Остра чревна непроходимост. Класификация, диагностика, тактика на лечение. Как да различим запек от чревна непроходимост

Змушко Михаил Николаевич Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на:[имейл защитен] Личен сайт:http http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява протичането на различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на AIO.

Предразполагащи фактори за остра чревна непроходимост:

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремна кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чревни чужди тела. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии на коремната стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN представлява 3,8% от всички спешни коремни заболявания. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

Клиничният ход на острата недостатъчност е разделен на три фази(О.С. Кочнев 1984) :

Фазата на "вика на илеуса". Настъпва остро нарушение на чревния пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локалните коремни симптоми.

Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен. Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация.

Фаза на перитонит (късен, терминален стадий) – настъпва 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:

 Нулев етап. Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.

 Етап на натрупване на продукти от първичен афект. Чрез потока на кръвта и лимфата ETS се разпространява във вътрешната среда. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.

 Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия. Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининовата система и процесите на липидна пероксидация.

 Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност. Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).

 Етапът на разпадане на организма като цяло. Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Травми на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Травми на гръдния кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфарктмиокарда. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози с различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остро хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със соли на тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции (коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На ниво страхотни съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. Пациентите имат студена пот, бледа кожа (с удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI възниква чревна некроза, което води до смърт на нервните окончания, следователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Чревните звуци могат да се чуят дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса коремна болка, задържане на изпражненията, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Честите симптоми са внезапна поява, силна коремна болка и задържане на изпражненията. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. Повишена перисталтика, звукови явления, радиологични признациПри остър холецистит няма обструкции.

Остър панкреатит. Честите признаци са внезапна поява силна болка, тежък общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязано положителен симптомМейо-Робсън. Знаци повишена перисталтика, характерни за механичната чревна непроходимост, липсват при остър панкреатит. За остър панкреатитХарактерна е диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както и при остър инфаркт, се отбелязват силни внезапни болки в корема, повръщане, тежко общо състояние и мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенно заболяване, предсърдно мъждене, високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката при бъбречна колика излъчва до лумбална област, гениталиите, има дизурични явления с характерни променив урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимкасенки от камъни могат да се виждат в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Характеризира се обаче пневмония топлина, учестено дишане, руменина по бузите и физическият преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване на корема, понякога повръщане, слабост, намалена кръвно налягане, тахикардия, тоест признаци, напомнящи за странгулационна чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

Задължително по цитат: Общ тест на урината, общ тест на кръвта, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, на ректума (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за запушване) и слуз с кръв при инвагинация, обструкция от тумор , мезентериален OKN), ЕКГ, рентгенография на коремни органи във вертикално положение.

По показания: общ белтък, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенография на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А.Събиране на анамнеза.

Б.Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - по-често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниални пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определяне на патологичното образуване на коремната кухина, палпиране на вътрешните органи, определяне на локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

IN.Инструментални изследвания:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

Ж.Лабораторни изследвания.

рентгеново изследванее основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.

Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.

Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследване стомашно-чревния трактизползва се, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматозата на тънките черва е началният симптом, газовете обикновено се откриват само в дебелото черво. Впоследствие се определят нивата на течности в червата ("чаши на Kloiber"). Нивата на течности, локализирани само в левия хипохондриум, показват висока обструкция. Необходимо е да се прави разлика между нивата на тънкото и дебелото черво. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, виждат се полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери на нивото преобладават над вертикалните и се определя хаустрация. Рентгенови контрастни изследвания с барий, прилаган през устата в случай на чревна непроходимост, са непрактични, това допринася за пълната обструкция на стеснения сегмент на червата. Приемането на водоразтворими контрастни вещества за обструкция насърчава секвестрацията на течности (всички радиоконтрастни вещества са осмотично активни); тяхното използване е възможно само ако се прилагат през назоинтестинална тръба с аспирация след изследването. Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична. Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. В този случай е необходимо обективно да се потвърди легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на поредица от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Диагностика на ранна следоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не бива да забравяме, че когато контрастното вещество не навлезе в дебелото черво или се задържи в стомаха, а хирургът, съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтично бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на остър чревен тракт може да се използва само ако има пълна увереност (въз основа на клинични данни и резултати от обикновена рентгенография на коремната кухина) при липса на странгулационна форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената бримка на червата.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на което се записват промените в локалните физически данни и промените в общото състояние на пациента. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сонда, ако е възможно, съдържанието се отстранява напълно от проксималните части на йеюнума и след това под налягане от 200-250 mm воден ъгъл. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималните черва, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мярка за остри чревни черва, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. Второ, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. В случай на обструкция с клинични признаци на интоксикация и дехидратация (т.е. във втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато въз основа на клиничната картина се създава впечатлението, че има странгулационна форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за OKN незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от диагностични и лечебни мерки в рамките на 3 часа (при съмнение за удушаване CI, не повече от 2 часа) и ако през това време OKN се потвърди или не се изключи, хирургичното лечение е абсолютно показано. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата.

По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

Въздействие върху вегетативната нервна система - двустранна перинефрална новокаинова блокада

Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална сонда и сифонна клизма.

Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За компенсиране на водно-електролитните нарушения се използва разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлорни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмени заместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативното лечение не даде ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операцията при остра недостатъчност винаги се извършва под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума с локален анестетичен разтвор. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална сонда.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на индикациите за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след въвеждането на топъл разтвор в чревния мезентериум местна упойка.

Жизнеспособност на черватаоценени клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата(синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състояние на серозната мембрана на червата(обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, матов, матов).

Състояние на перисталтиката(исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсация на мезентериалните артерии, ясно изразен обикновено, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остър чревен тракт обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени въз основа на клиничния опит: отстъпете от видимите граници на нарушеното кръвоснабдяване на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към еферентния раздел 20-25 см. Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е възможно да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предвиденото пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или др обективни методиоценки на кръвоснабдяването.

9. Ако е показано, дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При обструкция на колоректален тумор и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия туморен процеси тежестта на проявите на обструкция на дебелото черво.

Ако причината за запушването е рак, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия. · При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина. · При неоперабилен тумор и липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. За тумор на далачния ъгъл и низходящото дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия. · При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия. · Ако туморът е неоперабилен - байпас анастомоза, с перитонит - трансверсостомия. · При тумор на сигмовидното черво - резекция на участъка от черво с тумора с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостома. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома. 12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Хаген-Торн, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, резекция на червата заедно с дивертикула и инвагинация. 13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори. 14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер. 15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулация - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Оптималният вариант за такава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано. Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо засмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за интубация тънко черво (И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

Паретично състояние на тънките черва.

Резекция на червата или зашиване на отвор в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.

Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.

Повторна операция за адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)

При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.

Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правила за дренаж на тънките черва :

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува5 основни видове дренаж на тънките черва.

Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде. Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner(1958 г.). Този метод на декомпресия е най-предпочитан поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието при пациенти с хронични болестибелите дробове или да провокират развитието на пневмония.

Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на назалното дишане поради сондата повишава риска от постоперативни белодробни усложнения.

Отводняване на тънките черва чрез ентеростомия, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома. (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималните и дисталните части на тънките черва чрез окачена ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможните усложнения от ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомията и др.

Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна. Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапата на Bauhinius и нарушаването на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама. Вариант на предишния метод е предложеният И. С. Мгалоблишвили(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.

Трансректален дренаж на тънките черва се използва почти изключително в педиатричната хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.

За целите на декомпресията и детоксикацията сондата се монтира в чревния лумен за 3-6 дни, индикацията за отстраняване на сондата е възстановяването на перисталтиката и липсата на застоял секрет от сондата (ако това се е случило на първия ден, тогава сондата може да бъде отстранена на първия ден). За целите на рамката сондата се монтира за 6-8 дни (не повече от 14 дни).

Наличието на сонда в чревния лумен може да доведе до редица усложнения.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургическа намеса. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-ия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

Органично заболяване на горния стомашно-чревен тракт.

Разширени вени на хранопровода.

Стриктура на хранопровода.

Дихателна недостатъчност 2-3 степен, тежка сърдечна патология.

Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения ( адхезивен процесгорната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на OKN включва следните задължителни области:

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксикоза, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

Норенберг-Чарквиани А. Е. „Остра чревна непроходимост“, М., 1969;

Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. " Спешна операциякоремна кухина", Киев, "Здоровя", 1974 г.;

Хеглин Р. "Диференциална диагноза на вътрешните болести", М., 1991 г.

Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“

Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др.. Мястото на интубационната декомпресия в хирургичното лечение на адхезивна тънкочревна обструкция // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.

Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-№1.-С.46-49.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.

Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Факултет по медицина и Факултет по спортна медицина. проф. В. М. Седов, Д. А. Смирнов, С. М. Пудяков „Остра чревна непроходимост“.

Острата чревна непроходимост е опасна патология, която причинява силна болка при хората. Тя може да бъде вродена или придобита. Обикновено се среща в напреднала възраст или при хора, страдащи от тежки храносмилателни разстройства. Лечението на заболяването трябва да се извършва в болница, най-често единственият изход е отстраняването на засегнатата област на червата.

Чревна обструкция или илеус не е така независимо заболяване, а по-скоро следствие от друга патология на стомашно-чревния тракт. Проявява се в затруднено движение изпражненияи въздух поради запушване на дебелото или тънкото черво.

Тази патология е причина за 4-5% от операциите в коремната кухина. Може да има и други причини за остра чревна непроходимост. Симптомите и общата картина на заболяването са както следва:

• образува се обструкция в червата (големи или малки);
• в коремната област се появява остра болка, подобна на контракции;
• съдържанието на червата навлиза в стомаха;
• появява се повръщане, подобно на изпражненията;
• поради натрупването на газове, коремът се увеличава и може да придобие неправилна, асиметрична форма.

Острата чревна непроходимост се развива на няколко етапа:

1. Първият е вик на илеус. Продължава няколко часа (от 2 до 15). През този период се появява остра болка в коремната кухина, която е почти невъзможно да се толерира.
2. Второто е интоксикация. Продължителността му варира от половин до един и половина дни. На този етап настъпва облекчение и синдромът на болката намалява. Чревната подвижност намалява, метеоризмът се увеличава, коремът се деформира и придобива асиметрична форма, процесът на дефекация се затруднява.
3. Третият е терминален. Пациентът развива перитонит (възпаление на чревните стени).

Колкото по-скоро се свържете с медицинско заведение, толкова по-големи са шансовете да избегнете хирургическа намеса.

Какво е обструкция?

Има няколко вида остра чревна непроходимост. Класификацията се основава на няколко характеристики:

• период на обучение;
• морфофункционални фактори;
• хода на патологията.

Рентгеновото изследване може да бъде общо, помага да се определи състоянието на червата, местоположението и размера на патологията. Контрастният метод се използва, когато има трудности при определяне на картината на процеса. На пациента се дава специален разтвор за пиене (обикновено с барий) и след известно време се облъчва.

Ултразвук на коремната кухина с остра обструкцияПрави се рядко, тъй като разширените черва, пълни с изпражнения и газове, затрудняват диагностицирането. Въпреки това, този метод дава възможност да се идентифицират тумори и огнища на възпаление.

Колоноскопията е изследване на дебелото черво със специално устройство, което помага да се определи механични причинипроблеми като чужди тела. В някои случаи този метод може частично или напълно да премахне обструкцията.

Томографията като диагностичен метод е ефективна само в ранен стадий или при съмнение за обструкция.

Как да се отървем от запушването

Лечението на заболяването зависи от характеристиките на острата чревна непроходимост.

Ако пациентът е с много тежка патология, с явни признаци на интоксикация и шок, се извършва непланирана операция. Диагнозата се извършва много бързо, включва визуален преглед и рентгеново изследване.

Операцията се извършва 2-3 часа след заявка на пациента в следните случаи:

Степента на хирургическа интервенция зависи от състоянието на червата:

• премахване на подуване;
• отстраняване на част от червата с начална некроза;
• поставяне на специална тръба (фистула), която ще помогне за отстраняване на изпражненията;
• отстраняване на възли и сраствания.

Ако пациентът е приет с остра болка, но без признаци на интоксикация, преди операцията се предприемат следните мерки:

• отстраняване на съдържанието на стомаха със специална сонда;
• предписване на лекарства за намаляване на чревни спазми, болкоуспокояващи;
• сифонна клизма;
• предписване на лекарства, които стимулират перисталтиката по време на пареза;
• въвеждане на решения за възстановяване на водно-солевия баланс.

В 10 от сто случая е възможно да се избегне хирургична интервенция. Това е възможно, ако пациентът отиде в болницата през първите 3-5 часа от началото на атаката и причината за обструкцията е елиминирана консервативно. В такива ситуации се предписва стомашна и чревна промивка и се избират лекарства.

В някои случаи на остра чревна непроходимост е възможна смърт. Това се случва при късно представяне в болницата, когато се открият неоперабилни включвания и при пациенти на възраст над 60 години.

Чревната непроходимост е опасен синдром, чиято поява може да бъде предотвратена чрез спазване на правилна диета, активно движение и избягване на удари в коремната кухина.

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има единен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки за това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани хирургична болница. Времето на приемане на такива пациенти в лечебните заведения до голяма степен определя прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно се хоспитализират пациенти с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

За всички видове задушаваща чревна непроходимост, както при всеки вид чревна непроходимост, усложнена от перитонит, е необходима спешна хирургична интервенция. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (≤1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

Динамичната чревна непроходимост се лекува консервативно, тъй като самата операция води до възникване или влошаване на чревната пареза.

