Видове стеснения на таза. Какво трябва да се разбира под тесен таз? Форми, които са редки

По време на периода на „интересна ситуация“ размерите на таза играят много важна роля, тъй като специалистът, въз основа на тях, избира тактиката за раждане. Ако тазът е тесен, могат да възникнат усложнения по време на раждането. В някои случаи естественото раждане изобщо не е възможно. Единственият начин за раждане на дете (ако се диагностицира тесен таз по време на бременност) е цезарово сечение.

Какъв вид таз лекарите смятат за тесен и как го определят? Как ще протече бременността с тази диагноза? Нека се опитаме да намерим отговори на всички тези въпроси.

Малко анатомия: женският таз

Всеки човек знае отлично такава част от скелета като таза. Условно се разделя на малки и големи. В големия таз на бременната жена се намират матката и плодът.

Малкият таз е родовият канал. Бебето се позиционира с главата надолу към тазовия отвор на 7-8 месец от бременността. С началото на раждането плодът навлиза в таза.

Раждането на бебе е доста труден процес. Плодът прави различни движения, за да се адаптира към формите и размерите на прохода. Преди раждането главата на бебето е притисната към гърдите.

След това тя се обръща наляво или правилната странакогато се вклини във входа на таза. След това главата прави нов завой. Така детето, преминавайки през таза, сменя два пъти позицията на главата.

Струва си да се отбележи, че главата е най-голямата част от бебето. Преминаването му по родовия канал се осигурява от:

• контрактилни движения на мускулите на матката, които избутват бебето напред;
• подвижност на костите на черепа на плода, които не са напълно слети и могат да се изместват леко и по този начин да се адаптират към размера на прохода;
• лесно движение на тазовите кости.

Размерите на тази част от скелета са различни за всяка жена. Тазът на някои хора може да е нормален, на други тесен, а на други широк. Тесният сорт е сериозен проблем за бременните жени, тъй като процесът на раждане на дете в този случай не е лесен.

Поради тази анатомична особеност раждането може да бъде сложно. Жените с тесен таз най-често не раждат естествено, но благодарение на цезарово сечение.

Анатомично тесен таз по време на бременност

Анатомично, тесният таз се счита за тази част от скелета, чиито всички размери (или един от тях) се различават от нормалните параметри с 1,5-2 см. Около 6,2% от бременните жени имат тази диагноза. Особеността на анатомичното отклонение е, че главата на плода може да не премине през тазовия пръстен по време на раждането. Естественото раждане е възможно само ако детето е много малко.

Тесният таз може да бъде следствие от влиянието на определени причини върху човешкото тяло в детството: чести инфекциозни заболявания, недохранване, липса на витамини, хормонални нарушения по време на пубертета. Тазът може да се деформира поради увреждане на костите поради полиомиелит, рахит и туберкулоза.

Съществува класификация на тесния таз по форма. Най-често срещаните видове са:

• плосък таз (плосък рахитичен; прост плосък; с намален директен размер на равнината на широката част на тазовата кухина);
• напречно стеснен таз;
• като цяло равномерно стеснен таз.

Рядко срещаните форми включват:

• наклонен и косо изместен таз;
• деформиран таз поради фрактури, тумори;
• други форми.

Класификацията въз основа на степента на стесняване на таза е от голямо значение:

• истински конюгат повече от 9 cm, но по-малко от 11 cm - 1 степен;
• истински конюгат повече от 7 cm, но по-малко от 9 cm - степен 2;
• истинска конюгата повече от 5 cm, но по-малко от 7 cm - 3-та степен;
• истинска конюгата под 5 см - 4-та степен.

Ако една жена е диагностицирана с 1-ва степен на контракция, тогава естественото раждане е напълно възможно. Те са разрешени при определени условия и с 2 степени на стесняване на таза. Останалите разновидности са винаги. Опитите за самостоятелно раждане са изключени.

Клинично тесен таз по време на бременност

Експертите също така разграничават клинично тесен таз. Размерът му не е по-малък от нормалния. Има абсолютно нормални физиологични размери и форма. Въпреки това, тазът се нарича тесен поради факта, че плодът е голям. Поради тази причина бебето не може да се роди по естествен път.

Този тип тесен таз се причинява не само от големия размер на плода, но и от неправилно поставяне на главата на детето (най-големия размер). Това също предотвратява раждането на плода.

По принцип този тип тесен таз се диагностицира по време на раждането, но предположенията често възникват през последния месец на бременността. Лекарят може да предвиди хода на раждането, като анализира размера на плода, който се открива по време на ултразвук, и размера на таза на жената.

Усложненията, които могат да възникнат по време на раждане с клинично тесен таз, са доста трудни както за майката, така и за нейното неродено дете. Например, могат да възникнат следните последствия: кислородно гладуване, дихателна недостатъчност, вътрематочна смърт на плода.

Как да определите тесен таз при бременна жена?

Тесният таз при бременна жена трябва да бъде диагностициран много преди раждането. Жените със силно стеснение 2 седмици преди очакваната дата на раждане се хоспитализират рутинно в родилното отделение, за да се избегнат възможни усложнения.

Как да определите тесен таз? Параметрите на тази част от скелета се определят от гинеколога по време на първия преглед при регистрация в предродилна клиника. Той използва специален инструмент за това - пелвизометър. Прилича на компас и е оборудван със сантиметрова скала. Тазовомерът е предназначен за определяне на външните размери на таза, дължината на плода и размера на главата му.

Преди прегледа може да възникне съмнение за тесен таз.Като правило, при жени с тази анатомична характеристика може да се забележи мъжествено телосложение, нисък ръст, малък размер на краката и къси пръсти. Могат да се появят ортопедични заболявания (сколиоза, куцота и др.).

Как се преглежда една жена от гинеколог? На първо място, специалистът обръща внимание на ромба на Михаелис, разположен в лумбосакралната област. Ямките над опашната кост и отстрани са нейните ъгли. Нормалният надлъжен размер е около 11 см, а напречният размер е 10 см. Параметрите на ромба, които са по-малки от нормалните стойности, и неговата асиметрия показват неправилна структураженски таз.

Гинекологът, използвайки тазометър, определя следните параметри:

• разстояние между илиачните гребени. Нормалната стойност е повече от 28 см;
• разстоянието между предните илиачни шипове (интерспинозен размер). Нормалният параметър е повече от 25 см;
• разстояние между големите трохантери бедрена кост. Нормалната стойност е 30 см;
• разстоянието между горния ръб на пубисната симфиза и надсакралната ямка (външен конюгат). Нормалният параметър е повече от 20 см;
• разстоянието между пубисната симфиза и носа на сакрума. Акушер-гинеколозите наричат ​​този параметър истински конюгат. Стойността му се определя по време на вагинален преглед. Обикновено гинекологът не може да достигне до носа на сакралната кост.

Някои жени имат масивни кости. Поради това тазът може да изглежда тесен, въпреки че всички негови параметри не се отклоняват от нормалните стойности. За оценка на дебелината на костта се използва индексът на Соловьов - измерва се обиколката на китката. Обикновено не трябва да надвишава 14 см. Тазът на бременната жена може да е тесен, ако обиколката на китката е повече от 14 см.

Оценка на размера на тесния таз може да се направи и по време ултразвуково изследване(ултразвук). В много редки случаи се извършва рентгенова пелвиометрия. Това учениенежелателно за плода.

Лекарят го предписва само ако има строги показания, които включват следното:

• възрастта на бременната жена е над 30 години (при условие, че това е първата й бременност);
• висок риск от перинатална патология:
• неблагоприятен изход от раждане в миналото (мъртво раждане, оперативно вагинално раждане, слабост трудова дейност);
• ендокринна патология (аденом на хипофизата, хиперпролактинемия, хиперандрогенизъм);
• анамнеза за спонтанен аборт и безплодие;
• съпътстващи екстрагенитални заболявания;
• съмнение за анатомични промени в таза - предишен полиомиелит и рахит, вродени луксациитазобедрени стави, стесняване на външните размери на таза, анамнеза за травматични наранявания;
• съмнение за диспропорция между главата на плода и таза на жената.

Рентгеновата пелвиометрия се извършва с нискодозова дигитална рентгенография.

Всичко по-горе е от значение за диагностицирането на анатомично тесен таз. Как лекарят определя клиничната разновидност?Тази диагноза се поставя от специалист по време на раждане.

Акушерът може да забележи, че главата на бебето не се спуска в тазовата кухина, въпреки факта, че контракциите са силни, раждането е добро и отварянето на шийката на матката е пълно.

Лекарите познават специфични признаци, които помагат да се идентифицира липсата на напредък на главата на плода. При диагностициране клинично разнообразиетесен таз се извършва спешно цезарово сечение.

Протичането на бременността с тесен таз

Тесният таз по време на бременност води до формирането на неправилни позиции на плода. Седалищното предлежание е доста често срещано. Могат да се диагностицират и коси и напречни предлежания на плода.

През последния триместър бременната жена може да забележи някои особености. Например, поради тесния таз, главата на бебето не е притисната към входа на таза. Това води до задух при жената. При примигравидите с тесен таз коремът има специална форма- посочи. При многораждали жени коремът изглежда увиснал, тъй като предната коремна стена е слаба.

Раждане с тесен таз

Бременна жена, когато се открие тесен таз на етапа на регистрация в предродилната клиника, се наблюдава по специален начин, тъй като са възможни усложнения. Навременното откриване на неправилното положение на бебето, предотвратяването на следзрелостта и хоспитализацията в родилното отделение на 37-38 седмици играят важна роля за предотвратяване на усложнения по време на раждането.

Тесният таз по време на раждане е сериозен проблем за акушер-гинеколозите, тъй като не е толкова лесно да се реши дали една бременна жена може да роди естествено.

При решаването на този проблем се вземат предвид много фактори:

• размери на таза;
• наличие/отсъствие на някаква патология на бременността;
• възраст на нежния пол;
• наличие/отсъствие на безплодие в миналото.

Лекарите определят тактиката за раждане въз основа на степента на стесняване на таза. Например, независимо раждане е възможно, ако плодът е малък, представянето му е правилно и стеснението на таза е незначително.

С анатомичното разнообразие на тесен таз, преждевременно разкъсване на амниотичната течност. Възможна загуба на пъпна връв или части от тялото на плода (ръце или крака). Поради ранното разкъсване на амниотичната течност процесът на разширяване на шийката на матката се забавя.

Инфекциите могат да проникнат и в маточната кухина. Те са причините за ендометрит (възпаление на вътрешната обвивка на матката), плацентит (възпаление на плацентата) и инфекция на плода. По правило контракциите на този фон са много болезнени. Първата фаза на раждането е продължителна.

При тесен таз често се наблюдава аномалия на родовите сили, контрактилна дейностмускулите на матката. По време на раждането се наблюдават редки и слаби контракции. Процесът на раждане на дете е много забавен, а родилката се уморява.

Вторият етап на раждането се характеризира с развитието вторична слабост на труда. Има затруднения при движението на главата на плода. На този фон, интензивен болезнени усещания, умора на родилката. Продължителното стоене на главата в една равнина води до дразнене на рецепторите на шийката на матката, долния сегмент на този орган.

Периодът на преминаване на детето през родовия канал е дълъг. Ако има значителни пречки за раждането на бебе, може да настъпи бурно раждане и прекомерно разтягане на пикочния мехур, ректума и уретрата.

От страна на бъдещата майка клинично тесният таз е относително условие за цезарово сечение, но от страна на плода се счита за абсолютно състояние, тъй като съществува заплаха от тежки последствия и смърт на детето.

Доста често бременните жени, диагностицирани с клинично тесен таз, изпитват преждевременно освобождаване на амниотична течност. Главата на бебето стои в една равнина за дълго време.

Това води до отслабване на раждането, образуване на чревно-генитални и пикочно-полови фистули и нараняване на родовия канал. Травматичните мозъчни увреждания на плода са чести. Заплахата от усложнения води до завършване на раждането чрез операция.

Цезарово сечение при тесен таз: показания

Показанията за операция при тесен таз могат да бъдат разделени на 2 групи: абсолютни и относителни.

Абсолютните показания включват:

• тесен таз степен 3 и 4;
• тежки тазови деформации;
• увреждане на ставите и костите на таза при предишни раждания;
• костни туморималък таз.

Във всички горепосочени случаи естественото раждане е невъзможно. Дете може да се роди изключително чрез цезарово сечение. Провежда се по план до началото на раждането или с появата на първите контракции.

ДА СЕ относителни показанияЦезаровото сечение включва:

• тесен таз 1-ва степен в комбинация с един или повече допълнителни фактори:
• големи плодове;
• седалищно предлежание;
• бременност след термин;
• хипоксия на плода;
• белег на матката, възникнал в миналото по време на цезарово сечение;
• аномалии на гениталните органи и др.
• тесен таз 2-ра степен.

При наличие на относителни фактори може да се допусне самостоятелно раждане. Ако по време на раждането състоянието на бременната жена се влоши и животът на майката и плода е застрашен, лекарите извършват цезарово сечение.

В заключение си струва да се отбележи, че тесният таз и цезаровото сечение не са необходима комбинация. Не се тревожете, ако сте диагностицирани с тесен таз. Намерете си лекар, на когото можете да се доверите и тогава раждането ще протече без проблеми.

Харесвам!

