Клинични насоки за лечение на тиреотоксикоза. Тиреотоксикоза при възрастни. Характерни прояви на тиреотоксикоза
Лечението с амиодарон е свързано с развитие на дисфункция на щитовидната жлеза и промени в лабораторните параметри на нейните функции. Има амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм (AIH) и амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (AIT). Има и смесени/недиференцирани форми. Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и липса на автоимунна реакция, най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладава при жените, а също и в области, наситени с йод.
Всички пациенти, лекувани с амиодарон, са имали ранен (<3 мес.) или поздние (>3 месеца) промени в нивото на серумните тиреоидни хормони в тестовете. Високото съдържание на йод в амиодарон повишава концентрацията на неорганичен йод в кръвната плазма и екскрецията на йод в урината. Благодарение на ефекта на Wolff-Chaikoff, щитовидната жлеза се адаптира към претоварването с йод чрез потискане на йодната организация и намаляване на нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Последният ефект е основната причина за повишаването на серумните концентрации на тироид-стимулиращия хормон.
Докато AIH се лекува лесно, AIT представлява диагностични и терапевтични предизвикателства. Повечето пациенти с AIT 2 (деструктивен тиреоидит) се лекуват успешно с глюкокортикостероиди (GC) и може да не се наложи спиране на амиодарон. Лечението на AIT 1 (смесени/недиференцирани форми) е много по-трудна задача поради резистентността на наситената с йод жлеза към антитиреоидни лекарства. Като се имат предвид трудностите при диагностичното разграничаване между AIT 1 и смесените/недиференцирани форми, често се използва комбинирано лечение.
Ключови думи:тиреоидна дисфункция, йод, амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм, амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза, тиреоидектомия, амиодарон.
За оферта:Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладигина Д.О. Лечение на пациенти с тиреоидна дисфункция, свързана с амиодарон. Новини на Европейската тиреоидна асоциация 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). стр. 101-104
Лечение на пациенти с тиреоидна дисфункция, свързана с амиодарон. Новини на Европейската тиреоидна асоциация 2018
Т.Ю. Демидова, Ю.С. Кишкович, Д.О. Ладигина
Руски национален изследователски медицински университет "Пирогов", Москва
Лечението с амиодарон е свързано с развитие на дисфункция на щитовидната жлеза и промени в лабораторните параметри на нейните функции. Има амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм (AIH) и амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза (AIT). Има и смесени/недиференцирани форми. Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и липса на автоимунна реакция, най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладава при жени, както и в области, наситени с йод.
Всички пациенти, лекувани с амиодарон, са имали ранен (<3 months) or late (>3 месеца) промени в серумните нива на тиреоидни хормони в анализите. Високото съдържание на йод в амиодарон повишава неорганичния йод в кръвната плазма и екскрецията на йод с урината. Благодарение на ефекта на Волф-Чайков, щитовидната жлеза се адаптира към претоварването с йод чрез потискане на организирането на йод и намаляване на нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Последният ефект е основната причина за повишаване на концентрацията на серумния тиреотропен хормон.
Докато AIH се лекува лесно, AIT представлява диагностична и терапевтична трудност. Повечето пациенти с AIT 2 (деструктивен тиреоидит) се лекуват успешно с глюкокортикостероиди и може да не се наложи отмяна на амиодарон. Лечението на AIT 1 (смесени/недиференцирани форми) е много по-трудна задача поради резистентността на наситената с йод жлеза към антитиреоидни лекарства. Като се имат предвид трудностите при диагностичното разграничаване между AIT 1 и смесените/недиференцирани форми, често се използва комбинирано лечение.
Ключови думи:тиреоидна дисфункция, йод, амиодарон-индуциран хипотиреоидизъм, амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза, тиреоидектомия, амиодарон.
За цитиране:Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладигина Д.О. Лечение на пациенти с тиреоидна дисфункция, свързана с амиодарон. Новини на Европейската тиреоидна асоциация 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). С. 101–104.
Статията представя новини от Европейската тиреоидна асоциация 2018. Изтъкнати са особеностите на лечението на пациенти с тиреоидна дисфункция, свързана с амиодарон (хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза).
Въведение
Амиодарон е производно на бензофуран, йодсъдържащо лекарство, което е особено ефективно при лечението на суправентрикуларни аритмии. Поради високото съдържание на йод и фармакологичните свойства (потискане на периферното монодейодиране на тироксин, Т4), лекарството причинява дисфункция на щитовидната жлеза и промени в показателите, показващи промяна в нейната функция. Приблизително 15-20% от пациентите, лекувани с амиодарон, развиват тиреотоксикоза (амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза, AIT) или хипотиреоидизъм (индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм, AIH). Типът дисфункция на щитовидната жлеза отчасти зависи от приема на йод, например AIH
по-често в райони, богати на йод,
AIT - при хора с йоден дефицит. Диагнозата, класификацията и тактиката на индуцираната от амиодарон тиреоидна дисфункция, а именно AIT, често са сложни. Не е намерен специфичен предиктор за свързана с амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза, въпреки че женският пол и антителата срещу антитироидната пероксидаза предсказват AIH.
Патогенеза на промените в щитовидната жлеза по време на лечение с амиодарон и тактика за лечение на нейната дисфункция
Как амиодаронът повлиява тестовете за оценка на функцията на щитовидната жлеза при еутироидни пациенти?
Повечето пациенти, започнали лечение с амиодарон (обикновено 200 mg/ден), стават еутироидни, дори когато се използват високи дози (400 mg/ден). Въпреки това, всички пациенти, лекувани с амиодарон, изпитват рано (<3 мес.) или поздние (>3 месеца) промени в нивата на серумните тиреоидни хормони в тестовете. Високото съдържание на йод в амиодарона повишава концентрацията на неорганичен йод в кръвната плазма 40 пъти, отделянето на йод с урината е до 15 хиляди mcg за 24 часа.Поради ефекта на Волф-Чайков щитовидната жлеза се адаптира към претоварване с йод чрез потискане на организирането на йод и намаляване на хормоналните нива на щитовидната жлеза Последният ефект е основната причина за повишаването на серумните концентрации на тироид-стимулиращия хормон (TSH). Краткосрочното лечение с амиодарон (400 mg/ден за 3 седмици) намалява скоростта на производство на тироксин (Т4) и скоростта на метаболизма на Т4. Амиодарон също инхибира вътреклетъчния Т4 транспорт и активността на йодотиронин дейодиназата тип 2 в хипофизната жлеза, с последващо намаляване на вътреклетъчното производство на трийодтиронин (Т3) и свързването на тиреоидния хормон към неговия сроден рецептор в хипофизната жлеза. Въпреки това, тези хипофизни ефекти се появяват и в хронични стадии по време на дългосрочно лечение с амиодарон и вероятно са по-малко важни за промените в нивата на TSH от ефекта на Wolff-Chaikoff. По-късно ефектът на Волф-Чайков преминава и серумната концентрация на Т4 и TSH се нормализира. По време на тази фаза нивата на Т4, свободния Т4 (fT4) и конвертирания Т3 (fT3) се повишават, докато серумните нива на общия Т3 и свободния Т3 (fT3) намаляват поради потискане на чернодробната йодид тиронин дейодиназа 1 дейност.-ти вид.Повишаването на серумната концентрация на pT3 обикновено е много по-голямо от намаляването на серумната концентрация на T3. Гореспоменатите промени в серумните Т4, Т3 и рТ3 се наблюдават рано по време на лечението с амиодарон и персистират по време на дългосрочно лечение. След 3 месеца терапия се постига стабилно състояние, при което серумните нива на TSH се връщат към изходните стойности. Нормализирането на серумния TSH най-вероятно е свързано с повишена скорост на производство на Т4 и намаляване на скоростта на метаболизма. Промените в скоростта на производство на Т4 и скоростта на метаболизма потискат блокадата на производството на Т3, като по този начин повишават серумните нива на Т3 в ниския нормален диапазон. С кумулативната доза амиодарон, серумните нива на Т4, fT4 и pT3 остават на горната граница на нормата или леко повишени, докато серумните нива на Т3 (биохимично активен хормон) са в нормалните граници на долната граница. Този биохимичен профил на пациенти, лекувани с амиодарон, се счита за еутироиден.
Трябва ли всички пациенти с AIH да бъдат лекувани? Трябва ли да се прекрати амиодаронът при тези пациенти?
Разпространението на AIH при пациенти, лекувани с амиодарон, може да достигне 26% (субклиничен хипотиреоидизъм) и 5% (манифестен хипотиреоидизъм). Въпреки че AIH може да се развие при пациенти с нормална щитовидна жлеза и без автоимунен отговор, най-често се развива при пациенти с латентен хроничен автоимунен тиреоидит, преобладава при жени и в области, наситени с йод. Клинично симптомите на AIH не се различават от симптомите на хипотиреоидизъм с друга етиология, но си струва да се отбележи, че тежкият хипотиреоидизъм може да повиши чувствителността на вентрикулите към животозастрашаващи аритмии.
AIH не изисква спиране на амиодарон. Лечението с levothyroxine sodium (LN) се препоръчва при всички случаи на манифестарен хипотиреоидизъм, докато при субклиничните форми може да се избегне, особено при по-възрастни хора, но тиреоидният статус трябва да се оценява често, за да се открие възможна прогресия на хипотиреоидизма (фиг. 1). 
Колко вида AIT могат да бъдат разграничени и какви са диагностичните критерии?
