Долните граници на белите дробове са нормални. Местоположението на долните граници на белите дробове е нормално

Върхът на десния бял дроб отпред изпъква над ключицата с 2 cm, а над 1-во ребро с 3-4 cm (фиг. 346). Отзад върхът на белия дроб се проектира на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. От върха на десния бял дроб предната му граница се спуска към дясната стерноклавикуларна става, след което се спуска зад тялото на гръдната кост, вляво от предната средна линия, до хрущяла на 6-то ребро, където преминава в долната граница на белия дроб.

Долната граница на белия дроб пресича 6-то ребро по средноключичната линия, 7-мо ребро по предната аксиларна линия, 8-мо ребро по средната аксиларна линия, 9-то ребро по задната аксиларна линия и 10-то ребро по протежение на скапуларната линия. , по паравертебралната линия завършва на нивото на шийката на 11-то ребро. Тук долната граница на белия дроб рязко се извива нагоре и преминава в задната му граница, простирайки се до върха на белия дроб.

Върхът на левия бял дроб също се намира на 2 см над ключицата и на 3-4 см над първото ребро.Предната граница отива към стерноклавикуларната става, зад тялото

Ориз. 346.Граници на плеврата и белите дробове. Изглед отпред.

1 - отпред средна линия, 2 - купол на плеврата, 3 - връх на белия дроб, 4 - стерноклавикуларна става, 5 - първо ребро, 6 - предна граница на лявата плевра, 7 - предна граница на левия бял дроб, 8 - костомедиастинален синус, 9 - сърдечен прорез, 10 - мечовиден процес,

11 - наклонена фисура на левия бял дроб, 12 - долния ръб на левия бял дроб, 13 - долната граница на плеврата, 14 - диафрагмалната плевра, 15 - задния ръб на плеврата, 16 - тялото XII гръден прешлен, 17 - долна граница на десния бял дроб, 18 - костофреничен синус, 19 - долен лоб на белия дроб, 20 - долен ръб на десния бял дроб, 21 - наклонена фисура на десния бял дроб, 22 - среден лоб на десния бял дроб, 23 - хоризонтална фисура на десния бял дроб, 24 - преден ръб на десния бял дроб, 25 - преден ръб на дясната плевра, 26 - горен лоб на десния бял дроб, 27 - ключица.

Гръдната кост се спуска до нивото на хрущяла на 4-то ребро. След това предната граница на левия бял дроб се отклонява наляво, минава по долния ръб на хрущяла на 4-то ребро до парастерналната линия, където се завива рязко надолу, пресича четвъртото междуребрие и хрущяла на 5-то ребро. На нивото на хрущяла на 6-то ребро предната граница на левия бял дроб рязко преминава в долната му граница.

Долната граница на левия бял дроб е разположена приблизително половин ребро по-ниско от долната граница на десния бял дроб (приблизително половин ребро). По паравертебралната линия долната граница на левия бял дроб преминава в задната му граница, минавайки наляво по гръбначния стълб.

Инервация на белите дробове:клонове блуждаещи нервии нерви симпатичен ствол, които образуват белодробния плексус в областта на белодробния корен.

Кръвоснабдяванебелите дробове има характеристики. Артериална кръвТой навлиза в белите дробове през бронхиалните клонове на гръдната аорта. Кръвта от стените на бронхите тече през бронхиалните вени в притоците на белодробните вени. Лявата и дясната белодробна артерия захранват белите дробове с деоксигенирана кръв, който в резултат на газообмен се обогатява с кислород, освобождава въглероден диоксид и става артериален. Артериалната кръв от белите дробове тече през белодробните вени в лявото предсърдие.

Лимфни съдовебелите дробове се дренират в бронхопулмоналните, долните и горните трахеобронхиални лимфни възли.

Плевра и плеврална кухина

Определяне на границите на белите дробове има голямо значениеза диагностика на много патологични състояния. Възможност за перкусия за откриване на изместване на органи гръден кошв една или друга посока позволява още на етапа на изследване на пациента, без да се използва допълнителни методиизследвания (по-специално рентгенови лъчи), за да се подозира наличието на определено заболяване.

