Кървене в следродилния период. Лекция за лекари. Кървене в следродовия и ранния следродилен период Кървенето в ранния следродилен период се причинява от

Това се дължи на факта, че тази патология действа като основна и пряка причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвотечения заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от бебешкото място, което не е напуснало маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на агенти, които стимулират контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се среща често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е изтощението на тялото, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритото раждане отслабва, освен това причината може да е бързото раждане и употребата на окситоцин. Други причини включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотензивно кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценност на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, които са заменили значителна част от мускулната тъкан със съединителна тъкан.

В допълнение, последствията от ранното хипотонично кървене са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; превия и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да възникне в резултат на комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично и атонично кървене, би било правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са неефективни.

Каква е причината за спиране на кървенето?

Спирането на кървенето, причинено от отлепване на плацентата и раждането на плацентата, обикновено се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на плацентата. Повишената ретракция на миометриума води до компресия и усукване на венозните съдове и ретракцията на спиралните артерии в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвен съсирек може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и, съответно мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродилния период и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M.A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична и проявява слаба реакция към прилагането на лекарства, които насърчават нейното свиване. Бързо се развива хиповолемия, започва хеморагичен шок и често се появява синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на контрактилни средства, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малки повторни кръвозагуби, жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, появяват се бледа кожа и видими лигавици и се появява лека тахикардия.

В резултат на компенсирани фракционни кръвозагуби, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, реакциите към терапевтичните ефекти стават краткотрайни и обемът на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Определянето на ефективността на мерките на първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродовия период не спира, трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, своевременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането с юмрук спомага за осигуряване на правилна маточна хемостаза и предотвратява тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която определя необходимостта от подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е предоставена от M. A. Repin в собствената му монография „Кървене в акушерската практика“ (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, фактът, че няма ефект от тази операция и персистирането на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и че има малко вероятна прогноза за спиране на кървенето дори при използване на други консервативни методи на лечение.

Метод на затягане според Н. С. Бакшеев

По време на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натискане на аортата с пръст, затягане на параметриума, лигиране на големите съдове и др. Днес сред много методи, най-популярен е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи беше възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се избегне операция за отстраняване на матката.

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на скобите по параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа.В случаите, когато при наличие на поставени скоби кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се обмисли въпросът за премахване на матката навреме. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или хистеректомия. Хистеректомията, направена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотензивното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, когато се бори с хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които текат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започва незабавно приложение на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се налага екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото цервикално пънче може да послужи като продължение на патологичния процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.

Причини за кървене, развиващо се в ранния следродилен период:

1. задържане на части от плацентата

2. наранявания на мекия родов канал

3. нарушение на контрактилитета на матката:

Хипотонично кървене

Атонично кървене

4. развитие на DIC синдром.

Задържане на части от плацентата.

Възниква при неразумно активно управление на третия етап на раждането.

Части от плацентарна тъкан са чужди тела, контрактилитетът на матката е нарушен, тя не се свива и съдовете на плацентарната област зейват.

Диагностика.

1) Проверка на майчината част на плацентата:

Дефект на тъканта

Липса на децидуа (платина)

2) Наличие на кървене

(кръвта влиза отдолу - под формата на извор)

Медицинска тактика:

Операция за ръчно изследване на маточната кухина

(премахват се части от плацентата, задържани в маточната кухина).

Наранявания на мекия родов канал.

А) Увреждане на шийката на матката, вагината и перинеума:

1. Кървенето започва през втория етап на раждането и продължава през третия етап на раждането и в ранния следродилен период

2. Тялото на матката е плътно

3. Масажирането на матката не намалява интензивността на кървенето.

4. Кръвта е алена

5. Кървенето е непрекъснато

6. Процесът на кръвосъсирване не е нарушен

Диагностика.

Проверка в огледала.

Медицинска тактика:

Зашиване на дефекта

Б) Разкъсване на матката

Характерно развитие на масивно кървене

Диагностика.

Операция за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Медицинска тактика:

Незабавна лапаротомия, изрязване на ръбовете на разкъсването и зашиването му.

Ако има значителен дефект,

Масивна хеморагична импрегнация на стените на матката,

В случай на увреждане на съдови снопове

Извършва се ампутация или екстирпация на матката.

При ампутация тялото на матката се отрязва на нивото на вътрешната ос.

При признаци на инфекция се извършва екстирпация на матката и тръбите.

Хипотонично кървене.

Това е най-честият вид акушерски кръвоизлив в следродилния период.

Честотата на хипотоничното кървене е 40-42% от всички кръвотечения в ранния следродилен период.

Те се развиват в 2-2,5% от случаите на всички раждания.

Има два вида нарушения на контрактилитета на матката:

1) Атония

Пълна загуба на контрактилитета и тонуса на матката

2) Хипотония

Частично нарушение на основния тонус и контрактилитета с различна степен на тежест.

Хипотония.

Характеризира се с периодично намаляване и възстановяване на основния тонус и контрактилитета на матката.

Освен това фазата на намаляване на контрактилитета е незначителна.

Хипотонията е реакция на миометриума към ефектите на лекарства и психични стимули.

Това е продължителна, тежка недостатъчност на контрактилитета на матката в ранния следродилен период.

Атонията е неспособността на матката да осигури надеждна и дълготрайна хемостаза.

Може да се прогнозира развитието на хипотонично кървене.

Свързано е с:

1) нарушение на невроендокринната регулация на акта на раждане

2) органична или функционална непълноценност на маточната мускулатура.

Причини за развитие на хипотонично кървене:

1. Дистрофични, цикатрициални и възпалителни промени в миометриума:

Остри и хронични възпалителни процеси в миометриума

2. Аномалии на матката

При което има непълноценност на мускулите на матката или нейния неврорецепторен апарат

3. Генитален инфантилизъм

4. Тумори на матката

Част от миометриума се заменя с туморна тъкан

5. Белези по матката след операция

6. Преразтягане на миометриума с:

Полихидрамнион

Многократни раждания

Едри плодове

7. Бързо изпразване на матката

(особено по време на операция - цезарово сечение)

8. Патологична локализация на плацентата

Ниско разположена плацента

Плацента превия

Тъй като водят до хипотония на долния сегмент

9. Аномалии на труда:

Слабост на труда

Прекомерен труд

Дискоординация на труда

При тази патология енергийните резерви и неврорецепторният апарат се изчерпват и се развива тъканна хипоксия.

10) Нерационално използване на спазмолитици, болкоуспокояващи и дори утеротоници (това е така наречената парадоксална реакция)

11) Ендокринопатии, късна гестоза

Те водят до образуването на плацентарна недостатъчност

Нарушаването на ендокринния баланс и водно-солевия метаболизъм води до намаляване на контрактилитета на матката

12) Навлизане на тромбопластични вещества в общия кръвен поток,

Което се случва, когато:

Утероплацентарна апоплексия

Емболия с амниотична течност

Мъртъв плод

13) Травматични и болезнени ефекти върху тялото с:

Разкъсване на матката

Разкъсване на шийката на матката

Разкъсване на влагалището.