AIT тип 1 е форма на йод-индуциран хипертиреоидизъм, причинен от прекомерен, неконтролиран синтез на тироидни хормони от автономно функционираща щитовидна жлеза в отговор на натоварване с йод, който обикновено се развива при наличие на първоначални тиреоидни възли или латентна болест на Грейвс. AIT тип 2 -Това е деструктивен тиреоидит, който се развива при нормална щитовидна жлеза. Смесена/недиференцирана форма се установява и когато пациентът има и двата вида. AIT тип 2 преобладава в областите с йоден дефицит и е най-честата форма на AIT. Диагнозата AIT обикновено включва повишаване на серумните нива на fT 4 и fT 3 и намаляване на серумните нива на TSH. Антитиреоидните антитела, както и антителата срещу антитироидната пероксидаза, обикновено са положителни при AIT 1 и отрицателни при AIT 2, въпреки че тяхното присъствие не е необходимо за поставяне на диагноза AIT 1.
С помощта на ултразвук можете бързо да оцените обема на щитовидната жлеза, възлите, паренхимните ехогенни структури и васкуларизацията. Като цяло повечето данни показват, че стандартната ехография на щитовидната жлеза има ниска диагностична стойност. Доплеровият ултразвук е неинвазивна оценка на васкуларизацията на щитовидната жлеза в реално време и е добра помощ при диагностицирането на деструктивната форма на AIT 2 (липса на хиперваскуларизация заедно с високи нива на тиреоидни хормони (Таблица 1).
AIT винаги ли е спешен случай?
AIT може да бъде опасно състояние, тъй като може да влоши съществуващата сърдечна патология. AIT се свързва с повишена заболеваемост и смъртност, особено при по-възрастни пациенти с нарушена функция на лявата камера. По този начин в повечето случаи, а именно при пациенти в напреднала възраст, е необходимо спешно възстановяване и поддържане на еутироидизма. Пациентите с AIT трябва да получат спешно лечение по всяко време поради повишен риск от заболеваемост и смъртност, особено при възрастните хора и/или тези с левокамерна дисфункция. Тоталната тиреоидектомия трябва да се извърши незабавно при пациенти с AIT с влошена сърдечна функция и при тези пациенти, чиято тиреотоксикоза е рефрактерна на терапия. Това заключение може да направи мултидисциплинарен екип, състоящ се от ендокринолог, кардиолог, анестезиолог и хирург с богат опит.Може ли терапията с амиодарон да продължи при някои случаи на AIT?
Няма консенсус или надеждни данни относно решението за продължаване или прекратяване на терапията с амиодарон при пациенти с AIT. Това решение трябва да бъде индивидуално, като се вземе предвид стратификацията на риска, взето съвместно от кардиолози и ендокринолози.В рандомизирано клинично проучване, всичките 26 пациенти с AIT 2, лекувани с тиамазол (метимазол) и преднизолон или преднизолон и натриев перхлорат, постигат еутироидизъм на 8-14 седмици, въпреки амиодарон. Подобни резултати са получени в малко проспективно проучване на 13 пациенти с AIT 2 . В Япония са изследвани 50 пациенти с AIT 2, които продължават да получават амиодарон; рецидивиращ AIT 2 е наблюдаван само при трима пациенти няколко години след първия епизод на AIT. От друга страна, в голямо ретроспективно кохортно проучване на 83 пациенти с AIT 2, преднизолон възстановява еутиреоидизма при мнозинството, независимо от продължаване или прекъсване
амиодарон, но продължителната терапия с амиодарон повишава честотата на рецидивите на тиреотоксикозата, причинявайки забавяне на устойчивото възстановяване на еутироидизма и по-продължително излагане на тиреоидните хормони на сърцето. Ако сърдечното състояние не е тежко и стабилно, амиодаронът може да бъде преустановен внимателно, ако е необходимо, може да се възобнови след възстановяване на еутироидизма. Проблемът е по-труден при AIT 1 и смесени/недиференцирани случаи на AIT. Много ендокринолози предпочитат да спрат амиодарона, ако е възможно от кардиологична гледна точка. По този начин решението дали да продължите или да преустановите приема на амиодарон трябва да се вземе въз основа на потенциалната полза от амиодарон при животозастрашаващи аритмии, заплахата от продължително излагане на хормонален излишък и вида на AIT.
Какви са тактиките за лечение на AIT 1?
Поради своя преобладаващ патогенетичен механизъм, AIT 1 отговаря по-добре на лечение с антитиреоидни лекарства (карбимазол (предлекарство на метимазол), метимазол или пропилтиоурацил), когато лекарствената терапия е подходяща. В някои случаи спешната или спасителната тиреоидектомия може да бъде първоначалният терапевтичен избор. Наситената с йод щитовидна жлеза при пациенти с AIT е нечувствителна към тионамиди, така че при по-високи дневни дози лекарства (40-60 mg метимазол или еквивалентна доза пропилтиоурацил) е необходим по-дълъг период от обичайното за възстановяване на еутироидизма. Това очевидно не е идеална ситуация при пациенти със съпътстващо сърдечно заболяване, при които хипертиреоидизмът трябва бързо да се коригира. За повишаване на чувствителността на щитовидната жлеза към тионамидите се използва калиев перхлорат, който намалява усвояването на йод от щитовидната жлеза. Използвани са дози, които не надвишават 1 g/ден, за да се сведат до минимум нежеланите ефекти на лекарството (особено върху бъбреците и костния мозък). Освен това се препоръчва да не се използва лекарството повече от4–6 седмици . Натриевият перхлорат е алтернативен вариант, тъй като калиевият перхлорат вече не се предлага. Натриевият перхлорат се предлага като разтвор - 21 капки се равняват на 300 mg перхлорат. Лечението с тионамиди може да продължи до възстановяване на еутироидизма, ако това е приемливо за основното сърдечно заболяване и сърдечно-съдовата компенсация. След възстановяване на еутироидизма обикновено се препоръчва окончателна терапия за хиперфункционална щитовидна жлеза. Това позволява амиодаронът да бъде безопасно рестартиран и продължен, ако е подходящо за сърцето. Ако амиодаронът може да бъде преустановен, може да се приложи терапия с радиоактивен йод след пълно йодно замърсяване, до 6-12 месеца. след спиране на амиодарон, нормализиране на отделянето на йод в урината и адекватни нива на усвояване на радиоактивен йод. Крайното лечение на AIT 1 с начална хиперфункция на щитовидната жлеза не се различава от лечението на спонтанен хипертиреоидизъм. При липса на доказателства, показващи деструктивна тиреотоксикоза, не се препоръчва използването на GC при AIT 1.
Какви са тактиките за AIT 2?
Едно рандомизирано проучване сравнява преднизолон (30 mg/ден) с натриев перхлорат (500 mg/ден) или комбинация от тези лекарства при 36 пациенти, получаващи амиодарон и метимазол (30 mg/ден). При лечение с преднизолон еутиреоидизъм е постигнат при всички пациенти, докато 30% от пациентите, лекувани само с натриев перхлорат, се нуждаят от допълнително лечение с преднизолон за постигане на еутиреоидизъм. Следователно преднизолонът се счита за най-ефективното лечение за тези пациенти. Началната доза на пероралните GCs за AIT е 2-30 mg/ден преднизолон(или еквивалентна доза от други GC), намалена при постигане на клиничен и/или биохимичен еутироидизъм. В някои случаи AIT 2 може да изисква дълъг период на лечение. Ако AIT 2 е критично болен, може да се обмисли спасителна тиреоидектомия по същия начин, както при AIT 1 или смесени/недиференцирани форми.
Какви са тактиките при смесени/недиференцирани форми на AIT?
Разликата между AIT 1, AIT 2 и смесени/недиференцирани форми може да бъде важна при определянето на по-нататъшната тактика на лечение.Смесен/недиференциран AIT (дори и да не е напълно характеризиран) се среща в клиничната практика и се причинява от двата патогенетични механизма AIT 1 (йод-индуциран хипертиреоидизъм) и AIT 2 (деструктивен тиреоидит). Много малко вероятно е пациенти с AIT и морфологично нормална щитовидна жлеза, липсваща васкуларизация и отрицателни анти-TSH антитела да имат смесени/недиференцирани форми на AIT. При тези пациенти, въз основа на физикален преглед, измерванията на чувствителността на антителата към анти-TSH рецепторите позволяват диагностицирането на AIT 2 и лечението с GC. Разграничаването между AIT 1 и смесени/недиференцирани форми на AIT е по-трудно да се направи и обикновено е диагноза на изключване (при наличие на нодуларна гуша). Терапевтичният подход в тази ситуация е неясен. Ако не може да се постави точна диагноза, могат да се предложат 2 възможни подхода. На първо място, те започват с лечение с тионамиди (± натриев перхлорат), както при AIT 1; при липса на биохимично подобрение за относително кратък период от време (разумно 4–6 седмици), GC се добавят с предположението, че има е деструктивен компонент в съществуващата патология. Алтернативен метод е комбинираното лечение (тионамиди и GC) от самото начало. Тиреоидектомията е оправдана при слаб отговор на комбинирана терапия (фиг. 2).
Може ли амиодаронът да се започне отново (ако е необходимо) при пациенти с предшестващ AIT?
В ретроспективно проучване, разглеждащо въпроса за повторното въвеждане на амиодарон при пациенти с анамнеза за AIT, от 172 пациенти с AIT, 46 изискват повторен курс на амиодарон средно 2 години след спиране на лекарството. AIT рецидивира при 14 от 46 пациенти (30%), 12 от 46 (26%) развиват AIH, а при останалите 20 пациенти еутироидизмът персистира средно 6 години след лечението. По-голямата част от пациентите с рецидивиращ AIT (11 от 14) са класифицирани като AIT 1 . Други непубликувани проучвания, споменати в статията на Ryana et al. съобщават за рецидив на AIT или нововъзникнал хипертиреоидизъм след възстановяване на терапията с амиодарон в 9% от случаите. Въпросът дали да се използва превантивна терапия с антитироидни лекарства преди рестартиране на амиодарон остава без отговор поради липса на доказателства.Заключение
Докато AIH се лекува лесно, AIT представлява диагностични и терапевтични предизвикателства. Повечето пациенти с AIT 2 (деструктивен тиреоидит) се лекуват успешно с GC и може да не се наложи спиране на амиодарон. Лечението на AIT 1 (смесени/недиференцирани форми) е много по-трудна задача поради резистентността на наситената с йод жлеза към антитиреоидни лекарства. Като се има предвид трудността на диагностичното разграничаване между AIT 1 и смесените/недиференцирани форми, често се използва комбинирано лечение.Литература
1. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Подход към пациент с индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2010. том. 95. С. 2529–2535.
