Оказване на първа помощ при огнестрелна рана. Проникваща огнестрелна рана на главата с куршум, излязъл през дясната половина на носната кухина

Огнестрелните рани на черепа се считат за тежки, особено ако има и мозъчна травма.

В мирно време тези рани са доста редки; В по-голямата част от случаите куршумът причинява проходни или тангенциални рани. Слепите огнестрелни рани са редки. Повечето слепи наранявания са причинени от шрапнели и могат да възникнат по време на различни взривни операции. Когато са наранени, фрагментите носят със себе си в мозъка частици от шапки, коса и др. Чужди тела, отнесени от фрагменти, служат като източник на инфекции.

В първите часове след нараняването в мозъка се развива травматичен оток. Количеството цереброспинална течност във вентрикулите и субарахноидалното пространство се увеличава, като по този начин се увеличава вътречерепно налягане, насърчаване на изпъкване на мозъка от раната. Впоследствие травматичният оток изчезва и се заменя с подуване от възпаление. Загуба на мозъка след нараняване може да възникне и поради чисто механични причини.

В пролабиращата част на мозъка се нарушава кръвообращението, което води първо до подуване, а в последствие и до неговата некроза.

Всички огнестрелни рани на черепа и мозъка са разделени на непроникващи и проникващи. Непроникващите наранявания включват наранявания на мозъчната тъкан и костите на черепа без увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Огнестрелните рани също се разделят в зависимост от ъгъла, под който куршуми или фрагменти от снаряди удрят повърхността на главата. Различават се: 1) допирателни, 2) диаметрални (надлъжни), диагонални (напречни), 3) сегментни и 4) слепи рани.

Въз основа на формата на раната, или по-скоро на дефекта, тангенциалните рани се наричат ​​набраздени.

Допирателните (тангенциални) рани включват тези, при които раняващият снаряд преминава тангенциално към повърхността на черепа. При тангенциални рани могат да бъдат увредени или само меките тъкани, или също и костите.

Уврежданията на костта могат да бъдат различни - от драскотини, плитки вдлъбнатини до счупвания с образуване на пукнатини и фрагменти в костта. Поради разкъсвания на гъбестото вещество на черепните кости се наблюдават кръвоизливи. Разкъсванията на съдовете на дурата и пиа матер над и под дура матер причиняват образуването на хематоми (супратекални и интратекални). Те водят до компресия на мозъка.

При диаметрални рани каналът на раната минава по един от диаметрите на черепа. Тези рани се характеризират с наличието на вход и изход (по-малък вход и по-голям изход). Раните от близко разстояние се характеризират с огромно разрушаване на черепа и мозъка, тъй като куршумът от близко разстояние, както беше споменато, има експлозивен ефект. Сегментните рани (или сегментни) заемат междинно положение между тангенциалните и диаметралните. Каналът на куршума в тези рани минава по хордата на кръга. Характерна особеностТези рани се характеризират с наличието на пукнатина, преминаваща от входа към изхода. Наблюдава се същото увреждане на мозъка, както при тангенциални и диаметрални рани.

Слепите рани възникват в резултат на рани от различни по големина фрагменти и др. Слепите рани могат да бъдат причинени и от куршуми в края на живота им. Непроникващите слепи рани се причиняват от куршуми и шрапнели с ниска сила. При тези наранявания се наблюдават фрактури на депресия.

Симптоми. Симптомите на огнестрелни рани в мозъка са разнообразни и варират в зависимост от местоположението, степента и тежестта на нараняването и нарушението на кръвообращението. В леки случаи се наблюдават явления на сътресение и мозъчна контузия. В случаите умерена тежест- симптомите на натъртване и сътресение се появяват по-интензивно и могат да бъдат придружени от компресия на мозъка от костни фрагменти, куршуми или кръвоизлив. Компресията на мозъка, в зависимост от зоната, е придружена от фокални симптоми (възбуда, нистагъм, контрактури, парализа). Веднага след нараняване може да се наблюдава немота и глухота; V тежки случаисимптомите се изразяват в появата на хемиплегия. При всички тежко ранени в черепа шокът е ясно изразен. Температурата често се повишава до 40 °. В много тежки случаи раненият изпада в кома. Дишането е едва забележимо, пулсът е слаб, кожата е студена; раненият неволно отделя урина и изпражнения. Смъртта идва много бързо.

Някои от най-забележителните симптоми са:

1) загуба на съзнание; при повечето тежки проникващи рани се наблюдава продължителна загуба на съзнание;

2) силно вълнение или ступор, който може да се превърне в колапс;

3) повръщане, което се наблюдава по-често при наранявания в близост до четвъртия вентрикул и продълговатия мозък;

4) промени в пулса; честият и малък пулс в първия момент след нараняване (до 130 удара в минута) показва шок; Повече ▼ ускорен пулсв бъдеще това се случва, когато инфекцията се развие; наблюдава се напрегнат, рядък пулс с повишен черепно наляганеили дразнене на блуждаещия нерв, ускоряване на пулса - с повишено налягане поради мозъчен оток или кръвоизлив:

5) учестено дишане по време на шок; със загуба на съзнание е неравномерен и често бълбукащ; в тежки случаи се наблюдава дишане на Cheyne-Stokes;

6) температурата първоначално е повишена; повишаването на температурата допълнително показва инфекция; може да се наблюдава след превръзки, ненужни движения и др.;

7) отстрани на очите се забелязват застойни зърна; увеличените и неравномерни зърна показват повишено вътречерепно налягане;

8) веднага след нараняване може да се наблюдава немота и глухота;

9) фокални симптоми: дразнене, пареза и парализа поради наранявания, компресия и натъртвания на мозъка.

Лечение. Хирургическата помощ трябва да бъде предоставена на лице, ранено в черепа, своевременно и възможно най-рано, което е много важно за предотвратяване на инфекции. Необходимо е да се вземе предвид общото състояние на ранения, състоянието на раната и нервните явления. Ранените се подлагат на хирургична интервенция в първите часове след нараняването. Ако е невъзможно да се извърши операцията в рамките на първите часове, първичната обработка на раната може да се извърши след 24-48 часа или дори по-дълго (забавена първична обработка). Удължаването на периода на лечение на раната стана възможно благодарение на използването на сулфатни лекарства(в раната и вътре) и особено пеницилин (поръсване на прах върху раната, инфилтриране на кожните краища, напояване на раната и интрамускулно инжектиране). Понастоящем се препоръчва употребата на пеницилин със стрептомицин.

Операцията се състои в изрязване на ръбовете на раната, захапване на ръбовете на костния дефект, отстраняване на фрагменти и чужди тела, кръвни съсиреци, разрушена мозъчна материя и спиране на кървенето. Раната на меките тъкани не е зашита, а мозъчната рана не е опакована. Поставете превръзка върху раната със стерилен вазелин, някакъв недразнещ антисептичен разтвор и поръсете с пеницилин на прах.

Огнестрелните рани на черепа и мозъка са едни от най-тежките бойни наранявания; понякога се получават в мирно време в резултат на небрежност при боравене с огнестрелни оръжия и боеприпаси (патрони, капсули-детонатори), стрелба от различни самоделни „самоходки“ и др. д.

Според вида на оръжието, което наранява, огнестрелните рани на черепа се делят на огнестрелни и шрапнелни, а според естеството на раната - на тангенциални, сквозни, слепи и отскок, при които раняващият снаряд, предизвикващ перфорирана фрактура в ограничен участък от повърхността на черепа, отскача от костта и напуска канала на раната през входа на същата дупка в меките тъкани (или по-рядко през новообразувана дупка в меките тъкани). Откритите наранявания се делят на непроникващи и проникващи. При първия няма дефект в твърдата мозъчна обвивка, което минимизира възможността за разпространение инфекция на ранатавърху пространствата на цереброспиналната течност и мозъчната тъкан. При проникващи наранявания наличието на дефект в твърдата мозъчна обвивка допринася за инфекция на мозъка и цереброспиналната течност.

Навременността на хирургичното лечение на черепно-мозъчна рана, качеството на това лечение и неговата радикалност, условията на постоперативния режим са решаващи за предотвратяването на усложнения, свързани с прогресирането на нарушения на кръвообращението, масивни вътречерепни кръвоизливи, неблагоприятен курспървична инфекция на раната или въвеждане на вторична инфекция в раната. Принципите на лечение на огнестрелни черепно-мозъчни рани се основават на опита, натрупан предимно от военни хирурзи. Голям брой бактериологично изследванераните на черепа и мозъка потвърдиха предположението за първична инфекция на тези рани и следователно най-важното при тяхното хирургично лечение е първичното лечение. Състои се от изрязване на рана в меките тъкани на главата, лечение на увредената кост, радикално изпразване на канала на раната в мозъка с извличане на вградени костни фрагменти, кръвни съсиреци, течна кръв и детрит. Всичко това предпазва от последващи инфекциозни усложнения, гноен огнищен енцефалит, мозъчни абсцеси, гноен менингит. Най-благоприятният срок за хирургично лечение на рани на черепа е първите три дни от момента на нараняване (ранно първично лечение). Ако по някаква причина това не е възможно, тогава 3-6 дни след раната трябва да се извърши така наречената отложена първична обработка. Използването на антибиотици значително намалява риска от такова забавяне.

Степента на хирургическа интервенция зависи от естеството на раната, времето на първичната обработка на раната и нейното състояние. Преди операцията е необходимо задълбочено рентгеново изследване, което позволява да се изясни областта на костната фрактура и местоположението на костни и метални фрагменти в мозъчната рана.

Косата се обръсва, кожата около раната се дезинфекцира, меките тъкани се изрязват на разстояние 0,5-1 cm от ръбовете на увредената кост, краищата й се отхапват с форцепс и се отстраняват свободни костни фрагменти и чужди тела. от раната. При липса на увреждане на твърдата мозъчна обвивка (ако няма клинични данни, потвърждаващи интрацеребрален или субдурален хематом), отварянето му не се препоръчва. Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, ръбовете й се изрязват за 1-2 mm и, ако е необходимо, допълнително се изрязват, за да е възможно да се изследва мозъчната рана, от която е необходимо да се отстранят всички вградени костни фрагменти, коса, мръсотия, както и лесно достъпни метални чужди тела (куршуми), фрагменти). Чрез изкуствено повишаване на вътречерепното налягане с помощта на специални техники (напрягане на пациента, кашляне, кихане, притискане на югуларните вени) е възможно да се предизвика освобождаване на полутечно съдържание от канала на раната в мозъка, разширен с шпатули - мозъчен детрит и кръв съсиреци, смесени с малки костни фрагменти, коса, клапи, шапки и др. За тази цел измийте кухината на раната със струя топла вода от гумена спринцовка физиологичен разтворпод известен натиск.

