Размер на дупката Монро. Ултразвуково изследване на мозъка на новородени деца (нормална анатомия). Нормални варианти на мозъчните структури

ЕНЦИКЛОПЕДИЯ ПО МЕДИЦИНА

АНАТОМИЧЕН АТЛАС

Вътре в мозъка

Цереброспиналната течност се произвежда от съдови

плексуси вътре в чифт странични, както и трети и четвърти вентрикули.

Хориоидният (или вилозен) плексус е развита система от кръвоносни съдове, излизащи от пиа матер, слоя на менингите, непосредствено съседен на мозъка. Тези съдове образуват огромен брой бримки, насочени към вентрикула (villus plexus), които секретират CSF.

Течността, произведена в двата странични и третия вентрикул, се влива в четвъртия през система от отвори и канали (форамина на Монро и акведукт на средния мозък).

СУБАРАКРОНАРНО ПРОСТРАНСТВО_

От четвъртия вентрикул CSF навлиза в субарахноидалното пространство около мозъка през три отвора. Това са медиалната апертура, така нареченият отвор на Magendie и сдвоената странична апертура (отворът на Luschka). Разположен в субарахноидалното пространство, CSF циркулира около централната нервна система. Тъй като секрецията на цереброспиналната течност се извършва постоянно, за да се предотврати повишаване на налягането, е необходимо да се осигури постоянното му изтичане. Това се случва през венозните синуси на мозъка, където CSF навлиза през вдлъбнатини, известни като арахноидни (арахноидни) гранулации. Те са особено забележими в областта на горния сагитален синус.

Горен сагитален-

(сагитален) синус

Тук се събира венозна кръв от мозъчните полукълба.

Арахноидна

Средната от трите менинги.

Дурална мозъчно-съдова

черупка

Външна от трите менинги.

Страничен вентрикул

Интервентрикуларен отвор (форамен на Монро)

Отворът, през който CSF преминава от страничните вентрикули в третия вентрикул. Неговата блокада може да причини хидроцефалия.

плексус, трети на своята камера

Арахноидни гранулации

Структури, през които CSF преминава във венозните синуси.

Субарахноидално пространство

Пространството между арахноида и пиа матер, в което циркулира CSF.

Стрелките показват посоката на циркулация.

Напречен разрез на мозъка и мозъчния ствол показва модела на циркулация на CSF. Стрелките показват посоката на движение на течността. Синият цвят показва движение през вентрикуларната система на мозъка, жълтият - през субарахноидалното пространство.

Провежда CSF в четвъртия вентрикул.

Регулира

производство

хормони.

Страничен отвор на четвъртия вентрикул (форамен на Luschka)

Каналът, през който CSF навлиза в субарахноидалното пространство.

Централен канал на гръбначния мозък

Продължение на четвъртия вентрикул, минаващ по цялата дължина на гръбначния мозък.

Медиален отвор на четвъртата камера (форамен на Magendie)

Дупката в покрива на четвъртия вентрикул, през която CSF навлиза в церебеломедуларната цистерна.

Хориоиден сплит на четвъртата камера

Отговорен за производството на цереброспинална течност.

Церебеломедуларна цистерна

Една от многото цистерни (разширения на субарахноидалното пространство), от които могат да се вземат проби от CSF.

нарушена координация на движенията и нарушения на съзнанието. При новородени хидроцефалията може да доведе до напрежение и изпъкване на предната фонтанела и дори до уголемяване на черепа. В такива случаи е необходимо незабавно лечение за намаляване на вътречерепното налягане.

За да се вземе проба от CSF от възрастен пациент, се използва лумбална пункция (пункция на Quincke). При тази процедура специална игла се вкарва в субарахноидалното пространство между 4-ти и 5-ти лумбален прешлен. Това не причинява увреждане на нервната тъкан, тъй като гръбначният мозък обикновено завършва на по-високо ниво (между 1-ви и 2-ри лумбален прешлен).

Тестове за цереброспинална течност

Блокирането на интервентрикуларния отвор, акведукта на средния мозък или отвора на четвъртата камера причинява нарушаване на циркулацията на CSF. Това води до повишено вътречерепно налягане и състояние, известно като хидроцефалия (вода в мозъка), което причинява главоболие,

Хидроцефалията е състояние, което възниква в резултат на нарушения в изтичането на CSF от вентрикуларната система на мозъка или изтичането му в субарахноидалното пространство. Вентрикуларният блок може да е резултат от тумор. Блокирането на субарахноидалното пространство може да се развие след нараняване на главата или да бъде причинено от инфекция при менингит.

А) :

1. Основи на ембриологията. В ранните етапи на ембрионалното развитие кухината на предния мозък е разделена на две странични вентрикули, които се развиват като издатини на ростралната част на третата камера и са свързани с нея чрез интервентрикуларния отвор (форамен на Монро). В коронарната равнина горните структури образуват общ H-образен централен „моновентрикул“. Церебралният акведукт се развива от везикула на средния мозък. Четвъртият вентрикул се развива от кухина в ромбенцефалона и се слива каудално с централния канал на гръбначния мозък.

2. Преглед на анатомията. Пространствата на цереброспиналната течност на мозъка включват вентрикуларната система и субарахноидалните пространства (SAS). Вентрикуларната система се състои от четири свързани помежду си кухини, облицовани с епендима и пълни с цереброспинална течност (CSF), които се намират дълбоко в мозъка. Сдвоените странични вентрикули комуникират с третия вентрикул чрез Y-образния отвор на Монро, който се свързва с четвъртия вентрикул на Силвий. На свой ред, четвъртата камера е свързана със SAP през изходните отвори (средно разположения отвор на Magendie и двата странични отвора на Luschka).

Странични вентрикули. Всеки страничен вентрикул има тяло, преддверие и три "клона" (рога). Покривът на предния рог на страничния вентрикул е родът на corpus callosum. Странично и отдолу е ограничено от главата на опашното ядро. Септум пелуцида е тънка, двуслойна мембрана, простираща се от генуа на corpus callosum (отпред) до отвора на Монро (отзад) и образуваща медиалната стена на всеки от предните рога на страничните вентрикули.

Отзад има тялото на страничния вентрикул, преминаващ под corpus callosum. Подът му се образува от дорзалната част на таламуса, а медиалната му стена е ограничена от форникса. В латерална посока тялото на страничния вентрикул се огъва около тялото и опашката на опашното ядро.

Преддверието на страничния вентрикул съдържа съдов възел и се образува от сливането на тялото с темпоралния и тилния рог. Темпоралният рог на страничния вентрикул се простира от неговия вестибюл в предно-долната посока. Дъното и медиалната му стена се образуват от хипокампуса, а покривът е опашката на опашното ядро. Тилният рог е изцяло заобиколен от пътища на бялото вещество, главно от оптичното излъчване и големите форцепси на corpus callosum.

Отворът на Монро е Y-образна структура с два дълги клона, преминаващи към всеки страничен вентрикул и къс общ ствол отдолу, който се свързва с покрива на третия вентрикул.

Третият вентрикул е единична средна кухина, подобна на процеп, ориентирана вертикално и разположена между таламуса. Покривът му е образуван от съдова основа - двуслойна инвагинация на пиа матер. По протежение на предната граница на третата камера лежат крайната пластина и предната комисура.

Подът на третата камера се формира от няколко изключително важни анатомични структури, включително оптичната хиазма, хипоталамуса със сивата грудка и хипофизния инфундибулум, мамиларните тела и тегменталния покрив на средния мозък.

В долната част на третата камера има два клона, пълни с цереброспинална течност: леко заоблена оптична вдлъбнатина и по-заострена фуниевидна вдлъбнатина. Две малки вдлъбнатини, супраепифизна и епифизна, образуват задната граница на третата камера. Интерталамичното сливане (наричано също mass intermedius) има променливи размери и се намира между страничните стени на третата камера. Междинната маса не е истинска адхезия.

Церебралният акведукт е удължен тубуларен канал, разположен между тегментума на средния мозък и квадригеминалната пластина. Той свързва третия вентрикул с четвъртия вентрикул.

Четвъртият вентрикул е кухина с форма на диамант, разположена между моста отпред и вермиса на малкия мозък отзад. Неговият покрив се образува от горния (преден) медуларен велум отгоре и долния медуларен велум отдолу.

Четвъртият вентрикул има пет ясно оформени торбички. Задните горни вдлъбнатини са сдвоени тънки сплескани вдлъбнатини, пълни с цереброспинална течност и покриващи сливиците на малкия мозък. Страничните рецесуси имат извит ход в антеролатерална посока. Те се проектират в долните части на цистерните на церебелопонтинните ъгли под средните малкомозъчни стъбла. По протежение на страничните вдлъбнатини хороидният плексус преминава през отвора на Luschka в съседните субарахноидни пространства. Триъгълната сляпа издатина, разположена миддорзално, се нарича връх на палатката на четвъртия вентрикул. Върхът му е обърнат към вермиса на малкия мозък. Четвъртият вентрикул постепенно се стеснява в каудална посока, образувайки клапа. Близо до цервикомедуларния възел клапата преминава в централния канал на гръбначния мозък.

Схематичен триизмерен изглед на вентрикуларната система в сагиталната равнина изобразява нормалния външен вид и комуникационните пътища на мозъчните вентрикули.
Картината на средносагитален разрез през интерхемисферичната фисура показва SAP с цереброспинална течност (синьо) между арахноидната (лилава) и пиа (оранжева) менинги. Централната бразда разделя фронталния лоб (отпред) от париеталния лоб (отзад). Pia mater е в непосредствена близост до повърхността на мозъка, докато арахноидната материя е свързана с твърдата мозъчна обвивка. Вентрикулите комуникират с цистерните и субарахноидалното пространство чрез отворите на Luschka и Magendie. Танковете обикновено комуникират свободно помежду си.

3. Хориоиден сплит и производство на цереброспинална течност. Хороидният плексус се състои от силно васкуларизирани папиларни израстъци, които се състоят от съединителна тъкан в централните участъци, покрити със секреторен епител, получен от епендима. По време на ембрионалното развитие, хороидният плексус се образува на мястото на контакт между инвагинацията на съдовата основа и епендималната обвивка на вентрикулите. Така се образува по цялата съдова цепнатина.

Най-големият клъстер на хороидния сплит, плетеницата, се намира в преддверието на всеки от страничните вентрикули. Хориоидният сплит се простира отпред по дъното на страничния вентрикул, разположен между форникса и таламуса. След това се потапя в интервентрикуларния отвор (Монро) и се връща обратно, преминавайки покрай покрива на третата камера. Хориоидният плексус в тялото на страничния вентрикул се огъва около таламуса, навлизайки в темпоралния рог, където запълва съдовата фисура и лежи над и медиално на хипокампуса.

CSF се секретира предимно, но не изключително, от хороидните плексуси. Ролята, която мозъчната интерстициална течност, епендимата и капилярите могат да играят в секрецията на CSF, е слабо разбрана. Епителът на хороидния плексус отделя цереброспинална течност със скорост около 0,2-0,7 ml/min или 600-700 ml/ден. Средният обем на CSF е 150 ml, като 25 ml във вентрикулите и 125 ml в субарахноидалните пространства. Гръбначно-мозъчната течност протича през вентрикуларната система и навлиза в SAP през изхода на четвъртия вентрикул. По-голямата част от CSF се абсорбира през арахноидните гранули, разположени по горния сагитален синус. CSF също се оттича в лимфните съдове на черепната кухина и гръбначния канал.

Не цялата цереброспинална течност се произвежда от хороидния плексус. Интерстициалната течност на мозъка представлява значителен допълнителен източник на CSF.

CSF играе съществена роля в поддържането на хомеостазата на междуклетъчната течност на мозъка и регулирането на функционирането на невроните.

Също така препоръчваме видео за анатомията на системата на цереброспиналната течност и вентрикулите на мозъка

б) Цистерни и субарахноидни пространства:

1. Преглед. SAP са разположени между пиа матер и арахноидната матер. Жлебовете са пространства, пълни с цереброспинална течност между гирусите. Локалните разширения на SAP образуват ликьорните цистерни на мозъка. Тези цистерни са разположени в основата на мозъка около мозъчния ствол, вдлъбнатината на тенториума и форамен магнум. Многобройни септи, покрити от пиа матер, пресичат SAP в посока от мозъка към арахноидната мембрана. Всички SAP цистерни комуникират помежду си и с вентрикуларната система, осигурявайки естествен път за разпространение на патологични процеси (например менингит, неоплазми).