Как да измерим границите на белите дробове?

Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка.Това обаче е най-добре да се направи, без да се излага пациентът на радиация.

Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).

Изпълнено това учениепо следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху областта на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (песиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете една от опциите перкусионен звук, които вече бяха споменати по-горе.

Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.

Как правилно да извършваме топографска перкусия?

Пръстът на плесиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва отгоре средна частключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително трябва да приключи това измерване. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.

За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва чрез леко (тихо) потупване.

Горен лимит

Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош референтната точка е ключицата, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който може лесно да се разграничи от другите прешлени).

Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:

• Отпред 30-40 мм над нивото на ключицата.
• Гърбът обикновено е на същото ниво като седмия шиен прешлен.

Изследването трябва да се направи по следния начин:

1. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата (приблизително в проекцията на нейната среда), след което се движи нагоре и навътре, докато перкусионният звук стане тъп.
2. Отзад прегледът започва от средата на гръбначния стълб на лопатката, след което пръстът на песиметъра се премества нагоре, така че да е от страната на седмия шиен прешлен. Перкусията се извършва до появата на тъп звук.

Изместване на горните граници на белите дробове

Изместването на границите нагоре се дължи на излишната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което се получава преразтягане на стените на алвеолите, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите се подуват, способността за колапс се губи и еластичността рязко намалява.

Границите на човешките бели дробове (в в такъв случайграниците на върха) също могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (пролиферация съединителната тъкани свиване на белия дроб). Граници на белите дробове (горни), разположени отдолу нормално ниво, - диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.

Долен ред

За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато белодробният перкуторен звук се промени в тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.

Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата.

Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват от предния ръб, центъра и задния ръб. подмишницасъответно. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, спускаща се от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.

Изместване на долните граници на белите дробове

Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процесв гърдите или коремна кухина.

Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се измества надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, пълен пневмоторакс, хидроторакс и др.

Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция, натрупване в плеврална кухинаексудат (в резултат на което белият дроб колабира и се притиска към корена). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).

Нормални белодробни граници: табл

Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.

Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото

При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не на ребрата, а в междуребрените пространства. За хиперстениците, напротив, е по-характерно висока позициядолна граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.

Как се намират белодробните граници при дете?

Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган при деца, които все още не са достигнали предучилищна възраст, не са определени. По-късно се разкриват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.

Местоположение долни границиобсъдени в таблицата по-долу.

Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.

Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?

Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормални показателипоради разширяването на белите дробове при вдишване и намаляването при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу.

Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, като се започне от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследването се провежда по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, фокусирайки се върху белезите, можете да прецените как белият дроб се измества спрямо долната му граница.

При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва по време на сраствания или големи количестваексудат в плевралните кухини, загуба на еластичност на белите дробове поради емфизем и др.

Трудности при извършване на топографска перкусия

Този метод на изследване не е прост и изисква определени умения и още по-добре опит. Трудностите, които възникват при използването му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.

Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?

1. Знайте точно къде, как и какви граници да търсите. Добрата теоретична подготовка е ключът към успеха.
2. Преминете от чист звук към тъп звук.
3. Пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на определяната граница, но трябва да се движи перпендикулярно на нея.
4. Ръцете трябва да са отпуснати. Перкусията не изисква много усилия.

И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.

Обобщете

Перкусията е много важен диагностичен метод за изследване. Това позволява да се подозират много патологични състояниягръдни органи. Отклонение на границите на белите дробове от нормалните показатели, нарушена подвижност на долния ръб - симптоми на някои тежки заболявания, навременна диагнозакоето е важно за пълното лечение.

Перкусия - потупване върху участъци от повърхността на тялото, разкриване физически характеристикиподлежащи органи, тъкани, различни образувания: кухина (въздух), течност (уплътнена), комбинирана. В тази връзка гръдният кош, където са разположени органи с различни физични свойства, представлява важен обект за изследване. Както вече беше отбелязано, ударните инструменти станаха широко разпространени след превода на известния J. Corvisart началото на XIXвекове за Френскитрактат на виенския лекар Л. Ауенбругер (1722-1809), в който последният описва метод, подобен на потупване на винени бъчви, използван от неговия баща, винопроизводител, за определяне на нивото на виното в тях. Особено място при изследването на дихателните органи заема перкусията.