Около 5% от бъдещите майки се сблъскват с този проблем. Тесният таз по време на бременност често причинява усложнения по време на раждането. Това също е едно от показанията за цезарово сечение. Има малки и големи тазове. Матката се намира в областта на таза. Ако крилата му не се изправят, коремът му придобива заострена форма. Това се случва, защото матката се движи напред. По време на раждането бебето се движи около таза. И ако е с недостатъчен размер, това се превръща в сериозна пречка за напредването на плода и благоприятния изход на раждането. Нека да разгледаме видовете и характеристиките на раждането на дете с тесен таз.

Има анатомично и клинично тесни тазове. Първият тип се диагностицира, когато размерът се отклонява от нормата с 1,5-2 см. Анатомичната форма от своя страна е разделена на няколко групи:

• апартамент;
• като цяло равномерно стеснени;
• напречно стеснени.

Предотвратяването на образуването на това отклонение е доста проблематично. Причините за неговото развитие включват:

• инфекциозни заболявания;
• хормонален дисбаланс по време на пубертета;
• хранителен дефицит;
• щета костна тъканпоради рахит, туберкулоза или полиомиелит;
• голям физически упражненияпо време на формирането на скелетната система.

Клинично тесният таз е състояние, при което има несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката. Такова отклонение не може да се предвиди и може да се определи само по време на раждане. В някои случаи жените разбират за наличието на това усложнение след раждането. Може да се развие дори при бъдещи майки, които не са се сблъскали с проблема с тесния таз през целия период на бременност.

Клинично тесният таз се разделя на 3 вида в зависимост от степента на несъответствие:

• относително несъответствие;
• значително несъответствие;
• абсолютна непоследователност.

Степента се определя въз основа на характеристики като разположението на главата, липсата или наличието на нейното движение, както и характеристиката на конфигурацията. Причините за това отклонение са:

• голям размер на плода, който може да варира от 4 до 5 кг;
• анатомично тесен таз;
• властен, при който главата губи способността си да конфигурира;
• туморни образувания в таза;
• удължено представяне, когато главата е вкарана във входа в разширено състояние;
• патологии на развитието на плода, които се характеризират с увеличаване на размера на главата.

Степени на стесняване

1. Тесният таз от 1-ва степен по време на бременност е явление, което не е абсолютна индикация за цезарово сечение. В този случай доставката по този метод се извършва при наличие на свързани усложнения. Това е седалищно предлежание или неправилно положение на плода, големият му размер, белег на матката.
2. Естественото раждане на етап 2 може да доведе до различни усложнения. Следователно, в тази ситуация в повечето случаи се извършва цезарово сечение. Изключение може да бъде раждането при преждевременна бременност, когато плодът е малък и може да премине през тесен таз.
3. В 3 и 4 степен естественото раждане е невъзможно и се извършва цезарово сечение за отстраняване на бебето. Това е единственото решение за такива усложнения като деформационни промени в таза или костни тумори, наличието на които създава пречка за движението на детето по родовия канал.

Тесен таз по време на бременност: как да се определи

Този проблем се диагностицира чрез следните методи:

• оценка на формата на корема. При първородните има заострен вид, при многократно раждащи жени е увиснал;
• установяване на анамнеза;
• измерване на теглото и височината на жената;
• измерване с тазометър;
• ултразвукова диагностика;
• радиография. Но този метод се използва само ако горните методи не са дали необходимите резултати и ситуацията остава несигурна. Рентгеновите лъчи дават възможност да се получи представа за размера на таза на майката и главата на бебето. При измерването се определя размерът, съответстващ на входа на таза.

С помощта на пелвизометър лекарят определя разстоянието между големите трохантери на бедрените кости (нормата е 30 см или повече), предните шипове ( нормален индикатор- над 25 cm), илиачни гребени (28 cm или повече). Външният и истинският конюгат също се измерват. Първият показател се определя от горната точка на пубисната симфиза до надсакралната ямка и обикновено трябва да бъде 20 см. За измерване на истинския конюгат се извършва вагинален преглед, по време на който разстоянието от горната част на сакралната кост до пубисната става се определя.

Методите за измерване също включват определянето на ромба на Михаелис. Изследването се извършва в изправено положение. В лумбосакралната област можете да забележите фигура с форма на диамант, чиито ъгли са разположени отстрани, над опашната кост и в лумбалната област по централната линия. Диамантът прилича на плоска платформа, разположена над сакрумната кост. Дължината му в надлъжна посока обикновено трябва да бъде 11, а в напречна посока - 10 см. Намаляването на тези показатели и асиметричната форма показва анормална структура на таза.

Костите на някои жени са доста масивни. В този случай, с тесен таз, резултатите от изследването могат да съответстват на нормата. Индексът на Соловьов, който включва измерване на обиколката на китката, ще ви помогне да получите представа за дебелината на костите. Не трябва да надвишава 14 cm.

Бременност, раждане с тесен таз

Тесният таз не влияе на носенето на детето. Но жената трябва да бъде под строг надзор на специалисти. През последния триместър плодът може да заеме неправилна позиция, което причинява недостиг на въздух при бъдещата майка. Поради възможни усложнения по време на раждане жените с тесен таз са изложени на риск. Препоръчва се да преминат предварителна хоспитализация. Специалисти, извършващи внимателно наблюдение, ще помогнат за предотвратяване на следзрелостта и извършване допълнителен прегледда се изясни степента на стесняване и формата на таза и да се разработи най-оптималната тактика на раждане.

Благоприятен ход на раждането с анатомично тесен таз е възможен, ако главата на бебето е със среден размер и самият процес е доста активен. При други обстоятелства възникват определени усложнения. Един от тях е преждевременното пукване на околоплодната течност. Поради стеснения таз детето не може да заеме желаната позиция. Главата му не се вписва в областта на таза, но е разположена високо над входа. В резултат на това амниотичната течност не се разделя на задни и предни, което се случва по време на нормалното протичане на раждането.

С отделянето на околоплодна течност може да изпаднат крайниците или пъпната връв на бебето. При това положение се правят опити падналите части да се приберат зад главата. Ако това не може да се направи, тогава обемът на таза, който вече е малък по размер, намалява. Това се превръща в допълнителна пречка за извличане на плода. Ако примката изпадне, тя може да притисне стената на таза, което ще ограничи достъпа на кислород до бебето и ще доведе до неговата смърт. Пролапсът на пъпната връв трябва да се счита за пряка индикация за цезарово сечение.

Високото положение на главата и подвижността на матката стават причина за неправилното представяне на бебето, което може да заеме тазова, наклонена или напречна позиция. Води и до удължаване на главата. При благоприятно раждане остава в огънато състояние, първо се появява тилната част. По време на удължаването първоначално се ражда лицето.

Ранно изпускане на амниотична течност и висока позицияглавите стават причина за бавно разширяване на шийката на матката, прекомерно разтягане на долната й част и слабо раждане. При жени, които раждат за първи път, слабостта се развива в резултат на дълъг процес на раждане с тесен таз. Многораждалите жени се сблъскват с усложнение като прекомерно раздуване мускулите на матката. Продължителният ход на раждането и продължителният безводен период често водят до проникване на инфекция в тялото на плода и жената. Навлиза патогенна микрофлора маточна кухинаот вагината.

Усложненията включват кислородно гладуване на плода. По време на контракции и напъни костите на главата в областта на фонтанела се припокриват и тя намалява. Това предизвиква възбуждане на нервните центрове на сърдечната регулация на детето, сърдечният ритъм се нарушава, което на фона на кратки контракции на матката води до недостиг на кислород. Ако има отклонение в плацентарно-маточното кръвообращение, хипоксията става по-изразена. Такива раждания се характеризират с дълъг курс. Дете, което изпитва недостиг на кислород по време на раждане, често изпитва нарушен кръвен поток в мозъка, асфиксия и наранявания на черепа и гърба. Такива деца в бъдеще се нуждаят от внимателно наблюдение от специалисти и рехабилитация.

Меките тъкани в областта на родовия канал се притискат между главата на бебето и тазовите кости. Това се дължи на това, че главата остава на едно място за дълго време. Вагината, шийката на матката, ректума и пикочния мехур също са подложени на натиск, което нарушава кръвообращението в тези органи и ги кара да се подуват. Затрудненото придвижване на главата прави контракциите по-интензивни и болезнени. Това често води до силно разтягане на долната стена на матката, което увеличава вероятността от руптура на матката.

Поради отклонения в размера на тесния таз по време на бременност, главата се отклонява прекомерно към перинеума. Тъй като тъканта в тази област е разтегната, е необходима дисекция. В противен случай няма да е възможно да се избегне разкъсване. Това тежко протичанераждането затруднява свиването на матката, което води до кървене в следродилен период.

По време на раждането се отделя определено време за изчакване главата да падне. При първораждащи този период е 1-1,5 часа, при многораждали жени - до 60 минути. Ако се наблюдава клинично тесен таз, не се практикува изчакване, а веднага се взема решение за раждане чрез секцио. Тази ситуация възниква, ако шийката на матката е напълно отворена, но главата не преминава през родовия канал.

В първия и втория етап на раждането, анатомичните и функционална оценкатаза Лекарят определя формата и степента на стесняване. Функционалната оценка не се извършва във всички случаи. Тази процедура се изоставя, ако поради неправилно поставена глава е очевидна невъзможността за естествено раждане.

Целостта на околоплодния мехур трябва да се запази възможно най-дълго. За да направите това, жената трябва да спазва почивка на легло и при приемане легнало положениелегнете на страната, към която е насочена главата или гърба на бебето. Това ще помогне на амниотичната течност да се спусне и да я задържи толкова дълго, колкото е необходимо. След освобождаване на околоплодната течност вагината се изследва редовно. Това е необходимо за своевременно откриване на малки части от плода или бримката на пъпната връв и за оценка на функционалния капацитет на таза.

По време на раждането контракциите на матката и състоянието на детето непрекъснато се проследяват с помощта на кардиотокографи. На жената се дават лекарства за подобряване на кръвотока в матката и плацентата. За да се предотврати развитието на слаб труд, се използват витамини. Лекарства, активен компоненткоето е глюкоза, помагат за увеличаване енергиен потенциал. Използват се също спазмолитични и болкоуспокояващи. Ако появата на слаба активност не може да бъде избегната, процесът на раждане се подобрява с лекарства.

Заключение

Протичането на раждането зависи от степента на тесен таз по време на бременност. Ако този проблем е налице, детето заема грешна позиция и се движи напред родовия канал, среща препятствия. В тази ситуация плодът се отстранява хирургично. Прогнозирането и предотвратяването на развитието на тесен таз е доста проблематично. Единствената препоръка, която може да се даде на жените, които са изправени пред такова отклонение, е редовно да посещават своя лекар и да се подлагат на всички прегледи. Освен това не се паникьосвайте. Правилно избраната тактика за раждане ще помогне да се запази здравето на жената и бебето.

Характеристиките на размера на таза и раждането са представени във видеото:

Основният показател за стесняване на таза се счита за размер на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тогава тазът се счита за тесен

Усложнения по време на раждането възникват, когато главата на плода е непропорционално по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормален размер на таза. В такива случаи, дори при добра трудова дейност, напредването на главата по родовия канал може да спре: тазът практически се оказва тесен и функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при значително стесняване на таза може да няма несъответствие между главата и таза и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стесненият таз се оказва функционално достатъчен.

Следователно е необходимо да се разграничат две понятия: анатомично тесен таз и функционално тесен таз.

Функционално или клинично тесният таз означава несъответствие (диспропорция) между главата на плода и таза на майката. В литературата се срещат термините „тазова диспропорция“, „тазова дистоция“, „неадекватен (клинично тесен) таз“, цефалопелвична диспропорция и др.

Анатомично тесният таз се среща в 1,04-7,7% от случаите. Това разсейване на показателите се обяснява с липсата на единна класификация на тесните тазове и различни диагностични възможности.

причини. Има много причини за развитието на тесен таз: недостатъчно хранене в детство, рахит, детски церебрална парализа(церебрална парализа), полиомиелит и др. Тазовите деформации са причинени от заболявания или увреждане на костите и ставите на таза (рахит, остеомалация, фрактури, тумори, туберкулоза, вродени аномалиитаза).

Тазовите аномалии възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, спондилолистеза, деформация на опашната кост). Стесняването на таза може да бъде причинено от заболявания или деформации долните крайници(заболявания и луксации на тазобедрените стави, атрофия и липса на крака и др.).

Възможни са и тазови деформации в следствие на щети от автомобилни и други катастрофи, земетресения и др.

По време на пубертета образуването на таза става под въздействието на естрогени и андрогени. Естрогените стимулират растежа на таза в напречни размери и неговото узряване (осификация), а андрогените стимулират растежа на скелета и таза по дължина. Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което води до бързо нарастване на дължината на тялото по време на пубертета, когато нарастването на напречните размери се забавя.

Значителен психоемоционален стрес, стресови ситуации, приемане на хормони за блокиране на менструацията по време на интензивен спорт (гимнастика, фигурно пързаляне и др.) При много момичета причиняват „компенсаторна хиперфункция на тялото“, което в крайна сметка допринася за образуването на напречно стеснен таз ( напомнящ на мъжки).

