Истински опиати, морфин и неговите аналози - производни на опиум, се предписват, съгласно препоръките на Експертния комитет на СЗО (1986 г.) при засилване на синдром на болкаслаб до умерен до силен. Първи се назначава най-слабият опиат (кодеин), след това – силно (морфин).

Морфин- централен аналгетик, агонист на опиоидните рецептори, предизвиква инхибиране на полисинаптичните рефлекси на ноцицептивната система. Депресивният ефект на морфина върху структурите на мозъчния ствол с нарастващи дози предизвиква развитие на сънливост и след това анестезия. Морфинът потиска дишането, кашлицата и симпатиковите рефлекси. Най-сериозният страничен ефект на морфина е потискането на жизнените центрове на продълговатия мозък. В резултат на предозиране на лекарството се развива респираторна депресия до апнея, брадикардия, хипотония, което може да доведе до смърт на пациента в съня му на фона на нарастваща хипоксия. Комитетът по управление на болката на СЗО признава, че при произволно увеличаване на дозата морфинът може да съкрати живота на пациента.

При първоначално предписване на морфин в резултат на активиране на центъра за повръщане е възможно гадене и повръщане, в такива случаи е препоръчително да се предписват антиеметици. Морфинът има изразен ефект и върху периферните органи; в резултат на спазъм на гладката мускулатура на кухите органи се развиват: спазъм на пилора, сегментарни спазми на тънките черва, свиване на уретерите, спазъм. Пикочен мехури неговия сфинктер, спазъм на сфинктера на Оди. Клинично това се проявява със запек, нарушения на уринирането и жлъчна дискинезия. Поради това на пациентите, приемащи морфин, се предписват лаксативи, антиеметици и спазмолитици.

Показания за употреба на морфин: интензивна хронична болка, която не се облекчава от други аналгетици: при рак; премедикация; безсъние, причинено от силна болка; тежка кашлица; задух при остра сърдечна недостатъчност; рентгеново изследване на стомаха, дванадесетопръстникаи жлъчния мехур (повишава тонуса на стомаха, засилва неговата перисталтика, ускорява изпразването и предизвиква разтягане на дванадесетопръстника с контрастно вещество).

Противопоказания: дихателна недостатъчност, коремна болка с неизвестна етиология, тежка чернодробна недостатъчност, мозъчно увреждане или интракраниална хипертония, епилептичен статус, остра алкохолна интоксикация, делириум.

При употреба на морфин могат да се наблюдават следните нежелани реакции: гадене, повръщане, запек, диария, холестаза, задържане на урина, респираторна депресия, халюцинации, делириум, повишено вътречерепно налягане, физическа и психическа зависимост (след 1-2 седмици редовна употреба) , синдром на отнемане ": прозяване, мидриаза, сълзене, секреция от носа, кихане, мускулни потрепвания, главоболие, астения, изпотяване, тревожност, раздразнителност, безсъние, анорексия, загуба на тегло, дехидратация, болки в крайниците, коремни и мускулни спазми, тахикардия, неравномерно дишане, хипертермия, хипертония.

Предозирането се характеризира с изразени странични ефекти. Лечение при предозиране: поддържане на жизнените функции, прилагане на специфични антагонисти (налоксон, налорфин, левалорфан).

При продължителен прием на морфин и други опиати възниква пристрастяване, налагащо постоянно увеличаване на дозата на лекарството, възможно е и развитие на психическа и физическа зависимост. Това обстоятелство обаче не трябва да пречи лекарството да се предписва на нелечим пациент с напреднал туморен процес. В допълнение, развитието на пристрастяване към лекарството в никакъв случай не може да бъде причина за отнемане на лекарството при пациент със синдром на хронична болка. Инжекциите с морфин хидрохлорид се предписват в доза от 10-20 mg на интервали от 4-6 часа. Оптималната доза на лекарството може да се определи само в болнични условия.В момента монотерапията с големи дози морфин не може да се счита за модерен метод за борба с болката, необходима е комбинирана фармакотерапия, използваща целия спектър от симптоматични лекарства. Омнопон и промедол се предписват по 20 mg на всеки 3 до 4 часа.

Трамадол хидрохлорид (трамал, традол и др.), синтетичен опиоиден аналгетик с централно действие, ефективен при облекчаване на умерена или силна болка (аналгетичният потенциал в сравнение с морфина е 10-20%), също има антитусивен ефект, не предизвиква респираторна депресия и не инхибира чревната подвижност. Трамадол не предизвиква психическа или физическа зависимост и следователно не е включен в Конвенцията за наркотиците и не подлежи на специална регистрация. Първоначално единична дозатрамал - 50 - 100 mg, дневно - 200 - 400 mg Ефектът на лекарството започва 25 - 45 минути след приема на капсулите и продължава от 3,5 до 6 часа, максималната концентрация в кръвта се достига след 2 часа. Продължителността на действие на таблетките трамал-ретард е двойно по-голяма, 6 – 12 часа.

Трамадол се използва при болка с умерен интензитет, дължаща се на злокачествени новообразувания, остър инфаркт на миокарда, наранявания, диагностични и терапевтични процедури, невралгия.

Противопоказания: свръхчувствителност, остро алкохолно отравяне и интоксикация с депресанти и лекарства, които потискат централната нервна система, епилепсия, нарушена чернодробна и бъбречна функция, бременност, кърмене (спряно по време на лечението), деца ранна възраст(до 2 години).

Предписани: перорално за възрастни и деца над 14 години - 0,05; (отново - не по-рано от 30-60 минути). Парентерално – 0,05-0,1; ректално - 0,1 (възможно е повторно въвеждане на супозитории след 3-5 часа). Максимум дневна доза – 0,4.

Възможни нежелани реакции: пристрастяване, синдром на отнемане, пристрастяване, замаяност, летаргия, респираторна депресия, дисфория, еуфория, намалени когнитивни способности, конвулсии, повръщане, тахикардия, сърцебиене, хипотония, колапс, гадене, болка в епигастриума, повръщане, запек, затруднено уриниране, алергични реакции. Страничните ефекти могат да бъдат избегнати чрез прибягване до краткотрайна (40 - 60 минути) почивка на легло след приема на първите дози от лекарството.

В случай на предозиране се наблюдават: респираторна депресия, до апнея, конвулсии, стесняване на зеницата, анурия, кома. За лечение на предозиране се прилага интравенозно налоксон (специфичен антагонист), извършва се стомашна промивка и се поддържат жизнените функции.

Болкоуспокояващите под формата на таблетки са аналгетици от различни фармакологични класове, които премахват или облекчават болката. Те могат да се нарекат най-популярните за хората, тъй като болката придружава всяка болест.

Популярните болкоуспокояващи са на устните на всички. Те са широко рекламирани по телевизията и присъстват в домашната аптечка. Всеки от тях има свои собствени характеристики и Общи черти. Важно е да знаете кои са най-добре да изберете в конкретен случай.

Класификация на болкоуспокояващите

Повечето „работят“ на централно ниво нервна система. Това е активирането на неврони (в подкоровите структури и мозъчната кора), което причинява субективни болезнени усещания у човек. Някаква вратовръзка специфични рецепторидиректно в тъканите.

Разделянето на групи се основава на механизма на действие. От това зависи силата на аналгетичния ефект и тежестта на отрицателното въздействие върху тялото.

• Наркотичен. Те инхибират мозъчните рецептори, не само отговорните за образуването на болка, но и много други. Това обяснява голям брой нежелани реакции: сънотворни и успокоителни, потискане на центровете за дишане и кашлица, повишен тонус на мускулите на червата и пикочния мехур, психични разстройства (халюцинации).
• Ненаркотичен. Те не потискат централната нервна система и нямат психотропен ефект. Няма такова нещо като привикване. Това са популярни лекарства, познати на повечето хора.
• Смесен механизъм. Най-популярният е Трамадол.
• Периферен. Предотвратява разпространението на патологично възбуждане в тъканите на тялото. В допълнение, НСПВС, салицилати, производни на пиразолон и други облекчават възпалението.

За пациентите не е важна класификационната група, а спецификата на употреба: в кои случаи е по-добре да се използва, какви странични ефекти има и за кого е противопоказано. Нека разгледаме тези въпроси по-подробно.

Списък на ефективните болкоуспокояващи

Телевизиите често рекламират марки, съдържащи същото активно вещество. В този случай „промотирането“ на дадена марка не е признак за нейната ефективност. Всеки трябва да бъде предписан, като се вземат предвид механизмът на действие, показанията и противопоказанията.

В домашната ви аптечка има няколко аналгетика. Те се вземат в различни ситуации, без да се осъзнава, че повечето от тях са универсални. Нека изброим ефективните таблетки.

Парацетамол (Ефералган, Панадол)

Това е аналгетик-антипиретик. Ефективно намалява температурата. Блокира образуването на простагландини, които повишават чувствителността на рецепторите към медиаторите на болката и центъра на терморегулацията в хипоталамуса.

Предписва се в следните случаи: главоболие, зъбобол, миалгия, болезнена менструация, наранявания, хемороиди, изгаряния. Нежеланите реакции се появяват рядко. Предлага се под формата на таблетки и суспензия за деца.

Противопоказан в детска възраст (до 1 месец), по време на бременност (III триместър), бъбречна недостатъчност, възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт. Не се смесва с алкохол. Предписва се в кратък курс - не повече от 5-7 дни.

Ацетилсалицилова киселина (нестероидни противовъзпалителни средства). Предписва се при възпаление на ставите и мускулите. Понижава температурата, но се използва за тази цел само при възрастни.

Има неблагоприятен ефект върху стомаха и червата (при продължителна употреба). Забранено при бронхиална астма, хеморагична диатеза, ерозивни и язвени процеси на стомашно-чревния тракт в острия стадий.