2. Мартино Е., Барталена Л., Богаци Ф., Брейвърман Л.Е. Ефектите на амиодарон върху щитовидната жлеза // Endocr. Rev. 2001. том. 22. С. 240–254.
3. Tanda M.L., Piantanida E., Lai A. et al. Диагностика и лечение на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза: прилики и разлики между северноамериканските и европейските тиреоидолози // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2008. том. 69. С. 812–818.
4. Raghavan R.P., Taylor P.N., Bhake R. et al. Индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза: преглед на управлението в Обединеното кралство // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2012. том. 77. С. 936–937.
5. Ahmed S., Van Gelder I.C., Wiesfeld A.C.P. и др. Детерминанти и резултат от асоциирана с амиодарон тиреоидна дисфункция // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2011. том. 75. С. 388–394.
6. Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. Честота, предсказуемост и патогенеза на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм // Am. J. Med. 1991. Vol. 91. С. 507–511.
7. Lambert M.J., Burger A.G., Galeazzi R.L., Engler D. Дали селективното повишаване на серумния тироксин (Т4) поради йодирани инхибитори на Т4 монодейодирането е показателно за хипертиреоидизъм? // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1982. Том. 55. С. 1058–1065.
8. Nademanee K., Singh B.N., Callahan B. et al. Амиодарон, тиреоидни индекси и променена функция на щитовидната жлеза: дългосрочни серийни ефекти при пациенти със сърдечни аритмии // Am. J. Cardiol. 1986. Том. 58. С. 981–986.
9. Франклин Дж.А., Дейвис Дж.Р., Gammage M.D. и др. Действие на амиодарон и тиреоиден хормон // Clin. Ендокринол. (Oxf). 1985. Vol. 22. С. 257–264.
10. Ямазаки К., Мицухаши Т., Ямада Е. и др. Амиодарон обратимо намалява експресията на иРНК на симпортер на натриев йодид при терапевтични концентрации и индуцира антиоксидантни реакции при супрафизиологични концентрации в култивирани човешки тироидни фоликули // Щитовидна жлеза. 2007. том. 17. С. 1189–1200.
11. Melmed S., Nademanee K., Reed A.W. и др. Хипертироксинемия с брадикардия и нормална секреция на тиротропин след хронично приложение на амиодарон // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1981. Том. 53. С. 997–1001.
12. Hershman J.M., Nademanee K., Sugawara M. et al. Кинетика на тироксин и трийодтиронин при сърдечни пациенти, приемащи амиодарон // Acta Endocrinol. (Копен). 1986. Том. 111. С. 193–199.
13. Amico JA, Richardson V., Alpert B., Klein I. Клинична и химична оценка на функцията на щитовидната жлеза по време на терапия с амиодарон // Arch. Стажант. Med. 1984. Том. 144. С. 487–490.
14. Unger J., Lambert M., Jonckheer M.H., Denayer P. Amiodarone и щитовидната жлеза: фармакологични, токсични и терапевтични ефекти // J. Intern. Med. 1993. Vol. 233. С. 435–443.
15. Wiersinga W.M., Trip M.D. Амиодарон и метаболизъм на тиреоидни хормони // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62. С. 909–914.
16. Batcher E.L., Tang X.C., Singh B.N. и др. Изследователи на SAFE-T: Аномалии на функцията на щитовидната жлеза по време на терапия с амиодарон за персистираща предсърдна фибрилация // Am. J. Med. 2007. том. 120. С. 880–885.
17. Zhong B., Wang Y., Zhang G., Wang Z. Съдържанието на йод в околната среда, женският пол и възраст са свързани с новопоявил се хипотиреоидизъм, предизвикан от амиодарон: систематичен преглед и мета-анализ на нежеланите реакции на амиодарон върху щитовидна жлеза // Кардиология. 2016. том. 134. С. 366–371.
18. Harjai K., Licata A. Ефекти на амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза // Ann. Стажант. Med. 1997. Vol. 126. С. 63–73.
19. Theodoraki A, Vanderpump M.P.J. Тиреотоксикоза, свързана с употребата на амиодарон: полезността на ултразвука при лечение на пациенти // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2016. том. 84. С. 172–176.
20. Bogazzi F., Bartalena L., Dell'Unto E. et al. Съотношението на индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза тип 1 и тип 2 се е променило за 27-годишен период в Италия // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2007. том. 67. С. 533–537.
21. Балзано С., Сау Ф., Барталена Л. и др. Диагностика на амиодарон-йод-индуцирана тиреотоксикоза (AIIT), свързана с тежко нетироидно заболяване // J. Endocrinol. Инвестирам. 1987. Том. 10. С. 589–591.
22. Tomisti L., Urbani C., Rossi G. et al. Наличието на анти-тиреоглобулин (TgAb) и/или анти-тиропероксидазни антитела (TPOAb) не изключва диагнозата тип 2 индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза // J. Endocrinol. Инвестирам. 2016. том. 39. С. 585–591.
23. Loy M., Perra E., Melis A. et al. Доплерова сонография с цветен поток при диференциална диагноза и лечение на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза // Acta Radiol. 2007. том. 48. С. 628–634.
24. Yiu K.H., Jim M.H., Siu C.W. и др. Индуцираната от амиодарон тиреотоксикоза е предиктор за неблагоприятен сърдечно-съдов изход // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2009. том. 94. С. 109–114.
25. O’Sullivan AJ, Lewis M., Diamond T. Амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза: дисфункцията на лявата камера е свързана с повишена смъртност // Eur. J. Endocrinol. 2006. том. 154. С. 533–536.
26. Wang T.J., Evans J.C., Benjamin E.J. и др. Естествена история на асимптоматична систолна дисфункция на лявата камера в общността // Circulation. 2003. том. 108. С. 977–982.
27. Tomisti L., Del Re M., Bartalena L. et al. Ефекти на амиодарон, тиреоидни хормони и CYP2C9 и VKORC1 полиморфизми върху метаболизма на варфарин: преглед на литературата // Endocr. Практ. 2013. том. 19. С. 1043–1049.
28. Богаци Ф., Томисти Л., Барталена Л. и др. Амиодарон и щитовидната жлеза: актуализация от 2012 г. // J. Endocrinol. Инвестирам. 2012. том. 35. С. 340–348.
29. Eskes S.A., Endert E., Fliers E. et al. Лечение на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип 2: рандомизирано клинично изпитване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2012. том. 87. С. 499–506.
30. Uzan L., Guignat L., Meune C. et al. Продължаване на терапията с амиодарон въпреки тип II индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза // Drug Saf. 2006. том. 29. С. 231–236.
31. Сато К., Шига Т., Мацуда Н. и др. Лек и кратък рецидив на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип II при трима пациенти, получаващи амиодарон непрекъснато повече от 10 години // Endocrine J. 2006. Vol. 53. С. 531–538.
32. Богаци Ф., Барталена Л., Томисти Л. и др. Продължаването на амиодарон забавя възстановяването на еутироидизма при пациенти с индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип 2, лекувани с преднизон: пилотно проучване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2011. том. 96. С. 3374–3380.
33. Eskes S.A., Wiersinga W.M. Амиодарон и щитовидната жлеза // Най-добра практика. Рез. Clin. Ендокринол. Metab. 2009. том. 23. С. 735–751.
34. Jabrocka-Hybel A., Bednarczuk T., Bartalena L. et al. Амиодарон и щитовидната жлеза // Endokrynol. пол. 2015. том. 66. С. 176–186.
35. Han T.S., Williams G.R., Vanderpump M.P.J. Производни на бензофуран и щитовидната жлеза // Clin. Ендокринол. (Oxf). 2009. том. 70. С.2–13.
36. Богаци Ф., Барталена Л., Томисти Л. и др. Глюкокортикоидният отговор при индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза в резултат на деструктивен тиреоидит се предсказва от обема на щитовидната жлеза и серумните свободни концентрации на тиреоиден хормон // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2007. том. 92. С. 556–562.
37. Vanderpump M.P.J. Използване на глюкокортикоиди при индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза // Nat. Rev. Ендокринол. 2009. том. 5. С. 650–651.
38. Maqdasy S., Batisse-Lignier M., Auclair C. et al. Рецидив на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза след повторно въвеждане на амиодарон // Am. J. Cardiol. 2016. том. 117. С. 1112–1116.
39. Ryan L.E., Braverman L.E., Cooper D.S. и др. Може ли амиодарон да се започне отново след индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза? // Щитовидна жлеза. 2004. том. 14. С. 149–153.
Редакционни материали
Трошина Е.А.1, Свириденко Н.Ю.1, Ванушко В.Е.1, Румянцев П.О.1, Фадеев В.В.2, Петунина Н.А.2
1 Федерална държавна бюджетна институция Център за ендокринни изследвания", Москва
2 Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Първи Московски държавен медицински университет на име I.M. Sechenov", Москва
Ключови думи: щитовидна жлеза, хипертиреоидизъм, болест на Грейвс, мултинодуларна токсична гуша.
