Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

ВИТЕБСК ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Отделение по детска дентална медицина

и лицево-челюстна хирургия

Обсъдено на заседание на катедра

_____________________________

Протокол № __________________

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА ЗА СТУДЕНТИ №18

За учители

5-та година дентален факултет

лицево-челюстна хирургия и хирургична стоматология

Тема: Метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област. Операции на лимфната система

Час 6 часа

1. УЧЕБНИ И ВЪЗПИТАТЕЛНИ ЦЕЛИ

1. Помислете за клиниката, диагностиката, лечението на метастазите злокачествени туморилицево-челюстна област.

2. Помислете за операции на лимфната система

3. Да запознае студентите с деонтологичните принципи на оказване на помощ на онкологично болни.

2. МАТЕРИАЛНО ОБОРУДВАНЕ: таблици, слайдове, модели на горна и долна челюст, рентгенови снимки. Занятието се провежда в болницата по лицево-челюстна хирургия и хирургичния кабинет на денталната клиника.

3. ВЪПРОСИ, КОИТО ЗНАНИЯ СА НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗУЧАВАНЕ НА ТАЗИ ТЕМА:

Основните пътища на метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област.

Показания и противопоказания за операции на лимфната система на шията.

ВЪПРОСИ, КОИТО СЕ ИЗУЧАВАТ В КЛАСА

Разпределение и нива на лимфогенно регионално метастазиране на тумори на лицево-челюстната област.

Клиника, диагностика.

Показания за операции: шийна лимфна дисекция, радикална шийна лимфна дисекция, селективна шийна лимфна дисекция.

ХОД НА КЛАСОВЕ

Метастази - отличително свойство на злокачествените новообразувания и основният начин за разпространение на злокачествени туморни клетки чрез отделянето им от основния фокус (първичен тумор).

В резултат на метастази се образуват нови огнища на туморен растеж - метастази (от гръцки мета - среден, стазис - позиция). Морфологично метастази, или вторични тумори, идентични с първичните.

Разграничават се следните пътища на метастази:

1 - лимфогенен; 2 - хематогенен; 3 - имплантиране.

Процесът на метастази протича на етапи:

Отделяне на злокачествени туморни клетки от първичния фокус и тяхното проникване в лимфните или кръвоносни съдове;

Движение отделни клеткиили техните комплекси по дължината на съдовете;

Забавяне, фиксиране на клетки или клетъчни комплекси от злокачествен тумор в лимфни възли и отдалечени органи, техния растеж и възпроизвеждане, т.е. действителното образуване на метастази. Общият модел е преобладаването на лимфогенния път на метастази на злокачествени епителни тумори (рак) и хематогенния път на разпространение на неепителни злокачествени неоплазми (саркоми). Метастазите могат да възникнат по ортограден и ретрограден път. При блокада на ортоградните пътища могат да се появят метастази по пътищата на кръговата лимфна циркулация. Контралатералните метастази са възможни при тумори, които се простират отвъд средната линия. Тяхната поява се обяснява с наличието на голям брой съдови анастомози, което често причинява кръстосани метастази. Често се появяват двустранни метастази.

Метастазите могат да бъдат вътрешноорганни, регионални и далечни. Вътрешноорганните метастази са клетки на злокачествен тумор, които са се отделили, предизвиквайки вторичен растеж в тъканите на същия орган, където се намира първичният тумор. Този тип метастази обикновено се появяват по лимфогенен път. Регионалните метастази са тези, открити в лимфните възли, които са най-близо до органа, засегнат от злокачествения тумор. В по-късните стадии на заболяването се появяват далечни метастази. Те могат да бъдат открити в белите дробове, черния дроб, костите на скелета, бъбреците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и мозъка. Развитието на отдалечени метастази показва генерализирането на туморния процес.

Метастазите са уникална биологична реакция на организма (Огнев В.В.). Процесът на образуване на метастази се разглежда като проява на индивидуално различна реактивност на организма и зависи от много фактори: продължителността на съществуване на първичния тумор и неговия размер (например, общоприето е, че карциномът in situ не дава метастази), хистологичен строеж, анатомични и функционални особености на засегнатия орган, кръво- и лимфообръщение, възраст на пациента, имунологичен статус, хормонален баланс и др. Като цяло склонността към метастазиране е признак за по-злокачествено протичане на тумора. , която стана по-автономна. Честотата на метастазите на слабо диференцираните злокачествени тумори е по-висока от тази на високодиференцираните.

Понастоящем метастазите на злокачествени неоплазми ясно се разглеждат не като прост механичен процес на прехвърляне на злокачествени клетки, а като сложен, до голяма степен неясен биологичен процес. Той поставя голям акцент върху карцинемията (появата на злокачествени туморни клетки в кръвта). Теоретично това явление се свързва със способността на туморните клетки да се отделят от първичния туморен възел. Няма съмнение, че колкото по-дълго съществува злокачествен тумор в тялото, толкова по-вероятно е появата на метастази. Това може да е следствие от увеличаване на масата и повърхността на неоплазмата. Колкото по-големи са тези параметри, толкова по-голяма е вероятността за разделяне и миграция на клетки и техните комплекси. Има обаче изключения от това правило: при малък размер на първичния тумор (Т1) може да се появи широко лимфогенно и хематогенно разпространение и, напротив, липсата на метастази с напреднали тумори (Т4). При някои пациенти първо клинично се появяват метастази и едва няколко години по-късно се появява първичният тумор.

Имунология на метастазите.Има две свързани форми на имунния отговор на организма към тумора: клетъчен и хуморален. Клетъчният имунитет се характеризира с натрупване на лимфоцити, чувствителни към неоплазми. Хуморални факторив някои случаи те действат в синергизъм с клетъчните, в други отслабват клетъчния имунитет. Взаимодействието между тези два фактора е следното: Т-лимфоцитите (клетките убийци) се свързват с туморните клетки и насърчават тяхното отхвърляне. Друга група Т-лимфоцити (супресори) стимулират пролиферацията на В-лимфоцити, които произвеждат антитуморни антитела и следователно осигуряват специфичен антитуморен имунитет.

Първоначално лимфните възли се „съпротивляват“ на пролиферацията на туморни клетки, които са влезли в тях и последните умират. Постепенно защитният потенциал на лимфните възли намалява и в крайна сметка се изчерпва. Злокачествените туморни клетки, които навлизат в такива лимфни възли, вече не умират, а се размножават, което води до лимфни метастази.

Противници превантивни операциипо пътищата на регионален лимфен дренаж се смята, че тези операции провокират метастази. Окончателното решение на този проблем ще бъде възможно веднага след като се намери метод за обективна диагностика на субклиничните метастази.

Хематогенни метастази.Туморните клетки навлизат в кръвния поток чрез инвазия на кръвоносните съдове в стромата на първичния тумор, както и през гръдния лимфен канал и лимфовенозните анастомози в лимфните възли. Експериментално е доказано наличието на туморни емболи в кръвоносните съдове на първичната туморна строма висок потенциалдо пролиферация и увреждане на съдовия ендотел, следователно те са по-опасни от туморните клетки, свободно циркулиращи в кръвта. Повечето туморни клетки, които свободно циркулират в кръвта, умират под въздействието на антитуморни антитела, лимфоцити и макрофаги. Ако е повреден имунна системамалка част от тези клетки намират условия за размножаване и дават метастази.

Установен е интересен факт за участието на вътресъдовата коагулация на кръвта в процеса на хематогенно метастазиране. Туморните клетки, циркулиращи в кръвта, се прикрепят по-лесно към съдовата стена на капилярите, ако са част от микротромби. Образуването на такива кръвни съсиреци се улеснява от високата тромбопластична активност на туморните клетки. Фиксирани към капилярната стена с помощта на микротромби, туморните клетки пролиферират, давайки метастази. Фибринът, който обгръща туморните клетки, ги предпазва от лимфоцити, макрофаги, антитела и ензими. Всичко това послужи като основа за изследване на ефекта на антикоагулантите върху процеса на метастази. Установено е, че хепаринът намалява броя на метастазите при опитни животни. Въпреки това, не всички антикоагуланти имат подобен ефект, така че все още не е възможно да се направи недвусмислено заключение за тяхната роля в процеса на метастази.

ДИАГНОСТИКА НА РЕГИОНАЛНИ МЕТАСТАЗИ

Диагностиката на регионалните метастази, особено в клинично негативната фаза (микроскопски метастази), е изключително трудна. Между диагностични методиШироко приложение намират: палпация; морфологично изследване; радионуклиден метод; ултразвук; лимфография.

Напоследък широко се популяризира цитологичният метод за диагностициране на регионални метастази. Според различни автори цитологичното изследване позволява да се диагностицира увреждане на лимфните възли при 92% от пациентите. Методът е прост, достъпен, високоинформативен, но има един съществен недостатък - не може да се използва при непалпируеми лимфни възли. За хистологично изследванеИзвършва се пункционна биопсия, като се използва игла на Пятницки, за да се получи стълб от тъкан от увеличен лимфен възел или чрез изрязване на подозрителен лимфен възел. Диагностичната стойност на интравиталната лимфография, която Ch.-A.Yu. Shvyanchenis и V.A. Dunaevsky предлагат да се използват за диференциална диагноза на непокътнати и метастатични лимфни възли, се намалява от факта, че методът е приложим само по време на операция и след дисекция на лимфните възли, защото метастатичните лимфни възли на секцията имат зеленикав цвят след лимфография. Естествено, този метод не позволява да се определи обемът му преди операцията, а дисекцията на лимфните възли в раната е неприемлива от гледна точка на абластика. Понастоящем ефективността на радионуклидната диагностика на метастазите се оценява по различен начин. Някои автори получават около 80% положителни резултати. Според някои данни е възможно да се диагностицират регионални метастази с помощта на този метод, когато размерът на лимфните възли е най-малко 2,0 см. Литературни източници показват, че използването на ултразвук за същата цел е ефективно при подобни размери на лимфните възли. Gacobs H.G. твърди, че лимфографията, сцинтиграфията и дори компютърната томография не дават надеждна информацияотносно наличието на метастази в цервикални лимфни възли.

