Идентифициране на дискоординирана трудова дейност. Дискоординиран труд

Има определени условия или фактори, които могат да допринесат за появата на тази аномалия:

• преумора на жена поради дълъг труд;
• неврози и стрес (те влошават връзката между мозъка и матката, което води до некоординирана дейност);
• прекомерна анестезия, предозиране на спазмолитици и локална анестезия;
• малформации на структурата на матката или нейното недоразвитие;
• намалена мускулен тонусматка;
• неблагоприятно състояние на шийката на матката (дебела, плътна и неразширена);
• последствия от предишни раждания чрез цезарово сечение, а именно белези на долната част на матката (в областта на белезите мускулите са слаби, което може да доведе до неритмични контракции);
• патологични характеристики на жената (наличие на тесен таз, наличие на доброкачествени фиброиди в долната част на матката);
• недостатъчно кръвообращение в матката и плацентата;
• неправилно положение на плода и прикрепване на плацентата;
• внезапен спад в производството на различни хормони и биологично активни вещества, поради тревожност и напрежение в мускулите на бременната.

Механизмът на развитие на дискоординирана трудова дейност

Дискоординацията по време на раждането се характеризира с липса на координация на контракциите на матката между различните й части. Обикновено свиването на матката се извършва отгоре надолу и отдясно наляво. С тази аномалия контракциите на матката започват например от долната част на органа, а не от ъглите, както трябва да бъде нормално. Или дясна половинаМатката се свива асиметрично спрямо ляво.

Заради това трудова дейностмускулите на матката са изтощени, което прави раждането още по-неефективно. Освен това при тази скорост на работа матката поема почти цялото кръвообращение тазовите органии плацентата. В резултат на това детето има недостиг на кислород и хранителни вещества. Започва кислородно гладуване, което води до микротравматизация и нарушение на работата вътрешни органи, особено мозъка.

Когато мускулният слой е повреден по време на аборт, тази област вече не може да изпълнява ефективно работата си. И когато голяма площ е повредена по време на аборт, по време на раждане може да провокира некоординирани контракции на матката и да наруши ритъма, тъй като не участва в работата.

Видове дискоординиран труд

В акушерството се разграничава следната класификация на дискоординирания труд:

• асиметрична дискоординация,
• хипертоничност на долната част на матката,
• конвулсивни контракции,
• кръгова дистокия.

Асиметричната дискоординация се характеризира с некоординирана активност на частите на матката по време на контракция и се наблюдава при неправилно развитие на матката, наличие на миоматозни възли и увреждане на стените по време на аборт.

Хипертонусът на долната част на матката се характеризира с факта, че контракциите на матката не се случват в нормален, а в обратен ред. Тоест импулсите се изпращат не отгоре надолу, а отдолу нагоре, тъй като долната част е по-активна от горната. В този случай контракциите ще бъдат доста болезнени и активни и отварянето на цервикалния канал ще спре. Хипертонусът на долната част на матката обикновено възниква поради незрялост на шийката на матката и неврологични разстройства.

По време на конвулсивни контракции, третият тип некоординация по време на раждане, контракциите на матката се появяват хаотично и се отбелязват различни интервали от време между контракциите. Също така беше открито, че само една или няколко области могат да се свият мускулен апаратматка.

Дискоординация по време на раждане според четвъртия тип - кръгова дистония, характеризираща се с липса на контракции на мускулните влакна в областта шийката на матката. IN в такъв случайраждането става продължително, което може да доведе до фетална хипоксия.

Клинична картина на дискоординирано раждане

Дискоординацията по време на раждане се изразява и в контракции, които са некоординирани във времето, например, когато силната дейност по време на раждане стане слаба и обратно. При тази аномалия се нарушават всички основни характеристики на контракциите:

• ритъмът на активност по време на раждането е нарушен;
• има повишена болка;
• непрекъснато се редуват къси и дълги контракции;
• вътрематочното налягане става неравномерно.

Клинична картиназапочва преди раждането по време на контракции. Дискоординацията може да настъпи бързо или постепенно. Тази аномалия може да се подозира въз основа на следните признаци:

• раждането все още не е започнало, но тонът на матката вече се е увеличил;
• бременността вече е дълга, раждането е предстоящо, но цервикалният канал на матката не е готов;
• цервикалният канал не е достатъчно зрял и не е достатъчно отворен, като се има предвид, че амниотичната течност вече е счупена;
• главата на плода не е слязла в родовия каналот тазовата кухина.

Известни са и признаци на нарушение на координацията, които се появяват директно по време на раждането. Клиниката за дискоординирано раждане включва:

• остри болезнени контракции по време на раждане;
• нестабилност на амплитудата на маточните контракции - от рязко увеличение до намаляване;
• дискоординация при отваряне на матката и изхвърляне на плода;
• шийката на матката претърпява спазъм, което затруднява разтягането;
• преждевременно нараняване при ражданепод формата на хематом на главата на плода или компресия на тялото му поради такива контракции на матката.

Диагностика на дискоординирано раждане

Това нарушение на раждането се диагностицира само по време на раждане. Дори при добър деветчасов труд, лекарите трябва да останат бдителни и да обърнат внимание на точността на увеличаването му и координацията на периодите. Много е важно да се направи навременна диагноза, тъй като тази аномалия може да доведе до опасни усложнения.

За потвърждаване на диагнозата се използва партограма под формата на графично представяне на ритъма, продължителността на контракциите и паузите между контракциите. С негова помощ можете да проследявате отклоненията в трудовата дейност.

Също така, чрез палпиране на матката, лекарите определят горните характеристики на свиване на матката чрез допир, което също ще помогне за потвърждаване на диагнозата. Веднага след диагностицирането се избира тактика на лечение.

Лечение на дискоординирано раждане

Първото нещо, което се прави, когато се открие дискоординирано раждане при бременна жена, е да се даде почивка на жената. Осъществява се чрез прилагане на успокоителни и успокоителни, в резултат на което настъпва медикаментозно предизвикан сън.

В резултат на това матката спира да се свива и възстановява силата и ресурсите си. Окислените метаболитни продукти се елиминират и контракцията се нормализира. Възстановява се и кръвообращението в матката и плацентата.

Но понякога, с не много изразена дискоординация, раждането може да приключи от само себе си и естествено. Ето защо, когато прогнозира изхода от раждането, специалистът взема предвид възрастта на бременната жена, характеристиките на бременността и здравословното състояние на майката и плода.

При дискоординация тип 2 и 4, т.е. с хипертонус на долната част на матката и дистокия на цервикалния канал, се предписват спазмолитици. Те ще облекчат спазмите, ще отпуснат мускулите, което ще нормализира контракциите. Но ако състоянието на майката се влоши или горепосочените средства не са ефективни, спешно се прибягва до хирургическа интервенция.

Ако раждащата жена е имала предишни аборти или случаи на мъртво раждане, Цезарово сечение. Тази тактика на лечение се използва, ако има:

• неправилно положение;
• големи маточни фиброиди;
• дългосрочно безплодие;
• късна токсикоза;
• хронични заболявания и сериозни нарушенияфункциите на ендокринните жлези, на сърдечно-съдовата система, черен дроб и бъбреци;

Усложнения на дискоординирано раждане

Навременна терапияи предотвратяването на аномалии с помощта на превантивни мерки е много важно, тъй като поради некоординация по време на раждане могат да възникнат сериозни усложнения:

Вътрематочна кислородна депривация (обсъдена по-горе).

Травматизация на плода. Поради тази контракция вътрематочното налягане не е равномерно. Следователно някои части на бебето могат да бъдат засегнати високо наляганеи ги повреди.

Следродилно кървене. Поради дискоординирано раждане, матката може да се изтощи. Впоследствие тя се отпуска. По време на раждането винаги има увреждане. При нормална контракция кръвоносните съдове се свиват по време на контракциите. Но при такова намаление това няма да се случи. Това означава, че може да се появи кървене.