Руската асоциация на ендокринолозите
насоки за клинична практика
за диагностика и лечение на тиреотоксикоза
Трошина Е.А.1, Свириденко Н.Ю.1, Ванушко В.Е.1, Румянцев П.О.1, Фадеев В.В.2, Петунина Н.А.2
1 Ендокринологичен изследователски център, Москва, Руска федерация
2 Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов", Москва, Руска федерация
Препоръките от клиничната практика са посветени на лечението на пациенти с болест на Грейвс и мултинодуларна токсична гуша.
Ключови думи: щитовидна жлеза, хипертиреоидизъм, болест на Грейвс, мултинодуларна токсична гуша.
РЕЦЕНЗЕНТИ:
♦Академик на Руската академия на науките, професор Мелниченко Г.А. - Директор на Института по клинична ендокринология
FSBI "Ендокринологичен изследователски център" на Министерството на здравеопазването на Русия; ♦ Професор Е. Н. Гринева - доктор мед. Науки, директор на Института по ендокринология на Федералния център за сърце, кръв и ендокринология на името на. В.А. Алмазова, ръководител на курса по ендокринология в Санкт Петербургския държавен медицински университет. И.П. Павлова.
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА
AIT - автоимунна тиреотоксикоза
GD - болест на Грейвс DTZ - дифузна токсична гуша
CT - компютърна томография ICD - Международна класификация на болестите MRI - ядрено-магнитен резонанс MTZ - мултинодуларна токсична гуша PTU - пропилтиоурацил RIT - радиойодна терапия rTSH - тиреоид-стимулиращ хормонален рецептор RFP - радиофармацевтик St.T3 - свободен трийодтиронин
TG TPO TTG ултразвук UTZ усилвател на образа на щитовидната жлеза CAS
свободен тироксин тиреоглобулин тиреоидна пероксидаза тиреостимулиращ хормон ултразвуково изследване нодуларна токсична гуша щитовидна жлеза ендокринна офталмопатия Резултат от клиничната активност радиоактивен йод технециев изотоп
1. Методика
Методи, използвани за събиране на основните моменти от препоръките:
♦ търсене в електронни бази данни на Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
♦ експертен консенсус;
♦оценка на значимостта в съответствие с нивата на доказателства и класове препоръки (Таблици 1 и 2).
Таблица 1. Нива на доказателства
Източник на доказателства
Проспективни рандомизирани контролирани проучвания
Достатъчни, адекватно захранвани проучвания, включващи голям брой пациенти и генериращи големи количества данни Големи мета-анализи
Поне едно добре проектирано рандомизирано контролирано проучване Представителна извадка от пациенти
Проспективно със или без рандомизация с ограничени данни
Няколко проучвания с малък брой пациенти
Добре проектирано проспективно кохортно проучване
Мета-анализите са ограничени, но добре проведени
Резултатите не са представителни за целевата популация
Добре проектирани проучвания случай-контрол
Нерандомизирани контролирани проучвания
Недостатъчно контролирани проучвания
Рандомизирани клинични изпитвания с поне една голяма или поне три незначителни методологични грешки Ретроспективни или обсервационни проучвания Серии от случаи
Противоречиви данни, които не позволяват формиране на окончателна препоръка Експертно мнение/данни от доклада на експертната комисия, експериментално потвърдени и теоретично обосновани
Ниво Описание Обяснение
Препоръката се основава на високо ниво на доказателства (поне една убедителна публикация на доказателства от ниво 1, показваща значително превъзходство на ползата над риска) Метод/терапия от първа линия или в комбинация със стандартен метод/терапия
B Препоръката се основава на умерено ниво на доказателства (поне едно убедително доказателство от ниво 2, показващо, че значителните ползи надвишават риска) Метод/терапия от втора линия или когато стандартният метод/терапия е отказана, противопоказана или неефективна. Препоръчва се наблюдение за нежелани реакции
C Препоръката се основава на слабо ниво на доказателства (но поне едно убедително доказателство от ниво 3, показващо значително превъзходство на ползата над риска, или липса на убедителни доказателства нито за ползата, нито за риска) Няма възражение срещу метода/терапията или няма възражение срещу продължаването му този метод/терапия. Препоръчва се при отказ, противопоказание или неефективност на стандартните методи/терапия, при липса на странични ефекти
D Няма убедителни доказателства от ниво 1, 2 или 3, показващи, че ползите са значително по-добри от риска, или убедителни доказателства от ниво 1, 2 или 3, показващи значителни ползи спрямо рисковете Не се препоръчва
Описание на използваните методи
за анализ на доказателства:
♦ Консенсус на Европейската група за изследване на офталмопатията на Грейвс (GOOOO) (2006);
♦ систематични прегледи, мета-анализи и оригинални статии.
Икономически анализ
♦ не е извършено и не са анализирани публикации по фармакоикономика.
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо. Получени са коментари от ендокринолози и лекари по първична медицинска помощ относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика. Получените коментари от експерти бяха систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и последвалите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Работна група
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.
2. Дефиниция, диагностични принципи
Тиреотоксикозата е синдром, причинен от повишени нива на тиреоидни хормони
в кръвта и тяхното токсично действие върху различни органи и тъкани.
Тиреотоксикозата с дифузна гуша (дифузна токсична гуша (ДТЗ), болест на Грейвс (БГ), Базедова болест) (код по Международната класификация на болестите (МКБ) - Е 05.0) е автоимунно заболяване, което се развива в резултат на производството на антитела към тироид-стимулиращия хормонален рецептор (rTSH), клинично проявяващ се с увреждане на щитовидната жлеза (TG) с развитието на синдром на тиреотоксикоза в комбинация с екстратироидна патология (ендокринна офталмопатия (EOP), претибиален микседем, акропатия). Едновременната комбинация от всички компоненти на системния автоимунен процес е относително рядка и не е необходима за диагностика (ниво А). В повечето случаи най-голямото клинично значение при тиреотоксикоза с дифузна гуша е увреждането на щитовидната жлеза.
Тиреотоксикозата при пациенти с нодуларна/мултинодуларна гуша (код по МКБ - Е 05.1, Е 05.2) възниква поради развитието на функционална автономност на нодуларните образувания. Автономията може да се определи като функциониране на тироидните фоликуларни клетки в отсъствието на основния физиологичен стимулатор - тиреостимулиращия хормон (TSH) на хипофизната жлеза. При функционална автономност клетките на щитовидната жлеза избягват контрола на хипофизната жлеза и синтезират хормони в излишни количества. Ако производството на тиреоидни хормони от автономни образувания надвишава физиологичната нужда, пациентът ще развие тиреотоксикоза. Това може да се случи в резултат на естествения ход на нодуларната гуша или след като в организма постъпят допълнителни количества йод с йодни добавки или като част от йодсъдържащи фармакологични средства. Процесът на развитие на функционална автономност продължава години и води до клинични прояви на функционална автономност, главно при хора от по-възрастната възрастова група (след 45 години) (ниво B).
Диагностика
Диагнозата тиреотоксикоза се поставя въз основа на характерна клинична картина, лабораторни показатели (високи нива на свободен тироксин (f.T4) и свободен трийодтиронин (f.T3) и ниски нива на TSH в кръвта). Специфичен маркер на HD са антителата срещу rTSH (ниво А).
Клиничната диагноза на тиреотоксикозата включва идентифициране на симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза, палпаторна оценка на размера и структурата на щитовидната жлеза, идентифициране на заболявания, свързани с патология на щитовидната жлеза (EOP, акропатия, претибиален микседем), идентифициране на усложнения на тиреотоксикозата.
Клинична картина. Пациентите с тиреотоксикоза се оплакват от повишена възбудимост, емоционална лабилност, сълзливост, безпокойство, нарушения на съня, нервност, нарушена концентрация, слабост, изпотяване, сърцебиене, треперене на тялото и загуба на тегло. Пациентите често отбелязват увеличение на щитовидната жлеза, чести движения на червата, менструални нередности и намалена потентност. Много често пациентите се оплакват от мускулна слабост. При продължително нелекувана тиреотоксикоза може да се развие намаляване на костната маса - остеопения. Намалената костна плътност, особено при по-възрастните хора, е рисков фактор за фрактури. Най-уязвими в това отношение са жените след менопауза, които имат намалена костна маса поради дефицит на естроген.
Сърдечно-съдовите усложнения на тиреотоксикозата представляват сериозна опасност за възрастните хора. Предсърдното мъждене е сериозно усложнение на тиреотоксикозата. В началото предсърдното мъждене има пароксизмален характер, но при персистираща тиреотоксикоза става постоянно. Пациентите с тиреотоксикоза и предсърдно мъждене имат повишен риск от тромбоемболични усложнения. При продължителна тиреотоксикоза може да се развие разширена кардиомиопатия, което води до намаляване на функционалния резерв на сърцето и появата на симптоми на сърдечна недостатъчност.
Развитието на функционална автономия главно при възрастните хора определя клиничните характеристики на това заболяване. Клиничната картина обикновено е доминирана от сърдечно-съдови и психични разстройства: апатия, депресия, липса на апетит, слабост, сърцебиене, нарушения на сърдечния ритъм, симптоми на циркулаторна недостатъчност. Съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, патология на храносмилателния тракт и неврологични разстройства маскират основната причина за заболяването.
Приблизително 40-50% от пациентите с HD развиват усилвател на образа, който се характеризира с увреждане на меките тъкани на орбитата: ретробулбарна тъкан, екстраокуларни мускули; с участието на зрителния нерв и спомагателния апарат на окото (клепачи, роговица, конюнктива, слъзна жлеза). Пациентите развиват спонтанна ретробулбарна болка, болка при движение на очите, еритема на клепачите, оток или подуване на клепачите, хиперемия на конюнктивата, хемоза, проптоза и ограничена подвижност на екстраокуларните мускули. Най-тежките усложнения на усилвателя на образа са: оптична невропатия, кератопатия с образуване на катаракта, перфорация на роговицата, офталмоплегия, диплопия.
