През последните 10 години дългодействащите β2-агонисти заемат водещо място в международните стандарти за лечение на бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест. Ако в първата версия на Глобалната стратегия за бронхиална астма на тези лекарства беше отредена ролята на агенти от втора линия, то в новата версия на GINA 2002 дългодействащите β2-агонисти се разглеждат като алтернатива на увеличаващите се дневни дози инхалаторни глюкокортикостероиди в случай на недостатъчен отговор на пациента към противовъзпалителна терапия и невъзможност за контрол на бронхиалната астма. В този случай прилагането на дългодействащи β2-агонисти винаги трябва да предхожда следващото увеличение на дневната доза инхалаторни глюкокортикостероиди. Това се дължи на факта, че включването на дългодействащи β2-агонисти в схемата на лечение с инхалаторни глюкокортикостероиди за неконтролирана бронхиална астма е по-ефективно от простото увеличаване на дневната доза инхалаторни глюкокортикостероиди 2 пъти или повече. Въпреки това, дългосрочната терапия с дългодействащи β2-агонисти изглежда не повлиява персистиращото възпаление при астма и поради това тяхната употреба винаги трябва да се комбинира с приложението на инхалаторни глюкокортикостероиди.

Дългодействащите инхалаторни β2-агонисти включват салметерол и формотерол (повече от 12 часа). Ефектът на повечето краткодействащи инхалаторни β2-агонисти продължава от 4 до 6 часа.Салметерол, подобно на формотерола, отпуска бронхиалната гладка мускулатура, повишава мукоциларния клирънс, намалява съдовия пермеабилитет и може да повлияе освобождаването на медиатори от мастоцитите и базофилите. Проучване на биопсични проби показва, че при лечение с дългодействащи инхалаторни β2-агонисти, признаците на хронично възпаление в дихателните пътища при пациенти с бронхиална астма не се увеличават; всъщност при продължителна употреба на тези лекарства дори отбелязва се малък противовъзпалителен ефект. В допълнение, салметерол осигурява и дългосрочна (повече от 12 часа) защита срещу фактори, водещи до бронхоконстрикция. Формотерол е пълен β2-рецепторен агонист, докато салметерол е частичен агонист, но клиничното значение на тези разлики е неясно. Формотерол има по-бързо начало на действие от салметерол, което го прави по-подходящ както за управление на симптоми, така и за превенция, въпреки че неговата ефективност и безопасност като спасително лечение изисква допълнително проучване.

Salmeterol (по-специално salmeter, Dr. Reddy's Laboratories) проявява по-висока специфичност за β2 рецепторите в сравнение с други симпатикомиметици.Бронходилататорният ефект на лекарството се проявява 10-20 минути след вдишване.Форсираният експираторен обем за 1 s (FEV1) се увеличава в рамките на 180 минути, а клинично значимият бронходилататорен ефект продължава 12 часа.Липофилността на салметерол е 10 000 пъти по-висока от тази на салбутамол, което спомага за бързото проникване на лекарството в клетъчните мембрани.Салметеролът има стабилизиращ ефект върху мастоцитите, инхибира тяхното освобождаване хистамин, намалява пропускливостта на белодробните капиляри в по-голяма степен от инхалаторните глюкокортикостероиди, намалява производството на цитокини от Т-лимфоцитите, потиска IgE-зависимия синтез на TNF-α и освобождаването на левкотриен С4 и простагландин D.

При повечето пациенти с бронхиална астма е възможно да се постигне контрол на симптомите, когато се предписва лекарството 50 mcg 2 пъти на ден. Голямо рандомизирано проучване показа, че приемането на салметерол в продължение на 12 седмици е свързано с увеличаване на пиковия експираторен поток (PEF) сутрин със 7,1% в сравнение с изходното ниво (p< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

При хора с хронична обструктивна белодробна болест салметерол обикновено се предписва в дневна доза от 50 mcg 2 пъти. Резултатите от 3 големи рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показват значително намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и подобрение на FEV1. Няма признаци на толерантност към лекарството по време на проучването и честотата на екзацербациите не се различава от тази в групата на плацебо. Въпреки това, значителното подобряване на качеството на живот при приемане на салметерол позволява да се обмисли включването му в режима на лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест.

Поради сравнително бавно развиващия се ефект, салметерол не се препоръчва за облекчаване на остри симптоми на бронхиална астма; в този случай се предпочитат инхалаторни краткодействащи бронходилататори. Когато салметерол се предписва два пъти дневно (сутрин и вечер), лекарят трябва допълнително да предостави на пациента инхалатор с краткодействащ β2-агонист за лечение на остро развиващи се симптоми, успоредно с постоянната употреба на салметерол.

Увеличаването на честотата на приема на бронходилататори, по-специално инхалаторни форми на краткодействащи β2-агонисти, намалява лечимостта на бронхиалната астма. Пациентът трябва да бъде предупреден за необходимостта да потърси медицинска помощ, ако ефективността на предписаните краткодействащи бронходилататори намалее или да увеличи честотата на дозиране. В тази ситуация е необходим преглед, след което се препоръчва засилване на противовъзпалителната терапия (например по-високи дози кортикостероиди под формата на инхалации или перорално). Увеличаването на дневната доза салметерол в този случай не е оправдано.