Различните плътности на въздушна, нисковъздушна и безвъздушна тъкан съответстват на различни нюанси на перкуторния звук, който отразява състоянието на дихателните органи, съседни на гръдната стена. Силата, височината и продължителността на звука, получен по време на перкусия на гръдния кош, в крайна сметка зависят от плътността и еластичността на перкутираната област. Най-голямо влияниевъздухът и плътните елементи (мускули, кости, паренхим) влияят върху качеството на звука вътрешни органи, кръв). Колкото по-различна е плътността и еластичността на средата, през която преминават вибрациите, толкова по-нееднороден ще бъде перкусионният звук, толкова повече ще се различава от звъненето, така наречения тимпаничен звук, напомнящ звука, получен при удар на барабан ( тимпан - барабан), и получените при перкусия кухи образувания, съдържащи въздух (потупване на чревната област). Колкото по-ниско е съдържанието на въздух в перкутираната зона и колкото по-плътни са елементите, толкова по-тих, по-кратък, тъп ще бъде звукът (тъпота на перкусионния звук, абсолютно тъп - „черен дроб“, „бедрен“ звук).

Видове и правила за белодробна перкусия

Можете да получите различни нюанси на перкусионния звук, като използвате различни техники: почукване със специален чук (повечето лекари използват пръст като такъв чук) директно върху тялото на пациента (директна перкусия) и почукване върху тялото на пациента чрез допълнителен проводник (песиметър), който се използва като различни пластини или по-често пръст на другата ръка, плътно прилепнал към повърхността на тялото (медиирана перкусия). По-голямата част от лекарите използват индиректна перкусия „пръст на пръст“.

При извършване на перкусия трябва да се помни, че ударът трябва да бъде насочен строго перпендикулярно на повърхността на плесиметъра, да бъде лек, кратък (бърз), подобен на еластичния удар на топка за тенис, което се постига чрез движение само на ръката става на киткатас предмишница в неподвижно положение.

За идентифициране на промените се извършва перкусия физични свойства(съотношението на въздуха и плътните елементи) на орган или негова част (сравнителна перкусия) или за определяне на границите на органа и зоните с променени физически свойства (топографска перкусия).

Сравнителна перкусия

По време на сравнителна перкусия на гръдния кош, която се извършва по междуребрените пространства и е силна, първо се определя естеството на звука, получен върху симетрични области на белите дробове, като естествено се изключва при такова сравнение предно-долната част на лявата половина на гръдния кош - мястото на проекцията на сърдечната област, лишена от въздух. Известна асиметрия на звуковите данни се открива по време на перкусия на областта на двата върха на белите дробове (супра- и субклавиални пространства): поради по-развитите мускули дясна половинагръден кош и по-голямо стеснение на десния горен лобов бронх, перкуторният звук над десния апекс обикновено е по-тъп. Трябва да се отбележи, че потупването на върховете на белите дробове беше обмислено преди специалензначение поради високото разпространение на белодробната туберкулоза (тази локализация е характерна за инфилтративната форма на туберкулоза). Сравнителната перкусия позволява да се идентифицира специален перкусионен звук над белите дробове - ясен белодробен звук. Това е резултат от трансформациите, на които претърпява тимпаничният тон (поради вибрации на въздуха вътре в еластичните алвеоли) при преминаване през разнородната интерстициална тъкан на белите дробове и гръдната стена. Но по-важно е откриването на промени в този звук в отделни области на гръдния кош: тъп (от тъпота до абсолютна тъпота) или тимпаничен.

