможно е да се използват форцепс Magill). за въвеждане на тънък катетър в лумена на трахеята). Върхът на катетъра трябва да се постави на 1,5 cm под гласните струни. След това, под контрол на нивото на SpO2, сърфактантът трябва да се инжектира в белите дробове като бавен болус в продължение на 5 минути, като се наблюдава моделът на аускултация в белите дробове, стомашния аспират, SpO2 и сърдечната честота. По време на прилагането на сърфактант продължава респираторната терапия на изкуствена вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане. Ако се регистрира апнея или брадикардия, приложението трябва временно да се спре и да се възобнови след нормализиране на сърдечната честота и нивото на дишане. След прилагане на сърфактант и отстраняване на сондата трябва да продължи изкуствената вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане или неинвазивна изкуствена вентилация.

В отделението за интензивно лечение на новородени деца, получаващи механична вентилация с непрекъснато положително налягане, ако има индикации за прилагане на сърфактант, се препоръчва да се прилага сърфактант по метода INSURE. Методът се състои в интубиране на пациента под контрола на директна ларингоскопия, проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, бързо болус приложение на сърфактант, последвано от бърза екстубация и прехвърляне на детето към неинвазивна респираторна поддръжка. Методът INSURE може да се препоръча за употреба при бебета, родени след 28 седмици.

Повърхностноактивни препарати и дози
Повърхностноактивните препарати не са еднакви по своята ефективност. Режимът на дозиране влияе върху резултатите от лечението. Препоръчителната начална доза е 200 mg/kg. Тази дозировка е по-ефективна от 100 mg/kg и води до най-добри резултати при лечението на недоносени деца с респираторен дистрес синдром (A). Повторната препоръчителна доза на ПАВ е не по-малка от 100 mg/kg. Poractant-α е лекарство с най-висока концентрация на фосфолипиди в 1 ml разтвор.

Основни методи за респираторна терапия при неонатален респираторен дистрес синдром
Цели на респираторната терапия при новородени със синдром на респираторен дистрес:
- поддържане на задоволителен кръвен газов състав и киселинно-алкален статус:
- paO2 на ниво 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- спиране или минимизиране на респираторните нарушения;

Използването на изкуствена вентилация с непрекъснато положително налягане и неинвазивна изкуствена вентилация при лечението на респираторен дистрес синдром при новородени. Неинвазивната механична вентилация чрез назални канюли или назална маска в момента се използва като оптимален първоначален метод за неинвазивна респираторна поддръжка, особено след прилагане на сърфактант и/или след екстубация. Използването на неинвазивна механична вентилация след екстубация в сравнение с режима на механична вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане, както и след въвеждане на сърфактант, води до по-малка нужда от реинтубация и по-ниска честота на апнея (B ). Неинвазивната назална механична вентилация има предимство пред непрекъснатата механична вентилация с положително налягане като начална респираторна терапия при недоносени бебета с много и изключително ниско телесно тегло. Регистрирането на дихателната честота и оценката по скалата на Silverman/Downs се извършва преди началото на изкуствената белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане и всеки час механична вентилация с непрекъснато положително налягане.

Показания:
- като начална респираторна терапия след профилактично минимално инвазивно приложение на сърфактант без интубация
- като дихателна терапия при недоносени след екстубация (включително след метода INSURE).
- апнея, устойчива на механична вентилационна терапия с продължително положително налягане и кофеин
- повишаване на респираторните нарушения по скалата на Силвърман до 3 или повече точки и/или повишаване на нуждата от FiO2 >0,4 при недоносени деца при продължителна изкуствена вентилация с положително налягане.

Противопоказания: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух, гестационен период над 35 седмици.

Начални параметри:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- честота 20-30 в минута;
- време на вдишване 0,7-1,0 секунда.

Намаляване на параметрите: при използване на неинвазивна изкуствена вентилация за лечение на апнея, честотата на изкуствените дишания се намалява. Когато се използва неинвазивна изкуствена вентилация за коригиране на респираторни нарушения, PIP се намалява. И в двата случая се извършва преход от неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове към режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, с постепенно спиране на дихателната поддръжка.

Показания за преминаване от неинвазивна изкуствена вентилация към традиционна изкуствена вентилация:
- paCO2 >60 mm Hg, FiО2>0,4;
- оценка по скалата на Силвърман от 3 или повече точки;
- апнея, повтаряща се повече от 4 пъти в рамките на един час;
- синдром на изтичане на въздух, конвулсии, шок, белодробен кръвоизлив.

