Кома след черепно-мозъчна травма. Травматично увреждане на мозъка (кома, остър период)

– най-честата причина за увреждане на централните структури нервна система. Ако настъпи тежко увреждане на церебралната тъкан, може да настъпи кома, което може да доведе до увреждане или смърт.

Нарушено съзнание: механизъм на възникване

След увреждане на централната нервна система поради черепно-мозъчна мозъчна травмачовек губи способността си да реагира на всякакви външни стимули. Психоемоционалното състояние е напълно нарушено, жертвата не може да контактува с хората около себе си. Настъпва кома.

Кома, дължаща се на TBI, се характеризира с потапяне на човек в определено състояние, което е свързано с инхибиране на определени зони. Жертвата не реагира синдром на болка, ярка светлина и силен шум, той няма рефлекси.

Съзнанието е нарушено, когато са увредени определени части на мозъка, които са отговорни за говора, мисленето, будността и разсъжденията. В зависимост от степента на увреждане загубата на съзнание може да има различна продължителност:

• леко травматично увреждане на мозъка (например натъртване): загуба на съзнание не настъпва или продължава не повече от 5 секунди;
• нараняване умерена тежест(например отворена ЧМТ): продължителност на нарушение на съзнанието - 2 часа-2 дни;
• тежко нараняване: възникват дълбока кома и вегетативни състояния.

Кома след TBI не е отделно заболяване, а само следствие от увреждане на централната нервна система. Ако е тежка общо състояние, което застрашава живота на човек, той може да бъде потопен в. Това състояние ви позволява да предизвикате контролирано намаляване на активността на рефлексите и жизнените функции.

Изкуствената кома включва въвеждането на специални лекарства в тялото. В този случай дихателната функция се извършва от вентилатор.

Характерни симптоми

Кома след травматично увреждане на мозъка се характеризира предимно с нарушено съзнание. Всички симптоми на това състояние могат да бъдат разделени според степента на тежестта му:

1. Повърхностно нарушение на съзнанието. Човекът изпада в дълбок сън. Когато се опитва да говори с жертвата, той може да отвори очи и понякога да започне разговор. Реч с препинателни знаци. Пациентът може да прави леки движения на крайниците.
2. Обикновена кома. Пациентът може да издава звуци, неволно да отваря очи и да прави внезапни движения с ръцете си. Лекарят може да фиксира крайниците на жертвата със специални устройства, за да предотврати физическо увреждане.
3. Дълбока кома. Рефлексите, подвижността и дихателната функция напълно липсват. Няма реакция към болка, точно както към светлината на зениците.

Лечение по време на кома

След като бъде поставена диагнозата кома поради травматично мозъчно увреждане, започва подходящо лечение. На първо място се предприемат мерки за увеличаване на притока на кръв към мозъка. Спешно лечениеТе започват още в линейката.

Използва се изкуствена вентилация и в тялото се въвеждат лекарства за нормализиране на кръвното налягане. Изисква въвеждането на лекарства, които подобряват функционирането на органи като черния дроб и бъбреците.

В случай на спиране на дишането, спешният лекар вкарва специална тръба в трахеалната кухина, която е проводник на кислороден въздух, идващ от дихателния апарат.

Тъй като, докато е в кома, човек не може да се храни сам, въведение хранителни веществапроизведени по метода на сондата. За предотвратяване на вторична инфекция пикочните пътищаи белите дробове се предписват мощни антибактериални лекарства.

Рехабилитационен период

Не всички случаи на нарушено съзнание изискват дълъг период на рехабилитация. Според статистиката възстановяването от кома, причинена от диабет, високи дози лекарства или алкохол, не трае дълго. В такива случаи е налице нарушено съзнание, преди токсичното вещество да бъде елиминирано от тялото.

Излизането от кома 3-та степен след ЧМТ или 1-ва степен също изисква рехабилитационни мерки. На първо място се предприемат мерки за възстановяване на мозъчната функция. Не във всеки случай се развива амнезия, но има влошаване на паметта и вниманието.

Как се възстановявате от кома след TBI? През този период се губи способността за седене и ходене без помощ и налични средства. Наблюдава се объркване на съзнанието, човек губи ориентация в пространството. Следните специалисти помагат да се коригират такива нарушения, причинени от продължително увреждане на съзнанието:

• невролог (помага за възстановяване на речта);
• психолог (нормализира психо-емоционалното състояние);
• трудотерапевт (помага за подобряване на двигателните умения);
• невролог, физиотерапевт и др.

При възстановяване от кома след TBI не е необходимо незабавно да подлагате пациента на физическо и физическо насилие в първия ден. психически стрес. Рехабилитацията трябва да се извършва постепенно. Колко месеца или години ще са необходими за пълното възстановяване на дейността на централната нервна система и каква ще бъде прогнозата зависи от тежестта на черепно-мозъчната травма.

Рехабилитацията след кома се състои в подпомагане на пациента във всички ежедневни дейности: хранене, ходене до тоалетна и душ. Игрите за развитие са необходими, за да помогнат за възстановяване на двигателните умения, паметта и речта. Важно е да нормализирате диетата си, така че да включва всички здравословни витаминии микроелементи.

Възстановяване мускулен тонусназначавам масажни процедурикоито се провеждат в кабинета на специалист и в последствие у дома. По време на масажа можете да използвате всяко етерично масло. Процедурата спомага и за подобряване на кръвообращението. Основното условие е непрекъснатостта на терапията, дори ако първите положителни промени са видими.

Усложнения

Ако централната нервна система е била засегната по време на травматичното мозъчно увреждане, има вероятност да настъпят усложнения. Кома е един от тях. При тежка ЧМТ последствията могат да бъдат толкова сериозни, че пациентът вече няма да може да се грижи за себе си, да се изправя или да седи. В такива случаи ще е необходима външна помощ и специално медицинско оборудване.

Комата не винаги е придружена от толкова тежки последици. В някои случаи човек бързо се възстановява от нараняване и увреждане на съзнанието и основните функции и рефлекси се връщат към нормалното.

Най-честите последици от кома включват амнезия или непълна загуба на паметта, нарушена концентрация, загуба на способност за самостоятелна грижа (хранене, прием водни процедурии т.н.).

Да бъдеш в легнало положение дълго време, човек може да започне да страда от рани от залежаване, които изискват други специфична терапияизползване на лекарства.