Салметерол не трябва да се приема повече от 2 пъти дневно (сутрин и вечер) в препоръчваната доза (две инхалации). Приемането на големи дози салметерол чрез инхалация или перорална форма (12-20 пъти препоръчителната доза) ще доведе до клинично значимо удължаване на QT интервала, което означава появата на камерни аритмии. В препоръчителните дози салметеролът няма ефект върху сърдечно-съдовата система. В редки случаи след прием на салметерол се наблюдават нарушения във функциите на сърдечно-съдовата и централната нервна система, причинени от всички симпатикомиметични лекарства (повишено кръвно налягане, тахикардия, възбуда, промени в ЕКГ). Такива ефекти са нечести и ако се появят, лекарството трябва да се прекрати. Въпреки това, салметерол, както всички симпатикомиметици, се предписва с повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, особено коронарна недостатъчност, аритмии и хипертония; лица с конвулсивен синдром, тиреотоксикоза, неадекватен отговор на симпатикомиметични лекарства.

Салметерол не може да се използва като заместител на инхалаторни или перорални кортикостероиди или натриев кромогликат и пациентът трябва да бъде предупреден да не спира приема на тези лекарства, дори ако салметеролът осигурява по-голямо облекчение.

Вдишването на салметерол може да бъде усложнено от остра свръхчувствителност под формата на парадоксален бронхоспазъм, ангиоедем, уртикария, обрив, хипотония, колаптоидна реакция и симптоми на ларингоспазъм, дразнене или оток на ларинкса, водещи до стридор и асфиксия. Поради факта, че бронхоспазмът е животозастрашаващо състояние, пациентът трябва да бъде предупреден за възможното спиране на лекарството и назначаването на алтернативно лечение.

Проведените многоцентрови проучвания доказват високата ефективност на дългодействащите β2 агонисти. Появата на тези лекарства значително промени подходите към лечението на бронхообструктивни заболявания. Включването на салметър в режимите на лекарствено лечение значително ще подобри резултатите от дългосрочната основна терапия на хронична бронхообструктивна патология, особено след като лекарството има предимства не само по отношение на ефективността и безопасността, но и цената.

(Лаптева И. М. Изследователски институт по пулмология и фтизиатрия на Министерството на здравеопазването на Република Беларус. Публикувано: "Медицинска панорама" № 10, ноември 2004 г.)

986 0

Лечение на пациенти бронхиална астма (BA)е комплексна, включва медикаментозно и нелекарствено лечение при спазване на антиалергичния режим.

Има два вида лекарства, използвани за медикаментозно лечение на заболяването: лекарства за спешно облекчаване и превантивни лекарства за дългосрочен контрол на астмата.

Спешни лекарства

c 2 - краткодействащи агонисти - салбутамол, фенотерол, тербуталин - причиняват релаксация на бронхиалната гладка мускулатура, повишен мукоцилиарен клирънс и намаляване на съдовата пропускливост. Предпочитаният начин на приложение на тези лекарства е инхалация. За тази цел β-агонистите се предлагат под формата на дозирани аерозоли, прахови инхалатори и разтвори за пулверизиране. Ако е необходимо да се прилагат големи дози, се използва инхалация на салбутамол или фенотерол през пулверизатор.

Антихолинергиците (ипратропиум бромид) са по-малко мощни бронходилататори от β-агонистите и имат тенденция да имат по-късно начало на действие. Трябва да се отбележи, че ипратропиум бромид засилва ефекта на β-агонистите, когато се използват заедно (фиксирана комбинация с фенотерол - беродуал). Методът на приложение е инхалационен.

Система глюкокортикостероиди (GKS)(преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Начин на приложение: парентерално или перорално. Предпочита се оралната терапия.

Краткодействащите теофилини са бронходилататори, които обикновено са по-малко ефективни от инхалаторните β-адренергични стимуланти (реклами). Теофилинът има значителни странични ефекти, които могат да бъдат избегнати чрез правилно дозиране на лекарството и проследяване на концентрацията му в кръвната плазма. Ако пациентът получава лекарства с бавно освобождаване на теофилин, определянето на концентрацията на теофилин в плазмата преди прилагането му е задължително.

Превантивни лекарства за дълготраен контрол на бронхиална астма

Инхалаторни кортикостероиди (беклометазон дипропионат, будезонид, флунизолид, флутиказон пропионат, триамцинолон ацетонид). Използват се като противовъзпалителни средства за дългосрочен контрол на хода на бронхиалната астма. Дозите се определят от тежестта на астмата. Лечението с инхалаторни кортикостероиди се предписва чрез спейсър, което спомага за по-ефективен контрол на астмата и намалява някои странични ефекти.

Кромоните (натриев кромогликат и недокромил) са инхалаторни нестероидни противовъзпалителни средства за дълготраен контрол на бронхиална астма. Ефективен при предотвратяване на бронхоспазъм, провокиран от алергени, физическа активност и студен въздух.

В2-агонисти с продължително действие (салметерол, формотерол, салтос). Особено ефективен за предотвратяване на нощни астматични пристъпи. Използва се в комбинация с противовъзпалителни лекарства. Начини на приложение: орално или инхалационно.

Дългодействащи теофилини

Начин на приложение: перорално. Благодарение на удълженото действие се намалява честотата на нощните пристъпи, забавят се ранните и късните фази на алергичната реакция. Необходимо е да се проследяват плазмените нива на теофилин, за да се избегне предозиране със сериозни усложнения.

