Сливане на хрущяла на ставния лабрум на раменната става. Разкъсване на лабрума на раменната става. Диагностика на лабрума

Лабрумът е ръб от фиброза хрущялна тъканоколо гленоидната ямка, което увеличава кухината на гнездото и осигурява стабилност на главата раменна кост. Лабрумът също така свързва капсулно-лигаментните структури на раменната става. плач лабрумможе да възникне поради повтарящи се движения на рамото или остра травма. При спортисти с повтарящи се предни сублуксации на рамото, разкъсвания на предната Горна устнакоето води до прогресивна нестабилност.

причини

Наранявания на тъканите на ръба (лабрума), заобикалящи раменната розетка, могат да възникнат или в резултат на остра травма, или в резултат на повтарящи се движения на рамото. Например, увреждане на лабрума може да възникне в следните случаи:

• Падане върху протегната ръка
• Директен удар в рамото
• Внезапно дръпване с ръка, например, когато се опитвате да вдигнете тежък предмет
• Прекомерно движение на ръката над главата

Лабрални разкъсвания могат да се появят и при хвърлячи или щангисти и са резултат от прекомерно повтарящо се натоварване на рамото. При щангисти разкъсване на устните може да възникне и в резултат на прекомерно натоварване по време на упражнения като щанги, лежанка или преси от изправено положение. Слабостта на задния ротаторен маншон може да допринесе за разкъсване на устните. Labral сълзи могат да възникнат в резултат на остри нараняваниякато падане върху протегната ръка, но се срещат и при спортисти, където има интензивно движение на раменете (напр. голфъри).

Симптоми

Симптомите на разкъсване на устната кухина наподобяват тези на други наранявания на рамото. Симптомите включват:

• Болката в рамото обикновено е свързана с повдигане на ръката
• Щракане, хрущене или заключване на рамото
• Понякога болка през нощта или болка при извършване на ежедневни дейности
• Усещане за нестабилност в рамото
• Намален обхват на движение в рамото
• Намалена мускулна сила

Пациентите с наранявания на лабралните устни могат да опишат болката си като периодично разрушителна. нормално функциониранерамо по време на изпълнение определени видоведейности. При преглед те могат да имат дискомфорт при принудително външно завъртане на 90 градуса и болката не се увеличава при по-нататъшно отвличане. Често разкъсването на устната кухина се проявява чрез хрущене или щракване по време на принудително външно въртене. Пациентът може също да изпита дискомфорт при принудително хоризонтално привеждане на рамото.

Диагностика

Ако имате болка в рамото, Вашият лекар първо ще снеме медицинска история. Често пациентът си спомня конкретен травматичен епизод, последван от появата на симптоми. Лекарят ще извърши функционални тестове, за да определи обхвата на движение, стабилността на рамото и болезнени прояви. Ако има съмнение за увреждане на костната тъкан, може да се предпише радиография. Поради факта, че радиографията не визуализира меки тъкани гленоидна кухина, тогава се предписва MRI или CT сканиране за диагностициране на разкъсването му. И двата метода на изследване използват контраст, което позволява да се диагностицира дори незначително увреждане на целостта на ставния лабрум.В някои случаи е необходима диагностична артроскопия. Сълзите могат да бъдат разположени над или под центъра на гленоидната кухина.

SLAP нараняване (разкъсване на лабрума, отпред назад, с увреждане на сухожилието на бицепса).

Разкъсване под средата на гленоидната кухина с едновременно увреждане долен лигаментрамото се нарича нараняване на Bankart.

Лабралните разкъсвания често се придружават от други наранявания на рамото, като изкълчване на рамото (сублуксация или изкълчване).

Лечение

Консервативното лечение на разкъсване на устните включва физиотерапия, тренировъчна терапия, противовъзпалително лечение и стероидни инжекции в рамото. Лабралните разкъсвания често са придружени от тендинит на ротаторния маншон. Противовъзпалителната терапия помага за намаляване на отока и възпалението, свързани с тендинит, което помага за намаляване на болката. обикновено, лечение с лекарствасе състои от използване на НСПВС (Волтарен, Новалис, ибупрофен и др.). В допълнение, стероидни инжекции в комбинация с локални анестетицив нараненото рамо горна частротаторен маншон. Ако е необходимо, инжекцията може да се повтори. Няма смисъл да се правят многократни инжекции, тъй като те могат само да маскират проблем, който изисква по-специфично лечение.

Упражняващата терапия за разкъсване на устната кухина започва с акцент върху мускулите на лопатката и торса, коремните мускули и долната част на гърба, след което се изпълняват упражнения за укрепване на мускулите на ротаторния маншон. След избор на упражнения с лекар Упражнения за терапия с упражненияможете да го направите сами.

хирургия

Ако няма ефект от консервативното лечение и симптомите продължават (болка, слабост), се препоръчва артроскопско възстановяване на целостта на ставния лабрум. По време на операцията разкъсаният хрущял се зашива и фиксира с помощта на специални котви на хрущяла към костната част на гленоидната кухина. Предимството на артроскопската хирургия е нейната ниска инвазивност и възможността за кратък престой хирургична болница. В допълнение, артроскопските операции имат минимален процентусложнения. След операцията ръката се фиксира с шина или ортеза. Конците обикновено се отстраняват една седмица след операцията. Веднага след операцията се извършват пасивни движения и физиотерапиязапочва 2-3 седмици след операцията. Пълното възстановяване на функцията на раменната става обикновено отнема 3-4 месеца.