Ако се подозират функционални нарушения на щитовидната жлеза, пациентът се изпраща за изследване на базалното ниво на TSH с високочувствителен метод (ниво А). Лекар от всяка специалност може да ви насочи за изследване на TSH. Ако нивото на TSH се отклонява от нормалните стойности, пациентът обикновено се насочва за консултация с ендокринолог.
1. Изследването на функционалната активност на щитовидната жлеза се извършва въз основа на определяне на съдържанието на тиреоидни хормони в кръвта: свободен Т4 и свободен Т3, базално ниво на TSH. Концентрациите на TSH при тиреотоксикоза трябва да бъдат ниски (<0,1 мЕ/л), содержание в сыворотке св.Т4 и св.Т3 повышено (уровень А). У некоторых больных отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови (уровень А). Такое состояние расценивается как субклинический тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов, тяжелыми нетирео-идными заболеваниями). Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей св.Т4 может указывать на ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза либо на крайне редко встречающийся синдром резистентности к тиреоидным гормонам.
2. Изследване на имунологични маркери. Антитела срещу rTSH се откриват при 99-100% от пациентите с GD (ниво B). По време на лечението или спонтанната ремисия на заболяването, антителата могат да намалеят, да изчезнат (ниво А) или да променят функционалната си активност, придобивайки блокиращи свойства (ниво D). „Класически“ антитела - антитела срещу тиреоглобулин (TG) и тиреоидна пероксидаза (TPO) се откриват при 40-60% от пациентите с GD и при приблизително 80-90% от пациентите с автоимунен тиреоидит (AIT) (ниво B). По време на възпалителни и деструктивни процеси в щитовидната жлеза с неавтоимунно естество могат да присъстват антитела, но тяхното ниво често е ниско (ниво С). Не се препоръчва рутинно определяне на нивата на антитела срещу TPO и TG за диагностика на HD (ниво B).
Класификация на гушата (СЗО, 2001)
Характеристика на степента
0 Няма гуша (обемът на лобовете не надвишава обема на дисталната фаланга на палеца на субекта)
I Гушата се напипва, но не се вижда при нормално положение на врата (няма видимо увеличение на щитовидната жлеза). Това включва и възлови образувания, които не водят до увеличаване на самата щитовидна жлеза
II Гушата е ясно видима при нормално положение на врата
3. Образни методи: ултразвук (УЗИ), цветен доплер, сцинтиграфия на щитовидната жлеза, рентгенография, компютър (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
С помощта на ултразвук се определя обемът и ехоструктурата на щитовидната жлеза. Обикновено обемът на щитовидната жлеза при жените не трябва да надвишава 18 ml, при мъжете - 25 ml. Ехогенността на жлезата е средна, структурата е еднаква. Ехогенността на жлезата при HD е равномерно намалена, ехоструктурата обикновено е хомогенна, кръвоснабдяването е повишено (ниво B). На фона на HD може да се открие една или повече нодуларни образувания в щитовидната жлеза. Ехографията се извършва при всички пациенти с тиреотоксикоза.
Сцинтиграфията на щитовидната жлеза най-често се използва за диференциална диагноза на различни форми на токсична гуша. Най-често използваните изо-
99t^h h 123t
топ технеций Tc или радиоактивен йод I, по-рядко 1311 (ниво B). 99tTs има кратък полуживот (6 часа), което значително намалява дозата на облъчване. При HD има дифузно увеличение на усвояването на изотопа в цялата щитовидна жлеза. При функционална автономност изотопът се натрупва в активно функциониращ възел(и), докато заобикалящата тиреоидна тъкан е в състояние на потискане (ниво А). В някои случаи автономията може да бъде дифузна по природа поради разпространението на автономно функциониращи области в цялата щитовидна жлеза. Въз основа на натрупването и разпределението на изотопа може да се прецени функционалната активност на щитовидната жлеза, естеството на нейната лезия (дифузна или нодуларна), обема на тъканта след резекция или струмектомия и наличието на ектопична тъкан. Сцинтиграфията на щитовидната жлеза е показана при нодуларна или мултинодуларна гуша, ако нивото на TSH е под нормалното или за целите на локална диагностика на ектопична тиреоидна тъкан или ретростернална гуша (ниво В). В региони с йоден дефицит е показана сцинтиграфия на щитовидната жлеза за нодуларна и мултинодуларна гуша, дори ако нивото на TSH е в долната граница на нормата (ниво С).
Важна индикация за тиреоидна сцинтиграфия е диференциалната диагноза на хиперфункция на щитовидната жлеза при HD и мултинодуларна токсична гуша със заболявания, протичащи с деструктивна тиреотоксикоза (безболезнен тиреоидит, индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза тип 2).
Провеждането на CT и MRI помага да се диагностицира ретростернална гуша, да се изясни местоположението на гушата по отношение на околната тъкан и да се определи изместването или компресията на трахеята и хранопровода (ниво B). Значително по-малко информативно в това отношение е рентгеновото изследване с бариев контраст на хранопровода.
Пункционна биопсия и цитологично изследване се извършват при наличие на възли на щитовидната жлеза, което се обсъжда в отделни препоръки.
3. Диференциална диагноза
1. Тиреотоксикоза, причинена от разрушаване на тъканта на щитовидната жлеза:
♦ безболезнен („тих“) тиреоидит;
♦ подостър тиреоидит;
♦ следродилен тиреоидит;
♦ цитокин-индуциран тиреоидит;
♦ радиационен тиреоидит;
♦ амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза тип 2.
2. Тиреотоксикоза, причинена от прекомерно производство на TSH поради TSH-продуциращ аденом на хипофизата или резистентност на хипофизата към тиреоидни хормони.
3. Изкуствена тиреотоксикоза (пациент, приемащ препарати от тиреоидни хормони, включително сухи екстракти от щитовидната жлеза).
4. Лечение на тиреотоксикоза
Цел на лечението: елиминиране на клиничните симптоми на тиреотоксикоза, стабилно нормализиране на нивата на тиреоидния хормон и TSH.
Нелекарствено лечение. Преди да постигнете еутироидизъм, трябва да ограничите физическата активност и приема на йодсъдържащи лекарства и да спрете да пушите.
Медикаментозно лечение. Зависи от причината, която е причинила развитието на тиреотоксикоза. Лечението на тиреотоксикоза, причинена от свръхпроизводство на тиреоидни хормони, започва с приемане на тиреостатици.
Методи за лечение на тиреотоксикоза
(с BG и multinode
токсична гуша):
♦ консервативни (прием на антитиреоидни лекарства);
♦ хирургични (тироидектомия);
♦ лечение с радиоактивен йод.
Консервативно лечение на HD
Консервативното лечение се предписва за постигане на еутиреоидизъм преди хирургично лечение или радиойодтерапия (RIT), а също и при определени групи пациенти като основен дългосрочен (12-24 месеца) курс на лечение, което в някои случаи води до стабилна ремисия (ниво B). Дългосрочната консервативна терапия в повечето случаи не е препоръчителна в следните случаи
групи пациенти (комбинацията от няколко признака е важна) (ниво B):
♦ значително увеличение на обема на щитовидната жлеза (повече от 40 ml);
♦ тежка тиреотоксикоза (ниво на свободен Т4 над 70-80 pmol/l, ниво на свободен Т3 над 30-40 pmol/l);
♦дълга история на тиреотоксикоза (повече от две години), включително персистиране или рецидив на тиреотоксикоза след 1-2-годишен курс на тиреостатична терапия;
♦ повече от десетократно повишаване на нивото на антитела срещу rTSH;
♦ тежки усложнения на тиреотоксикозата (предсърдно мъждене);
♦ анамнеза за агранулоцитоза;
♦ невъзможността за често (веднъж на всеки 1-2 месеца) наблюдение на функцията на щитовидната жлеза и наблюдение от ендокринолог, включително поради слабото придържане на пациента към лечението.
При равни други условия, вероятността от имунологична ремисия по време на тиреостатична терапия се намалява от: тютюнопушене, мъжки пол, млада възраст (включително детство и юношество). Важно условие за планиране на дългосрочна тиреостатична терапия е желанието на пациента да следва препоръките на лекаря (комплайънс) и наличието на квалифицирана ендокринологична помощ.
Тиамазол (тирозол, мерказолил) е лекарството на избор за всички пациенти, които планират консервативно лечение на GD, с изключение на лечението на GD през първия триместър на бременността, тиреотоксична криза и развитие на странични ефекти на тиамазол, когато трябва да се предпочита да се даде на пропилтиоурацил (PTU, пропицил) (ниво С).
Първоначално тиамазолът се предписва в относително големи дози - 30-40 mg (за две дози) или PTU 300-400 mg (за 3-4 дози). С тази терапия след 4-6 седмици 90% от пациентите с тиреотоксикоза успяват да постигнат еутироидно състояние, чийто първи признак е нормализиране на нивата на свободния Т4 и свободния Т3. Нивото на TSH може да остане ниско за дълго време. За периода до постигане на еутиреоидизъм, а често и за по-дълъг период, при пациенти с очевидна тиреотоксикоза е препоръчително да се предписват бета-блокери (анаприлин 120 mg / ден за 3-4 дози или лекарства с продължително действие, например Concor 5 mg/ден, атенолол 100 mg/ден веднъж) (ниво B). При съпътстваща надбъбречна недостатъчност към терапията се добавят глюкокортикоиди. След нормализиране на нивата на свободния Т4 и свободния Т3, пациентът започва да намалява дозата на тиреоидния статик и след около 2-3 седмици преминава към поддържаща доза (10 mg на ден). След нормата
мализация на нивото на хормоните на щитовидната жлеза, е възможно да се премине към един от двата режима на тиреостатична терапия:
1. Режимът "блок" - включва монотерапия с тиреостатичен агент в относително малка доза (5-10 mg тиамазол) при ежемесечно наблюдение на нивото на тиреоидните хормони. Предимството на този режим е предписването на сравнително малка доза тиреостатичен агент; относителният недостатък е по-малко надеждната блокада на щитовидната жлеза, поради което е необходимо често да се променя дозата (режим на титриране).
