Типът кръвоснабдяване на сърцето е правилен. Коронарни видове сърдечни артерии: функции и заболявания

Коронарната или коронарната артерия играе важна роляв коронарното кръвоснабдяване. Човешкото сърце се състои от мускули, които постоянно, без прекъсване, са в действие. За нормална операциямускулите се нуждаят от постоянен приток на кръв, която носи необходимите хранителни вещества. Тези пътища са отговорни за кръвоснабдяването на мускулите на сърцето, т.е. коронарното кръвоснабдяване. Коронарното кръвоснабдяване представлява около 10% от цялата кръв, която преминава през аортата.

Съдовете, разположени на повърхността на сърдечния мускул, са доста тесни, въпреки количеството кръв процент, която минава през тях. Освен това те са в състояние сами да регулират притока на кръв в зависимост от нуждите на сърцето. Като цяло увеличаването на кръвния поток може да се увеличи до 5 пъти.

Коронарните артерии на сърцето са единствените източници на кръвоснабдяване на сърцето и доставянето на необходимото количество кръв е единствено отговорно за функцията на съдовата саморегулация. Следователно възможната стеноза или атеросклероза на последния е критично опасна за човешкия живот. Опасни са и аномалиите в развитието на кръвоносната система на миокарда.

Съдовете, плетени около повърхността и вътрешните структури на миокарда, могат да се свързват помежду си, създавайки единна мрежа от артериално захранване на сърдечния мускул. Няма връзка на мрежата от съдове само по краищата на миокарда, тъй като такива места се захранват от отделни крайни съдове.

Кръвоснабдяването на всеки индивид може да варира значително и е индивидуално.Въпреки това може да се отбележи, че има два ствола на коронарната артерия: дясна и лява, които произхождат от корена на аортата.

Нормалното развитие на коронарните съдове води до образуване на съдова мрежа, която външен видсмътно прилича на корона или корона, откъдето всъщност идва и името им. Адекватният кръвен поток има много голямо значениеза нормално и адекватно функциониране на сърдечния мускул. Кога ненормално развитиеСъдовата мрежа, предназначена да осигури кръвоснабдяване на сърдечния мускул, може да причини значителни проблеми за последния.

За профилактика на заболявания и лечение на разширени вени по краката, нашите читатели препоръчват Антиварикозен гел "VariStop", напълнен с растителни екстрактии масла, нежно и ефективно елиминира проявите на болестта, облекчава симптомите, тонизира и укрепва кръвоносните съдове.
Мнението на лекарите...

Анормалното развитие на сърдечната васкулатура не се среща много често, до 2% от всички случаи. Това се отнася само за аномалии, които водят до сериозни нарушения. Например, в случай на образуване на началото на лявата коронарна артерия от белодробния ствол вместо аортата. В резултат сърдечният мускул получава венозна кръв, която е бедна на кислород и хранителни вещества. Ситуацията се влошава допълнително от липсата на налягане в белодробния ствол, кръвта не само е бедна, но и се доставя в недостатъчни количества.

Аномалиите от този тип се наричат ​​дефекти и могат да бъдат два вида. Първият тип се причинява от недостатъчно развитие на байпасните пътища на кръвния поток между двата основни клона на артериите, което води до по-тежко развитие на аномалията. Вторият тип се дължи на добре развитите байпасни пътища. Тогава лявата част на сърдечния мускул има възможност да получи липсващите хранителни вещества от съседния път. Вторият тип аномалия предполага по-стабилно състояние на пациента и не представлява непосредствена заплаха за живота на последния, но също така не предполага никакъв стрес.

Доминиране на кръвния поток

Анатомичното разположение на задния низходящ клон и предния интервентрикуларен клон определя доминирането на кръвния поток. Само в същия случай добро развитиена двата клона на коронарното кръвоснабдяване, можем да говорим за постоянството на областите на хранене на всеки клон и техните обичайни клонове. При по-добро развитие на един от клоните настъпва изместване в разклоняването на клоните и съответно в областите, за които те отговарят за храненето.

В зависимост от тежестта на коронарния тракт се разграничават десен и ляв тип доминиране, както и ко-доминиране. Равномерно кръвоснабдяване или кодоминантност се отбелязва, когато задният низходящ клон се доставя от двата клона. Дясното доминиране се отбелязва, когато задният интервентрикуларен клон се захранва от дясната коронарна артерия; това се случва в 70% от случаите. Съответно, левият тип доминиране се отбелязва при хранене от съседния кръвен поток и се среща в 10% от случаите. Кодоминиране се среща в 20% от всички случаи.

Десен багажник

Дясната коронарна артерия кръвоснабдява вентрикула на миокарда заедно с дясното предсърдие, задната трета на септума и част от артериозния конус. Местоположение: тече от корена по протежение на коронарната бразда и, обикаляйки ръба на миокарда, достига до повърхността на миокардния вентрикул (нейния обратно) и долната повърхност на сърцето. След което се разклонява на крайни разклонения: дясно предсърдно разклонение, дясно предно камерно разклонение. В допълнение, той е разделен на дясно маргинално и задно вентрикуларно разклонение. Както и задното интервентрикуларно разклонение, дясното задно предсърдно разклонение и лявото задно вентрикуларно разклонение.

Ляв багажник

Пътят на лявата коронарна артерия минава към стернокосталната повърхност на миокарда между лявото предсърдие и белодробния ствол, след което се разклонява. В 55% от всички случаи дължината на последния едва достига 10 mm.

Снабдява с кръв повечето междупредсърдна преградав задната и предната му част. Този клон също захранва лявото предсърдие и вентрикула. В повечето случаи има две разклонения, но понякога може да се разклони на три, по-рядко четири разклонения.

Най-големите клонове на този коронарен кръвоток, които се срещат в по-голям брой случаи, са циркумфлексният клон и предният интервентрикуларен клон. Преминавайки от своя произход, те се разклоняват на по-малки съдове, които могат да се свързват с малки съдове от други клонове, създавайки единна мрежа.

Сърцето е най-важният орган за поддържане на живота на човешкото тяло. Чрез своите ритмични контракции той разпределя кръвта в тялото, като осигурява хранене на всички елементи.

Коронарните артерии са отговорни за насищането на сърцето с кислород.. Друго общо наименование за тях е коронарните съдове.

Цикличното повторение на този процес осигурява непрекъснато кръвоснабдяване, което поддържа сърцето в работно състояние.

Коронарните артерии са цяла група от съдове, които кръвоснабдяват сърдечния мускул (миокарда). Те пренасят богата на кислород кръв до всички части на сърцето.

Изтичането на (венозна) кръв, изчерпана от съдържанието си, се осъществява от 2/3 от големите, средните и малките вени, които са вплетени в един огромен съд - коронарния синус. Остатъкът се екскретира от предните и базалните вени.

Когато сърдечните вентрикули се свият, затворът затваря артериалната клапа. Коронарната артерия в този момент е почти напълно блокирана и кръвообращението в тази област спира.

Притокът на кръв се възобновява след отваряне на входовете на артериите. Пълненето на аортните синуси възниква поради невъзможността кръвта да се върне в кухината на лявата камера след нейното отпускане, т.к. по това време амортисьорите се затварят.

важно! Коронарните артерии са единственият възможен източник на кръвоснабдяване на миокарда, така че всяко нарушение на тяхната цялост или механизъм на действие е много опасно.

Схема на структурата на коронарните съдове

Структурата на коронарната мрежа има разклонена структура: няколко големи клона и много по-малки.

Артериалните клонове започват от аортната луковица, непосредствено след клапата на аортната клапа и, огъвайки се около повърхността на сърцето, доставят кръв към различните му части.

Тези сърдечни съдове се състоят от три слоя:

• Първоначално – ендотел;
• Мускулно-влакнест слой;
• Адвентиция.