В съвременните условия се наблюдава намаляване на броя на жените с анатомично тесен таз и различните му форми. Така че, ако в миналото най-често срещаните бяха обикновено стеснени и различни видове плосък таз, сега тези патологични форми са по-рядко срещани и по-често се откриват тазове с намалени напречни размери. На второ място по разпространение е тазът с намален размер на широката част на тазовата кухина.

В момента се увеличава процентът на така наречените изтрити форми на тесен таз, чиято диагноза представлява значителни трудности.

Класификация. Няма унифицирана класификация на формите на анатомично тесен таз. Класификацията се основава или на етиологичен принцип, или на базата на оценка на анатомично тесния таз по отношение на формата и степента на стеснение.

В нашата страна обикновено се използва класификация въз основа на формата и степента на стеснение. Освен това има често и рядко срещани форми на тесен таз.

А. Сравнително чести форми на тесен таз:

2. Плосък таз:

А) прост плосък таз;

Б) плосък рахитичен таз;

Б) таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината.

3. Като цяло равномерно стеснен таз.

Б. Рядко срещащи се форми на тесен таз:

1. Наклонен и наклонен таз.

2. Таз, стеснен от екзостози и костни тумори поради разместени фрактури на таза.

3. Други форми на таза.

Класификацията на Caldwell-Moloy (1933) се използва широко в чужбина, като се вземат предвид структурните характеристики на таза (фиг. 17.1):

1) гинекоид (женски тип таз);

2) android ( мъжки тип);

3) антропоиден (характерен за приматите);

4) платипелоид (плосък).

В допълнение към посочените четири „чисти“ форми на таза, има 14 варианта на „смесени форми“. Тази класификация включва характеристиките на предния и задния сегмент на таза, които играят важна роля в механизма на раждането. Равнината, минаваща през най-големия напречен диаметър на входа на таза и задния ръб на седалищните шипове, разделя таза на преден и заден сегмент. За различните форми на таза, размерът и формата на тези сегменти са различни (виж фиг. 17.1). Така при гинекоидната форма задният сегмент е по-голям от предния, а контурите му са заоблени, формата на входа на таза е напречно-овална. При антропоиден таз предният сегмент е тесен, дълъг, заоблен, а задният сегмент е дълъг, но по-малко тесен, формата на входа е надлъжно-овална. При андроиден таз предният сегмент също е тесен, а задният сегмент е широк и плосък. Формата на входа наподобява сърце. При платипелоиден таз предните и задните сегменти са широки и плоски. Формата на входа е удължена, напречно овална.

1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид. Линия, минаваща през най-широката част на входа на таза, го разделя на предно-преден (А) и задно-заден (Р) сегменти.

При класификацията на анатомично тесните тазове са важни не само структурните характеристики, но и степента на стесняване на таза въз основа на размера на истинската конюгата. В този случай е обичайно да се разграничават четири степени на стесняване на таза:

I - истински конюгат по-малък от 11 cm и повече от 9 cm;

II - истински конюгат по-малък от 9 cm и повече от 7,5 cm;

III - истински конюгат по-малък от 7,5 cm и повече от 6,5 cm;

IV - истински конюгат по-малък от 6,5 cm.

Стеснение на таза от степен III и IV обикновено не се среща на практика.

Съвременното чуждестранно ръководство "Williams Obstetrics" (1997) предоставя следната класификация на тесните тазове:

1. Стеснение на входа на таза.

2. Стесняване на тазовата кухина.

3. Стесняване на изхода на таза.

4. Общо стеснение на таза (комбинация от всички стеснения).

Чуждестранни автори считат входа на таза за стеснен, ако прекият размер е по-малък от 10 см, напречният размер е по-малък от 12 см и диагоналната конюгата е по-малка от 11,5 см. Състояние, при което тазовата кухина (тясна част) с интерспинозен размер по-малък от 10 см трябва да се счита за съмнение за тесен таз, а по-малко от 8 см - за тесен таз. Стесняването на тазовата кухина може да се определи само с пелвиметрия. Трябва да се има предвид стесняване на изхода на таза, ако размерът между седалищните туберкули е по-малък от 8 см. Стесняване на изхода на таза без стесняване на кухината е рядко.

Напречно стеснен таз (фиг. 17.2). Характеризира се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния размер на входа и тясната част на тазовата кухина и липса на промени в размера между седалищни туберкули. Входът на малкия таз има кръгла или надлъжно овална форма. Напречно стеснения таз се характеризира и с други анатомични особености: малко разпространение на крилата на илиачните кости и тясна срамна дъга. Този таз прилича на мъжки таз и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Въз основа на размера на напречния диаметър на входа се разграничават три степени на стесняване на напречно стеснения таз.

I - 12,4-11,5 см;

II - 11,4-10,5 см;

III - по-малко от 10,5 cm.

При диагностицирането на напречно стеснен таз най-голямо значение има определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm). По време на вагинален преглед се отбелязва конвергенция на седалищните шипове и остър пубисен ъгъл. Точната диагноза на тази форма на таза и особено на степента на неговото стесняване е възможна само с помощта на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия и ядрено-магнитен резонанс.

Плосък таз. При плосък таз правите диаметри се съкращават с обичайните стойности на напречните и наклонените диаметри. В този случай има три вида плосък таз:

Обикновен плосък мивка;

Плосък рахитичен таз;

Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на кухината.

Обикновен плосък басейн (фиг. 17.3). Характеризира се с по-дълбоко прибиране на сакрума в таза без промяна на формата и извивката на сакрума; В резултат на това сакрумът се премества по-близо от обичайното до предната стена на таза и всички преки размери както на входа, така и на кухината и изхода са умерено съкратени. Кривината на сакрума е средна, срамната дъга е широка, а напречният размер на входа на таза обикновено е увеличен. Жените с обикновен плосък таз имат правилна физика. При външно измерване на таза напречните размери на таза са нормални, а външният конюгат е намален. Вагиналното изследване разкрива намаляване на диагоналния конюгат.

Плосък рахитичен таз. Тя се различава рязко в структурата си от нормалното (фиг. 17.4, а, б). Това е следствие от деца, страдащи от рахит. При това заболяване се забавя осификацията на широките хрущялни слоеве, разделящи отделните костни области; хрущялните слоеве значително се удебеляват. Количеството вар в костите намалява. В тази връзка натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на мускулно-лигаментния апарат водят до деформация на таза.

A - изглед отпред, b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

Плоско-рахитният таз се отличава със следните характеристики:

Директният размер на входа на таза е значително съкратен в резултат на дълбокото прибиране на сакрума в таза - носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко, отколкото при нормален таз;

Понякога се наблюдава втори "фалшив" нос;

Сакрумът е сплескан и завъртян отзад около ос, минаваща през лумбосакралната става;

Върхът на сакрума е по-далеч от долния ръб на артикулацията, отколкото при нормален таз;

Опашната кост често се издърпва от ишиосакралните връзки заедно с последния сакрален прешлен отпред (закачен напред) (виж Фиг. 17.4, b).

Формата на илиачните кости се променя: слабо развити, плоски крила; разгърнати гребени поради значително вклиняване на сакрума в таза. Разликата между distantia spinarum и distantia cristarum е или по-малка в сравнение с нормалния таз, или те са равни една на друга; с изразени промени разстоянието между външните горни шипове е по-голямо, отколкото между мидите. Срамната дъга е по-плоска, отколкото при нормален таз. Телената ос на таза не е правилна дъга, както е нормално, а начупена линия. Деформирани са големият и малкият таз; Прекият размер на входа е специално съкратен с нормалния си напречен размер; носът, силно изпъкнал в тазовата кухина, придава на входната равнина бъбрековидна форма; останалите предно-задни размери на тазовата кухина са нормални или увеличени; размерите на изхода са по-големи от обикновено; в някои случаи директният размер на изхода се съкращава поради острата изпъкналост на опашната кост под прав ъгъл заедно с последния сакрален прешлен.

А - изглед отпред; b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

При диагностицирането на тази форма на таза трябва да се обърне внимание на признаци на рахит, претърпени в детството ("квадратна глава", изкривяване на краката, гръбначния стълб, гръдната кост и др.), Намаляване на вертикалния размер на сакралния ромб и промяна на формата му (фиг. 17.5). По време на вагинален преглед промонторът е достъпен, сакрумът е сплескан и се отклонява назад, понякога се идентифицира фалшив промонтор и директният размер на изхода е увеличен.

Тазът с намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина се характеризира с изравняване на сакрума, до липса на кривина, увеличаване на дължината му, намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина. кухина (по-малко от 12 cm) и липсата на разлика между преките размери на входа, широката и тясната част на кухината. Другите размери обикновено са нормални или увеличени. Трябва да се разграничат две степени на стесняване: I степен - директният размер на широката част на тазовата кухина е 12,4-11,5 cm и II - размерът на кухината е по-малък от 11,5 cm

Ориз. 17.5.

; 4 - наклонен.

Ориз. 17.6. Като цяло равномерно стеснени Фиг. 17.7.

За диагностициране на тесен таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината е информативно да се измери пубосакралният размер - разстоянието от средата на симфизата до мястото на артикулация между II и III сакрални прешлени. За анатомично нормален таз пубосакралният размер е 21,8 см. Размер под 20,5 см показва наличието на тесен таз, а по-малко от 19,3 см е основание за предположението, че има изразено намаление на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (по-малко от 11,5 cm). Установена е висока корелация на посочения пубосакрален размер с размера на външния конюгат.

Като цяло равномерно стеснен таз (фиг. 17.6). Характеризира се с еднакво намаляване на всички размери на таза (прав, напречен, наклонен) с 1,5-2,0 cm или повече.

При този тип таз сакралната кухина е изразена, входът на таза е овален, достига се промонториумът, срамната дъга е намалена.

Този тип таз се наблюдава при жени с малък ръст и правилна физика. При по-голямата част от тези жени една от проявите е равномерно стеснен таз общ инфантилизъм, възникнали в детството и през пубертета. Костите на таза, както и костите на целия скелет, обикновено са тънки, така че тазовата кухина е доста просторна, въпреки съкратените външни размери.

Диагнозата се основава на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. В табл Фигура 17.1 представя приблизителни данни за външните размери на основните форми на тесен таз. Наклонен (асиметричен) таз (фиг. 17.7) Възниква след прекаран в детството рахит и гонит, изкълчване на тазобедрената става или неправилно зараснала фрактура на бедрената кост или костите на крака. При тези заболявания и последствията от наранявания пациентът стъпва върху здравия крак, а торсът намира опора в здравата тазобедрена става. Постепенно тазовата област, съответстваща на здравата тазобедрена (колянна) става, се притиска навътре; половината от таза от страната на здравия крак се стеснява.

Таблица 17.1.

Редки форми на тесен таз

Причина за свития таз може да бъде и сколиозата, при която тежестта на тялото върху крайниците се разпределя неравномерно, в резултат на което ацетабулумът от здравата страна се хлътва и тазът се деформира.

Свитият таз не винаги пречи на протичането на раждането, тъй като стеснението обикновено е малко. Стесняването на едната страна се компенсира от факта, че другата е сравнително просторна.

Трябва да се отбележи, че родилките с такъв таз изпитват по време на раждане желание да заемат една или друга позиция, която обикновено се оказва най-изгодната във всяка конкретна ситуация.

Асимилационен („дълъг“) таз. Характеризира се с увеличаване на височината на сакрума поради сливането му с V лумбален прешлен („сакрализиране“, „асимилация“). В този случай преките размери на тазовата кухина намаляват, което може да послужи като пречка за преминаването на главата през родовия канал.

Фуниевиден таз. Рядко се среща; появата му е свързана с нарушено развитие на таза поради ендокринни нарушения. Фуниевидният таз се характеризира със стесняване на изхода на таза. Степента на стесняване се увеличава отгоре надолу, в резултат на което тазовата кухина придобива вид на фуния, стесняваща се към изхода.

Сакрумът е удължен, пубисната дъга е тясна, напречният размер на изхода може да бъде значително стеснен.Раждането може да завърши самостоятелно, ако плодът е малък и стеснението на изхода на таза не е изразено

Кифотичен таз Принадлежи към фуниевидния тип Кифозата на гръбначния стълб най-често възниква в резултат на туберкулозен спондилит, прекаран в детството, по-рядко рахит Когато в долната част на гръбначния стълб се появи гърбица, центърът на тежестта на тялото се измества напред , горна частсакрумът се измества отзад, истинският конюгат се увеличава, напречният размер може да остане нормален, входът на таза придобива надлъжна овална форма Напречният размер на изхода на таза намалява поради конвергенцията на седалищните туберкули, срамния ъгъл е остър, тазовата кухина се стеснява във формата на фуния към изхода.Раждането с кифоза често протича нормално, ако гърбицата е разположена в горната част на гръбначния стълб.Колкото по-ниско е разположена гърбицата и колкото по-изразена е деформацията на таза, толкова по-лошо прогнозата за раждане.

