Надбъбречен тумор или феохромоцитом: симптоми и лечение. Повишеното кръвно налягане е типичен признак на феохромоцитом, тумор на надбъбречната жлеза.

Заболяване, причинено от доброкачествен или злокачествен тумор на специфична надбъбречна тъкан, която нормално произвежда катехоламинови хормони (адреналин, норепинефрин) и с развитието на тумора секрецията на катехоламини става прекомерна; или тумор, разположен не в надбъбречните жлези, а на друго място, отделящ излишно количество катехоламини. Източник на такъв тумор могат да бъдат специални клетки, които могат да произвеждат катехоламини, но не функционират след раждането.

Болестта възниквана всяка възраст, но по-често на 25-50 години. Този тумор най-често се развива при жени на средна възраст. IN детствофеохромоцитомът е по-често срещан при момчетата. По принцип този тумор е доста рядък.

Около 10% от случаите на заболяването се срещат при фамилна форма, когато заболяването възниква, ако поне един от родителите има същото заболяване, независимо от пола.

Също рядко наследствено заболяване, при които се наблюдава развитие на тумори в различни ендокринни жлези. В този случай феохромоцитомът може да се комбинира с рак на щитовидната жлеза, аденом паращитовидни жлезиили тумори на лигавиците, червата (аденомът е доброкачествен тумор на жлезиста тъкан).

В 10% от случаите феохромоцитомът е злокачествен, но метастазите са редки.

В 85-90% от случаите феохромоцитомът е локализиранв надбъбречните жлези - най-често в десния, въпреки че в 10% от случаите туморът е двустранен. В други случаи туморът има екстранадбъбречна локализация: може да се открие в коремната аорта, гръдната кухина, пикочния мехур, главата, шията. Феохромоцитомите с извъннадбъбречна локализация са по-често диагностицирани при деца.

Феохромоцитоми - тумори, обикновено с капсула, добро кръвоснабдяване, с диаметър от 1 до 12-14 см и тегло от 1 до 60 г. Откриват се големи тумори. Хормоналната активност на тумора не зависи от неговия размер.

Туморът се състои от клетки на надбъбречната медула.

Прояви на заболяванетопричинени от прекомерна секреция на катехоламини. Феохромоцитомът с надбъбречна локализация отделя адреналин и норепинефрин, докато туморът с извъннадбъбречна локализация отделя само норепинефрин, който има много по-малък ефект върху метаболизма. Това означава, че тумор, който се намира в надбъбречните жлези, обикновено причинява повече симптоми.

Най-постоянен симптом на феохромоцитома- артериална хипертония (повишена кръвно налягане), което най-често се проявява при периодични хипертонични кризи.

По време на кризата се отбелязва рязко увеличениекръвно налягане (АН), а в междукризисния период АН се нормализира. Малко по-рядко срещаната форма се характеризира с постоянно повишаване на кръвното налягане, на фона на което се развиват кризи. В допълнение, феохромоцитомът може да се появи без кризи с постоянно високо кръвно налягане.

Хипертоничните кризи често са придружени от невропсихични, метаболитни нарушения, стомашно-чревни симптомии заболявания на кръвта (пароксизмална форма на заболяването). По време на атака, чувство на страх, безпокойство, треперене, студени тръпки, бледа кожа, главоболие, болка в гърдите, болка в сърцето, учестен пулс, сърдечна аритмия (което пациентът оценява като усещане за внезапен "провал"), гадене, повръщане, повишена телесна температура, изпотяване, сухота в устата. Не е необходимо да се появят всички изброени симптоми, те могат да варират. Наблюдават се промени в кръвния тест: повишаване на съдържанието на левкоцити, лимфоцити, еозинофили, повишаване на съдържанието на глюкоза (захар).

Кризата свършва толкова бързо, колкото и започна. Кръвното налягане се връща към първоначалните си стойности, бледността на кожата се заменя със зачервяване, понякога обилно изпотяване. Отделят се до 5 литра светла урина.

След нападението дълго времеОбщата слабост и слабост продължават.

IN тежки случаикризата може да се усложни от кръвоизлив в ретината, нарушение мозъчно кръвообращение(инсулт), белодробен оток.

Пристъпите обикновено настъпват внезапно и могат да бъдат предизвикани от хипотермия, физически или емоционален стрес, внезапно движение, алкохол или определени лекарства. Честотата на атаките варира: от 10-15 кризи на ден до една за няколко месеца. Продължителността на пристъпа също е различна - от няколко минути до няколко часа.

При стабилна форма на заболяването се наблюдава постоянно високо кръвно налягане, бъбречни нарушения, възможни са промени в дъното на окото (което може да ви каже офталмолог).

Наблюдава се повишена възбудимост, промени в настроението, умора, главоболие.

Такива симптоми, като учестен пулс, изпотяване, диария (диария), загуба на тегло, които се появяват при феохромоцитома, са проява на повишен метаболизъм поради производството на адреналин от тумора и не са свързани с дисфункция щитовидната жлеза(което има подобни прояви). Освен това често се развива разстройство въглехидратния метаболизъм, което се изразява в повишаване на нивата на кръвната захар.

При злокачествен тумор- феохромобластом - значителна загуба на тегло и болка в корема са чести. Възможно развитие на захарен диабет.

Важно е, когато пациентът има характерни оплаквания, да се определи дали тези симптоми са признак на феохромоцитом или признак на хипертония, протичаща с периодични кризи, т.е. да се извърши диференциална диагноза между тези заболявания.

В диференциалната диагноза на феохромоцитомаи трябва да се има предвид хипертонията следните симптоми:

• повишаване на базалния метаболизъм, установено чрез специални тестове, в случай на феохромоцитом; в същото време показателите, свързани с функционирането на щитовидната жлеза, са нормални;
• загуба на тегло от 6-10 кг, а в някои случаи до 15% или повече от идеална масатела;
• младата възраст на пациентите и продължителността на артериалната хипертония не повече от 2 години, както и необичайна реакция на кръвното налягане към употребата на определени лекарствени вещества, намалявайки го;
• Нарушен въглехидратен толеранс (например периодично повишаване на кръвната захар).

Експертите, след внимателен анализ на повече от 2 хиляди истории на случаи на пациенти с артериална хипертония, показаха, че наличието на главоболие, сърцебиене и изпотяване при такива пациенти е важен критерий за диагностицирането на феохромоцитом. Чести симптомисъщо са бледа кожа и тревожност. Запекът е относително често срещан.

Правилно диагностика на заболяванетоПровеждането на специални тестове помага. Тестове за провокиране на атакаизползвани в кризисна форма.

Тест за хистаминизвършва се при нормално първоначално кръвно налягане. На пациента, който е в хоризонтално положение, се измерва кръвното налягане, след което се прилагат венозно 0,05 mg хистамин в 0,5 ml физиологичен разтвор и кръвното налягане се измерва на всяка минута в продължение на 15 минути. През първите 30 секунди след прилагане на хистамин кръвното налягане може да се понижи, но впоследствие се повишава. Увеличаване на числата с 60/40 mmHg. Изкуство. срещу първоначалните през първите 4 минути. след приложение на хистамин показва наличието на феохромоцитом.

Тирамин тест. Извършва се при същите условия като хистамин теста. 1 mg тирамин се прилага интравенозно и систолното (горно) налягане се повишава с 20 mm Hg за 2 минути. Изкуство. и повече позволява да се подозира наличието на феохромоцитом.

Тест за глюкагон. Провежда се на празен стомах и при същите условия: 0,5 или 1 mg глюкагон се прилага интравенозно, кръвното налягане се измерва на всеки 30 секунди в продължение на 10 минути. Резултатите от теста са същите като при прилагане на хистамин и тирамин.