Методът на палпиране ви позволява да откриете увеличени лимфни възли. Ако те са плътни, безболезнени при палпация и още повече имат ограничена подвижност или са фиксирани, възниква съмнение, че са метастатични. Това подозрение изисква обективно морфологично потвърждение. Диагностика на регионални метастази в случай на тяхната ограничена подвижност (фиксация към стерноклеидомастоидния мускул, елементи нервно-съдов сноп, челюст) е със закъснение.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА РЕГИОНАЛНИТЕ МЕТАСТАЗИ

според СИСТЕМАТА TNM (PACHES AI, 1983)

N0 - регионалните възли не се палпират;

N1 - палпират се изместени лимфни възли от страната на първичния тумор;

N2 - изместените лимфни възли се палпират от противоположната страна или от двете страни;

N3 - определят се неизместими лимфни възли;

Nx - не може да се определи състоянието на лимфните възли.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАЦИИ НА РЕГИОНАЛНАТА ЛИМФНА СИСТЕМА НА ШИЯТА

При определяне на индикации за операции на регионалните лимфни дренажни пътища трябва преди всичко да се изхожда от състоянието на регионалните лимфни възли. Взема се предвид местоположението на първичния тумор, неговото разпространение (Т) и хистологичната принадлежност. Ако локализацията на първичния тумор е такава, че засегнатата област граничи директно с шията (паротидна слюнчена жлеза, долна челюст, дъно на устата, език, субмандибуларна слюнчена жлеза) и състоянието на пациента позволява това, тогава лимфният апарат се отстранява en блок с първичната лезия едновременно. Отделно отстраняване на първичната лезия и регионалната лимфна система се извършва в такива локализации като устната, горна челюст, меко небе. Необходимо условие за извършване на радикална лимфаденектомия е излекуване на първичната лезия. Друго условие за радикална операция на шията е техническа осъществимостотстраняването му. Неоправдано е премахването на „засегнати” лимфни възли поради опасност от усложнения като кървене от общ или вътрешен каротидни артерии, към които често са фиксирани такива възли, както и висока честота на рецидиви. При наличие на далечни метастази регионалната лимфаденектомия не дава излекуване и следователно е безсмислена

ВИДОВЕ РЕГИОНАЛНИ ЛИМФАДЕНЕКТОМИИ

Операция Ванаха. Според A.I. Paches (1983) този тип операция не трябва да се използва често.

Показания:рак Долна устнаЕтап I (T1); подозрение за метастази в областта на брадичката; необходимостта от извършване на разширена биопсия на лимфните възли на брадичката или субмандибуларните области.

Граници хирургично поле: горен - долен ръб Долна челюст, по-ниско - нивото на хиоидната кост; латерално - задни коремчета на дигастралните мускули (обикновено операцията се извършва едновременно от двете страни).

Обем отстранена тъкан:двете субмандибуларни слюнчени жлези, тъкан, лимфни възли както на субмандибуларната, така и на областта на брадичката.

Горна цервикална ексцизия (USC).

Показания:рак на долната устна, кожата на лицето (Т2-3), предната устна кухина, бузата, сарком на долната челюст.

Граници на хирургичното поле:горна - долния ръб на долната челюст от съответната страна, долна - нивото на горния ръб на тироидния хрущял, медиална - средната линия на шията, странична - предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Операцията често се извършва едновременно от двете страни.

Обем отстранена тъкан:влакна, фасция, лимфни възли, в горните граници, съдържанието на субмандибуларния и умствения триъгълник.

За разлика от операцията на Vanach, HSE позволява отстраняването на бифуркационните лимфни възли, в които злокачествените тумори на лицево-челюстната област много често метастазират.

Ексцизия на фасциална обвивка (FFE).

Показания:профилактично изрязване на лимфни възли за злокачествени тумори на дисталните части на устната кухина (висока честота на откриване на субклинични метастази), наличие на няколко малки или единични мобилни метастази.

Граници на хирургичното поле:горен - долния ръб на долната челюст, долен - горния ръб на ключицата, медиален - средната линия на шията, страничен - предния ръб на трапецовидния мускул. Операцията може да се извърши от едната или едновременно от двете страни на шията (това е нейното предимство в сравнение с операцията Kreill).

Обем отстранена тъкан:в блока влакната, лимфните възли, субмандибуларните слюнчени жлези и фасцията се отстраняват в определените граници.

Операция на Краил

Показания:множество метастази в дълбоките лимфни възли на шията, наличие на ограничено подвижни метастази, прилепнали към стерноклеидомастоидния мускул, стената на югуларната вена и стените на фасциалните обвивки.

Граници на хирургичното поле:същото като за FFE.

Обем отстранена тъкан:същото като при FFE + стерноклеидомастоиден мускул, вътрешна югуларна вена, допълнителен нерв. Трябва да се има предвид, че ако има индикации за двустранна операция на Kreill, тогава извършването й едновременно от двете страни е неприемливо (за разлика от FFE). Причината е, че едновременната двустранна резекция на вътрешните югуларни вени води до смърт от мозъчен оток. Необходим е интервал от 3-4 седмици, за да се осигури колатерален венозен кръвоток.

Общи правила за извършване на регионална лимфаденектомия:

За всички 4 вида лимфаденектомии подкожният мускул на шията е включен в блока от тъкан, отстранен за отстраняване на повърхностни лимфни възли;

При операции на HSE, FFE и Kreill блокът от отстранена тъкан включва долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, за да се улесни достъпът до горната група от дълбоки цервикални лимфни възли;

Всички видове лимфаденектомии включват отстраняване на необходимите тъкани в един блок(блоков принцип), а не енуклеация на отделни метастатични лимфни възли, за да се избегне нарушаване на абластите;

Отстраняването на тъканния блок трябва да се извърши в границите на съответните фасциални обвивки (виж по-горе), което също е един от принципите на абластиката;

Изолирането на тъканен блок винаги протича отдолу нагоре (от долна границафасциална обвивка към горната част). Причината е, че най-близките до първичния тумор лимфни възли обикновено са първите засегнати от метастази. Този принцип позволява да се намали до известна степен рискът от замърсяване на рана на шията с туморни клетки;

Ако се планира едноетапна операция върху първичния туморен фокус и регионалните лимфни дренажни пътища, тогава по подобна причина хирургическата интервенция започва с лимфаденектомия. Едва на последния етап от операцията първичният тумор се включва в тъканния блок;

За да се избегнат имплантационни метастази по време на операцията, е необходимо внимателно да се лигират съдовете, тъй като туморните клетки, които могат да бъдат в техния лумен, влизат в раната и служат като източник на туморен растеж;

Всички лимфаденектомии се извършват под ендотрахеална анестезия.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. След наблюдение на резултатите от обучението, учителят оценява работата на всеки ученик в клас и отговаря на въпросите на учениците. Дава се задача за следващия урок.

7. ЛИТЕРАТУРА

Основен.

1. Бернадски Ю.И.. Основи на лицево-челюстната хирургия и хирургическата стоматология. - М.: Медицинска литература, 2000.

2. Дунаевски V.A. Хирургична стоматология. – М.: Медицина, 1981.

3. Робустова Т.Г. Хирургична стоматология. – М.: Медицина, 2000.

Допълнителен

Абелев Г.И. Имунология на човешки тумори // В кн. „Карциногенеза“ (Ed. D.G. Zaridze). – М.: Медицина, 2004. – 576 с.

Атлас на онкологичните операции / Изд. B.E. Peterson, V.I.Chissov, A.I.Paches. – М.: Медицина, 1987. – 536 с.

Дарялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Съвременни възможности за лъчева терапия при злокачествени тумори / Руско списание по онкология. - 2000. - № 1. - С. 48-55.

Кадагидзе В.Г. Имуномодулатори в онкологията / Материали от V годишна руска конференция по онкология. - М., 2001. - С. 59-60.

Клинична онкология: справ. надбавка / Изд. С. З. Фрадкин, И. В. Залуцки. - Мн.: Беларус, 2003. - 784 с.

Комбинирано и комплексно лечение на пациенти със злокачествени тумори: Ръководство за лекари / Изд. В. И. Чисова. – М.: Медицина, 1989. – 560 с.

Новиков В.И., Карандашов В.И., Сидорович И.Г. Имунотерапия при злокачествени новообразувания. - М.: Медицина, 2002. - 160 с.

Обща онкология: Ръководство за лекари / Изд. Н.П.Напалкова. – Л.: Медицина, 1989. – 648 с.

Peterson B.E. хирургиязлокачествени тумори. - М.: Медицина, 1976. - 368 с.

Попович А.М. Имунотерапия в онкологията / В кн. Н. Н. Володина, М. В. Дегтярева, С. В. Димитрюк и др. Наръчник по имунотерапия за практикуващ лекар. – Издателство “Диалог”, 2002. – 479 с.

Синюков А.Ф. Билково лекарство срещу рак. - М., 1997. - 445 с.

Химиотерапия на туморни заболявания. Кратко ръководство / Под редакцията на Н. И. Переводчикова. – М.: Медицина, 2000. – 360 с.

Тестове

1. Абластика е:

1 хирургичен принцип за предотвратяване на рецидиви и метастази на злокачествен тумор, който се състои в отстраняването му заедно с лимфните възли в здравите тъкани.

2 хирургична операция, базирана на отстраняване на злокачествен тумор с помощта на лазер и криохирургия

3 хирургичен принцип, основан на задължителното отстраняване само на първичния злокачествен тумор.

2. Хирургичното лечение на интраосален сарком се състои от:

1 туморна енуклеация

2 челюстни резекции

3 челюстни резекции с отстраняване на регионални метастази

Вътрекостните фибросаркоми са:

1 само централен

2 само периферни

3 централни и периферни

Могат ли амелобластомите да станат злокачествени?