Спондилолистетичен таз Тази рядка форма на таза се образува в резултат на изплъзване на тялото Ly от основата на сакрума.В случай на леко изплъзване Ly изпъква само малко над ръба на сакрума.При пълно изплъзване долната повърхност на тялото лумбален прешленпокрива предната повърхност на Sj и предотвратява спускането на предлежащата част в малкия таз Най-тесният размер на входа не е истинската конюгата, а разстоянието от симфизата до изпъкналата част в таза Ly Прогнозата на раждането зависи от степента на подхлъзване на прешлените и стесняването на директния размер на входа на таза

Остеомалактичен таз (фиг. 178) Тази патология практически не се среща в нашата страна.Остеомалацията се характеризира с омекване на костите поради декалцификация на костната тъкан.Тазът е рязко деформиран, при тежка деформация се образува колабиран таз.Литературата описва деформация на таза, характеризираща се с рязко напречно стесняване поради недоразвитие на крилата на сакрума („таза на Робърт“)

Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори Екзостозите и костните тумори в областта на таза се наблюдават много рядко Екзостозите могат да бъдат локализирани в симфизата, сакралния промонтор и други места Туморите, произлизащи от костите и хрущялите (остеосаркоми), могат да заемат значителна част от тазовата кухина При значителни екзостози, възпрепятстващи напредването на предлежащата част на плода, е показано цезарово сечение, а при наличие на тумори - оперативно раждане и последващо специално лечение.

Диагностиката на тесния таз се извършва въз основа на анамнеза, външен преглед, обективен преглед (външна пелвиметрия, вагинален преглед) При възможност и по показания (невъзможност за оценка на размера на тазовата кухина) се използват допълнителни методиУлтразвукови изследвания, рентгенова пелвиметрия, компютърна томографска пелвиметрия, ядрено-магнитен резонанс

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на наличието на прекаран рахит в детска възраст, травматични увреждания на тазовите кости, сложно протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, хирургично раждане (акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение), мъртво раждане. , черепно-мозъчна травма при новородени, увреден неврологичен статус в ранния неонатален период, ранна детска смъртност

Външният преглед се извършва първо във вертикално положение на жената.На първо място се определят телесното тегло и височина.Височината от 150 см и по-ниска със сигурност показва анатомично стесняване на таза

При огледа да се обърне специално внимание на структурата на скелета – следи минали заболявания, при които се наблюдават промени в костите и ставите (рахит, туберкулоза и др.) Изследват се състоянието на черепа (има ли квадратна форма), гръбначния стълб (сколиоза, кифоза, лордоза), крайниците (саблевидно изкривяване на краката, скъсяване на единия крак), ставите (анкилоза в тазобедрените, коленните и други стави), походката (клатеща се "патешка" походка показва прекомерна подвижност на ставите на тазовите кости) и др. Разберете дали коремът има заострена, сякаш насочена нагоре, форма при първенци или увиснала при многораждали жени (фиг. 179), което е типично в края на бременността за жени със стеснен таз

Ориз. 17.9.

а - в примигравида (заострен корем), б -

Във вертикално положение изследваният има представа за ъгъла на наклона на таза, точно определениекоето е възможно с помощта на ъгъломер на таза (гониометър) За практически цели са достатъчни ориентировъчни данни, получени чрез обикновен преглед.Когато ъгълът на наклон на таза надвишава 55°, сакрумът, задните части и външните полови органи са изкривени назад, изразена лордоза на отбелязва се лумбалната част на гръбначния стълб, вътрешните повърхности на бедрата не се докосват напълно една с друга. При по-нисък ъгъл на наклон на таза (по-малко от 55 °), сакрумът е вертикален, симфизата на пубиса е повдигната нагоре, външните гениталии изпъкват напред, няма лордоза на лумбалния гръбначен стълб, вътрешните повърхности на бедрата са близо контакт помежду си. По степента на промяна на ъгъла на наклона на таза в различни позиции на бременната жена може да се прецени подвижността на ставите на таза.

Формата на сакралния диамант е от голямо значение за оценка на таза. Ясно се вижда, ако голият гръб на жената се гледа отстрани.

При инфантилни жени с обикновено равномерно стеснен таз надлъжните и напречните размери на ромба са пропорционално намалени.

Колкото по-широк е сакрумът и следователно колкото по-големи са напречните размери на тазовата кухина, толкова по-далеч са разположени една от друга страничните ямки на сакралния ромб. С намаляването на напречните размери разстоянието между страничните ямки се сближава.

С намаляването на предно-задния размер (сплескване на таза) разстоянието между горния и долния ъгъл на диаманта намалява.

При значително сплескване на таза основата на сакрума се измества напред и спинозният процес на последния лумбален прешлен се появява на нивото на страничните ямки, в резултат на което ромбът придобива формата на триъгълник, чиято основа е линията, свързваща страничните ямки, а страните са сближаващите се линии на седалището. При тежки деформации на таза ромбът има неправилни очертания, които зависят от структурните характеристики на таза и неговия размер.

При външен акушерски преглед може да се приеме стесняване на таза в ситуация, при която се определя високо (над входа) положение на главата на първородно дете („движеща се глава“) или когато се отклони от входа към таза в една или друга посока, което се наблюдава при косо и напречно положение на плода.

Важна информация за размера на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че не винаги се установява връзка между размерите на големия и малкия таз. В допълнение към измерванията на d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, трябва да се определят латералните конюгати - разстоянието между предните и задните горни илиачни шипове от всяка страна (обикновено са 14-15 cm). Намаляването им до 13 см показва стесняване на таза. В същото време се измерват наклонени размери:

1) разстоянието от предно-горния гръбначен стълб от едната страна до задно-горния гръбначен стълб от другата страна (обикновено равно на 22,5 cm);

2) разстоянието от средата на симфизата до posterosuperiorните шипове на дясната и лявата илиачна кост;

3) разстоянието от надсакралната ямка до предно-горните шипове отдясно и отляво. Разликата между десния и левия размер показва асиметрия на таза.

Определянето на размера на изхода на таза: директен и напречен също е важно при оценката на таза и прогнозата на раждането.

За да се прецени правилно размерът на истинския конюгат въз основа на данните за диагоналния конюгат, е необходимо да се вземе предвид височината на симфизата на пубиса (обикновено 4-5 cm). Капацитетът на малкия таз до голяма степен зависи от дебелината на тазовите кости.Когато обиколката на ставата на китката се увеличи над 16 см, трябва да се приеме по-голяма дебелина на тазовите кости и следователно намаляване на капацитета на малкия таз. таза.

Важно е вагиналното изследване, при което трябва да се изследва подробно релефа на вътрешната повърхност на таза. Обърнете внимание на капацитета на таза (широк, стеснен таз), състоянието на сакрума (вдлъбнат, характерен за нормален таз; плосък и огънат назад по оста, минаваща през артикулацията между V лумбален и I сакрален прешлен в a рахитичен таз), наличието на коракоиден или двоен промонтор, състоянието на опашната кост (степента на нейната подвижност, дали е закачена отпред), състоянието на срамната дъга (наличие на издатини, шипове и израстъци от вътрешната страна повърхността на срамните кости, височината и извивката на срамната дъга, колко тесен е прорезът, образуван от низходящите клони на срамните кости), състоянието на срамната симфиза (плътността на съединението на срамните кости една с друга, подвижност и ширина на пубисната симфиза, наличие на плътен израстък върху нея) и др.

Основният показател за степента на стесняване на таза е стойността на истинския конюгат. Във всички случаи, когато това не е възпрепятствано от представящата част на плода, спускаща се в тазовата кухина, е необходимо да се измери диагоналната конюгата и, като се извадят 1,5-2 cm, да се определи дължината на истинската конюгата.

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да определите директните и напречните размери на малкия таз във всички равнини, формата и наклона на стените на таза, степента на кривина и наклона на сакрума, формата на срамната дъга, ширината на симфиза, екзостози, деформации, размер на главата на плода, характеристики на неговата структура (хидроцефалия), конфигурация, позиция на главите по отношение на равнините на таза и др. Съвременно домашно рентгеново оборудване (дигитална сканираща рентгенова инсталация ) позволява 20-40-кратно намаляване на експозицията на радиация в сравнение с филмовата рентгенова пелвиметрия.

Ултразвуковото изследване е по-малко информативно от рентгеновото изследване, тъй като трансабдоминалното сканиране може само да определи истински конюгат, както и местоположението на главата на плода, неговия размер, особености на поставяне, а по време на раждането - степента на дилатация на шийката на матката.

Трансвагиналната ехография ви позволява да измервате преките и напречните размери на малкия таз.

Много информативна при диагностициране на тесен таз е комбинацията ултразвуково изследванеи рентгенова пелвиметрия.

При използване на ядрено-магнитен резонанс се осигурява точността на измерване на таза, предлежанието на плода и меките тъкани на таза и липсва йонизиращо лъчение. Методът е ограничен поради високата цена и трудността за усвояване на техниката.

Протичането и воденето на бременност с тесен таз. Неблагоприятното влияние на стеснения таз върху хода на бременността се усеща едва в последните й месеци.

При първенците, поради пространствени несъответствия между таза и главата на плода, последната не навлиза в таза и може да остане подвижна над входа си през цялата бременност, до началото на раждането. Високото положение на главата при раждащите през последните месеци на бременността оказва влияние върху протичането на бременността. Главата на плода не се спуска в таза, а коремната стена на бременната не е много гъвкава. В тази връзка нарастващата матка може да се издигне само нагоре и, приближавайки се до диафрагмата, я повдига много по-високо, отколкото при бременни жени с нормален таз. В резултат на това екскурзията на белите дробове е значително ограничена и сърцето е изместено. Следователно, когато тазът е стеснен, задухът в края на бременността се появява по-рано, продължава по-дълго и е по-изразен, отколкото по време на бременност при жени с нормален таз.

Ориз. 17.10.

(а) и анатомично тесен (б) таз Главата стои над входа на малкия таз, предните и задните води не са разграничени

Ориз. 17.11.

Матката при бременни жени със стеснен таз се характеризира с подвижност. Дъното му, поради своята тежест, лесно се поддава на всяко движение на бременната, което наред с високото положение на главата предразполага към формиране на неправилни положения на плода – напречно и косо. 25% от родилките с установено напречно и косо положение на плода обикновено имат изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Стесненият таз също влияе върху поставянето на главата на плода. При тежки случаи на заострен и увиснал корем умереният асинклитизъм, който благоприятства физиологичното протичане на раждането, се засилва и преминава в патологично асинклитично вместване, което е сериозно усложнение на раждането (фиг. 17.10). Подвижността на главата на плода над стеснения вход на таза допринася за появата на екстензорни предлежания на главата (антероцефални, фронтални и лицеви), които сравнително често усложняват хода на раждането със стеснен таз. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността с тази патология е преждевременното разкъсване на амниотичната течност поради липсата на уплътнение. При преждевременно разкъсване на амниотичната течност (преди началото на раждането) случаите на пролапс на бримките на пъпната връв са чести (фиг. 17.11).

Към групата спадат бременните жени с тесен таз висок рискразвитие на усложнения и трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи датата на раждане, за да се предотврати бременността след термина, което е особено неблагоприятно при тесен таз.1-2 седмици преди раждането бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани в патологичния отдел за изясняване на диагнозата и избор рационален метод на раждане , При наличие на гестоза и други усложнения, бременната жена се изпраща в родилния дом, независимо от гестационната възраст.

Ход на раждането с тесен таз. Протичането на раждането при тесен таз зависи преди всичко от степента на стесняване на таза. По този начин при I и по-рядко II степен на стесняване, средни и малки размери на плода е възможно раждане през естествения родов канал. При II степен на стесняване на таза усложненията по време на раждане са много по-чести, отколкото при I степен. Що се отнася до III и IV степен на стесняване на таза, раждането в тези случаи с жив, доносен плод е невъзможно.

При тесен таз често се наблюдава ранно пукване на амниотичната течност поради високото положение на главата и липсата на диференциация на водите на предни и задни. В момента на разкъсване на водата във влагалището може да изпадне бримка от пъпна връв или ръка на плода. Ако помощта не бъде предоставена навреме, пъпната връв се притиска от главата към стената на таза и плодът умира от хипоксия. Пролапсът на дръжката намалява обема на тесния таз, създавайки допълнителна пречка за изхвърлянето на плода

При преждевременно и ранно разкъсване на водата процесът на разширяване на шийката на матката се забавя, образува се раждане на тумор на главата и се нарушава маточно-плацентарният кръвен поток, което допринася за развитието на хипоксия в плода. В случай на дълъг безводен интервал, микробите от влагалището проникват в маточната кухина и могат да причинят ендометрит по време на раждане (хориоамнионит), плацентит и инфекция на плода.

При тесен таз често се наблюдават аномалии на раждането, които се проявяват под формата на първична и вторична слабост, дискоординация, раждането става бавно, родилката се уморява, плодът често изпитва хипоксия.

При тесен таз е характерно бавно разширяване на шийката на матката и в края на периода на дилатация може да има желание за напъване - „фалшиви опити“, което се причинява от дразнене на шийката на матката поради притискането му към вход към таза.

При тесен таз по време на периода на изгонване главата остава във всички равнини на таза за дълго време. Под влияние на раждането главата, фиксирана на входа на таза, претърпява значителна конфигурация и същевременно се адаптира към формата на таза, което улеснява преминаването й през родовия канал. към таза, претърпява значителна конфигурация и в същото време се адаптира към формата на тесния таз, което и насърчава преминаването му през родовия канал.

Периодът на изгнание. При тесен таз този период обикновено се удължава: за изхвърляне на плода през тесния тазов пръстен е необходимо добро раждане. Ако има значителна пречка за експулсията, може да настъпи бурно раждане и преразтягане на долния сегмент на матката, което в крайна сметка може да доведе до руптура на матката. При някои родилки след интензивно раждане се появява вторична слабост на родовата сила, напънът спира и плодът може да умре от хипоксия.