Тази многослойност прави стените на кръвоносните съдове много еластични и издръжливи.. Това насърчава правилния кръвен поток дори при условия високо натоварваневърху сърдечно-съдовата система, включително при интензивен спорт, което увеличава скоростта на движение на кръвта до пет пъти.

Видове коронарни артерии

Всички съдове, които съставляват единичен артериална мрежа, въз основа на анатомичните детайли на местоположението им, се разделят на:

1. Основен (епикарден)
2. Подчинен (останалите клонове):

• Дясна коронарна артерия. Основната му отговорност е да подхранва дясната сърдечна камера. Частично доставя кислород на стената на лявата сърдечна камера и общата преграда.
• Лява коронарна артерия. Осигурява притока на кръв към всички други части на сърцето. Това е разклонение на няколко части, чийто брой зависи от личните характеристики на даден организъм.
• Обгръщащ клон. Той е клон от лявата страна и захранва преградата на съответната камера. Подлежи на повишено изтъняване при наличие на най-малко увреждане.
• Преден низходящ(голям интервентрикуларен) клон. Идва и от лявата артерия. Той формира основата за доставката на хранителни вещества към сърцето и преградата между вентрикулите.
• Субендокардиални артерии. Те се считат за част от общата коронарна система, но преминават дълбоко в сърдечния мускул (миокарда), а не на самата повърхност.

Всички артерии са разположени директно върху повърхността на самото сърце (с изключение на субендокардиалните съдове). Тяхната работа се регулира от техните собствени вътрешни процеси, които също контролират точния обем на кръвта, доставяна на миокарда.

Варианти за доминиращо кръвоснабдяване

Доминиращите артерии, захранващи задния низходящ клон на артерията, който може да бъде десен или ляв.

Дефинирайте общ типкръвоснабдяване на сърцето:

• Правилното кръвоснабдяване е доминиращо, ако този клон произлиза от съответния съд;
• Левият тип хранене е възможен, ако задната артерия е клон от циркумфлексния съд;
• Кръвният поток може да се счита за балансиран, ако идва едновременно от десния ствол и от циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия.

справка. Преобладаващият източник на хранене се определя въз основа на общия поток на кръвния поток към атриовентрикуларния възел.

В по-голямата част от случаите (около 70%) човек има доминиращо дясно кръвоснабдяване. При 20% от хората се наблюдава еднаква работа на двете артерии. Ляводоминантното хранене чрез кръвта се появява само в останалите 10% от случаите.

Какво е коронарна болест на сърцето?

Коронарна болест на сърцето (ИБС), наричана още коронарна болест на сърцето (ИБС), е всяко заболяване, свързано с рязко влошаване на кръвоснабдяването на сърцето поради недостатъчна активност на коронарната система.

ИБС може да има както остра, така и хронична форма.

Най-често се проявява на фона на атеросклероза на артериите, която възниква поради общо изтъняване или нарушаване на целостта на съда.

На мястото на увреждане се образува плака, която постепенно се увеличава по размер, стеснява лумена и по този начин пречи на нормалния кръвен поток.

Списъкът на коронарните заболявания включва:

• стенокардия;
• аритмия;
• емболия;
• артериит;
• Сърдечен удар;
• Изкривяване коронарни артерии;
• Смърт поради сърдечен арест.

Исхемичната болест се характеризира с вълнообразни скокове в общото състояние, при които хроничната фаза бързо преминава в остра фазаи обратно.

Как се определят патологиите?

Коронарните заболявания се проявяват като тежки патологии, начална формакоето е ангина пекторис. Впоследствие се развива в повече тежки заболяванияи появата на атаки вече не изисква силен нервен или физически стрес.

Ангина пекторис

Схема на промените в коронарната артерия

В ежедневието такава проява на ИБС понякога се нарича "жаба на гърдите". Това се дължи на появата на атаки на задушаване, които са придружени от болка.

Първоначално симптомите се усещат в областта гръден кош, след което се разпространяват в лява странагърба, лопатката, ключицата и Долна челюст(Рядко).

Болката е резултатът кислородно гладуванемиокарда, чието влошаване възниква в процеса на физическа, умствена работа, вълнение или преяждане.

Инфаркт на миокарда

Инфарктът е много сериозно състояние, придружено със смърт отделни частимиокард (некроза). Това се случва поради пълно спиране или непълно притока на кръв в органа, което най-често се случва на фона на образуването на кръвен съсирек в органа. коронарни съдове.

Блокирана коронарна артерия

• Остра гръдна болка, която се разпространява в съседни области;
• Тежест, затруднено дишане;
• тръпки, мускулна слабост, изпотяване;
• Коронарното налягане е силно намалено;
• Атаки на гадене, повръщане;
• Страх, внезапни пристъпи на паника.

Частта от сърцето, която е претърпяла некроза, не изпълнява функциите си, а останалата половина продължава да функционира както преди. Това може да доведе до спукване на мъртвата част. Ако на човек не му бъде предоставена спешна медицинска помощ, тогава рискът от смърт е висок.

Нарушение на сърдечния ритъм

Провокира се от спазматична артерия или ненавременни импулси, които възникват на фона на нарушена проводимост на коронарните съдове.

Основни симптоми:

• Усещане за треперене в сърдечната област;
• Рязко изчезване на контракциите на сърдечния мускул;
• Замайване, замъгляване, тъмнина в очите;
• Тежест при дишане;
• Необичайна проява на пасивност (при деца);
• Летаргия в тялото, постоянна умора;
• Натискане и продължителна (понякога остра) болка в сърцето.

Нарушенията на ритъма често възникват поради забавяне на метаболитните процеси, ако ендокринна системане е добре. Освен това неговият катализатор може да бъде дългосрочната употреба на много лекарства.

Това понятие е определение за недостатъчна сърдечна активност, което причинява липса на кръвоснабдяване на цялото тяло.

Патологията може да се развие като хронично усложнение на аритмия, инфаркт или отслабване на сърдечния мускул.

Острите прояви най-често са свързани с приемането токсични вещества, наранявания и рязко влошаване на хода на други сърдечни заболявания.

Това състояние изисква спешно лечение, в противен случай съществува висок риск от смърт.

Развитието на сърдечна недостатъчност често се диагностицира на фона на коронарни съдови заболявания.

Основни симптоми:

• Нарушения на сърдечния ритъм;
• Затруднено дишане;
• Пристъпи на кашлица;
• Помътняване и потъмняване в очите;
• Подуване на вените на шията;
• Подуване на краката, придружено от болезнени усещания;
• Затъмнение;
• Тежка умора.

Често това състояние е придружено от асцит (натрупване на вода в коремната кухина) и уголемяване на черния дроб. Ако пациентът има постоянна хипертония или захарен диабет, тогава е невъзможно да се постави диагноза.

Коронарна недостатъчност

Сърдечната коронарна недостатъчност е най-често срещаният тип исхемична болест. Диагностицира се, ако кръвоносната система е спряла частично или напълно кръвоснабдяването на коронарните артерии.

Основни симптоми:

• Силна болка в областта на сърцето;
• Усещане за „недостатъчно място“ в гърдите;
• Промяна в цвета на урината и повишена екскреция;
• Бледност на кожата, промяна в нейния нюанс;
• Тежестта на белите дробове;
• Сиалорея (интензивно слюноотделяне);
• Гадене, повръщане, отказ от обичайната храна.

В остра форма заболяването се проявява като атака на внезапна сърдечна хипоксия, която възниква поради спазъм на артериите. Хроничен ходвероятно поради ангина пекторис на фона на натрупване на атеросклеротични плаки.

Има три етапа на заболяването:

1. Първоначално (леко);
2. Изразени;
3. Тежък стадий, който без подходящо лечение може да доведе до смърт.

Причини за съдови проблеми

Има няколко фактора, допринасящи за развитието на ИБС. Много от тях са проява на недостатъчна грижа за собственото здраве.