Цистерните на мозъка традиционно се разделят на супра-, пери- и инфратенториални. Всички те съдържат множество критични структури като кръвоносни съдове и черепни нерви.

Супратенториални/перитенториални цистерни. Супраселарната цистерна е разположена между селарната диафрагма и хипоталамуса. От критичните структури той съдържа хипофизния инфундибулум, оптичната хиазма и кръга на Уилис.

Интерпедункуларната цистерна е задно продължение на супраселарната цистерна. Цистерната е разположена между мозъчните стъбла и съдържа окуломоторните нерви, както и дисталните части на базиларната артерия и проксималните сегменти на задните мозъчни артерии. Важни перфориращи артерии се отклоняват от върха на базиларната артерия: таламоперфорираща и таламогеникулатна, които пресичат интерпедункуларната цистерна и навлизат в тъканта на средния мозък.

Перимезенцефалните (байпасни цистерни) са тънки криловидни джобове на субарахноидалното пространство, които се простират отзад и нагоре от супраселарната цистерна към квадригеминалната цистерна. Те обграждат средния мозък и съдържат трохлеарните нерви, Р2 сегментите на задните церебрални артерии, горните церебеларни артерии и базалните вени на Розентал.

Квадригеминалната цистерна се намира под сплениума на corpus callosum, между епифизата и квадригеминалната пластина. Той комуникира с байпасната цистерна латерално и горната церебеларна цистерна отдолу. Квадригеминалната цистерна съдържа епифизата, трохлеарните нерви, RZ сегментите на задните церебрални артерии, проксималните части на вилозните артерии и вената на Гален. Предното продължение на цистерната, cistern velum intermedius, се намира под форникса на мозъка и над третата камера. Веларната цистерна съдържа вътрешните церебрални вени и медиалните задни вилозни артерии.

Инфратенториални резервоари. Нечифтните цистерни на задната черепна ямка, които имат средна локализация, включват препонтинните, премедуларните и горните церебеларни цистерни, както и magna cisterna. Страничните цистерни са сдвоени и включват церебелопонтинни и церебело-медуларни цистерни.

Цистерната на моста е разположена между долната част на кливуса и предната част на моста. Той съдържа много важни структури, включително базиларната артерия, предните долни церебеларни артерии (AICA) и тригеминалния и абдуценсния нерв (CN V и VI).

Премедуларната цистерна е долното продължение на препонтинната цистерна. Разположена е между долната част на кливуса отпред и продълговатия мозък отзад. Той продължава надолу към foramen magnum и съдържа вертебралните артерии и техните клонове (например WINTER) и хипоглосните нерви (CN XII).

Горната церебеларна цистерна е разположена между правия синус отгоре и червея на малкия мозък отдолу. Той съдържа горните церебеларни артерии и вени. Отгоре той комуникира чрез вдлъбнатината на tentorium cerebellum с квадригеминалната цистерна, а отдолу с cisterna magna. Cistern magna се намира под долните части на вермиса на малкия мозък между продълговатия мозък и тилната кост. Той съдържа церебеларните тонзили и тонзилохемисферичните клонове на задните долни церебеларни артерии (PICA). Магната на цистерната плавно преминава в SAP на цервикалния гръбначен канал.

Цистерните на церебелопонтинния ъгъл (CPA) са разположени между моста/малкия мозък и петрозната част на слепоочната кост. Най-важните структури, които съдържат, включват тригеминалния, лицевия и вестибулокохлеарния нерв (CN V, VII и VIII). Други структури, намерени тук, включват петрозните вени и PICA. MMU цистерните комуникират отдолу с церебеломедуларните цистерни, понякога наричани също „долни“ цистерни на церебелопонтинните ъгли.

Церебеломедуларните цистерни обграждат двустранно продълговатия мозък, преминават отдолу в magna cisterna, а отгоре в цистерните MMU. Те съдържат блуждаещия, глософарингеалния и допълнителния нерв (CN IX, X и XI). Сноп от хороидния плексус излиза от всеки отвор на Luschka в церебеломедуларните цистерни. Може да се наблюдава силно изразено изпъкване на част от малкия мозък в този резервоар. Церебеларният пласт и хороидният плексус са нормално съдържание на церебело-медуларните цистерни и не трябва да се бъркат с патологични промени.

V) Указания за изображения. MRI: 3D T2-претеглени изображения с тънък участък или FIESTA/CISS предоставят по-добри детайли на CSF във вентрикуларната система, SAP и базалните цистерни, а също така предоставят информативна визуализация на тяхното съдържание. Изследването на целия мозък с последователността FLAIR е особено полезно за оценка на потенциални аномалии в SAP. Дефазирането на въртенето при условия на пулсиращ поток на CSF може да имитира интравентрикуларни патологични промени, особено в базалните цистерни и около интервентрикуларния форамен. Недостатъчното потискане на сигнала от цереброспиналната течност с "ярък" CSF може да имитира патологични промени в SAP.

(Вляво) ЯМР, Т2-претеглено изображение, аксиален срез, показващ нормална анатомия на нивото на страничните вентрикули. Фронталните рога на страничните вентрикули са разделени от тънка прозрачна преграда. Обърнете внимание на отвора на Монро, свързващ страничните вентрикули с третия вентрикул.
(Вдясно) MRI, T2-VI, аксиален разрез на нивото на церебралния акведукт: идентифицират се фуниевидният рецесус на третата камера, мастоидните тела, интерпедункуларната цистерна и квадригеминалните цистерни.
(Вляво) MRI, Т2-претеглено изображение, аксиален срез на нивото на изхода на четвъртия вентрикул: идентифицирани са отворът на Magendie и отворът на Luschka.
(Вдясно) ЯМР, Т2 ПРОСТРАНСТВО, сагитален срез, показващ зона с нормална загуба на сигнал поради ефекта на потока на CSF в церебралния акведукт и форамена на Магенди. Обърнете внимание на оптичните и фуниевидните вдлъбнатини на третия вентрикул и върха на палатката на четвъртия вентрикул.
(Вляво) MRI, T2-VI, аксиален срез: нормална асиметрия на страничните вентрикули с преобладаване на размера на дясната над лявата. Прозрачната преграда е леко извита и изместена спрямо средната линия. Когато се открие латерална вентрикуларна асиметрия, важно е внимателно да се изследва областта на отвора на Монро, за да се изключи всяка патологична обструкция.
(Вдясно) FLAIR, аксиален изглед: При пациент с хидроцефалия се визуализира забележима масова псевдомаса в третата камера поради пулсиращ поток на CSF.

G) Подход към диференциалната диагноза:

1. Вентрикули и хориоиден сплит:

- Преглед. В приблизително 10% от случаите на вътречерепни неоплазми вентрикулите на мозъка са включени в патологичния процес: както първоначално, така и при разпространението на образуването. Подходът, базиран на анатомията, е най-ефективен, тъй като има ясна тенденция за възникване на определени лезии в определени вентрикули или цистерни. Също така може да бъде полезно да се вземе предвид възрастта на пациента. Специфични образни характеристики като интензитет на сигнала, поглъщане на контраста и наличие или отсъствие на калцификация са относително по-малко важни от местоположението и възрастта на пациента.

- Стандартни опции. Асиметрията на страничните вентрикули е често срещан нормален вариант, както и артефакт от пулсацията на потока на CSF. Кухината на пелуцидата на преградата (CS) е често срещан вариант на нормата, представляващ разцепване на листата на пелуцидата на преградата, пълни с цереброспинална течност. Удължено пръстовидно задно продължение на RCA между структурите на свода, кухината на Verge (VV), може да се комбинира с P P P.

- Масово образуване на страничния вентрикул. Кистите на хороидния плексус (ксантогрануломи) са чести, обикновено свързани с възрастта, дегенеративни находки без клинично значение. Те са нетуморни и невъзпалителни кисти, обикновено двустранни по местоположение с калцирани ръбове. Те могат да бъдат свръхинтензивни на FLAIR и в 60-80% от случаите имат доста висок интензитет на сигнала на DWI. Масовото образуване на хороидния плексус с натрупване на контраст с висока интензивност при дете най-вероятно е папилом на хороидеята. Масата на хороидния плексус (освен ако не е локализирана в четвъртия вентрикул) при възрастен обикновено е менингиом или метастаза, а не хориодипапилома.

Някои образувания на страничните вентрикули се характеризират със специфична локализация в техните граници. Безобидно изглеждаща маса в предния рог на латералния вентрикул при възрастен или възрастен на средна възраст най-често е субепендимом. „Пенеста“ маса в тялото на страничния вентрикул обикновено представлява централен невроцитом. Кисти при невроцистицеркоза могат да се появят във всички възрастови групи и в почти всяко отделение, съдържащо CSF.

- Масивна формация във форамена на Монро. Най-честата „аномалия” в тази област е псевдолезия, която е артефакт от пулсацията на цереброспиналната течност. Единствената сравнително често срещана патология в тази област е колоидна киста. Рядко се среща при деца и обикновено се наблюдава при възрастни. Артефактът на изтичане на цереброспинална течност може да имитира колоидна киста, но в този случай няма масов ефект. При дете с усилваща контраста маса в интервентрикуларния форамен, диференциалната диагноза трябва да включва туберозна склероза със субепендимален нодул и/или гигантоклетъчен астроцитом. Заемащи пространство лезии като епендимом, папилом и метастази са редки.

- Масово образуване на третата камера. Отново, най-честата "лезия" в тази област е или артефакт от потока на CSF, или нормална структура (междинна маса). Колоидната киста е единствената патология, която често се среща в третата камера; 99% от времето те се вклиняват в дупката на Монро. Екстремната вертебробазиларна долихоектазия може да се проектира в третата камера, понякога достигайки до нивото на интервентрикуларния отвор. Не трябва да се бърка с колоидна киста.

Първичните неоплазми на тази локализация при деца са редки, те включват хориоиден папилом, герминома, краниофарингиома и „сесилния“ тип хамартом на сивата тубероза. Първичните неоплазми на третата камера също са необичайни при възрастни; примерите включват интравентрикуларен макроаденом и хордоиден глиом. На това място се среща невроцистицеркоза, но не често.

- Мозъчен водопровод. Освен стеноза, патологичните промени в самия мозъчен акведукт са редки. Повечето от тях са свързани със заемащи пространство лезии в съседни структури (напр. ламина квадригеминален глиом).

- Масово образуване на четвъртия вентрикул. Най-честите патологични промени в самата четвърта камера са обемни образувания при децата. В повечето случаи се срещат медулобластом, епендимом и астроцитом. По-рядък тук е атипичният тератоиден рабдоиден тумор (AT/RO). Обикновено се среща при деца под тригодишна възраст и може да имитира медулобластом.

Метастазите в хороидния плексус или епендима са може би най-честите неоплазми на четвъртата камера при възрастни. Първичните неоплазми са редки. Хориоидният папилом се появява на това място, както и в цистерните на MMU. Субепендимомът се среща при възрастни на средна възраст и се намира в долната част на четвъртия вентрикул зад понтомедуларния възел. Наскоро описана рядка неоплазма, розеткообразуващ глионевронен тумор, е средна маса на четвъртия вентрикул. Той няма отличителни белези при образна диагностика и въпреки че може да изглежда агресивен, е доброкачествена неоплазма (степен I по СЗО). Хемангиобластомите са интрацеребрални масови лезии, които могат да се разпространят в четвъртия вентрикул. Епидермоидните кисти и кистите при невроцистицеркозата се срещат във всички възрастови групи.

(Вляво) MPT, T2-претеглен аксиален изглед: идентифицира се голяма маса във фронталния рог и предната част на тялото на дясната странична камера. Определя се разширяването на задната част на тялото на дясната странична камера, както и изместването на прозрачната преграда наляво. Според хистопатологичното изследване е диагностициран централен невроцитом.
(Вдясно) MPT, FLAIR, аксиален изглед: интравентрикуларната невроцистицеркоза се визуализира в задната трета камера. Има разширение на предната трета на третия вентрикул и страничните вентрикули. Обърнете внимание на лек перивентрикуларен интерстициален оток.
(Вляво) DWI, аксиален разрез: характерни големи кисти на хороидния плексус във вестибюлите на двете странични вентрикули, в плетките на хороидния плексус. Кистите на хороидния плексус, често наричани ксантогрануломи, са нетуморни и невъзпалителни образувания. В 60-80% от случаите, както в този случай, те имат доста висок интензитет на сигнала на DWI.
(Вдясно) ЯМР, пост-контрастен T1-WI, сагитален разрез: в IV вентрикула има голямо пространство, заемащо образувание, хомогенно натрупващо контрастно вещество (менингиом). Частите на вентрикуларната система проксимално на заемащата пространство лезия са разширени.
(Вляво) MPT, FLAIR, аксиален изглед: при пациент с остър субарахноидален кръвоизлив (разкъсана аневризма) се открива повишен интензитет на сигнала от лявата Силвиева фисура и пукнатините на задното церебрално полукълбо.
(Вдясно) MPT, FLAIR, аксиален изглед: пациент с хронично бъбречно заболяване, който е получил интравенозно гадолиниево контрастно средство 48 часа преди изследването, показва повишен интензитет на сигнала на FLAIR от браздите на церебралните хемисфери, което може да бъде причинено от метастатични лезии на мембранно-субарахноидно пространство, наличие на кръв, белтък (менингит), високо съдържание на кислород или задържане на контрастното вещество в организма (например при бъбречна недостатъчност).