Превантивни мерки при дискоординирано раждане

За да предотвратите нарушение на координацията по време на раждане, трябва:

• Постоянно, по време на бременност, да се наблюдава от гинеколог, особено за жени над 30 години, и да спазва всичките му препоръки;
• елате в уречения час за ехографски преглед за откриване възможни отклоненияв ранните етапи;
• вземете курсове по психопревантивна подготовка за раждане, ако има неконтролируем страх от раждане;
• водя здрав образживот, тъй като гладкото функциониране на вътрешните органи, мозъка и благоприятни хормонален фонще ви позволи да се справите с тази патология самостоятелно или с лечение без усложнения.

Прогноза

В повечето случаи (85%) след медикаментозен сънтрудовата дейност се връща към нормалното. Но при 5% раждането може да спре напълно, а при 10% ще продължат само слаби, неправилни и болезнени контракции, което изисква медикаментозна стимулация.

Аномалиите в раждането водят до забавено разширяване на шийката на матката, хипоксия на плода, удължаване на раждането и в резултат на това възникване на инфекциозни усложнения, смърт на плода и кървене. Честота на аномалиите родови силисредно около 10%. Около 30% от цезаровите сечения се извършват поради неефективно раждане и клинично фетално-тазово несъответствие. В момента има няколко класификации на трудовите аномалии. Някои от тях се основават само на оценка на ефективността на работната сила, без да се взема предвид естеството на миометриалните контракции.

Класификация на аномалиите на генеричните сили (според Friedman E.A.)

Класификация на ACOG

Хипотонична дисфункция (слабост на раждането).

Хипертонична дисфункция (дискоординация на раждането и прекомерно интензивно раждане):

"коликови" контракции:

Сегментна ("пръстен") дистокия;

Тетанус на матката. Класификация по МКБ-10

062 Нарушения на раждането (родови сили)

062.0 Първична слабост на раждането.

062.1 Вторична слабост на раждането.

062.2 Други видове слабост на раждането.

062.3 Бързо раждане.

062.4 Хипертонични, некоординирани и продължителни маточни контракции.

Изключва: дистокия (трудно раждане) (фетален произход), (майчин произход) БДУ (O66.9)

062.8 Други смущения на раждането.

062.9 Разстройство на раждането, неуточнено.

063 Продължително раждане

063.0 Удължен първи етап на раждане.

063.1 Удължен втори етап на раждане.

063.2 Забавено раждане на втория плод на близнаци, тризнаци и др. O63.9 Продължително раждане, неуточнено.

Следната класификация на трудовите аномалии е приета в Руската федерация, отразяваща естеството на контрактилната активност.

1. Патологичен предварителен период.

2. Дискоординация на труда:

а) етап I (тоничен);

б) етап II (спастичен);

V) Етап III(тетаничен).

3. Слабост на труда:

а) първичен;

б) вторичен;

в) слабост на натискането.

4. Прекалено силна трудова дейност.

Причини за нарушенията контрактилна дейностматка

1. Прекомерно психическо напрежение, преумора.

2. Отказ на механизмите за регулиране на раждането поради остри и хронични инфекции, нарушения на мастната обмяна.

3. Аномалии в развитието и тумори на матката.

4. Патологични променишийка на матката (деформации на белези).

5. Наличие на механични пречки за напредването на плода.

6. Всички случаи на хиперекстензия на матката.

7. Прекарана бременност.

8. Нерационално въвеждане на сечи.

Причините за аномалиите на работната сила имат общи корени, но при слабост процесите, които осигуряват енергийните възможности на миометриума, страдат в по-голяма степен, а при дискоординация и прекомерно интензивна трудова дейност се нарушава системата за регулиране на контрактилната активност.

В опасноствключват бременни жени с гестоза, екстрагенитална патология, метаболитни нарушения, постматеритет, анатомично и клинично тесен таз.

Структурата на миометриума и неговата инервация

Матката е кух орган, образуван от гладка мускулна тъкан. Матката е разделена на тяло, фундус, провлак и шийка. По време на бременността от долната част на тялото, провлака и надвлагалищната част на шийката на матката се образува така нареченият долен сегмент, който заедно с тялото на матката съставлява фетален съд. Гладкомускулните клетки в тялото и фундуса на матката са разположени предимно надлъжно и косо надлъжно. В долния сегмент и шийката на матката гладкомускулните влакна са разположени предимно напречно (кръгово).

Матката се инервира от нервни влакна, произтичащи от тазовия сплит, долния хипогастрален и клони сакрален плексус. Всички части на матката имат двойна автономна инервация. Въпреки това, адренергичната (симпатикова) инервация преобладава в надлъжно разположените мускулни снопове на средния слой на матката, който е мощен в тялото и дъното. Холинергичната (парасимпатикова) инервация се наблюдава главно в кръговите мускулни влакна, които са разположени главно в долния сегмент на матката, съседен на нейната кухина. Алтернативното възбуждане на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система причинява свиване на надлъжно разположени мускулни снопове, докато отпуска кръговите влакна, което води до постепенно разширяване на шийката на матката.

Вълната от контракции обикновено започва в областта на ъглите на матката, обикновено десния (това е пейсмейкърът). Оттук импулсите се разпространяват към долния сегмент. Нормална контракцияматката в

раждането протича по типа „троен градиент надолу“, т.е. Най-силно се свива фундусът на матката, по-малко тялото, а най-слабо долният сегмент. В този случай разпространението на вълната от контракции върви отгоре надолу с намаляваща сила и продължителност. При едновременно повишаване на тонуса на миометриума контракциите стават дискоординирани. При преобладаване на парасимпатиковия тон нервна системанад симпатиковия тон се появяват дискоординирани контракции и сегментен спазъм на циркулярните влакна на долния сегмент и шийката на матката.

Причини за ражданевсе още не са напълно ясни. 10-12 дни преди раждането възбудимостта на кората на главния мозък намалява. Това е придружено от стимулиране на подкорието и повишено гръбначни рефлекси, преобладаването на тонуса на симпатиковата нервна система над тонуса на парасимпатиковата, повишена невромускулна активност на матката. Важна роляЕстрогенните хормони играят роля в преструктурирането на тялото. Естрогените повишават възбудимостта на миометриума, определят синтеза на контрактилни протеини и увеличават утероплацентарния кръвен поток. Прогестеронът има обратен ефект върху матката: той я кара да се разтяга, докато расте яйцеклетка, намалява чувствителността на миометриума към утеротоничните вещества.

Началото на раждането се предшества от развитието (от 37 седмица) на редица промени в тялото на бременната жена, определени от понятието „предварителен (подготвителен) период“, който може да протича нормално и патологично, предопределяйки естеството на предстоящо раждане.

Нормален предварителен периодхарактеризиращ се с появата на следните промени в тялото.

1. Промяна в съотношението на естроген и прогестерон.

2. Промени в съотношението на тонуса на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система с преобладаване на симпатиковата функция.

3. Структурни промени в шийката на матката (състояние на „зрялост”). „Зрялата” шийка на матката има следните характеристики: разположена по протежение на

телена ос на таза, скъсена до 1,5-2 см, омекотена, цервикалният канал свободно пропуска пръст, дължината на вагиналната част на шийката на матката съответства на дължината цервикален канал.

4. Появата на координирани битки.

5. Фиксиране на предлежащата част на входа на таза.

6. Предвестници на раждането - неизразена болка с продължителност не повече от 6 часа.

Патологичен предварителен периодима следните клинични признаци.

1. Продължителността на предварителния период е повече от 6 часа.

2. Контракциите са болезнени на фона на обща хипертоничност на матката с преобладаване на тонуса на долния сегмент.

3. Маточните контракции са нередовни и не водят до промени в шийката на матката.

4. Предлежанието на плода е разположено високо, матката плътно покрива плода.

5. Шийката на матката е "незряла": отклонена назад, дълга, плътна, външната ос е затворена.