2. Схемата "блокиране и заместване" - тиреостатичното средство се предписва в по-висока доза (10-15 mg / ден) и паралелно, започвайки от момента на нормализиране на нивото на свободния Т4 или малко по-късно, пациентът се предписан левотироксин в доза 25-75 mcg дневно.
Преди започване на тиреостатична терапия се препоръчва да се определи първоначалната подробна хемограма с изчисляване на процента на пет вида левкоцити, както и чернодробния профил, включително билирубин и трансаминази (ниво А). При всички пациенти, получаващи тиреостатици по време на фебрилни състояния и с фарингит, болки в гърлото, трябва да се определи нивото на левкоцитите и левкоцитната формула. Не се препоръчва рутинно периодично определяне на нивата на левкоцитите по време на тиреостатична терапия (ниво B).
Пациентът трябва да бъде предупреден за страничните ефекти на тиреостатичните лекарства и необходимостта от незабавна консултация с лекар, ако се появи сърбящ обрив, жълтеница (пожълтяване на кожата), ахолични изпражнения или тъмна урина, артралгия, коремна болка, гадене, треска или фарингит . Преди започване на лекарствена терапия и при всяко следващо посещение пациентът трябва да бъде информиран, че трябва незабавно да спре приема на лекарствата и да се консултира с лекар, ако се появят симптоми, които могат да бъдат свързани с наличието на агранулоцитоза или чернодробно увреждане.
Чернодробната функция трябва да се определи при пациенти, приемащи PTU, които имат сърбящ обрив, жълтеница, обезцветени изпражнения или тъмна урина, артралгия, коремна болка, загуба на апетит и гадене.
Ако се появят леки кожни реакции, могат да се предписват антихистамини, без да се спира антитироидната терапия. При наличие на постоянни умерени и леки странични ефекти от антитиреоидната терапия е необходимо да се преустанови тиреостатичното средство и да се насочи пациентът към терапия с радиоактивен йод или да се прехвърли на друг антитиреоиден агент, ако терапията с радиоактивен йод все още не е показана. Провеждане на хирургически
лечението се усложнява от факта, че пациентът може да бъде изпратен до него само в състояние на еутироидизъм.
Ако тиамазол е избран като първоначално лечение за HD, тогава лекарствената терапия трябва да продължи около 12-18 месеца, след което се преустановява, ако се установи, че нивото на TSH на пациента е нормално. Преди преустановяване на тиреостатичната терапия е препоръчително да се определи нивото на антителата срещу rTSH, тъй като това помага за прогнозиране на резултата от лечението: пациентите с ниско ниво на антитела срещу rTSH (ниво С) имат по-голям шанс за стабилна ремисия. Честотата на персистиране на тиреотоксикоза след преустановяване на тиреостатичните лекарства и/или нейните отдалечени рецидиви е 70% или повече. Ако пациент с ГД отново развие тиреотоксикоза след преустановяване на лечението с тиамазол, трябва да се обмисли провеждането на RHT или тиреоидектомия.
Терапия с радиоактивен йод за БГ
RHT за HD се провежда в случай на рецидив на тиреотоксикоза след консервативно лечение (продължителна терапия с тиреостатици с потвърден еутироидизъм в продължение на 12-18 месеца), първоначалната безполезност на такава терапия според критериите, обсъдени по-горе, както и когато е невъзможност за приемане на тиреостатични лекарства (левкопения, алергични реакции), липса на условия за консервативно лечение и наблюдение на пациента.
RIT се осъществява чрез извършване на цял комплекс от взаимно свързани технологични процеси. RRT включва следните технологии: предварителен преглед, радионуклидна диагностика с интравенозно приложение на радиофармацевтик (RP), подготовка на радиофармацевтик, RRT с перорално приложение на радиофармацевтик, технология за дозиметрична поддръжка (дозиметрично планиране на RRT, контрол на действителните дози на облъчване на пациентите по време на RRT, радиационен мониторинг на пациенти, радиационен контрол на персонала и помещенията на RIT отдела). Терапията с радиоактивен йод може да се извършва само в специализирани центрове, които могат да осигурят радиационна и екологична безопасност за пациентите, служителите и околната среда. В целия свят по-голямата част от пациентите с GD, както и с други форми на токсична гуша, получават RRT като лечение. Това се дължи на факта, че методът е ефективен, неинвазивен, сравнително евтин и без усложнения, които могат да се развият при операция на щитовидната жлеза. Единствените противопоказания за лечение с 1311 са бременност и кърмене (ниво А). Хипотиреоидизмът, когато се предписват адекватни дейности, обикновено се развива в рамките на 6-12 месеца след приложението на 1311.
Лечението с тиамазол преди RIT за HD е оправдано при пациенти, които са изложени на риск от развитие на усложнения поради екзацербация на тиреотоксикоза (т.е. тези с тежки симптоми или такива с нива на свободен Т4 2-3 пъти по-високи от нормалното, при пациенти със сърдечносъдови нарушения, усилвател на образа) (ниво B). Пациентите в тази рискова група трябва да бъдат лекувани с β-блокери преди терапията с радиоактивен йод (ниво А). В редица ситуации (агранулоцитоза, левкопения, алергични реакции) терапията 1311 може да се предпише без подготовка. Медикаментозното лечение на всяко съпътстващо заболяване трябва да бъде оптимизирано преди прилагането на 1311 (Ниво B).
Целта на RHT е да елиминира тиреотоксикозата чрез унищожаване на хиперфункционираща тъкан на щитовидната жлеза и постигане на стабилно хипотироидно състояние (ниво B).
Има два подхода за определяне на препоръчителната терапевтична активност: въвеждане на така наречената стандартна активност, която надеждно гарантира тиреоидна аблация, или индивидуално изчисляване на терапевтичната активност въз основа на оценка на усвояването на 1311, неговия ефективен полуживот, и обема на целевата тъкан. Клиничното значение на индивидуализираното планиране на RRT продължава да бъде предмет на дебат. За съжаление, при извършване на RHT за токсични форми на гуша, точното изчисляване на терапевтичната активност не гарантира постигането на стабилен еутироидизъм и не предотвратява развитието на хипотиреоидизъм или тиреотоксикоза след облъчване.
При HD подходящата активност на 1311 трябва да се даде като единична доза (обикновено 10-15 mCi), за да се постигне хипотиреоидизъм при пациента. При пациенти в детеродна възраст трябва да се направи тест за бременност 48 часа преди лечението с 1311 (ниво А).
Лекарят, предписващ RHT, трябва да предостави на пациента писмени препоръки (бележка) относно правилата за радиационна безопасност след лечението. Ако предпазните мерки не могат да бъдат спазени, трябва да се избере друг (алтернативен) метод на лечение.
Проследяването през първите 1-2 месеца след терапията с 1311 трябва да включва определяне на нивата на свободен Т4 и свободен Т3. Ако пациентът продължава да има тиреотоксикоза, наблюдението трябва да продължи на интервали от 4-6 седмици.
Ако тиреотоксикозата при ГД персистира 6 месеца след терапията с 1311, се препоръчва повторно лечение с 1311 (ниво B). Ако хипотиреоидизмът се развие рано след терапията с 1311, т.е. след около 4-6 седмици, той може да е преходен
характер и след него тиреотоксикозата може да се възобнови отново.
Хирургично лечение на болестта на Грейвс
Хирургичното лечение е радикален метод и е показано, когато консервативната терапия е неподходяща (виж критериите по-горе) и при рецидив на тиреотоксикоза след курс на тиреостатична терапия. Като радикален метод хирургичното лечение се конкурира с RIT.
Тоталната тиреоидектомия е хирургичното лечение на избор за GD (ниво B). Ако операцията е избрана като опция за лечение, пациентът трябва да бъде насочен към специализиран хирург, който има опит в техниките на тиреоидектомия. При откриване на нодуларна формация в щитовидната жлеза при пациент с ХД се извършва пункционна биопсия и цитологично изследване. Ако се потвърди колоидният характер на нодуларната гуша, тактиката на лечение не се различава от описаната по-горе. Преди извършване на тиреоидектомия е необходимо да се постигне еутироидно състояние (нормални нива на свободен Т3, свободен Т4) по време на терапия с тиреостатици (ниво А).
При изключителни обстоятелства, когато постигането на еутироидно състояние е невъзможно (алергия към антитиреоидни лекарства, агранулоцитоза) и има нужда от спешна тиреоидектомия (ЛТ е невъзможно), е необходимо да се предпише плазмафереза или плумерунг (предписване на калиев йодид на пациента директно в предоперативния период в комбинация с Р-блокери) (ниво С).
След тиреоидектомия за GD се препоръчва да се определи нивото на йонизиран калций и, ако е необходимо, да се предпишат допълнителни добавки с калций и витамин D. Антитироидните лекарства трябва да бъдат преустановени. Лекарствата с левотироксин се предписват незабавно в пълна заместителна доза със скорост от приблизително 1,7 mcg / kg от теглото на пациента. Нивата на TSH трябва да се определят 6-8 седмици след операцията.
Лечение на нодуларен/мултинодуларен
токсична гуша
Пациентите с нодуларна/многовъзлова токсична гуша (NTG/MTZ) са показани за лечение с радиоактивен йод или тиреоидектомия след подготовка с тиреостатици. Продължителното лечение с тиамазол е препоръчително само в случаите, когато е невъзможно радикално лечение (напреднала възраст, тежка съпътстваща патология).