Особено сериозно състояние се развива, когато се комбинират няколко причини.

Има два варианта за развитие на хипотонично кървене:

Опция 1.

Кървенето е интензивно от самото начало

Голям обем на загуба на кръв

Матката е отпусната и хипотонична

Матката реагира бавно на масаж, студени стимули и прилагане на утеротонични лекарства

при което:

Хиповолемията прогресира бързо

Може да се развие хеморагичен шок

И тогава - DIC синдром.

Диагностика:

Има очевидна клинична картина: появата на кървене след появата на плацентата.

Вариант 2.

Първоначалната загуба на кръв е незначителна

Характерно редуване на повтаряща се кръвозагуба с временно възстановяване на хемостазата

Кръвта се отделя на малки порции - 150-200 ml, кървенето е периодично

Размерът на матката не е постоянен

Матката реагира на масажа, намалява по размер, кървенето спира, но след това матката се увеличава и кървенето се възобновява.

Процесът на съсирване на кръвта не е нарушен - образуват се съсиреци, а след това течност

Тъй като кървенето е периодично, е възможно жената да развие временна адаптация към загубата на кръв

В тази връзка началният период на хиповолемия е пропуснат и диагнозата хипотонично кървене е ненавременна.

С течение на времето нарушаването на контрактилитета на матката се влошава.

Реакцията на механични и други стимули прогресивно намалява, обемът на кръвозагубата се увеличава с всяко следващо кървене.

На определен етап, когато се освободи следващата порция кръв, състоянието на жената рязко се влошава, развива се и прогресира хеморагичен шок.

Лечение на хипотонично кървене.

Необходимо е да се възстанови нормалната контрактилност на матката.

Основни принципи за спиране на хипотонично кървене:

1) Използваните дози утеротоници не трябва да надвишават средните им терапевтични дози

2) Многократното използване на медицински манипулации не е допустимо (особено операции за ръчно изследване на маточната кухина)

3) Обемът на използваните интервенции трябва да бъде малък и да включва само най-надеждните и ефективни методи за спиране на кървенето

В случай на продължително използване на дългосрочни консервативни мерки се увеличава рискът от хеморагичен шок, чиито условия са изключително неблагоприятни за извършване на хирургични операции.

Има два етапа на спиране на хипотоничното кървене:

1) Консервативна хемостаза

2) Хирургично спиране на кървенето

Консервативен контрол на кървенето.

До края на този етап обемът на максимално допустимата загуба на кръв не трябва да надвишава 700-750 ml.

Ако жената не е претърпяла профилактика на кървене, тогава за спиране на хипотоничното кървене се използват следните средства:

1. Изпразване на пикочния мехур

– извършва му се катетеризация

2. Външен масаж на матката

3. Локална хипотермия

Леден компрес върху долната част на корема

4. Метилергометрин – 1 ml

Интравенозна струя

Разрежда се в 20% глюкоза или физиологичен разтвор. решение

5. Утеротоници:

Дългосрочна инфузия

Простагландини 1-2 мл

Окситацин 5-10 единици на 400 ml физиологичен разтвор. решение

6. Простагландини

Използвайте дълга игла под лигавицата на долния сегмент

7. Операция за ръчно изследване на стените на маточната кухина и масаж на матката на юмрука

Последователността на изследване на стените на маточната кухина:

Фундус на матката

Предна стена

Дясна стена

Задна стена

Лявата стена на матката.

Първите 4 точки също са начин за предотвратяване на развитието на кървене в следродилния период.

Тези мерки трябва да се прилагат за всички родилки, които са изложени на риск.

Ако консервативната терапия е неефективна, кървенето продължава и обемът на загубата на кръв надвишава 700-800 ml, е показан хирургичен контрол на кървенето.

Хирургично спиране на кървенето.

Извършва се суправагинална ампутация на матката.

Когато загубата на кръв достигне 1,5 литра, се извършва хистеректомия без придатъци.

Лигиране на съдове:

Използва се само при първораждащи жени с неблагоприятен изход на раждане.

В този случай се лигират следните:

Маточните артерии в областта на вътрешната ос

Артериите на кръглите връзки на матката

Овариални артерии

Артериите на утеросакралния лигамент.

Този метод за спиране на кървенето е опасен, тъй като се развива исхемия и може да възникне некроза на матката.

Освен това настъпват промени в ендометриума и може да настъпи загуба на менструална и репродуктивна функция.

Временни начини за спиране на кървенето по време на прехода от първия етап към втория:

1) Налягане на коремната аорта

Намалява се кръвозагубата

Развива се хипоксия и се възстановява контрактилитетът на матката

Ако след тази манипулация кървенето е спряло, тогава такава родилка трябва да се наблюдава в продължение на 1 час и при наличие на разгърната операционна зала.

Ако след един час кървенето не се възобнови, тогава се извършва само попълване на обема на загубата на кръв.

2) Поставяне на тампон, напоен с етер, в задния форникс

Действието му се основава на възникването на цервикално-хипофизния рефлекс при освобождаване на окситацин.

Използвани преди това за целите на хемостазата, но вече не се използват:

1. Клампиране на параметриуми на страничните части на матката

2. Тампонада на матката

Това се дължи на факта, че те не спират кървенето и отнемат време.

Освен това при затягане може да възникне повреда от скобите:

Венозни плексуси

Уретер (има двойно пресичане на уретера с маточната артерия)

3. Шев според Lositskaya

Гледаме шийката на матката в огледалата и зашиваме задната устна с кетгут

Има състояния, при които рискът от следродилен кръвоизлив е по-висок, отколкото без него. Анализът на статистическата информация показа, че такова кървене се появява по-често в следните ситуации.

• Следродилни кръвоизливи, аборти, спонтанни аборти, случили се в миналото. Това означава, че жената е склонна към кървене, което означава, че рискът ще бъде по-висок.
• Късна токсикоза. В случай на прееклампсия има високо кръвно налягане и нарушена бъбречна функция, в резултат на което съдовете стават по-крехки и лесно се разрушават.
• Голям плод. Поради натиска на такъв плод по време на раждането, стените на матката могат да бъдат наранени, което се проявява с кървене след раждането на детето. Освен това матката е преразтегната и следователно се свива по-зле.
• Полихидрамнион (голямо количество амниотична течност). Механизмът е приблизително същият като при голям плод.
• Многоплодна бременност. Тук е подобно.
• Лейомиома на матката. Това е доброкачествен тумор, който причинява кървене. И раждането може да го провокира.
• Белег на матката. След операции (обикновено цезарово сечение) остава белег, който е слабо звено в стената на матката. Следователно след раждането на детето може да се получи разкъсване на това място.
• DIC синдром. В резултат на това явление се нарушава функцията на кръвосъсирването. След раждането винаги се наблюдава нараняване и кървене, но при дисеминирана интраваскуларна коагулация кървенето не спира.
• Тромбоцитопатии. Това са придобити или вродени заболявания, при които тромбоцитите, участващи в съсирването на кръвта, не могат да изпълняват задълженията си поради наличието на дефекти в тях.