важно! Днес, според медицинската статистика, сърдечно-съдови заболяванияса причина за смъртност номер 1 в света.

Всяка година повече от два милиона души умират от исхемична болест на сърцето, повечето от които са част от населението на „проспериращи“ страни с комфортен заседнал начин на живот.

Основните причини за исхемична болест могат да бъдат разгледани:

• Пушенето на тютюн, вкл. пасивно вдишване на дим;
• Яденето на храни, богати на холестерол;
• Наличност наднормено тегло(затлъстяване);
• Липса на физическа активност, като следствие от системна липса на движение;
• Превишаване на нормалното ниво на кръвната захар;
• Често нервно напрежение;
• Артериална хипертония.

Има и независещи от човек фактори, които влияят върху състоянието на кръвоносните съдове: възраст, наследственост и пол.

Жените понасят такива заболявания по-устойчиво и затова са типични за тях дълъг курсзаболявания. И мъжете са по-склонни да страдат от остра формапатологии, които завършват със смърт.В случай на неефективност се предписва хирургична интервенция традиционна терапия. За по-добро хранене на миокарда се използва коронарен байпас - коронарните и външните вени се свързват там, където се намира интактната част на съдовете.Дилатацията може да се извърши, ако заболяването е свързано със свръхпроизводство на слоя на артериалната стена. Тази интервенция включва въвеждането на специален балон в лумена на съда, разширявайки го на места, където мембраната е удебелена или повредена.

Сърце преди и след камерна дилатация

Намаляване на риска от усложнения

Собствените превантивни мерки намаляват риска от коронарна артериална болест. Те също така минимизират негативните последици по време на рехабилитационния период след лечение или операция.

Повечето прости съвети, достъпни за всички:

• Отказ от лоши навици;
• Балансирана диета (особено внимание на Mg и K);
• Ежедневни разходки на чист въздух;
• Физическа дейност;
• Контрол на кръвната захар и холестерола;
• Втвърдяване и здрав сън.

Коронарната система е много сложен механизъм, който трябва да се третира внимателно. Веднъж проявена, патологията непрекъснато прогресира, натрупва нови симптоми и влошава качеството на живот, така че не трябва да се пренебрегват препоръките на специалистите и спазването на основните здравни стандарти.

Системно укрепване на сърдечно-съдовата системаще запази тялото и душата ви енергични в продължение на много години.

Видео. Ангина пекторис. Инфаркт на миокарда. Сърдечна недостатъчност. Как да защитим сърцето си.

В момента има много възможности за класификация на коронарните артерии, приети в различни странии центрове на света. Но според нас има определени терминологични различия между тях, което създава трудности при интерпретацията на данните от коронарографията от специалисти от различни профили.

Анализирахме литературата за анатомията и класификацията на коронарните артерии. Данните от литературни източници са съпоставени с нашите собствени. Разработена е работна класификация на коронарните артерии в съответствие с приетата в англоезичната литература номенклатура.

Коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургическа гледна точка, коронарното легло е разделено на четири части: лявата главна коронарна артерия (трунк), лявата предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лявата циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA). ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ по атриовентрикуларния жлеб. Образуването на артериалната бримка на сърцето включва предната низходяща артерия от лявата коронарна артериална система и задната низходяща артерия от дясната коронарна артериална система или от лявата коронарна артериална система - от лявата циркумфлексна артерия с ляв доминиращ тип на кръвоснабдяването. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясната коронарна артерия произлиза от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (артерия на възела S-A, SNA), която се простира от дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пространството между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриума възел. Като клон на дясната коронарна артерия, тази артерия се открива в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на синоатриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), обикновено от един до три, се отклонява от дясната коронарна артерия, която в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, лежи в задната част на коронарната бразда и достига до „кръста“ на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения десен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различни разстояния, отделяйки клонове към преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен жлеб, завършващ в един или повече задно-латерални клонове, захранващи диафрагмалната повърхност на лява камера . На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, на кръстовището на дясната коронарна артерия със задния интервентрикуларен жлеб, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - атриовентрикуларния възел артерия (AVN).

Клоните на дясната коронарна артерия васкуларизират: дясното предсърдие, част от предната стена, цялата задна стена на дясната камера, малка част от задната стена на лявата камера, междупредсърдната преграда, задната трета на интервентрикула септум, папиларните мускули на дясната камера и задния папиларен мускул на лявата камера.

Лявата коронарна артерия започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и излиза от лявата страна на коронарната бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на преден интервентрикуларен (лява предна низходяща артерия, LAD) и циркумфлексна артерия (LCx) клонове . В 30-37% от случаите тук възниква третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича косо стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл помежду си, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон е разположен в предния интервентрикуларен жлеб и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонална артерия, D) и предните септални клонове по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса и пробиват интервентрикуларната преграда, като я захранват. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в браздата и по него често достига до върха на сърцето, където при приблизително 78% от хората се обръща назад към диафрагмалната повърхност на сърцето и към кратко разстояние(10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи той образува задния възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

Циркумфлексна артерия

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се намира в лявата част на коронарната бразда и в 38% от случаите дава първия клон на артерията на синоатриалния възел, а след това на тъпата маргинална артерия (тъп маргинален клон, OMB), обикновено от едно до три. Тези фундаментално важни артерии захранват свободната стена на лявата камера. В случай, че има правилен тип кръвоснабдяване, циркумфлексният клон постепенно изтънява, отделяйки клонове към лявата камера. При сравнително редкия ляв тип (10% от случаите) той достига нивото на задната интервентрикуларна бразда и образува задния интервентрикуларен клон. В още по-рядък случай, т. нар. смесен тип, има два задни вентрикуларни клона на дясната коронарна и циркумфлексна артерия. Лявата циркумфлексна артерия образува важни предсърдни клонове, които включват циркумфлексната артерия на лявото предсърдие (LAC) и голямата анастомозираща артерия на придатъка.

Клоните на лявата коронарна артерия васкуларизират ляво предсърдие, цялата предна и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера, предните 2/3 от междукамерната преграда и предния папиларен мускул на лявата камера.

Видове кръвоснабдяване на сърцето

Типът кръвоснабдяване на сърцето се отнася до преобладаващото разпределение на дясната и лявата коронарна артерия по задната повърхност на сърцето.

Анатомичният критерий за оценка на преобладаващия тип разпределение на коронарните артерии е аваскуларната зона на задната повърхност на сърцето, образувана от пресичането на коронарните и интервентрикуларните жлебове - crux. В зависимост от това коя артерия - дясна или лява - достига тази зона, се разграничава преобладаващият десен или ляв тип кръвоснабдяване на сърцето. Артерията, достигаща до тази зона, винаги отделя задния интервентрикуларен клон, който минава по задната интервентрикуларна бразда към върха на сърцето и захранва задната част на междукамерната преграда. Друг анатомичен признак е описан за определяне на преобладаващия тип кръвоснабдяване. Беше отбелязано, че клонът към атриовентрикуларния възел винаги възниква от преобладаващата артерия, т.е. от артерията, която е най-важна за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

По този начин, при преобладаващ десен тип кръвоснабдяване на сърцето, дясната коронарна артерия доставя дясното предсърдие, дясната камера, задната част на интервентрикуларната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

При преобладаващ ляв тип кръвоснабдяване на сърцето, дясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси клони на диафрагмалната повърхност на дясната камера и задната повърхност на лявата камера, задната част на интервентрикуларната преграда, атриовентрикуларен възел и по-голямата част от задната повърхност на вентрикула получават кръв от добре дефинираната голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това се отличава и балансиран тип кръвоснабдяване, при който дясната и лявата коронарна артерия имат приблизително равен принос за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Понятието „преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето“, макар и условно, се основава на анатомичната структура и разпределението на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е значително по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги доставя по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия е преобладаващият във всички нормални сърца. По този начин, при всеки тип коронарно кръвоснабдяване, лявата коронарна артерия е преобладаваща във физиологичен смисъл.