Пациенти с UTD/MTZ, които са изложени на повишен риск от развитие на усложнения поради влошаване на тиреотоксикозата, включително пациенти в напреднала възраст
пациентите и пациентите със заболявания на сърдечно-съдовата система или тежка тиреотоксикоза трябва да получат терапия с Р-блокери и тиреостатици преди терапия 1311 и до постигане на еутироидизъм.
Предварително лечение с тиамазол преди терапия с 1311 за UTZ/MTZ трябва да се обмисли при пациенти с повишен риск от усложнения поради повишена тиреотоксикоза, включително по-възрастни пациенти и такива със съществуващо сърдечно-съдово заболяване или тежка тиреотоксикоза.
За лечение на UTD/MTZ се използват по-високи активности (350-450 Gy), тъй като 1311 се абсорбира само от автономни области и честотата на хипотиреоидизъм е значително по-ниска, отколкото при RIT DTZ. Целта на лечението за автономност може да бъде унищожаването на автономно функционираща тъкан с възстановяване на еутироидизма, въпреки че постигането на хипотиреоидизъм в тази ситуация по-надеждно осигурява срещу рецидив на тиреотоксикоза.
При лечение на UTZ/MTZ с радиоактивен йод трябва да се предпише веднъж активност 1311, което ще осигури елиминиране на тиреотоксикозата.
Наблюдението на пациенти след RIT за UTD / MTZ за 1-2 месеца включва определяне на свободен Т4 и TSH. Трябва да се повтаря на интервали от 2 месеца до получаване на стабилни резултати, а след това поне веднъж годишно според клиничните показания.
Ако тиреотоксикозата персистира 6 месеца след RIT, се препоръчва повторно предписване на 1311.
Ако хирургията е избрана като метод за лечение на UTD / MTZ, при пациенти с манифестна тиреотоксикоза е необходимо да се постигне еутироидизъм по време на терапия с тиамазол (при липса на алергия към него), възможно в комбинация с Р-блокери. Операцията по избор на MTZ е тиреоидектомия. Резекция на засегнатия дял на щитовидната жлеза може да се обмисли по време на ултразвук. След тиреоидектомия за MTZ се препоръчва да се определи нивото на йонизиран серумен калций и въз основа на получените резултати допълнително предписване на добавки с калций и витамин D.
След операция за MTZ трябва да се започне заместителна терапия с левотироксин (eutyrox, L-thyroxine) в доза, съответстваща на теглото на пациента (1,7 mcg / kg). TSH трябва да се определя на всеки 1-2 месеца, докато се стабилизира, а след това всяка година.
След операция за TSH, нивата на TSH и fT4 трябва да се определят 4-6 седмици след операцията и ако нивата на TSH са постоянно повишени, трябва да се започне терапия с левотироксин.
След операции за UTD/MTZ, които са неадекватни по обхват и персистиране на тиреотоксикоза, лечението на избор за тиреотоксикоза е терапията с радиоактивен йод.
Лечение на субклинична тиреотоксикоза
Зависи от заболяването, което го е причинило и неговите характеристики. Лечението на субклинична тиреотоксикоза се препоръчва, когато нивата на TSH са постоянно намалени до по-малко от 0,1 mU/L при повечето пациенти на 65 или повече години, при жени в постменопауза, които не приемат естрогени или бифосфонати, и при пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори. , остеопороза. Ако нивата на TSH са постоянно намалени под референтния диапазон, но >0,1 mU/L, трябва да се обмисли лечение на субклинична тиреотоксикоза при пациенти на 65 или повече години и при пациенти със сърдечно заболяване или симптоми на тиреотоксикоза. Ако е необходимо лечение на субклинична тиреотоксикоза, то трябва да се основава на етиологията на дисфункцията на щитовидната жлеза и да се придържа към същите принципи, които са приети за лечение на манифестна тиреотоксикоза при тези заболявания.
Лечение на тиреотоксикоза
по време на бременност
Ако се установят потиснати нива на TSH (по-малко от 0,1 mU/l) при бременни жени (особено през първата половина на бременността), трябва да се определят нивата на свободния Т4 и свободния Т3 при всички пациенти. Диференциалната диагноза на GD и гестационния хипертиреоидизъм се основава на откриването на антитела срещу rTSH, EOP и други автоимунни патологии; откриването на антитела срещу TPO не позволява това да се направи (ниво B). Сцинтиграфията на щитовидната жлеза е абсолютно противопоказана.
Антитироидните лекарства са лечението на избор за GD по време на бременност. Целта на приема на антитиреоидни средства е да се облекчат симптомите на тиреотоксикозата при майката, без да се развие хипотиреоидизъм при плода. Това се постига чрез избор на такива дози тиреостатични средства, които позволяват поддържане на умерено повишено ниво на свободен Т4 (или на горната граница на нормата); Няма нужда да се постига нормализиране на нивата на TSH. Както PTU, така и тиамазолът (тирозол) проникват през плацентарната бариера, навлизат в кръвта на плода и могат да причинят развитие на хипотиреоидизъм и гуша. Следователно антитиреоидните лекарства се предписват в най-ниските възможни дози (за предпочитане не повече от 15 mg за тирозол и 200 mg за PTU). Нивото на свободния Т4 трябва да се проследява ежемесечно или според случая. До края на втория и третия триместър, поради повишен имунитет
Носупресия при повечето жени настъпва имунологична ремисия на GD и тиреостатичното лекарство се отменя.
Лекарството на избор през първия триместър е PTU, през втория и третия - тиамазол (ниво С). Това се дължи на факта, че приемането на тиамазол в отделни случаи може да бъде свързано с вродени аномалии, които се развиват по време на периода на органогенезата през първия триместър. Ако PTU е недостъпен и непоносим, може да се предпише тиамазол.
Режимът "блокиране и заместване" включва използването на по-високи дози тионамиди с възможно развитие на лекарствено индуциран хипотиреоидизъм и гуша в плода. Поради това използването на режима блокиране и замяна е противопоказано по време на бременност (Ниво А).
В случай на тежка тиреотоксикоза и необходимост от продължителна употреба на високи дози антитиреоидни лекарства, както и непоносимост към тиреостатици (алергични реакции или тежка левкопения) или отказ на бременната жена да приема тиреостатици, е показано хирургично лечение, което може да се проведе през втория триместър (ниво С). През първия триместър има голяма вероятност от спонтанен аборт, а през третия - преждевременно раждане. След тиреоидектомия или екстремна субтотална резекция на щитовидната жлеза се предписва заместителна терапия с левотироксин в размер на 2,3 mcg / kg телесно тегло.
РХТ е абсолютно противопоказана при бременни жени. Ако 1311 бъде предписан по невнимание на бременна жена, тя трябва да бъде информирана за рисковете от радиация, включително риска от разрушаване на щитовидната жлеза на плода, ако 1311 се приема след 12 седмици от бременността. Няма препоръки за или против прекъсване на бременност, по време на която жената е получила 1311.
При преходен гестационен хипертиреоидизъм не трябва да се предписва терапия с тиреостатици.
Антителата срещу rTSH свободно проникват през трансплацентарната бариера и могат да причинят преходна тиреотоксикоза при плода и новороденото. При пациенти, при които GD е диагностициран по време на бременност, нивото на антитела срещу rTSH трябва да се определи по време на диагнозата и ако се повиши, също и на 22-26 седмица от бременността. При високо ниво на антитела срещу rTSH през третия триместър и тежък GD, вероятността от развитие на неонатална тиреотоксикоза е особено висока. При жени с повишени нива на антитела срещу rTSH, както и при жени, получаващи тиреостатична терапия за GD, е необходимо ултразвуково сканиране на плода за идентифициране на признаци на гуша и индиректни признаци на тиреотоксикоза: подуване, сърдечна недостатъчност (ниво B). При новородено
Данните от жени с GD трябва да бъдат оценени за функцията на щитовидната жлеза и, ако е необходимо, трябва да се осигури подходящо лечение (ниво B). Ако една жена няма антитела срещу rTSH и не получава тиреостатици, рискът от тиреоидна дисфункция на плода или новороденото е много нисък.
Когато се открие тиреотоксикоза при жена в следродилния период, е необходимо да се извърши диференциална диагноза между GD и следродилен тиреоидит. При жени с тежки симптоми на тиреотоксичната фаза на следродилния тиреоидит може да се препоръчат β-блокери.
Подходи за лечение на HD при пациенти
с ендокринна орбитопатия
Тиреостатичната терапия при пациенти с GD и EOP вероятно е за предпочитане пред режима на блокиране и заместване, тъй като позволява по-надежден контрол на еутироидизма (Ниво C). Поддържането на стабилно еутиреоидно състояние по време на консервативното лечение е превенция на прогресията на EOP. Хирургичното лечение на GD (ако е показано) със синхронни прояви на EOP се препоръчва да се извърши в рамките на тиреоидектомия, за да се предотврати реактивирането и прогресирането на EOP в следоперативния период (ниво B).
Всички пациенти с GD и EOP изискват задължителна възможно най-ранна (от 1-вия ден след операцията) лекарствена корекция на постоперативния хипотиреоидизъм, последвана от редовно определяне на нивата на TSH (при липса на признаци на прогресия на EOP и декомпенсация на хипотиреоидизъм или тиреотоксикоза ) най-малко веднъж годишно след установяване на заместваща доза левотироксин.
Терапията с радиоактивен йод може да се препоръча като безопасен метод за лечение на тиреотоксикоза при HD при пациенти с EOP, което не води до влошаване на нейния ход, при условие че се постигне стабилно еутиреоидно състояние в пострадиационния период на фона на заместването на левотироксин терапия (ниво С).
При планиране на хирургично лечение или RIT на DTG е необходимо да се вземе предвид степента на активност на усилвателя на изображението. За пациенти с неактивна фаза на усилвателя на образа (CAS)< 3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS >5) преди хирургично лечение или RIT е необходимо лечение с глюкокортикоиди (ниво B). При ниска активност на процеса (CAS = 3-4) глюкокортикоидите се предписват главно след радикално лечение.