Последният етап от операцията е плътното зашиване на раната след първоначалното лечение. От втората половина на Великата отечествена война, когато съгласувана система от специализирани невро хирургични грижиранен в черепа, методът за плътно зашиване на обработени рани започва да се използва широко. Този метод се оказа особено ефективен при използване на сулфонамидни лекарства и антибиотици. Противопоказание за използването на сляп шев в ранните етапи след нараняване е значително замърсяване на раната, изразени проявивторична инфекция по време на забавено или късно хирургично лечение и санитарно-тактическа обстановка (невъзможност за осигуряване на дългосрочен престой на ранените на етапа, на който е извършена операцията). В мирно време лечението на по-голямата част от откритите черепно-мозъчни наранявания завършва с налагане на сляп шев.

Металните тела, които не са толкова важни за произхода на инфектираните усложнения, колкото костните фрагменти, се отстраняват от мозъка по време на първичното лечение само ако са лесно достъпни без допълнителна мозъчна травма.

Ако метално тяло се намира в мозъка на голямо разстояние от входния отвор на мозъчната рана, за отстраняването му е необходимо да се извърши допълнителна трепанация на костта в областта на проекцията на това тяло. Индикацията за допълнителна спешна трепанация е образованието голям хематомв областта, където се намира металното тяло.

В по-далечен период индикации за отстраняване на металното тяло обикновено възникват, когато около него се развият мозъчни абсцеси.

Травматични мозъчни наранявания възникват особено в случай на експлозия на атомна или водородна бомба. Ударната вълна с колосална сила, която възниква в този случай, може да причини незабавно (директно) нараняване на значително разстояние от мястото на експлозията или да причини нараняване на хора от летящи отломки от сгради и други предмети.

Едновременно възникващите мигновени ефекти на високо свръхналягане в предната част на ударната взривна вълна в цялото тяло са придружени от увреждане на други системи и тъкани на тялото (вътрешни органи, костно-мускулна система и др.). Радиационните увреждания и изгаряния също значително влошават хода и прогнозата на черепно-мозъчната травма, особено отворена.

При тези условия ранното начално дебридманрани с прилагане на първичен сляп шев в латентния период лъчева болестза да се постигне заздравяване на рани преди появата на лъчева болест. От голямо значение е едновременното приложение на антибиотици и подходяща терапия при лъчева болест.

Бойни наранявания на черепа и мозъка отчитат огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, наранявания от взрив), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

Операцията краниотомия е била известна още в Древен Египет. Хирургичното лечение на травматични мозъчни наранявания се извършва от много известни хирурзи от миналото: J.L. Petit, D.J. Лари, Х.В. КушингВъпреки това, военната неврохирургия като клон на военно-полевата хирургия се формира едва по време на Великата отечествена война, когато за първи път се ражда система за специализирана медицинска (включително неврохирургична) помощ и се създават полеви хирургични болници за ранени в главата и шията и гръбнака ( Н.Н. Бурденко, A.L. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опитът от лечението на бойни травми на черепа и мозъка в локални войни и въоръжени конфликти от последните десетилетия направи възможно допълването на съвременната военна неврохирургия с редица нови разпоредби и формулирането на концепцията за ранна специализирана неврохирургична помощ ( Б.А. Самотокин, В.А. Хилко, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).

14.1 ОСТРЕЛНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

14.1.1. Терминология, класификация

Според данни от периода на Великата отечествена война, огнестрелните наранявания на черепа и мозъка представляват 6-7% от всички огнестрелни наранявания през последните десетилетия в Северен Кавказ, тяхната честота се е увеличила до 20%.

Има изолирани, множествени и съчетани наранявания (рани) на черепа и мозъка. Изолиран наречена травма (рана), при която има едно увреждане. Едновременно увреждане на една или повече МС на черепа и мозъка

наричани на няколко места множествена травма (рана) на черепа и мозъка . Едновременното увреждане на черепа и мозъка, както и органа на зрението, УНГ органи или лицево-челюстната област се нарича множествена травма на главата (рана) . Едновременното увреждане на черепа и мозъка с други анатомични области на тялото (врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници) се нарича комбинирано травматично мозъчно увреждане (рана) .

Основата за класификацията на огнестрелните рани на черепа и мозъка е тяхното разделяне на 3 големи групи, предложено от N.N. Петров през 1917 г.: наранявания на меките тъкани,съставляващи 50%; непроникващи рани на черепа, съставляващи 20%; проникващи наранявания на черепа и мозъка, което представлява 30% от всички огнестрелни рани на черепа и мозъка.

Травми на меките тъкани на черепахарактеризиращ се с увреждане на кожата, апоневрозата, мускулите или периоста. При огнестрелни рани на меките тъкани няма фрактури на костите на черепа, но мозъкът може да бъде увреден под формата на сътресение, натъртване и дори компресия (хематом) поради енергията на страничното въздействие на МС.

Непроникващи рани на черепахарактеризиращ се с увреждане на меките тъкани и костите при запазване на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Този вид нараняване винаги е придружено от мозъчна контузия, субарахноидален кръвоизлив и рядко от компресия на мозъка (костни фрагменти, епи- или субдурален хематом). Въпреки фрактурите на черепа и микробно замърсяванерани, твърдата мозъчна обвивка в повечето случаи предотвратява разпространението на инфекцията в мозъчната тъкан(фиг. 14.1).

Проникващи наранявания на черепа и мозъкахарактеризиращ се с увреждане на обвивката, костите, мембраните и веществото на мозъка, характеризиращ се с тежест и висока смъртност (до 53%, според периода на Великата отечествена война, 30% в локални войни). Тежестта на проникващите наранявания се определя от образуванията, през които преминава МС (кора, субкортекс, вентрикули на мозъка, базални ганглии или мозъчен ствол) и степента на тяхното увреждане (фиг. 14.2).

Особено тежки са нараняванията на стъблото и дълбоките части на мозъка. При проникващи рани най-често се развиват тежки ИО - менингит, менингоенцефалит и мозъчен абсцес, чиято честота на развитие достига 70% по време на Великата отечествена война и 30% в съвременните войни.

Тази информация обаче не е достатъчна за поставяне на пълна диагноза на черепно-мозъчна травма. За тази цел се използва нозологична класификация на огнестрелни рани на черепа и мозъка(Таблица 14.1).

Ориз. 14.1.Непроникваща травма на черепа с фрактура на кост

Ориз. 14.2. Допирателно проникващо нараняване на черепа и мозъка

Таблица 14.1.Класификация на огнестрелните рани на черепа и мозъка

Огнестрелните рани на черепа и мозъка се разделят по редица признаци. Според етиологията има куршуми, шрапнелни рани и MVR - различават се по обема и характера на щетите, т.к куршумите имат по-голяма кинетична енергия от фрагментите, а MVR се отличават с комбинирания характер на увреждането.

Могат да бъдат проникващи наранявания на черепа през и сляпо , а според разположението на раневия канал се делят на допирателна, сегментна и диаметрална (О. М. Холбек, 1911 г.).

Раната се нарича допирателна(тангенциален), когато куршум или фрагмент преминава повърхностно и уврежда костта, твърдата мозъчна обвивка и повърхностните части на мозъка (фиг. 14.2). Трябва да се отбележи, че при тангенциални рани, въпреки повърхностното разположение на канала на раната и незначителния мащаб на деструкция на медулата, образувана по хода на МС, морфологичните и функционални нарушениячесто се разпространява в съседни области на мозъка. Това се обяснява с факта, че веществото на мозъка е среда, съдържаща голям бройтечност и се намира в затворено пространство, ограничена от плътните мембрани и костите на черепа.

Раните се наричат сегментен, когато МС преминава през черепната кухина по една от акордив рамките на един или два лоба на мозъка, а каналът на раната е разположен на известна дълбочина от повърхността на мозъка; Освен това има доста значителна степен (фиг. 14.3).

Ориз. 14.3.Сегментно проникващо нараняване на черепа и мозъка

При всички сегментни рани малки фрагменти от кост, коса и понякога части от шапки се пренасят в дълбините на канала на раната. Разрушаването на мозъчната материя, както при всяка огнестрелна рана, не се ограничава до зоната на преминаване на снаряда, а се разпространява отстрани и се изразява в образуването на кръвоизливи и огнища на контузия на мозъчната тъкан на значително разстояние от канала на раната.

При диаметраленПри рани каналът на раната лежи по-дълбоко, отколкото в сегментните, минавайки по протежение на голямата хорда (диаметър) на обиколката на черепа (фиг. 14.4).

Най-тежки са диаметралните рани, т.к каналът на раната в тези случаи протича на голяма дълбочина, увреждане на вентрикуларната система, мозъчния стволи други дълбоко разположени жизнени образувания. Следователно, диаметрални рани са придружени от висока смъртност, а смъртните случаи настъпват в ранните етапи в резултат на директно увреждане на жизненоважни центрове на мозъка.

Вид диаметрални рани са диагонал, при който каналът на раната също минава по диаметъра на черепа, но в друга равнина, разположена по-близо до сагиталната. При тези рани обикновено се намира входният отвор на канала на раната лицевите зони, челюстите, шията, а изходът - върху конвекситалната (изпъкнала) повърхност на черепа. Това местоположение на канала на раната е придружено от първично увреждане на мозъчния ствол и определя тези наранявания като фатален.

Ориз. 14.4.Диаметрална проникваща рана на черепа и мозъка

СляпЧерепните рани имат един входен отвор и канал за рана с различна дължина, в края на който лежи куршум или фрагмент. По аналогия с проходните рани, слепите рани се разделят на прости, радиални, сегментни и диаметрални (фиг. 14.5).

Определя се тежестта на сляпата рана дълбочина на канала на ранатаи неговия размер. Най-тежки са слепите рани, минаващи по основата на мозъка.

Сред проникващите огнестрелни рани на черепа понякога се срещат т.нар рикошетрани (според R. Payr, 1916), характеризиращи се с факта, че при наличието на един отвор на раната (вход) в дълбочината на канала на раната се откриват само костни фрагменти от черепа, а RS отсъства - това удари изпъкналия

Ориз. 14.5.Схема на слепи проникващи рани на черепа и мозъка: 1 - проста; 2 - радиален; 3 - сегментен; 4 - диаметрален

повърхността на черепа, причинява увреждане и рязко променя траекторията на полета (рикошети), отдалечавайки се от черепа ( външен отскок). При вътрешен отскок RS променя траекторията си при контакт с вдлъбнатата повърхност на черепа от противоположната страна на входния отвор на канала на раната.