Левкотриеновите рецепторни антагонисти (zafirlukast, montelukast) са нова група противовъзпалителни антиастматични лекарства. Начин на приложение: перорално. Лекарствата се подобряват функция на външното дишане (FVD), намаляват необходимостта от краткодействащи 2-агонисти, ефективни са за предотвратяване на бронхоспазъм, провокиран от алергени и физическа активност.

При тежка астма се използват системни кортикостероиди. Те трябва да се предписват в минимална доза за ежедневна употреба или, ако е възможно, през ден.

Комбинирани лекарства

Въпреки факта, че инхалаторните кортикостероиди са в основата на терапията на БА, те не винаги позволяват пълен контрол на възпалителния процес в бронхиалното дърво и съответно проявите на бронхиална астма. В тази връзка имаше нужда да се добави дългодействащ AdS към инхалаторния GCS.

Те са представени на фармацевтичния пазар от две лекарства: формотерол и салметерол. Добавянето на дългодействащи 2-агонисти се препоръчва, ако БА не се контролира достатъчно от монотерапия с инхалаторни кортикостероиди (започвайки от стъпка 2). Редица проучвания показват, че комбинацията от инхалаторни кортикостероиди с дългодействащи β2-агонисти е по-ефективна от удвояването на дозата на инхалаторните кортикостероиди и води до по-добър контрол на симптомите на астма и по-значимо подобрение на белодробната функция.

Освен това е доказано, че намалява броя на екзацербациите и подобрява качеството на живот при пациенти, получаващи комбинирана терапия. По този начин създаването на комбинирани лекарства, чиито компоненти са инхалаторни кортикостероиди и дългодействащи β-агонисти, е следствие от еволюцията на възгледите за лечението на бронхиална астма.

Както бе споменато по-горе, Seretide и Symbicort в момента се използват като комбинирани лекарства.

Стъпаловиден подход към терапията

При лечението на астма понастоящем се използва поетапен подход, при който интензивността на терапията се увеличава с увеличаване на тежестта на астмата (най-малката тежест съответства на етап 1, а най-голямата тежест съответства на етап 4). Схемите за поетапно лечение на бронхиална астма при възрастни са представени в таблица 5.

Тежест	Основни лекарства терапия	Други възможности терапия
Етап 1 Интермитентна астма	Курсовото лечение не е така изисква се
Етап 2 Лек персистираща астма	инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS)(	Теофилини с бавно освобождаване или Кромони или Левкотриенови антагонисти
Етап 3 Устойчива астма с умерена тежест	ИКС (200-1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други ИКС) + дългодействащи инхалаторни β-агонисти	ИКС (500-1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други ИКС) + теофилини с бавно освобождаване или ИКС (500-1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други ИКС) + дългодействащи перорални β-агонисти или ИКС при по-висока доза (>1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други ИКС) или ИКС (500-1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други ИКС) + левкотриенови антагонисти
Етап 4 тежък персистираща астма	ИКС (>1000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентни дози на други ИКС) + дългодействащи инхалаторни 2-агонисти +, ако е необходимо, едно или повече от следните: - теофилини с бавно освобождаване - левкотриенови антагонисти - перорални дългодействащи 2-агонисти - перорални глюкокортикоиди

Забележка: На всеки етап, ако се постигне контрол на бронхиалната астма и се поддържа поне 3 месеца, трябва да се направи опит за намаляване на количеството поддържаща терапия постепенно, за да се определи минималното количество терапия, необходимо за контрол на заболяването. На всеки етап, в допълнение към основната терапия, се предписват лекарства за инхалация. 2 -краткодействащи агонисти при необходимост за облекчаване на симптомите, но не повече от 3-4 пъти на ден.

Целта на стъпаловидно лечение е да се постигне контрол на астмата с минимално количество лекарства. Количеството, честотата на приемане и дозировката на лекарствата се увеличават (увеличават), ако протичането на бронхиалната астма се влошава, и намаляват (намаляват), ако протичането на астмата е добре контролирано. На всеки етап отключващите фактори трябва да се избягват или контролират.

Етап 1. Прекъснат (епизодичен) курс на астма. Дългосрочната терапия с противовъзпалителни лекарства обикновено не е показана.

Лечението включва профилактичен прием на медикаменти преди физическа активност, контакт с алерген или друг провокиращ фактор (инхалаторни β-агонисти, кромогликат или недокромил). Като алтернатива на инхалаторните краткодействащи β-2-агонисти могат да се предложат антихолинергици, краткодействащи орални β-2-агонисти или краткодействащи теофилини, въпреки че тези лекарства имат забавено начало на действие и/или по-висок риск на странични ефекти.

Етап 2. Лек персистиращ ход на бронхиална астма. Пациентите с лека персистираща астма се нуждаят от ежедневна дългосрочна превантивна терапия: инхалаторни кортикостероиди 200-500 mcg/ден или натриев кромогликат или недокромил в стандартни дози.