Притъпяването (скъсяването) на перкуторния звук е по-голямо, колкото по-плътни елементи има, толкова повече ефирност (течност, инфилтрация, туморна тъкан) се губи в перкуторната зона, което може да разкрие тази област на различна дълбочина с помощта на различни силни странивъздействие: отколкото удари по-силно(силно дълбока перкусия), толкова по-дълбоко разположена е зоната на уплътняване. Тъпостта на звука показва наличието на течност в плевралните кухини, голямо количество от която произвежда тъп перкуторен звук (ексудат, гной, трансудат, кръв). В този случай обикновено трябва да се натрупат най-малко 500 ml течност, но с помощта на тиха (слаба) перкусия течността може да бъде открита в плеврални синуси. Характеристиките на горната граница на зоната на притъпяване позволяват да се разграничи естеството на плевралната течност. При наличие на възпаление (ексудат) горната граница на тъпотата има формата на извита линия с връх по протежение на аксиларните линии, което е характерно за неравномерно покачване на нивото на течността (линия на Damoiso-Sokolov), свързано с различно съответствие на подлежащата белодробна тъкан спрямо налягането на течността. Трансудатът се характеризира с ниво на зоната на притъпяване, което е по-близо до хоризонталното.

Характерно е притъпяването на белодробния перкуторен звук начални етапиинфилтративен процес в белите дробове (пневмония), други уплътнения на белодробната тъкан (тежка ателектаза, особено обструктивна, белодробен инфаркт, белодробен тумор, удебеляване на плевралните слоеве).

С намаляване или изтъняване на плътните елементи на белодробните структури се увеличава тимпаничният тон на перкуторния звук, който придобива характера на "кутия" или "възглавница" при белодробен емфизем (загуба на еластичност на алвеолите, но запазване целостта на повечето алвеоларни прегради, което предотвратява появата на истински тимпанит); звукът става изразен тимпаничен над белодробната кухина (кухина, изпразнен абсцес, големи бронхиектазии, пневмоторакс, големи емфизематозни були).

Топографска перкусия на белите дробове

Топографска перкусия на белите дробове разкрива границите на определен орган или открит патологична формация, в този случай се използва тиха перкусия по ребрата и междуребрените пространства, а пръстът на песиметъра се позиционира успоредно на перкутираната граница (например хоризонтално при определяне на долната граница на белия дроб). Позицията на определената граница се записва с помощта на идентификационни ориентири. За органите на гръдния кош това са ключиците, ребрата, междуребрените пространства, прешлените и вертикалните линии (предна средна, дясна и лява стернална, парастернална, средноклавикуларна, предна, средна, задна аксиларна, скапуларна, задна средна линия). Ребрата се броят отпред, като се започне от второто ребро (мястото на прикрепването му към гръдната кост е между манубриума на гръдната кост и нейното тяло), първото ребро съответства на ключицата. Отзад ребрата се броят, като се фокусират върху спинозните процеси на прешлените (лесно е да се определи спинозният процес на VII шиен прешлен: той изпъква най-много, когато главата е наклонена напред) и долния ъгъл на лопатката, което съответства на VII ребро.

Долният ръб на белия дроб отдясно и отляво е разположен на едно и също ниво (естествено, вляво се определя, като се започне от предната аксиларна линия поради наличието на сърдечния прорез и областта на далака), съответно по протежение на дясна парастернална линия - горният ръб на VI ребро, дясната средноклавикуларна - шестото междуребрие, двете предни аксиларни - VII ребро, средни аксиларни линии - VIII ребро, задни аксиларни - IX ребро, скапуларни линии - X ребро, задна средна - XI гръден прешлен.

Изместване надолу на долната граница на белите дробове се открива предимно при белодробен емфизем, по-рядко по време на атака бронхиална астма. В първия случай такова изместване е постоянно и има тенденция да се увеличава поради прогресирането на свръхвъздушността на белите дробове; във втория случай се наблюдава без емфизем в резултат на остро разширяване на белите дробове поради затруднено издишване, характерно за бронхиалните астма. Наличието на течност и газ в плевралната кухина води до изместване на долния ръб на белите дробове нагоре, което се наблюдава и при високо положение на диафрагмата (тежко затлъстяване, бременност, голям асцит, метеоризъм), което обикновено се придружава чрез намаляване на обема на гръдния кош и изпълване на белите дробове с въздух (намален жизнен капацитет на белите дробове), което води до дихателна недостатъчности хемодинамични нарушения в белодробната циркулация.