Независимо от това, концепцията за „преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето“ е валидна, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и има голям практическо значениепри определяне на индикации за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на местата на лезията се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти

Пунктираните линии в тази диаграма подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така в лявата коронарна артерия в предния интервентрикуларен клон тя е разделена на три сегмента:

1. проксимален - от мястото на произход на LAD от багажника до първия септален перфоратор или 1DV.
2. среден – от 1DV до 2DV.
3. дистален – след отпътуване на 2DV.

Също така е обичайно да се разграничават три сегмента в циркумфлексната артерия:

1. проксимален - от устието на OB до 1 VTK.
2. средна - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистален - след отделяне на 3-ти VTC.

Дясната коронарна артерия е разделена на следните основни сегменти:

1. проксимален – от устата до 1 ВОК
2. средна – от 1 VOC до острия ръб на сърцето
3. дистален – преди бифуркацията на RCA в задната низходяща и задната латерална артерия.

Коронарна ангиография

Коронарната ангиография (коронарна ангиография) е рентгенова визуализация на коронарните съдове след инжектиране на рентгеноконтрастен контрастен агент. Едновременно с това рентгеновото изображение се записва на 35 mm филм или цифров носител за последващ анализ.

В момента коронарографията е „златен стандарт” за установяване наличието или липсата на стенози при коронарна болест.

Целта на коронарографията е да се определи коронарната анатомия и степента на стесняване на лумена на коронарните артерии. Информацията, получена по време на процедурата, включва определяне на местоположението, степента, диаметъра и контурите на коронарните артерии, наличието и степента на коронарна обструкция, характеризиране на естеството на обструкцията (включително наличието на атеросклеротична плака, тромб, дисекация, спазъм или миокарден мост).

Получените данни определят по-нататъшната тактика на лечение на пациента: коронарен байпас, интервенция, лекарствена терапия.

За провеждане на висококачествена ангиография е необходима селективна катетеризация на дясната и лявата коронарна артерия, за която е създадено голямо разнообразие от диагностични катетри с различни модификации.

Проучването се провежда под локална анестезияи NLA чрез артериален достъп. Следните артериални достъпи са общоприети: феморални артерии, брахиални артерии, радиални артерии. Трансрадиален достъп до напоследъкзавоюва силна позиция и се използва широко поради ниската си заболеваемост и удобство.

След пункция на артерията през интродюсера се въвеждат диагностични катетри, последвани от селективна катетеризация на коронарните съдове. Контрастното вещество се прилага на дози с помощта на автоматичен инжектор. Заснемането се извършва в стандартни проекции, катетрите и интравенерът се отстраняват и се прилага компресионна превръзка.

Основни ангиографски проекции

При провеждане на процедурата се цели да се получи максимално пълна информация за анатомията на коронарните артерии, тяхната морфологични характеристики, наличието на изменения в кръвоносните съдове с точно определениелокализация и характер на лезиите.

За да се постигне тази цел, коронарографията на дясната и лявата коронарна артерия се извършва в стандартни проекции. (Те са описани по-долу). Ако е необходимо да се проведе по-подробно изследване, снимането се извършва в специални проекции. Една или друга проекция е оптимална за анализ определена областкоронарно легло и ви позволява най-точно да идентифицирате морфологичните характеристики и наличието на патология на този сегмент.
По-долу са основните ангиографски проекции, показващи артериите, за които тези проекции са оптимални за визуализация.

За лявата коронарна артерия съществуват следните стандартни проекции.

1. Дясна предна коса с каудална ангулация.
RAO 30, опашен 25.
ОВ, ВТК,

2. Дясна предна наклонена проекция с краниална ъглова форма.
RAO 30, черепно 20
LAD, неговите септални и диагонални клонове

3. Ляв преден наклонен с краниална ангулация.
LAO 60, черепна 20.
Устата и дисталната част на ствола на LCA, средния и дисталния сегмент на LAD, септалните и диагоналните клонове, проксималния сегмент на OB, VTK.

4. Ляв преден наклонен с каудална ангулация (паяк).
LAO 60, опашен 25.
LCA ствол и проксимални сегменти на LAD и OB.

5. За определяне на анатомичните взаимоотношения се прави лява странична проекция.

За дясната коронарна артерия изследванията се извършват в следните стандартни проекции.

1. Лява наклонена проекция без ангулация.
LAO 60, прав.
Проксимален и среден сегмент на RCA, VOC.

2. Ляво наклонено с краниална ъглова форма.
LAO 60, черепна 25.
Средният сегмент на RCA и задната низходяща артерия.

3. Дясна коса без ъгъл.
RAO 30, прав.
Среден сегмент на RCA, клон на conus arteriosus, задна низходяща артерия.

Професор, доктор по медицина. Науки Ю.П. Островски

Основният източник на кръвоснабдяване на сърцето е коронарни артерии(фиг. 1.22).

Лявата и дясната коронарна артерия се разклоняват от началната част на възходящата аорта в левия и десния синус. Местоположението на всяка коронарна артерия варира както по височина, така и по обиколка на аортата. Отворът на лявата коронарна артерия може да бъде разположен на нивото на свободния ръб на полулунната клапа (42,6% от случаите), над или под нейния ръб (съответно в 28 и 29,4%).

За устието на дясната коронарна артерия най-честата локализация е над свободния ръб на полулунната клапа (51,3% от наблюденията), на нивото на свободния ръб (30%) или под него (18,7%). Изместването нагоре на отворите на коронарните артерии от свободния ръб на полулунната клапа е до 10 mm за лявата и 13 mm за дясната коронарна артерия, надолу - до 10 mm за лявата и 7 mm за дясната коронарна артерия.

При изолирани наблюдения се отбелязват по-значителни вертикални измествания на устията на коронарните артерии, точно до началото на аортната дъга.

Ориз. 1.22. Система за кръвоснабдяване на сърцето: 1 - възходяща аорта; 2 - горна празна вена; 3 - дясна коронарна артерия; 4 - самолет; 5 - лява коронарна артерия; 6 - голяма вена на сърцето

По отношение на средната линия на синуса, устата на лявата коронарна артерия в 36% от случаите се измества към предния или задния ръб. Значително изместване на началото на коронарните артерии по протежение на обиколката на аортата води до отклонение на една или двете коронарни артерии от аортните синуси, които са необичайни за тях и в в редки случаии двете коронарни артерии излизат от един и същи синус. Промяната на местоположението на устията на коронарните артерии по височината и обиколката на аортата не влияе на кръвоснабдяването на сърцето.

Лявата коронарна артерия е разположена между началото на белодробния ствол и лявото предсърдие на сърцето и е разделена на циркумфлексен и преден интервентрикуларен клон.

Последният следва до върха на сърцето, разположен в предната интервентрикуларна бразда. Циркумфлексният клон се насочва под лявото ухо в коронарната бразда към диафрагмалната (задната) повърхност на сърцето. Дясната коронарна артерия, след като напусне аортата, лежи под дясното предсърдие между началото на белодробния ствол и дясното предсърдие. След това се завива по коронарния жлеб надясно, след това обратно, достигайки до задния надлъжен жлеб, по който се спуска до върха на сърцето, сега наричан заден интервентрикуларен клон. Коронарните артерии и техните големи клонове лежат на повърхността на миокарда, разположени на различна дълбочина под епикардната тъкан.