При липса на апарат за неинвазивна изкуствена белодробна вентилация, предпочитание се дава на метода на спонтанно дишане при постоянно положително налягане в дихателните пътища чрез назални канюли като начален метод за неинвазивно поддържане на дишането. При много недоносени новородени използването на вентилатори с непрекъснато положително налягане с променлив поток има известно предимство пред системите с постоянен поток, тъй като те осигуряват най-малкото дишане при такива пациенти. Канюлите за провеждане на изкуствена белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане трябва да бъдат възможно най-широки и къси (А). Респираторната поддръжка с помощта на изкуствена белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане при деца с ELBW се извършва въз основа на алгоритъма, представен по-долу.

Определение и принцип на действие. Режимът на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане - непрекъснато положително налягане в дихателните пътища - постоянно (т.е. непрекъснато поддържано) положително налягане в дихателните пътища. Предотвратява колапса на алвеолите и развитието на ателектаза. Постоянното положително налягане увеличава функционалния остатъчен капацитет (FRC), намалява съпротивлението на дихателните пътища, подобрява податливостта на белодробната тъкан и насърчава стабилизирането и синтеза на ендогенно сърфактант. Може да бъде независим метод за респираторна поддръжка при новородени със запазено спонтанно дишане

Показания за поддържане на спонтанно дишане при новородени със синдром на респираторен дистрес чрез назална вентилация с непрекъснато положително налягане:
- профилактично в родилна зала за недоносени деца с гестационна възраст 32 седмици или по-малко;
- Резултати по скалата на Силвърман от 3 или повече точки при деца на гестационна възраст над 32 седмици със спонтанно дишане.

Противопоказанията включват: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух. Усложнения на изкуствена белодробна вентилация с непрекъснато положително налягане.
Синдром на изтичане на въздух. Предотвратяването на това усложнение е своевременно намаляване на налягането в дихателните пътища, когато състоянието на пациента се подобри; навременен преход към изкуствена белодробна вентилация, когато параметрите на режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане са затегнати.
Баротравма на хранопровода и стомаха. Рядко усложнение, което възниква при недоносени деца поради неадекватна декомпресия. Използването на стомашни сонди с голям лумен помага за предотвратяване на това усложнение.
Некроза и рани от залежаване на носната преграда. При правилно поставяне на носните канюли и правилна грижа това усложнение е изключително рядко.

Практически съвети за грижа за дете чрез изкуствена вентилация с непрекъснато положително налягане и неинвазивна изкуствена вентилация.
Трябва да се използват назални канюли с подходящ размер, за да се предотврати загубата на положително налягане.
Капачката трябва да покрива челото, ушите и задната част на главата.
Лентите, закрепващи назалните канюли, трябва да бъдат прикрепени към капачката „отзад напред“, за да се улесни затягането или разхлабването на закопчалката.
При деца с тегло под 1000 g трябва да се постави мека подложка (може да се използва памучна вата) между бузата и фиксиращата лента:
Канюлите трябва да прилягат плътно към носните отвори и трябва да се държат на място без никаква опора. Те не трябва да оказват натиск върху носа на детето.
По време на лечението понякога е необходимо да се премине към по-големи канюли поради увеличаване на диаметъра на външните носни проходи и невъзможността да се поддържа стабилно налягане във веригата.
Не можете да дезинфекцирате носните проходи поради възможна травма на лигавицата и бързо развитие на подуване на носните проходи. Ако има секрет в носните проходи, трябва да излеете 0,3 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид във всяка ноздра и да дезинфекцирате устата.
Температурата на овлажнителя е настроена на 37 градуса C.
Зоната зад ушите трябва да се проверява ежедневно и да се избърсва с влажна кърпа.
Зоната около носните отвори трябва да е суха, за да се избегне възпаление.
Назалните канюли трябва да се сменят ежедневно.
Камерата и веригата на овлажнителя трябва да се сменят всяка седмица.

Традиционна изкуствена вентилация:
Цели на традиционната изкуствена белодробна вентилация:
- протетична функция на външното дишане;
- осигурете задоволителна оксигенация и вентилация;
- не увреждайте белите дробове.

Показания за традиционна изкуствена вентилация:
- Резултат на Силвърман от 3 или повече точки при деца на неинвазивна механична вентилация/режим на механична вентилация с непрекъснато положително налягане;
- необходимостта от високи концентрации на кислород при новородени в режим на изкуствена вентилация на белите дробове с непрекъснато положително налягане / неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове (FiO2 >0,4);
- шок, тежки генерализирани конвулсии, чести апнеи по време на неинвазивна респираторна терапия, белодробен кръвоизлив.