6. При преминаване през цервикалния канал се определят мембраните, плътно опънати на главата - плосък околоплоден сак.

7. При дълъг предварителен период се появява умора, психо-емоционалното състояние се нарушава и се появяват симптоми на дисфункция на плода.

По този начин патологичният предварителен период се характеризира с болезнени контракции на матката и липса на структурни промени в шийката на матката. Интервалите между контракциите остават нередовни за дълго време, а между контракциите има повишен миометриален тонус.

Диференциална диагноза на патологичния предварителен период

Предвестници на труда („фалшив” труд).

I стадий на раждане.

Първична слабост на родовите сили.

Отлепване на плацентата.

Патологичният предварителен период често придружава некоординираност на труда и се усложнява от преждевременно (или пренатално) разкъсване на водата. Основната му причина е рязко увеличениевътрематочно налягане. Ако има „зряла“ шийка на матката, раждането може да протече без усложнения. Пренаталното изпускане на водите в комбинация с „незряла” шийка на матката и дълъг прелиминарен период е основата за разрешаване на проблема с

Операции с цезарово сечение, особено ако родилката е в риск (усложнена акушерска анамнеза, безплодие, тесен таз, едър плод, претърпяна бременност, напреднала възраст).

Тактика за водене на бременни женив патологичния предварителен период зависи преди всичко от състоянието на шийката на матката и наличието на амниотична течност.

1. При „зряла” шийка на матката и преждевременно разкъсване на околоплодната течност е необходимо да се започне индукция на раждането не по-късно от 6 часа.

2. При „зряла” шийка на матката, пренатално изпускане на водите и индикация за инфантилност, претърпяна бременност, с безводен интервал над 4 часа и липса на раждане, както и при възрастни първораждащи жени (над 30 г. ), индукцията на раждането трябва да започне веднага след изтичане на вода (или при приемане на бременна жена в болницата).

3. При „незряла“ шийка на матката индукцията на раждането започва на фона на спазмолитична терапия с премедикация наркотични аналгетици, антихистамини и успокоителни.

4. Ако прелиминарният период продължава повече от 6 часа, трябва да се приложи премедикация: аналгетици (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен), спазмолитици и да се осигури медикаментозен сън-почивка (20% разтвор на натриев хидроксибутират - GHB). , Viadryl G ). GHB има наркотичен ефект, има антихипоксична активност и е добър спазмолитик. Начин на приложение: венозно, бавно, струйно в доза 50-65 mg/kg (до 4 mg сухо вещество). Сънят настъпва в рамките на 5-8 минути и продължава до 3 часа.

За дълъг предварителен период също се използва β - адреномиметици (салгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) със скорост 0,5 mg от лекарството интравенозно в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза.

7. При липса на ефект от лечението („незряла” шийка на матката, „инертна” матка), препоръчително е раждането да завърши с цезарово сечение.

Така че, с дълъг (или патологичен) предварителен период, с „незряла“ шийка на матката, индукцията на раждането е противопоказана. Необходимо е да се елиминира спазъм на миометриалните мускулни влакна. Липсата на ефект от предприетите мерки е основание за цезарово сечение.

некоординираност на труда

Дискоординацията на раждането обикновено се разбира като липса на координирани контракции между различни отделиматка: дясна и лява половина, горен и долен сегмент.

Предлага се да се прави разлика между първична дискоординация, която възниква по време на бременност и от началото на раждането, и вторична дискоординация, която се развива по време на раждането.

Основните клинични симптоми на първична некоординация на раждането: патологичен прелиминарен период, липса на биологична готовност на тялото за раждане, „незряла“ шийка на матката, склонност към следсрочна бременност, пренатално изпускане на вода.

Вторичната дискоординация се развива по време на раждане като следствие от неразрешена първична дискоординация или поради нерационално управление на раждането (например опити за активиране при липса на биологична готовност за раждане) или поради пречка: плоски мембрани, тесен таз, цервикални фиброиди. Клинични признаци на вторична дискоординация: цервикална дистоция, образуване на плосък амниотичен сак, повишен базален миометриален тонус.

Цервикалната дистокия възниква при липса на процес на активно отпускане на кръговите мускули в областта на шийката на матката или долната част на матката.

Ориз. 53.КТГ за некоординация на труда

неговия сегмент. Шията е дебела, ригидна, слабо разтеглива, наблюдават се неравномерно удебеляване и значителна тъканна плътност. По време на контракция плътността на шийката на матката се увеличава в резултат на спастично свиване на циркулярните мускулни влакна.

На фиг. 53 показва КТГ за некоординация на раждането.

В стадий I на нарушение на координацията се получава свръхвъзбуждане на парасимпатиковата нервна система, което води до едновременно свиване на надлъжните и циркулярните мускули. Кръговите мускули са в състояние на хипертонус. Въпреки това може да възникне бавно разширяване на шийката на матката поради значително тонично напрежение надлъжни мускулина този етап. Основният тонус на матката се повишава. Характерна особеносте болката от контракциите на матката. По време на контракциите краищата на шийката на матката се стягат.

Етап II на нарушение на координацията (наречен спастичен) възниква при липса на лечение за стадий I или при неоправдано използване на утеротонични лекарства. Тонусът на надлъжните и циркулярните мускули рязко се повишава, базалният тонус на матката се повишава, особено в областта на долния сегмент. Контракциите стават спастични, много болестен характер. Родилката е възбудена и неспокойна. Контракциите започват в долния сегмент (обратен градиент). Сърдечната честота на плода може да бъде засегната. При влагалищно изследване ръбовете на външния отвор са с неравномерна плътност и слабо разтегливи. По време на контракциите се откриват контракции на ръбовете на шийката на матката (симптом на Шикеле). Усложненията от страна на плода са причинени от нарушено маточно-плацентарно кръвообращение.

Етап III на дискоординация се характеризира с тежки нарушения в контрактилната активност на матката, развитие на тетанични контракции на мускулите на матката във всички части, висок тонмиометриум, цервикална дистокия. Контракциите на различни части са кратки, аритмични, чести, с ниска амплитуда. Те се считат за фибриларни. С по-нататъшно повишаване на тонуса на матката контракциите изчезват и се развива тетанично състояние на надлъжните и кръгови мускули. Родилката се чувства постоянно тъпа болкав долната част на гърба и долната част на корема. Сърцебиенето на плода е тъпо и аритмично. При вагинален преглед ръбовете на фаринкса са плътни, дебели и твърди.

Лечение на трудова некоординация

2. Необходимо е да се използва комбинация от вещества с аналгетичен ефект (промедол) със спазмолитици (но-спа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, дипразин). Прилагането на спазмолитици трябва да се повтаря на всеки 2,5-3 часа по време на раждането.

3. При „зряла” шийка на матката се извършва амниотомия.

4. 2-3 пъти по време на раждане дайте линетол 10 мл или арахиден 10 капки, които усилват образуването на ендогенни простагландини. Провежда се профилактика на вътрематочна асфиксия на плода.

II сцена

Изисква бърза корекция.

1. Аналгетици (промедол), спазмолитични средства (апрофен, платифилин, но-спа, папаверин, атропин) и антихистамини трябва да се прилагат само във вена (може да бъде интравенозно капково).

2. При “зряла” шийка на матката се извършва амниотомия 5-10 минути след прилагане на спазмолитици и аналгетици.

3. При умора на родилката е необходимо да се започне лечение, като й се осигури сън и почивка за 3-4 часа (Viadril G, GHB) с премедикация с промедол, седуксен в обичайните комбинации и дози.

III сцена

Тежките нарушения на контрактилната активност на матката изискват задължително използване (в допълнение към горното) на токолитични лекарства (адренергични агонисти: партусистен, бриканил) интравенозно.

Поради ниската ефективност на лечението и високата честота на усложненията при тежки форми на нарушена координация на раждането, в повечето случаи е показано цезарово сечение. Ако има противопоказания за операция, терапията започва с осигуряване на медикаментозен сън и използване на токолитици.