Лабралните разкъсвания са доста често срещано нараняване и обикновено се причиняват от падане, което води до изкълчване на ръката; или от повтарящи се движения или спортове, които натоварват силно ръцете (тенис, волейбол, плуване, вдигане на тежести). Лабрумът е важна част от хрущяла, обграждащ гленоида (гленоидното гнездо на рамото). Самият гленоид има сравнително плоска повърхност, раменната кост се вписва в гнездото на рамото, а лабрумът придава на гленоида извита форма, подобрявайки стабилността на рамото. Стегнатото, но въпреки това гъвкаво прикрепване на раменната кост към гленоида позволява огромно количество движения, които едно здраво рамо може да извърши.

SLAP разкъсване е вид разкъсване на лабрума, което се появява в горната част на лабрума, където дългата глава на сухожилието на бицепса се прикрепя към гленоида. Тези видове наранявания са доста често срещани сред спортисти, които участват в спортове, които активно включват раменете. Нараняванията в тази област могат да бъдат изключително болезнени, а в тежки случаи могат дори да причинят разкъсване или разкъсване на сухожилието на бицепса. Когато се оценява вероятността от нараняване като разкъсване на лабралната кост или SLAP, е важно да се определи дали разкъсването на лабралната кост е свързано с някакъв вид нестабилност на рамото. Ако е налице нестабилност, първо трябва да се извършат някои процедури за стабилизиране на рамото. Рентгеновите лъчи и ЯМР разкриват всички предшестващи състояния или идентифицират проблеми, които може да съществуват, като удар или фрактура. Ако нестабилността не е налице или не е проблем, операцияможе да е насочено към възстановяване на самото разкъсване на устната кухина.

Разкъсване на лабрума може да възникне при редовно натоварване на рамото, както и при неуспешни падания.

Симптоми на руптура на лабрала

Основният симптом на разкъсване на устната кухина е болка в областта на нараняването, най-често в горната част на рамото или дълбоко вътре. Болката обикновено е интензивна и може да бъде придружена от механични симптоми като щракане или прихващане. Сковаността на рамото също може да бъде симптом, който придружава това нараняване. Съществува и специфичен тип втвърдяване на задната капсула, наречено GIRD (дефицит на гленохумерална вътрешна ротация), което вероятно също ще изисква лечение. Лабралното разкъсване включва разкъсване на прикрепването на сухожилието (SLAP разкъсване), което може да направи дори най-обикновените дейности изключително болезнени (например, пациентът може да изпита болка или трудности при използването на отвертка).

Лечение на руптура на устната кухина

Консервативна

Може да се направи много, за да се осигури облекчение на пациенти със SLAP или разкъсване на устната кухина, а първата помощ се състои от прилагане на лед, физиотерапевтични упражнения, противовъзпалителни лекарства и почивка. Някои разкъсвания на устната кухина може да са асимптоматични (напр. безболезнени) и може да не изискват допълнително лечение.

Хирургически

Ако консервативният подход не дава положителни резултати, може да се наложи операция за възстановяване на разкъсване на устната кухина. В такива случаи се използва предимно артроскопия. Артроскопията на рамото е стандартният подход за лечение на повечето разкъсвания на устните, дори тези, свързани с нестабилност, GIRD, разкъсвания на ротаторния маншон или проблеми с бицепса. Повечето от тези случаи могат да бъдат излекувани просто премахванеразкъсана, увредена тъкан, но понякога повторното прикрепване и възстановяване на сухожилието на бицепса (тенодеза на сухожилието на бицепса) е предпочитаното лечение. При определени болезнени и нестабилни SLAP разкъсвания, при които сухожилието на бицепса се е откъснало заедно с лабрума, ще е необходимо да се възстанови раменна устна. Хирургически конец и котва се използват за прикрепване на лабрума към костта към ставата. За получаване добри резултатиИзключително важно е да се подложи на рехабилитация, след която повечето хора се връщат към пълна активност в рамките на 3 месеца.

Раменната става е най-подвижна и податлива на луксация. Когато се прилага травматична сила върху раменната става, могат да възникнат фрактури, изкълчвания и сублуксации, особено при млади и активни хора. Нестабилността в раменната става може да бъде класифицирана различни начини, включително в зависимост от етиологията и патогенезата (травматична или атравматична), посоката на изместване (задна и предна) или въз основа на тежестта на процеса (остра или хронична).

Окончателна преценка за вида на увреждането на мекотъканните структури на раменната става може да се формира само въз основа на артроскопия - въвеждането на оптични инструменти в ставната кухина, което позволява точно да се видят промените в връзките, сухожилията и хрущяла . В същото време ЯМР играе важна роля в предоперативната диагностика, тъй като позволява на травматолога да ранна фазаоткривам различни видовеувреждане и правилно планиране на операцията или заключение, че трябва да се поддържа консервативно лечение. Интерпретацията на ЯМР на раменната става се извършва от рентгенолози. Вземете експертно мнениевъз основа на резултатите от ЯМР на раменната става можете да използвате услугата на Националната телерадиологична мрежа.