При продължително стоене на главата на входа или в тазовата кухина може да се получи притискане на меките тъкани на родовия канал между тазовите кости и главата на плода. В допълнение към шийката на матката и влагалището, пикочният мехур и уретрата са притиснати отпред и ректума отзад. Натискането на меките тъкани води до нарушаване на кръвообращението в тях; появяват се цианоза и подуване на шийката на матката, стената на пикочния мехур, а след това и на вагината и външните полови органи.

Поради притискането на уретрата и пикочния мехур спира уринирането, възникват нарушения на кръвообращението и впоследствие тъканна некроза. На 5-7-ия ден след раждането некротичната тъкан може да бъде отхвърлена и да се образуват пикочно-полови или ректовагинални фистули. При общо стеснен таз е възможно кръгово нарушение на шийката на матката, което води до нейната ампутация. Подуването на шийката на матката и затрудненото уриниране са симптоми на значително компресиране на тъканите. Примес на кръв в урината е заплашителен знак, показващ несъответствие и възможност за образуване на фистула. Появата на кърваво течение (дори умерено) от гениталния тракт, чести и болезнени контракции, изтъняване и болка в долния сегмент на матката показват заплахата от нейното разкъсване. При продължителен и труден период на изтласкване е възможно притискане на нервите, последвано от пареза на мускулите на краката. Ако преминаването на главата през таза е свързано със значителни затруднения, понякога се появява увреждане на пубисната симфиза, особено ако се използва маневрата на Kristeller по време на периода на изтласкване.

Период на наследяване. IN период на приемственостс тесен таз често се появява кървене поради нарушение на отделянето на плацентата. Причината за това е, че при преразтягане на стените на матката и коремната преса по време на дълъг и труден период на изгонване, уморената родилка не може да развие добри следродилни контракции и опити, необходими за физиологичното отлепване и раждането на плацентата. В резултат на това настъпва частично отлепване на плацентата с опасно кървенеот матката.

Следродилен период. В ранния следродилен период често има хипотензивно кървенеот матката, защото матката временно е намалила или е загубила способността си да се свива. Може също да се появи кървене от разкъсвания на шийката на матката и други тъкани на родовия канал.

В късния следродилен период са възможни следродилни инфекциозни заболявания, а при неправилно водене на раждането - пикочно-полови и чревни фистули, увреждане на тазовите стави и др.

Усложнения, които застрашават плода. Такива усложнения често възникват при тесен таз. Продължителното раждане и често наблюдаваните аномалии на родовата сила причиняват нарушения на маточно-плацентарния кръвоток и хипоксия на плода. В този случай са възможни кръвоизливи в мозъка и други органи на плода. Кръвоизливите в мозъка се засилват при рязко притискане на главата и прекомерно изместване на костите на черепа в областта на шевовете. Разкъсването на съдовете може да доведе до кръвоизлив под периоста на едната или двете париетални кости - кефалогематом. При тесен таз често се образува голям тумор при раждане, понякога депресия (фиг. 17.12) и пукнатини в костите на черепа.

Ориз. 17.12.

Мъртворожданията, ранната детска смъртност и заболеваемостта при тесен таз са значително по-високи, отколкото при нормален таз.

Усложненията, които често се появяват по време на периода на разширяване на шийката на матката, характерни за раждането с тесен таз, след известно време се елиминират от природните сили и в бъдеще раждането протича физиологично. В други случаи тези усложнения започват да се появяват само

През периода на изгнание. Въпреки факта, че раждането протича с голяма трудност, то често завършва спонтанно. При такива родилки, след отваряне на маточния фаринкс и изпускане на амниотичната течност, при добри контракции и опити, главата на плода първо се притиска към входа на таза и след това се фиксира в него. Въпреки липсата на забележимо напредване на главата, тя прави бавно движение, често се връща в първоначалното си положение, веднага щом натискането спре. Главата на плода извършва ротационни движения и относителното положение на фонтанелите се променя: малкият и големият фонтанел се спускат последователно в таза. В резултат на продължителното напъване главата на плода се вклинява все по-дълбоко в таза. Приспособявайки се, той променя формата си, все повече и повече съответствайки на формата на родовия канал.

Париетални кости поради асинклитично вмъкване в различни степенистърчат в тазовата кухина, така че единият от тях преминава под другия на мястото на сагиталния шев. Като правило, лежи над теменна кост(заден), забавен от носа, се простира под подлежащия (преден). Ако надлежащата кост е отпред (със заден асинклитизъм), тогава тя се движи под подлежащото противоналягане на пубисната симфиза. По-слабо изразено припокриване на една кост под друга се наблюдава в областта на фронталните, коронарните и ламбдоидните шевове.

Тази конфигурация на главата възниква много бавно в резултат на продължителни контракции и напъни. Поради изтичането настъпва леко намаляване на общия обем на главата на плода гръбначно-мозъчна течноств гръбначния канал.

Ако има пречка за зараждащата се глава само на входа на таза, тогава главата, след като я премине, ще се роди в бъдеще без особени затруднения. Ако други части на таза също са стеснени, тогава добре оформената глава на плода под въздействието на контракции и изтласквания се движи по протежение на последния, изпълнявайки заедно с тялото механизма на раждане, който е различен за всеки. форма на стесняване на таза.

Механизмът на раждане с тесен таз се различава от механизма на раждане, характерен за нормалния таз и има характерни черти, характерни за формата на стесняване.

Механизмът на раждане с напречно стеснен таз. При напречно стеснен таз и липсата на значително намаляване на напречните му размери и средния размер на главата на плода, механизмът на раждането не се различава от този при нормален таз.

Характерно за напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа е асинклитичното вмъкване на главата, когато се вмъкне в един от наклонените размери на равнината на входа от предната париетална кост, сагиталният шев се измества назад.

Наведената глава постепенно се спуска в тазовата кухина и впоследствие прави същите движения, както при нормалния механизъм на раждане: вътрешно завъртане (тила напред), екстензия, външно завъртане. Продължителността на раждането при напречно стеснен таз е по-голяма, отколкото при нормален. Въпреки това, когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинския конюгат и други преки размери на таза, особено когато истинският конюгат е по-голям от напречния размер на входа, главата често се монтира със сагитален шев в прав размер, с тилната част отпред, което е благоприятно за тази форма на стесняване на таза. В този случай главата се огъва и спуска до изхода на таза, без да прави вътрешна ротация, след което се огъва (ражда се).

Ако главата е монтирана с прав стреловиден шев и задната част на главата на плода е обърната назад, тогава в тазовата кухина може да настъпи ротация на огъната глава на 180 ° (с малка глава и енергично раждане) и ще избухне в изглед отпред.

Ако тилната част на плода не се върти напред, може да се получи високо, изправено положение на главата и да се появят признаци на клинично несъответствие, което е индикация за цезарово сечение.

Механизмът на раждане при плосък рахитичен таз. Директният размер на входа на таза е намален. Възникналите трудности се преодоляват в резултат на следните характеристики на механизма на раждане, които имат адаптивен характер:

1. Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречното измерение на входа на таза. Поради стесняването на входа главата може да остане в това положение няколко часа дори при добро раждане.

2. Леко разширение на главата, в резултат на което голямата фонтанела се намира на същото ниво като малката или под нея (фиг. 17.13). С такова разширение чрез най-малък размер- истински конюгат - главата има малък напречен размер (8,5 cm). Големият напречен размер (9,5 см) се отклонява на страната, където има повече място. Главата в това състояние се адаптира към входа на таза и поради това, че размерът на леко разширената глава (12 cm) е по-малък от напречния размер на входа (13-13,5 cm).

3. Асинклитично вмъкване на главата. Обикновено се наблюдава преден - не-гел - асинклитизъм (предно-париетално вмъкване на главата) (фиг. 17.14, а); в този случай задната париетална кост лежи върху изпъкналия отпред промонтор и се задържа на това място, а предната париетална кост постепенно се спуска в тазовата кухина. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа. В това положение (сагиталният шев в напречното измерение на таза е по-близо до носа, голямата фонтанела е по-ниска от малката), главата на плода стои на входа на таза, докато конфигурацията му стане достатъчно силна. След това задната париетална кост се плъзга от промонториума, асинклитизмът изчезва и главата се огъва. Впоследствие механизмът на раждането е същият като при предния изглед на тилното предлежание (вътрешна ротация, екстензия, външна ротация на главата). По-рядко се наблюдава по-неблагоприятен заден - асинклитизъм на Лицман (фиг. 17.14, b) (задно париетално вмъкване на главата), характеризиращо се с по-дълбоко вмъкване на задната париетална кост. Понякога новороденото изпитва вдлъбнатина върху костите на главата поради продължително натискане на носа.

Ориз. 17.13.

Удължаване на главата на входа на таза.

Ориз. 17.14.

А - асинклитично вмъкване на главата (антеропариетално); б - асинклитично вмъкване на главата (задно-непариетално).

Механизмът на раждане с обикновен плосък таз. Главата влиза във входа по същия начин, както при плосък рахитичен таз. Впоследствие се спуска в тазовата кухина и се ражда като тилно предлежание.Но често вътрешната ротация на главата не се случва, тъй като наред с директния размер на входа на таза, директните размери на кухината и изхода на таза са намалени. Главата на плода достига равнината на тясната част на тазовата кухина, понякога дори дъното й, а сагиталният шев е разположен в напречното измерение на таза. Тази особеност на механизма на труда се нарича ниско напречно положение на главата. В някои случаи главата на плода в долната част на таза се обръща с гърба на главата напред и се ражда самостоятелно. Ако обратът не настъпи, възникват усложнения (вторична слабост на родовата сила, асфиксия на плода и др.), Които са индикация за хирургично раждане.

Вътрешното въртене на главата с тилната част отпред се случва по време на прехода от широката част на кухината към тясната, а удължаването на главата се случва на изхода на таза. Понякога се наблюдава наклонено асинклитично вмъкване на главата. Раждането със заден изглед на тилното предлежание на плода допринася за развитието на клинично несъответствие между таза и главата.

Механизмът на раждане с като цяло равномерно стеснен таз. До началото на раждането главата на плода е в леко огъната позиция над входа на таза - със сагитален шев над напречния или един от наклонените размери. Главата, фиксирана на входа, поради натиска, който изпитва от матката, започва да се огъва толкова, колкото е необходимо, за да влезе и след това да премине през входа на таза. Първата характеристика на механизма на раждане с равномерно стеснен таз е началото на изразена флексия на главата на входа на таза (фиг. 17.15, а).

Слизайки в широката част на тазовата кухина и срещайки съпротива тук от стените на таза, главата бавно продължава своето транслационно и флексионно движение, добавяйки към тях още едно - ротация.

Когато главата се приближи до равнината на тясната част на таза, тя вече е в ясно изразено огънато положение; неговият сагитален шев е разположен в наклонена, а понякога дори почти права, тясна част на тазовата кухина. Тук главата на плода среща препятствие от най-тясната част на таза. Това препятствие се преодолява благодарение на по-нататъшното огъване на главата, което се случва по време на прехода от широката към тясната част на тазовата кухина. Флексията става максимална. В този случай малкият фонтанел заема централно място в тазовата кухина - той се намира на средната линия на таза. Този знак, определен по време на вагинален преглед, е много характерен за максималната флексия на главата. Благодарение на това огъване главата преминава през най-тясното място на таза с най-малката си обиколка, преминавайки през малкия наклонен размер.

Максималната флексия на главата, която възниква по време на прехода на главата от широката част на тазовата кухина към тясната, е втората характеристика на механизма на раждане с като цяло равномерно стеснен таз.

При значително стесняване на таза дори толкова изразена флексия на главата не е достатъчна за преодоляване на стеснения родилен канал. Несъответствието между главата на плода и таза се компенсира от остра конфигурация на главата, понякога толкова силна, че се простира по дължина към малката фонтанела - образува се долихоцефална форма на главата (фиг. 17.15, b). Често главата на плода, стояща с големия си сегмент в широката част на тазовата кухина или малко по-високо, с долния си полюс е на изхода и дори излиза от гениталната цепка, което може да доведе до погрешно заключение относно височината на таза. глава в таза.

Ориз. 17.15..

А - флексия на главата на входа на таза; b - остра конфигурация на главата (долихоцефална глава).

Острата долихоцефална конфигурация на главата е третата характеристика на механизма на раждане с като цяло равномерно стеснен таз.

Приближавайки се към изхода на таза със сагитален шев в директния му размер, главата започва да се разгъва и впоследствие механизмът на раждане протича по същия начин, както при нормален таз.

Естествено, че стеснението на таза и необходимостта от допълнително движение на главата - максимална флексия и рязката й конфигурация изискват повече време за преминаване на главата, отколкото при нормален таз. Следователно раждането като цяло и периодът на изгнание в частност са дълги. Това обяснява появата на голям родилен тумор в областта на малката фонтанела, който удължава и без това рязко удължената долихоцефална глава на плода.

Раждането е особено неблагоприятно, когато се комбинира с обикновено равномерно стеснен таз с голям плод, с екстензорни вмъквания на главата (антецефално, лицево, фронтално очакване) и заден изглед на тилното предлежание. В такива случаи главичката се забива здраво в таза и по-нататъшното й напредване е напълно спряно, което налага хирургично прекъсване на раждането.

