Топографска анатомия и оперативна хирургия. Задачи на топографската анатомия. Основни нервно-съдови снопове
Топографска анатомия („местна регионална анатомия“) - изучава структурата на тялото по региони, - относителното разположение на органите и тъканите в различни части на тялото.
1. Задачи на топографската анатомия:
холотопия– области, където се намират нерви, кръвоносни съдове и др.
слоеста структура на района
скелетопия– връзката на органите, нервите, кръвоносните съдове с костите на скелета.
силитопия– връзката на кръвоносните съдове и нервите, мускулите и костите, органите.
Типична анатомия– характерни за определен тип тяло. Индексотносителната дължина на тялото е равна на дължината на тялото (distantia jugulopubica), разделена на височината и умножена по 100%:
31,5 и повече – брахиморфен тип тяло.
28,5 и по-малко – долихоморфен тип тяло.
28,5 -31,5 – мезоморфен тип конструкция.
Възрастова анатомия– телата на децата и възрастните хора се различават от тези на зряла възраст – всички органи унищожават с възрастта. Клинична анатомия. Всяка операция се състои от две части:
Онлайн достъп
Оперативни техники.
Онлайн достъп– методът за излагане на патологично променен орган зависи от телосложението на пациента, неговото състояние и етапа на патологичния процес.
Критерии за оценка на оперативния достъп (по Шевкуненко-Сазон-Ярошевич).
Алфа – работен ъгъл (не трябва да е нито голям, нито малък)
Зона на достъпност S (cm 2)
Оста на хирургичното действие (AS) е линия, начертана от окото на хирурга до патологичния орган
Бета - ъгълът на наклона на оста на работното действие - колкото бета е по-близо до 90 градуса, толкова по-добре
OS – дълбочина на раната. Относителната дълбочина на раната е равна на OS делено на AB - колкото по-малка е, толкова по-добър е разрезът.
ОТНОСНО оперативна техника– зависи от стадия на процеса и състоянието на пациента. Хирургичните техники са разделени на радикални и палиативни. Радикална хирургия– премахва причината за заболяването (апендектомия). Палиативни операция– премахва някои симптоми на заболяването (метастази в черния дроб поради рак на пилорната част на стомаха – създава се нов изход от стомаха – гастроентероскопия). Операциите се различават по отношение на завършеността. Индикации за спешни случаи:
Кървене, нараняване на сърцето, големи съдове, кухи органи;
Перфорирана стомашна язва;
Удушена херния;
Апендицит, прогресиращ до перитонит.
Спешно– след 3–4 часа наблюдение в динамика – остър апендицит. Планирано –Едноетапни, многоетапни - при аденом на простатата и задръжка на урина - 1 етап - цистостомия, а след 2 седмици - отстраняване на аденом на простатата.
2. История на развитието на топографската анатомия.
I период: 1764–1835
1764 г. – откриване на медицинския факултет на Московския университет. Мухин е ръководител на катедрата по анатомия, хирургия и акушерство. Буялски - публикува анатомични и хирургически таблици - директор на завода за медицински инструменти (шпатула на Буялски). Пирогов– основоположник на оперативната хирургия и топографската анатомия. Години на живот: 1810–1881. На 14-годишна възраст постъпва в Московския университет. След това учи в Дорпат при Мойер (темата на докторската му дисертация е „Лигиране на коремната аорта при ингвинални аневризми” – защитена на 22 години). През 1837 г. - атласът „Хирургична анатомия на артериалните стволове“ и ... получава наградата Демидов. 1836 – Пирогов – професор по хирургия в Дерптския университет. 1841 - Пирогов се завръща в Санкт Петербург в Медико-хирургическата академия в катедрата по болнична хирургия. Основава 1 анатомичен институт. Изобретени нови техники Пирогов:
Послойна подготовка на труп
Метод на напречен разрез, замразени разфасовки
Метод на ледена скулптура.
Разфасовките са направени, като се вземе предвид функцията: ставите - в огънато и разгънато състояние.
Пирогов е създател на „Пълен курс по приложна анатомия“. 1851 – атлас от 900 страници.
II период: 1835–1863 Има самостоятелни катедри по хирургия и топографска анатомия. III период: 1863 г. до днес: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типична анатомия), Спасокукоцки и Разумовски - основатели на катедрата по топографска анатомия; Клопов, Лопухин.
3 Методи за изучаване на топографската анатомия. На трупа:
Подготовка слой по слой
Напречно замразени разфасовки
"ледена скулптура"
Метод на инжектиране
Корозионен метод.
На живо:
палпация
Перкусии
Аускултация
Рентгенография
компютърна томография.
4. Пирогов.Произведения, донесли световна слава:
„Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ - основата на топографската анатомия като наука
„Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Описателно-физиологична и хирургична анатомия"
"Топографска анатомия, илюстрирана чрез разрези, начертани през човешкото тяло в 3 посоки." Спазва се основното правило: запазване на органите в естествената им позиция.
Използване на метода на рязане за изучаване не само на морфологията, но и на функцията на органите, както и разликите в тяхната топография, свързани с промените в положението на определени части на тялото и състоянието на съседните органи
Използва метода на рязане, за да разработи въпроса за най-подходящия достъп до различни телаи рационални оперативни техники
Остеопластична ампутация на подбедрицата
Експерименти с животни (лигиране на коремната аорта)
Изследване на ефекта на етерните пари
За първи път преподава топографска анатомия на оперативната хирургия.
ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФСКИ АНАТОМИЧНИ ОБОСНОВКИ ЗА ХИРУРГИЯ НА ГЛАВА
1. Границамежду шията и главата условно минава по долния ръб Долна челюст, върха на мастоидния процес, горната нухална линия, външната тилна изпъкналост и след това преминава симетрично към противоположната страна. Главен индексе равна на ширината, разделена на дължината и умножена по 100. ширина– разстояние между теменните туберкули . Дължина– от моста на носа към външния тилна изпъкналост.Главен индекс:
74,9 и по-малко – долихоцефали (дългоглави);
75–79,9 – мезоцефален (средна глава)
80 и повече – брахицефални (кръглоглави).
Външни различия– отражение на вътрешни характеристики. Например достъпът до хипофизната жлеза е през фарингеалната ямка; при долихоцефалите - удължен е по протежение - достъп през носната кухина; при брахицефалите е разширен напречно – достъп през устната кухина.
Черепразделен на мозъчен и лицев дял. Мозъчната област е разделена на форникс и основа. В рамките на форникса се разграничават фронталната, теменната, темпоралната и тилната област. Структурата на меките тъкани на фронталната, париеталната и тилната област е еднаква - това е фронто-париетално-тилната област. Структурата на темпоралната област е различна.
2. В предно-париетално-тилната област– 6 слоя платове.
Кожа– много дебел, по-дебел в тилната област, отколкото в челната област, съдържа много мастни жлези, покрити върху голяма площ с косми. Кожата е здраво свързана с шлема на сухожилието, подкожната тъкан свързва кожата и шлема в един слой - скалпа.
Подкожна тъкан– силен, грапав, клетъчен, зърнест. Съдържа много силни плътни влакна (вертикални и наклонени), много потни жлези. През този слой преминават съдове и нерви. Мускулен апоневротичен слой- състои се от фронталния мускул отпред, тилния мускул отзад и свързващия сухожилен шлем (galea aponeuroxica). Сухожилният шлем е плътно свързан с кожата, но хлабаво свързан с периоста, така че раните по скалпа са чести на свода на черепа (покриващите тъкани се отлепват от периоста). Поради доброто кръвоснабдяване на меките тъкани на черепа, такива рани са навременна помощлекува добре. Субгалеална тъкан– много хлабав. Ако възникнат хематоми и възпалителни процеси в подкожната тъкан, те не се разпространяват. Същите процеси в субгалеалната тъкан са разпределени в цялата глава - отзад - до горната нухална линия (l. nuchae supperior), отпред - до суперцилиарните дъги, отстрани - до горната темпорална линия. Надкостницасе свързва с костите на черепа с помощта на хлабава субпериостална тъкан. Но в областта на шевовете периостът е плътно свързан с костта, там няма влакна. Следователно субпериосталните хематоми и възпалителни процеси имат рязко очертани ръбове, съответстващи на линията на костните шевове, и не излизат извън границите на една кост (например хематоми при раждане). КостиЧерепният свод се състои от външна и вътрешна пластини (lamina externa ex interna - известна още като lamina vitrea - "стъкло"), между които има поресто вещество - diploе. При наранявания на черепния свод често има фрактура на вътрешната пластина, докато външната е непокътната.
ЛЕКЦИЯ 3. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ТОПОГРАФИЯТА И СТРУКТУРАТА НА ТЕМПОРАЛНАТА ОБЛАСТ
1. Кожа– в задната част на областта структурата му е подобна на кожата на фронтално-теменно-тилната област; в предната част - кожата е тънка, подкожната тъкан е отпусната - кожата може да се събира в гънки. IN подкожна тъканнамират се слабо развити мускули на ушната мида, кръвоносни съдове и нерви. В темпоралната област повърхностна фасцияобразува тънък лист, който постепенно се губи в лицевата тъкан. Част темпорална апоневрозавлизат повърхностни и дълбоки листа, те се разминават в областта на зигоматичната дъга, като повърхностният лист е прикрепен към външната повърхност на зигоматичната дъга, а дълбокият към вътрешната. Намира се между листата интерапоневротичен слой от мастна тъкан. Темпоралната апоневроза в областта на горната темпорална линия е тясно свързана с периоста, така че патологичните натрупвания, които се образуват под нея, не се насочват по-нататък към черепния свод, а се разпространяват към инфратемпоралната ямка и към лицето.
Под дълбокия слой на темпоралната апоневроза се намира субгалеален тъканен слой, която зад зигоматичната дъга и зигоматичната кост преминава в мастната бучка на Биша. Темпорален мускулразположен директно върху периоста. Мускулът започва от долната темпорална линия, зад зигоматичната дъга преминава в мощно сухожилие, което е прикрепено към короноидния процес на долната челюст. Надкостницав долната част на региона тя е здраво свързана с подлежащата кост. В други участъци връзката с костта е толкова хлабава, колкото във фронтално-париетално-тилната област. Люспи на темпоралната костмного тънък, почти не съдържа гъбесто вещество и лесно се счупва. И тъй като има съдове, съседни на люспите отвън и отвътре, фрактурите му са придружени от тежки кръвоизливи и компресия на мозъка. Между темпорална кости твърдата мозъчна обвивка преминава средната артерия на твърдата мозъчна обвивка (a. meningea media), главната артерия, захранваща твърдата мозъчна обвивка. Тази артерия и нейните клонове са плътно свързани с твърдата мозъчна обвивка (dura mater) и образуват жлебове върху костите - sulci meningei. Krenlein предложи диаграма на топографията на черепа, благодарение на която е възможно да се определи позицията на a. meningea media, нейните клонове и проектират най-важните жлебове на церебралните хемисфери (Роландови и Силвиеви фисури) върху обвивката на черепа.
2. Характеристики на кръвоснабдяванетоМеките тъкани на главата имат богато артериално кръвоснабдяване. Общо 10 артерии доставят кръв меки тъканиглави. Те съставляват 3 групи:
Предна група – aa. supraorbitalis, supratrochlearis от система a. carotica interna
Странична група – а. temporalis и a. auricularis posterior от системата a. carotica externa
Задна група – a. occipitalis от a. carotica externa.
Тези артерии са анастомозирани от двете страни. В резултат на обилно кръвоснабдяване на меките тъкани на главата: много силно кървящи рани; раните зарастват много бързо и са много устойчиви на инфекции. Съдовете се характеризират сВ посоката на меридиана (всички съдове отиват към короната), нервите също отиват. Това трябва да се има предвид, когато се прави разрез.
Основните съдове са разположени в подкожния слой на тъканта, по-близо до апоневрозата, тяхната мембрана се слива с фиброзни влакна - съдовете не се свиват при срязване.
Венозен кръвоток.Вените на главата са разделени на 3 етажа:
Екстракраниална система (вените са успоредни на артериите)
Вени на черепните кости (v. diploae)
Интракраниална система (дурални синуси).
Всички тези системи са свързани и кръвта циркулира в двете посоки (в зависимост от величината на вътречерепното налягане), което създава опасност от разпространение на флегмон на меките тъкани в остеомиелит, менингит, менингоенцефалит.
Точки за проводна анестезия(локация на главните нерви на главата)
Средата на горния орбитален ръб е n. Supraorbitalis
Външен ръб на орбитата – n. Zugomaticotemporalis
Пред трагуса – n. auriculotemporalis
Зад ушната мида – n. аурикулус магнус
Средата между мастоидния израстък и външната тилна издатина е n. occipitalis major et minos.
3. Характеристики на структурата на мастоидния процес:
Трепанационен триъгълник Shipo - разположен в предно-горната област на мастоидния процес. Тук се извършва трепанация на мастоидната част на темпоралната кост при гноен мастоидит и хроничен среден отит. Границите на триъгълника на Шипо: отпред - задният ръб на външния слухов отвор с гръбначния стълб, разположен върху него (spina supra meatum), отзад - мастоидният гребен (crista mastoidea), отгоре - хоризонтална линия - задната продължение на зигоматичната дъга.
В дебелината на мастоидния процес има костни кухини - cellula mastoidea. Те съдържат въздух и са покрити с лигавица. Най-голямата кухина - пещерата (antrum mastoideum) се свързва с тъпанчевата кухина чрез aditusad antreem
Задната страна на трепанационния триъгълник е в съседство с проекцията на сигмоидния синус
Пред триъгълника на Shipo, в дебелината на мастоидния процес, преминава долната част на канала лицев нерв.
При трепаниране на мастоидната част на костта могат да се повредят сигмоидният синус, лицевият нерв, полукръглите канали и горната стена на тимпаничната равнина.
ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ОСНОВАТА НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА
1. Черепни ямки. На вътрешната основа на черепа има три черепни ямки - предна, средна, задна (fossa cranii anterior, media et posterior). Предна черепна ямка– ограничени от средата от ръбовете на малките крила сфеноидна кости костен гребен (limbus sphenoidalis), който лежи отпред на sulcus chiasmatis. Fossa cranii anterior се намира над носната кухина и очните кухини. В рамките на ямката са фронталните дялове на мозъка. Отстрани на crista gali лежат обонятелните луковици (bulbi oltactorii), от които започват обонятелните пътища. Отвори на предната черепна ямка: foramen caecum, отвори на lamina cribrosa на етмоидната кост (проход n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, вена и нерв със същото име) . Средна черепна ямка- отделени от задната стена на sela turcica и горните ръбове на пирамидите на темпоралните кости. Централната част на средната черепна ямка има вдлъбнатина - fossa sella turcica, където се намира хипофизната жлеза; предната част на sella turcica в sulcus chiasmatis е зрителната хиазма. Страничните участъци на средната черепна ямка се образуват от големите крила на сфеноидните кости и предните повърхности на пирамидите на темпоралните кости и съдържат темпоралните лобове на мозъка. На върха на пирамидата е полулунният ганглий тригеминален нерв. Отстрани на sela turcica има кавернозен синус. Отвори на средната черепна ямка: canalis opticus (преминава n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (преминава през vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (преминава през n. maxillaris), foramen ovale (преминава през n. mandibularis) ), foramen spinosos (пропуска a. meningea media), foramen lacerum (преминава n. petrosus major).
Задна черепна ямка– съдържа моста, продълговатия мозък, малкия мозък, напречния, сигмоидния и тилния синус. Отвори на задната черепна ямка: porus acusticus internus ((вътрешен слухов отвор) - позволява a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (преминава n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (преминава през продълговатия мозък с мембрани, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, гръбначни корени n. accessorius); canalis hypoglossi (преминава n. hypoglossus (XII)).
2. Менинги на мозъка
Дура матер(dura mater encepnali) се състои от два листа и хлабави влакна между тях. На черепния свод твърдата мозъчна обвивка е хлабаво свързана с костите, между тях има епидурално пространство, подобно на цепка. В основата на черепа връзката между твърдата мозъчна обвивка и костите е много силна. В сагитална посока, горният сърповиден израстък на твърдата мозъчна обвивка се простира от crista gali до protuberantia occipitalis interna, разделяйки церебралните хемисфери едно от друго. В задната част falx medullaris се свързва с друг процес на твърдата мозъчна обвивка - церебеларната палатка, която отделя малкия мозък от мозъчните полукълба. Фалциформният израстък на твърдата мозъчна обвивка съдържа горния сагитален венозен синус (sinus sagittalis superior), който е в съседство с костите на черепа. Долният свободен ръб на фалкса съдържа долния сагитален синус (sinus sagittalis inferior). Правият синус (sinus rectus) е разположен по линията на свързване между falx medullaris и церебеларната палатка. Дебелината на фалкс на малкия мозък съдържа тилния синус (sinus occipitalis).
В средната черепна ямка, отстрани на sella turcica, има сдвоен кавернозен синус (sinus cavernosus). По линията на прикрепване на церебеларната палатка е кавернозният синус (sinus transversus), който продължава в сигмоидния синус, разположен на вътрешната повърхност на мастоидната част на темпоралната кост.
Арахноидна и мека черупка. Между арахноидната мембрана (arachnoidea encephali) и твърдата мозъчна обвивка се намира субарахноидалното пространство. Арахноидната мембрана е тънка, не съдържа съдове и не се простира в жлебовете, които ограничават церебралните извивки. Арахноидната мембрана образува пачионни гранули (вили), пробиващи твърдата мозъчна обвивка и проникващи във венозните синуси. Pia mater encephali е богата на съдове, простира се във всички жлебове, прониквайки в мозъчните вентрикули, където нейните гънки заедно със съдовете образуват хороидните плексуси.
3. Субарахноидно пространство, мозъчни вентрикули, цистерни
Пространството между пиа матер и арахноидната мембрана е субарахноидаленсъдържа цереброспинална течност. Вентрикули на мозъка(има четири от тях). Четвъртият вентрикул - от едната страна комуникира със субарахноидалното пространство, от друга - преминава в централния канал на гръбначния мозък; Чрез акведукта на Силвий IV вентрикул комуникира с III. Страничният вентрикул на мозъка има централен участък (в париеталния лоб), преден рог (във фронталния лоб), заден рог (в тилния лоб) и долен рог (в темпоралния лоб). Чрез 2 интервентрикуларни отвора предните рога на страничните вентрикули се свързват с третата камера. Танкове– леко разширени отдели субарахноидно пространство. Най-важният - cisterna cerebellomeolullaris - е ограничен отгоре от малкия мозък, отпред - от продълговатия мозък. Тази цистерна комуникира с последния през средния отвор на четвъртия вентрикул и отдолу преминава в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък.
4. Главни брази и извивки на мозъка
Централната бразда - sulcus elutralis (Rolando) - разделя челния лоб от теменния лоб.
Страничната бразда - sulcus lateralis - разделя фронталния и париеталния лоб от темпоралния лоб.
Париеталната тилна бразда - sulcus parietooccipitalis - разделя париеталния лоб от тилния лоб. Ядрото на двигателния анализатор е разположено в прецентралната извивка, а ядрото на кожния анализатор е разположено в задната централна извивка. И двете извивки са свързани с противоположната страна на тялото.
ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВ ЧАСТ НА ГЛАВАТА
I. Кожа на лицето –тънък, подвижен. Подкожната мазнина съдържа лицеви мускули, мускули, кръвоносни съдове и нерви. Паротиден канал.
Кръвоснабдяване– от клонове a. каротис екстерна: а. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (от A. carotis interna). Съдовете на лицето образуват мрежа и добре анастомозират. На лицето има 2 венозни мрежи - повърхностна (състои се от лицеви и субмандибуларни вени) и дълбока (представена от птеригоидния плексус). Птеригоидният сплит е свързан с твърдата материя на кавернозния синус чрез емисарите и вените на орбитата, поради което гнойните процеси на лицето често се усложняват от възпаление на менингите и флебит на синусите. Двигателни нерви; системата на лицевия нерв - инервира лицевите мускули, системата на третия клон на тригеминалния нерв - инервира дъвкателните мускули. Кожата на лицето се инервира от клонове на трите ствола на тригеминалния нерв и клонове на цервикалния плексус. Проекции на дупки в коститепрез които минават нервите. Foramen infraorbitale се проектира на 0,5 cm под средата на инфраорбиталния ръб. Foramen mentale - в средата на височината на тялото на долната челюст между 1-ви и 2-ри малки кътници. Foramen manolibulare - от страната на устната кухина - в средата на разстоянието между предния и задния ръб на рамуса на долната челюст, 2,5–3 cm нагоре от долния ръб.
2. Лицеви зони
Орбитална площ– 2 отделения; повърхностна, разположена отпред на орбиталната преграда и съставляваща областта на клепачите (regio palpebra)) и дълбока (разположена зад орбиталната преграда и съставляваща правилната област на орбитата (regio orbitalis propria)), която съдържа очната ябълка с нейните мускули, нерви, мастна тъкан и съдове.