Саркомът на Юинг е една от възможностите:

1 ретикулосаркома

2 остеосаркома

3 хондросаркоми

4 миксосаркоми

Рентгенова снимка на миксосаркома на челюстта:

1 съответства на киста

2 наподобява одонтома

3 наподобява остеома

4 под формата на многоклетъчно образувание, наподобяващо "сапунена пяна"

Ракът на кожата на пациента (според TNM класификацията) се обозначава по следния начин – T1N0M0. Какъв стадий на рак е това?

4 четвърти

Рак на долната устна T2N0M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на долната устна T3N0M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на устната лигавица T1N1M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

10. Рак на кожата на лицето T2N1M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на устната лигавица T3N1M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на кожата на лицето T1N2M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на кожата на лицето T1N3M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на устната лигавица T2N2M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на устната лигавица T2N3M0. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

4 четвърти

Рак на кожата на лицето T1N2M1. Какъв стадий на разпространение на рака е това?

1 първи 2 – втори 3 трети 4 четвърти

Задача No1

Блокът от отстранена тъкан включва тъкан и лимфни възли на шията, стерноклеидомастоиден мускул, вътрешна югуларна вена, допълнителен нерв, субмандибуларна жлеза и долния полюс на паротидната жлеза. Дайте името на тази операция?

Задача No2

Блокът от отстранена тъкан включва цервикалната тъкан, лимфните възли, субмандибуларната жлеза и долния полюс на паротидната слюнчена жлеза. Дайте името на тази операция?

Задача No3

Блокът от отстранена тъкан включва субменталните субмандибуларни лимфни възли, дълбоките цервикални лимфни възли в областта от дигастралния мускул до горния ръб на сухожилието на омохиоидния мускул, както и двете субмандибуларни жлези и долния полюс на паротидната слюнчена жлеза. . Дайте името на тази операция?

Задача No4

Преди три месеца върху кожата на долната устна на пациента се появи тумор с размери 0,5 см X 0,5 см, на широка дръжка. Повърхността му беше неравна, покрита с рогови люспи. След нараняването туморът се разязвява, което води до често кървене от язвата. Има тъканна инфилтрация около язвата. Какво кожно заболяване е диагностицирано при пациента? Направете план за лечение.

Проблем No5

Преди три месеца пациентът разви тъмнокафява язва на фона на пигментен невус. Размерите на язвата са 0,5 см х 0,5 см. Преди три месеца регионалните лимфни възли се увеличиха, плътни и безболезнени. Каква е диагнозата на пациента? Направете план за лечение.

Проблем No6

Преди шест месеца на кожата в областта на вътрешния ъгъл на окото се появи възел с размер на зърно от леща, изпъкнал над повърхността на кожата. Туморът има плътна консистенция, матово бял цвят. Възелът се намира върху плаката. След отстраняване на възела в рамките на здравите тъкани се изследва неговата микроскопия. Установено е, че структурната единица на тумора са нишките на базалноклетъчния карцином. Каква е крайната диагноза на пациента? Направете план за лечение.

Раковите метастази в лимфните възли на шията са най-често срещаните неоплазми в тази локализация. Възникват както при първични тумори в съседни органи, за които цервикални възлибиват регионални (долна устна, език, устна кухина, нос, челюст, фаринкс, сливици, щитовидна жлеза, ларинкс) и по-далечни (бели дробове, хранопровод, стомах, матка, яйчник, тестис).

При повечето пациенти метастазите се определят заедно с наличието на първична лезия, но понякога цервикална метастатични туморисе откриват за дълъг период от време (години) след заздравяване на първичната лезия на устната, езика и ларинкса.

Има отделни пациенти, при които метастазите в цервикалните лимфни възли са причина за контакт със скрития ход на първичния тумор, например в челюстната кухина, белия дроб, стомаха и др. В такива случаи е необходимо дълго, задълбочено търсене за установяване на първичното огнище, а понякога дори е препоръчително хирургично изследване на щитовидната жлеза. На задната вътрешна повърхност на щитовидната жлеза в съседство с трахеята може да има малък (до 0,5 cm в диаметър) раков възел, който е източник на метастази в лимфните възли.

IN в някои случаипървичният фокус не се открива не само интравитално, но и при аутопсия. Тогава трябва да се приеме бранхиогенен първичен (извън лимфните възли), а не метастатичен произход на тумора в шията.

Селективността на локализацията на лезиите на лимфните възли на шията е до известна степен характерна за определени първични огнища.

Не всяко увеличение на лимфните възли на шията при хора с злокачествени новообразуванияе метастаза. При разпадане и разязвяване на първичния тумор често се наблюдава хроничен лимфаденит, който при продължително персистиране води до увеличаване на регионалните лимфни възли. Това се наблюдава особено често в субмандибуларната област, когато е локализирано първичен процесна лицето, в устната кухина. Възможни са и съпътстващи заболявания на лимфните възли, например комбинация от туберкулоза на лимфните възли на шията и. Следователно микроскопското потвърждение на естеството на промените в лимфните възли е важно.

Симптоми на метастази в лимфните възли на шията

Цервикалните лимфни възли, засегнати от метастатичния процес, могат да имат различни размери, форма и число. В някои случаи те не се напипват, но се откриват при изследване на тъкани, отстранени по стандартния начин за отстраняване на езика, така наречените цервикални ексцизии. В този случай микроскопичните субкапсуларни метастази често се откриват в привидно непроменени лимфни възли. В други случаи това са тумори с плътна консистенция, бучки, понякога достигащи размера на мъжки юмрук. Осезаема неоплазма понякога се състои от група засегнати лимфни възли, които се прилепват един към друг, в съседство с които може да има верига от други възли, също засегнати от метастатичния процес.

За метастази плоскоклетъчен карциномдолната устна, обикновено възникваща в късни датислед като първичната лезия е излекувана, често се наблюдава разпадане на тъканите и туморите на шията се превръщат в един вид кисти, съдържащи хеморагична течност. Диагнозата на метастазите се потвърждава чрез пункция и хирургична биопсия. Големи метастази могат да растат в кожата с развитие на язви в най-напредналите случаи.

За откриване на малки метастатични злокачествени тумори е необходимо внимателно и систематично палпиране на цялата шия. В този случай трябва да се прибегне до изкуствено отпускане на цервикалните мускули чрез накланяне на главата. Тъй като главните лимфни възли се намират зад стерноклеидомастоидния мускул, трябва да го проникнете с пръсти от двете страни и да опипате по-дълбоките тъкани, особено когато търсите метастази на Вирхов. След това трябва да хванете мускула с палеца и показалеца си и да проникнете възможно най-дълбоко и надолу до първото ребро и вътрешния ръб на предния скален мускул. Препоръчва се пациентът да се постави на възглавница и да се наведе главата му в посоката на палпиране. Да се палпират лимфните възли под челюстта и в горна частврата, единият пръст трябва да се пъхне в устата на пациента, а другият да се опипа отвън към първия.

Биопсия на цервикални лимфни възли

От голямо значение при диагностицирането на метастази в лимфните възли на шията е иглена биопсия, което може да се извърши при палпируеми лезии. При съмнителни случаи трябва да се предприеме диагностична процедура - изрязване на възли. Биопсията на патологично променен лимфен възел на шията е отговорна хирургична задача. Първо, не трябва да се стремите към много малък разрез. Целта на операцията не е да се отстрани първи достъпен, често малък, лимфен възел. Такава биопсия може да доведе до диагностични грешки, тъй като случаен възел може да показва само признаци на хиперплазия, докато засегнатият може да е по-дълбок! лимфният възел ще остане неизследван. Трябва да се стремим да премахнем за микроскопия най-големия и плътен лимфен възел, а ако има няколко от тях, тогава повече от един. Това е особено важно за диагностицирането не само на рак, но и на лимфогрануломатоза.

За откриване на супраклавикуларни метастази при рак на стомаха, белите дробове и хранопровода се използва т.нар. сърцевинна биопсияляво и дясно. Тази операция се извършва под локална анестезия. Доста дълъг разрез се прави хоризонтално или наклонено по протежение на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул отдолу. След идентифициране на ръба на стерноклеидомастоидния мускул, последният се издърпва отпред и предният скален мускул се разкрива.

Съдовият сноп се прибира медиално. Цялата тъкан заедно с лимфните възли, разположени на скален мускул, се отстраняват за изследване. В този случай трябва да се стремим да премахнем повече патологично променени лимфни възли.

Най-често засегнатият лимфен възел се намира на вътрешния ръб на предния скален мускул отдолу. Премахването му крие риск от повреда лимфен канал. Ако каналът е повреден, той или се лигира, или се имплантира в близка вена).

Лечение на метастази в лимфните възли на шията

Лечението на метастатични лезии на лимфните възли на шията се извършва диференцирано в зависимост от локализацията на първичния фокус и степента на разпространение на онкологичния процес в лимфните възли и органи на други области (наличие или отсъствие на далечни метастази) .

В случай на метастази в регионалните цервикални лимфни възли на рак на ларинкса, последните се изрязват заедно с ларинкса по време на хирургичното му отстраняване или като независима работа, ако ларинксът е бил отстранен по-рано и метастазите са се появили по-късно. Успешно се използва комбинирано облъчване и хирургично лечение на метастатични лимфни възли на шията при рак на ларинкса, а в някои случаи - при неоперабилни форми - само лъчелечение.

При метастази на рак на щитовидната жлеза, засегнатите лимфни възли се изрязват заедно с щитовидната жлезапо метода Крайл и след това извършете. Метастазите на лимфоепителиомите на сливиците се лекуват с лъчева енергия в комбинация с химиотерапия със сарколизин.

Горна цервикална ексцизия. Облекчаване на болката се осигурява от местен инфилтрационна анестезияс добавяне на регионална цервикална анестезия. Напоследък все по-често се използва интубационна анестезия.