2. Субарахноидни пространства и цистерни:

- Преглед. Субарахноидните пространства са често срещано място на патологични промени, които варират от доброкачествени вродени (като арахноидна киста) до инфекция (менингит) и разпространяващи се неоплазми („карциноматозен менингит“). Анатомичното местоположение е от ключово значение за диференциалната диагноза, тъй като образните характеристики като натрупване на контрастен материал и хиперинтензивен сигнал на FLAIR често са неспецифични. Възрастта на пациента също има значение, макар и обикновено от второстепенно значение.

- Стандартни опции. Артефактите на потока на CSF са чести, особено в базалните цистерни на FLAIR изображения. Mega cisterna magna може да се счита за вариант на нормата, както и киста на междинния велум (Svc). CPrP е тънко триъгълно пространство на цереброспиналната течност между страничните вентрикули, разположено под структурите на форникса и над третата камера. Понякога CPrP може да бъде доста голям по размер.

- Заемаща пространство формация на супраселарната цистерна. Често срещаните масови лезии при възрастни са възходящи разширения на макроаденом, менингиом и аневризма. Двете най-чести супраселарни образувания при деца са оптична хиазма/хипоталамичен астроцитом и краниофарингиом.

- Заемащо пространство образуване на церебелопонтинния ъгъл. При възрастни шваномът на слуховия нерв представлява почти 90% от всички заемащи пространство лезии на MMU-VSP. Менингиом, епидермоидна киста, аневризма и арахноидна киста заедно представляват около 8% от патологичните промени в тази локализация. Всички други по-рядко срещани нозологии, като липома, шваноми на други черепни нерви, метастази, невроентерични кисти и др. са около 2%. При деца без неврофиброматоза тип 2 шваноми на слуховия нерв са много редки. При деца могат да се появят епидермоидни и арахноидни кисти на MMU. Страничното разпространение на епендимома през отворите на Luschka може да доведе до участие на MMU в процеса.

Кистозните образувания на MMU, заемащи пространство, имат своя собствена специална диференциална диагноза. Шваномът на слуховия нерв с интрамурален кистозен компонент е по-рядко срещан от епидермоидните и арахноидните кисти. При невроцистицеркоза понякога в процеса може да участва MMU При аномалия с голям ендолимфатичен сак (непълно разделение на кохлеята тип 2) се наблюдава обемно образуване на интензитета на сигнала на цереброспиналната течност в задната стена на темпоралната кост. Други по-рядко срещани кистозни образувания, открити в церебелопонтинния ъгъл, включват хемангиобластом и невроентерични кисти.

- Обемно оформяне на голямо казанче. Хернията на маломозъчните тонзили, вродена (малформация на Chiari I) или вторична (поради масов ефект в задната ямка или интракраниална хипертония), е най-често срещаният „пространствен процес“ в тази област. Нетуморните кисти (арахноидни, епидермоидни, дермоидни, невроентерични) също могат да имат тази локализация.

Неоплазмите в и около magna cisterna, като менингиоми и метастази, обикновено се намират пред продълговатия мозък. Субепидемиома на четвъртия вентрикул възниква в клапата и се намира зад продълговатия мозък.

- Хиперинтензивен сигнал върху FLAIR изображения. Хиперинтензивен сигнал от браздите и субарахноидалните пространства се дължи или на MR артефакти, или на различни патологични промени. Анормалните увеличения на интензитета на FLAIR сигнала обикновено се свързват с наличието на кръв (напр. субарахноидален кръвоизлив), протеин (менингит) или клетки (метастази в пиа-субарахноидалното пространство). По-рядко хиперинтензивен FLAIR сигнал може да възникне при пациенти с нарушена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера или бъбречна недостатъчност, когато се изследва с контрастни вещества на базата на гадолиний.

Редките причини за повишен интензитет на сигнала на FLAIR включват разкъсване на дермоидна киста, болест на моямоя (симптом на бръшлян) и остра церебрална исхемия. Натрупването на контраст помага за разграничаване на менингит и метастази от субарахноиден кръвоизлив и артефакти, причинени от потока на цереброспиналната течност.

д) Библиография:
1. Sakka L et al: Анатомия и физиология на цереброспиналната течност. Eur Ann Otorinolaringol Head Neck Dis. 128 (6): 309-16, 2011 г

Пациент Х, 18 години, е приет в онкологичното отделение с оплаквания от силно главоболие.

История на заболяването:Тези оплаквания ме тормозят от декември 2015 г. и са свързани с удар в главата (в часовете по физкултура - удар с топка). Свързва се с невролог и е изпратена на ЯМР на мозъка с контраст (05.01.2016 г.), при който се установява образуване на образуване в ляв страничен вентрикул с размери 55 х 45 х 50 мм, оклузивна хидроцефалия. Тя е хоспитализирана в отделението по невроонкология на Федералния център по неврология в Новосибирск за хирургическа интервенция.

Неврологичен статус:Съзнанието е ясно. GCS резултат 15. Краниалните нерви са непокътнати. Очни ябълки с правилна форма; пълно движение. Инсталационен нистагъм при гледане в крайните проводници. Лицето е симетрично. Език в средната линия. Няма говорни нарушения. Няма булбарни нарушения. Сухожилните рефлекси от ръцете са живи S=D. Коленни рефлекси S=D. Задейства се ахилесовият рефлекс. Парези няма. Позата на Ромберг е нестабилна. PNP изпълнява с намерение. Няма патологични рефлекси. По време на прегледа няма менингеални симптоми. Няма дисфункция на тазовите органи.

MRI на мозъка с контраст(23.01.2016 г.): обемна формация на лявата странична камера (размери 40x39x40 mm), притискаща левия форамен на Монро, трета камера, ляв таламус, измествайки прозрачната преграда надясно с 17 mm и причинявайки оклузивна асиметрия хидроцефалия.

Диагноза:Гигантска масова формация на лявата странична камера с компресия на трета камера и нарушена циркулация на цереброспиналната течност на ниво отвор на Монро. Оклузивна асиметрична хидроцефалия, субкомпенсация.

Операция 25.01.2016: Краниотомия в челната област вляво. Микрохирургично отстраняване на тумор на лявата странична камера чрез интраоперативна навигация.

Достъпът беше направен транскортикално чрез енцефалотомия с дължина 2,0 cm към разширения преден рог на лявата странична камера. В кухината на вентрикула, заемащ почти целия му лумен, се открива тумор със сиво-черешов цвят, мека консистенция, обилно кървящ с изразена патологична съдова мрежа. Чрез биполярна електрокоагулация и вакуумен аспиратор туморът се фрагментира, след което постепенно се отделя от стените на лявата странична камера, междукамерната преграда, горните части на третата камера, левия форамен на Монро и се отстранява напълно. Туморът има жлезиста консистенция и най-вероятно произхожда от хороидалния плексус на лявата странична камера. Многобройни захранващи артерии и венозни туморни колектори постепенно се коагулират и отрязват. Анатомията на дълбоките вени на мозъка е запазена. Общият размер на отстранения тумор е 6,0*6,0*7,0 см. Хемостазата се извършва по общи правила с минимално оставяне на хемостатичен материал в кухините на вентрикула. След отстраняването се визуализира цялата вентрикуларна система, включително левия форамен на Монро и част от третата камера. Динамиката на алкохола беше визуално напълно възстановена. Интраоперативно беше инсталиран Bactiseal силиконов вентрикуларен дренаж във вентрикуларната кухина, изведен на повърхността през контрапертура и свързан с хемакона.

Продължителността на операцията беше 4 часа 50 минути; кръвозагуба 300 мл.

MRI с контраст(26.01.2016 г.) – следоперативен контрол: състояние след микрохирургично отстраняване на интравентрикуларен тумор. Няма признаци на патологично натрупване на контраст.

Хистологична диагноза (№ 809-10/16):Имунофенотипът на тумора, като се вземе предвид морфологичната структура, съответства на менингиома (менинготелиоматозен вариант на структурата), степен 1. ICD-O код 9531/0

Следоперативен периодпротече гладко. Неврологичен статус на предоперативно ниво. Външният вентрикуларен дренаж беше отстранен на 3-ия ден. Пациентът е реактивиран и изписан на 9-ия ден след операцията в задоволително състояние.

Този клиничен пример илюстрира успешния резултат от хирургичното лечение на голям тумор със сложна локализация (вентрикуларна система, на фона на оклузивна хидроцефалия). В същото време радикалното отстраняване на тумора чрез микроневрохирургия избягва появата или увеличаването на неврологични дефицити и елиминира необходимостта от имплантиране на шънтови системи за цереброспинална течност.

Показания за мозъчна ехография

• Недоносеност.
• Неврологични симптоми.
• Множество стигми на дизембриогенезата.
• Индикации за хронична вътрематочна хипоксия в анамнезата.
• Асфиксия по време на раждане.
• Синдром на респираторен дистрес в неонаталния период.
• Инфекциозни заболявания при майката и детето.

За оценка на състоянието на мозъка при деца с отворен преден фонтанел се използва секторен или микроконвексен сензор с честота 5-7,5 MHz. Ако фонтанелът е затворен, тогава можете да използвате сензори с по-ниска честота - 1,75-3,5 MHz, но разделителната способност ще бъде ниска, което дава по-лошо качество на ехограмите. При изследване на недоносени бебета, както и за оценка на повърхностни структури (бразди и извивки на конвекситалната повърхност на мозъка, екстрацеребрално пространство), се използват сензори с честота 7,5-10 MHz.

Всеки естествен отвор в черепа може да служи като акустичен прозорец за изследване на мозъка, но в повечето случаи се използва голямата фонтанела, тъй като тя е най-голямата и се затваря последна. Малкият размер на фонтанела значително ограничава зрителното поле, особено при оценка на периферните части на мозъка.

За провеждане на ехоенцефалографско изследване сензорът се поставя върху предния фонтанел, като се ориентира така, че да се получат серия от коронални (фронтални) секции, след което се завърта на 90°, за да се извърши сагитално и парасагитално сканиране. Допълнителните подходи включват сканиране през темпоралната кост над ушната мида (аксиален разрез), както и сканиране през отворени конци, задната фонтанела и атланто-окципиталната става.

Въз основа на тяхната ехогенност структурите на мозъка и черепа могат да бъдат разделени на три категории:

• хиперехогенни - кост, мозъчни обвивки, фисури, кръвоносни съдове, хориоидни плексуси, церебеларен вермис;
• средна ехогенност - паренхим на мозъчните полукълба и малкия мозък;
• хипоехогенни - corpus callosum, pons, cerebral pedunucles, medulla oblongata;
• анехогенни - съдържащи течност кухини на вентрикулите, цистерни, кухини на прозрачната преграда и Verge.

Нормални варианти на мозъчните структури

Бразди и извивки.Пукнатините изглеждат като ехогенни линейни структури, разделящи гирусите. Активната диференциация на гирусите започва от 28-та гестационна седмица; техният анатомичен вид предшества ехографската визуализация с 2-6 седмици. По този начин броят и тежестта на браздите могат да се използват за преценка на гестационната възраст на детето.

Визуализацията на структурите на островния комплекс също зависи от зрелостта на новороденото дете. При много недоносени бебета тя остава отворена и се представя под формата на триъгълник, флаг - като структура с повишена ехогенност, без да се идентифицират бразди в нея. Затварянето на Силвиевата фисура става, когато се формират фронталният, теменният и тилният дял; пълното затваряне на острова на Reil с ясна силвиева фисура и съдови образувания в него завършва до 40-та гестационна седмица.