Други последици от TBI

Последиците от черепно-мозъчната травма включват не само кома. Те зависят от тежестта на увреждането. Усложненията не винаги възникват през първите седмици или месеци след нараняването. Понякога негативните последици се развиват след дълго време, което е по-характерно за децата. В напреднала възраст ЧМТ често е фатално.

Последиците от травматично увреждане на мозъка включват:

• външни прояви: хематом, подуване на тъканите, болка, треска, общо неразположение и др.;
• частична или пълна парализа на краката и/или ръцете;
• загуба на чувствителност на кожата на долните и/или горните крайници;
• хронична болка в главата;
• загуба на зрителни, слухови, речеви функции, памет;
• нарушение дихателна функция, преглъщане;
• невъзможност за контрол на уринирането и движенията на червата;
• посттравматичен епилептичен синдром с развитие на конвулсивни припадъци, нарушено съзнание;
• горна и долните крайници;
• нарушена концентрация;
• повишена раздразнителност.

Въпреки такъв голям списък негативни последици, това не означава, че човек ще има всички. Видът на последствията зависи от точното местоположение на черепно-мозъчната травма, както и от нейната тежест.

Комата е изключително тежко състояние за пациента, което се характеризира с липса на почти всички рефлекси и изчезване на жизнените процеси на тялото. Въпреки това, ако по-рано комата можеше да означава само неизбежна смърт на човек, днешният напредък в медицината прави възможно поддържането на живота, в т.ч. късни етапивегетативно състояние и дори да върнат пациента в съзнание.

Комата е изключително тежко състояние за пациента, което се характеризира с липса на почти всички рефлекси и изчезване на жизнените процеси на тялото. Въпреки това, ако по-рано комата можеше да означава само неизбежна смърт на човек, съвременният напредък в медицината позволява поддържането на живота, включително в по-късните етапи на вегетативно състояние, и дори връщането на пациента в съзнание.

Човек може да прекара доста дълъг период от време в коматозно състояние, така че след като излезе от кома, пациентът започва дълъг път на възстановяване на изгубени умения и рефлекси.

Видове и етапи на кома

Може да бъде причинена кома поради различни причини. Не възниква като самостоятелно заболяване, а е усложнение на редица заболявания.

Разграничават се следните видове това състояние:

• Церебрална кома, което възниква при потискане на функциите на централната нервна система поради мозъчно увреждане (това включва кома след черепно-мозъчна травма - травматична и инсулт - апоплектична).
• Ендокринна кома, развиващи се в резултат както на дефицит, така и на излишък на хормони или предозиране на хормонални лекарства (диабетни, хипотироидни и др.).
• Токсична комав случай на отравяне с различни отрови или интоксикация на тялото в резултат на бъбречна, чернодробна недостатъчности т.н. (този клас включва алкохолна, уремична, барбитурова кома и др.).
• Хипоксичен, възникващи поради потискане на дихателните функции.
• Кома като реакция на тялотозагуба на вода, електролити и енергия (гладна кома).
• Термична комапричинени от прегряване на тялото.

Човек може да изпадне в депресивно състояние незабавно или след време (понякога до няколко часа или дори дни). Експертите класифицират предкомното състояние (прекома) и четири етапа на кома. Всеки етап има свои собствени характеристики.

• Прекома. Объркване на съзнанието, летаргия или, напротив, силна възбуда, лоша координация, но със запазване на всички рефлекси;
• I степен. Ступор, намалени реакции към външни стимули (като болка, звук), повишен мускулен тонус. В този случай пациентът може да прави индивидуални движения - преглъщане на храна, обръщане. При проверка на реакцията на зениците към светлина може да се наблюдава замъгляване на зрението и движение на очните ябълки от едната към другата страна.
• II степен. Запушалка, липса на контакт с пациента, още по-значително намаляване на реакциите към външни стимули, зениците почти не реагират на светлина, хипервентилация, спастични мускулни контракции, фибрилация.
• III степен. Така наречената атонична кома. Пациентът е в безсъзнание и няма рефлекси. Характеризира се с респираторна аритмия, понижено кръвно налягане, понижена температура и неволни дефекти.
• IV степен. Екстремна кома. Характеризира се с мидриаза (разширяване на зеницата), хипотермия, спиране на дишането и рязък спадкръвно налягане. Най-често резултатът е смърт.

важно! Понякога лекарите умишлено поставят пациента в кома (т.нар. изкуствена или лекарствена кома). Това се прави, за да се предпазят тялото и мозъкът от необратими увреждания. Също този методизползва се при спешна нужда неврохирургични операции. За да се предизвика кома, се използва или определена упойка, или тялото на пациента се охлажда до 33 градуса.

Първа помощ

Първата помощ за пациент, за който се подозира, че е заразен, трябва да бъде незабавно повикване на медицинската служба, както и мерки за поставяне на пациента в удобна среда. Необходимо е да се гарантира, че езикът на пациента не блокира преминаването към дихателните пътища. За това човекът трябва да бъде обърнат на една страна, ако е възможно.

Възстановяването от кома трябва да се извършва от специалисти. Ако мерките за спасяване на пациента са успешни, пациентът ще трябва дълъг периодрехабилитация (и каква по-дълъг човекпрекарани в кома по-дълъг периодвъзстановяване).

Лечение и възстановяване след кома

Периодът на рехабилитация след кома е изключително важен за преминаване под наблюдението на лекари, в противен случай може да се проточи с години и прогнозата, първоначално положителна, може да се влоши. Ето защо се препоръчва да се подложи на рехабилитационен курс в специализиран рехабилитационен център. Например в

Нараняванията на главата, водещи до травматично мозъчно увреждане, са една от водещите причини за смърт и инвалидност в индустриализираните страни. В Съединените щати повече от 50 000 души умират всяка година в резултат на травматично увреждане на мозъка. Освен това се изчислява, че на всеки седем секунди се случва травматично мозъчно увреждане и отделите спешна помощВсяка година около 1 милион души се приемат с травматично мозъчно увреждане. В момента около 5,3 милиона американци - малко над 2 процента от населението на САЩ - живеят с уврежданияв резултат на такова нараняване.

Черепно-мозъчната травма може да възникне на всяка възраст, но пикът на заболеваемостта е сред хората на възраст от 15 до 24 години. Мъжете са засегнати три до четири пъти по-често от жените. Пътнотранспортните произшествия са водещата причина, като представляват около 50 процента от всички случаи. Паданията причиняват по-голямата част от мозъчните травми при хора над 60 и под 5 години. Други причини включват престъпно насилие и огнестрелни оръжия. Изчислено е, че след първо мозъчно нараняване рискът от второ нараняване е три пъти по-голям, а след второ нараняване рискът от трето нараняване е осем пъти по-голям.