Прави се кожен разрез от единия ъгъл на долната челюст до другия с два допълнителни разреза по предната част на стерноклеидомастоидните мускули. Чрез отделянето на кожата се разкриват субмандибуларния и субменталния триъгълник. Платизмата и фасцията се дисектират по ръба на долната челюст по долните ръбове на субмандибуларния и умствения триъгълник и по ръбовете на стерноклеидомастоидните мускули. Чрез последователна подготовка, след лигиране и пресичане на общата лицева вена, първо се мобилизират всички лимфни възли с тъкан от едната страна.

Откриват се вилицата на каротидните съдове и хипоглосният нерв с неговия низходящ клон. Мобилизирането на лимфните възли се комбинира с лигиране на много малки вени, обграждащи хипоглосния нерв. Първо се изолира задното коремче на дигастралния мускул и долната част на паротидната жлеза се открива от капсулата. След това се мобилизират всички субмандибуларни лимфни възли заедно с субмандибуларната слюнчена жлеза. Мобилизирането на слюнчената жлеза се улеснява чрез лигиране и разделяне на външната максиларна артерия. Под ъгъла на долната челюст, за да се избегне последващо кървене, трябва внимателно да се лигира задната лицева вена.

По този начин тъканната мобилизация от повърхността на милохиоидния мускул се извършва до вътрешния ръб на предния корем на дигастралния мускул. Тук трябва да обърнете внимание на отстраняването на тъканта от лимфния възел извън мястото на прикрепване на предния корем на мускула към челюстта.

При мобилизиране на субмандибуларната слюнчена жлеза се разкрива дъгата на езиковия нерв и каналът на субмандибуларната жлеза и доста голяма сублингвална вена се лигират до нея. След това тъканите се мобилизират с пълно излагане на мускулната система на умствения триъгълник от тъканта. Същата операция се извършва на противоположната страна на един етап.

При възрастни, немощни хора с общи нарушения, когато лимфните възли не са осезаеми или меки, тази операция може да се извърши в леко стеснена форма (според „малката версия“). От хоризонтален разрез от единия ъгъл на долната челюст до другия, можете да се ограничите до отстраняване на субмандибуларните и субменталните триъгълници с група лимфни възли на югуларната вена в областта на вилицата на каротидните съдове. При този тип операция не се извършва обширна мобилизация на цялата лимфна система по вътрешните югуларни вени, особено зад тях.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хирургично лечение на пациенти със злокачествени тумори на лицето и челюстите

Хирургически метод като независим методлечение се използва за тумори, които са устойчиви на йонизиращо лъчение и действието на цитостатичната химиотерапия. При тумори, чувствителни към химиотерапия и лъчетерапия, хирургичният метод е неразделен елемент комбинирано лечение. Характерът на оперативната интервенция се определя преди всичко от локализацията и степента на първичния туморен процес, както и от състоянието на регионалната лимфна система. При наличие на метастази в регионалните лимфни възли изискванията на абластите са по-задоволени от това. операция, при който първичният тумор и засегнатата регионална лимфна система се отстраняват едновременно в един блок със свързващите ги лимфни съдове. Ако е невъзможно да се извърши такава хирургична интервенция, първо се отстранява първият тумор, а след 3-4 седмици се отстранява регионалната лимфна система. Най-добър методобезболяване - ендотрахеална анестезия. При локално ограничен туморен растеж (Т1-Т2) обикновено се извършват стандартни операции като правоъгълна резекция на устна, надлъжна електрическа резекция на половината език, резекция на половината горна или долна челюст с дезартикулация.

Правоъгълна резекция на долната устна.Операцията се извършва при рак на червената граница. С помощта на разтвор на метиленово синьо или брилянтно зелено маркирайте линиите на пресичане на устната, така че да са на по-малко от 1,5 cm разстояние от осезаемите ръбове на тумора. Асистентът, хващайки долната устна близо до ъглите на устата отдясно и отляво, я стиска между палеца и показалеца, за да намали загубата на кръв. По това време хирургът, използвайки скалпел или електрически нож, пресича устната по обозначените вертикални линии и след това отрязва частта от устната, която трябва да бъде отстранена с хоризонтален разрез. Извършете цялостна хемостаза. За да се улесни сближаването на останалите ръбове на устната, разширете хоризонталната част на разреза надясно и наляво с 5-6 см. След съпоставяне на ръбовете на устната те внимателно се зашиват на слоеве. Ако след отстраняването на тумора е възникнал голям дефект и не е възможно да се доближат краищата на устната, се извършва едноетапна пластика по Bruns, Abbe, Ivanov и др., като се заема тъкан от букалната област, Горна устнаи други области.

Надлъжна резекция на половината език за рак на страничната част.Всяка половина на езика в предната трета се зашива с две дебели копринени лигатури, с помощта на които езикът се изтегля напред. Поставя се дилататор за устата и с третата лигатура се зашива съответната половина на корена на езика, доколкото е възможно от задния ръб на тумора. Издърпайте езика напред и, разпръсквайки лигатурите в различни посоки, го изрежете по средната линия с електрически нож в посока от върха към корена. Лигавицата на дъното на устата се дисектира по протежение на челюстно-езичния жлеб, изолират се, пресичат се и се лигират едноименните лингвална артерия и вени. Чрез издърпване напред на лигатурата, поставена върху корена на езика, езикът се пресича в напречна посока не по-близо от 1,5-2 cm от задния ръб на туморния инфилтрат. Извършва се хемостаза. Ако е възможно, краищата на лигавицата на гърба на езика се свързват с конци към лигавицата на долната повърхност на езика и дъното на устата. Тази операция обикновено се извършва чрез вкарване на радиоактивни игли в останалата част от езика.

При локализация на тумора в областта на корена на езика описаният интраорален достъп не осигурява необходимите условия за радикална операция. IN подобни случаиизползвайте подход през пресечната точка на долната устна и долната челюст. При отдръпване на долната челюст навън коренът на езика става достъпен за преглед, което позволява радикално отстраняване на тумора. След това се извършва остеосинтеза на долната челюст.

По-рядко се използва субмандибуларен достъп с фаринготомия за отстраняване на тумори на корена на езика - дисекция на страничната стена на фаринкса над хиоидната кост.

Дезартикулация на половината от долната челюст.Операцията се извършва при първични лезии на злокачествени тумори и вторични лезии при рак на лигавицата на алвеоларния процес и дъното на устата. Долната устна се пресича по средната линия и разрезът на кожата и подкожната мастна тъкан продължава в субмандибуларната област успоредно на долния ръб на челюстта. За да се намали загубата на кръв, външната каротидна артерия се лигира в каротидния триъгълник над горната тироидна артерия. Лигавицата се дисектира по преходната гънка от преддверието на устата и от лингвалната страна (в близост до тумора това трябва да се направи с електронож), а m. дъвкателен мускул и др. pterygoideus medialis. С помощта на бормашина или трион Gigli се извършва остеотомия на долната челюст на 2-2,5 cm от границата на тумора и сухожилието на темпоралния мускул се прерязва с ножица в близост до короноидния процес. Фрагментът от долната челюст, който трябва да се отстрани, се хваща със секвестрационен пинцет и се дезартикулира (усуква). Сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулата и връзките на ставата се кръстосват (фиг. 75).

След отстраняване на тумора се извършва хемостаза в раната, лигавицата на дъното на устата се зашива с лигавицата на бузата и долната устна, а изрязаната повърхност на долната челюст се покрива внимателно с мека тъкан. Краищата на изрязаната долна устна се сравняват и хирургическата рана се зашива слой по слой. Останалата част от долната челюст се фиксира на място централна оклузияизползване на зъбни телени шини с междучелюстна тракция или предварително направени шини като Vankevich, Weber. При злокачествени тумори (рак) долната челюст се отстранява в един блок с регионалната лимфна система - субментални, субмандибуларни и цервикални лимфни възли.

Резекция на горна челюст.Операцията е показана за злокачествени тумори, които не се разпространяват в съседни области. За да се намали загубата на кръв, някои хирурзи започват операцията чрез лигиране на външната каротидна артерия. След това, използвайки подхода на Weber-Kocher с пресечната точка на горната устна, се разкрива предната външна повърхност на горната челюст (фиг. 76).

В този случай инфраорбиталният нерв и придружаващите го съдове се пресичат на мястото, където невроваскуларният сноп излиза от инфраорбиталния отвор. Извършва се хемостаза.

По долния ръб на орбитата периостът се разрязва със скалпел и се отделя с рашпил от дъното на орбитата, сухожилието на m. дъвкателен мускул на мястото на прикрепването му към долния ръб на зигоматичната кост. С длето се извършва остеотомия на зигоматичната кост и фронталния израстък на горната челюст. След това централният резец се отстранява, лигавицата на твърдото небце се дисектира по средната линия и мекото небце се отрязва от твърдото небце. След това през отвора се извършва остеотомия на алвеоларния процес. изваден зъб, остеотомия на твърдото небце по средната линия и дисекция на връзката на пирамидалния израстък на небната кост с птеригоиден процесосновна кост. След това хирургът, хващайки горната челюст с ръка или със специални щипци, я изкълчва, докато пресича меките тъкани, като държи челюстта със скалпел или ножица. Хемостазата се извършва чрез лигиране на кървящите съдове в раната и плътно тампониране на лентата, образувана след отстраняване на челюстта. Тампон от марля, въведен в тази кухина, се държи с помощта на пластмасова защитна пластина. Ръбовете на изрязаната горна устна се сравняват внимателно и хирургическата рана се зашива слой по слой.

Тампонът се отстранява на 8-10-ия ден, след което върху защитната плоча се моделира обтурираща част от стенс или бързо втвърдяваща се пластмаса, което допринася за по-пълно разделяне на устната кухина и носната кухина, а също така намалява вторичното деформация на белеглица. По-късно се прави постоянен подвижна протезагорна челюст с обтурираща част.

При пациенти с преобладаващи лезии на задните части на горната челюст е удобно да се използва субмандибуларен подход с пресичане на долната устна.