Странични вентрикули.Страничните вентрикули, ventriculi lateralis, са кухини, пълни с цереброспинална течност, видими като анехогенни зони. Всеки страничен вентрикул се състои от предни (челни), задни (тилни), долни (темпорални) рога, тяло и предсърдие (триъгълник) - фиг. 1. Атриумът се намира между тялото, тилния и теменния рог. Тилните рога са трудни за визуализиране и тяхната ширина е променлива. Размерът на вентрикулите зависи от степента на зрялост на детето, тяхната ширина намалява; при зрели деца те обикновено са подобни на цепка. Лека асиметрия на страничните вентрикули (разлика в размерите на дясната и лявата странична камера на коронарния участък на нивото на отвора на Монро до 2 mm) се среща доста често и не е признак на патология. Патологичното разширяване на страничните вентрикули най-често започва с тилните рога, така че липсата на способност за ясно визуализиране е сериозен аргумент срещу разширяването. Можем да говорим за разширяване на страничните вентрикули, когато размерът на диагонала на предните рога на коронарния участък през отвора на Монро надвишава 5 mm и вдлъбнатината на дъното им изчезва.

Ориз. 1.Вентрикуларна система на мозъка.
1 - интерталамичен лигамент;
2 - супраоптична вдлъбнатина на третата камера;
3 - фуниевиден джоб на третата камера;

5 - дупка Монро;
6 - тяло на страничния вентрикул;
7 - III вентрикул;
8 - епифизна вдлъбнатина на третата камера;
9 - гломерул на хороидния сплит;
10 - заден рог на страничната камера;
11 - долен рог на страничния вентрикул;
12 - Силвиев водопровод;
13 - IV вентрикул.

Хориоидни плексуси.Хороидният сплит (plexus chorioideus) е богато васкуларизиран орган, който произвежда цереброспинална течност. Ехографски плексусната тъкан изглежда като хиперехогенна структура. Сплитовете преминават от покрива на третия вентрикул през отвора на Монро (интервентрикуларен отвор) до дъното на телата на страничните вентрикули и продължават до покрива на темпоралните рога (виж фиг. 1); те също присъстват в покрива на четвъртата камера, но не се откриват ехографски в тази област. Предните и тилните рога на страничните вентрикули не съдържат хориоидни плексуси.

Обикновено плексусите имат равен, гладък контур, но може да има неравности и лека асиметрия. Хороидните плексуси достигат най-голяма ширина на нивото на тялото и тилния рог (5-14 мм), образувайки локално уплътнение в областта на атриума - хороидния гломерул (гломус), който може да има формата на пръстовиден израстък , да бъдат наслоени или фрагментирани. На коронарните срезове плексусите в тилните рога изглеждат като елипсовидни плътности, почти напълно запълващи лумена на вентрикулите. При кърмачета с по-ниска гестационна възраст размерът на плексусите е относително по-голям, отколкото при доносени бебета.

Хороидните плексуси могат да бъдат източник на интравентрикуларни кръвоизливи при доносени бебета, тогава тяхната ясна асиметрия и локални уплътнения са видими на ехограмите, на мястото на които след това се образуват кисти.

III вентрикул.Третият вентрикул (ventriculus tertius) изглежда като тънка цепкообразна вертикална кухина, пълна с гръбначно-мозъчна течност, разположена сагитално между таламуса над turcica sella. Той се свързва със страничните вентрикули през отвора на Монро (foramen interventriculare) и с IV вентрикул чрез акведукта на Силвий (виж фиг. 1). Супраоптичните, инфундибуларните и епифизните процеси придават на третата камера триъгълен вид на сагитален разрез. На коронарна секция се вижда като тясна междина между ехогенните визуални ядра, които са свързани помежду си с междуталамичната комисура (massa intermedia), преминаваща през кухината на третата камера. В неонаталния период ширината на третата камера на коронарния участък не трябва да надвишава 3 mm, в ранна детска възраст - 3-4 mm. Ясните очертания на третата камера на сагиталната секция показват нейното разширение.

Силвиев акведукт и IV вентрикул.Силвиевият акведукт (aquaeductus cerebri) е тънък канал, свързващ третия и четвъртия вентрикул (виж фиг. 1), рядко видим по време на ултразвуково изследване в стандартни позиции. Може да се визуализира на аксиален разрез под формата на две ехогенни точки на фона на хипоехогенни церебрални стъбла.

Четвъртата камера (ventriculus quartus) е малка кухина с форма на диамант. На ехограми в строго сагитален разрез той изглежда като малък анехогенен триъгълник в средата на ехогенния медиален контур на вермиса на малкия мозък (виж фиг. 1). Предната му граница не се вижда ясно поради хипоехогенността на дорзалната част на моста. Предно-задният размер на IV вентрикула в неонаталния период не надвишава 4 mm.

Корпус калозум. Corpus callosum (corpus callosum) на сагитален разрез изглежда като тънка хоризонтална дъгообразна хипоехогенна структура (фиг. 2), ограничена отгоре и отдолу от тънки ехогенни ивици в резултат на отражение от перикалозалния жлеб (отгоре) и долната повърхност на калозното тяло. Непосредствено под него има два листа от прозрачна преграда, ограничаваща нейната кухина. На фронтален разрез corpus callosum изглежда като тънка, тясна хипоехогенна ивица, образуваща покрива на страничните вентрикули.

Ориз. 2.Разположение на основните мозъчни структури в средния сагитален участък.
1 - мост;
2 - препонтинен резервоар;
3 - междупедункулярна цистерна;
4 - прозрачна преграда;
5 - крака на арката;
6 - corpus callosum;
7 - III вентрикул;
8 - квадригеминална цистерна;
9 - церебрални дръжки;
10 - IV вентрикул;
11 - голям резервоар;
12 - продълговатия мозък.

Кухина на септум пелуцида и кухина на Verge.Тези кухини са разположени директно под corpus callosum между слоевете на прозрачната преграда (septum pellucidum) и са ограничени от глия, а не от епендима; те съдържат течност, но не се свързват нито с вентрикуларната система, нито със субарахноидалното пространство. Кухината на прозрачната преграда (cavum cepti pellucidi) е разположена пред форникса на мозъка между предните рога на страничните вентрикули; Понякога, нормално, точки и къси линейни сигнали, произхождащи от субепендималните средни вени, се визуализират в листата на септум пелуцидум. На коронален изглед кухината на септума пелуцидум изглежда като квадратно, триъгълно или трапецовидно анехогенно пространство с основа под corpus callosum. Ширината на кухината на прозрачната преграда не надвишава 10-12 mm и е по-широка при недоносени бебета, отколкото при доносени бебета. Кухината на Verge, като правило, е по-тясна от кухината на прозрачната преграда и рядко се среща при доносени деца. Тези кухини започват да се заличават след 6-ия месец от бременността в дорзовентрална посока, но няма точни дати за затварянето им, като и двете могат да бъдат открити при зряло дете на възраст 2-3 месеца.

Базални ганглии, талами и вътрешна капсула.Визуалните ядра (талами) са сферични хипоехогенни структури, разположени отстрани на кухината на прозрачната преграда и образуващи страничните граници на третата камера върху коронарните участъци. Горната повърхност на ганглиоталамичния комплекс е разделена на две части от каудоталамичния рецесус - предната принадлежи на каудаталното ядро, задната - на таламуса (фиг. 3). Оптичните ядра са свързани помежду си чрез интерталамична комисура, която става ясно видима само с разширяването на третата камера както на фронталната (под формата на двойна ехогенна напречна структура), така и на сагиталните участъци (под формата на хиперехогенна точкова структура).

Ориз. 3.Относителното разположение на структурите на базално-таламичния комплекс върху парасагитален участък.
1 - черупка на лещовидното ядро;
2 - глобус палидус на лещовидното ядро;
3 - каудално ядро;
4 - таламус;
5 - вътрешна капсула.

Базалните ганглии са подкорови натрупвания на сиво вещество, разположени между таламуса и острова на Reille. Имат сходна ехогенност, което затруднява разграничаването им. Парасагитален разрез през каудоталамичния прорез е най-оптималният подход за откриване на таламуса, лещовидното ядро, състоящо се от путамена и глобус палидус, и каудаталното ядро, както и вътрешната капсула - тънък слой бяло вещество, разделящо ядра на телата на стриатума от таламуса. По-ясна визуализация на базалните ядра е възможна при използване на 10 MHz сензор, както и в случай на патология (кръвоизлив или исхемия) - в резултат на невронална некроза ядрата придобиват повишена ехогенност.

Зародишна матрицае ембрионална тъкан с висока метаболитна и фибринолитична активност, която произвежда глиобласти. Тази субепендимална пластина е най-активна между 24-та и 34-та гестационна седмица и представлява група от крехки съдове, чиито стени са лишени от колаген и еластични влакна, лесно се поддават на разкъсване и са източник на периинтравентрикуларни кръвоизливи при недоносени. кърмачета. Зародишният матрикс лежи между каудалното ядро ​​и долната стена на латералния вентрикул в каудоталамичния рецесус; на ехограмите изглежда като хиперехогенна ивица.

Мозъчни цистерни.Цистерните са пространства между мозъчните структури, съдържащи цереброспинална течност (виж Фиг. 2), която може също да съдържа големи съдове и нерви. Обикновено те рядко се виждат на ехограмите. Когато се увеличат, цистерните изглеждат като неправилно дефинирани кухини, което показва проксимално разположена обструкция на потока на цереброспиналната течност.

Голямата цистерна (cisterna magna, c. cerebromedullaris) се намира под малкия мозък и продълговатия мозък над тилната кост, като нейният горно-долен размер на сагитален разрез не надвишава 10 mm. Цистерната на моста е ехогенна зона над моста пред церебралните педункулуми, под предната вдлъбнатина на третата камера. Съдържа бифуркация на базиларната артерия, което причинява нейната частична ехо-плътност и пулсация.

Базалната (c. suprasellar) цистерна включва interpeduncular, c. interpeduncularis (между мозъчните дръжки) и хиазматичен, c. chiasmatis (между оптичната хиазма и фронталните дялове) цистерни. Цистерната на хиазмата изглежда като петоъгълна ехо-плътна зона, чиито ъгли съответстват на артериите от кръга на Уилис.

Четиригеминалната цистерна (c. quadrigeminalis) е ехогенна линия между плексуса на третата камера и вермиса на малкия мозък. Дебелината на тази ехогенна зона (обикновено не надвишава 3 mm) може да се увеличи при субарахноидален кръвоизлив. Арахноидните кисти могат да бъдат локализирани и в областта на квадригеминалната цистерна.

Байпасен (c. околен) резервоар - осъществява латерална комуникация между препонтинните и интерпедункуларните резервоари отпред и квадригеминалната цистерна отзад.

Малък мозък(малък мозък) може да се визуализира както през предната, така и през задната фонтанела. При сканиране през голям фонтанел качеството на изображението е най-лошо поради разстоянието. Малкият мозък се състои от две полукълба, свързани с вермиса. Хемисферите са слабо средноехогенни, вермисът е частично хиперехогенен. На сагитален разрез вентралната част на вермиса изглежда като хипоехогенна буква "Е", съдържаща цереброспинална течност: в горната част е квадригеминалната цистерна, в центъра е IV вентрикул, в долната част е магната на цистерната. Напречният размер на малкия мозък пряко корелира с бипариеталния диаметър на главата, което прави възможно определянето на гестационната възраст на плода и новороденото въз основа на неговото измерване.

Мозъчните стъбла (pedunculus cerebri), мостът (pons) и продълговатият мозък (medulla oblongata) са разположени надлъжно пред малкия мозък и изглеждат като хипоехогенни структури.

паренхим.Обикновено има разлика в ехогенността между кората на главния мозък и подлежащото бяло вещество. Бялото вещество е малко по-ехогенно, вероятно поради относително по-големия брой съдове. Обикновено дебелината на кората не надвишава няколко милиметра.

Около страничните вентрикули, предимно над тилните и по-рядко над предните рога, при недоносени бебета и някои доносени бебета има ореол с повишена ехогенност, чийто размер и визуализация зависи от гестационната възраст. Може да продължи до 3-4 седмици от живота. Обикновено неговият интензитет трябва да е по-нисък от този на хороидния плексус, ръбовете трябва да са неясни и местоположението трябва да е симетрично. Ако има асиметрия или повишена ехогенност в перивентрикуларната област, трябва да се извърши ултразвуково изследване на мозъка с течение на времето, за да се изключи перивентрикуларна левкомалация.