Провеждането на изкуствена вентилация на белите дробове при недоносени бебета със синдром на респираторен дистрес се основава на концепцията за минимална инвазивност, която включва две разпоредби: използването на стратегия за „защита на белите дробове“ и, ако е възможно, бързо преминаване към неинвазивно дишане терапия.

Стратегията за „предпазване на белите дробове“ е алвеолите да се поддържат в разширено състояние по време на респираторната терапия. За целта се монтира PEER от 4-5 cm H2O. Вторият принцип на стратегията за „предпазване на белите дробове“ е да се осигури минимален достатъчен дихателен обем, който предотвратява увреждането на обема. За да направите това, пиковото налягане трябва да бъде избрано под контрола на дихателния обем. За правилна оценка се използва дихателният обем на издишването, тъй като именно той участва в обмена на газ. Пиковото налягане при недоносени новородени със синдром на респираторен дистрес се избира така, че дихателният обем на издишването да е 4-6 ml/kg.

След като инсталирате дихателната верига и калибрирате вентилатора, изберете режим на вентилация. При недоносени новородени, които са запазили спонтанно дишане, е за предпочитане да се използва задействана изкуствена вентилация, по-специално режимът за подпомагане/контрол. В този режим всеки дъх ще се поддържа от респиратор. Ако няма спонтанно дишане, тогава режимът A/C автоматично става режим на принудителна вентилация - IMV, когато е зададена определена апаратна честота на дишане.

В редки случаи режимът A/C може да бъде прекомерен за детето, когато въпреки всички опити за оптимизиране на параметрите, детето има персистираща хипокапния поради тахипнея. В този случай можете да превключите детето в режим SIMV и да зададете желаната честота на респиратора. При новородени, родени на 35 гестационна седмица и след това, е по-подходящо да се използва остра задължителна вентилация (IMV) или SIMV, ако тахипнеята не е тежка. Има доказателства за полза от използването на режими на вентилация с контролиран обем в сравнение с по-често срещаните режими на вентилация с контролирано налягане (B). След като са избрани режимите, се задават началните параметри на изкуствената вентилация, преди да свържете детето към устройството.

Начални параметри на изкуствена белодробна вентилация при пациенти с ниско тегло при раждане:
- FiO2 - 0,3-0,4 (обикновено 5-10% повече, отколкото при продължителна изкуствена вентилация с положително налягане);
- Калай - 0,3-0,4 s;
- ReeR- +4-5 см воден стълб;
- RR - в режим подпомагане/контрол (A/C), дихателната честота се определя от пациента.

Апаратната честота е настроена на 30-35 и е само застраховка за случаи на апнея при пациента. В режимите SIMV и IMV физиологичната честота е настроена на 40-60 в минута. PIP обикновено се задава в диапазона 14-20 cmH2O. Изкуство. Дебит - 5-7 l/min при използване на режим "ограничено налягане". В режим "контрол на налягането" потокът се настройва автоматично.

След свързване на детето към вентилатор, параметрите се оптимизират. FiO2 е настроен така, че нивото на насищане да е в рамките на 91-95%. Ако устройството за механична вентилация има функция за автоматично избиране на FiO2 в зависимост от нивото на сатурация на пациента, препоръчително е да се използва за предотвратяване на хипоксични и хипероксични пикове, което от своя страна е профилактика на бронхопулмонална дисплазия, ретинопатия на недоносените, както и като структурно хеморагично и исхемично увреждане на мозъка.

Инспираторното време е динамичен параметър. Времето за вдишване зависи от заболяването, неговата фаза, честотата на дишане на пациента и някои други фактори. Следователно, когато се използва конвенционална време-циклична вентилация, препоръчително е да се зададе времето на вдишване под контрола на графично наблюдение на кривата на потока. Времето за вдишване трябва да се настрои така, че на кривата на потока издишването да е продължение на вдишването. Не трябва да има пауза при вдишване под формата на задържане на кръвта на изолинията и в същото време издишването не трябва да започва преди края на вдишването. Когато се използва вентилация с цикличен поток, времето за вдишване се определя от самия пациент, ако детето диша самостоятелно. Този подход има известно предимство, тъй като позволява на много недоносения пациент да определи удобното време за инхалация. В този случай времето за вдишване ще варира в зависимост от дихателната честота и инспираторната активност на пациента. Поточно-цикличната вентилация може да се използва в ситуации, когато детето диша спонтанно, няма значителна ексудация на храчки и няма тенденция към ателектаза. При извършване на вентилация с цикличен поток е необходимо да се следи действителното време на вдишване на пациента. В случай на формиране на неадекватно кратко време на вдишване, такъв пациент трябва да бъде прехвърлен на времецикличен режим на изкуствена вентилация и вентилиран с определено, фиксирано време на вдишване.