При тумори със значително разрушаване на костната тъкан, използването на описаната техника за отстраняване на горната челюст с помощта на длето не винаги осигурява отстраняване на тумора в един блок. В такива случаи е по-добре да се използва така наречената електрорезекция на горната челюст. Същността на операцията е, че с помощта на диатермокоагулатор се извършва коагулация и отстраняване на екзофитната част на тумора. След това последователно се извършва коагулация на алвеоларните и палатинните процеси и тялото на горната челюст. Коагулираните участъци на челюстта се отстраняват с костни клещи, а коагулираните тумори с костни лъжици.

При разпространение на тумора в една или две съседни зони е необходима разширена хирургична интервенция: резекция на долната устна с брадичката на долната челюст, резекция на половината език с тъканите на дъното на устата и дезартикулация на половината. на долната челюст, резекция на половината от горната челюст с тъкани на бузата или клон на долната челюст. След такива операции се образува обширен тъканен дефект с лицево обезобразяване, дисфункция на дъвченето, преглъщането, говора и зрението. Използването на различни техники на първична пластична хирургия под формата на формиране на опора за очна ябълкаот темпоралния мускул или ламбо от носната преграда, заместването на отстранената част на долната челюст с метален или пластмасов имплант, създаването на дъното на устата с кожни и мускулно-кожни ламба от шията може да намали деформацията и да предотврати горните функционални нарушения .

Операции на регионалната лимфна система.Поради ниската чувствителност на туморните метастази към йонизиращо лъчение и химиотерапия, радикалното елиминиране може да се постигне само чрез операция. Отстраняването на засегнатата регионална лимфна система обикновено се предприема след излекуване на първичния тумор или такава хирургична интервенция се извършва едновременно с отстраняването на първичния тумор, при условие че отстраненият блок от тъкан включва първичния тумор, регионалните лимфни възли и лимфните съдове, които ги свързват. Регионалният лимфен апарат се отстранява, ако има клинични признаци на туморни метастази в лимфните възли и в допълнение, с за превантивни целиза рак на езика, който метастазира често и рано.

Естеството и степента на хирургическа интервенция се определят, като се вземат предвид местоположението на първичния тумор и степента на увреждане на регионалните лимфни възли. По-специално, като се има предвид възможността за кръстосани метастази, при тумори на долната устна, предния под на устата и предната трета на езика се отстранява регионалния лимфен апарат на супрахиоидната област отдясно и отляво. Ако има признаци на метастази в определена група лимфни възли, се отстраняват не само тези възли, но и клинично незасегнатата следваща група възли по хода на лимфния отток. Следните стандартни операции за отстраняване на регионалната лимфна система са разработени и широко използвани.

Горна цервикална лимфаденектомия (операция на Ванаха).Същността на операцията е отстраняването на фасциалната обвивка на субменталните и субмандибуларните лимфни възли заедно с субмандибуларната слюнчена жлеза отдясно и отляво. Операцията Vanaha се използва при рак на долната устна, рак на лигавицата на предния под на устата, предната трета на езика и тумори на брадичката на долната челюст.

Операция на Краил.Операцията се състои във фасциално отстраняване на надхиоидните, цервикалните и надключичните лимфни възли от едната страна в един блок с подмандибуларната слюнчена жлеза, стерноклеидомастоидния и омохиоидния мускул и вътрешна югуларна вена. Основните етапи на операцията са представени на фиг. 78. Операцията Kreill се прилага при рак на езика, лигавицата на дъното на устата и страничната част на долната челюст, рак на горната челюст, рак на долната устна с увреждане на субмандибуларната и цервикалната лимфа. възли.

Ексцизия на фасциална обвивка на тъкан на врата в модификацията на Paches.Същността на операцията е фасциалното отстраняване на субменталните, субмандибуларните, цервикалните и супраклавикуларните лимфни възли от едната страна заедно с субмандибуларната слюнчена жлеза, но запазвайки гръдно-клеидомастоидния мускул и вътрешната югуларна вена. Операцията се извършва в същите случаи като операцията Crail, но при наличие на малки и подвижни метастази.

Грижи за пациенти след операция на злокачествени тумори.Възрастта на повечето пациенти, оперирани от злокачествени тумори, е над 50 години. Много от тях страдат съпътстващи заболявания. Освен това операцията обикновено се предшества от лъчева терапия и понякога химиотерапия, които имат имуносупресивен ефект. Самата операция често води до дисфункция на преглъщането и дишането, поради което пациентите могат да аспирират слюнка, ексудат от раната и храна. Всичко това, взето заедно, влияе неблагоприятно върху заздравяването на оперативната рана и допринася за развитието на бронхопулмонални усложнения. Предотвратяването на такива усложнения се състои от антибактериална терапия, имунотерапия ( активна имунизация стафилококов токсоидпреди операция, прилагане на гама-глобулин и хиперимунен антистафилококов серум в следоперативния период), организации добро хранене. Ако се предполага, че в резултат на операцията пациентът ще има нарушено дишане и преглъщане, е необходимо операцията да бъде завършена чрез поставяне на назоезофагеална тръба и прилагане на трахеостомия. Трахеостомията не само предотвратява асфиксия, но също така ви позволява да дезинфекцирате трахеобронхиалния тракт (редовно изсмукване на храчки, прилагане на антибиотици, протеолитични ензими, които намаляват вискозитета на храчките). Препоръчително е да се допълни храненето през сонда с парентерално приложение на протеинови препарати, съдържащи необходимия набор от аминокиселини, липиди, въглехидрати и витамини. Голяма роля в превенцията на бронхопулмоналните усложнения принадлежи на физиотерапията, която трябва да започне в предоперативния период и да се възобнови възможно най-скоро след операцията.

Както беше отбелязано по-горе, използването на определени първични пластични техники по време на отстраняването на тумора може да намали деформацията на лицето и да предотврати сериозни проблеми с преглъщането и говора. Ако поради определени обстоятелства не беше възможно да се извърши първична пластична хирургия или опитът да се използва завърши с неуспех, възниква въпросът за извършване на забавена реконструктивна хирургично лечение. Такова лечение може да започне, след като хирургичната рана е напълно заздравяла и пациентът е станал по-силен след операцията. Рецидивите на тумора и наличието на регионални или далечни метастази са противопоказания за реконструктивна хирургия.

При такива пациенти трябва да се ограничи до производството на протеза, която компенсира загубената част на челюстта или лицето.

амер. хирург, 1864-1943) - изрязване на цервикална тъкан за метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област и горните дихателни пътища едновременно с или след изрязване на първичния тумор. Предложен от амер. хирург J. Crile през 1906 г. за хирургично лечение на метастази на рак на някои органи на устната кухина. Тогава К. о. започва да се използва за метастази на злокачествени тумори на горните дихателни пътища и слюнчените жлези.

Показания и противопоказания

Показания: множествени метастази в дълбоки лимфни възли, възли на шията, метастази, прорастващи във вътрешната югуларна вена, стерноклеидомастоидния мускул или стените на фасциалните обвивки.

Противопоказания: туморна инфилтрация на общата каротидна артерия, кълняемост на метастази в кожата, тежко общо състояние на пациента. К. о. най-често се прави от едната страна. За индикации за извършване на двустранна К. о. Повторната интервенция се извършва след 2-3 седмици. след първата, тъй като едноетапните операции са трудни за понасяне от пациентите и често причиняват усложнения.

Техника

К. о. извършва се под ендотрахеална анестезия. По-често се използва кожен разрез по Martin или Crile (фиг. 1). Кожните клапи се мобилизират до средната линия на шията, ключицата, трапецовидния мускул и долния ръб на долната челюст. След това втората и третата фасция се разрязват по средната линия на шията, след това краката на стерноклеидомастоидния мускул се разрязват по протежение на ключицата и се пресича вътрешната югуларна вена. Тъканта на страничния триъгълник на шията се изолира и тъканта се дисектира по предния ръб на трапецовидния мускул. След преминаване на петата фасция. врата на нивото на ключицата, всички тъкани се повдигат нагоре. Долният полюс на паротидната слюнчена жлеза се резецира последователно, стерноклеидомастоидният мускул се отрязва от мастоидния процес, тъканта се дисектира по долния ръб на долната челюст и тъканта на субмандибуларния триъгълник се отстранява. Вътрешната югуларна вена се разделя втори път под основата на черепа. Блокът от отстранена тъкан съдържа тъкан на шията, лимфни възли, вътрешна югуларна вена, стерноклеидомастоиден мускул, субмандибуларна слюнчена жлеза, долен полюс на паротидната слюнчена жлеза и допълнителен нерв; повърхностната фасция на шията образува предната стена на отстранения образец, петата фасция - задна стена(фиг. 2). В дъното на раната остават скалените мускули, общата каротидна артерия и блуждаещият нерв. Раната се дренира с гумени дипломи или се извършва активен дренаж.

Изпълнение на К. о. отляво изисква специални грижи, тъй като е възможно увреждане на гръдния лимфен канал.

Едностранно К. о. може да причини деформация на врата, мускулна атрофия на рамото, увисване на рамото и болка в рамото.

Следоперативно протичане и грижинямат специфични особености.

Резултати K. o. зависят от лечението на първичния злокачествен тумор; смъртността след операция е 0,5-2%.

Библиография:Раков A. I. и Wagner R. I. Радикални операции на шията за ракови метастази, L., 1969, библиогр.; Fal и leev G.V. Тумори на шията, М., 19 78; Crile G. Изрязване на рак на главата и шията със специално позоваване на плана за дисекция въз основа на сто тридесет и две операции, J. Amer. мед. задник v. 47, стр. 1780, 1906.

Метастази- отличително свойство на злокачествените новообразувания и основният начин за разпространение на злокачествени туморни клетки чрез отделянето им от основния фокус (първичен тумор).

В резултат на метастази се образуват нови огнища на туморен растеж - метастази (от гръцки мета - среден, стазис - позиция). Морфологично метастазите или вторичните тумори са идентични с първичните.