Тъй като определянето на тежестта на мозъчното увреждане и диагностицирането на животозастрашаващите последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основават на идентифицирането на редица клинични симптоми и синдроми, те са представени отделно в раздел 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика на огнестрелни рани на черепа и мозъка

В полеви условия в напредналите етапи на медицинска евакуация (отделение за спешна медицинска помощ, медицинско отделение, медицинска болница) възможностите и времето за пълен неврологичен преглед на ранен с огнестрелно нараняване на черепа и мозъка са изключително ограничени. Сортирането на ранените и поставянето на диагноза се извършва от военни лекари и общи хирурзи. Следователно те целите са: 1) идентифициране на животозастрашаващи последици от нараняване за навременно предоставяне на спешна медицинска помощ и 2) формулиране на диагноза на нараняване съгласно алгоритъма, предложен в учебника за вземане на правилно решение за сортиране.

В напредналите етапи на медицинска евакуация диагнозата на огнестрелна травма на черепа и мозъка се основава на идентифициране на общи и локални симптоми на огнестрелно нараняване, симптоми на остро увреждане на жизнените функции, общи церебрални и фокални симптоми на увреждане на мозъка.

Прегледът на всеки пострадал в триажната зона започва с оценка на тежестта на състоянието му и активно идентифициране на остри увреждания на жизнените функции. Симптомите, които не са свързани с увреждане на мозъка, се наричат ​​в тази глава като общи симптоми. Идентифицирането и оценката им е важно, тъй като 60% от нараняванията на черепа и мозъка са съчетани с наранявания на други части на тялото: врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб или крайници. Увреждането на черепа и мозъка не винаги е водещо, а в някои случаи тежката черепно-мозъчна травма се комбинира с тежко увреждане на друга област: често на крайниците, по-рядко на гръдния кош, корема и таза. Ето защо, когато се подреждат ранените, е важно не произволно да се определят общи симптоми, а целенасочена идентификация на четири основни синдрома .

Проявява се синкавост на кожата и устните, неспокойно поведение на ранения, често и шумно дишане. Основните причини за развитието на този синдром са асфиксия или тежки наранявания на гръдния кош с ARF.

Проявява се бледност на кожата и устните, летаргия на ранените, бърз и слаб пулс, ниско SBP - по-малко от 100 mm Hg. Основната причина за развитието на този синдром е острата загуба на кръв. Най-често се причинява от тежки съпътстващи травми на корема, гръдния кош или таза и по-рядко на крайниците.

Синдром на травматична кома. Проявява се липса на съзнание, говорен контакт, движения на крайниците, двигателен отговор на болка. При дълбока кома са възможни респираторни и циркулаторни нарушения от централен произход (с изключение на увреждане на гръдния кош и източници на кървене). Този синдром се причинява от тежко мозъчно увреждане.

Терминален синдром. Проявява се сив (жълт) цвят на кожата и устните, изразена летаргия на ранения човек до ступор, чести (пулс над 140 в минута) и слаб пулс само при каротидни артерии, кръвното налягане не се определя, дишането е рядко и затихващо. Причините за терминалното състояние могат да бъдат: изключително тежка травма с всякаква локализация, но най-често - тежка MVR, тежки наранявания на няколко области на тялото, тежки наранявания на корема или таза с остра масивна кръвозагуба, огнестрелни рани на черепа. с изключително тежки мозъчни увреждания.

След оценка на общите симптоми изследват се рани и други наранявания- може да има няколко от тях на главата и в други части на тялото. При изследване на черепна рана се определя нейното местоположение, дълбочина, площ и естеството на увредената тъкан, т.е. локални симптоми. В този случай лесно се установяват повърхностни огнестрелни рани, а при кървене се изясняват източниците му. Важна информация може да се получи, когато при изследване на раната се видят костни фрагменти от черепа, изтичане на цереброспинална течност или унищожена мозъчна материя (церебрален детрит) - те показват проникващия характер на раната (фиг. 14.6).

Дълбоките рани на черепа при тежко състояние на ранения не трябва да се изследват специално, защото вредата от това може да бъде по-голяма от ползата, когато например кървенето или ликвореята се възобновят, когато кръвен съсирек бъде случайно отстранен.

Ориз. 14.6.Потокът от церебрален детрит от раната в сляпа проникваща рана на черепа вляво темпорална област

Като цяло от локалните симптоми за вземане на триажно решение най-важни са: външно кървене и изтичане на цереброспинална течност или мозъчен детрит от раната, останалите по възможност изясняват диагнозата. Ето защо важно правилоПоетапното лечение на рани на главата е следното: в напредналите етапи на медицинска евакуация превръзката, предварително наложена върху раната на главата, която лежи добре върху нея, не се отстранява, за да се диагностицира раната.Отстранява се само при силно замърсяване със земя, радиоактивни вещества или HTV. Ако превръзката е интензивно напоена с кръв: в медицинското отделение (мед) тя се превързва, в болницата се отстранява в операционната, където раненият се отвежда за спиране на външно кървене.

Основата за диагнозата и прогнозата на огнестрелната ЧМТ е определянето на тежестта на мозъчното увреждане и неговите животозастрашаващи последици.

Диагнозата на тежестта на увреждането на мозъка се основава на активна идентификация на ранения човек церебрални и фокални симптоми, и симптоми на нарушение на жизнените функции.

Общи церебрални симптомиповечето характеризират тежестта на мозъчното увреждане и са достъпни за определяне

в напредналите етапи на медицинска евакуация. Показва минимално увреждане на мозъка загуба на съзнаниев момента на нараняване и амнезияна събития преди или след нараняване. По-малко информативни са симптомите на увреждане на мозъка главоболие, замаяност, шум в ушите, гадене, повръщане, летаргия или двигателна възбуда.

Най-информативният симптом на увреждане на мозъка е нарушеното съзнание . Освен това, колкото по-изразена е степента на увреждане на съзнанието, толкова по-тежко е увреждането на мозъка. Ето защо е необходимо да се познава добре степента на увреждане на съзнанието, за да се постави диагноза огнестрелна ЧМТ и да се вземе решение за сортиране. Има много субективни и обективни методи и скали за увреждане на съзнанието (скалата на кома на Глазгоу, скала на Шахнович и др.), Но за напредналите етапи на медицинска евакуация днес най-удобна е вътрешната описателна методика, разграничаваща шест степени на увреждане на съзнание.

1. Умерено зашеметяване- раненият е в съзнание, отговаря на въпроси, но е потиснат или възбуден, дезориентиран в пространството и времето.

2. Дълбоко зашеметяване- раненият е в състояние на сън, но при силно въздействие върху него (вик, плесници по бузите) отговаря на въпроси едносрично и вяло.

3. Сопор- съзнанието липсва, говорният контакт е невъзможен, сухожилните рефлекси и двигателните рефлекси са запазени защитни реакцииза болка, отваряне на очите.

4. Кома умерена- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; Спонтанното дишане, гълтането, зеничният и корнеалният рефлекс са запазени.

5. Дълбока кома- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; рефлексите на зеницата и роговицата липсват, преглъщането е нарушено; хемодинамиката е относително стабилна, спонтанното дишане е неефективно, но ритмично.

6. Кома извън всякаква мярка- към симптомите на дълбока кома се добавят: нестабилност на хемодинамиката от централен произход [намаляване на sBP под 90 mm Hg, тахикардия (сърдечна честота повече от 140 на 1 минута), по-рядко - брадикардия (сърдечна честота по-малка от 60 на 1 min)] и патологичен дихателен ритъм, двустранна мидриаза.

Фокални симптомив по-малка степен характеризират тежестта на мозъчното увреждане. Те обаче са от голямо значение при диагностицирането на мозъчната компресия - животозастрашаваща последица от черепно-мозъчна травма - и при определяне на местоположението на нараняването. На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ е възможно да се идентифицират само ярки фокални симптоми.

Анизокория- често е проява на обемен процес в черепната кухина (интракраниален хематом, хидрома, локален церебрален оток в областта на мозъчната рана) от страната на разширената зеница.

Фиксация очни ябълкии глави настрани(вдясно или вляво) често показва обемен процес в черепната кухина от страната на фиксиране („фиксираният поглед на пациента показва на хирурга от коя страна да извърши трепанацията“).

Изкривена уста; буза, която приема формата на "платно" при дишане; гладкост на назолабиалната гънка, незатваряне на клепачаса признаци на повреда лицевия нервТова от тази страна ли е.

Локални крампи на крайницитечесто е проява на обемен процес в черепната кухина от противоположната страна.

Парализа на крайницитетова показва увреждане на двигателните области на мозъка или процес, който заема пространство в черепната кухина от противоположната страна.

Симптоми като: увреждания на речта, слуха и зрението- особено на едното ухо, око.

Симптоми на остро увреждане на жизнените функциипоказват или изключително тежко мозъчно увреждане, или развитие на мозъчен оток и неговото нарушение във форамена на церебеларния тенториум или във форамен магнум на основата на черепа (дислокация). Нарушаването на жизнените функции възниква в резултат на първично или вторично (поради нарушение) увреждане на мозъчния ствол, в който се намират ядрата на вазомоторния и дихателния център. Те се проявяват като изразени хемодинамични нарушения: персистираща артериална хипертония(SBP над 150 mmHg) , или артериална хипотония(SBP по-малко от 90 mmHg), тахикардия(сърдечна честота повече от 140 в минута) или брадикардия(сърдечна честота под 60 за минута). Повечето характерна прояванарушения на жизнените функции е нарушение на дихателния ритъмизискващи използването на механична вентилация.

14.1.3. Определяне на тежестта на мозъчното увреждане, диагностициране на животозастрашаващи последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка

На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ диагностицирането на тежестта на мозъчното увреждане се извършва от военни лекари и общи хирурзи, така че трябва да се основава на прости и достъпни симптоми.

От тази гледна точка има три степени на тежест на мозъчното увреждане: леки, тежки и изключително тежки. Трябва ясно да се разбере, че това разделение на огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се използва само в напредналите етапи на медицинска евакуация (медицинска евакуация, първа помощ, медицинска болница), където сортирането на ранените се извършва без премахване на превръзките , без събличане и естествено без пълен неврологичен преглед. Основната задача на сортирането на ранените на тези етапи на евакуация не е поставянето на точна диагноза, а идентифицирането на 4 групи за сортиране :

тези, които се нуждаят от отстраняване на животозастрашаващи последици от нараняване, т.е. мерки за спешна помощ;

подлежи на евакуация в 1-ви приоритет;

подлежат на евакуация на 2-ри етап;

агонизиращ.