Тази статия е посветена на анализ на най-често срещаните видове нестабилност на раменната става, както и на принципите на тяхната диагностика с помощта на ядрено-магнитен резонанс (MRI). Ще бъде показано как изглеждат различните видове наранявания на раменната става на ядрено-магнитен резонанс и ще бъдат обсъдени типични ядрено-магнитен резонанс признаци на разкъсвания на раменната кост, наранявания на ротаторния маншон и други видове наранявания.

Увреждане на ротаторния маншон на дясната раменна става

В зависимост от посоката на изместване

• Отпред

• Многопосочна

В зависимост от причината

• Травматичен

  Атравматичен

В зависимост от клиничното протичане

• Хронична

В зависимост от тежестта

• Сублуксация

Най-честата травматична предна нестабилност ( TOBH/ ВАНИ ) :

Т травматичен

O двупосочен

Повреден B ankart

Изискващо X хирургично лечение (S urgical)

Този тип нестабилност се среща най-често (в сравнение с многопосочна нестабилност от нетравматичен характер); В 95% се наблюдава предна нестабилност, задната нестабилност е много по-рядка.

MRI анатомия на раменната става

Раменният пояс се състои от три стави: раменна (гленохумерална), акромиоклавикуларна и стерноклавикуларна. Раменната става със сферична форма е най-важната от тях. Лабрумът, който е влакнест хрущял, разположен по ръба на ставния процес на лопатката, увеличава дълбочината на гленоидната кухина с 2-4 mm (50%) и също така удължава ставната повърхност с около 1 cm. labrum изглежда като триъгълна структура, разположена близо до ръба ставна повърхностскапула и се характеризира с хипоинтензивен сигнал във всички MR последователности. Стабилизиращият апарат на раменната става е представен от сухожилията на ротаторния маншон (динамични стабилизатори), ставния лабрум и връзките (статични стабилизатори). Ротаторният маншон се образува от сухожилията на подключичния, infraspinatus, supraspinatus и teres minor мускули; При MRI тези сухожилия обикновено изглеждат хипоинтензивни на T1 и T2 WI.

Какво може да се открие на ЯМР на раменната става? Предните и задните ръбове на лабрума (прави стрелки) изглеждат като тъмни (хипоинтензни) структури триъгълна форма. Патологично интактният среден гленохумерален лигамент е показан със стрелка-указател. Обърнете внимание и на сухожилието на дългата глава на мускула на бицепса brachii в междутуберкуларния жлеб и синовиалната течност около него

Гленохумералните (гленоидно-раменни) връзки - горна, средна и долна, представляват удебелени участъци от капсулата на раменната става. При ЯМР те обикновено изглеждат като хипоинтензивни връзки, които се виждат по-добре след инжектиране на газ в ставната кухина или при MR артрография. Долният гленохумерален лигамент се състои от два компонента (нишки): предната (играеща най-важната роляпри поддържане на стабилността на рамото) и задната. Отпред Долна частСтавният лабрум и предната връв на долния гленохумерален лигамент се визуализират по-добре на наклонени аксиални томограми в положение на абдукция и външна ротация на рамото. Има съобщения, че патологичните промени в долния гленохумерален лигамент са изключително тясно свързани с предната нестабилност на раменната става.

Нормална ЯМР снимка на капсулата на раменната става. Аксиално Т1-претеглено МР изображение с потискане на мазнини показва непокътнат горен гленохумерален лигамент (права стрелка), вървящ успоредно на повърхността на коракоидния процес и дългата глава на сухожилието на бицепса (пунктирана стрелка).

Аксиална Т1-претеглена томография с потисната мазнина на раменната става показва предните и задните снопчета на долния гленохумерален лигамент (прави стрелки). Задните части на устната се визуализират като патологично непроменена хипоинтензивна структура (пунктирана стрелка); предната устна при този пациент отсъства от раждането (вариант на Buford).

Т1-претеглено сагитално МР изображение с потискане на мазнини показва непокътнат горен гленохумерален лигамент (пунктирана бяла стрелка) по-долу от вътреставната част на дългата глава на сухожилието на бицепса (върх на стрелка). Средният гленохумерален лигамент също се вижда като хипоинтензивен шнур (къса права стрелка), разположен от медиалната страна на субклавиалното сухожилие (дълга права стрелка). Черните пунктирани стрелки показват предните и задните снопчета на долния гленохумерален лигамент

Описани са три варианта за закрепване на предните части на ставната капсула и средния гленохумерален лигамент:

Тип I: предната част на ставната капсула е прикрепена към периферни отделенияпредната част на лабрума или нейната основа

Тип II: Капсулата е прикрепена към ставната повърхност на лопатката (гленоид) в непосредствена близост до основата на лабрума

Тип III: Капсулата се вкарва по-медиално по протежение на шийката на лопатката

Илюстрирано различни опцииприкрепвания на предните части на ставната капсула (А : Типаз ; б : ТипII ; ° С : ТипIII )

Ротаторният маншон не поддържа цялата си дължина; има малък структурен дефект в малката област между горния ръб на сухожилието на субклавиуса и долния ръб на сухожилието на инфраспинатуса, което може да причини нестабилност в ситуацията на нараняване.