Собствена зона на орбитата.Горната стена на орбитата е дъното на предната черепна ямка и фронталния синус; долната стена е покривът на максиларния синус, страничната стена на орбитата е сфеноидната и зигоматичната кост; синус и клетки на етмоидния лабиринт.
17.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГОРЕН КРАЙНИК
Горният крайник е ограничен от тялото отпред от делтоидно-гръдния жлеб (sulcus deltoideopectoralis), отзад - от задния ръб на делтоидния мускул, отдолу и отвътре - от условна линия, свързваща долните ръбове на гръдния мускул големи и latissimus dorsi мускули на гърдите.
На горния крайник има: делтовидна, аксиларна, рамо, лакът, предмишница, китка, ръка. В допълнение, общи за горния крайник и гръдния кош са предно-горната (субклавиална) и задно-горната (скапуларна) области на гръдния кош, описани по-горе.
17.2. АКСИЛАРНА ОБЛАСТ
Аксиларната област (redio axillaris) (фиг. 17.1) е ограничена отпред от долния ръб на големия гръден мускул, отзад от долните ръбове на мускула latissimus dorsi и големия мускул на teres; отвътре и отвън - линии, свързващи ръбовете на тези мускули на гърдите и рамото.
Кожата на областта е тънка, подвижна, покрита при възрастни с твърда четина, съдържа много мастни и потни жлези; инервирана от междуребрено-брахиалния нерв (n. intercostobrachialis). Подкожната тъкан е умерено изразена и съдържа 5-6 повърхностни лимфни възли. Повърхностната фасция е слабо изразена, собствената й е по-плътна по краищата и тънка, рехава в центъра, където е пронизана от множество лимфни и кръвоносни съдове. След отстраняване на нативната фасция се откриват мускулите, които ограничават аксиларната ямка, която има формата на пресечена четиристенна пирамида, чиято основа е обърната надолу и навън, а върхът е обърнат нагоре и навътре. Основата на пирамидата съответства на външните граници на района. Предна стена на аксилата
кухината е големият гръден мускул и малките мускули, задната е субскапуларният, малкият терес и мускулите latissimus dorsi, вътрешната е гръдната стена с предния назъбен мускул, външната е раменната кост с късата глава на бицепса и мускулите coracobrachialis на рамото.
Ориз. 17.1.Топография на кръвоносните съдове и нервите на подмишницата:
I - преден назъбен мускул; 2 - latissimus dorsi мускул; 3 - голям гръден мускул; 4 - малък гръден мускул; 5 - аксиларна артерия; 6 - страничен гръдна артерия; 7 - субскапуларна артерия; 8 - артерия, огъваща лопатката; 9 - торакодорзална артерия; 10 - аксиларна вена;
II - външна сафенозна вена на ръката; 12 - заден сноп на брахиалния сплит; 13 - вътрешен сноп на брахиалния сплит; 14 - външен сноп на брахиалния сплит; 15 - улнарен нерв; 16 - мускулно-кожен нерв; 17 - среден нерв; 18 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 19 - вътрешен кожен нерв на рамото; 20 - торакодорзален нерв; 21 - дълъг гръден нерв; 22 - интеркостобрахиален нерв
Аксиларната ямка е изпълнена с дълбока свободна мастна тъкан, в която са разположени аксиларните лимфни възли и основният нервно-съдов сноп, включително аксиларните съдове (a. et. v. axillaris) и брахиалния сплит. Проекцията на артерията съответства на предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов). За по-лесно изследване в подмишницата се разграничават три части: trigonum clalipectorale - от ключицата до горния ръб на малкия гръден мускул, trigonum pectorale - съответства на ширината на малкия гръден мускул, trigonum subpectorale - разположен между долните ръбове на малкия и големия гръден мускул.
В ключичния триъгълник вената лежи най-повърхностно надолу и навътре, брахиалният сплит лежи по-дълбоко навън и отзад, артерията е разположена между тях. В този раздел горната гръдна (a. thoracica superior) и торакоакромиалната (a. thoracoacromialis) артерии се отклоняват от аксиларната артерия.
В гръдния триъгълник артерията и вената са разположени по същия начин и са заобиколени от три страни от вторични снопове (fasciculi lateralis, medialis et posterior) на брахиалния сплит. Външната гръдна артерия (a. thoracica lateralis) се отклонява от аксиларната артерия.
В субпекторалния триъгълник артерията е разположена по същия начин и е заобиколена от всички страни от дълги нерви на брахиалния сплит: мускулно-кожния и външния корен на средния нерв отвън, вътрешния корен на средния нерв отпред, улнарните, вътрешните кожни нерви на рамото и предмишницата от вътрешната страна; радиални и аксиларни нерви отзад. Аксиларната вена заема най-вътрешната позиция. В този участък аксиларната артерия отделя най-големия си клон - подлопатката (a. subscapularis) и предните и задните артерии, обграждащи рамото (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), участващи в образуването на артериалната мрежа на раменна става. В допълнение към нервите, които са част от главния нервно-съдов сноп, нервите на супраклавикуларната (цервикална) част на брахиалния сплит (къси клони) минават по стените на аксилата: n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и подбедрица n. френикус.
В подмишницата има 15-20 лимфни възли, които се делят на 5 групи: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (фиг. 17.2). Мастната тъкан на аксилата преминава обратно в предната цепка на предлопатката
клетъчно пространство и през тристранните и четиристранните отвори - в infraspinatus леглото на лопатката и субделтоидното клетъчно пространство, напред - в повърхностните и дълбоки субпекторални клетъчни пространства, нагоре - в тъканта на външния триъгълник на шията и надолу - в остеофасциалните обвивки на рамото.
Ориз. 17.2.Групи лимфни възли на подмишницата:
1 - апикални възли; 2 - странични възли; 3 - централни възли,
4 - медиални възли; 5 - долни възли
17.3. РАМЕННА СТАВА
Образуването на раменната става (articulatio humeri) (фиг. 17.3) включва главата на раменната кост и ставната кухина на лопатката, разширена от хрущялната ставна устна (labrum glenoidale). Ставната капсула е прикрепена към лопатката около хрущялния пръстен и към анатомичната шийка на рамото. Укрепва се ставната капсула
горните, средните и долните ставно-брахиални връзки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и коракохумералния лигамент (lig. Coracohumerale), представляващи удебеляване на фиброзния слой на ставната капсула. Синовиалната мембрана на ставната капсула образува три инверсии, поради което ставната кухина се увеличава:
Ориз. 17.3.Раменна става (от: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - напречен скапуларен лигамент; 2 - ключица; 3 - коничен лигамент; 4 - трапецовиден лигамент; 5 - коракоклавикуларен лигамент; 6 - коракоиден процес; 7 - акромиоклавикуларен лигамент; 8 - коракоакромиален лигамент; 9 - акромиален процес; 10 - сухожилие на субскапуларния мускул; 11 - ребрена повърхност на лопатката; 12 - аксиларен ръб; 13 - ставна капсула; 14 - сухожилие на дългата глава на двуглавия мускул; 15 - раменна кост
recessus subscapularis, recessus intertubercularisи recessus subcoracoideus. Синовиалните волвулуси са слаби места на ставната капсула и при гноен омартрит е възможно тяхното стопяване и разпространението на гнойни изтичания в предскапуларното костно-фиброзно легло, аксиларната област и субделтоидното пространство.
Кръвоснабдяването на ставата става през предните и задните артерии около раменната кост и торакоакромиалната артерия. Ставата се инервира от подлопатъчния и аксиларния нерв.
17.4. ОБЛАСТ НА РАМЕНИТЕ
Горната граница на предната и задната област на рамото (regiones brachii anterior et posterior) е конвенционална линия, свързваща долните ръбове на големия гръден мускул и широкия мускул на рамото, долната е линия, минаваща на 2 напречни пръста над епикондили на раменната кост. На предната повърхност на рамото ясно се виждат контурите на двуглавия мускул, отстрани на които са дефинирани две жлебове: вътрешни и външни (sulci bicipitales medialis et lateralis), разделящи рамото на предната и задната повърхност.
Кожата на рамото е по-тънка от вътрешната страна на рамото и се инервира от външните, вътрешните и задните кожни нерви на рамото. Подкожната тъкан е умерено развита и освен споменатите нерви съдържа v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре). Повърхностната фасция в долната част на рамото образува калъфи за сафенозните вени и кожните нерви.
Същинската фасция е добре дефинирана, покрива рамото от всички страни, отделя две междумускулни прегради към костта и разделя рамото на две остеофасциални легла: предно и задно. Вътрешната междумускулна преграда, разцепвайки се, образува фасциалната обвивка на главния нервно-съдов сноп. Флексорите на рамото и предмишницата са разположени на два слоя в предното легло, а екстензорите в задното легло. Двуглавият мускул лежи най-повърхностно в предното ложе, отзад и навътре от него преминава коракобрахиалисният мускул, а отзад и навън брахиалисният мускул. Между първия и втория мускулен слой се намира кожно-мускулният нерв (n. musculocutaneus), който в долната част на рамото пробива собствената си фасция и излиза в подкожната тъкан, наречена n. cutaneus antebrachii lateralis. Основното съдържание на задното легло е трицепсният мускул, а в долната трета - брахиорадиалисът (фиг. 17.4).
Ориз. 17.4. Напречни сечения на рамото в средната трета.
а - фасциални легла и клетъчни фисури: 1 - собствена фасция на рамото; 2 - бицепс brachii; 3 - брахиалис мускул; 4 - коракобрахиалис мускул;
5 - леглото на медиалния нервно-съдов сноп; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиомускулен канал; 8 - трицепс мускул;
9 - задно остеофиброзно легло; 10 - странична междумускулна преграда; 11 - предно остеофиброзно легло.
6 - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - медиална сафенозна вена на ръката; 2 - медиален кожен нерв на предмишницата; 3 - медиален кожен нерв на рамото; 4 - улнарен нерв; 5 - радиален нерв; 6 - дълбока артерия и вена на рамото; 7 - брахиална артерия; 8 - среден нерв; 9 - кожен нерв;
10 - странична сафенозна вена на ръката
Вътрешният сулкус съдържа главния нервно-съдов сноп на рамото, който включва a. brachialis с две придружаващи вени и дълги клонове на брахиалния сплит. А. се отклонява от брахиалната артерия. profunda brachii, който заедно с радиалния нерв се насочва към външния жлеб и отива към задната повърхност в canalis humeromuscularis; а. collateralis ulnaris superior, заедно с улнарния нерв, пробива вътрешната междумускулна преграда и отива към задната повърхност; а. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в горната трета на рамото е разположен навън от артерията, в средната трета я пресича, а в долната третина лежи навътре от артерията.
17.5. ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ЛАКЪТА
Предната област на лакътя (regio. cubiti anterior) е ограничена от две условни линии, начертани на 2 напречни пръста над и под епикондилите на рамото, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите, тя е отделена от задната област на лакът (фиг. 17.5).
Ориз. 17.5.Топография на дълбоките слоеве на предната лакътна област: 1 - бицепс brachii; 2 - брахиалис мускул; 3 - брахиорадиален мускул; 4 - опора за стъпало; 5 - пронатор терес; 6 - медиална междумускулна преграда; 7 - брахиална артерия; 8 - горна колатерална улнарна артерия; 9 - долна колатерална улнарна артерия; 10 - радиална артерия; 11 - улнарна артерия; 12 - рецидивираща улнарна артерия; 13 - рецидивираща радиална артерия; 14 - обща междукостна артерия; 15 - радиален нерв; 16 - повърхностен клон на радиалния нерв; 17 - дълбок клон на радиалния нерв; 18 - среден нерв; 19 - улнарен нерв
Кожата е тънка, подвижна, с добре развити мастни и потни жлези. През подкожната тъкан преминават повърхностни вени и нерви: отвън - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, отвътре - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. И двете вени са свързани помежду си, образувайки анастомози във формата на буквата M или N. Вътрешната фасция на лакътната област от долната страна се удебелява поради разтягане на сухожилието на двуглавия мускул (aponeurosis bicipitalis). Под същинската фасция са мускулите, които образуват улнарната ямка, ограничена отвън от брахиорадиалния мускул и супинатора, отвътре от пронаторния терес и флексорите на китката, а отгоре от корема на мускула на бицепса брахии, чието сухожилие е поставено между първите две групи и разделя улнарната ямка на две предни лакътни жлебове: медиална и латерална. Радиалният нерв преминава през страничната бразда заедно с колатералната радиална артерия и се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Основният нервно-съдов сноп е разположен в медиалния сулкус, състоящ се от брахиалната артерия с две придружаващи вени и средния нерв. Зад aponeurosis bicipitalis брахиалната артерия се разделя на улнарна и радиална артерия, от които се отклоняват рецидивиращите радиална и улнарна артерия.
Лакътната става (articulatio cubiti) е сложна става, състояща се от раменна става - между трохлеята на раменната кост и трохлеарния изрез на лакътната кост; humeroradial - между главата на кондила на раменната кост и ямката на главата на радиуса; проксимален радиоулнарен - между ставния полукръг на радиуса и радиалния изрез на лакътната кост, заобиколен от обща ставна капсула. Епикондилите на раменната кост остават извън ставната кухина. Ставната капсула е подсилена от пръстеновидния лигамент на радиуса (lig. annulare radii), лакътния колатерален лигамент (lig. collaterale ulnare) и радиалния колатерален лигамент (lig. collaterale radii). Кръвоснабдяването на ставата се осигурява от улнарната ставна мрежа. Ставата се инервира от клоновете на радиалната, средната и улнарни нерви.
17.7. ЗОНИ НА ПРЕДМИШНИЦИТЕ
Предна и задна областпредмишниците (regiones antebrachii anterior et posterior) са ограничени от две хоризонтални линии, минаващи отгоре на 2 напречни пръста под епикондилите на рамото и отдолу - на 1 cm над стилоидните процеси на лакътната кост и радиуса. Две вертикални линии, свързващи епикондилите на раменната кост със стилоидните процеси, разделят предмишницата на предна и задна област (фиг. 17.6).
Предмишницата е покрита с тънка и подвижна кожа, инервирана от външните, вътрешните и задните кожни нерви на предмишницата. Подкожната тъкан е слабо развита и в нея освен посочените
Ориз. 17.6.Напречни разрези на предмишницата в средната трета: а - фасциални легла и мускули на предмишницата: 1 - flexor carpi radialis; 2 - дълъг мускул на палмарис; 3 - flexor carpi ulnaris; 4 - дълбок флексор на carpi; 5 - екстензор на малкия пръст; 6 - екстензорен carpi ulnaris; 7 - екстензор на петия пръст; 8 - дълъг екстензор на първия пръст; 9 - къс екстензор на първия пръст; 10 - екстензорен пръст; 11 - дълъг мускул, който отвлича първия пръст; 12 - къс екстензорен carpi radialis; 13 - дълъг флексор на първия пръст; 14 - екстензорен carpi radialis longus сухожилие; 15 - повърхностен флексор на пръстите; 16 - брахиорадиален мускул; 17 - pronator teres.
6 - съдове и нерви на предмишницата: 1 - средна вена на предмишницата; 2, 3 - медиален кожен нерв и медиална сафенозна вена на предмишницата; 4 - улнарна артерия и вени; 5 - улнарен нерв; 6 - предна междукостна артерия и вени;
7 - задна междукостна артерия и вени; 8 - заден кожен нерв на предмишницата; 9 - заден междукостен нерв; 10 - преден междукостен нерв; 11 - радиален нерв; 12 - повърхностен клон на радиалния нерв; 13 - радиална артерия и вени; 14, 15 - страничен кожен нерв и странична сафенозна вена на предмишницата
кожните нерви преминават през v. cephalica (отвън) и v. базилика (отвътре), а понякога и третата жила - v. antebrachii intermedia. Повърхностната фасция е слабо развита. Правилната фасция е по-дебела и по-здрава в проксималната част и постепенно изтънява надолу. Той покрива предмишницата от всички страни и изпраща три междумускулни прегради към костите на предмишницата: една към лакътната кост (медиална) и две към лъчевата кост (предна и задна) и по този начин, заедно с междукостната преграда, образува три остеофасциални легла : предни, задни и външни.
В предното остеофасциално легло флексорите на китката и пръстите, както и пронаторите и основните невроваскуларни снопове на предмишницата са разположени в четири слоя. В първия слой отвън навътре са разположени следните мускули: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Вторият съдържа m. flexor digitorum superficialis. В третия слой, разположен под дълбокия слой на собствената фасция, има m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. Четвъртият съдържа m. квадратен пронатор. Между третия и четвъртия слой в долната трета на предмишницата има междумускулно клетъчно пространство Парон-Пирогов, което може да побере до 0,25 гной по време на развитието на флегмон.
Във външното остеофасциално легло има радиални екстензори на китката и супинатор, разположени в 4 слоя: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. супинатор В задното остеофасциално легло лежат екстензорите на китката и пръстите, разположени в два слоя: m. екстензор на пръстите, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - първи слой; м. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - втори слой.
На предмишницата има 5 нервно-съдови снопа, 4 от които са разположени на предната повърхност: радиалната артерия с вени и повърхностния клон на радиалния нерв; улнарна артерия с вени и лакътен нерв; среден нерв с артерия на средния нерв; преден междукостен невроваскуларен сноп и един отзад; заден междукостен невроваскуларен сноп с дълбокия клон на радиалния нерв.
Радиалната артерия с две вени и повърхностен клон на радиалния нерв е разположена в радиалната бразда между m. brachioradialis (отвън) и m. flexor carpi radialis (отвътре). Повърхностният клон на радиалния нерв е разположен по цялата дължина навън от артерията,
и в долната трета преминава под сухожилието на брахиорадиалния мускул на гърба на предмишницата, ръката и пръстите.
Улнарният невроваскуларен сноп, който включва улнарната артерия, две вени и лакътния нерв, разположен медиално от тях, преминава между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в лакътната бразда.
Средният нерв, заедно с придружаващата го артерия (a. comitans n. medianus) от предната междукостна артерия, се намира в средната бразда между повърхностния и дълбокия флексорен пръст, а в долната трета на предмишницата излиза на повърхността под собствената си фасция.
Предният междукостен сноп се образува от предния междукостен нерв (клон на n. medianus) и предната междукостна артерия (от системата на улнарната артерия) с придружаващи вени, разположени на предната повърхност на междукостната мембрана. В долната трета на предмишницата в горния ръб на pronator quadratus, отдавайки клонове на ставата на китката, артерията преминава към задната повърхност на предмишницата, където участва в образуването на дорзалната мрежа на китката.
Заден междукостен невроваскуларен сноп, образуван от дълбокия клон на радиалния нерв и a. interossea posterior (от системата a. ulnaris), с придружаващи вени, се намира между повърхностния и дълбокия слой на мускулите на дорзалната повърхност на предмишницата.
17.8. ЧЕТКА
Ръката (manus) е ограничена проксимално от линия, минаваща над пиковидната кост. Има области на дланта (reg. palmae manus) и задната част (reg. dorsi manus) на ръката. На дланта ясно се виждат две възвишения, образувани от мускулите на 1-ви и 5-ти пръст - тенар и хипотенар. Средната част на дланта изглежда като вдлъбнатина, ограничена от тенара с кожна гънка, проксималната трета от която се нарича зона на изключване на Canavel. В тази област средният нерв дава двигателен клон на мускулите на палеца, така че е опасно да се правят разрези тук.
Кожата на палмарната повърхност на ръката е дебела и неактивна, тъй като е тясно свързана с фиброзни мостове с по-дълбоко разположената палмарна апоневроза. Кожата е лишена от косми и мастни жлези, но е богата на потни жлези, инервирани от кожни клони
лакътни и средни нерви. Подкожната тъкан е добре развита, проникната от фиброзни мостове и има клетъчен строеж. Същинската фасция е добре изразена, особено в средните участъци, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускулите palmaris longus и brevis. Тази удебелена част на фасцията под формата на триъгълник, чиято основа е обърната към пръстите, се нарича палмарна апоневроза. В дисталните части на палмарната апоневроза има три комиссурални отвора, през които съдовете и нервите излизат към пръстите. Чрез тези отвори подкожната тъкан на проксималните части на пръстите и дланта комуникира със средното субгалеално тъканно пространство на дланта.