За нормалното протичане на бременността и раждането размерът на таза на жената е от голямо значение. 3-6% от родилките са диагностицирани с намален размер на таза, което може да се превърне в пречка за естественото раждане. Тесният таз по време на бременност трябва да бъде идентифициран от акушер още по време на регистрацията на жената, за което лекарят извършва всички необходими измервания и изследвания. Въз основа на размера на таза ще бъдат избрани методи и тактика на раждане, така че жената и бебето да не получат сериозни усложнения и наранявания.

Тазът на жената се състои от две части: голяма и малка. Плодът в матката се намира в големия таз, като към 7-8-ия месец от развитието се придвижва към отвора на малкия таз - родовия канал. Когато жената започне да изпитва контракции, плодът, използвайки различни движения, постепенно навлиза в родовия канал с глава, обърната наляво или надясно. Именно главичката, като най-голямата част от бебето, трябва първа да премине през отвора, за което костите му се разместват и сплескват. Тазовите кости също се раздалечават леко, като по този начин осигуряват на детето нормален външен видкъм светлината.

Тесният таз в съвременното акушерство е сериозен проблем и затова често се планира цезарово сечение за раждане. IN в противен случайкостният пръстен на родовия канал няма да позволи на главата на плода да излезе.

Причините, поради които се открива тесен таз по време на бременност:

• заболявания, претърпени в детството, които са довели до нарушаване на физическото развитие на момичето (рахит, дефицит на витамини, туберкулоза, остеомиелит, тежки инфекции);
• интензивни тренировки, изтощение, носене на тесни дрехи по време на периода на растеж на момичето;
• травма (фрактури на тазовите кости);
• аномалии в развитието на скелета (кифоза, сколиоза);
• тумори на тазовите кости;
• хормонален дисбаланс, водещ до формирането на мъжествена фигура.

Често размерът на таза е нормален, но естественото раждане все още е невъзможно. Това може да се случи поради следните причини:

• големи плодове (от 4 кг);
• маточни фиброиди, големи кисти, полипи;
• бременност след термин;
• екстензорно предлежание на плода;
• хидропс на главата на плода.

Размери на таза: нормални стойности

Класификацията на отклоненията в параметрите на таза на бременна жена се основава главно на разделянето на 2 понятия:

1. клинично тесен таз;
2. анатомично тесен таз.

В първия случай размерите са нормални, но не съответстват на размера на главата и тялото на плода. Анатомично тесният таз първоначално има патологично малки размери, което може да доведе до необходимостта от цезарово сечение по време на раждане. След регистрацията картата на жената трябва да включва цифри, указващи размера на големия и малкия таз. Вземат се предвид следните параметри:

1. Разстоянието, измерено между горна частизпъкнали - илиачни - кости. Нормата е 25-26 см.
2. Разстоянието между най-отдалечените точки на илиачния гребен. Нормата е 27-28 см.
3. Разстоянието между трохантерите на бедрените кости. Нормата е 30-31 см.
4. Разстоянието между пубисната симфиза и супрасакралната ямка или външния конюгат. Нормата е 20-21 см.
5. Най-късото разстояние от носа до точката, която е най-изпъкнала към малкия таз по вътрешната повърхност на симфизата или истинската конюгата. Нормата е 11 см.

Въз основа на тези размери се установяват вътрешните размери на малкия таз, за ​​които е предназначена специална таблица с акушерски данни. Също така размерите се преизчисляват, като се вземе предвид масата на тазовите кости, което ще изисква така наречения „индекс на Соловьов“: ако обиколката на китката е над 14 см, се счита, че костите са масивни и тазът ще да са тесни дори след получаване на нормални числа по време на измерванията. Освен това има косвени доказателства, показващи такава патология като тесен таз по време на бременност. Например, ако височината на една жена е под 160 см, номерът на обувките й е до 36, а дължината на ръката й е под 16 см, много вероятно е тазът й да е тесен.

Наред с други неща, има класификация на формата на таза на жената, която също ще определи възможността за естествено раждане:

1. гинекоид (нормален);
2. андроид (входът на таза е триъгълен);
3. антропоид (входът е надлъжно-овален);
4. платипелоид (вход напречно овален).

Анатомично тесен таз

Тазът се признава за тесен, ако основните размери (един или повече) са с 1,5 или повече сантиметра по-малки от нормалните, а истинската конюгата е по-малка от 11 см. Но понякога естественото раждане с тесен таз все още е възможно, ако неговите параметри съответстват на местоположението и размера на плода. По време на бременността се открива анатомично тесен таз и се установява видът на отклонението от нормата и степента на стесняване на таза. Класификацията на тесния таз включва следните видове:

1. плосък прост;
2. плосък рахит;
3. като цяло равномерно стеснени;
4. напречно стеснени.

Понякога има и други видове тесен таз, които също са включени в горната класификация:

1. наклонен таз;
2. таз, деформиран от тумори, фрактури;
3. спондилолистетичен таз (на фона на аномалии в структурата на гръбначния стълб, един прешлен навлиза в тазовата кухина);
4. кифотичен таз.

Класификацията според степента на стеснение на таза също е много важна, тъй като ви позволява да предвидите хода на раждането и помага да се определи методът на раждане. Диференцирането по степени взема предвид размера на истинския конюгат:

• първа степен (най-често), 9-11 см;
• втора степен 7-9 см;
• трета степен 5-7 см;
• четвърта степен - под 5 cm.

Анатомично тесният таз от 1-ва степен позволява естествено раждане, както и 2-ра степен с малки размериплода 3,4 градуса винаги стават ясна индикация за планирано цезарово сечение.

Клиничен тесен таз

Обикновено клинично тесният таз се открива малко преди раждането след ултразвуково сканиране или вече по време на раждането. Именно през този период може да се открие несъответствие между размера на главата и родовия канал, което теоретично може да се случи на всяка жена. По този начин, клинично тесен таз в в по-голяма степенпоради размера на плода и тазът на майката може да е анатомично правилен. Обикновено трудностите по време на раждането възникват, ако бебето тежи повече от 4 кг. Понякога се появява гигантски плод (от 5 кг), което става индикация за цезарово сечение. Освен всичко друго, при бременност след термин, откриването на клинично тесен таз е много по-често. Това се дължи на факта, че костите на главата вече са се втвърдили, в резултат на което не могат да бъдат разположени правилно по време на раждане.

Лекарят може да идентифицира клинично тесен таз преди раждането след ултразвуково сканиране. Причината за това явление може да бъде тумор на матката, неправилно поставяне на главата на бебето, малформации на плода и др. Съществува класификация на клиничния тип патологии, която ги разграничава по степен. Това разделение се основава на отчитане на такива показатели като размера, формата на главата на плода, особеностите на въвеждането му в родовия канал и специални признаци на несъответствие. Класификацията е:

1. първа степен или леко несъответствие;
2. втора степен или значително несъответствие;
3. трета степен или пълно несъответствие.

Диагностика на тесен таз

За да се избегнат проблеми с развитието и раждането на дете, трябва да се идентифицира анатомично тесен таз по време на бременност. Веднъж диагностицирана, жената трябва да бъде хоспитализирана 14 дни преди очакваната дата на раждане, за да се осигури навременно раждане. Има няколко метода за диагностициране на тази патология, които се използват в комбинация. Те включват:

1. Събиране на анамнеза, изясняване на тежки детски заболявания, които могат да причинят намаляване на размера на таза;
2. Изследване на външната форма на корема: обикновено при тесен таз той може да бъде остър на вид или при бременни жени с повече от първо дете - увиснал;
3. Измерване на ръст, тегло, обиколка на ръцете, определяне на размера на крака;
4. Извършване на всички необходими измервания с помощта на пелвиметър (пелвиометрия);
5. Извършване на ултразвук, който ще ви помогне да определите размера на истинския конюгат, както и размера на главата на плода. Понякога първият индикатор се определя чрез вагинален преглед;
6. В сложни случаи, например, с анормална костна структура, може да се наложи да се извърши рентгеново изследване(в екстремни ситуации, тъй като това изследване се отразява негативно на плода). Процедурата се нарича рентгенова пелвиометрия и се извършва с микродозова цифрова рентгенова апаратура.

Важен инструмент за диагностициране на патологията е тазомерът - компас със сантиметрова скала. Освен за измерване на параметрите на таза, може да се използва за определяне на дължината на плода и приблизителните размери на главата.

В допълнение към горните параметри, които отразяват наличието на нормален таз по време на бременност, се изчисляват следните показатели:

• Ромб на Михаелис. Ъглите му са ями над опашната кост, отстрани. Нормата за надлъжния размер на ромба е 11 cm, напречният размер е 10 cm.
• Индекс на Франк. Това е разстоянието от процеса на 7-ия шиен прешлен до югуларната ямка. И двете стойности съответстват на измерванията на истинския конюгат.

Необходимо е да се измери китката, за да се определи индексът на Соловьов (масивни кости), тъй като този показател може да повлияе на действителния размер на тазовите кости. 2 седмици преди раждането (на 38 седмица), понякога след хоспитализация, всички измервания се повтарят и се извършва ултразвукова фетометрия (определяне на размера на главата, корема, бедрените кости на плода).

Протичането на бременността с тесен таз: има ли опасност за бебето?

Поради стеснението на костите, плодът може да бъде принуден да заеме неестествени позиции вътре в матката. Най-често се регистрира седалищно предлежание на плода, по-рядко - напречно, наклонено предлежание. Освен това, когато диагностицира пренаталното състояние на бременна жена и дете, лекарят може да забележи, че главата не пасва на родовия канал, но е разположена много по-високо. В резултат на това през последния триместър жената често развива задух, аритмия (поради изместване на сърцето и белите дробове) и бременността има тенденция да се пренася след термина. Получава се порочен кръг: новородено бебе, чиито кости вече са се втвърдили, не може да се роди само или се наранява по време на раждането.

Раждане и тесен таз

Ако стеснението е леко (степен 1-2) и размерът на плода е нормален, тогава раждането често се извършва естествено. Как ще протече раждането с тесен таз до голяма степен зависи от развитието на плода, неговото състояние, предлежание, правилното влизане на главата в родовия канал, формата и размера на главата. Възможни усложнения естествено ражданеможе да бъде:

• ранно изтичане на амниотична течност;
• притискане на главата на плода към таза;
• бавно разширяване на шийката на матката;
• удължаване на първия етап на раждане;
• изключително болезнени контракции;
• слабост на труда;
• загуба на ръце, крака;
• мозъчно-съдов инцидент;
• черепни, гръбначни наранявания на плода;
• притискане на главата на пъпната връв, исхемия и смърт на плода;
• преразтягане, руптура на матката.

На фона на увреждане на цервикалната тъкан след раждане често се развива ендометрит, а по време на раждане - амнионит, плацентит и инфекция на плода. Понякога, на фона на компресия на околните тъкани впоследствие върху ректума, пикочните пътищавъзникват фистули. Всички тези рискове често водят до необходимостта от цезарово сечение при тесен таз. Абсолютни показания са 3 и 4 степен на стеснение, наличие на тумори и костни деформации.Освен това в повечето случаи се предписва цезарово сечение, ако бременната жена е на възраст над 30 години (дори при леки степени на стесняване). Понякога цезаровото сечение се налага от клинично тесен таз, което може да стане ясно по време на самото раждане.

Предотвратяване на патология

В много случаи родителите могат да предотвратят образуването на патология при момиче и да предотвратят големи проблеми в бъдеще. До 18-годишна възраст трябва внимателно да следите диетата си, която трябва да бъде пълна и достатъчна. Също така, ако е възможно, струва си да се предотвратят тежки инфекциозни заболявания и наранявания, като се изключат напрегнатите спортове, поддържането на умерен физическа дейност, лекувайте всичко хронични патологии, водете здравословен начин на живот.

В акушерството има две понятия за тесен таз: анатомично тесен таз и клинично тесен таз.

Тазът се счита за тесен, костен скелеткоято е толкова изменена, че създава механични пречки за преминаването на доносения плод, особено главата му. Анатомично тесен се счита тазът, чиито един или повече размери са намалени с 2 см или повече в сравнение с нормата, приета в акушерството; образува се по време на развитието на женското тяло. В някои случаи стеснението може да бъде придружено от деформация на тазовите кости, в други не. Клинично или функционално тесен е таз, който затруднява раждането на плода (главичката) при дадено раждане.

Анатомичното стесняване на таза не винаги предотвратява раждането на плода, докато при нормални размери на таза може да се наблюдава несъответствие между размера на таза и главата на плода.

Причините за развитието на анатомично тесен таз са разнообразни. Една от тях е наследствеността. В антенаталния период са важни увреждащите фактори, в детството - лошо хранене, туберкулоза, рахит. По време на пубертета водещата роля в развитието на костния таз принадлежи на половите хормони на яйчниците и надбъбречните жлези. Под въздействието на естрогените настъпва увеличаване на напречните размери на таза и узряване на костите, а андрогените определят растежа на костите по дължина и ускоряват сливането на епифизите на костите. При пациенти с прекомерно производство на андрогени могат да се разграничат следните форми на входа на таза: надлъжно-овална, кръгла, напречно-овална с нормални или увеличени преки размери на таза. Характерна особеностТези форми на таза се характеризират с тясна срамна дъга.