Протичане на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Разграничават се следните пътища на метастази:

лимфогенен;
хематогенен;
имплантиране

Процесът на метастази протича на етапи:

отделяне на злокачествени туморни клетки от първичния фокус и проникването им в лимфни или кръвоносни съдове;
движение на отделни клетки или техни комплекси през съдовете;
забавяне, фиксиране на клетки или клетъчни комплекси от злокачествен тумор в лимфни възли и отдалечени органи, техния растеж и размножаване, т.е. действителното образуване на метастази.

Общият модел е преобладаването на лимфогенния път на метастази на злокачествени епителни тумори (рак) и хематогенния път на разпространение на неепителни злокачествени неоплазми (саркоми). Метастазите могат да бъдат ортоградни или ретроградни. по други начини. При блокада на ортоградните пътища могат да се появят метастази по пътищата на кръговата лимфна циркулация. Контралатералните метастази са възможни при тумори, които се простират отвъд средната линия. Тяхната поява се обяснява с наличието на голям брой съдови анастомози, което често причинява кръстосани метастази. Често се появяват двустранни метастази.

Метастазите могат да бъдат вътрешноорганни, регионални и далечни.

Интраорганни метастази- това са клетки на злокачествен тумор, които са се отделили, което води до вторичен растеж в тъканите на същия орган, където се намира първичният тумор. Този тип метастази обикновено се появяват по лимфогенен път.

Регионален- се наричат метастази, открити в лимфните възли, които са най-близо до органа, засегнат от злокачествения тумор. В по-късните стадии на заболяването се появяват далечни метастази. Те могат да бъдат открити в белите дробове, черния дроб, костите на скелета, бъбреците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и мозъка. Развитието на отдалечени метастази показва генерализирането на туморния процес.

Метастази- особена биологична реакция на тялото (Огнев В.В.). Процесът на образуване на метастази се разглежда като проява на индивидуално различна реактивност на организма и зависи от много фактори: продължителността на съществуване на първичния тумор и неговия размер (например, общоприето е, че карциномът in situ не дава метастази ), хистологична структура, анатомични и функционални характеристикизасегнатия орган, състоянието на кръво- и лимфообращението, възрастта на пациента, имунологичния статус, хормоналния баланс и др. Като цяло склонността към метастазиране е признак за по-злокачествено протичане на тумора, който е станал по-автономен. Честотата на метастазите на слабо диференцираните злокачествени тумори е по-висока от тази на високодиференцираните.

Имунология на метастазите. Има две свързани форми на имунния отговор на организма към тумора: клетъчен и хуморален. Клетъчният имунитет се характеризира с натрупване на лимфоцити, чувствителни към неоплазми. Хуморалните фактори в някои случаи действат в синергия с клетъчните фактори, в други отслабват клетъчния имунитет. Взаимодействието между тези два фактора е следното: Т-лимфоцитите (клетките убийци) се свързват с туморните клетки и насърчават тяхното отхвърляне. Друга група Т-лимфоцити (супресори) стимулират пролиферацията на В-лимфоцити, които произвеждат антитуморни антитела и следователно осигуряват специфичен антитуморен имунитет.

Лимфните възли изпълняват две функции: механична бариера и имунологична. Естествено възниква въпросът: намалява ли способността на тялото на пациента да устои на появата на метастази, ако се извърши профилактично отстраняване на регионалните лимфни възли. Към днешна дата няма ясен отговор на този въпрос. Според привържениците на профилактичната лимфаденектомия резултатите от дългосрочното лечение на пациентите се подобряват с 50%. Противниците на превантивните операции на регионалните лимфни дренажни пътища смятат, че тези операции провокират метастази. Окончателното решение на този проблем ще бъде възможно веднага щом се намери начин за обективна диагностика на субклиничните метастази.

Хематогенни метастази. Туморните клетки навлизат в кръвния поток чрез инвазия на кръвоносните съдове в стромата на първичния тумор, както и през гръдния лимфен канал и лимфовенозните анастомози в лимфните възли. Експериментално е доказано, че туморните емболи в кръвоносните съдове на първичната туморна строма имат висок потенциал за пролиферация и увреждане на съдовия ендотел, поради което са по-опасни от туморните клетки, свободно циркулиращи в кръвта. Повечето туморни клетки, които свободно циркулират в кръвта, умират под въздействието на антитуморни антитела, лимфоцити и макрофаги. При увреждане на имунната система малка част от тези клетки намират условия за размножаване и дават метастази.

За антиметастатичната резистентност на организма

При специално търсене на туморни клетки в циркулиращата кръв не винаги е възможно да се открият. Може да изглежда, че карцинемията е рядко събитиев туморния процес. въпреки това биологични методиНеговите изследвания (инокулиране на тумори с кръвта на пациенти с рак) показват, че карцинемията е естествено явление при злокачествените тумори. Изненадващо е, че метастазите се появяват много по-рядко, отколкото се открива карцинемия. От това следва, че въпреки растежа на първичния тумор, туморните клетки, които са се отделили от него и са попаднали в кръвта, умират. Клиницистите са добре запознати с липсата на метастази дори в крайния стадий на заболяването, което се потвърждава от данните от аутопсията. Това ни позволява да говорим за антиметастатичната резистентност на организма. Все още има много несигурност в този процес.

Някои тумори растат сякаш на цикли, когато периоди бърз растежсе заменят с ремисии, понякога доста дълги. Лечението на тумор с хирургични и лъчеви методи все още не означава повишаване на антиметастатичната резистентност на организма. Известни са случаи на поява на метастази 15-20 години след излекуване на пациента.

През последните години голямо внимание в механизма на антиметастатичната резистентност на организма се отделя на системата хипоталамус - хипофизна надбъбречна жлеза, от една страна (1-ва система) и епиталамус - тимусна жлеза - лимфоидна тъкан (2-ра система). ) - от другата. Оказва се, че повишената активност на 1-ва система води до активиране на процеса на метастазиране, докато нормалната функция на 2-ра система предотвратява метастазирането.

Злокачествените тумори се характеризират с изразени атрофични променив тъканта на тимусната жлеза и има пряка връзка между стадия на туморния процес и степента на атрофия на тази жлеза. Това води до отслабване на клетъчния имунитет в резултат на инхибиране на функцията на Т-лимфоцитите, от една страна, и от друга, до хиперфункция на 1-ва система поради стресорния ефект на тумора върху тялото. По този начин хипоплазията на тимусната жлеза и лимфните възли ("имунни органи") в отговор на активирането на 1-ва система е задействащ механизъмметастази на злокачествени неоплазми.

Важно е клиницистът да знае, че ранният следоперативен период при онкоболните е особено опасен поради възможността за поява на микрометастази, т.к. По това време посттравматичният синдром е най-силно изразен - потискане на защитните реакции на организма по отношение на различни агресивни фактори. Лъчелечението и химиотерапията също причиняват стрес. Установено е рязко повишаване на глюкокортикоидната активност и атрофия лимфоидна тъканс неефективна химиотерапия за рак и неговите метастази. В тази връзка търсенето на средства с антистресови свойства изглежда обещаващо. Те могат да се използват за предотвратяване на метастази.

Топография на лимфните възли на шията. Пътища за лимфен дренаж от органите на лицево-челюстната област.

От едната страна на шията, според Козлова (1979), има от 80 до 130 лимфни възли, които са разделени на следните групи: брадичка, подмандибуларна, ретрофарингеална, повърхностна и дълбока шийна. Всички лимфни възли могат условно да бъдат групирани в следните метастатични зони:

горна (група лимфни възли, разположени по протежение на границата на главата и шията);
среден (лимфни възли, разположени по протежение на ларинкса, трахеята, стерноклеидомастоидния мускул, нервно-съдовия сноп на шията и допълнителния нерв);
долни (супраклавикуларни лимфни възли).

Има 4 умствени лимфни възли, които получават лимфа от долната устна, съседните части на бузите, предната част на дъното на устата и върха на езика.

Подмандибуларни лимфни възли предни, средни, задни. Най-постоянен е средният лимфен възел, разположен пред лицевите съдове. Лимфните възли от тази група получават лимфа от външните части на носа, долните клепачи, кожата и лигавицата на бузите, горната устна, венците, зъбите, дъното на устата и предните части на езика.

Ретрофарингеални лимфни възлиразположени зад фаринкса в близост до гръбначния стълб и не са обект на хирургични интервенции по време на регионална лимфаденектомия, въпреки че при някои туморни локализации (рак на горната челюст) могат да бъдат засегнати от метастази.

Шийни лимфни възли- най-многобройната група лимфни възли, образуващи непрекъсната верига. Повърхностните възли на тази група преминават в долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, ръба на стерноклеидомастоидния мускул, по външната югуларна вена. Вземете лимфа от ушна мида, открито Ушния канал, паротидна слюнчена жлеза.

Дълбоки лимфни възлитази група образува по-голямата част от регионалните лимфни възли и е разположена под формата на 3 вериги: по вътрешната югуларна вена, по протежение на допълнителния нерв, повърхностна цервикална артерия; омохиоидният мускул ги разделя на горна и долна група. В горната група трябва да се отбележи най-големият лимфен възел (ъглов според Есипов). Разположен е в ъгъла, образуван от ръба на задния корем на дигастралния мускул и предния ръб на вътрешната югуларна вена. Той е един от първите засегнати от метастази при рак на лигавицата и органите на устната кухина. Посочената група лимфни възли получава лимфа от всички горепосочени лимфни възли, като по този начин е вторият етап на метастази. В допълнение, лимфните съдове на езика (дистални участъци), част от лимфните съдове на устните, носа, твърдото небце и зъбите се вливат директно в тези възли. Следователно, бифуркационните лимфни възли и възлите, разположени в пресечната точка на омохиоидния мускул с вътрешната югуларна вена, често са засегнати от метастази при злокачествени тумори на лицево-челюстната област. Повечето от дълбоките лимфни възли са разположени по дължината на вътрешната югуларна вена върху скаленните мускули. Друга част от тях се простира по дължината на допълнителния нерв (спомагателни лимфни възли) и повърхностната артерия на шията.