Стандартни ехоенцефалографски срезове

Коронални резени(фиг. 4). Първо изрязванепреминава през фронталните лобове пред страничните вентрикули (фиг. 5). Интерхемисферичната фисура се определя в средата под формата на вертикална ехогенна ивица, разделяща полукълбата. Когато се разшири, в центъра се вижда сигнал от falx cerebri (falx), който обикновено не се визуализира отделно (фиг. 6). Ширината на междухемисферичната фисура между гирусите обикновено не надвишава 3-4 mm. На същия участък е удобно да се измери размерът на субарахноидалното пространство - между страничната стена на горния сагитален синус и най-близкия гирус (синокортикална ширина). За да направите това, препоръчително е да използвате сензор с честота 7,5-10 MHz, голямо количество гел и много внимателно да докоснете големия фонтанел, без да го натискате. Нормалните размери на субарахноидалното пространство при доносени деца са до 3 mm, при недоносени - до 4 mm.

Ориз. 4.Коронални сканиращи равнини (1-6).

Ориз. 5.Ехограма на мозъка на новороденото, първи коронарен срез през фронталните дялове.
1 - очни гнезда;
2 - междухемисферична фисура (не е разширена).

Ориз. 6.Измерване на ширината на субарахноидалното пространство и ширината на интерхемисферичната фисура върху един или два коронарни разреза - диаграма (а) и ехограма на мозъка (б).
1 - горен сагитален синус;
2 - ширина на субарахноидалното пространство;
3 - ширина на интерхемисферичната фисура;
4 - сърп на мозъка.

Второ изрязванесе извършва през предните рога на страничните вентрикули пред отвора на Монро на нивото на кухината на септума пелуцидум (фиг. 7). Фронталните рога, които не съдържат цереброспинална течност, се визуализират от двете страни на интерхемисферичната фисура като ехогенни ивици; ако съдържат цереброспинална течност, изглеждат като безехови структури, подобни на бумеранги. Покривът на предните рога на страничните вентрикули е представен от хипоехогенна ивица на corpus callosum, а между техните медиални стени има слоеве от прозрачна преграда, съдържаща кухина. На този участък се оценява формата и се измерва ширината на кухината на прозрачната преграда - максималното разстояние между стените му. Страничните стени на предните рога образуват базалните ядра - непосредствено под дъното на рога - главата на опашното ядро, а странично - лентиформеното ядро. Още по-странично в този участък, темпоралните дялове се идентифицират от двете страни на цистерната на хиазмата.

Ориз. 7.Ехограма на мозъка, втори коронален разрез през предните рога на страничните вентрикули.
1 - темпорални лобове;
2 - Силвиева пукнатина;
3 - кухина на прозрачната преграда;
4 - преден рог на страничния вентрикул;
5 - corpus callosum;
6 - междухемисферична пукнатина;
7 - каудално ядро;
8 - таламус.

Трети коронален срезпреминава през отвора на Монро и третата камера (фиг. 8). На това ниво страничните вентрикули се свързват с третата камера през интервентрикуларните отвори (Монро). Самите отвори обикновено не се виждат, но хороидните плексуси, преминаващи през тях от покрива на третата камера до дъното на страничните вентрикули, изглеждат като хиперехогенна Y-образна структура, разположена в средната линия. Обикновено третата камера също може да не се визуализира; когато се увеличи, нейната ширина се измерва между медиалните повърхности на таламуса, които са неговите странични стени. Страничните вентрикули в този участък се виждат като цепковидни или бумерангови анехогенни структури (фиг. 9), чиято ширина се измерва диагонално (нормално до 5 mm). Кухината на прозрачната преграда на третия участък в някои случаи все още остава видима. Под третата камера се визуализират мозъчният ствол и мостът. Странично от третия вентрикул са таламусът, базалните ганглии и инсулата, над които се дефинира Y-образна тънка ехогенна структура - Силвиева фисура, съдържаща пулсиращата средна мозъчна артерия.

Ориз. 8.Ехограма на мозъка, трети коронарен разрез през отвора на Монро.
1 - III вентрикул;
2 - хориоидни плексуси в интервентрикуларните канали и покрива на третата камера и форникса на мозъка;
3 - кухина на страничния вентрикул;
4 - corpus callosum;
5 - каудално ядро;
6 - таламус.

Ориз. 9.Относителното разположение на централните мозъчни структури на две до четири коронарни секции.
1 - III вентрикул;
2 - кухина на прозрачната преграда;
3 - corpus callosum;
4 - страничен вентрикул;
5 - каудално ядро;
6 - дръжка на мозъчния свод;
7 - таламус.

На четвъртия разрез(през телата на страничните вентрикули и задната част на трети вентрикул) се виждат: интерхемисферна фисура, corpus callosum, вентрикуларни кухини с хороидални плексуси в дъното им, таламус, силвиеви фисури, вертикално разположени хипоехогенни церебрални педункули (под thalami), малък мозък, отделен от мозъчните стъбла чрез хиперехогенен торий (фиг. 10). По-ниско от вермиса на малкия мозък може да се визуализира magna на цистерната. В областта на средната черепна ямка се вижда област на пулсация, произхождаща от съдовете на кръга на Уилис.

Ориз. 10.Ехограма на мозъка, четвърти коронален разрез през телата на страничните вентрикули.
1 - малък мозък;
2 - хориоидни плексуси в страничните вентрикули;
3 - тела на страничните вентрикули;
4 - Кухина на Verge.

Пети разрезпреминава през телата на страничните вентрикули и хороидните плексуси в областта на гломуса, които на ехограми почти напълно запълват кухините на страничните вентрикули (фиг. 11). На този участък се сравняват плътността и размерът на хороидните плексуси от двете страни, за да се изключат кръвоизливи. Ако е налице кухина на Verge, тя се визуализира между страничните вентрикули под формата на заоблена анехогенна формация. Вътре в задната черепна ямка се визуализира малкият мозък със средна ехогенност, а над неговия тенториум е ехогенната квадригеминална цистерна.

Ориз. единадесет.Ехограма на мозъка, пети коронарен разрез през гломуса на хороидните плексуси - хороидните плексуси в областта на атриума, напълно запълващи лумена на вентрикулите (1).

Шесто, последният, коронален разрез се извършва през тилните дялове над кухините на страничните вентрикули (фиг. 12). В средата се визуализира интерхемисферната фисура с бразди и извивки, а от двете страни има облачни перивентрикуларни плътности, които са по-изразени при недоносени деца. На този участък се оценява симетрията на тези уплътнения.

Ориз. 12.Ехограма на мозъка, шести коронарен разрез през тилните лобове над страничните вентрикули.
1 - нормални перивентрикуларни уплътнения;
2 - междухемисферична фисура.

Сагитални резени(фиг. 13). Средносагитален участък(Фиг. 14) ви позволява да визуализирате corpus callosum под формата на хипоехогенна арка, непосредствено под нея е кухината на прозрачната преграда (под нейните предни части) и кухината на Verge, свързана с нея (под сплениума). В близост до рода на corpus callosum има пулсираща структура - предната церебрална артерия, която го обикаля и минава по горния ръб на тялото. Перикалозалната бразда минава над corpus callosum. Между кухините на прозрачната преграда и Verge се определя дъговидна хиперехогенна ивица, произхождаща от хороидния плексус на третата камера и форникса на мозъка. Отдолу е хипоехогенна триъгълна трета камера, чиито контури обикновено не са ясно дефинирани. Когато се разширява в центъра, можете да видите интерталамичната комисура под формата на хиперехогенна точка. Задната стена на третия вентрикул се състои от епифизната жлеза и квадригеминалната пластина, зад която може да се вижда квадригеминалната цистерна. Непосредствено под него, в задната черепна ямка, се определя хиперехогенен церебеларен вермис, в предната част на който има триъгълен прорез - IV вентрикул. Мостът, мозъчните дръжки и продълговатият мозък са разположени отпред на четвъртата камера и се виждат като хипоехогенни образувания. На този участък се измерва цистерната magna - от долната повърхност на вермиса до вътрешната повърхност на тилната кост - и се измерва дълбочината на IV вентрикул 5 - corpus callosum;
6 - кухина на прозрачната преграда;
7 - церебрални дръжки;
8 - голям резервоар;
9 - кухина на Verge;
10 - corpus callosum;
11 - кухина на прозрачната преграда;
12 - III вентрикул.

С леко отклонение на сензора наляво и надясно се получава парасагитален разрезпрез каудоталамичния рецесус (мястото на герминативния матрикс при недоносени деца), където се оценява неговата форма, както и структурата и ехогенността на ганглиоталамичния комплекс (фиг. 15).

Ориз. 15.Ехограма на мозъка, парасагитален разрез през каудоталамичния прорез.
1 - хориоиден сплит на страничната камера;
2 - кухина на страничния вентрикул;
3 - таламус;
4 - каудално ядро.

Следващия парасагитален разрезсе извършва през страничния вентрикул от всяка страна, така че да се получи пълното му изображение - челен рог, тяло, тилен и темпорален рог (фиг. 16). В тази равнина се измерва височината на различни части на страничния вентрикул и се оценяват дебелината и формата на хороидния сплит. Над тялото и тилния рог на страничния вентрикул се оценява хомогенността и плътността на перивентрикуларното вещество на мозъка, сравнявайки го с плътността на хороидния плексус.

Ориз. 17.Ехограма на мозъка, парасагитален разрез през темпоралния лоб.
1 - темпорален лоб на мозъка;
2 - Силвиева пукнатина;
3 - париетален лоб.

Ако се установят някакви отклонения на получените ехограми в коронарния участък, тогава те трябва да бъдат потвърдени в сагиталния участък и обратно, тъй като често могат да възникнат артефакти.

Аксиално сканиране.Аксиален разрез се прави чрез поставяне на трансдюсера хоризонтално над ухото. В този случай мозъчните дръжки се визуализират като хипоехогенна структура с форма на пеперуда (фиг. 18). Между краката (за разлика от коронарните и сагиталните участъци) често се вижда ехогенна структура, състояща се от две точки - акведукт на Силвий, предно на краката - трета камера, подобна на процеп. На аксиален разрез стените на третия вентрикул са ясно видими, за разлика от коронарния, което позволява по-точно измерване на неговия размер с леко разширение. Когато сензорът е наклонен към калвариума, страничните вентрикули са видими, което дава възможност да се оцени техният размер, когато голямата фонтанела е затворена. Обикновено паренхимът на мозъка е в непосредствена близост до костите на черепа при възрастни деца, така че отделянето на ехо сигнали от тях на аксиален участък предполага наличието на патологична течност в субарахноидалните или субдуралните пространства.

Ориз. 18.Ехограма на мозъка, аксиален разрез на нивото на основата на мозъка.
1 - малък мозък;
2 - Силвиев акведукт;
3 - церебрални дръжки;
4 - Силвиева фисура;
5 - III вентрикул.

Данните от ехографското изследване на мозъка могат да бъдат допълнени с резултатите от доплер ултразвукова оценка на церебралния кръвен поток. Това е желателно, тъй като при 40-65% от децата, въпреки тежките неврологични разстройства, ехографското изследване на мозъка остава нормално.

Мозъкът се кръвоснабдява от клоните на вътрешните каротидни и базиларни артерии, които образуват кръга на Уилис в основата на мозъка. Прякото продължение на вътрешната каротидна артерия е средната мозъчна артерия, а нейният по-малък клон е предната мозъчна артерия. Задните церебрални артерии се разклоняват от късата базиларна артерия и се свързват с клоновете на вътрешната каротидна артерия чрез задните комуникиращи артерии. Основните церебрални артерии - предна, средна и задна - образуват артериална мрежа със своите клони, от които малки съдове, които захранват кората и бялото вещество на мозъка, проникват в медулата.

Доплеровото изследване на кръвния поток се извършва в най-големите артерии и вени на мозъка, като се опитва да позиционира ултразвуковия сензор така, че ъгълът между ултразвуковия лъч и оста на съда да е минимален.

Предна церебрална артериявизуализира се на сагитален разрез; За да се получат измервания на кръвния поток, обемен маркер се поставя пред генуа на corpus callosum или в проксималната част на артерията, преди тя да се огъне около тази структура.

За изследване на притока на кръв в вътрешна каротидна артерияна парасагиталния участък се използва вертикалната му част непосредствено след излизане от каротидния канал над нивото на sela turcica.

Базиларна артерияизследван в средносагитален разрез в областта на основата на черепа непосредствено пред моста, няколко милиметра зад местоположението на вътрешната каротидна артерия.