Има много признаци на травматично мозъчно увреждане, чиято тежест нараства с тежестта. Причина за леки наранявания умерени симптомиили пълното им отсъствие, докато тежки наранявания ще причинят сериозни нарушенияфункции на тялото. Най-честият симптом на мозъчно увреждане след травматично мозъчно увреждане е загубата на съзнание: някои хора са в съзнание, докато други са объркани, дезориентирани или в безсъзнание. Главоболие, гадене, повръщане и други симптоми могат да придружават това състояние.

Тези, които са претърпели черепно-мозъчна травма, трябва да бъдат прегледани от лекар. Симптомите на травматично мозъчно увреждане може първоначално да са едва доловими или да изглеждат несвързани с главата и може да не се появят веднага. Човекът, който има сериозни нараняванияглавата не трябва да се манипулира или движи, освен ако хората, които го правят, не са обучени да го правят, тъй като това може да влоши нараняването.

Диагностика на черепно-мозъчна травма

Първото нещо, което лекарите правят, когато оценяват травматично мозъчно увреждане, е да преценят дали лицето е в непосредствена опасност от смърт. След като жизнената активност на човек се стабилизира, лекарите го изследват за неврологични разстройства:

• ниво на съзнание
• функции на черепните нерви (реакция на зеницата на светлина, движения на очите, лицеви мускули и лицева симетрия)
• двигателни функции (напрежение, асиметрия и всяко необичайно движение)
• честота на дишане и нейното естество (свързано с функциите на мозъчния ствол)
• сухожилни рефлекси като рефлекса на коляното
• сензорни функции като реакция на убождане
• външни признаци на нараняване, фрактури, деформации и натъртвания в областта на главата и шията.

Всяка част от този преглед дава на лекаря указания за тежестта и местоположението на травматичното мозъчно увреждане.

Клиницистите също трябва да са наясно с поведението на лицето преди, по време и след нараняването. Всички тези точки предоставят указания за това какво всъщност може да се е случило и как най-добре да се лекува лицето. Членове на семейството или хора, които са били свидетели на инцидента, обикновено ще предоставят полезна информация. Те могат да помогнат на здравните работници да осигурят най-добра грижа, като вземете под внимание някои симптоми:

• необичайна сънливост или затруднено събуждане
• объркване
• повръщане, което продължава или се влошава
• безпокойство или възбуда, които продължават или се влошават
• схванат врат
• неравен размер на зениците или необичайни движения на очите
• невъзможност за движение на ръка и крак от една и съща страна на тялото
• прозрачен или кървав секрет от ушите или носа
• синини около очите или зад ушите
• затруднено дишане.

Това не е пълен списък.

Лекарите могат да използват различни радиологични тестове, за да оценят лице с нараняване на главата. Повечето спешни отделения вече могат компютърна томография(CT). КТ предоставя повече информация и е отличен за диагностициране на фрактури на черепа, кървене или други важни горещи точкив мозъка. CT сканирането също помага на лекарите да наблюдават как се възстановяват хората с наранявания на главата. Магнитно-резонансната томография (MRI) понастоящем се използва малко при диагностицирането и лечението на спешни случаи на пациента, но след като пациентът бъде стабилизиран, MRI може да предостави полезна информация, която CT не може да предостави, като доказателство за увреждане на бялото вещество.

Различните видове наранявания изискват различни лечения. Необходима е операция за отстраняване на кръв или чужди вещества или за реконструкция на части от черепа. Много често травматичното мозъчно увреждане причинява подуване на тъкан срещу негъвкава кост. В тези случаи неврохирургът може да облекчи налягането вътре в черепа чрез извършване на вентрикулостомия, която премахва гръбначно-мозъчна течност. Ако отокът е обширен, неврохирургът може да отстрани част от черепа, така че мозъкът да може да се разшири; хирургът запазва и реимплантира костите, след като отокът е преминал и мозъкът се е върнал до или близо до нормалния размер. Често по време на тези процедури хирургът поставя малък сензор за налягане вътре в черепа, за да измерва налягането непрекъснато.

Повечето нехирургични лечения на мозъчно увреждане включват внимателно наблюдение, често в интензивното отделение, за предотвратяване на по-нататъшно увреждане и влошаване. Лекарите ще извършат допълнителни неврологични тестове, за да оценят състоянието на пациента и как то се подобрява или влошава. Лекарите нямат "чудотворно лекарство", което да предотврати увреждане на нервите или да подобри мозъчната функция веднага след нараняване, но могат да използват лекарства, които променят кръвно наляганечовешки, оптимизира транспорта на кислород до мозъчната тъкан и предотвратява по-нататъшно подуване на мозъка.

Специфично увреждане при черепно-мозъчна травма

Нараняването на главата може да причини много проблеми, тъй като различни важни области могат да бъдат увредени. Мозъчната тъкан е заобиколена както от черепа, така и от твърда мембрана, наречена dura mater, която е в непосредствена близост до мозъка. Множество артерии, вени и нерви са разположени вътре и на повърхността на тъканите около мозъка и самия мозък. По този начин травмата на главата може да доведе до увреждане на черепа, кръвоносни съдове, нерви, самата мозъчна тъкан или всичко изброено по-горе. В зависимост от естеството и тежестта на нараняванията, хората могат да изпитат много широк спектър от проблеми: от абсолютно никакви проблеми до кома.

Наранявания на черепа

Фрактурите на черепа могат да бъдат разделени на линейни фрактури, вдлъбнати фрактури и сложни фрактури. Линейните фрактури са просто „пукнатини“ в черепа. Повечето от тях не изискват лечение. Загрижеността за тези фрактури е, че сила, достатъчно голяма, за да счупи черепа, може да увреди подлежащия мозък и кръвоносните съдове. Това е особено вярно за фрактури на долната част или „основата“ на черепа.

Депресираните фрактури на черепа са фрактури, при които част от черепната кост е притисната в мозъка. Степента на увреждане зависи от това коя част от мозъка е засегната от смазването на черепа в него, както и от естеството на всяко свързано увреждане на други тъкани.