T1-претеглено наклонено аксиално МР изображение с потискане на мазнини показва дефектна част от ротаторния маншон (стрелки) - нормален вариант

Сухожилието на дългата глава на бицепса brachii, започвайки от областта на супрагленоидния туберкул, преминава в предната кухина на раменната става през отворената част на ротаторния маншон, преди да се разпространи през интертуберкуларния жлеб. В най-главните аксиални участъци сухожилието изглежда като хипоинтензивна връв, която върви успоредно на долния гленохумерален лигамент.

КАК СЕ НАПРАВИ ЯМР НА РАМЕННА СТАВА

Стандартен рентгеново изследванеРаменната става се изпълнява в три равнини. Повечето важна информацияосигурете сканиране в наклонена коронарна равнина, успоредна на лопатката и сухожилието на infraspinatus. Сагиталните сканирания се правят в равнина, перпендикулярна на равнината на ставната повърхност на лопатката (гленоид). Ставният хрущял и лабрумът се визуализират най-добре в аксиални и коронарни коси изгледи на изображения с претеглена плътност на протони или градиентни ехо последователности. Сухожилията на ротаторния маншон се оценяват в сагиталната и коронарната наклонена равнина, като за най-добра последователност се считат Т2-претеглени изображения с потиснато съдържание на мазнини. В наклонената сагитална равнина става възможно да се оцени както цялото сухожилие на ротаторния маншон, така и мускулите и „прозореца“ на ротаторния маншон. В случай на травма Т1, VI не са толкова приложими и се извършват само в наклонената коронарна равнина.

MR артрография на раменна става

Приложимост на MR артрография при оценка на нестабилност на рамото и патологични променихрущял се потвърждава от изследвания. MR артрографията може да бъде директна или индиректна ( таблица 2). Техниката на директната MR артрография включва следните основни точки: въведение контрастно веществона базата на гадолиний в ставната кухина и директно извършване на сканиране в три равнини, обикновено използвайки Т1 с потискане на мазнините. Лабрумът и гленохумералните връзки също стават по-добре видими след инжектиране на контраст в ставната кухина. Единственият недостатък на този метод на изследване е възможността за пропускане вътрешно разкъсванеротаторен маншон, за да се избегне което изследването се допълва с T2 VI с потискане на мазнините в наклонената коронална равнина. Изследването на раменната става в положение на абдукция и външна ротация на рамото позволява да се повиши чувствителността и специфичността на диагностицирането на патологични промени в гленохумералните връзки и лабрума.

В Русия МР артрографията се използва рядко поради относителната си инвазивност и общия фокус на лъчевите диагностици върху предимно първични, „скринингови“ изследвания.

MR артрографски техники и техните недостатъци

	Описание	Предимства	недостатъци
Индиректна артрография	Интравенозно приложение на контрастно средство на основата на гадолиний, последвано от MR сканиране (след интензивно физическа дейностна става)	Лесен за изпълнение, без необходимост от вътреставно контрастно инжектиране	Няма изкълчване на ставите, има вероятност да липсват патологични промени в връзките
Директна артрография: преден достъп	Инжектиране на контраст в ставната кухина чрез преден достъп под ултразвуков или флуороскопски контрол. Инжектирането се извършва в точка между долната 1/3 и горната 2/3 в предната проекция на ставата	Разтягането на ставата позволява по-добра оценка на патологичните промени в лабрума и лигаментите	Изисква се опит с инвазивни процедури; възможно увреждане на структурите, които стабилизират раменната става отпред; всички други рискове от вътреставни инжекции
Директна артрография: заден достъп	Инжектиране на контраст в ставната кухина чрез заден достъп под ултразвуков или флуороскопски контрол	Възможност най-добър рейтингвръзки и лабрум поради изкълчване на ставите; няма отрицателно въздействие върху предните структури, може да се използва за предна нестабилност	Инвазивност на интервенцията, необходимост от опит при нейното изпълнение; възможността за увреждане на задните поддържащи структури и всички други рискове от вътреставни инжекции
Директна артрография: предно-горен достъп	Инжектиране на контраст в ставната кухина чрез предно-горен достъп през „прозорец“ в ротаторния маншон под ултразвуков или флуороскопски контрол	Възможност за оценка на патологичните промени в лигаментите и лабрума, адекватно разтягане на ставата	Инвазивност на интервенцията, необходимост от опит при извършването й, вероятност от увреждане на капсулата в областта на "прозореца" на ротаторния маншон

При индиректна MR артрография, контрастно вещество на базата на гадолиний се инжектира интравенозно и сканирането започва, след като то проникне през добре васкуларизираната синовиална обвивка в ставната кухина (което може да отнеме няколко минути). Тази техника обаче не постига разширение на ставата (в сравнение с директната артрография).

При извършване на процедурата трябва да се вземат определени предпазни мерки, за да се предотврати навлизането на въздух в ставната кухина, което може да доведе до погрешно впечатление за авулзия или разкъсване на лабрума ( Аз ще. 7). Концентрацията на гадолиний трябва да бъде ясно измерена, тъй като прилагането на неразредено лекарство води до появата на дифузен сигнал с ниска интензивност в кухината на раменната става.