Клоновете на главните стволове на коронарните артерии се делят на три вида - главни, дифузни и преходни. Основният тип разклонение на лявата коронарна артерия се наблюдава в 50% от случаите, разпръснато - в 36% и преходно - в 14%. Последният се характеризира с разделянето на основния му ствол на 2 постоянни клона - циркумфлексен и преден интервентрикуларен. Разпръснатият тип включва случаи, когато основният ствол на артерията отделя интервентрикуларните, диагоналните, допълнителните диагонални и циркумфлексните клонове на същото или почти същото ниво. От предния интервентрикуларен клон, както и от циркумфлекса, се отклоняват 4–15 клона. Ъглите на произход както на първичните, така и на следващите съдове са различни и варират от 35–140°.

Според Международната анатомична номенклатура, приета на Конгреса на анатомите в Рим през 2000 г., се разграничават следните съдове, захранващи сърцето:

Лява коронарна артерия (arteria coronaria sinistra)

Преден интервентрикуларен клон (r. interventricularis anterior)
Диагонален клон (r. diagonalis)
Клон на артериозния конус (r. coni arteriosi)
Страничен клон (r. lateralis)
Интервентрикуларни преградни клонове (rr. interventricularis septales)
Циркумфлексен клон (r. circumfl exus)
Анастомозен предсърден клон (r. atri alis anastomicus)
Атриовентрикуларни клонове (rr. atrioventricularis)
Ляв маргинален клон (r. marginalis sinister)
Междинен предсърден клон (r. Atrialis intermedius).
Заден клон на лявата камера (r. posterior ventriculi sinistri)
Клон на атриовентрикуларния възел (r. nodi atrioventricularis)

Дясна коронарна артерия (arteria coronaria dextra)

Клон на артериозния конус (ramus coni arteriosi)
Клон на синоатриалния възел (r. Nodi sinoatrialis)
Предсърдни клонове (rr. atriales)
Десен маргинален клон (r. marginalis dexter)
Междинен предсърден клон (r. atrialis intermedius)
Заден интервентрикуларен клон (r. interventricularis posterior)
Интервентрикуларни преградни клонове (rr. interventriculares septales)
Клон на атриовентрикуларния възел (r. nodi atrioventricularis).

До 15-18 години диаметърът на коронарните артерии (Таблица 1.1) се доближава до този на възрастните. На възраст над 75 години има леко увеличение на диаметъра на тези артерии, което е свързано със загуба на еластични свойства артериална стена. При повечето хора диаметърът на лявата коронарна артерия е по-голям от дясната. Броят на артериите, разклоняващи се от аортата към сърцето, може да намалее до 1 или да се увеличи до 4 поради допълнителни коронарни артерии, които обикновено не присъстват.

Лявата коронарна артерия (LCA) произхожда от задно-вътрешния синус на луковицата на аортата, преминава между лявото предсърдие и PA и след приблизително 10–20 mm се разделя на предни интервентрикуларни и циркумфлексни клонове.

Предният интервентрикуларен клон е пряко продължение на LCA и преминава в съответния жлеб на сърцето. Диагоналните клонове (от 1 до 4) се отклоняват от предния интервентрикуларен клон на LVCA, които участват в кръвоснабдяването на страничната стена на LV и могат да анастомозират с циркумфлексния клон на LV. LCA отделя 6 до 10 септални клона, които захранват предните две трети от интервентрикуларната преграда. Самият преден интервентрикуларен клон на LCA достига върха на сърцето, като го кръвоснабдява.

Понякога предният интервентрикуларен клон преминава към диафрагмалната повърхност на сърцето, анастомозирайки със задната интервентрикуларна артерия на сърцето, осъществявайки колатерален кръвен поток между лявата и дясната коронарна артерия (с десни или балансирани видове кръвоснабдяване на сърцето).

Таблица 1.1

Десният маргинален клон преди това се наричаше артерия на острия ръб на сърцето - ramus margo acutus cordis. Левият маргинален клон е клонът на тъпия ръб на сърцето - ramus margo obtusus cordis, тъй като добре развитият миокард на LV на сърцето прави ръба му заоблен и тъп).

По този начин предният интервентрикуларен клон на LCA доставя антеролатералната стена на LV, неговия връх, по-голямата част от интервентрикуларната преграда, както и предния папиларен мускул (поради диагоналната артерия).

Циркумфлексният клон, тръгващ от LCA, разположен в AV (коронарния) жлеб, се огъва около сърцето отляво, достигайки пресечната точка и задната интервентрикуларна бразда. Циркумфлексният клон може или да завърши в тъпия ръб на сърцето, или да продължи в задната интервентрикуларна бразда. Преминавайки в коронарната бразда, циркумфлексният клон изпраща големи клонове към страничната и задната стена на ЛК. В допълнение, важни предсърдни артерии се отклоняват от циркумфлексния клон (включително r. nodi sinoatrialis). Тези артерии, особено артерията на синусовия възел, анастомозират изобилно с клонове на дясната коронарна артерия (RCA). Следователно клонът на синусовия възел е от „стратегическо“ значение за развитието на атеросклероза в една от главните артерии.

RCA започва в предния вътрешен синус на луковицата на аортата. Отклонявайки се от предната повърхност на аортата, RCA се намира от дясната страна на коронарната бразда, приближава се до острия ръб на сърцето, заобикаля го и отива до кръста и след това до задната интервентрикуларна бразда. В пресечната точка на задните интервентрикуларни и коронарни жлебове (крукс) RCA отделя задния интервентрикуларен клон, който отива към дисталната част на предния интервентрикуларен клон, анастомозирайки с него. Рядко RCA завършва в острия край на сърцето.

RCA със своите разклонения кръвоснабдява дясното предсърдие, част от предната и цялата задна повърхност на ЛК, междупредсърдната преграда и задната трета на междукамерната преграда. Важни клонове на RCA включват клона на конусния белодробен ствол, клона на синусовия възел, клона на десния край на сърцето и задния интервентрикуларен клон.

Клонът на конусния белодробен ствол често анастомозира с конусния клон, който произлиза от предния интервентрикуларен клон, образувайки пръстена на Viessen. Въпреки това, в приблизително половината от случаите (Schlesinger M. et al., 1949), конусната белодробна артерия се отклонява от аортата независимо.

Клонът на синусовия възел в 60–86% от случаите (Arev M.Ya., 1949) произлиза от RCA, но има доказателства, че в 45% от случаите (James T., 1961) може да възникне от циркумфлекса клон на LMCA и дори от самия LMCA . Клонът на синусовия възел е разположен по протежение на стената на RV и достига точката, където горната празна вена се влива в дясното предсърдие.

В острия ръб на сърцето RCA отделя доста постоянен клон - клонът на десния ръб, който минава по острия ръб към върха на сърцето. Приблизително на това ниво възниква клон към дясното предсърдие, което кръвоснабдява предната и страничната повърхност на дясното предсърдие.

На кръстовището на RCA и задната интервентрикуларна артерия от него се отклонява клон на AV възела, който доставя кръв към този възел. От задния интервентрикуларен клон клонове се простират перпендикулярно на RV, както и къси клони към задната трета на интервентрикуларния септум, които анастомозират с подобни клонове, простиращи се от предната интервентрикуларна артерия на LCA.

По този начин RCA кръвоснабдява предната и задната стена на RV, частично задната стена на LV, дясното предсърдие, горната половина на междупредсърдната преграда, синусовите и AV възлите, както и задната част на интервентрикуларната преграда и задния папиларен мускул.

В.В. Братуш, А.С. Гавриш "Структура и функции на сърдечно-съдовата система"

В ембриони ранна фазаПо време на развитието сърдечната стена се формира от хлабаво подредени мускулни влакна, които се кръвоснабдяват от камери, като порестия субендокард при възрастни жаби. Докато ембрионът расте, стените на сърцето се удебеляват и мускулните слоеве са по-компактни. За снабдяване на метаболитно активния миокард със субстрати, интрамуралните коронарни артерии, капиляри и вени се образуват от интрамускулни синусоиди. Синусоидите образуват връзки с коронарния синус. Малко след това, около 44-ия ден от бременността, екстрамуралните съдове започват да се развиват от основата на аортата и изпъкват към върха на сърцето. Те развиват проникващи клонове, които навлизат в миокарда и се свързват с примитивната синусоидална система. Същите рудименти са положени в основата на белодробната артерия.