Консервативното водене на раждането не е препоръчително в случай на дискоординация на раждането при първични бременности в напреднала възраст, бременност след термин или голям плод.

слабост на труда

Слабостта на раждането е състояние, при което интензивността, продължителността и честотата на контракциите са недостатъчни, поради което изтриването на шийката на матката, нейното разширяване и напредването на плода протичат бавно, въпреки нормалното съотношение на размерите на плода и таза. Според Caldeyro-Barcia (1965) можем да говорим за инерция на матката, ако интензивността на нейните контракции не надвишава 25 mm Hg. и интервалите между тях са повече от 5 минути.

Клинично се разграничават първична и вторична слабост на работната сила.

Първична слабост на родовите силинастъпва от самото начало на раждането и продължава през периода на дилатация, а понякога и до края на раждането.

Контракциите със слаба работна сила могат да бъдат редки, слаби или кратки. Те остават регулярни, разпространението на възбуждането не се нарушава и се запазва тройният низходящ градиент. Изглаждането и отварянето на шийката на матката протича бавно, главата остава дълго време над входа на таза или притисната. Диагнозата слабост на родовата сила се поставя след 6-8 часа наблюдение като цяло амниотичен саки 2-4 часово наблюдение по време на разкъсване на водата. Средно скоростта на разширяване на шийката на матката при първораждаща жена е 1 см на час, при многораждала жена - 2 см на час.

причини първична слабостродови сили:

Ранна и прекомерна употреба успокоителнии аналгетици;

Недостатъчна биологична зрялост на шийката на матката;

Инерция на матката поради ендокринопатия и / или нарушаване на рецепторния апарат;

Преразтягане на миометриума (полихидрамнион, многоплодие, голям плод);

Клинично тесен таз.

Усложнения:продължителността на раждането се увеличава и води до умора на родилката; често се случва преждевременно изтичане на вода, което допринася за удължаване на безводния интервал, вътрематочна хипоксия на плода и възникване на инфекция по време на раждане. Продължителното стоене на главата в една равнина на таза може да доведе до образуване на фистули. Започва хипоксия на плода. В последващия и ранния постнатален период

По време на пренаталните периоди често се наблюдава кървене в резултат на намалена контрактилна активност на матката.

Лечение на първична слабост на родовите сили

1. Отстранете причината за слабостта на родовите сили. При плосък околоплоден мехур или полихидрамнион е показана амниотомия.

2. Ако жените са уморени, им се дава медикаментозна почивка за сън (Viadril, GHB). Често раждащата жена има достатъчно почивка, за да е сигурна, че раждането започва доста след като се събуди. Ако раждането не се възобнови в рамките на 1-1,5 часа след събуждането, започнете да прилагате утеротонични лекарства.

3. Използва се стимулиране на труда (средната честота на използването му в САЩ е 25%). Да се ​​обадим следните видовестимулиране.

А. Пръчкова стимулация с простагландини (простенон - PGE2, ензапрост - PHB2a). 1 ml (5 единици) от лекарството в 500 ml физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза се прилага интравенозно със скорост 6-8 капки (0,5-1,0 mU) на минута с увеличаване на скоростта на приложение на всеки 15-20 минути в зависимост от ефекта. Максимална скоростприложение - 40 капки (8-10 mIU) в минута. Ако шийката на матката не е достатъчно зряла, за предпочитане е да се прилага простенон. Използването на таблетни форми на PGE2 (простин, простармон) започва с доза от 0,5-1 mg на час.

Б. Пръчкова стимулация с окситоцин (синтоцинон, питоцин). Полуживотът на окситоцин при интравенозно приложение е около 3 минути. При бързо приложение на 5-10 единици може да се развие хипотония и последващо ранно хипотонично кървене. Когато се прилага в доза от 20 U/min, лекарството има антидиуретичен ефект чрез увеличаване на реабсорбцията на вода. Ако е необходима уговорка високи дозиокситоцин, по-препоръчително е да се увеличи концентрацията му, отколкото скоростта или обема на приложение.

Ако стимулирането на раждането с окситоцин е неефективно в рамките на 2-3 часа, по-нататъшното прилагане е неподходящо. Приложението на окситоцин може да наруши утероплацентарното кръвообращение и да причини фетална хипоксия.

Възможно е да се използват таблетки деаминоокситоцин трансбукално. Началната доза е 25 единици, приложени на интервали от 30 минути, максимална доза- 100 единици.

Б. Родостимулация с комбинирано приложение на окситоцин и простагландини. 2,5 единици всяка. простенон (ензапрост) и окситоцин се разреждат в 400-500 ml физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза и се прилагат интравенозно със скорост 6-8 капки в минута, като скоростта на приложение се увеличава на всеки 15-20 минути в зависимост от ефекта. Максималната скорост на инжектиране е 40 капки в минута.

Прилагането на утеротоници се извършва с оценка на естеството на раждането и скоростта на приложение на лекарството, със сърдечен мониторинг на плода. Липсата на ефект от първата доза е индикация за цезарово сечение.

Противопоказания за стимулиране на труда

От страна на майката:

Несъответствие между размерите на таза и главата на плода;

Неправилни позиции на плода;

История на операции на матката;

Остра хирургична патология. От плода:

Признаци на фетален дистрес. Усложнения при стимулиране на труда.

Дискоординация на труда.

Фетална хипоксия.

Отлепване на плацентата.

Прекалено силна (бурна) трудова дейност.

Родова травма на майката и плода.

Вторична слабост на родовите силинастъпва след продължително нормално раждане, обикновено в края на първия етап след отваряне на акушерския фаринкс с 6 cm или повече или във втория етап на раждане. Прогресът на плода през родовия канал се забавя. Раждането става продължително, което води до умора на родилката, фетална хипоксия и поява на ендометрит по време на раждане.

Изключително важно е да се прави разлика между вторична слабост и клинично несъответствие между размера на таза и главата на плода.

Причини за вторична слабост на родовите сили:

Несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката (15-50%);

Неправилно поставяне на главата на плода 1;

Значителни дози аналгетици и успокоителни;

Проводна анестезия.

Лечение на вторична слабост на родовите сили

При поставяне на диагнозата е необходимо преди всичко да се установи причината за развитието на слабост на родовите сили. При липса на условия за вагинално раждане и в комбинация с други неблагоприятни фактори е показано цезарово сечение.

При дългосроченраждането и умората на родилката преди отварянето на акушерския фаринкс с 8 см трябва да започне с осигуряването на медикаментозен сън. При липса на родова дейност след събуждане е показано активиране на родилните сили. Ако в момента на слабост родилката не се чувства уморена, можете незабавно да пристъпите към стимулиране на раждането. Ако няма ефект от стимулирането на раждането в рамките на 2-3 часа, е показано раждане чрез цезарово сечение.

Слабост на натискането

Наблюдава се при първораждащи в напреднала възраст, със слабост на коремните мускули, при многораждали жени с прекомерно разтегнати мускули, с инфантилност, затлъстяване, както и с дефекти коремна стенапод формата на херния на бялата линия на корема, пъпната и ингвинална херния, миастения гравис, наранявания на гръбначния стълб. Често слабостта на изтласкването се наблюдава при първична или вторична слабост на работната сила.

Лечение на слабост на натискане

Ако натискането е слабо, препоръчително е да спрете епидуралната анестезия и прилагането на други анестетици и седативи. Основното лечение е стимулиране на раждането с окситоцин. Ако няма ефект и продължителността на втория етап на раждането е > 2 часа, е показано прилагането на акушерски форцепс или екстракция на плода от тазовия край.

1 Преобладава по време на дълга (повече от 3 часа при първични и 1 час при многораждащи) фаза на забавяне.

прекалено силен труд

Тази форма на раждане е с честота 0,8% и се проявява с прекалено силни или чести контракции.