При сложни фрактури нараняването е достатъчно тежко, за да разкъса кожата, костите и менингите и да унищожи мозъчната тъкан. Такива фрактури обикновено са свързани с тежки мозъчни увреждания.

Лечението на фрактури на черепа зависи от степента на увреждане на структурите под костта. Повечето линейни фрактури не увреждат други структури, докато счупената кост не се движи и не оказва натиск върху мозъка. В този случай може да се наложи операция за връщане на костта в нормалното й положение. Депресираните фрактури на черепа обикновено също са обект на хирургично лечениес цел реставрация нормална анатомияи предотвратяване на увреждане на подлежащите тъкани от костни фрагменти.

Фрактурите са специален случай, защото по дефиниция е имало контакт между мозъчната тъкан и външния въздух. Следователно фрактурите носят възможност за инфекция от заобикаляща среда. Поради тази причина фрактурите на черепа трябва да бъдат старателно почистени и обеззаразени преди извършване на реконструктивна хирургия. Освен това тези фрактури обикновено включват тежки наранявания на мозъка, кръвоносните съдове и нервите и може да се наложи възстановяване на тези структури.

Травми на кръвоносните съдове

Нараняванията на кръвоносните съдове в черепа могат да доведат до събиране на кръв на необичайни места. Натрупването на кръв извън съда се нарича хематом. При всички изброени по-долу видове хематоми хората са изложени на риск, ако количеството кръв, натрупано извън съдовете, оказва натиск върху мозъка и други важни структури в черепа. (В това отношение нараняванията на главата могат да наподобяват хеморагичен инсулт.) В тези случаи хематомът може да притисне мозъка и да го изведе от нормалното му състояние. Прекаленото движение на мозъка може да увреди мозъчния ствол. Кървенето може също така да увеличи налягането вътре в черепа до точката, в която кръвоснабдяването на мозъка е прекъснато (както при исхемичен инсулт). Тези състояния могат да бъдат много сериозни и да изискват спешна операция.

Епидурален хематомвъзникват между черепа и твърдата мозъчна обвивка. Хематомът обикновено се причинява от директна травма, която причинява тежка деформация на черепа. Осемдесет процента от епидуралните хематоми са причинени от фрактури на черепа, които увреждат артерия, наречена средна менингеална артерия. Тъй като артериално кървенеБързото, този вид нараняване може да доведе до значителен кръвоизлив в черепната кухина и изисква спешна операция. Въпреки че понякога (засяга само 0,5 процента от хората с травматично мозъчно увреждане), епидуралният хематом е животозастрашаващ и хората с този тип нараняване трябва незабавно да се оперират.

Субдурален хематомсе появява между твърдата мозъчна обвивка и повърхността на мозъка. Тези хематоми се появяват по-често от епидуралните хематоми и се срещат при до 30 процента от хората с тежки наранявания на главата. Те се произвеждат чрез разкъсване на малки вени, така че кървенето настъпва много по-бавно, отколкото при епидурален хематом. Лице със субдурален хематом може да няма незабавни симптоми. Тъй като кръвта бавно се събира в черепа, тя компресира мозъка и повишава вътречерепното налягане.

Има три вида субдурални хематоми: остри, подостри и хронични. Острият субдурален хематом може да причини сънливост и кома за няколко часа и изисква спешно лечение. Субдуралният субакутен хематом трябва да се отстрани в рамките на една до две седмици. Най-коварният е хроничният субдурален хематом. Не е необичайно такова увреждане да остане недиагностицирано в продължение на няколко седмици, защото хората или членовете на техните семейства не забелязват незначителни признаци. Човек може да се чувства добре и все още да има голям субдурален хематом. Ето защо е толкова важно за здравето на всички хора с наранявания на главата да потърсят професионална оценка. В зависимост от симптомите и размера на субдуралния хематом, лечението може да включва внимателно наблюдение или хирургично отстраняване на кръвта.

Трябва да се направи сканиране на всеки с дългосрочно главоболие или други симптоми след нараняване на главата.

Интрацеребрални хематоми.Нараняванията на малки кръвоносни съдове в мозъка могат да доведат до кървене в мозъчната тъкан, наречено интрацеребрални хематоми. Симптомите на такъв хематом зависят от това колко кръв е събрана и къде и дали кървенето продължава. Лекарите могат да реагират консервативно, без да открият нужда от лечение, или да третират проблема като спешен случай. Повече от половината хора с интрацеребрални хематоми губят съзнание по време на нараняване. По този начин този тип хематом може да бъде придружен от синини.

Субарахноидален кръвоизлив.Кървенето може да се появи в тънък слой директно около мозъка (субарахноидално пространство). При травматично мозъчно увреждане известна степен на субарахноидален кръвоизлив е доста често срещана, в зависимост от тежестта на нараняването на главата. Всъщност субарахноидният кръвоизлив е най-често диагностицираната патология след травма на главата. КТ го открива в 44 процента от случаите на тежка травма на главата. За щастие, хората със субарахноидален кръвоизлив, но без други свързани наранявания, обикновено имат много добра прогноза. Те обаче могат да развият хидроцефалия в резултат на блокиран поток на цереброспиналната течност.

Увреждане на мозъчната тъкан

Нашите мозъци са донякъде подвижни в нашите черепи, което може да доведе до други наранявания. Има някакви пронизващи контури вътре в черепа, но кога нормални условиябариера от цереброспинална течност обгражда мозъка и го изолира от директен контакт с твърда кост. Въпреки това, когато главата на човек е повредена, мозъкът може да бъде насилствено изместен и повреден в черепа. По време на такива случаи мозъчната тъкан може да бъде разкъсана, разтегната, компресирана и може да възникне хематом. Кървенето, подуването и кръвоизливите в мозъка обикновено се придружават взаимно. В такива случаи хората обикновено са под постоянна заплаха.

Мозъчните травми се класифицират според степента на увреждане на тъканите, което причиняват. Важно е да запомните това различни видовемозъчните травми са част от спектъра. Възможно е да няма ясно разграничение във всеки случай и един човек може да пострада различни видовещета.

Сътресение на мозъка.Сътресението е временна и напълно обратима загуба на мозъчна функция в резултат на директно увреждане на мозъка. Това е лека форма на травматично мозъчно увреждане, обикновено в резултат на лека травма на главата. При сътресение обикновено няма структурно увреждане на мозъчната тъкан. Хората, които са претърпели мозъчно сътресение, обикновено губят съзнание, но само за кратко време, тяхната дългосрочна прогноза е много добра.