Средна церебрална артерияопределени в Силвиевата фисура. Най-добрият ъгъл за озвучаването му се постига с аксиален подход. Вената на Galen се визуализира на коронален разрез под corpus callosum по протежение на покрива на третата камера.

Хидроцефалия(от гръцки Хидрос-течност + гръц кефал -глава) - прекомерно натрупване на цереброспинална течност във вътречерепните пространства - вентрикулите на мозъка, субарахноидалните фисури и цистерните (фиг. 6.1). Причината за хидроцефалия е нарушение на резорбцията, циркулацията и рядко производството на цереброспинална течност.

Обикновено количеството на цереброспиналната течност в цереброспиналните течни пространства на черепа и гръбначния канал се характеризира с известно постоянство (приблизително 150 ml при възрастен). Цереброспиналната течност се произвежда предимно (80%) от хороидните плексуси на мозъчните вентрикули, предимно страничните (като най-масивни). Останалите 20% отчитат насочения транспорт на водни молекули от невроните в облицовъчните клетки (епендима) на мозъчните вентрикули и по-нататък в тяхната кухина; в мембраните на гръбначните корени се образува малко количество цереброспинална течност. Скоростта на производство на гръбначно-мозъчна течност е приблизително 0,35 ml / min, възрастен произвежда около 500 ml на ден.

Гръбначно-мозъчната течност се резорбира главно върху конвекситалната повърхност на мозъка чрез арахноидни власинки и пахионални гранулации и навлиза във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка. Транспортирането на цереброспиналната течност във венозното легло се осъществява по градиент на налягането, т.е. налягането в синусите на твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде по-ниско от вътречерепното налягане. Обикновено системата за производство и резорбция на цереброспиналната течност е в състояние на динамично равновесие, докато вътречерепното налягане може да варира от 70 до 180 mm воден стълб. (при възрастен).

Ориз. 6.1.Система за циркулация на алкохол; CSF се образува във вентрикулите на мозъка, през отворите на Magendie и Luschka навлиза в субарахноидалните пространства, където се абсорбира главно чрез арахноидни (Pachyon) гранули

При патологични състояния, с несъответствие между производството и резорбцията, както и при нарушена циркулация на цереброспиналната течност, динамичното равновесие с резорбцията се постига при по-високи стойности на вътречерепното налягане. В резултат на това обемът на интракраниалните ликворни пространства се увеличава и обемът на мозъка намалява, първо поради еластичността, след това поради атрофията на медулата.

Има 2 основни форми на хидроцефалия - затворен(синоними - некомуникиращ, обструктивен, оклузивен) и отворен(комуникиращ, необструктивен, аресорбтивен).

При затворен (некомуникиращ, оклузивен)хидроцефалия, има пречка за изтичане на цереброспиналната течност от вентрикуларната система. Запушването може да се развие в различни части на ликворната система: в областта на интервентрикуларния отвор

Монро (фиг. 6.2), в областта на мозъчния акведукт (фиг. 6.3) и близо до отвора на Magendie и Luschka, през които цереброспиналната течност от IV вентрикула навлиза в базалните цистерни и спиналното субарахноидно пространство (фиг. 6.4). ).

Причините за запушване могат да бъдат стесняване на церебралния акведукт, тумори, кисти, кръвоизливи, атрезия на отвора на Magendie и Luschka и някои други процеси, които възпрепятстват изтичането на цереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка.

Ориз. 6.2.Тумор на междукамерната преграда, блокиращ интервентрикуларните отвори (Монро) и причиняващ дилатация на двете странични вентрикули; MRI, T 1-претеглено изображение с подобрение на контраста

Ориз. 6.3.Стеноза на Силвиевия акведукт, дилатация на третата и двете странични вентрикули, четвъртата камера е малка

Ориз. 6.4.Атрезия на отвора на Magendie и Luschka (аномалия на Dandy-Walker). Всички части на вентрикуларната система са разширени; MRI, T 1 - претеглено изображение

В резултат на затруднения в изтичането на гръбначно-мозъчната течност се получава повишаване на интравентрикуларното налягане и разширяване на камерната система над мястото на оклузия. Частите на вентрикуларната система, разположени дистално от мястото на оклузията, не се увеличават. По този начин, когато интервентрикуларният отвор на Монро е блокиран, възниква хидроцефалия на единия страничен вентрикул; акведуктът е блокиран, страничните и третите вентрикули са разширени; когато отворите на Magendie и Luschka са блокирани, всички части на вентрикуларната система.

Интракраниалната хипертония, която се развива с оклузивна хидроцефалия с нормална абсорбционна способност на менингите, води до ускорена резорбция на цереброспиналната течност и намаляване на обема на цереброспиналните течности в основата и изпъкналата повърхност на мозъка. В тежки случаи може да се развие дислокация на мозъчния ствол и тяхното нарушение в тенториалния или форамен магнум.

При отворен (общуващ)хидроцефалия, наречена по-рано не съвсем правилно резорбтивни,абсорбцията на цереброспиналната течност в мозъчните обвивки се нарушава и се постига динамичен баланс между производството на течност и резорбцията с повишено вътречерепно налягане. В този случай постепенно се развива дифузна атрофия на мозъка и настъпва разширяване както на вентрикулите, така и на субарахноидалните пространства на основата и изпъкналата повърхност на мозъка.

Основната причина за нарушена резорбция на цереброспиналната течност са възпалителните процеси в мембраните на мозъка, водещи до удебеляване на мембраните и склероза на арахноидните въси. Тези процеси са септични (менингит, цистицеркоза) и асептични (субарахноиден или интравентрикуларен кръвоизлив). По-рядко причината за нарушена резорбция на цереброспиналната течност е дифузно увреждане на менингите с метастатичен характер или при саркоидоза.

Много рядко откритата хидроцефалия се причинява от свръхпроизводство на цереброспинална течност от тумор на хороидния сплит.

Хидроцефалия ex vacuo.Атрофията на мозъка поради различни причини (свързани с възрастта промени, съдова, токсична енцефалопатия, болест на Кройцфелд-Якоб и др.) Води до намаляване на неговия обем и компенсаторно разширяване на вентрикулите

мозъка и субарахноидалните пространства. В този случай производството и резорбцията на цереброспиналната течност не са нарушени и лечението на тази форма на хидроцефалия не се изисква. Единственото изключение, което води до формирането на характерен клиничен синдром (триада на Хаким, виж по-долу), е т.нар. хидроцефалия с нормално налягане.Това е рядко заболяване, което не е придружено от повишено вътречерепно налягане. При някои индивиди с мозъчна атрофия и вентрикуларно разширение, поради анатомични особености, пулсацията на цереброспиналната течност по време на систола води до разтягане на епендима и прогресия на хидроцефалия. В тази ситуация е възможно хирургично лечение.

Хидроцефалията най-често се проявява в детството или вътреутробно.

Според етиологията има вроденаИ придобитихидроцефалия.

Вродена хидроцефалиявъзниква: 1) в резултат на дефекти в развитието на невралната тръба (малформации на Chiari от 2-ри и 1-ви тип; атрезия на отвора на Luschka и Magendie - синдром на Dandy-Walker; X-свързана стеноза на церебралния акведукт - Adams синдром); 2) поради вътрематочен кръвоизлив във вентрикулите на мозъка и / или под епендимата на церебралния акведукт; 3) поради вътрематочна инфекция на плода (паротит, токсоплазмоза, сепсис с менингит); 4) с аневризма на голямата церебрална вена (Галена). По-често вродената хидроцефалия е затворена (некомуникираща, оклузивна).

Когато хидроцефалията се появи в ранна детска възраст, е типично увеличаване на обиколката на главата на детето, тъй като при отворени конци и фонтанели вътречерепната хипертония неизбежно води до увеличаване на размера на черепа. За да се прецени дали размерът на главата на детето отговаря на възрастовите стандарти, има номограми, представени на фиг. 6.5.

След сливане на конци и фонтанели размерът на главата на дете или възрастен не е определящ диагностичен критерий.

Ориз. 6.5.Номограма за определяне на съответствието на обиколката на главата на детето с възрастта и пола

Клинични проявления.Основната негативна последица от нарушеното изтичане на цереброспиналната течност е повишаване на вътречерепното налягане и с оклузивна хидроцефалия, явленията на дислокация и увреждане на мозъчния ствол.

Клиничните прояви на хидроцефалия при деца и възрастни са различни.

При кърмачетата, поради гъвкавостта на черепните кости, с нарастването на хидроцефалията се увеличава размерът на черепа, което до известна степен неутрализира тежестта на интракраниалната хипертония. Прави впечатление диспропорцията между рязко уголемените мозъчен и лицев череп (фиг. 6.6). В тежки случаи, поради дислокация на мозъка във форамена на тенториума на малкия мозък, окуломоторните нерви се притискат и погледът нагоре е нарушен, очите на детето се завъртат надолу и горната част на склерата се оголва („настройката“ слънце”). Фонтанелите са напрегнати, моделът на сафенозните вени на главата е изразен, кожата придобива синкав оттенък. Наблюдават се регургитация и повръщане; детето става летаргично, яде лошо, психомоторното развитие се забавя и вече придобитите умения се губят.

При по-големи деца и възрастни с оформен череп, когато увеличаването на неговите костни структури стане невъзможно, увеличаването на хидроцефалията се проявява чрез прогресиране на симптомите на вътречерепна хипертония (главоболие, повръщане, задръствания в дъното с последваща атрофия на зрителните нерви и намалено зрение до слепота).

При оклузивна хидроцефалия, както е отбелязано по-горе, могат да се развият симптоми на мозъчна дислокация и херния на мозъчния ствол в tentorial или foramen magnum.

Диагностикасе основава на характерни промени в главата при малки деца и описаните симптоми на интракраниална хипертония.

Ориз. 6.6.Външен вид на дете с тежка хидроцефалия.

Ориз. 6.7. MRI, T 2 -претеглено изображение; изследване на 20 гестационна седмица

КТ и ЯМР са от решаващо значение за разпознаване на хидроцефалия, определяне на нейната тежест и форма. При оклузивна хидроцефалия тези методи позволяват да се идентифицира местоположението и причината за оклузията (тумор на вентрикуларната система, стеноза на церебралния акведукт и др.). Съвременният ЯМР позволява не само да се изследва анатомичната картина, но и да се оцени динамиката на цереброспиналната течност.

Трябва да се има предвид, че детето трябва да остане неподвижно по време на ЯМР. Това се постига с помощта на повърхностна анестезия. Съвременните томографи позволяват извършването на ЯМР в пренаталния период (фиг. 6.7). КТ може да се извърши без анестезия.

В пренатална и ранна детска възраст с отворени фонтанели важен метод за разпознаване на хидроцефалия е ултразвуковото - невросонография (фиг. 6.8). Методът не е свързан с облъчване, не изисква анестезия, но не осигурява добра визуализация на четвъртата камера и ликворните пространства на основата на мозъка. Използва се невросонография

Ориз. 6.8.Невросонограми (ултразвук на мозъка) за хидроцефалия: а - вътрематочно изследване (гестационна възраст - 21 седмици); b - след раждането, през голямата фонтанела

Използван предимно като метод за скрининг, неговите данни изискват потвърждение с помощта на CT или MRI.

Критерии за хидроцефалия.При значително разширяване на вътречерепните пространства на цереброспиналната течност няма нужда от специални изчисления. За по-малко очевидни промени, както и за обективизиране на динамиката на хидроцефалията, се изчислява така нареченият интервентрикуларен индекс (фиг. 6.9). За да направите това, на аксиален CT или MRI срез, минаващ през предните рога на страничните вентрикули, максималното разстояние между външните стени на предните рога, които са най-отдалечени една от друга, и разстоянието между вътрешните костни пластини в същото време ниво („вътрешен диаметър“). Ако съотношението на предните рога към вътрешните

диаметърът надвишава 0,5, диагнозата хидроцефалия е надеждна.

Допълнителен критерий за хидроцефалия е така нареченият перивентрикуларен оток - повишено съдържание на вода в мозъчната тъкан около вентрикулите. Тази зона се характеризира с ниска плътност при КТ и висок сигнал при Т2-претеглени MR изображения (фиг. 6.10).

Има изследвания, които позволяват да се определи скоростта на производство на цереброспинална течност, така наречената устойчивост на резорбция на цереброспиналната течност, еластичността на мозъка и някои други параметри. Тези инвазивни изследвания се провеждат предимно комплексно

Ориз. 6.9.Определяне на интервентрикуларния индекс: VD - вътрешен диаметър; PR - разстоянието между предните рога на страничните вентрикули

Ориз. 6.10.Перивентрикуларен оток при хидроцефалия (означен със стрелки): MRI, FLAIR (T 2 с потискане на сигнала от свободна вода)

случаи и техните резултати ни позволяват да изберем оптималните методи за лечение на пациента.