Съмнения относно диагнозата механична чревна обструкцияпри липса на перитонеални симптоми, показват необходимостта от консервативно лечение. Облекчава динамичната обструкция, елиминира някои видове механична обструкция и служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се решава под въздействието на терапевтични мерки.

Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за неоправдано забавяне на хирургическата интервенция., ако нуждата от него вече е назряла. Намаляването на смъртността при остра чревна непроходимост може да се постигне преди всичко чрез активна хирургична тактика.

Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост изисква постоянство следоперативно лечениеводно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение

Консервативното лечение трябва специално да е насочено към патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните.
Първо , е необходимо да се осигури декомпресия на проксималните части на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) тръба. Поставянето на почистваща и сифонна клизма, ако са ефективни („отмиване“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над обструкцията, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък.
Второ , е необходима корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Обемът на инфузионната терапия се извършва под контрола на централното венозно налягане и диурезата (желателно е катетеризация на една от централните вени и Пикочен мехур), е поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза.
трето , за отстраняване на регионалните хемодинамични нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, трябва да се използва реологично активни агенти- реополиглюкин, пентоксифилин и др.
Четвърто , много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и тежки случаи- кръвна плазма.
Пето , е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, дротаверин и др.). За пареза лекарства, които стимулират моторно-евакуационната способност на чревната тръба: венозно приложение хипертоничен разтворнатриев хлорид (в размер на 1 ml / kg телесно тегло на пациента), ганглийни блокери, неостигмин метил сулфат, дистигмин бромид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена).
И накрая последно нещо (в ред, но не в ред) - жизненоважни са мерките, които осигуряват детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения. За тази цел, в допълнение към трансфузията на значителни количества течност, се използват инфузии на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативното лечение, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е ролята му като диагностичен и средство за защита. Ако обструкцията не отшуми, като мярка служи проведеното лечение предоперативна подготовка, така необходими за това патологично състояние.

хирургия

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва хирургично решаване на следните лечебни проблеми:

• премахване на пречките за преминаване на чревното съдържимо;
• елиминиране (ако е възможно) на заболяването, което е довело до развитието на това патологично състояние;
• резекция на червата, ако не е жизнеспособна;
• предотвратяване на увеличаване на ендотоксемията в следоперативния период;
• предотвратяване на рецидив на обструкция.

Премахване на механично препятствие, което е причинило чревна непроходимост, трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургичното лечение може да бъде различно и в идеалния случай не само премахва обструкцията, но и елиминира болестта, което го е причинило, тоест решава едновременно два от горните проблеми.

Пример за такива интервенции е резекция на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обструктивна обструкция, премахване на странгулационната обструкция поради удушаване на херния на предната коремна стена чрез възстановяване на херния, последвано от възстановяване на херниалния отвор и др. Въпреки това, такава радикална интервенция не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. По този начин, в случай на туморна обструкция на дебелото черво, хирургът понякога е принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (до втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможна поради състоянието на пациента и червата. Освен това в някои случаи се извършва междучревна анастомоза и/или затваряне на колостома още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията хирургът, освен премахване на запушването, трябва оценете състоянието на червата, чиято некроза възниква както при странгулационен, така и при обструктивен характер на това патологично състояние. Тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротичното черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и абдоминален сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна операция, хирургът не може да завърши интервенцията. Той трябва да евакуира съдържанието на аферентните черва, тъй като възстановяването на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен в следоперативния период ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-тежките последици за пациента. Методът на избор при решаването на този проблем се счита за интубация на червата през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха с помощта на гастростомия, цекостомия, апендикстомия (виж Фиг. 55-2) или през ануса.

Ориз. 55-2. Чревна декомпресия чрез ретроградна чревна интубация чрез апендикостомия.

Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от парезата на стомашно-чревния тракт както по време на операцията, така и в следоперативния период.

Когато завършва операцията, хирургът трябва да прецени дали пациентът е изложен на риск рецидив на обструкция. Ако това е много вероятно, трябва да се вземат мерки за предотвратяване на тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща при долихосигма. Деторзията (отвиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но не изключва напълно нейния рецидив, понякога се развива отново в непосредствения постоперативен период. Ето защо, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, се извършва първична резекция на сигмоидното дебело черво ( радикална хирургия, изключвайки възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът извършва палиативна интервенция: дисектира срастванията, които свързват аферентните и еферентните части на червата и правят възможен волвулус, извършва мезосигмопликация или сигмопексия (последната е по-малко желателна, тъй като зашиването на разширеното черво към париеталния перитонеум е изпълнен с прорязване на шевовете, а понякога и вътрешно удушаване). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторна поява на обструкция зависят от причината за нея, те са представени по-долу.

Основните точки на хирургическата интервенция при чревна непроходимост

• Анестезиологични грижи.
• Хирургически достъп.
• Инспекция на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.
• Възстановяване на преминаването на чревното съдържимо или отклоняването му навън.
• Оценка на чревната жизнеспособност.
• Резекция на червата по показания.
• Междучревна анастомоза.
• Дрениране (интубация) на червата.
• Саниране и дренаж на коремната кухина.
• Затваряне на оперативната рана.

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпнеобходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често се извършват обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (какъвто често се случва при адхезивна чревна обструкция). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно дебело черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятните последици. Поради замърсяване на коремната кухина и оперативната рана с патогенни щамове чревна микрофлораима голяма вероятност да се развие гноен перитонити септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена, поради което е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън зоната на следоперативния белег.

След евакуация на излива (по своя характер може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозен ексудатхарактерен за началния период на обструкция, хеморагичен показва нарушение на кръвообращението в чревната стена, мръсно кафяво показва чревна некроза) се извършва новокаинова блокада на корена на мезентериума на тънкото и напречното дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин).

По време на преглед на кореманеобходимо е да се установи точното местоположение на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се съди по състоянието на червата: над препятствието аферентното черво е подуто, изпълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите участъци (от лилаво-цианотичен до мръсно черен цвят), еферентното черво е в колабирано състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива, поради което е необходим обстоен преглед на цялото черво: от пилора до ректума.

Често инспекцията на червата, особено при „напреднала“ обструкция, е трудна поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под силата на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. По време на проверката червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Трябва да се внимава да не се опитвате да ги върнете обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят аферентните черва от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна тръба на Miller-Abbott, докато напредва, чревното съдържимо се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна инспекция на коремната кухина и осигурява движение на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестинална интубацияизпълнявайте както следва. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. След това опериращият хирург го хваща през стената на стомаха и, премествайки го по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът, палпирайки върха на сондата, го спуска в йеюнума (понякога лигаментът на Treitz се пресича за тези цели). След това хирургът нанизва тънките черва върху сондата, като я прекарва чак до обструкцията и след отстраняването й до илеоцекалния ъгъл (фиг. 48-7).

