Операция на Kreill: показания, описание, възможни усложнения. Лимфни възли в областта на шията. Хирургично лечение на пациенти със злокачествени тумори на лицето и челюстите

Граници на изрязана тъкан по време на операция

Краила.

Вторият триъгълник на шията е създаден от супраклавикуларния пояс на лимфните възли (виж фиг. 61), който е втората бариера за тумори на много органи на главата и шията.

Хирургичното лечение на метастазите изисква ясно разбиране на характеристиките на метастазите на конкретен тумор, лимфната циркулация и фасциалната структура на шията. В началото на развитието метастатичният тумор се появява вътре в една фасциална обвивка и може да бъде отстранен заедно с нея по най-абластичния начин. Случаят дава възможност да се използва хирургична техника, при която лекарството

се откроява извън анатомичния корпус, съдържащ тумора. Когато туморът расте в стената на корпуса операциятрябва да се разшири. При хирургично лечение на метастази могат да се използват няколко хирургични възможности.

1. Операцията Crile, описана от G. Crile през 1906 г., е широко използвана. Основава се на принципа на едновременно изрязване на цервикална тъкан в границите на: средната линия на шията, ключицата, предния ръб на трапецовидния мускул, долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, долния ръб. Долна челюст(фиг. 62). В блока на подвижните тъкани

Кожни разрези за фасциална обвивка

Ексцизия на цервикална тъкан.

Прави се напречен разрез на 2 cm под долния ръб на долната челюст от външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до менталната област. Вертикален разрез: от ъгъла на долната челюст до външния крак на стерноклеидомастоидния мускул

(aj. След мобилизиране на кожните клапи се оформя хирургично поле, покрито с подкожния мускул на шията, в границите: задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, средната линия на шията, ключицата, долния ръб на долната челюст (b) (червената линия показва фасциалните разрези) Преди дисекция Фасцията се пресича и външната югуларна вена (c) се превързва с кетгут.

Подкожният мускул се разрязва, вторият

И третата фасция на шията отгоре

Стерноклеидомастоиден мускул

От мастоидния процес до ключицата.

Подкожният мускул е изолиран

От фасциалното легло и доколкото е възможно

Отблъскват го.

много трудно, възможни са сериозни усложнения. Имайки предвид това, някои хирурзи по време на операцията се отклоняват от класическата техника и извършват един или друг вариант, наричайки го операция тип Crail (обикновено това отклонение се състои в запазване на вътрешния югуларна венаили стерноклеидомастоиден мускул). В този случай понякога се нарушават основните принципи на абластичността. Самият Г. Крайл не описва и не предлага никакви опции или видове операции.

По наши данни операцията на Krile е показана при множество метастази.

таза в дълбоките лимфни възли на шията или с метастази, прилепнали към вътрешната югуларна вена, стерноклеидомастоидния мускул или към стените на фасциалните обвивки.

Ексцизия на фасциална обвивка на цервикална тъкан. Извършва се предимно при метастази в лимфните възли на шията. Показания за него са профилактично изрязване на лимфни възли и цервикална тъкан при съмнение за метастази, наличие на единични или няколко малки подвижни метастатични възли. При изрязване на вратовете -

Повърхностната, втората и третата фасция на шията се дисектират по средната линия на шията. Фасцията се движи и разкрива стернохиоидния мускул.

В този случай вътрешната югуларна вена, стерноклеидомастоидният мускул и допълнителният нерв не се отстраняват. Такава хирургична интервенция, която ние нарекохме фасциално-обвивна ексцизия на цервикалната тъкан, при тези условия абсолютно не отстъпва по радикалност на операцията Crail. Хирургичната техника за ексцизия на фасциалната обвивка на цервикалната тъкан е показана на фиг. 67-74. Фасциалните обвивки на определени области на шията се отстраняват в границите на анатомичните зони, включително лимфните съдове и възли. Хирургия, когато е показана, може

да се извършва под местна анестезия. В повечето случаи го извършваме под интратрахеална анестезия. Ексцизията на фасциалната обвивка на цервикалната тъкан не причинява сериозни нарушенияи деформации, които са характерни за операцията Krile. Може да се направи едновременно от двете страни.

При извършване на фасциално-обвивна ексцизия на цервикална тъкан трябва да се спазват няколко условия: 1. При мобилизиране на кожни ламба трябва да се стреми външната стена на отстранения препарат да е

Отдръпнете се колкото е възможно повече

Допълнителният нерв е изолиран

Лимфни възли.

Данни).

Метастази в регионални лимфни възли: 1 - субмандибуларни (52%); 2 - брадичка (8%);

3 - подмандибуларен, брадичка (15%);

4 - паротидна (3%); 5 - дълбоко
югуларна (22%). Двустранно
метастази в 16% от случаите.

добре разработен от Н. А. Тищенко. На фиг. Фигура 93 показва областта на тъканта, която обикновено премахваме по време на типична операция на Banach (само за стадий I рак на долната устна).

Лечението на рак на устните в стадий II в повечето случаи се извършва с радиационни методи. Ако лезията е локализирана по-близо до ъгъла на устата, е показана дълбока лъчетерапия; по-близо до средата е показана близкофокусна лъчетерапия. При липса на апарат за близкофокусна рентгенова терапия могат да се използват близкофокусни гама-терапевтични апарати. 2-3 седмици след края на лъчелечението на първичната лезия се извършва горна фасциална ексцизия на цервикалната тъкан: тъканта на брадичката и субмандибуларната област се отстранява и едновременно с това се изрязват дълбоките. цервикални възлив областта на общата вилица

каротидна артерия и лимфни възли на долния полюс на паротидната слюнчена жлеза. Тази операция трябва да се извърши много внимателно. Може да се започне след излекуване на първичния тумор.

При рак на устните в III стадий лечението на първичния тумор се извършва чрез комбиниран метод на облъчване. В този случай облъчването обикновено се използва в гама терапевтични единици, заредени с кобалтов радионуклид (bOCo). При отсъствието на това устройство може да се използва близкофокусна рентгенова терапия (генериране на напрежение на тръбата от 70-120 kV) в комбинация с контактно облъчване на туморния остатък. Ако размерът на тумора е намалял значително, но туморът не е претърпял пълна регресия, тогава е показано въвеждането на радиоактивни лекарства в туморното легло.

Останалият нелекуван тумор се отстранява чрез квадратна резекция на устната. Въпреки това, много често е трудно да се определи времето за изрязване на остатъците от нелекуван тумор след края на облъчването. Обикновено тези периоди са 3-6 седмици, но понякога реакцията на устната тъкан не ни позволява да определим периода на хирургическа намеса дори след 1,5 месеца. Въпросът за времето на операцията трябва да се реши по време на динамично наблюдение, когато радиационният ефект върху тъканите е напълно реализиран: реактивните явления са изчезнали и регресията на тумора е приключила.

Вторият етап от лечението - отстраняване на цервикалната тъкан - се извършва след пълна регресия на първичния тумор. Ако преди лъчелечението е имало рак в стадий III, тогава ексцизията на фасциалната обвивка на цервикалната тъкан от двете страни трябва да се извърши едновременно с централното местоположение на първичния тумор. При възрастни и отслабени пациенти тази операция може да се направи първо от едната страна, а след 2-3 седмици от другата. Ако има ограничено изместими метастази в регионалните лимфни възли, операцията се предшества от външна гама-терапия, която трябва да се проведе успоредно с лъчетерапията на първичния тумор. Дистанционното гама облъчване в областта на метастазите спомага за намаляване на метастатичните възли и развитие на дистрофични промени в тях (обща фокална доза 30-40 Gy). В случай на множество метастатични лезии или адхезия на метастази към вътрешната югуларна вена е показано изрязване на цервикалната тъкан по Crail.

Изключително трудно е да се лекува локално напредналата форма на рак на устната (етап IV). В някои случаи близкофокусната гама терапия може да се извърши в комбинация с противовъзпалително лечение. В такива случаи някои рентгенолози предлагат лигиране на външните каротидни артерии преди облъчване, което предполага, че увеличава ефекта от излагането на радиация. След облъчване, когато е показано, понякога може да се извърши широка електроексцизия на тумора с резекция

Долна челюст. Впоследствие произвеждат пластична операцияза възстановяване на устни, брадичка, бузи. Провеждането и правилната оценка на лъчелечението при локално напреднали форми на рак на устните, обширни хирургични интервенции и последващи реконструктивни операции - всички тези сложни проблеми с косата могат да бъдат решени само чрез съвместната работа на няколко висококвалифицирани специалисти.

Използването на регионална и системна химиотерапия показва (според нашата клиника), че съвременните противотуморни лекарства за рак на устните са неефективни, нямат самостоятелно значение и не са получили широко практическо приложение. Само метотрексат и блеомицин в някои случаи се оказаха полезни при лечението на предимно първичен рак на устната. Метастазите в регионалните лимфни възли са нечувствителни към метотрексат и блеомицин, но изключително рядко претърпяват частична регресия. Според литературата комбинацията от метотрексат с лъчева терапия може да подобри резултатите от лечението. IN последните годиниПроучва се ефектът на лекарства, комбиниращи платина и 5-флуороурацил.

