Усложнения след операция. Сложен следоперативен период. При пациенти в напреднала и сенилна възраст

Местни усложнения.Усложненията в областта на хирургическата рана включват кървене, хематом, инфилтрация, нагнояване на раната, отделяне на нейните ръбове с пролапс на вътрешните органи (евентрация), лигатурна фистула и серома.

кървенеможе да възникне в резултат на недостатъчна хемостаза по време на операция, изплъзване на лигатурата от съда или нарушение на кръвосъсирването.

Спирането на кървенето се извършва чрез известни методи за крайна хемостаза (студено приложение върху раната, тампонада, лигиране, хемостатични лекарства) и повторна хирургична интервенция, извършена за тази цел.

хематомсе образува в тъканите от кръв, идваща от кървящ съд. Разтваря се под въздействието на топлина (компрес, ултравиолетово облъчване (UVR)) и се отстранява чрез пункция или операция.

Инфилтрирайте- това е импрегниране на тъкани с ексудат на разстояние 5-10 см от ръбовете на раната. Причините са инфекция на раната, травматизиране на подкожната мастна тъкан с образуване на зони на некроза и хематоми, неадекватен дренаж на раната при пациенти със затлъстяване и използване на материал с висока тъканна реактивност за зашиване на подкожната мастна тъкан. Клиничните признаци на инфилтрация се появяват на 3-6-ия ден след операцията: болка, подуване и хиперемия на краищата на раната, където се усеща болезнено уплътнение без ясни контури, влошаване на общото състояние, повишаване на телесната температура и появата на др. симптоми на възпаление и интоксикация. Възможна е и резорбция на инфилтрата под въздействието на топлина, така че се използва физиотерапия.

Нагнояване на ранатасе развива по същите причини като инфилтрацията, но възпалителните явления са по-изразени.

Клиничните признаци се появяват към края на първия - началото на втория ден след операцията и прогресират през следващите дни. В рамките на няколко дни състоянието на пациента се доближава до септично.

Ако раната се нагнои, трябва да премахнете шевовете, да разделите краищата й, да освободите гнойта, да дезинфекцирате и дренирате раната.

Eventration- изпъкналост на органи през хирургична рана - може да възникне по различни причини: поради влошаване на регенерацията на тъканите (с хипопротеинемия, анемия, дефицит на витамини, изтощение), недостатъчно силно зашиване на тъканите, нагнояване на раната, рязко и продължително увеличение на интраабдоминално налягане (с метеоризъм, повръщане, кашлица и др.).

Клиничната картина зависи от степента на евентрацията. Пролапсът на вътрешните органи най-често се появява на 7-10-ия ден или по-рано с рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане и се проявява чрез разминаване на ръбовете на раната, излизане на органи през нея, което може да доведе до развитие на на тяхното възпаление и некроза, чревна обструкция и перитонит.

По време на евентрацията раната трябва да бъде покрита със стерилна превръзка, навлажнена с антисептичен разтвор. В операционната зала под обща анестезия, хирургичното поле и пролапсните органи се третират с антисептични разтвори; последните се изправят, краищата на раната се затягат с ленти от гипс или здрав конечен материал и се укрепват със стегната коремна превръзка и стегната превръзка. На пациента се предписва строг режим на легло за 2 седмици и стимулиране на чревната дейност.

Лигатурна фистуласе появява в резултат на инфекция на нерезорбируем шевен материал (особено коприна) или индивидуална непоносимост към шевния материал от макроорганизма. Около материала се образува абсцес, който се отваря в областта на следоперативния белег.

Клиничната изява на лигатурната фистула е наличието на фистулен тракт, през който се отделя гной с парчета от лигатурата.

Лечението на лигатурна фистула включва ревизия на фистулния тракт със скоба, която ви позволява да намерите нишката и да я премахнете. При множество фистули, както и при продължителна единична фистула се извършва операция - изрязване на следоперативния белег с фистулния тракт. След отстраняване на лигатурата раната заздравява бързо.

Серома- натрупване на серозна течност - възниква поради пресичането на лимфните капиляри, чиято лимфа се събира в кухината между подкожната мастна тъкан и апоневрозата, което е особено изразено при хора със затлъстяване при наличие на големи кухини между тези тъкани.

Клинично серомата се проявява чрез отделяне на сламеноцветна серозна течност от раната.

Лечението на серома, като правило, се ограничава до еднократна или двукратна евакуация на този секрет от раната през първите 2-3 дни след операцията. Тогава образуването на серома спира.

Общи усложнения.Такива усложнения възникват в резултат на общото въздействие на хирургическата травма върху тялото и се проявяват чрез дисфункция на органни системи.

Най-често след операция се наблюдава болка в областта на следоперативната рана. За да се намали, се предписват наркотични или ненаркотични аналгетици с аналептици за 2-3 дни след операцията или смес от спазмолитици с аналгетици и десенсибилизиращи средства.

Усложнения от нервната система.Често след операция се наблюдава безсъние, много по-рядко се наблюдават психични разстройства. При безсъние се предписват сънотворни. Психичните разстройства се срещат при отслабени пациенти и алкохолици след травматични операции. При развитие на психоза трябва да се създаде индивидуален пост и да се извика дежурен лекар или психиатър. За успокояване на пациентите се извършва пълна анестезия и се използват антипсихотици (халоперидол, дроперидол).

Усложнения от дихателната система.Бронхит, следоперативна пневмония и ателектаза възникват в резултат на нарушена вентилация на белите дробове, хипотермия и най-често се развиват при пушачи. Преди операцията и в следоперативния период на пациентите е строго забранено да пушат. За предотвратяване на пневмония и ателектаза на пациентите се предписват дихателни упражнения, вибрационен масаж, масаж на гръдния кош, вендузи и горчични мазилки, кислородна терапия и полуседнало положение в леглото. Хипотермията трябва да се избягва. За лечение на пневмония се предписват антибиотици, сърдечни лекарства, аналептици и кислородна терапия. Ако се развие тежка дихателна недостатъчност, се прилага трахеостомия или пациентът се интубира с свързан дихателен апарат.

Усложнения от сърдечно-съдовата система.Най-опасна е острата сърдечно-съдова недостатъчност – левокамерна или деснокамерна. При левокамерна недостатъчност се развива белодробен оток, характеризиращ се с появата на тежък задух, фини хрипове в белите дробове, повишена сърдечна честота, спад на артериалното налягане и повишаване на венозното налягане. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно да се подготвят пациентите за операция, да се измери кръвното налягане, пулса и да се приложи кислородна терапия. Според предписанието на лекаря се предписват сърдечни лекарства (коргликон, строфантин), антипсихотици за адекватно попълване на загубата на кръв.

Остри тромбози и емболии се развиват при тежко болни пациенти с повишено съсирване на кръвта, наличие на сърдечно-съдови заболявания и разширени вени. За да се предотвратят тези усложнения, краката се бинтират с еластични бинтове, а крайниците се поставят в повдигнато положение. След операцията пациентът трябва да започне да ходи рано. Според предписанието на лекаря се използват антитромбоцитни средства (реополиглюкин, трентал), ако кръвосъсирването се увеличи, се предписва хепарин под контрола на времето на съсирване или хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан, фрагмин) и се изследват параметрите на коагулограмата.

Храносмилателни усложнения. Поради недостатъчна грижа за устната кухина може да се развие стоматит (възпаление на устната лигавица) и остър паротит (възпаление на слюнчените жлези), следователно, за да се предотвратят тези усложнения, е необходима задълбочена хигиена на устната кухина (изплакване с антисептични разтвори и третиране на устната кухина с калиев перманганат, като използвате дъвка или резени лимон за стимулиране на слюноотделянето).

Опасно усложнение е парезата на стомаха и червата, която може да се прояви като гадене, повръщане, метеоризъм, неотделяне на газове и изпражнения.За целите на профилактиката в стомаха на пациентите се поставя назогастрална сонда, стомахът е измиват се и стомашното съдържимо се евакуира, а Cerucal или Raglan се прилагат парентерално от първите дни след операцията. В ректума се вкарва газоотвеждаща тръба и при липса на противопоказания се използва хипертонична клизма. За лечение на пареза, както е предписано от лекар, се прилага прозерин за стимулиране на червата, интравенозно се прилагат хипертонични разтвори на натриев и калиев хлорид, използва се клизма на Огнев (10% разтвор на натриев хлорид, глицерин, водороден прекис 20,0 ml), перинефрична или епидурална блокада, и се извършва хипербарна терапия.

Усложнения от пикочно-половата система:Най-честите симптоми са задържане на урина и препълване на пикочния мехур. В този случай пациентите се оплакват от силна болка над матката. В тези случаи е необходимо пациентът да се изолира с параван или да се постави в отделна стая, рефлекторно да се предизвика уриниране със звука на падаща струя вода и да се нагрее пубисната област. При липса на ефект се извършва катетеризация на пикочния мехур с мек катетър.

За да се предотврати задържане на урина, пациентът трябва да бъде научен да уринира в патица, докато лежи в леглото преди операцията.

Кожни усложнения.Раните от залежаване се развиват по-често при изтощени и отслабени пациенти, с дългосрочно принудително положение на пациента по гръб или трофични разстройства поради увреждане на гръбначния мозък. Превенцията изисква внимателна грижа за кожата, активна позиция в леглото или обръщане на пациента, навременна смяна на бельо и спално бельо. Чаршафите трябва да са без гънки и трохи.

Ефективни са памучно-марлени пръстени, опорен кръг и антидекубитален дюшек. Когато се появят рани от залежаване, се използват химически антисептици (калиев перманганат), протеолитични ензими, средства за заздравяване на рани и изрязване на некротична тъкан.

Време за отстраняване на конците

Времето за отстраняване на конците се определя от много фактори: анатомичната област, нейната трофика, регенеративните характеристики на тялото, естеството на хирургическата интервенция, състоянието на пациента, неговата възраст, характеристиките на заболяването, наличието на локални усложнения. на оперативната рана.

Когато хирургическата рана зарасне с първично намерение, образуването на следоперативен белег настъпва на 6-16-ия ден, което позволява отстраняването на конците в рамките на тези периоди.

И така, конците се отстраняват след операции:

· на главата – на 6-ия ден;

· свързани с малък отвор на коремната стена (апендектомия, херния) - на 6-7 ден;

· налагащи широко отваряне на коремната стена (лапаротомия или трансекция) – на 9-12 ден;

· на гръдния кош (торакотомия) - на 10-14-ия ден;

· след ампутация - на 10-14-ия ден;

· при възрастни, отслабени и онкоболни поради намалена регенерация - на 14-16-ия ден.

Ориз. 9.1. Премахване на хирургически конци

Конците, поставени върху кожата и лигавиците, могат да бъдат отстранени от медицинска сестра в присъствието на лекар. Конците се отстраняват с помощта на ножици и пинсети (фиг. 9.1). С помощта на пинсети хванете един от краищата на възела и го издърпайте в обратна посока по линията на шева, докато бяло парче лигатура се появи от дълбините на тъканта. В областта на белия сегмент нишката се пресича с ножица или скалпел. С помощта на пинсети отстранете лигатурата с енергично движение нагоре, така че частта от лигатурата, която е била на повърхността на кожата, да не бъде издърпана през тъканта. Непрекъснатият шев се премахва с отделни шевове по същия принцип. Отстранените конци се изхвърлят в тава или леген. Областта на следоперативния белег се третира с 1% разтвор на йодонат и се покрива със стерилна превръзка.

Контролни въпроси

1. Какво е хирургична операция? Назовете видовете хирургични операции.

2. Назовете етапите на хирургичните операции.

3. Как се наричат ​​операциите отстраняване на стомаха при рак на стомаха, отстраняване на част от млечната жлеза при доброкачествен тумор, отстраняване на сигмоидното дебело черво върху предната коремна стена при ректална травма?

4. Какъв ефект има операцията върху тялото на пациента?

5. Какъв е предоперативният период? Какви задачи се решават в предоперативния период?

6. Какво е значението на предоперативния период за профилактика на усложненията, свързани с операцията?

7. Каква е подготовката на пациента за операция?

8. Какви тестове могат да определят дисфункция на кръвоносната система?

9. Какви тестове могат да открият респираторна дисфункция?

10. Как да се определи функционалното състояние на черния дроб?

11. Какви тестове се използват, за да се определи дали бъбречната функция е нарушена?

12. Как се нарича следоперативният период? Назовете фазите на следоперативния период.

13. Какво се нарича нормално и сложно протичане на следоперативния период?

14. Посочете основните следоперативни усложнения.

В момента няма медицински процедури, които нямат усложнения. Въпреки факта, че съвременната анестезиология използва селективни и безопасни лекарства и техниките за анестезия се подобряват всяка година, има усложнения след анестезия.

Възможно е да има неприятни последици след анестезия

Когато се подготвя за планирана операция или внезапно се сблъсква с нейната неизбежност, всеки човек изпитва безпокойство не само от самата хирургична интервенция, но още повече от страничните ефекти на общата анестезия.

Нежеланите реакции от тази процедура могат да бъдат разделени на две групи (според времето на тяхното възникване):

1. Възникват по време на процедурата.
2. Те се развиват по различно време след приключване на операцията.

По време на операцията:

1. От страна на дихателната система:внезапно спиране на дишането, бронхоспазъм, ларингоспазъм, патологично възстановяване на спонтанното дишане, белодробен оток, спиране на дишането след възстановяването му.
2. От страна на сърдечно-съдовата система:повишена сърдечна честота (тахикардия), забавяне (брадикардия) и смущения (аритмия). Падане на кръвното налягане.
3. От нервната система:конвулсии, хипертермия (повишаване на телесната температура), хипотермия (понижаване на телесната температура), повръщане, тремор (треперене), хипоксия и мозъчен оток.