Ориз. 48-7. Назоинтестинална интубация (схема).

Тази процедура се извършва при постоянно подаване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва да са в стомаха, а не в хранопровода, което може да доведе до аспирация на чревно съдържимо. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да настъпи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го отстраняват: пресичат срастванията, обръщат волвулуса или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - чрез чревна резекция, байпасна анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването е необходимо оценка на жизнеспособността на червата, че при остра чревна непроходимост това може да бъде една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да предопредели изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основен признаци на чревна жизнеспособност- запазено розов цвят, перисталтика и пулсация на маргиналните артерии на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаи на явна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин) се инжектират в мезентериума на тънките черва и се покриват със салфетки, навлажнени с горещ разтвор. изотоничен разтвор на натриев хлорид. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на синкавия цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособните черва трябва да бъдат резецирани в рамките на здрава тъкан. Като се има предвид, че некротичните промени настъпват първо в лигавицата, а серозният интегумент се засяга при последна инстанцияи може да бъде слабо променен с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm аферентни и 15-20 cm еферентни чревни бримки (те се измерват от странгулационни жлебове, зони на обструкция или от границите на явни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но площта на адукторната секция, която трябва да бъде отстранена, винаги е два пъти по-дълга от абдуцентната секция. Всяко съмнение относно жизнеспособността на червата по време на обструкция трябва да подтикне хирурга към активни действия, тоест до чревна резекция. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, резекцията на която пациентът може да не понесе, можете да се ограничите до отстраняване на ясно некротичната част на червата, да не извършвате анастомоза и да зашиете аддуктивните и еферентните краища на червата. червата плътно. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. В следоперативния период чревното съдържимо се евакуира през назоинтестинална тръба. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона интензивни грижисе извършва релапаротомия за повторно изследване на съмнителната област. След като се осигури неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва резекция на червата), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роляв борбата с ендотоксикозата принадлежи към отстраняване на токсично съдържание, който се натрупва в адукторната част и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако чревната интубация не е била извършена преди това (по време на одита), тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез изцеждане на съдържанието му в зоната, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради риска от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това, чрез ентеротомия, дебела сонда се вкарва в центъра на грешния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани).

Операцията е завършена напълно измиване и подсушаване на коремната кухина. Ако има значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), е необходимо изтичане през насрещни отворитазовата кухина и областта на най-изразените промени (например страничните канали). Като се има предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, слой по слой.

ИИ Кириенко, А.А. Матюшенко

Според клиничното протичане се разграничават остра и хронична чревна непроходимост.

Остра чревна непроходимоствъзниква по-често от хронично. Последното е следствие от продължително заболяване на чревната стена или чревния мезентериум и неговите съдове и нерви, както и всякакви вродени заболявания.

Видове чревна непроходимост

Хронична чревна непроходимост

Хроничната чревна непроходимост се развива в продължение на няколко седмици или месеци, докато внезапно ще стане остър.

Остра чревна непроходимост

Острата обструкция е опасна болест, тъй като при него много бързо се развиват необратими промени в тялото, които не винаги могат да бъдат елиминирани дори след възстановяване на проходимостта стомашно-чревния тракт.

• динамичен, произтичащ от нарушения в двигателната функция на чревната стена;
• механични, когато има механични пречки за преминаването на храната през чревната тръба.

Динамична чревна обструкция

Динамичната чревна обструкция от своя страна се разделя на два вида:

• спастичен, в резултат на остър спазъм на отделен участък от чревната стена, например рефлексен спазъм, когато камъкът преминава през уретера;
• паралитичен, което най-често е резултат от невротоксични ефекти и усложнява всяко сериозно заболяване, като перитонит.

В медицинската практика често се налага да се сблъскваме със спастична чревна непроходимост.

Механична чревна непроходимост

Механичната обструкция е разделена на два вида:

• обструктивна;
• удушаване.

Обструктивна форма

С възниква обструктивна обструкция запушване (запушване) на чревния лумен, най-често отвътре, като не се нарушава кръвообращението на червата.

Обструктивната обструкция възниква при следните нарушения:

• чревни тумори;
• цикатрициално стесняване на червата;
• запушване на жлъчни камъни;
• аскаридоза (дължаща се на топка от кръгли червеи).

Форма на удушаване

Със странгулационна обструкция затварянето на чревния лумен се случва отвън, като в същото време възниква нарушение на мезентериалното кръвообращение с притискане на по-голям и по-малък участък от червата, което често завършва с неговата некроза. Това е изключителната опасност от странгулационна обструкция.

Странгулационната чревна непроходимост включва следните нарушения:

• всички видове странгулирани хернии;
• волвулус;
• образуване на възли;
• адхезивна болест.

Признаци на чревна обструкция

Клиничната картина на чревната непроходимост е много разнообразна и зависи от непосредствените причини, предизвикали непроходимостта.

Въпреки това, има редица общи симптоми, характерни за чревната непроходимост като цяло.

Болка в корема

При обструктивна обструкция болката обикновено е по-слаба и се развива постепенно.

Повръщане

Друг важен симптомчревна непроходимост - повръщане. Колкото по-високо (по-близо до стомаха) се намира препятствието, толкова по-бързо и по-често се появява повръщане. При запушване на долните секции, например при рак на ректума, повръщането може да не се появи. Първоначално повръщаното съдържа остатъци от храна, след което се появява повръщане с жлъчка.

При продължително и упорито повръщане, особено когато перитонитът е свързан с чревна непроходимост, повръщането става рязко. лоша миризмаи имат жълтеникаво-мръсен вид, наподобяващи бебешки изпражнения (фекално повръщане).

Задържане на изпражнения и газове

Основният симптом на чревна непроходимост е задържането на изпражнения и газове, което е придружено от нарастващо подуване на корема.

Задържането на изпражнения и газове може да бъде пълно и тогава подуването се увеличава много бързо и повръщането се появява рано. При ниска чревна обструкция, например при рак на ректума, се наблюдава задържане на изпражненията за седмица или повече. В същото време пациентите се чувстват силно желание за движение на червата, но никога не успяват, дори след прием на лаксативи и опити за клизми.

Наред със задържането на газове и изпражнения, пациентите изпитват нарастващо подуване, често асиметрично, тоест едната половина на корема е рязко издута, а другата е увиснала.

В ранните стадии на чревна непроходимост, когато все още не се е присъединил перитонит, коремът е мек при палпация, болката се определя в целия корем със засилване над мястото на обструкцията в червата.

Диагностика на остра чревна непроходимост

От голямо значение за диагностицирането на остра чревна непроходимост е аускултация на корема.

В началния период се чуват повече звуци повишени перисталтични звуци, често съвпадаща със спазми:

• тътен;
• бълбукане;
• звучни шумове с метален оттенък;
• звукът на падаща капка.