Курсът на лечение не трябва да надвишава седем дни. Най-честите нежелани реакции са тежест в корема, гадене, повръщане, световъртеж и шум в ушите. Дългосрочна употребатрябва да се съгласува с лекаря.

Най-известният аналгетик, намалява телесната температура и възпалението. Предписва се по същия начин като парацетамол - след хирургични интервенции (в инжекционна форма), с бъбречна и чернодробни колики, травматични наранявания и натъртвания.

Форма на освобождаване: таблетки и инжекционен разтвор. Включен в литична смес(заедно с папаверин и дифенхидрамин) - спешна нужда от понижаване на температурата или облекчаване на болката.

Противопоказан до 3 месеца, при бременни и кърмещи жени, при тежки чернодробни и бъбречни увреждания. Не е съвместим с алкохол. Неблагоприятните ефекти включват способността да намалява кръвното налягане и да причинява алергии.

Ибупрофен (МИГ, Нурофен)

Комплекс НСПВС, блокира няколко механизма възпалителна реакция. Ефективно облекчава болки в ставите, болки в гърба, главоболие, болки в зъбите, миалгия, дискомфорт, дължащ се на дисменорея и ревматоиден артрит.

Има таблетни форми, суспензия, ректални супозитории. Използва се в педиатрията като антипиретик. Счита се за един от най-безопасните, при спазване на възрастовите дозировки.

Противопоказанията са подобни на аспирина, тъй като може да причини ерозивни промени в лигавицата на стомашно-чревния тракт. Нежелани реакции възникват при предозиране или употреба повече от 3 дни. Това са диспептични симптоми, слабост, хипотония.

Амидопирин (пирамидон)

Принадлежи към групата на пиразолоните с изразено свойство да понижава телесната температура. Облекчаването на болката се отнася за всички видове болка с умерена и ниска интензивност.

Сред показанията на първо място са невралгията (възникваща по хода на нерва), ставните промени (артрит, артроза), ревматизъм и фебрилитет при възрастни.

Рядко се предписва на деца поради по-силни странични ефекти: върху хемопоезата, стомашно-чревната лигавица. Забранен за пациенти с бронхиална астма, бременни и кърмещи жени. Описани са тежки случаи на алергия към амидопирин.

Ортофен (Диклофенак, Волтарен)

НСПВС, което е основно ефективно при болки в ставите и мускулите. Има умерен антипиретичен ефект. Блокира синтеза на простагландини на ниво мозък и в тъканите на различни органи.

Облекчава подуването на ставите, увеличава обхвата на движение. Намалява отока на тъканите по време на възпаление. Предписва се в следоперативния период и след наранявания. Обикновено не се използва за намаляване на телесната температура.

Противопоказан при бронхиална астма, проблеми със стомаха и червата, бъбречна и чернодробна недостатъчност. Не се предписва на жени в третия триместър на бременността и на юноши под 18 години.

Лекарство от групата на спазмолитиците. Блокира гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт, кръвоносните съдове, включително мозъка, и бронхите. Използва се при спазматична болка (холецистит, ентероколит, бъбречна колика, ангина).

Освен аналгетик има хипотензивен ефект (намалява артериално налягане), облекчава спазми, успокоява ( седативен ефект). Като забавя интракардиалната проводимост, облекчава пристъп на тахикардия.

Противопоказан при деца под 6 месеца, с AV сърдечен блок, бъбречна недостатъчност, глаукома и алергични реакции към компонентите на лекарството. Предлага се в различни лекарствени форми.

Комплексно лекарство. Съдържа НСПВС (метамизол натрий, подобен на пирамидон), спазмолитик (пиперидиново производно, което напълно повтаря ефектите на папаверин) и М-антихолинергичен блокер (фенпивериниев бромид), който засилва спазмолитичния ефект.

Показанията са много подобни на папаверин: заболявания на стомаха и червата ( спастичен колит, гастрит), жлъчни пътища, уролитиаза заболяване, дисменорея, патология на пикочния мехур (цистит) и бъбреците (пиелонефрит).

Противопоказания: подозрение за „ остър стомах” (хирургична патология, налагаща спешна операция), бъбречна и чернодробна недостатъчност, глаукома и др.

Най-мощните болкоуспокояващи

За съжаление много остри и хронични заболявания са придружени от силна болка, което прави живота на пациента непоносим. В такива случаи не можете да правите без мощни аналгетици. Повечето от тях се използват под строг лекарски контрол в болница или се предписват по лекарско предписание.

Трябва внимателно да приемате лекарства от следния списък. Повечето имат силни странични ефекти и много противопоказания. Може да предизвика пристрастяване при продължително лечение.

Продава се в аптеките само с рецепта. Смесен тип – наркотичен и ненаркотичен, което го прави ефективен при силна болка. Не предизвиква пристрастяване като чистите опиоиди и не потиска дихателния център.

Популярни в онкологията, травматологията, хирургията (в следоперативния период), кардиологията (при инфаркт на миокарда в остър стадий), по време на болезнени медицински манипулации. Предлага се под формата на капки, инжекционен разтвор, ректални супозитории.

Не се предписва при състояния с депресия на нервната система (отравяне с алкохол и наркотици), при деца, с тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност. По време на бременност използвайте само по здравословни причини.

Отнася се до наркотични аналгетици с централно действие. Използва се при състояния, които не могат да бъдат облекчени с ненаркотични лекарства: изгаряния, наранявания, рак, инфаркт на миокарда и много други състояния.

Предлага се под формата на таблетки и инжекционен разтвор. Продава се в аптеките само по лекарско предписание. Това е лекарство, което подлежи на строго отчитане. Обикновено се използва в болнична обстановка.

Противопоказан при потискане на дихателния център или непоносимост към отделни компоненти. Списъкът със ситуации, при които промедол трябва да се използва с повишено внимание, е много обширен. Нежелани реакции могат да възникнат от всички системи на тялото.

Отнася се за централни наркотични природни аналгетици. Той се използва активно за лечение на суха кашлица поради способността му да блокира центъра на кашлицата.

Механизмът на аналгетичното действие е стимулиране на опиатните рецептори в различни органи, включително мозъка. Поради това се променя емоционалното възприемане на усещанията.

В сравнение с други лекарства от тази група, той потиска дихателния център в по-малка степен. Използва се за лечение на мигрена и (болката се появява със силна болезнена кашлица).

NVPP действа само като аналгетик. Не може да намали телесната температура и да се бори с възпалението. Силата му е близка до тази на наркотичните аналгетици, но няма техните странични ефекти.

Тъй като не предизвиква депресия на централната нервна система и пристрастяване, може да се използва дълго време при силна болка от всякаква локализация: онкология, изгаряния, зъбобол, травма, невралгия.

Противопоказан при пептична язваи непоносимост към компонентите. Не се използва при педиатрия и бременни жени (бр клинични изпитвания). Неблагоприятно влияниене често засяга тялото: гадене, повръщане, тежест в стомаха, сънливост.

Нимезулид ("Nise", "Aponil")

НСПВС принадлежат към ново поколение, тъй като действат избирателно. Той инхибира синтеза на простагландини в мястото на възпалението, но не засяга здравата тъкан. Поради това е по-безопасен и има повече широк обхватприложения.

Има противовъзпалителен, аналгетичен, антипиретичен и антиагрегационен ефект. Популярен при болки в опорно-двигателния апарат (артрит, артроза, миалгия, радикулит и други заболявания). Ефективен е и при главоболие и алгодисменорея.

Противопоказанията не се различават от тези за тази група. Не се използва по време на бременност, в детска възраст, с нарушена чернодробна и бъбречна функция, с ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт и бронхиална астма.

1. Ненаркотични аналгетици с централно действие са неопиоидни лекарства, които се използват предимно като болкоуспокояващи.

Парацетамол (COX инхибитор с преобладаващо централно действие)

Азотен оксид (анестетик)

Карбамазепин (блокер на Na+ канали)

Амитриптилин (инхибитор на поглъщането на невронален серотонин и NA)

Клонидин

2. Различни лекарства , които наред с основния ефект (психотропен, хипотензивен, антиалергичен) имат и доста изразена аналгетична активност.

парацетамол е активен неопиоиден (ненаркотичен) аналгетик. Характеризира се с аналгетичен и антипиретичен ефект. Механизмът на действие е свързан с неговия инхибиторен ефект върху циклооксигеназата тип 3 (COX 3), което води до намаляване на синтеза на простагландини в централната нервна система.

Приложение: при главоболие, миалгия, невралгия, артралгия, при болки в постоперативен период, за причинена болка злокачествени тумори, за намаляване на температурата по време на треска. В терапевтични дози рядко предизвиква странични ефекти. Възможни са кожни алергични реакции. За разлика от ацетилсалициловата киселина, той няма увреждащ ефект върху стомашната лигавица и не повлиява агрегацията на тромбоцитите. Основният недостатък на парацетамола е неговият малък терапевтичен диапазон. Токсичните дози надвишават максималните терапевтични дози само 2-3 пъти.

Клонидин - представител на групата на неопиоидните вещества с аналитична активност, α2-адренергичен агонист, използван като антихипертензивен агент. Аналгетичният ефект на клонидин е свързан с неговото влияние на сегментарни нива и се проявява главно с участието на α2,-адренергичните рецептори. Лекарството инхибира хемодинамичния отговор на болката. Дишането не е депресиращо. Не предизвиква лекарствена зависимост.

Аналгетична ефективност - при инфаркт на миокарда, в следоперативния период, при болка, свързана с тумори. Употребата на клонидин е ограничена от неговите седативни и хипотензивни свойства.