Тест с клонидин. Пациент, който е в легнало положениев отделна стая се поставя катетър във вената и след 30 минути. взема се кръв за определяне на количеството катехоламини в кръвната плазма. След това пациентът приема 0,3 mg клонидин перорално и след 3 часа отново се взема кръв за определяне на съдържанието на тези хормони. При пациенти с феохромоцитом съдържанието на хормони в кръвната плазма не се променя след приема на клонидин, докато при пациенти с хипертониянивото на норепинефрин намалява до нормално или дори по-ниско.

Има и клонидин-глюкагонов тест, който се препоръчва при пациенти с леко повишени нива на катехоламини в кръвната плазма.

При постоянна артериална хипертония и кръвно налягане не по-ниско от 160/110 mm Hg. се прилага тест с фентоламин (Регитин) или тропафен. При същите условия, както при провеждане на тест с хистамин, венозно се прилагат 5 mg фентоламин или 1 ml 1% или 2% разтвор на тропафен. Намалено кръвно налягане в рамките на 5 минути. при 40/25 mm Hg. в сравнение с изходното ниво, позволява да се подозира наличието на феохромоцитом. Трябва да се има предвид, че след изследването пациентите трябва да легнат за 1,5-2 часа.

Голям диагностична стойностс феохромоцитом се дава хормонални изследвания: определяне нивото на катехоламини в кръвна плазма и урина. Повишаването на нивото на катехоламините в кръвта е придружено от увеличаване на екскрецията в урината както на катехоламини, така и на вещества, образувани след тяхното разграждане. Особено показателно е сравнението на съдържанието на катехоламини в порция урина, събрана преди атака, и тяхното ниво в порция урина, събрана след атака. Нивото на катехоламините се променя няколко десетки пъти.

Важно в диференциална диагноза на феохромоцитомаи хипертония е да се определи съдържанието на специфично вещество хромогранин-А в кръвния серум. Нивото на хромогранин-А в кръвния серум е значително повишено при пациенти с феохромоцитом, докато при пациенти с хипертония може леко да надвишава съдържанието му при практически здрави индивиди.

За определяне на местоположението на тумораПриложи:

• компютърна томография (КТ);
• ядрено-магнитен резонанс (MRI);
• поставяне на катетър в долната куха вена (през вена на бедрото) и вземане на кръвни проби за определяне на нивата на катехоламини.

Лечение на феохромоцитомхирургично - отстраняване на тумора. Но за облекчаване на симптомите на криза, за подготовка за операция и намаляване на тежестта на заболяването се използват и консервативни (с помощта на лекарства или нехирургични процедури) методи на лечение.

В случай на криза, венозно или интрамускулна инжекцияфентоламин (тропафен, регитина). Тези лекарства намаляват ефекта на адреналина, чиято прекомерна секреция от тумора причинява развитието на криза. Положителен ефект е отбелязан и от употребата на нитропрусид, лекарство, което понижава кръвното налягане. Ако целта е постигната, фентоламинът в същата доза продължава да се прилага на всеки 2 или 4 часа, в зависимост от нивото на кръвното налягане, през целия ден. След това преминават към използването на тези лекарства в таблетки, които продължават да приемат до операцията.

Тежката тахикардия (учестен пулс), често в комбинация с аритмия, е индикация за прилагане на лекарства, които намаляват сърдечната честота като пропранолол, индерал, обзидан или анаприлин. Дозата на Индерал е 40-60 мг дневно на таблетки. Важно е да запомните, че употребата на тези лекарства е допустима само след прилагане на фентоламин или др.. Неспазването на това условие може да доведе до още по-голямо повишаване на кръвното налягане.

Има доказателства за успешното използване на алфа-метилпаратирозин, вещество, което блокира образуването на катехоламини, при лечението на феохромоцитом; алфа-метилпаратирозин в доза от 1-2 g на ден води до намаляване на туморите, намаляване на нивото на катехоламините в плазмата и намаляване на екскрецията им в урината и нормализиране на кръвното налягане.

Положително влияниеосигурява лечение с нифедипин или никардипин. Освен това вазодилататорен ефекти понижаване на кръвното налягане, тези лекарства, като предотвратяват навлизането на калций в клетките на феохромоцитома, намаляват освобождаването на катехоламини от тумора.

Пациентите, подложени на отстраняване на феохромоцитом, са изложени на риск от развитие на катехоламинова криза по време на операцията (поради внезапното отстраняване на източника на производство на хормони), който може да бъде намален чрез предоперативна подготовка. През последните 3 дни преди операцията се прилагат интравенозни инфузии на феноксибензамин всеки ден. След първата инфузия се предписва анаприлин (Inderal) 40 mg 1-2 пъти дневно. Ако хипертонията е умерена, интравенозната инфузия на феноксибензамин може да бъде заменена с приема на същото лекарство в таблетки от 10-15 mg 3-4 пъти на ден. Дозата на анаприлин остава същата. Феноксибензаминът е противопоказан при пациенти с феохромоцитом, които са имали състояния със значително понижение на кръвното налягане.

Персистирането на артериална хипертония след отстраняване на феохромоцитома може да показва, че туморът не е напълно отстранен. За да потвърдите тази възможност, е необходимо да вземете дневно количество урина 8-10 дни след операцията, както и да дарите кръв за определяне на съдържанието на катехоламини (повече ранни датиИзследването не се препоръчва поради продължаване на стресовата ситуация, причинена от операцията). В допълнение, хипертонията, която продължава след операцията, може да бъде резултат от наличието на независимо съществуваща хипертония, която в 14-20% от случаите се наблюдава при пациенти преди развитието на феохромоцитом. За диференциална диагнозаналичие на хипертония или Не пълно премахванефеохромоцитом, се препоръчва тестване с фентоламин или клонидин.

За злокачествен феохромоцитом, който се среща в 8-10% от случаите, или неговите метастази, се лекуват с феноксибензамин, празозин или алфа-метилпаратирозин. Описани случаи успешно лечениезлокачествени феохромоцитоми и техните метастази с метайодбензилгуанидин.

Операциите за феохромоцитом на надбъбречната и извъннадбъбречната локализация започват да се извършват от 1926 г. Артериалната хипертония може да се лекува с операция в малкото случаи, когато е причинена от феохромоцитом.

Операцията може да се извърши като отворен достъп (с разрез, направен в предната част коремна стенаили страничен разрез) или лапароскопски (правят се няколко малки - до 2 cm - разреза, през които се вкарват лапароскопът и инструментите). Как ще се извърши операцията се решава за всеки отделен случай от лекуващия хирург.

Феохромоцитомът (хромафином) е тумор от хромафинова тъкан, който секретира катехоламини (адреналин, норепинефрин, допамин) и е локализиран в надбъбречната медула или симпатиковия параганглий. В зависимост от локализацията феохромоцитомите се делят на надбъбречни и екстранадбъбречни - параганглиоми.

Феохромоцитомите се срещат при 0,1% от пациентите с артериална хипертония. Те причиняват симптоматична хипертония, която изчезва при отстраняване на тумора. И в същото време феохромоцитомът може да бъде фатален с развитието на тежка симпатоадренална криза с високо неконтролируемо кръвно налягане, висок рискинфаркт на миокарда или церебрален инсулт.

Етиология и патогенеза

Причините за заболяването не са окончателно установени. Известно е, че при 10% от пациентите феохромоцитомите се развиват едновременно в две надбъбречни жлези, в 10% от случаите туморът е разположен извън надбъбречните жлези и около 10% от тях имат признаци на злокачествено заболяване. Единичните феохромоцитоми често се развиват предимно отдясно и имат диаметър по-малък от 10 cm.

Около 5-10% от случаите феохромоцитомът е фамилна патология и се унаследява като автозомно-доминантна черта, независимо или като част от друга патология (множествена ендокринна неоплазия), комбинирана с медуларен рак на щитовидната жлеза, неврофиброматоза и ретинално-церебеларна хемагиобластоматоза. При фамилните синдроми двустранните надбъбречни феохромоцитоми са по-чести. Генетична основафеохромоцитомът се унаследява чрез точкови мутации и RET протоонкоген в дълго рамо 10-ти автозоми, кодиращи структурата на рецептора тирозин киназа.