Директна MR артрография на рамо.Аксиално Т1-претеглено МР изображение с потискане на мазнини показва артефакт (стрелка), причинен от навлизането на въздух в ставната кухина. Въздухът изглежда хипоинтензивен и се намира в независими (горни) участъци, което позволява да се разграничи от свободните вътреставни тела.

ЯМР ПРИЗНАЦИ ЗА НЕСТАБИЛНОСТ НА РАМЕННАТА СТАВА

При предна нестабилност може да се покаже MRI голям бройпромени в костите и връзките.

Лезия на Hill-Sachs

Нараняването на Hill-Sachs най-често се комбинира с предна нестабилност на раменната става: това е задна авулсия на кортикалния слой на големия туберкул на раменната кост. горни секции, импресионна (депресирана) фрактура в комбинация с оток костен мозъкв острата фаза.

MRI за лезия на Hill-Sachs: nи аксиалната Т1-претеглена MR томограма с потискане на мазнините визуализира дефекта костна тъканв областта на задната горна част на големия туберкул на раменната кост (стрелка)

"Класическа" контузия на Банкарт

Нараняването на Bankart е най-честият тип нараняване на лабрума, проявяващо се с разкъсване на долната му предна част в комбинация с увреждане на периоста. Нараняването на Bankart може да засегне само хрущяла или хрущяла и костния „ръб“ на гленоида (костно нараняване на Bankart) и обикновено се свързва с нараняване на Hill-Sachs. Описани са и няколко други варианта на това нараняване, включително нараняване на Perthes, предна лабрална авулсия и авулсия на ръкавния лигамент. авулзия на преден лабролигаментен периостален ръкав (ALPSA)), комбинирано увреждане на лабрума и гленоидния хрущял.

Класическа лезия на Банкарт при ЯМР. Вижда се отделяне на предните долни части на лабрума от ръба на ставната повърхност на лопатката (гленоида). Контрастът, инжектиран в ставната кухина, запълва празнината между разкъсания лабрум и гленоидния ръб

Костна Банкартова лезия на ЯМР.Визуализира се задно-долна руптура на ставния лабрум в комбинация с увреждане на костните структури на гленоида

При конвенционален MRI долната предна част на лабрума изглежда хипоинтензивна или липсва. При дегенеративни промени в лабрума, интензитетът на сигнала от него може да се увеличи в режими Т2* или Т2 с потискане на мазнините. След артрография може да се открие контрастно вещество между лабрума и гленоидния ръб.

Лезия на Perthes

Първото нараняване (разкъсване на ставния лабрум на гленоида без нарушаване на целостта на периоста на скапулата), по-късно наречено на него, е описано от Perthes през 1905 г. Разкъсването на ставния лабрум обикновено не е придружено от изместване на неговия фрагменти и с традиционно изследване с ЯМР не може да се открие нарушение на нормалното анатомично положение на ставния лабрум. MR артрографията, особено ако изследването се извършва с рамо в абдукция и външна ротация, увеличава вероятността за откриване на лезия на Perthes, тъй като в тази позиция долният гленохумерален лигамент и долната предна част на ставната капсула са под напрежение. Въпреки това, лезията на Perthes остава трудна за диагностициране, като се използва както традиционната MRI, така и MR артрография.

Как да приемем нараняване на Perthes? Наклонена аксиална МР томограма на раменна става в позиция на абдукция и външна ротация на рамото разкрива разкъсване на ставния лабрум в предните долни части (стрелка) без увреждане на периоста

ALPSA увреждане

Нараняване на ALPSA (предна лабрална и лигаментна авулсия на ръкава), описано за първи път от Neviaser, се нарича авулзия и усукване навътре на долния лабрум и връзки (по протежение на шийката на лопатката) поради хронична травма. Основната отличителна черта на това нараняване от нараняване на Perthes е изместването на разкъсаната част на устната и връзките, докато при нараняване на Perthes изместването не се случва или е минимално изразено. При увреждане на ALPSA периостът на лопатката в предните отдели остава непокътнат (докато при увреждане на Perthes се нарушава целостта му), поради което разкъсаната част на устната и връзките се изместват медиално и надолу, като едновременно с това се усукват шийката на лопатката.

ALPSA тип лезия на MR изображения. Решенпредно отделяне на лабрума и връзките по "ръкав" начин при пациент с рецидивираща предна дислокация на главата на раменната кост. A: Аксиална Т2-претеглена томография на дясната раменна става с помощта на градиентна ехо последователност разкрива неравномерен контур на предно-долните части на гленоидния лабрум, видими са хипоинтензивни тъканни фрагменти по шийката на лопатката (стрелка). B: Т1-претеглено изображение с потискане на мазнините показва изместване навътре на авулсираната част на устната и връзките по шийката на лопатката (стрелка)

Комбинирано увреждане на лабрума и гленоидния хрущял ( РАДВАМ СЕ )

Това нараняване, също описано от Neviaser, е повърхностно разкъсване на предната долна устна, комбинирано с увреждане на ставния хрущял в предно-долната страна на гленоида. Използването на вътреставно контрастиране позволява при извършване на MR артрография да се визуализират най-малките разкъсвания на нивото на предните долни части на гленоидния пръстен. Необходимо е също така да се обърне внимание на наличието на вътреставни хлабави тела, които са разкъсани фрагменти от ставния хрущял.