Ако симптомите продължават въпреки първоначалната доза инхалаторни кортикостероиди и лекарят е уверен, че пациентът използва лекарствата правилно, дозата на инхалаторните глюкокортикостероиди трябва да се увеличи от 400-500 на 750-800 mcg/ден беклометазон дипропионат или еквивалент доза друг инхалаторен кортикостероид. Възможна алтернатива на увеличаване на дозата на инхалаторните кортикостероиди, особено за контрол на нощните симптоми, е да се добави към дозата на инхалаторните кортикостероиди не по-малко от 50 mcg дългодействащи β-агонисти (формотерол, салметерол) през нощта.

Ако не може да се постигне контрол на бронхиалната астма, което се изразява в по-чести симптоми, увеличаване на нуждата от краткодействащи бронходилататори или спад на стойностите на PEF, трябва да преминете към стъпка 3.

Етап 3. Умерено протичане на астма. Пациенти с умерена тежест на астма изискват ежедневен прием на превантивни противовъзпалителни лекарства за установяване и поддържане на контрол на бронхиалната астма. Дозата на инхалаторния GCS трябва да бъде на ниво от 800-2000 mcg беклометазон дипропионат или еквивалентна доза от друг инхалаторен GCS.

В допълнение към инхалаторните кортикостероиди могат да се предписват и дългодействащи бронходилататори, особено за контролиране на нощните симптоми (могат да се използват теофилини и дългодействащи β-агонисти). Симптомите трябва да се лекуват с краткодействащи β-агонисти или алтернативни лекарства. При по-тежки екзацербации трябва да се приложи курс на лечение с перорални кортикостероиди.

Ако не се постигне контрол на астмата, което води до по-чести симптоми, повишена нужда от бронходилататори или падания пиков експираторен поток (PSV), тогава трябва да преминете към стъпка 4.

Етап 4. Тежка астма. При пациенти с тежка бронхиална астма, астмата не може да бъде напълно контролирана. Целта на лечението е да се постигнат възможно най-добри резултати: минимален брой симптоми, минимална нужда от краткодействащи β-агонисти, възможно най-добри стойности на PEF, минимална вариабилност на PEF и минимални странични ефекти от приема на лекарства. Лечението обикновено се провежда с голям брой лекарства за контрол на астмата.

Първичното лечение включва инхалаторни кортикостероиди във високи дози (800-2000 mcg/ден беклометазон дипропионат или еквивалентни дози от други инхалаторни кортикостероиди). Препоръчва се към инхалаторните кортикостероиди да се добавят дългодействащи бронходилататори. Може да се използва антихолинергично лекарство (ипратропиум бромид), особено при пациенти, които съобщават за странични ефекти от бета-2 агонисти.

При необходимост за облекчаване на симптомите могат да се използват краткодействащи инхалаторни β-агонисти, но честотата на дозиране не трябва да надвишава 3-4 пъти на ден. При по-тежко обостряне може да е необходим курс на перорални кортикостероиди.

Методи за оптимизиране на противоастматичната терапия

Методите за оптимизиране на антиастматичната терапия могат да бъдат описани в блокова форма, както следва.

Блок 1. Първото посещение на пациента при лекаря, оценка на тежестта, определяне на тактиката за лечение на пациента. Ако състоянието на пациента изисква спешна помощ, по-добре е да го хоспитализирате. При първото посещение е трудно да се определи точно степента на тежест, тъй като това изисква познаване на колебанията в PEF и тежестта на клиничните симптоми през седмицата. Не забравяйте да вземете под внимание обема на извършената терапия преди първото ви посещение при лекаря. Предписаната терапия трябва да продължи през периода на наблюдение. Ако е необходимо, могат да се препоръчат допълнителни реклами с кратко действие.

Ако пациент със съмнение за астма с лека или умерена тежест не се нуждае от спешно лечение в пълен размер, тогава се предписва въвеждащ едноседмичен период на наблюдение. В противен случай е необходимо да се осигури адекватно лечение и наблюдение на пациента в продължение на 2 седмици. Пациентът попълва дневник на клиничните симптоми и записва показателите на PEF вечер и сутрин.

Блок 2. Определянето на тежестта на астмата и изборът на подходящо лечение се извършва въз основа на класификацията на бронхиалната астма по тежест. Предвижда се посещение при лекар седмица след първото посещение, ако не е предписана пълна терапия.

Блок 3. Двуседмичен период на наблюдение по време на терапията. Пациентът попълва дневник на клиничните симптоми и записва стойностите на PEF.

Блок 4. Оценка на ефективността на терапията. Посетете след 2 седмици по време на терапията.

Стъпка напред. Обемът на терапията трябва да се увеличи, ако не може да се постигне контрол на астмата. Необходимо е обаче да се прецени дали пациентът приема правилно лекарствата на подходящо ниво и дали има контакт с алергени или други провокиращи фактори.

Контролът на бронхиалната астма се счита за незадоволителен, ако пациентът:

Епизоди на кашлица, хрипове или затруднено дишане се появяват повече от 3 пъти седмично;
- симптомите се появяват през нощта или в ранните сутрешни часове;
- нараства необходимостта от употребата на краткодействащи бронходилататори;
- нараства разпространението на индикаторите PSV.

Слизам. Намаляване на поддържащата терапия е възможно, ако астмата остане под контрол поне 3 месеца. Това спомага за намаляване на риска от странични ефекти и повишава чувствителността на пациента към планираното лечение. Терапията трябва да се намалява постепенно, като постепенно се намалява дозата или се премахват допълнителните лекарства. Необходимо е проследяване на симптомите, клиничните прояви и показателите на дихателната функция.