Механизъм на развитие на следродилен кръвоизлив

След раждането на дете вътрематочното налягане рязко спада и празната матка също рязко се свива (следродилни контракции). Размерът на плацентата не отговаря на така свитата матка и тя започва да се отделя от стените.

Продължителността на отделянето на плацентата и нейното освобождаване директно зависи от свиването на матката. Обикновено евакуацията настъпва приблизително 30 минути след раждането. Забавената плацентарна евакуация показва висока вероятност от следродилен кръвоизлив.

Когато плацентата се отдели от стените на матката, кръвоносните съдове се увреждат. Забавеното раждане на плацентата показва слаба контракция. Това означава, че съдовете не могат да се стеснят и кървенето не спира. Също така причината за кървенето може да бъде непълното отделяне на плацентата от стените поради нейното прилепване или прищипване на части в матката.

Следродилно кървене при нараняване на меките тъкани се получава само при тяхното разкъсване. При заболявания на кръвта кръвоносните съдове не могат да издържат дори на незначителни увреждания. И тъй като по време на раждането винаги възниква съдово увреждане, кървенето след раждането ще продължи дълго време, което изисква незабавни действия за спиране на кървенето.

Видове следродилни кръвоизливи

В акушерската практика е обичайно да се разграничават два основни вида кървене:

• Кървенето в ранния следродилен период означава, че кръвта се отделя в първите 2 часа след раждането. Най-опасният, тъй като е трудно да се отстрани причината.
• В късния следродилен период - след 2 часа и до 1,5-2 месеца.

Е, тъй като това е кървене, разделянето става поради появата му. Тоест, кървене поради:

• слабо свиване на матката,
• забавено отделяне и освобождаване на части от плацентата,
• заболявания на кръвта,
• нараняване на матката.

Те също така определят внезапно кървене, което започва веднага след раждането на детето в големи количества (загубата на кръв достига повече от 1 литър в минута) и налягането бързо пада. Друг тип се характеризира с освобождаване на кръв на малки порции с постепенно увеличаване на загубата на кръв. Спира и след това започва.

Причини за кървене след раждане

По принцип кървенето е освобождаване на кръв от съдовете. Това явление се наблюдава, когато кръвоносните съдове са увредени, тяхната цялост е нарушена отвътре или системите не могат да спрат кървенето. Следователно основните причини за следродилни кръвоизливи са 4 основни групи.

Слаба контракция на матката

Тъй като основният брой съдове е в матката, когато се свие, съдовете се стесняват и кръвта спира. Ако матката се свие недостатъчно, кръвоносните съдове не се стесняват и кръвта продължава да се отделя. Това се случва при преразтягане на матката от голям плод, при полихидрамнион, претоварване на жената, пълен пикочен мехур или бързо раждане на детето.

При използване на спазмолитици, продължително и изтощено раждане, мускулите на матката се превъзбуждат и изтощават, което води до спадане на нейния тонус.

Различни видове възпаления на матката, рак и ендокринни заболявания водят до влошаване на способността на мускулите на матката да се съкращават ефективно.

Психичните разстройства (тежка възбудимост, страх за състоянието на детето) или силна болка също могат да доведат до недостатъчно свиване на матката.

Травма при раждане

Увреждането на матката възниква поради голям плод поради бързо раждане, използване на акушерски форцепс, тесен таз при бременна жена или полихидрамнион. Такива наранявания включват разкъсване на матката, цервикалния канал, перинеума и областта на клитора.

Нарушено преминаване на плацентата

Невъзможността за пълно отделяне на плацентата от стените и нейното освобождаване или задържане на части (пъпна връв, мембрани) на този орган в матката.

Болести на кръвта

Те включват хемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Веществата, които участват в спирането на кървенето, са повредени или липсват изобщо. При нормални условия тези нарушения може да не се появят, но раждането става тласък за появата на кървене.

Може да има и опция, когато кървенето е възникнало поради разминаването на шевовете. Това може да се подозира при извършена операция, например цезарово сечение, при което винаги се прилагат шевове. Също така, развитието на инфекциозни усложнения на мястото на зашиване може да отслаби нишката и при стрес да доведе до нейното разкъсване.

Симптоми на следродилен кръвоизлив

Как изглежда клиничната картина на следродовия кръвоизлив? Как можете да ги различите? Тук има някои особености в зависимост от причината за кървенето и периода на възникване.

Признаци на следродилен кръвоизлив в ранния период (първите 2 часа)

Практиката показва, че загубата на кръв от около 250-300 ml не представлява опасност или вреда за живота. Тъй като защитните сили на тялото компенсират тази загуба. Ако загубата на кръв е повече от 300 ml, това се счита за кървене.

Забавено отделяне или освобождаване на части от плацентата

Основният симптом е появата на кървене веднага след началото на евакуацията на части от плацентата. Кръвта тече или в непрекъснат поток, или, което се случва по-често, се отделя на отделни порции.

Кръвта обикновено е тъмна на цвят и съдържа малки съсиреци. Понякога се случва отворът на цервикалния канал на матката да се затвори и кървенето сякаш спира. Но всъщност положението е обратното или дори по-лошо. Факт е, че в този случай кръвта се натрупва вътре в матката. Матката се увеличава по размер, свива се слабо и ако я масажирате, излиза голям кръвен съсирек и кървенето се възобновява.

Общото състояние на майката постепенно се влошава. Това се проявява чрез следните симптоми:

• бледност на кожата и видимите лигавици,
• постепенно понижаване на кръвното налягане,
• повишен сърдечен ритъм и дишане.

Възможно е и части от плацентата да се прищипят в областта на фалопиевата тръба. Това може да се определи чрез дигитален преглед, по време на който ще се усети издатина.

Слаба контракция на матката

След раждането на дете матката трябва нормално да се свие, което ще доведе до вазоконстрикция и ще предотврати развитието на кървене. При липса на такъв процес поради горните причини спирането на кървенето е много проблематично.

Прави се разлика между хипотония и атония на матката. Хипотонията се проявява чрез слабо свиване на матката, което не е достатъчно, за да стесни кръвоносните съдове. Атонията е пълната липса на функция на матката. Съответно такова кървене се нарича хипотонично и атонично. Загубата на кръв може да варира от 60 ml до 1,5 l. и още.