Екстранадбъбречните феохромоцитоми, като правило, са значително по-малки по размер (диаметър по-малък от 5 см) и повечето от тях са разположени в паравертебралното пространство коремна кухина, около 1% от феохромоцитомите са локализирани в гръдната кухина, 1% - в пикочен мехури по-малко от 1% в областта на шията. Феохромоцитомът може да бъде локализиран в перикарда или в мозъка.

Феохромоцитомите могат да имат признаци на злокачествено заболяване (феохромобластом), което е трудно да се определи от хистологичната картина. Злокачествеността се определя от локална инвазия на околните тъкани или далечни метастази. Феохромобластомите метастазират в черния дроб, костите, белите дробове и лимфните възли.

Патогенезата на феохромоцитома се осъществява чрез ефекта на излишните катехоламини върху органи и системи, сред които сърдечно-съдовата и нервната система заемат основно място. В допълнение, важен е качественият състав на секретираните катехоламини. Механизмът на освобождаване на катехоламин от феохромоцитоми е резултат от промени в притока на кръв към туморната тъкан или некроза на туморната тъкан. Тъй като феохромоцитомите не са инервирани, секрецията на катехоламини не възниква в резултат на нервна стимулация.

Повечето феохромоцитоми отделят норепинефрин и в по-малка степен епинефрин. Повечето извъннадбъбречни феохромоцитоми секретират изключително норепинефрин. Изолираната продукция на адреналин от феохромоцитоми е рядка, главно при МЪЖЕ. Производството на допамин и хомованилова киселина (HVA) се увеличава значително, главно при злокачествени тумори.

Симптоми

Феохромоцитомът се среща по-често в средна възраст. Особеностфеохромоцитом - полиморфизъм на клиничните прояви, но повечето пациенти се консултират с лекар за повишено кръвно налягане, което трудно се повлиява от конвенционалното лечение, или пароксизми на автономни симптоми, придружени от повишаване на кръвното налягане.

Повечето пациенти развиват симпатоадренални кризи на фона на постоянна хипертония. При малка част от пациентите кръвното налягане се повишава само по време на атака. Кръвното налягане често достига високи стойности, хипертонията понякога е злокачествена и резистентна на стандартно лечение антихипертензивни лекарства. Кризите се появяват при повече от половината пациенти с феохромоцитом и могат да бъдат спорадични, на дълги интервали (до няколко седмици или дори месеци) или чести. С течение на времето честотата, продължителността и тежестта на кризите се увеличават.

В повечето случаи кризата започва внезапно и може да продължи от няколко минути до няколко часа. В същото време атака може да бъде предизвикана от всяка дейност, която причинява изместване на коремните органи ( физически труд, палпация на коремните органи) или хипотермия. Стресът или психологическото напрежение обикновено не провокират развитието на криза.

Кризата се характеризира с поява на главоболие, обилно изпотяване, сърцебиене, бързо повишаване на кръвното налягане до тревожни нива (> 250/130 mm Hg), остра болка в гърдите и корема с гадене и повръщане. Съзнанието по време на развитието на кризата е запазено, пациентите са развълнувани и отбелязват чувство на страх и страх от смъртта. По време на атака тенът може да се промени (бледност или хиперемия), зениците се разширяват, отбелязват се тежка тахикардия и обилно изпотяване. Възможно е развитие на епилептиформни припадъци. След криза се наблюдава при отделяне на голямо количество урина с ниска относителна плътност. Кризите се характеризират с парадоксална реакция (повишено кръвно налягане) към стандартна антихипертензивна терапия и могат да доведат до кръвоизлив в ретината, миокарден инфаркт, церебрален инсулт, белодробен или мозъчен оток и юридически изход.

В допълнение към развитието на кризи по време на дългосроченфеохромоцитом, забелязват се симптоми на метаболитно активиране - теглото намалява значително, възможна е хипертермия.

Сърдечните прояви на феохромоцитома се характеризират с ритъмни нарушения ( синусова тахикардияили синусова брадикардия, камерна екстрасистола). Ангина пекторис или развитие на миокарден инфаркт може да възникне дори при липса на значително увреждане на коронарните артерии. Причината за миокардна исхемия се счита за коронарен спазъм и повишена консумация на кислород от миокарда на фона на излишък от катехоламини.

Електрокардиограмата може да покаже неспецифични промени S-T сегмент и Т вълна, изразени U-вълни, признаци на напрежение на лявата камера и десен и ляв бедрен блок при липса на явна исхемия или инфаркт. При дълъг курс на артериална хипертония се развива кардиомиопатия (хипертрофична с концентрична или асиметрична миокардна хипертрофия), която може да бъде придружена от сърдечна недостатъчност и нарушения на сърдечния ритъм.

Характерен симптом на феохромоцитома е ортостатичната хипотония с възможен колапс (поради намаляване на плазмения обем и забавяне на симпатиковите рефлекси).

Около 50% от пациентите, поради инхибиране на секрецията на инсулин и стимулиране на производството на глюкоза от черния дроб, имат нарушения на въглехидратния метаболизъм (нарушен глюкозен толеранс или вторичен), които изчезват след отстраняване на феохромоцитома. Освен това се отбелязва еритроцитоза (поради активиране на производството на еритропоетин) и/или повишаване на хематокрита (поради намаляване на плазмения обем).

Една от сравнително честите локализации на екстранадбъбречния феохромоцитом е неговото местоположение в стената на пикочния мехур. Клинично феохромоцитомите на пикочния мехур могат да се проявят като типични атаки (кризи) по време на уриниране и хематурия.

Някои лекарства (опиати, хистамин, ACTH, глюкагон) могат да провокират развитието на тежки кризи, което се дължи на директното стимулиране на освобождаването на катехоламини от тумора. Развитието на криза може да бъде стимулирано и от метилдопа, която спомага за повишаване на кръвното налягане поради освобождаването на катехоламини от увеличените резерви в невроните, както и вещества, които блокират невронното усвояване на катехоламини (трициклични антидепресанти, гуанетидин) и засилват физиологични ефектиендогенни катехоламини.

Както бе споменато по-горе, феохромоцитомът може да бъде компонент на фамилни синдроми на множествена ендокринна неоплазия и да се комбинира с медуларен рак на щитовидната жлеза, неврофиброматоза и др.

В някои случаи феохромоцитомът може да бъде придружен от прояви с повишено производство на кортизол и промени във външния вид, характерни за хиперкортизолизма. Хиперкортицизмът в такива случаи се причинява от ектопична секреция на ACTH от феохромоцитом или, дори по-рядко, от съпътстващ медуларен рак на щитовидната жлеза. Възможно е да се увеличи производството на алдостерон, без това да бъде придружено от повишени нива на ренин.

• остро развитие и възможно спонтанно облекчаване на кризата;
• високо нивокръвно налягане (> 250/130 mm Hg);
• тахикардия, сърдечни аритмии, тремор, бледност кожатаи разширяване на зениците;
• обилно изпотяване и хипертермия;
• хипергликемия, глюкозурия;
• липса на адекватен отговор на антихипертензивната терапия.

По тежест клинични симптомиИма 3 етапа на развитие на заболяването:

• 1 етап - начален (редки пристъпи с кратки кризи);
• Етап 2 - компенсиран (продължителни атаки с продължителност до 30-40 минути, не повече от веднъж седмично с повишаване на кръвното налягане до 250 mm Hg със запазване на артериална хипертония в междупристъпния период;
• Етап 3 - декомпенсиран (чести, почти ежедневни пристъпи с високо покачване на кръвното налягане, устойчиво на лечение).