Следователно, въпреки че астмата е нелечимо заболяване, разумно е да се очаква, че контролът върху хода на заболяването може и трябва да бъде постигнат при повечето пациенти.

Важно е също така да се отбележи, че подходът към диагностиката, класификацията и лечението на бронхиалната астма, като се вземе предвид тежестта на нейното протичане, позволява създаването на гъвкави планове за лечение и специални програми за лечение в зависимост от наличието на антиастматични лекарства , регионалната здравна система и характеристиките на конкретен пациент.

Трябва да припомним още веднъж, че едно от централните места в лечението на астмата в момента е заето от образователна програма за пациенти и клинично наблюдение.

Саперов V.N., Андреева I.I., Мусалимова G.G.

Бронхиална астма. Налична информация за здравето Павел Александрович Фадеев

Бета (β2) агонисти

Бета(а2)-агонисти

Механизъм на действие

Тази група лекарства дължи името си на механизма на действие.

Лекарствата, които стимулират рецепторите, като епинефрин и норепинефрин, се наричат ​​по различен начин - адренергични стимуланти, адренергични рецепторни агонисти, симпатикомиметици, адренергични агонисти.Всички тези термини са синоними. При лечението на бронхиална астма е важно стимулирането на бета-2 адренергичните рецептори, които се намират в бронхите и мастоцитите. Сърцето съдържа бета-1 рецептори и е по-добре да не се стимулират тези рецептори, тъй като това води до ускорен пулс, нарушаване на ритмичното функциониране на сърцето и повишаване на кръвното налягане. Ето защо за лечение на бронхиална астма се създават лекарства, които имат минимален ефект върху бета-1 рецепторите и максимален ефект върху бета-2 рецепторите. Такива лекарства се наричат селективен бета(?2)-агонисти.Тъй като съвременните лекарства имат доста точен ефект, броят на страничните ефекти е намалял значително.

Лекарствата от тази група предизвикват релаксация на гладката мускулатура на бронхите, облекчават бронхоспазма, подобряват белодробната функция и облекчават симптомите на бронхиална астма.

Противопоказания

Свръхчувствителност, исхемична болест на сърцето, ускорен сърдечен ритъм, нарушение на ритъма на сърцето, сърдечни дефекти, тиреотоксикоза, глаукома.

Ограничения за употреба

Бременност, кърмене, деца под 5-годишна възраст (безопасността и ефективността на употреба при деца не са установени).

Странични ефекти

Честотата на нежеланите реакции зависи от начина на приложение на лекарството. U инхалационни формиусложненията са редки и леки. При използване таблетни формиусложненията са по-чести. Страничните ефекти са свързани със стимулиране на "ненужните" бета-2 рецептори - учестен пулс, нарушаване на ритъма на сърцето, мускулни тремори, безсъние и др.

Характеристики на приложението

Има няколко лекарствени форми на β2-агонисти: инхалаторни и таблетни препарати с продължително и кратко действие.

Инхалаторни лекарства с кратко действиеизползва се за оказване на спешна помощ по време на пристъп на бронхиална астма и за предотвратяване на пристъпи, причинени от физическа активност.

Таблетки с продължително действиеизползва се рядко, когато е необходимо да се осигури допълнителен бронходилатативен ефект.

Дългодействащите инхалаторни α2-агонисти са най-ефективни, когато се използват в комбинация с инхалаторни кортикостероиди (вж. Таблица 10). Това ви позволява да намалите тежестта на симптомите на бронхиална астма, да подобрите белодробната функция, да намалите необходимостта от бързодействащи инхалаторни α2-агонисти и броя на екзацербациите. Благодарение на тези ефекти повечето пациенти постигат пълен контрол на бронхиалната астма по-бързо и с по-ниска доза инхалаторен GCS в сравнение с терапията само с инхалаторен GCS.

От книгата Психодиагностика: бележки за лекции автор Алексей Сергеевич Лучинин

2. Произведения на А. С. Отис. Появата на армейските тестове „Алфа“ и „Бета“ Необходимостта да се подбере и разпредели армията от един и половина милиона новобранци в различни служби, училища и колежи възможно най-бързо принуди специално създадена комисия да повери на A. S. Otis

От книгата Лекарства, които ви убиват автор Линиза Жувановна Жалпанова

Бета-блокери Бета-блокерите се считат за „златен стандарт“ при лечението на хипертония. Те не само понижават кръвното налягане и намаляват риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и инсулти, но също така причиняват следните странични ефекти: – сексуална дисфункция

От книгата Йод е вашият домашен лекар автор Анна Вячеславовна Щеглова

Бета-блокери Тези лекарства могат да бъдат предписани от Вашия лекар, независимо от кой от горните три метода се лекувате. Бета-блокерите блокират действието на тиреоидните хормони, циркулиращи в тъканите на тялото. В резултат на това пациентът забележимо

От книгата Steroid Moscow scam от д-р Любер автор Юрий Борисович Буланов

2-агонисти В2-агонистите са лекарства, които обикновено се приемат за облекчаване (спиране) на астматичен астматичен пристъп. Тези лекарства навлязоха в бодибилдинга, след като информацията за способността им ефективно да повлияват растежа стана широко разпространена.