Фасцията на дланта е разделена на повърхностен и дълбок слой. Дълбок слой фасция покрива палмарните и дорзалните междукостни мускули. Повърхностният лист обгражда ръката от всички страни и се простира до пръстите, прикрепвайки се към страничните повърхности на фалангите на пръстите. От него се простират две междумускулни прегради: медиалната - към петата метакарпална кост и страничната - към третата метакарпална кост. Така на ръката се образуват 5 костно-фиброзни пространства: дорзално, дълбоко, легло на тенор, легло на хипотенор и легло на средна длан. Съдържанието на медиалното и латералното пространство са мускулите на V и I пръстите, съдържанието на медианното легло са сухожилията на повърхностните и дълбоките флексорни пръсти, заобиколени от синовиалната мембрана, както и главните съдове и нервите на дланта.
Непосредствено под палмарната апоневроза е повърхностната палмарна артериална дъга, която се формира главно от улнарната артерия и повърхностния клон на радиалната артерия (фиг. 17.7). Три общи дигитални палмарни артерии тръгват от повърхностната палмарна дъга, която на нивото на главите на метакарпалните кости приема палмарните метакарпални артерии от дълбоката палмарна дъга и излизат през комиссуралните отвори към пръстите, където се разделят на собствената си палмарна дигитални артерии към двата съседни пръста. Общите палмарни дигитални артерии към 1-ви и 5-ти пръст произлизат директно от радиалните и улнарните артерии.
Под повърхностната палмарна дъга има клонове на медианния и лакътния нерв, които по аналогия с артериите се разделят на общи и правилни цифрови нерви. Средният нерв захранва I, II, III и радиалната страна на IV пръсти, улнарният нерв доставя V пръст и лакътната страна на IV.
Ориз. 17.7.Артерии на палмарната повърхност на ръката (от: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - улнарна артерия; 2 - лакътен нерв; 3 - flexor carpi ulnaris; 4-писиформена кост; 5 - дълбок палмарен клон на лакътната артерия; 6 - retinaculum flexorum; 7 - повърхностна палмарна арка; 8 - дълбока палмарна арка; 9 - общи палмарни цифрови артерии; 10 - повърхностно цифрово флексорно сухожилие; 11 - flexor carpi radialis сухожилие; 12 - среден нерв; 13 - радиална артерия; 14 - палмарен клон на средния нерв; 15 - повърхностен палмарен клон на радиалната артерия; 16 - къс мускул, който отвлича първия пръст; 17 - флексор на първия пръст; 18 - мускул, който привежда първия пръст; 19 - клонове на артерията на първия пръст; 20 - собствени палмарни цифрови артерии; 21 - влакнеста обвивка на сухожилие; 22 - перфориращи клони; 23 - палмарни метакарпални артерии; 24 - м. пронаторни квадрати; 25 - сухожилие на брахиорадиалния мускул; 26 - карпални палмарни клонове на улнарните и радиалните артерии; 27 - артерия на първия пръст; 28 - предна междукостна артерия; 29 - радиална артерия на втория пръст
Под дълбокия слой на собствената фасция на междукостните мускули има дълбока палмарна дъга, образувана от връзката на дълбокия клон на радиалната артерия (преминава от задната част на ръката през първото междуметакарпално пространство) и дълбокия клон на лакътната артерия. Три групи клонове се отклоняват от дълбоката дъга: палмарните метакарпални артерии, които анастомозират с общите дигитални артерии, перфориращите клонове, които анастомозират с дорзалните метакарпални артерии, и рецидивиращите артерии, които участват в образуването на артериалната мрежа на ставата на китката.
Гърбът на ръката е покрит с тънка, много подвижна кожа с умерено изразени мастни и потни жлези. Подкожната тъкан е слабо развита, много хлабава, с добре дефинирана мрежа от лимфни съдове, поради което по време на възпалителни процеси отокът от палмарната страна се разпространява към гърба. Тъканта съдържа клонове на повърхностния клон на радиалния нерв и дорзалния клон на улнарния нерв, както и венозната мрежа, пораждаща v. cephalica и v. базилика Под повърхностния слой на fascia propria се намират сухожилията на екстензора на китката и пръстите. На дорзалната повърхност, директно под екстензорните сухожилия, върху лигаментния апарат на костите на китката има дорзална артериална мрежа (rete carpi dorsalis), образувана от дорзалните клонове на радиалните и улнарните артерии. От него се отклоняват три дорзални метакарпални артерии, които на нивото на главите на метакарпалните кости се разделят на две дорзални цифрови артерии, минаващи по страничните повърхности на съседните пръсти.
Под дълбокия слой на правилната фасция има 4 чифта дорзални и палмарни междукостни мускули в затворени междуметакарпални пространства.
пръсти.Кожата и подкожната тъкан на пръстите има структура, подобна на ръката. Надлъжните снопове на палмарната апоневроза (правилната фасция) преминават върху пръстите и са прикрепени към ръбовете на палмарната повърхност на фалангите, образувайки остеофиброзни канали, в които са разположени сухожилията на флексорите на пръстите. Фиброзни канали на ниво интерфалангеални ставиподсилени от напречни и кръстосани връзки. За да се улесни плъзгането на сухожилията вътре в тези фиброзни канали, както самите канали, така и сухожилията са покрити със синовиална мембрана, състояща се от париетален (peritenon seu peritendinum), висцерален (epitenon seu epitendinum) и мезентериален (mesotenon) слоеве (фиг. 17.9). ). Между париеталния и висцералния слой на синовиалната вагина има процеп, подобен на
пространство, изпълнено със синовиална течност и наречено кухина на синовиалната вагина. Дължината на синовиалните обвивки на дигиталните флексори варира (фиг. 17.8). Синовиалната обвивка на първия пръст в проксималните части комуникира със синовиалната бурса на flexor carpi radialis и се нарича радиална синовиална обвивка. Синовиалната обвивка на петия пръст в проксималната част, покриваща всичките 4 чифта сухожилия на повърхностния и дълбокия флексорен пръст, се свързва със синовиалната бурса на флексорния карпи ulnaris и се нарича лакътна
Ориз. 17.8.Синовиални обвивки на дланта:
1 - flexor pollicis longus обвивка на сухожилие; 2 - обвивка на сухожилие на петия пръст; 3 - обвивка на сухожилие на втория пръст; 4 - обвивка на сухожилията на третия пръст; 5 - сухожилна обвивка на четвъртия пръст
Ориз. 17.9.Топографо-анатомична структура на пръста на нивото на средната фаланга. Напречно сечение:
1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - сухожилие на повърхностния и дълбок флексор на пръста; 4 - собствена фасция (фиброзна вагина); 5 - перитенон; 6 - епитенон; 7 - мезотенон; 8 - кухина на синовиалната вагина; 9 - собствен палмарен дигитален нерв; 10 - собствена цифрова палмарна артерия; 11 - фаланга на пръста; 12 - дорзален цифров нерв; 13 - дорзална цифрова артерия; 14 - екстензорно сухожилие
синовиална вагина. Синовиалните обвивки на II, III и IV пръсти започват на нивото на главите на метакарпалните кости. Синовиалните обвивки завършват във всичките 5 пръста в основите на нокътните фаланги.
Сухожилията на повърхностния дигитален флексор се разделят на два крака и са прикрепени към страничните повърхности на основата на средната фаланга. Сухожилията на дълбокия дигитален флексор преминават между краката на повърхностния флексор и са прикрепени към основата на нокътната фаланга.
На гърба на фалангите на пръстите сухожилията на екстензорните пръсти са свързани помежду си чрез джъмпери (connexus intertendineus), сплескани и разделени на три части. Средните са прикрепени към основите на средните фаланги, а страничните - към основите на нокътните.
17.9. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
Долният крайник е отделен от тялото отпред и отгоре от ингвиналната гънка (plica inguinalis), отзад и отгоре от илиачния гребен (crista iliaca) и условна линия, свързваща задно-горния илиачен бодил с спинозния процес на IV лумбален прешлен. .
На долния крайник има: глутеалната област, областта на бедрото, коляното, подбедрицата, глезена и краката.
17.10. БУТАЛЕН РЕГИОН
Глутеалната област (regio glutea) е ограничена отгоре от илиачния гребен, отдолу от глутеалната гънка, отвътре от междуглутеалната гънка (средна линия) и отвън от линията, свързваща предно-горния илиачен бодил с големия трохантер на бедрената кост ( Фиг. 17.10).
Кожата на глутеалната област е дебела, неактивна, тъй като е слята с по-дълбоко разположената фасция чрез фиброзни мостове и съдържа велусни косми, мастни и потни жлези. Инервира се от горните, средните и долните кожни нерви на седалището (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожната тъкан е добре развита и има лобуларен строеж. Повърхностната фасция е слабо изразена, а във външните части на областта се разделя на два листа и разделя влакното на два слоя - повърхностен и дълбок, който, преминавайки във влакното на лумбалната област, образува лумбоглутеалната мастна подложка (маса adiposa lumboglutealis).
Същинската фасция в горния край на мускула gluteus maximus се разделя на две части. Повърхностният слой образува фасциалната обвивка на последния. Дълбокият слой покрива мускулите на втория слой: gluteus medius, piriformis, вътрешния обтуратор с близнаци и quadratus femoris.
Ориз. 17.10.Топография на мускулите, съдовете и нервите на глутеалната област: 1 - глутеус максимус мускул; 2 - глутеус медиус мускул; 3 - gluteus minimus; 4 - пириформен мускул; 5, 7 - горни и долни двойни мускули; 6 - вътрешен обтураторен мускул; 8 - квадратен бедрен мускул; 9, 10 - супра- и инфрапириформени отвори; 11 - сакротуберозен лигамент; 12 - малък седалищен отвор; 13, 14 - горен глутеален нерв и артерия; 15, 16 - долен глутеален нерв и артерия; 17 - вътрешна пудендална артерия; 18 - генитален нерв; 19 - заден кожен нерв на бедрото; 20 - седалищен нерв
Между мускулите на първия и втория слой има значителен слой от свободна мастна тъкан, в който са разположени основните съдове и нерви, излизащи от тазовата кухина през супра- и инфрапиформните отвори (фиг. 17.10).
Горната глутеална артерия, вена и нерв преминават през супрагириформения отвор; техните клони са разположени по-дълбоко - между средния (втори слой) и малкия (трети слой) глутеални мускули. През инфрапиформения отвор преминават отвътре навън вътрешната генитална артерия и вени (a. et v. pudendae internae), пудендалния нерв (n. pudeudus), долната глутеална артерия и вени (a. et v. gluteae inferiors ), седалищния нерв (n. ischiadicus), задния кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris posterior), а най-външната позиция се заема от долния глутеален нерв (n. gluteus inferior). Дълбокият (трети) слой мускули се формира от gluteus minimus (горе) и obturator externus (долу).
В глутеалната област има две дълбоки клетъчни пространства: между големия седалищен мускул и втория мускулен слой и между средния седалищен мускул и малкия мускул. Първото (субглутеално) тъканно пространство по дължината на седалищния нерв комуникира с дълбоката тъкан на задната повърхност на бедрото, през инфрапиформения отвор - с париеталната тъкан на малкия таз, през малкия седалищен отвор по дължината на гениталните съдове - с тъкан на седалищно-ректалната ямка и по клоните на долната глутеална артерия - с леглото на аддукторните мускули на бедрото. Второто клетъчно пространство е затворено, тъй като мускулите gluteus medius и minimus са затворени в една фасциална обвивка.
17.11. ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
Тазобедрената става (articulatio coxae) се образува от ацетабулума на тазовата кост (acetabulum) и главата на бедрената кост (caput ossis femoris). Поради непълното съответствие на ставните повърхности на главата на бедрената кост и ацетабулума, последният е допълнен с хрущялна устна (фиг. 17.11).
Ставната капсула е прикрепена по ръба на ацетабулума навън от хрущялната устна. На бедрото ставната капсула отпред покрива цялата шийка до интертрохантерната линия, а отзад не достига 1/3 от шийката на бедрената кост до междутрохантерната туберкулоза.
Ориз. 17.11.Тазобедрена става (отворена) (от: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - полулунна повърхност; 2 - ямка на ацетабулума; 3 - ректус феморис мускул; 4 - хрущялна устна; 5 - лигамент на главата на бедрената кост; 6 - главата на бедрената кост; 7 - ставна капсула (обърната); 8 - напречен ацетабуларен лигамент; 9 - обтураторна мембрана; 10 - ставна устна
Кръгови сухожилни влакна преминават около шийката на бедрената кост в капсулата, образувайки кръгова зона (zona orbicularis). От главата на бедрената кост до ямката на ацетабулума се простира лигаментът на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), в който преминава клон на обтураторната артерия, която кръвоснабдява главата на бедрената кост.
Ставната капсула е подсилена от три лигамента: илиофеморален (lig. Bertinii), ишиофеморален и пубофеморален. Между тези връзки ставната капсула е тънка и в тези слаби места могат да възникнат дислокации на тазобедрената става.
Кръвоснабдяването на ставата се осъществява от клонове на дълбоката феморална артерия, обтураторната артерия и глутеалните артерии. Ставата се инервира от клоновете на бедрения, седалищния и обтураторния нерв.
17.12. ОБЛАСТ НА БЕДРАТА
Предната и задната част на бедрото (regiones femori anterior et posterior) са ограничени отгоре и отпред от ингвиналната гънка, отгоре и отзад от глутеалната гънка, отдолу с условна хоризонтална линия, начертана на 2 напречни пръста над основата на пателата . Те са разделени от две вертикални линии, свързващи епикондилите на бедрената кост с предно-горния илиачен шип отвън и симфизата отвътре.
Кожата на бедрото е тънка, подвижна, с добре развити потни (в горните части) и мастни жлези. Кожата се инервира от феморалния клон на феморалния нерв, предните кожни клонове на феморалния нерв, страничния кожен нерв на бедрото и кожния клон на обтураторния нерв (от поясен плексус) отпред и задния кожен нерв на бедрото (от сакралния плексус) отзад.
Подкожната тъкан на бедрото е добре изразена и е разделена на няколко слоя от повърхностната фасция, състояща се от два слоя. В подкожната тъкан, в допълнение към посочените кожни нерви, има две групи повърхностни лимфни възли (ингвинални и субингвинални) и повърхностни клонове на бедрената артерия с придружаващи вени: повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), повърхностна циркумфлексна илиачна артерия (a. circumflexa ilium superficilis) и външни генитални артерии ^a. pudendae externae). Освен това v минава вертикално по предномедиалната повърхност на бедрото. saphena magna (фиг. 17.12).
Ориз. 17.12.Повърхностни образувания на предното бедро в горната трета: 1 - фасция lata на бедрото; 2 - ръб с форма на полумесец; 3 - етмоидна фасция; 4 - повърхностни (субингвинални) лимфни възли; 5 - предни кожни клонове на бедрения нерв; 6 - кожни клонове на външния кожен нерв на бедрото; 7 - повърхностна епигастрална артерия и вена; 8 - повърхностна артерия и вена, огъващи илиума; 9 - външна генитална артерия и вена; 10 - голяма сафенова вена
Същинската фасция на бедрото (fascia lata; f. lata) е доста дебела фиброзна плоча, особено от външната страна, където в нея са вплетени сухожилните влакна на мускула tensor fascia lata. Тази удебелена част от нативната фасция се нарича илиотибиален тракт и се използва в хирургията за пластична хирургия. Обгръщайки бедрото от всички страни, фасцията изпраща три междумускулни прегради към бедрената кост: медиална, която също образува фасциалната обвивка на нервно-съдовия сноп на бедрената кост, странична и задна.
Така бедрото е разделено на три остеофасциални легла: предно, вътрешно и задно. Освен това в горната част на бедрото (вътре в мускула на сарториуса) fascia propria се разделя на повърхностни и дълбоки слоеве. Повърхностният лист е разположен пред бедрените съдове и е вплетен в ингвиналния лигамент. Вътрешната част на този лист има множество дупки, през които повърхностните съдове и нерви излизат в подкожната тъкан, и v. saphena magna се влива в бедрената вена и се нарича етмоидална фасция (f. CTibrosa). Ако премахнете крибриформната фасция, ще откриете малка овална вдлъбнатина (fossa ovale), където се намира устието на v. saphena magna, наречена hiatus saphenus. Тази част от fascia propria е слабото място, където феморалната херния се простира в подкожната тъкан и се нарича външен или повърхностен отвор на феморалния канал. Границата между плътната външна и етмоидална вътрешна част на фасцията има удебелена форма на полумесец (margo falciformis), завършваща с горната, преплетена с ингвиналния лигамент, и долната, сливаща се медиално от бедрената вена с дълбок лист, рога .
Дълбокият лист на собствената фасция (f. rectinea) навън от m. Iliopsoas достига eminentia iliopectinea и се нарича илиопектинална дъга, arcus iliopectineus, която преминава в периоста на срамната кост (lig. pectineale, seu Cooperi), спуска се надолу зад бедрените съдове, покривайки пектиналния мускул и медиално от феморалната вена се слива с повърхностния слой. По този начин пространството, разположено зад ингвиналния лигамент, е разделено от илиопектинеалната дъга на две секции: мускулни и съдови лакуни (фиг. 17.13, 17.14). Мускулната празнина съдържа m. илиопсоас, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, съдови (по-малки по обем) - феморална артерия, вена и 2-3 дълбоки ингвинални лимфни възли на Розенмюлер-Пирогов.
Ориз. 17.13.Мускулни и съдови празнини:
1 - ингвинален лигамент; 2 - илиум; 3 - илиопектинеален лигамент; 4 - дълбок лист на фасция лата; 5 - лакунарен лигамент; 6 - външен кожен нерв на бедрото; 7 - м. илиопсоас; 8 - бедрен нерв; 9, 10 - феморална артерия и вена; 11, 12 - вътрешен бедрен пръстен с разположени в него дълбоки лимфни възли
Тези лимфни възли, разположени във вътрешните части на васкуларната празнина в свободна мастна тъкан, лесно се изстискват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и се образува феморалният канал. Самият канал е триъгълна интерфасциална празнина, медиално от феморалната вена, ограничена отпред от повърхностния слой на лата фасция, отзад от дълбокия слой и отвън от фасциалната обвивка на бедрената вена. Вътрешният отвор (или феморален пръстен) на бедрения канал, разположен в коремната кухина (fossa femoralis) и покрит с интраабдоминална фасция, е медиалната част на васкуларната празнина. Феморална
пръстенът е ограничен отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинеалния лигамент, отвън от феморалната вена и отвътре от лакунарния лигамент.
Съдържанието на предното остеофасциално легло са мускули - флексори на тазобедрената става или екстензори на крака - и основният невроваскуларен сноп на долния крайник (a., v., n. femorales). Предната мускулна група се образува от m. тензор f. май, м. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, състоящ се от m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.
Феморалният невроваскуларен сноп в горната трета на бедрото е разположен между два слоя от собствената му фасция в sulcus iliopectineus, където артерията заема централно положение, вената е разположена медиално от нея, а нервът е разположен навън и е отделен от артерията чрез дълбока пластина на собствената й фасция. 5-6 cm под ингвиналния лигамент, бедреният нерв се разпада на двигателни и кожни клонове, преставайки да съществува, и само един дълъг
Ориз. 17.14.Напречни разрези на бедрото в средната трета.
a - фасциални легла и междини на влакната: 1 - мускул на vastus medialis; 2 - сарториус мускул; 3 - къс адукторен мускул; 4 - дълъг аддукторен мускул 5 - тънък мускул; 6 - адуктор магнус; 7 - полумембранозен мускул; 8 - полусухожилен мускул; 9 - бицепс феморис мускул; 10 - широк латерален мускул; 11 - широк междинен мускул; 12 - ректус мускул;
b - кръвоносни съдове и нерви на рамото: 1 - бедрена вена, 2 - бедрена артерия; 3 - сафенозен нерв; 4 - голяма сафенова вена на крака; 5 - кожен клон на обтураторния нерв; 6 - заден кожен нерв на бедрото; 7 - седалищен нерв; 8, 9 - дълбока артерия и вена на бедрото
клон (n. saphenus) достига стъпалото. На същото ниво, в допълнение към повърхностните клони, най-големият клон се отклонява от бедрената артерия - дълбоката бедрена артерия, която отделя две артерии, обграждащи бедрото, и под формата на перфориращи клони отива към задната повърхност. В средната третина на бедрото снопът е разположен между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и е покрит отпред от sartorius мускул. В долната трета на бедрото a. et v. femoralis и n. saphemus навлизат в феморално-поплитеалния гунтеров канал, образуван от m. vastus medialis отвън, m. adductor magnus отвътре и lamina vastoadductoria отпред. В рамките на този канал феморалната артерия отделя низходящия клон на коляното, който заедно с n. saphenus, през предния отвор, разположен в сухожилната плоча, излиза на повърхността на бедрото.
Съдържанието на медиалното остеофасциално легло са адукторните мускули на бедрото: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Тук под пектинеалния мускул (m. pectiineus) е вторият нервно-съдов (обтураторен) сноп на бедрената кост, проникващ в бедрото от тазовата кухина през обтураторния отвор.