Ако ракът на устните се повтори, лечението зависи от размера на тумора, модела на растеж и състоянието на здравата тъкан около тумора. При малки тумори след лъчева терапия се извършва електроексцизия на устната в рамките на здрави тъкани, последвана от пластична хирургия с локални тъкани. При големи дефекти се използват различни техники за възстановяване на устни (фиг. 94). При големи тумори и липса на туморни изменения по кожата може да се проведе дистанционна гама терапия. Рецидивът на рак на устната също може да се лекува с помощта на интерстициална бета-гама терапия на кухи нишки (метод, разработен от А. С. Павлов). Лечението на рецидиви (вторични метастази) е изключително трудно. Такива метастази са устойчиви на радиация, следователно за единични подвижни метастази е показано тяхното отстраняване; за множество и слабо изместени, понякога палиативна гама терапия

Трапецовидна резекция на долната устна

за рак и хейлопластика

според Н. Н. Блохин.

Разрез на кожата

Приложимо при изпълнение

Възприемащи сайтове

за костна трансплантация за

Варианти (I-VI) на структурата на лицевия нерв

(след Дейвис и др.):

1 - темпорален клон; 2 - зигоматичен клон; 3 - букален клон;

4 - маргинален мандибуларен клон;

5 - цервикален клон. Числа - честота
различни опциив проценти.

Дисекция на паротидната фасция в задния ръб и долния полюс на жлезата.

Паротидектомия

нерв.

След изрязване на повърхностната част на паротидната слюнчена жлеза се повдигат клоновете на лицевия нерв и се отстранява дълбоката част на жлезата.

Отстраняване на полиморфен аденом на фарингеалния процес на паротидната слюнчена жлеза след предварително отстраняване на субмандибуларната слюнчена жлеза.

В този случай лечението завършва с паротидектомия със запазване на клоните на лицевия нерв, в случай на злокачествено протичане лечението се извършва по описания по-долу метод.

Аденокарциномът, епидермоидният и недиференцираният карцином и ракът от „смесен” тумор също са обект на комбинирания метод на лечение. По-добре е да започнете лечението с предоперативна гама терапия на дълги разстояния с помощта на апарат GUT-Co - 400 - 1 или по-мощни устройства. Гама терапията трябва да се провежда с фокална обща абсорбирана доза от 50-

60 гр. Необходимо е облъчване на регионалните лимфни възли при наличие или съмнение за метастази. Радиацията често води до значително свиване на тумора.

След облъчване се извършва операция (около 3 седмици по-късно). Хирургическата интервенция може да се счита за радикална, ако паротидната слюнчена жлеза, засегната от тумора, се отстранява в един блок с регионални лимфни възли, като се вземат предвид характеристиките на лимфната циркулация в областта на шията. Няма нужда от следоперативно облъчване след радикална операция.

Ако първичният тумор е широко разпространен Т1-Т2, когато има единични, малки и разместващи се метастази по шията, е необходимо да се извърши пълна паротидектомия (без запазване на лицевия нерв) в един блок с „отнасяне“ на тъканите по време на фасциална ексцизия на цервикалната тъкан. В тези случаи, в допълнение към блока от тъкан, който обикновено се отстранява по време на ексцизия на фасциален случай на цервикална тъкан, областта на отстранената тъкан включва външната югуларна вена с околната тъкан, повърхностни лимфни възли и съдове. За рак паротидна жлезаПри Т3 и множествени или слабо разместени метастази по шията паротидната жлеза се отстранява като единичен блок (1-2 см от ръбовете й) заедно с лицевия нерв и меките тъкани на шията по метода Crail. Цервикалната тъкан се изрязва в границите на долния ръб на долната челюст, средната линия на шията, ключицата и предния ръб на трапецовидния мускул (фиг. 172). Подкожният мускул на шията, стерноклеидомастоидният мускул, подмандибуларният мускул подлежат на отстраняване. слюнчена жлеза, вътрешни и външни югуларни вени, външна каротидна артерия, задно коремче на двустомашния мускул, шилохиоидни и омохиоидни мускули. Техниката на тази операция, базирана на множество анатомични изследвания, остава обект на нашето изследване в продължение на много години и е многократно описана в списания и книги. На фиг. 173-177 изобразяват основните етапи на радикалната хирургия при рак на паротидната слюнчена жлеза. След изрязване на тези тъкани е необходимо, ако е възможно, да се извърши пластична хирургия на лицевия нерв, например чрез трансплантация на един от нервите на шията.

Повечето злокачествени тумори на слюнчените жлези са радиорезистентни. Търсенето на средства и методи, които повишават антитуморната активност на радиационната експозиция, разкри положителната стойност на изкуствената хипертермия [Svetitsky P.V., 1986; Ткачев С.И., 1994]. Проучване в нашата клиника ролята на термолъчетерапията

PI (хипертермия + лъчетерапия) показа предимствата на последната пред само лъчетерапията [Amraliev N.M., 1992]. Тежка регресия на тумора след термолъчетерапия се наблюдава при 71%, а след лъчелечение - само при 40% от пациентите. Провеждането на терморадиотерапия по радикална програма със значителен ефект на предоперативната доза радиация позволява да се постигне пълна резорбция на тумора при някои пациенти. Най-чувствителен към този метод на лечение се оказва аденоидно-кистичният карцином. Добър ефект е регистриран при пациенти, чийто размер на тумора не надвишава 4 см. Използването на терморадиотерапия в първия етап на комбинираното лечение позволи да се разширят индикациите за запазване на лицевия нерв при тумори на паротидната слюнчена жлеза при липса на признаци на увреждане на нервите. Наблюдението на пациентите в продължение на 2 години показва абластичния характер на такива операции.

За подобряване на резултатите от лечението на тумори на паротидната слюнчена жлеза, някои експерти препоръчват следоперативна лъчева терапия с електрони от 10215 MeV към първичната лезия и регионалните зони на засегнатата страна при SOD от 50-76 Gy: 5-годишна преживяемост честотата при този метод на лечение е 69%. Литературата описва положителния опит от комбинираното лечение на злокачествени тумори на паротидната слюнчена жлеза чрез интраоперативно облъчване на леглото на жлезата и, ако е показано, на шията. M. Moushmov (1992) отбелязва добри резултати от лечението: 90% 5-годишна преживяемост и липса на сериозни усложнения. Нашата клиника започна да изучава комбиниран метод, използващ интерстициално облъчване на леглото на паротидната жлеза.

Полиморфните аденоми на субмандибуларната слюнчена жлеза обикновено се лекуват хирургично. Операциите не са трудни, тъй като субмандибуларната обвивка се изрязва заедно с субмандибуларната слюнчена жлеза. Отстраняват се смесени тумори на сублингвалните и малките слюнчени жлези на устната кухина, като се запазва капсулата.

След мобилизиране на кожните клапи и дисекция на фасцията по средната линия на шията, повърхностният мускул на шията, втората фасция и педикулите на стерноклеидомастоидния мускул се отрязват на нивото на горния ръб на ключицата от гръдната кост до трапецовидния мускул .

УВРЕЖДАНЕ НА ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ НА ШИЯТА ОТ МЕТАСТАЗИ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕН ТУМОР

Увреждането на лимфните възли на шията от метастази на злокачествени тумори на главата и шията, тяхната честота, локализация и модели на метастази са описани в разделите, посветени на първичните тумори. Тук ще се спрем само на варианта на метастази в лимфните възли на шията с неоткрит първичен тумор. През последните години в местната и чуждестранна литература на този въпрос са посветени редица трудове. Така S. P. Fedotenko (ONC RAMS) анализира 224 случая на метастази в лимфните възли на шията без идентифициран първичен тумор, а V. M. Medvedev (Институт по медицинска радиология RAMS) - 120 случая. По отношение на екстраорганните тумори на шията тази група съставлява 10%. В тези случаи морфологичното изследване е доминирано от сквамозни и жлезисти форми на рак, както и от недиференцирани форми. Жлезистите форми по-често се класифицират като коварни първични тумори щитовидната жлеза, стомашно-чревния тракт и яйчниците. Степента на откриване на първичния тумор в ранните стадии след разпознаване на метастази, главно през първата година на наблюдение, е 62-67%.

Най-честата локализация на първичните тумори е областта на главата и шията. Често малък първичен злокачествен тумор е локализиран в назофаринкса, не може да бъде открит;

Има само метастази на шията. В такива случаи резултатите от серологичното определяне на вируса на Epstein-Barr са важни за диференциалната диагноза. В случай на първично неоткрит назофарингеален рак, вирусите винаги се определят чрез серологично изследване на кръвта. Въпреки това, в повече от 30% от случаите първичният тумор остава неоткрит. Резултатите от лечението на такива пациенти заслужават внимание. Според S. P. Fedotenko, 3-годишната преживяемост на пациентите с открит първичен тумор в органите на главата и шията е 64,5%, а с първичен тумор в органи, разположени под ключицата, 6,2%. При неоткрит първичен тумор тази цифра е 22%. По този начин пациентите с метастази в лимфните възли на шията с неоткрит първичен тумор изискват целенасочен преглед и индивидуално лечение.