Формулирането на окончателната диагноза и оценката на тежестта на черепно-мозъчната травма се извършва само в специализирана неврохирургична болница. Следователно критериите за оценка на тежестта на мозъчното увреждане в напредналите етапи на медицинска евакуация са: стабилност на състоянието на ранения и липса на нарушения на жизнените функцииза триажния период, а не неврологичния дефицит, който ще остане в ранения след окончателното възстановяване.

Малко мозъчно увреждане. В патогенетично и морфологично отношение леките наранявания се характеризират с увреждане само на повърхностните кортикални структури на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати. Леките мозъчни травми често възникват при наранявания на меките тъкани на черепа и при непроникващи рани на черепа, по-рядко при проникващи слепи (повърхностни) и тангенциални рани.

Основният клиничен критерий за не-тежко мозъчно увреждане е запазеното съзнание: ясен, умерен ступор или дълбок ступор.. Фокалните симптоми при леки мозъчни наранявания може да отсъстват или могат да бъдат много ярки, например при проникващо сляпо нараняване на левия темпорален лоб (нарушения на говора и др.) Или предната централна извивка (моторни нарушения). Няма дисфункции на жизненоважни органи. В прогностичен план това е най-много благоприятна групаранени, следователно, в случай на непроникващи и особено проникващи рани на черепа, те трябва бързо да бъдат отведени в специализирана болница, преди да се развият усложнения, които не застрашават живота.

Триажно заключение в напредналите етапи на медицинска евакуация - евакуация във 2-ри етап до VPNhG.

Тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение тежките наранявания се характеризират с увреждане на кортикалните структури на мозъка на неговата основна повърхност и подкорови образувания. Мозъчният ствол може да бъде включен в патологичния процес по време на подуване и дислокация, тоест може да бъде притиснат в отворите на черепа. Тежките мозъчни травми са по-чести при проникващи слепи (дълбоки) и през сегментни рани.

Основният критерий за тежко мозъчно увреждане е липсата на съзнание - неговите нарушения под формата на ступор и умерена кома. Фокалните симптоми при тежко мозъчно увреждане са слабо изразени, тъй като са маскирани от липсата на рефлексна активност и изразени общомозъчни симптоми (екстрапирамиден синдром, диенцефално-катаболитен синдром). Обикновено се проявява само в зенични и окуломоторни нарушения. Нарушенията на жизнените функции се проявяват само в кръвоносната система: персистираща артериална хипертония (кръвно налягане над 150 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 120 на минута). В прогностичен план тази група се характеризира с висока (около 50%) смъртност, висока честота на усложнения и дълготрайни последици. Повечето от ранените с тежки мозъчни увреждания поради проникващи рани на черепа не се връщат на служба.

Триажно заключение при напреднали етапи на медицинска евакуация - евакуация до 1-ви етап във ВПНГ.

Изключително тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение изключително тежките увреждания се характеризират с първично увреждане на мозъчния ствол. По правило те възникват при проникващи диаметрални и диагонални рани.

Основните критерии за изключително тежко мозъчно увреждане са: тежко нарушение на съзнанието под формата на дълбока или екстремна кома и увреждане на жизнените функции. Няма фокални симптоми поради дълбока кома, т.е. пълно отсъствиерефлекторна дейност. Нарушенията на жизнените функции се проявяват чрез персистираща хипотония (SBP по-малко от 90 mmHg), тахикардия (сърдечна честота над 140 на минута) или брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 на минута) и нарушения на дихателния ритъм, изискващи механична вентилация. По отношение на прогнозата, ранените с изключително тежки мозъчни увреждания нямат изгледи за оцеляване, като смъртността приближава 100%. Следователно, като се започне от етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, те принадлежат към сортировъчната категория на „агонизиращи“.

Животозастрашаващи последици от огнестрелна травма на черепа и мозъка- патологични процеси, които се развиват веднага след нараняване поради увреждане на жизненоважни органи и тъкани. Отличителна черта на животозастрашаващите последици е неспособността на защитните механизми на организма да ги елиминират самостоятелно. Следователно, при липса на спешна медицинска помощ, животозастрашаващите последици от нараняванията водят до смърт. Следователно на всички напреднали етапи на медицинска евакуация спешната медицинска помощ се извършва не за рани или наранявания, а за техните животозастрашаващи последици. Огнестрелните наранявания на черепа и мозъка могат да доведат до три вида животозастрашаващи последици: външно кървене, компресия на мозъка и асфиксия.

Външно кървенее животозастрашаваща последица от огнестрелно нараняване на черепа и мозъка в случаите, когато не спира самостоятелно или под конвенционална асептична превръзка. Честотата на възникването му според последните въоръжени конфликти е ниска и възлиза на 4%. Източници на тежко външно кървене са:

Артериалните съдове на покривните тъкани на черепа и главния - а. temporalis superficialisсъс своите клони;

Артерии на твърдата мозъчна обвивка, предимно клонове а. menin-gea media; синуси на твърдата мозъчна обвивка;

Мозъчни съдове, разположени в мозъчна рана. Притискане на мозъка- патологичен процес, който продължава от няколко часа до няколко дни и често води до смърт, ако не се елиминира. Най-често компресията на мозъка при огнестрелни рани се причинява от вътречерепни хематоми (фиг. 14.7., 14.8.), по-рядко от локален мозъчен оток в областта на раната или депресирана фрактура на костите на черепа (фиг. 14.9.).

При огнестрелни черепно-мозъчни рани компресията на мозъка е сравнително рядка - в 3% от случаите.

Дълго време имаше неправилни мнения относно механизма на развитие на вътречерепни хематоми, което повлия на тактиката на лечение. Смята се, че вътречерепният хематом се образува чрез изпомпващ механизъм, който се увеличава с всяка порция кръв и компресира мозъка, след като обемът на хематома надвиши размера на резервните интратекални пространства: 80 ml за епидурална

Ориз. 14.7.Компресия на мозъка от епидурален хематом в дясната фронто-париетална-темпорална област (компютърна томограма)

Ориз. 14.8.Субдурален хематом в лявата темпорална област (интраоперативна снимка)

Ориз. 14.9.Депресиран от фрактура на лявата париетална област (интраоперативна снимка)

и 180 мл - за субдуралното пространство. В съответствие с това се практикуват необосновани призиви за незабавна трефинация на всеки етап от лечението и опростени идеи за техниката за елиминиране на компресията: краниотомия - отстраняване на хематома - лигиране на кървящия съд - възстановяване. На практика такива ситуации се оказаха редки при неогнестрелни ЧМТ, а при огнестрелни рани те никога не се случват.

Специални изследвания на служители на Ленинградския изследователски институт по неврохирургия на името на. А.Л. Поленов под ръководството на Ю.В. Зотов показа, че основният обем на вътречерепния хематом се образува през първите 3-6 часа по едно и също време; кръвен съсирек, който впоследствие взаимодейства с увредената област на мозъка, причинявайки локално подуване, намаляване на резервното интратекално пространство и - синдром на церебрална компресия. Колкото по-малък е обемът на мозъчното увреждане и колкото по-голям е резервният обем на субтекалното пространство (например, с хематоми, образувани в резултат на увреждане на менингеалните съдове от фрагменти от костите на черепа), толкова по-бавно се образува компресията на мозъка : от 1 ден до 2 или повече седмици. При огнестрелни рани, когато мозъчното увреждане е обширно, основната роля в образуването на мозъчна компресия принадлежи не толкова на хематома, колкото на реакциите на увредения мозък.

Класическа неврологична картина на компресия на главата

Ориз. 14.10.Типичен хемилатерален синдром поради компресия на мозъка (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

мозъка под формата на разширяване на зеницата от страната на компресия и централна хемиплегия от противоположната страна е описано в много учебници - и винаги трябва да се помни, когато се изследва ранен човек с черепно-мозъчно нараняване (фиг. 14.10).

В условията на етапно лечение, при сортиране на рани на главата, е необходимо активно идентифициране на всички най-информативните симптоми на компресия на мозъка.

"Ясен интервал"- продължителността на времето между загубата на съзнание по време на TBI (нараняване) и повторната загуба на съзнание по време на прегледа; През този период от време раненият е в съзнание (обикновено това се уточнява с придружаващите го). Този симптом е характерен за леко увреждане на мозъка, на фона на което се развива компресия. При тежки мозъчни увреждания прогресират нарушения на съзнанието, често от ступор до кома. Диагностичната надеждност на този симптом е много висока.

Фиксиране на главата и погледа в посока на компресия на мозъка. Много надежден, но рядко срещан симптом на компресия на мозъка. Определя се при преглед на ранен в триажната зона, когато лекарят поставя главата на ранения в средно положение и раненият рефлексивно го завърта с усилие в предишното положение. Подобно на положението на главата, очните ябълки също са фиксирани.

Локални крампи на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, също лесно се идентифицират на мястото на сортиране. Невъзможно е да не ги забележите, защото са неконтролируеми - трябва да ги въведете антиконвулсанти(което, между другото, е неефективно). Диагностичната стойност на симптома се увеличава значително, ако ръката или крака със същото име са засегнати от конвулсии (хемилатерален конвулсивен синдром).

Анизокория - симптом, който лесно се определя чрез внимателно изследване на ранения, но неговата диагностична стойност по отношение на компресията на мозъка и особено аспектите на патологичния процес е сравнително малка и възлиза на 60%.

Брадикардия - Пулс под 60 за минута. Важен симптом, показващ вероятността от компресия на мозъка, но неговата специфичност е ниска - това също е проява на увреждане на мозъчния ствол и редица екстракраниални наранявания (сърдечна контузия, надбъбречна контузия). Диагностичната му стойност се увеличава значително, когато се комбинира с един от горните симптоми. важно

не забравяйте, че при комбинирани черепно-мозъчни наранявания (наранявания), придружени от остра загуба на кръв, например с едновременни наранявания на корема или таза, сърдечната честота под 100 в минута трябва да се разглежда като относителна брадикардия.

Хемиплегия, моноплегия, по-рядко - пареза на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, са важни, но неспецифични симптоми на церебрална компресия, тъй като често са неврологична проява на огнестрелна рана. На мястото на сортиране, където не се използват специални неврологични техники, се откриват само груби двигателни нарушения под формата на липса на движения на крайниците. Това повишава тяхната диагностична стойност, особено в комбинация с други симптоми.

Диагностичната значимост на изброените симптоми за идентифициране на компресията на мозъка се увеличава значително, когато се комбинират: колкото повече симптоми има, толкова по-голяма е вероятността от компресия на мозъка.