Вътрешните югуларни възли са последният етап на лимфния дренаж от органите и тъканите на лицево-челюстната област. Те получават лимфа от всички горепосочени лимфни възли.

Диагностика на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Диагностиката на регионалните метастази, особено в клинично негативната фаза (микроскопски метастази), е изключително трудна. Сред диагностичните методи са широко използвани следните:

палпация;
морфологично изследване;
радионуклиден метод;
лимфография.

За хистологично изследване се извършва пункционна биопсия, като се използва игла на Пятницки, за да се получи колона тъкан от увеличен лимфен възел или чрез изрязване на подозрителен лимфен възел.

Диагностичната стойност на интравиталната лимфография, която Ch.-A.Yu Shvyanchenis и V.A. Dunaevsky предлагат да използват за диференциална диагнозаинтактни и метастатични лимфни възли, се намалява поради факта, че методът е приложим само по време на операция и след дисекция на лимфните възли, т.к. метастатичните лимфни възли на секцията имат зеленикав цвят след лимфография. Естествено, този метод не позволява да се определи обемът му преди операцията, а дисекцията на лимфните възли в раната е неприемлива от гледна точка на абластика.

Понастоящем ефективността на радионуклидната диагностика на метастазите се оценява по различен начин. Някои автори получават около 80% положителни резултати. Според нашите данни е възможно да се диагностицират регионални метастази с помощта на този метод, ако размерът на лимфните възли е най-малко 2,0 cm.

Литературни източници показват, че използването на ултразвук за същата цел е ефективно при сходни размери на лимфните възли. Gacobs H.G. твърди, че лимфография, сцинтиграфия и дори компютърна томографияне предоставят надеждна информация за наличието на метастази в цервикалните лимфни възли.

Метод на палпацияви позволява да откриете увеличени лимфни възли. Ако те са плътни, безболезнени при палпация и още повече имат ограничена подвижност или са фиксирани, възниква съмнение, че са метастатични. Това подозрение изисква обективно морфологично потвърждение. Диагностиката на регионалните метастази в случай на тяхната ограничена подвижност (фиксация към стерноклеидомастоидния мускул, елементи на невроваскуларния сноп, челюст) се забавя.

Характеристики на регионалните метастази по системата TNM

N0 - регионалните възли не се палпират;
N1 - палпират се изместени лимфни възли от страната на първичния тумор;
N2 - изместените лимфни възли се палпират от противоположната страна или от двете страни;
N3 - определят се неизместими лимфни възли;
Nx - не може да се определи състоянието на лимфните възли.

Лечение на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Хирургична анатомия на шията във връзка с радикални операции на регионалната лимфна система

Шията е разделена на предна и задни отдели(Тънък V.N., 1953). Тяхната граница е предният ръб на трапецовидния мускул. Обект на хирургична интервенция за регионална лимфаденектомия е преден отделврата. Тя е разделена от средната линия на две половини (дясна и лява), всяка от които на свой ред е разделена на 3 области:

Медиалният триъгълник на шията е ограничен от средната линия на шията, долния ръб на долната челюст и предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. В неговите граници са: сдвоен субмандибуларен триъгълник, нечифтен умствен триъгълник, каротиден триъгълник.
Оформя се страничният триъгълник на шията заден ръбстерноклеидомастоиден мускул, предния ръб на трапецовидния мускул и горния ръб на ключицата. Разделен на 2 триъгълника: горен и долен (съответства на супраклавикуларната ямка).
Областта на стерноклеидомастоидния мускул съответства на границите на този мускул.

Между рамуса на долната челюст и мастоидния процессе намира максиларната ямка.

Фасция на шията (според V.N. Shevkunenko). На шията има 5 фасциални слоя:

фасция- повърхностна фасция на шията, част от общата повърхностна фасция на тялото. На шията образува вагина за подкожния мускул.
повърхностен листсобствена фасция на шията. Образува вместилище за стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул и субмандибуларната слюнчена жлеза. Прикрепена към долния ръб на долната челюст, ключицата, демаркира предната и задна повърхностврата.
дълбок листсобствена фасция на шията. Покрива мускулите, разположени под хиоидната кост. По протежение на средната линия на шията листа 2 и 3 растат заедно, за да образуват linea alba.
4-ти лист- обхваща органите на шията (ларинкс, фаринкс, хранопровод, трахея, щитовидната жлеза). Висцералният слой на тази фасция покрива органите на шията отвън, париеталния слой отвътре, като едновременно с това образува обвивката на невроваскуларния сноп на шията.
5-ти лист- превертебрална фасция. Образува обвивката на скаленните мускули и ствола на симпатиковия нерв.

В междуфасциалните пространства има лимфни възли, съдове и влакна. Познаването на анатомичните случаи на шията позволява използването на техника за хирургична интервенция, при която лимфният апарат се изолира извън съответния анатомичен корпус, съдържащ метастазата. Това определя абластичния характер на операцията. Когато метастазата расте в стената на обвивката, обемът на лимфаденектомията се разширява.

Понастоящем няма унифицирани подходи за избор на метод за лечение на регионални метастази при пациенти със злокачествени новообразувания на лицево-челюстната област. Една от причините за тази ситуация е трудността при диагностицирането на метастази.

Има привърженици на лъчевите, хирургичните и комбинираните методи на лечение. Тези, които предпочитат лъчева терапия за метастази, се съсредоточават върху нейната атравматичност, достатъчна ефективност, възможност за използване за профилактични цели, както и едновременно облъчване на зони на регионални метастази и първичен туморен фокус. Ефектът от радиацията зависи от дозата. Повечето лъчетерапевти го ограничават до SOD = 40-45 Gy, някои го увеличават до 70 Gy. В същото време привържениците на високия SOD посочват редица усложнения: тъй като симпатиковият плексус и синокаротидната рефлексна зона са разположени в областта на шията, възниква нарушение на съдовия тонус, функционални промени в централната нервна система, стомашно-чревния тракт, бялото кръвта са нарушени минерален метаболизъм. Възможни са и радиационни изгаряния на кожата, радионекроза на кожата, хрущяла и радиационен остеомиелит на костите, изложени на полето на облъчване. В същото време дори привържениците на изолирана лъчева терапия във всяка доза отбелязват чести рецидиви на метастази, както и тяхната като цяло по-висока радиорезистентност в сравнение с първичните тумори, въпреки същата хистологична структура на първичните и метастатичните тумори.

Повечето привърженици на комбинираното лечение на регионални метастази предлагат дистанционна гама-терапия преди операцията, включително първичния фокус в зоната на облъчване, и след 3-4 седмична почивка, необходима за отшумяване на индуцирания от радиация епидермит, извършване на лимфаденектомия в подходяща степен. Някои автори успяват да получат положителни резултати при 90% от пациентите.

Предложението да се използва химиотерапия в комбинация с локална хипертермия не доведе до обнадеждаващи резултати. Пълна ремисия на метастазите е постигната само при 1,3% от пациентите (Arcangelli G.).

Основният метод за лечение на регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област в момента остава хирургически.

Разработването на хирургически метод за лечение на метастази е тясно свързано с изследването на метастазите. През втората половина на 19 век се появяват първите съобщения за увреждане на цервикалните лимфни възли при рак на долната устна (Zabolotsky P., 1856). Това е времето, когато започва развитието хирургични методитяхното лечение. По това време хирурзите се ограничават до просто изрязване на явно метастатични лимфни възли. Неуспехите на тези интервенции принуждават хирурзите да търсят други оперативни методи. През 1880 г. Kocher за първи път описва операцията по отстраняване субмандибуларни лимфни възлив блок с субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези, под чиято капсула има и лимфни възли. Regulsky M. (1894) препоръчва отстраняване на регионалните лимфни възли при рак на долната устна, дори и в случаите, когато те не са увеличени (за профилактични цели).

Повратна точка в цялата история на развитието на хирургичните интервенции на цервикалните лимфни възли е радикалната операция, предложена от американския хирург Kreil през 1906 г. Въз основа на тясната връзка между метастазите на дълбоката цервикална верига с вътрешната югуларна вена и стерноклеидомастоидния мускул, той предложи включването им в блока на отстранената тъкан, за да се увеличи радикалността и абластичната интервенция.

През 1911 г. в Русия Р.Х. — предложи Ванах нова техникаотстраняване на субмандибуларната лимфна система при рак на долната устна. Принципът му е двустранното отстраняване като един блок на всички лимфни възли на подчелюстната и брадичната област с подчелюстните жлези и околната тъкан.

Петров Н.Н. (1929) предложи да се включи подкожният мускул на шията в блока от тъкан, който се отстранява, което прави възможно отстраняването на повърхностни цервикални лимфни възли.

В края на 60-те години. ИИ Paches модифицира операцията на Crail. Той доказа, че при наличие на единични подвижни метастази отстраняването на такива важни анатомични структури като стерноклеидомастоидния мускул и вътрешната югуларна вена не увеличава абластичността, но е твърде травматично. Неговата модификация, наречена ексцизия на фасциална обвивка (FFE), в момента е един от най-често срещаните видове лимфаденектомия.

По този начин в момента се извършват 4 вида регионални лимфаденектомии при пациенти със злокачествени тумори на лицево-челюстната област:

Операция Ванаха.
Горна цервикална ексцизия.
Ексцизия на фасциална обвивка.
Операция на Краил.

Тези операции са различни различни обемитъкани, отстранени в един блок, което се определя от разпространението на туморния процес и неговата локализация. Всяка от тези операции може да се извърши от едната или от двете страни на шията.

Отсъствие надеждни методипри диагностицирането на субклинични регионални метастази, високата честота на тяхното появяване в определени туморни локализации (например дисталните части на езика и устната кухина) е основата, на която се основават привържениците на профилактичната лимфаденектомия. Сред тях има разногласия по отношение на обема на хирургичните интервенции, по-специално необходимостта от извършване на двустранни превантивни операции на шията. Честотата на субклиничните метастази варира от 16 до 20% (според нашите данни - 17%). Честотата на контралатералните метастази е 15-16%.