Лечение.Основният метод за лечение на пациенти с метастази в лимфните възли на шията е хирургически. Обобщеността на хирургическата техника за различни локализации на първични тумори ни позволява да я представим в тази глава, като избягваме повторение във всеки раздел. Хирургичното лечение на метастази в лимфните възли на шията се основава на топографско-анатомични данни на фасциалните листове и обвивки на шията, характеристики лимфна системаи модели на метастази при различни форми и локализации на злокачествени тумори на главата и шията.

Информация за топографията на фасциалните листове и обвивки е дадена в ръководствата по анатомия. Що се отнася до лимфните възли, отбелязваме, че има повърхностни и дълбоки възли на шията. От първата група лимфни възли хирургът най-често трябва да се занимава със страничните, разположени по дължината на външната югуларна вена. Групата от предни повърхностни възли по хода на предната югуларна вена рядко се включва в туморния процес.

По-често метастазите засягат дълбоките лимфни възли на шията, разположени навътре от повърхностната фасция (фиг. 61).

Основната група дълбоки лимфни възли са възлите по вътрешната югуларна

Дълбоки лимфни възли на шията.

1 - горни, средни и долни възли по югуларната вена; 2 - предни периоргани: преглотичен, претироиден, предтрахеален; 3 - страничен периорган; 4 - възли на страничния триъгълник на шията: горен (по протежение на допълнителния нерв) и долен (по протежение на клоните на супраклавикуларната артерия).

вени. Те са разделени на горни (под основата на черепа), средни или „главни възли на шията“ (от нивото на вливане на общата лицева вена във вътрешната югуларна до нивото на пресичане на тази вена с omohyoid мускул) и по-ниско (от нивото на пресичане на вътрешната югуларна вена с omohyoid мускул до ключицата. Други дълбоки лимфни възли на шията са разположени отпред и под хиоидната кост и са представени от периорганни възли, които са регионални за фаринкса, ларинкса, щитовидната жлеза , Има предни (преглотични, предщитовидни) и странични, разположени отстрани на тези органи периорганни лимфни възли.

Важна роляЛимфните възли на страничния триъгълник на шията, разположени по дължината на допълнителния нерв (честа локализация на метастазите) и възлите по клоните на субклавиалната артерия (супраклавикуларна група), също играят роля при определяне на тактиката на хирургическата интервенция. Последна групаразположени по протежение на напречната артерия на шията между клоните на нервите на цервикалния плексус. Предни периорганни възли, долни югуларни и долни странични възли

Изолирането на влакното трябва да започне малко под бифуркацията на общата каротидна артерия, като се изолира особено внимателно от вътрешната югуларна вена. Влакното се отделя главно тъпо нагоре и към средната линия до горния ръб на задния корем на двустомашния мускул и шилохиоидния мускул.

Трябва да се помни, че зад тези мускули е дъгата на хипоглосалния нерв. Когато навлезе в леглото на субмандибуларната слюнчена жлеза, фибрите се освобождават, както е описано по-горе.
Случайно отстраняване на лимфната система на страничните участъци на шията

Операцията за отстраняване на лимфната система на страничните части на шията е описана през 1906 г. от G. Grileи впоследствие значително подобрена. Произвежда се по време на метастази на злокачествени тумори лицево-челюстна областв повърхностните и дълбоки лимфни възли на шията.

Операцията се състои в отстраняване като един блок на всички повърхностни и дълбоки лимфни възли на тази половина на шията, заедно с околната тъкан и стерноклеидомастоидния мускул, вътрешната югуларна вена и субмандибуларната слюнчена жлеза. В този случай неизбежно се увреждат n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, а понякога и хипоглосният нерв. Впоследствие трапецовидният мускул престава да функционира.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Пациентът се поставя на масата с хвърлена назад глава и обърната в обратна посока.

Последователността на отделните етапи на операцията не е постоянна, така че може да се очертае само нейният план. По време на операцията трябва стриктно да се спазват принципите на абластичност. Кожните разрези се правят по различни начини; Ще дадем само 2 вида от тях, най-често използваните.

В първия случай се правят 2 разреза. Прави се един разрез от мастоидния израстък до нивото на брадичката на разстояние 1,5 - 2 cm под ъгъла и ръба на долната челюст; другата (вертикална) - от средата на първия разрез надолу до ключицата. Кожните клапи без подкожния мускул са широко отделени в страни от ръба на долната челюст и долния полюс на паротидната слюнчена жлеза до ключицата и от средната линия до ръба на трапецовидния мускул.

„Клинично оперативно
лицево-челюстна хирургия”, Н.М. Александров

Вижте също:

Метастази- отличително свойство на злокачествените новообразувания и основният начин за разпространение на злокачествени туморни клетки чрез отделянето им от основния фокус (първичен тумор).

В резултат на метастази се образуват нови огнища на туморен растеж - метастази (от гръцки мета - среден, стазис - позиция). Морфологично метастази, или вторични тумори, идентични с първичните.

Протичане на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Разграничават се следните пътища на метастази:

• лимфогенен;
• хематогенен;
• имплантиране

Процесът на метастази протича на етапи:

• отделяне на злокачествени туморни клетки от първичния фокус и проникването им в лимфни или кръвоносни съдове;
• движение отделни клеткиили техните комплекси по дължината на съдовете;
• забавяне, фиксиране на клетки или клетъчни комплекси от злокачествен тумор в лимфни възли и отдалечени органи, техния растеж и размножаване, т.е. действителното образуване на метастази.

Общият модел е преобладаването на лимфогенния път на метастази на злокачествени епителни тумори (рак) и хематогенния път на разпространение на неепителни злокачествени неоплазми (саркоми). Метастазите могат да бъдат ортоградни или ретроградни. по други начини. При блокада на ортоградните пътища могат да се появят метастази по пътищата на кръговата лимфна циркулация. Контралатералните метастази са възможни при тумори, които се простират отвъд средната линия. Появата им се обяснява с наличието голямо количествосъдови анастомози, което често причинява кръстосани метастази. Често се появяват двустранни метастази.

Метастазите могат да бъдат вътрешноорганни, регионални и далечни.

Интраорганни метастази- това са клетки на злокачествен тумор, които са се отделили, което води до вторичен растеж в тъканите на същия орган, където се намира първичният тумор. Този тип метастази обикновено се появяват по лимфогенен път.

Регионален- се наричат ​​метастази, открити в лимфните възли, които са най-близо до органа, засегнат от злокачествения тумор. IN късни етапизаболявания, възникват далечни метастази. Те могат да бъдат открити в белите дробове, черния дроб, костите на скелета, бъбреците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и мозъка. Развитието на отдалечени метастази показва генерализация туморен процес.

Метастази- особена биологична реакция на тялото (Огнев В.В.). Процесът на образуване на метастази се разглежда като проява на индивидуално различна реактивност на организма и зависи от много фактори: продължителността на съществуване на първичния тумор и неговия размер (например, общоприето е, че карциномът in situ не дава метастази ), хистологичен строеж, анатомични и функционални особености на засегнатия орган, състояние на кръво- и лимфообращението, възраст на пациента, имунологичен статус, хормонален баланс и др. Като цяло склонността към метастазиране е признак за по-злокачествено протичане на тумор, който е станал по-автономен. Честотата на метастазите на слабо диференцираните злокачествени тумори е по-висока от тази на високодиференцираните.

Понастоящем метастазите на злокачествени неоплазми ясно се разглеждат не като прост механичен процес на прехвърляне на злокачествени клетки, а като сложен, до голяма степен неясен биологичен процес. Той поставя голям акцент върху карцинемията (появата на злокачествени туморни клетки в кръвта). Теоретично това явление се свързва със способността на туморните клетки да се отделят от първичния туморен възел. Няма съмнение, че колкото по-дълго съществува злокачествен тумор в тялото, толкова по-вероятно е появата на метастази. Това може да е следствие от увеличаване на масата и повърхността на неоплазмата. Колкото по-големи са тези параметри, толкова по-голяма е вероятността за разделяне и миграция на клетки и техните комплекси. Има обаче изключения от това правило: при малък размер на първичния тумор (Т1) може да се появи широко лимфогенно и хематогенно разпространение и, напротив, липсата на метастази с напреднали тумори (Т4). При някои пациенти първо клинично се появяват метастази и едва няколко години по-късно се появява първичният тумор.

Имунология на метастазите. Има две свързани форми на имунния отговор на организма към тумора: клетъчен и хуморален. Клетъчният имунитет се характеризира с натрупване на лимфоцити, чувствителни към неоплазми. Хуморални факторив някои случаи те действат в синергизъм с клетъчните, в други отслабват клетъчния имунитет. Взаимодействието между тези два фактора е следното: Т-лимфоцитите (клетките убийци) се свързват с туморните клетки и насърчават тяхното отхвърляне. Друга група Т-лимфоцити (супресори) стимулират пролиферацията на В-лимфоцити, които произвеждат антитуморни антитела и следователно осигуряват специфичен антитуморен имунитет.