Съдържанието на задното остеофасциално легло са мускулите разгъвачи на тазобедрената става или флексорите на пищяла: полусухожилен, полумембранозен, бицепс феморис и седалищния нерв с придружаващите го съдове. Седалищният нерв в горната трета на бедрото се намира под собствената му фасция между двуглавия мускул отвътре и долния ръб на големия седалищен мускул отвън; в средната и долната трета нервът се намира между бицепса мускул отвън, полусухожилните и полумембранозните мускули отвътре.
17.13. ОБЛАСТ НА КОЛЕНАТА
Коляното (genu) е ограничено от две хоризонтални линии, начертани на 2 напречни пръста над и под пателата, и от две вертикални линии, минаващи през епикондилите на бедрената кост, то е разделено на предна и задна област.
Кожата е с умерена дебелина, неактивна върху костните издатини и по-подвижна между тях. Подкожната тъкан е рехава, слабо развита отпред и по-добре отзад. V минава по медиалната повърхност на коляното. saphena magna с n. saphenus, а на гърба - v. saphena parva, която в областта пробива собствената си фасция
Ориз. 17.15.Топография на подколенната ямка:
I - бицепс феморис мускул; 2, 3 - полусухожилни и полумембранозни мускули на бедрото; 4 - подколен мускул; 5 - телешки мускул; 6 - седалищен нерв; 7 - тибиален нерв; 8 - общ перонеален нерв; 9 - външен кожен нерв на прасеца; 10 - вътрешен кожен нерв на прасеца;
II - подколенна вена; 12 - подколенна артерия; 13 - дълбоки подколенни лимфни възли; 14 - малка сафенозна вена
и се влива в подколенната вена. Същинската фасция е продължение на фасцията lata на бедрото, отпред и отстрани се слива със сухожилията и връзките на ставата, а отзад преминава в апоневрозата на крака. Под собствената му фасция отпред има сухожилие на мускула на четириглавия бедрен мускул, покриващо пателата и прикрепено вече като собствен линкпатела в областта на туберозата на пищяла. При отстраняване на нативната фасция отзад се открива подколенната ямка (fossa poplitea), имаща формата на ромб и ограничена от следните мускули: отгоре и отвън - сухожилието на двуглавия бедрен мускул, отгоре и отвътре - полусухожилните и полумембранозните мускули. , отдолу - двете глави на коремния мускул. Дъното на подколенната ямка е подколенната повърхност на бедрената кост, капсулата на колянната става и разположения върху тях подколенен мускул (m. popliteus). Съдържанието на подколенната ямка е мастна тъкан, в която са разположени подколенните лимфни възли, и невроваскуларният сноп, състоящ се от подколенната артерия, вената и крайната част на седалищния нерв (фиг. 17.15). Най-повърхностен е седалищният нерв, който в горната част на подколенната ямка се разделя на общ перонеален (n. peroneus communis) и тибиален (n. tibialis) нерв. Общият перонеален нерв се отклонява навън под сухожилието на бицепса към главата фибула, където навлиза в горния мускулно-фибуларен канал. Тибиалният нерв е насочен към долния ъгъл на подколенната ямка като част от основния сноп. От всеки от тези нерви на нивото на средата на подколенната ямка се отклонява кожният нерв на прасеца (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Отпред и отвътре на тибиален нервРазположена е подколенната вена, като най-дълбоката позиция е заета от a. poplitea. От подколенната артерия 5 клона се простират до колянната става: aa. род superior lateralis et medialis, aa. род inferior lateralis et nadialis и a. genus media, които заедно с рецидивиращите тибиални артерии и клоновете на феморалната артерия образуват артериалната мрежа на ставата.
17.14. КОЛЯННА СТАВА
Колянната става (articulatio genus) се образува от ставните повърхности на кондилите на бедрената кост и пищяла и задната повърхност на пателата (фиг. 17.16). Ставните повърхности на кондилите са неконгруентни, така че се изравняват от вътреставни хрущяли -
а б
Ориз. 17.16.Колянна става (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - неотворена; б - отворен;
1 - пателарна повърхност; 2 - задна кръстосана връзка; 3 - предна кръстосана връзка; 4 - преден менискофеморален лигамент; 5 - медиален менискус; 6 - тибиален колатерален лигамент; 7 - собствен пателарен лигамент; 8 - ставна повърхност на патела; 9 - фибуларен колатерален лигамент; 10 - страничен менискус; 11 - сухожилие на двуглавия бедрен мускул; 12 - лигамент на главата на фибулата; 13 - главата на фибулата; 14 - междукостна мембрана на крака; 15 - ставен мускул на коляното; 16, 17, 2 1 - сухожилия на мускула на четириглавия бедрен мускул; 18 - патела; 19, 22 - медиални и странични суспензорни връзки на пателата; 20 - грудка на пищяла; 23 - напречна връзка на коляното
менискуси. Латералният менискус има формата на буквата О, медиалният - буквата С. Отпред те са свързани със съседните си ръбове с помощта на напречен лигамент (lig. trausversum), а външните им ръбове са вплетени в ставната капсула. Характеристика на ставата е наличието на вътреставни връзки (lig. cruciatum anterior et posterior), започващи от интеркондиларната ямка на бедрената кост и прикрепени към интеркондиларната извивка на пищяла. Втората характеристика на ставата е наличието на голям брой усуквания, образувани поради различни нива на прикрепване на фиброзната и синовиалната
Ориз. 17.17.Синовиални бурси на колянната става
части на ставната капсула и осигуряване на по-голям диапазон на флексия (фиг. 17.17). Има 9 основни инверсии: една нечифтна (recessus superior; често комуникира със супрапателарната бурса), 4 сдвоени предни (2 горни и 2 долни) и 4 задни (2 горни и 2 долни).
Ставната капсула е подсилена отпред от сухожилните разтягания на четириглавия бедрен мускул и пателарния лигамент, отзад от косите и дъгообразни подколенни връзки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), отвън от перонеалния колатерален лигамент (lig. collaterale fibulare), от вътрешната страна от тибиалния колатерален лигамент (lig. collaterale) tibiale).
Ставата се инервира от клоновете на общия перонеален, тибиален и подкожен (n. saphenus) нерв. Колянната става се кръвоснабдява чрез многобройни артерии, които образуват рода rete articulare, описан в предишния раздел.
17.15. ОБЛАСТ НА ПЯЩАЛА
Областите на долната част на крака (regiones cruris) са ограничени от две хоризонтални линии, прекарани през средата на израстъка на пищяла отгоре и основата на глезените отдолу. Чрез две конвенционални линии, свързващи глезените с кондилите на пищяла, пищялът е разделен на предна и задна област (фиг. 17.18).
Кожата на долната част на крака е доста тънка и подвижна, с изключение на предномедиалната повърхност, където е практически в непосредствена близост до периоста на пищяла. Кожата n е инервирана. saphenus отпред и отвътре, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis отпред и отвън, n. cutaneus surae medialis отзад и отвътре и n. suralis отдолу. Подкожната тъкан е рехава, умерено развита, с изключение на антеромедиалната страна, където е много малка. В подкожната тъкан, освен посочените нерви, медиално са разположени притоците v. saphena magna, странично - v. saphena parva. Повърхностната фасция е тънка. Фасцията на подбедрицата (f. CTuris) е доста силна и придобива вид на апоневроза. В горните части на пищяла се слива с мускулите, а по цялата медиална повърхност се слива с периоста на пищяла. Обгръщайки подбедрицата от почти всички страни, тя изпраща две междумускулни прегради към фибулата - предна и задна и заедно с междукостната преграда разделя подбедрицата на три остеофасциални легла: външно, предно и задно.
Предното остеофасциално легло съдържа три мускула, които разширяват стъпалото и пръстите, разположени в един слой: m. tibialis anterior - отвътре, m. extensor digitorum longus отвън, а в долната половина на тибията между тях има m. extensor hallucis longus. В предното фасциално легло върху междукостната мембрана лежи a. tibialis anterior с две придружаващи вени и навън от тях дълбокия перонеален нерв (n. peroneus profundus) - клон на общия перонеален нерв.
Дългите и късите перонеални мускули (m. peroneus longus et brevis) са разположени във външното остеофасциално легло. В леглото на страничните мускули от задколянната ямка между краката на дългия перонеален мускул и шията на фибулата прониква общият перонеален нерв (n. peroneus communis), който е разделен на повърхностни и дълбоки перонеални нерви. Дълбокият перонеален нерв преминава в предното легло, а повърхностният се спуска надолу в горния мускулно-фибуларен канал, след което преминава между
дългите и късите перонеални мускули и в долната трета на крака се простира в подкожната тъкан.
В задната остеофасциална обвивка има флексори на стъпалото и пръстите, които са разделени на два слоя от дълбок слой собствена фасция: повърхностен и дълбок. Повърхностният слой е представен от икроножния мускул (m. gastrocnemius), плантарния (m. plantaris) и солеус (m. soleus), които в долните части на крака се сливат със сухожилията си, образувайки едно мощно сухожилие на петата (tendo calcaneus). Ахил). Дълбокият слой на мускулите се състои от tibialis posterior отвън, flexor digitorum longus отвътре и flexor pollicis longus се появява в долната половина на крака, в съседство с фибулата и образува с костта долния мускулно-фибуларен канал ( съдържа a. et v. peronea).
Ориз. 17.18.Напречни сечения на тибията в средната трета:
а - фасциални легла и клетъчни фисури: предни тибиален мускул; 2 - flexor digitorum longus; 3 - задния тибиален мускул; 4 - сухожилие на плантарния мускул; 5 - телешки мускул; 6 - солеус мускул; 7 - дълъг флексор на първия пръст; 8 - peroneus longus мускул; 9 - къс перонеус мускул; 10 - дълъг екстензор на първия пръст; 11 - дълъг екстензор на пръстите.
b - кръвоносни съдове и нерви на крака: 1 - предна тибиална артерия и вени; 2, 3 - голяма сафенозна вена на крака, сафенозен нерв; 4 - задната тибиална артерия и вени; 6, 7 - малка сафенозна вена на крака и медиален кожен нерв на прасеца; 8 - перонеална артерия и вени; 9 - повърхностен клон на перонеалния нерв; 10 - дълбок клон на перонеалния нерв
Между повърхностните и дълбоките слоеве на мускулите на задната повърхност на крака е глезенно-поплитеалният канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в който преминава основният невроваскуларен сноп, състоящ се от задната тибиална артерия (a. tibialis posterior) с две вени и тибиалния нерв (n. tibialis). Цялата дължина на нерва лежи извън артерията.
17.16. КРАК
Горната граница на областта на краката (regio pedis) са условни линии, свързващи върховете на глезените на гърба и стъпалото.
Кожата на дорзума на ходилото е тънка, подвижна, инервирана от nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (от повърхностния перонеален нерв), n. cutaneus dorsalis lateralis (от n. suralis) и n. сафенус.
Кожата на плантарната повърхност на стъпалото е дебела, неподвижна, лишена от косми, но има голям брой потни жлези, инервирани от външните и вътрешните плантарни нерви (от n. tibialis) и n. суралис.
Подкожната тъкан на гърба е слабо изразена, съдържа многобройни вени, които образуват мрежа в основата на пръстите, от които се образува дорзалната венозна дъга (arcus venosus dorsalis pedis), пораждаща големи и малки сафенозни вени. Подкожната тъкан на ходилото е добре изразена и има клетъчен строеж, като е проникната от фиброзни мостове, свързващи кожата с апоневрозата. Повърхностната фасция е слабо изразена. Правилната фасция, подобна на ръката, е плътна и здрава, особено от плантарната страна, където има вид на апоневроза, в дисталните части на която има комиссурални отвори, които позволяват на съдовете и нервите да преминат към пръстите . Повърхностният слой на правилната фасция, обграждащ стъпалото, изпраща две междумускулни прегради към III и V метатарзални кости. Дълбокият слой, покриващ междукостните мускули, образува дълбоко остеофасциално пространство, а на дорзалната повърхност между дълбокия и повърхностния слой има дорзално интерфасциално пространство.
В дорзалното междуфасциално пространство в два слоя са разположени следните мускули: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - първи слой; м. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - вторият слой.
Ориз. 17.19.Артерии на стъпалото (от: Sinelnikov R.D., 1952): a - дорзална повърхност; b - плантарна повърхност; 1 - предна тибиална артерия; 2 - перфориращ клон на перонеалната артерия; 3 - дорзална артерия на стъпалото; 4 - дъгообразна артерия; 5 - дълбок плантарен клон; 6 - перфориращи клони; 7 - дорзални метатарзални артерии 8 - задна тибиална артерия; 9 - медиална плантарна артерия 10 - странична плантарна артерия; 11, 12 - повърхностни и дълбоки клонове на медиалната плантарна артерия; 13 - плантарна дъга; 14 - плантарни метатарзални артерии; 15 - собствени плантарни цифрови артерии
Основният нервно-съдов сноп на гърба на стъпалото е a. dorsalis pedis с две вени и дълбокия перонеален нерв (фиг. 17.19). Лъчът се проектира от средата на разстоянието между глезените до първото междупръстно пространство, където се усеща пулсът. В основата на пръстите на краката артерията dorsalis pedis образува a. arcuata, от които aa се простират до пръстите. metatarseae dorsales, разделящи се на дорзални дигитални артерии.
Медиалното легло на стъпалото съдържа мускулите, които образуват извисяването на големия пръст (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Страничното фасциално легло съдържа мускулите на малкия пръст (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).
В медианното легло, непосредствено зад апоневрозата, се намират мускулът flexor digitorum brevis, мускулът quadratus plantae, сухожилието на flexor digitorum longus с лумбрикалните мускули, мускулът, който движи първия пръст и сухожилието на peroneus longus.
От плантарната страна на стъпалото има две жлебове, в които лежат кръвоносни съдове и нерви. Медиалният жлеб съдържа медиалните плантарни съдове и нерв (от a. tibialis pasterior и n. tibialis). Страничните плантарни съдове и нерв, подобно на предишните, достигат до стъпалото, преминавайки през глезена, калценалния и плантарния канал и след това заемат страничния жлеб. A. plantais lateralis, по-голям, на нивото на V метатарзална кост се обръща навътре, образувайки arcus plantaris, от който 4 a. metatarse plantares, а от тях произлизат плантарните дигитални артерии.
17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРЪНОНОСНИ СЪДОВЕ НА КРАЙНИК
Лигиране на кръвоносен съд в рана извършва се в случай на кървене от артерия или вена в резултат на нараняване или при разрязване на съд по време на операция. В този случай, след изсушаване на раната с тампон, в края на кървящия съд се поставя хемостатична скоба, под скобата се прекарва лигатура и се завързва първият възел. Скобата се отстранява бавно и същевременно възелът се затяга. Завържете втори възел, за да направите морски възел.
Лигиране на кръвоносен съд навсякъде Обикновено се извършва при увреждане на големите съдове. Показания за операция:
смачкване или огнестрелна рана, кървене поради разрушаване на съд от гноен процес или тумор, травматична аневризма, ампутация на крайник при прилагане на турникет е невъзможна (анаеробна инфекция, висока ампутация и др.).
Най-често операцията се извършва под локална инфилтрационна анестезия според A.V. Вишневски. Има директни и кръгови подходи към нервно-съдовия сноп, в зависимост от връзката на разреза с проекционната линия на съдовете и нервите. Обходен подход се извършва в случаите, когато невроваскуларният сноп лежи повърхностно или в неговата проекция има повърхностни вени и кожни нерви. След въвеждане на новокаин във влагалището на нервно-съдовия сноп, артерията е тъпо изолирана. С помощта на лигатурна игла на Deschamps, лигатурата се прокарва под артерията от страната на нерва и се завързва с хирургически възел. След отстъпване на 2 см в дистална посока се прилага втора лигатура по същия начин. Между наложените връзки се поставя зашиваща лигатура. Артерията се дисектира между дисталната и пробиващата лигатура. Две лигатури остават върху централния сегмент на съда, което избягва вторично кървене поради изплъзване на лигатурата. Пресичането на артерията се извършва за денервация на съда и подобряване на периферната циркулация в крайника. За да се подобри микроциркулацията, в някои случаи вената със същото име се лигира едновременно по метода на Oppel.
Лигиране на брахиалната артерия на рамото. Пациентът се поставя на операционната маса, ръката се поставя на страничната маса в положение на супинация. Проекционната линия на брахиалната артерия минава от върха на аксилата до средата на разстоянието между медиалния епикондил на рамото и сухожилието на бицепса. Прави се разрез на повърхностните тъкани с дължина 8-10 cm на разстояние 2 cm навън от проекционната линия. Брахиалната фасция се дисектира по набраздената сонда и двуглавият мускул се изтегля навън. През задната стена на фасциалната обвивка на мускула, която също е предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп, са изложени брахиалната артерия, средният нерв и брахиалните вени. Лигатури се поставят върху брахиалната артерия, между които се пресича съдът. Периферентното кръвообращение след лигиране на брахиалната артерия се извършва по протежение на клоните на дълбоката артерия на рамото - медианната и радиалната периферна артерия, които анастомозират с рецидивиращите радиални и междукостни артерии.
Лигиране на радиалната артерия на предмишницата. Проекционната линия на радиалната артерия на предмишницата минава от медиалния ръб на сухожилието на бицепса до точка, разположена на 0,5 cm навътре от стилоидния израстък на радиуса (пулсова точка). Повърхностните тъкани се дисектират с разрез по проекционна линия с дължина 6-8 cm; между брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на карпи се изолират радиалната артерия, сономиналните вени и повърхностния клон на радиалния нерв. Циркумферентното кръвообращение след лигиране на радиалната артерия се осъществява чрез анастомози с улнарната артерия (повърхностни и дълбоки палмарни дъги и артериалната мрежа на ставата на китката).
Лигиране на феморалната артерия. Проекционната линия на бедрената артерия с крайник, завъртян навън и леко огънат в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до адукторния туберкул на бедрената кост (линия на Кан). По-добре е феморалната артерия да се лигира под нивото на дълбоката феморална артерия, излизаща от нея. По проекционната линия в средната трета на бедрото се прави разрез с дължина 8-10 см. Сарториусният мускул се прибира навън. Феморалната артерия заема най-повърхностната позиция в нервно-съдовия сноп. След лигирането му се осъществява кръгова циркулация чрез анастомози между клоните на дълбоката артерия на бедрената кост и артериалната мрежа на колянната става.
17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
МЕКИ ТЪКАНИ НА КРАЙНИЦИ
Гнойните заболявания на меките тъкани са най-честата хирургична патология на крайниците. Хирургическата интервенция е показана в стадия на гнойно разтопяване на тъканите, с обширен фокус на инфилтрация на меките тъкани с образуване на абсцес и лимфангит. Операцията трябва да осигури отваряне на всички гнойни течове, тяхното дрениране и елиминиране на гнойния фокус.
17.18.1. Операции при флегмон на крайниците
Повърхностните гнойни огнища са локализирани главно в подкожната мастна тъкан (повърхностни флегмони, циреи, карбункули, хидраденити, повърхностни аденофлегмони, гнойни атероми). Операцията се извършва под местна анестезия. В този случай се отварят гнойни огнища в областта на най-изразените
флуктуации или в центъра на инфилтрата. След изпразване на кухината на гнойния фокус се дренира и се налага превръзка с хипертоничен разтвор.
Позицията и разпределението на дълбоките флегмони на крайниците се определят от топографията на фасциалните обвивки, невроваскуларните снопове и клетъчните пространства на определени области на крайниците. В съответствие с това се осъществява оперативен достъп (фиг. 17.20). Операцията се извършва под анестезия, вътрекостна анестезия или случайна анестезия. След дисекция на повърхностните тъкани и същинската фасция се прониква тъпо в по-дълбоките слоеве с помощта на анатомични пинсети, хемостатичен форцепс или клещи. Гнойната кухина се отваря и изследва, а джобовете и течовете се елиминират чрез тъпо отделяне на тъканите. При необходимост се прави допълнителен разрез или контрапертура. След изпразване на гнойната кухина се дренира с марля или гумени дренажи и се поставят гумени и поливинилхлоридни тръбички за приложение на антисептици и антибиотици. Избягвайте контакт на дренажите с големи съдове, за да предотвратите язви под налягане и последващо кървене.
Ориз. 17.20.Разрези при флегмони на крайниците
17.18.2. Операции при панарициум
Болните с гнойни заболявания на пръстите (фелони) представляват най-голямата група от амбулаторни хирургични пациенти. Откритите микротравми и прободните рани на пръстите играят водеща роля в появата на престъпления. Анатомичните особености на структурата на тъканите на ръката определят уникалността на хода на гнойните процеси.