Матката губи своя нормален тонус и контрактилитет, но все още е в състояние да реагира с контракции на прилагането на лекарства или физически стимули. Кръвта не се отделя постоянно, а на вълни, тоест на малки порции. Матката е слаба, контракциите й са редки и кратки. А след масаж тонусът се възстановява относително бързо.

Понякога могат да се образуват големи съсиреци, които блокират входа на матката и като че ли кървенето спира. Това води до увеличаване на размера му и влошаване на състоянието на жената.

Продължителната хипотония е рядка, но може да прерасне в атония. Тук матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето се характеризира с непрекъснато силно течение. Жената се чувства още по-зле и може да получи рязко понижаване на кръвното налягане и дори смърт.

Кървене поради заболявания на кръвта

Характерен признак на такова кървене е нормалният тонус на матката. В този случай изтича рядка кръв без съсиреци, няма признаци на нараняване или увреждане. Друг симптом, показващ заболявания на кръвта, е образуването на хематоми или кръвоизливи на мястото на инжектиране. Кръвта, която е изтекла, не се съсирва дълго време или изобщо не се съсирва, тъй като необходимите вещества за това не са налични в необходимото количество.

Кръвоизливи могат да се появят не само на местата на инжектиране, но и във вътрешните органи, стомаха, червата, т.е. навсякъде. Тъй като обемът на загубата на кръв се увеличава, рискът от смърт се увеличава.

В случай на DIC (изчерпване на съсирващи вещества), това води до образуване на кръвни съсиреци и запушване на повечето малки съдове в бъбреците, надбъбречните жлези, черния дроб и други органи. Ако не се осигури подходяща медицинска помощ, тъканите и органите просто ще започнат да се влошават и умират.

Всичко това се проявява със следните симптоми:

• кръвоизливи под кожата и лигавиците,
• силно кървене на местата на инжектиране, хирургични рани, матка,
• появата на мъртва кожа,
• кръвоизливи във вътрешните органи, което се проявява в нарушение на техните функции,
• признаци на увреждане на централната нервна система (загуба, депресия на съзнанието и др.).

Кървене поради нараняване

Честа проява в такава ситуация е разкъсването на меките тъкани на гениталния тракт. В този случай се наблюдават характерни признаци:

• появата на кървене веднага след раждането на бебето,
• яркочервена кръв
• матката е плътна на допир,
• при преглед се визуализира мястото на разкъсването.

Когато перинеалната тъкан се разкъса, има лека загуба на кръв и не представлява никаква заплаха. Въпреки това, ако шийката на матката или клиторът се разкъсат, кървенето може да бъде сериозно и животозастрашаващо.

Признаци на кървене в късния период (от 2 часа до 2 месеца)

Обикновено такова кървене се усеща приблизително 7-12 дни след раждането.

Кръвта може да се отдели еднократно и силно или в малки количества, но няколко пъти и кървенето може да продължи няколко дни. Матката може да бъде мека или може да бъде плътна, болезнена и безболезнена. Всичко зависи от причината.

Задържането на части от плацентата създава благоприятен фон за пролиферация на бактерии и развитие на инфекция, която след това ще се прояви като характерни симптоми на възпалителния процес.

Диагностика на следродилен кръвоизлив

Как изглежда диагнозата следродилен кръвоизлив? Как лекарите определят вида на кървенето? В действителност диагнозата и лечението се извършват едновременно, тъй като това състояние представлява заплаха за живота на пациента. Особено когато има обилно кървене, диагнозата обикновено остава на заден план, тъй като най-важното е да спрете кървенето. Но сега ще говорим конкретно за диагностика.

Тук основната задача е да се открие причината за кървенето. Диагнозата се основава на клиничната картина, тоест кога е започнало кървенето, какъв е цветът на кръвта, наличието на съсиреци, количеството, естеството и т.н.

Първото нещо, на което обръщате внимание, е времето на кървене. Тоест, когато се е случило: веднага след раждането, няколко часа по-късно или като цяло, например на 10-ия ден. Това е важен момент. Например, ако има кървене веднага след раждането, тогава проблемът може да е заболяване на кръвта, разкъсване на тъкан или недостатъчен мускулен тонус на матката. И други опции автоматично изчезват.

Характерът и количеството на кървенето са вторият по важност признак. Като анализирате тези симптоми, можете да спекулирате за възможната причина, степента на увреждането, колко тежко е кървенето и да правите прогнози.

Клиничната картина позволява само да се подозира възможна причина. Но в повечето случаи, въз основа на опита, лекарите могат да поставят диагноза. В съмнителни случаи се извършва гинекологичен преглед за потвърждаване на диагнозата. В този случай можете:

• оценете тонуса и способността за свиване на матката,
• определяне на болезнеността, формата и плътността на матката,
• откриване на източника на кървене, мястото на разкъсване на тъкан поради нараняване, заседнали или прикрепени части от плацентата.

Задържане на плацентата

Обикновено плацентата винаги се изследва след всяко раждане. След това се използват специални тестове, които са необходими за откриване на дефекти в плацентата.

Ако се установи, че части от плацентата остават в маточната кухина, се извършва мануален преглед. Извършва се, ако има съмнение за нарушение на целостта на плацентата, независимо дали има кървене или не. Тъй като външното кървене може да не се вижда. Този метод се използва и за търсене на възможни дефекти след хирургични процедури.

Процедурата изглежда така:

• Едната ръка се вкарва в маточната кухина, а другата се поставя от външната страна на корема за контрол.
• С ръката, която е вътре, се изследва състоянието на стените на матката и лигавицата и се оценява за наличие на остатъци от плацентата.
• След това се отстраняват меките части, плоските огнища на лигавицата.
• Ако се открият остатъци от тъкан, които се простират до стената на матката, тогава масажирайте тази област с външната ръка. Ако това са останки от след раждането, тогава те лесно се отделят.
• След това матката се масажира с две ръце, стиснати в юмрук, прилага се окситоцин, за да се увеличи свиването на органа, и плюс антибиотици, за да се предотврати инфекция.

Слаба контракция на матката

В този случай гинекологичният преглед позволява да се постави диагноза. В този случай матката ще бъде слаба, почти няма да има контракции. Но ако го стимулирате с лекарства (окситоцин) или масажирате матката, тонусът се повишава относително.

Също така, за да се потвърди диагнозата следродилен кръвоизлив, се вземат предвид фактори, които могат да доведат до такова състояние (прекомерно разтягане на матката от голям плод, несъответствие между размера на плода и ширината на таза на жената, полихидрамнион и др. .).

Травма при раждане

Диагнозата на кървене от разкъсване на тъкан не е трудна. Това се случва при продължително раждане, полихидрамнион и несъответствие между размера на плода и параметрите на таза на жената. И ако на фона на тези фактори се появи кървене, тогава лекарите първо подозират този вид кървене. За да се потвърди фактът на нараняване и да се открие зоната на кървене, се извършва гинекологичен преглед с помощта на спекулум.