Понастоящем е невъзможно да не се вземе предвид значението на ускорението при формирането на напречно стеснен таз: поради бързия растеж на тялото по дължина, увеличаването на напречните размери не се случва достатъчно бързо. Повечето автори отбелязват: формата на таза е чувствителен индикатор за динамиката на половото развитие. Съществува връзка между началото на пубертета и съответната форма на таза на жената.

Професионалният спорт може да окаже значително влияние върху формирането на костния таз. Прекомерно интензивното, продължително физическо натоварване върху определени мускулни групи по време на развитието на тялото на момичето, при системно практикуване на един и същ спорт, води до промяна в нормалните пропорции на тялото. Честотата на анатомично тесния таз при спортистките е 64,1%, най-висока е при гимнастичките (78,3%), скиорките (71,4%) и плувкините (44,4%).

Деформация на таза при възрастни може да възникне в резултат на костни тумори, остеомалация и травма.

Предложени са много класификации на тесния таз. Повечето автори смятат, че е препоръчително да се използва класификацията на A.Ya. Красовски, въз основа на оценка на формата на входа на таза и степента на стесняване на таза, в зависимост от размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесен таз (според формата на стеснението)

А. Често срещани форми на таза.

1. Като цяло равномерно стеснен таз.

2. Напречно стеснен таз.

3. Плосък: прост плосък таз, плосък рахитичен таз, таз с намаляване на широката част на кухината.

Б. Рядко срещащи се форми на таза.

1. Наклонено изместени (асиметрични).

2. Таз, стеснен от екзостози и тумори.

3. Като цяло стеснен плосък таз.

4. Други форми на тесен таз.

Честотата на анатомично тесния таз варира в широки граници (от 2,6 до 15-20%), като през последното десетилетие остава сравнително стабилна: 3,6-4,7%.

Процентът на разпространение се е променил значително различни формитесен таз. Най-честата форма е равномерно стеснена (40-50%). Плоският таз е по-рядко срещан -

0 степен на стесняване на таза обикновено се преценява по размера на истинската конюгата.

Класификация на анатомично тесен таз (по степен на стесняване)

1-ва степен - c.veraне по-малко от 9 см. II степен - c.veraот 9 до 7 см.

III степен - c.veraот 7 до 5 см.

IV степен - c.vera 5 cm или по-малко. С напречно стеснен таз:

I степен - напречен размер на входа 12,4-11,5 см;

II степен - напречен размер на входа 11,5-10,5 см;

III степен - напречният размер на входа е по-малък от 10,5 см. Стеснение на I степен се наблюдава при 90-91%, II степен - при 8-9%,

III степен - 0,2-0,3%.

В съвременните условия няма резки степени на стеснение на таза, но все по-често се откриват изтрити форми, комбинация от малки степени на стеснение на таза и големи плодове, както и неблагоприятни предлежания и вмъквания на плода. глава. През последните години акушер-гинеколозите обръщат внимание на значителни промени в структурата на различни форми на анатомичен тесен таз.

В зависимост от формата на входа, радиологичната класификация включва четири вида таз (фиг. 71).

Ориз. 71.Класификация на Колдуел и Молой

Гинекоиден тип(55% от всички тазове) съответства на нормален женски таз. Това е къс, широк и просторен таз. Срамната дъга е широка, наклонът е среден, кривината на сакрума е изразена. Телосложението е женско, шията и талията са тънки, бедрата са широки, теглото и височината са средни.

Тип Android(20% от всички тазове) - мъжки таз. Има клиновиден вход, тесен пубисен ъгъл, сакрумът е недостатъчно извит и отклонен напред. Тазът се стеснява във формата на фуния надолу. Отбелязва се мъжкият тип тяло на жената: широки рамене, дебел врат, талията не е дефинирана. При тази форма на таза се наблюдава най-голямо количество патология.

Антропоиден тип(20-22% от всички тазове) наподобява таза на човекоподобните маймуни. Формата на кухината е удължено-овална, сакрумът е тесен и дълъг, срамната дъга е тясна. Характеристиките на физиката на такива жени са: високи, слаби, широки рамене, тясна талия и бедра, дълги, тънки крака.

Платипелоиден типнаподобява прост плосък басейн (3% от всички басейни). Формата на входа на таза е напречно овална, наклонът на сакрума е среден, срамната дъга е широка. Този тип се среща при високи, слаби жени с недоразвита мускулатура и намален тургор на кожата.

Чуждестранните ръководства предоставят две класификации на анатомично тесни тазове. Единият се основава на оценка на формата и степента на стеснение, другият - на структурните особености на таза - гинекоид, андроид, антропоид, платипелоид.

диагностика на анатомично тесен таз

Навременното разпознаване на тесния таз ви позволява да предотвратите редица усложнения, възникващи по време на бременност и раждане.

За диагностицирането на тесен таз, данните от анамнезата са от голямо значение, на първо място - около инфекциозни заболявания, допринасящи за забавеното развитие на тялото на момичето, появата на инфантилизъм и образуването на тесен таз. Необходимо е да се установи дали бременната жена е страдала от рахит в детска възраст, туберкулоза на тазовите кости и стави, травма на тазовите кости и долните крайници с последващо куцота.

Информацията за предишно раждане (продължителност на раждането, слабост на раждането, хирургични интервенции) е от голямо значение.

наранявания, наранявания на плода и майката, телесно тегло на новородените, здравословно състояние на децата в бъдеще).

При диагностицирането на тесен таз важно място се отделя на обективните методи на изследване. По време на прегледа се оценява общото физическо развитие на бременната, определят нейния ръст и телесно тегло, изменения в скелета. Обърнете внимание на формата на корема: с тесен таз той има заострена форма при първородните жени и става увиснал при многораждащите жени.

Основният метод за диагностициране на тесен таз в практическото акушерство е външен акушерски преглед, който включва измерване на таза за определяне на формата на таза. Наред с традиционното измерване на размера на таза, понякога се определят размерите на страничните конюгати (обикновено 14-15 cm) и косите конюгати (обикновено 22,5 cm). Измерете размера на изхода на таза. Важна роля при оценката на таза играе измерването на сакралния ромб (обикновено 10-11 cm).

Истинският конюгат се изчислява:

По диагоналния конюгат;

На външния конюгат;

Според вертикалния размер на ромба на Михаелис;

Според размера на Франк;

Използване на рентгенова пелвиометрия;

Според ултразвукови данни.

Капацитетът на малкия таз зависи от дебелината на костите му, която се определя косвено чрез измерване на обиколката на ставата на китката и изчисляване на индекса на Соловьов.

Обикновено равномерно стеснен таз.Различава се от нормалното чрез равномерно стесняване на всички размери, например: 23-26-29-18 см, сакрален ромб правилна формасъс страни 9 см. Индекс на Соловьов - 13 см. Тазът е с характерните черти на женския таз с намалени размери. И.Ф. Йордания разграничава няколко типа такъв таз: хипопластичен, детски, мъжки и таз-джудже.

Хипопластичен тазсе различава от нормалното само по миниатюрния си размер, като същевременно запазва очертанията и взаимоотношенията на костите, присъщи на нормалния таз. Тази форма на таза е типична за ниските хора.

Детски (инфантилен) тазнаподобява по форма и структура таза на млади момичета. Крилата на илиума са по-вертикални, срамни

Арката е тясна, сакрумът е извит и разположен вертикално далеч назад между илията. Носът е разположен високо и леко изпъква под сакралната кухина. Поради тази причина входът на таза не е напречно овален, а кръгъл или дори надлъжно овален. Жените обикновено проявяват други признаци на инфантилизъм: нисък ръст, недостатъчно развитие на външните полови органи, млечните жлези, пубисното окосмяване, подмишниции т.н.

Мъжки таз.Среща се при високи, силни жени с масивни скелетни кости. Крилата на илиума са стръмни, срамната дъга е тясна, а носът е много висок. Тазовата кухина е фуниевидна.

Таз на джуджета.Характеризира се с изоставане в развитието на костите. Обикновено тазът е пропорционален на торса.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с нормални или увеличени преки размери. Сакрумът често е сплескан. Идентифицирането на такъв таз с помощта на конвенционални методи е трудно. Въпреки това, той има редица анатомични особености: стръмно положение на крилата на илиума, тясна срамна дъга, конвергенция на седалищните шипове, високо положение на носа, намаляване на напречния размер на изхода на таза и напречния размер на сакрален ромб. Предложена е класификация на напречно стеснените тазове, базирана на напречния размер на входа на таза (според рентгенова пелвиометрия): I степен на стеснение - 12,4-11,5 cm;P - 11,4-10,5 cm; III - по-малко от 10,5 cm.

Прост плосък тазхарактеризиращ се с широка срамна дъга; по-дълбоко прибиране на сакрума; в таза, без да променя формата и извивката на сакрума; всички преки размери на входа, кухината и изхода са умерено скъсени; размери на таза: 25-28-31-18(17)см.

Идентифицирани са следните тазови варианти.

1. С увеличение на всички преки измерения (55%).

2. С намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина

3. С увеличение само на директния размер на входа (16,5%). Тази форма най-често причинява клинично тесен таз.

Плосък рахитичен тазе следствие от рахит. В същото време количеството вар в костите намалява, а хрущялните слоеве се удебеляват. Натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на мускулно-лигаментния апарат водят до деформация на таза: прав

входът на таза е рязко съкратен в резултат на дълбокото прибиране на сакрума в таза, носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко от нормалното. Сакрумът е сплескан и завъртян с основата си отпред и върха си отзад. Опашната кост има формата на клюн и е огъната напред. Формата на илиачните кости също се е променила: крилата им са слабо развити, гребените са разгърнати, в резултат на което разстоянията SpinarumИ Кристарумпочти равни. Пубисната дъга е широка и ниска. Директният размер на входа е увеличен, напречният размер е нормален. Тазът е разширен, скъсен, сплескан и изтънен. Размери: 26-27-31-17 см. Сакрален ромб - с умален вертикален размер, може да наподобява триъгълник.

Като цяло стеснен плосък тазе комбинация от обикновено равномерно стеснен и плосък таз и се среща рядко. Размери 23-26-29-16см.

Важно е и определянето на позицията и предлежанието на плода. При тесен таз по-често се среща наклонено, напречно положение на плода и седалищно предлежание. Преди раждането предлежащата глава на плода често остава подвижна над входа на таза.

Един от основните методи за оценка на формата и размера на таза е вагинален преглед, при който се определя капацитета на таза, прави се опит за измерване на диагоналната конюгата и изчисляване на истинската, т.е. определяне на степента на стесняване.

Най-надеждната информация за формата и размера на таза може да бъде получена чрез рентгенова пелвиометрия. Препоръчително е да се извършва в 38-40 седмица от бременността или преди началото на раждането. Този метод ви позволява да определите всички диаметри на малкия таз, формата, наклона на стените на таза, формата на срамната дъга, степента на кривина и наклона на сакрума.

Ултразвукът стана широко разпространен през последните две десетилетия. Използването на ултразвуково сканиране за диагностициране на анатомично тесен таз се свежда до получаване на размера на истинския конюгат и бипариеталния размер на главата на плода.

протичане на бременността

Неблагоприятното влияние на стеснения таз върху хода на бременността се усеща едва в последните й месеци. При първораждащи поради

пространствени несъответствия между таза и главата, последната не навлиза в таза и остава подвижна над входа през цялата бременност и дори в началото на раждането. Високото положение на главата води до редица други усложнения. Високото положение на диафрагмата и ограничената екскурзия на белите дробове допринасят за появата на недостиг на въздух по-рано от нормалното. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността с тесен таз е преждевременното (пренатално) разкъсване на водата, което допринася за възможното развитие на инфекция в матката и хипоксия на плода.

Усложнения по време на бременност:

Преждевременно изпускане на вода;

Неправилна позициязародиш;

Фетална хипоксия;

Загуба на малки части от плода.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ТЕСЕН ТАЗ

Бременните жени с тесен таз трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника; 1-2 седмици преди очакваната дата на раждане те трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, за да се изясни теглото на плода и размера на плода. таза. Разработва се план за управление на труда и се изясняват възможните пътища за доставка. Бременността след термин е изключително нежелателна. Ако бременната жена има тесен таз и други усложнения (възраст, претърпяна бременност, седалищно предлежание на плода и др.), раждането може да се извърши чрез планирано цезарово сечение.

Характеристики на хода на раждането:

Ранно изпускане на вода;

Загуба на малки части от плода;

Клинично тесен таз;

Травма на майката (урогенитална фистула, руптура на матката) и плода, кървене в третия и ранния следродилен период.

ПРОТИЧАНИЕ И УСЛОЖНЕНИЯ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАЖДАНЕТО

В първия етап на раждането основното усложнение е слабостта на раждането (в 10-37,7% от случаите). Второто доста често усложнение

Нения - ранно изпускане на водите, което може да доведе до пролапс на пъпната връв и малки части на плода. При продължителен ход на раждането с дълъг безводен интервал рискът от развитие на ендометрит, хориоамнионит и възходяща инфекция на плода се увеличава значително.