PIP се избира така, че дихателният обем да е в диапазона 4-6 ml/kg. Ако устройството за механична вентилация има функция за автоматично избиране на пиково налягане в зависимост от дихателния обем на пациента, препоръчително е да се използва при тежко болни пациенти, за да се предотврати изкуствена вентилация при свързано белодробно увреждане.

Синхронизиране на дете с вентилатор. Рутинното синхронизиране на лекарството с респиратор води до по-лоши неврологични резултати (B). В тази връзка е необходимо да се опитаме да синхронизираме пациента с вентилатора чрез подходящ избор на параметри. По-голямата част от пациентите с екстремно и много ниско телесно тегло, с правилно проведена изкуствена вентилация, не се нуждаят от синхронизиране на лекарството с вентилатор. По правило новородените дишат силно или се „борят“ с респиратора, ако вентилаторът не осигурява адекватна минутна вентилация. Както е известно, минутната вентилация е равна на произведението на дихателния обем и честотата. По този начин е възможно да се синхронизира пациент с вентилатор чрез увеличаване на честотата на респиратора или дихателния обем, ако последният не надвишава 6 ml/kg. Тежката метаболитна ацидоза също може да причини принудително дишане, което изисква коригиране на ацидозата, а не седиране на пациента. Изключение може да бъде структурното церебрално увреждане, при което задухът е от централен произход. При невъзможност за синхронизиране на параметрите на детето с респиратора се предписват болкоуспокояващи и успокоителни - морфин, фентанил, диазепам в стандартни дози.Настройка на параметрите на изкуствената вентилация. Основната корекция на вентилационните параметри е навременно намаляване или повишаване на пиковото налягане в съответствие с промените в дихателния обем (Vt). Vt трябва да се поддържа между 4-6 ml/kg чрез увеличаване или намаляване на PIP. Превишаването на този показател води до увреждане на белите дробове и увеличаване на времето, през което детето остава на вентилатор.

Когато настройвате параметрите, не забравяйте, че:
- основните агресивни параметри на изкуствената белодробна вентилация, които първо трябва да бъдат намалени, са: PIP (Vt). и FiC2 (>40%);
- наведнъж налягането се променя с не повече от 1-2 см воден стълб, а честотата на дишане с не повече от 5 вдишвания (в режимите SIMV и IMV). В режим Assist control промяната на честотата е безсмислена, тъй като в този случай честотата на вдишванията се определя от пациента, а не от вентилатора;
- FiO2 трябва да се променя под контрола на SpO2 на стъпки от 5-10%;
- хипервентилация (pCO2
Динамика на режимите на изкуствена белодробна вентилация. Ако не е възможно да се екстубира пациентът от режима за подпомагане на контрола през първите 3-5 дни, тогава детето трябва да бъде прехвърлено в режим SIMV с поддържане на налягането (PSV). Тази маневра намалява общото средно налягане в дихателните пътища и по този начин намалява инвазивността на механичната вентилация. По този начин целевата скорост на вдишване на пациента ще бъде доставена с инспираторно налягане, настроено да поддържа дихателния обем между 4-6 ml/kg. Оставащото поддържащо налягане при спонтанно вдишване (PSV) трябва да се настрои така, че дихателният обем да съответства на долната граница от 4 ml/kg. Тези. вентилацията в режим SIMV+PSV се осъществява с две нива на инспираторно налягане - оптимално и поддържащо. Избягването на изкуствена вентилация се осъществява чрез намаляване на принудителната честота на респиратора, което води до постепенно прехвърляне на детето в режим PSV, от който се извършва екстубация към неинвазивна вентилация.

Екстубация. Сега е доказано, че най-успешната екстубация на новородените се получава, когато те се прехвърлят от изкуствена вентилация към изкуствена вентилация с непрекъснато положително налягане и към неинвазивна изкуствена вентилация. Нещо повече, успехът при преминаване към неинвазивна изкуствена вентилация е по-висок от простото екстубиране към непрекъснат режим на изкуствена белодробна вентилация с положително налягане.

Бърза екстубация от A/C режим директно към непрекъсната вентилация с положително налягане или неинвазивна вентилация може да се извърши при следните условия:
- липса на белодробен кръвоизлив, конвулсии, шок;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- наличие на редовно спонтанно дишане Газовият състав на кръвта преди екстубация трябва да е задоволителен.

При използване на режим SIMV FiO2 постепенно намалява до стойности по-малки от 0,3, PIP до 17-16 cm H2O и RR до 20-25 на минута. Екстубация в биназален режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане се извършва при наличие на спонтанно дишане.