асфиксия- остро развиващ се респираторен дистрес (задушаване) в резултат на обструкция на горните дихателни пътища - при огнестрелни наранявания на черепа и мозъка е рядък - до 1% от случаите. По-често асфиксията възниква при множество наранявания на главата, когато нараняванията на черепа се комбинират с наранявания на лицето и челюстите. В тези случаи причината за асфиксия е изтичането на кръв от раните на лицево-челюстната област в орофаринкса и ларинкса на фона на нарушена инервация на епиглотиса или намаляване на рефлекса на кашлицата вляво. При тежки изолирани черепно-мозъчни травми аспирационният механизъм на асфиксията се реализира чрез навлизане в Въздушни пътищаповръщане. При изключително тежки наранявания на черепа и мозъка се развива дислокационна асфиксия в резултат на ретракция на езика: в резултат на увреждане на тялото се нарушава дейността на глософарингеалните и хипоглосалните нерви, езикът губи мускулен тонус и потъва в орофаринкса, блокирайки дихателните пътища.

Всички животозастрашаващи последици от наранявания трябва да бъдат активно идентифицирани.На ранените с външно кървене и асфиксия трябва да се осигури спешна помощ на всички етапи от медицинската евакуация, а на ранените с компресия на мозъка трябва спешно да бъдат евакуирани (с хеликоптер) в специализирана неврохирургична болница - само там те могат да получат пълна спешна помощ.

Примери за диагнози на огнестрелни рани на черепа:

1. Множествена раздробна сляпа рана на меките тъкани на дясната половина на главата.

2. Огнестрелна тангенциална непроникваща рана на черепа в лява теменно-слепоочна област с лека мозъчна травма, с непълна фрактура на дясна теменна кост.

3. Осколочно сляпо проникващо нараняване на черепа в дясна теменна област с тежка мозъчна травма, с перфоративно счупване на теменна кост. Травматична кома(Фиг. 14.11 цветна илюстрация)).

4. Прострелна сегментна проникваща рана на черепа в лява фронтотемпорална област с тежка мозъчна травма, с раздробени фрактури на челни и темпорални кости. Компресия на мозъка. Травматична кома.

5. Прорезна диаметрална бихемисферична проникваща рана на черепа в слепоочните области с изключително тежко увреждане на мозъка, с раздробни фрактури на слепоочните кости. Продължаващо външно кървене. Терминално състояние.

6. Тежка рана от взрив на мина. Комбинирана механотермична комбинирана травма на главата, гърдите, крайниците.

Множество огнестрелни наранявания на главата. Осколочна сляпа проникваща лява фронто-орбитална рана на черепа с тежко мозъчно увреждане, множество фрактури на орбиталните стени и деструкция на лявата очна ябълка.

Затворена гръдна травма с множество фрактури на ребра вдясно и белодробно увреждане. Десен напрегнат пневмоторакс.

Авулзия на лявата тибия на ниво средна трета с обширна деструкция на меките тъкани и отлепване на кожата до долната трета на бедрото. Продължаващо външно кървене.

Огнено изгаряне на долните крайници

Остра масивна кръвозагуба. Терминално състояние.

14.2. НЕОПОРЪДЕЧНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА

И МОЗЪК

14.2.1. Терминология и класификация

Въз основа на етиологията неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка се разделят на механични (затворени и отворени) ЧМТ и неогнестрелни рани. В бойни условия възникват механични ЧМТ

доста често, което представлява 10-15% от общата бойна патология на тази локализация.

ДА СЕ затворен TBI включват такива наранявания на черепа и мозъка, при които целостта на кожата е естествена биологична бариера. ЧМТ с увреждане на кожата са отворени ; Може и да са непроникващ И проникващи в зависимост от целостта на твърдата мозъчна обвивка . Фрактури на основата на черепа с външен ото или назолорея се считат за открита проникваща ЧМТ, тъй като в основата на черепа твърдата мозъчна обвивка е плътно слята с костта и по време на фрактури е задължително повредена заедно с нея.

Неогнестрелните рани на черепа и мозъка (прободни рани, прободни рани, наранявания от строителен пистолет и др.) са рядкост в бойни условия, не представляват голям проблем и са описани в ръководствата по невротравматология.

Както при огнестрелна травма на черепа и мозъка, при неогнестрелна ЧМТ има комбинации от наранявания различни отделиглавата и анатомичните части на тялото. Комбинацията от увреждане на мозъка с увреждане на очите, УНГ органи, лице и челюсти се отнася до множество наранявания на главата, и комбинацията от ЧМТ с увреждане на други области на тялото - до комбиниран TBI.

През 1773 г. френски хирург J.L. Petitпредложи да се разграничат 3 вида TBI: сътресение, натъртване и компресия на мозъка. В повечето учебници това разделение на TBI с различна степен на детайлност за всеки вид е запазено и до днес. Едно обстоятелство беше неясно: защо може да се развие компресия при всякакъв вид и тежест на мозъчно увреждане? Отговорът на този въпрос е намерен от военнополевите хирурзи, когато през 90-те години на миналия век. формирани са нови принципи за класификация на бойните наранявания, въведена е обективна оценка на тежестта на нараняванията и нова техникаформулиране на диагноза в системата за етапно лечение на ранените.

От тази гледна точка компресията на мозъка не характеризира вида или тежестта на TBI (нараняване), но е нейната животозастрашаваща последица. Компресията на мозъка се развива, когато големи съдове, ликворни пътища и големи костни фрагменти на черепа навлизат в морфологичния субстрат на нараняването.

По този начин основата класификация на неогнестрелната ЧМТТе са разделени на следните видове:

Мозъчно сътресение;

Мозъчна контузия лека степен;

Мозъчна контузия средна степентежест;

Тежка мозъчна контузия.

Тази класификация отразява не само вида, но и тежестта на TBI, както в клиничните, така и в морфологичните прояви. В този случай тежестта на TBI се увеличава от повърхността на мозъка в дълбочина: от сътресение (функционално увреждане на кортикално ниво, ясно съзнание) до тежко нараняване (увреждане на мозъчния ствол, дълбока или екстремна кома).

За правилно формулиране на диагнозата неогнестрелна травма на черепа и мозъка се използва нозологична класификация(Таблица 14.2.)

Както се вижда от класификацията, един от разделите при формулирането на диагнозата е състоянието на интратекалните пространства. Трябва да се има предвид, че тяхното значение нараства през по-късни периодитравматично заболяване, в процес на специализирано лечение. Те не се откриват в напредналите етапи на медицинска евакуация. Важно е да се знае, че епидуралната и субдуралната кръвоизливисе диагностицират само в мирно време с КТ или ЯМР или по време на съдебно-медицинска аутопсия. Те се различават фундаментално от епидуралните и субдуралните хематоми по своя малък обем, плоска форма, подобна на нос, и най-важното, че не причиняват компресия на мозъка.

Фрактурите на калта може също да не бъдат открити по време на напредналите етапи на медицинска евакуация - и това не е строго необходимо. Счупванията на костите на основата на черепа се идентифицират по косвени признаци. „Симптом на очила“ (периорбитални хематоми) или назална ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) показват фрактури на костите на основата на черепа в предната черепна ямка. Симптомите на увреждане на лицевия (изкривяване на устата, пароузит на бузата, клепачът не се затваря, лакримация или сухота в очите) или слуховия (неприятен шум в ушите) нерви са признаци на фрактура на пирамидата темпорална кост.

Животозастрашаващите последици от неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се проявяват със същите симптоми като при огнестрелно нараняване.

Таблица 14.2.Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка

Примери за диагнози на неогнестрелна ЧМТ:

1. Открита черепно-мозъчна травма. Сътресение на мозъка. Контузно-контузна рана на дясната теменно-слепоочна област.

2. Затворена черепно-мозъчна травма. Лека мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив.

3. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Средна мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на лява слепоочна кост с преход към основата на черепа. Контузно-контузна рана на лява слепоочна област. Левостранна отохематоликворея.

4. Открита черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на челната кост вдясно. Контузно-контузна рана в челната област вдясно. Травматична кома.

5. Затворена черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на костите на черепния свод. Притискане на мозъка вътречерепен хематомв лявата фронто-париетална-темпорална област. Травматична кома.

6. Тежка съчетана травма на глава, корем и крайници. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Интравентрикуларен кръвоизлив. Фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Затворено нараняване на корема с увреждане на вътрешните органи. Продължаващо интраабдоминално кървене.

Затворена множествена травма на крайниците. Затворена фрактурадясна бедрена кост в средната трета. Затворена фрактура на двете кости на левия крак в долната трета.

Остра масивна кръвозагуба. Травматична кома.

14.2.2. Клиника и диагностика на неогнестрелна черепно-мозъчна травма

В полеви условия възможностите и времето за пълен преглед на ранени с неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка са изключително ограничени. Ето защо трябва да запомните основните симптоми на TBI и да се съсредоточите върху тях в процеса на медицинско сортиране на ранените. Обикновено ранен с не-тежка ЧМТсе движат самостоятелно из звената на отдела за сортиране и евакуация, оплакват се от главоболие, шум в ушите, дезориентация - те трябва да бъдат положени, успокоени, прегледани, извършени медицински мерки и изпратени на носилка до стаята за евакуация

палатка. Ранен от тежка ЧМТсе доставят на носилка, често в безсъзнание, което създава значителни трудности при диагностицирането.

Прегледът на ранено лице с неогнестрелна ЧМТ започва с активна идентификация (вижте раздел 14.1.2.) 4 основни синдрома на остро увреждане на жизнените функции. Въз основа на тяхното наличие и тежест се формира оценка на общото състояние на ранения. Подобно на огнестрелните рани, неогнестрелната ЧМТ в 60% от случаите се комбинира с увреждане на други части на тялото.

Синдром остри разстройствадишанепоказва асфиксия (често в резултат на аспирация на повръщане, цереброспинална течност, по-рядко - дислокация на езика) или тежко съпътстващо увреждане на гръдния кош.

Синдром на остро нарушение на кръвообращението(под формата на травматичен шок) се развива с остра масивна кръвозагуба в резултат на съпътстващо увреждане на корема, таза и крайниците.

Синдром на травматична комаясно показва тежко увреждане на мозъка и синдром на терминална болест- за изключително тежко мозъчно увреждане или тежка комбинирана травма.

За закрита неогнестрелна ЧМТ локални симптомислабо изразено. По-често от други се откриват подкожни хематоми на скалпа, периорбитални хематоми, по-рядко - ликворея от носа и ушите. Тъй като цереброспиналната течност, изтичаща от ушите и носа, често се смесва с кръв, те използват симптом на "двойно петно".. изля на бял листили кърпа, цереброспиналната течност с кръв образува двоен кръг кръгло петно: вътрешна част - розова, външна част - бяла, жълта. В случай на открита неогнестрелна ЧМТ локални симптоми са също местоположението, естеството и дълбочината на раната в покривните тъкани на черепа.