По време на операцията пациентът се наблюдава постоянно, за да се избегнат усложнения.

Всички усложнения по време на процедурата се наблюдават от анестезиолог и има стриктни алгоритми за медицински действия, насочени към спирането им. Лекарят разполага с лекарства за лечение на възможни усложнения.

Много пациенти описват видения по време на анестезия - халюцинации. Халюцинациите карат пациентите да се тревожат за собственото си психично здраве. Няма място за притеснение, тъй като халюцинациите се причиняват от някои наркотични вещества, използвани за обща анестезия. Халюцинациите по време на анестезия се появяват при психично здрави хора и не се появяват отново, след като лекарството изчезне.

След приключване на операцията

След обща анестезия се развиват редица усложнения, някои от които изискват продължително лечение:

1. От страна на дихателната система.

Често се появяват след анестезия: ларингит, фарингит, бронхит. Това са последствията от механичното въздействие на използваната апаратура и вдишването на концентрирани газообразни лекарства. Проявява се с кашлица, дрезгав глас, болка при преглъщане. Те обикновено преминават в рамките на една седмица без последствия за пациента.

Пневмония. Възможно е усложнение при навлизане на стомашно съдържимо в дихателните пътища (аспирация) по време на повръщане. Лечението ще изисква допълнителен престой в болницата след операцията и употребата на антибактериални лекарства.

1. От страна на нервната система.

Централна хипертермия– повишена телесна температура, която не е свързана с инфекция. Това явление може да е следствие от реакцията на тялото към прилагането на лекарства, които намаляват секрецията на потните жлези, които се прилагат на пациента преди операцията. Състоянието на пациента се нормализира в рамките на един до два дни след прекратяване на действието им.

Повишената телесна температура е честа последица от анестезията

Главоболиеслед анестезия са следствие от страничните ефекти на лекарствата за централна анестезия, както и усложнения по време на анестезия (продължителна хипоксия и мозъчен оток). Тяхната продължителност може да достигне няколко месеца, те преминават сами.

Енцефалопатия(нарушена когнитивна функция на мозъка). Има две причини за развитието му: това е следствие от токсичния ефект на наркотичните вещества и продължително хипоксично състояние на мозъка в резултат на усложнения на анестезията. Въпреки широко разпространеното мнение за честотата на развитие на енцефалопатията, невролозите твърдят, че тя се развива рядко и само при лица с рискови фактори (основни мозъчни заболявания, напреднала възраст, предишна хронична експозиция на алкохол и/или наркотици). Енцефалопатията е обратимо явление, но изисква дълъг период на възстановяване.

За да се ускори процесът на възстановяване на мозъчната функция, лекарите предлагат да се извърши профилактика преди планираната процедура. За предотвратяване на енцефалопатия се предписват съдови лекарства. Те се избират от лекаря, като се вземат предвид характеристиките на пациента и планираната операция. Не трябва да провеждате независима профилактика на енцефалопатия, тъй като много лекарства могат да променят съсирването на кръвта и също така да повлияят на чувствителността към анестезия.

Периферна невропатия на крайниците.Развива се в резултат на продължително пребиваване на пациента в принудително положение. Проявява се след анестезия като пареза на мускулите на крайниците. Отнема много време и изисква физиотерапия и физиотерапия.

Усложнения при локална анестезия

Спинална и епидурална анестезия

Спиналната и епидуралната анестезия заместват упойката. Тези видове анестезия са напълно лишени от странични ефекти на анестезията, но тяхното прилагане има свои собствени усложнения и последствия:

Пациентът често изпитва главоболие след анестезия.

1. Главоболие и световъртеж.Честа нежелана реакция, която се появява в първите дни след операцията и завършва с възстановяване. Рядко главоболието е постоянно и продължава дълго време след операцията. Но като правило такова психосоматично състояние, т.е., се причинява от подозрителността на пациента.
2. Парестезия(усещане за изтръпване, пълзене по кожата на долните крайници) и загуба на чувствителност в участъци от кожата на краката и торса. Не изисква лечение и изчезва от само себе си в рамките на няколко дни.
3. запекЧесто се появяват през първите три дни след операцията като следствие от анестезия на нервните влакна, инервиращи червата. След като се възстанови чувствителността на нерва, функцията се възстановява. В първите дни помага приемането на леки лаксативи и народни средства.
4. Невралгия на гръбначните нерви.Последица от нараняване на нерв по време на пункция. Характерна проява е болката в инервираната област, която продължава няколко месеца. Физиотерапията и физиотерапията спомагат за ускоряване на процеса на нейното възстановяване.
5. Хематом (кървене) на мястото на пункцията. Придружен от болка в увредената област, главоболие и световъртеж. Когато хематомът изчезне, телесната температура се повишава. По правило състоянието завършва с възстановяване.

Мозъчно-стволова и инфилтрационна анестезия

1. Хематоми (кървене).Те възникват в резултат на увреждане на малките съдове в зоната на анестезия. Проявява се със синини и болка. Те изчезват сами в рамките на една седмица.
2. Неврит (възпаление на нерв).Болка по хода на нервните влакна, сензорни нарушения, парестезия. Трябва да се консултирате с невролог.
3. Абсцеси (нагнояване).Появата им изисква допълнително лечение с антибиотици, най-вероятно в болнични условия.

Усложнение на всякакъв вид анестезия, от повърхностна до обща анестезия, може да бъде развитието на алергични реакции. Алергиите са с различна тежест - от хиперемия и обрив до развитие на анафилактичен шок. Тези видове нежелани реакции могат да се случат на всяко лекарство и храна. Те не могат да бъдат предвидени, ако пациентът не е използвал лекарството преди това.

Когато отивате на операция, си струва да запомните, че квалификацията на анестезиолозите ще ви позволи да се справите с всякакви сложни и непредвидени ситуации. Болницата разполага с необходимата апаратура и медикаменти за поддържане здравето на пациентите. Случаите на смърт и инвалидност от болкоуспокояване са редки в световната практика.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

ВЪВЕДЕНИЕ

1. Следоперативни усложнения. Техните видове

2. Клиника за нормален следоперативен период след коремна хирургия

3. Профилактика на следоперативни усложнения

4. Обща клиника на следоперативни усложнения

5. Раневи усложнения

6. Следоперативен перитонит

7. Следоперативни интраабдоминални абсцеси

8. Следоперативна чревна непроходимост

9. Следоперативен панкреатит

10. Следоперативен миокарден инфаркт

11. Следоперативна дълбока венозна тромбоза на краката

12. Следоперативна пневмония

13. Следоперативен паротит

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ВЪВЕДЕНИЕ

Проблемът с хирургичното лечение на ранни следоперативни усложнения, като перитонит, ранна чревна непроходимост, интраабдоминални абсцеси, остър панкреатит, кървене в коремната кухина и лумена на стомашно-чревния тракт, ентерация, усложнения от лапаротомна рана, е един от централните в коремната хирургия.

Идентифицирането на следоперативните усложнения се осигурява чрез внимателно клинично наблюдение и преглед на пациентите. От голямо значение са докладите на дежурните лекари и медицински сестри на сутрешните конференции, на които се разкриват характеристиките на поведението и състоянието на пациентите по време на дежурството им. Внимателното наблюдение на дежурните помага на лекуващия лекар да подозира определени нарушения и по време на последващия преглед на пациента да потвърди или отхвърли подозрението.

Сутрешните обиколки на оперирани пациенти трябва да започнат с подробен разпит на дежурния персонал и разговор с пациента за неговото благосъстояние. Когато говорите с пациент, е необходимо да се запознаете с показанията на неговата температура, да наблюдавате дълбочината и честотата на дишането, да изследвате честотата, пълненето и напрежението на пулса, състоянието на езика, цвета на лигавиците. и т.н.

Трябва да установите наличието и естеството на болката, да проверите състоянието на превръзката, дали е мокра (с кръв, жлъчка, гной и др.), наличието или липсата на подуване, оток, зачервяване в областите около хирургическата интервенция. шев и т.н. След това преминете към изследване на органите на пациента, като същевременно поддържате строга последователност и задълбоченост. При изследване на стомашно-чревния тракт, освен предварително получените данни за състоянието на езика и изпражненията, се обръща внимание на състоянието на корема (подут, прибран, напрегнат, мек, болезнен), каква е локализацията и интензивността на корема. забелязани промени. Необходимо е да се усетят черния дроб и бъбреците. При изследване на белите дробове се изисква перкусия и аускултация не само отпред, отстрани, но и отзад, тъй като когато пациентът е разположен по гръб, тук започва следоперативната пневмония. За такова изследване пациентът трябва да седи в леглото. В случаите, когато изследването не дава точен отговор за наличието на усложнения в белите дробове, е необходимо да се прибегне до рентгенография на гръдния кош. Сърдечно-съдовата система се изследва не само за определяне на функцията на сърцето, честотата на пулса и пълненето, но и за идентифициране на възможното образуване на тромбофлебит в периферните вени.

Ако е необходимо, прегледът трябва да бъде допълнен с рентгенови, кардиологични, лабораторни и специални видове изследвания, някои от които се правят за всички пациенти (например общ кръвен тест, тест за урина), някои обикновено за специални показания (урина). изследване за диастаза, изпражнения за стеркобилин, кръв за протромбин и др.).

Получените данни позволяват на лекаря да изясни диагнозата на определено следоперативно усложнение и да започне своевременно лечението му.

1. СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ. ТЕХНИТЕ ВИДОВЕ

Следоперативните усложнения са ново патологично състояние, което не е характерно за нормалното протичане на следоперативния период и не е следствие от прогресията на основното заболяване. Важно е да се разграничат усложненията от хирургичните реакции, които са естествена реакция на тялото на пациента към болестта и хирургическата агресия. Следоперативните усложнения, за разлика от следоперативните реакции, рязко намаляват качеството на лечението, забавят възстановяването и застрашават живота на пациента. Различават се ранни (от 6-10% до 30% при продължителни и обширни операции) и късни усложнения.

Всеки от шестте компонента е важен за възникването на следоперативни усложнения: пациентът, заболяването, операторът, методът, средата и случайността.

Усложненията могат да бъдат:

· развитие на нарушения, причинени от основното заболяване;

· дисфункции на жизненоважни системи (дихателна, сърдечно-съдова, чернодробна, бъбречна), причинени от съпътстващи заболявания;

· последствия от дефекти в изпълнението на операцията или използване на погрешни техники.

От значение са характеристиките на болничната инфекция и системата за обслужване на пациентите в дадено лечебно заведение, схемите за профилактика на определени състояния, диетичната политика и подборът на медицински и сестрински персонал.

Не можем да отхвърлим елементите на случайността, а може би и на съдбата. Всеки дългогодишен хирург не може да забрави напълно абсурдните и невероятни усложнения, които не оставят на мира отделните пациенти, наслагват се един върху друг и често завършват със смърт в следоперативния период.

Въпреки това, характеристиките на патологичния процес, нарушения на хомеостазата, инфекция, тактически, технически и организационни грешки на лекарите, нивото на техническа поддръжка - това е типичен набор от причини, които изискват компетентна профилактика и адекватно лечение в ранните етапи във всяка клиника. и болница.

Следоперативните усложнения са склонни към прогресия и рецидив и често водят до други усложнения. Няма леки следоперативни усложнения. В повечето случаи са необходими повторни интервенции.

Честотата на следоперативните усложнения е около 10% (V.I. Struchkov, 1981), докато делът на инфекциозните е 80%. (болнични щамове, имунодефицит). Рискът се увеличава при спешни, както и при продължителни операции. Продължителността на операцията е един от водещите фактори за развитие на гнойни усложнения – маркер за травматизъм и технически проблеми.

Технически грешки: неадекватен достъп, ненадеждна хемостаза, травматично изпълнение, случайно (неоткрито) увреждане на други органи, невъзможност за ограничаване на полето при отваряне на кух орган, оставяне на чужди тела, неадекватни интервенции, "трикове" при извършване на операции, дефекти на конците, неадекватни дренаж, лечение на постоперативни дефекти

Усложнения от нервната система.

Основните усложнения след операция от нервната система са болка, шок, нарушения на съня и психични разстройства.

Болка с различна интензивност се наблюдава при всички пациенти след операцията. Силата и продължителността на болката директно зависи от степента, травматичния характер на операцията и възбудимостта на нервната система на пациента.

Психическата травма и болка могат да доведат до метаболитни нарушения и процеси на регенерация на тъканите. Болезнените усещания рефлексивно водят до нарушаване на сърдечно-съдовата система, дишането, пареза на червата, задържане на урина и др. I.P. Razenkov доказа наличието на нарушения на кръвната химия в резултат на болка.

За извършване на профилактика и контрол на болката е важно да се знае, че реакцията на болезнени стимули с еднаква сила при един и същ пациент може да бъде различна в зависимост от степента на умора, възбудимост на нервната система, изтощение, психическа готовност за издържане болката, вниманието на другите и т.н.

Предотвратяването на следоперативната болка се определя преди всичко от добрия контакт между хирурга и пациента в предоперативния период, намаляването на възбудимостта на нервната система на пациента, както и спазването на правилата на хирургическата деонтология.

За терапевтични цели обикновено се използват подкожни инжекции от 1 ml 1% разтвор на морфин или 2% разтвор на пантопон 2-3 пъти през първия ден след операцията. В случай на силна болка, на 2-ия ден, инжектирайте лекарства 1-2 пъти, на 3-ия ден - само през нощта. Приемът на лекарства може да продължи още няколко дни, ако пациентът продължава да има силна болка, но винаги трябва да се има предвид възможността за пристрастяване към тях и развитие на морфинизъм - сериозно заболяване, което е трудно за борба. В допълнение, морфинът, като инхибира активността на дихателния център, може да доведе до задръствания в белите дробове; намалява метаболизма и намалява диурезата. Флуороскопията, извършена при тези пациенти на 12-14-ия ден след операцията с течен барий, показва пълна или почти пълна липса на евакуация от стомаха. През 3-та седмица след операцията продължава бързото изтощение на пациента и образуването на белези в областта на възпалителния инфилтрат на анастомозата.