Аксиално претеглено по плътност на протони MR изображение показва увреждане на лабрума и гленоидния ставен хрущял при пациент с многопосочна нестабилност на рамото. Предните части на лабрума не се визуализират; вижда се разкъсване на съседните части на гленоидния ставен хрущял (права стрелка). Установява се и разкъсване на задните части на ставния лабрум и хрущял заден ръбгленоид (пунктирана стрелка)

Увреждане на горната предна и задна част на лабрума тип 5

Уврежданията на предната горна и задната част на ставния лабрум (SLAP), описани от Snayder et al., първоначално са разделени на 4 различни, но свързани типа, по-късно са добавени още 3 вида (Maffet et al.), а в момента са 10 разграничават видовете тези щети. И въпреки че SLAP е придружен от неспецифични симптоми (болка, блокове и щракания в ставата), нараняването тип 5 често се проявява като предна дислокация на рамото. Сагитален ЯМР (или MR артрография) може да разкрие пълно разкъсване на устната кухина.

Откъсване на предния гленохумерален лигамент от раменната кост

При предно-долна нестабилност най-често се установява авулсия на предния гленохумерален лигамент от раменната кост, което може да се комбинира с руптура на предните части на лабрума при пациенти с предна нестабилност. При тях, ако не се открие първично нараняване на Bankart, е необходимо да се изключи авулсията на предния гленохумерален лигамент, за което кухината на раменната става трябва да бъде плътно запълнена с контраст (или излив). На коронална MR томограма аксиларният джоб обикновено трябва да изглежда като U-образна структура, докато ако е повреден, формата му може да се промени (става J-образна, когато предният гленохумерален лигамент е откъснат поради изместване надолу на долния гленохумерален лигамент (симптом буква J).

Авулзия на предния гленохумерален лигамент от раменната кост при пациент с хронична нестабилност на предното рамо. A: на коронарна Т1 претегленаНа томограма с потиснато съдържание на мазнини аксиларният канал изглежда като букваДж , докато обикновено прилича на букватаU (на томограмаб )

Авулсионна фрактура на раменната кост поради увреждане на гленохумералната кост вързопи

Този тип нараняване представлява авулзия на множество малки фрагменти от кортикалния слой на главата на раменната кост в областта на прикрепване на долния гленохумерален лигамент; е по-рядък от предишния вариант.

Авулзия на долния гленохумерален лигамент от гленоида ( GAGL )

По-рядко срещани; характеризиращ се с авулзия на долния гленохумерален лигамент в областта на долния полюс на гленоида без увреждане на долните части на лабрума.

На коронален Т1ТСЕ ЯМР изобразяване с потискане на мазнини показва авулсия на предния сноп на долния гленохумерален лигамент от гленоида (стрелка)

ТРАВМА НА РОТАТОРНИЯ МАНШЕН

Разкъсванията на ротаторния маншон са по-чести при по-възрастните хора и са свързани с предна или задна дислокация на главата на раменната кост (честотата е 30% при възрастова групадо 40 години и 80% над 60 години).

ни коронална МР томограма на дясна раменна става при пациент с изкълчване на рамото в остра фазаопределя се пълно разкъсване на сухожилието на infraspinatus с неговото свиване или прибиране (стрелка)

"Фенестрирано" разкъсване на ротаторния маншон

Разкъсването на фенестрирания ротаторен маншон обикновено не изглежда така пълно нарушениецелостта на влакната, които го ограничават. Вместо това се определя изтъняване, неравности или разрушаване на капсулата в ограничена област. В същото време „златният стандарт“ за диагностициране на такива наранявания е артроскопията. MR артрография, особено T2 WI в сагиталната и аксиалната равнини, също може да се използва за диагностика.

Настроики нормална анатомиясимулиране на разкъсвания на лабрума

Лабралният отвор, който обикновено се намира в предната горна позиция на два часа по протежение на ръба на гленоида, е вариант на нормалната анатомия, но изисква диференциална диагнозас нараняване на Bankart, което обикновено засяга предно-долните части на ставния лабрум (изолирано увреждане на предно-горните части на ставния лабрум е рядко, главно при спортисти по хвърляне (изстрел, чук и др.) с оплаквания от болка в височина на отвличане , Също така при увреждане на Bankart ръбовете на дефекта обикновено са неравни, докато при нормалния анатомичен вариант на ставния отвор те са гладки.

Комплексът на Buford се дефинира като вродена липса на предно-горния лабрум, свързан с удебеляване на средния гленохумерален лигамент, който прилича на струна, която на аксиални томограми може да имитира авулсиран лабрум при нараняване на Bankart. Въпреки това, използването на томограми в наклонена сагитална проекция ни позволява да направим правилното заключение.

Комплекс Буфорд. A: Аксиална Т2-претеглена томография, използваща градиентна ехо последователност, разкрива отсъствието на предните части на лабрума; визуализира се и задебелена структура, характеризираща се с хипоинтензивен сигнал, локализиран в предните отдели (стрелка), който погрешно може да се приеме за разкъсан участък на лабрума.б : T1-претеглена наклонена сагитална томография с потисната мазнина показва удебеляване на средния гленохумерален лигамент (стрелка) под формата на връв, прикрепена към гленоида в горните части, приблизително на нивото на 12 часа

Обратна лезия на Hill-Sachs

Този тип нараняване е импресионна фрактура на предно-горните вътрешни части на главата на раменната кост и често се свързва с обратно нараняване на Bankart (разкъсване на задните части на лабрума на гленоида).