Първоначално лимфните възли се „съпротивляват“ на пролиферацията на туморни клетки, които са влезли в тях и последните умират. Постепенно защитният потенциал на лимфните възли намалява и в крайна сметка се изчерпва. Злокачествените туморни клетки, които навлизат в такива лимфни възли, вече не умират, а се размножават, което води до лимфни метастази.

Лимфните възли изпълняват две функции: механична бариера и имунологична. Естествено възниква въпросът: намалява ли способността на тялото на пациента да устои на появата на метастази, ако се извърши профилактично отстраняване на регионалните лимфни възли. Към днешна дата няма ясен отговор на този въпрос. Според привържениците на профилактичната лимфаденектомия резултатите от дългосрочното лечение на пациентите се подобряват с 50%. Противници превантивни операциипо пътищата на регионален лимфен дренаж се смята, че тези операции провокират метастази. Окончателното решение на този проблем ще бъде възможно веднага щом се намери начин за обективна диагностика на субклиничните метастази.

Хематогенни метастази. Туморните клетки навлизат в кръвния поток чрез инвазия на кръвоносните съдове в стромата на първичния тумор, както и през гръдния лимфен канал и лимфовенозните анастомози в лимфните възли. Експериментално е доказано наличието на туморни емболи в кръвоносните съдове на първичната туморна строма висок потенциалдо пролиферация и увреждане на съдовия ендотел, следователно те са по-опасни от туморните клетки, свободно циркулиращи в кръвта. Повечето туморни клетки, които свободно циркулират в кръвта, умират под въздействието на антитуморни антитела, лимфоцити и макрофаги. Ако е повреден имунна системамалка част от тези клетки намират условия за размножаване и дават метастази.

Инсталиран интересен фактучастие на вътресъдовата коагулация в процеса на хематогенно метастазиране. Туморните клетки, циркулиращи в кръвта, се прикрепят по-лесно съдова стенакапиляри, ако са част от микротромби. Образуването на такива кръвни съсиреци се улеснява от високата тромбопластична активност на туморните клетки. Фиксирани към капилярната стена с помощта на микротромби, туморните клетки пролиферират, давайки метастази. Фибринът, който обгръща туморните клетки, ги предпазва от лимфоцити, макрофаги, антитела и ензими. Всичко това послужи като основа за изследване на ефекта на антикоагулантите върху процеса на метастази. Установено е, че хепаринът намалява броя на метастазите при опитни животни. Въпреки това, не всички антикоагуланти имат подобен ефект, така че все още не е възможно да се направи недвусмислено заключение за тяхната роля в процеса на метастази.

За антиметастатичната резистентност на организма

При специално търсене на туморни клетки в циркулиращата кръв не винаги е възможно да се открият. Може да изглежда, че карцинемията е рядко явление в туморния процес. Въпреки това, биологичните методи за изследване (инокулация на тумор с кръвта на пациенти с рак) показват, че карцинемията е естествено явление при злокачествените тумори. Изненадващо е, че метастазите се появяват много по-рядко, отколкото се открива карцинемия. От това следва, че въпреки растежа на първичния тумор, туморните клетки, които са се отделили от него и са попаднали в кръвта, умират. Клиницистите са добре запознати с липсата на метастази дори в крайния стадий на заболяването, което се потвърждава от данните от аутопсията. Това ни позволява да говорим за антиметастатичната резистентност на организма. Все още има много несигурност в този процес.

Някои тумори растат сякаш на цикли, когато периодите на бърз растеж са последвани от ремисии, понякога доста дълги. Лечението на тумор с хирургични и лъчеви методи все още не означава повишаване на антиметастатичната резистентност на организма. Известни са случаи на поява на метастази 15-20 години след излекуване на пациента.

В последните години голямо вниманиев механизма на антиметастатичната резистентност на тялото, системата хипоталамус - хипофиза и надбъбречна жлеза, от една страна, (1-ва система) и епиталамусът - тимус- лимфоидна тъкан (2-ра система) - от друга. Оказва се, че повишената активност на 1-ва система води до активиране на процеса на метастазиране, докато нормалната функция на 2-ра система предотвратява метастазирането.

Злокачествените тумори се характеризират с изразени атрофични променив тъканта на тимусната жлеза и има пряка връзка между стадия на туморния процес и степента на атрофия на тази жлеза. Това води до отслабване клетъчен имунитетв резултат на инхибиране на функцията на Т-лимфоцитите, от една страна, и от друга - до хиперфункция на 1-ва система поради стресиращия ефект на тумора върху тялото. По този начин хипоплазията на тимусната жлеза и лимфните възли ("имунни органи") в отговор на активирането на 1-ва система е задействащ механизъмметастази на злокачествени неоплазми.

Важно е клиницистът да разбере това отрано постоперативен периодпри онкоболни е особено опасно поради възможността за поява на микрометастази, т.к По това време посттравматичният синдром е най-силно изразен - потискане на защитните реакции на организма по отношение на различни агресивни фактори. Лъчелечението и химиотерапията също причиняват стрес. Установено е рязко повишаване на глюкокортикоидната активност и атрофия лимфоидна тъканс неефективна химиотерапия за рак и неговите метастази. В тази връзка търсенето на средства с антистресови свойства изглежда обещаващо. Те могат да се използват за предотвратяване на метастази.

Топография на лимфните възли на шията. Пътища за лимфен дренаж от органите на лицево-челюстната област.

От едната страна на шията, според Козлова (1979), има от 80 до 130 лимфни възли, които са разделени на следните групи: брадичка, подмандибуларна, ретрофарингеална, повърхностна и дълбока шийна. Всички лимфни възли могат условно да бъдат групирани в следните метастатични зони:

• горна (група лимфни възли, разположени по протежение на границата на главата и шията);
• среден (лимфни възли, разположени по ларинкса, трахеята, стерноклеидомастоидния мускул, нервно-съдов снопшиен и допълнителен нерв);
• долни (супраклавикуларни лимфни възли).

Има 4 умствени лимфни възли, които получават лимфа от долната устна, съседните части на бузите, предната част на дъното на устата и върха на езика.

Подмандибуларни лимфни възли предни, средни, задни. Най-постоянен е средният лимфен възел, разположен пред лицевите съдове. Лимфните възли от тази група получават лимфа от външните части на носа, долните клепачи, кожа и лигавица на бузите, Горна устна, венците, зъбите, дъното на устата, предните части на езика.

Ретрофарингеални лимфни възлиразположени зад фаринкса в близост до гръбначния стълб и не са обект на хирургични интервенции по време на регионална лимфаденектомия, въпреки че при някои туморни локализации (рак на горната челюст) могат да бъдат засегнати от метастази.

Шийни лимфни възли- най-многобройната група лимфни възли, образуващи непрекъсната верига. Повърхностните възли на тази група преминават в долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, ръба на стерноклеидомастоидния мускул, по външната югуларна вена. Вземете лимфа от ушна мида, открито Ушния канал, паротидна слюнчена жлеза.

Дълбоки лимфни възлитази група образува по-голямата част от регионалните лимфни възли и е разположена под формата на 3 вериги: по вътрешната югуларна вена, по протежение на допълнителния нерв, повърхностна цервикална артерия; омохиоидният мускул ги разделя на горна и долна група. В горната група трябва да се отбележи най-големият лимфен възел (ъглов според Есипов). Разположен е в ъгъла, образуван от ръба на задния корем на дигастралния мускул и предния ръб на вътрешната югуларна вена. Той е един от първите засегнати от метастази при рак на лигавицата и органите на устната кухина. Посочената група лимфни възли получава лимфа от всички горепосочени лимфни възли, като по този начин е вторият етап на метастази. В допълнение, лимфните съдове на езика (дисталните участъци) се вливат директно в тези възли, част лимфни съдовеустни, нос, твърдо небце, зъби. Следователно, бифуркационните лимфни възли и възлите, разположени в пресечната точка на омохиоидния мускул с вътрешната югуларна вена, често са засегнати от метастази при злокачествени тумори на лицево-челюстната област. Повечето от дълбоките лимфни възли са разположени по дължината на вътрешната югуларна вена върху скаленните мускули. Друга част от тях се простира по дължината на допълнителния нерв (спомагателни лимфни възли) и повърхностната артерия на шията.

Вътрешните югуларни възли са последният етап на лимфния дренаж от органите и тъканите на лицево-челюстната област. Те получават лимфа от всички горепосочени лимфни възли.

Диагностика на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Диагностиката на регионалните метастази, особено в клинично негативната фаза (микроскопски метастази), е изключително трудна. Между диагностични методиСледните са широко използвани:

• палпация;
• морфологично изследване;
• радионуклиден метод;
• лимфография.

IN напоследъкЦитологичният метод за диагностика на регионалните метастази е широко популяризиран. Според различни автори, цитологично изследванепозволява да се диагностицира засягането на лимфните възли при 92% от пациентите. Методът е прост, достъпен, високоинформативен, но има един съществен недостатък - не може да се използва при непалпируеми лимфни възли.