Контузия.Контузиите са локализирани области на „синини“ върху мозъчната тъкан. Те се състоят от области на подуване на мозъка и кръв, която е изтекла от малки артерии, вени или капиляри. Синините често се появяват поради удар в черепа. Те могат да се появят и от страната, точно противоположна на удара, тъй като мозъкът може да вибрира при удар и удар вътре в черепа (нараняване при контраудар). Понякога черепът е счупен на мястото на нараняването, но не винаги. Независимо от причината, синините вероятно ще бъдат най-тежки по краищата на фронталния и темпоралния лоб; след нараняване областите на мозъка срещу тях влизат в контакт с костните ръбове вътре в черепа.

Разкъсвания.Разкъсванията са действителни разкъсвания на мозъчната тъкан. Те могат да бъдат причинени от фрагменти от черепна кост, проникващи в мозъка, или от предмет (като куршум), проникващ в черепа и мозъка. Степента на увреждане зависи от дълбочината и местоположението на разкъсванията, както и колко щети са причинени на кръвоносните съдове и черепните нерви.

Дифузно увреждане на аксона. Дифузното аксонално увреждане (DAI) се причинява от дисфункция и възможна загубааксони (дълги процеси нервни клетки, които позволяват на нервите да обменят информация). Причинява се от ускорение, спиране и въртене на главата по време на нараняването, а автомобилната катастрофа е най-честата причина за този вид нараняване. По време на нараняване, под въздействието на външни сили, аксоните се разтягат и изместват. DAP е микроскопично нараняване, което не се вижда на КТ. Следователно диагнозата DAP зависи от наблюдението на лекаря. Хората с това нараняване обикновено са в безсъзнание повече от шест часа и, в зависимост от степента и местоположението на увреждането на аксона, могат да останат в безсъзнание дни или седмици. DAPs могат да бъдат леки и обратими, но ако увреждането е обширно, те могат да причинят сериозно увреждане на мозъка или смърт. Това е най-честата травма, която се получава при автомобилни катастрофи в света. високи скорости, и няма лечение за това.

Церебрален оток и исхемия.Често след нараняване на главата състоянието на човек е стабилно. Но обикновено има допълнително вторично мозъчно увреждане, което настъпва по-късно, часове или дни по-късно. Увреждането на мозъчната тъкан, кръвоносните съдове и нервите води до увеличаване на мозъка. Ако подуването е тежко, притока на кръв към мозъка може да бъде блокиран (исхемия), което води до смърт на тъканите. Освен това, тъй като мозъкът е обвит в твърд череп, подуването може дори да притисне костите. Прекомерното притискане на област като мозъчния ствол, която е отговорна за регулирането на дишането и съзнанието (наред с други жизненоважни функции), може да доведе до тежка инвалидност и смърт.

Дългосрочни прогнози

Може би най-широко използваната система за прогнозиране на изхода след травматично мозъчно увреждане е скалата на Глазгоу кома (GCS). Човек се оценява по всяко от трите измерения и сумата от тези три части осигурява общ резултат.

Хората с лека травматична мозъчна травма обикновено получават оценка от 13-15, което е доста добър резултат. Най-често това са хора, претърпели мозъчно сътресение или лек оток на мозъка или натъртване. Въпреки главоболие, световъртеж, раздразнителност или подобни симптоми, което понякога може да ги притеснява, в повечето случаи не усещат никакви остатъчни ефекти. При хората с обикновено мозъчно сътресение смъртността е нула. От хората с лек мозъчен оток умират по-малко от 2 процента.

Хората с умерена травма на главата (GCS 9-12) имат по-лоша прогноза. Около 60 процента от пациентите ще имат разумно възстановяване, а други около 25 процента ще имат умерено увреждане. Смърт или постоянно вегетативно състояние (PVS) ще доведе до 7-10 процента. Останалите обикновено остават с тежки увреждания.

Хората с тежки наранявания на главата (GCS до 8) имат по-лоша прогноза. Около 25 до 30 процента от тези хора имат добра дългосрочна прогноза, 17 процента имат умерено до тежко увреждане, а 30 процента умират. Малък процент остава в PVS.

За проникващите наранявания на главата, като тези, причинени от куршуми, статистиката е малко по-различна. Повече от половината от всички хора с огнестрелни ранив главата, тези, които са живи, когато са приети в болницата, по-късно умират, защото първоначалните им наранявания са толкова тежки. Но другата половина, с повече леки наранявания, като правило, се възстановяват доста добре.

Резултатът за хората в кома след мозъчна травма зависи отчасти от тяхната възраст. Хората под 20 години са три пъти по-склонни да оцелеят от тези над 60. Едно проучване установи, че хората, които не са показали двигателен отговор на болезнени стимули или реакция на зениците на светлина (обикновено нашите зеници стават по-малки), когато светлината ги удари) 24 часа след мозъка има вероятност да умрат. Наличието на реакции и от двата типа обаче ни позволява да направим положителни заключения, особено при младите хора.

Рехабилитация след мозъчни травми

Хората, които са претърпели нараняване на главата и произтичащо от това мозъчно нараняване, често изпитват подобрение от някои видове физическа терапия по време на престоя си в болницата или след напускане на болницата. Ако нямат болестта в остър стадий, участието в рехабилитационна програма може да ускори по-нататъшното възстановяване. Рехабилитационните центрове обикновено учат пациентите на стратегии за постигане максимално нивофункциониране, което техните увреждания позволяват. Хората понякога трябва да усвоят умения, необходими за ежедневните дейности. Друга важна цел на тези центрове е да работят със семействата, за да ги информират за реалистични очаквания за бъдещето и как най-добре могат да помогнат на засегнатия член на семейството.

След мозъчна травма хората могат да имат постоянна емоционални смущенияили учебни проблеми, които включват:

• загуба на краткотрайна памет
• дълготрайна загуба на паметта
• бавна способност за обработка на информация
• проблеми с концентрацията
• Труден говор, загуба на нишката на разговора
• проблеми с намирането на думи
• пространствена дезориентация
• организационни проблеми и нарушени способности за вземане на решения
• невъзможност да се правят повече от едно нещо наведнъж

Физическите ефекти могат да включват:

• гърчове
• мускулна слабост или мускулна спастичност
• двойно виждане или замъглено зрение
• загуба на обоняние и вкус
• говорни нарушения, като бавна или неясна реч
• главоболие или мигрена
• умора, повишена нужда от сън
• проблеми с баланса.