Диагностика

Лабораторни данни.Диагнозата феохромоцитом се потвърждава чрез откриване в 24-часова урина високо съдържаниесвободни (неконюгирани) катехоламини или техни метаболити (ванилилбадемова киселина (VMA) и метанефрини). Всички индикатори са еквивалентни по своята специфичност и чувствителност, така че идентифицирането на един индикатор е достатъчно за поставяне на диагнозата. При събиране на урина трябва да се спазват определени условия. Урината трябва да се събира в състояние на покой. Изключват се пациенти, които наскоро са преминали изследване с радиоконтрастни вещества. Лекарства (симпатикомиметични амини, метилдопа, леводопа), които повишават екскрецията на катехоламини, не трябва да се предписват в продължение на 2 седмици. При пациенти с кризи събирането на дневна урина трябва да започне от момента на пристъп на хипертония.

Екскрецията на свободни катехоламини в урината за 24 часа при пациенти с феохромоцитом надвишава 250 mcg (нормално е 100-150 mcg/ден). Препоръчително е да се изследва екскрецията на адреналин, тъй като при надбъбречните феохромоцитоми екскрецията на този хормон преобладава. При пациенти екскрецията на адреналин надвишава 50 mcg/ден (нормален диапазон е 0-13 mcg/ден).

Дневната екскреция на метанефрин при здрави хора е 0-1,0 mg, а IUD - 2-10 mg. При пациенти с феохромоцитом екскрецията на тези метаболити се увеличава 2-3 пъти.

Понастоящем плазмените катехоламини рядко се изследват, само с клиничната картина на феохромоцитом и неубедителни данни от 24-часови изследвания на урина. Обикновено базалните концентрации на катехоламини се изследват при стандартни условия. Препоръчително е да се вземе кръвна проба за катехоламини с a венозен катетърслед 30 минути, когато пациентът е в легнало положение в спокойно състояние. Диагнозата феохромоцитом се потвърждава от значително увеличение на плазмата базални ниванорепинефрин (норма 0,09-1,8 nmol/l) и адреналин (норма 135-270 nmol/l). Но при една трета от пациентите те могат да бъдат нормални. Препоръчително е да се направи тест с клонидин, който намалява тонуса на симпатикуса. нервна система. Клонидин се предписва сутрин на празен стомах 0,20 mg за пациенти на възраст 35-50 години и 0,25 mg за пациенти над 50 години. Непосредствено преди и 60 и 90 минути след приложението на клонидин се взема кръв за определяне на нивата на катехоламини. При здрави хора и пациенти с хипертония клонидинът намалява нивото на катехоламините в плазмата и не повлиява нивото на катехоламините при феохромоцитом.

Супресивни и провокативни тестове.От супресивните тестове се използва само тестът с фентоламин по време на хипертонична кризас цел диагностика и пробно лечение. След тестова доза от 0,5 mg се прилага интравенозно фентоламин в доза от 5 mg. При феохромоцитом систоличното кръвно налягане намалява с най-малко 35 mmHg. чл., диастолно - с 25 mm Hg. Изкуство. след 2 минути Хипотензивният ефект продължава 10 минути. Провокативните тестове са опасни и използването им е почти напълно спряно.

Инструментални изследвания.Надбъбречните феохромоцитоми могат да бъдат открити с помощта на CT или MRI на надбъбречните жлези. Феохромоцитомите, локализирани в гръдния кош, се откриват с помощта на радиография и CT, локализирани в коремната кухина - с помощта на ЯМР. Аортографията се извършва за идентифициране на феохромоцитом, разположен в коремната кухина и неоткрит с ЯМР. В допълнение към тези методи се използва сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидин.

Диференциална диагнозапри хипертония, катехоламинови кризи, които се развиват по време на спиране на клонидин и лечение с МАО инхибитори, и провокативни кризи при пациенти с нарушена функция на централната нервна система, приемащи симпатикомиметици. Провеждането на изследване на екскрецията на катехоламин в дневната урина ни позволява да изключим тези състояния.

Лечение

Радикалният метод е хирургично лечение. Предоперативната подготовка е насочена към стабилна блокада на α-адренорецепторите. За тази цел се използва феноксибензамин, който се предписва перорално в начална доза от 10 mg 2 пъти на ден. След няколко дни дозата се увеличава с 10-20 mg до нормализиране на кръвното налягане и спиране на пристъпите. Оптималната доза за повечето пациенти е 40-80 mg на ден. С развитието на тежки хипертонични кризи се прилага IV фентоламин. При някои пациенти може да се постигне дългосрочна α-адренергична блокада с помощта на празозин, селективен антагонист на α1-рецепторите. Лекарството се предписва в доза от 1,5-2,5 mg на всеки 6 часа.

Блокерите на β-адренергичните рецептори не трябва да се използват изолирано, тъй като могат да причинят парадоксално повишаване на кръвното налягане. β-блокерите се предписват само след постигане на α-блокада, придружена от тахикардия и аритмии. Предписват се малки дози пропранолол по 10 mg 3-4 пъти на ден. Предоперативната подготовка се провежда за 1-14 дни.

По време на операция кръвното налягане, ЕКГ и централното венозно налягане се записват непрекъснато. Усложненията на операцията са значителни колебания в кръвното налягане, нарушения на сърдечния ритъм и шок, причинени от внезапното отстраняване на източника на хиперпродукция на катехоламини. Хипотонията обикновено се лекува със заместване на течности, хипертонията с IV фентоламин, но може да се наложи натриев нитропрусид. Ритъмните нарушения и тахикардията се лекуват с интравенозен пропранолол.

При неоперабилни тумори се провежда продължително лечение с α- и β-блокери. Ако адренергичните блокери са непоносими или нямат ефект, се предписва метирзин, инхибитор на тирозин хидроксилазата, който блокира образуването на катехоламини от тумора. Метирзин трайно намалява тежестта на симптомите на феохромоцитома. Радиация и химиотерапия обикновено не се използват за феохромоцитом.

Прогноза

След пълното отстраняване на феохромоцитома кръвното налягане се нормализира при 75% от пациентите; при 25% кръвното налягане остава повишено, което се дължи или на съпътстваща хипертония, или на тежка съдова склероза в резултат на предишна продължителна хипертония. Следоперативната преживяемост за 5 години достига 95%, честотата на рецидивите е по-малка от 10%.

Типично гърчове, придружени от повишено кръвно налягане и всички характерни вегетативни прояви, не представляват големи диагностични затруднения. Въпреки това, в някои случаи хипертонията, възникваща с съдови кризи, може също да бъде придружен вегетативни симптоми. В такива случаи само задълбочен преглед на пациента (изследване на кръвната захар и урината, кръвен тест за левкоцитоза, определяне на катехоламини в урината) позволява да се диагностицира феохромоцитом.

Случаите представляват много по-големи диагностични трудности феохромоцитом, придружени от трайно повишаване на кръвното налягане, което по своите клинични прояви е идентично с хипертонията. Отзад напоследъктакива форми също се наблюдават често и според Goldenberg (1954), дори по-често от пароксизмалните. Тези случаи рядко се диагностицират по време на живота, тъй като се считат за хипертония. Goldenberg et al (1954) смятат, че почти 2% от пациентите, диагностицирани с есенциална хипертония, имат феохромоцитом.

При пациенти с феохромоцитом, придружен от постоянна повишено кръвно налягане, доста често се развиват всички съдови усложнения, наблюдавани при хипертония (увреждане на ретиналните, мозъчните, бъбречните и коронарните съдове). При такива пациенти с дългосрочна персистираща хипертония също се наблюдава тежка хипертрофия на лявата камера и могат да се развият прояви на левокамерна недостатъчност.

В тези случаи диагнозата феохромоцитомиможе да се диагностицира само въз основа на повишена екскреция на катехоламини в урината, а локализацията на туморния процес се установява чрез внимателно и подробно рентгеново изследване(пневморен, оксисупраренография, пиелография и др.).

В случаите, когато локализацияуспешен тумор операцияосигурява пълно нормализиране на кръвното налягане и обратно развитие на всички патологични прояви. Комбинация повишена секрециякатехоламини с изразено повишаване на кръвното налягане показва тяхното значение в регулацията на съдовия тонус и предполага участието на катехоламините в патогенезата на хипертонията.
Като илюстрация феохромоцитоми, протичащи с постоянно повишено кръвно налягане, представяме един от случаите, наблюдавани в нашата клиника през 1959г.