Тези измествания на долната граница на белите дробове обикновено са придружени от намаляване на подвижността (екскурзия) на долния белодробен ръб, който се определя от средната аксиларна линия: нормално, по отношение на VIII ребро, белодробният ръб се спуска, когато дълбок дъхс 4 см и се повишава с максимално издишване също с 4 см, като по този начин дихателната екскурзия на долния белодробен ръб по тази линия е 8 см. Ако е трудно да се поеме и задържи вдишване, този показателопределя се чрез последователно използване на няколко редовни редовни вдишвания и отбелязване всеки път на позицията на перкусия на долния белодробен ръб.

Определяне на границата на белодробния ръб и неговата степен компенсациикогато дишането е важна техникаранно откриване на белодробен емфизем, което, разбира се, е особено ценно при динамично наблюдение на пациента.

За изясняване на някои промени в съответните дялове на белите дробове е важно да се знае тяхната топография. Вдясно горният и средният лоб се проектират върху предната повърхност (границата между тях започва на нивото на прикрепване на IV ребро към гръдната кост, след което върви наклонено към VI ребро по средноключичната линия, където достига границата на долния лоб), от дясната страна - средния и долния лоб, отляво предната повърхност е заета от горния лоб, от лявата страна - горния и долния (границата между тях, както на вдясно, започва от VI ребро по средноключичната линия, но след това върви наклонено нагоре обратно към лопатката), малка част от горните лобове се проектира отзад от двете страни на върха, Основната повърхност на двете половини на гърдите се състоят от долните дялове.

Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:

перкусията се извършва от подаващия орган силен шум, към органа, който произвежда тъп звук, тоест от ясен до тъп;

пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;

границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.

Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва заден ръбстерноклеидомастоиден мускул). Отзад перкусията се извършва от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографска перкусиязапочнете с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Krenig.

Определяне на височината на върха на белия дроб отпред:Пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на песиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се на ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).

Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.

Определяне на ширината на полето: Krenig: пръст на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешна границаПолето на Крениг към външното (ширина на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.

Определяне на долната граница на дясно белодробна перкусияизвършва се в определена последователност по следните топографски линии:

по дясната парастернална линия;

по дясната средноключична линия;

по дясната предна аксиларна линия;

по дясната средна аксиларна линия;

по дясната задна аксиларна линия;

по дясната скапуларна линия;

по дясната паравертебрална линия.

Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста на песиметъра последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро се намира долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на големия и показалците II ребро, последователно палпирано по тази топографска линия на III, IV, V и др. ребра. По този начин установяват на нивото на кое ребро се намира намерената долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Начална позицияпръст-песиметър за определяне на долната граница на белия дроб са: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха на аксилата, по скапуларната линия - директно под долен ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на гръбнака на лопатката . При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.

Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.

Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове

Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс на вътрешните органи (спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм и наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните лобове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове ( лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както е известно десен бял дробсе състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове се простират отзад от спинозния процес на третия гръден прешлен, странично надолу и отпред до пресечната точка на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така че границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин, към задна повърхностДолните лобове на белите дробове са по-близо до гръдния кош, горните лобове са отпред и всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво отстрани.

Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.

Топографска перкусия на белите дробове

Топографската перкусия на белите дробове включва топографията на върховете на белите дробове, топографията на долния ръб на белите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на лобовете на белия дроб.

Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е 3-5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.

Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 см. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозния процес с развитието на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.

Таблица 3

Стандарти за долната граница на белите дробове

При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.

Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,

Сравнителна перкусия на белите дробове

Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:

а) извършва перкусия в строго симетрични зони;

б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиска върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.

Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и областите на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.

На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.

Обикновено при сравнителна перкусия се възпроизвежда ясен белодробен звукпо същество същото в симетрични области на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че вдясно перкусионният звук е по-заглушен, отколкото вляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти отдясно са по-развити, отколкото отляво и частично заглушават звука.

Притъпен или глух белодробен звук се наблюдава, когато въздушността на белия дроб намалее (инфилтрация белодробна тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза), при наличие на кухина в белия дроб, пълна с течно съдържимо.

Тимпаничният перкуторен звук се определя от повишената въздушност на белодробната тъкан (остър и хроничен емфизем), която се наблюдава при различни кухини: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.