За успешна екстубация на пациенти с ниско тегло при раждане се препоръчва употребата на кофеин за стимулиране на редовното дишане и предотвратяване на апнея. Най-голям ефект от приложението на метилксантини се наблюдава при деца
Може да се използва кратък курс с ниски дози кортикостероиди за по-бързо преминаване от инвазивна механична вентилация към непрекъсната вентилация с положително налягане/неинвазивна механична вентилация, ако недоносеното бебе не може да бъде извадено от механична вентилация след 7-14 дни (A) Необходимо наблюдение .
Параметри на изкуствена вентилация на белите дробове:
- FiO2, RR (форсиран и спонтанен), инспираторно време PIP, PEER, MAP. Vt, процент на изтичане.
Мониторинг на кръвните газове и киселинно-алкалния статус. Периодично определяне на кръвни газове в артериална, капилярна или венозна кръв. Постоянно определяне на оксигенацията: SpO2 и ТсСО2. При тежко болни пациенти и при пациенти на високочестотна механична вентилация се препоръчва непрекъснато проследяване на TcCO2 и TcO2 чрез транскутанен монитор.
Хемодинамично наблюдение.
периодична оценка на рентгенографските данни на гръдния кош.

Високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация
Определение. Високочестотната осцилаторна вентилация е механична вентилация на малки приливни обеми с висока честота. Обменът на белодробен газ по време на изкуствена вентилация се осъществява чрез различни механизми, основните от които са директната алвеоларна вентилация и молекулярната дифузия. Най-често в неонаталната практика честотата на високочестотната осцилаторна изкуствена вентилация се използва от 8 до 12 херца (1 Hz = 60 осцилации в секунда). Отличителна черта на осцилаторната изкуствена вентилация е наличието на активно издишване.

Показания за високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация.
Неефективност на традиционната изкуствена вентилация. За поддържане на приемлив газов състав на кръвта е необходимо:
- КАРТА >13 cm вода. Изкуство. при деца с б.т. >2500 g;
- КАРТА >10 cm вода. Изкуство. при деца с б.т. 1000-2500 гр.;
- КАРТА >8 cm вода. Изкуство. при деца с б.т.
Тежки форми на синдром на изтичане на въздух от белите дробове (пневмоторакс, интерстициален белодробен емфизем).

Изходни параметри на високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация за неонатален респираторен дистрес синдром.
Лапа (MAP) - средното налягане в дихателните пътища се определя на 2-4 см воден стълб, отколкото при традиционната изкуствена вентилация.
ΔΡ е амплитудата на осцилаторните трептения, обикновено избрани по такъв начин, че вибрацията на гръдния кош на пациента да е видима за окото. Началната амплитуда на осцилаторните трептения също може да се изчисли по формулата:

Където m е телесното тегло на пациента в килограми.
Fhf - честота на осцилаторните трептения (Hz). Настроена е на 15 Hz за деца с тегло под 750 г и на 10 Hz за деца с тегло над 750 г. Tin% (процент от времето за вдишване) - На устройства, където този параметър е регулиран, той винаги е настроен на 33% и не се променя през цялата продължителност на дихателната поддръжка. Увеличаването на този параметър води до появата на газови капани.
FiO2 (кислородна фракция). Инсталира се по същия начин, както при традиционната изкуствена белодробна вентилация.
Поток (постоянен поток). При устройства с регулируем дебит той се задава в рамките на 15 l/min ± 10% и не се променя в бъдеще.

Параметри за настройка. Оптимизиране на белодробния обем. При нормално разширени бели дробове куполът на диафрагмата трябва да бъде разположен на нивото на 8-9 ребро. Признаци на хиперинфлация (пренадути бели дробове):
- повишена прозрачност на белодробните полета;
- сплескване на диафрагмата (белодробните полета се простират под нивото на 9-то ребро).

Признаци на хипоинфлация (недостатъчно разширени бели дробове):
- дифузна ателектаза;
- диафрагма над нивото на 8 ребро.

Корекция на параметрите на високочестотната осцилаторна изкуствена вентилация въз основа на стойностите на кръвния газ.
При хипоксемия (paO2 - повишаване на MAP с 1-2 cm воден стълб;
- увеличаване на FiO2 с 10%.

За хипероксемия (paO2 >90 mmHg):
- намаляване на FiO2 до 0,3.

При хипокапния (paCO2 - намаляване на DR с 10-20%;
- увеличаване на честотата (с 1-2 Hz).

С хиперкапния (paCO2 >60 mm Hg):
- увеличаване на ΔР с 10-20%;
- намаляване на честотата на трептене (с 1-2 Hz).