От книгата Джобно ръководство за основни лекарства автор автор неизвестен

Лекарства с бета-лактамни пръстени Групата лекарства с бета-лактамни пръстени включва пеницилини, цефалоспорини, монобактами и други антибиотици, чиито молекули съдържат в структурата си общ фрагмент - бета-лактамен пръстен. Това са лекарства с доста

От книгата Рецепти на Болотов за всеки ден. Календар за 2013г автор Борис Василиевич Болотов

19 декември. Феномен на Болотов № 36. Бета синтез Бета-атомният синтез на Земята се случва благодарение на Слънцето, което освен фотони излъчва и мощен поток от електрони и други частици. Електронното излъчване от слънчевата сфера, подобно на фотонното излъчване, е жизненоважно

От книгата Бъбречни заболявания. пиелонефрит автор Павел Александрович Фадеев

20 декември. Феномен на Болотов № 36. Бета синтез (край) Ако калиево-манганова сол се разтвори в морска вода, тогава по време на бета синтез, сред хлорни йони и други халогени, водородните атоми ще бъдат отделени от мангановия атом и ще бъдат прикрепени към калиеви атоми. При което

От книгата Хипертония автор Дария Владимировна Нестерова

Бета-лактамни антибиотици Бета (?) - лактамните антибиотици (синоним: бета-лактами) са група антибиотици, които са обединени от наличието на β-лактамен пръстен в тяхната молекулна структура.Бета-лактамите включват групите пеницилини, цефалоспорини , карбапенеми и

От книгата Наръчник на офталмолога автор Вера Подколзина

Бета-блокери Лекарствата от този клас помагат за нормализиране на пулса и понижаване на кръвното налягане.Противопоказания за приемане на BB са бронхиална астма и захарен диабет, но в повечето случаи, когато се лекуват с бета-блокери, няма обостряне на тези заболявания

От книгата Как да живеем без инфаркт и инсулт автор Антон Владимирович Родионов

БЕТА БЛОКЕРИ Блокират дейността на симпатиковата нервна система, контролирана от β-рецепторите. При използване на β-блокери практически няма усложнения, засягащи окото. Рядко се появяват алергични реакции Тимолол. От β-блокерите е най

От книгата на автора

Бета-блокери (бета-блокери) Как действат бета-блокерите Бета-блокерите намаляват тонуса на симпатиковата нервна система чрез въздействие върху адреналиновите рецептори. Тези лекарства действат директно върху сърцето, което води до леко намаляване на

Основните цели на лечението на ХОББ са:

Предотвратяване на прогресията на заболяването

Намаляване на симптомите

Повишаване на толерантността към упражнения

Подобряване качеството на живот

Профилактика и лечение на усложнения

Профилактика и лечение на екзацербации

Намаляване на смъртността

I. Намаляване влиянието на рисковите фактори

1). Пушенето. Прекратяване и профилактика.

Отказът от тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ.

Пациентът трябва ясно да осъзнава вредното въздействие на тютюневия дим върху дихателната система. Спирането на тютюнопушенето е единственият най-ефективен и рентабилен начин за намаляване на риска от развитие на ХОББ и предотвратяване на прогресирането на заболяването.

2). Промишлени опасности. Атмосферни и битови замърсители.

Необходими са първични превантивни мерки, състоящи се в елиминиране или намаляване на влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Също толкова важна е вторичната профилактика – епидемиологичен контрол и ранно откриване на ХОББ.

II. Лечение на ХОББ в стабилно състояние

Бронходилататори за стабилна ХОББ

Бронходилататорите заемат водещо място в комплексната терапия на ХОББ. За намаляване на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ, антихолинергични лекарства с кратко и продължително действие (ипратропиум бромид (IB), тиотропиум бромид (TB)), краткодействащи бета2-агонисти (салбутамол, фенотерол) и дългодействащи (салметерол, формотерол) ), и се използват метилксантини.

Бронходилататори за различни стадии на стабилна ХОББ

Етап 1 (леко протичане) – краткодействащи инхалаторни бронходилататори, ако е необходимо.

Етап 2 (умерен) - постоянна употреба на едно или повече лекарства или комбинации от тях.

Етап 3 (тежък курс) - постоянна употреба на едно или повече лекарства или техните комбинации с промяна на методите на доставяне.

Етап 4 (изключително тежък курс) - постоянна употреба на едно или повече лекарства или техните комбинации с промяна на методите на доставяне

Антихолинергични лекарства

Най-известният краткодействащ ACP е ипратропиум бромид (IB), дозиран аерозолен инхалатор (Atrovent), конкурентен антагонист на ацетилхолина при М2 холинергичните рецептори. Бронходилататорният ефект след една доза IB 20 mcg обикновено настъпва в рамките на 30-45 минути и не винаги се усеща субективно от пациента. Обикновено бронходилататорният ефект на IB се увеличава в рамките на 3 седмици непрекъсната употреба и след това настъпва стабилизиране, което ви позволява да преминете към поддържаща доза, определена индивидуално. Препоръчва се предписването на IB 40 mcg (2 дози) четири пъти дневно Чувствителността на бронхиалните М-холинорецептори не отслабва с възрастта. Това е особено важно, тъй като позволява използването на антихолинергични лекарства при пациенти в напреднала възраст с ХОББ. Поради ниската абсорбция през бронхиалната лигавица, IB практически не предизвиква системни странични ефекти, което позволява широкото му използване при пациенти със сърдечни и циркулаторни нарушения. ACP също имат положителен ефект върху производството на бронхиална слуз и мукоцилиарните транспортни процеси.