Пациент P-va, 27 години, постъпила в клиниката през септември 1959 г., до 1952 г. се смятала за доста здрава. От 1952 г. започва да се оплаква от обща слабост, изпотяване, главоболие и световъртеж, сърцебиене, повишена жажда и не е прегледана или лекувана до 1956 г., когато внезапно се развива рязко намаляване на зрението. Беше хоспитализиран в окръжна болница, където за първи път е установено повишаване на кръвното налягане - 220/120 mm Hg. Изкуство. и обширни кръвоизливи в ретината на двете очи.

Повлиян обикновени антихипертензивна терапия общото състояние се подобри донякъде, зрението се възстанови, но кръвното налягане не се нормализира. Работила е до 1959 г. и не се е консултирала с лекар. През януари 1959 г. внезапно се появяват силна болкав коремната и лумбалната област и груба хематурия. Оттогава почти непрекъснато е хоспитализиран в различни болници, където постоянно му откриват високо кръвно.

До клиниката пристигнав тежко общо състояние, намалено хранене, постоянно, силно изпотяване, постоянна тахикардия. Кръвно налягане - 240/130-190/140 mm Hg. Клинично и ЕКГ - изразени признаци на левокамерна хипертрофия, ретинопатия на двете очи, неутрофилна левкоцитоза 13 000-15 000, лека албуминемия, леко намаление на концентрационната способност на бъбреците.

Остър пристъпите на болка зачестихав корема, които са придружени от още по-голямо повишаване на кръвното налягане, повишен тремор и изпотяване. Основният метаболизъм се оказа рязко повишен (+66%) с нормални стойности на абсорбция J131, хипергликемична захарна крива. Съдържанието на адреналин в кръвта е значително по-високо от нормалното - 4%. Поставя се диагноза феохромоцитом с тежка адреналинова интоксикация и персистираща хипертония. Оксисупраренографията разкрива промени в лявата надбъбречна жлеза и пациентът е преместен в отделение по хирургияза отстраняване на тумора. По време на операцията е открит феохромоцитом на лява надбъбречна жлеза, потвърден хистологично.

ДиректноСлед операцията кръвното налягане спада и остава нормално. Общото състояние прогресивно се подобрява. Основният метаболизъм се нормализира, адреналинът в кръвта намалява до норма (0,72%). Продължиха само промените в очното дъно. Диагнозата в този случай не представлява особени затруднения поради тежестта на всички симптоми на интоксикация с адреналин. Успешната хирургична интервенция доведе до пълно елиминиране на патологичните прояви.

Причини за заболяването

Феохромоцитомът е класически представителтумори, произхождащи от клетки на дифузната невроендокринна система (APUD-система), чиято основна отличителна черта е способността да улавят и декарбоксилират амини, което помага да се обяснят сложните клинични и морфологични феномени на това заболяване.

Туморът се развива от специфични хромафинови клетки на симпатоадреналната система, ембриогенетично свързани с клетките на симпатиковата нервна система и дава положителна хромафинова реакция, т.е. способността да се оцветява в жълто-кафяво от хромни соли.

Причините за заболяването са неизвестни. Феохромоцитомът се среща спорадично, но в 10% от случаите не може да се изключи генетичната природа на заболяването, свързана с някои фамилни синдроми. Наследствеността се определя от ген от доминантен тип с висока степен на пенетрантност.

Механизми на възникване и развитие на заболяването (патогенеза)

Патогенезата на заболяването се дължи на прекомерния прием на адреналин и норепинефрин в кръвта. В повечето случаи феохромоцитомът отделя и двата вида катехоламини. Някои тумори произвеждат само един от тези моноамини; много рядко допаминът преобладава. В допълнение към катехоламините, феохромоцитомът може да произвежда серотонин, адренокортикотропен хормон, вазоактивен интестинален пептид, соматостатин, опиоидни пептиди, α-меланоцист-стимулиращ хормон, калцитонин, PTH-подобни пептиди и невропептид Y (мощен вазоконстриктор).

Няма съответствие между размера на тумора, нивото на катехоламините в кръвта и клиничната картина. Малките тумори могат да синтезират и секретират в кръвта голям бройкатехоламини, докато големите тумори метаболизират катехоламини в собствената си тъкан и отделят само малка част от тях.

Друго фигуративно наименование на феохромоцитома - „десет процента тумор“ - се дължи на факта, че в 10% от случаите той е злокачествен, в 10% се локализира извън надбъбречните жлези, в 10% има двустранна лезия, в 10% съчетава се с наследствена патология и в 10% се оказва при деца.

В 90% от случаите феохромоцитомите възникват в надбъбречната медула.

Много по-рядко туморите се локализират извън надбъбречните жлези: в 8% - в лумбалните параганглии на аортата (орган на Zuckerkandl), в по-малко от 2% от случаите - в коремната и гръдната кухина (параганглии, пикочен мехур, хилус на черния дроб и бъбреци) и в по-малко от 0,1% от случаите - в областта на шията (бифуркация на каротидната артерия).

Описани са интраперикардни и миокардни феохромоцитоми, които обикновено се локализират в лявото предсърдие.
Спорадичните солитарни феохромоцитоми най-често се локализират в дясна надбъбречна жлеза, докато фамилните форми са двустранни мултицентрични.

При двустранни надбъбречни тумори се увеличава вероятността от наследствени синдроми.

Клинична картина на заболяването (симптоми и синдроми)

Клинична картинапричинени от прекомерна секреция на катехоламини. Основните симптоми на заболяването са артериална хипертония, хиперметаболизъм и хипергликемия.

Клиничните прояви на заболяването са много разнообразни, феохромоцитомът е "хамелеонова" болест.

1) пароксизмална (кризисна) форма - по време на криза има рязко повишаване на кръвното налягане с нормализирането му в периода между атаките;

2) постоянна форма (без кризи, стабилна) - протича без кризи с постоянно висока артериална хипертония;

3) смесена форма (стабилна с кризи) - характеризираща се с постоянно повишаване на кръвното налягане, на фона на което се развиват кризи;

4) „тихи“ тумори (открити при аутопсия при пациенти, починали по друга причина, без хипертония или по време на операция).

азПароксизмална форма на феохромоцитом

1. Артериална хипертония. Кръвното налягане се повишава за няколко секунди, достигайки ниво от 200 mm или повече, до 300-350 mm. rt. Изкуство. Типично много рязко повишаване както на систолното, така и на диастолното кръвно налягане, често за няколко минути. Много рядко кризата се развива на фона на ниско или нормално кръвно налягане. Характерно е силно главоболие, дори по време на първия пристъп може да се развие инсулт.

Възможни признаци на феохромоцитом: млада възраст на пациента, продължителност на хипертонията до 2 години, парадоксална реакция на кръвното налягане към употребата на ганлиоблокери.

2. Сърдечен синдром. Често се появяват болки в областта на сърцето, тахикардия (рядко брадикардия), задух. Хиперкатехоламинемията, хипертонията водят до тежки изменения в миокарда - на ЕКГ тахикардия, ритъмни нарушения, исхемично-метаболитни промени до некоронарогенна некроза. Често симптомите наподобяват инфаркт на миокарда - намаляване на ST сегмента, отрицателна Т или висока коронарна Т. По-често ЕКГ показва посттахикардичен синдром (коронарна Т в левите гръдни отвеждания). Нарушенията на ритъма се появяват, когато ежедневно наблюдение- синусова тахикардия, камерна екстрасистола, миграция на пейсмейкър. Възможен е феномен на Рейно - по кожата на задната повърхност на ръцете и краката, краката и предмишниците, в областта на лакътните и коленните стави се наблюдава лилаво-петнисто, лилаво-червено оцветяване на кожата , крайниците са студени.