Панарициум на палмарната повърхност на пръстите (Фиг. 17.21)
Кожен панарициум представлява гнойна кухина в дебелината на епидермиса и като правило е следствие от нагнояване на водни мазоли. При малки неотворени лезии отстранете гнойната течност с лосиони от 96% етилов алкохол и смажете с разтвор на брилянтно зелено. В случай на обширни или открити кожни престъпници, внимателно отстранете ексфолирания епидермис, подсушете раната и я смажете с разтвор на брилянтно зелено.
Подкожен панарициум най-често локализиран върху палмарната повърхност на нокътната фаланга. Поради наличието на фиброзни прегради в дебелината на подкожната мастна тъкан, възпалението има тенденция да гнойно разтопи тъканта и бързо да се разпространи по-дълбоко.
Операцията се извършва под обща анестезия по Лукашевич-Оберст. Върху основата на пръста се прилага турникет. На гърба на основната фаланга се инжектира интрадермално 1-2% разтвор на новокаин от латералната и медиалната страна и през получените "лимонова кора" иглата се придвижва към палмарната повърхност с едновременно инжектиране на 5-10 ml разтвор на новокаин. Анестезията настъпва в рамките на 3-5 минути.
При локализиране на престъпник на средната и основната фаланга, разрезите се правят на палмолатералните повърхности и не се простират до интерфалангеалните гънки (разрези на Clapp) (фиг. 17.22). В този случай работната (дланна) повърхност на пръста и съдовата нервни снопове. Чрез дренаж се извършва с гумена лента.
При локализиране на панарициума върху нокътната фаланга се прави клубообразен разрез на една от страничните му повърхности, а на другата се прилага контраапертура (разрез на Segesser). Извършете през дренаж с ластик. Този разрез избягва денервацията на фалангата.
Сухожилен панарициум - възпаление на обвивката на синовиалното сухожилие (теносиновит), придружено от гнойна компресия
Ориз. 17.21.Видове панарициуми (от: Гостищев В.К., 1996):
1-4 - паронихия; 5 - кожа; 6 - подкожно; 7 - кожно-подкожно „под формата на копче за ръкавели“; 8 - сухожилие; 9 - ставен; 10-12 - кост
Ориз. 17.22.Разрези за панариции.
Разрезите за подкожен панарициум на нокътната фаланга на третия пръст са разрези с форма на клуб, на четвъртия пръст - разрезът на Segesser. Разрези за сухожилен панариций на пръстите по Clapp, за четвърти пръст - по Kanavel (за некроза на сухожилията). Разрези за флегмон на ръката. Определена е "забранена зона Тенар".
съдържанието на мезентериума на сухожилието и кръвоносните съдове, преминаващи през него. Ако операцията не се извърши навреме, това води до некроза на сухожилията.
Операцията се извършва под обща анестезия според Brown-Usoltseva: 0,5-1% разтвор на новокаин се инжектира от гърба на ръката в дисталните части на междуметакарпалните пространства до палмарната повърхност. Анестезията настъпва в рамките на 5-10 минути.
На средната и основната фаланга се правят разрези, през които се отваря синовиалната обвивка на пръста. Извършете през дренаж с ластик. За да се избегне увреждане на мезентериума на сухожилието, лентата се прекарва върху сухожилието.
При теносиновит на първия пръст се правят разрези на Clapp върху главната фаланга, радиалната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез в областта на издигането на палеца. В този случай, за да се запазят клоните на средния нерв, те се отдръпват от тенарната гънка навън с 1 cm.
При теносиновит на петия пръст, в допълнение към разрезите на Clapp, на средната и основната фаланга, лакътната синовиална бурса се отваря и дренира с разрез по външния ръб на хипотенара.
Панариции на дорзалната повърхност на пръстите
Поднокътен панарициум отваря се при локална анестезия чрез пълно или частично отстраняване на нокътната плочка.
Периунгвален престъпник (паронихия) се оперират с проводна анестезия по Лукашевич-Оберст. Периунгвалният панарициум на страничната нокътна гънка се отваря с надлъжен разрез на страничната гънка. Периунгвалният панарициум на задната нокътна гънка се отваря с U-образен разрез. Под отрязания капак се поставя гумена лента като дренаж.
17.18.3. Операции за флегмон на ръката
Комиссурален флегмон отваря се с надлъжен разрез в пространството между главите на метакарпалните кости. Използва се проводна анестезия по Браун-Усолцева.
Флегмон на средното легло (субгалеален флегмон), тенарни и хипотенарни леглаотворени с надлъжни единични или сдвоени разрези, като се избягва увреждане на клоните на медианния и лакътния нерв. Чрез дренаж е ефективен.
17.19. АМПУТАЦИИ И ЕКЗАРТИКУЛАЦИИ
Ампутация- отрязване на крайник по протежение на костта. Нарича се отстраняване на периферната част на крайник на ниво става без разрязване на костта дезартикулация.Тези операции попадат в категорията на осакатяващите операции и определянето на показанията е трудно. Ампутации и дезартикулации се извършват при наранявания с нарушена жизнеспособност на периферната част на крайника, синдром на продължително смачкване, гангрена на крайника поради различни причини (съдова патология, изгаряния, измръзване и др.), прогресираща газова гангрена, някои гнойни процеси и онкологична патология. При извършване на операцията, поради
физическа и психологическа тежест на хирургична травма, по-често се използва обща анестезия.
Ампутациите се класифицират по различни критерии. Въз основа на времето на възникване на индикациите се разграничават първични, вторични и повторни (реампутационни) индикации. Въз основа на вида дисекция на меките тъкани се разграничават циркулярни (кръгови), елипсовидни и пачуърк ампутации (фиг. 17.23).
Ориз. 17.23.Разрези на меките тъкани за ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):
1 - кръгъл (кръгъл); 2 - овална (елипсоидална); 3 - под формата на ракета; 4 - двукрила; 5 - еднокрила
Методът на покриване на костното пънче по време на ампутация определя опороспособността на пънчето на крайника. В зависимост от използваните тъкани се разграничават кожни, фасциопластични, миопластични и остеопластични ампутации.
Създаването на запас от меки тъкани за покриване на костното пънче се осигурява чрез преместването им в проксималната посока по време на дисекция слой по слой (фиг. 17.24). При ампутация с гилотина те не се изтеглят назад и костното пънче не се покрива. Операцията се прилага при газова гангрена, тежко състояние на пациента. Една стъпка
Фигура 17.24.Методи за рязане на меки тъкани по време на ампутации (от: Matyushin I.F., 1982):
а - гилотинна ампутация; 1 - кост; 2 - надкостница; 3 - мускули; 4 - собствена фасция; 5 - подкожен мастен слой; 6 - кожа; б - едновременна ампутация; в - двуетапна ампутация; d - триетапна ампутация; г - фасциопластична ампутация; д - тендопластична ампутация
ампутацията ви позволява да създадете запас от повърхностни тъкани, които покриват костното пънче (кожни и фасциопластични ампутации). При дву- и триетапни ампутации се създава запас от мускулна тъкан за покриване на костните стърготини (миопластична ампутация).
Етапи на операцията: анестезия, прилагане на турникет, послойна дисекция на тъкан, лигиране на кръвоносни съдове, лечение на нерви, дисекция и изместване на периоста, пресичане на костта, отстраняване на турникета, послойно -послойно зашиване на раната и нейното дрениране, следоперативна имобилизация на пънчето.
17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТИ
Заедно с консервативно лечениекостна патология, в травматологията и ортопедията се използват хирургични методилечение. Най-типичните операции на мускулно-скелетна система(на костите и ставите) са:
Скелетна тяга - сравнение на костни фрагменти чрез тяхното дозирано и многопосочно разтягане със специални устройства.
Остеотомия- дисекция на костта за коригиране на формата, оста, премахване на променени костна тъкани т.н.
Трепанация- правене на отвор в костта за достъп до други структури и отваряне на патологичното огнище.
секвестр-И некректомия- отстраняване на гнойна или некротична област на костта.
ШевътИ свързване на костите- съединяване на костни фрагменти със зашиващ материал (тел, миларова лента, кетгут) или лепило.
Екстра-И интрамедуларна остеосинтеза- свързване на костни фрагменти с метални конструкции, приложени към повърхността на костта или вкарани в медуларния канал
(фиг. 17.25).
Присаждане на кост - свързване на костни фрагменти с костна присадка (фиг. 17.26).
Компресионно-дистракционна остеосинтеза - свързващи кости с устройства на Илизаров (фиг. 17.27) или други устройства за фиксиране на костни фрагменти с игли за плетене извън мястото на фрактурата.
Ориз. 17.25.Интрамедуларна остеосинтеза на бедрената кост с метален щифт (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)
Ориз. 17.26.Костно присаждане според Чаклин (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,
Бомаш Ю.М., 1996 г.)
Ориз. 17.27.G.A. апарат Илизаров (от: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,
Бомаш Ю.М., 1996 г.)
17.21. СЪВМЕСТНИ ОПЕРАЦИИ
Сред типичните операции на ставите най-известните са:
Ставна пункция- перкутанна пункция на ставната капсула с терапевтична или диагностична цел.
Артротомия- отваряне на ставната кухина за дрениране на ставната кухина или с цел достъп до кухината за последваща хирургична интервенция.
Артродеза(син.: артрориз) - ортопедична операция за фиксиране на става в дадено положение.
Ставна резекция - отстраняване на ставните повърхности и ставната капсула с последваща артродеза.
Артропластика- възстановяване на функцията на ставата чрез заместване на увредените й структури.
Смяна на ставата - заместване на резецирана става с изкуствена ендопротеза.
17.22. ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ
17.1. Хирургът разкрива аксиларния невроваскуларен сноп с разрез по протежение на предната граница на аксиларния регион. В този случай първото анатомично образувание, което ще срещне е:
1. Аксиларна артерия.
2. Аксиларна вена.
3. Брахиален сплит.
17.2. В аксилата, на нивото на ключичния триъгълник, са разположени стволовете на брахиалния сплит по отношение на аксиларната артерия:
3. Горна и предна част.
4. Горнище и гръб.
5. От всички страни.
17.3. В аксилата, на нивото на инфрамамарния триъгълник, се намират нервите на брахиалния плексус по отношение на аксиларната артерия:
1. Медиален, страничен и преден.
2. Медиален, латерален и заден.
3. Горна и предна част.
4. Горнище и гръб.
5. От всички страни.
17.4. При флегмон на аксилата се развива гнойно изтичане в задното фасциално легло на рамото по протежение на:
1. Дълга глава на трицепс брахии мускул.
2. Coracobrachialis мускул.
3. Радиален нерв.
17.5. В областта на раменете има две фасциални легла от следните:
1. Задна.
2. Странично.
3. Предна част.
17.6. В предното фасциално легло на рамото има три от следните мускули:
1. Бицепс brachii мускул.
2. Трицепс брахии мускул.
3. Coracobrachialis мускул.
4. Pronator teres.
5. Брахиалис мускул.
17.7. Хирургът разкрива брахиалната артерия в горната трета на рамото
неговата превръзка и решава нивото на превръзка: преди или след заминаването на дълбоката артерия на рамото. Определете предпочитаното ниво от гледна точка на възстановяване на кръвоснабдяването на дисталния крайник:
1. За предпочитане е да се лигира преди началото на дълбоката брахиална артерия.
2. За предпочитане е лигирането да се извърши след отделянето на дълбоката брахиална артерия.
3. И двете нива на обличане са еднакво възможни.
17.8. Пациент с фрактура на раменната кост на ниво хирургична шийка е развил обширен хематом в областта на фрактурата, най-вероятно в резултат на увреждане на:
1. Артерия, захранваща раменната кост.
2. Дълбока брахиална артерия.
3. Задна циркумфлексна хумерална артерия.
4. Брахиална артерия.
17.9. По време на образуването на калус след затворена фрактура на раменната кост в средната трета, пациентът развива затруднения при изправяне на ръката, пръстите I, II и III, ръката и пръстите са в огънато положение, чувствителността на дорзалната повърхност на тези пръсти и съответната област на гърба на ръката са увредени, което е резултат от компресия:
2. Радиален нерв.
3. Мускулокутанен нерв.
4. Среден нерв.
17.10. Пункцията на вената в улнарната ямка може да бъде придружена от силна болка, когато някои инжектирани вещества навлязат в околната тъкан, което се причинява от:
1. Дразнене на кожните рецептори.
2. Дразнене на кожните нерви, разположени в близост.
3. Дразнене на перивенозния нервен плексус.
4. Дразнене на медианния нерв.
17.11. Пациентът е с наклонена порезна рана в долната трета на предната част на предмишницата. Изследването разкрива липса на флексия на I, II, III пръсти, нарушение на кожната чувствителност на палмарната повърхност на първите три пръста и съответната част на дланта, което показва увреждане на:
2. Повърхностен клон на радиалния нерв.
3. Среден нерв.
17.12. Свържете имената на съединителнотъканните обвивки на нерва с тяхното определение:
1. Външен епиневриум.
2. Вътрешен епиневриум.
3. Периневриум.
4. Ендоневриум.
А. Съединителнотъканна обвивка на нервния сноп.
Б. Съединителна тъкан в нервния сноп между нервните влакна.
Б. Съединителна тъкан между нервните снопчета.
Г. Съединителнотъканна обвивка около нервния ствол.
17.13. Възпалителните процеси на палмарната повърхност на пръстите и ръката са придружени от изразено подуване на гърба на ръката, което се дължи на:
1. Разпространение на отока по междуфасциалните клетъчни фисури.
2. Преобладаващото местоположение на повърхностните вени на гърба на ръката.
3. Преход към задната част на ръката на основната маса на лимфните съдове.
17.14. Едно от усложненията на острия гноен теносиновит е некрозата на сухожилията на флексора на пръстите, която се причинява от:
1. Притискане на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.
2. Гнойно разтопяване на сухожилието в синовиалната обвивка.
3. Притискане на мезентериума на сухожилието от натрупване на гной в синовиалната вагина.
17.15. Пациентът захарен диабетпост-инжекционният флегмон на субглутеалното пространство се е разпространил под формата на гнойно изтичане в задното фасциално легло на бедрото по протежение на:
1. Двуглав бедрен мускул.
2. Полумембранозен мускул.
3. Полусухожилен мускул.
4. Седалищен нерв.
17.16. Съдовата празнина е ограничена от:
1. Предна част.
2. Отзад.
3. Отвън.
4. Отвътре.
А. Пектинеален лигамент. Б. Лакунарен лигамент.
Б. Ингвинален лигамент.
D. Илиопектинална дъга.
17.17. Вътрешният пръстен на феморалния канал е ограничен от:
1. Предна част.
2. Отзад.
3. Странично.
4. Медиално.
А. Феморална вена.
Б. Пектинеален лигамент.
Б. Лакунарен лигамент. Ж. Ингвинален лигамент.
17.18. Съдържанието на феморалния канал е:
1. Феморална артерия.
2. Феморална вена.
3. Феморална херния.
4. Феморален нерв.
17.19. От кръвоносните съдове на бедрото за коронарен артериален байпас, следните се използват като свободна съдова присадка:
1. Феморална артерия.
2. Феморална вена.
3. Голяма вена сафена.
4. Дълбока феморална артерия.
5. Обтураторна артерия.
17.20. В глезенно-поплитеалния канал са разположени следните артерия, вени и нерв:
1. Предна тибиална артерия и вени.
2. Задна тибиална артерия и вени.
3. Перонеална артерия и вени.
4. Тибиален нерв.
5. Дълбок перонеален нерв.
6. Повърхностен перонеален нерв.
17.21. Едно момче с тъпа травмастранична повърхност на пищяла в горната трета (удар с хокейна пръчка). На рентгеновата снимка няма промени в костите. Клинично: страничният ръб на стъпалото е увиснал, чувствителността на кожата на страничната част на гърба на стъпалото е нарушена, с изключение на първото интердигитално пространство. Тази клинична картина съответства на увреждането:
1. Тибиален нерв.
2. Дълбок перонеален нерв.
3. Общ перонеален нерв.
4. Повърхностен перонеален нерв.
17.22. Операцията за фиксиране на става в дадено положение се нарича:
1. Артродеза.
2. Артролиза.
3. Артропластика.
4. Артротомия.
5. Резекция на ставата.
17.23. Операцията за възстановяване на подвижността на ставата чрез изрязване на фиброзни сраствания между ставните повърхности се нарича:
1. Артродеза.
2. Артролиза.
3. Артропластика.
4. Артротомия.
5. Резекция на ставата.
17.24. Операцията за възстановяване на функцията на ставата чрез замяна на повредени или функционално неподходящи елементи се нарича:
1. Артродеза.
2. Артролиза.
3. Артропластика.
4. Артротомия.
5. Резекция на ставата.
17.25. Апериосталният метод за лечение на кост по време на ампутация на крайник се състои в изрязване на периоста, преместването му дистално и изрязване на костта:
1. По ръба на разчленения периост.
2. Незабавно отдръпване от ръба на дисектирания периост.
3. Отстъпване от ръба на периоста с 3-5 mm.
4. Отстъпване от ръба на периоста с 5-10 mm.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ
Глава 6. Подготовка за операция и обезболяване в денталната хирургия
6.1 - 1.
6.2 - 1.
6.3 - 4.
6.4 - 4.
6.5 - 4.
6.6 - 2.
6.7 - 4.
6.8 - 3.
6.9 - 3.
6.10 - 2.
6.11 - 1.
6.12 - 5.
6.13 - 5.
Глава 8. Топографска анатомия на мозъчната част на главата
8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.
8.2 - 1b, 2B, 3A
8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.
8.4 - 2.
8.5 - 3.
8.6 - 2.
8.7 - 2.
8.8 - 3.
8.9 - 3, 4.
8.10 - 2, 4, 5, 6.
8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.
8.12 - 5.
8.13 - 1, 3, 4, 7.
8.14 - 2.
8.15 - 3.
8.16 - 5.
8.17 - 3.
8.18 - 2.
8.19 - 3.
8.20 - 2.
8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.
8.22 - 3, 5.
8.23 - 1.
8.24 - 5.
8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.
8.26 - 1, 5.
8.27 - 2, 3, 4.
8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.
8.29 - 1, 5.
8.30 - 2, 4, 5.
8.31 - 1.
8.32 - 1b, 2A, 3B.
Глава 9. Оперативна хирургия на мозъчната част на главата
9.1 - 2.
9.2 - 2.
9.3 - 2.
9.4 - 2, 5.
9.5 - 1, 3.
9.6 - 3, 4, 5.
9.7 - 3.
9.8 - 3.
9.9 - 2.
9.10 - 4.
9.11 - 3.
9.12 - 2.
9.13 - 2.
9.14 - 3.
9.15 - 2.
9.16 - 5.
9.17 - 2.
9.18 - 1.
9.19 - 2.
9.20 - 3, 5.
Глава 10. Топографска анатомия на лицевата част на главата
10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.
10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.
10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.
10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.
10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.
10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.
10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.
10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.
10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.
10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.
10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.
10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.
10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.
10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.
10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.
10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.
10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.
10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.
Глава 11. Оперативна хирургия на лицевата част на главата
11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.
11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.
11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.
11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.
11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.
11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.
11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.
11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.
11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.
11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.
11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.
11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.
11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.
11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.
11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.
11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.
11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.
11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.
11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.
11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.
Глава 12. Топографска анатомия на шията
12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.
12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.
12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.
12.4 - 1Б, 2Б, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.
12.5 - 1Б, 2А, 3Б. 12.28 - 3.
12.6 - 1B, 2B, 3A. 12.29 - 3.
12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.
12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.
12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.
12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.
12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.
12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.
12.13 - 2. 12.36 - 3.
12.14 - 4. 12.37 - 1.
12.15 - 2. 12.38 - 3.
12.16 - 2. 12.39 - 1.
12.17 - 4. 12.40 - 2.
12.18 - 2. 12.41 - 2.
12.19 - 3. 12.42 - 1.
12.20 - 2. 12.43 - 4.
12.21 - 4. 12.44 - 2.
12.22 - 3. 12.45 - 3.
12.23 - 4.
Глава 13. Оперативна хирургия на шията
13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.
13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.
13.3 - 3. 13.14 - 3.
13.4 - 4. 13.15 - 4.
13.5 - 2. 13.16 - 3.
13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.
13.7 - 1. 13.18 - 1B, 2G, 3A, 4B.
13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.
13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.
13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.
13.11 - 2.
Глава 14. Топографска анатомия и оперативна хирургиягърди
14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.
14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.
14.4 - 2. 14.30 - 2.
14.5 - 2. 14.31 - 2.
14.6 - 1. 14.32 - 1B, 2A, 3G, 4B.
14.7 - 1. 14.33 - 1B, 2G, 3B, 4A.
14.8 - 3Б. 14.34 - 2.
14.9 - 3. 14.35 - 4.
14.10 - 3. 14.36 - 3.
14.11 - 2. 14.37 - 3.
14.12 - 1. 14.38 - 2.
14.13 - 2. 14.39 - 3.
14.14 - 2. 14.40 - 4.
14.15 - 3. 14.41 - 4.
14.16 - 2. 14.42 - 3.
14.17 - 3. 14.43 - 2.
14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2
14.19 -1B, 2D, 3G, 4A, 5B. 14.45 - 2.
14.20 - 2. 14.46 - 5.
14.21 - 2. 14.47 - 3.
14.22 - 3. 14.48 - 3.
14.23 - 1B, 2D, 3A, 4G, 5B. 14.49 - 1.
14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.
14.25 - 4. 14.51 - 2.
14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.
Глава 15. Топографска анатомия и оперативна хирургия на корема
15.1 - 2 15.26 - 2
15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4
15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1
15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2
15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5
15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8
15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6
15.8 - 2 15.33 - 3
15.9 - 3 15.34 - 1
15.10 - 1 15.35 - 4
15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5
15.12 - 3 15.37 - 1
15.13 - 3 15.38 - 2
15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2
15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2
15.16 - 1D, 2B,E, 3B, 4G, 5A, 6ZH 15.41 - 3, 1, 2
15.17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5ZH, 6A 15.42 - 1
15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3
15.19 - 1G, 2A,E, 3B,C,D, 4D 15.44 - 2, 3, 5, 7
15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6
15.21 - 1 15.46 - 2
15.22 - 2 15.47 - 1
15.23 - 4 15.48 - 3
15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2
15.25 - 1
Глава 16. Топографска анатомия и тазова хирургия
16.1 -
16.2 -
16.3 -
16.4 -
16.5 -
16.6 -
16.7 -
16.8 -
16.9 - 16.10
Глава 17. Топографска анатомия и оперативна хирургия на крайниците
17.1 - 2.
Текуща страница: 1 (книгата има общо 14 страници) [наличен пасаж за четене: 10 страници]
Анатолий Валериевич Фишкин, Виктор Петрович Мицио
Оперативна хирургия и топографска анатомия
Записки от лекции за университети
ЛЕКЦИЯ 1. ВЪВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФСКАТА АНАТОМИЯ
Топографска анатомия („местна регионална анатомия“) - изучава структурата на тялото по региони, - относителното разположение на органите и тъканите в различни части на тялото.
1. Задачи на топографската анатомия:
холотопия– области, където се намират нерви, кръвоносни съдове и др.
слоеста структура на района
скелетопия– връзката на органите, нервите, кръвоносните съдове с костите на скелета.
силитопия– връзката на кръвоносните съдове и нервите, мускулите и костите, органите.
Типична анатомия– характерни за определен тип тяло. Индексотносителната дължина на тялото е равна на дължината на тялото (distantia jugulopubica), разделена на височината и умножена по 100%:
31,5 и повече – брахиморфен тип тяло.
28,5 и по-малко – долихоморфен тип тяло.
28,5 -31,5 – мезоморфен тип конструкция.
Възрастова анатомия– телата на децата и възрастните хора се различават от тези на зряла възраст – всички органи унищожават с възрастта. Клинична анатомия. Всяка операция се състои от две части:
Онлайн достъп
Оперативни техники.
Онлайн достъп– методът за излагане на патологично променен орган зависи от телосложението на пациента, неговото състояние и етапа на патологичния процес.
Критерии за оценка на оперативния достъп (по Шевкуненко-Сазон-Ярошевич).
Алфа – работен ъгъл (не трябва да е нито голям, нито малък)
Зона на достъпност S (cm 2)
Оста на хирургичното действие (AS) е линия, начертана от окото на хирурга до патологичния орган
Бета - ъгълът на наклона на оста на работното действие - колкото бета е по-близо до 90 градуса, толкова по-добре
OS – дълбочина на раната. Относителната дълбочина на раната е равна на OS делено на AB - колкото по-малка е, толкова по-добър е разрезът.
ОТНОСНО оперативна техника– зависи от стадия на процеса и състоянието на пациента. Хирургичните техники са разделени на радикални и палиативни. Радикална хирургия– премахва причината за заболяването (апендектомия). Палиативни операция– премахва някои симптоми на заболяването (метастази в черния дроб поради рак на пилорната част на стомаха – създава се нов изход от стомаха – гастроентероскопия). Операциите се различават по отношение на завършеността. Индикации за спешни случаи:
Кървене, нараняване на сърцето, големи съдове, кухи органи;
Перфорирана стомашна язва;
Удушена херния;
Апендицит, прогресиращ до перитонит.
Спешно– след 3-4 часа наблюдение в динамика – остър апендицит. Планирано –Едноетапни, многоетапни - при аденом на простатата и задръжка на урина - 1 етап - цистостомия, а след 2 седмици - отстраняване на аденом на простатата.
2. История на развитието на топографската анатомия.
I период: 1764–1835 1764 г. – откриване на медицинския факултет на Московския университет. Мухин е ръководител на катедрата по анатомия, хирургия и акушерство. Буялски - публикува анатомични и хирургически таблици - директор на завода за медицински инструменти (шпатула на Буялски). Пирогов– основоположник на оперативната хирургия и топографската анатомия. Години на живот: 1810–1881. На 14-годишна възраст постъпва в Московския университет. След това учи в Дорпат при Мойер (темата на докторската му дисертация е „Лигиране на коремната аорта при ингвинални аневризми” – защитена на 22 години). През 1837 г. - атласът „Хирургична анатомия на артериалните стволове“ и ... получава наградата Демидов. 1836 – Пирогов – професор по хирургия в Дерптския университет. 1841 - Пирогов се завръща в Санкт Петербург в Медико-хирургическата академия в катедрата по болнична хирургия. Основава 1 анатомичен институт. Изобретени нови техники Пирогов:
Послойна подготовка на труп
Метод на напречен разрез, замразени разфасовки
Метод на ледена скулптура.
Разфасовките са направени, като се вземе предвид функцията: ставите - в огънато и разгънато състояние.
Пирогов е създател на „Пълен курс по приложна анатомия“. 1851 – атлас от 900 страници.
II период: 1835–1863 Има самостоятелни катедри по хирургия и топографска анатомия. III период: 1863 г. до днес: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типична анатомия), Спасокукоцки и Разумовски - основатели на катедрата по топографска анатомия; Клопов, Лопухин.
3 Методи за изучаване на топографската анатомия. На трупа:
Подготовка слой по слой
Напречно замразени разфасовки
"ледена скулптура"
Метод на инжектиране
Корозионен метод.
На живо:
палпация
Перкусии
Аускултация
Рентгенография
компютърна томография.
4. Пирогов.Произведения, донесли световна слава:
„Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ - основата на топографската анатомия като наука
„Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Описателно-физиологична и хирургична анатомия"
"Топографска анатомия, илюстрирана чрез разрези, начертани през човешкото тяло в 3 посоки." Спазва се основното правило: запазване на органите в естествената им позиция.
Използване на метода на рязане за изучаване не само на морфологията, но и на функцията на органите, както и разликите в тяхната топография, свързани с промените в положението на определени части на тялото и състоянието на съседните органи
Използва метода на рязане, за да разработи въпроса за най-подходящия достъп до различни органи и рационални хирургични техники
Остеопластична ампутация на подбедрицата
Експерименти с животни (лигиране на коремната аорта)
Изследване на ефекта на етерните пари
За първи път преподава топографска анатомия на оперативната хирургия.
ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФСКИ АНАТОМИЧНИ ОБОСНОВКИ ЗА ХИРУРГИЯ НА ГЛАВА
1. Границамежду шията и главата условно минава по долния ръб на долната челюст, върха на мастоидния процес, горната нухална линия, външната тилна изпъкналост и след това преминава симетрично към противоположната страна. Главен индексе равна на ширината, разделена на дължината и умножена по 100. ширина– разстояние между теменните туберкули . Дължина– от моста на носа до външната тилна издатина. Главен индекс:
74,9 и по-малко – долихоцефали (дългоглави);
75–79,9 – мезоцефален (средна глава)
80 и повече – брахицефални (кръглоглави).
Външни различия– отражение на вътрешни характеристики. Например достъпът до хипофизната жлеза е през фарингеалната ямка; при долихоцефалите - удължен е по протежение - достъп през носната кухина; при брахицефалите е разширена напречно - достъпът е през устната кухина.
Черепразделен на мозъчен и лицев дял. Мозъчната област е разделена на форникс и основа. В рамките на форникса се разграничават фронталната, теменната, темпоралната и тилната област. Структурата на меките тъкани на фронталната, париеталната и тилната област е еднаква - това е фронто-париетално-тилната област. Структурата на темпоралната област е различна.
2. В предно-париетално-тилната област– 6 слоя платове.
Кожа– много дебел, по-дебел в тилната област, отколкото в челната област, съдържа много мастни жлези и е покрит с косми на голяма площ. Кожата е здраво свързана с шлема на сухожилието, подкожната тъкан свързва кожата и шлема в един слой - скалпа.
Подкожна тъкан– силен, грапав, клетъчен, зърнест. Съдържа много силни плътни влакна (вертикални и наклонени), много потни жлези. През този слой преминават съдове и нерви. Мускулен апоневротичен слой- състои се от фронталния мускул отпред, тилния мускул отзад и свързващия сухожилен шлем (galea aponeuroxica). Сухожилният шлем е плътно свързан с кожата, но хлабаво свързан с периоста, така че раните по скалпа са чести на свода на черепа (покриващите тъкани се отлепват от периоста). Поради доброто кръвоснабдяване на меките тъкани на черепа, такива рани зарастват добре при навременна помощ. Субгалеална тъкан– много хлабав. Ако възникнат хематоми и възпалителни процеси в подкожната тъкан, те не се разпространяват. Същите процеси в субгалеалната тъкан са разпределени в цялата глава - отзад - до горната нухална линия (l. nuchae supperior), отпред - до суперцилиарните дъги, отстрани - до горната темпорална линия. Надкостницасе свързва с костите на черепа с помощта на хлабава субпериостална тъкан. Но в областта на шевовете периостът е плътно свързан с костта, там няма влакна. Следователно субпериосталните хематоми и възпалителни процеси имат рязко очертани ръбове, съответстващи на линията на костните шевове, и не излизат извън границите на една кост (например хематоми при раждане). КостиЧерепният свод се състои от външна и вътрешна пластини (lamina externa ex interna - известна още като lamina vitrea - "стъкло"), между които има поресто вещество - diploе. При наранявания на черепния свод често има фрактура на вътрешната пластина, докато външната е непокътната.
ЛЕКЦИЯ 3. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ТОПОГРАФИЯТА И СТРУКТУРАТА НА ТЕМПОРАЛНАТА ОБЛАСТ
1. Кожа– в задната част на областта структурата му е подобна на кожата на фронтално-теменно-тилната област; в предната част - кожата е тънка, подкожната тъкан е отпусната - кожата може да се събира в гънки. IN подкожна тъканнамират се слабо развити мускули на ушната мида, кръвоносни съдове и нерви. В темпоралната област повърхностна фасцияобразува тънък лист, който постепенно се губи в лицевата тъкан. Част темпорална апоневрозавлизат повърхностни и дълбоки листа, те се разминават в областта на зигоматичната дъга, като повърхностният лист е прикрепен към външната повърхност на зигоматичната дъга, а дълбокият към вътрешната. Намира се между листата интерапоневротичен слой от мастна тъкан. Темпоралната апоневроза в областта на горната темпорална линия е тясно свързана с периоста, така че патологичните натрупвания, които се образуват под нея, не се насочват по-нататък към черепния свод, а се разпространяват към инфратемпоралната ямка и към лицето.
Под дълбокия слой на темпоралната апоневроза се намира субгалеален тъканен слой, която зад зигоматичната дъга и зигоматичната кост преминава в мастната бучка на Биша. Темпорален мускулразположен директно върху периоста. Мускулът започва от долната темпорална линия, зад зигоматичната дъга преминава в мощно сухожилие, което е прикрепено към короноидния процес на долната челюст. Надкостницав долната част на региона тя е здраво свързана с подлежащата кост. В други участъци връзката с костта е толкова хлабава, колкото във фронтално-париетално-тилната област. Люспи на темпоралната костмного тънък, почти не съдържа гъбесто вещество и лесно се счупва. И тъй като има съдове, съседни на люспите отвън и отвътре, фрактурите му са придружени от тежки кръвоизливи и компресия на мозъка. Между темпоралната кост и твърдата мозъчна обвивка преминава средната артерия на твърдата мозъчна обвивка (a. meningea media), главната артерия, захранваща твърдата мозъчна обвивка. Тази артерия и нейните клонове са плътно свързани с твърдата мозъчна обвивка (dura mater) и образуват жлебове върху костите - sulci meningei. Krenlein предложи диаграма на топографията на черепа, благодарение на която е възможно да се определи позицията на a. meningea media, нейните клонове и проектират най-важните жлебове на церебралните хемисфери (Роландови и Силвиеви фисури) върху обвивката на черепа.
2. Характеристики на кръвоснабдяванетоМеките тъкани на главата имат богато артериално кръвоснабдяване. Общо 10 артерии кръвоснабдяват меките тъкани на главата. Те съставляват 3 групи:
Предна група – aa. supraorbitalis, supratrochlearis от система a. carotica interna
Странична група – а. temporalis и a. auricularis posterior от системата a. carotica externa
Задна група – a. occipitalis от a. carotica externa.
Тези артерии са анастомозирани от двете страни. В резултат на обилно кръвоснабдяване на меките тъкани на главата: много силно кървящи рани; раните зарастват много бързо и са много устойчиви на инфекции. Съдовете се характеризират сВ посоката на меридиана (всички съдове отиват към короната), нервите също отиват. Това трябва да се има предвид, когато се прави разрез.
Основните съдове са разположени в подкожния слой на тъканта, по-близо до апоневрозата, тяхната мембрана се слива с фиброзни влакна - съдовете не се свиват при срязване.
Венозен кръвоток.Вените на главата са разделени на 3 етажа:
Екстракраниална система (вените са успоредни на артериите)
Вени на черепните кости (v. diploae)
Интракраниална система (дурални синуси).
Всички тези системи са свързани и кръвта циркулира в двете посоки (в зависимост от величината на вътречерепното налягане), което създава опасност от разпространение на флегмон на меките тъкани в остеомиелит, менингит, менингоенцефалит.
Точки за проводна анестезия(локация на главните нерви на главата)
Средата на горния орбитален ръб е n. Supraorbitalis
Външен ръб на орбитата – n. Zugomaticotemporalis
Пред трагуса – n. auriculotemporalis
Зад ушната мида – n. аурикулус магнус
Средата между мастоидния израстък и външната тилна издатина е n. occipitalis major et minos.
3. Характеристики на структурата на мастоидния процес:
Трепанационен триъгълник Shipo - разположен в предно-горната област на мастоидния процес. Тук се извършва трепанация на мастоидната част на темпоралната кост при гноен мастоидит и хроничен среден отит. Границите на триъгълника на Шипо: отпред - задният ръб на външния слухов отвор с гръбначния стълб, разположен върху него (spina supra meatum), отзад - мастоидният гребен (crista mastoidea), отгоре - хоризонтална линия - задната продължение на зигоматичната дъга.
В дебелината на мастоидния процес има костни кухини - cellula mastoidea. Те съдържат въздух и са покрити с лигавица. Най-голямата кухина - пещерата (antrum mastoideum) се свързва с тъпанчевата кухина чрез aditusad antreem
Задната страна на трепанационния триъгълник е в съседство с проекцията на сигмоидния синус
Пред триъгълника Spipo, в дебелината на мастоидния процес, минава долната част на канала на лицевия нерв.
При трепаниране на мастоидната част на костта могат да се повредят сигмоидният синус, лицевият нерв, полукръглите канали и горната стена на тимпаничната равнина.
ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ОСНОВАТА НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА
1. Черепни ямки. На вътрешната основа на черепа има три черепни ямки - предна, средна, задна (fossa cranii anterior, media et posterior). Предна черепна ямка- ограничен от средата от ръбовете на малките крила на клиновидната кост и костния гребен (limbus sphenoidalis), който лежи пред sulcus chiasmatis. Fossa cranii anterior се намира над носната кухина и очните кухини. В рамките на ямката са фронталните дялове на мозъка. Отстрани на crista gali лежат обонятелните луковици (bulbi oltactorii), от които започват обонятелните пътища. Отвори на предната черепна ямка: foramen caecum, отвори на lamina cribrosa на етмоидната кост (проход n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, вена и нерв със същото име) . Средна черепна ямка- отделени от задната стена на sela turcica и горните ръбове на пирамидите на темпоралните кости. Централната част на средната черепна ямка има вдлъбнатина - fossa sella turcica, където се намира хипофизната жлеза; предната част на sella turcica в sulcus chiasmatis е зрителната хиазма. Страничните участъци на средната черепна ямка се образуват от големите крила на сфеноидните кости и предните повърхности на пирамидите на темпоралните кости и съдържат темпоралните лобове на мозъка. На върха на пирамидата е полулунният ганглий на тригеминалния нерв. Отстрани на sela turcica има кавернозен синус. Отвори на средната черепна ямка: canalis opticus (преминава n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (преминава през vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (преминава през n. maxillaris), foramen ovale (преминава през n. mandibularis) ), foramen spinosos (пропуска a. meningea media), foramen lacerum (преминава n. petrosus major).
Задна черепна ямка– съдържа моста, продълговатия мозък, малкия мозък, напречния, сигмоидния и тилния синус. Отвори на задната черепна ямка: porus acusticus internus ((вътрешен слухов отвор) - позволява a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (преминава n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (преминава през продълговатия мозък с мембрани, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, гръбначни корени n. accessorius); canalis hypoglossi (преминава n. hypoglossus (XII)).
2. Менинги на мозъка
Дура матер(dura mater encepnali) се състои от два листа и хлабави влакна между тях. На черепния свод твърдата мозъчна обвивка е хлабаво свързана с костите, между тях има епидурално пространство, подобно на цепка. В основата на черепа връзката между твърдата мозъчна обвивка и костите е много силна. В сагитална посока, горният сърповиден израстък на твърдата мозъчна обвивка се простира от crista gali до protuberantia occipitalis interna, разделяйки церебралните хемисфери едно от друго. В задната част falx medullaris се свързва с друг процес на твърдата мозъчна обвивка - церебеларната палатка, която отделя малкия мозък от мозъчните полукълба. Фалциформният израстък на твърдата мозъчна обвивка съдържа горния сагитален венозен синус (sinus sagittalis superior), който е в съседство с костите на черепа. Долният свободен ръб на фалкса съдържа долния сагитален синус (sinus sagittalis inferior). Правият синус (sinus rectus) е разположен по линията на свързване между falx medullaris и церебеларната палатка. Дебелината на фалкс на малкия мозък съдържа тилния синус (sinus occipitalis).
В средната черепна ямка, отстрани на sella turcica, има сдвоен кавернозен синус (sinus cavernosus). По линията на прикрепване на церебеларната палатка е кавернозният синус (sinus transversus), който продължава в сигмоидния синус, разположен на вътрешната повърхност на мастоидната част на темпоралната кост.
Арахноидна и мека черупка. Между арахноидната мембрана (arachnoidea encephali) и твърдата мозъчна обвивка се намира субарахноидалното пространство. Арахноидната мембрана е тънка, не съдържа съдове и не се простира в жлебовете, които ограничават церебралните извивки. Арахноидната мембрана образува пачионни гранули (вили), пробиващи твърдата мозъчна обвивка и проникващи във венозните синуси. Pia mater encephali е богата на съдове, простира се във всички жлебове, прониквайки в мозъчните вентрикули, където нейните гънки заедно със съдовете образуват хороидните плексуси.
3. Субарахноидно пространство, мозъчни вентрикули, цистерни
Пространството между пиа матер и арахноидната мембрана е субарахноидаленсъдържа цереброспинална течност. Вентрикули на мозъка(има четири от тях). Четвъртият вентрикул - от едната страна комуникира със субарахноидалното пространство, от друга - преминава в централния канал на гръбначния мозък; Чрез акведукта на Силвий IV вентрикул комуникира с III. Страничният вентрикул на мозъка има централен участък (в париеталния лоб), преден рог (във фронталния лоб), заден рог (в тилния лоб) и долен рог (в темпоралния лоб). Чрез 2 интервентрикуларни отвора предните рога на страничните вентрикули се свързват с третата камера. Танкове– леко разширени участъци от субарахноидалното пространство. Най-важният - cisterna cerebellomeolullaris - е ограничен отгоре от малкия мозък, отпред - от продълговатия мозък. Тази цистерна комуникира с последния през средния отвор на четвъртия вентрикул и отдолу преминава в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък.
4. Главни брази и извивки на мозъка
Централната бразда - sulcus elutralis (Rolando) - разделя челния лоб от теменния лоб.
Страничната бразда - sulcus lateralis - разделя фронталния и париеталния лоб от темпоралния лоб.
Париеталната тилна бразда - sulcus parietooccipitalis - разделя париеталния лоб от тилния лоб. Ядрото на двигателния анализатор е разположено в прецентралната извивка, а ядрото на кожния анализатор е разположено в задната централна извивка. И двете извивки са свързани с противоположната страна на тялото.
ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВ ЧАСТ НА ГЛАВАТА
I. Кожа на лицето –тънък, подвижен. Подкожната мазнина съдържа лицеви мускули, мускули, кръвоносни съдове и нерви. Паротиден канал.
Кръвоснабдяване– от клонове a. каротис екстерна: а. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (от A. carotis interna). Съдовете на лицето образуват мрежа и добре анастомозират. На лицето има 2 венозни мрежи - повърхностна (състои се от лицеви и субмандибуларни вени) и дълбока (представена от птеригоидния плексус). Птеригоидният сплит е свързан с твърдата материя на кавернозния синус чрез емисарите и вените на орбитата, поради което гнойните процеси на лицето често се усложняват от възпаление на менингите и флебит на синусите. Двигателни нерви; системата на лицевия нерв - инервира лицевите мускули, системата на третия клон на тригеминалния нерв - инервира дъвкателните мускули. Кожата на лицето се инервира от клонове на трите ствола на тригеминалния нерв и клонове на цервикалния плексус. Проекции на дупки в коститепрез които минават нервите. Foramen infraorbitale се проектира на 0,5 cm под средата на инфраорбиталния ръб. Foramen mentale - в средата на височината на тялото на долната челюст между 1-ви и 2-ри малки кътници. Foramen manolibulare - от страната на устната кухина - в средата на разстоянието между предния и задния ръб на рамуса на долната челюст, 2,5–3 cm нагоре от долния ръб.
2. Лицеви зони
Орбитална площ– 2 отделения; повърхностна, разположена отпред на орбиталната преграда и съставляваща областта на клепачите (regio palpebra)) и дълбока (разположена зад орбиталната преграда и съставляваща правилната област на орбитата (regio orbitalis propria)), която съдържа очната ябълка с нейните мускули, нерви, мастна тъкан и съдове.
Собствена зона на орбитата.Горната стена на орбитата е дъното на предната черепна ямка и фронталния синус; долната стена е покривът на максиларния синус, страничната стена на орбитата е сфеноидната и зигоматичната кост; синус и клетки на етмоидния лабиринт.
Дупки в стените на орбитата:
В медиалната стена има предни и задни етмоидални отвори
Между страничната и горната стена, в задната част, има горната орбитална фисура (свързва орбитата с горната черепна ямка)
Между страничната и долната стена е долната орбитална фисура (свързва орбитата с темпоралната и инфратемпоралната ямка, птеригоидния синус).
В орбиталната кухина има 7 мускула: m. levator palpebrae superiores – отнася се за горния клепач; останалите 6 мускула принадлежат на очната ябълка: 4 от тях са прави (външен, вътрешен, горен, долен) и 2 наклонени (горен и долен).
Оптичен нервзаема централно място в орбитата . Област на носа– състои се от външен нос и носна кухина. Носната кухина. Преградата разделя носната кухина на две. На страничните стени има раковини (по 3 от всяка страна), ограничаващи 3 носни прохода (долен, среден, горен). Носната кухина се отваря в: над горната раковина - синусът на клиновидната кост, в горния носов ход - задните клетки на лабиринта на етмоидната кост, в средния носов ход - средните и предните клетки на лабиринта на етмоидната кост, фронталния и максиларния синус, в долния носов проход - слъзния канал ( canalis nasolacrimalis). Допълнителните кухини на носа са фронталната, максиларната, клиновидната и клетките на лабиринта на етмоидната кост.
Областта на устата– устната кухина и областта на устните. Устната кухина - при затворени челюсти се разделя на същинска устна кухина и преддверие на устата.
Букална област– подкожната мазнина е най-развита, като мастната подложка на Биша е в непосредствена близост до нея (разположена между букалните и дъвкателните мускули). Лицевите мускули на букалната област: долната част на m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствителни нерви на букалната област: клонове n. тригеминус – n. infraorbitalis и nn. букалис. Двигателни нерви - клонове n. фациалис.
Паротидно-дъвкателна област– под повърхностната фасция се намира собствената фасция, която образува капсулата на паротидната жлеза. Паротидната жлеза изпълва мускулно-фасциалното пространство (spatium parotideum) - леглото на жлезата. В горната част spatium parotideum е в съседство с външния слухов канал - тук е „слабо място“ във фасциалното покритие на жлезата, подложено на разкъсване по време на гноен паротит, което често се отваря във външния слухов канал.
Дълбока зона на лицето– съдържа образувания, свързани с дъвкателния апарат: горна и долна челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.
Скъпи колеги! Вие направихте още една крачка по пътя към медицинските познания, като прекрачихте прага на Катедрата по топографска анатомия и оперативна хирургия. Започвате да изучавате дисциплината, която въоръжава лекаря с основни знания и техники, без които е невъзможно да се постави диагноза, да се извършат най-важните медицински процедури или да се предотвратят възможни медицински грешки.
Започвате да изучавате нова академична дисциплина оперативна хирургия с топографска анатомия.
Основател на нашата дисциплина е Н. И. Пирогов, който като професор във Военномедицинската академия в Санкт Петербург през 1845 г. открива първата катедра по оперативна хирургия с топографска анатомия в Русия.
История на развитието на топографската анатомия и оперативната хирургия.
Като „двойна“ дисциплина катедрата по топографска анатомия и оперативна хирургия не се появи в Русия веднага. Необходимо е да се разграничат 4 периода в тяхното формиране и развитие.
Първият период обхваща (1706-1805 г.) и започва с изграждането през 1706 г. в Москва по заповед на Петър I на болница през река Яуза (сега Централна болница на Съветската армия на името на Н. Н. Бурденко) и появата на отдела по анатомия, хирургия и акушерство. По-късно през 1716 и 1719г С указ на Петър I в Санкт Петербург бяха открити съответно военните и адмиралтейските болници, които станаха училища за обучение на руски хирурзи. Естествено топографската анатомия и оперативната хирургия все още не съществуват като самостоятелни предмети. Анатомията и хирургията се преподаваха като един общ предмет от едни и същи учители.
Вторият период (1806-1835) се характеризира с появата на отделни преподаватели по анатомия и хирургия във връзка с разпределението на легла за хирургически пациенти и отделянето на хирургията от анатомията.
Третият период (1836-1863) е качествено различен от предходните два. Преподаването на тези предмети все още се провежда в различни катедри: курсът по топографска анатомия се изучава заедно с нормалната анатомия, а в катедрата по практическа хирургия се обръща внимание както на оперативната хирургия, така и на топографско-анатомичните данни, обосноваващи техниката на операциите.
Четвъртият период започва с обединяването на топографската анатомия с оперативната хирургия под формата на един предмет.
Първият самостоятелен отдел по топографска анатомия и оперативна хирургия е създаден в Санкт Петербург през 1845 г. и в Москва през 1867 г.
В стремежа си да подчини топографската анатомия на изискванията на клиниката, Н. И. Пирогов дава на този предмет специалното име „хирургична анатомия“ и самият той за първи път преподава топографска анатомия в комбинация с оперативна хирургия. Той каза, че нито една нова операция не може да бъде препоръчана на клиниката, без първо да бъде обоснована върху трупове и в експерименти.
Н. И. Пирогов остави дълбока следа в световната медицина и в редица области на медицинската наука: в травматологията и ортопедията, анестезиологията, военното поле, клиничната и експерименталната хирургия, съдебната медицина.
Значителен принос в развитието на топографската анатомия и оперативната хирургия в съветския период са направени от такива учени като В. Н. Шевкуненко, А. Н. Макименков, В. В. Кованов, Г. Е. Островерхов, Б. В. Огнев, Н. А. Куприянов, Ю. М. Лопухин и др.
Споменатите два компонента на нашата дисциплина – техниката на хирургичните операции и топографската анатомия – са тясно свързани и с нейната трета част – експерименталната хирургия. Нека разгледаме накратко тяхното съдържание.
За разлика от аналитичната нормална анатомия, която изучава структурата на човешкото тяло по системи, топографската анатомия е предимно приложна наука, която изучава местоположението и връзката на органите и тъканите на човешкото тяло по области.
По този начин топографската анатомия е регионална анатомия.
Без познаване на топографската анатомия е немислимо правилното извършване на хирургична интервенция, разбирането на механизмите на развитие на определени патологични процеси и прилагането на най-разпространената техника в клиничната практика, която е топичната диагностика.
Например, известно е, че панарициумът на първия пръст може да се премести в Y? Това развитие на гноен процес в областта на Y пръста има анатомична основа, която се състои в директен контакт в областта на гривнената става на синовиалните обвивки на сухожилията на палеца и малкия пръст, чрез които инфекцията може да се разпространи.
Тази дисциплина е свързана с много различни специалности на медицината, но е най-близо до хирургията.
Методи за изучаване на топографската анатомия.
Когато изучавате която и да е област, има пет основни точки, на които трябва да обърнете внимание:
1. Граници на района. По правило границите на зоната се очертават по костни или мускулни ориентири. Например, горната граница на областта на шията се изтегля по долния ръб на долната челюст и след това от ъгъла на челюстта по горната нухална линия до външната тилна издатина; долната граница на шията минава по стерналния изрез, ключиците и след това отзад по линията от акромиалния процес на лопатката до спинозния процес на C-YII. Познаването на границите на зоната ви позволява правилно да опишете локализацията на патологичния процес или областта на хирургическата интервенция. Това е един от елементите на професионалния медицински език.
2. Проекция на най-важните образувания от зоната върху кожата, т.нар. холотопия. Важно е лекарят да знае проекцията на сърцето (границите), неговите клапи, долните граници на белите дробове, плеврата и др. Хирургът трябва да има добро разбиране на проекционните линии на артериите, нервните стволове и проекцията на жлебовете и извивките на мозъка върху обвивката на черепа. Класическо описание на проекционните линии на артериите на крайниците може да се намери в отличната книга на Н. И. Пирогов „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“, написана преди повече от 150 години (1837 г.) от 27-годишен автор.
3. Скелетотопия - отношението на органите или най-важните образувания на дадена област към скелета. Скелетотопията е от особено значение в рентгеновата диагностика. Например, XII ребро на рентгенография обикновено пресича десния бъбрек на границата на горната и средната трета, а левия бъбрек в средата (фиг.). Ако тези отношения са нарушени, тогава трябва да се мисли за патология: вродена ектопия, пролапс на бъбрека или така наречения скитащ бъбрек.
4. Синтопия - взаимното разположение на органите и образуванията в региона. Тези знания са необходими, за да се определи пътя на разпространение на патологичния процес. Например, тясното прилепване на левия бъбрек към левия костофреничен плеврален синус обяснява появата на ефузионен плеврит при левостранен паранефрит (в областта на триъгълника на Bochdalek на диафрагмата, бъбречната мастна капсула е в пряк контакт с плеврата). Язвата, разположена на задната стена на стомаха, често прониква в панкреаса.
5. Послойна структура на района. Необходимо е, както пише един от забележителните хирурзи от близкото минало, А. А. Бобров, ученикът да вижда областта като прозрачна, покрита само с лек воал. Добри познанияслоеве на зоната, от повърхността до дълбочината, е изключително важно за хирурга, последователно дисекция на тъканта, за да отвори достъп до мястото на операцията.
Топографията слой по слой е концепция, която е пряко свързана с хирургическия достъп, когато хирургът последователно изрязва тъкан от повърхността на тялото дълбоко в тялото с помощта на скалпел.
Известно е, че по време на дисекция органите и тъканите се изместват, което позволи на Н. И. Пирогов да предложи методи, насочени към фиксирането им в естественото им положение. Тези методи включват:
1. метод - „ледена анатомия“, включваща аспили на замразени трупове или отделни части от тялото, които се произвеждат в 3 посоки, перпендикулярни една на друга, последвано от изобразяване на връзката на тъканите на фигурата;
2. метод - "анатомична скулптура", когато се използва длето и чук върху замръзнал труп, изследваният орган се излага, фиксиран в естествената си позиция.
Предимството на предложените методи е, че те позволяват да се изследва местоположението на органите по време на патологията.
В топографската анатомия методът на проекционните линии и точки също се използва широко, например за откриване на основата на апендикса се използва точката Макбърни, която съответства на границата между външната и средната трета на linea bispinalis.
При изследване на кръвоносни и лимфни съдове, както и ограничени кухини, широко се използват инфузионни и инжекционни методи.
В допълнение към широко приетия термин - топографска анатомия - можете да намерите други в медицинската литература:
хирургична анатомия, клинична анатомия, типична анатомия, топографска патологична анатомия. Какво се разбира под термина хирургична анатомия?
Има две тълкувания:
според първия това е същата топографска анатомия, но при патологични условия; други смятат, че това не е нищо повече от специалния поглед на хирурга върху анатомията, неговата специална оценка на анатомичните характеристики на определена област.
„Дори ако един анатом, пише Н. И. Пирогов, изучава човешкия труп до най-малкия детайл, той никога няма да може да привлече вниманието на учениците към онези точки от анатомията, които са изключително важни за хирурга, но може да не са важни за него .” абсолютно никакво значение” (1837).
И ето гледната точка на S.I. Sposokukotsky, изключителен хирург в нашата страна:
„Хирургическата анатомия не е чисто топографска анатомия; тя не само описва нормалните взаимоотношения на органите, но също така посочва пътищата, по които протича болестния процес, въз основа на данни от клиничен опит“ (1912).
И така, хирургическата анатомия (както следва от горните цитати) е анатомия през очите на хирурга.
Терминът клинична анатомия е предложен от Б. В. Огнев, изключителен московски топографски анатом и хирург.
По същество това е разширение на термина хирургична анатомия (анатомия през очите на клиницист).
Например, клиницист (реаниматор, невролог, офталмолог, терапевт), който познава добре анатомията на зрителния тракт, след като се сблъска с особеностите на загубата на зрително поле при пациент, може да определи нивото на увреждане на зрителния нерв (тракта) поради тумори или наранявания на черепа.
Няколко думи за стандартната анатомия, създадена от изключителния топографски анатом на нашето време В. Н. Шевкуненко и неговата голяма школа.
Има ли така наречената „норма“ в анатомията? Известно е, че всеки анатомичен признак (ръст, дължина на главата, крайниците и т.н.), когато се измерва върху достатъчно голяма статистически значима извадка, се разполага по кривата на Гаус.
В началото и в края на кривата има екстремни случаи - например много малък или много голям растеж. В средата на кривата са средните показатели, които обикновено включват по-голямата част от изследваните. Но всички тези форми - както екстремни, така и средни - принадлежат към нормалните здрави хора. Това означава, че средна „норма“ като такава очевидно не съществува. В. Н. Шевкуненко и неговите ученици изучават екстремни форми на телосложение, структура на черепа, артерии, нерви, вени, позиции и форми на органи. Въз основа на тези материали до края на 30-те години е създадена последователна доктрина, изложена в книгата „Типична човешка анатомия“ (1938 г.).
Телосложението може да бъде долихоморфно или брахиморфно с редица типографски характеристики вътрешни органи.
Артериалните стволове имат две крайни форми - главни и разпръснати.
Венозната система също има редуцирана (с големи стволове) или многолистна, рехава форма. За съжаление, както често се е случвало в миналото, това учение е признато през 50-те години за реакционно и дори расистко („съвършени” и „несъвършени” типове) и е заличено от науката за дълго време.
Голям интерес представлява топографската анатомия при патологични състояния. Известно е колко значително могат да се променят нормалните топографо-анатомични отношения при наличие на дълготрайни възпалителни процеси в коремната и гръдната кухина. Често е трудно да се разбере конгломератът от сраствания и да се намери желаната формация в тях. Хирурзите изпитват значителни затруднения при извършване на операции в условия на тежко изместване на органи от излив или тумор.
В класическото изследване на A.R. Voynich-Senozhetsky (1897) са изследвани моделите на изместване на предните плеврални граници при различни видове патология. Оказа се, че при сраствания в една от плевралните торбички предните плеврални граници се изместват към срастванията, а при ексудат или тумори - в обратна посока. Тези модели могат да се считат за общи - те са ясно видими в коремната кухина (с холецистит, апендицит, спленомегалия, тумори с различна локализация), в черепната кухина (хидроцефалия, тумори).
Бързо развиващата се рентгенова анатомия и особено компютърната томография решават по същество понена макро ниво проблемът на топографската анатомия в патологията. Трябва да се подчертае, че анатомичната основа за интерпретация на рентгенови анатомични секции по време на компютърна томография е създадена от Н. И. Пирогов. Неговият прочут атлас на разрези на човешкото тяло в три равнини, публикуван e x folia през 1852-1859 г., представя превъзходно изпълнени детайлни снимки на разрези на главата, шията, гърдите и коремната кухина, таза и крайниците.
Днес компютърната томография е ключът към диагностицирането на много човешки заболявания.
Вторият раздел на дисциплината е оперативна хирургия или хирургична техника.
Съвременната хирургия има не само година или месец, но и ден на своето раждане: 16 октомври 1846 г. Този ден в Масачузетската обща болница зъболекарят У. Мортън го евтаназира със серен етер. млад мъж, който беше опериран от хирург J. Warren от субмандибуларен съдов тумор.
Въвеждането на анестезията доведе до огромни промени в областта на хирургията. Преди това хирургическите интервенции можеха да продължат само няколко минути, тъй като пациентите не можеха да понасят болката дълго време. Брилянтните хирурзи-оператори, които са работили преди появата на анестезията, са били истински магьосници. Така например, Ларий, военният хирург на Наполеон, през 1812 г., в битката при Бородино, на полето, извършва дезартикулация на долния крайник в тазобедрената става за 4 минути! И за 24 часа направи 300 ампутации. Листън ампутира крайника за 25 секунди. Пирогов извади камък от пикочния мехур за 2 минути. L e n g e n b e c k извърши резекция на челюстта за 2 минути.
Следователно първият етап от развитието на съвременната хирургия с право може да се нарече „ера на анестезията“.
Вторият период в развитието на съвременната хирургия е „ерата на антисептиците и асептиката“, която човечеството дължи на дейността на Semmetweis, Paster и Lister.
Брилянтната интуиция помогна на Семетвайс да предположи, че пренасянето на разлагаща се органична материя от студентите по медицина в родилните домове причинява деструктивна треска при раждащите жени и че това може да бъде предотвратено чрез просто измиване на ръцете с белина. Оттогава светът дава на Земетвайс почетната титла „спасител на майките“, която и до днес е неразривно свързана с името му.
Междувременно във Франция Пастер, не лекар, а химик, публикува резултатите от изследването си върху връзката химичен процесферментация-гниене от кислород на въздуха. Той установи, че ферментацията се причинява от най-малките живи същества.
Листър в Англия се запознава с творчеството на Пастър, което му оказва силно влияние. силно влияние. Наблюдавайки процеса на заздравяване на отворени и затворени фрактури, Листър забеляза, че при отворени фрактури нагнояването настъпва в рамките на 24 часа, температурата се повишава, докато при затворени фрактуриТова не се случва, защото кожата предпазва раната от замърсители от въздуха. Листър имаше брилянтната идея, че задачата на хирурзите е да предотвратят процеса на нагнояване. Той търсеше такъв метод за лечение на рани. Един ден Листър предложи да се тества карболовата киселина като дезинфектант в борбата срещу бактериите, навлизащи в хирургична рана.
Листър за първи път съобщава за своя нов антисептичен метод през 1867 г.
Скоро антисептичната ера отстъпи място на асептична и светът дължи това на Тренделенбург, Бергман, Шимелбуш и Фурбергер.
През 1882 г. им хрумва идеята за парна стерилизация.
През 1890 г. американецът Халстед (ученик на Листър) допълва тази техника с използването на стерилни гумени ръкавици, а през 1900 г. англичанинът Хънтър предлага използването на стерилна маска за лице.
През втората половина на 19 век е постигнат напредък в разработването на методи за борба с кървенето и обезкървяването.
J. Péan въвежда метода за окончателно спиране на кървенето с помощта на скоба и лигатура.
През 1873 г. Zsmarch предлага хемостатичен турникет, който е от голямо значение за развитието на хирургията на крайниците.
И накрая, K. Landsteiner и J. Jansky създават научните основи на кръвопреливането.
IN края на XIXвек коремната хирургия се развива бързо. През 1879 г. френският хирург J. Pean извършва първата в света операция за резекция на стомаха.
20-ти век е свидетел на развитието на гръдната хирургия, чието начало поставят Насилов и Добромислов, които разработват екстраплеврални и трансплеврални достъпи до гръдния хранопровод.