Прекратяване на високочестотната осцилаторна механична вентилация
С подобряването на състоянието на пациента FiO2 постепенно (на стъпки от 0,05-0,1) се намалява, достигайки до 0,3. Също така, постепенно (на стъпки от 1-2 cm воден стълб) MAP се намалява до ниво от 9-7 cm воден стълб. Изкуство. След това детето се прехвърля към един от спомагателните режими на традиционна вентилация или неинвазивна респираторна поддръжка.

Характеристики на грижата за дете на високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация
За адекватно овлажняване на газовата смес се препоръчва непрекъснато инжектиране на стерилна дестилирана вода в камерата на овлажнителя. Поради високия дебит, течността от овлажнителната камера се изпарява много бързо. Санирането на дихателните пътища трябва да се извършва само ако:
- отслабване на видимите вибрации на гръдния кош;
- значително повишаване на pCO2;
- намалена оксигенация;
- времето за изключване на дихателния кръг за саниране не трябва да надвишава 30 s. Препоръчително е да се използват затворени системи за саниране на трахеобронхиалното дърво.

След приключване на процедурата трябва временно (за 1-2 минути) да увеличите PAW с 2-3 см воден стълб.
Не е необходимо да се прилагат мускулни релаксанти на всички деца на високочестотна вентилация. Вашата собствена дихателна дейност спомага за подобряване на оксигенацията на кръвта. Прилагането на мускулни релаксанти води до повишаване на вискозитета на храчките и допринася за развитието на ателектаза.
Показанията за успокоителни включват силна възбуда и силно дихателно усилие. Последното изисква изключване на хиперкарбия или обструкция на ендотрахеалната тръба.
Децата на високочестотна осцилаторна вентилация се нуждаят от по-чести рентгенови лъчи на гръдния кош, отколкото децата на конвенционална вентилация.
Препоръчително е да се извърши високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация под контрола на транскутанно pCO2

Антибактериална терапия
Антибактериалната терапия за синдром на респираторен дистрес не е показана. Въпреки това, по време на диференциалната диагноза на синдрома на респираторен дистрес с вродена пневмония / вроден сепсис, проведена през първите 48-72 часа от живота, е препоръчително да се предпише антибактериална терапия с последващо бързо спиране в случай на отрицателни маркери на възпаление и отрицателен резултат от микробиологична хемокултура. Предписването на антибактериална терапия в периода на диференциална диагноза може да бъде показано при деца с тегло под 1500 g, деца на инвазивна механична вентилация, както и деца, при които резултатите от маркерите за възпаление, получени в първите часове от живота, са съмнителни. Лекарствата на избор могат да бъдат комбинация от пеницилинови антибиотици и аминогликозиди или един широкоспектърен антибиотик от групата на защитените пеницилини. Амоксицилин + клавуланова киселина не трябва да се предписва поради възможните неблагоприятни ефекти на клавулановата киселина върху чревната стена при недоносени деца.

14149 0

Синдромът на респираторен дистрес (RDS) при новородени (синдром на респираторен дистрес, болест на хиалиновите мембрани) е заболяване на новородените, проявяващо се с развитие на дихателна недостатъчност (RF) веднага след раждането или в рамките на няколко часа след раждането, нарастваща по тежест до 2 -4 - ти ден от живота, последван от постепенно подобрение.

RDS се причинява от незрялост на сърфактантната система и е характерен предимно за недоносените деца.

Епидемиология

Според литературата RDS се наблюдава при 1% от всички живородени деца и при 14% от децата, родени с тегло под 2500 g.

Класификация

RDS при недоносени деца се отличава с клиничен полиморфизъм и се разделя на 2 основни варианта:

■ RDS, причинени от първичен дефицит на сърфактантната система;

■ RDS при недоносени бебета със зряла сърфактантна система, свързана с вторичен сърфактантен дефицит поради вътрематочна инфекция.

Етиология

Основният етиологичен фактор при РДС е първичната незрялост на сърфактантната система. В допълнение, вторичното разрушаване на системата на повърхностно активното вещество е от голямо значение, което води до намаляване на синтеза или повишено разграждане на фосфатидилхолини. Вторичните нарушения се причиняват от вътрематочна или постнатална хипоксия, асфиксия при раждане, хиповентилация, ацидоза и инфекциозни заболявания. В допълнение, наличието на захарен диабет при майката, раждане със секцио, мъжки пол, раждане като втори близнак и несъвместимост на кръвта на майката и плода предразполагат към развитие на RDS.