При пациенти с тежък EOP и заплаха от загуба на зрение, RIT е противопоказан до облекчаване на тези явления.
Пациентите с HD и EOP трябва да бъдат посъветвани да спрат да пушат. Спирането на тютюнопушенето е задължителна препоръка за пушачи пациенти с DTD и EOP в подготовка за RIT (ниво B).
Лечение с медикаменти
индуцирана тиреотоксикоза
За лечение на проявена йод-индуцирана тиреотоксикоза, Р-блокерите се използват като монотерапия или в комбинация с тиамазол. При пациенти, при които тиреотоксикоза се е развила по време на лечение с интерферон-а или интерлевкин-2, е необходима диференциална диагноза между ГД и цитокин-индуциран тиреоидит.
По време на терапията с амиодарон се препоръчва оценка на функцията на щитовидната жлеза преди, след това 1 и 3 месеца след началото на лечението и след това на интервали от 3-6 месеца.
С развитието на тиреотоксикоза, предизвикана от амиодарон, е необходима диференциална диагноза на нейния 1-ви (йод-индуциран) и 2-ри тип (деструктивен тиреоидит).
Решението за спиране на приема на амиодарон на фона на развита тиреотоксикоза трябва да се вземе индивидуално, въз основа на консултация с кардиолог и наличието или липсата на алтернативна ефективна антиаритмична терапия.
Тиамазол трябва да се използва за лечение на тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон тип 1, глюкокортикостероиди - за лечение на тиреотоксикоза, индуцирана от амиодарон тип 2.
В случаите на тежка тиреотоксикоза, предизвикана от амиодарон, която не се повлиява от монотерапия, както и в ситуации, при които не може да се определи точно вида на заболяването, е показана комбинация от тиреостатици и глюкокортикоиди.
При пациенти с индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза, които не отговарят на агресивна комбинирана терапия с тиамазол и преднизолон, трябва да се извърши тиреоидектомия.
Лечение на тиреотоксикоза поради
деструктивен тиреоидит
Тиреостатичната терапия за всякакъв вид деструктивна тиреотоксикоза не е показана, тъй като е неефективна. Пациенти с леки симптоми на тиреотоксичната фаза на подостър, както и следродилен, тих и цитокин-индуциран тиреоидит могат да получават Р-блокери. При субакутен тиреоидит нестероидните противовъзпалителни средства са ефективни в повечето случаи; при силна болка се предписват глюкокортикоиди.
Лечение на тиреотоксикоза с рядка етиология
Диагнозата TSH-секретиращ тумор на хипофизата (тиротропином) се основава на несъответствието между нормално или повишено ниво на TSH и високо ниво на fT4 и fT3, докато ЯМР обикновено разкрива аденом на хипофизата, няма фамилна анамнеза и данни от генетични изследвания характеристика на синдрома на резистентност на щитовидната жлеза -nym mountains mo us.
При пациенти с тиреотропином е показано хирургично лечение. Хирургичното лечение е показано при пациенти със struma ovarii. Лечението на тиреотоксикоза, причинена от хориокарцином, включва терапия с тиамазол и лечение на първичния тумор.
Библиография
1. Дедов И.И., Мелниченко Г.Л., Свириденко Н.Ю. Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Егоров А.В. Диагностика, лечение и профилактика на ятрогенни йод-индуцирани заболявания на щитовидната жлеза. // Бюлетин на Руската академия на медицинските науки. - 2006. - № 2. - С. 15-22.
2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология. -M .: "GEOTAR-Media"; 2009. - 422 с.
3. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология. -М .: Медицина; 2000. - стр. 172-179.
4. Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност и следродилния период: въз основа на клиничните препоръки на ендокринологичната асоциация на САЩ. / Превод и коментари В.В. Фадеева. - 2007. Режим на достъп: http://www.thyronet.rusmedserv.com/
5. Menconi F, Marccci C, Marino M. Диагностика и класификация на болестта на Грейвс. Autoimmun Revews. 2014;13(4W5):398W402. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.013.
6. Мелниченко Г.А. Болести на щитовидната жлеза и бременност: В книгата: Болести на ендокринната система (ръководство по вътрешни болести). / Ед. И.И. Дедова. - М.: Медицина, 2002.
7. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Голицин С.П., Бакалов С.А., Сердюк С.Е. Ендокринни аспекти на употребата на амиодарон в клиничната практика. (Алгоритъм за наблюдение и лечение на функционални нарушения
щитовидната жлеза). // Руско списание по кардиология. - 2012. - № 2. - С. 63-71.
8. Свириденко Н.Ю. Функционална автономност на щитовидната жлеза. // Лекар. - 2002. - № 6. - С.8-11.
9. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В. Болест на Грейвс и ендокринна офталмопатия. / Ед. акад. RAS и RAMS I.I. Дедова и акад RAMS G.A. Мелниченко. М.: MAI-печат; 2012 г.
10. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела срещу TSH рецептора като предиктори на тежестта и изхода на ендокринната офталмопатия при пациенти с болест на Грейвс. // Проблеми на ендокринологията. - 2011. -Т. 57. - № 2. - стр. 23-26.
Doi: 10.14341/probl201157223-26
11. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Прокофиев С.А., Гител Е.П., Мелниченко Г.А., Дедов И.И. Антитела към TSH рецептора при диференциална диагноза на токсична гуша // Проблеми на ендокринологията. - 2005. - Т. 51. - № 4. - С. 10-18.
12. Фадеев В.В., Дроздовски Б.Я., Гусева Т.Н., Гарбузов П.И., Бузиашвили И.И., Мелниченко Г.А. Дългосрочни резултати от лечение на токсична гуша с радиоактивен 131I. // Проблеми на ендокринологията. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 3-9.
13. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Хипертиреоидизъм и други причини за тиреотоксикоза: Насоки за управление на Американската тиреоидна асоциация и Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Тироид 2011; 21 (6): 593-646. doi: 10.1089/thy.2010.0417
14. Bartalena L, Tanda ML, Piantanida E, Lai A. Глюкокортикоиди и резултат от терапията с радиоактивен йод за хипертиреоидизъм на Graves, European Journal of Endocrinology 2005;153(1):13-14.doi: 10.1530/eje.1.01938
15. Cawood TJ, Moriarty P, O"Farrelly C, O"Shea D. Тютюнопушене и офталмопатия, свързана с щитовидната жлеза: ново обяснение на биологичната връзка. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007;92(1):59-64. doi: 10.1210/jc.2006-1824
16. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, et al. Управление на дисфункцията на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждане: Клинична практика на ендокринното общество
Насока. Вестник за клинична ендокринология и метаболизъм 2012;97(8):2543-2565. doi: 10.1210/jc.2011-2803
17. EsfahaniAF, Kakhki VR, Fallahi B, EftekhariM, BeikiD, Saghari M, et al. Сравнителна оценка на две фиксирани дози от 185 и 370 MBq 131I за лечение на болест на Грейвс, резистентна към антитиреоидни лекарства. Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2005;8(3):158-161.
18. Фадеев В. Клинични аспекти на заболяванията на щитовидната жлеза при възрастни хора. Thyroid Int. 2007; (3): 3-15.
19. Ginsberg J. Диагностика и лечение на болестта на Грейвс, Canadian Medical Association Journal 2003;168(5):575-585.
20. Jarhult J, Rudberg C, Larsson E, Selvander H, Sjovall K, Winsa B, et al. Болест на Грейвс с умерена-тежка ендокринна офталмопатия-дългосрочни резултати от проспективно, рандомизирано проучване на тотална или субтотална тиреоидна резекция. Thyroid 2005;15(10): 1157-1164. doi: 10.1089/thy.2005.15.1157
21. Lal G, Ituarte P, Kebebew E, Siperstein A, Duh Q-Y, Clark OH. Трябва ли тоталната тиреоидектомия да се превърне в предпочитана процедура за хирургично лечение на болестта на Грейвс? Thyroid 2005;15(6): 569-574. doi: 10.1089/thy.2005.15.569
22. Laurberg P. Мултинодуларна гуша. Thyroid International. 2000; 3: 1-12.
23. Lepner U, Seire I, Palmiste V, Kirsimagi U. Хирургично лечение на болест на Грейвс: субтоталната тиреоидектомия все още може да бъде предпочитаният вариант. Medicina (Каунас, Литва) 2008;44(1):22-26.
РУСКАТА АСОЦИАЦИЯ НА ЕНДОКРИНОЛОЗИТЕ
FSBI "ЕНДОКРИНОЛОГИЧЕН ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ ЦЕНТЪР" НА РУСКОТО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ТИРЕТОКСИКОЗА С ДИФУЗНА СТЪМА (дифузна токсична гуша, болест на Грейвс-Базедов), ВЗЛЕНА/МНОГОВЪЗЛЕВА СТЪМА
Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Е., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.
Рецензенти: Мелниченко Г.А. Гринева E.N.
Москва 2014 г
Одобрен на II Всеруски конгрес с участието на страните от ОНД „Иновационни технологии в ендокринологията“ (25-28 май 2014 г.)
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА
Автоимунен тиреоидит |
|
компютърна томография |
|
Дифузна токсична гуша |
|
Многосрезова компютърна томография |
|
Терапия с радиойод |
|
Тиреоид-стимулиращ хормонен рецептор |
|
Радиофармацевтик |
|
Свободен трийодтиронин |
|
Свободен тироксин |
|
Тиреоглобулин |
|
Пероксидаза на щитовидната жлеза |
|
Тиреоид-стимулиращ хормон на хипофизната жлеза |
|
Ехография |
|
Щитовидна жлеза |
|
Ендокринна офталмопатия |
|
Скала за клинична активност на ендокринната офталмопатия) Подобни статии
|