За хистологично изследване се извършва пункционна биопсия, като се използва игла на Пятницки, за да се получи колона тъкан от увеличен лимфен възел или чрез изрязване на подозрителен лимфен възел.

Диагностичната стойност на интравиталната лимфография, която Ch.-A.Yu. Shvyanchenis и V.A. Dunaevsky предлагат да се използват за диференциална диагноза на непокътнати и метастатични лимфни възли, се намалява от факта, че методът е приложим само по време на операция и след дисекция на лимфните възли, защото метастатичните лимфни възли на секцията имат зеленикав цвят след лимфография. Естествено, този метод не позволява да се определи обемът му преди операцията, а дисекцията на лимфните възли в раната е неприемлива от гледна точка на абластика.

Ефективност радионуклидна диагностикаметастазите в момента се оценяват по различен начин. Някои автори получават около 80% положителни резултати. Според нашите данни е възможно да се диагностицират регионални метастази с помощта на този метод, ако размерът на лимфните възли е най-малко 2,0 cm.

Литературни източници показват, че използването на ултразвук за същата цел е ефективно при сходни размери на лимфните възли. Gacobs H.G. твърди, че лимфографията, сцинтиграфията и дори компютърната томография не дават надеждна информацияотносно наличието на метастази в цервикални лимфни възли.

Метод на палпацияви позволява да откриете увеличени лимфни възли. Ако те са плътни, безболезнени при палпация и още повече имат ограничена подвижност или са фиксирани, възниква съмнение, че са метастатични. Това подозрение изисква обективно морфологично потвърждение. Диагностиката на регионалните метастази в случай на тяхната ограничена подвижност (фиксация към стерноклеидомастоидния мускул, елементи на невроваскуларния сноп, челюст) се забавя.

Характеристики на регионалните метастази по системата TNM

• N0 - регионалните възли не се палпират;
• N1 - палпират се изместени лимфни възли от страната на първичния тумор;
• N2 - изместените лимфни възли се палпират от противоположната страна или от двете страни;
• N3 - определят се неизместими лимфни възли;
• Nx - не може да се определи състоянието на лимфните възли.

Лечение на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Хирургична анатомия на шията във връзка с радикални операции на регионалната лимфна система

Шията е разделена на предна и задна част (Thin V.N., 1953). Тяхната граница е предният ръб на трапецовидния мускул. Обект на хирургична интервенция за регионална лимфаденектомия е предната част на шията. Тя е разделена от средната линия на две половини (дясна и лява), всяка от които на свой ред е разделена на 3 области:

• Медиалният триъгълник на шията е ограничен от средната линия на шията, долния ръб на долната челюст и предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. В неговите граници са: сдвоен субмандибуларен триъгълник, нечифтен умствен триъгълник, каротиден триъгълник.
• Страничният триъгълник на шията се образува от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, предния ръб на трапецовидния мускул и горния ръб на ключицата. Разделен на 2 триъгълника: горен и долен (съответства на супраклавикуларната ямка).
• Областта на стерноклеидомастоидния мускул съответства на границите на този мускул.

Между рамуса на долната челюст и мастоидния процессе намира максиларната ямка.

Фасция на шията (според V.N. Shevkunenko). На шията има 5 фасциални слоя:

• фасция- повърхностна фасция на шията, част от общата повърхностна фасция на тялото. На шията образува вагина за подкожния мускул.
• повърхностен листсобствена фасция на шията. Образува вместилище за стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул и субмандибуларната слюнчена жлеза. Той е прикрепен към долния ръб на долната челюст, ключицата и ограничава предната и задната повърхност на шията.
• дълбок листсобствена фасция на шията. Покрива мускулите, разположени под хиоидната кост. По средната линия на шията листа 2 и 3 растат заедно, за да образуват linea alba на шията.
• 4-ти лист- обхваща органите на шията (ларинкс, фаринкс, хранопровод, трахея, щитовидната жлеза). Висцералният слой на тази фасция покрива органите на шията отвън, париеталния слой отвътре, като едновременно с това образува обвивката на невроваскуларния сноп на шията.
• 5-ти лист- превертебрална фасция. Образува обвивката на скаленните мускули и ствола на симпатиковия нерв.

В междуфасциалните пространства има лимфни възли, съдове и влакна. Познаването на анатомичните случаи на шията позволява използването на техника за хирургична интервенция, при която лимфният апарат се изолира извън съответния анатомичен корпус, съдържащ метастазата. Това определя абластичния характер на операцията. Когато метастазата расте в стената на обвивката, обемът на лимфаденектомията се разширява.

Понастоящем няма унифицирани подходи за избор на метод за лечение на регионални метастази при пациенти със злокачествени новообразувания на лицево-челюстната област. Една от причините за тази ситуация е трудността при диагностицирането на метастази.

Има привърженици на лъчевите, хирургичните и комбинираните методи на лечение. Тези, които предпочитат лъчева терапия за метастази, се съсредоточават върху нейната атравматичност, достатъчна ефективност, възможност за използване за профилактични цели, както и едновременно облъчване на зони на регионални метастази и първичен туморен фокус. Ефектът от радиацията зависи от дозата. Повечето лъчетерапевти го ограничават до SOD = 40-45 Gy, някои го увеличават до 70 Gy. В същото време привържениците на високия SOD посочват редица усложнения: тъй като симпатиковият плексус и синокаротидната рефлексна зона са разположени в областта на шията, възниква нарушение на съдовия тонус, функционални промени в централната нервна система, стомашно-чревния тракт, бяла кръв, счупен минерален метаболизъм. Възможни са и радиационни изгаряния на кожата, радионекроза на кожата, хрущяла и радиационен остеомиелит на костите, изложени на полето на облъчване. В същото време дори привържениците на изолирана лъчева терапия във всяка доза отбелязват чести рецидиви на метастази, както и тяхната като цяло по-висока радиорезистентност в сравнение с първичните тумори, въпреки същата хистологична структура на първичните и метастатичните тумори.

Повечето поддръжници комбинирано лечениеза регионални метастази се предлага да се проведе дистанционна гама терапия преди операцията, включително в зоната на облъчване и първичния фокус, и след 3-4 седмична почивка, необходима за отшумяване на радиационния епидермит, да се извърши лимфаденектомия в подходящ обем. Някои автори успяха да получат положителни резултатипри 90% от пациентите.

Предложението да се използва химиотерапия в комбинация с локална хипертермия не доведе до обнадеждаващи резултати. Пълна ремисия на метастазите е постигната само при 1,3% от пациентите (Arcangelli G.).

Основният метод за лечение на регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област в момента остава хирургически.

Разработването на хирургически метод за лечение на метастази е тясно свързано с изследването на метастазите. През втората половина на 19 век се появяват първите съобщения за увреждане на цервикалните лимфни възли при рак на долната устна (Zabolotsky P., 1856). По това време започва разработването на хирургични методи за тяхното лечение. По това време хирурзите се ограничават до просто изрязване на явно метастатични лимфни възли. Неуспехите на тези интервенции принуждават хирурзите да търсят други оперативни методи. През 1880 г. Kocher за първи път описва операцията за отстраняване на субмандибуларните лимфни възли в блок с субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези, под капсулата на които също има лимфни възли. Regulsky M. (1894) препоръчва отстраняване на регионалните лимфни възли при рак на долната устна, дори и в случаите, когато те не са увеличени (за профилактични цели).

Повратна точка в цялата история на развитието на хирургичните интервенции на цервикалните лимфни възли е радикалната операция, предложена от американския хирург Kreil през 1906 г. Въз основа на тясната връзка между метастазите на дълбоката цервикална верига с вътрешната югуларна вена и стерноклеидомастоидния мускул, той предложи включването им в блока на отстранената тъкан, за да се увеличи радикалността и абластичната интервенция.

През 1911 г. в Русия Р.Х. Vanach предложи нова техника за отстраняване на субмандибуларната лимфна система при рак на долната устна. Принципът му е двустранното отстраняване като един блок на всички лимфни възли на подчелюстната и брадичната област с подчелюстните жлези и околната тъкан.

Петров Н.Н. (1929) предложи да се включи подкожният мускул на шията в блока от тъкан, който се отстранява, което прави възможно отстраняването на повърхностни цервикални лимфни възли.

В края на 60-те години. ИИ Paches модифицира операцията на Crail. Той доказа, че при наличие на единични подвижни метастази отстраняването на такива важни анатомични структури като стерноклеидомастоидния мускул и вътрешната югуларна вена не увеличава абластичността, но е твърде травматично. Неговата модификация, наречена ексцизия на фасциална обвивка (FFE), в момента е един от най-често срещаните видове лимфаденектомия.

Така в момента пациентите злокачествени тумориВ лицево-челюстната област се извършват 4 вида регионални лимфаденектомии:

• Операция Ванаха.
• Горна цервикална ексцизия.
• Ексцизия на фасциална обвивка.
• Операция на Краил.

Тези операции са различни различни обемитъкани, отстранени в един блок, което се определя от разпространението на туморния процес и неговата локализация. Всяка от тези операции може да се извърши от едната или от двете страни на шията.