Етиологията не е добре разбрана. Тази аномалия на родовите сили се наблюдава по-често при жени с повишена обща възбудимост на нервната система. Това може да зависи от нарушения на кортиковисцералната регулация, при които импулсите, идващи от матката към подкорието, не се регулират правилно от кората на главния мозък. Обща каузае нерационалното приложение на утеротоници (11%).

Клиничната картина се характеризира с внезапно и бурно начало на раждането. При прекомерно силен труд има нарушение на маточно-плацентарното кръвообращение и свързаното с това нарушение на газообмена в плода. Силните контракции и кратките паузи водят до бързо отваряне на маточния зъб. След изтичане на водите веднага започват бурни, бързи похапвания, при един или два опита се ражда плодът, а след него и плацентата. Раждане в подобни случаисе определят като бързи (обща продължителност за първораждащи<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG и партограми по време на бързо раждане са представени на фиг. 54 и 55 съответно.

Лечение на насилствен труд

Прекалено силните контракции се облекчават ефективно от токолитици (салгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Прилагат се 0,5 mg интравенозно в 400-500 ml физиологичен разтвор, като се започне от 5-8 капки в минута с постепенно увеличаване на дозата до нормализиране на раждането. Можете също така да използвате интрамускулно инжектиране на 25% разтвор на магнезиев сулфат, Relanium. Препоръчва се родилката да бъде разположена на срещуположната страна

Ориз. 54.Пояснения в текста

Ориз. 55.Пояснения в текста

положение на плода. Във втория етап на раждането е препоръчително да се направи пудендална анестезия.

След раждането родовият канал се изследва внимателно, за да се идентифицират разкъсванията. Ако раждането е станало на улицата, жената и детето получават антитетаничен серум.

Най-често срещаните грешки при диагностицирането на аномалии на раждането: 1) ако пренаталните (предварителни) контракции се приемат за раждане, тогава тяхното спиране се счита за признак на слабост и започва стимулиране на раждането, което все още не е започнало; 2) те не винаги правят разлика между дискоординирано раждане и слабост, но това е много важно, тъй като тактиката на лечение и в двата случая е различна.

Профилактика на трудовите аномалии

Тя включва следното.

1. Хигиенни мерки за деца и училищна възраст (рационално хранене, физическо възпитание).

2. Физиопсихопрофилактична подготовка (има благоприятен ефект върху хода на раждането.

3. Внимателно снемане на анамнеза. Идентифициране на групи с повишен риск от развитие на аномалии на труда (възрастни първородни, генитален и общ инфантилизъм, многоплодна бременност, ендокринопатии, тесен таз, малформации на матката, полихидрамниони), навременна корекция на последните.

Необходимо е да се използва комбинация от аналгетични вещества (промедол) със спазмолитици (но-шпа, папаверин, атропин) и антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, дипразин). Прилагането на спазмолитици трябва да се повтаря на всеки 2,5-3 часа по време на раждането.

Ако има „зряла“ шийка на матката, се извършва амниотомия.

Провежда се профилактика на вътрематочна асфиксия на плода.

II. сцена. Изисква бърза корекция.

Аналгетици (промедол), спазмолитични средства (апрофен, платифилин, но-шпа, папаверин, атропин) и антихистамини трябва да се прилагат само във вена (може да бъде интравенозно капково).

При „зряла“ шийка на матката се извършва амниотомия 5-10 минути след прилагане на спазмолитици и аналгетици.

Ако родилката е уморена, лечението трябва да започне, като й се осигури сън и почивка за 3-4 часа (GHB) с премедикация с промедол, седуксен в обичайните комбинации и дози.

IIIсцена.Тежките нарушения на контрактилната активност на матката изискват задължително използване (в допълнение към горното) на токолитични лекарства (адренергични агонисти: партусистен, бриканил) интравенозно.

Поради ниската ефективност на лечението и високата честота на усложненията при тежки форми на нарушена координация на раждането, в повечето случаи е показано цезарово сечение. Ако има противопоказания за операция, терапията започва с осигуряване на медикаментозен сън и използване на токолитици.

Консервативното водене на раждането не е препоръчително в случай на дискоординация на раждането при първични бременности в напреднала възраст, бременност след термин или голям плод.

Диагностика на аномалии на труда

За своевременно откриване на патология на контрактилната активност на матката е необходимо да се наблюдава раждащата жена във времето, както и да се прилагат различни обективни методи за изследване.

Има много начини за регистриране на SDM, повечето от които не се използват широко в клиниката:

външна и вътрешна хистерография (токография):

електрохистерография (електротокография),

реохистерография (реотокография),

радиотелеметрия (безконтактно записване на вътрематочно налягане или безконтактна вътрешна токография).

Вътрешна хистерография– ви позволява по-точно да определите силата на контракциите на матката чрез въвеждане на сензори в маточната кухина.

Електрохистерографиякато метод за оценка на контрактилитета на матката регистрира биопотенциалите на матката.

Реохистерографиясе основава на записване на промени в съпротивлението на зоните на матката между електродите, причинени от колебания в кръвния поток в матката по време на нейните контракции.

Същност радиотелеметричниМетодът се състои в това, че от миниатюрна радиостанция, поставена в маточната кухина, се предават безжични радиосигнали на разстояние, които се улавят от радиоприемник, конвертират се и се записват под формата на криви на специално записващо устройство .

Днес в обикновена клиника се използва широко и е напълно достатъчно - Това е външна хистерография. Позволява ви да идентифицирате локалната контрактилна активност на матката на мястото, където са приложени сензорите. Този метод ви позволява обективно да оцените контрактилната активност на матката, да определите физиологичния и патологичния ход на раждането, както и ефективността на различни мерки за коригиране на нарушенията на контрактилната функция на матката.

Преди провеждане на вагинално раждане и прилагане на коригираща терапия е необходимо да се сравнят рисковите фактори за майката и плода, медицинската история, да се оцени пропорционалността на главата на плода и таза на майката, както и състоянието на плода, за да се вземе решение за целесъобразността от разширяване на показанията за раждане чрез цезарово сечение.

Ранна амниотомия може да се извърши само ако са налице подходящи условия (зряла шийка на матката, разширение на маточната кухина поне 4 cm).

Функционално дефектният амниотичен сак трябва да бъде елиминиран незабавно след поставяне на диагнозата (плътните мембрани трябва да бъдат отделени).

Амниотомията трябва да се извърши след използване на спазмолитични лекарства и лекарства, които подобряват утероплацентарния кръвен поток.

При ненавременно пукване на околоплодните води спазмолитиците трябва да се приложат възможно най-рано - веднага при постъпване на родилката в родилния дом.

Проследяването на хода на раждането по време на DSDM се извършва с постоянно общо клинично наблюдение, като се използва външна хистерография и запис на CTG на плода.

Под аномалии на родовите сили се разбират нарушения на контрактилната дейност на матката, водещи до нарушаване на механизма на разширяване на шийката на матката и/или придвижване на плода по родовия канал. Тези нарушения могат да засягат всеки показател на контрактилната активност - тонус, интензитет, продължителност, интервал, ритъм, честота и координация на контракциите.

КОД по МКБ-10
O62.0 Първична слабост на раждането.
O62.1 Вторична слабост на раждането.
O62.2 Други видове слабост на раждането.
O62.3 Бързо раждане.
O62.4 Хипертензивни, некоординирани и продължителни маточни контракции.
O62.8 Други нарушения на раждането.
O62.9 Нарушение на раждането, неуточнено.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии на контрактилитета на матката по време на раждане се срещат при 7-20% от жените. Слабостта на раждането се наблюдава при 10%, дискоординирано раждане в 1–3% от случаите от общия брой раждания. Литературните данни показват, че първична слабост на раждането се наблюдава при 8–10%, а вторична слабост при 2,5% от родилките. Слабостта на раждането при по-възрастните примигравиди се среща два пъти по-често, отколкото при тези на възраст от 20 до 25 години. Прекомерно силната родова активност, свързана с хипердинамична дисфункция на контрактилната активност на матката, е сравнително рядка (около 1%).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Първата класификация, основана на клинично-физиологичния принцип у нас, е създадена през 1969 г. от I.I. Яковлев (Таблица 52-5). Класификацията му се основава на промените в тонуса и възбудимостта на матката. Авторът изследва три вида тонично напрежение на матката по време на раждане: нормотонус, хипотонус и хипертонус.