Дългосрочното възстановяване от травматично мозъчно увреждане зависи от много фактори, включително тежестта на нараняването, свързаните с него наранявания и възрастта на лицето. За разлика от филмите, хората, които са претърпели тежка травма на главата, рядко възвръщат нивото на функциониране, което са имали преди нараняването. Вместо да се фокусира върху пълното възстановяване, лечението има за цел да подобри функцията, да предотврати по-нататъшни увреждания и да възстанови физически и емоционално хората и техните семейства.

Кома и постоянно вегетативно състояние

Думата кома означава просто загуба на съзнание. СЪС медицински пунктзрението, комата е състояние на сън, от което човек не може да бъде събуден, дори ако лицето в кома получи активна стимулация. Може да възникне по много причини, включително инфекция, токсини, лекарства, гърчове и увреждане на мозъка от травма.

В случай на мозъчна травма, човек може да загуби съзнание само за няколко секунди или да бъде в безсъзнание за няколко часа или дори дни. Продължителността на такава кома обикновено е свързана с тежестта на мозъчното увреждане. Някои изследователи определят разделителната линия на шест часа. Загуба на съзнание за по-малко от шест часа обикновено означава, че увреждането е ограничено до мозъчно сътресение и дългосрочната прогноза за тези индивиди обикновено е отлична. Ако комата продължи повече от шест часа, може да има значително увреждане на мозъчната тъкан.

Хората, които преживеят мозъчна травма и са в кома, могат да се възстановят в различна степен. Но между пълното възстановяване и смъртта лежи широк спектър от съзнание.

Най-лошата известна форма на кома е персистиращото вегетативно състояние (PVS). В Съединените щати 10 000 до 25 000 възрастни и 4 000 до 10 000 деца са в PVS. Докато хората в кома спят и не осъзнават заобикалящата ги среда, хората в PVS са будни, но не осъзнават какво се случва. Те могат да отворят очи и да се огледат наоколо. Те могат да се прозяват, дъвчат, преглъщат и (в в редки случаи) произвеждат гърлени звуци. Всички тези дейности могат да бъдат много обезпокоителни за членовете на семейството, тъй като техният любим човек изглежда проявява „нормално“ функциониране. Всички тези рефлекси обаче са медиирани на нивото на мозъчния ствол, а не на мозъчната кора, където се намират нашите центрове за мислене, разсъждение, реч и езикова обработка. Човек е диагностициран с PVS след претърпяно травматично мозъчно увреждане и след като не е показал осведоменост за околната среда в продължение на един месец.

Физическото състояние на индивидите в PVS рядко показва подобрение и никой не е възстановил напълно нормалните си функции. Съобщава се, че частично възстановяване до точката, в която човек може да общува и разбира, се случва само при 3% от хората, след като са прекарали пет години в PVS, а възстановяването до точката, в която човек може да извършва ежедневни дейности, е още по-рядко.

Грижата за хора в кома е основно поддържаща и насочена към предотвратяване на по-нататъшни усложнения. Тези хора трябва да бъдат внимателно наблюдавани и обикновено остават в интензивното отделение под 24-часово наблюдение. Тъй като човек в кома има сериозни мозъчни травми, медицински екипи медицинското оборудване трябва да се грижи за много нормални мозъчни функции. Лекарите могат да предписват лекарства за контрол и лечение на гърчове, инфекции, подуване на мозъка и промени в кръвното налягане. Медицински сестри и др медицински работницище контролира жизненоважно важни показатели (артериално налягане, пулс, дишане, температура), както и хранене и оптимизиране на приема на течности. Дишането обикновено се регулира с помощта на вентилатор.

Сред възможните наранявания на области на човешкото тяло, травматичните мозъчни наранявания заемат водеща позиция и представляват почти 50% от регистрираните случаи. В Русия всяка година се регистрират почти 4 такива наранявания на 1000 души. Доста често TBI се комбинира с травма на други органи, както и части: гръдни, коремни, горни и долни крайници. Такива комбинирани наранявания са много по-опасни и могат да доведат до по-сериозни усложнения. Какви са опасностите от травматично увреждане на мозъка, чиито последствия зависят от различни обстоятелства?

Последствията от черепно-мозъчната травма до голяма степен се влияят от получените наранявания и тяхната тежест. Степента на TBI е както следва:

• светлина;
• средно аритметично;
• тежък.

По външен вид има отворени и затворени наранявания. В първия случай апоневрозата и кожата са повредени, а от раната се виждат кости или тъкани, разположени по-дълбоко. При възникване на проникваща рана се уврежда твърдата мозъчна обвивка. В случай на затворен TBI е възможно частично увреждане на кожата (не е необходимо), но апоневрозата остава непокътната.

Мозъчните травми се класифицират според възможни последствия:

• компресия на мозъка;
• синини по главата;
• аксонално увреждане;
• мозъчно сътресение;
• интрацеребрален и интракраниален кръвоизлив.

Изстискване

Това патологично състояниее резултат от обемни натрупвания на въздух или цереброспинална течност, течен или коагулиран кръвоизлив под мембраните. В резултат на това възниква компресия на средните структури на мозъка, деформация мозъчни вентрикули, нарушение на стъблото. Проблемът се разпознава по явна задръжка, но със запазена ориентация и съзнание. Увеличаването на компресията води до загуба на съзнание. Това състояние застрашава не само здравето, но и живота на пациента, така че е необходима незабавна помощ и лечение.

Сътресение на мозъка

Едно от често срещаните усложнения на TBI е мозъчното сътресение, придружено от развитието на триада от симптоми:

• гадене и повръщане;
• загуба на съзнание;
• загуба на паметта.

Тежкото сътресение може да причини продължителна загуба на съзнание. Адекватното лечение и липсата на усложняващи фактори води до пълно възстановяване и връщане на работоспособността. След острия период при много пациенти за известно време могат да се появят нарушения на вниманието, концентрацията на паметта, световъртеж, раздразнителност, повишена чувствителност към светлина и звук и др.