Липсата на надеждни методи за диагностициране на субклинични регионални метастази и високата честота на тяхното появяване в някои туморни локализации (например дисталните части на езика и устната кухина) са основата, на която се основават привържениците на профилактичната лимфаденектомия. Сред тях има разногласия по отношение на обема на хирургичните интервенции, по-специално необходимостта от извършване на двустранни превантивни операции на шията. Честотата на субклиничните метастази варира от 16 до 20% (според нашите данни - 17%). Честотата на контралатералните метастази е 15-16%.

Привържениците на терапевтичната лимфаденектомия (при пациенти с метастази, диагностицирани преди операцията) считат фактологичния материал за честотата на субклиничните метастази за недостатъчен. Някои от тях дори смятат профилактичното отстраняване на клинично непокътната регионална лимфна система за вредно, т.к. като по този начин елиминира защитна бариераи се стимулира процесът на метастази. Към днешна дата тези проблеми все още остават противоречиви и неразрешени.

Показания и противопоказания за операции на регионалната лимфна система на шията

При определяне на индикации за операции на регионалните лимфни дренажни пътища трябва преди всичко да се изхожда от състоянието на регионалните лимфни възли. Взема се предвид местоположението на първичния тумор, неговото разпространение (Т) и хистологичната принадлежност. Ако локализацията на първичния тумор е такава, че засегнатата област граничи директно с шията (паротидна слюнчена жлеза, долна челюст, дъно на устата, език, субмандибуларна слюнчена жлеза) и състоянието на пациента позволява това, тогава лимфният апарат се отстранява en блок с първичната лезия едновременно. Отделно отстраняване на първичната лезия и регионалната лимфна система се извършва в такива локализации като устната, горна челюст, меко небе.

Необходимо условие за извършване на радикална лимфаденектомия е излекуване на първичната лезия.

Друго условие за радикална операция на шията е техническа осъществимостотстраняването му. Неоправдано е отстраняването на „засегнати” лимфни възли поради опасността от усложнения като кървене от общата или вътрешната каротидна артерия, към които често са прикрепени такива възли, както и високата честота на рецидивите.

При наличие на далечни метастази регионалните лимфаденектомии не осигуряват излекуване и следователно са безсмислени

Видове регионални лимфаденектомии

• Операция Ванаха

Според A.I. Paches (1983) този тип операция не трябва да се използва често.

Показания: стадий I рак на долната устна (T1); подозрение за метастази в областта на брадичката; необходимостта от извършване на разширена биопсия на лимфните възли на брадичката или субмандибуларните области.

Граници на хирургичното поле: горна - долен ръб на долна челюст, долна - ниво на хиоидната кост; латерално - задни коремчета на дигастралните мускули (обикновено операцията се извършва едновременно от двете страни).

Обем отстранена тъкан: двете субмандибуларни слюнчени жлези, тъкан, лимфни възли както на субмандибуларната, така и на областта на брадичката.

• Горна цервикална ексцизия (USC).

Показания:рак на долната устна, кожата на лицето (Т2-3), предната устна кухина, бузата, сарком на долната челюст.

Граници на хирургичното поле:горна - долния ръб на долната челюст от съответната страна, долна - нивото на горния ръб на тироидния хрущял, медиална - средната линия на шията, странична - предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Операцията често се извършва едновременно от двете страни.

Обем отстранена тъкан: влакна, фасции, лимфни възли, в рамките на горните граници, съдържанието на субмандибуларния и умствения триъгълник.

За разлика от операцията на Banach, с HSE е възможно да се премахнат бифуркационните лимфни възли, в които злокачествените тумори на лицево-челюстната област много често метастазират.

Ексцизия на фасциална обвивка (FFE)

Показания: профилактично изрязване на лимфни възли за злокачествени тумори на дисталните части на устната кухина (висока честота на откриване на субклинични метастази), наличие на няколко малки или единични мобилни метастази.

Граници на хирургичното поле: горна - долен ръб на долната челюст, долна - горен ръб на ключицата, медиална - средна линия на шията, странична - преден ръб на трапецовидния мускул. Операцията може да се извърши от едната или едновременно от двете страни на шията (това е нейното предимство в сравнение с операцията Kreill).

Обем отстранена тъкан: в блока влакната, лимфните възли, субмандибуларните слюнчени жлези и фасцията се отстраняват в определените граници.

Операция на Краил

Показания: множество метастази в дълбоките лимфни възли на шията, наличие на ограничено подвижни метастази, прилепнали към стерноклеидомастоидния мускул, стената на югуларната вена и стените на фасциалните обвивки.

Граници на хирургичното поле: същото като за FFE.

Обем отстранена тъкан: същото като при FFE + стерноклеидомастоиден мускул, вътрешна югуларна вена, допълнителен нерв.

Трябва да се има предвид, че ако има индикации за двустранна операция на Kreill, тогава извършването й едновременно от двете страни е неприемливо (за разлика от FFE).

причина- едновременната двустранна резекция на вътрешните югуларни вени води до смърт от мозъчен оток. Необходим е интервал от 3-4 седмици, за да се осигури колатерален венозен кръвоток.

Общи правила за извършване на регионална лимфаденектомия:

• за всичките 4 вида лимфаденектомии, подкожният мускул на шията е включен в блока от тъкан, отстранен за отстраняване на повърхностни лимфни възли;
• в случай на HSE, FFE, операция на Krail, блокът от отстранена тъкан включва долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, за да се улесни достъпът до горната група дълбоки цервикални лимфни възли;
• извършването на всички видове лимфаденектомии включва отстраняване на необходимите тъкани в един блок (блоков принцип), а не енуклеация на отделни метастатични лимфни възли, за да се избегне нарушаване на абластите;
• отстраняването на тъканния блок трябва да се извърши в границите на съответните фасциални обвивки (виж по-горе), което също е един от принципите на абластика;
• тъканният блок винаги е изолиран отдолу нагоре (от долната граница на фасциалната обвивка до горната). Причината е, че най-близките до първичния тумор лимфни възли обикновено са първите засегнати от метастази. Този принциппозволява до известна степен да намали риска от замърсяване на рана на шията с туморни клетки;
• ако се планира едноетапна операция върху първичния туморен фокус и регионалните лимфни дренажни пътища, тогава по подобна причина хирургическата интервенция започва с лимфаденектомия. Едва на последния етап от операцията първичният тумор се включва в тъканния блок;
• за да се избегнат имплантационни метастази по време на операцията, е необходимо внимателно да се лигират съдовете, тъй като туморните клетки, които могат да бъдат разположени в техния лумен, влизат в раната и служат като източник на туморен растеж;
• Всички лимфаденектомии се извършват под ендотрахеална анестезия.

Усложнения при радикални операциипо пътищата на регионалните метастази

Всички усложнения са разделени на 2 групи:

• Усложнения, които възникват по време на операцията.
• Усложнения, възникващи в следоперативния период.

Във всяка група се разграничават усложнения от общ и локален характер.

Усложнения от 1-ва група:

• увреждане на нервните стволове, най-често маргиналния клон на лицевия нерв, както и сублингвалния, езиковия и блуждаещия нерв. В резултат на това се появява дрезгав глас и тахикардия. Увреждането на диафрагмалния нерв води до парализа на съответната половина на диафрагмата и, като следствие, появата на пневмония;
• увреждане на гръдния лимфен канал по време на лявата лимфаденектомия. Това е изпълнено с продължителна лимфорея, добавяне на вторично възпаление към хода на процеса на раната, т.к. лимфата, която тече в раната, е заразена. За да се предотврати това усложнение, се препоръчва по време на лимфаденектомия да се шият не само кръвоносните съдове, но и областите на мастната тъкан, останали в раната, в които се намират лимфните съдове;
• емфизем на медиастинума с последващо развитие на пневмоторакс;
• въздушна емболия поради увреждане на големи вени. За да се избегне това, е необходимо да се пресекат венозните стволове между две скоби и след това внимателно да се лигират;
• масивно кървене. Най-опасното кървене е от вътрешната и общата каротидна артерия. Профилактика - поставяне на временна лигатура. За компенсиране на загубата на кръв по време на операция е необходимо преливане на едногрупова кръв (250-500 ml).

Усложнения от 2-ра група:

• нарушение на дишането (ларингоспазъм, оток на ларинкса);
• пневмония (аспирация);
• вторично кървене в резултат на ненадеждно лигиране на съдове по време на операция, недостатъчна хемостаза, стопяване на стената на съда или тромб поради инфекция на раната.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате заболяване Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

• Онколог
• Лицево-челюстен хирург

Операцията на Краил (лимфаденектомия) остава основният метод за отстраняване на лимфни възли, разположени в цервикалната област. Този метод е разработен преди много години, но все още се използва в хирургическата практика. Основната задача, която може да бъде решена по време на тази операция, е елиминирането на лимфните възли, заразени с рак. В този случай се отстраняват и лимфните дренажни пътища и влакна в областта на нервно-съдовия сноп. Метастазите на злокачествен тумор, засягащ лимфните възли на пациенти с рак, не могат да бъдат елиминирани чрез йонизиращо лъчение или химиотерапия. Те трябва да бъдат отстранени заедно с лимфния възел, за да се предотврати по-нататъшно разпространение.