Обратна лезия на Hill-Sachs и обратна лезия на Bankart при пациент със задна нестабилност. На Т1 претегленоТСЕ Аксиална томограма разкрива хемартроза, задно изместване на главата на раменната кост и обратна лезия на Hill-Sachs (права стрелка). Също дефиниран задна празниналабрум (обратна Bankart лезия) (пунктирана стрелка)

Обратно увреждане HAGL

В някои случаи, при задна нестабилност, се получава пълно отделяне на задните части на ставната капсула от шийката на раменната кост в комбинация с разкъсване на задния сноп на долния гленохумерален лигамент.

Обратно увреждане РАДВАМ СЕ

Това нараняване (наскоро описано в задната нестабилност на рамото) е разрушаване на гленоидния хрущял между позициите на 7 и 9 часа.

Щетите на Бенет

Увреждането на Бенет е разкъсване на задния ръб на ставния лабрум с отделяне на ставната капсула, в някои случаи възникващо на фона на предна сублуксация. При този вид увреждане може да се открие извънставна осификация с полукръгла форма (под формата на "полумесец") в задни региони, най-добре се вижда на компютърна томография и често се пропуска по време на артроскопия (тъй като се намира извън ставната кухина).

Задно-горна лабрална разкъсване

Това увреждане често се свързва с наличието на кисти близо до лабрума и се наблюдава при пациенти със задна нестабилност. Повтарящите се микротравми играят роля при появата на задната руптура, например при хвърляне на спортисти (чук, копие, диск и др.), В допълнение, руптури на задния ръб на лабрума могат да бъдат открити дори при предна нестабилност. Кистите, открити по ръба на лабрума, често са свързани с увреждане на лабрата, но тяхната комуникация със ставната кухина често не може да бъде открита при ЯМР.

ни аксиална MR томограма разкрива задна руптура на лабрума без изместване на неговите фрагменти. Точката на закрепване на предните участъци на ставната капсула се измества медиално по протежение на шийката на лопатката (нормален вариант)

ЧОВЕШКО ИЗКЛЮЧВАНЕ НА РАМО: ХИРУРГИЯ

Хирургичното лечение е насочено към възстановяване повредени структуристава и, доколкото е възможно, възстановяване на нормалната й функция.

Какви операции се прилагат при нестабилност на раменната става?

Артроскопска интервенцияпрез малък разрез (минимално инвазивна процедура)

Отворена операцияпрез по-голям разрез и под пряк визуален контрол

Рехабилитация: временно обездвижване с помощта на прашка, след това упражнение за възстановяване на подвижността на рамото и предотвратяване на белези

IN напоследъкЧестотата на използване на метални анкери се увеличава за възстановяване на целостта на хрущялната устна и капсулата на раменната става по време на артроскопски интервенции на фона на гленохумерална нестабилност.

Как изглежда лабрумът след операция на ЯМР? След закрепване на лабрума по ръба на ставната повърхност не трябва да се откриват хипоинтензивни зони между тях. ЯМР е отличен инструмент за изследване на раменната става след операция при съмнение за повтарящо се увреждане; ако подозирате септичен артритТрябва да се използва T1 изображение с усилен контраст.

Очаквани промени след артроскопско възстановяване на целостта на вътреставните структури с анкери при нараняване на Bankart. На Т2ТСЕ MR томограмите в наклонената коронална равнина (А) и в аксиалната равнина (В) визуализират три котви; в този случай течното съдържание между свързаните ръбове на ставния лабрум и ставната капсула не се определя

Неанатомични възстановителни интервенции (Putty-Platt, Bristow-Helfet) обикновено не се използват като първоначални хирургичен методлечение.

Усложнения поради хирургична интервенциякоито включват:

Травма на аксиларен нерв

Увреждане на субклавиалния мускул

хематом

Присъединяване на инфекция

Септичен артрит

Хетеротопна осификация

ЧОВЕШКО ИЗКЛЮЧВАНЕ НА РАМЕННАТА СТАВА: ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИЯ

Най-често пациентите с хронична нестабилностсе лекуват раменна става консервативни методиАко не е възможно да се намали тежестта на симптомите на болката и да се облекчи нестабилността, могат да се използват хирургични методи.

Консервативните методи на лечение включват:

Смяна на режима физическа дейност , избягване на дейности, които влошават симптомите

Нестероидни противовъзпалителни средства(напр. ибупрофен) за намаляване на отока и възпалението

Физиотерапия: упражнения за разтягане на раменни мускули, програма физически упражненияза дома

Текстът е по материали от https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194043/

Василий Вишняков, радиолог

Сред нараняванията Горни крайнициЧесто има разкъсване на ставния лабрум - хрущялната тъкан, обграждаща ставната кухина. Състоянието е придружено от хрущене, остра болка, ограничени движения. При първите симптоми на увреждане трябва да се консултирате с лекар. Специалистът ще може да постави диагноза, да предпише лечение и да даде препоръки за рехабилитация.