3. Абдоминалният синдром е опция клинична изявакатехоламинова криза. Симптомите се развиват остър корем"- болка в коремната кухина без ясна локализация, несвързана с естеството и времето на хранене, гадене, повръщане. Възможна загуба на апетит, лека диспепсия, запек. Честа опция- епигастрална болка.

4. Невровегетативен синдром. Типична изразена автономна реакция е обилно изпотяване, чувство на страх, силно вътрешно безпокойство, треперене, гадене, внезапна бледност на кожата. Кризите, причинени от преобладаващото освобождаване на норепинефрин, се характеризират с постепенно, но продължително повишаване на кръвното налягане с по-слабо изразени вегетативни симптоми. По време на кризата се наблюдават хипергликемия и неутрофилна левкоцитоза в периферната кръв.

5. Симптомите на хиперметаболизъм и нарушения на въглехидратния метаболизъм се дължат на прекомерната секреция на адреналин, който активира гликогенолизата в черния дроб и мускулите, инхибира хипогликемичния ефект на инсулина и стимулира липолизата в мастната тъкан.

Пациентите с феохромоцитом често проявяват нарушен въглехидратен толеранс. Захарният диабет се развива в 10% от случаите, половината от които са инсулинозависими (катехоламините по принцип потискат инсулиновата секреция).

Често се наблюдава загуба на тегло от 6-10 kg, а понякога до 15% и повече от идеалното телесно тегло.

Проявите на хиперметаболизъм (повишен основен метаболизъм, тахикардия, изпотяване, диария, загуба на тегло) не са свързани с дисфункция на щитовидната жлеза.

Катехоламинови кризи при феохромоцитом се появява внезапно, симптомите се развиват много бързо. Кризите често се развиват спонтанно, възможни са провокиращи фактори: рязка промяна в позицията на тялото, физически или емоционален стрес, палпация на коремната кухина, инвазивни изследвания, раждане (много опасно), екстракция на зъб, операция, травма, прием на алкохол или наркотици (хистамин). или някои анестетици).

Палпацията на коремната кухина под контрол на артериалното налягане не се практикува като диагностичен метод - може да настъпи тежка криза.

Проявява се с главоболие, замъглено зрение, изпотяване, безпокойство, страх, раздразнителност, треперене, сърцебиене, задух, гадене, повръщане, болка в корема, гърдите, бледност или зачервяване на лицето. Кризата може да бъде причина за смъртта, която настъпва поради мозъчен кръвоизлив, камерна фибрилация или остра сърдечна недостатъчност с белодробен оток.

Пристъпът спира толкова внезапно и бързо, колкото е започнал. Кръвното налягане се връща към първоначалните си стойности или дори става по-ниско от тях. Бледността на кожата преминава в зачервяване, понякога се наблюдава обилно изпотяване и прекомерна секреция слюнчените жлези. Отделят се до 5 литра светла урина с ниска относителна плътност. След атака пациентите отбелязват сънливост, "топла вълна" към крайниците, затопляне и зачервяване на кожата, обща слабост и слабост продължават дълго време.

Катехоламиновите кризи са придружени от хипергликемия. По време на кризата се наблюдава левкоцитоза 1,0-3,0 х10 6 с еозинофилия и лимфоцитоза.

Катехоламинов шок - най-тежкото усложнение на феохромоцитома, което се развива при 10% от пациентите, причинено от внезапна промяна в чувствителността на адернорецепторите и нарушение на механизмите на инактивиране на катехоламини. В допълнение към основните симптоми на катехоламинова криза, изразена в най остра форма, се развива качествено ново състояние - синдром на "неконтролирана хемодинамика": чести и необичайни промени в епизодите на хипер- и хипотония, които са слабо или изобщо не подлежат на терапевтична корекция. Тенденцията към хипотония е предвестник на смъртта и не се елиминира от пресорни амини, стероиди, сърдечни гликозиди и други противошокови мерки. Понякога се наблюдават независими (спонтанни) благоприятни резултати.

Лечение: консервативно (алфа-блокери) и хирургично при необходимост, при неефективност лекарствена терапияв рамките на 3-4 часа.

II.Постоянна форма на феохромоцитом

Клиничните прояви са полиморфни и често не се различават от артериалната хипертония с друг произход. Продължителната хипертония без кризи е много рядко явление.

1. Сърдечно-съдов синдром. Болка в областта на сърцето, аритмия. Приглушени сърдечни тонове, акцент на втория тон над аортата. ЕКГ промени: хипертрофия на лявата камера, хипоксия, дифузни дистрофични промени. Бързо се развиват промени в дъното, кардиомегалия и коронарна недостатъчност.

2. Невровегетативен синдром. Главоболие, замаяност, парестезия. Тежка емоционална лабилност, страх от смъртта. Впоследствие се развива раздразнителност, бърза уморяемост, загуба на паметта. Богат автономни симптоми- треперене на ръцете, изпотяване, периодични конвулсии. Но често няма вегетативни прояви.

3. Абдоминален синдром. Болка в епигастриума, гадене, понякога повръщане, слюноотделяне или сухота в устата, диария или запек. Намалена толерантност към въглехидрати или явен захарен диабет. Често се наблюдава загуба на тегло. Липсата на типични кризи затруднява диагностицирането на феохромоцитома.

III.Смесена форма на феохромоцитом.

На фона на постоянна хипертония периодично се появяват характерни кризи.

Диагностика на заболяването

1. Промени в хормоналните нива.

Повишена уринна екскреция на катехоламини и техните метаболити - метадреналин и метнорепинефрин. Нормално с урината се отделят до 100 mcg катехоламини на ден (15-17 mcg са адреналин, 65-68 mcg са норепинефрин). По време на пристъп екскрецията на катехоламини надвишава 200 mcg за 24 часа.Особено показателно е сравнението на съдържанието на катехоламини в порция урина, събрана преди пристъп, и тяхното ниво в порция урина, събрана след пристъп. Нивото на катехоламините и техните метаболити се повишава няколко десетки пъти. При постоянна или постоянно-кризисна форма дневната екскреция на катехоламини постоянно се увеличава.

Използването на високоефективна хроматография за определяне на общите катехоламини и техните фракции в урината е чувствителен и специфичен тест за диагностика на феохромоцитом. При използване на този метод в 95% от случаите на заболяването се открива повишена екскреция на катехоламини - 2 пъти или повече. При пароксизмалната форма най-информативното изследване е екскрецията на катехоламини в 3-часова порция урина, събрана след криза.

В амбулаторни условия пациентът събира урина самостоятелно.
Екскрецията с урината на основния метаболит на адреналин и норепинефрин, ванилиламигдална киселина, се увеличава, екскрецията на която обикновено е около 7 mg на ден. 48 часа преди изследването пациентите не трябва да консумират шоколад, кафе, чай, сладолед, цитрусови плодове, моркови и банани, съдържащи ванилова киселина. Фалшиви положителни резултатимогат да бъдат получени по време на лечение с резерпин, раунатин, депресин, допегит, a-метилдопа, хлорпромазин и бензодиазепини, така че те се отменят 7-10 дни преди изследването.

Катехоламиновите кризи често са придружени от хипергликемия и неутрофилна левкоцитоза на периферната кръв.

Хромогранинът се освобождава от надбъбречната медула и симпатиковите невронни гранули заедно с катехоламините. Хромогранин-А също е маркер за пептидообразуващи невроендокринни тумори. Едновременното определяне на катехоламини и хромогранин-А в кръвния серум повишава специфичността на метода до 95%, точността до 88% и положителната прогноза на диагнозата до 91%. Нивото на хромогранин-А в кръвния серум е значително повишено при пациенти с феохромоцитом, докато при пациенти с есенциална хипертония може леко да надвишава съдържанието му при практически здрави индивиди.

2. Функционални тестове.