Мозъчна контузия

Наблюдава се фокално макроструктурно увреждане в медулата. В зависимост от тежестта на травматичното мозъчно увреждане мозъчната контузия се класифицира в следните видове:

1. Лека степен. Загубата на съзнание може да продължи от няколко минути до 1 час. Човекът, след като дойде в съзнание, се оплаква от силно главоболие, както и от повръщане или гадене. Възможни са кратки прекъсвания на тока с продължителност до няколко минути. Важните за живота функции са запазени или промените са неизразени. Може да се появи умерена тахикардия или хипертония. Неврологичните симптоми са налице до 2-3 седмици.
2. Средна степен. Пациентът остава в безсъзнание до няколко часа (възможно е няколко минути). Амнезия относно момента на нараняване и онези събития, които предхождат или вече са настъпили след нараняването. Пациентът се оплаква от болка в главата и многократно повръщане. При преглед се откриват респираторен дистрес, пулс и налягане. Зениците са неравномерно разширени, усеща се слабост в крайниците, има проблеми с говора. Често се наблюдават менигиални симптоми, вероятно психично разстройство. Възможно е да има временни смущения във функционирането на жизненоважни органи. Изглаждането на органичните симптоми настъпва в рамките на 2-5 седмици, след което някои признаци могат да се появят още дълго време.
3. Тежка степен. IN в такъв случайзатъмнението може да продължи няколко седмици. Откриват се тежки неизправности във функционирането на жизненоважни органи. Неврологичният статус се допълва от клиничната тежест на мозъчното увреждане. При тежки случаи на нараняване се развива слабост в крайниците до степен на парализа. Има влошаване на мускулния тонус, епилептични припадъци. Също така, такова увреждане често е придружено от масивно субарахноидно кървене поради фрактура на свода или основата на черепа.

Аксонално увреждане и кръвоизлив

Такова нараняване води до разкъсвания на аксони, съчетани с хеморагични малки фокални кръвоизливи. В този случай доста често corpus callosum, мозъчният ствол, паравентикуларните зони и бели кахърив мозъчните полукълба. Клинична картинапроменя се бързо, например комата се превръща в транзисторно и вегетативно състояние.

Клинична картина: как се класифицират последствията от TBI?

Всички последствия от ЧМТ могат да бъдат класифицирани като ранни (остри) и дългосрочни. Ранните са тези, които възникват веднага след получаване на повреда, докато късните се появяват след известно време, може би дори след години. Абсолютни знациНараняванията на главата включват гадене, болка и световъртеж, както и загуба на съзнание. Появява се веднага след нараняване и може да продължи различни времена. Също така към ранни симптомисе прилага:

• зачервяване на лицето;
• хематоми;
• припадък;
• видимо увреждане на костите и тъканите;
• изтичане на алкохол от ушите и носа и др.

В зависимост от това колко време е изминало от нараняването, тежестта на нараняванията, както и тяхното местоположение, се разграничават различни видове дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка.

Местоположение на повредата	Възможни последствия
Темпорален лоб	конвулсивни атаки в цялото тяло; нарушение на говора и зрението.
Фронтален дял	тремор (треперене) на горните и долните крайници; неясна реч; нестабилна походка, слабост в краката и възможни падания по гръб.
Париетален лоб	рязко влошаване на зрението до образуването на слепота; липса на проява на чувствителни реакции на едната половина на тялото.
Травми на черепните нерви	увреждане на слуха; изразена асиметрия на овала на лицето; появата на страбизъм.
Церебеларна област	нистагъм (неволни движения на очите от едната към другата страна); нарушения в координацията на движенията; хипотония на мускулна маса; “нестабилна” походка и възможни падания.

Глазгоуска скала – какво да очакваме от TBI

Лекарите обикновено класифицират последствията от травматично увреждане на мозъка, използвайки специална система - скалата на Глазгоу. И така, резултатът от получените щети е следният:

1. Пациентът преживява пълно възстановяване и в резултат на това възстановяване, след което се връща към обичайния си живот и работа.
2. Умерено увреждане. Пациентът има психични и неврологични разстройства, които му пречат да се върне на работа, но уменията му за самообслужване са запазени.
3. Инвалидността е тежка. Пациентът не е в състояние да се самообслужва.
4. Вегетативни състояния. Невъзможност за извършване на определени движения, нарушения на съня и други вегетативни симптоми.
5. Смърт. Прекратяване на дейността на жизненоважни органи.

За резултата от нараняването може да се съди още една година след получаването му. През цялото това време трябва да присъства рехабилитационна терапия, включително физиотерапия, лекарства, физиотерапевтични процедури, витаминно-минерален комплекс, работа с невролози и психиатри и др.

Какво определя тежестта на TBI и нейните видове?

Всички, включително дългосрочните видове последствия от травматично увреждане на мозъка, са обект на много фактори:

1. Естеството на нараняването. Колкото по-силен и по-дълбок е той, толкова по-голяма е вероятността от усложнения и в резултат на това дългосрочно лечение.
2. Възраст на пациента. Колкото по-млад е тялото, толкова по-лесно се справя с получените наранявания.
3. Скорост на медицинска помощ. Колкото по-рано жертвата бъде показана на лекар и започне етапът на лечение, толкова по-лесно ще бъде за него да се възстанови.

Както вече споменахме, има леки, умерени и тежки форми на увреждане. Според статистиката почти няма усложнения при леки наранявания при млади хора на възраст 20-25 години.

Последици в лека форма

Леката форма на травма на главата е най-благоприятният вариант от всички съществуващи. Лечението обикновено не отнема много време и пациентите се възстановяват бързо. Всички усложнения са обратими и симптомите са или ранни (остри), или продължават кратко време. Тук могат да се отбележат следните признаци:

• световъртеж и главоболие;
• обилно изпотяване;
• гадене и повръщане;
• раздразнителност и нарушение на съня;
• слабост и умора.

Обикновено терапия, след която пациентът се връща към обикновен живот, отнема 2 – 4 седмици.

Последици в умерена форма

Умерената тежест е по-сериозна причина за безпокойство за здравето на пациента. Най-често такива състояния се записват, когато частична повредамозък, силно натъртванеили фрактура на основата на черепа. Клиничната картина може да продължи доста дълго време. за дълго времеи включва симптоми:

• нарушение на говора или частична загуба на зрение;
• проблеми със сърдечно-съдовата система, или по-точно със сърдечния ритъм;
• психични разстройства;
• парализа на цервикалните мускули;
• гърчове;
• амнезия.

Рехабилитацията след черепно-мозъчна травма може да отнеме от 1 месец до шест месеца.