Таблица 52-5. Форми на родовите сили според I.I. Яковлев (1969)

Характер на тона	Естеството на маточните контракции
Хипертоничност	Пълен мускулен спазъм (тетания)
	Частичен мускулен спазъм в областта на външния или вътрешния фаринкс (в началото на първия период) и долния сегмент (в края на първия и началото на втория период)
Нормотонус	Некоординирани, асиметрични контракции в различни отдели, последвани от тяхното спиране
	Ритмични, координирани, симетрични контракции
	Нормални контракции, последвани от слаби контракции (вторична слабост)
	Много бавно увеличаване на интензивността на контракциите (първична слабост)
	Контракции, които нямат изразена тенденция към увеличаване (вариант на първична слабост)

В съвременното акушерство, при разработването на класификация на трудовите аномалии, се запазва гледната точка на базалния тонус на матката като важен параметър за оценка на нейното функционално състояние.

От клинична гледна точка е рационално да се идентифицира патологията на маточните контракции преди раждането и по време на раждането.

В нашата страна е приета следната класификация на аномалиите на контрактилитета на матката:
·Патологичен прелиминарен период.
· Първична слабост на раждането.
· Вторична слабост на раждането (слабост на натиск като негов вариант).
·Прекалено силна родова дейност с бързо и бързо протичане на раждането.
·Дискоординирана трудова дейност.

ЕТИОЛОГИЯ

Клиничните фактори, причиняващи възникването на аномалии на работната сила, могат да бъдат разделени на 5 групи:

· акушерски (преждевременна руптура на ОВ, диспропорция между размерите на главата на плода и родовия канал, дистрофични и структурни промени в матката, цервикална ригидност, преразтягане на матката поради полихидрамнион, многоплодна бременност и едър плод, аномалии в местоположението на плацентата, седалищно предлежание на плода, гестоза, анемия на бременни жени);

Фактори, свързани с патология на репродуктивната система (инфантилизъм, аномалии в развитието на гениталните органи, възраст на жената над 30 и под 18 години, менструални нередности, невроендокринни нарушения, анамнеза за индуциран аборт, спонтанен аборт, операция на матката, фиброиди, възпалителни заболявания на женската полова област);

общи соматични заболявания, инфекции, интоксикации, органични заболявания на централната нервна система, затлъстяване от различен произход, диенцефална патология;

·фетални фактори (FGR, вътрематочни инфекции на плода, аненцефалия и други малформации, презрял плод, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност);

· Ятрогенни фактори (необосновано и ненавременно използване на родилни стимуланти, неадекватно обезболяване по време на раждане, ненавременно отваряне на плодния мехур, груби изследвания и манипулации).

Всеки от тези фактори може да окаже неблагоприятно влияние върху естеството на раждането, независимо или в различни комбинации.

ПАТОГЕНЕЗА

Естеството и хода на раждането се определят от комбинация от много фактори: биологичната готовност на тялото в навечерието на раждането, хормоналната хомеостаза, състоянието на плода, концентрацията на ендогенни PG и утеротоници и чувствителността на миометриума към тях. Готовността на тялото за раждане се формира в продължение на дълъг период от време поради процесите, протичащи в тялото на майката от момента на оплождането и развитието на оплодената яйцеклетка до началото на раждането. Всъщност актът на раждане е логичен завършек на многовръзковите процеси в тялото на бременната жена и плода. По време на бременността, с растежа и развитието на плода, възникват сложни хормонални, хуморални и неврогенни връзки, които осигуряват протичането на родилния акт. Доминантата на раждането не е нищо повече от една функционална система, която обединява следните връзки: церебрални структури - хипофизна зона на хипоталамуса - преден дял на хипофизната жлеза - яйчници - матка с плода - плацентарна система. Нарушенията на отделните нива на тази система, както от страна на майката, така и от страна на плода-плацента, водят до отклонения от нормалния ход на раждането, което на първо място се проявява в нарушение на контрактилната активност на матката. Патогенезата на тези нарушения се дължи на различни фактори, но водещата роля в появата на аномалии на раждането се отдава на биохимичните процеси в самата матка, чието необходимо ниво се осигурява от нервни и хуморални фактори.

Плодът играе важна роля както при индукцията, така и по време на раждането. Теглото на плода, генетичното завършване на развитието и имунната връзка между плода и майката влияят върху раждането. Сигналите, идващи от тялото на зрял плод, предоставят информация на компетентните системи на майката и водят до потискане на синтеза на имуносупресивни фактори, по-специално пролактин, както и hCG. Реакцията на тялото на майката към плода като алографт се променя. В фетоплацентарния комплекс стероидният баланс се променя към натрупване на естрогени, които повишават чувствителността на адренергичните рецептори към норепинефрин и окситоцин. Паракринният механизъм на взаимодействие между феталните мембрани, децидуалната тъкан и миометриума осигурява каскадния синтез на PG-E2 и PG-F2a. Сумирането на тези сигнали осигурява един или друг характер на трудовата дейност.

При аномалии на труда възникват процеси на дезорганизация на структурата на миоцитите, водещи до нарушаване на ензимната активност и промени в съдържанието на нуклеотиди, което показва намаляване на окислителните процеси, инхибиране на тъканното дишане, намаляване на биосинтеза на протеини, развитие на хипоксия и метаболитни ацидоза.

Една от важните връзки в патогенезата на слабостта на труда е хипокалциемията. Калциевите йони играят основна роля в предаването на сигнала от плазмената мембрана към контрактилния апарат на гладкомускулните клетки. За мускулната контракция е необходима доставка на калциеви йони (Ca2+) от извънклетъчни или вътреклетъчни резерви. Натрупването на калций вътре в клетките става в цистерните на саркоплазмения ретикулум. Ензимното фосфорилиране (или дефосфорилиране) на леките вериги на миозина регулира взаимодействието между актин и миозин. Увеличаването на вътреклетъчния Ca2+ насърчава свързването на калций с калмодулин. Калциевият калмодулин активира леката верига на миозинкиназата, която независимо фосфорилира миозина. Активирането на контракцията става чрез взаимодействието на фосфорилиран миозин и актин, за да се образува фосфорилиран актомиозин. Когато концентрацията на свободен вътреклетъчен калций намалява с инактивирането на лековерижния комплекс калций-калмодулин-миозин и дефосфорилирането на леката верига на миозина под въздействието на фосфатази, настъпва мускулна релаксация. Обменът на калциеви йони е тясно свързан с обмена на cAMP в мускулите. При слаба трудова активност се установява повишаване на синтеза на cAMP, което е свързано с инхибиране на окислителния цикъл на трикарбоксилните киселини и повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. Отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума, който е тясно свързан с естрогенния баланс, също играе роля в патогенезата на развитието на слабост на раждането. Намаляването на образуването и "плътността" на специфични a- и b-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротонични вещества.

При родови аномалии се откриват изразени морфологични и хистохимични промени в гладкомускулните клетки на матката. Тези дистрофични процеси са следствие от биохимични нарушения, придружени от натрупване на метаболитни крайни продукти. Сега е установено, че координацията на контрактилната активност на миометриума се осъществява от проводна система, изградена от междинни връзки с междуклетъчни канали. „Промежутките“ се образуват при доносена бременност и броят им се увеличава по време на раждането. Проводимата система за междинно свързване осигурява синхронизация и координация на контракциите на миометриума по време на активния период на раждане.