Общомозъчни и фокални симптомимозъчното увреждане при неогнестрелна ЧМТ е от първостепенно значение за определяне на тежестта на мозъчното увреждане и идентифициране синдром на остри нарушения на жизнените функциицентрален произход - важна прогностична стойност. Те позволяват на лекаря да провежда медицински триаж, вземете правилното решение за сортиране. Характеристиките на тези симптоми и методите за идентификация са подобни на тези, използвани при изследване на ранени хора с огнестрелна травма на черепа и мозъка (вижте раздел 14.1.2).

От нозологичната класификация на неогнестрелната ЧМТ става ясно, че за диагностика отделни форми TBI (като мозъчна контузия

лека и умерена тежест) състоянието на интратекалните ликворни пространства, наличието и естеството на фрактури на костите на черепа са от голямо значение. За да се идентифицира първият, е необходимо да се извърши лумбална пункция, която е обща медицинска процедура и може лесно да се извърши от хирург или анестезиолог на етапа на предоставяне на CCP. В този случай се определя налягането на цереброспиналната течност (нормално е 80-180 mm воден стълб за легнало положение) и наличието на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Диагнозата на фрактури на черепа е възможна и в болницата чрез извършване на рентгенография на черепа във фронтална и странична проекция.

В същото време определянето на състоянието на цереброспиналните пространства и рентгеновото откриване на фрактури на черепа не са от основно значение за вземане на решение за сортиране. Освен това лумбална пункциясамо по себе си може да бъде придружено от развитие на мозъчна дислокация (вклиняване на мозъчния ствол във foramen magnum на черепа): поради струйното освобождаване на цереброспиналната течност от иглата, рязко намаляване на налягането на цереброспиналната течност в базалната цистерна, настъпва внезапно спиране на дишането на тоалетката и смърт. Правилото, което трябва да запомните е: Лумбалната пункция е противопоказна при най-малкото съмнение за мозъчна компресия!

Не-тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират или само с функционални нарушения на централната нервна система, или с увреждане на съдовете на арахноидната мембрана, или с огнища на кръвоизлив и разрушаване на кортикалните структури на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати.

Основният клиничен критерий за нетежка ЧМТ е запазеното съзнание: ясно, умерено ступор, дълбоко зашеметяване. От тази гледна точка групата на леките ЧМТ включва: мозъчно сътресение, натъртвания с лека и средна тежест.

Сътресение на мозъка- повечето лека формаЧМТ, при която няма морфологични промени в мозъка и неговите мембрани и патогенетични и клинични проявленияпричинени от функционални промени в централната нервна система. Основен клинични симптомиса: краткотрайна (няколко минути) загуба на съзнание в момента на нараняване и ретроградна амнезия. Такива ранени обикновено се движат самостоятелно (съзнанието е ясно), но се оплакват от главоболие, гадене, световъртеж и понякога повръщане. Те принадлежат към категорията на леко ранените и се евакуират на 2-ри ред с произволен транспорт до VPGLR, където има

специализирано неврологично отделение за лечение на тази категория ранени.

Лека мозъчна контузия- това също е лека форма на ЧМТ, при която, за разлика от мозъчното сътресение, има не само функционални промени в централната нервна система, но и морфологичен под формата на увреждане на съдовете на арахноидната мембрана. Последните се откриват по време на лумбална пункция под формата на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Основно клиничните прояви са същите като при мозъчно сътресение, но се установяват: умерен ступор по отношение на степента на съзнание, по-изразени са главоболие и гадене, по-често се появява повръщане. В условията на етапно лечение лумбална пункция за диференциална диагнозане е извършено, следователно на практика и тези ранени се класифицират като леко ранени и се изпращат във ВПГЛР.

Средна мозъчна контузияЯжте. Тази форма на мозъчно увреждане отговаря на името си - тя заема междинна позиция между леките и тежките форми на ЧМТ. Въпреки това, тъй като във военно-полевата хирургия няма „средно тежка” триажна група, ранените с умерени мозъчни контузии принадлежат към триажната група „лека ЧМТ”. Това е както прогностично, така и теоретично обосновано: няма смъртни случаи, усложненията са редки, периодът на лечение не надвишава 60 дни и лечението обикновено е консервативно. В същото време, с тази форма на TBI, Счупвания както на свода, така и на основата на черепа, а морфологичният субстрат на нараняването са малки огнища на контузия (кръвоизлив, субпиална деструкция), разположени само в кортикалните структури на мозъка. Следователно, вторият (след фрактурите на черепа) патогномоничен симптом на умерени мозъчни контузии е фокални симптомимозъчно увреждане. Най-често в условията на етапно лечение се наблюдават окуломоторни нарушения (пареза на окуломоторния, абдуценс черепномозъчни нерви), нарушения на инервацията (пареза, парализа) на лицевата или слухови нерви, по-рядко се срещат нарушения на говора и зрението, парези на крайниците. Тези ранени се доставят, като правило, на носилка, състоянието на съзнанието е зашеметено (умерено или дълбоко), жизнените функции са в нормални граници, стабилни. Ранените с умерени мозъчни контузии също се евакуират на второ място с всеки транспорт, но не към VPGLR, а към VPNH или към VPNhG, тъй като фокалните симптоми все още могат да бъдат признак на бавно развиваща се компресия на мозъка.

Тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират не само с увреждане на кортикалните структури на мозъка, но и на подкоровите образувания, горни секциимозъчен ствол.

Основният клиничен критерий за тежка ЧМТ е липсата на съзнание - има нарушения на съзнанието под формата на ступор и умерена кома.

Тъй като увреждането на тези структури има характерна клинична картина, според нивото на увреждане се разграничават екстрапирамидни и диенцефални форми на тежка мозъчна контузия.

Екстрапирамидна форма на тежка мозъчна контузия. В резултат на увреждане на подкоровите образувания при тази форма на тежка контузия клиничната картина е ясно доминирана от хипокинетичен ригиден или хиперкинетичен синдром. Първият синдром се проявява с восъчна ригидност на всички мускулни групи на ранения, маскообразно лице с липса на мимики, вторият, напротив, с постоянни атетоидни (червееподобни) движения на крайниците (особено на горните). Съзнание - ступор, фокални симптоми - неизразени (рядко - анизокория, окуломоторни нарушения), жизнените функции са стабилни. Прогнозата за живота е благоприятна (смъртност под 20%), социалната прогноза често е благоприятна.

Диенцефална форма на тежка мозъчна контузия. При тази форма на тежка контузия в резултат на увреждане на интерстициалния мозък, където се намират основните автономни центрове, клиничната картина изглежда ярка диенцефално-катаболитен синдром. Характеризира се с : артериална хипертония, тахикардия, мускулна хипертония, хипертермия, тахипнея. Съзнание - умерена кома. Зениците обикновено са равномерно стеснени, очните ябълки са фиксирани в центъра. Фокалните симптоми практически липсват. Жизнените функции са на ниво субкомпенсация (вижте Приложение 1, скали „VPH-SP“, „VPH-SG“), т.е. тяхната стабилност е относителна, понякога е необходима корекция по време на евакуация под формата на механична вентилация. Прогнозата за живота е относително благоприятна, т.к смъртността достига 50%; социалната прогноза често е неблагоприятна, тъй като повечето ранени хора стават инвалиди след тежка ЧМТ.

Ранените с тежка ЧМТ, въпреки относителната стабилност на жизнените функции, не забавяйте етапите на предоставяне на квалифицирана помощза интензивна коригираща терапия. След нормализиране външно дишанеили чрез инсталиране на въздуховод, или чрез трахеална интубация с механична вентилация - те спешно се евакуират във VPNhG на 1-ви ред.

Изключително тежка ЧМТ.В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират с увреждане на мозъчния ствол. Основният клиничен критерий за изключително тежка ЧМТ е липсата на съзнание - неговото нарушение под формата на дълбока или екстремна кома. Увреждането на мозъчния ствол има характерна клинична картина под формата на мезенцефалобулбарен синдром. Следователно, такива форми на TBI се наричат мезенцефалобулбарна форма на тежка мозъчна контузия. На първо място се появява тази форма изразени нарушенияжизнени функции: персистираща артериална хипотония, рефрактерна на инфузионна терапия, неконтролирана тахикардия (брадикардия) и аритмия, тежка тахикардия или брадипнея или патологични дихателни ритмиизискващи механична вентилация. Очните ябълки са фиксирани в центъра, зениците са широки, няма реакция на светлина. Трябва да се помни, че при изключително тежка ЧМТ

Абсолютно неблагоприятни прогностични признаци са паралитична двустранна мидриаза и симптом на Magendie (неравномерно положение на очните ябълки спрямо хоризонталната ос: едната е по-висока, другата е по-ниска). Без интензивна корекция на жизнените функции смъртта настъпва в рамките на няколко часа. Дори в специализирани центрове смъртността при този тип ЧМТ е близо 100%. Следователно ранените с изключително тежка ЧМТ в напредналите етапи на медицинска евакуация се класифицират като умиращи.

Животозастрашаващи последици с неогнестрелни ЧМТ се развиват в 5-8% от случаите. Външно кървене от синусите на твърдата мозъчна обвивка е сравнително рядко с множество открити фрактурикости на калта - до 0,5% и асфиксия (аспирация на цереброспинална течност, кръв, повръщане, изкълчване на езика) - до 1,5%. В други случаи животозастрашаващите последици от TBI са представени от компресия на мозъка от вътречерепни (менингеални, интрацеребрални) хематоми, хидроми и депресирани фрактури на костите на калта. Клиничната картина и симптомите на животозастрашаващи последици при неогнестрелни ЧМТ са подобни на тези при огнестрелни наранявания.

14.3. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Основният принцип на поетапното лечение на пациенти с ранени главата е възможно най-бързата доставка до VPNhG, заобикаляйки дори етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Първа помощ.Нанесете върху раната на главата асептична превръзка. За предотвратяване на аспирация на кръв и повръщане при повръщане и кървене от носа се почистват горните дихателни пътища. Ако езикът е прибран, санитарят отваря устата на ранения с разширител на устата, езикът се отстранява с помощта на държач за език, устната кухина и фаринкса се почистват от повръщане от устата и фаринкса със салфетка и въздуховод ( дихателна тръба TD-10). Ранените, които са в безсъзнание, се изнасят в положение настрани или по корем (под гърдите се поставя сгъната дреха, чанта и др.).