Нарушението на съня е сериозно усложнение на постоперативния период, което може да бъде свързано с болка, интоксикация, прекомерно стимулиране на нервно-психическата сфера и тревоги. Борбата за добър сън при опериран пациент е важна задача за хирурга, тъй като безсънието води до нарушаване на процеса на зарастване и възстановяване на раната.

Рядко се наблюдават постоперативни психични разстройства в изразена степен, но хирургическите пациенти винаги имат реакция от страна на психиката, реакции, чиято степен и характер са различни.

Операцията, като травма на нервната система, психиката на пациента, в зависимост от общото му състояние, степента на интервенцията и компенсаторните възможности, резервите на централната нервна система, може да доведе до лесно компенсируеми промени или да се окаже много тежка. силно дразни и причинява тежки психични разстройства.

Следоперативните психози често се развиват при отслабени, изтощени и интоксикирани пациенти. Тази група обикновено включва всички видове психични разстройства, възникващи след операция: обостряне на предишни психични заболявания, реактивни състояния, реактивни интоксикационни психози и др.

Следоперативните психози не само нарушават нормалното протичане на следоперативния период, но и създават пряка заплаха за живота на пациента и нарушават лечебния процес. Те често са придружени от отказ от хранене, внезапна възбуда с физически стрес, което създава редица допълнителни опасности в следоперативния период.

Профилактиката на следоперативните психози се състои в нормална предоперативна подготовка, която намалява интоксикацията и изтощението на пациента и подобрява функцията на всички органи и системи, включително нервната система на пациента.

Съществен фактор, влияещ върху психиката на пациента, подложен на операция, е външната среда на хирургичното отделение. Трябва да се откажете от „страха” от окачване на картини, завеси, мека мебел и др., което създава удобство и уют (П. И. Дяконов, В. Р. Хесин). Лечението на следоперативните психози се извършва от психиатри, които понякога държат тези пациенти в специални условия и ги наблюдават заедно с хирурга. С оглед на това, където е възможно, е необходимо да се стремим към по-широко използване на пантопон, медиал, веронал, пирамидон, бромни препарати и др., За борба с болката.

Анастомотична обструкция често се развива при пациенти с тежък перивисцерит след травматична мобилизация на стомаха и дванадесетопръстника с проникващи язви. При рак на стомаха това усложнение е много по-рядко.

Лечението на това усложнение в първите дни от неговото развитие, когато естеството на анастомотичната обструкция все още не е ясно, трябва да се извършва в две посоки, а именно в посока на възстановяване на стомашния тонус и борба с инфекцията.

За възстановяване на тонуса на стомашната стена е необходимо да се осигури периодично или постоянно изсмукване на съдържанието му със сонда, активно поведение на пациента и подкожно приложение на стрихнин. Важна роля за възстановяването на стомашния тонус играе правилната диета, която трябва да бъде индивидуална за всеки пациент и да зависи от естеството на извършената операция, степента на запушване на анастомозата и времето, изминало от операцията. От голямо значение е повишаването на тонуса на целия организъм чрез прилагане на физиологичен разтвор, 5% глюкоза, кръвопреливане и др.

За борба с инфекцията на пациента се предписват антибиотици (пеницилин, стрептомицин, биомицин и др.), Които помагат за разрешаване на възпалителния инфилтрат.

При някои от тези пациенти консервативното лечение е неуспешно и се налага да се прибегне до релапаротомия. Повторната интервенция трябва да се извърши възможно най-бързо, веднага след като органичната природа на запушването стане ясна. Като се има предвид изтощението и слабостта на пациентите, те трябва да бъдат подготвени за това с вливане на глюкоза, кръвопреливания, прилагане на сърдечни лекарства и др. По-безопасно е операцията да се извърши под местна упойка. Обикновено операцията се състои в прилагане на допълнителна предна стомашно-чревна анастомоза с междучревната анастомоза, тъй като наличието на инфилтрация и перивисцерит на анастомотична област при силно отслабен пациент не позволява по-радикална интервенция.

Стомашната атония или спазъм на еферентната бримка на тънките черва също води до клинична картина на обструкция на анастомозата, но обикновено нейните явления не са толкова постоянни, пациентът не се дехидратира и изтощава толкова бързо и се отбелязва подобрение от подкожно приложение на атропин и стрихнин. Борбата с това усложнение се състои в постоянно или периодично изпразване и промиване на стомаха през сонда, чрез подкожно приложение на атропин, стрихнин, кръвопреливане и др.

Оригването показва ферментация на стомашното съдържимо, препълване или притискане на стомаха от околните органи. Понякога се наблюдава оригване при възпалителен процес в горната част на корема, с пареза и разтягане на стомаха.

Хълцането - конвулсивни, периодично повтарящи се контракции на диафрагмата - са много изтощителни за пациента. Хълцането се причинява от дразнене на диафрагмалния или блуждаещия нерв.

Местоположението на източника на дразнене може да варира. По този начин хълцането често се наблюдава при тумори на медиастинума или белия дроб.

клинично лечение на постоперативни усложнения

2. КЛИНИКА НА НОРМАЛНИЯ СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД СЛЕД КОРЕМНИ ОПЕРАЦИИ

Включва оперативна агресия, насложена върху първоначалното състояние на пациента. Хирургическата операция е нефизиологичен ефект, поради което се претоварва целият организъм, отделните му системи и органи. Организмът се справя с хирургическата агресия при отворен класически достъп за 3-4 дни. В този случай болката отшумява и се усеща само при движение и палпация. Почувствате по-добре. Температурата се понижава от нискостепенни или фебрилни нива. Двигателната активност се разширява. Езикът е мокър. Коремът става мек, чревната подвижност се възстановява до 3-4 дни. На 3-ия ден, преди преминаването на чревни газове и изпражнения, може да се забележи умерено подуване и болезненост с известно влошаване на благосъстоянието. Лека болка остава само в областта на оперирания орган при дълбока палпация.

Лабораторни показатели: пропорционално на хирургичната кръвозагуба, намаляване на хемоглобина (до 110 g/l) и еритроцитите (4·1012 l), повишаване на левкоцитите (9-12·109 l) с изместване до 8- Регистрират се 10% ивици левкоцити.

Биохимичните показатели са или в нормални граници, или при първоначалните им нарушения с тенденция към нормализиране. Възстановяването се забавя при пациенти, подложени на спешна операция за подлежащи гнойно-възпалителни заболявания или масивно кървене. Те имат по-изразени симптоми на интоксикация или анемия. Поради неподготвеността на червата на ден 2, подуването може да бъде проблем.

3. ПРОФИЛАКТИКА НА СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Няма строги критерии за поносимост на операцията при гранични състояния. Целта на превенцията е да се намали максимално риска.

Основни принципи:

1) системна борба с болничната инфекция;

2) намаляване на продължителността на предоперативния (до 1 ден - 1,2% от нагноенията, до 1 седмица - 2%, 2 седмици и повече - 3,5% - Kruse, Foord, 1980) и следоперативния престой;

3) подготовка по отношение на укрепване на специфична и неспецифична резистентност, хранителен статус;

4) идентифициране на огнища на инфекция в тялото, включително латентни в стари следоперативни белези (провокация на тест със суха топлина, UHF помага);

5) профилактично използване на антибиотици преди и по време на операции;

6) висококачествен шевен материал;

7) професионално обучение на хирурзи;

8) ранна диагностика и най-пълно изследване - всеки пациент с болки в корема трябва да бъде прегледан от хирург;

9) своевременно откриване и хирургична санация, адекватно терапевтично лечение - добра държавна социална политика;

10) участие в следоперативното лечение на опериращия хирург;

11) своевременно облекчаване на следоперативни реакции (например пареза на червата);

12) единни схеми на хирургични действия и следоперативно управление в клиниката (превръзки, диета, активиране);

13) разумно прилагане на концепцията за „активно управление на следоперативния период“ (ранно ставане, тренировъчна терапия и по-ранно хранене).

4. ОБЩА КЛИНИКА ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Няма асимптоматични усложнения. Във всеки случай има специфични признаци. Има обаче и често срещани. Те са свързани главно с продължаваща интоксикация и се проявяват чрез промени във външния вид и влошаване на здравето. Погледът е тревожен, очите са хлътнали, чертите на лицето са изострени. Характеризира се със сух език, тахикардия и липса на перисталтика. Признаци на продължаващ синдром на интоксикация: треска, изпотяване, втрисане, намалено отделяне на урина. Рязко засилващата се коремна болка и на фона на притъпено възприемане е признак на коремна следоперативна катастрофа. Симптоми на перитонеално дразнене.

Гаденето, повръщането и хълцането не са типични за нормалния следоперативен период.

С постепенното развитие на усложненията най-постоянният признак е прогресивната чревна пареза.

Признакът за колапс е изключително тревожен - може да е признак на вътрешен кръвоизлив, неправилни конци, остра дилатация на стомаха, както и инфаркт на миокарда, анафилактичен шок, белодробна емболия.

Методика на действие при съмнение за следоперативно усложнение:

· оценка на нивото на синдрома на интоксикация (пулс, сухота в устата, лабораторни параметри) във времето (като се вземе предвид текущата детоксикация);

· разширена превръзка на оперативната рана със сондиране (в условия на достатъчна анестезия);

· насочени и проучвателни инструментални изследвания (ултразвук, рентгенова диагностика, ЯМР).

5. УСЛОЖНЕНИЯ НА РАНА

Всяка рана лекува според биологичните закони. В първите часове каналът на раната е изпълнен с хлабав кръвен съсирек. Възпалителният ексудат съдържа голямо количество протеин. На втория ден фибринът започва да се подлага на организация - раната се слепва. През същия период се развива феноменът на свиване на раната, състоящ се в равномерно концентрично свиване на ръбовете на раната. На 3-4-ия ден ръбовете на раната са свързани с деликатен слой съединителна тъкан, изграден от фиброцити и деликатни колагенови влакна. От 7-9 ден може да се говори за начало на образуване на белег, който продължава 2-3 месеца. Клинично, неусложненото зарастване на рани се характеризира с бързо изчезване на болка и хиперемия и липса на температурна реакция.

Алтернативните ексудативни процеси се влошават от груби манипулации в раната, изсушаване (суха лигавица), значително овъгляване на тъкани чрез електрокоагулация, инфекция със съдържанието на червата, абсцес и др.). Като цяло биологично, микрофлората е необходима, защото насърчава бързото почистване на раната. Критичното ниво на бактериално замърсяване е 105 микробни тела на 1 g ранева тъкан. Бързо размножаване на микроорганизми настъпва 6-8 часа след операцията. В рана, херметически запечатана с конци за 3-4 дни, ексудативният процес се разпространява навътре по градиента на интерстициалното налягане. В условията на инфекция раната заздравява чрез гранулационна тъкан, която се превръща в белег. Растежът на гранулите се забавя при анемия и хипопротеинемия, захарен диабет, шок, туберкулоза, дефицит на витамини и злокачествени тумори.

Пациентите с изразена тъкан и повишена травма са предразположени към усложнения на раната.

Има строга последователност от усложнения.

Външни и вътрешни кръвоизливи за 1-2 дни.

Хематом - 2-4 дни.

Възпалителен инфилтрат (8 - 14%) - 3-6 дни. Тъканите са наситени със серозен или серозно-фибринозен трансудат (удължена фаза на хидратация). Границите на инфилтрата са на 5-10 см от ръбовете на раната. Клиника: болка и чувство на тежест в раната, субфебрилитет с повишаване до 38°. Умерена левкоцитоза. Локално: подуване на ръбовете и хиперемия, локална хипертермия. Осезаемо уплътняване.

Лечението е сондиране на раната, евакуиране на ексудат, премахване на част от конците за намаляване на тъканното налягане. Алкохолни компреси, топлина, почивка, физиотерапия, рентгенова терапия (рядко).

Нагнояване на раната (2-4%) - 6-7 дни. Като правило, поради видим хематом и след това инфилтрация. По-рядко е пациентът да не реагира на особено опасна инфекция, но тогава тя настъпва много бързо.

Клиника: хектична треска, обилна пот, втрисане, главоболие. Областта на раната е изпъкнала, хиперемирана и болезнена. Ако абсцесът е субгалеален по местоположение поради дразнене на перитонеума, може да има динамична обструкция и тогава диференциалната диагноза с постоперативния перитонит е уместна.

При анаеробна или друга вирулентна инфекция гнойният процес може да протича бързо, появявайки се 2-3 дни след операцията. Тежка интоксикация и локална реакция. Емфизем на перивулнарната област.

Лечение. Премахване на шевове. В кухината на абсцеса се отварят джобове и течове. Раната се почиства от нежизнеспособна тъкан (промиване) и се дренира. Ако се подозира анаеробен процес (тъканите имат безжизнен вид с гнойно-некротично покритие от мръсносив цвят, мускулната тъкан е матова, отделя се газ), е необходимо задължително широко изрязване на всички засегнати тъкани. Ако е широко разпространен, са необходими допълнителни разрези.

Гнойта е жълта или бяла, без мирис - стафилококи, Е. coli; зелен - вириданс стрептокок; мръсно сиво със зловонна миризма - гнилостна флора; синьо-зелен - Pseudomonas aeruginosa; малина с гниеща миризма - анаеробна инфекция. По време на лечението флората се променя на болнична флора.

При гнилостна инфекция на раната има обилен хеморагичен ексудат и зловонен газ, сива тъкан с некроза.

С развитието на гранулациите и спирането на ексудативната фаза се прилагат или вторични конци (затягане на ръбовете с превръзка), или преминаване към превръзки с мехлеми (в случай на обширни рани).

6. СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИТОНИТ

Възниква след всяка операция на коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Това е нова, качествено различна форма на заболяването. Основно важно е да се разграничи постоперативният перитонит от прогресиращия, протичащ или бавен перитонит, при който първата операция не решава (понякога не може да реши) всички проблеми.

Етиопатогенеза. Три групи причини:

· лекарски грешки от технико-тактически характер (50-80%);

· дълбоки метаболитни нарушения, водещи до недостатъчност на имунобиологичните механизми и нарушена регенерация;

· редки, казуистични причини.

На практика често се срещат: недостатъчно ограничаване на коремната кухина от ентерална инфекция, несистемна ревизия, небрежна хемостаза (съвременна техника: „пинсети-ножици-коагулация“), липса на саниране на коремната кухина в края на операцията ( суха и мокра санитария, тоалетна на джобовете и синусите на коремната кухина). Проблемът с неизправността на гастроинтестиналните анастомози е спешен, включително поради технически дефекти (профилактика чрез поддържане на достатъчно кръвоснабдяване, широк контакт на перитонеума без захващане на лигавицата, редки шевове). Класификация на следоперативния перитонит.

По генезис (V.V. Zhebrovsky, K.D. Toskin, 1990):

1. Първична - инфекция на коремната кухина по време на операция или в близко бъдеще след нея (перфорация на остри язви, некроза на стената на коремния орган с неправилна оценка на жизнеспособността, неоткрито интраоперативно увреждане);

2. Вторичен перитонит - като следствие от други следоперативни усложнения (неуспех на шева, руптура на абсцес, с неразрешима паралитична обструкция, евентрация).

Според клиничния курс (V.S. Savelyev et al., 1986):

1. Светкавично бързо

3. Муден

По разпространение:

1. Местен

По вид микрофлора:

1. Смесени

2. Колибациларна

3. Анаеробни

4. Диплококов

5. Pseudomonas aeruginosa

По вид ексудат:

1. Серозно-фибринозен

2. Серозно-хеморагичен

3. Фибринозно-гноен

4. Гнойни

5. Жлъчка

6. Фекална

Клиника. Няма универсална клинична картина на следоперативния перитонит. Проблемът е, че пациентът вече е в тежко състояние, има хирургично заболяване, претърпял е хирургична агресия и се лекува интензивно с лекарства, включително антибиотици, хормони и лекарства. Във всички случаи е невъзможно да се съсредоточи върху болката и напрежението в мускулите на предната коремна стена. Следователно диагнозата трябва да се извършва на ниво микросимптоми.

Клинично има два варианта: 1) остро влошаване на фона на относително благоприятен курс (мек корем, добра двигателна активност, но е възможна треска). Колкото по-късно се появи перитонит, толкова по-добре е да се диагностицира; 2) прогресивно тежко протичане на фона на продължаваща интоксикация.

Признаци на перитонит:

Директни (защита) - не винаги се откриват на фона на интоксикация, хипоергия и интензивно лечение;

Непряко - нарушение на хомеостазата (тахикардия, хипотония), нарушена подвижност на стомаха и червата (ненамаляване на чревния рефлукс), персистиране или влошаване на синдрома на интоксикация, въпреки интензивното лечение.

По правило водещата клинична картина е рецидивираща чревна пареза и прогресивно развитие на синдром на системен възпалителен отговор, придружен от полиорганна недостатъчност.

Няма асимптоматичен следоперативен перитонит.

Диагностични принципи:

· доминиращо клинично мислене на хирурга;

· сравнение на прогнозирания нормален ход на следоперативния период при този пациент и съществуващия;

· прогресиране или персистиране на интоксикационен синдром по време на интензивна детоксикация.

Основата на диагнозата е: персистираща чревна пареза, ненамаляваща ендогенна интоксикация (треска, сух език), склонност към хипотония, тахикардия, намалена диуреза, развитие и прогресия на бъбречна и чернодробна недостатъчност.

Задължителен етап е разширен преглед на раната с нейното сондиране.

Следващият етап от диагностиката е изключването на други източници на интоксикация: бронхопулмонален процес, глутеални абсцеси и др. кухина) и ендоскопия. Лечение. Консервативното лечение има 100% смъртност. Ключът е релапаротомията, последвана от интензивна детоксикация и в някои случаи повторна санация.

Операцията трябва да бъде възможно най-радикална, но съобразена с жизнените възможности на пациента - индивидуална операция.

Общи принципи: изсмукване на ексудат, елиминиране на източника, постоперативна промивка, чревен дренаж. Понякога, ако обстоятелствата позволяват, можете да се ограничите до минимума. Последното е възможно при ранна диагностика и точно определяне на степента на увреждане.

Например, в случай на перитонит, причинен от неуспех на стомашно-чревната анастомоза по време на дистална гастректомия, N.I. Kanshin (1999) препоръчва, при липса на изразен гноен процес в областта на анастомозата, укрепващи конци (покритие с Tachocomb) и напречен перфориран дренаж по протежение на анастомозата (постоянна аспирация със засмукване на въздух и периодично изплакване) и вкарайте сонда за декомпресия и ентерално хранене в изходния контур през анастомозата. Ако има значителен дефект в анастомозата и тежък перитонит, в аферентния контур се вкарва двулуменна тръба с фиксация към ръба на дефекта, покрит с оментум, и на разстояние 50 cm се прилага йеюностома.

Важна е перитонеалната детоксикация - до 10-15 литра загрят разтвор, както и чревна декомпресия: трансназална до 4-6 дни или през чревна фистула.

Вариант на окачена компресионна ентеростомия за перитонит според N.I. Kanshin: катетър на Petzer с изрязано дъно на звънеца се вкарва през минималния отвор на ентеротомията и се завива с кисетичен шев. Катетърът се извежда през пункция на коремната стена, притискайки червата към перитонеума и се фиксира в дадено положение с плътно облечен гумен прът до компресия. Ако след ендовидеоскопски интервенции възникне перитонит, тогава повторна интервенция може да се извърши и ендовидеоскопски или от минидостъп (много важен е професионализмът на оператора, който обаче е от съществено значение и при класическите повторни операции).

7. СЛЕДОПЕРАТИВНИ ИНТРААБДОМИНАЛНИ АБСЦЕСИ

Може да има интраперитонеални, ретроперитонеални и абсцеси на коремните органи. Те са локализирани в торбичките, джобовете, каналите и синусите на коремната кухина, клетъчните пространства на ретроперитонеалната тъкан, както и в черния дроб, далака и панкреаса. Предразполагащи фактори са пренебрегване на остри хирургични заболявания, недостатъчна хигиена, муден перитонит, нерационално и неефективно дрениране на коремната кухина.

Клиника. На 3-10 дни влошаване на общото състояние, болка, треска, тахикардия. Появяват се явления на чревна двигателна недостатъчност: подуване на корема, неадекватност на ефекта от чревната стимулация, изразен рефлукс на стомашната тръба. Доминанта на активното търсене и клинична диагностика. Ключът е да се палпира, за да се търси дори минимална болка и инфилтрация, като се започне от следоперативната рана, по протежение на предната, страничната и задната стена, завършвайки по междуребрените пространства. Надеждата за универсална помощ от ултразвук, компютърна томография и ЯМР не може да бъде абсолютна.

Поддиафрагмални абсцеси. Постоянното повръщане е важна проява. Ключов е симптомът на Греков - болка при натиск с пръсти в долните междуребрия над абсцеса. Също така важни са симптомът на Крюков - болка при натискане на ребрените дъги - и симптомът на Яуре - балотиране на черния дроб.

Информативно е рентгеновото изследване във вертикално положение (газов мехур над нивото на течността, неподвижност на купола на диафрагмата, съпътстващ плеврит).

Лечение. При дясната локализация, високите поддиафрагмални абсцеси се отварят с резекция на 10-то ребро според A.V. Melnikov (1921), задните - с резекция на 12-то ребро според Ochsner, предните - според Clermont.

Междучревните абсцеси възникват при комбинация от клиничен септичен процес и чревна непроходимост (диамична и механична). Диагнозата е предимно клинична. Началото на лечението е консервативно (на етапа на инфилтрация). Стар трик: рентгенова терапия. Когато септичното състояние се увеличи, аутопсията често се извършва чрез средна релапаротомия. Обещаващо е използването на пункция и катетеризация под ехографски контрол.

8. СЛЕДОПЕРАТИВНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ

Има ранни (преди изписване) и късни (след изписване).

За ранна адхезивна обструкция трябва да говорим само след период на възстановяване на нормалната функция на стомашно-чревния тракт и поне едно нормално изхождане.

Причини за ранна механична обструкция:

· сраствания при нарушаване на целостта на серозната обвивка (механични, химични, термични наранявания, гнойно-деструктивен процес в перитонеалната кухина, талк, марля);

· обструкция поради анастомозит, притискане на примката от инфилтрат (като „двуцевка“);

· обструкция поради лошо поставяне на тампони и дренажи (компресия отвън, волвулус);

· обструкция поради технически дефекти в изпълнението на операцията (дефекти на анастомозата, захващане в лигатура при зашиване на лапаротомна рана на чревната стена). Клиника. Нарушен пасаж на чревно съдържимо със задържане на газове и дефекация за повече от 4 дни след операцията, упорито подуване на корема, повишено количество изхвърляне през стомашната сонда.

Диагностика. Важно е да се разграничи ранната п/о чревна непроходимост поради реални сраствания, например, стимулирани от тампони, от засягане на червата във възпалителния инфилтрат, както и от чревна пареза поради септичен процес в корема. Трудно се забелязва преходът от динамично към механично. Критичният период за вземане на хирургично решение е 4 дни.

Голяма помощ при рентгеновия метод.

Отделно има висока обструкция при интервенции на стомаха и дванадесетопръстника (остър анастомозит след стомашни резекции, нарушена проходимост на дванадесетопръстника след зашиване на перфорирани язви, компресия в областта на главата на панкреаса), проявяваща се с персистиращ значителен секрет през стомашната сонда. Съвременното решение е извършването на гастроскопия с бужиране на стеснения участък и поставяне на хранителна сонда под мястото на стеснението, чиято полезност и безопасност е доказана още през 80-те години от В. Л. Полуектов.

Хирургията трябва да бъде допълнена от назоентерална интубация, декомпресия на дебелото черво с аноректална тръба и диулсия на аналния сфинктер.

Адекватни интензивни грижи.

9. СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПАНКРЕАТИТ

Развива се след операции на жлъчните пътища и панкреаса, стомаха, след спленектомия, папилотомия, отстраняване на дебелото черво, когато има пряк или функционален контакт с панкреаса.

Настъпва 2-5 дни след операцията. Проявява се като тъпа болка в епигастричния регион, подуване на корема и задържане на газове. Амилаземията и амилазурията обясняват причината за влошаване на състоянието. Старите лекари приписваха появата на психотични разстройства предимно на следоперативния панкреатит.

Ключът е активната медикаментозна профилактика с антиензимни препарати и сандостатин при пациенти с горните интервенции, при които реакцията на панкреаса може да бъде прогнозирана.

Лечението е както при други форми на панкреатит с приоритет интензивно лечение и антибиотична терапия.

10. СЛЕДОПЕРАТИВЕН ИНФАРКТ НА МИОКАРДА

Появата на пери- и следоперативен инфаркт е реалистична със следните рискови фактори (Weitz и Goldman, 1987): сърдечна недостатъчност; инфаркт на миокарда през предходните 6 месеца; нестабилна стенокардия; камерна екстрасистола с честота над 5 на минута; чести предсърдни екстрасистоли или по-сложни ритъмни нарушения; възраст над 70 години; спешен характер на операцията; хемодинамично значима аортна стеноза; общо тежко състояние. Комбинацията от три от първите шест показва 50% вероятност от периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток, камерна тахикардия или смърт на пациента. Всеки от последните три фактора поотделно повишава риска от тези усложнения с 1%, а всяка комбинация от два от последните три увеличава риска до 5-15%.

Инфаркт обикновено се развива през първите шест дни след операцията. Важно е да запишете ЕКГ на 1, 3 и 6 ден след операцията.

11. СЛЕДОПЕРАТИВНА ДЪЛБОКА ВЕНОВА ТРОМБОЗА НА КРАКА

Около 80% от случаите на дълбока венозна тромбоза след операция са асимптоматични (Planes et al., 1996). Най-опасната тромбоза на мускулните вени на крака се дължи на: 1) изключване на централния механизъм на изтичане на кръв от краката при пациенти на легло - мускулно-венозната помпа на крака; 2) висока честота на тиха ектазия на тибиалните и мускулните вени на крака; 3) субклинични прояви; 4) липса на подуване на крака поради запазен отлив на кръв от крайника.

Важно: превенцията в широк и тесен план; идентифициране на рискови групи; ежедневно палпиране на мускулите на прасеца като стандарт за следоперативно наблюдение.

12. СЛЕДОПЕРАТИВНА ПНЕВМОНИЯ

Най-тежките бронхопулмонални усложнения.

Причини: аспирация, микроемболия, конгестия, токсикосептично състояние, инфаркт, продължително стоене на стомашни и чревни сонди, продължителна апаратна вентилация. Има предимно дребноогнищен характер и локализиран в долните отдели.

Клиника: влошаване на температурата, несвързано с находки на раната, болка в гърдите при дишане; кашлица, зачервено лице. Започва като трахеобронхит. Появява се след 2-3 дни.

Три варианта на потока (N.P. Putov, G.B. Fedoseev, 1984):

1) ясна картина на остра пневмония;

2) с разпространението на бронхит;

3) изтрита снимка.