ПАТОЛОГИЧЕН ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Една от често срещаните форми на аномалии в контрактилната активност на матката е патологичният предварителен период, характеризиращ се с преждевременна поява на контрактилна активност на матката с доносен плод и липса на биологична готовност за раждане. Клиничната картина на патологичния прелиминарен период се характеризира с неравномерна по честота, продължителност и интензивност болка в долната част на корема, в сакрума и лумбалната област, с продължителност над 6 часа.Патологичният прелиминарен период нарушава психо-емоционалния статус на бременната. жена, нарушава циркадния ритъм на сън и бодърстване и причинява умора.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на патологичния предварителен период се прави въз основа на следните данни:
· медицинска история;
·външен и вътрешен преглед на родилката;
·хардуерни методи на изследване (външен КТГ, хистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

· Корекция на контрактилната активност на матката до постигане на оптимална биологична готовност за раждане с b-адреномиметици и калциеви антагонисти, нестероидни противовъзпалителни средства:
- инфузия на хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- инфузия на верапамил 5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- ибупрофен 400 mg или напроксен 500 mg перорално.
· Нормализиране на психо-емоционалното състояние на жената.
·Регулиране на денонощния ритъм на сън и почивка (медикаментозен сън през нощта или при умора на бременната):
- бензадиазепинови лекарства (диазепам 10 mg 0,5% разтвор IM);
- наркотични аналгетици (тримеперидин 20-40 mg 2% разтвор IM);
- ненаркотични аналгетици (буторфанол 2 mg 0,2% или трамадол 50–100 mg IM);
- антихистамини (хлоропирамин 20-40 mg или прометазин 25-50 mg IM);
- спазмолитици (дротаверин 40 mg или бенциклан 50 mg IM);
· Предотвратяване на фетална интоксикация (вливане на 500 ml 5% разтвор на декроза + натриев димеркаптопропансулфонат 0,25 g + аскорбинова киселина 5% - 2,0 ml.
Терапия, насочена към "узряване" на шийката на матката:
- PG-E2 (динопростон 0,5 mg интрацервикално).

В случай на патологичен предварителен период и оптимална биологична готовност за раждане по време на доносена бременност са показани лекарствена индукция на раждането и амниотомия.

ПЪРВИЧНА СЛАБОСТ НА РАБОТА

Първичната слабост на раждането е най-честият вид аномалия на раждането.
Основната слабост на контракциите се основава на намаляване на базалния тонус и възбудимостта на матката, поради което тази патология се характеризира с промяна в темпото и силата на контракциите, но без нарушение на координацията на контракциите на матката в нейната отделни части.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клинично, първичната слабост на раждането се проявява с редки, слаби, краткотрайни контракции от самото начало на първия етап на раждането. С напредването на раждането силата, продължителността и честотата на контракциите не се увеличават или увеличението на тези параметри е изразено незначително.

Първичната слабост на раждането се характеризира с определени клинични признаци.
· Намалява се възбудимостта и тонуса на матката.
· Контракциите от самото начало на раждането остават редки, кратки, слаби (15–20 сек.):
G-честотата за 10 минути не надвишава 1-2 контракции;
Силата на контракция е слаба, амплитудата е под 30 mm Hg;
G контракциите са редовни, безболезнени или леко болезнени, тъй като тонусът на миометриума е нисък.
·Липса на прогресивно разширение на шийката на матката (по-малко от 1 см/час).
· Предлежанието на плода остава дълго време притиснато към входа на таза.
· Околоплодният мехур е муден, слабо напълнен по време на контракции (функционално дефектен).
· При влагалищен преглед по време на контракция краищата на маточния зъб не се разтягат от силата на контракцията.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата се основава на:
· оценка на основните показатели на контрактилната активност на матката;
забавяне на скоростта на отваряне на фаринкса на матката;
· липса на движение напред на предлежащата част на плода.

Известно е, че през първия етап на раждането се разграничават латентна и активна фаза (фиг. 52-29).

Ориз. 52-29. Партограма: I – първораждащи; II – многораждала.

Латентната фаза се счита за периода от време от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (до отварянето на фаринкса на матката с 4 cm).

Обикновено отварянето на маточния фаринкс по време на латентната фаза на първия период при първородни жени се извършва със скорост 0,4–0,5 cm/h, при многораждали жени - 0,6–0,8 cm/h. Общата продължителност на тази фаза е около 7 часа при първораждащи жени и 5 часа при многораждали жени.При слаб труд се забавя изтриването на шийката на матката и отварянето на фаринкса на матката (по-малко от 1-1,2 cm / час). Задължителна диагностична мярка в такава ситуация е оценката на състоянието на плода, която служи като метод за избор на адекватно управление на раждането.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапията при първична слабост на раждането трябва да бъде строго индивидуална. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието на майката и плода, наличието на съпътстваща акушерска или екстрагенитална патология и продължителността на раждането.

Терапевтичните мерки включват:
амниотомия;
·предписване на комплекс от лекарства, които засилват ефекта на ендогенни и екзогенни утеротоници;
· прилагане на лекарства, които директно повишават интензивността на контракциите;
· използване на спазмолитици;
·предотвратяване на фетална хипоксия.

Индикацията за амниотомия е непълнотата на амниотичната торбичка (плоска торбичка) или полихидрамнион. Основното условие за тази манипулация е отварянето на фаринкса на матката с 3-4 см. Амниотомията може да допринесе за производството на ендогенни PG и увеличаване на труда.

В случаите, когато се диагностицира слабост на раждането, когато фаринксът на матката е разширен с 4 cm или повече, препоръчително е да се използва PG-F2a (динопрост 5 mg). Лекарството се прилага интравенозно, разредено в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид с начална скорост 2,5 mcg/min. Проследяването на естеството на контракциите и сърдечната дейност на плода е задължително. Ако раждането не е достатъчно ускорено, скоростта на приложение на разтвора може да се удвои на всеки 30 минути, но не повече от 20 mcg / min, тъй като предозирането на PG-F2a може да доведе до прекомерна миометриална активност до развитие на хипертоничност на матката.

Трябва да се помни, че PG-F2a е противопоказан при хипертония от всякакъв произход, включително гестоза. При астма се използва с повишено внимание.

ВТОРИЧНА СЛАБОСТ НА РАДОВЕТЕ

Вторичната хипотонична дисфункция на матката (вторична слабост на раждането) е много по-рядко срещана от първичната. При тази патология при родилки с добро или задоволително раждане тя отслабва. Това обикновено се случва в края на периода на отваряне или по време на периода на изгонване.

Вторичната слабост на раждането усложнява хода на раждането при жени със следните характеристики:

· обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нередности, безплодие, аборт, спонтанен аборт, усложнено раждане в миналото, заболявания на репродуктивната система);

·усложнено протичане на тази бременност (прееклампсия, анемия, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност, след термин);

· соматични заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, ендокринна патология, затлъстяване, инфекции и интоксикации);

· усложнен ход на истинското раждане (дълъг безводен интервал, голям плод, седалищно предлежание на плода, полихидрамнион, първична слабост на раждането).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При вторична слабост на раждането контракциите стават редки, кратки, интензивността им намалява по време на периода на отваряне и изтласкване, въпреки факта, че латентната и вероятно началото на активната фаза могат да протичат с нормално темпо. Отварянето на маточния фаринкс, движението напред на предлежащата част на плода по родовия канал, рязко се забавя, а в някои случаи спира.

ДИАГНОСТИКА

Оценяват се контракциите в края на първия и втория етап на раждането, динамиката на отваряне на маточния фаринкс и напредването на предлежанието.

ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на стимуланти се влияе от степента на отваряне на маточния фаринкс. Когато дилатацията е 5–6 cm, за завършване на раждането са необходими поне 3–4 часа, в такава ситуация е рационално прилагането на интравенозно капково приложение на PG-F2a (динопрост 5 mg). Скоростта на приложение на лекарството е нормална: първоначална - 2,5 mcg / min, но не повече от 20 mcg / min.