В случай на тежки наранявания на главата, промедол от тръба за спринцовка не се прилага поради заплахата от респираторна депресия.

Първа помощизвършва се от фелдшер, който следи правилността на извършените преди това мерки и коригира техните недостатъци. Елиминирането на асфиксия се извършва по същите методи, както при оказване на първа помощ. При нарушено дишане се извършва механична вентилация с ръчен дихателен апарат и вдишване на кислород. Ако превръзката се намокри с кръв, тя се превързва стегнато.

Първа медицинска помощ.По време на въоръжен конфликт оказва се първа медицинска помощ като предевакуационна подготовка за авиомедицинска евакуация на ранени с тежки и изключително тежки наранявания - директно към 1-ви ешелон MVG за оказване на ранна специализирана хирургична помощ.

IN широкомащабна война ранен в главата след първа помощ медицински грижиевакуиран в Омедб (омедо).

По време на медицинско сортиранеИма 4 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се спешни меркипърва помощ в съблекалнята - ранени с продължаващо външно кървене от рани на главата и ранени с асфиксия.

2. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ в триажната зона с последваща евакуация до 1-ви етап, - ранени с признаци на мозъчна компресия и ранени с тежки мозъчни увреждания.

3. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ на мястото за сортиране с последваща евакуация до 2-ри етап, - ранен с леки мозъчни увреждания.

4. агонизиращо- ранени с изключително тежки мозъчни увреждания - се изпращат в триажна палатка на специално оборудвано място (оградено с чаршафи от останалите ранени). Трябва да се помни, че групата на агонизиращите на етапа на оказване на първа медицинска помощ се идентифицира само при масов приток на ранени. IN нормални условиявсеки пострадал с откриваемо кръвно налягане трябва да бъде евакуиран .

В съблекалнята се почистват горните дихателни пътища за ранени в безсъзнание. Поставен е въздуховод за предотвратяване на прибиране на езика. В случай на неефективност спонтанно дишанеАнестезиолог-реаниматор извършва трахеална интубация и апаратна вентилация. При невъзможност за интубация на трахеята се извършва коникотомия или трахеостомия.

Когато превръзката стане силно наситена с кръв, тя се превързва плътно. Продължаващото кървене от артериите на меките тъкани, видими в раната, се спира чрез лигирането им или прилагането на превръзка под налягане с въвеждането в раната на салфетки, навлажнени с 3% разтвор на водороден прекис.

Останалите ранени в главата получават помощ в отделението за триаж и евакуация. Дават им се антибиотици и тетаничен токсоид, сърдечно-съдови лекарства се използват по показания. Наркотични аналгетици не се прилагат при проникващи черепно-мозъчни травми, т.к. потискат дихателния център. Пълният пикочен мехур при ранени пациенти с нарушено съзнание се изпразва с катетър.

След оказване на първа медицинска помощ ранените се изпращат в стаята за евакуация, откъдето се евакуират в съответствие със заключението за сортиране. Трябва да се стремим незабавно да евакуираме ранените в главата с хеликоптер до VPNhG.

Квалифицирани здравеопазване. Основният принцип за предоставяне на CCP на ранени с тежки рани и наранявания на главата е не ги забавяйте на този етап от евакуацията .

В ход медицински триажИма 5 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се от спешна квалифицирана хирургична помощ: ранени с асфиксиясе изпращат в съблекалнята за тежко ранените, където за тях е разположена специална зъболекарска маса; ранен с интензивен външен кръвоизливсе изпращат в операционната зала. След оказване на помощ евакуацията до VPNhG е първият приоритет.

2. Разтегнете ранени с липса на съзнание, но стабилни жизнени функции ( с тежко увреждане на мозъка, церебрална компресия) - нужда от подготовка за евакуация в отделение интензивни грижи, по-рядко - евакуация ( само възстановяване и поддържане на дишането, до интубация и механична вентилация ), след което се извършва евакуация до ВПНГ на 1-во място.

3. Разтягане на ранен със запазено съзнание ( с леки мозъчни увреждания) - изпращат се в евакуационни палатки за евакуация до VPNhG на 2-ри ред.

4. Ранена ходеща глава- изпращат се в триажната палатка за леко ранени, където се подготвят за евакуация във ВПГЛР във 2-ра линия.

5. агонизиращо- ранени с изключително тежко мозъчно увреждане с избледняване на жизнените функции и признаци на фатално нараняване (диагонално, диаметрално с изтичане на церебрален детрит) - се изпращат в отделението за симптоматична терапия, разпределено специално в болничното отделение.

Ранените се изпращат в операционната зала с продължаващо външно кървене, което не може да бъде спряно чрез стегнато превързване на превръзката. Хирургичните интервенции, извършвани при продължаващо външно кървене, трябва да включват само мерки за спиране на кървенето. Когато се постигне хемостаза операциятрябва да се спре, раната се покрива с превръзка и раненият се изпраща във VPNhG, където специалист ще извърши изчерпателна хирургична обработка на черепната рана.

Хирургия при продължаващо външно кървенеизвършва се под обща анестезия и може да се състои от 3 елемента: спиране на кървенето от рана на меките тъкани; трепанация

кости в областта на фрактурата (ако кървенето продължава изпод костта); спиране на кървенето от твърдата мозъчна обвивка, синусите и (или) мозъчните рани.

Първият етап от операцията е дисекция на раната на меките тъкани. В този случай кървенето от меките тъкани се спира чрез диатермокоагулация или лигиране и зашиване на кървящия съд. След това се оглежда костната рана и ако кървенето продължава изпод костта, костната рана се разширява с костни щипци-щипци (фиг. 14.12.).

Размерите на дупката могат да варират, но най-често - до границата на интактната твърда мозъчна обвивка. Кървенето от съдовете на твърдата мозъчна обвивка се спира чрез диатермокоагулация или зашиване.

Следните методи се използват за спиране на кървенето от дуралния синус. По време на пълни или почти пълни паузи, лигиране на синусите. Може да се направи

Ориз. 14.12.Разширяване на костна рана

само ако костният дефект е с достатъчен размер, като се направят разрези в твърдата мозъчна обвивка отстрани на синуса, след което копринен конец се прекарва около синуса с кръгла игла и се завързва (фиг. 14.13, 14.14).

Невъзможно е лигирането на синуса зад роландовата бразда и особено при сливането на синусите, т.к. това може да причини смърт.

Ориз. 14.13.Превързване на горната част сагитален синус. Иглата се поставя под синуса

Ориз. 14.14.Иглата се прекарва през фалкс на мозъка ( falx cerebri)

Най-простият и често използван метод - тампонада на синусите, което може да се направи с парче мускул или марля турунда (фиг. 14.15).

Зашиване на стената на синуситеуспява само при малки линейни рани. Прилагане на странична лигатуравъзможно, но само с леки щети. Ако състоянието на ранения е много тежко, можете да поставите скоби върху раната на синусите и да ги оставите за периода на евакуация. В този случай човек трябва да се стреми да запази лумена на синуса.

Ако кървенето продължава изпод твърдата мозъчна обвивка, раната се прерязва с тънка ножица. Видимите костни фрагменти се отстраняват от канала на раната с помощта на тънки пинсети. За спиране на кървенето от мозъчните съдове се използва диатермокоагулация и тампониране с турунди с водороден прекис. Предложеният нов метод Ю. А. Шулевим, е да спре кървенето от дълбока мозъчна рана с фибрин-тромбинова смес, която се приготвя непосредствено преди инжектиране в раната и запълва канала на раната под формата на отпечатък, спирайки кървенето. Човек фибриногенв количество 1 g, разреден в 20,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и 200 единици активност (EA) тромбинв 5 ml от същия разтвор през еластична пластмасова тръба, свързана с тройник, две спринцовки се инжектират едновременно в раната, чиято кухина се пълни с получената смес (фиг. 14.16).

След спиране на кървенето раната се уплътнява свободно със салфетки, не се зашива и раненият се евакуира във VPNhG за окончателно хирургично лечение.

За асфиксияв съблекалнята горните дихателни пътища се санират, като се отстраняват повръщането, слузта и кръвните съсиреци от тях, поставя се въздуховод или се интубира трахеята. Ако има едновременно нараняване на лицево-челюстната област или шията, може да бъде показана атипична или типична трахеостомия.

Техника за извършване на трахеостомияследното: позицията на ранения човек по гръб с отметната назад глава, възглавница, поставена под лопатките. Под локална анестезия 0,5% разтвор на новокаин прави надлъжен разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията на шията по средната линия на шията от тироидния хрущял до точка непосредствено над вдлъбнатината над гръдната кост. Кожата, подкожната тъкан и мускулите се раздърпват тъпо със скоба в странична посока. Оголеният провлак на щитовидната жлеза се прибира нагоре, при невъзможност се пресича и превързва. След това предтрахеалната фасция се отваря и предната стена на трахеята се разкрива. Трахеята

Ориз. 14.15.Спиране на кървенето в рани на горния сагитален синус с плътна тампонада

Ориз. 14.16.Схема за запълване на канала на раната с фибрин-тромбинова смес

Ориз. 14.17.Етапи на извършване на надлъжна трахеостомия: а - линия на разреза; b - мускулно разреждане; в - улавяне на трахеята с еднозъба кука; d - секция на трахеята; d - изглед след въвеждане на трахеостомна тръба в трахеята

Хваща се с остра кука, повдига се и след това се реже. Трахеята се отваря с Т-образен разрез: между 2-ри и 3-ти пръстен напречно (дължина на разреза до 1,0 см), след това надлъжно - през 3-ти и 4-ти пръстен до 1,5-2,0 см. След трахеята се прави разрез направен, в него се вкарва трахеален дилататор, отворът се разширява и след това в него се вкарва предварително подготвена трахеостомна тръба (фиг. 14.17).

Раната трябва да се зашие без напрежение, за да се предотврати появата на подкожен емфизем. Използват се само кожни конци. Трахеостомната канюла се държи на място, като се завързва около врата с марля.

Ако има признаци на тежка остра дихателна недостатъчност, се извършва механична вентилация.

Всички останали ранени в главатаМедицинска помощ (превръзка, инжектиране на ненаркотични аналгетици за болка, повторно приложение на антибиотици по показания и др.) се извършва в триажно-евакуационното отделение в рамките на първа медицинска помощ.

Ранен в главата след подготовка за евакуация трябва незабавно да бъдат евакуирани в GB при наличие на транспорт, т.к неврохирургични операциине се извършват на етапите на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ. Всички ранени на носилки се евакуират във ВПГЛ, ходещите - във ВПГЛР.