Патогенеза

Недостатъчният синтез и бързото инактивиране на сърфактанта водят до намаляване на белодробния комплаянс, което, съчетано с нарушен гръден комплаянс при недоносени новородени, причинява развитие на хиповентилация и недостатъчна оксигенация. Появяват се хиперкапния, хипоксия и респираторна ацидоза. Това от своя страна допринася за увеличаване на съпротивлението в белодробните съдове с последващо интрапулмонално и извънбелодробно шунтиране на кръвта. Повишеното повърхностно напрежение в алвеолите причинява техния експираторен колапс с развитието на ателектаза и хиповентилационни зони. Има допълнително нарушение на газообмена в белите дробове и броят на шунтовете се увеличава. Намаляването на белодробния кръвен поток води до исхемия на алвеолоцитите и съдовия ендотел, което причинява промени в алвеоларно-капилярната бариера с освобождаване на плазмени протеини в интерстициалното пространство и лумена на алвеолите.

Клинични признаци и симптоми

RDS се проявява предимно чрез симптоми на дихателна недостатъчност, която обикновено се развива при раждането или 2-8 часа след раждането. Отбелязват се учестено дишане, разширяване на крилата на носа, прибиране на податливите области на гръдния кош, участие на спомагателните дихателни мускули в акта на дишане и цианоза. При аускултация се чуват отслабено дишане и крепитиращи хрипове в белите дробове. С напредването на заболяването признаците на DN се придружават от симптоми на нарушения на кръвообращението (намалено кръвно налягане, нарушение на микроциркулацията, тахикардия, черният дроб може да се увеличи по размер). Хиповолемията често се развива поради хипоксично увреждане на капилярния ендотел, което често води до развитие на периферен оток и задържане на течности.

RDS се характеризира с триада от рентгенологични признаци, които се появяват през първите 6 часа след раждането: дифузни огнища с намалена прозрачност, въздушна бронхограма, намалена въздушност на белодробните полета.

Тези общи промени се откриват най-ясно в долните части и по върховете на белите дробове. Освен това се забелязва намаляване на белодробния обем и кардиомегалия с различна тежест. Нодозно-ретикуларните промени, наблюдавани по време на рентгеново изследване, според повечето автори представляват дифузна ателектаза.

За едематозно-хеморагичния синдром е типично „замъглено“ рентгеново изображение и намаляване на размера на белодробните полета, а клинично - освобождаването на пенлива течност, смесена с кръв от устата.

Ако тези признаци не се открият при рентгеново изследване 8 часа след раждането, тогава диагнозата RDS изглежда съмнителна.

Въпреки неспецифичността на рентгенологичните признаци е необходимо изследване, за да се изключат състояния, които понякога изискват хирургична намеса. Рентгенологичните признаци на RDS изчезват след 1-4 седмици, в зависимост от тежестта на заболяването.

■ рентгенова снимка на гръдния кош;

■ определяне на показатели CBS и кръвни газове;

■ общ кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и изчисляване на индекса на левкоцитна интоксикация;

■ определяне на хематокрит;

■ биохимичен кръвен тест;

■ Ехография на мозък и вътрешни органи;

■ Доплер изследване на кръвотока в кухините на сърцето, мозъчните съдове и бъбреците (показано за пациенти на апаратна вентилация);

■ бактериологично изследване (натривка от гърлото, трахеята, изследване на изпражненията и др.).

Диференциална диагноза

Въз основа само на клиничната картина в първите дни от живота е трудно да се разграничи RDS от вродена пневмония и други заболявания на дихателната система.

Диференциална диагноза на RDS се извършва с респираторни заболявания (както белодробни - вродена пневмония, белодробни малформации, така и извънбелодробни - вродени сърдечни дефекти, раждане на гръбначния мозък, диафрагмална херния, трахеоезофагеални фистули, полицитемия, преходна тахипнея, метаболитни нарушения).

При лечение на RDS е изключително важно да се осигури оптимална грижа за пациента. Основният принцип на лечение на RDS е методът на „минимално докосване“. Детето да получава само необходимите му процедури и манипулации, като в отделението трябва да се спазва лечебно-защитният режим. Важно е да се поддържат оптимални температурни условия, а при лечение на деца с много ниско телесно тегло да се осигури висока влажност, за да се намали загубата на течност през кожата.

Необходимо е да се стремим да гарантираме, че новороденото, което се нуждае от механична вентилация, е в условия на неутрална температура (в същото време консумацията на кислород от тъканите е минимална).

При деца с екстремна недоносеност се препоръчва използването на допълнително пластмасово покритие за цялото тяло (вътрешен екран) и специално фолио за намаляване на топлинните загуби.

Кислородна терапия

Те се провеждат, за да се осигури правилното ниво на оксигенация на тъканите с минимален риск от кислородна интоксикация. В зависимост от клиничната картина се извършва с помощта на кислородна палатка или чрез спонтанно дишане със създаване на постоянно положително налягане в дихателните пътища, традиционна механична вентилация, високочестотна осцилаторна вентилация.