Болести на кръвта

Тук диагнозата е проста в един случай, но много трудна в друг. Когато бременна жена постъпи в болница, се правят стандартни кръвни изследвания, при които могат да се открият ниски нива на съсирващи вещества (тромбоцити, фибриноген). Тоест тези, които са лесни за идентифициране.

Но може да се окаже, че причината е вроден дефект на коагулационната система. Тогава поставянето на диагноза е трудно. За да се потвърди такова заболяване, е необходимо да се подложат на специални, скъпи тестове и да се проведе генетичен тест.

Имаше случаи, когато пациентката получи следродилен кръвоизлив, който беше много трудно да се спре. И лекарите не можаха да намерят причината. И едва след спирането жената призна, че има вродено заболяване на кръвта. Ето защо трябва да кажете цялата информация на Вашия лекар.

Друг важен аспект на диагнозата е спешното лабораторно изследване:

• За хемоглобина. Необходимо е да се открие анемия след кървене. Тъй като в този случай тялото винаги изразходва хемоглобин и ако има недостиг, органите и тъканите получават недостатъчно количество кислород. Ако се установи липса на хемоглобин, тогава се провежда подходяща терапия.
• Коагулограма. Това е определяне на количеството вещества, които участват в съсирването на кръвта.
• Кръвна група и Rh фактор. Те са необходими за преливане на правилния тип кръв в случай на тежко кървене.

Лечение на следродилен кръвоизлив

Какви действия предприемат лекарите по време на кървене? Как изглежда предоставянето на здравни грижи? Прекомерното кървене е животозастрашаващо. Следователно всичко се прави бързо и ясно според инструкциите, а изборът на тактика зависи от причината за кървенето. Основната задача е първо да спрете кървенето и след това да премахнете причината за него.

Неотложна помощ

Алгоритъмът на действията изглежда така:

• В една от вените се поставя катетър за бързо прилагане на фармакологични лекарства. Това действие се дължи и на факта, че при голяма загуба на кръв кръвното налягане пада и вените се свиват. В резултат на това те ще бъдат трудни за уцелване.
• Пикочният мехур се изчиства от урина с помощта на уринарен катетър. Това ще премахне натиска върху матката и ще подобри нейната контракция.
• Оценява се обемът на загубената кръв, кръвното налягане и тежестта на ситуацията. Ако загубите повече от 1 литър. кръв, се използва интравенозна капкова инфузия на физиологични разтвори за компенсиране на загубата на кръв. В последния случай се прибягва до преливане на донорска кръв, а при ниско налягане се прилагат подходящи лекарства.
• Въвеждат се средства за засилване на контракциите на матката. Това ще притисне кръвоносните съдове и леко ще спре притока на кръв. Но за продължителността на ефекта на лекарството.
• Извършва се инструментално изследване на маточната кухина.
• Освен това медицинската помощ зависи от причината и тактиката се избира индивидуално според ситуацията.

Лечение на слаби контракции на матката

Лечението на следродилния кръвоизлив в този случай се основава на борба с хипотонията и предотвратяване на развитието на атония. Това означава, че е необходимо да се стимулира и възобнови нормалното функциониране на мускулите на матката. Има 4 начина да направите това:

лекарства. Вече го споменахме. Това е първият и най-често използван метод. Специални лекарства се инжектират интравенозно или в цервикалната област, за да се засили контракцията. Страничните ефекти в случай на предозиране са влошаване на органните контракции, повишаване или понижаване на кръвното налягане.

Механични. Тук се използва масаж. Първо се прави лек масаж от коремната страна за около 60 секунди, докато се появи контракция. След това упражняват натиск отгоре с ръка върху областта на матката, за да освободят кръвен съсирек. Това насърчава по-добро свиване. Ако това се окаже неефективно, тогава едната ръка се вкарва в матката, другата ляга на корема и се прави външно-вътрешен масаж. След това се поставят конци върху цервикалния канал за свиване на матката и спиране на кървенето.

Физически. Това включва методи, които повишават тонуса на матката с помощта на електрически ток или студ. В първия случай се поставят електроди на стомаха в областта на таза и се прилага лек ток. Тази процедура е безболезнена. Във втория случай върху долната част на корема се поставя торбичка с лед за 30-40 минути. или използвайте тампон, навлажнен с етер за анестезия. Когато етерът се изпари, околните тъкани рязко се охлаждат, а студът предизвиква свиване и свиване на кръвоносните съдове.

Тампонада на матката. Този метод се използва рядко, в случай на неефективност на предишните и при подготовка за операция. Тук се използват марлени тампони, които се вкарват в маточната кухина, за да се образуват кръвни съсиреци. Но има висок риск от инфекциозни усложнения.

Друг временен начин за спиране на кървенето може да бъде притискането на коремната аорта към гръбначния стълб с юмрук, тъй като маточните съдове се простират от аортата.

Хирургични методи на лечение

Когато хипотонията на матката се е превърнала в атония и е невъзможно да се спре кървенето с горните методи, тогава се прибягва до хирургическа намеса. Атонията е, когато матката вече не реагира на никакви дразнители и кървенето може да бъде спряно само с инвазивни средства.

Първо, пациентът се поставя под обща анестезия. Същността на операцията се основава на разрязване на корема и получаване на достъп до матката и съдовете, които участват в нейното кръвоснабдяване, последвано от отстраняване на този орган. Операцията се извършва на 3 етапа:

• Прищипване на кръвоносните съдове. Тук се използват скоби върху артериите на матката и яйчниците. Ако състоянието на жената се нормализира, преминете към следващия етап.
• Лигиране на кръвоносни съдове. Матката се отстранява от оперативната рана, по характерната пулсация се намират необходимите артерии, превързват се с конец и се обрязват. След това настъпва рязка липса на кръв в матката, което води до нейното свиване. Тази процедура се използва като временна мярка, когато лекарят не знае как да извърши екстирпация (отстраняване) на матката. Но трябва да се премахне. На помощ идва лекар, който знае как се извършва тази операция.
• Екстирпация на матката. Най-радикалният метод за борба с такова кървене. Тоест органът е напълно отстранен. Това е единственият начин да се спаси животът на жената.

Лечение на заболявания на кръвта

Тъй като в този случай често няма вещества, необходими за коагулация, най-добрият начин би бил трансфузия на донорска кръв. Това се дължи на факта, че донорската кръв ще съдържа необходимите вещества.

Използва се директно интравенозно приложение на фибриноген, който участва в образуването на кръвни съсиреци. Използва се и специално вещество, което намалява функционирането на антикоагулантната система. Всички тези мерки максимално допринасят за осигуряването на тялото с всичко необходимо за спиране на кървенето.