Дългодействащите антихолинергични лекарства включват тиотропиев бромид (TB или Spiriva). Значителната продължителност на действие на TB, което прави възможно използването му веднъж на ден, се осигурява от бавната дисоциация на TB от М3 холинергичните рецептори на гладкомускулните клетки. Антихолинергичният ефект на TB в доза от 18 mcg/ден е почти 10 пъти по-голям от този на ipratropium bromide. Важно предимство на инхалаторните АСР е минималната честота и тежест на нежеланите реакции. Най-често срещаният от тях е сухота в устата при използване на тиотропиум, което по правило не води до спиране на лекарството.

β 2-агонисти.

β Краткодействащи 2-агонисти

При лека ХОББ се препоръчва използването на краткодействащи инхалаторни бронходилататори „при поискване“. Действието на краткодействащия β2-агонист започва след няколко минути, достига пик след 15-30 минути и продължава 4-5 часа. Пациентите в повечето случаи отбелязват облекчение на дишането веднага след употребата на β2-агонист, което е несъмнено предимство на лекарството. Бронходилататорният ефект на β2-агонистите се постига чрез стимулиране на β2-рецепторите на гладкомускулните клетки. В допълнение, поради повишаване на концентрацията на AMP под въздействието на β2-агонисти, настъпва не само релаксация на гладката мускулатура на бронхите, но и увеличаване на биенето на епителните реснички и подобряване на функцията на мукоцилиарния транспорт. Бронходилататорният ефект е толкова по-голям, колкото по-дистално е преобладаващото нарушение на бронхиалната обструкция. След използване на бързодействащи β2-агонисти пациентите изпитват значително подобрение на състоянието си в рамките на няколко минути, чийто положителен ефект често се надценява от тях. Не се препоръчва редовна употреба на бързодействащи β2-агонисти като монотерапия при ХОББ. Лекарствата от тази група могат да причинят системни реакции под формата на преходни тремори, възбуда и повишено кръвно налягане. Не е безопасен при пациенти с исхемия и хипертония. Въпреки това, когато се прилага чрез инхалация в терапевтични дози, тези явления са редки.

β Дългодействащи 2-агонисти

Дългодействащите β2-агонисти - салметерол (Serevent), форматерол, независимо от промените във функционалните белодробни параметри, могат да подобрят клиничните симптоми и качеството на живот на пациентите с ХОББ и да намалят броя на екзацербациите. Дългодействащите бета-2 агонисти намаляват бронхиалната обструкция чрез елиминиране на свиването на бронхиалната гладка мускулатура за 12 часа. Salmeterol подобрява контрактилитета на дихателните мускули, намалявайки тежестта на системния компонент при пациенти с ХОББ под формата на слабост и умора на дихателните мускули. В допълнение, способността на салметерол да предпазва епитела на дихателните пътища от вредните ефекти на бактериите е демонстрирана in vitro.

Комбинирана бронходилататорна терапия (β2-агонист и ACP)

е придружено от подобрение на бронхиалната обструкция в по-голяма степен, отколкото при предписване на някое от тези лекарства като монотерапия. При умерена до тежка ХОББ се препоръчва да се предписват селективни β2-агонисти заедно с М-антихолинергици. Примери за лекарства с фиксирани комбинации са (беродуал = IB 20 mcg + фенотерол 50 mcg; Combivent = IB 20 mcg + салбутамол 100 mcg). През последните години започна да се натрупва положителен опит в комбинирането на антихолинергици с дългодействащи β2-агонисти (например салметерол). Доказано е, че за предотвратяване на скоростта на прогресиране на бронхиалната обструкция, дългосрочното и редовно лечение с бронходилататори, по-специално ACP и дългодействащи β2-агонисти, е приоритет.

Дългодействащи теофилини

Бронходилататиращото действие на теофилините е по-ниско от това на β2-агонистите и антихолинергиците, но пероралното приложение (продължително действащи форми) или парентерално (инхалаторни метилксантини не се предписват) предизвиква редица допълнителни ефекти: намаляване на системната белодробна хипертония, повишена диуреза , стимулиране на централната нервна система, повишена работа на дихателната мускулатура, което може да бъде полезно при редица пациенти.

Ксантините могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия при по-тежко заболяване. Теофилинът може да има благоприятен ефект при лечението на ХОББ, но поради неговата потенциална токсичност, инхалаторните бронходилататори са по-предпочитани. Всички проучвания, показващи ефективността на теофилин при ХОББ, се отнасят до дългодействащи лекарства. Метилксантините се използват при лечението на ХОББ, когато АСР и β2-агонистите са неефективни. Употребата на продължителни форми на теофилин (теотард, теопек) може да бъде показана при нощни прояви на заболяването.

Понастоящем теофилините се класифицират като лекарства от втора линия, т.е. се предписват след ACP и β2-агонисти или техните комбинации. Възможно е също да се предписват теофилини на тези пациенти, които не могат да използват устройства за инхалиране.