Провеждането на специални тестове помага за правилното диагностициране на заболяването.
А. Провокативни тестове се използват при пароксизмална хипертония, с начално кръвно налягане не по-високо от 160 mm. Провокативните тестове нямат висока специфичност. Те могат да причинят тежки кризи със сериозни усложнения - камерно мъждене, мозъчен кръвоизлив, белодробен оток, инфаркт на миокарда, поради което се извършват в болнични условия, при наличие на спешна помощ: при тежка криза се прилага тропафен.

Тест за хистамин.На пациента, който е в хоризонтално положение, се измерва кръвното налягане, след което се прилага интравенозно капково или струйно 0,1 ml 1% разтвор на хистамин в 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Кръвното налягане се измерва всяка минута в продължение на 15 минути. През първите 30 секунди след прилагане на хистамин кръвното налягане може да се понижи, но впоследствие се повишава. Увеличаване на числата с 60/40 mmHg. Изкуство. спрямо първоначалните числа, първите 4 минути след прилагане на хистамин показват наличието на феохромоцитом. Независимо от колебанията на кръвното налягане, урината се събира в рамките на 3 часа след началото на теста, за да се определи нивото на катехоламини.

В случай на прекомерно повишаване на кръвното налягане, пациентът трябва да получи α-адренергични блокери фентоламин или тропафен (хистамин-тропафенов тест).

Тирамин тест. Извършва се при същите условия като хистамин теста. Инжектирайте 1 mg тирамин интравенозно и увеличете в рамките на 2 минути систолно наляганепри 20 mm Hg. Изкуство. и повече позволява да се подозира наличието на феохромоцитом.

Тест за глюкагон. Провежда се на празен стомах и при същите условия: 0,5 или 1 mg глюкагон се прилага интравенозно, кръвното налягане се измерва на всеки 30 секунди в продължение на 10 минути. Резултатите от теста са същите като при прилагане на хистамин и тирамин.

Б. Тестове за лечение се провеждат при постоянна хипертония и кръвно налягане не по-ниско от 160/110 mm Hg. Изкуство.

Тест с клонидин (клонидин). На пациента, който е в легнало положение в отделна стая, се поставя катетър във вената и след 30 минути се взема кръв за определяне на количеството норепинефрин и катехоламини в плазмата. След това пациентът приема перорално 0,3 mg клонидин и след 3 часа отново се взема кръв, за да се определи съдържанието на тези хормони. При пациенти с феохромоцитом съдържанието на хормони в кръвната плазма не се променя след приема на клонидин, докато при пациенти с есенциална хипертония нивото на норепинефрин намалява до нормално и дори по-ниско.

Клонидин-глюкагонов тест.Преди и 3 часа след приема на клонидин (клонидин) със скорост 0,3 mg / kg се взема кръв за определяне на плазмените нива на адреналин, норепинефрин, допамин, допа, дихидроксифенилгликол и 3,4-дихидроксифенилоцетна киселина. След това се прилага 1 mg глюкагон и след 2 минути отново се взема кръв за определяне нивото на катехоламините в плазмата. Клонидинът намалява концентрацията на норепинефрин, докато глюкагонът повишава съдържанието на норепинефрин в кръвната плазма.

Тест с a-адренергични рецептори с фентоламин (регитин) или тропафен.Провежда се при същите условия като теста за хистамин. Прилагат се 5-10 mg фентоламин (1 ml 1% разтвор) или тропафен.

Критерий положителен тест - бърз спадКръвното налягане за 1-2 минути е най-малко 70/40 mm в сравнение с първоначалното, което позволява да се подозира наличието на феохромоцитом. Трябва да се има предвид, че след употребата на α-блокери е възможно развитието на ортостатичен колапс, поради което след теста пациентите трябва да легнат за 1,5-2 g.

3. Локална диагностика - установяване на локализацията на тумора

A. изображения на надбъбречните жлези.

компютърна томография- метод на избор в диагностиката на всички надбъбречни тумори. Диагностичната точност е 90-100%. Определят се размерът на тумора, неговата плътност, структура, връзка със съседните органи и съдове.

Метод с магнитен резонансима подобни характеристики.

Екскреторна урографияни позволява да идентифицираме само косвени признаци голям тумор- значително изместване на бъбрека, отклонение на уретера.

Супраренографияв условията на оксиретроперитониум е информативен в 60-80% от случаите.

Томография на ретроперитонеумапри условия на пневмотроперитониум: 1500-3000 cm 3 кислород или азотен оксид се инжектират парасакрално в ретроперитонеалната тъкан. След 45 минути се извършва томография на надбъбречната област. Методът ви позволява да визуализирате тумори с диаметър повече от 2 см, информационното съдържание е 80%.

Аортографияви позволява да откриете големи тумори 3-4 cm с добро кръвоснабдяване. Туморът се изобразява на ангиограми в 70% от случаите.

венокавография,особено селективна венография на надбъбречните вени, има по-голяма чувствителност. Катетеризацията на надбъбречните вени се допълва от селективно вземане на кръвни проби за количествено определянесъдържание на хормони. Възможни са фалшиво отрицателни резултати.

Селективна ангиография на надбъбречните артериисе допълва от селективно вземане на кръв от двете надбъбречни жлези на различни нивасъдово легло. Проучването може да бъде усложнено от развитието на криза.

Ултразвуково сканиране (ехография)- неинвазивен скрининг метод. Чувствителността на изследването не е много висока. Трудности възникват при тежко затлъстяване и малък размер на тумора.

Сцинтиграфиянадбъбречните жлези с I-131-тирозин, йодохолестеролът дава висок процент на определяне на страната на лезията (85%). При малки тумори са възможни фалшиви отрицателни резултати. Гамографията с метилбензилгуанидин е по-информативна.

Б. Търсене на екстранадбъбречни туморисъздава най-големи трудности при диагностицирането. Програмата на прегледа включва цистоскопия и рентгенография на гръдни органи.

Аортография, селективна артериографиянадбъбречните артерии са по-малко информативни поради ниската васкуларизация на повечето тумори.

Катетеризация на вена със селективно вземане на кръвНа различни начиниизтичането на кръв по кухата вена с определяне на нивото на катехоламините се извършва, за да се определи приблизителната локализация на функционираща неоплазма.

Ретроградна венографияопасно - възможна е тежка криза.

Радиоизотопно сканиранес метилбензилгуанидин, тропна към хромафинна тъкан, ви позволява да откриете всички варианти на параганглии и отдалечени метастази.

Термографияима спомагателна стойност.

компютърна томографиявисокоинформативни, но са възможни фалшиво отрицателни резултати за тумори, които не попадат в томографския „срез“.

ЕхографияНЕ е инвазивен, но не се откриват тумори с размер до 2 см и метастази.

– тумор с преобладаваща локализация в надбъбречната медула, състоящ се от хромафинови клетки и отделящи голямо количество катехоламини. Феохромоцитомът се проявява с артериална хипертония и катехоламинови хипертонични кризи. За диагностициране на феохромоцитом се извършват провокативни тестове, определяне на съдържанието на катехоламини и техните метаболити в кръвта и урината, ултразвук на надбъбречните жлези, CT и MRI, сцинтиграфия и селективна артериография. Лечението на феохромоцитома се състои в извършване на адреналектомия след подходяща лекарствена подготовка.

Главна информация

Феохромоцитом (хромафином) е доброкачествен или злокачествен хормонално активен тумор на хромафиновите клетки на симпатико-надбъбречната система, способни да произвеждат пептиди и биогенни амини, включително норепинефрин, адреналин, допамин. В 90% от случаите феохромоцитомът се развива в надбъбречната медула; при 8% от пациентите се локализира в областта на аортния лумбален параганглион; в 2% от случаите - в гръдната или коремната кухина, в таза; изключително рядко (по-малко от 0,1%) - в областта на главата и шията. В ендокринологията са описани феохромоцитоми с интраперикардна и миокардна локализация, с преобладаваща локализация в левите части на сърцето. Феохромоцитомът обикновено се открива при хора от двата пола на възраст 20-40 години; при деца е по-често при момчетата (60% от наблюденията).