При лингвалните злокачествени новообразувания е необходимо да се отстранят субмандибуларни лимфни възлии слюнчените жлези. В някои случаи на пациента се предписва отстраняване на десния и левия лимфен апарат, разположен в супрахиоидната област. Възможността за тази операция се определя от състоянието на лимфните възли. Специфичен показател е степента на тяхната активност.

Ако лимфните жлези на пациента са слети и в тях не се наблюдава динамика, тогава лимфаденектомията (т.е. операция) няма да подобри състоянието на пациента, така че е по-добре да я откажете.

Основни показания за операция Kreill

Отстраняването на лимфните възли с помощта на техниката Kreill е необходимо по различни причини. Сред основните медицински показания са:

• значително увреждане на цервикалните лимфни възли;
• увеличен субмандибуларен лимфен възел, създаващ заплаха от инфекция на цервикалните лимфни възли;
• индикации за изследване на бифуркация на каротидните артерии.

Противопоказания за операция

Такава операция е хирургична интервенция с повишена сложност, която оказва значително влияние върху здравето на пациента.

Ето защо в някои случаи цервикалната лимфаденектомия е нежелателна. Решението се взема от лекуващия лекар след проучване на медицинската история на пациента.

Сред основните противопоказания за операция Crail са:

• ниско ниво на активност на метастазите или тяхната пълна неподвижност;
• крайна степен на изтощение на тялото на пациента - кахексия;
• напреднала или сенилна възраст.

Опасни последици от операцията

Най-опасната и най-често срещана последица от операцията Kreill е парализата. раменния пояс. По време на операцията допълнителният нерв трябва да бъде изрязан. Това причинява парализа на трапецовидния мускул. В същото време рамото спада забележимо. Раменният пояс губи подвижност.

Съществува особена опасност от развитие на това заболяване при възрастни хора и/или старосткогато силата на тялото вече не е достатъчна за възстановяване. Някои усложнения стават известни още по време на операцията. Интраоперативните усложнения включват:

След операция за отстраняване на лимфни възли са възможни следните усложнения:

• подуване на ларинкса и други увреждания на дихателната система;
• пневмония от аспирационен тип, която се развива, когато чужди вещества, като повръщане, се натрупват в белодробната кухина;
• силно подуване и цианоза (цианоза) в областта на лицето;
• следоперативно кървене неправилно приложениешевове.

Оперативна процедура

По време на операцията пациентът лежи по гръб. Ръцете се разтварят настрани под ъгъл 90° и се обездвижват. Вратът се повдига със специална ролка. Главата е обърната настрани, така че лекарят да може да види отстранения лимфен възел от необходимия ъгъл на гледане.

Анестезията се извършва обща, ендотрахеална или регионална. След следващите разрези на пациента се прилагат анестетици подкожно или интрадермално.

Краилската операция се провежда на етапи. Първо се отстраняват лимфните възли от едната страна, а след това от другата. След 1-вото отстраняване е необходима почивка от 15-20 дни.

Поетапното изпълнение на операцията Kreil се дължи на факта, че отстраняването на лимфните възли провокира неизправност на югуларните вътрешни вени. Едновременното намаляване на проходимостта и на двата съда води до влошаване на вътрешността мозъчно кръвообращение.

Последователността на отстраняване се определя от състоянието на лимфните възли. Първо се оперира най-засегнатата от заболяването страна.

Първоначалната и последващите тъканни дисекции се извършват с абдоминален скалпел. Инструментът се сменя веднага след употреба.

По време на подготовката кожатакървенето от дисектираните съдове е спряно. За това се използват хирургически скоби. Оперативното поле се подсушава със стерилни сондови тампони - туфери. Сменят се периодично като се намокрят.

Рехабилитация след операция

След приключване на операцията и зашиване пациентът се поставя в интензивно отделениепод постоянно наблюдение на специалисти. Много пациенти издържат следоперативния период с голяма трудност. В крайна сметка операцията Краил е много труден метод. хирургична интервенция.

През този период те извършват предпазни меркиза предотвратяване на опасни последици. На пациента се предписват лекарства за насърчаване на бързото възстановяване на тялото:

• аналгетици;
• успокояване;
• антибиотици;
• инжекции с глюкоза;
• възстановителен.

Противошоковата терапия е много важна по време на рехабилитационния период. След приключване на операцията пациентът се поставя в специално затоплено легло комфортна температура. Допълнителна мярка в този случай е нагряване на крайниците. Необходим е курс на лъчетерапия.

За предотвратяване на развитието възпалителен процеси натрупване на гной в областта на оперативната рана, тя се третира с антисептични и други необходими средства. Защитната превръзка се сменя няколко пъти през деня.

На пациента се предписва:

• почивка на легло;
• поставяне на постоперативна шина;
• диетично хранене;
• спокойна среда.

За подобряване на дишането през носната тръба се доставя допълнителен кислород във втечнено състояние. добре дихателни упражненияс индивидуално подбрани упражнения се препоръчва да се изпълняват поне 3 пъти на ден по 5-7 минути.

Ефективната вентилация на белите дробове се осигурява чрез повдигане на главата на леглото. Пациентът е постоянно в полулегнало положение. След като състоянието на пациента се стабилизира, той се изписва у дома. Пациентът първо получава всички необходими препоръки от лекуващия лекар.

Метастазите в лимфните възли на шията са най-голямата група неязвени тумори на шията, които трябва да се диференцират от системните лезии на лимфната система на шията и екстраорганните тумори. Мощният лимфен колектор на шията доста често е засегнат от метастази. Освен това туморите не само на органите на главата и шията метастазират в лимфните възли на шията, но и тумори на органи, разположени под ключиците и органи, разположени под диафрагмата.

При физикален преглед на пациенти трябва да се изследват чрез палпация всички основни групи цервикални лимфни възли. В горната трета на шията има брадичка, субмандибуларни, перифарингеални, паротидни и тилни лимфни възли. Предните преорганни лимфни възли са представени от преглотични, претироидни и претрахеални лимфни възли. Югуларната верига е най-масивната колекция от лимфни възли, които условно се разделят на три групи - горна, средна и долна. Лимфните възли на страничния триъгълник на шията са разположени по дължината на допълнителния нерв, в средата на задно-латералните участъци на шията - в предния ръб на трапецовидния мускул, а в долните части на страничния триъгълник - надключична, по протежение на клоновете на супраклавикуларната артерия.

Движението на лимфата се дължи на работата на сърдечния мускул и отчасти поради свиването на набраздените мускули и много условно винаги е насочено към сърцето. До известна степен локализацията и консистенцията на метастатичните възли могат да подскажат за възможната локализация на тумора, тъй като в повечето случаи лимфогенните метастази възникват по ортоградния принцип, т.е. по пътищата на стандартния лимфен поток от органа, засегнат от тумора. По този начин в паротидната област и горните странични части на шията най-често се появяват метастази на тумори на кожата на скалпа и назофаринкса. Такъв метастатичен тумор трябва да се диференцира от първичните тумори на паротидната слюнчена жлеза, което може да бъде доста трудно да се направи, като се има предвид наличието на лимфни възли в дебелината на паротидната слюнчена жлеза

и възможното развитие на метастази в тях (виж фиг. 22.39). В субмандибуларните области, близо до ъгъла на долната челюст, има възел, който получава лимфа от задните части на устната кухина. В средните части на шията, на мястото, където лицевата вена се влива във вътрешната югуларна вена, има възел, който служи като контролен възел за ларинкса и хипофаринкса (фиг. 24.1). Грешната диагноза също не е необичайна при наличие на метастази в шията (фиг. 24.2). Метастазите на рак на щитовидната жлеза най-често се появяват в долната трета на шията.

Ориз. 24.1.Метастази на рак на ларинкса в лимфните възли на шията

Ориз. 24.2.Метастази на ларингофарингеален рак в лимфните възли на шията, белег се вижда след опит за „отваряне на абсцеса“

Но клиницистите са наясно, че този модел на лимфния поток е често срещан, но не задължителен. Има многобройни варианти на преминаване на лимфата, което води до появата на първите метастази под или над лимфните възли, които обикновено са лимфната бариера от първи ред. В тази връзка в момента се провежда активно проучване на опциите и възможностите за лимфен поток. ранна диагностикапърви микрометастази, откриване на така наречените „сентинелни” лимфни възли и др.

Палпаторното изследване се извършва чрез методично палпиране на всички групи лимфни възли на шията. Ултразвуковото изследване на шията се използва широко за откриване на метастази в ранните стадии на развитие. Стана рутинно за всички метастатични тумори на органите на главата и шията, както с клинично изявени метастази, така и с палпаторно непроменени лимфни възли на шията. Често само с ултразвук се изразява съмнение за метастатичния характер на промените в лимфните възли на шията, което обикновено изисква цитологично изследване преди началото на специално противотуморно лечение. Големи нодуларни образувания се пунктират без ехографски контрол. За проверка на възли, които имат неясни контури, "пъстра" структура с преобладаване на хипоехогенни зони с размери 1,0-1,5 cm, се извършва пункция под контрола на ултразвуков сензор.