Глюкокортикостероиди за стабилна ХОББ

Терапевтичният ефект на глюкокортикостероидите при ХОББ е много по-слабо изразен, отколкото при астма, така че употребата им при ХОББ е ограничена до определени показания.

Към бронходилататорната терапия се добавят инхалаторни кортикостероиди (ICS) - при пациенти с FEV1< 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадияIV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Ефективността на кортикостероидите като средство за намаляване на тежестта на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ варира. Само 10-30% от пациентите изпитват значително подобрение при продължителна употреба на ИКС. Дългосрочната употреба на ICS е придружена от намаляване на броя на тежките и умерени екзацербации с 25%.

Редовно лечение с ICS е показано в случаите, когато пациентът има положителен ефект от лекарството според спирометрията (увеличение на постбронходилататорния FEV1 с 200 ml или 15% над първоначалната стойност) или при пациенти със симптоматична ХОББ с FEV1 под 50% (етапи IIB и III ) и повтарящи се екзацербации, изискващи лечение с антибиотици и/или SCS.

За да се установи възможността за системна употреба на ICS, някои автори препоръчват пробна терапия със SCS в доза от 0,4-0,6 mg/kg/ден перорално (преднизолон) в продължение на 2 седмици. Дългосрочната употреба на SCS (повече от 2 седмици) при стабилна ХОББ не се препоръчва поради високия риск от нежелани събития.

Ефектът от стероидите трябва да допълва ефектите от продължителната бронходилататорна терапия. Монотерапията с ICS при пациенти с ХОББ е неприемлива и тези лекарства се предписват заедно с бронходилататорна терапия. През последните години се появиха данни за висока ефективност (подобряване на качеството на живот на пациенти с ХОББ и забавяне на скоростта на спад на FEV1) при използване на комбинация от ИКС (флутиказон пропионат) и дългодействащ β2-агонист (салметерол). . Под формата на фиксирана комбинация лекарството се представя под името Seretide. Тази комбинация има потенциала да увеличи преживяемостта на пациентите с ХОББ поради ефекта си върху всички патофизиологични компоненти на ХОББ: бронхиална обструкция, възпаление и структурни промени в дихателните пътища, мукоцилиарна дисфункция и системния компонент (слабост на дихателната мускулатура).

Други лекарства

За да се предотврати обостряне на ХОББ по време на епидемични огнища на грип, се препоръчват ваксини, съдържащи убити или (инактивирани) вируси, прилагани веднъж (през есента) или два пъти (през есента и зимата) годишно. Ваксината срещу грип може да намали тежестта и смъртността при пациенти с ХОББ с 50%. Използва се и пневмококова ваксина, съдържаща 23 вирулентни серотипа, но няма достатъчно данни за нейната ефективност при ХОББ. Бактериалните ваксини могат да бъдат препоръчани за предотвратяване на екзацербации при пациенти със стадий II и III на заболяването, когато тежките екзацербации се появят повече от 2 пъти годишно.

Антибактериални лекарства

При стабилна ХОББ не се препоръчва употребата на антибиотици. Профилактичното използване на антибиотици е неефективно.

Муколитични средства

Муколитиците (мукокинетици, мукорегулатори) са показани за ограничена група пациенти със стабилна ХОББ при наличие на вискозни храчки. Ефективността на муколитиците при лечението на ХОББ е ниска, въпреки че състоянието може да се подобри при някои пациенти с лепкава храчка. Понастоящем, въз основа на съществуващите доказателства, широкото използване на тези лекарства не може да се препоръча за стабилна ХОББ.

Нелекарствено лечение на стабилна ХОББ

Кислородна терапия

Хирургично лечение (булектомия, белодробна трансплантация)

В някои случаи антихолинергиците се използват в комбинация с бета-2 агонисти. Въпреки това, комбинираните лекарства рядко се използват при лечението на астма, т.к Лечението със стандартни лекарства, като бета-2 агонисти или ипратропиум бромид, е по-ефективно и позволява селективно дозиране на всяко лекарство. Предимството е, че тази комбинация има синергизъм и намалява риска от странични ефекти на съставните компоненти. Комбинираната терапия също води до по-голям бронходилататорен ефект в сравнение с монотерапията и може значително да увеличи нейната продължителност. Основните комбинирани лекарства на ипратропиум с бета-2 агонисти са ипратропиум/фенотерол (Berodual®) и ипратропиум/салбутамол (Combivent®). Тези лекарства се използват главно като част от комплексната терапия за тежки атаки на задушаване - инхалация през пулверизатор.

от метилксантини Лекарствата теофилин и аминофилин се използват при лечението на бронхиална астма.

Поради редица нежелани странични ефекти, които могат да възникнат при предозиране на тези лекарства, е необходимо проследяване на концентрациите на теофилин в кръвта. Аминофилинът (смес от теофилин и етилендиамин, който е 20 пъти по-разтворим от самия теофилин) се прилага интравенозно много бавно (най-малко 20 минути). Интравенозният аминофилин играе важна роля за облекчаване на тежки астматични пристъпи, които са толерантни към небулизирани форми на бета-2 агонисти. Аминофилин се използва и при пациенти със сърдечна недостатъчност, когато се комбинира с астма или бронхит и с хипертония на белодробната циркулация. В тялото аминофилинът освобождава свободен теофилин.