При рязък натиск върху предната коремна стена по време на аускултация и често без нея се определя пръскащ шум, което възниква поради разклащане на течност, натрупана в чревните бримки.

Пълна липса на звуципри слушане („смъртно мълчание“) - страхотен симптом, показващ паралитична чревна обструкция и перитонит.

При дигитален преглед на ректума ампулата обикновено се оказва празна, сфинктерът зее. Този важен симптом е описан от руския хирург И. И. Греков и се нарича „ симптом на болница Обухов».

При дълги периоди на заболяването понякога се открива свободна течност в коремната кухина.

Лечение и тактика на чревна непроходимост

Пациенти със съмнение за чревна непроходимост се нуждаят спешна хоспитализациякъм хирургичното отделениеи като правило подлежат на хирургично лечение.

Резултатът от операцията зависи пряко от времето преди операцията.

Транспортиране на пациентис чревна непроходимост се извършва, докато лежи на носилка.

Ако времето за доставка на пациента е повече от 4 часа, можете да влезете болкоуспокояващи.

При силно повръщане и признаци на интоксикация пациентите се транспортират със стомашна сонда. Те получават интравенозни капки.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друга и неуточнена чревна непроходимост (K56.6)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисияпо въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г

Остра чревна непроходимост(ACN) е синдромна категория, характеризираща се с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума и съчетава сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на остра чревна непроходимост.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола:Остра чревна непроходимост при възрастни.
Код на протокола:

Код по МКБ 10:
K56.0 - паралитичен илеус.
K56.1 - инвагинация.
K56.2 - чревен волвулус.
K56.3 - илеус, причинен от камъни в жлъчката.
K56.4 е друг вид затваряне на чревния лумен.
K56.5 - паралитичен илеус.
K56.6 - друга и неуточнена чревна непроходимост.
K56.7 - паралитичен илеус.
K91.3 - постоперативна чревна непроходимост.

Използвани съкращения в протокола:
OKN -остра чревна непроходимост
МКБ- международна класификация на болестите
Ултразвук -ехография
ЕКГ- електрокардиография
ALT -аланин аминотрансфераза
AST -аспартат аминотрансфераза
ХИВ -вирус на СПИН
APTT -активирано парциално тромбопластиново време

Дата на разработване на протокола: 11.09.2013
Категория пациенти:възрастни пациенти над 18 години
Потребители на протокола:хирурзи, анестезиолози, реаниматори, визуална диагностика, медицински сестри.

Острата чревна непроходимост може да бъде причинена от множество причини, които обикновено се разделят на предразполагащи и произвеждащи.

По предразполагащи причинивключват: анатомични и морфологични промени в стомашно-чревния тракт - сраствания, сраствания, които допринасят за патологичното положение на червата, стесняване и удължаване на мезентериума, което води до прекомерна чревна подвижност, различни образувания, излизащи от чревната стена, съседни органиили разположени в чревния лумен, перитонеалните джобове и отворите в мезентериума. Предразполагащите причини включват нарушение на функционалното състояние на червата в резултат на продължително гладуване. В такива случаи приемът на груба храна може да предизвика бурна перисталтика и чревна обструкция („болест на глада“). Ролята на предразполагащите причини се свежда до създаването на прекомерна подвижност на чревните бримки или, обратно, нейното фиксиране. В резултат на това чревните бримки и техният мезентериум ще могат да заемат патологична позиция, при която преминаването на чревното съдържание е нарушено.

За създаване на каузивключват: промяна в двигателната функция на червата с преобладаване на спазъм или пареза на мускулите му, внезапно рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, претоварване на храносмилателния тракт с обилна груба храна.
В зависимост от естеството на задействащия механизъм ACI се разделя на механични и динамични, в абсолютното мнозинство - паралитични, развиващи се на базата на чревна пареза. Спастична обструкция може да възникне при органични гръбначни заболявания.
Ако остро разстройствочревната хемоциркулация улавя екстраорганни мезентериални съдове, възниква удушаване OKN, основните форми на което са удушаване, волвулус и възли. Много по-бавно, но с участието на цялото адукторно черво, процесът се развива с обструктивен остър чревен тракт, когато луменът на червата е блокиран от тумор или друга образуване, което заема пространство. Междинна позиция заемат смесените форми на ОКН - инвагинация и адхезивна обструкция - съчетаващи удушаващи и обструктивни компоненти. Адхезивната обструкция представлява до 70-80% от всички форми на OKN.
Характер и израз клинични проявлениязависи от нивото на OKN. Различават се тънкочревна и дебелочревна ОКН, а в тънкочревната – висока и ниска.
При всички форми на OKN тежестта на нарушението е пряко зависима от фактора време, което определя спешността на диагностичните и лечебните мерки.

Забележка: В този протокол се използват следните степени на препоръки и нива на доказателства:

Ниво I - Доказателство от поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване или мета-анализ
Ниво II - Доказателство от поне едно добре проектирано клинично изпитване без адекватна рандомизация, от аналитична кохорта или проучване на случай-контрола (за предпочитане от един център) или от драматични констатации в неконтролирани проучвания.
Ниво III - Доказателства, получени от мненията на реномирани изследователи, базирани на клиничен опит.

Клас A - Препоръки, които са одобрени със съгласието на най-малко 75% процента от многосекторната експертна група.
Клас B - Препоръки, които бяха донякъде противоречиви и без консенсус.
Клас C - Препоръки, които предизвикаха истинско несъгласие сред членовете на групата.

Класификация

Клинична класификация
В Казахстан и други страни от ОНД най-често се срещат следните класификации:

Според Oppel V.A.
1. Динамична обструкция (паралитична, спастична).
2. Хемостатична обструкция (тромбофлебетична, емболична).
3. Механични с хемостаза (прищипване, ротация).
4. Механично просто (блокиране, огъване, компресия).

Според Chukhrienko D.P.
по произход
1. вродена
2. закупени

Според механизма на възникване:
1. механичен
2. динамичен

Според наличието или отсъствието на нарушения на кръвообращението:
1. обструктивен
2. удушаване
3. комбиниран

Според клиничното протичане:
1. частичен
2. пълен (остър, подостър, хроничен, рецидивиращ)

По морфологичен характер:
динамичен
1. паралитичен
2. спастичен.