Лечение.За хидроцефалия, ако не е хидроцефалия ex vacuoединственото ефективно лечение е операцията.

Винаги трябва да се разбира, че диуретиците (диакарб, фуроземид, манитол) могат да намалят вътречерепното налягане за няколко часа или дни, но не повече.

С хидроцефалия, развила се на фона на интравентрикуларен, суб-

арахноиден кръвоизлив или менингит, по време на периода на подготовка за операция могат да се извършат многократни вентрикуларни или лумбални пункции за отстраняване на цереброспиналната течност. Целта на тези процедури е да се намали вътречерепното налягане по време на санирането на хеморагична или гнойна цереброспинална течност.

Хирургическа тактика

Затворена (некомуникираща, оклузивна) хидроцефалия Спешна помощ.В остра ситуация, когато нарастващата вътрешна хидроцефалия е придружена от симптоми на дислокация и херния на мозъчния ствол, тя се използва като спешна мярка външен дренаж на вентрикулите.

За целта под местна анестезия или обща анестезия се прави разрез на кожата и се поставя дупка в дясната челна област на 1 см пред коронарния шев по линията на средната зеница, т.е. 2-3 см от средната линия (точката на Кохер). Извършва се дисекция на твърдата мозъчна обвивка и предния рог на латералния вентрикул се пунктира със силиконов катетър на мандрен, перфориран отстрани. Посоката на пункцията е към линията, свързваща външните слухови канали, строго успоредна на сагиталната равнина, дълбочината е за получаване на цереброспинална течност, но не повече от 8 cm при получаване на цереброспинална течност (при тежка хидроцефалия - на дълбочина 2-4 cm, за средна - 5-6 cm ) катетърът се придвижва без дорник, така че дължината на интракраниалната му част да е

вилица 7-8 cm. След това катетърът се прекарва в тунел под скалпа, обикновено 8-10 cm, изтегля се през контрапертурата, фиксира се и се свързва със запечатан стерилен приемен резервоар, в който се влива цереброспинална течност. Раната се зашива, резервоарът се фиксира на 10-15 cm над главата на пациента, за да се поддържа нормално ниво на вътречерепно налягане.

При дете с отворени шевове понякога се извършва пункция на страничния вентрикул през ръба на големия фонтанел или през коронарния шев. В по-малко спешна ситуация дренажът на задния рог на страничния вентрикул има определени предимства, тъй като катетърът в този случай е тунелиран във фронталната област, което улеснява грижата за него.

В случай на процеси, блокиращи двата междукамерни отвора (Monroe), камерната пункция трябва да се извърши от 2 страни (за да се избегне напречна дислокация под falx cerebri).

При извършване на вентрикуларна пункция и последваща грижа за пациента е необходимо стриктно спазване на правилата за асептика. Когато се напълни, резервоарът се сменя с нов.

Ако външният дренаж на страничния вентрикул е извършен при непълно спазване на правилата за асептика (например, едновременно с мерки за реанимация), катетърът се отстранява близо до раната или дори чрез шев, антибиотиците се предписват профилактично, като се вземе предвид чувствителност на болничната флора; Веднага след като състоянието на пациента се стабилизира, катетърът се отстранява и асептично се поставя нов на друго място.

Видове планирани операции

При затворена (некомуникираща) хидроцефалия радикалният метод на лечение е премахване на оклузията, където е възможно. В тези случаи говорим предимно за обемни процеси (тумори, кисти, съдови малформации), блокиращи изтичането на цереброспиналната течност от вентрикулите.

За много тумори и нетуморни процеси, заемащи пространство, радикалното отстраняване води до нормализиране на циркулацията на цереброспиналната течност и регресия на хидроцефалията. Изрязването на стените на кисти, които блокират изтичането на цереброспиналната течност, може да бъде също толкова успешно. При съдови малформации, предимно при артериовенозна аневризма на голямата вена на мозъка (Gale-

na) ефективна е емболизацията на артериалните съдове, кръвоснабдяващи аневризмата.

За тумори, характеризиращи се с инфилтративен растеж, директната хирургична интервенция само в някои случаи позволява да се постигне нормализиране на циркулацията на цереброспиналната течност; с продължаващ растеж на радикално неоперабилен тумор, хидроцефалията се появява отново.

В тези и други случаи на оклузивна хидроцефалия, която не може да бъде елиминирана чрез директна хирургична интервенция, се използват операции, включващи създаване на байпасни пътища за циркулация на цереброспиналната течност.Такива операции включват създаването на съобщение между третата камера и цистерните на основата на мозъка чрез перфорация на стените на третата камера.Преди това тази операция (Stuckey-Scarfa) се извършваше по открит начин и беше доста травматична. Днес се произвежда с помощта на вентрикулоскопи се нарича ендоскопска вентрикулостомия на трета камера.

По време на тази операция, ендоскопът се вкарва през дупка с резец първо в предния рог на дясната странична камера, след това през отвора на Монро в третата камера. С помощта на специални инструменти се перфорира най-тънката част от задната стена на третата камера и се установява връзка с интерпедункуларната цистерна (фиг. 6.11).

С помощта на вентрикулоскоп е възможно да се извършват други операции, които нормализират циркулацията на цереброспиналната течност (перфорация на интервентрикуларната преграда; отваряне и изпразване на кисти, блокиращи третата камера и интервентрикуларните отвори и някои други).

В допълнение към минималната травма, значително предимство на ендоскопските операции е липсата на необходимост от имплантиране на чужди тела.

Алтернатива на ендоскопската вентрикулостомия на третата камера е вентрикулоцистерностомия по Torkildsen.Същността на операцията е да се създаде връзка между страничните вентрикули и голямата тилна цистерна чрез

Ориз. 6.11.Ендоскопска вентрикулостомия на дъното на третата камера

имплантируем катетър (фиг. 6.12). Цереброспиналната течност от катетъра заобикаля оклузията (която може да бъде разположена на нивото на третата камера, церебралния акведукт и четвъртата камера) в голямата тилна цистерна и от нея в интракраниалното и спиналното субарахноидно пространство.

Операцията се извършва по следния начин. От среден разрез на меките тъкани в цервико-окципиталната област се прави малка трепанация на сквамата на тилната кост в областта на задния ръб на foramen magnum и задната част на дъгата на атласа. резециран. От същия или допълнителен разрез се прави дупка в типично място за пункция на задния рог на латералния вентрикул (в точката Денди, 2 cm странично от средната линия и 3 cm над външната издатина на тилната кост, обикновено отдясно), твърдата мозъчна обвивка се инцизира и се прави пункция на задните рога на латералния вентрикул с катетър върху дорник по посока на външния ъгъл на ипсилатералната орбита. След получаване на цереброспиналната течност катетърът без дорник се придвижва на дълбочина 8-10 cm и се фиксира с маншета. След това катетърът се прекарва субпериостално или в костна пътека, издълбана с борер във външната костна пластина. Твърдата мозъчна обвивка в областта на краниовертебралния възел се отваря с линеен разрез, дисталният край на катетъра се поставя в спиналното субарахноидално пространство, пренася се на 2-3 см надолу и също се фиксира с маншета към дура матер. Раната се зашива внимателно на слоеве. Ако и двата интервентрикуларни отвора са запушени, катетри се монтират и в двата странични вентрикула.

Ориз. 6.12.Вентрикулоцистерностомия по Torkildsen

Тези методи за хирургично лечение на хидроцефалия са ефективни само в затворените му форми, когато няма нарушения в резорбцията на цереброспиналната течност в менингите. В случай на открита хидроцефалия те са неефективни и в доста често срещани ситуации комбинацията от оклузия на пътищата на цереброспиналната течност с нарушена абсорбция на цереброспиналната течност осигурява само частичен ефект.

Отворена (комуникираща) хидроцефалия

Това състояние винаги е хронично. Тъй като няма пречка за циркулацията на цереброспиналната течност през интракраниалните пространства, не се развива мозъчна дислокация и съответно няма индикации за спешни интервенции.

С появата на клапанни имплантируеми шънтови системи през 50-те години на 20-ти век отворената хидроцефалия престава да бъде нелечимо заболяване. Същността на операцията е да се отклони излишната цереброспинална течност извън централната нервна система в кухина, където може да се абсорбира. Днес най-често, в приблизително 95% от случаите, цереброспиналната течност се източва от вентрикулите на мозъка в коремната кухина, тази операция се нарича вентрикулоперитонеостомия.По-рядко цереброспиналната течност се отклонява в кухината на дясното предсърдие (вентрикулоатриостомия)и изключително рядко - в плевралната кухина. Понякога за лечение на комуникираща хидроцефалия (но по-често за доброкачествена интракраниална хипертония или назална ликворея), лумбоперитонеостомия- отклоняване на цереброспиналната течност от лумбалното субарахноидно пространство в коремната кухина с помощта на клапна или безклапанна система.

Имплантируеми клапни шънтови системи за дренаж на вентрикулите на мозъка

Тъй като вътречерепното налягане обикновено се поддържа в определен диапазон (от 70 до 180 mm H2O при възрастен), неконтролираното изхвърляне на цереброспиналната течност през безклапанен шунт не гарантира поддържането на този параметър. Освен това, когато се премести във вертикално положение, поради налягането на течния стълб в катетъра, изхвърлянето на цереброспиналната течност рязко се увеличава, вътречерепното налягане намалява значително, в някои случаи - до отрицателни числа. В същото време, освен главоболие, гадене, вегетативни нарушения, могат да възникнат субдурални хематоми поради ретракция на мозъчната кора и разкъсване на парасагиталните вени - животозастрашаващо усложнение.

За да се предотврати прекомерното оттичане на гръбначно-мозъчната течност, високотехнологичните клапанни устройства са включени в шунтовата система, за да се гарантира, че вътречерепното налягане се поддържа в нормални или близки до нормалните граници. Цялата система обикновено е изработена от медицински силикон; металните части (ако има такива) в съвременните системи са немагнитни.

Обикновено клапата (фиг. 6.13) съдържа пружина или еластична мембрана, която отваря отвор за изтичане на цереброспиналната течност при налягане, надвишаващо предварително определеното. След като се отдели необходимото количество цереброспинална течност, вътречерепното налягане намалява и клапата се затваря. Системата работи в автоматичен режим.

Има 3 основни групи клапани: ниско налягане на отваряне (40-60 mm воден стълб), средно (70-90 mm воден стълб) и високо (100-120 mm воден стълб). Тези числа може да варират при различните производители. Всички клапи са маркирани с рентгеноконтрастни маркировки под формата на точка. Вентилите за ниско налягане имат 1, средно - 2, високо - 3 точки подред.

Има клапани, чието налягане на отваряне може да се променя неинвазивно с помощта на външен програматор. Тези клапи имат специална рентгеноконтрастна скала, която наподобява циферблат на часовник.

В някои системи не се регулира налягането, а скоростта на изтичане на цереброспиналната течност. В зависимост от нивото на вътречерепното налягане, то може да се увеличи или намали. Масов дъмпинг

Ориз. 6.13.Шунт вентил

крадец през специален канал се случва само в случай на рязко повишаване на вътречерепното налягане.

Налягането на отваряне на всяка клапа се настройва за легнало положение на пациента с налягане в дисталния катетър от около 50 mmH2O. Когато пациентът се премести във вертикално положение, отрицателното хидростатично налягане на течния стълб в горната част на катетъра води до сифонен ефект - отваряне на клапата и освобождаване на цереброспиналната течност при по-ниски стойности на вътречерепното налягане от програмираните . За предотвратяване на сифонния ефект са разработени антисифонни устройства, интегрирани в съвременни клапи или имплантирани последователно (дистално). В системите, които регулират скоростта на изтичане на цереброспиналната течност, сифонният ефект не е толкова изразен дори при липса на специални антисифонни устройства.

Видове клапани

Вентилите на шунтовата система са разделени на 2 основни групи: полусферични, имплантирани в отвор за фрезоване (дупка)и разположени по дължината на катетъра (контур-флекс).Последните клапи (цилиндрични, овални, полусферични) са разположени в издълбано с борер костно легло или под меките тъкани на тилната област. Те осигуряват по-добър козметичен ефект, но често са по-малко достъпни за палпиране и пункция (което е важно в случай на дисфункция на шънта).