Последици в тежка форма

Тежките наранявания са най-опасни и най-вероятно причиняват смърт. Най-често този вид нараняване се регистрира след открити фрактури на черепа, тежки мозъчни контузии или компресии, кръвоизливи и др. Най-честият вид усложнение след тежка ЧМТ е кома.

Според статистиката всеки втори човек в тежки случаиОчакват се следните видове последствия:

1. Частична или пълна инвалидност. При частична инвалидност се губи работоспособност, но се запазват уменията за самообслужване, има психични и неврологични разстройства (непълна парализа, психоза, двигателни нарушения). При пълно увреждане пациентът се нуждае от постоянна грижа.
2. Кома различни степенипроявления и дълбочини. Кома поради травматично увреждане на мозъка може да продължи от няколко часа до няколко месеца или години. По това време пациентът е на апарати за изкуствено поддържане на живота или неговите органи работят самостоятелно.
3. Смърт.

Също така дори най ефективно лечениеИ благоприятен изходизвършваните дейности задължително водят до появата на следните признаци:

• проблеми със зрението, говора или слуха;
• абнормен сърдечен ритъм или дишане;
• епилепсия;
• гърчове;
• частична амнезия;
• личностно и психическо разстройство.

Те могат да бъдат комбинирани и да се появят веднага след нараняване на главата или след години.

Невъзможно е да се даде точна оценка за възстановяването на пациента, тъй като всеки организъм е индивидуален и поради тази причина множество примери. Ако в един случай, дори и при тежки наранявания, пациентите издържаха рехабилитация с устойчивост и се върнаха към нормален живот, то в други ситуации дори лека травма на главата не е имала най-добър ефект върху неврологичния статус и здравето като цяло. Във всеки случай рехабилитацията и психологическата подкрепа играят важна роля в случаите на травматично увреждане на мозъка.

Кома от старогръцки означава дълбок сън, сънливост. Характеризира се с липса на съзнание, двигателна активност и рефлекси, жизнена депресия важни процесидишане и сърдечен ритъм. Пациент в коматозно състояние е лишен от адекватен отговор на външни стимули, например докосване или глас или болка.

Защо възниква нарушение на съзнанието?

Нормалното функциониране на централната нервна система (ЦНС) се осигурява чрез балансиране на възбуждането и инхибирането. В случай на безсъзнателно състояние преобладава инхибиращото влияние на отделните мозъчни структури върху кората. Кома винаги възниква в резултат на обширно увреждане на мозъчната тъкан.

Причините за загуба на съзнание са доста разнообразни. Мозъчна комаможе да възникне, когато:

• инфекции на нервната система, менингит от вирусна и бактериална природа;
• наранявания на главата и мозъчната материя;
• исхемични инсулти или в резултат на мозъчен кръвоизлив;
• токсично увреждане на нервната система, причинено от предозиране лекарства, алкохол, също под въздействието на наркотици и токсични вещества;
• нарушен метаболизъм ( диабетна комас повишена намалено нивокръвна захар, надбъбречна дисфункция с хормонален дисбаланс, натрупване на отпадъчни метаболитни продукти с потисната чернодробна и бъбречна функция).

Симптоми

Когато се развие кома, нарушенията на съзнанието винаги излизат на преден план.

Има три основни вида кома в зависимост от тежестта на пациента:

1. повърхностен;
2. действителна кома;
3. Дълбок.

При повърхностната форма пациентът прилича на дълбоко заспал човек. Вербалното обръщение към него е придружено от отваряне на очите, понякога способността да отговаря на въпроси. Разстройствата на речта се проявяват в мудна и несвързана реч. Поддържат се минимални движения в крайниците.

Докато е в състояние на нормална кома, човек може да издава звуци, внезапно да отваря очи и да се развълнува. Лекарите понякога дори трябва да поправят такива пациенти със специални средстваза да не си причиняват физически щети.

Дълбоката кома се характеризира с пълна липса на движения и рефлекси. В това състояние пациентът не поглъща слюнка и не диша. Налице е пълна липса на реакция към болка, а зениците реагират слабо на светлина.

Отделно от всички видове се отличава изкуствената кома. Това е анестезия, съзнателно създадена от лекари, използващи лекарства. Престоят на пациента в дълбок сънпредполага и подмяна на дихателните му функции с устройство изкуствена вентилацияи поддържане на притока на кръв през съдовете с помощта на лекарства. Това защитно инхибиране на мозъчната кора го осигурява бързо възстановяване. Контролираната кома често се използва при продължителни гърчове при епилептици, обширни кръвоизливи и тежки отравяния с токсични вещества. За разлика от немедикаментозната кома, предизвиканата кома може да бъде спряна по всяко време.

Диагностика

Най-простата техника в техническо отношение е да се вземе цереброспинална течност с помощта на специална тънка игла - лумбална пункция. Този метод е прост, не изисква специализирано оборудване и позволява в някои случаи да се определи причината за кома.

Близки на пациенти, които са били в кома, отбелязват чести сменинастроение, агресия и депресивни състояниявашите близки.

Мозъчната смърт е крайна проява на кома. Пълна липсареакциите към всякакви стимули, всички рефлекси и двигателна активност показват необратими нарушения в нервната система.

Дишането и сърдечната дейност на пациентите в мозъчна смърт се запазват само при условия интензивно отделение. Много често мозъчната смърт настъпва при обширни кръвоизливи или хеморагични инсулти.

Концепцията за "вегетативно състояние" заема междинна позиция между екстремните резултати от кома. Дълъг престойв тежка кома води до факта, че съществуването на пациента се поддържа изключително с помощта на специално оборудване. Често пациентите умират от съпътстващи заболявания или усложнения под формата на пневмония, повторна тромбоза или инфекция.

Относно предизвикана кома, тогава пациентите, претърпели това състояние, отбелязват чести халюцинации и кошмари. В някои случаи се наблюдават инфекциозни усложнения под формата на цистит, пневмония, подкожна тъкани съдове, през които са прилагани анестетици за дълъг период от време.

Цял екип от специалисти участва в рехабилитацията на пациенти, които са били дълго време в безсъзнание. Като го правите редовно физически упражнения, възстановяване на работа лицевите мускулижертвата отново се научава да ходи и да се грижи за себе си. В допълнение към физиотерапевтите, масажистите и невролозите, логопедите участват във възстановяването на говорните функции. Психолозите и психиатрите нормализират емоционалните и психическо състояниепациент, допринасящ за по-нататъшното адаптиране на човека в обществото.