Специализирана хирургична помощза огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основава на два основни принципа: 1) помощ възможно най-скоро след нараняване; 2) пълен, всеобхватен и завършен характер на хирургичните интервенции(Фиг. 14.18.) .

Всички ранени на носилки с огнестрелни и неогнестрелни мозъчни травми получават специализирана неврохирургична помощ във VPNhG.

Ориз. 14.18.Приливен дренаж след PSO операция на черепно-мозъчна рана

Ходещи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на главата, при които медицинската болница не е установила фокални симптоми на увреждане на мозъка и е изключен проникващият характер на нараняването, се изпращат за лечение във VPGLR, където има специализирано неврологично отделение за тях.

Контролни въпроси:

1. Назовете признаците на проникващо нараняване на черепа и мозъка.

2. Какви критерии са в основата на разграничението между открити черепно-мозъчни наранявания и проникващи наранявания на черепа? Име възможни усложненияпроникващи рани на главата.

3. По какво се различава клиничната картина на мозъчна контузия от мозъчно сътресение?

4. Каква е разликата между клиничната картина на умерена мозъчна травма и лека травма?

5. Посочете основната клинична разлика между тежки и леки травматични мозъчни увреждания.

6. Какви степени на увреждане на съзнанието са характерни за тежки мозъчни контузии и как се различават?

7. Посочете основните причини за развитието на церебрална компресия.

8. Каква клинична картина е характерна за развитието на церебрална компресия?

Чудили ли сте се някога какво е да усетиш огнестрелна рана? Какво се случва с тялото, когато куршумът пробие кожата, разкъса мускулите, строши костите? Огнестрелната рана е значително различна от всеки друг вид рана. Входният отвор незабавно е заобиколен от зона на некроза и възстановяването на тъканите вече не е възможно. И, за съжаление, от година на година шансовете да бъдете прострелян от куршум се увеличават дори за обикновен човек...

В повечето случаи куршумът не минава през цялото тяло на жертвата. Когато срещне кост по пътя, тя започва да рикошира, причинявайки още повече щети.

Женски дял

Жените, които са сериозно наранени, оцеляват с 14% по-често от мъжете. Учените смятат, че това може да се дължи на отрицателно въздействиемъжките полови хормони върху увредената имунна система.

Живот или смърт

Вероятността да оцелеете след огнестрелна рана зависи от няколко фактора. Местоположението на раната, нивото на загуба на кръв и колко бързо жертвата е откарана в болницата има значение. Като цяло през последния четвърт век 40% повече хора са оцелели след огнестрелни рани, отколкото преди.

Изстрел в главата

При изстрел в главата куршумът лети през мозъка толкова бързо, че тъканите не се разкъсват, а изглеждат избутани настрани. Резултатът обаче е все същият.

Страна на тялото

Страната на тялото при нараняване също е от голямо значение. Стреля по лява странапричинява значително кървене, докато раната правилната странакърви по-малко. Тук просто има по-ниско налягане.

кървене

Най-често смъртта на ранен настъпва в резултат на кървене, а не в резултат на самата рана. Тоест, ако лекарите бяха навреме на мястото на инцидента в 100% от случаите, тогава повечето смъртни случаи биха могли да бъдат предотвратени.

Инфекции

Най-лошото би било рана в стомаха. Лекарите ще трябва да положат много усилия, за да спасят жертвата и след това надеждно да спрат последствията. Повреденият стомах или черва започва незабавно да разпространява инфекция.

Траектория

Изстрел отзад в тила наистина оставя шанс на човек да оцелее. В същото време изстрелът в главата отстрани е гарантирано смъртоносен. Това е така, защото куршумът, движещ се по права траектория, обикновено унищожава само едното полукълбо на мозъка, но изстрелът отстрани ще унищожи и двете.

Ударна вълна

При контакт с тялото куршумът генерира ударна вълна, разпространяваща се със скорост 1565 m/s. След това кинетичната енергия на снаряда се прехвърля към тъканите, причинявайки дълготрайни вибрации, които разрушават тъканта.

Калибър и рани

Рана от куршум с калибър 7,62x39 mm от AKM ще бъде по-малко опасна от рана от калибър 5,45x39 - куршум от AK74 ще започне да се търкаля, когато навлезе в тъканта и ще причини много по-големи щети.

Дори и с малка рана. Най-сигурните рани са тези по предната част на черепа, въпреки че изглеждат ужасяващи. Трябва да се помни, че малка рана на гърба на главата е много по-опасна от огромна разкъсана повърхност в областта на бузата.

За наранявания на главата обемът първа помощ, който може да бъде предоставен на жертвата, е много малък, тъй като в такива ситуации е необходима квалифицирана медицинска помощ. Ето защо основна помощза пострадал с рана на главата, всъщност бързото му предаване на лечебно заведениеи спиране на кървенето.

Алгоритмите за оказване на първа помощ при наранявания на главата се различават в зависимост от два фактора - наличието или отсъствието на чужд предмет в раната. Нека разгледаме двата алгоритъма поотделно.

Алгоритъм за оказване на първа помощ на жертва с чужд предмет в рана на главата

1. Оценете вероятната скорост на пристигането на линейката. Ако линейката може да пристигне в рамките на половин час, трябва незабавно да я извикате и след това да започнете да оказвате първа помощ на жертвата. Ако линейката не пристигне в рамките на 20-30 минути, трябва да започнете да оказвате първа помощ и след това сами да организирате доставката на жертвата в болницата (в собствената си кола, с преминаващ транспорт, като се обадите на приятели, познати, и т.н.);

2.
3. Ако човек е в безсъзнание, главата му трябва да бъде наклонена назад и обърната настрани, тъй като в това положение въздухът може свободно да преминава в белите дробове и повръщането ще бъде отстранено навън, без да заплашва да запуши дихателните пътища;
4. Ако от главата ви стърчи чужд предмет (нож, арматурно желязо, длето, гвоздей, брадва, сърп, фрагмент от снаряд, мини и др.), не го докосвайте и не го местете. Не се опитвайте да извадите предмет от раната, тъй като всяко движение може да увеличи количеството на увредената тъкан, да влоши състоянието на човека и да увеличи риска от смърт;
5. Първо проверете главата за кървене. Ако има такъв трябва да се спре. За да направите това, трябва да кандидатствате превръзка под наляганепо следния начин: поставете парче чиста кърпа или марля, сгъната на 8 до 10 слоя на мястото на кървене. Поставете твърд предмет върху марлята или тъканта, който ще окаже натиск върху съда, спирайки кървенето. Можете да използвате всеки малък, плътен предмет с равна повърхност, например кутия, дистанционно управление за телевизор, парче сапун, гребен и др. Предметът се привързва към главата със стегната превръзка от всякакъв наличен материал - бинт, марля, парче плат, скъсана дреха и др.;

6. Ако е невъзможно да се приложи превръзка под налягане, трябва да се опитате да спрете кървенето, като притиснете съдовете с пръсти към костите на черепа близо до мястото на нараняване. В този случай пръстът трябва да се държи върху съда, докато кръвта спре да тече от раната;
7. Предмет, стърчащ в раната, трябва просто да се фиксира, така че да не се движи или измества, докато жертвата се транспортира. За да направите това, направете дълга лента (поне 2 метра) от всякакъв подръчен превързочен материал (марля, бинтове, плат, части от дрехи и др.), като свържете няколко къси парчета в едно. Лентата се прехвърля върху обекта точно в средата, за да се образуват два дълги края. След това тези краища се увиват плътно около изпъкналия предмет и се завързват на стегнат възел;
8. След фиксиране на чуждия предмет в раната и спиране на кървенето, ако има такова, трябва да се приложи студ възможно най-близо до него, например компрес с лед или нагревателна подложка с вода;
9. Пострадалият се увива в одеяла и се транспортира в хоризонтално положение с повдигнат крак.

Алгоритъм за оказване на първа помощ при наранявания на главата без чужд предмет в раната

1. Оценете вероятната скорост на пристигането на линейката. Ако линейката може да пристигне в рамките на половин час, трябва незабавно да я извикате и след това да започнете да оказвате първа помощ на жертвата. Ако линейката не пристигне в рамките на 20-30 минути, трябва да започнете да оказвате първа помощ и след това сами да организирате доставката на жертвата в болницата (в собствената си кола, с преминаващ транспорт, като се обадите на приятели, познати, и т.н.);

2. Поставете човека в хоризонтално положение върху равна повърхност, например под, земята, пейка, маса и др. Поставете под краката си възглавница от всякакъв материал, за да Долна часттялото е повдигнато с 30 - 40 o;
3. Ако човек е в безсъзнание, главата му трябва да бъде наклонена назад и обърната настрани, тъй като в това положение въздухът може свободно да преминава в белите дробове и повръщането ще бъде отстранено, без да заплашва да блокира дихателните пътища;
4. Ако има отворена рана на главата, не се опитвайте да я измиете, да я опипате или да избутате падналата тъкан обратно в черепната кухина. Ако има отворена рана, трябва просто да поставите чиста салфетка върху нея и да я залепите хлабаво към главата си. Всички други превръзки трябва да се прилагат, без да се засяга тази област;
5. След това прегледайте повърхността на главата за кървене. Ако възникне кървене, то трябва да се спре чрез налагане на превръзка под налягане. За да направите това, поставете парче чиста кърпа или марля, сгъната на 8 до 10 слоя директно върху мястото, от което тече кръвта. Поставете твърд предмет върху марлята или тъканта, който ще окаже натиск върху съда, спирайки кървенето. Можете да използвате всеки малък, плътен предмет с равна повърхност, например кутия, дистанционно управление за телевизор, парче сапун, гребен и др. Предметът се привързва към главата със стегната превръзка от всякакъв наличен материал - бинт, марля, парче плат, скъсана дреха и др.;
6. Ако не може да се приложи превръзка под налягане, тогава главата просто се увива плътно с всякакъв превързочен материал (бинтове, марля, парчета плат или дрехи), покривайки мястото, от което изтича кръвта;
7. Ако няма материали за налагане на превръзка, тогава трябва да спрете кървенето, като плътно притиснете повредения съд с пръсти към костите на черепа. Съдът трябва да се притисне към костите на черепа на 2-3 cm над раната. Дръжте съда притиснат, докато кръвта спре да тече от раната;
8. След спиране на кървенето и изолиране на отворената рана със салфетка е необходимо да се даде на жертвата легнало положениес повдигнати крака и го завийте с одеяла. След това трябва да изчакате линейка или сами да транспортирате човека до болницата. Транспортирането се извършва в същото положение - легнало с повдигнати крака.