Редки компоненти на шунтови системи

Шлицова клапа.Ако дисталният катетър е монтиран в кухината на дясното предсърдие, за да се предотврати рефлуксът на кръвта, той трябва да бъде снабден с процепна клапа с налягане на отваряне от около 50 mm H2O. Перитонеалните катетри на вентрикулоперитонеалните шънтове също обикновено са оборудвани с подобна цепна клапа, но тя може да бъде прекъсната, което много хирурзи правят, намалявайки донякъде риска от системна дисфункция.

Хоризонтално-вертикален вентилможе да се включи в лумбоперитонеалния шънт. Осигурява значително повишаване на налягането на изтичане на цереброспиналната течност, когато пациентът се премести във вертикално положение, като по този начин предотвратява свръхдренажа. Имплантира се в илиачната област.

Предкамера- резервоар, включен в някои шунтови системи, който може да се пробие, за да се изследва цереброспиналната течност и да се определи полезността на системата.

Оклудеривключени в някои клапани. Позволява при натиск върху проксималната хемисфера да спре притока, а към дисталната хемисфера да спре изтичането на цереброспиналната течност от клапата; Чрез пробиване на средната част на вентила можете да промиете системата в желаната посока. Когато натиснете средната част на клапата и проксималният оклудер се затвори, системата също се изпомпва, което понякога прави възможно възстановяването на нейното функциониране (при блокиране от протеинови отлагания, кръвен съсирек и др.). Специална версия на оклудера е включена в рядко използваната клапа Portnoy; еднократното натискане на този оклудер ще блокира работата на шунта.

Филтър за туморни клеткимонтиран пред вентила. Значително намалява надеждността на шунтовата система и в момента се използва изключително рядко.

Принципи за избор на шунтова система

1. Налягане на отваряне на клапана.Трудно е предварително да се избере оптималната клапа за всеки пациент. Факт е, че в отговор на отстраняването на цереброспиналната течност през шунта, не само намалява вътречерепното налягане, но скоростта на производство на цереброспинална течност и други параметри на динамиката на цереброспиналната течност се променят, а естеството и степента на тези промени варират значително . Следователно при някои пациенти новите условия за динамика на ликвора може да изискват клапна система с различни характеристики. Използването на програмируеми вентили изглежда оптимално, но широкото използване на такива шунтове в много страни е възпрепятствано от тяхната висока цена.

Най-универсален е клапанът за средно налягане, днес в Русия той се имплантира в повечето случаи. Клапата за ниско налягане се използва при новородени, както и при специални показания (например за дрениране на арахноидни кисти). Клапата за високо налягане се използва рядко; тя се използва главно за замяна на предварително имплантирана клапа за средно налягане в случай на синдром на камерен хипердренаж.

2. Тип клапан(монтиран в отвор за фрезоване - дупка- или далеч от него - контур-флексвиж фиг. 6.13) не е от основно значение.

3. Размер на клапана.При новородени и деца се използват клапи с по-малък диаметър и по-малко изпъкнали („нископрофилни“).

не"). За възрастни размерът на клапата не е от основно значение.

4. Място на имплантиране на дистален катетър.Най-често дисталният катетър се имплантира в коремната кухина, тъй като абсорбционният капацитет на перитонеума обикновено осигурява пълна абсорбция на входящата цереброспинална течност дори в случай на свръхпроизводство. Важно е протеините на цереброспиналната течност да навлязат в черния дроб през порталната вена и да не навлязат в системното кръвообращение, т.е. не предизвикват автоимунни реакции.

Ако има противопоказания (сраствания след многобройни операции на коремната кухина, перитонит и др.), В кухината на дясното предсърдие се инсталира катетър (оборудван с прорезна клапа). Тази операция беше широко разпространена, но поради идентифицирането на характерна триада от усложнения, които се появяват след 10-15 години операция на шънт - миокардиопатия, микроемболия от куспидите на прорезната клапа и нефропатия - днес тя се извършва много рядко.

Отклоняването на цереброспиналната течност в плевралната кухина, в бъбречното легенче или уретера, в жлъчния мехур се използва изключително рядко, ако е невъзможно да се извърши вентрикулоперитонеостомия или вентрикулоатриостомия.

Техника за имплантиране на клапанна шунтова система

Вентрикулоперитонеостомия.Под анестезия се обработва широко хирургичното поле - главата, шията, гърдите, коремът, ограничени с листове и обикновено запечатани с прозрачно хирургично фолио върху зоната, където трябва да се направят катетърът и разрезите. Прави се разрез на кожата на предната повърхност на коремната стена, перитонеумът се изолира, хваща се на държач (или перитонеумът се пробива с троакар, през който в кухината му се потапя перитонеален катетър). Прави се кожен разрез на главата, поставя се дупка (обикновено 3 см над и зад най-високата точка на ушната мида за клапата дупкаили на друго място, например на пункта Кохер, за други системи; във втория случай се прави допълнителен разрез в областта зад ухото). С помощта на специален дълъг проводник с маслиновиден връх се оформя тунел в подкожната тъкан и през него се прекарва перитонеален катетър от раната на корема до раната на главата. Страничната камера се пробива с катетър на дорник и катетър се монтира близо до интервентрикуларния отвор (Monroe). Вентрикуларен катетър

съкратен, свързан с помпата, към него се прикрепя перитонеален катетър и се проверява функционирането на системата (цереброспиналната течност трябва да тече от перитонеалния катетър). Ако се използва клапан контур-флекспърво, легло за него и катетри се смила в костта с борер или се поставя клапа под мускулите на тилната област. Перитонеумът се разрязва и перитонеалният катетър се потапя на 20 cm в неговата кухина и се зашива плътно на слоеве.

При вентрикулоатриостомияцереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка се оттича в дясното предсърдие (фиг. 6.14). За тази цел вентрикуларната част на дренажната система се монтира през отвор, поставен в теменната или фронталната област. След това катетърът се прекарва под кожата на главата и шията. Сърдечният край на шънтовата система се вкарва през малък разрез по ръба на стерноклеидомастоидния мускул вдясно

Ориз. 6.14.Шънтови операции: а - вентрикулоперитонеостомия; б - вентрикулоатриостомия

VA в лицевата или вътрешната югуларна вена и се придвижва под рентгенов контрол в атриума, разположен на нивото на VII шиен - I гръден прешлен. Техника на лумбоперитонеостомия

Пациентът лежи на една страна, обикновено отдясно (фиг. 6.15). Прави се малък кожен разрез в интерспинозното пространство на лумбалното ниво (обикновено между прешлените L IV -L V). Лумбалната пункция се извършва с дебела игла със страничен изрез (игла Tuohy), през която се монтира тънък перфориран силиконов катетър в гръбначното субарахноидално пространство. В лявата илиачна област се прави разрез на кожата и се разкрива перитонеума. Катетърът в подкожната тъкан се прехвърля от раната на гърба в раната на корема и се потапя на 15-20 cm в перитонеалната кухина. Ако се използва хоризонтално-вертикална клапа, тя се свързва с лумбалния и перитонеалния катетър (. и обикновено предкамерата) и строго вертикално зашит към апоневрозата в илиачната област. Раните се зашиват плътно.

Противопоказаниеза използването на дренажни системи при лечението на хидроцефалия са бактериални менингити с нетуберкулозна етиология, както и екстремни степени на хидроцефалия.

Ориз. 6.15.Лумбоперитонеален шънт

Относително противопоказание е високото съдържание на протеин в цереброспиналната течност, тъй като в този случай дори системите, специално проектирани за такива състояния, често се провалят.

Усложнения.Процентът на основните усложнения - "дисфункция на шунтовата система", особено по време на операция в ранна детска възраст, е доста висок. В рамките на 1 година след имплантирането на шунтовата система, повторна интервенция за нейната дисфункция се извършва при приблизително 20% от пациентите. През целия живот са необходими повторни интервенции, понякога многократни, при 40-50% от пациентите с имплантирани шънтове.

Основните видове усложнения са механична дисфункция (70%), шънтова инфекция (15%), хидродинамична дисфункция (10%) и субдурални хематоми (5%).

Механична дисфункциянай-често причинени от нарушения на техниката на имплантиране на шунтовата система - прегъване на катетри, тяхното разединяване, пробиви и др. Други причини за механична дисфункция могат да включват запушване на отворите на вентрикуларния катетър от сраствания, ако е в контакт с хороидния плексус на латералния вентрикул, запушване на клапата от протеинови отлагания, натрупване на туморни или възпалителни клетки, кръвен съсирек или сраствания в коремната кухина. Докато детето расте, перитонеалният катетър се затяга и след това напуска коремната кухина; Невъзможно е предварително да се имплантира дълъг перитонеален катетър, тъй като когато дължината на интраперитонеалната част е повече от 20 cm, рискът от примка и чревна обструкция се увеличава.

Шунтова инфекциянай-често причинени от интраоперативна инфекция на имплантираната система или нарушение на техниката на зашиване на раната. 75% от инфекциите на шънта възникват през първия месец, в 90% от случаите патогените са Staphylococcus epidermidisили Св. ауреус.В някои случаи инфекцията на шунтовата система възниква по време на обостряне на бавен възпалителен процес в мембраните на мозъка. В дългосрочен план е възможна хематогенна инфекция на шунта, предимно вентрикулоатриалния. Поради това на пациентите с вентрикулоатриален шънт се препоръчва да приемат профилактични антибиотици, ако

появата на всякакви възпалителни процеси (престъпник, кипене и др.), по време на стоматологично лечение, цистоскопия и др. Консервативното лечение на инфекцията на шънта е неефективно, почти винаги е необходимо да се премахне цялата шънтова система и да се имплантира нова след отзвучаване на възпалителния процес.

Хидродинамична дисфункция.Както вече беше споменато, трудно е да се предвиди степента и естеството на промените в параметрите на производството на ликьор след имплантиране на шунтова система. Поради това в някои случаи шунтовата система не поддържа вътречерепното налягане във физиологичните граници. Тези отклонения могат да имат характер на хипо- или хипердренаж; проблемът се решава чрез замяна на клапата съответно с клапа с по-ниско или по-високо налягане или при наличие на имплантиран програмируем шънт чрез неинвазивна промяна на параметрите на изтичане на цереброспиналната течност. Специален вариант на хидродинамична дисфункция е синдром на прорезната камера- рядко състояние, причинено не толкова от неизправност на шунтовата система, а от промяна в еластичните свойства на мозъка поради шънта. Характеризира се с непоносимост дори към незначителни колебания на вътречерепното налягане, което се проявява с главоболие, гадене, повръщане и намалено ниво на съзнание. Вентрикулите на мозъка изглеждат свити и подобни на процеп. Някои ползи могат да дойдат от промяна на работните параметри на програмируем шунт или замяна на вентила с такъв, който осигурява малко по-високо налягане на отваряне, но често ситуацията не е много успешна.

Свръхдренирането във вертикално положение е особено характерно за безклапните лумбоперитонеални шънтове. За да се предотврати такова усложнение, препоръчително е да се използва хоризонтално-вертикален клапан, чиято цена е сравнима с цената на програмируем вентрикулоперитонеален шънт. Поради това рядко се използват лумбоперитонеални шънтове.

Субдурални хематомислед имплантиране на шънтова система, се развиват при 3-4% от децата и 10-15% от възрастните, а при лица на възраст 60 години и повече тази цифра може да достигне 25%. Основната причина за развитието на субдурални хематоми, както и хронични субдурални хематоми при ЧМТ (виж Глава 11), е мозъчната атрофия, водеща до напрежение и счупване на парасагиталната

nyh вени. За разлика от TBI, субдуралните хематоми, причинени от шънт, в повечето случаи са малки, не прогресират и не причиняват симптоми. Клинично значимите субдурални хематоми се срещат предимно при пациенти с тежка хидроцефалия и синдром на хипердренаж (по-специално на фона на ефекта на сифона).

При асимптоматични субдурални хематоми са възприети консервативни тактики - клинично наблюдение на пациента, MRI или CT контрол.

При субдурални хематоми, които причиняват клинични симптоми, се извършва затворен външен дренаж на хематома (виж Глава 11) и в същото време се намалява капацитетът на шунта (чрез замяна или препрограмиране на клапата за по-високо налягане).

Въпреки някои проблеми, използването на клапни шънтови системи е метод на избор при лечението на отворена хидроцефалия. Днес стотици хиляди деца, на които са имплантирани такива системи, са израснали като нормални хора, активни и понякога високопоставени членове на обществото.