ВОДЕНЕ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАДОВОТО

Понастоящем активното очакване на раждането е общоприето. По време на раждането е желателно сърдечно наблюдение. Тактиката за управление на раждането с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективно изследване, степента на стесняване на таза и прогнозата за родилката и плода. Раждането през естествения родов канал може да протече: нормално; с трудности, но завършват щастливо, ако се окаже правилната помощ; с усложнения, опасни за живота на майката и плода. При I и II степен на стесняване на таза изходът от раждането зависи от размера на главата, нейната способност за оформяне, представяне и естество на вмъкване, както и от интензивността на раждането. Трябва да се отбележи, че при първа степен на стесняване на таза е възможно раждане на доносен плод, при условие че плодът е със среден размер, има добра конфигурация на главата, добро раждане и механизмът на раждането съответства на формата на таза. стесняване.

При тазовата контракция на втория етап в някои случаи е възможно раждане на доносен плод, но с висок риск за живота на плода и здравето на майката. Основно осъществимостта на раждането през родовия канал зависи от размера на главата на плода, т.е. клинично съответствие.

При трета степен на стесняване на таза, раждането на доносен плод през естествения родов канал е възможно само след операция за унищожаване на плода. Ако плодът е жив, е показано само цезарово сечение.

IV степен на стеснение - абсолютно тесен таз. Раждането през естествения родов канал е невъзможно дори след операция за деструкция на плода. Единственият начин за раждане е цезарово сечение. В момента III и IV степен на стесняване са изключително редки.

Плодът по време на раждане с тесен таз често страда от вътрематочна хипоксия, която се среща приблизително три пъти по-често, отколкото при нормален таз.

Основната причина за смърт при деца е вътрематочна хипоксия и вътречерепна травма. Когато главата на плода стои в една равнина за дълго време, сърдечната дейност се нарушава при почти всички плодове.

В момента перинаталната смъртност с тесен таз намалява, което е свързано с увеличаване на честотата на цезаровите сечения и подобряване на интензивните грижи за новородените.

Кой вариант ще приеме раждането често може да се реши едва по време на самото раждане, т.е. при провеждане на функционална оценка на таза. Следователно раждането се извършва очаквано, докато се разкрият признаци на клинично тесен таз. Степента на несъответствие между главата и таза на майката се оценява по следния критерий: липсата на движение на плода напред по родовия канал (вмъкване на главата в таза) при добра трудова дейност. Несъответствието между главата на плода и таза на майката може да се открие с помощта на метода Vasten (V.A. Vasten - руски учен).

Симптомът на Vasten е положителен: когато дланта на акушер-гинеколога се движи от равнината на пубиса към главата, се отбелязва, че има „надвес“ на главата, т.е. равнината на главата е над пубиса. Главата не съответства на таза на майката.

Симптомът на Vasten е слабо положителен (ниво): равнината на пубиса и главата са на едно ниво - има леко несъответствие.

Знакът на Vasten е отрицателен: равнината на главата е по-ниска от утробата - главата съответства на таза на майката.

ПРИЧИНИ ЗА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ

ГЛАВА НА ПЛОДА И ТАЗ НА МАЙКАТА

1. Лека степен на стеснение на таза и голям плод (60%).

2. Неправилно вмъкванеглави - високо право положение на сагиталния шев, предна цефалична или фронтална инсерция (23%).

3. Едри размери на плода с нормални размери на таза (10%).

4. Редки анатомични изменения в таза - посттравматични изменения, тумори (7%).

5. Недостатъчна конфигурация на главата по време на бременност след термин.

Различните форми на тесния таз и неговите анатомични промени определят съответните характеристики на биомеханизма на раждането.

Биомеханизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз има следните особености.

1. 1-вият момент от биомеханизма на раждането - флексията на главата става в равнината на входа на таза, тъй като тя вече е първото препятствие за главата. Малкият фонтанел става по-нисък от големия.

2. 2-ри момент - максималната флексия се получава при прехода от широката част на тазовата кухина към тясната (където обикновено се получава флексия). При вагинален преглед се установява, че малката фонтанела е разположена по оста на таза, като е водеща точка при раждането.

3. Като мярка за адаптация на главата към стеснения таз по време на раждането се получава остра конфигурация на главата - образува се долихоцефална глава (краставична форма).

4. 3-ти момент от биомеханизма на раждането - вътрешната ротация на главата започва в равнината на тясната част и завършва на изхода на таза с врязването на главата; в този случай сагиталният шев става прав и се образува точка на фиксиране - субокципиталната ямка. При тясна срамна дъга главата е фиксирана под срамните дъги с две точки.

5. 4-ти момент - екстензията на главата става на изхода на таза чрез изригването и раждането на главата.

6. 5-ти момент - вътрешното завъртане на раменете става както обикновено.

Характеристики на биомеханизма с напречно стеснен таз

Асинклитично вмъкване на главата в един от наклонените размери на равнината на входа на таза и с увеличени директни размери на таза, главата се вкарва със сагитален шев в правия размер на входа на таза, което се нарича високо изправено положение на сагиталния шев.

При напречно стесненитаза, механизмът на раждане може да не се различава от нормалния. При леки степени на несъответствие най-характерният механизъм на раждането е наклонено асинклитично вмъкване на главата (виж по-горе). Когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинската конюгата, често се образува високо изправено положение на главата, което е мярка за адаптацията на главата към таза. Ако има съответствие между главата и таза, биомеханизмът на раждането се състои от следните точки: 1) флексия на главата на входа на таза; 2) разширение на главата на изхода на таза, т.е. няма вътрешни

порти; 3) вътрешна ротация на раменете, раждане на плода. Ако главата не пасва, се определя клинично тесен таз и се извършва цезарово сечение.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО С ПЛОСЪК ТАЗ

Характеристики на биомеханизма на раждането с прост плосък таз

Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречното измерение на входа на таза в състояние на умерено разширение; сагитален шев може да бъде разположен асинклитично. Най-често се наблюдава преден париетален асинклитизъм.

В тазовата кухина, поради намалените директни размери на нейните равнини, не се случва въртене на главата и може да възникне така нареченото ниско напречно положение на сагиталния шев.

До началото на раждането главата, като правило, е подвижна над входа на таза. Вкарването на главата със сагитален шев в напречния (най-благоприятен) размер на таза е първата характеристика на раждането. 2-ро - продължително стоене на главата на входа на таза (особено при рахитичен таз). Първият момент от биомеханизма е удължаване на главата, водеща точка е голямата фонтанела. Образуването на асинклитично вмъкване на главата е 3-та характеристика. Обикновено се наблюдава преден асинклитизъм, при който предната теменна кост слиза под задната, разположена върху изпъкнал нос. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа, оставайки така, докато се появи ясно изразена конфигурация на главата. След това задната париетална кост се изплъзва от промонториума и главата се огъва. В бъдеще биомеханизмът протича нормално. Тук също се наблюдава асинклитизъм, при който задната теменна кост се спуска под предната, а предната, опряна върху пубисната симфиза, допринася за по-изразена и по-продължителна конфигурация на главата, което често води до родова травмамайка и плод. Ако главата преминава в равнината на входа на таза, тогава с обикновен плосък таз тя често остава в състояние на разширение и раждането протича според вида на раждането в предното цефалично представяне: вътрешно завъртане към задния изглед , формиране на 1-ва точка на фиксиране (глабела), флексия на главата и формиране на 2-ра точка (субокципитална ямка), екстензия на главата и нейното раждане, вътрешна ротация на рамото и раждане на плода.

Характеристиките на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз са отразени в таблица. 18.

Таблица 18

Характеристики на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз

Възможности за въвеждане на главата в плоскорахитичен таз.

1. Синклитично вмъкване на главата.

2. Асинклитично вмъкване на главата.

А. Преден париетален (негелов) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до промонториума, вмъква се предната париетална кост (фиг. 72).

Б. Заден париетален (Litzman) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата (фиг. 73).

При плосък рахитичен таз, след навлизане в таза, може да се наблюдава „нападение“, бързо раждане. А биомеханизмът може да следва вида на раждането в предно или тилно предлежание, т.е. главата в равнината на тясната част ще извърши флексия, ротация, на изхода - разширение и т.н. Поради продължителното стоене на главата и наличието на препятствия възниква рязка конфигурация на главата с образуване на родилен тумор в областта на големия фонтанел (брахицефална, или кула, глава), а при асинклитизъм - на една от теменните кости.

Ориз. 72.Предно-париетален асинклитизъм

Ориз. 73.Заден париетален асинклитизъм

Биомеханизмът на раждането с като цяло стеснен плосък таз зависи от това какво преобладава: сплескване или стесняване. Биомеханизмът на раждането често е смесен и протичането му обикновено е тежко.

ХОД И ПРОВЕЖДАНЕ НА ПЕРИОДА НА ЗАТОЧЕНИЕТО

Най-големите опасности при раждане с тесен таз застрашават майката и плода във втория етап на раждането, когато клиничното несъответствие между таза и главата на плода е окончателно разкрито.

Трябва да се имат предвид основните усложнения на периода на изгнание:

Слабост на труда (вторична);

Разкъсване на матката в долния сегмент при преразтягане на фона на несъответствие между главата и таза и силно раждане;

Възможно прищипване на меките тъкани с последващо образуване на пикочно-полови и ентерогенитални фистули, когато главата стои в една равнина на таза за дълго време;

Травми на ставите и нервите на таза.

През втория етап на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза. По време на продължително раждане на главата на бебето се появява голям родилен тумор и може да се появи кефалогематом.

клинично тесен таз

Клинично тесният таз е понятие, свързано с процеса на раждане. Всички случаи на несъответствие между главата на плода и таза на жената, независимо от неговия размер, трябва да се класифицират като клинично тесен таз. Ако през последните години се наблюдава намаляване на честотата на анатомично тесен таз, особено изразени степени на стесняване, тогава честотата на клинично тесен таз е доста стабилна и възлиза на 1,3-1,7% от случаите. Това се дължи на увеличаване на броя на ражданията с голям плод.

Причините за несъответствието между таза на майката и главата на плода могат да бъдат различни: лека степен на стесняване на таза и голям плод (60%); неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормални размери на таза (23,7%), големи размери на плода с нормални размери на таза (10%); внезапни анатомични промени в таза (6,1%) и други причини (0,9%); а при доносена бременност - недостатъчна конфигурация на главата.

Диагностични признаци на клинично тесен таз:

Продължително стоене на главата на плода в една равнина и липса на напредване във втория етап на раждането;

Изразена конфигурация на главата и раждане тумор;

Подуване на шийката на матката, външните полови органи, вагиналната лигавица;

Преразтягане на долния сегмент и високо стоене на контракционния пръстен;

Положителни признаци на Vasten, Zangemeister (само в преден изглед!);

Неволно напрежение и поява на симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Признаци на клинично тесен таз могат да бъдат диагностицирани, когато:

Отваряне на шийката на матката повече от 8 см;

Липса на амниотичен сак;

Празен пикочен мехур;

нормално контрактилна дейностматка.

Маневра на Зангемайстер. След измерване на външния конюгат на таза, предният клон на тазовия метър се измества нагоре към най-изпъкналия

част от главата на плода. Ако даден размерпо-малко външни конюгати, тогава прогнозата за раждане е добра; ако е повече, прогнозата е лоша; при равни размери прогнозата е несигурна (съмнителна) и зависи от естеството на раждането и способността на главата да се променя.

Акушерска тактика при развитие на клинично тесен таз - спешно раждане чрез цезарово сечение!

По този начин раждането с тесен таз става през естествения родов канал, ако има съответствие между главата на плода и таза на майката.

Показания за планирано цезарово сечение.

1. Стеснение на таза III-IV степен.

2. Стеснение на таза I и II степен в съчетание с едър плод, седалищно предлежание, претърпяна бременност.

3. Усложнена акушерска анамнеза: анамнеза за мъртво раждане, безплодие.

4. Белег на матката.

5. Наличие на пикочно-полови и ентерогенитални фистули.

6. Неправилно положение на плода.

За облекчаване на болката по време на раждане с тесен таз се използват инхалационни анестетици и широко използвани спазмолитици. По време на раждането хипоксията на плода се предотвратява многократно (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). За да се предотвратят разкъсванията на перинеума и да се ускори раждането, често се налага епизиотомия.

В края на втория етап на раждането се предотвратява кървенето (метилергометрин интравенозно).

Ако по време на раждането се появи клинично тесен таз, раждането се извършва чрез цезарово сечение (с жив плод).

Хирургично раждане се извършва и когато тесният таз се комбинира с друга акушерска или екстрагенитална патология или с обременена акушерска история.

Използването на акушерски щипци или вакуумна екстракция на плода по време на раждане с тесен таз е много нежелателно.

В следродилния и ранния следродилен период с тесен таз често се появява кървене поради нарушено отлепване на плацентата, хипотония на матката, което може да бъде причинено не само от усложнения в първия и втория етап на раждането, но също така (в някои случаи) от общи етиологични причини за акушерско кървене и тесен таз

Следователно в началото на третия етап на раждането урината трябва да се отстрани с катетър и след отстраняване на плацентата, външен масажматка и се поставя на стомаха (матката) със студ (лед).

При усложнена акушерска анамнеза и риск от кървене се препоръчва интравенозно приложение на окситоцин с глюкоза или физиологичен разтвор до 2 часа след раждането.

В късния следродилен период при неправилно водене на раждането с тесен таз могат да възникнат следродилни инфекциозни заболявания, пикочно-полови и ентерогенитални фистули, увреждане на тазовите стави.

Здравните мерки и опазването на майчинството и детството са ключът към намаляване на броя на жените с тесен таз.