Лечение на нараняване

В този случай основната причина за кървене ще бъде разкъсване на меките тъкани, което означава, че терапията ще се основава на зашиване на увредените тъкани. Процедурата трябва да се извърши след отстраняване на плацентата.

Лечение на задържана плацента

Остатъците от плацентата се отстраняват ръчно или с инструменти. Кой метод ще избере лекарят зависи от периода на кървене.

Ако загубата на кръв настъпи веднага след раждането или на първия ден, тогава се използва ръчно разделяне. Вторият метод се използва в случай на кървене на 5-6 дни, тъй като матката вече е значително намаляла по размер.

Необходима е обща анестезия. При ръчния метод ръката влиза в маточната кухина и части от плацентата се отделят от нейните стени. Остатъците се издърпват с другата ръка за пъпната връв и се отстраняват. С вътрешната ръка стената на матката се проверява отново за наличие на останали части от плацентата.

При инструментално отделяне по същество всичко е същото, само тук маточната кухина е кюрирана. Първо, шийката на матката се разширява със специални огледала, след което се поставя хирургическа лъжица, стените се изстъргват и остатъците се отстраняват.

След лечение и отстраняване на причината се извършва корекция на патологични състояния, възникнали поради загуба на кръв. При малка кръвозагуба (около 500-700 ml) се капват физиологични разтвори. Ако обемът е повече от 1 литър, се прелива донорска кръв. В случай на анемия (ниско ниво на хемоглобина) се предписват добавки с желязо, тъй като именно от него се образува хемоглобин.

Възможни усложнения на кръвоизлив след раждането

Ако кървенето след раждането е силно и не се предоставят навреме правилни грижи, може да настъпи хеморагичен шок. Това е животозастрашаващо усложнение, когато кръвното налягане спадне рязко. Последица от защитната реакция на организма към липса на кръв.

Цялата останала кръв отива към основните органи (мозък, сърце, бели дробове). Поради това всички други органи и тъкани страдат от липса на кръвоснабдяване. Настъпва недостатъчност на черния дроб, бъбреците и след това тяхната недостатъчност. Защитният механизъм се износва, кръвта се връща обратно, което води до липса на кръв в мозъка и в резултат на това смърт.

При хеморагичен шок обратното броене е за секунди, така че терапията трябва да се проведе незабавно. Незабавно спрете кървенето по всякакъв начин, използвайте изкуствена вентилация. Те прилагат лекарства, които повишават кръвното налягане, нормализират метаболизма и даряват кръвопреливане, тъй като липсата на кръв е причината за това състояние.

Как да предотвратим развитието на следродилен кръвоизлив

Лекарите са пряко ангажирани в профилактиката. Още при първото приемане в предродилната консултация се извършва пълен преглед на бременната жена за наличие на фактори, които увеличават вероятността от следродилен кръвоизлив и се определя рискът от появата му.

Например, един от рисковете е плацента превия (неправилно прикрепване). Ето защо за превенция се препоръчва раждането на дете чрез цезарово сечение.

След раждането гениталният тракт се изследва внимателно. Жената е под активно наблюдение в продължение на 2 часа. При наличие на рискови фактори след раждането се прилага окситоцин, за да се поддържа матката в добра форма.

След като родилката бъде изписана от болницата и това не е по-рано от 15-20 дни, ще бъде извършен систематичен преглед от лекари в предродилната клиника. Защото понякога такива жени изпитват сериозни усложнения: нарушения на хормоналния баланс (аменорея, следродилна смърт на хипофизната жлеза, атрофия на гениталните органи). Откриването на ранните симптоми ще позволи ефективно лечение.

Погрижете се за здравето си и идвайте по-често на консултации със специалисти, за да идентифицирате проблема предварително и да го разрешите, като обсъдите подходящата тактика с Вашия лекар.

внимание!Тази статия е публикувана само с информационна цел и при никакви обстоятелства не представлява научен материал или медицински съвет и не трябва да служи като заместител на лична консултация с професионален лекар. За диагностика, диагностика и лечение се обърнете към квалифицирани лекари!

Брой прочитания: Дата на публикуване:

Лекция 8

КРЪВЕНИЕ СЛЕД И РАННО

СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчина смъртност. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в дългосрочен план от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени по света умират от кървене. Това представлява 25% от всички майчински смъртни случаи. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. Освен това в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход на бременността.

Причини за смъртност:

· забавена неадекватна хемостаза;

· неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

· нарушение на етапността и последователността на акушерската помощ.

Физиологично бременността никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Нека разгледаме механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина на стадия морула, заобиколена от всички страни от трофобласт. Трофобластните клетки имат способността да секретират протеолитичен ензим, поради което оплодената яйцеклетка, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към нея, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С напредването на нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните въси, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Газообменът и осигуряването на хранителни вещества за плода ще зависят от правилното формиране на влакната. Оформя се основният орган на бременността - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Компонентите му са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Обемът им е локализиран в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където свободно плават в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия, гъбест слой на ендометриума. Те са значително по-малко от основните вили и се разкъсват по време на отделянето на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се движи с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на откритите котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. По време на нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.На дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин кухините на междинните пространства - curuncles - комуникират. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. От момента, в който се образува плацентата, спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под въздействието на трофобласта губят своите мускулни елементи и губят способността си да се свиват, като не реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката." Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига - 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Майчината и феталната кръв не се смесват и не изтичат. Кървенето възниква само ако връзката между плацентата и стената на матката е нарушена, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Площта на плацентата не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и пукването на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от плацентарната област в гъбестия слой, котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Изложена е зоната на плацентата, която е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните участъци на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично затваряне на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и се изтеглят в дебелината на маточния мускул.

На втория етап се изпълнява механизмът на тромботампонада. Състои се от интензивно образуване на съсиреци в компресирани спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на разкъсването на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостатичната система на родилната жена.

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормалното протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид тромбозата на плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, поради което в акушерството съществува понятието „физиологична кръвозагуба“.

Това е нормален механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При плацентационните механизми водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушаване на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума по време на инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума поради неправилно развитие на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацента акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположение на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC синдром

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - обръщане на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняването или пълното отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично закрепване на плацентата.

1. плацентаadhaerens– фалшиво завъртане на плацентата. Възниква при рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата сякаш се „залепва“ за стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразването на матката няма прекъсване на връзката между плацентата и стената на матката.

2. плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, нарастващи през базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и ендометриални дефекти, които възникват по време на хирургични интервенции на матката. В този случай основният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено пречат на хорионните въси да проникнат по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с акретната плацента.