Механични
1. удушаване
2. обструктивен
3. смесен

По ниво на запушване
1. тънко черво (високо)
2. двоеточие (долно)

По етапи:
Етап 1 (до 12-16 часа) - нарушение на чревния пасаж
Етап 2 (16-36 часа) - стадий на остри нарушения на интрамуралната чревна хемоциркулация
Етап 3 (над 36 часа) стадий на перитонит.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:
1. Общ кръвен тест
2. Общ тест на урината
3. Определяне на кръвна захар
4. Микрореакция
5. Определяне на кръвна група
6. Определяне на Rh фактор
7. Определяне на билирубин
8. Дефиниция на AST
9. Определяне на ALT
10. Определяне на тимолова проба
11. Определяне на креатинин
12. Определяне на урея
13. Определяне на алкална фосфатаза
14. Определение общ протеини протеинова фракция
15. Определяне на кръвна амилаза
16. Коагулограма (протромбинов индекс, време на съсирване, време на кървене, фибриноген, APTT)
17. Кръв за ХИВ
18. ЕКГ
19. Екзотична рентгенография на коремни органи
20. Обикновена рентгенография на гръдни органи
21. Ехография на коремни органи
22. Компютърна томография на коремни органи
23. Диагностична лапароскопия
24. Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт
25. Консултация с реаниматор
26. Консултация с анестезиолог
27. Консултация с онколог
28. Консултация с терапевт

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
OKN се характеризира с разнообразие от оплаквания, представени от пациентите, но основните и най-надеждни от тях могат да бъдат наречени следните триада от оплаквания: коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове .

1. Стомашни болкиобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предупреждение. Най-честите симптоми на чревна непроходимост са спазми болка, което е свързано с чревната подвижност. Няма ясна локализация на болката в нито една част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост болката обикновено изчезва извън пристъп на спазми. При странгулационна чревна непроходимост болката е постоянна, рязко се усилва по време на атака. Болката отшумява едва след 2-3 дни, когато чревната подвижност се изтощи. Прекратяването на болката при наличие на чревна непроходимост е лош прогностичен признак. При паралитична чревна обструкция болката е постоянна, избухваща, умерена интензивност.

2. Повръщанепървоначално има рефлекторен характер, при продължителна обструкция се развива повръщане на застояло съдържание; в по-късния период, с развитието на перитонит, повръщането става неукротимо, непрекъснато, а повръщането има фекален мирис. Колкото по-висока е обструкцията, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между повръщането пациентът изпитва гадене, оригване и го притеснява хълцане. При ниска локализация на препятствието се наблюдава повръщане на големи интервали.

3. Задържане на изпражнения и газовенай-изразено с ниска чревна непроходимост. При висока чревна обструкция в началото на заболяването някои пациенти могат да имат изпражнения. Това се случва поради изпразването на червата, разположени под препятствието. При чревна непроходимост поради инвагинация от ануса понякога се наблюдава кърваво изпускане от ануса, което може да е причината диагностична грешкакогато ОКН се бърка с дизентерия.

История на заболяването:необходимо е да се обърне внимание на приема на големи количества храна (особено след гладуване), появата на коремна болка, когато физическа дейност, придружено от значително повишаване на вътреабдоминалното налягане, оплаквания от намален апетит и чревен дискомфорт (периодична поява на болка и подуване на корема; запек, последван от диария; патологични примеси в изпражненията);

Анамнеза на животасъщо е важно. Предишни операции на коремни органи, открити и затворени коремни травми, възпалителни заболявания често са предпоставка за възникване на чревна непроходимост.

Физически прегледи:

1. Общо състояние на пациентаМоже би умерена тежестили тежка в зависимост от формата, нивото или времето, изминало от началото на OKN.

2. температуране се увеличава в началния период на заболяването. При странгулационна обструкция, когато се развие колапс и шок, температурата пада до 36°C. Впоследствие, с развитието на перитонит, температурата се повишава до субфебрилитет.

3. Пулсв началото на заболяването не се променя, с увеличаване на обструкцията се появява тахикардия. Прави впечатление несъответствието между ниска температура и ускорен пулс.

4. Кожа и лигавици:според тяхната оценка може да се прецени степента на дехидратация: суха кожа и лигавици, намален тургор на кожата, сух език.

5. Изследване на коремапациент, който има чревна непроходимост, трябва да започне с преглед на типичните места на херниалния отвор, за да изключи наличието на външна удушена херния. Следоперативни белезиможе да показва адхезивна обструкция. Най-последователният признак на OKN е подуването на корема. Въпреки това, степента на подуване може да варира и зависи от нивото на обструкция и продължителността на заболяването. При висока обструкция подуването може да е незначително, но колкото по-ниско е нивото на обструкция, толкова по-голямо е подуването. Подуването е особено значимо в случаи на паралитична и дебелочревна обструкция. В началото на обструкцията подуването на корема може да е леко, но с увеличаване на продължителността на заболяването степента на метеоризъм се увеличава. Неправилната коремна конфигурация и асиметрията са характерни за странгулационната чревна непроходимост. Често е възможно да се видят една или повече разтегнати чревни бримки през коремната стена. Ясно разграничена, разтегната чревна бримка, контурирана през коремната стена - симптом на Val - е ранен симптом OKN. При перкусия над него се чува висок тимпанит. При волвулус на сигмоидното дебело черво коремът изглежда изкривен. В този случай подутината се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа наляво илиачна област(симптом на Шиман). При изследване на корема можете да видите бавно търкалящи се валове или внезапно появяващи се и изчезващи издатини. Те често са придружени от пристъп на коремна болка и повръщане. Перисталтиката, видима за окото - симптомът на Schlange - е по-ясно видима при бавно развиваща се обструктивна обструкция, когато мускулите на адукторното черво имат време да хипертрофират.

6. Палпация на коремаболезнено. Няма напрежение в мускулите на коремната стена. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. При обструкция на странгулация симптомът на Thevenard е положителен - остра болка при натискане на два напречни пръста под пъпа в средната линия, т.е. там, където преминава коренът на мезентериума. Този симптом е особено характерен за волвулус на тънките черва. Понякога при палпиране на корема понякога е възможно да се идентифицира туморът, тялото на инвагинацията, възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията. При леко сътресениев коремната стена можете да чуете „пръскащ шум“ - симптом на Скляров. Този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържимо.

7. Перкусия на коремаразкрива ограничени области на зони на тъпота, което съответства на местоположението на чревна бримка, пълна с течност и непосредствено до коремната стена. Тези зони на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, поради което се различават от свободния излив. Тъпост перкусионен звуксъщо открит над тумор, възпалителен инфилтрат или чревна инвагинация.

8. Аускултация на корема: в началния период на ОКН, когато перисталтиката все още е запазена, се чуват многобройни звънливи шумове, резониращи в опънатите бримки. Понякога можете да чуете „шум от падаща капка“ - симптом на Spasokukotsky-Wilms. Перисталтиката може да бъде индуцирана или усилена чрез потупване на коремната стена. В по-късния период, с увеличаване на парезата на червата, шумовете стават по-кратки и по-редки, но с високи тонове. С развитието на чревна пареза всички звукови явления изчезват и се заменят с „мъртва тишина“, което е зловещ знак. През този период, с внезапно подуване, можете да идентифицирате симптома на Бейли - слушане на дихателни звуци и сърдечни звуци, които обикновено не се чуват през корема.