Допълнителни коронарни артерии

Тези коронарни артерии са типични клонове на коронарните артерии, възникващи като независима уста от синусите на Валсалва, така че само тяхната уста е допълнителна. Най-честата патология е дясната коронарна артерия. Описано е наличието на 2 до 5 допълнителни отвора в десния коронарен синус. Първият му клон, конусната артерия, възниква като независима артерия от десния синус на Валсалва при 50% от пациентите. В този случай тя се нарича дясна допълнителна коронарна артерия.

При 1% от здравите хора и по-често с бикуспида аортна клапапредната низходяща артерия и циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия възникват като независими отвори от левия синус. Предната низходяща артерия може да възникне като независим отвор от десния синус. Първият клон на проникващата коронарна артерия може да излезе от левия коронарен синус като отделен отвор.

Нито един от тези варианти на анатомията на коронарната артерия няма клинични последствияи не е включен в списъка на аномалиите на коронарните артерии.

Стеноза и атрезия на устието на коронарната артерия

Този е рядък вродена аномалиянай-често засяга лявата коронарна артерия. Може да е резултат от:

вътрематочно възпаление;

фибромускулна дисплазия;

вродена малформация.

Отсъствието на екстрамуралната част на коронарната артерия се наблюдава по-често при белодробна атрезия с интактна интервентрикуларна преграда и при аортна атрезия. Налягането в малките и рязко хипертрофирани дясна или лява камера надвишава налягането в аортата. Коронарната циркулация се осъществява чрез разширени синусоиди, свързани с коронарните артерии. El-Said et al описват атрезия на отвора на лявата коронарна артерия при 14-годишно момче, което се оплаква от сърдечна болка, умора при усилие и синкоп. Имаше систоличен шум на върха, камерни екстрасистоли периодично се записваха на ЕКГ, велоергометрията показа изместване на ST сегмента под изолинията с 3 mm. Коронарографията показва ретроградно запълване на лявата коронарна артерия чрез колатерали. Авторите завършиха коронарен артериален байпасизползвайки v. saphena. Сходството на клиничните симптоми и ЕКГ даннипри такива пациенти с ендокардна фиброеластоза е причина да се диагностицира изолирана фиброеластоза или аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробния ствол. Molander описва историята на 19-годишно момче, което е било под наблюдение за недостатъчност на митралната клапа от 4-годишна възраст. Катетеризацията не хвърли светлина върху етиологията на заболяването. Пациентът почина внезапно. Аутопсията установи стар и скорошен миокарден инфаркт и тежка стеноза на лявата коронарна артерия.

Тангенциален произход на коронарните артерии от аортата

Обикновено коронарните артерии излизат от аортата под прав ъгъл. Whitat et al анализират 22 случая на внезапна смърт при възрастни. При 10 от тях дясната коронарна артерия и при 3 двете коронарни артерии се отклоняват от аортата тангенциално, под ъгъл по-малък от 450 между коронарната артерия и стената на аортата. Устието на засегнатата артерия беше под формата на процеп, а при 9 души устието беше частично покрито от изпъкнал ръб като клапа. Други съобщения за исхемия или смърт от интрамурален произход на коронарните артерии предполагат, че тази аномалия не е необичайна. Описани са внезапни смъртни случаи при възрастни, но има доклад за 5-месечно бебе, починало от тази причина

Ако тази аномалия се установи чрез ехокардиография или коронарна артериална болест, трябва да се предприеме хирургична интервенция.

Аномален път на коронарната артерия между аортата и белодробната артерия

Една от коронарните артерии може да преминава между аортата и белодробния ствол с нормалния си произход от различни синуси. Неестественият път на артерията се среща и при различни варианти за произхода на коронарните артерии:

единствената коронарна артерия, произлизаща от десния аортен синус, и лявата главна коронарна артерия или предната низходяща артерия, преминаваща между главните артерии;

единствената коронарна артерия, произлизаща от левия аортен синус и дясната коронарна артерия, преминаваща между главните артерии.

Когато отворите на двете коронарни артерии са в един и същи синус, отворът на аномалната артерия може да има вид на процеп.

Артерията, минаваща между аортата и белодробния ствол, може да бъде удушена от миокарда, особено по време на физическа дейност, и да бъде причина за внезапна смърт. Пациентите често нямат симптоми, докато не припаднат. Честота и естествен ходнеобичайно местоположение на коронарните артерии между главни съдовене са изследвани. Всички пациенти с ангинозна болка и състояния на припадък се препоръчват коронарна ангиография и, ако се открие тази патология, хирургична интервенция.

Ако има два отвора в един синус, операцията включва разширяване и ремоделиране на аномалния отвор, за да се облекчи компресията между главните артерии. В този случай операцията за байпас може да бъде неефективна поради конкуриращ се кръвен поток от аортата и намален кръвен поток през анастомозата с последваща тромбоза. Въпреки това, когато има единична коронарна артерия и лявата главна или дясната коронарна артерия преминава между главните съдове, облекчаването на обструкцията чрез реимплантиране или ремоделиране на устието може да не е възможно, така че присаждането на байпас става единственият избор.

Оперативна техника

След изучаване на анатомията и стартиране на изкуствено кръвообращение, аортата се щипва, сърцето се отпуска и аортата се отваря с напречен разрез. Устието на аномалната коронарна артерия е цепнато и тясно. Тъй като отворът може да се намира в непосредствена близост до комисурата, е необходимо да се отдели от стената на аортата. Остиумът се разрязва по дългата ос на коронарната артерия и част от общата стена между аортата и артерията се дисектира. Артерията се анастомозира с аортата с пролен 7/0 или 8/0. Комисурата на аортната клапа е закрепена на място с подплатен шев. Аортният разрез се зашива, скобата се отстранява от аортата след отстраняване на въздуха от кухините на сърцето. Операцията се извършва по стандартния начин.

Аномален произход на лявата коронарна артерия и нейните клонове от десния синус на Валсалва

Сред всички аномалии на коронарните артерии най-честият е произходът на лявата циркумфлексна коронарна артерия от дясната коронарна артерия. Циркумфлексната артерия преминава зад аортата и достига нормалното си кръвоснабдяване. Тази аномалия няма клинично значение, обаче, тя може да бъде компресирана по време на двойна смяна на митрална и аортна клапа. Тази артерия се характеризира голяма вероятностлезии от атеросклеротични плаки.

Много по-рядко сред аномалиите на коронарните артерии е произходът на лявата главна коронарна артерия от десния синус на Valsalva. Има 4 възможни варианта за преминаване на тази артерия:

зад аортата;

пред изходния тракт на дясната камера;

в дебелината на интервентрикуларната преграда под коничната част на дясната камера;

между аортата и изходния тракт на дясната камера.

С изключение на двата описани случая, първите три пътя не са придружени от внезапна смърт или преждевременна миокардна исхемия. Преминаването на коронарна артерия между две големи артерии често води до внезапна смърт детствои при възрастни по време на или непосредствено след тежко физическо натоварване, тъй като при тези условия повишаването на налягането в аортата и белодробната артерия увеличава компресията на лявата коронарна артерия до нейното запушване. Предшестващите симптоми са световъртеж и болка в сърцето по време на тренировка. При аутопсията в повечето случаи се открива подобно на цепка устие на лявата главна коронарна артерия, изхождащо от аортата под остър ъгъли нарастването му към стената на аортата с около 1,5 cm.

При някои пациенти предната низходяща коронарна артерия произлиза от десния коронарен синус на Valsalva или от дясната главна коронарна артерия. Тази аномалия е рядка при липса на вродено сърдечно заболяване, но е доста често срещана в тетралогията на Fallot. Артерията обикновено преминава по предната повърхност на изходния тракт на дясната камера или в дебелината на интервентрикуларната преграда и рядко между аортата и изходния тракт на дясната камера. Понякога има атероматозна плака близо до отвора на общата артерия, така че по-голямата част от сърцето е в състояние на исхемия, както при стеноза на главната лява коронарна артерия.

Произход на дясната коронарна артерия или нейните клонове от левия синус на Валсалва

Произходът на дясната главна коронарна артерия от левия синус на Валсалва представлява 30% от всички аномалии на коронарната артерия. Артерията следва между аортата и изходящия тракт на дясната камера, след това преминава през атриовентрикуларния жлеб и се разклонява нормално. Тази опция се счита за относително доброкачествена, но има много съобщения за миокардна исхемия, инфаркт и внезапна смърт. Клиничната картина се доминира от болка в сърцето, аритмия в покой или по време на физическа активност. По време на аутоморфологични изследвания дясната коронарна артерия често излизаше под ъгъл спрямо аортата, а отворът имаше прорезна форма.

Аномалии на коронарните съдове, придружаващи вродени сърдечни заболявания

Понякога се среща при различни сърдечни дефекти специфичен набораномалии на коронарните артерии. По-долу е кратко описание натази патология.

Тетралогия на Фало

Около 40% от пациентите имат необичайно дълга, голяма конусна артерия, която доставя значителна маса на миокарда. В 4-5% от случаите предният интервентрикуларен клон излиза от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера. Понякога има единична коронарна артерия, произлизаща от десния или левия синус. Неговите големи клони могат да пресичат предната повърхност на дясната камера или да преминават зад аортата извън зоната на вентрикуларния изходящ тракт. Възможни са и други, редки опции за разклоняване. Лявата главна коронарна артерия понякога преминава пред белодробната артерия.

Ако голяма артерия пресича изходния тракт на дясната камера, коригирането на дефекта става по-трудно. За да се предотврати пресичането на артерия и инфаркт в областта на кръвоснабдяването му, хирурзите използват различни техники:

участък от дясната камера, успореден на хода на артерията;

разрези над и под артерията;

създаване на тунел под артерията;

заобикаляйки стеснената зона с външен тръбопровод.

Използването на тези методи не гарантира създаването на свободен изход в белодробната артерия. При малки деца неблагоприятната анатомия на коронарната артерия може да повлияе на избора на палиативна хирургия.

Аномално преминаване на коронарните артерии може да се подозира чрез ехокардиография и ангиография на корена на аортата. Въпреки че хирургът вижда коронарните артерии по време на операцията, важно е да се установи точна диагноза преди операцията, за да се елиминира изненадата и да се планира адекватна операция предварително. Освен това, ако пациентът има епикардни сраствания от предишна операция или ако артерията преминава дълбоко в миокарда, тя не може да се види по време на операцията, така че може да бъде разделена със сериозни последствия. В тази връзка всички пациенти, които преди това са претърпели интраперикардни интервенции, трябва да бъдат подложени на ангиография на аортния корен. В практиката е имало епизоди на пресичане на значителна коронарна артерия, които са изисквали байпас на вътрешната млечна артерия.

Пълен TMA

При този дефект взаимната ориентация на аортата и главната белодробна артерия се различава от нормата, а аортните синуси също са разположени необичайно. Левият синус, обърнат към белодробната артерия, се нарича ляв представящ синус, дори ако е преден, а десният синус се нарича десен представящ синус, дори ако е заден.

Коронарните артерии излизат предимно от съседните синуси. В 60% от случаите те произлизат от собствените си синуси и се разклоняват нормално, когато аортата е разположена пред и леко вдясно от белодробната артерия. Но тъй като аортата е разположена отпред, лявата главна и циркумфлексна артерия преминават пред изходния тракт на дясната камера.

При 60% от пациентите дясната коронарна артерия произлиза от задния синус; при 20% дясната коронарна артерия произлиза от задния синус с едновременно независимо начало на предния низходящ клон от левия синус. Други анатомични варианти са по-рядко срещани. В 8% от случаите се наблюдава единична коронарна артерия, която излиза от десния съседен синус и след това следва отзад към белодробния ствол или произлиза от левия съседен синус и отива отпред към изходния тракт на дясната камера. В 5% от случаите и двете главни артерии произлизат от един и същи съседен синус, обикновено десния, и едната или и двете артерии преминават интрамурално, като изглежда, че произлизат от различни синуси. Възможно е да има и други редки варианти.

Вариациите на коронарната артерия влияят върху планирането и изпълнението на операцията за артериално превключване, тъй като може да е трудно да се премести устието на коронарната артерия в неоаортата без напрежение. За решаването на тези проблеми са разработени различни техники за тунелиране на коронарните артерии.

Коригиран TMA

Аортата е разположена отпред и вляво от белодробния ствол и двете главни коронарни артерии произхождат от съседните синуси. Предният синус обикновено не е коронарен. Поради особеностите на анатомията има объркване относно наименованието на коронарните артерии, които не излизат от техните синуси. Някои автори описват коронарни съдовекато дясна или лява ръка, според синусите, от които идват. Други описват артериите според територията, която захранват. Това е терминологията, използвана тук.

Лявата коронарна артерия захранва анатомично лявата камера, но произлиза от десния съседен синус. Преминава пред белодробната артерия и се разделя на левия преден низходящ и циркумфлексен клон. Последният преминава пред дясното предсърдно ухо в атриовентрикуларния жлеб.

Дясната коронарна артерия захранва дясната камера. Произхожда от левия синус на акумбенса и преминава в атриовентрикуларния жлеб отпред на лявото предсърдно ухо, продължавайки като задната низходяща артерия. Повечето често срещан варианте единствената коронарна артерия, произлизаща от десния съседен синус.

Двупоточна лява камера

При този дефект няма истинска интервентрикуларна преграда и типична интервентрикуларна бразда. Клоните на коронарните артерии, които минават по краищата на рудиментарната изходна камера, са ограничаващи, а не предните низходящи артерии, които нормално захранват предната част на междукамерната преграда.

Когато изходната камера е разположена отпред и вдясно, относителната позиция на аортата и белодробния ствол е същата като при пълна транспозиция. Дясната коронарна артерия произлиза от десния съседен аортен синус и преминава в десния атриовентрикуларен жлеб. Лявата главна коронарна артерия произлиза от левия синус на accumbens и следва като циркумфлексната артерия в левия атриовентрикуларен жлеб. Лявата и дясната ограничителна артерия се отклоняват съответно от лявата и дясната коронарна артерия.

Когато изходната камера е разположена отпред и отляво, ориентацията на големите съдове е същата като при коригирана транспозиция. Дясната и лявата главни коронарни артерии произлизат от техните собствени съседни синуси, а предната низходяща коронарна артерия може да произлиза от лявата или дясната коронарна артерия или може да има две разграничаващи артерии, които ограничават рудиментарната изходна камера. При всяка от тези опции може да има няколко големи диагонални артериални клона, които вървят успоредно на ограничаващите клонове и пресичат изходния тракт на дясната камера, което затруднява фиксирането на изкуствения междукамерен преграда.

Дясна камера с два изхода

При повечето форми на тази група аномалии коронарните артерии обикновено възникват нормално, с изключение на това, че поради въртене по посока на часовниковата стрелка на аортните синуси, дясната коронарна артерия възниква отпред, а лявата коронарна артерия възниква отзад. Когато аортата е разположена отпред и вдясно, анатомията на коронарните артерии е същата като при пълна транспозиция, т.е. дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус. В 15% от случаите може да има единична коронарна артерия, излизаща отпред или отзад. Понякога лявата предна низходяща артерия възниква от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера, както в тетралогията на Fallot. Когато аортата е разположена отляво, дясната коронарна артерия преминава вдясно от предния синус на аортата пред белодробната артерия, докато достигне атриовентрикуларния жлеб.

Общ truncus arteriosus

Дясната и лявата коронарни артерии излизат нормално от техните синуси. Ако вентилът има повече от три платна, обичайното описание трябва да бъде изоставено. Най-постоянен е произходът на лявата главна коронарна артерия от задния синус. От хирургична гледна точка са важни опции като необичайно високо и близко разположение на отворите или един отвор. Големи диагонални клонове на дясната коронарна артерия могат да пресичат предната повърхност на дясната камера и да захранват интервентрикуларната преграда и дори част от свободната стена на лявата камера. Пресичането на тези артерии може да доведе до тежко увреждане на миокарда, сърдечна недостатъчност и смърт.

Единична коронарна артерия

Единична коронарна артерия е описана за първи път от Tebesi през 1716 г., следващото й описание е представено от Hyrtl през 1841 г. Като изолиран дефект тази аномалия е изключително рядка - 1 случай на 2000-7000 от всички извършени коронарографии, малко по-често сред мъжете . Смит предложи следната класификация на тази аномалия:

Единична коронарна артерия, която е вариант на нормалната лява или дясна коронарна артерия.

Единствената коронарна артерия, от която излизат нормалните лява и дясна артерия.

Единична коронарна артерия с циркумфлексна подредба, която се различава от нормалното си местоположение.

Багажникът на една коронарна артерия или главният й клон може да бъде разположен зад аортата, между нея и белодробния ствол или да премине пред ствола на белодробната артерия. В последния случай аномалията е особено опасна, особено при тетралогия на Fallot или други дефекти, придружени от стесняване на изходния тракт на дясната камера, което изисква нейната пластика. Аномалиите на дясната коронарна артерия са по-чести от лявата. Изолиран дефект под формата на единична коронарна артерия понякога може да бъде причина за внезапна смърт, исхемия или миокарден инфаркт, особено когато лявата или дясна артериятръгва от общ ствол или преминават заедно между аортата и ствола на белодробната артерия.

Единична коронарна артерия може да присъства с бикуспидна аортна клапа или да придружава сложни сърдечни дефекти. Най-често се среща при тетралогия на Fallot, тетралогия на Fallot с белодробна атрезия, TMA, дясна камера с два изхода, лява камера с два изхода, общ truncus arteriosus, единична/обща камера, ASD със стеноза на белодробна артерия, хетеротаксия.

Доста често се открива единична коронарна артерия при пациенти с тетралогия на Fallot. Среща се при 5% от децата с ТМА; в този случай артерията излиза от задния синус и се разделя на две нормални коронарни артерии: дясна и лява.

Най-благоприятната аномалия на коронарните артерии е произходът на двете артерии чрез отделно или общо устие от един синус на Валсалва. Отбелязва се и нормален произход на една коронарна артерия от аортата с клон на лява коронарна артерия от нея. Пълната липса на една от коронарните артерии е изключително рядка аномалия. В този случай съществуващата коронарна артерия осигурява независимо коронарна циркулация. В литературата има много съобщения за случаи на единична коронарна артерия, обикновено съпътстваща други вродени сърдечни патологии, както и случаи на единична коронарна артерия с нормална сърдечна морфология.

Интрамурално преминаване на коронарната артерия

В някои случаи началният участък на лявата коронарна артерия, произтичаща от десния аортен синус, се намира в дебелината на стената на аортата. При хистологично изследване съдовете имат единична средна мембрана, тя е обща за аортата и коронарната артерия. Това анатомично разположение на коронарната артерия понякога е причина за внезапна смърт. Когато възходящата аорта, богата на фиброзни влакна, се разширява по време на систола, настъпва компресия на интрамуралния сегмент на лявата коронарна артерия, което води до миокардна исхемия. Лечението на този синдром е хирургична пластична хирургиякоронарна артерия с изолирането на този сегмент от стената на аортата или прилагането на шунт, заобикалящ интрамуралния сегмент.

Интрамуралното разположение на коронарната артерия при дете с ТМА изисква по-сложна хирургична техника при извършване на анатомична корекция на този дефект.

"Артерии за гмуркане"

Големите епикардни коронарни артерии обикновено преминават по повърхността и само крайните им клонове проникват в дебелината на миокарда. При 50% от хората коронарните артерии понякога са заровени в дебелината на миокарда и след това отново се появяват на повърхността му. В тези случаи се образува мускулен мост над голяма коронарна артерия. Най-често „стенописът” е левият преден низходящ клон в проксималната му половина. Тази аномалия се среща както при бебета, така и при възрастни хора. На възраст до 20 години дължината на потопената част е средно 14 мм, в по-напреднала възраст - 20-30 мм. В приблизително 75% от случаите предната низходяща коронарна артерия преминава в интервентрикуларния жлеб и може да бъде покрита от няколко повърхностни моста от мускулни влакна; в 25% предната интервентрикуларна артерия се отклонява към дясната камера и преминава дълбоко в интервентрикуларната преграда, където се пресича от мускулен сноп, излизащ от върха на дясната камера.

Повечето мускулни мостове нямат функционална стойност, особено ако лъжат повърхностно. Въпреки това са описани случаи, когато по време на физическа активност потопената част на коронарната артерия се стеснява, което става причина за остра коронарна недостатъчност и внезапна смърт, включително при пациенти след миотомия.

По време на коронарографията ясно се вижда, че част от коронарната артерия е стеснена в систола, но е добре проходима в диастола. При наличие на болка е показано внимателно освобождаване на коронарната артерия от мускулния тунел. Операцията е показана, ако има обективни данни за исхемия на електрокардиограмата и повишено производство на лактат в регионалната вена. Исхемията обикновено възниква, когато има дълъг, дебел мускулен мост, който притиска артерията и се отпуска необичайно бавно, така че диастолното пълнене на дисталната коронарна артерия е нарушено. След извършване на щателна миотомия синдром на болкаи признаците на исхемия изчезват.

При деца гмуркащите се коронарни артерии са редки и се срещат само в случаи на камерна хипертрофия, особено хипертрофична кардиомиопатия.

Аневризма на коронарната артерия

За първи път е описано през 1812 г. Това е изключително рядка аномалия. Само една на всеки пет аневризми на коронарните артерии е вродена. Придобитата аневризма може да се появи при деца в резултат на болест на Кавазаки, предишен ендокардит, нодуларен коронарит и при възрастни в резултат на развитие на атеросклероза, сифилитични лезии на коронарните артерии или на фона на вродена фистула на коронарната артерия. . Аневризма на коронарната артерия може да се образува и в резултат на инфаркт на миокарда. Вродена аневризмавъзниква поради нарушение на структурата на съдовия мезотелиум или дефицит на нормални протеинови влакна съединителната тъкан. Аневризмалната дилатация може да засегне както дясната, така и лявата коронарна артерия; в много редки случаи могат да бъдат засегнати и двете артерии, а още по-рядко се диагностицират множество аневризми на коронарните артерии. Описан е комбиниран дефект под формата на ТМА с аневризма на коронарната артерия. Всички видове аневризми на коронарните артерии могат или да бъдат безсимптомни, докато не се разкъсат, или да доведат до развитие на исхемия или миокарден инфаркт. Описани са случаи на тромбоза на аневризма на коронарната артерия.

хирургия

Показания за операция са признаци на миокардна исхемия или случайно откриване на голяма аневризма. Операцията се състои в резекция на аневризмата и поставяне на аорто-коронарен байпас или лигиране на аневризмата в началния и крайния му участък с прилагане на аорто-коронарен байпас под аневризмата. Показания за хирургична интервенция могат да възникнат както при вродена, така и при придобита аневризма на коронарната артерия. Аневризма в резултат на болест на Кавазаки рядко изисква хирургична интервенция, освен в случаите на заплаха от руптура на аневризма или тромбоза.