Метастазите на злокачествени тумори в лимфните възли на шията могат да бъдат единични или множествени, хомолатерални и контралатерални на тумора или двустранни, въпреки едностранната локализация на тумора. Природата на първичния тумор до известна степен определя осезаемите качества на метастазите. По този начин метастазите на плоскоклетъчен карцином са придружени от бърз растеж, поникване в околните тъкани и органи, разпадане на туморни възли, кожна инфилтрация и др. Метастазите на рак на назофаринкса са по-меки и подвижни. Метастазите на рак на щитовидната жлеза са по-еластични при силно диференцирани форми на тумора и по-плътни при медуларен рак на щитовидната жлеза. Понякога, включващи съседни органии тъкан, метастазите могат да изглеждат като единичен конгломерат, слят с челюстта, с кълняемост и улцерация на кожата.

Значителни диагностични и технически затруднения по време на отстраняването причиняват метастази в околофарингеалните лимфни възли.

Ако метастазите на рак на щитовидната жлеза с висока и умерена диференциация се отстраняват доста лесно от тази област, подобно на други тумори с добре дефинирана псевдокапсула, тогава метастазите, които инфилтрират околните тъкани, често не се отстраняват радикално от тази област. Освен това хирургичните действия обикновено са ограничени от елементите на невроваскуларния сноп на шията, брахиалния плексус, гръбначния стълб и основата на черепа. С напредването на тумора се появяват симптоми на компресия и болка, свързани с растежа на нервите във врата. При перифарингеални метастази се наблюдават съответните субективни и обективни симптоми (усещане за чуждо тяло във фаринкса, изпъкналост на страничната стена на фаринкса). Метастазите в паротидните лимфни възли могат да причинят парализа и пареза на лицевите мускули, което се дължи на кълняемост и компресия на лицевия нерв. Откриването на метастази в шията може да се случи в няколко клинични ситуации:

1) метастазите се откриват едновременно с първичния тумор, особено често се случва с тумори на главата и шията, за които лимфните възли на шията са зона на регионални метастази;

2) метастазите се откриват след излекуване на първичния тумор, което също се наблюдава по-често при тумори на главата и шията;

3) метастазите се откриват по време на рецидив на тумора;

4) метастазите се откриват, когато първичният фокус не е идентифициран, когато първичният тумор е скрит.

Особеностите на лимфната система на шията създават условия за метастазиране на тумори от органи, разположени под ключиците - млечни жлези, бели дробове, хранопровод, както и под диафрагмата - стомах, дебело черво, бъбреци, яйчници и тестиси, простатна жлеза и др. , Това трябва да се има предвид за рационално търсене на първичния фокус при откриване на метастази.

Наличието на регионални метастази при пациенти с тумори на главата и шията, като правило, влошава прогнозата за лечение и степента на преживяемост. Високата честота на забавено изпълнение и значителен брой субклинични метастази при рак на езика, устната кухина, ларинкса T3-4N0M0 и хипофаринкса T3-4NOM0 определят извършването на превантивни операции по пътищата на регионално метастазиране на тумори с посоченото разпространение.

За потвърждаване на диагнозата се използва пункционна биопсия, която в по-голямата част от случаите установява метастатичния характер на тумора. Ако повторното цитологично изследване не е информативно, тогава се извършва ексцизионна биопсия. Проблемът с диагностицирането на източника на метастази без идентифициран първичен фокус в момента се решава чрез имунохистотипиране на биопсия на метастатичен възел. Получените резултати са основание за по-внимателно изследване и проследяване на посочения възможен източник на тумора.

В случаите, когато не е възможно да се определи източникът на метастази, се провежда комбинирано лечение в областта на метастазите на шията по същия начин, както се извършва при известни локализации на първичния злокачествен тумор и същата локализация на метастазите в врата. Тоест засегнатите групи лимфни възли се облъчват в стандартна предоперативна доза и след това се извършва операция на шията в стандартен (пълен) обем. Известна роля при определяне на първичния фокус може да играе изследването на туморни маркери и серологично изследване за антитела срещу вируса на Epstein-Barr, чийто титър е рязко повишен в повечето случаи на назофарингеален рак.

Първата операция на лимфните пътища на шията е предложена от Vanach в края на 19 век. Нарича се от автора операция Vanaha и се състои в отстраняване на съдържанието на брадичката и подчелюстните триъгълници на шията. Поради неефективността на тази операция в повечето случаи на реализирани метастази, G. Crile предложи по-широка хирургична интервенция. Операцията Crail също е кръстена на автора, който я е разработил и описал през 1906 г. При този вид хирургична интервенция се изтриват тъканта на шията и лимфните възли, разположени в нея от едната страна, заедно с вътрешната югуларна вена, стерноклеидомастоидния мускул, аксесоара и , В класическа версия, задно коремче на дигастричния и стилохиоидния мускул. Тази операция е много травматична и в момента се извършва само при метастази, споени с посочените анатомични образувания на шията. Понякога блуждаещият нерв, симпатичен цервикален стволи скалените мускули с покриващата ги пета цервикална фасция, както и външната каротидна артерия. При двустранни метастази на шията се извършва операция от двете страни, като по възможност се запазва вътрешната югуларна вена

поне от едната страна. Двустранната едновременна операция на Krile е трудна за пациентите, придружена е от много усложнения и понякога завършва със смърт.

Поради високата заболеваемост на операцията на Crile е разработена по-щадяща операция, наречена фасциална ексцизия на тъканта на шията. Тази операция е по-функционална, при която, за разлика от операцията на Криле, се запазват всички горепосочени анатомични образувания на шията. Извършва се при метастази, които не са слети с анатомичните образувания на шията, както и при така наречените превантивни операции, когато лимфните възли на шията по време на предоперативния преглед изглеждат незасегнати, но агресивният характер на първичната тумор предполага или наличието на микрометастази, или бързото им развитие. Клиничните данни и дългосрочното проследяване на пациенти с различни локализации на тумори на органите на главата и шията показват, че ефективността на операцията с такъв щадящ подход към анатомичните структури на шията не намалява.

Понастоящем се използват и двата варианта на интервенция: операция на Crile и фасциална ексцизия на тъканта на шията. И двете операции имат строги показания за изпълнение. Към операцията на Криле се прибягва, ако има покълване на посочените анатомични структури: вътрешна югуларна вена, стерноклеидомастоиден мускул, допълнителен нерв.

Към днешна дата са разработени няколко варианта за ексцизия на фасциална обвивка на тъкан на врата, в зависимост от първичната локализация на тумора. По този начин, след много години клинично наблюдение, беше разкрито, че туморите на фаринкса, ларинкса и щитовидната жлеза не засягат лимфните възли на менталната и субмандибуларната зона, така че тези фасциални обвивки може да не бъдат засегнати по време на операция. Тази хирургична опция позволява да се избегне отстраняването на стерноклеидомастоидния мускул, вътрешната югуларна вена, субмандибуларната слюнчена жлеза и резекцията на допълнителния нерв, които се извършват по време на класическата операция на Crile или нейните модификации под формата на радикална цервикална дисекция. Естествено функционалните резултати в този случай са много по-добри при същия процент постигане на радикална интервенция. Запазването на вътрешната югуларна вена предотвратява мозъчно-съдови инциденти и оток на лицето, допълнителен нерв

осигурява пълна гама от движения на горния раменен пояс, стерноклеидомастоидният мускул защитава невроваскуларния сноп, открит след операцията. Превантивната хирургия на лимфните пътища на шията при рак на устната лигавица изисква отстраняване на влакна по нервно-съдовия сноп на шията само до нивото на омохиоидния мускул (m. omohyoideus),тъй като лимфните бариери от първи и втори ред са разположени над това ниво. Вариантът за операция при тумори на щитовидната жлеза включва отстраняване на тъкан и лимфни възли в супраклавикуларната област, страничния триъгълник на шията, по вътрешната югуларна вена, както и тъкан в допълнителната област. Фибрите и лимфните възли на допълнителната област и умствения триъгълник не се отстраняват, тъй като метастазите тук се срещат изключително рядко. Едновременно с отстраняването на първичната лезия се отстраняват тъканта и лимфните възли на паратрахеалната и претрахеалната зона, както и преларингеалните лимфни възли. При метастази в предно-горния медиастинум често е възможно тези възли да се мобилизират през югуларния прорез на гръдната кост. При обширно увреждане на лимфните възли на медиастинума започва да се извършва стернотомия, за да се отстрани абластично тъканта на предно-горния и понякога задния медиастинум. Понастоящем не се съобщава за гореспоменатата операция на Vanach поради ограничения обхват на тази хирургична процедура и нейната неефективност.

Използването само на химиотерапия при лечението на регионални метастази на рак на ларинкса, хипофаринкса, устната лигавица и орофаринкса е неефективно. Химиотерапията се използва като компонент на комбинирано или комплексно лечение за постигане на благоприятни резултати.