9. Ректално преглед на пръстите може да открие ректален тумор, фекален удар, глава на инвагинация и следи от кръв. Вредно диагностичен знак, характерен за ниска чревна непроходимост, е атония на сфинктера и подобно на балон подуване на празната ректална ампула (симптом на болницата в Обухов) и малък капацитет на дисталното черво (симптом на Tsege-Mantefeil). В този случай е възможно да се въведат не повече от 500 - 700 ml вода в ректума, при по-нататъшно приложение водата ще изтече обратно.

Лабораторни изследвания:
- общ кръвен тест (левкоцитоза, изместване на лентата, ускорена ESR, могат да се наблюдават признаци на анемия);
- коагулограма (може да се наблюдават признаци на хиперкоагулация);
- биохимичен анализкръв (нарушение на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс).

Инструментални изследвания

1. Обикновена рентгенография на коремни органи
Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.
Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.
Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

2. Ехографско изследване на коремна кухина
За механична чревна непроходимост:
- разширяване на чревния лумен с повече от 2 cm с наличието на феномена на "секвестрация на течност" в чревния лумен;
- удебеляване на стената на тънките черва повече от 4 mm;
- наличие на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- увеличаване на височината на керкринг гънките с повече от 5 mm;
- увеличаване на разстоянието между керкринг гънките с повече от 5 mm;
- хиперпневматизация на червата в адукторната област
с динамична чревна обструкция:
- липса на възвратно-постъпателни движения на химуса в червата;
- феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;
- неизразен релеф на керкринг гънки;
- хиперпневматизация на червата във всички отдели.

3. Контрастно изследване на стомашно-чревния трактизползва се по-рядко и само когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост, стабилно състояние на пациента или периодичен характер на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

4. Диагностична лапароскопия(използва се само когато предишните методи са с малко информация инструментална диагностика).

5. Компютърна томография(използва се само когато предишните методи за инструментална диагностика имат малко информация, както и за идентифициране на различни образувания на коремните органи, които причиняват OKN) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).

Показания за консултация със специалист:
- Реаниматор: за определяне на показания за лечение на пациент в интензивно отделение, за координиране на тактиката за управление на пациента по отношение на елиминирането на нарушенията на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
- Анестезиолог: за определяне на вида на анестезия, ако е необходима хирургична интервенция, както и съгласуване на тактиката за управление на предоперативния период.
- Онколог: ако има съмнение за коремни тумори, които са причинили OKN.
- Терапевт: идентифициране на съпътстваща соматична патология, която усложнява хода на острата недостатъчност и може да усложни хода на операцията и следоперативния период.

Диференциална диагноза

Нозология	Общи (подобни) знаци с OKN	Характеристикаот OKN
Остър апендицит	Болка в корема, задържане на изпражнения, повръщане.	Болката започва постепенно и не достига такава интензивност, както при запушване; болката е локализирана и ако има запушване, тя е спазматична и по-интензивна. Засилената перисталтика и звуковите феномени, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна непроходимост, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.	Внезапна поява, силна коремна болка, задържане на изпражненията.	Пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN - чаши на Kloiber, аркади и симптом на пенация
Остър холецистит	Внезапна поява, силна коремна болка	Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.
Остър панкреатит	Внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията.	Болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.
Инфаркт на червата	Силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем.	Болката по време на чревен инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема, аускултацията се определя "мъртва тишина". При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Чревният инфаркт се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, а високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.
Бъбречна колика	Силна коремна болка, подуване, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента.	Болка при бъбречна коликаизлъчват в лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.
Пневмония	Рядко може да има коремна болка и подуване на корема	Пневмонията се характеризира с висока температура, учестено дишане, руменина по бузите, а при физикален преглед се установяват крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. При рентгеново изследванеможе да се открие пневмонично огнище.
Инфаркт на миокарда	Остра болка в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия	При инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Вал, Скляров, Шиман, Спасокукоцки-Вилмс и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението: премахване на чревна обструкция; пълно възстановяване на преминаването на чревното съдържание; отстраняване на причината, която е причинила OKN (ако е възможно).

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:(режим 1, диета 0, декомпресия на горния храносмилателен тракт чрез назогастрална сонда (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A) или чревна сонда, поставена с помощта на FGDS, извършване на сифонни клизми).

Лечение с лекарства:

Фармакологична група	КРЪЧМА	Дозировки, честота на приложение, начин на приложение
Спазмолитици	Дротаверин	0,04/2 ml разтвор * 3 пъти на ден (i.m. или i.v.)
Инхибитори на холинестеразата	Прозерин	0,05% разтвор 1 ml * 3 пъти на ден (i.m. или s.c.)
Препарати за рехидратация и детоксикация за парентерално приложение	Натриев хлорид	0,9% разтвор интравенозно (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента)
	Комплексен разтвор на натриев хлорид	IV капки (обемът на инфузията зависи от телесното тегло и степента на дехидратация на пациента)
	Аминоплазмен	10% разтвор интравенозно (обемът на инфузията зависи от телесното тегло на пациента)
	Декстран	IV капково
Аналгетици	Морфин	0,01/1 ml разтвор IM
Антибактериална терапия	Цефазолин	1,0 * 3-4 пъти на ден IM или IV
	Меропенем	1,0 * 2-3 пъти на ден IM или IV

Списък на основните лекарства:
1. Спазмолитични лекарства
2. Антибактериални лекарства(цефалоспорини II-III поколение)
3. Аналгетични лекарства
4. Кристалоидни инфузионни разтвори

Списък на допълнителни лекарства:
1. Анестезия
2. Консумативи за лапароскопска или отворена хирургия
3. Антибактериални лекарства (бета-лактамазни инхибитори, флуорохинолони, карбопенеми, аминогликозиди).
4. Разтвор на новокаин 0,5% -1%
5. Наркотични аналгетици
6. Колоидни плазмозаместващи разтвори
7. Прясно замразена плазма
8. Кръвни съставки

Други видове лечение:двустранна перинефрална новокаинова блокада (като метод за повлияване на автономната нервна система) (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).