Индикатори за тежка прогноза за болнична пневмония (S.V. Yakovlev, M.P. Suvorova, 1998):

1. възраст над 65 години;

2. Механична вентилация за повече от 2 дни;

3. тежест на основното заболяване (нараняване на главата, кома, инсулт);

4. тежки придружаващи заболявания (захарен диабет, хронични обструктивни белодробни заболявания, алкохолизъм и цироза на черния дроб, злокачествени тумори);

5. бактериемия;

6. полимикробна или проблемна (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., гъбички) инфекция;

7. предишна неефективна антибактериална терапия.

В комплекса от лечение е важно антибактериалното лечение, като се вземат предвид характеристиките на нозокомиалната инфекция на лечебното заведение и оперативното наблюдение на бронхиалната проходимост (бронхоскопия).

13. СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПАРОТИТ

Остро възпаление на паротидната слюнчена жлеза. По-често при пациенти в напреднала и сенилна възраст, със захарен диабет. Допринася за кариозни зъби, намалена функция на слюнчените жлези поради дехидратация, липса на дъвчене и продължителното стоене на сонди, което води до размножаване на микробна флора в устната кухина.

Клиника. На 4-8 дни се появяват болка, подуване и хиперемия в паротидните области с развитие или влошаване на септично състояние. В допълнение, сухота в устата, затруднено отваряне на устата.

Профилактика: саниране на устната кухина, изплакване на устата, отстраняване на плаката от езика, дъвчене на кисели храни.

Лечение: локално (компреси, суха топлина, изплакване) и общо (антибактериална терапия, детоксикация). При поява на нагнояване се отваря с два разреза, успоредни на вертикалната част на долната челюст и по протежение на зигоматичната дъга (работи дигитално върху жлезата).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Монографии, конгреси, конференции и пленуми са посветени на въпросите на етиологията, патогенезата, диагностиката, клиничната картина, профилактиката и лечението на следоперативните инфекциозни усложнения. Развитието през последните години на клиничната микробиология, клиничната имунология, биохимията и други фундаментални дисциплини дава възможност да се оценят етиопатогенетичните аспекти на възникването, развитието и протичането на инфекцията от нова перспектива.

Разработването и прилагането на съвременни методи за антимикробна, детоксикационна терапия, имунотерапия, ензимотерапия, физиотерапия, създаването на нови лекарства и антисептици, подобряването на технологиите за лечение и режимите за превенция значително ще намалят честотата и ще намалят неблагоприятните последици от следоперативните инфекциозни усложнения. .

Библиография

1. Жебровски В.В., Тоскин К.Д. Проблемът с постоперативните усложнения в коремната хирургия // Следоперативни усложнения и опасности в коремната хирургия. М.: Медицина, 1990; 5-181.

2. Савчук Т.Д. Гноен перитонит. М.: Медицина, 1979; 188 стр.

3. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровски В.В. Следоперативни усложнения и опасности при коремна хирургия. М.: Медицина, 1990; 560.

4. Тоскин К.Д., Жебровски В.В., Березницки Ф.Г. Следоперативни интраперитонеални и екстраперитонеални абсцеси // Следоперативни усложнения и опасности в коремната хирургия. М.: Медицина, 1990; 84-133.

5. Виленская И.Ф., Шепрински П.Е., Осипова А.Н. и др.. Характеристики на постоперативните усложнения в хирургична болница // Proc. отчет II руски. научно-практически конф. с междун. участие. М., 1999; 51-2

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Използване на най-новите хирургични технологии и модерна апаратура при лечението на катаракта. Оценка на очния статус на пациентите. Прогноза на ранни следоперативни усложнения при едновременно лечение на катаракта и откритоъгълна глаукома.

статия, добавена на 18.08.2017 г


Пневмонията като едно от най-честите следоперативни усложнения, нейните основни клинични признаци и причини. Етиология и патогенеза на това заболяване, неговите форми и отличителни черти. Методи за лечение на следоперативна пневмония.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Понятия за следоперативния период. Видове следоперативни усложнения, основни фактори за превенция. Принципи на наблюдение на постоперативен пациент. Етапи на обличане. Венозни тромбоемболични усложнения. Причини за образуване на рани от залежаване.

дисертация, добавена на 28.08.2014 г


Видове усложнения след отстраняване на остър апендицит. Анализ на честотата на заболяването в различните възрастови групи и общия брой извършени операции. Препоръки за намаляване на усложненията по време на апендектомия в следоперативния период.

презентация, добавена на 15.12.2015 г


Проучване и анализ на честотата на следоперативните усложнения при апендицит. Характерът и съставът на усложненията в зависимост от времето на приемане и състоянието при приемане. Съставяне на изследователска програма. Изваряване на материал върху специални карти.

курсова работа, добавена на 03/04/2004


Етиология, клиника и диагноза на перфорирана стомашна язва. Лечение, усложнения, профилактика. Ролята на медицинската сестра в грижата за пациента в следоперативния период (предотвратяване на следоперативни усложнения). Препоръки за грижа за пациентите.

дисертация, добавена на 25.04.2016 г


Етиология и патогенеза на остра адхезивна чревна непроходимост. История на заболяването. Обективно изследване. Местни признаци на заболяването. Обосновка на предварителната диагноза. План за изследване. Списък на усложненията. Общо и медикаментозно лечение.

медицинска история, добавена на 21.04.2016 г


Причини за адхезивна чревна непроходимост и патогенеза. Клиника на динамична чревна непроходимост. Симптоми на заболяването при деца. Причини, водещи до появата и развитието на динамична чревна непроходимост. Естеството на хирургическата интервенция.

презентация, добавена на 10/05/2015


Класификация на усложненията на лапароскопската холецистектомия. Информация за следоперативна диагностика. Механизми на развитие на газова емболия, нейното лечение и диагностика. Клинични прояви и профилактика на белодробни и сърдечно-съдови усложнения.

презентация, добавена на 24.11.2014 г


Характеристики на синдромите на дълготрайни усложнения след стомашна резекция, антрумектомия, ваготомия. Техните клинични прояви и диагностика. Етиология и патогенеза на рак на стомаха, неговите анатомични и хистологични форми, етапи на прогресиране и лечение на заболяването.

Лапароскопията е хирургична операция за резекция на засегнатия орган или част от него, извършвана през малки разрези с помощта на троакари и лапароскоп. Освен това лапароскопският метод се използва за диагностициране на заболявания, тъй като е изключително точен.

Един от прерогативните аспекти е съкратеният следоперативен период на лапароскопията. Рехабилитацията се ускорява, тъй като тъканите и кожата не се нараняват, както при коремна операция. По същата причина възможността за инфекция на разрезите и образуването на сраствания е сведена до минимум.

За техниката и видовете лапароскопия

Лапароскопията се извършва под анестезия. В областта на оперираните органи се правят няколко разреза, през които се вкарват хирургически инструменти и лапароскоп - устройство, оборудвано с осветителен компонент и видеокамера. Изображението, увеличено няколко пъти, се проектира на монитора.

За по-добра визуализация на вътрешното пространство и достъп до органите в оперираната зона се подава въглероден диоксид. Под негово влияние гънките на коремната кухина се изправят, което позволява на хирурга да работи пълноценно. В края на процеса инструментите се отстраняват и върху местата на разреза се прилагат хирургически конци. Най-често лапароскопската хирургия се извършва на органите на храносмилателната и пикочно-половата система, по-рядко на гръдния кош (гръдна хирургия).

Най-популярните операции включват:

• апендектомия (апендицит);
• колектомия (отстраняване на част от дебелото черво);
• холецистектомия (изрязване на жлъчния мехур по време на туморен процес и холелитиаза);
• херниопластика (отстраняване на пъпна херния);
• цистектомия (резекция на кисти на яйчник, бъбрек, черен дроб)
• дистална панкреатектомия;
• гастректомия (пълно отстраняване на стомаха).

В допълнение, лапароскопска ексцизия на семенната вена при мъже с варикоцеле (разширени вени на скротума и семенната връв), гинекологични операции за ендометриоза (пролиферация на маточни клетки), фиброиди (доброкачествени тумори) на матката и множество възпалителни процеси в тазовите органи са широко практикувани. Лапароскопия, при спешни показания, може да се извърши по време на бременност.

По време на перинаталния период може да се появи апендицит или холецистит. Бременността не е противопоказание за лапароскопска хирургия

Последици от лапароскопска хирургия

Лапароскопският метод на резекция се понася по-лесно от пациентите, отколкото конвенционалната коремна хирургия. Но като всяка външна намеса в тялото, операцията или диагностиката не минават без да оставят следа върху пациента. Последствията от лапароскопията обикновено се появяват по време на болничния престой на пациента след операцията, но понякога могат да се появят след изписване. Основните странични ефекти включват:

• Болков синдром. През първите дванадесет часа след операцията интензивната болка не се счита за необичайна. Увреждането на меките тъкани, кожата и вътрешните органи причинява болка, която е локализирана в областта на оперирания орган и може също да излъчва (отдава) към горната част на тялото. За премахване на болката в болницата се използват аналгетици, нестероидни и противовъзпалителни средства. По-рядко използвани са наркотичните опиумни алкалоиди (опиати).
• Усещане за пълнота в коремната кухина. Този симптом се причинява от въвеждането на въглероден диоксид по време на операцията. Интензивното натрупване на газове в коремната кухина не е следоперативна патология. Ако симптомът не напусне пациента в първия следоперативен ден, се предписват карминативни лекарства.
• Тежест в епигастричния (епигастралния) регион, гадене. Възникват след лапароскопска операция, в резултат на прилагане на анестезия. Такива усещания не изискват специално лечение и преминават сами.
• главоболие Те могат да бъдат причинени от упойката и тревожността, изпитвана от пациента. По правило те се облекчават с аналгетици заедно с болката в областта на операцията. Ако пациентът е превъзбуден, се предписват успокоителни.
• Дискомфорт в гърлото и хранопровода. Причината е използването на ендотрахеална анестезия (въвеждане на анестезия през дихателните пътища чрез тръба). Тези симптоми са краткотрайни и не изискват лечение.

Интензивността на следоперативните симптоми зависи от индивидуалните характеристики на тялото на пациента и качеството на извършената операция.

Малките разрези по тялото след лапароскопия заздравяват по-бързо от белезите след коремна резекция

Възможни негативни прояви

Усложненията след лапароскопия са редки, но се случват. Появата на усложнения се дължи на три основни причини: неочаквана реакция на пациента към анестезия или въвеждане на въглероден диоксид, неспазване на медицинските препоръки от пациента по време на периода на възстановяване и лошо извършена операция (лекарско невнимание, грешки) .

Усложнения на анестезията

Преди лапароскопия пациентът се подлага на преглед, който помага на анестезиолога да избере най-добрата анестезия (лекарство и дозировка), която е подходяща за конкретен човек, като се вземат предвид неговите индивидуални характеристики. Рядко възниква неадекватна реакция, най-екстремната форма на проявление може да бъде остра алергична реакция - анафилактичен шок. Под въздействието на въглероден диоксид може да възникне нарушение на бронхопулмоналната и сърдечната дейност. Усложнението е рядко и зависи от индивидуалните особености (хронични сърдечни и бронхиални заболявания) или нестандартно приложение на газ.

Патологични прояви по вина на пациента

Всеки лекар трябва да даде препоръки след лапароскопия, които пациентът трябва да следва по време на рехабилитационния период. Има диетични ограничения, както и забрани за сериозно физическо натоварване след операция за отстраняване на засегнатия орган или част от него. При неспазване на препоръките се появява нагнояване и инфекция на шевовете, кървене и възпалителни процеси в жлъчния мехур, матката, отделителната система и други органи на коремната кухина и малкия таз.

Усложнения в зависимост от медицинския персонал

Неправилно извършена операция или неизправност на оборудването може да доведе до определени негативни последици. Пациентите с хронични сърдечни заболявания, атеросклероза и разширени вени получават лекарства за разреждане на кръвта преди операцията. Ако лекарят пренебрегне тази манипулация, съществува опасност от образуване на кръвни съсиреци. Ако лапароскопът работи неправилно или лекарят не е квалифициран, съществува риск от нараняване на съседни органи и съдове. Например, когато премахва камъни от жлъчния мехур, неопитен лекар може да повреди стените му.

От особена опасност е първичната пункция, направена от иглата на Veress, когато лапароскопът все още не функционира. Манипулацията на сляпо може да доведе до кървене. Появата на сраствания е най-типична след резекция на апендицит. За спиране на стандартното кървене след изрязване на част от орган се използва методът на коагулация (каутеризация с електрически ток). Неправилното използване на метода причинява тежки изгаряния на вътрешните органи. Чрез отрязване на засегнатата област лекарят може да изгори съседен орган, което ще доведе до развитие на некроза (смърт) на тъканта на органа.

Нарушаването на стерилитета от медицинския персонал причинява инфекция на разреза и като следствие възникването на гнойно-възпалителен процес в областта на шева. Неправилното отстраняване на орган, засегнат от рак, може да причини рак на кожата, когато се отстрани от коремната кухина. Появата на постоперативна херния се дължи на неправилно зашиване на троакалните отвори след отстраняване на големи фрагменти от органи. Това усложнение може да не се прояви веднага след лапароскопия, а след няколко седмици или месеци.

Грешките по време на операциите за резекция на жлъчния мехур водят до нарушаване на холеретичния процес, което може да доведе до сериозни чернодробни заболявания. Бременността по време на операция изисква специално внимание. Ако лекарят действа небрежно, съществува риск от спонтанен аборт (спонтанен аборт) или развитие на кислородна недостатъчност (хипоксия) в плода, като реакция на въвеждането на въглероден диоксид. Ако по време на лапароскопия възникнат неочаквани ситуации, лекарят трябва да премине към отворена лапаротомия, за да избегне по-сериозни негативни последици.

Изброените усложнения могат да бъдат предотвратени, ако внимателно изберете клиника за операцията. Освен това пациентът трябва стриктно да спазва всички препоръки на лекаря по време на рехабилитационния период.