Ако в рамките на 2 часа не е възможно да се постигне необходимия стимулиращ ефект, тогава инфузията на PG-F2a може да се комбинира с окситоцин 5 единици. За да се избегнат неблагоприятни ефекти върху плода, е възможно интравенозно капково приложение на окситоцин за кратък период от време, така че се предписва, когато фаринксът на матката е разширен 7-8 cm.

За да се коригира своевременно тактиката за управление на раждането, е необходимо да се провежда постоянно наблюдение на сърдечния ритъм на плода и естеството на контрактилната активност на матката. Промените в тактиката на лекаря се влияят от 2 основни фактора:
липса или недостатъчен ефект от лекарствената стимулация на раждането;
хипоксия на плода.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод за бързо и щадящо раждане: CS, коремен форцепс с глава, разположена в тясна част на тазовата кухина, перинеотомия.

Нарушената контрактилна активност на миометриума може да се разпространи в периода след раждане и ранния следродилен период, следователно, за да се предотврати хипотонично кървене, интравенозното приложение на утеротонични средства трябва да продължи в третия етап на раждането и през първия час от ранния следродилен период.

ПРЕКАРЕНО СИЛНА РАДИЛНА ДЕЙНОСТ

Прекомерно силната родова дейност се отнася до хипердинамична дисфункция на контрактилната дейност на матката. Характеризира се с изключително силни и чести контракции и/или напъни на фона на повишен тонус на матката.

КЛИНИКА

Прекалено силният труд се характеризира с:
·изключително силни контракции (повече от 50 mmHg);
бързо редуване на контракции (повече от 5 за 10 минути);
· повишен базален тон (повече от 12 mm Hg);
· възбудено състояние на жената, изразяващо се в повишена двигателна активност, учестен пулс и дишане, повишено кръвно налягане. Възможни вегетативни нарушения: гадене, повръщане, изпотяване, хипертермия.

С бързото развитие на раждането поради нарушаване на маточно-плацентарното и фетално-плацентарното кръвообращение често възниква фетална хипоксия. Поради много бързото движение по родовия канал, плодът може да получи различни наранявания: кефалогематоми, кръвоизливи в мозъка и гръбначния мозък, фрактури на ключицата и др.

ДИАГНОСТИКА

Необходима е обективна оценка на естеството на контракциите, динамиката на отваряне на маточния фаринкс и напредването на плода през родовия канал.

ЛЕЧЕНИЕ

Мерките за лечение трябва да са насочени към намаляване на повишената активност на матката. За тази цел се използва флуоротанова анестезия или интравенозно капково приложение на b-адреномиметици (хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид), което има редица предимства:
· бързо настъпване на ефекта (след 5–10 минути);
· способността за регулиране на раждането чрез промяна на скоростта на инфузия на лекарството;
Подобряване на утероплацентарния кръвен поток.

Прилагането на b-агонисти при необходимост може да се извърши преди раждането на плода. Ако ефектът е добър, инфузията на токолитици може да бъде спряна чрез преминаване към приложение на спазмолитици и спазмолитични аналгетици (дротаверин, ганглефен, метамизол натрий).

При родилки, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, диабет, b-адренергичните агонисти са противопоказани. В такива случаи се използва интравенозно капково приложение на калциеви антагонисти (верапамил).

Родилката трябва да лежи на страната, противоположна на положението на плода. Тази позиция леко намалява контрактилната активност на матката.

Задължителен компонент на управлението на такива раждания е предотвратяването на фетална хипоксия и кървене в последващия ирански следродилен период.

ДИСКОРДИНИРАНА РАБОТОВА ДЕЙНОСТ

Под дискоординация на раждането се разбира липсата на координирани контракции между различните части на матката: дясната и лявата половина, горната (фундус, тяло) и долната част, всички части на матката.

Формите на дискоординация на труда са разнообразни:
·разпространение на вълна на контракция на матката от долния сегмент нагоре (доминантно на долния сегмент, спастична сегментна дистоция на тялото на матката);
липса на релаксация на шийката на матката по време на свиване на мускулите на тялото на матката (цервикална дистокия);
спазъм на мускулите на всички части на матката (тетания на матката).

Дискоординацията на контрактилната активност на матката доста често се развива, когато тялото на жената не е готово за раждане, включително когато шийката на матката е незряла.

КЛИНИКА

· Рязко болезнени чести контракции, различни по сила и продължителност (остри болки, често в сакрума, по-рядко в долната част на корема, появяващи се по време на контракции, гадене, повръщане, чувство на страх).
·Липсва динамика на разширение на маточната шийка.
· Предлежанието на плода дълго време остава подвижно или притиснато към входа на таза.
· Повишен базален тонус.

ДИАГНОСТИКА

Характерът на труда и неговата ефективност се оценяват въз основа на:
· оплаквания на родилката;
· общото състояние на жената, което до голяма степен зависи от тежестта на синдрома на болката, както и вегетативните нарушения;
·външен и вътрешен акушерски преглед;
·резултати от апаратни методи за изследване.

По време на вагинален преглед могат да се открият признаци на липса на динамика на акта на раждане: ръбовете на маточната зяпа са плътни, често подути.

Диагнозата на дискоординираната контрактилна активност на матката се потвърждава с помощта на CTG, външна многоканална хистерография и вътрешна токография. Хардуерните изследвания разкриват неравномерна честота, продължителност и сила на контракциите на фона на повишен базален миометриален тонус. CTG, провеждана динамично преди раждането, позволява не само да се наблюдава трудовата активност, но и осигурява ранна диагностика на фетална хипоксия.

ЛЕЧЕНИЕ

Раждането, усложнено от некоординация на контрактилната активност на миометриума, може да се извърши през естествения родов канал или да завърши с CS операция.

За лечение на дискоординирано раждане се използват инфузии на b-адренергични агонисти, калциеви антагонисти, спазмолитици и спазмолитични аналгетици. Когато фаринксът на матката е разширен повече от 4 cm, е показана продължителна епидурална аналгезия.

В съвременната акушерска практика често се използва токолиза на болус форма на хексопреналин (25 mcg интравенозно бавно в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) за бързо облекчаване на хипертоничността на матката. Режимът на приложение на токолитичния агент трябва да бъде достатъчен, за да блокира напълно контрактилната активност и да намали тонуса на матката до 10-12 mm Hg. След това токолизата (10 mcg хексопреналин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) продължава 40-60 минути. Ако в рамките на следващия час след спиране на приложението на b-адренергичните агонисти нормалният характер на раждането не се възстанови, тогава се започва капково приложение на PG-F2a.

Предотвратяването на вътрематочна хипоксия на плода е задължително.

Показания за абдоминално раждане
· обременена акушерско-гинекологична анамнеза (продължително безплодие, спонтанен аборт, неблагоприятен изход от предишни раждания и др.);
· съпътстваща соматична (сърдечно-съдови, ендокринни, бронхобелодробни и други заболявания) и акушерска патология (фетална хипоксия, постматуритет, седалищно предлежание и неправилно главичко, едър плод, стеснение на таза, гестоза, миома на матката и др.);
родилки за първи път над 30 години;
· липса на ефект от консервативната терапия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предотвратяването на аномалии на контрактилната активност трябва да започне с подбора на жени с висок риск от тази патология. Те включват:
родилки над 30 години и под 18 години;
· бременни жени с „незряла” шийка на матката в навечерието на раждането;
· жени с обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нарушения, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход на предишни раждания, аборти, белег на матката);
·жени с патологии на репродуктивната система (хронични възпалителни заболявания, миоми, дефекти в развитието);
· бременни със соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, психоневрологични заболявания, невроциркулаторна дистония;
· бременни с усложнено протичане на бременността (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодна бременност, едър плод, седалищно предлежание на плода);
· бременни с намален размер на таза.

От голямо значение за развитието на нормалната трудова дейност е готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, което отразява синхронната готовност на майката и плода за раждане. Препаратите от ламинария и PG-E2 (динопростон) се използват в клиничната практика като ефективно средство за постигане на оптимална биологична готовност за раждане за кратко време.