4. плацентаpercraeta– рядко, хорионните въси прорастват в стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Тази патология е възможна, когато плацентата е прикрепена към зоната на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато оплодената яйцеклетка е нидирана в рудиментарния маточен рог.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя част от мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. Колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област, толкова по-голяма е тя. Плацентата хлътва в област, която не се е отделила, необичайно е прикрепена, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и освобождаване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неудържимо кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на инвазия на власинките в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да става обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката и кървенето става заплашително. Ако плацентата е частично здраво закрепена, не трябва да продължавате да се опитвате да отделите неотлепящите се участъци на плацентата и да преминете към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се правят опити за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при пълно плътно прилепване на плацентата е изключително рядка. В следродилния период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене, диагнозата тотално имплантиране на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.

ЗАДЪРЖАНЕ НА БЕБЕШКОТО СТОЛЧЕ И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В КУХИНАТА НА МАТКАТА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Получава се при забавяне на детска седалка или части от нея. По време на физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, плацентарната област намалява по размер и става по-малка от размера на плацентата. По време на следродилните контракции мускулните слоеве на матката се прибират в областта на плацентата, поради което гъбестият слой на децидуата се разкъсва. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на следродилния период обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилен кръвоизлив.

Според времето на възникване се делят на ранни - настъпват в първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранно следродилно кървене.

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат:

А. хипо- и атония на матката

b. наранявания на родовия канал

V. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката- това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за развитие на хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулните влакна губят способността си да се свиват нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен период на раждане, с нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, с бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Позволете ми да ви напомня, че раждането трябва да се счита за бързо, ако продължава по-малко от 6 часа за първескиня и по-малко от 4 часа за многораждала жена. Раждането се счита за бързо, ако продължава по-малко от 4 часа за родилка за първи път и по-малко от 2 часа за многораждала жена.

3. Мускулът губи способността си да се съкращава нормално в случай на структурни промени от белези, възпалителен или дегенеративен характер. Остри и хронични възпалителни процеси, засягащи миометриума, маточни белези от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретажи на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, абнормни развитие на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, и леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на количеството загуба на кръв. При масажиране на матката през предната коремна стена изтича течна тъмна кръв със съсиреци. Общите симптоми зависят от дефицита на обема на циркулиращата кръв. При намаляване с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето е обилно от самото начало, понякога на струя. Матката е отпусната, атонична, ефектът от лечебните мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, загубата на кръв постепенно се увеличава. Кръвта се губи на малки порции - 150-200 ml, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Тази опция е опасна, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието се влошава рязко и DIC синдромът започва да се развива интензивно.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна и добре свита. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала и ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително излагане, което може да доведе до освобождаване на тромбопластични вещества в кръвта на майката и да доведе до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Студенина в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на влагалищния свод и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен свод с етер.

При наличие на оборудване се извършва електротонизация на матката.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълна руптура). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка, задържани в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап на операцията е масаж на матката с юмрук, съчетаващ механични и рефлексни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Включете ръчна компресия на аортата.

Затягане на параметри по Бакшеев.

В момента се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за спиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и лигиране на магистрални съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия – ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, която е причинила кървенето и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истинска ротация на плацентата с високо разположена плацентарна платформа. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато клиничната картина на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се е развила в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на цервикално-истмусно местоположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матка на Couveler с признаци на DIC, както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим метод, предхождащ или дори заместващ хистеректомията. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднала дисеминирана вътресъдова коагулация след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на предприетите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се вземат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако те са неефективни, незабавно преминете към хирургични методи, включително транссекция и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е да спре кървенето, да предотврати голяма загуба на кръв, да предотврати недостиг на компенсация за загуба на кръв, да поддържа съотношението на обема на приложената кръв и кръвни заместители равно на 0,5-1,0, компенсацията е 100%.

Събития от първи етап Борбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 минута, локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на 0,5 ml метилергометрин и окситоцин. в една спринцовка, последвано от капково приложение на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' капки. за минута в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката за определяне на целостта на стените й, отстраняване на париетални кръвни съсиреци и масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на разкъсвания;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

Ако няма ефект, увереност в спирането на кървенето, а също и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.

Ако кървенето не спре или се възобнови по време на бременност, незабавно преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Ако кървенето продължи, преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситела, т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предотвратяване на дефицит на възстановяване загуба на кръвповече от 500 мл., поддържане на обемното съотношение на приетата кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (вентилатор)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Възстановяване на загуба на кръв с 200.

Събития от третия етап .

В случай на неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, трансекция, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичниИ коагулацияиндикатори (прилагане на скоби към ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или хистеректомия) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръв,състояние на системите хемостаза.По време на разработката DIC синдромТрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам да използвате позицията Тренделенбург,което рязко влошава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и изстъргвам наливанематочна кухина, репозициониране на терминали, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и конец Lositskaya като методи за борба с кръвоизлив след раждането са премахнати от гамата средства като опасни и подвеждащи лекаря относно истинския размер загуба на кръви тонус на матката, в комуникации, с което оперативната намеса се оказва закъсняла.

Патогенеза на хеморагичен шок

Водещо място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между обема на кръвта и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от стойностните рецептори на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к Именно тази система съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При жена след раждане това се постига чрез освобождаване на кръв в кръвообращението от маточната верига, съдържаща до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на извънсъдовата течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от обема на кръвта.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от bcc, тялото не е в състояние да възстанови съответствието между bcc и съдовото легло, използвайки своите резерви. Кръвозагубата навлиза в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожна тъкан, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане се увеличава леко, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с леко понижение на систолното кръвно налягане с повишено диастолно кръвно налягане, се появява тахикардия. Ударният обем се увеличава, а остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи дълго време в този ритъм и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Отваря се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на bcc. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. Когато кръвното налягане в големите съдове се понижи до 0, кръвотокът в мозъка и коронарните артерии се поддържа.

При условия на вторично намаляване на обема на кръвта и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("утайка"). Залепването на образуваните елементи се случва с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разгражда фибриновите нишки. Проходимостта на кръвоносните съдове се възстановява, но съсиреците, които се образуват отново и отново, абсорбирайки кръвни фактори, водят до изчерпване на системата за коагулация на кръвта. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - в периферната кръв, заедно с продуктите на разграждане на фибрин, се появяват продукти на разграждане на фибриноген. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. Почти лишена от коагулационни фактори, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с некоагулираща кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води до смърт на тялото.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които биха позволили да се улови моментът, в който сравнително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава към необратима. За да направите това, трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на пациента към тази кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм от действия за спиране на кървенето и да се създаде оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

По време на вагинално раждане, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв по хематокрит, представена от формулите на Мур: В тази формула вместо индикатора за хематокрит е възможно да се използва друг показател - съдържание на хемоглобин; истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след постигане на пълно разреждане на кръвта.

Формулата на Нелсън се основава на хематокрит. Достоверен е в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между показателите за кръвна плътност, хематокрит и обем на кръвозагуба (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на кръвоснабдяването на операционното бельо. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливи са визуалният метод и формулата на Liebov. Съществува определена връзка между телесното тегло и bcc. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване и тежки форми на гестоза. Кръвозагуба от 0,6-0,8 се отнася за патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологично декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Такава оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок с помощта на кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgover.