Основни симптоми на усложнения

Следните симптоми изискват незабавна медицинска помощ:

• силна болка в оперираната област след изписване от болницата;
• стабилна хипертермия (висока температура);
• промяна в цвета на епидермиса (кожата) около белега до ярко червено;
• отделяне на гнойно-кървава субстанция в областта на разрезите;
• постоянно главоболие, краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание.

До края на болничния ви престой не трябва да има остра следоперативна болка.

Пациентът трябва да бъде хоспитализиран, да се подложи на ултразвукова диагностика и да вземе кръвни изследвания.

Следоперативният период след лапароскопия в болнични условия продължава от 3 до 6 дни в зависимост от сложността на извършената операция. След това пациентът се изпраща за амбулаторно лечение. Рехабилитацията след лапароскопска хирургия, като правило, се извършва по ускорен начин. Конците, в зависимост от използвания хирургичен материал, се отстраняват в рамките на 7-10 дни или се разтварят в тялото сами.

След месец ефективността е напълно възстановена. Задължение на пациента е да спазва всички препоръки относно спазването на режима и диетата. В продължение на един месец оперираният не трябва да прибягва до тежки физически натоварвания. Не правете силови упражнения и не вдигайте тежести. Въпреки това, рационалната физическа активност е показана от втория ден след операцията, за да се избегне развитието на сраствания.

Един от най-важните фактори е правилното хранене през следоперативния период. През първите дни диетата трябва да се състои от слаби бульони и желе от овесени ядки. По време на амбулаторно лечение пациентът трябва да се придържа към лека диета. Диетата се основава на консумацията на следните продукти:

• пюрирани супи;
• речна и морска риба, съдържаща по-малко от 8% мазнини;
• пуешко месо, пиле;
• бял омлет и рохко сварени яйца.
• нискомаслена извара, несолено сирене;
• овесена каша, паста;
• пюре от картофи, плодове и плодове.

Необходимо е да се премахнат от диетата:

• тлъсто месо;
• мазни сосове на базата на майонеза;
• ястия от леща, грах, боб;
• сладкиши от маслено тесто;
• пикантни и пушени продукти.

Спазването на препоръките на лекаря е основното условие за предотвратяване на усложнения

Консумацията на алкохолни напитки е строго забранена. Грубата храна може да причини затруднения и болка, когато се обработва от храносмилателния тракт. Обстипацията (запек) се отразява негативно на благосъстоянието и състоянието на следоперативните конци. Ако се появят тези симптоми, се препоръчват лаксативи или клизма.

В допълнение към съкратения период на възстановяване, прерогативите на лапароскопията преди коремна операция се считат за: малка вероятност от образуване на сраствания (при условие, че пациентът спазва препоръките на лекаря), естетичен вид на белезите (за по-малко от година , последствията от операцията вече не се забелязват). При липса на противопоказания за предпочитане е лапароскопската хирургия.

Нека се спрем по-подробно на усложненията, които се наблюдават при нашите пациенти. След резекция на хранопровода по метода на Савин, те се различават значително от тези, наблюдавани след операцията на Добромислов-Торек. Затова ще ги разгледаме отделно.

Усложнения след резекция на хранопровода по метода на Савин. Тези усложнения са наблюдавани при 23 от 66 пациенти.

1 от 5 пациенти има второ усложнение - начало на чревна некроза (изкуствен хранопровод).

2 пациенти са с второ усложнение - малка фистула в областта на езофагеално-чревната анастомоза на шията.

Както се вижда от табл. 10, има 26 усложнения за 23 пациенти. Най-тежкото усложнение по време на операцията е двустранният пневмоторакс. Трима от 5 пациенти с двустранен пневмоторакс са починали в рамките на 1-2 дни след операцията. При двама от тях тежкото състояние се утежнява от започваща некроза на йеюнума, разположен в задния медиастинум. Трима от починалите от това усложнение са оперирани в годините, когато езофагеалната хирургия едва започва да се използва в клиниката. Нараняването на тяхната втора медиастинална плевра е настъпило спонтанно и не е било забелязано; По-късно са оперирани 2 пациенти. Хирургът видя увреждане на плеврата, така че операцията завърши само с резекция на хранопровода без едновременна пластика, а в един случай беше извършена под интубационна анестезия. След операцията е аспириран въздух от двете плеврални кухини. Следоперативният период при тези пациенти протича гладко.

Сериозно следоперативно усложнение, довело до смърт при всичките 4 пациенти, е некрозата на йеюнума-заден медиастинален изкуствен хранопровод. Пациентите са починали на 2-ия, 9-ия, 20-ия и 32-ия ден след операцията. При пациенти, починали на 9-ия и 32-ия ден, 3 дни след операцията, некротичното черво беше отстранено от медиастинума и резецирано, но се разви гноен медиастинит. Пациентът, който почина на 20-ия ден след операцията, имаше некроза на целия мобилизиран йеюнум, а на горната му част с размери 10-12 см. Седмица по-късно се развиха гноен медиастинит и десен гноен плеврит. Пациентът, който почина един ден след операцията, имаше обширна некроза не само на цялата мобилизирана бримка на тънките черва, но и на значителна област, дистална от изолираната.

Следващото усложнение, довело до смърт, е разминаването на междучревната анастомоза, настъпило на 9-ия ден след операцията. Веднага е предприета повторна операция, но се развива тежък шок, перитонит и интоксикация. Пациентът е починал на същия ден.

Ето извадка от медицинската му история.

Пациент Ю., 59 години, е приет в клиниката на 22/111 1952 г. Клинична диагноза: рак на долния торакален хранопровод, стадий II.

21/1U е извършена резекция на хранопровода по метода на Савиных с едновременна тънкочревна пластика на хранопровода. Първоначално следоперативният период протича без усложнения. На 4-ия ден на пациента се разрешава да поглъща вода и плодов сок, а на 8-ия ден се дава полутечна храна. В същото време пациентът започна да ходи; 30/1U, на 9-ия ден след операцията, сутринта са свалени конците на шията и предната коремна стена - зарастване с първична интенция. През деня внезапно пациентът получава остра болка в корема и шоково състояние. Един час по-късно е извършена операция: релапаротомия, по време на която е открита дивергенция на междучревната анастомоза. Анастомозата е възстановена. В коремната кухина се поставят тампони. До вечерта на 30/1U пациентът почина.

На третия ден след операцията при един пациент се разви остра стомашна дилатация. Затова седмица след основната операция тя получи стомашна фистула. Впоследствие се разви дифузен фибринозен перитонит и пациентът почина на 87-ия ден след операцията.

Ето извлечение от медицинската история.

Пациент Б., 51 години, е приет в клиниката на 28/1U 1954 г. Клинична диагноза: рак на долния торакален хранопровод, стадий II.

14/U е извършена резекция на хранопровода по метода на Савиных с едновременна тънкочревна пластика на хранопровода. Не е извършена гастростомия.

През първите 4 дни след операцията състоянието е задоволително. На 4-ия ден на пациента се позволява да поглъща течности; Проходимостта на изкуствения хранопровод е добра. На 5-ия ден пациентът започва да изпитва нарастващо подуване, особено в горната част. Използваните очистителни клизми не допринесоха много за подобряване на състоянието; 20/ Състоянието на пациента се влошава значително: коремът е подут, особено в лявата половина, усеща се болка при палпация. 21/Вашето състояние е още по-лошо: появяват се силни болки в корема, лявата половина е особено подута и напрегната. Езикът е сух, жаден. През нощта на 21/22/U пациентът е опериран по спешност. При релапаротомия се установи рязко раздут стомах, препълнен с течност. След отваряне на стомаха от него са извадени около 3 литра мътно, жлъчно съдържимо със зловонна миризма. Поставена е гастростомна сонда.

След повторна операция състоянието на пациента се подобри донякъде. Въпреки това не може да се постигне нормално изпразване на стомаха. Храната, приета през изкуствения хранопровод, частично навлезе в стомаха и се застоя там. Имаше нагнояване и частична дехисценция на раната около гастростомната тръба. Състоянието на пациента периодично се подобрява; тя седна и се опита да обиколи отделението; Понякога се чувстваше по-зле, губеше апетит и ставаше все по-слаба.

9/U1N пациентът почина на 87-ия ден след резекция на хранопровода.

От патологоанатомичната епикриза следва, че в следоперативния период е възникнало усложнение - стомашна атония и остра дилатация. Направена е повторна лапаротомия и гастростомия, но след втората операция се получава частично разтопяване на предната стена на стомаха. Съдържанието му навлиза в коремната кухина и се развива дифузен фибринозен перитонит, който е непосредствена причина за смъртта на пациента.

От този момент нататък клиниката започва да прилага стомашна фистула на всеки пациент след резекция на хранопровода.

Подобно усложнение - стомашна атония след резекция на хранопровода - е описано през 1954 г. от Pxscher. Пациентът му почина на 5-ия ден след операцията. Той също заключи, че след резекция на хранопровода със затваряне на кардията трябва да се приложи стомашна фистула.

По-късно се появяват трудовете на Е. В. Лоскутова, която изучава секреторната и евакуационната функция на стомаха след резекция на хранопровода. Тя установи, че „след интраторакална резекция на хранопровода по Добромислов-Торек, придружена от резекция на блуждаещите нерви, настъпва значително нарушение на секреторната и евакуационната функция на стомаха“.

В резултат на следоперативно усложнение, означено от патолозите като постоперативна асфиксия, е починал един пациент с тумор на горния торакален хранопровод. Операцията мина доста задоволително. На 2-ия и 3-ия ден след операцията пациентът периодично започва да получава пристъпи на задушаване, изразяващи се в затруднено, напрегнато кратко вдишване и шумно продължително издишване. Появи се цианоза. Използвани са всички възможни средства за борба със задушаването, включително трахеостомия и изкуствено дишане, но на 4-ия ден след операцията пациентът умира по време на атака.

Ето извлечение от медицинската история.

Пациент М., 58 години, е приет в клиниката на 15/CN 1955 г. Клинична диагноза: рак на горния торакален хранопровод, стадий II -III.

27/KhP е извършена резекция на хранопровода по метода на Савиных с едновременна пластика на хранопровода. Туморът е прилепнал към дясната медиастинална плевра. Част от плевралния слой се изрязва и остава върху тумора. Възникна десен пневмоторакс. Операцията обаче протече доста задоволително и завърши благополучно.

На следващия ден след операцията състоянието на пациента е задоволително. Температурата е нормална, пулс 96 в минута, дихателна честота 24 в минута, диша свободно. Кръвно налягане 110/72 mm Hg. Изкуство. Гласът е дрезгав (левият възвратен нерв е донякъде увреден).

29/КП състоянието на пациента се влоши. Сутрешна температура 37,7°, пулс 100 в минута. Следобед след поставяне на вендузи пациентът започва да се задушава и се появява страх от задушаване. Пулсът е около 150 в минута. Някаква цианоза на кожата на лицето и пръстите. На пациента е даден кислород. Постепенно дишането се успокои. Нощта премина спокойно.

Сутрин 30/КП, температура 36,9°, пулс 100 в минута, дишане по-свободно от предния ден. Лицето е лилаво-червено. Гласът е шепот. Пациентът каза, че се чувства добре. В 13:30 пристъп на затруднено дишане, цианоза. Даден кислород. Интравенозно се прилагат 20 ml 40% разтвор на глюкоза, 1 ml (20 единици) конвазид и 0,8 ml 0,1% атропин. След около половин час дишането се нормализира. В 14:30 имаше нов пристъп на задушаване: кратко, трудно вдишване и дълго, шумно издишване. Постепенно дишането спря. Нямаше съзнание. Повишена цианоза на кожата. Пулсът остана добър. В 15:05 е извършена трахеостомия. От трахеалния лумен се аспирира малко количество слузесто и кърваво съдържимо. Продължиха с изкуствено дишане и подадоха кислород. След 15-20 минути пациентът започва да диша сам. В 16 часа съзнанието се върна. Пулс 96 в минута, кръвно налягане 115/70 mm Hg. Изкуство. Нощта мина добре.

31/HP в 07:35 ч. отново се появи пристъп на задушаване: шумно и затруднено дишане. Пулс 90-94 в минута. Прилага се кислород за инхалация, 40% разтвор на глюкоза и 10% калциев хлорид се прилагат интравенозно. Затрудненото дишане се увеличи. Направено е изкуствено дишане. Появи се тахикардия. Пациентът започва да се държи неспокойно. В 9.30 ч. е настъпила смъртта поради симптоми на асфиксия.

Резултатите от патологичната аутопсия: състоянието след операцията за резекция на хранопровода и пластичната хирургия по метода на Савински. Двустранен (малък!) Пневмоторакс, кръвоизливи в областта на нервно-съдовите снопове на шията. Рефлексна асфиксия. Емфизем на предния медиастинум. Причина за смъртта: следоперативна асфиксия.

Бяхме склонни да обясним това нарушение на дишането с увреждане и дразнене на вагусните нерви по време на операцията за изолиране на високо разположен тумор.

При останалите пациенти усложненията не са фатални. При 8 души са се развили фистули в областта на езофагеално-чревната анастомоза на шията, които са се затворили сами по различно време в рамките на до 3 седмици. Дехисценция на шевовете на предната коремна стена на 10-ия и 13-ия ден след операцията се наблюдава при 2 пациенти. И двамата имаха малки хематоми в подкожната тъкан в областта на шева; Освен това имаше лека кашлица. Кожните шевове и шевовете на апоневрозата се разделят. На същия ден бяха поставени вторични конци. На 16-ия ден след операцията пациент на 65 години развива ограничен тромбофлебит на левия крак, във вената на който по време на операцията се влива кръв. Предприето е подходящо лечение и след седмица всички явления отшумяват.

И накрая, последното усложнение, с което трябваше да се сблъскаме, беше парезата на част от йеюнума, мобилизирана и оставена в коремната кухина. При пациент след резекция на хранопровода по метода на Савин и мобилизиране на началните части на йеюнума за пластична хирургия на хранопровода, в края на операцията е установено, че участък от подготвената бримка с дължина 8-10 см има синкав цвят. Решено е да я оставят в корема

кухини. На 4-5-ия ден след операцията се наблюдава подуване на корема и болка. Трябваше да направя лапаротомия. 10-12 см край на червата е леко цианотичен и едематозен, а останалата част от мобилизираното черво е раздуто с газове и не перисталтира. Съдържанието на чревната бримка се освобождава през пункцията на стената, появява се перисталтика, но цианоза в края не се открива. Като се има предвид, че такава донякъде възпалена примка би предизвикала много сраствания в коремната кухина, ние я поставихме подкожно на предната гръдна стена. Впоследствие пациентът е подложен на ретростернално-префасциална пластика на хранопровода с това черво.

От 23 пациенти, получили усложнения, 10 са починали в следоперативния период.Най-честите, тежки и фатални усложнения са некроза на червата - изкуствен хранопровод - и двустранен пневмоторакс. От 1955 г., когато операцията на Савиних за рак на хранопровода започна да се използва според разработените показания, двустранният пневмоторакс се появи само 2 пъти при 41 операции. Това означава, че ако резекцията на хранопровода по метода на Савин се използва стриктно според показанията, може да се избегне сериозно усложнение под формата на двустранен пневмоторакс.

Усложненията под формата на некроза на йеюнума - изкуствения хранопровод - също могат да бъдат елиминирани. След като мобилизирате чревната бримка, като я прекарате през задния медиастинум, не позволявайте бримките да бъдат пъхнати под мезентериума или дори най-малкото напрежение. Когато премахвате края на чревната бримка в цервикална рана, не трябва да бързате да приложите анастомоза, а изчакайте 10-15 минути, като наблюдавате цвета на края на присадката. При най-малкото съмнение за неадекватно кръвоснабдяване на чревната бримка (цианоза!), трябва да се върне в коремната кухина и да се остави там. След 11/2-2 месеца това черво може свободно, без опасност от некроза, да се изведе през ретростернално-префасциалния тракт към шията и там да се анастомозира с хранопровода (в областта на фистулата).

Струва ни се, че хирурзите, които успешно използват дебелото черво за пластична хирургия на хранопровода, който е по-добре кръвоснабден от тънките черва, след резекция на хранопровода по метода на Савин, могат да извършат дебелото черво в задния медиастинум, а не страхувайте се от некроза. Това означава, че второто фатално усложнение може да бъде преодоляно. Останалите усложнения, довели до печалния изход, са изолирани.

Несъответствието на междучревната анастомоза трябва да бъде тревожно по отношение на спазването на диетата на пациенти с рак 7-10 дни след операцията.

След като започнахме да завършваме операцията чрез прилагане на гастростомия и в следоперативния период за наблюдение на състоянието на стомаха, никога не се наблюдава остра дилатация на стомаха, въпреки че се появи задръстване.

Смъртта в резултат на следоперативна асфиксия още веднъж подчертава, че локализацията на тумора в горната торакална част на хранопровода е най-трудна за хирургично лечение. Няма да се спираме на останалите, нефатални, усложнения. Нека само отбележим, че те също често могат да бъдат предотвратени.

Както се вижда от табл. 11, единственото усложнение, довело до смърт, е кървенето

Един от тези пациенти също е имал белодробен оток.

При един пациент участъци от двете медиастинални плеври бяха резектирани по време на операцията и имаше двустранен пневмоторакс.

При един пациент са резектирани участъци от двете медиастинални плеври и възниква двустранен пневмоторакс.

При един пациент туморът е локализиран в горната и средната торакална част на хранопровода. Секционна диагноза: следоперативно кървене в задния медиастинум и кухината на дясната плевра. Частична ателектаза на десния бял дроб. Оток на левия бял дроб. В секцията не беше намерен отделен, достатъчно голям кървящ съд. Може да се предположи, че изолирането на високо разположен тумор на хранопровода в съседство с аортната дъга е доста травматично, което по-късно, освен кървене от езофагеалните артерии, рефлекторно води до белодробен оток.

Вторият пациент, починал от кръвоизлив, е с обширен тумор на средната и долната торакална част на хранопровода с дължина 10 см. Туморът е изрязан от медиастинума много трудно. Секционна диагноза: масивен остър кръвоизлив в задния медиастинум от артериален съд, ракови метастази в ретроперитонеалните лимфни възли. При този пациент или една от езофагеалните артерии не е била лигирана, или лигатурата се е отделила от нея.

Усложненията при останалите пациенти (21) не са фатални.

Серозният плеврит вдясно, наблюдаван при 6 пациенти, е елиминиран 10-14 дни след подходяща терапия.

Пневмонията (дясностранна при 3 пациенти и лявостранна при 2 пациенти) бързо се облекчава под въздействието на лечението и не оказва значително влияние върху състоянието на пациентите.

Сърдечна слабост се наблюдава при 2 пациенти. Настъпва на втората следоперативна нощ и се изразява с учестен пулс, обща слабост, бледност и студена пот. Дежурният медицински персонал използва сърдечно-съдови лекарства: строфантин с глюкоза, камфорово масло, кофеин. Даден е кислород за инхалация. До сутринта всички явления преминаха.

Горен медиастинит, установен при рентгеново изследване под формата на разширена надясно сянка, придружен с повишена телесна температура, има при 2 пациенти. Прилагаха се антибиотици в продължение на 10 дни и постепенно всички явления отшумяха.

Хилоторакс е наблюдаван при 2 пациенти, при които торакалният канал е бил наранен по време на резекция на хранопровода по време на изолиране на тумора. Въпреки факта, че двата края на канала бяха подрязани и лигирани, впоследствие се разви треска. При един пациент през дренажната тръба се отдели малко количество хилозна течност и след месец фистулата в дясната плеврална кухина се затвори. Във втория случай хилозната течност не тече през дренажната тръба, тръбата трябваше да бъде отстранена. Само 2 седмици по-късно за първи път беше получена хилозна течност чрез пункция на дясната плеврална кухина. От този момент нататък пункциите отстраняват 1-1,5 литра инфектирана течност на всеки 2-3 дни. Кръвопреливането се повтаря и се използва противовъзпалително и възстановително лечение. 1'/2 месеца след операцията дясната плеврална кухина е дренирана. Пациентът е изписан 4 месеца след резекция на хранопровода с функционираща плеврална фистула. Вкъщи плевралната фистула се затвори и пациентът отново беше приет в клиниката за езофагопластика.

Фурункулоза се разви при един пациент в общо добро състояние. Прилагането на пеницилин и кръвопреливането допринесоха за бързото спиране на инфекцията.

Един пациент има нарушено изпразване на стомаха, изразяващо се в оплаквания от гадене, тежест в епигастралната област и подуване на корема. В продължение на една седмица всеки ден той трябваше да отваря стомашната фистула няколко пъти, да освобождава съдържанието и да изплаква стомаха си с топла вода. Постепенно изпразването на стомаха се възстановява.

В края на операцията при един пациент е установена пареза на левия лицев нерв, а на следващия ден - левостранна хемипареза. Консултант невролог диагностицира съдова криза в областта на дясна средна мозъчна артерия като тромбоза. Приложено е подходящо лечение. 24 дни след операцията пациентът може да седне, а 34 дни по-късно - да ходи. Симптомите на пареза са преминали почти напълно. Един месец след операцията пациентът е изписан от клиниката в задоволително състояние.

Като усложнение класифицирахме парезата на дясната ръка при един пациент. Заключението на невролога: множество метастази в мозъка. След операцията пациентът се възстанови, но парезата на дясната ръка не изчезна. Смятаме, че поради трудностите при диагностицирането на мозъчни метастази, които не са се проявили преди операцията, допуснахме грешка при класифицирането на този пациент като операбилен.

Усложнения след други операции на хранопровода. От 9 пациенти, претърпели други операции от рак на хранопровода, усложнения са наблюдавани при двама. При един пациент, страдащ от рак на долния торакален хранопровод, след диафрагмокруротомия е извършена екстраплеврална резекция на долния хранопровод с налагане на езофагеално-стомашна анастомоза на 7-8 cm над нивото на диафрагмата. На 9-ия ден пациентът почина поради неуспех на анастомозата.

На втория пациент с тумор III стадий на средно-торакалния хранопровод и втория с тумор в субкардиалния стомах чрез комбиниран подход (дясна торакотомия, лапаротомия и диафрагмотомия) е извършена резекция на торакалния хранопровод и горната половина на стомаха с налагането на езофагеални и стомашни фистули. В постоперативния период състоянието на пациента е тежко, а на 7-ата нощ след операцията настъпва остра сърдечно-съдова недостатъчност. Прилага се строфантин с глюкоза 2 пъти на ден, дава се аминофилин с глюкоза, камфорово масло и кислород. Едва на 18-ия ден пациентът получи право да седне в леглото, а на 25-ия ден да ходи. Изписан е от клиниката на 36-ия ден след операцията.

Останалите 7 пациенти са без усложнения в следоперативния период.

Общо от 130 пациенти след резекция на хранопровода усложнения са наблюдавани при 48 (37%). Усложненията са общо 52, като 4 души са с две следоперативни усложнения. При 13 пациенти усложненията са довели до смърт.

Ю. Е. Березов (1956) от 27 оперирани пациенти наблюдава усложнения при 20; Имаше общо 38 усложнения.

S.V. Geynats и V.P. Kleschevnikova (1957) губят половината от пациентите си в резултат на усложнения в следоперативния период. Н. А. Амосов (1958) наблюдава усложнения при 25 от 32 оперирани пациенти; 14 от тях са загинали.

Ако сравним естеството на следоперативните усложнения, наблюдавани от нас и усложненията, описани от други хирурзи, се вижда значителна разлика. При нашите пациенти най-честите и тежки усложнения, водещи до смърт, са некроза на червата - изкуствен хранопровод, двустранен пневмоторакс и кръвоизлив в медиастинума. Тежките, често фатални усложнения, описани от други хирурзи, са сърдечно-съдови и белодробни нарушения, както и недостатъчност на езофагогастралната анастомоза.

Някои хирурзи (E.L. Березов, A.A. Pisarevsky) виждат основните причини, водещи до тежки следоперативни усложнения, в отварянето на втората плеврална кухина, появата на плевропулмонален шок и белодробен оток, което често води до смърт на пациентите.

Други автори (Ю. Е. Березов, Н. М. Амосов, Н. М. Степанов, Н. И. Володко и съавтори и др.) Считат, че нарушаването на сърдечно-съдовата система и дихателните органи е най-тежките усложнения, водещи до смърт.

Повечето хирурзи считат сърдечно-съдовата недостатъчност, дихателната недостатъчност и анастомозната недостатъчност за най-опасните усложнения, които често водят до смърт на пациентите.

Понякога нарушенията на сърдечно-съдовата система и недостатъчността на дихателната функция в следоперативния период се комбинират в една концепция за сърдечно-белодробна недостатъчност. Това име за тези нарушения може да се счита за правилно, тъй като нарушението на сърдечно-съдовата дейност винаги причинява дихателна недостатъчност и, обратно, нарушението на дихателната функция води до дълбоки промени в дейността на сърцето. Само в някои случаи водеща, най-изразена, е дихателната недостатъчност, в други е сърдечно-съдовата. Затова в литературата те често се разделят.

В момента всички хирурзи знаят, че колкото по-травматична и по-продължителна е операцията в плевралната кухина, особено когато е наранена втората медиастинална плевра, толкова по-изразена ще бъде кардиопулмоналната недостатъчност в следоперативния период.

За борба със сърдечно-съдовата недостатъчност, която възниква в първите дни след операцията, в момента се използва целият арсенал от сърдечни и съдови лекарства. Често е възможно да се справите с това сериозно усложнение.

Борбата с дихателната недостатъчност, която зависи от натрупването на слуз в трахеята и бронхите, включва изсмукване на съдържанието на дихателните пътища. За да направите това, използвайте катетър, прекаран през носа в трахеята, или извършете тази манипулация с помощта на бронхоскопия. Подобрението е краткотрайно. Ето защо през последните години за борба с дихателната недостатъчност се прилага трахеостомия, чрез която е удобно да се отстрани слузта от трахеята и да се даде кислород на пациентите. При необходимост може да се приложи изкуствено дишане с помощта на специална трахеотомична канюла и спиропулсатор. Хирурзите, които са използвали трахеостомия за дихателна недостатъчност, смятат тази операция за животоспасяваща (I.K. Иванов, M.S. Григориев и A.L. Izbinsky, V.I. Kazansky, P.A. Куприянов и съавтори, B.N. Aksenov, Soshz и др.).

Други причини, водещи до дихателна недостатъчност, са ателектаза и белодробен оток, както и пневмония. Те се опитват да предотвратят ателектаза чрез изправяне на белия дроб в края на операцията преди зашиване на гръдната стена и внимателно отстраняване на въздуха от плевралната кухина веднага след операцията и в непосредствените следоперативни дни. Мерките за предотвратяване и борба с белодробния оток не са достатъчно ефективни. Това усложнение почти винаги е фатално.

Възпалителните явления в белите дробове се предотвратяват от първите дни чрез обръщане на болните в леглото, дихателни упражнения, прилагане на антибиотици и камфорово масло. Възпалението на белите дробове, което се появява в следоперативния период, се третира като обикновена пневмония.

Нека се спрем на следващото често срещано, често фатално усложнение - неуспех на анастомозата. Има достатъчно трудове, посветени на регенерацията в областта на езофагеално-стомашната или езофагеално-чревната анастомоза, изследването на причините за недостатъчност, диагностиката и лечението на фистули в областта на анастомозата и изследването на най-добрите методи за прилагане на анастомоза.

L.N. Guseva проведе морфологично изследване на езофагеално-стомашните и езофагеално-чревните анастомози след резекция на рак на хранопровода и кардията. Тя установи, че в препаратите „с неуспех на анастомозата във всички случаи се определя маргинална некроза на анастомозираните органи с нарушение на кръвообращението в тази област и последващо изрязване на конци... Небрежното адаптиране на лигавиците на областта на анастомозата води до проникване на инфекция в дълбоко разположени тъкани, което може да допринесе за масивна пролиферация на съединителната тъкан, което води до стесняване на последната." Изследванията на този автор показват, че в рамките на 4 дни след операцията се наблюдава подуване в областта на анастомозата, стесняване на лумена на анастомозата. Затова Л. Н. Гусева смята, че храненето преди 6-ия ден след операцията „е противопоказано и може да допринесе за разминаването на анастомозните ръбове“. Изследванията й са интересни и ценни. Те трябва да се запомнят при извършване на операции на хранопровода , A. G. Savinykh придава голямо значение на правилното сравнение на слоевете на органите, които се зашиват, особено на лигавиците, за работа без напрежение върху органите и без използване на сфинктери. Той пише: „...физиологичните оперативни техники намаляват травмата, намаляват възпалението и предотвратяват формирането на патологични рефлекси. Всичко това доближава до нормалната тъканна регенерация в цялата хирургична област, което неизменно води до клиничен успех.“

Работата на А. А. Олшански и И. Д. Кирпатовски е посветена на въпроса за регенерацията на тъканите в областта на анастомозата. Т. Н. Михайлова, използвайки голям клиничен материал, показа, че недостатъчността на шевовете на анастомозата не е абсолютно фатално усложнение. Тя разработи мерки за предотвратяване на анастомотична недостатъчност, които се състоят в поддържане на „кръвоснабдяването на хранопровода, избягване на напрежението върху зашитите органи и пресичане на хранопровода на достатъчно разстояние от границите на тумора“.

B. E. Peterson извършва обширна експериментална работа по прилагането на езофагеално-стомашни и езофагеално-чревни анастомози, използвайки различни методи и с различни подходи. Той подкрепя резултатите от своите експериментални изследвания с клинични наблюдения и стига до извода, че колкото по-проста е анастомозата, толкова по-рядко се наблюдава нейната неуспех. По-добре е анастомозата да се извърши с "двуредови прекъснати конци", "в условия на добър достъп", "с щадяща кръвообращението техника за изолиране на хранопровода".

Тези работи са посветени главно на изследването на анастомози, извършени след резекция на рак на кардията. При извършване на операции за рак на гръдния хранопровод се запазва принципът на анастомозата с внимателно сравняване на лигавиците, без напрежение по линията на анастомозата и при запазване на васкуларизацията на зашити органи. Съществува обаче опасност от некроза на стомаха, който е широко раздвижен и повдигнат високо в гръдната кухина. За да се предотврати некроза на стомаха по време на неговата мобилизация, S.V. Geynats предложи да се запази лявата стомашна артерия, а A.A. Rusanov разработи техника за мобилизиране на стомаха заедно с далака.

За по-добро зашиване на хранопровода и стомаха, за да се предотврати недостатъчност на анастомозата, А. М. Бирюков разработи свой собствен метод за прилагане на езофагеално-стомашна анастомоза с отворен стомашен пън. При 22 такива операции той не наблюдава разрушаване на анастомозата.

За да укрепи линията на анастомозата, S.V. Geynats зашива медиастиналната плевра, Yu.E. Березов покрива цялата линия на анастомоза със „стомашната или чревната стена, понякога с допълнително покритие с оментума, плеврата или перитонеума“. При мобилизиране на стомаха върху голямата кривина се оставя парче от оментума или стомашно-спленичния лигамент и с тях се укрепва анастомозата.

Б. В. Петровски предложи покриване на анастомозата с клапа от диафрагмата. М. И. Соколов приложи този метод в клиниката, а А. Г. Черних експериментално доказа добро присаждане на клапата на диафрагмата в областта на анастомозата.

Извършена е експериментална работа по използването на перикардни трансплантанти с тромбофибриногенен съсирек по време на операции на хранопровода и по използването на плеврата и перикарда за пластична хирургия на хранопровода.

Голямото внимание на хирурзите и експериментаторите към езофагогастралния възел предполага, че тази анастомоза е хирургично несъвършена, тъй като често се появява недостатъчност на конците.

Така, според I.P. Takella, от 14 починали след резекция на хранопровода, 7 са имали анастомозна недостатъчност; според G.K. Tkachenko от 24 починали причината за смъртта на 8 е разминаване на анастомозата. Същите данни представи Б. А. Королев. От 24 пациенти, 9 са починали от изтичане на анастомоза. Той съобщава, че при почти 50% от неговите пациенти смъртта е настъпила в резултат на недостатъчност на шевовете на анастомозата.

V.I. Kazansky и съавторите пишат: „Подобряването на незабавните резултати при рак на хранопровода и кардията с преход към хранопровода трябва да следва пътя на елиминиране на основното следоперативно усложнение - неуспех на езофагеално-стомашната или езофагеално-чревната анастомоза. Очевидно на този етап от развитието на езофагеалната хирургия това усложнение е основната причина за следоперативните неуспехи.”

През 1957 г. Б. В. Петровски съобщава, че според неговите данни смъртността от несъответствие на анастомозата е намаляла от 65% на 25% Това е добро постижение, но все пак причината за смъртта на всеки четвърти пациент е посоченото усложнение. Ю. Е. Березов и М. С. Григориев, след като са проучили следоперативната смъртност, дадена в литературата и техните собствени данни, отбелязват, че почти * D смъртните случаи умират от недостатъчност на анастомозните конци. Според данни, събрани от 11 центъра, от 259 фатални усложнения след резекция на хранопровода са отбелязани 76 случая на недостатъчност на анастомозата (29,3%).

По отношение на операцията за рак на кардията той пише, че истинската причина за разминаването на анастомозата трябва да се търси не в механични и технически фактори, а във функционални нарушения, общи нарушения в тялото на болен от рак и локални функционални промени в стомаха. и хранопровода.

Можем да се съгласим, че общите нарушения в тялото на болен от рак значително влияят върху заздравяването на анастомозата. Това е наблюдавано многократно от хирурзите в тяхната практика. Понякога технически по-ниска езофагеално-чревна или езофагеално-стомашна анастомоза при пациент с доброкачествена стриктура на хранопровода зараства без образуване на фистула, докато технически безупречна анастомоза при онкоболен пациент на същата възраст се усложнява от неуспех.

Що се отнася до локалните функционални нарушения на хранопровода и стомаха, едно е сигурно. Широката мобилизация на стомаха върху голяма площ с допълнително пресичане на нерви и съдове е по-опасна поради възможността за разминаване на анастомозата с хранопровода в гръдната кухина, отколкото в случаите на запазване на главните съдови стволове. Не напразно, който има най-голям брой наблюдения върху резекция на хранопровода за рак, извършва стомаха подкожно и анастомози с хранопровода на шията, където неуспехът на анастомозата не е фатално усложнение. Неслучайно нашите

местни специалисти по хирургия на хранопровода (Б. В. Петровски, В. И. Казански, В. И. Попов и В. И. Филин, А. А. Русанов, А. А. Вишневски, Ю. Е. Березов и др.), Тествали различни методи на операции през последните години за рак на гръдния кош. хранопровода, те започнаха да използват операцията Dobromyslov-Torek, изоставяйки високите едновременни анастомози в гръдната кухина.

Доста чести усложнения включват разширяване на стомаха, разположен в гръдната кухина. Възниква поради парезата му след пресичането на блуждаещите нерви. Увеличеният стомах се отразява негативно на сърдечната и дихателната дейност. В допълнение, той допринася за напрежението на анастомозата, което може да доведе до недостатъчност на шевовете на анастомозата.

За да се намали разширяването на стомаха в гръдната кухина, С. В. Гейнац (цитиран от М. С. Григориев и Б. Е. Аксенов) предложи гофрирането на стените му с помощта на конци. Друг метод за подобряване на евакуацията от „гръдния стомах“ е пилоромиотомията (S. V. Geynats и V. P. Kleschevnikova, Be Vakeu, Co1eu, G)ip1or и др.).

По време на операцията през носа в стомаха се вкарва т. нар. сонда на Люин, през която стомашното съдържимо се аспирира в продължение на няколко дни. През последните години се използва двойна поливинилхлоридна сонда, с помощта на една тръба се отстранява съдържанието на стомаха, а през втората тръба, разположена в червата, хранителните течности започват да се прилагат от 2-ия ден. Използването на тези мерки направи възможно успешната борба с нарушението на евакуацията на „гръдния стомах“.

Описахме усложненията, които са най-чести в следоперативния период. Има много други, по-редки усложнения, които понякога е трудно да се предвидят и следователно да се предотвратят.

Редки усложнения включват миокарден инфаркт, церебрална емболия, профузно кървене от стомашно пънче, кървене през фистула между аортата и гастроезофагеалната анастомоза, диафрагмална херния, остра некроза на панкреаса, надбъбречна недостатъчност и много други. Повечето от тях водят до неблагоприятен изход.

Трябва да се отбележи, че рядкото преди усложнение, белодробната емболия, зачести през последните 5-3 години. Така един от 13-те пациенти, починали след операция при V.I. Kazansky и съавтори, почина от това усложнение; при М. С. Григориев е причина за смъртта на 10 от 106 смъртни случая (9,4%).

Първият критерий за полезността на предприетата оперативна интервенция е броят на пациентите, оцелели непосредствено след операцията.

Не са представени всички статистически данни, публикувани в литературата, тъй като някои автори съобщават за неблагоприятни резултати заедно след резекция за рак на стомашната кардия и рак на хранопровода или заедно със смъртни случаи след пробни и палиативни операции.

Нашата цел беше да представим, където е възможно, данни относно постоперативните резултати след резекция на хранопровода за рак на гръдния кош.

Както се вижда от табл. 12 и 13, според местни и чуждестранни хирурзи, смъртността при голям брой операции е средно 35-31,1%, т.е. всеки трети пациент умира след операция.

Въпреки това има забележими промени в посока намаляване на следоперативната смъртност. Ако през 1953 г. Отъм представи събрани данни за 700 операции с 41,4% неблагоприятни изхода, а през 1957 г. Кехапо съобщи за 714 операции с 44,5% смъртност, то през последните няколко години, с увеличаване на броя на операциите и броя на оперираните хирурзи (което особено трябва да се вземе предвид), смъртността намалява с 8-10%. Данните от V. I. Popov и Yakawat показват, че броят на неблагоприятните резултати може да бъде значително намален. Изучавайки работата на горните хирурзи, може да се разбере, че те дължат своя успех на хирургичните методи, които използват за резекция на хранопровода.

В. И. Попов и В. И. Филин използват главно двуетапни операции: първо извършват резекция на хранопровода според Добромислов-Торек, след това езофагопластика.

Самият Якавата признава, че успехът зависи от метода на операция, който използва с антеторакален стомах и анастомоза на шията. Тази техника му дава най-ниската смъртност: 8,5% за 271 оперирани пациенти.

Най-високата смъртност (S.V. Geynats и V.P. Kleshchevnikova, N.M. Amosov, M.S. Григориев и B.N. Aksenov, B.A. Korolev) е получена след едноетапни операции от типа Garlock и комбиниран тип Lewis.

По никакъв начин не искаме да омаловажаваме значението на ранната диагностика на локализацията на тумора в хранопровода, предоперативната подготовка, метода на анестезия, квалификацията и опита на хирурга в следоперативния период и резултата от операцията. Представените данни обаче ясно показват, че резултатът от операцията до голяма степен зависи от нейната техника. Според нас сравнително ниската смъртност (10%) след резекция на хранопровода в нашата клиника до голяма степен зависи от използваните хирургични методи.

Нека да разгледаме резултатите от нашите операции (резекция на хранопровода) в зависимост от местоположението на тумора (Таблица 14). При туморите, локализирани в горната торакална част на хранопровода, най-много са усложненията и почти 73 от оперираните не са оперирани. Тези резултати напълно потвърждават литературните данни за рядкостта на резекцията на хранопровода при силно локализиран рак, за големия брой следоперативни усложнения и неблагоприятни изходи.

При локализиране на тумора в средноторакалната област получихме доста задоволителни непосредствени резултати след резекция на хранопровода: от 76 оперирани пациенти трима (4%) починаха.

Въпреки това, при резекция на тумор на долната торакална част на хранопровода, смъртността достига 17,8%.

Как можем да си обясним такова значително разминаване с установения модел в езофагеалната хирургия?

В табл Фигура 15 показва броя на езофагеалните резекции и резултата за различни хирургични методи. Когато туморът е локализиран в долната трета на хранопровода, от 8 пациенти, починали след операция, 7 са оперирани по метода на Савиних. Тези цифри обаче изобщо не могат да дискредитират метода. Трябва да се отбележи, че 6 души от този брой са починали преди 1955 г. (в първия период), когато операцията се разработва и е извършена на всеки пациент с рак на хранопровода без подходящи показания. От 6 пациенти трима са починали в резултат на двустранен пневмоторакс.

Ако от броя на 45 пациенти с тумор, локализиран в долната трета на хранопровода, изключим 10 оперирани в първия период със 7 неблагоприятни изхода, то при 35 пациенти с посочената локализация, оперирани от 1955 г. по различни методи стриктно по по установени показания загубихме един след операцията (2 ,9%). По този начин, нашите специфични за сайта постоперативни резултати са в пълно съответствие с тези, докладвани от повечето хирурзи.