Амитриптилин и имизин : механизмът на тяхното аналгетично действие е свързан с инхибиране на невроналното поемане на серотонин и NA в низходящите пътища, които контролират провеждането на ноцицептивни стимули в задни рогагръбначен мозък. Тези антидепресанти са ефективни главно при хронична болка.

Азотният оксид е болкоуспокояващо средство за инхалационна анестезия.

Кетамин – за обща анестезия. Той е неконкурентен антагонист на глутаматните NMDA рецептори.

Група антиепилептични лекарства, които блокират натриевите канали - аналгетична активност: карбамазепин, дифенин.

Антипсихотици (класификация, механизъм на действие, фармакологични ефекти, показания за употреба, странични ефекти)

невролептици –голяма група психотропни лекарства, които имат антипсихотични, успокояващи и седативни ефекти.

Антипсихотична активностсе крие в способността на лекарствата да елиминират продуктивните психични симптоми - заблуди, халюцинации, двигателна възбуда, характерни за различни психози, както и да отслабват разстройствата на мисленето и възприемането на околния свят.

Механизъм на антипсихотично действиеантипсихотиците могат да бъдат свързани с инхибиране на допаминовите D2 рецептори в лимбичната система. Това е свързано и с появата на страничен ефект от тази група лекарства - екстрапирамидни нарушения на лекарствения паркинсонизъм (хипокинезия, ригидност и тремор). Блокирането на допаминовите рецептори от антипсихотици е свързано с понижаване на телесната температура, антиеметичен ефект и увеличаване на освобождаването на пролактин. На молекулярно нивоневролептиците конкурентно блокират допамин, серотонин, α-адренергични рецептори и М-холинергични рецептори в постсинаптичните мембрани на невроните в централната нервна система и в периферията, а също така предотвратяват освобождаването на предаватели в синаптичната цепнатина и тяхното обратно поемане.

Седативен ефектневролептиците се свързва с ефекта им върху възходящата ретикуларна формация на мозъчния ствол.

За оферта:Исакова М.Е. Нов обещаващ централно действащ аналгетик "Zaldiar" в онкологията // Рак на гърдата. 2004. № 19. С. 1097

Борбата с болката, свързана с рака, е един от приоритетите на програмата на СЗО. За съжаление, броят на пациентите с рак нараства в целия свят - всяка година се диагностицират около 9 милиона нови случая на рак. От тях около 4 милиона пациенти в момента страдат от болка с различна интензивност годишно (40% от пациентите с междинни стадии на процеса, 60-80% с генерализирана форма на заболяването). Нелекуваната и неправилно лекувана болка възниква в 25% от случаите при тази група пациенти, които умират без адекватна помощ. Болката е едно от тежки последствияза онкоболен. За клиницистите това е един от най-трудните проблеми на диагностиката и лечението в онкологията. Болката по своя характер може да бъде класифицирана като остра и хронична. Самият факт за съществуването на болка може да се трансформира от прост симптом(болката е алармен сигнал) в сложен синдром (болката е болест). Феноменът на болката се реализира чрез специализирана система и е многостранен процес, който включва много невротрансмитери и рецептори както на периферната, така и на централната нервна система. Патофизиологичните механизми на болката се разделят на 2 вида: ноцицептивна, дължаща се на увреждане на тъканите (кожа, кости, стави, мускули и др.) и невропатична, дължаща се на увреждане или засягане на нервни структури на различни ниванервна система (корени на сплит, стволове и др.). Острата болка е нормална реакциявърху увреждането на тъканите и е от голямо значение като остър симптом и алармен сигнал. Изисква целия комплекс диагностични процедуриза да определите причината си. Хроничната болка се причинява от постоянно дразнене на ноцицепторите в областта на съществуващото увреждане на тъканите, защитната му роля е не по-малко очевидна. Болката, която има патогенен ефект, причинявайки дезадаптация, се нарича патологична болка [G.N. Крижановски, 1997]. Терминът „хронична болка“ се използва в два различни контекста: ракова болка и неракова хронична болка. Раковата болка е по-скоро като постоянна „остра“ болка. Интензивността на онкологичната болка не зависи пряко от вида или степента на увреждане на тъканите, но зависи от поддържащия механизъм болков симптом. Кога рактрябва да говорим за истински болков синдром, при който симптомите са резултат от сумата от епизоди на остра болка, които са преминали в хронична болка. Болката почти винаги придружава напредналите стадии на заболяването, а също така е резултат от противоракова терапия, следствие от продължаващия растеж на тумора, неговото покълване в околните тъкани, метастази, инфекция и използване на диагностични и терапевтични процедури. Болката, причинена от прогресията на основното заболяване, засяга цялото тяло, но е необходимо да се подчертаят няколко важни симптома в зависимост от преобладаващата лезия. Болката може да бъде постоянна или да се усилва, да изчезва или да се появява с течение на времето и да променя локализацията. Като се има предвид многообразието на проявите на хронична болка, причината за нейното възникване и механизма на развитие, е необходимо да се използва Комплексен подходвъв всеки конкретен случай да изберете адекватно обезболяване. Най-простият и достъпен метод както за пациентите, така и за лекарите е фармакотерапията. Познаването на фармакологията на аналгетиците може да направи ефективна терапията на болката при рак. Понастоящем ненаркотичните и наркотичните аналгетици се използват в терапията на болката съгласно тристепенна схема, състояща се от последователно използване на аналгетици с нарастваща ефикасност в комбинация с адювантна терапия с увеличаване на интензивността на болката. Значителният напредък в лечението на болката, който се наблюдава през последното десетилетие, от една страна, е резултат от безспорните постижения на фармацевтичната индустрия, а от друга страна, изследването на механизмите на болка и селекция лекарстваопределен профил на действие. Тъй като централната регулация е призната за най-специфичната и надеждна възможност за управление на болката, най-често в комплексно лекарствовключват аналгетици с централно действие. Има много клинични проучвания, потвърждаващи ползите от комбинациите от аналгетици, предимно опиоиди с нестероидни противовъзпалителни средства и парацетамол, като кодеин-парацетамол, кодеин-ибупрофен и др. Един от начините за подобряване на лечението на болката и придържането към лечението е да се използва комбинация от болкоуспокояващи, които имат допълващи се механизми и времеви характеристики на действие. Основната цел на този подход за лечение на болката е да осигури по-голяма аналгетична активност от всяко от лекарствата, включени в комбинацията. Тази терапевтична полза често се постига с по-ниски дози от всеки. активни съставки, което потенциално подобрява поносимостта и ефективността на използваните безопасни аналгетици. Такива комбинирани лекарстваимат предимствата на противовъзпалително и аналгетично лекарство, чиято комбинация води до взаимно усилване фармакологичен ефект. В чужбина комбинациите от парацетамол с опиоиди са най-продаваните комбинирани болкоуспокояващи и се препоръчват от СЗО за лечение на умерена до силна болка. В Русия практически няма такива лекарства. Наскоро списъкът с комбинирани аналгетици беше попълнен с ново лекарство, което е комбинация от трамадол и парацетамол, наречено "Залдиар". Една таблетка съдържа 37,5 mg трамадолов хидрохлорид и 325 mg парацетамол. Изборът на дозово съотношение (1:8,67) е направен въз основа на анализ на фармакологичните свойства и доказан в редица in vitro изследвания. В това съотношение лекарствата осигуряват адекватна аналгезия. Компонентите на Zaldiar - трамадол и парацетамол - са два аналгетика, които отдавна са доказали своята ефективност при монотерапия на остра и хронична болка от различен произход. Трамадол е признат синтетичен болкоуспокояващ с централно действие. Известни са два допълващи се механизма на неговото действие: - свързване на изходното съединение и неговия метаболит М1 с µ-опиатни аналгетични рецептори, което води до тяхното активиране; - инхибиране на обратното захващане на норепинефрин и серотонин в нервните синапси (поради това ноцицептивните импулси се блокират на спинално ниво). Ефектът на всеки механизъм на действие е доста слаб, но като цяло има не просто сумиране, а многократно засилване на общия аналгетичен ефект. Именно синергизмът на двата механизма на действие на трамадол определя неговата висока ефективност. Афинитетът на трамадол и неговия метаболит M1 към µ-рецепторите е много по-слаб от афинитета на морфина и други истински опиати, следователно, въпреки че трамадолът проявява опиоиден ефект, той е аналгетик средна якост. Ниският афинитет на трамадол към опиатните рецептори обяснява факта, че в препоръчителните дози трамадол не предизвиква потискане на дишането и кръвообращението, нарушен мотилитет на стомашно-чревния тракт (запек) и пикочните пътища, при продължителна употребане води до развитие на лекарствена зависимост. Притежавайки слаб наркотичен потенциал, трамадолът е показал много нисък процент на „злоупотреба“ в голямо разнообразие от клинични изследвания извършени до момента. Вторият компонент на Zaldiar, парацетамол, е добре познат аналгетик и антипиретик с централно действие. Механизмът на действието му не е точно установен. Смята се, че аналгезията се причинява от повишаване на прага на болка, инхибиране на спиналното освобождаване на простагландин Е2 и инхибиране на синтеза на азотен оксид, медииран от невротрансмитерни рецептори (NMDA и вещество P). Фармакологичните и фармакодинамичните характеристики на трамадол (пикова активност след 2-3 часа, полуживот и продължителност на аналгезия около 6 часа) показват перспективите за комбинирането му с аналгетик, който има бързо начало и краткотраен аналгетичен ефект. Парацетамолът беше много подходящ за ролята на такава втора добавка. Действието на парацетамол започва бързо (след 0,5 часа и пикова активност след 30-36 минути), но продължителността на действието му е относително кратка (около 2 часа). Сравнението на фармакокинетичните параметри на трамадол и парацетамол потвърждава задоволителното качество на тяхната комбинация. Важно е, че и двете лекарства се метаболизират в черния дроб, но всеки компонент се преобразува по свой начин. Парацетамолът претърпява N-хидроксидация чрез цитохром Р450, което води до образуването на високо активен метаболит (N-ацетил-бензохинон-имин). Приемането на парацетамол във високи дози над препоръчителната дневна доза може да надвиши способността на черния дроб да метаболизира и свързва глутатионови конюгати. Натрупването на метаболити може да доведе до тяхното свързване с чернодробните протеини, придружено от некроза на последните. Трамадол се абсорбира по-бавно от парацетамол. Идентифицирани са 11 метаболита, от които моно-о-дезметилтрамадол има фармакологична активност. Средният полуживот за метаболита на трамадол е 4,7-5,1 часа, за парацетамол - 2-3 часа. Максималната му концентрация в кръвната плазма се достига в рамките на 1 час и не се променя, когато се използва заедно с трамадол. Бионаличността на трамадол е? 75%, при многократна употреба се увеличава до 90%. Свързване с плазмените протеини? 20%. Обемното разпределение е около 0,9 l/kg. Сравнително малка част? 20% от парацетамола се свързва с плазмените протеини. Трамадол и неговите метаболити се елиминират от тялото предимно през бъбреците. Парацетамолът се метаболизира предимно в черния дроб, а неговите метаболити се екскретират чрез бъбреците. По този начин, комбинирането на трамадол и парацетамол представлява рационална аналгетична комбинация от допълващи се агенти, които имат дългогодишна клинична обосновка. Zaldiar проявява изразен аналгетичен ефект поради комбинация от три различни механизма на действие, всеки от които допринася за намаляване на болката. Трамадол/парацетамол комплекс се препоръчва за лечение на умерена до силна болка, като дозировката се коригира според нуждите в случаите, когато е желана комбинация от бързо начало и дълга продължителност на аналгетичното действие. Такива ситуации могат да възникнат, когато остра болкапри пациенти с хронични болестихарактеризиращ се с периодични екзацербации на болката. В стълбата на аналгетиците на СЗО Zaldiar може да бъде идентифициран като средство от втора стъпка за пациенти, които се нуждаят от по-голяма ефикасност, отколкото могат да осигурят средствата от първа стъпка (самостоятелно парацетамол, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)), но все още не се нуждаят от по-силни опиоиди . Такива пациенти често имат хронична болка, която е епизодична по тежест или има значителна променливост в интензивността. Нежеланите реакции, наблюдавани по време на лечението, най-често се проявяват в стомашно-чревния тракт, централната нервна система или психични разстройстваи се състои от гадене, сънливост, замаяност и главоболие. Тежестта на нежеланите реакции като цяло е лека до умерена. Няма случаи на анафилактоидни реакции, въпреки че алергични реакции като сърбеж, обрив, контактен дерматит, уртикария и др. Симптоматична терапияСиндромът на болката запазва своето значение в комплексната фармакотерапия в случаите, когато не е възможно адекватно да се контролира синдромът на болката, използван при вече разработени схеми на лечение. Използването на комбинирани аналгетични лекарства ще допълни гамата от симптоматични лекарства в комплексна терапиясиндром на хронична болка при пациенти с рак. Като се вземат предвид показанията, лекарството Zaldiar може да облекчи страданието на пациента и да му осигури прилично качество на живот. Въз основа на литературни данни, потвърждаващи високата ефективност на Zaldiar, използвахме лекарството в амбулаторни условия при 16 пациенти на възраст от 32 до 70 години с различна локализация на туморния процес (9 жени и 7 мъже). Според локализацията на заболяването пациентите са разпределени както следва: гърди - 6, гърди - 4, плексити - 3, ректум - 2, глава и шия - 1. При всички пациенти източникът на болката е рецидив на заболяването, метастази в костите на скелета, засягане на нервни структури в туморния процес. Това бяха предимно пациенти след хирургични интервенции, повтарящи се курсове на химио-лъчева терапия. Продължителността на синдрома на болката остава в рамките на 2 седмици - 1 месец. Интензивността на болката се определя с помощта на вербална скала за оценка и варира от 2, 6 до 3, 0 точки. За облекчаване на болката преди предписването на новото лекарство Zaldiara, всички пациенти са приемали перорални НСПВС, както и слаби опиоиди. Ефикасността се оценява субективно с помощта на точкова скала (0 - без болка, 1 - умерена, 2 - слаба, 3 - силна, 4 - много силна). Добър аналгетичен ефект е отбелязан главно при пациенти с умерена и лека интензивност на болката - 9 души, задоволителен - при 4 пациенти, страдащи от силна болка, когато е необходимо да се увеличи дозата на лекарството до 10 таблетки на ден, както и при 2 пациенти, лекувани с трамадол (200 mg инжекции през нощта). Незадоволителен ефект е наблюдаван при 3 пациенти, които са спрели приема на лекарството след 3 дни от приема му поради развитието на нежелани реакции, които се проявяват под формата на сънливост, замайване, главоболие и сухота в устата. По този начин комбинираното лекарство Zaldiar, в неговия аналгетичен потенциал, може да бъде класифицирано като слаб опиоид в схемата на СЗО, което разширява възможностите за фармакотерапия на синдрома на хронична болка при пациенти с рак.

ЛЕКАРСТВА, РЕГУЛИРАЩИ ФУНКЦИИТЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА (ГЛАВИ 5-12)

ЛЕКАРСТВА, РЕГУЛИРАЩИ ФУНКЦИИТЕ НА ИЗПЪЛНИТЕЛНИТЕ ОРГАНИ И СИСТЕМИ (ГЛАВА 13-19) ГЛАВА 13 ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ФУНКЦИИТЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

ГЛАВА 14 ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

ГЛАВА 15 ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ФУНКЦИИТЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

ГЛАВА 18 ЛЕКАРСТВА ПРОТИВ КРЪВОДОЗА

ГЛАВА 19 ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ НА ТРОМБОЦИТНАТА АГРЕГАЦИЯ, КРЪВОСЪСИРВАНЕТО И ФИБРИНОЛИЗАТА

ЛЕКАРСТВА, РЕГУЛИРАЩИ МЕТАБОЛИТНИТЕ ПРОЦЕСИ (ГЛАВИ 20-25) ГЛАВА 20 ХОРМОНИ

ГЛАВА 22 ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ХИПЕРЛИПОТЕИНЕМИЯ (АНТИАТЕРОСКЛЕРОТИЧНИ ЛЕКАРСТВА)

ГЛАВА 24 ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА ОСТЕОПОРОЗА

ЛЕКАРСТВА, КОИТО ПОТИСКАТ ВЪЗПАЛЕНИЕТО И ВЛИЯТ НА ИМУННИТЕ ПРОЦЕСИ (ГЛАВИ 26-27) ГЛАВА 26 ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА

АНТИМИКРОБНИ И ПРОТИВОПАРАЗИТНИ СРЕДСТВА (ГЛАВИ 28-33)

ГЛАВА 29 АНТИБАКТЕРИАЛНИ ХИМИОТЕРАПЕВТИЦИ 1

ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗОНИ ГЛАВА 34 ПРОТИВОТУМОРНИ (АНТИБЛАСТОМНИ) ЛЕКАРСТВА 1

ГЛАВА 8 ОБЕЗБОЛЯВАЩИ (АНАЛГЕТИЦИ)

ГЛАВА 8 ОБЕЗБОЛЯВАЩИ (АНАЛГЕТИЦИ)

Причина за остри и хронични болкаможе да бъде органичен или психогенни разстройства. Болката се появява, когато има увреждащи ефекти върху кожата, лигавиците, връзките, мускулите, ставите и вътрешните органи. Често болката се причинява от дисфункция на самата нервна система. Това са така наречените невропатични болки, свързани с директно увреждане на периферни нерви или мозъчна тъкан, исхемия, инфекция, туморен растеж и др.

Като се има предвид много високото разпространение патологични процесипридружен от болка 1, която може да продължи месеци и години, значението на болкоуспокояващите едва ли може да бъде надценено. Премахването или облекчаването на болката с аналгетици подобрява физическото и психическо състояниепациент, което се отразява благотворно на неговия професионален и социален живот.

Усещанията за болка се възприемат от специални рецептори, които се наричат ​​"ноцицептори" 2. Те се намират в окончанията на дървесно разклонени аферентни влакна, разположени в кожата, мускулите, ставните капсули, периоста, вътрешни органии т.н. Вредните (ноцицептивни) стимули могат да бъдат механични, термични и химични въздействия. Причината за болка често е патологичен процес (например възпаление). Известни са ендогенни вещества, които, действайки върху ноцицепторите, могат да причинят болка (брадикинин, хистамин, серотонин, калиеви йони и др.). Простагландините (например Е 2) повишават чувствителността на ноцицепторите към химична (и термична) стимулация.

Импулсите, причинени от болезнена стимулация, се разпространяват по C- и A δ - влакната и навлизат в дорзалните рога на гръбначния мозък (фиг. 8.1). Тук се случва първото превключване от аферентни влакна към интернейрони. Оттук възбуждането се разпространява по редица пътища. Един от тях са възходящите аферентни пътища. Те провеждат възбуждане към надлежащите отдели - ретикуларната формация, таламуса, хипоталамуса, базалните ганглии, лимбичната система и кората на главния мозък. Комбинираното взаимодействие на тези структури води до възприемане и оценка на болката с последващи поведенчески и автономни реакции. Вторият начин е предаването на импулси към двигателните неврони на гръбначния мозък, което се проявява чрез двигателен рефлекс. Третият път се осъществява поради възбуждането на неврони в страничните рога, в резултат на което се активира адренергичната (симпатикова) инервация.

Функциониране на невроните задни рогагръбначният мозък се регулира от супраспиналната антиноцицептивна система. Последният е представен от комплекс от структури 3, които имат низходящ инхибиторен ефект върху предаването на болкови стимули от първичните аферентни влакна към интерневроните. Например, доказано е, че електрическата стимулация на периакведукталното сиво вещество или ретикуларното ядро ​​на парагиантните клетки или микроинжектирането в

1 Хроничната болка засяга 8-30% от възрастното население.

2 От лат. noceo- повреждам.

3 Те включват ядрата на средния мозък (периакведуктално сиво вещество - периакведуктално сиво),продълговатия мозък (голямо ядро ​​на рафа - nucleus raphe magnus;големи клетки, гигантски клетки, парагигантни клетки и странични ретикуларни ядра - nuclei reticulares magnocellularis, gigantocellularis et lateralis;синьо петно ​​- locus coeruleus)и т.н.

Ориз. 8.1.Болкови пътища. NR - ноцицептивно дразнене; Серот. - серотонинергични влакна; Норадр. - норадренергични влакна; Енк. - енкефалинергични влакна; минус - спирачен ефект."1 - периакведуктално сиво вещество;2 - голямо ядро ​​за шев;3 - синьо петно; 4 - едроклетъчно ретикуларно ядро;5 - гигантоклетъчно ретикуларно ядро;6 - парагиантно клетъчно ядро.

от тях енкефалините предизвикват намаляване чувствителност към болка. Низходящото инхибиране се извършва поради серотонинергични, норадренергични и, очевидно, пептидергични (енкефалинергични и др.) неврони.

Трябва да се има предвид и наличието на значителен брой различни ендогенни пептиди, включително такива с аналгетична активност. (енкефалини, β-ендорфини, динорфини, ендоморфини),както и обезболяващи 1 свойства (например вещество Р). Последните причиняват или засилват болката. Освен това ендогенен пептид т.нар ноцицептин.Той специфично взаимодейства със специални рецептори, които се различават от опиоидните рецептори 2 и участва в регулирането на ноцицепцията (намалява прага на чувствителност към болка). Друг пептид - ноцистатинима антиноцицептивен ефект. В мозъчната тъкан се образуват и много други биологично активни вещества, които могат да играят ролята не само на медиатори, но и на модулатори на предаването на болкови стимули 3 . Някои неврохормони също действат като последните.

Пептидите с аналгетична активност (опиоиди) взаимодействат със специфични опиоидни рецептори, които се намират в повечето структури, участващи в провеждането и възприемането на болката. Идентифицирани са няколко типа опиоидни рецептори, различаващи се по чувствителност към ендогенни и екзогенни опиоиди.

Възбуждането на всеки тип рецептор е свързано с определени физиологични ефекти(Таблица 8.1).

Таблица 8.1.Видове опиоидни рецептори: ендогенни лиганди, локализация, ефекти

Синонимите са дадени в скоби.

Идентифицирани са също редица подвидове опиоидни рецептори, които имат определено функционално значение. Така супраспиналната аналгезия се свързва с μ 1 -, κ 3 -, δ 1 - и δ 2 - подтипове, а спиналната аналгезия - с μ 2 -, δ 2 - и k 1 - подтипове.

1 Алгезис(гръцки) - чувство на болка.

2 ORL1 - опиоид-подобен рецептор (протеин като опиоиден рецептор).Означава се също като N/OFQ (ноцицептин/орфанин FQ) рецептор, OP 4 или NOP.

3 За информация относно ванилоидни (капсаицин) рецептори и техните лиганди, вижте стр. 165.

По този начин в тялото функционира сложна неврохуморална антиноцицептивна система. При неговата недостатъчност (с прекомерно изразени или продължителни увреждащи ефекти) болката трябва да се потисне с помощта на болкоуспокояващи.

Аналгетици 1- лекарства, които с резорбтивен ефект селективно потискат чувствителността към болка. Те не изключват съзнанието и не потискат други видове чувствителност. Въз основа на фармакодинамиката на съответните лекарства те се разделят на следните групи.

аз Лекарства с преобладаващо централно действиеА. Опиоидни (наркотични) аналгетици

1. Агонисти

2. Агонисти-антагонисти и частични агонисти

B. Неопиоидни лекарства с аналгетично действие

1. Неопиоидни (ненаркотични) аналгетици (пара-аминофенолни производни)

2. Лекарства от различни фармакологични групи с аналгетичен компонент на действие

II. Лекарства с преобладаващо периферно действие

Неопиоидни (ненаркотични) аналгетици (производни на салицилова киселина, пиразолон и др.; вижте глава 24 в раздела „Нестероидни противовъзпалителни средства“). Тази глава ще обсъди аналгетиците, които действат предимно върху централната нервна система.

8.1. ОПИОДНИ (НАРКОТИЧНИ) АНАЛГЕТИЦИ И ТЕХНИТЕ АНТАГОНИСТИ

Фармакологичните ефекти на опиоидните аналгетици и техните антагонисти се дължат на взаимодействие с опиоидните рецептори, които се намират както в централната нервна система, така и в периферните тъкани.

Въз основа на принципа на взаимодействие на аналгетиците от тази група с опиоидните рецептори, те могат да бъдат представени под формата на следните групи.

Агонисти

Морфин Промедол Фентанил Суфентанил Агонист-антагонисти и частични агонисти Пентазоцин Налбуфин Буторфанол Бупренорфин

Много опиоидни аналгетици принадлежат към първата група вещества. Въпреки това, агонистите-антагонисти също могат да бъдат използвани в това качество, ако техните агонистични свойства доминират (например, пентазоцин), както и частични агонисти. Тъй като тези аналгетици взаимодействат с опиоидните рецептори, те се наричат ​​опиоиди.

Опиоидните аналгетици имат изразен депресивен ефект върху централната нервна система. Има аналгетичен, хипнотичен и антитусивен ефект. Освен това повечето от тях променят настроението (възниква еуфория) и причиняват наркотична зависимост (психическа и физическа).

Групата на опиоидните аналгетици включва редица лекарства, получени както от растителни суровини, така и синтетично.

1 За произхода на термина аналгетик вижте глава 5.

Опиоидни рецепторни агонисти

Алкалоидът 1 морфин е широко разпространен в медицинската практика. Изолиран е от опиум 2, който представлява замръзнал млечен сок, изтичащ от разрезите на главите на сънотворния мак - Papaversomniferum(фиг. 8.2). Опиумът, предназначен за медицински цели, трябва да съдържа поне 10% морфин. Общо опиумът съдържа повече от 20 алкалоида.

Според химическата си структура някои алкалоиди на опиум принадлежат към фенантренови производни, а други към изохинолинови производни.

Производните на фенантрен (морфин, кодеин и др.) се характеризират главно с депресивен ефект върху централната нервна система (аналгетик, антитусивен), а изохинолиновите алкалоиди (папаверин и др.) Оказват директен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура.

В този раздел от опиумните алкалоиди ще бъде разгледан само морфинът типичен представителопиоидни (наркотични) аналгетици.

Основният ефект на морфина е неговият аналгетичен ефект. Морфинът има доста изразена селективност на аналгетичното действие. Други видове чувствителност (тактилна, температурна чувствителност, слух, зрение)

nie) в терапевтични дози не потиска.

Механизмът на аналгетичния ефект на морфина не е напълно изяснен. Въпреки това има всички основания да се смята, че той се състои от следните основни компоненти: 1) инхибиране на процеса на междуневронно предаване на болкови импулси в централната част на аферентния път и 2) нарушения в субективното емоционално възприятие, оценка на болката и реакция към него 3.

Механизмът на аналгетичния ефект на морфина се дължи на взаимодействието му с опиоидните рецептори (μ > κ ≈ δ), на които той е агонист. Стимулирането на опиоидните рецептори от морфин се проявява чрез активиране на ендогенната антиноцицептивна система и нарушаване на междуневронното предаване на болкови стимули на различни нива на централната нервна система. Така, директно

Ориз. 8.2. Приспивателни - Papaver somniferum L. (съдържа алкалоиди морфин, кодеин, папаверин и др.).

1 За значението на термина "алкалоид" вижте раздел 1.3.

2 От гръцки опос- сок. Опиумът се получава ръчно чрез нарязване на неузрелите макови глави и след това събиране на изсушения на въздух млечен сок.

3 Отзад последните годиниПоявиха се доказателства, че опиоидите имат периферен компонент на аналгетично действие. По този начин беше показано, че в експеримент при условия на възпаление опиоидите намаляват чувствителността към болка към механичен стрес. Очевидно опиоидергичните процеси участват в модулирането на болката във възпалените тъкани.

В.А. СЕРТЪРНЪР (1783-1841). През 1806 г. той изолира алкалоида морфин от сънотворния мак. Това е първият алкалоид, получен в пречистена форма.

инхибиращ ефект на морфина върху гръбначните неврони. В този случай настъпва прекъсване на междуневронното предаване на възбуждане на нивото на дорзалните рога на гръбначния мозък. Важен е и ефектът на морфина върху супраспиналните ядра, които участват в низходящия контрол на активността на невроните в дорзалните рога на гръбначния мозък. Експериментът показа, че въвеждането на морфин в някои от тези ядра (например в периакведукталното сиво вещество, в ретикуларните парагиантни клетки и ядрата на гигантските клетки) причинява аналгезия. Значението на низходящата система се доказва и от факта, че разрушаването на голямото ядро ​​на рафа значително намалява аналгетичния ефект на морфина. По този начин, инхибиторният ефект на морфина върху предаването на болкови импулси в гръбначния мозък от първичните аферентни влакна към интерневроните се състои от увеличаване на низходящите инхибиторни влияния и директен инхибиторен ефект върху интерневронното предаване в гръбначния мозък. Тези видове действия са локализирани както върху постсинаптичните неврони, така и на нивото на пресинаптичните терминали. В последния случай, морфинът, чрез стимулиране на пресинаптичните опиоидни рецептори в окончанията на първичните аференти, намалява освобождаването на медиатори (например глутамат, субстанция Р), участващи в предаването на ноцицептивни стимули. Инхибирането на постсинаптичните неврони се дължи на тяхната хиперполяризация (поради активиране на постсинаптичните К + канали). Нарушаването на междуневронното предаване в гръбначния мозък от морфина намалява интензивността на импулсите, влизащи във възходящите аферентни пътища, а също така намалява двигателните и автономните реакции (фиг. 8.3).

Промяната във възприемането на болката очевидно е свързана не само с намаляването на потока от болкови импулси към горните участъци, но и с успокояващия ефект на морфина. Последното очевидно влияе върху оценката на болката и нейното емоционално оцветяване, което е важно за двигателните и вегетативни прояви на болка. Ролята на психическото състояние при оценката на болката е много важна. Достатъчно е да отбележим, че положителен ефектплацебо за някои болки достига 35-40%.

Успокояващият ефект на морфина може да се свърже с ефекта му върху невроните на мозъчната кора, върху активиращата възходяща ретикуларна формация на мозъчния ствол, както и върху лимбична системаи хипоталамуса. Например, известно е, че морфинът инхибира реакцията на активиране на мозъчната кора (потиска десинхронизацията на ЕЕГ на външни раздразнения), както и реакцията на лимбичната система и хипоталамуса към аферентни импулси.

Един от типични проявипсихотропен ефект на морфина - състоянието, което предизвиква еуфория 1,което е приповдигнато настроение,

1 От гръцки ЕС- Глоба, феро- Мога да го понеса.

Ориз. 8.3.Възможни точки на действие на морфина.

Аналгетичният ефект на морфина се дължи на неговия стимулиращ ефект върху опиоидните рецептори на различни нива на централната нервна система.

1 - влияние върху пресинаптичните рецептори на първичните аференти (води до намаляване на освобождаването на медиатори, например вещество Р, глутамат);2 - влияние върху постсинаптичните рецептори на невроните в дорзалния рог на гръбначния мозък, което води до инхибиране на тяхната активност;3, 4 - активирането на антиноцицептивната система на средния мозък и продълговатия мозък (централно сиво вещество, raphe nuclei) засилва низходящия инхибиторен ефект върху провеждането на болкови импулси в дорзалните рога на гръбначния мозък;5 - инхибиране на междуневронното предаване на болкови импулси на нивото на таламуса;6 - по време на възпаление, намаляване на чувствителността на окончанията на аферентните нерви. PAG - периакведуктално сиво вещество; LC - locus coeruleus; NRM - голямо рафе ядро; НА - адренергични влакна; Енк. - енкефалинергични влакна; Серот. - серотонинергични влакна; минус - инхибиращ ефект.

усещане за душевен комфорт, положително възприятие заобикаляща средаи житейски перспективи независимо от реалността. Еуфорията е особено изразена при многократна употреба на морфин. Някои хора обаче изпитват обратното явление: лошо здраве, отрицателни емоции (дисфория 1).

В терапевтични дози морфинът предизвиква сънливост, а при благоприятни условия спомага за развитието на съня 2 . Сънят, предизвикан от морфин, обикновено е повърхностен и лесно се прекъсва от външни стимули.

Една от проявите на централното действие на морфина е понижаването на телесната температура, свързано с инхибирането на центъра за терморегулация, разположен в хипоталамуса. Ясна хипотермия обаче се наблюдава само при прилагане на големи дози морфин. Морфинът обаче може да има стимулиращ ефект върху определени центрове на хипоталамуса. По-специално, това води до увеличаване на освобождаването на антидиуретичен хормон (вазопресин) и намаляване на диурезата.

Свиването на зениците (миоза), наблюдавано при прилагане на морфин (особено в токсични дози), също има централен генезис и е свързано с възбуждане на центровете на окомоторния нерв. Последното очевидно е вторично и възниква в резултат на ефекта на морфина върху горните части на централната нервна система. Това предположение се основава на факта, че морфинът не причинява миоза при кучета с декортикация.

Значително място във фармакодинамиката на морфина заема неговият ефект върху продълговатия мозък и главно върху дихателния център. Морфинът (започвайки с терапевтични дози) инхибира дихателния център, намалявайки неговата възбудимост към въглероден диоксид и рефлекторни ефекти. Първо, настъпва намаляване на честотата на дишане, което се компенсира от увеличаване на тяхната амплитуда. Когато дозата се увеличи до субтоксична, ритъмът на дишане намалява още повече, амплитудата на единичните вдишвания и минутният обем намаляват. Често се наблюдава нарушен дихателен ритъм, възможно е периодично дишане (при токсични дози от веществото). При отравяне с морфин настъпва смърт от парализа на дихателния център.

Морфинът действа депресиращо централни връзкикашличен рефлекс и има изразена антитусивна активност.

Морфинът, като правило, има потискащ ефект върху центъра за повръщане. В някои случаи обаче може да причини гадене и повръщане. Това е свързано със стимулиращия ефект на морфина върху хеморецепторите на тригерната зона (задействаща зона),разположен в долната част на IV вентрикула и активиращ центъра за повръщане (виж фиг. 15.3). Центърът на блуждаещите нерви се стимулира от морфина, особено при големи дози. Появява се брадикардия. Той практически няма ефект върху вазомоторния център. Спиналните рефлекси обикновено не се променят, когато морфин се прилага в терапевтични дози, в големи дози те се потискат.

По този начин ефектът на морфина върху централната нервна система е доста разнообразен (Таблица 8.2).

Морфинът има подчертан ефект върху много гладкомускулни органи, съдържащи опиоидни рецептори. За разлика от опиевите алкалоиди от изохинолиновата серия (например папаверин), морфинът стимулира гладките мускули, повишавайки техния тонус.

1 От гръцки dys- отказ, феро- Мога да го понеса.

2 Морфинът получи името си поради хипнотичния си ефект (в чест на гръцки богсънищата на Морфей).

Таблица 8.2.Основни ефекти на морфина

От стомашно-чревния тракт се наблюдава повишаване на тонуса на сфинктерите и червата, намаляване на чревната подвижност, което насърчава движението на съдържанието му и увеличаване на сегментацията на червата. Освен това панкреасната секреция и жлъчната секреция намаляват. Всичко това забавя движението на химуса през червата. Това се улеснява и от по-интензивното усвояване на вода от червата и уплътняването на съдържанието му. В резултат на това се развива запек (обстипация).

Морфинът може значително да повиши тонуса на сфинктера на Оди (сфинктер на хепатопанкреатичната ампула) и жлъчните пътища, което нарушава процеса на навлизане на жлъчката в червата. Секрецията на панкреатичен сок също намалява.

Морфинът повишава тонуса и контрактилна дейностуретери. Освен това тонизира сфинктера на пикочния мехур, което прави уринирането по-трудно.

Под въздействието на морфина се повишава тонусът на бронхиалната мускулатура, което може да се дължи както на ефекта му върху мускулните опиоидни рецептори, така и на освобождаването на хистамин.

Морфинът практически няма пряк ефект върху кръвоносните съдове.

В терапевтични дози обикновено не променя нивата на кръвното налягане. При увеличаване на дозата може да предизвика лека хипотония, която се дължи на леко инхибиране на вазомоторния център и освобождаването на хистамин. Поради ефектите на морфина може да се развие ортостатична хипотония.

Морфинът не се абсорбира достатъчно добре от стомашно-чревния тракт. Освен това значителна част от него се инактивира в черния дроб по време на първия

минавайки през него. В тази връзка, за по-бърз и по-изразен ефект, лекарството обикновено се прилага парентерално. Продължителността на аналгетичния ефект на морфина е 4-6 часа, което се определя от доста бързата биотрансформация на морфина в черния дроб и отстраняването му от тялото 1 . Морфинът слабо прониква през кръвно-мозъчната бариера (около 1% от приетата доза навлиза в мозъчната тъкан). Морфинът в непроменена форма (10%) и неговите конюгати (90%) се екскретират предимно от бъбреците и в малки количества (7-10%) от стомашно-чревния тракт, където навлизат в жлъчката.

Омнопон (пантопон), който е смес от хидрохлориди на 5 алкалоиди на опиум от серията фенантрен (морфин, кодеин, тебаин) и изохинолин (папаверин, наркотин), понякога се използва като един от заместителите на морфина. Фармакодинамиката на омнопон като цяло е подобна на тази на морфина. Една от разликите е, че Omnopon повишава тонуса на гладката мускулатура в по-малка степен от морфина.

В допълнение към морфина, много синтетични и полусинтетични лекарства са намерили приложение в медицинската практика. Структурите на някои от тях са дадени по-долу.

Тези аналгетици включват пиперидинови производни, които имат спектър на рецепторно действие, подобен на морфина (μ > κ ≈ δ; таблица 8.3). Едно от лекарствата от тази серия, което се използва широко в практиката, е промедол (тримеперидин хидрохлорид). По отношение на аналгетичната активност той е 2-4 пъти по-нисък от морфин 2. Продължителността на действие е 3-4 ч. Гаденето и повръщането са по-редки от морфина. Малко по-малко потиска дихателния център.