Привържениците на терапевтичната лимфаденектомия (при пациенти с метастази, диагностицирани преди операцията) считат фактологичния материал за честотата на субклиничните метастази за недостатъчен. Някои от тях дори смятат профилактичното отстраняване на клинично непокътната регионална лимфна система за вредно, т.к. като по този начин елиминира защитната бариера и стимулира процеса на метастази. Към днешна дата тези проблеми все още остават противоречиви и неразрешени.

Показания и противопоказания за операции на регионалната лимфна система на шията

Необходимо условие за извършване на радикална лимфаденектомия е излекуване на първичната лезия.

Друго условие за радикална операция на шията е техническата възможност за отстраняването й. Неоправдано е отстраняването на „засегнати” лимфни възли поради опасността от усложнения като кървене от общата или вътрешната каротидна артерия, към които често са прикрепени такива възли, както и високата честота на рецидивите.

При наличие на далечни метастази регионалните лимфаденектомии не осигуряват излекуване и следователно са безсмислени

Видове регионални лимфаденектомии

Операция Ванаха

Според A.I. Paches (1983) този тип операция не трябва да се използва често.

Показания: стадий I рак на долната устна (Т1); подозрение за метастази в областта на брадичката; необходимостта от извършване на разширена биопсия на лимфните възли на брадичката или субмандибуларните области.

Граници на хирургичното поле: горна - долен ръб на долна челюст, долна - ниво на хиоидната кост; латерално - задни коремчета на дигастралните мускули (обикновено операцията се извършва едновременно от двете страни).

Обем отстранена тъкан: двете субмандибуларни слюнчени жлези, тъкан, лимфни възли както на субмандибуларната, така и на областта на брадичката.

Горна цервикална ексцизия (USC).

Показания:рак на долната устна, кожата на лицето (Т2-3), предната устна кухина, бузата, сарком на долната челюст.

Граници на хирургичното поле:горна - долния ръб на долната челюст от съответната страна, долна - нивото на горния ръб на тироидния хрущял, медиална - средната линия на шията, странична - предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Операцията често се извършва едновременно от двете страни.

Обем отстранена тъкан: влакна, фасции, лимфни възли, в рамките на горните граници, съдържанието на субмандибуларния и умствения триъгълник.

За разлика от операцията на Banach, с HSE е възможно да се премахнат бифуркационните лимфни възли, в които злокачествените тумори на лицево-челюстната област много често метастазират.

Ексцизия на фасциална обвивка (FFE)

Показания: профилактично изрязване на лимфни възли за злокачествени тумори на дисталните части на устната кухина (висока честота на откриване на субклинични метастази), наличие на няколко малки или единични мобилни метастази.

Граници на хирургичното поле: горна - долен ръб на долната челюст, долна - горен ръб на ключицата, медиална - средна линия на шията, странична - преден ръб на трапецовидния мускул. Операцията може да се извърши от едната или едновременно от двете страни на шията (това е нейното предимство в сравнение с операцията Kreill).

Обем отстранена тъкан: в блока влакната, лимфните възли, субмандибуларните слюнчени жлези и фасцията се отстраняват в определените граници.

Операция на Краил

Показания: множество метастази в дълбоките лимфни възли на шията, наличие на ограничено подвижни метастази, прилепнали към стерноклеидомастоидния мускул, стената на югуларната вена и стените на фасциалните обвивки.

Граници на хирургичното поле: същото като за FFE.

Обем отстранена тъкан: същото като при FFE + стерноклеидомастоиден мускул, вътрешна югуларна вена, допълнителен нерв.

Трябва да се има предвид, че ако има индикации за двустранна операция на Kreill, тогава извършването й едновременно от двете страни е неприемливо (за разлика от FFE).

причина- едновременната двустранна резекция на вътрешните югуларни вени води до смърт от мозъчен оток. Необходим е интервал от 3-4 седмици, за да се осигури колатерален венозен кръвоток.

Общи правила за извършване на регионална лимфаденектомия:

за всичките 4 вида лимфаденектомии, подкожният мускул на шията е включен в блока от тъкан, отстранен за отстраняване на повърхностни лимфни възли;
в случай на HSE, FFE, операция на Krail, блокът от отстранена тъкан включва долния полюс на паротидната слюнчена жлеза, за да се улесни достъпът до горната група дълбоки цервикални лимфни възли;
извършването на всички видове лимфаденектомии включва отстраняване на необходимите тъкани в един блок (блоков принцип), а не енуклеация на отделни метастатични лимфни възли, за да се избегне нарушаване на абластите;
отстраняването на тъканния блок трябва да се извърши в границите на съответните фасциални обвивки (виж по-горе), което също е един от принципите на абластика;
тъканният блок винаги е изолиран отдолу нагоре (от долната граница на фасциалната обвивка до горната). Причината е, че най-близките до първичния тумор лимфни възли обикновено са първите засегнати от метастази. Този принциппозволява до известна степен да намали риска от замърсяване на рана на шията с туморни клетки;
ако се планира едноетапна операция върху първичния туморен фокус и регионалните лимфни дренажни пътища, тогава по подобна причина хирургическата интервенция започва с лимфаденектомия. Едва на последния етап от операцията първичният тумор се включва в тъканния блок;
за да се избегнат имплантационни метастази по време на операцията, е необходимо внимателно да се лигират съдовете, тъй като туморните клетки, които могат да бъдат разположени в техния лумен, влизат в раната и служат като източник на туморен растеж;
Всички лимфаденектомии се извършват под ендотрахеална анестезия.

Усложнения при радикални операциипо пътищата на регионалните метастази

Всички усложнения са разделени на 2 групи:

Усложнения, които възникват по време на операцията.
Усложнения, възникващи в следоперативния период.

Във всяка група се разграничават усложнения от общ и локален характер.

Усложнения от 1-ва група:

увреждане на нервните стволове, най-често маргиналния клон на лицевия нерв, както и сублингвалния, езиковия и блуждаещия нерв. В резултат на това се появява дрезгав глас и тахикардия. Увреждането на диафрагмалния нерв води до парализа на съответната половина на диафрагмата и, като следствие, появата на пневмония;
увреждане на гръдния лимфен канал по време на лявата лимфаденектомия. Това е изпълнено с продължителна лимфорея, добавяне на вторично възпаление към хода на процеса на раната, т.к. лимфата, която тече в раната, е заразена. За да се предотврати това усложнение, се препоръчва по време на лимфаденектомия да се шият не само кръвоносните съдове, но и областите на мастната тъкан, останали в раната, в които се намират лимфните съдове;
емфизем на медиастинума с последващо развитие на пневмоторакс;
въздушна емболия поради увреждане на големи вени. За да се избегне това, е необходимо да се пресекат венозните стволове между две скоби и след това внимателно да се лигират;
масивно кървене. Най-опасното кървене е от вътрешната и общата каротидна артерия. Профилактика - поставяне на временна лигатура. За компенсиране на загубата на кръв по време на операция е необходимо преливане на едногрупова кръв (250-500 ml).

Усложнения от 2-ра група:

нарушение на дишането (ларингоспазъм, оток на ларинкса);
пневмония (аспирация);
вторично кървене в резултат на ненадеждно лигиране на съдове по време на операция, недостатъчна хемостаза, стопяване на стената на съда или тромб поради инфекция на раната.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате заболяване Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Онколог
Лицево-челюстен хирург

Подобни статии

Молитва за любов: мъжете са най-силните

Предано четене: Ежедневна молитва за вашия съпруг да помогне на нашите читатели. Силата на молитвата на съпругата за съпруга е несравнимо по-голяма дори от силата на молитвата на майка му. (ЗА БРАЧНОТО ЩАСТИЕ) Свети славен и всехвален Христов апостол Симон,...
Любовна магия с цигара

Любовното заклинание върху цигара е начин за въздействие върху човек с помощта на магия, съчетавайки техниките на древните магьосници и инструментите, използвани за тези цели в наше време. Това е ефективен ритуал, в който ритуалният атрибут е...
Заклинание за пророчески сън: може ли да предскаже и да ви помогне да видите

Пророческо заклинание за сън се използва в случаите, когато класическото гадаене не дава желания резултат. Обикновено пророческият сън предупреждава за бъдещи събития, които скоро ще се случат в живота на човек. Човекът в този сън получава информация...
Няколко положителни новогодишни конспирации за всички поводи

Новогодишните конспирации стават все по-популярни всяка година. Ритуалите, които се провеждат в навечерието на огромен празник, са насочени към привличане на успешни постижения през следващата година. Има и ритуали, които ви помагат да оставите всичко...
Съвместимост Лъв и Скорпион: кой е шефът?

Връзката между Скорпион и Лъв често преминава през труден и със сигурност не обсипан с рози път. Сред статистиките за разпадането на брака такава двойка заслужава първо място. И Лъвът, и Скорпионът имат прекалено волев и амбициозен характер и двамата...
Тълкуване на сънища: Защо мечтаете за краставица?

Въпреки факта, че природата на сънищата все още не е проучена, повечето хора са сигурни, че нощните сънища са възможност да погледнат в бъдещето, да получат улики, които ще помогнат, например, да се измъкнат от трудна житейска ситуация....

Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Симптоми на метастази в лимфните възли на шията

Биопсия на цервикални лимфни възли

Лечение на метастази в лимфните възли на шията

Показания и противопоказания

Техника

Протичане на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Диагностика на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Лечение на заболяването Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате заболяване Регионални метастази на злокачествени тумори на лицево-челюстната област

Подобни статии

Молитва за любов: мъжете са най-силните

Любовна магия с цигара

Заклинание за пророчески сън: може ли да предскаже и да ви помогне да видите

Няколко положителни новогодишни конспирации за всички поводи

Съвместимост Лъв и Скорпион: кой е шефът?

Тълкуване на сънища: Защо мечтаете за краставица?