Злокачествените феохромоцитоми представляват по-малко от 10% от случаите, те обикновено са екстранадбъбречни и произвеждат допамин. Метастазите на злокачествените феохромоцитоми се срещат в регионалните лимфни възли, мускулите, костите, черния дроб и белите дробове.

Причини и патогенеза на феохромоцитома

Доста често феохромоцитомът е компонент на синдрома на множествена ендокринна неоплазия тип 2А и 2В, заедно с медуларен карцином на щитовидната жлеза, хиперпаратироидизъм и неврофиброматоза. В 10% от случаите се наблюдава фамилна форма на заболяването с автозомно-доминантен тип на наследяване и висока степен на вариабилност на фенотипа. В повечето случаи етиологията на хромафиновите тумори остава неизвестна.

Феохромоцитомът е обща каузаартериална хипертония и се открива в приблизително 1% от случаите при пациенти с персистиращо повишено диастолно кръвно налягане. Клиничните симптоми на феохромоцитома са свързани с ефекта върху тялото на катехоламини, прекомерно произведени от тумора. В допълнение към катехоламините (норепинефрин, адреналин, допамин), феохромоцитомът може да секретира ACTH, калцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивен интестинален полипептид, най-силният вазоконстриктор - невропептид Y и др. активни вещества, предизвиквайки различни ефекти.

Феохромоцитомът е капсулиран тумор с добра васкуларизация, с размер около 5 cm и средно теглодо 70 г. Има феохромоцитоми с големи и по-малки размери; Освен това степента на хормонална активност не зависи от размера на тумора.

Симптоми на феохромоцитом

Най-постоянният симптом на феохромоцитома е артериалната хипертония, протичаща в криза (пароксизмална) или стабилна форма. По време на катехоламинова хипертонична криза кръвното налягане се повишава рязко, по време на междукризисния период то остава в нормални граници или остава стабилно повишено. В някои случаи феохромоцитомът протича без кризи с постоянно високо кръвно налягане.

Хипертоничната криза с феохромоцитом е придружена от сърдечно-съдови, стомашно-чревни, невропсихични прояви и метаболитни нарушения. Развитието на криза се характеризира с безпокойство, чувство на страх, треперене, втрисане, главоболие, бледа кожа, изпотяване и конвулсии. Има сърдечни болки, тахикардия, ритъмни нарушения; появяват се сухота в устата, гадене и повръщане. Характерни промени в кръвта с феохромоцитом са левкоцитоза, лимфоцитоза, еозинофилия и хипергликемия.

Кризата може да продължи от няколко минути до 1 или повече часа; типичен за внезапния му край рязък спадКръвно налягане до хипотония. Завършването на пароксизма е придружено от обилно изпотяване, полиурия с отделяне на до 5 литра лека урина, обща слабости счупеност. Кризите могат да бъдат предизвикани от емоционални разстройства, физическа дейност, прегряване или хипотермия, извършване на дълбоко палпиране на корема, внезапни движениятяло, прием лекарстваили алкохол и други фактори.

Честотата на атаките варира: от една за няколко месеца до 10-15 на ден. Резултатът от тежка криза с феохромоцитом може да бъде кръвоизлив в ретината, инсулт, белодробен оток, инфаркт на миокарда, бъбречна недостатъчност, дисекираща аортна аневризма и др. Най-тежкото усложнение клинично протичанеФеохромоцитомът се причинява от катехоламинов шок, проявяващ се с неконтролирана хемодинамика - хаотична промяна на епизоди на хипер- и хипотония, които не могат да бъдат коригирани. При бременни жени феохромоцитомът се прикрива като токсикоза на бременността, прееклампсия и еклампсия и често води до неблагоприятен изход на раждането.

Стабилната форма на феохромоцитома се характеризира с постоянно високо кръвно налягане с постепенно развитие на промени в бъбреците, миокарда и фундуса, променливост на настроението, повишена възбудимост, умора и главоболие. Метаболитните нарушения (хипергликемия) водят до развитие на захарен диабет при 10% от пациентите.

Болестите, които често придружават феохромоцитома, са холелитиаза, болест на Реклингхаузен (неврофиброматоза), синдром на Иценко-Кушинг, синдром на Рейно и др. Злокачественият феохромоцитом (феохромобластом) е придружен от коремна болка, значителна загуба на тегло и метастази в отдалечени органи.

Диагностика на феохромоцитом

При оценка на физическите данни на пациенти с феохромоцитом се обръща внимание на повишено кръвно налягане, ортостатична хипотония, тахикардия, бледност на кожата на лицето и гърдите. Опитът да се палпира маса в коремната кухина или шията може да провокира катехоламинова криза. Хипертонична ретинопатия се среща при 40% от пациентите с артериална хипертония различни степениПоради това пациентите с феохромоцитом трябва да бъдат консултирани с офталмолог. Промените в ЕКГ са неспецифични, разнообразни и обикновено временни, възникващи по време на пристъпи.

Биохимичните критерии за феохромоцитом са повишаване на съдържанието на катехоламини в урината, катехоламини в кръвта, хромогранин А в кръвния серум, кръвна глюкоза, в някои случаи - кортизол, калцитонин, паратироиден хормон, ACTH, калций, фосфор и др.

Провокативните и супресивните фармакологични тестове имат важно диференциално-диагностично значение. Тестовете са насочени или към стимулиране на секрецията на катехоламини от феохромоцитома, или към блокиране на периферното пресорно действие на катехоламините, но по време на тестването могат да бъдат получени както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни резултати.

За целите на локалната диагностика на феохромоцитома се извършва ултразвук на надбъбречните жлези и томография (CT или MRI) на надбъбречните жлези, екскреторна урография, селективна артериография на бъбречните и надбъбречните артерии, надбъбречна сцинтиграфия, флуороскопия или рентгенография на органи гръден кош(за да се изключи интраторакалното местоположение на тумора).

Диференциалната диагноза на феохромоцитома се извършва с хипертония, неврози, психози, пароксизмална тахикардия, тиреотоксикоза, заболявания на централната нервна система (инсулт, преходна церебрална исхемия, енцефалит, нараняване на главата), отравяне.

Лечение на феохромоцитом

Основният метод за лечение на феохромоцитом е операцията. Преди да планирате операцията, тя се извършва лечение с лекарства, насочени към облекчаване на симптомите на криза и намаляване на тежестта на проявите на заболяването. За облекчаване на пароксизми, нормализиране на кръвното налягане и спиране на тахикардия се предписва комбинация от a-блокери (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-блокери (пропранолол, метопролол). С развитието на хипертонична криза е показано прилагането на фентоламин, натриев нитропрусид и др.

По време на операция за феохромоцитом се използва само лапаротомичен достъп поради голяма вероятност множество тумории екстранадбъбречна локализация. По време на цялата интервенция се проследява хемодинамиката (CVP и кръвно налягане). Обикновено при феохромоцитом се извършва тотална адреналектомия. Ако феохромоцитомът е част от множествена ендокринна неоплазия, се използва двустранна адреналектомия, която избягва повторната поява на тумора от противоположната страна.

Обикновено кръвното налягане намалява след отстраняване на феохромоцитома; при липса на понижение на кръвното налягане трябва да се мисли за наличието на ектопична туморна тъкан. При бременни жени с феохромоцитом след стабилизиране на кръвното налягане се извършва прекъсване на бременността или цезарово сечение и след това отстраняване на тумора. При злокачествен феохромоцитом с широко разпространени метастази се предписва химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).

Прогноза за феохромоцитом

Отстраняването на доброкачествените феохромоцитоми води до нормализиране на кръвното налягане и регресия на патологичните прояви. 5-годишна преживяемост след радикално лечение доброкачествени туморинадбъбречните жлези са 95%; с феохромобластом - 44%.

Честотата на рецидивите на феохромоцитома е около 12,5%. С цел ранно откриване на рецидиви, пациентите се съветват да бъдат наблюдавани от ендокринолог с необходимите прегледи, извършвани ежегодно.