Промедол (и аналгетикът меперидин, който е подобен по структура и действие) претърпяват биотрансформация в организма, за да образуват невротоксичен N-деметилиран метаболит. Последният стимулира централната нервна система (възможни са тремор, мускулни потрепвания, хиперрефлексия, конвулсии). Метаболитът има дълъг полуживот (t 1/2 = 15-20 часа). Поради това промедол (и меперидин) се препоръчва само за краткотрайна употреба (до 48 часа).

1 Изолиран е метаболитът морфин-6-глюкуронид. Той е по-активен от морфина и действа малко по-дълго.

2 За постигане на желания ефект промедолът се използва в по-големи дози от морфина.

Таблица 8.3.Ефект на опиоидите върху различни видоверецептори

1 Данните от различни автори за тази група опиоиди са противоречиви.

Забележка. Плюс - агонисти; плюс в скоби - частични агонисти; минус - антагонисти.

Тонусът на гладкомускулните органи намалява (уретери, бронхи) или се повишава (черва, жлъчни пътища), но е по-нисък в спазмогенния ефект от морфина. В малка степен засилва контрактилната активност на миометриума. Добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт.

Друг представител на пиперидиновите производни, фентанил (сентонил), има много висока аналгетична активност. Според получените експериментални данни различни методиизследвания, той е 100-400 пъти по-активен от морфин 1. Отличителна черта на фентанил е кратката продължителност на облекчаване на болката, която причинява (20-30 минути при интравенозно приложение). Ефектът се развива в рамките на 1-3 минути. Фентанилът причинява изразено (до спиране на дишането), но краткотрайно потискане на дихателния център.

Повишава тонуса на скелетните мускули, включително гръдните мускули. Последното нарушава белодробната вентилация и затруднява изкуственото или асистираното дишане. За намаляване на мускулния тонус обикновено се използват антидеполяризиращи лекарства, подобни на кураре. Често се появява брадикардия (може да се елиминира с атропин). Метаболизира се в черния дроб. Въпреки това, спирането на ефекта се дължи главно на преразпределението на фентанил в тялото (концентрацията на фентанил в централната нервна система намалява поради увеличаване на съдържанието му в периферните тъкани).

Синтезирани са още по-активни аналози на фентанил - суфентанил цитрат и алфентанил. Фармакологичните свойства, включително страничните ефекти, на двете лекарства са по същество подобни на фентанил. Въпреки това, когато се прилагат парентерално, ефектът им настъпва дори по-бързо от този на фентанила. Според продължителността на аналгезията и "полуживота" (t 1 / 2), те могат да бъдат подредени в следния ред: фентанил (t 1 / 2 = 3,6 часа) > суфентанил (t 1 / 2 = 2,7 часа) > алфентанил (t 1/2 = 1,3 часа). Прекратяването на ефекта също настъпва по-бързо при суфентанил и алфентанил. За разлика от фентанил и суфентанил, алфентанил има по-типичен хипотензивен ефект.

Трябва да се има предвид, че продължителността на ефекта на фентанил и неговите аналози зависи от възрастта на пациента (тя е по-дълга при възрастни хора) и от чернодробната функция (ефектът се увеличава значително при цироза на черния дроб).

Всички агонисти на опиоидни рецептори развиват пристрастяване (включително кръстосано свързване) и лекарствена зависимост (психическа и физическа).

Опиоидните аналгетици се използват при постоянна болка, свързана с наранявания, предишни операции, инфаркт на миокарда, злокачествени тумори и др. Много от тези лекарства имат изразена антитусивна активност.

Фентанил се използва главно в комбинация с антипсихотика дроперидол (и двете вещества са част от лекарството таламонал; синоним - Innovar) за невролептаналгезия 2.

1 Фентанил се предписва в дози, които са 100 пъти или повече по-малки от дозата на морфина.

2 Невролептаналгезияе специален вид обща анестезия. Постига се чрез комбинирана употреба на антипсихотични лекарства (невролептици), например дроперидол (виж Глава 11; 11.1) и активен опиоиден аналгетик (фентанилова група).В този случай антипсихотичният (невролептичен) ефект се комбинира с изразена аналгезия . Съзнанието е запазено. И двете лекарства действат бързо и за кратко. Това улеснява влизането и излизането от невролептаналгезия. Ако към лекарствата за невролептаналгезия се добави азотен оксид, този метод на обща анестезия се нарича невролептанестезия. В допълнение, един от видовете обща анестезия, използвана по време на хирургични операции, е т.нар балансирана анестезия.Това се отнася до комбинираната употреба на ултра-късодействащ барбитурат, опиоиден аналгетик, антидеполяризиращ мускулен релаксант и азотен оксид.

Опиоидните аналгетици се използват широко за премедикация преди хирургични интервенции. Морфин се прилага и за локална анестезия, тъй като засилва ефекта на местните анестетици.

През последните години трансдермалната система с фентанил се използва успешно за лечение хронична болка(Пластирите с фентанил се прилагат подкожно на всеки 72 часа).

Когато се използват опиоидни аналгетици (например промедол) за облекчаване на болката по време на раждане, трябва да се има предвид, че всички те проникват през плацентарната бариера и причиняват депресия на дихателния център на плода. Ако въпреки предпазните мерки новороденото претърпи асфиксия, опиоидният аналгетичен антагонист налоксон се инжектира в пъпната вена.

При болка, причинена от спазми на жлъчните пътища или уретерите, както и при пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника, чревни колики, употребата на промедол и омнопон е по-показана, тъй като те повишават тонуса на гладката мускулатура по-малко от морфина. Въпреки това, в тези случаи е препоръчително тези лекарства да се прилагат в комбинация с m-антихолинергични блокери (например атропин) или миотропни спазмолитици (като папаверин). Понякога се предписват опиоидни аналгетици за тежка кашлица, както и за задух, свързан с левокамерна недостатъчност.

Страничните ефекти могат да включват гадене, повръщане, брадикардия, запек и др. Лекарствата трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с дихателна недостатъчност или увредена чернодробна функция. Те са противопоказани при деца под 3 години и в старост(поради инхибиторния ефект върху дихателния център).

Агонисти-антагонисти и частични агонисти на опиоидните рецептори

Агонистите-антагонисти действат различно върху различните видове опиоидни рецептори: някои видове рецептори стимулират (агонистично действие), други блокират (антагонистично действие). Такива лекарства включват пентазоцин, буторфанол, налбуфин (виж таблици 8.3 и 8.4).

Таблица 8.4.Сравнителна характеристика на опиоидните аналгетици

Забележка. Броят на плюсовете показва тежестта на ефекта; ? - незначителен ефект.

Първото лекарство от този тип въведено в медицинска практика, беше пентазоцин (лексир, фортрал). В сравнение с производните на фенантрен, в структурата на пентазоцина липсва един от пръстените. Лекарството е агонист на δ- и κ-рецепторите и антагонист на μ-рецепторите. Той е по-нисък от морфина по аналгетична активност и продължителност на действие. Пентазоцинът привлече вниманието поради факта, че употребата му има относително нисък риск от лекарствена зависимост (в сравнение с агонистичните опиоидни аналгетици) (не предизвиква еуфория; може да причини дисфория). Той потиска дишането малко по-малко от морфина и е по-малко вероятно да се развие запек, когато се използва. Пентазоцин предизвиква повишаване на налягането в белодробната артерия; Централното венозно налягане се повишава, което води до повишено преднатоварване на сърцето. Повишава сърдечната функция. Поради тези хемодинамични ефекти пентазоцин не трябва да се използва по време на миокарден инфаркт. Добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Пентазоцинът също е антагонист на агонистичните опиоидни аналгетици, но ефектът му е слабо изразен. Антагонизмът се проявява по-специално във факта, че когато пентазоцин се прилага на лица с лекарствена зависимост от опиоидни агонистични аналгетици, те развиват синдром на отнемане.

Агонисти-антагонисти също включват буторфанол (Moradol, Stadol) и налбуфин (Nubain).

Буторфанолът има фармакологични свойства, подобни на пентазоцин. Той е κ-рецепторен агонист и слаб μ-рецепторен антагонист. Той е 3-5 пъти по-активен от морфина. Подобно на пентазоцин, той повишава налягането в белодробната артерия и ускорява работата на сърцето, поради което не се препоръчва за употреба при инфаркт на миокарда. Дишането е по-малко депресиращо от морфина. Зависимостта от лекарства се причинява по-рядко от морфин. Прилага се интравенозно или интрамускулно, понякога интраназално (след 3-4 часа).

Налбуфинът е κ рецепторен агонист и слаб μ рецепторен антагонист. Неговата активност е приблизително същата като тази на морфина. Фармакокинетиката е подобна на тази на морфина. Той практически няма ефект върху хемодинамиката. Лекарствената зависимост е рядка (с приблизително същата честота като пентазоцин). Прилага се парентерално след 3-6 часа.

Бупренорфин (Buprenex) е частичен μ-рецепторен агонист. Неговата аналгетична активност надвишава морфина 20-60 пъти и действа по-дълго (бавно се отделя от връзката си с опиоидните рецептори). Ефектът се развива по-бавно от този на морфина. По-малко ефективен от морфина стомашно-чревния тракт. Не повишава кръвното налягане жлъчен мехури панкреатичен канал. В по-малка степен забавя движението на химуса през червата. Абсорбира се относително добре от стомашно-чревния тракт (виж Таблица 8.5). Основната част от непромененото лекарство се екскретира от червата, метаболитите - от бъбреците. Наркогенният потенциал е относително нисък. Абстиненцията е по-лека, отколкото при морфин.

Прилага се парентерално и сублингвално (след 6 часа). При сублингвално приложение бионаличността е приблизително 50%.