Хирургическа интервенция:
1. Операциите при остра недостатъчност винаги се извършват под анестезия от трима медицински екипи.
2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.
3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.
4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:
- установяване на причината и нивото на обструкцията;
- елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;
- определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикации за нейната резекция;
- установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;
- определяне на показанията и метода на чревния дренаж;
- саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.
5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките и дебелите черва по цялата им дължина. Ревизията се предхожда от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума на тънките черва с разтвор на локален анестетик (100-150 ml 0,25% разтвор на новокаин). В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на стомашно-чревна тръба.
6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.
7. При определяне на индикациите за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след въвеждането на топъл разтвор в мезентериума на червата) на локален анестетик. Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата, особено в голяма степен, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия или лапароскопия след 12 часа.
8. При определяне на границите на резекция трябва да се отстъпи от видимите граници на нарушеното кръвоснабдяване на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към еферентния участък с 20-25 cm (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). Изключение се прави за резекции в близост до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е възможно да се ограничат тези изисквания, ако визуалните характеристики на червата в областта на предвиденото пресичане са благоприятни. В този случай задължително се използват контролни индикатори за кървене от съдовете на стената при пресичането й и състоянието на лигавицата.
9. Показания за дренаж на тънките черва са:
- препълване на аферентни чревни бримки със съдържание;
- наличие на дифузен перитонит с мътен излив и фибринови отлагания;
- обширни сраствания в коремната кухина.
10. При колоректална туморна обструкция и липса на признаци на неоперабилност се извършват едно- или двуетапни операции в зависимост от локализацията, стадия на туморния процес и тежестта на проявите на дебелочревна обструкция. Допустимо е да се извърши спешна дясна хемиколектомия при липса на перитонит чрез прилагане на първична илеотрансверсална анастомоза. В случай на обструкция с левостранно огнище на обструкция се извършва резекция на дебелото черво с отстраняване на тумора, което завършва според операцията на Хартман. Не се извършва първична анастомоза (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A).
11. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер.
12. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Превантивни действия
За да се предотврати острата чревна непроходимост, е необходимо своевременно да се открият и отстранят чревните тумори. Предотвратяването на чревната непроходимост включва и борбата срещу запека. Храната на пациента трябва да съдържа храни, богати на фибри и растително масло. Животинските мазнини изискват строго ограничаване.
Трябва да изключите от диетата си: извара, сирене, бисквити, сухи продукти. Оризът може да се консумира в комбинация с различни зеленчуци. Също така е необходимо да се вземат лаксативи (бисакодил таблетки и супозитории, билка сена). Необходимо е да има изпражнения поне веднъж на всеки три дни, а ако няма, тогава е необходимо увеличаване на дозата на слабителното лекарство, неговата замяна, почистваща клизма или спешна консултацияхирург.
Предотвратяването на усложнения при оперирани пациенти с диагноза „остра чревна непроходимост” се свежда до адекватно и правилно лечение постоперативен период(вижте точка 15.6).

По-нататъшно управление.
Ентералното хранене започва с появата на чревна перисталтика чрез въвеждане на глюкозо-електролитни смеси в чревната тръба.
Отстраняването на назогастроинтестиналната дренажна тръба се извършва след възстановяване на стабилна перисталтика и независимо изпражнение на 3-4 дни (ниво на доказателства - III, сила на препоръката - A). За борба с исхемичното и реперфузионно увреждане на тънките черва и черния дроб се провежда инфузионна терапия (разтвор на аминоплазма, разтвор на натриев хлорид 0,9%, разтвор на глюкоза 5%, разтвор на Рингер). Антибактериалната терапия в следоперативния период трябва да включва цефалоспорини (ниво на доказателства - I, сила на препоръката - A). За предотвратяване на образованието остри язвиСтомашно-чревната терапия трябва да включва антисекреторни лекарства.
Комплексната терапия трябва да включва хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло за предотвратяване на тромбоемболични усложнения и нарушения на микроциркулацията.
В случай на неусложнен следоперативен период, изписването се извършва на 10-12-ия ден. Наличието на функционираща изкуствена чревна или стомашна фистула при липса на други усложнения позволява пациентът да бъде изписан за амбулаторно лечение с препоръка за повторна хоспитализация за елиминиране на фистулата, ако тя не се затвори сама.
Ако е необходима адювантна химиотерапия и при липса на противопоказания за нея при пациенти с туморна причина за ACI, тя трябва да се проведе не по-късно от 4 седмици след операцията.

Индикатори за ефективност на лечението:
1. Елиминиране на симптоматичните прояви на заболяването (без коремна болка, без гадене и повръщане);
2. Положителна рентгенова динамика;
3. Възстановяване на чревната проходимост (редовно преминаване на изпражненията и газовете през изкуствени (колостома, илеостома) или естествени отвори;
4. Заздравяване на оперативната рана с първично намерение, без признаци на възпаление на следоперативната рана.

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация, посочващи вида на хоспитализацията:
Установена диагноза или разумно предположение за наличието на OKN е основание за незабавно изпращане на пациента в хирургична болница с линейка медицински грижив легнало положение на носилка последвано от задължителна спешна хоспитализация.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. В. С. Савелиев, А. И. Кириенко. Клинична хирургия: национално ръководство: в 3 тома - 1-во изд. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - P. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Патофизиология и лечение на злокачествена чревна обструкция. В: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, редактори. Оксфордски учебник по палиативна медицина. 3-то изд. Ню Йорк, New York Oxford University Press Inc., Ню Йорк 2005 г. p. 496-507. 3. Франк С. Медицинско лечение на чревна обструкция в терминална грижа. Канадски семеен лекар. 1997 февруари;43:259-65. 4. Летиция М, Нортън Е. Успешно лечение на злокачествена чревна обструкция. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 юли-септември 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Насоки за предупреждение: Запушване на червата. ; Достъпен от: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. М. А. Алиев, С. А. Воронов, В. А. Джакупов. Спешна операция. Алмати. - 2001. 7. Хирургия: прев. от английски, доп. / Изд. Лопухина Ю.М., Савелиева В.С. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА. – 1998. 8. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Чревна непроходимост: Ръководство за лекари. – Санкт Петербург, 1999. – 443 с. 9. Brian A Nobie: Лечение и управление на обструкция на тънките черва. ; Достъпно от: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Точността на абдоминалната рентгенография при остра обструкция на тънките черва: има ли значение опитът на рецензента? AJR Am J Roentgenol. март 2007; 188 (3): W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Нощна ултрасонография за откриване на обструкция на тънките черва в спешното отделение. Emerg Med J август 2011; 28 (8): 676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ и др. Насоки за лечение на обструкция на тънките черва. J Травма. Юни 2008; 64 (6): 1651-64.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ВЪВЕЖДАНЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
1. Тургунов Ермек Мейрамович – лекар медицински науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2 на RSE в Карагандинската държава медицински университет» Министерство на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.
2. Матюшко Дмитрий Николаевич - магистър по медицински науки, хирург от втора квалификационна категория, докторант на RSE в Държавния медицински университет в Караганда на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Рецензент:
Алмамбетов Амирхан Галиханович - доктор на медицинските науки, хирург от най-висока квалификационна категория, началник на отделение по хирургия № 2 на АД "Републиканска научен центърспешна медицинска помощ“.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Няма конфликт на интереси. RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан събира предложения по теми клинични протоколиза разработка/преработка през 2019г

Приемане на предложения(с попълнен формуляр за обосновка)идва до 29 март 2019 г.:[имейл защитен] , [имейл защитен] , [имейл защитен]

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултация лице в лицелекар Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.