Кислородната терапия трябва да се прилага с повишено внимание, тъй като прекомерното количество кислород може да причини увреждане на очите и белите дробове. Кислородната терапия трябва да се провежда под контрола на газовия състав на кръвта, като се избягва хипероксия.

Инфузионна терапия

Корекцията на хиповолемията се извършва с непротеинови и протеинови колоидни разтвори:

Хидроксиетил нишесте, 6% разтвор, iv 10-20 ml/kg/ден до постигане на клиничен ефект или

Изотоничен разтвор на натриев хлорид венозно 10-20 ml/kg/ден до постигане на клиничен ефект или

Изотоничен разтвор на натриев хлорид/калциев хлорид/монокарбонат

натрий/глюкоза IV 10-20 ml/kg/ден, до постигане на клиничен ефект

Албумин, 5-10% разтвор, iv 10-20 ml/kg/ден до постигане на клиничен ефект или

Прясно замразена кръвна плазма IV 10-20 ml/kg/ден до постигане на клиничен ефект. За използване при парентерално хранене:

■ от 1-ия ден от живота: разтвор на глюкоза от 5% или 10%, осигуряващ минималните енергийни нужди през първите 2-3 дни от живота (при телесно тегло под 1000 g е препоръчително да започнете с 5% разтвор на глюкоза, а при въвеждане на 10% разтвор скоростта не трябва да надвишава 0,55 g/kg/h);

■ от 2-ия ден от живота: разтвори на аминокиселини (АА) до 2,5-3 g/kg/ден (необходимо е на 1 g приложена АА да има около 30 kcal от непротеинови вещества; това съотношение осигурява пластичната функция на АА) . При нарушена бъбречна функция (повишени нива на креатинин и урея в кръвта, олигурия) е препоръчително да се ограничи дозата на АА до 0,5 g/kg/ден;

■ от 3-ия ден от живота: мастни емулсии, като се започне от 0,5 g/kg/ден, с постепенно увеличаване на дозата до 2 g/kg/ден. При увредена чернодробна функция и хипербилирубинемия (повече от 100-130 µmol/l) дозата се намалява до 0,5 g/kg/ден, а при хипербилирубинемия над 170 µmol/l приложението на мастни емулсии не се препоръчва. посочено.

Заместваща терапия с екзогенни сърфактанти

Екзогенните повърхностно активни вещества включват:

■ естествени - изолирани от човешка амниотична течност, както и от белите дробове на прасенца или телета;

■ полусинтетичен - получава се чрез смесване на натрошени бели дробове от едър рогат добитък с повърхностни фосфолипиди;

■ синтетичен.

Повечето неонатолози предпочитат да използват естествени повърхностно активни вещества. Използването им осигурява по-бързи резултати, намалява честотата на усложненията и намалява продължителността на механичната вентилация:

Колфосцерил палмитат ендотрахеално 5 ml/kg на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти или

Порактант алфа ендотрахеално 200 mg/kg еднократно,

след това 100 mg/kg еднократно (12-24 часа след първото приложение), не повече от 3 пъти или

Сърфактант BL ендотрахеално

75 mg/kg (разтворете в 2,5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти.

BL сърфактантът може да се прилага през страничния отвор на специален адаптер за ендотрахеална тръба, без да се понижава налягането в дихателната верига и да се прекъсва механичната вентилация. Общата продължителност на приложение трябва да бъде не по-малко от 30 и не повече от 90 минути (в последния случай лекарството се прилага с помощта на помпа за спринцовка, капково). Друг метод е да се използва пулверизатор за инхалационен разтвор, вграден във вентилатора; в този случай продължителността на приложение трябва да бъде 1-2 часа В рамките на 6 часа след приложението не трябва да се извършва саниране на трахеята. В бъдеще лекарството се прилага при условие на продължаваща нужда от механична вентилация с концентрация на кислород в сместа въздух-кислород над 40%; интервалът между приемите трябва да бъде най-малко 6 часа.

Грешки и неразумни назначения

При RDS при новородени с тегло под 1250 g не трябва да се използва спонтанно дишане с непрекъснато положително експираторно налягане по време на първоначалната терапия.

Прогноза

При внимателно спазване на протоколите за пренатална профилактика и лечение на RDS и при липса на усложнения при деца с гестационна възраст над 32 седмици, излекуване може да достигне 100%. Колкото по-млада е гестационната възраст, толкова по-малка е вероятността за благоприятен изход.

В И. Кулаков, В.Н. Серов