1 Разликите в аналгетичната активност се проявяват при различни дози лекарства. За практиката обаче аналгетичната ефективност на веществата е по-важна, когато се използват в терапевтични дози. Оказва се, че последното е практически еднакво за всички опиоидни аналгетици, посочени в табл. 8.4.

Случайното или умишлено предозиране на опиоидни аналгетици води до остро отравяне. Проявява се като зашеметяване, загуба на съзнание и кома. Дишането е потиснато. Минутният обем на дишането прогресивно намалява. Появява се неравномерно и периодично дишане. Кожата е бледа, студена, лигавиците са цианотични. Един от диагностични признациостро отравяне с морфин и подобни вещества е остра миоза (обаче, при тежка хипоксия, зениците се разширяват). Кръвообращението е нарушено. Телесната температура намалява. Смъртта настъпва от парализа на дихателния център.

Таблица 8.5.Фармакокинетика на някои аналгетици с централно действие

Забележка: i/n - интраназално, i/v - интравенозно, i/m - интрамускулно, subcutaneus - подкожно, i.v. - орално

Лечението на остро отравяне с опиоидни аналгетици е както следва. На първо място, е необходимо да се извърши стомашна промивка, както и да се въведат адсорбенти и солни лаксативи. Това е особено важно в случай на ентерално приложение на вещества и тяхната непълна абсорбция.

С развити токсичен ефектизползвайте специфични опиоиден аналгетичен антагонистНалоксон (Narcan), който блокира всички видове опиоидни рецептори. Налоксонът няма свойства на агонист на опиоидните рецептори. Той обръща не само респираторната депресия, но и повечето други ефекти на опиоидните аналгетици, включително агонист-антагонисти. В случай на предозиране с бупренорфин, налоксонът е много по-малко ефективен. При перорално приложение лекарството се абсорбира, но по-голямата част от него се унищожава при преминаване през черния дроб. Налоксонът се прилага интравенозно и интрамускулно. Действието настъпва бързо (след около 1 минута) и продължава до 2-4 часа.

За венозно приложениеСъздаден е и дългодействащ (10 часа) антагонист налмефен.

При остро отравянеможе да са необходими опиоидни аналгетици изкуствено дишане. Поради понижаването на телесната температура такива пациенти трябва да се затоплят. Ако смъртта от отравяне с опиоиди, които основно се метаболизират в тялото, като морфин, не е

въведени през първите 6-12 часа, прогнозата се счита за благоприятна, тъй като през това време по-голямата част от приложеното лекарство се инактивира.

Налтрексонът също е универсален опиоиден аналгетичен антагонист. Той е приблизително 2 пъти по-активен от налоксона и действа много по-дълго (24-48 часа). Страничните ефекти могат да причинят безсъние, гадене, спазми в корема и болки в ставите. Предназначен само за ентерална употреба. Използва се главно при лечение на опиоидна зависимост.

Както вече беше отбелязано, при продължителна употреба на опиоидни аналгетици се развива лекарствена зависимост (психическа и физическа 1), която обикновено е причина за хронично отравяне с тези лекарства.

Появата на наркотична зависимост до голяма степен се обяснява със способността на опиоидните аналгетици да предизвикват еуфория. В същото време се премахват неприятните емоции и умората, появяват се добро настроение и самочувствие, работоспособността се възстановява частично. Еуфорията обикновено се заменя с чувствителен, лесно прекъсващ се сън.

При многократни дози опиоидни аналгетици се развива пристрастяване. Следователно, за да постигнат еуфория, наркозависимите се нуждаят от все повече и повече високи дозисъответните вещества.

Рязкото спиране на приема на лекарство, което е причинило лекарствена зависимост, води до явления на депривация (абстиненция). Появяват се страх, безпокойство, меланхолия, безсъние. Възможни са безпокойство, агресивност и други симптоми. Много физиологични функции са нарушени. Понякога настъпва колапс. В тежки случаи отнемането може да бъде фатално. Приложението на опиоиден аналгетик облекчава симптомите на лишаване. Абстиненция възниква и ако на фона на съществуваща наркотична зависимост на пациента се прилага налоксон (както и пентазоцин).

Постепенно хроничното отравяне нараства. Намалява умствената и физическата работоспособност, наблюдава се чувствителност на кожата, отслабване, жажда, запек, косопад и др.

Лечението на наркотична зависимост към опиоидни аналгетици е много трудна задача. Необходимо е продължително болнично лечение. Постепенно намалете дозата и честотата на приложение на опиоидния аналгетик. Дългодействащите опиоидни аналгетици се прилагат с по-бавно спиране на ефекта (за повече подробности вижте учебници и ръководства по наркология и психиатрия). Въпреки това, радикално излекуване се наблюдава в относително малък процент от случаите. Повечето пациенти изпитват рецидиви. В тази връзка е много важно превантивни действия: Строг контрол върху съхранението, предписването и отпускането на опиоидни аналгетици.

8.2. НЕОПИОДНИ ЛЕКАРСТВА С ЦЕНТРАЛНО ДЕЙСТВИЕ С АНАЛГЕТИЧНО ДЕЙСТВИЕ

Интересът към неопиоидните аналгетици е свързан главно с търсенето на ефективни болкоуспокояващи, които не предизвикват пристрастяване. Този раздел идентифицира 2 групи вещества. Първият е неопиоидните лекарства, които се използват главно като болкоуспокояващи (ненаркотични

1 Наркотичната зависимост към морфина се нарича морфинизъм.

аналгетици с централно действие). Втората група е представена от различни лекарства, които наред с основния ефект (психотропни, хипотензивни, антиалергични и др.) имат и доста изразена аналгетична активност.

I. Неопиоидни (ненаркотични) аналгетици с централно действие (пара-аминофенолни производни)

Този раздел ще представи производното на пара-аминофенол, парацетамол, като неопиоиден аналгетик с централно действие.

Парацетамолът (ацетаминофен, панадол, тиленол, ефералган) 1, който е активен метаболит на фенацетин, се използва широко в медицинската практика.

Използваният преди това фенацетин се предписва изключително рядко, тъй като причинява редица нежелани странични ефекти и е относително токсичен. По този начин при продължителна употреба и особено при предозиране на фенацетин могат да се образуват малки концентрации на метхемоглобин и сулфхемоглобин. Отбелязан е отрицателен ефект на фенацетин върху бъбреците (развива се така нареченият "фенацетин нефрит"). Може да се появят токсични ефекти на фенацетин хемолитична анемия, жълтеница, кожни обриви, хипотония и други ефекти.

Парацетамолът е активен неопиоиден (ненаркотичен) аналгетик. Характеризира се с аналгетичен и антипиретичен ефект. Предполага се, че механизмът на действие е свързан с неговия инхибиторен ефект върху циклооксигеназа тип 3 (COX-3) в централната нервна система, където синтезът на простагландин намалява. В същото време в периферните тъкани синтезът на простагландини практически не се нарушава, което обяснява липсата на противовъзпалителен ефект на лекарството.

Тази гледна точка обаче, въпреки своята привлекателност, не е общоприета. Данните, послужили като основа за тази хипотеза, са получени при експерименти с кучешки COX. Следователно не е известно дали тези заключения са валидни за хората и дали са клинично значение. За по-обосновано заключение са необходими по-задълбочени изследвания и преки доказателства за съществуването при хората на специален ензим COX-3, участващ в биосинтезата на простагландини в централната нервна система и възможността за неговото селективно инхибиране от парацетамол. В момента въпросът за механизма на действие на парацетамола остава отворен.

По отношение на аналгетична и антипиретична ефективност парацетамолът е приблизително еквивалентен на ацетилсалициловата киселина (аспирин). Бързо и напълно се абсорбира от храносмилателния тракт. Максималната концентрация в кръвната плазма се определя след 30-60 минути. t 1 / 2 = 1-3 ч. В малка степен се свързва с протеините на кръвната плазма. Метаболизира се в черния дроб. Получените конюгати (глюкурониди и сулфати) и непроменен парацетамол се екскретират чрез бъбреците.

Лекарството се използва при главоболие, миалгия, невралгия, артралгия, болка в следоперативния период, болка, причинена от злокачествени тумори, за понижаване на температурата при треска. Понася се добре. В терапевтични дози рядко предизвиква странични ефекти. Възможна кожа

1 Парацетамолът е част от много комбинирани лекарства (Coldrex, Solpadeine, Panadeine, Citramon-P и др.).

алергични реакции. За разлика от ацетилсалициловата киселина, той няма увреждащ ефект върху стомашната лигавица и не повлиява агрегацията на тромбоцитите (тъй като не инхибира COX-1). Основният недостатък на парацетамола е неговият малък терапевтичен диапазон. Токсичните дози надвишават максималните терапевтични дози само 2-3 пъти. При остро отравяне с парацетамол е възможно сериозно увреждане на черния дроб и бъбреците. Те са свързани с натрупването на токсичен метаболит - N-ацетил-р-бензохинонимин (Схема 8.1). При приемане на терапевтични дози този метаболит се инактивира поради конюгация с глутатион. При токсични дози не настъпва пълно инактивиране на метаболита. Останалата част от активния метаболит взаимодейства с клетките и причинява тяхната смърт. Това води до некроза на чернодробните клетки и бъбречните тубули (24-48 часа след отравяне). Лечението на остро отравяне с парацетамол включва стомашна промивка, използване на активен въглен, както и прилагане на ацетилцистеин (увеличава образуването на глутатион в черния дроб) и метионин (стимулира процеса на конюгация). Прилагането на ацетилцистеин и метионин е ефективно през първите 12 часа след отравянето, докато настъпят необратими промени в клетките.