Защо се появява патология?

Фиброзният лабрум служи за свързване на връзките и осигурява стабилност на раменната става, като я предпазва от разместване. Намира се в областта на ръба на гленоида - гленоидната кухина на лопатката. В областта на тазобедрената става фиброзната съединителна тъкан се намира в ацетабулума. Разкъсването на хрущялната устна в предните части на рамото възниква поради следните причини:

• падане с акцент върху протегната ръка;
• директен удар с рамо или върху рамото с тежък предмет;
• практикуване на бойни изкуства, силови или хвърлящи спортове;
• редовно повдигане на тежести;
• предишни наранявания, които са провокирали;
• дегенеративни променитъкани поради артроза, артрит, остеоартрит.

Симптоми: Как се проявява нараняването?

IN специални случаи, ако задната или предната част на фиброхрущялната тъкан е наранена, синдромът на болката може да отсъства или да е незначителен, следователно, ако има дискомфорт в рамото, е необходима консултация с лекар.

Опитът да вдигнете ръката си е придружен от припадък силна болка.

Когато предните части на лабрума са повредени, признаците са следните:

• намален обхват на движение;
• остра болка при повдигане на крайник;
• хрускане или блокиране на раменната става;
• може да се наблюдава сублуксация на ставните глави;
• мускулна слабост.

Диагностика на разкъсване на лабрума на раменната става

При откъсване на фиброзен лабрум трябва да се консултирате с травматолог или ортопед. Лекарят провежда визуален преглед, оценява функционалността на крайника с помощта на тестове, които разкриват степента на синдром на болка, обхват на движение, присъствие или отсъствие обичайна дислокация. Лекарят премества ръката на пациента настрани. Ако се появи характерно щракване и се появи болка в областта на лопатката, това показва разкъсване преден отделставна устна. Препоръчва се да се подложи на радиография, ЯМР и КТ с въвеждането на контрастно вещество. Най-ефективната процедура е артроскопията, когато в ставната кухина се вкарва артроскоп с видеокамера в края.

Лечение: най-ефективните методи

Лекарствена терапия

Разкъсванията и увреждането на лабрума често се комбинират с възпаление на сухожилията и мускулите на рамото. Затова лекарите препоръчват използването на продуктите, които са показани в таблицата:

Група лекарства	Име на лекарството
Противовъзпалителни и болкоуспокояващи	"Ибупрофен"
	"нимезулид"
	"диклофенак"
	"Волтарен"
	"Апизартрон"
	"Долобене"
Кортикостероиди (инжекции)	"хидрокортизон"
	"Днксаметазон"
	"Дипроспан"
	"Кеналог"
	"преднизолон"
Хондропротектори	"Хондроксид"
	"Артра"
	"Дон"
	"Румалон"
	"Алфлутоп"
	"Терафлекс"
Калциеви препарати	"Калцимин"
	"Калций D3 Nycomed"
	Калциев глюконат
	"Витрум-калций"

Физиотерапия

Ефектът от тока насърчава по-добро усвояванелечебен агент.

Увреждането на лабрума на раменната става включва следните методифизиотерапевтично лечение:

• електрофореза;
• топлинни апликации с озокерит и парафин;
• магнитна терапия;
• лазерно лечение;
• индуктотермия;
• инфрачервено облъчване;
• фонофореза.

Терапевтичният ефект от физиотерапията върху разкъсаната част на лабрума е следният:

• насърчава регенерацията на хрущялната тъкан;
• възстановява подвижността на крайниците;
• подобрява кръвообращението и метаболитни процесив ставата;
• стимулира производството на ставна течност;
• насища тъканите с кислород;
• премахва мускулната слабост.

Лечебна гимнастика и масаж

Упражненията се провеждат под наблюдението на рехабилитатор.

Когато лабрумът е повреден, упражнения за възстановяванепрепоръчва се да започнете с пасивни движенияс помощта на масажист. Преди и след тренировка лекарят омесва мускулите на пациента, за да облекчи спазмите и да увеличи кръвообращението. Това са масажиращи точкови движения, поглаждане, пощипване. След това се извършва гимнастика, която включва следните упражнения:

• раменна флексия-разгъване;
• абдукция-аддукция на ръката;
• свиване от страна на страна;
• кръгови движения навън и навътре;
• повдигане и спускане на крайник;
• прибиране.

Когато хрущялната устна стане по-силна, се препоръчват активни движения, които пациентът извършва самостоятелно. По-късно можете да изпълнявате упражнения с гири или дъмбели с тегло 2-3 кг или да практикувате с пръчка. Ако е извършена операция, тренировъчната терапия се препоръчва да започне 3 седмици след интервенцията.

Кога се налага операция?

Когато разкъсването на устната не зараства консервативно лечение, се препоръчва хирургична интервенция с помощта на артроскопия или студена плазма. По време на операцията лекарят премахва увредените участъци от хрущялната тъкан, а също така извършва саниране и дренаж на ставната кухина. Това помага за предотвратяване на изтъняване на хрущяла и възпаление. След процедурата трябва да носите ортеза и да поддържате крайниците си в покой. Конецът се отстранява след седмица.