Индексът на Altgover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се определя от навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и от навременната и добре изградена програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обем на инфузия

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от bcc), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от bcc) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на bcc, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% от bcc - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. Ако загубата на кръв е повече от 40% от bcc, 60% е кръв, съотношението кръв: FFP е 1:3, останалото е кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от стойността на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. – 300 ml/min, при показания 70-100 mm Hg – 150 ml/min, след това обичайната скорост на инфузия под контрола на централното венозно налягане.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология/Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Части 1,2, 3/Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители/Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология/Л.А. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Ю.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практически справочник за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др.- СПб., 2001г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции)/Изд. В И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Ръководство за практически занятия по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология/Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

6607 0

Ранното следродилно кървене е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането.

Хипотонията на матката е слабост на контрактилитета на матката и недостатъчен тонус.

Атонията на матката е пълна загуба на тонуса и контрактилитета на матката, която не се повлиява от медикаменти и други стимулации.

Епидемиология

Класификация

Вижте подглава „Кървене в следродилния период“.

Етиология и патогенеза

Кървенето в ранния следродилен период може да бъде причинено от задържане на части от плацентата в маточната кухина, хипо- и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.

Причините за хипо- и атонично кървене са нарушения в контрактилитета на миометриума поради раждане (прееклампсия, соматични заболявания, ендокринопатии, цикатрициални промени в миометриума и др.).

Причините за кървене поради нарушения на хемостатичната система могат да бъдат както вродени, така и придобити дефекти на системата за хемостаза, съществуващи преди бременността (тромбоцитопенична пурпура, болест на фон Вилебранд, ангиохемофилия), както и различни видове акушерска патология, които допринасят за развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и появата на кървене по време на раждането и ранния следродилен период. Развитието на нарушения на кръвосъсирването с тромбохеморагичен характер се основава на процесите на патологично активиране на вътресъдовата коагулация.

Клинични признаци и симптоми

Кървенето, причинено от задържани части от плацентата, се характеризира с обилно кървене със съсиреци, големи размери на следродилната матка, периодично отпускане и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт.

При хипотония на матката кървенето се характеризира с вълни. Кръвта се отделя на порции под формата на съсиреци. Матката е отпусната, контракциите й са редки и кратки. В кухината се натрупват кръвни съсиреци, в резултат на което матката се увеличава, губи нормален тонус и контрактилитет, но все още реагира на нормалните стимули с контракции.

Сравнително малки количества фракционна загуба на кръв (150-300 ml) осигуряват временна адаптация на родилката към развиваща се хиповолемия. Кръвното налягане остава в нормални стойности. Отбелязват се бледност на кожата и нарастваща тахикардия.

При недостатъчно лечение в ранния начален период на хипотония на матката, тежестта на нарушенията на нейната контрактилна функция прогресира, терапевтичните мерки стават по-малко ефективни, обемът на кръвозагубата се увеличава, симптомите на шок се увеличават и се развива DIC.

Атонията на матката е изключително рядко усложнение. При атония матката напълно губи своя тонус и контрактилитет. Нейната нервно-мускулна система не реагира на механични, термични и фармакологични стимули. Матката е отпусната и лошо очертана през коремната стена. Кръвта изтича на широка струя или се отделя на големи съсиреци. Общото състояние на родилката прогресивно се влошава. Хиповолемията бързо прогресира, развиват се хеморагичен шок и дисеминирана вътресъдова коагулация. Ако кървенето продължи, може да настъпи смърт на майката.

В практическата работа на акушер-гинеколог разделянето на кървенето на хипотонично и атонично е условно поради сложността на диференциалната диагноза.

Ако хемостатичната система е нарушена, клиничната картина се характеризира с развитие на коагулопатично кървене. При условия на тежък дефицит на коагулационни фактори, образуването на хемостатични кръвни съсиреци е трудно, кръвните съсиреци се разрушават и кръвта е течна.

За кървене, причинено от задържани части от плацентата, диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата и мембраните след раждането на плацентата. При наличие на дефект или съмнение за целостта на плацентата е показано ръчно изследване на следродилната матка и отстраняване на задържани части от плацентата.

Диагнозата хипотонично и атонично кървене се поставя въз основа на резултатите от физикалния преглед и клиничната картина.

Диагнозата на коагулопатичното кървене се основава на показатели за хемостаза (липса на тромбоцити, наличие на фракции с високо молекулно тегло на продукти от разграждане на фибрин/фибриноген).

Диференциална диагноза

Кървенето в резултат на задържане на части от плацентата в маточната кухина трябва да се разграничава от кървене, свързано с хипотония и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.

Хипотонията и атонията на матката обикновено се диференцират от травматични увреждания на мекия родов канал. Тежко кървене с голяма, отпусната матка с лош контур през предната коремна стена показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани на родовия канал.

Диференциална диагноза за коагулопатии трябва да се направи с маточно кървене от друга етиология.

Кървене поради задържани части от плацентата

Ако части от плацентата са задържани в матката, е показано тяхното отстраняване.

Хипотония и атония на матката

Ако контрактилитетът на матката е нарушен в ранния следродилен период със загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (350-400 ml), трябва да се използват всички средства за борба с тази патология:

■ изпразване на пикочния мехур с мек катетър;

■ външен масаж на матката;

■ прилагане на студ в долната част на корема;

■ използване на средства, които усилват свиването на миометриума;

■ ръчно изследване на стените на следродилната маточна кухина;

■ клеми за параметриум по Бакшеев;

■ ако предприетите мерки са неефективни, лапаротомията и хистеректомията са оправдани.

Ако кървенето продължи, е показана емболизация на тазовите съдове или лигиране на вътрешните илиачни артерии.

При лечението на хипотонично кървене е важно навременното започване на инфузионна терапия и компенсиране на загубата на кръв, използването на средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, предотвратявайки развитието на хеморагичен шок и коагулопатични нарушения.

Утеротонична терапия

Динопрост IV капково 1 ml (5 mg) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, еднократно

Метилергометрин, 0,02% разтвор, iv 1 ml, еднократно

Окситоцин IV капково 1 ml (5 единици) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид еднократно.

Кръвоспиращ

и кръвозаместителна терапия

Албумин, 5% разтвор, iv капково 200-400 ml веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално

Аминометилбензоена киселина IV 50-100 mg 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Апротинин IV капково 50 000-100 000 единици до 5 пъти на ден или 25 000 единици 3 пъти на ден (в зависимост от конкретното лекарство), продължителността на терапията се определя индивидуално

Хидроксиетил нишесте, 6% или 10% разтвор, 500 ml IV капково 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално