Методи за лечение на рак на хранопровода и тяхната ефективност. Рак на хранопровода (противопоказания за лъчева терапия) Лъчева терапия рак на хранопровода неоперабилни противопоказания

Лечението на рак на хранопровода се извършва с хирургични и лъчеви методи, които имат свои собствени показания. При тумори на долната гръдна област се използва предимно хирургически метод. Лъчевата терапия в този случай се извършва, ако операцията е противопоказана. Операциите при тумори на средноторакалния и особено на горния торакален хранопровод са сложни и съпроводени с висок риск, водещи до 30% следоперативна смъртност. Поради това методите на лъчелечение са получили все по-широко приложение. Ако няма ефект от облъчването, травматичните рискови операции са по-оправдани. Лечението на рак на средноторакалния езофагеал, който е придружен от висок хирургичен риск, може да се извърши при малък брой хора с начален стадий на заболяването. Лъчелечението има по-широко приложение, тъй като може да се използва при утежняващи обстоятелства при възрастни хора и при придружаващи заболявания. Хирургичното лечение на рак на хранопровода осигурява приблизително 10% от пациентите с преживяемост в продължение на 5 години след операцията. Методите на лъчелечение осигуряват по-нисък процент 5-годишна преживяемост на пациентите.

Хирургично лечение на рак на хранопровода

Операциите за рак на хранопровода трябва да се извършват под интубационна анестезия. В ранните етапи е показано пълно отстраняване на тумора и част от хранопровода или гръдния хранопровод. При тумори на коремната и долната торакална част на хранопровода се извършва лявостранна торакотомия с резекция на хранопровода и езофагогастрална анастомоза. При рак на средната и горната част на гръдния кош е показана операцията на Torek.

Резекция на долния торакален хранопровод. Пациентът се поставя на дясната страна и се прави разрез в седмо или шесто междуребрие вляво, в зависимост от степента на увреждане на хранопровода. След торакотомия по интеркосталното пространство от паравертебралната линия до ребрената дъга, а понякога и с тесен гръден кош с дисекция на хрущялната му част, медиастинумът се отваря от аортната дъга до езофагеалния отвор в диафрагмата. Хранопроводът се изолира и се преценява възможността за резекция. След това диафрагмата се дисектира от езофагеалния отвор до предния ъгъл на раната на гръдната стена и коремната кухина се инспектира. При липса на метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, в кардията, в черния дроб и други отдалечени метастази се извършва мобилизация на стомаха. Всички връзки на стомаха се дисектират, лявата стомашна артерия се лигира, късите стомашни артерии се лигират и пресичат възможно най-далеч от стомаха и се запазва дясната гастроепиплоична артерия, която основно кръвоснабдява стомаха, преместен в гръдния кош. кухина. Стомахът се премества в плевралната кухина. При резекция на долния торакален хранопровод е необходимо резекция на кардията и фундуса на стомаха с лимфните възли, разположени в кардията. Резекцията на хранопровода трябва да се извърши възможно най-високо от тумора, на разстояние най-малко 5 cm над ръба на ясно опипващ се екзофитен тумор, а при инфилтративна форма е препоръчително да се отстрани целият торакален хранопровод и извършете операцията Thorek, като използвате подход отляво. При резекция на хранопровода трябва да се опитате да запазите основните стволове на блуждаещите нерви. Ако туморът се разпространи високо нагоре по хранопровода, хранопроводът се изолира зад аортната дъга и се премества вляво от нея. Анастомозата между хранопровода и стомаха се извършва по един от приетите методи. Стомахът се зашива към ръбовете на отвора в диафрагмата, той се зашива и дренажът се вкарва в плевралната кухина към анастомозата. При рак на средноторакалната област може да се използва и едноетапна резекция с интраторакална анастомоза, но тази операция е показана за силни хора, а не в напреднала възраст. Тази операция има висока смъртност, така че повечето хирурзи предпочитат двуетапна интервенция като операцията Torek.

Операция на Torek за лечение на рак на хранопровода

Тази операция се извършва главно при лечение на рак на хранопровода в средната торакална и горна торакална област, както и при инфилтративно нарастващи тумори в долната торакална област. Операцията се състои от два етапа - лапаротомия и торакотомия. Последователността им може да е различна, но най-правилно е да се започне с лапаротомия, ревизия на коремните органи, изключване на метастази и поставяне на гастростома. При откриване на далечни метастази торакотомията и резекцията на хранопровода губят смисъл. След лапаротомия пациентът се поставя на лявата страна. Торакотомията се извършва в седмото или шестото междуребрие на рамката. Извършва се дисекция на медиастинума и изолиране на хранопровода с тумора. Хранопроводът се резецира по цялата му дължина в гръдната кухина и краищата му се зашиват. Раната на гръдната стена се зашива и се поставя дренаж. Пациентът се обръща по гръб, прави се разрез на шията успоредно и пред стерноклеидомастоидния мускул, хранопроводът се изолира, краят му се зашива в долния ъгъл на саламура на шията и се образува езофагеална фистула . Пациентът се храни през гастростомна сонда.

Езофагопластика след екстирпация за рак трябва да се извършва в изключителни случаи в най-ранните стадии на заболяването след 2-3 седмици, без да се изписва пациентът от болницата. Повечето пациенти трябва да бъдат наблюдавани в продължение на 4-6 месеца, за да се изключат рецидиви и метастази. Езофагопластика може да се извършва при пациенти, които са се възстановили след нейната екстирпация. Сред различните методи на пластична хирургия при рак на хранопровода най-широко се използва пластичната хирургия на дебелото и тънкото черво. Най-благоприятният път за червата е предният медиастинум или престернално под кожата.

Гастростомия при лечение на рак на хранопровода

В третия и четвъртия етап, когато радикалното лечение на рак на хранопровода е невъзможно и пациентът има тежка дисфагия и изтощение, е показано поставянето на гастростомна тръба за хранене. Най-широко използваните методи са Topver и Witzel. За изтощен и отслабен пациент операцията се извършва най-добре при локална анестезия. Прави се разрез на коремната стена по средната линия или параректално вляво. Предната стена на стомаха се вкарва в раната и се образува стомашна фистула на разстояние 10 cm от пилора, по-близо до голямата кривина. По метода на Witzel върху стената на стомаха се поставя стомашна сонда с диаметър 1 cm и стомашната стена се зашива с 6-7 прекъснати шева, стомахът се дисектира по последния шев на дъното и краят на сондата се зашива. поставени в нея. Раната в стомашната стена се зашива с двуредови конци. Стомашната стена при сондата се зашива към париеталния перитонеум на раната и коремната стена се зашива. Според метода Toprover на предната стена на стомаха на разстояние 2 см един от друг се поставят два, а понякога и три кисетични шева. Чрез разрез в центъра на вътрешната торбичка се вкарва сонда в стомаха и двата кисетични шева се затягат. Стомашната тръба е заобиколена от стомаха на 4 см.

Лъчева терапия за рак на хранопровода

Лъчевата терапия понастоящем е лечение на избор при рак на хранопровода с тумори в горната и средната третина и може да се извърши при неоперабилни пациенти с тумори в долната трета.

Най-добри резултати се постигат при облъчване на тумор на средноторакалния хранопровод. Продължителността на живота на пациентите над 5 години е 2,5-6%. При избора на метод на облъчване се вземат предвид локализацията на процеса, неговата степен, естеството на туморния растеж и общото състояние. Съществуващите методи за лъчелечение на рак на хранопровода могат да бъдат разделени на две групи: външно облъчване и комбинирана лъчева терапия. Външното облъчване се извършва в статичен или ротационен режим. Последният има редица предимства. За статично облъчване като източник на радиация се използват гама инсталации „Луч“, „Рокус“, „Волфрам“, „Рад“, линейни ускорители и бетатрони. Обикновено се използват три полета: две паравертебрални и едно разположено отдясно на гръдната кост или отпред. Размерът на полетата се определя от степента на лезията и те трябва да надхвърлят радиографските граници на тумора, тъй като микроскопичните дисеминации на тумора се простират над и под визуално откриваемия тумор. Единична фокусна доза е 180-220 rad, обща - 6000-7000 rad. За мобилно облъчване се използват дистанционни гама-агрегати „Рокус” и „Волфрам”, понякога при относително малки лезии се извършва ортоволтажна рентгенова терапия (напрежение на тръбата 250 kV). При мобилните методи на облъчване се използва секторно и действително ротационно облъчване. Фокалните дози са подобни на тези при статично облъчване. В случай на комбинирана лъчева терапия, заедно с външно облъчване, радиоактивните лекарства се прилагат интракавитарно директно в тумора на хранопровода. В този случай фокалната доза се сумира от двата използвани източника. В случай на широко разпространени лезии, неравномерното облъчване на тумора през оловна диафрагма може да се използва като палиативен ефект.

Тези методи могат да се използват за първи, втори и трети стадий на рак на хранопровода. Противопоказанията включват перфорация или предперфорация на хранопровода, метастази и кахексия. По време на лъчева терапия на рак на хранопровода пациентът получава висококалорична течна храна, витамини и лекарства за предотвратяване на езофагит (рибено масло, метацилова емулсия). Ако се развие езофагит, се предписват антибиотици. преднизолон, метацилова емулсия, масло от морски зърнастец. Ако е необходимо, направете почивка от лечението на рак на хранопровода. При пациенти с персистираща тежка стеноза на хранопровода, дължаща се на циркулярен туморен растеж, преди лечението се поставя гастростомна тръба.

Симптоматично лечение на рак на хранопровода

В напреднали случаи неоперабилни пациенти с рак на хранопровода в стадий 3 и 4 или пациенти с гастростомна тръба и неотстранен тумор трябва да получат лекарствено лечение за рак на хранопровода. За да се намалят съпътстващите възпалителни явления, антибиотиците се прилагат интрамускулно. За намаляване на гнилостните явления в разпадащия се тумор се предписва разтвор на калиев перманганат с цвят на гъсто червено вино и солна киселина (1 чаена лъжичка 10% разтвор в половин чаша вода три пъти на ден). Ако се появи болка, трябва да се дадат лекарства, включително разтвор на морфин.

Необходими са внимателни грижи за гастростомната тръба. Не се препоръчва да се отстранява стомашната сонда за дълго време, тъй като това може да доведе до стесняване на фистулата и впоследствие да затрудни поставянето на сонда в нея. Сондата трябва да се отстранява между храненията. При изтичане на стомашно съдържимо кожата около фистулата трябва да се намаже с индиферентна цинкова паста и да се поръси с дебел пласт пластир. Някои пациенти с гастростомични тръби изпитват персистиращ спазъм на пилора. В тези случаи може да се увеличи секрецията на стомашно съдържимо, освен фистулата. Инжектирането на 1 ml 0,1% атропин под кожата 15 минути преди хранене облекчава пилороспазма. Препоръчително е пациентът да дъвче цяла храна и да я въвежда в стомаха през фуния.

Лечение на рак на хранопровода след операция

След радикално оперативно лечение на рак на хранопровода, оперираният трябва да бъде постоянно наблюдаван не само като онкологичен пациент, но и като пациент, претърпял сериозна интервенция, предизвикала комплексни промени в организма. След операцията на Торек пациентът остава с две фистули, които изискват постоянни грижи и периодично медицинско наблюдение. След резекция на хранопровода с едновременна езофагогастрална анастомоза, пациентът може да изпита дълго време пилороспазъм (с голям стомашен пън) и редица нарушения, свързани с пресичането на вагусните нерви (диария, запек). През първите месеци след операцията със субстернална или престернална пластика на хранопровода могат да възникнат затруднения при преминаването на храната през изкуствения хранопровод. Такива пациенти трябва да приемат натрошена храна и да използват антиспастични средства (атропин).

Страница 13 от 44

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И РИСКОВИ ФАКТОРИ

В приблизително 50% от случаите ракът на хранопровода е локализиран в средната трета, а по 25% от случаите се срещат в горната и долната третина. Честотата и смъртността от този тумор варира в различните региони на света, като е най-ниска (2,2/100 000) в Канада и най-висока (109/100 000) в северен Китай. Други региони с висока заболеваемост включват Южна Африка, Иран и Западна Франция. Според националната статистика смъртността от рак на хранопровода в Китай е на второ място сред смъртните случаи от други видове рак при мъжете и на трето място сред жените. Смъртността от рак на хранопровода е по-висока в селските райони, отколкото в градските райони. Алкохолизмът в комбинация с тютюнопушене и хранителни разстройства (диета с ниско съдържание на животински протеини, мазнини, зеленчуци и плодове) са основните етиологични фактори.

1. КЛИНИЧНА КАРТИНА И ПРОТИЧАНЕ

Водещият симптом на рака на хранопровода е дисфагията, но, за съжаление, тя се проявява късно. В ранните стадии на рак на хранопровода основните симптоми са стеноза и болка в гърдите при преглъщане. При напреднал рак на хранопровода дисфагия се наблюдава в 98% от случаите, загуба на тегло в 51%, болка в гърдите в 33%, оригване и повръщане в 23%, кашлица в 7% и дрезгав глас в 3% от случаите.
В зависимост от модела на растеж на рака на хранопровода
може да бъде с форма на гъба, инфилтративен и улцерозен. Типът гъби се среща в приблизително 55% от случаите. Основната му характеристика е наличието на изразен интралуминален растеж, образуващ тумори с улцерационни зони или множество полипоидни израстъци. Инфилтративният рак представлява 25% от всички случаи и се проявява предимно с интрамурален туморен растеж, който обикновено е обширен, а лигавицата по периферията остава непокътната. Язвената форма на рак представлява около 20% от случаите. Язвата има различна дълбочина. Той винаги прониква през стената в медиастинума или съседни органи, предимно трахеята и бронхите.
В 50% от случаите се откриват метастази в лимфните възли. Метастазите в отдалечени органи се откриват само при наличие на метастази в регионалните лимфни възли. Най-често се засягат черният дроб и белите дробове.

1. ПАТОХИСТОЛОГИЯ

Най-често срещаният тип рак на хранопровода е плоскоклетъчен карцином (>90%). По-рядко се наблюдава аденокарцином, който обикновено се локализира в дисталния хранопровод, като е в тясна връзка с епитела на стомашната лигавица.

1. ИЗСЛЕДВАНЕ

Необходимите прегледи включват:

1. Рентгеново изследване на горния храносмилателен тракт (с барий);
2. ендоскопия с биопсия;
3. компютърна томография на медиастинума и коремната кухина за оценка на състоянието на лимфните възли, състоянието на параезофагеалното пространство и идентифициране на метастази в черния дроб;
4. следоперативно патохистологично изследване с оценка на размера на тумора, степента му на разпространение в съседни структури, степента на радикалност на резекцията и състоянието на лимфните възли (брой, локализация);
5. Преди операция или лъчева терапия, задълбочено изследване на лимфните възли на шията, особено надключичните.
6. СТАДИИ И ПРОГНОЗА

Клиничната онкологична класификация на TNM-UICC е идентична с хистологичната (постоперативна), но винаги е лесно да се даде точна предоперативна оценка на състоянието на медиастиналните лимфни възли и състоянието на пери-езофагеалните структури (Таблица 4.1). ).
Прогнозата е много лоша поради бързото разпространение извън езофагеалната стена към съседните структури. Поради това радикалната резекция на хранопровода е трудно изпълнима. През последните години лъчетерапията промени ситуацията, като намали симптомите на заболяването, но песимистичният резултат не се подобри значително. Таблица 4.2 съдържа прогнозирани проценти на преживяемост по лечение и стадий.

Таблица 4.1 Класификация на рака на хранопровода (UICC, 1987)
	Описание
	Първичният тумор не може да се оцени
	Първичният тумор не се открива
	Туморът расте в собствената си мембрана или субмукоза
	Туморът расте в мускулния слой
	Туморът расте в адвентицията
	Туморът прораства в съседни структури
	Състоянието на регионалните лимфни възли не може да бъде оценено
	Няма метастази в регионалните лимфни възли
	Има метастази в регионалните лимфни възли
	Наличието на далечни метастази не може да бъде оценено
	Няма далечни метастази
	Налице са далечни метастази

Таблица 4.2 Резултати от лечението на рак на хранопровода

1. ИЗБОР НА МЕТОД НА ЛЕЧЕНИЕ
2. Радикално лечение

Хирургията е основният метод на избор при ранен стадий на рак на хранопровода (T1-T2N0). Реална надежда за излекуване има едва след отстраняване на тумора. Въпреки това, по-малко от 50% от пациентите са кандидати за операция, тъй като към момента на откриване туморът вече е широко разпространен при повечето пациенти.
Както знаем, няма доказателства в подкрепа на следоперативната лъчетерапия по отношение на подобряването на дългосрочната преживяемост при рак на хранопровода. Когато пациентът е излечим, но неоперабилен, лъчетерапията, понякога в комбинация с химиотерапия, се превръща в лечение на избор. Най-обещаващият вариант е комбинацията с цисплатин.

1. Палиативно лечение

При рак в стадии Т3 и Т4 или, независимо от стадия на първичния тумор, при наличие на лимфогенни или отдалечени метастази, радикалното лечение е безполезно. При тежка дисфагия в тези случаи са показани байпасни анастомози. Допълнителни палиативни методи могат да включват ендоскопска лазерна коагулация, езофагеална интубация през мястото на стеснение и интракавитарна лъчева терапия.
В случаите на езофагеална стеноза с тежко недохранване поради продължително гладуване и дехидратация, състоянието може да се подобри с пълно парентерално хранене и/или гастростомия преди пълната програма за палиативна лъчетерапия.

1. ТЕХНИКА НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
2. Радикална лъчева терапия като независим метод

Прилага се при пациенти с тумори в стадии TI и T2 без признаци на метастази и при наличие на противопоказания за хирургично лечение. Обемът на облъчване включва тумор, включващ здрава тъкан 4 cm отгоре и отдолу, както и медиастинални лимфни възли на нивото на тумора. Препоръчваната доза е 54 Gy за медиастинума и 64 Gy за хранопровода. Методика - четири полета на телекобалтова инсталация.

1. Позиция: на гърба.
2. Граници на полето (фиг. 4.1 и 4.2).

Предни и задни полета (15 x 7 - 20 x 9 cm):

странични граници: 2 см около хранопровода.
Странични полета (15 x 6 - 20 x 8 cm):
горна и долна граница: 4 см над и под тумора,
странични граници: 2 cm около хранопровода, предна граница: 2 cm предна част на хранопровода, задна граница: 1 cm задната част на предната повърхност на телата на прешлените.

1. Образуване на лъч: екраниращи блокове на страничните полета за защита на гръбначния мозък, ако навлезе в зоната на облъчване.
2. Препоръчителна доза (фиг. 4.3 и 4.4): медиастинална доза 54 Gy в 27 фракции за 5,5 седмици. След триседмична пауза се прилага допълнителна доза от 10 Gy върху тумора на 5 фракции за 1 седмица. ротационен метод и с намалени размери на полето.
3. Забележка: Като алтернатива може да се използва техника с три полета (едно предно и две задни наклонени полета).

Ориз. 4.1. Радикално облъчване. Маркировки по кожата: а) предно поле; б) странично поле.

Ориз. 4.2. Радикално облъчване. Обозначаване на границите на полето на рентгенография: (а) предно поле; б) странично поле.

1. Палиативно лъчелечение

Използва се за облекчаване на дисфагия. В зоната на облъчване се включва само туморът на хранопровода. Препоръчва се проста техника с две противоположни предно-задни полета и умерени дози.

1. Позиция: на гърба.
2. Маркиране: използване на бариев контраст на хранопровода.
3. Граници на полето.

Ориз. 4.3. Радикално облъчване. Изодозно разпределение за кобалт при RIC = 80 см. [N] 100% изодозна нормална точка (ICRU); (■) максимална доза 103%. Полагане: (1) отпред 80 cGy/fr; (2) отзад: 80 cGy/fr; (3) дясно странично: 20 cGy/fr; (4) ляво странично: 20 cGy/fr.
Предни и задни полета (15 x 7 - 20 x 9 cm):
горна и долна граница на разстояние 4 см от тумора,
странични граници: 2 см около хранопровода.

1. Препоръчителна доза (фиг. 4.5): 30 Gy в 10 фракции, по 5 фракции на седмица.
2. УСЛОЖНЕНИЯ

Повечето пациенти получават радиационен езофагит след около 3 седмици. след началото на лъчетерапията. от-

Ориз. 4.4. Радикално облъчване. Разпределение на изодозите за спирачно лъчение с енергия 18 MB при RIC = 100 см. IN]100% изодозна нормална точка (ICRU); (■) максимална доза 100%. Полагане: (1) отпред: 80 cGy/fr; (2) отзад: 80 cGy/fr; (3) дясно странично: 20 cGy/fr; (4) ляво странично: 20 cGy/fr.

Ориз. 4.5. Радикално облъчване. Разпределение на изодозите за кобалт при RIC = 80 cm.)