През 20-те години на миналия век е публикувана книгата на Федоров „Хирургия на кръстопът“. В него авторът твърди, че хирургията няма къде да се развива по-нататък: всички възможни области са овладени - от коремната кухина до мозъка. Какво да правя след това? Оказа се, че развитието на хирургията, както всяка друга област на човешката дейност, е безгранично. Известният съветски хирург Бурденко препоръчва при извършване на всяка хирургическа интервенция да се ръководи от следната триада:
1. анатомична достъпност;
2. технически възможности;
3. физиологична допустимост.
Анатомична достъпност - способността да се направи разрез за разкриване на патологичния фокус, без да се увреждат жизненоважни структури, осигурявайки най-близкия достъп до обекта на интервенция. По принцип хирургът в такива случаи се ръководи от разработените проекции на местоположението на вътрешните органи на повърхността на тялото. По този начин достъпът до цервикалния хранопровод е анатомично обоснован отляво, като се вземе предвид отклонението на последния наляво по отношение на трахеята.
Техническа осъществимост - начини за механизиране на сложни и трудоемки етапи на хирургична интервенция, например на сърцето и големите съдове с помощта на AIK, устройства за съдово закрепване, ултразвуково и лазарно оборудване, монитори и др.
Физиологичната допустимост е способността да се запази в една или друга степен функцията на даден орган след операция. Така например операцията на панкреаса има добра анатомична достъпност и е технически проста, но трябва да е изключително щадяща тъканта на жлезата, за да се запази максимално нейната функционалност.
При всяка хирургическа интервенция е необходимо да се разграничат 3 етапа:
1. бърз достъп;
2. хирургична процедура;
3. излизане от операцията.
Под оперативен достъп разбираме тази част от операцията, която осигурява с най-малка травма рационален подход и най-голям обхват за определен орган или анатомично образувание. Известно е обаче, че травматичният характер на метода и количеството достъп, който предоставя, са два взаимно противоположни фактора. Задачата на оперативната хирургия е да съгласува тези два противоречиви фактора и да избере от редица методи тези, които ще дадат най-добър достъп за даден пациент с най-малко травма.
Така например долната част на хранопровода може да бъде разкрита или чрез дисекция на плеврата по протежение на междуребрието YII, или да се достигне от коремната кухина чрез пресичане на горната част на диафрагмата. За да се получи достъп до средната част на хранопровода, по-често се използва десен разрез по YI междуребрието.
По този начин операцията на един и същ орган се извършва с различни хирургични подходи.
В момента оперативният достъп до различни органи може да бъде:
1. надлъжен;
3. напречен;
4. комбиниран.
Оперативната техника е метод на операция. За едно и също заболяване (например стомашна язва) могат да се използват няколко варианта за гастректомия. Например резекция на стомаха може да се извърши по следните методи: Billroth-I, Billroth-II, Hoffmeister-Finsterer, Haberer и др.
При ингвинални хернии, в зависимост от вида на хернията (коса или директна), се използва пластика на предната (методи на Бобров, Жирар, Спасокукоцки, Мартинов, Кимбаровски) или задната стена на ингвиналния канал (Басини, Кукуджанов).
Изходът от операцията е етапът в края на хирургическата интервенция върху даден орган, когато хирургът трябва да възстанови целостта на увредените от хирургическия достъп тъкани.
През последните години се появи съвременната имунология, която стана основа за развитието на мощен клон на съвременната хирургия - трансплантологията. Днес алогенните трансплантации на бъбреци, сърце, бял дроб и черен дроб, да не говорим за присаждане на кожа, фасция, кости и стави, са станали рутинни в големите хирургични центрове. Друга област на хирургията се развива бързо: изкуствени органи и системи, които компенсират функциите на черния дроб, сърцето, бъбреците и белите дробове.
Хемодиализата, хемосорбцията, плазмаферезата, апаратите сърце-бял дроб, контрапулсаторите и много други значително разшириха възможностите на съвременната хирургия и реанимация. В горепосочените нови бързо развиващи се области на хирургията си струва да се подчертае значителният принос на местните учени:
В. П. Демихов, който разработи почти всички видове сърдечни и белодробни трансплантации;
С. С. Чачулин и С. С. Брюхоненко, които през 20-те години създават първия апарат сърце-бял дроб.
Разбира се, знаете за приноса на И. И. Мечников в съвременната имунология. Доктрината за фагоцитозата, за която той получава Нобелова награда, е в основата на трансплантацията и така наречената неинфекциозна имунология.
И накрая, последният, трети раздел от нашата дисциплина трябва да се счита за експериментална хирургия.
Експерименталната хирургия заема водеща позиция в 3 основни направления:
1. физиология;
2. изпитване на нови хирургични операции, диагностика и лекарства и накрая;
3. при обучение на студенти и лекари.
Във физиологията, когато се изучава функцията на органи и системи, се използват главно 3 вида операции:
1. екстирпация;
2. резекция и
3. създаване на фистули.
Огромен принос в експерименталната физиология има И. П. Павлов, който според свидетелствата на неговите съвременници е отличен експериментален хирург. Негови са думите, изпълнени с дълбок смисъл: „Само след като премине през огъня на експеримента, цялата медицина ще стане това, което трябва да бъде, т.е. съзнателна и следователно винаги и напълно целесъобразно действаща.“ Съгласно съществуващите правила на биоетиката, никаква нова операция, лекарство или нова диагностична техника не могат да бъдат използвани върху хора, докато не бъдат щателно тествани върху животни. В същото време съвременната биоетика изисква най-внимателното отношение към животните и забранява безсмислените мъчения или лошото поддържане на животните във вивариумите.
Първото отделение по експериментална хирургия в бившия СССРе създадена във 2-ри MOLGMI на името на Н. И. Пирогов за студенти от ICF на базата на 52-ра градска болница. Оглавяваше го бивш гл. Катедра по оперативна хирургия с топографска анатомия, академик на Академията на медицинските науки на СССР Ю. М. Лопухин.
Важна е ролята на експерименталната хирургия в обучението на бъдещи хирурзи. Според правилата, приети в много страни, бъдещият хирург, преди да започне да оперира хора, трябва да извърши всички стандартни операции на животни. Освен това, дори ако опитен хирург се върне от почивка, той е длъжен да възвърне „формата си“, като прекара поне месец в отдела за експериментална хирургия. Ще имате възможност сами да извършите някои операции на животни в условия, максимално близки до клиниката. Възползвайте се напълно от тази възможност.
Видове хирургични операции.
Хирургичните интервенции обикновено са насочени към специфични действия, които се характеризират със специална терминология.
1. Инцизио - изрязване; Има различни тъканни разрези: надлъжни, напречни, наклонени, ъглови и др.
2. Томия - дисекция; примери: гастротомия - дисекция на стомаха за отстраняване на полип; краниотомия (трепанация) - отваряне на черепната кухина за епидурален хематом;
3. Стомия - фистула; примери: гастростомия - стомашна фистула, дължаща се на неоперабилен тумор на хранопровода; холецистотомия - налагането на фистула върху жлъчния мехур поради механично запушване на общия жлъчен канал с камък;
4. Sectio - раздел; примери: sectio alta - висок разрез (например пикочен мехур) за аденом на простатата; venesectio - разрез на вена и др.
5. Punctio - пункция; примери: punctio pleurae - пункция на плеврата; punctio fornicis posterioris - пункция задна дъгавлагалището;
6. Ектомия - отстраняване; примери: холецектомия - отстраняване на жлъчния мехур; некроектомия - отстраняване на мъртва некротична тъкан по време на първична хирургична обработка на рана;
7. Resectio - изрязване на орган или крайник със задължително запазване на периферната част на органа или крайника; примери: resectio ulcus ventriculi - стомашна резекция при стомашна язва;
8. Amputatio - отрязване на периферната част на крайник или орган, примери: ампутация на крак, ампутация на млечна жлеза, матка, ректум;
9. Exarticulatio - изолиране на периферната част на крайника на нивото на ставата.
10. Rrhaphia - шев; примери: гастрорафия - шев на стомаха, неврорафия - шев на нерв и др.
Операциите могат да бъдат безкръвни и кървави. Безкръвните операции включват различни инструментални интервенции, например цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др., и неинструментални, например отстраняване на изкълчена тазобедрена става, рамо, челюст и др.
Кървавите операции според техния характер и цели могат да бъдат разделени на 2 групи: радикални и палиативни.
Радикалната хирургия има за цел да елиминира не само нарушенията, причинени от заболяването, но и напълно да елиминира патологичния фокус. Така например, с тумор, стесняващ чревния лумен, радикална хирургияще се състои в отстраняване на тумора заедно с част от червата (резекция), след което краищата на червата се свързват един с друг с шев.
Палиативната хирургия е насочена към облекчаване на състоянието на пациента и премахване на болезнени нарушения, но не елиминира причината за заболяването. Така че, със същия тумор, за да се елиминира чревната обструкция, може да се постави нова анастомоза (анастомоза) между аферентните и еферентните бримки на червата, след което чревното съдържание ще има заобиколен път за движение. Междувременно туморът остава. Или кога неоперабилен ракВ хранопровода се извършва стомашна фистула (гастростомия) за изкуствено хранене на пациента чрез сонда.
Операциите могат да бъдат едноетапни, двуетапни или многоетапни.
Едноетапната операция се извършва на един етап от началото до края.
Двуетапни операции се извършват в случаите, когато здравословното състояние на пациента или рискът от усложнения не позволява хирургическата интервенция да се извърши на един етап, поради което една част от операцията се извършва в един ден, а другата след пациента е възстановен от нараняването. Например отстраняването на аденом на простатата в тежки случаи се разделя на два етапа. В първия етап се отваря пикочният мехур (sectio alta), след което пациентът се подготвя за следващия етап от операцията - отстраняване на изменената жлеза (аденомектомия).
Многоетапните операции се практикуват широко в пластичната и реконструктивната хирургия, когато образуването или възстановяването на всяка увредена част се извършва на няколко етапа, например чрез преместване на кожено капаче на крака (стрък на Филатов) за заместване на дефекта.
Ако операцията се извършва няколко пъти за едно и също заболяване, тогава такива операции се наричат повторни операции.
В зависимост от спешността на оперативната интервенция се разграничават операции: спешни или спешни, спешни или по избор.
Спешните операции са тези, без които пациентът неизбежно ще умре в много близко бъдеще. Те включват спиране на кървене от големи съдове, трахеотомия при преминаване на ларингеуса, корекция на херния при удушена херния, операция на волвулус и др. В тези случаи операцията трябва да се извърши незабавно.
Спешни операции се считат за операции, които могат да бъдат отложени само за кратък период от време, необходим за изясняване на диагнозата и подготовка на пациента за операция. Например, при някои форми на апендицит е възможно да се оперира не в първите дни на заболяването.
Плановите операции са хирургични интервенции, извършвани след систематичен преглед и подходяща подготовка за операция.
Има и „изборна“ операция, например със стенозна дуоденална язва, можете да извършите резекция на стомаха с изключване на дванадесетопръстника според Billroth тип II или дуоденопластика със селективна проксимална ваготомия според V.I. Onopriev.
Всички операции според тяхната целева ориентация се разделят на две групи: терапевтични и диагностични.
Терапевтичните операции са насочени към отстраняване на източника на заболяването или възстановяване на нарушената функция на органа.
Диагностичните операции включват интервенции, насочени към изясняване на диагнозата, например биопсия, пункции на плеврата и ставите, лапароскопия, вазография и в някои случаи пробна лапаротомия, торакотомия и др.
Разделяне и свързване на тъкани.
Всяка хирургична операция се състои от следните последователни етапи:
1. отделяне слой по слой на тъканите, разположени по пътя към лезията, с помощта на остър режещ инструмент. Посоката на разрезите по възможност трябва да съответства на хода на големите кръвоносни съдове и нервите, за да се избегне увреждането им. Трябва да се отбележи, че дисекцията на кожата трябва да се извършва, като се вземе предвид местоположението на така наречените линии на напрежение на кожата на Langer, които съответстват в по-голямата си част на гънките на кожата, което избягва образуването на обезобразяващи белези.
След отделяне на тъканите се извършва операция, т.е.
2. хирургическа интервенция върху засегнатия орган или тъкани, например отстраняване на тумори или гной и др.
След като завърши една или друга основна хирургична процедура, хирургът преминава към:
3. свързване на тъканите, доближаващо до пълното възстановяване на анатомичната и функционална цялост. Последното се постига по различни начини, а именно чрез поставяне на шев върху мека тъкан, скоби върху кожата, таблетки с винтове и стоманени скоби върху костта и др.
Конците са най-разпространеният метод за свързване на тъкани. Материалите за конци са луга, кетгут, въдица, найлонови конци и др. Конците се поставят с помощта на игла и иглодържател.
Използват се предимно прекъснати и непрекъснати конци.
При прекъснати шевове всяка връзка се завързва поотделно, при непрекъснати шевове се завързва само първата връзка и цялата рана продължава да се шие с дълъг конец до края. В края на този шев завържете края на конеца с удвоения конец на предпоследния бод. Непрекъснатите шевове се използват навсякъде, където не са подложени на твърде големи натоварвания.
Непрекъснатият шев може да бъде от различни видове:
1. непрекъснато усукване, или кожухарски;
2. еднолицев матрак;
3. Мултановски шев или припокриващи се шевове, където всяка нишка
веднъж хваща предишния шев на шева.
Други видове непрекъснати шевове са:
1. кесия;
2. непрекъснат матрак.
В този случай всички слоеве на раната трябва да бъдат уловени равномерно в дълбочина и ширина. Обикновено иглата се вкарва в кожата на разстояние 1 см от ръба на разреза и се пробива на същото разстояние, след което лигатурата се завързва с обикновен възел, който трябва да бъде разположен отстрани на разреза. Конците се поставят на разстояние 1-2 см един от друг. Особено внимание трябва да се обърне на внимателното адаптиране на ръбовете на кожата, за да се постигне козметичен белег.
Фасциите и мускулите могат да бъдат защитени с кетгут. Първият - с прекъснат шев, а вторият - с U-образен или матрачен шев, който предотвратява възможността за прорязване на лигатурата. По-добре е да шиете мускулните апоневрози с велкро.
Има следните видове възли: хирургически, морски и прости.
Хирургическият възел се характеризира с двойно кръстосване на конеца и винаги завършва с обикновено кръстосване. Той е най-издръжлив и е особено показан за лигиране на големи съдове.
Простият възел се характеризира с едно кръстосване, женски и морски, разликите между които са ясни от таблицата.
IN хирургическа практикаЧесто се използват различни видове прекъснати шевове: шев на Donati, шев на Allgover и U-образен.
Кожните конци обикновено се отстраняват седмица след операцията, за предпочитане малко по-рано (започвайки от 4-ия ден), за да се предотврати развитието на инфекция в канала, образуван от конеца и хирургическата игла. За свързване на тъкани могат да се използват и бързозалепващи вещества (тъканно лепило), чието действие е да полимеризират течните мономери след контакт с тъканни течности и бързо да ги втвърдят.
Първична хирургична обработка на рани.
Хирургичното лечение на рани има за цел да възстанови първоначалната форма и функция на увредения орган и тъкани в най-кратки срокове.
В книгата „Военна къмпинг медицина“ А. А. Чаруковски пише през 1836 г.: „Натъртената рана трябва да се превърне в порязване и да се лекува бързо“. Така беше предложен активният метод хирургично лечениерани с последващо зашиване на тъкани.
През 1847 г. Н. И. Пирогов, докато е в театъра на военните действия в Кавказ, по време на превземането на село Салта, обръща внимание на факта, че заздравяването на рани се лекува по предложен от него разширен метод чрез дисекция на кожата и апоневрозата протича много по-благоприятно от лекуваните рани, които остават необработени. Така по същество идеята и основата на съвременното първично хирургично лечение на огнестрелни рани принадлежи на Н. И. Пирогов.
През 1898 г. П. Фридрих описва експерименти, според които рани, заразени с градинска пръст, изрязани през първите 6 часа след заразяването, заздравяват с първично намерение.
Само рана, получена при стерилни условия, може да се счита за незаразена. Всяка прясна случайна рана се счита за заразена.
Хирургичният дебридман трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняване. Идеята за целесъобразността на първичното лечение на рани само през първите 6-8 часа, въз основа на експериментите на П. Фридрих (1898), не е потвърдена от живота и практиката.
Според съвременните възгледи хирургичното лечение на раната се извършва не толкова за „стерилизация с нож“, колкото за намаляване на количеството нежизнеспособна тъкан в раната, която служи като благоприятна среда за размножаване на микроби.
Има първична и вторична хирургична обработка на рани.
Първичната хирургична обработка на рани е първата хирургична интервенция при даден пациент, която се състои в дисекция на раната, изрязване на ръбовете, стените и дъното в рамките на здравите тъкани, извършвани по първични показания, за да се предотврати развитието на инфекция на раната, тоест възпаление. Дебелината на отстранения слой тъкан варира от 0,5 до 2 cm.
Вторично хирургично лечение се предприема при вторични показания на фона на възпаление, причинено от усложнения или недостатъчна радикалност на първичното лечение за лечение на инфекция на раната.
Има пълна и непълна (частична) хирургична обработка на раната.
Пълният хирургичен дебридман на раната включва изрязване на стените и дъното на раната, за да се елиминира бактериалното замърсяване и да се предотврати развитието на инфекция на раната. Но не винаги анатомичните и хирургични условия позволяват пълно оперативно лечение. Често е необходимо да се ограничи до дисекция на раната и да се отстранят само най-големите огнища на некроза. В този случай се извършва непълна или частична хирургична обработка на гнойната рана (гнойно огнище).
В зависимост от времето се различават: ранна, забавена и късна първична хирургична обработка на раната.
1. Ранното първично хирургично лечение се извършва в рамките на 24 часа след нараняването. Целта му е да предотврати развитието на инфекция. Профилактично приложениеантибиотици позволява в някои случаи да се увеличи периодът до 48 часа (американски опит във войната във Виетнам). Това хирургично лечение се нарича първично забавено.
Въпреки по-късните интервенции, първичното отложено хирургично лечение има за цел да реши същия проблем като ранното, т.е. гарантира предотвратяване на развитието на инфекция на раната. 2. Късното хирургично лечение на раната вече не е насочено към превенция, а към лечение на инфекция на раната. Извършва се след 48 часа при лица, които са получавали антибиотици или след 24 часа при лица, които не са ги приемали. Съвсем очевидно е, че възможностите за зашиване на раната с конци след късно хирургично лечение са рязко ограничени.
В зависимост от времето, изминало от момента на нараняване и хирургично лечение на раната, се разграничават следните видове конци:
1. първичен шев;
2. първичен отложен шев;
3. ранен вторичен шев;
4. късен вторичен шев.
1. Първичният шев е шев, който се прилага върху прясна рана веднага след нейното лечение.
Ако шевът се нанесе върху раната след 24-48 часа, т.е. преди да се появи гранулация, той вече се нарича първичен забавен шев. Първичният забавен шев се прилага върху рана, която лекува с първично намерение.
2. Вторичен шев - шев на гранулираща рана, която е изчистена от некротична тъкан и няма видими признаци на възпаление. И така, така нареченият ранен вторичен шев се прилага 2 седмици след хирургично лечение на рани. За разлика от първичния забавен шев, той се прилага върху рана, която лекува вторично намерение.
3. Късен вторичен шев се прилага върху раната 3-4 седмици след изрязване на гранулации и белези.
Желая Ви успех в овладяването на една нова, вълнуваща и сложна дисциплина - оперативна хирургия с топографска анатомия.
Н. И. Пирогов
(1810-1881)
Изучаване и преподаване на анатомияв Московския университет бешена високо ниво благодарение и на след Е. О. Мухин иХ. И. Лоде ра. Е. О. Мухин смята, че ключът към успешното хирургично лечение епридобиват се знания по анатомия. Всеизвестен епиграф към неговия учебник „Курс по анатомия“mii": "Лекар, който не е анатом е не само неефективенполезно, но и вредно.”
По този начин всички последващи действияДейността на Н. И. Пирогов беше голямаhome подготвен вече създаден за товаму време руска школа на анатомитеи хирурзи.
През 1828 г., след като завършва университет,Н. И. Пирогов е изпратен в чужбинада се подготви за професурану. Работи в Дорпат (сега Тарту)от професор I.F. Moyer, той подготвинаписа дисертация на тема: „Ислигиране на коремната аорта за аневризи областта на слабините е лесно да се направии безопасна намеса? Четири години след брилянтна защитадисертация (през 1832 г.) Н. И. Пирогове назначен за професор по теоретична и практическа хирургия Дорпатуниверситет Дисертация на 22 годининеговият професор беше един от първитеекспериментална работа, посветена накръгово (колатерално) кръвообращениерастеж. Впоследствие е проученции бяха в основата на учениетоза появата на съпътстващи съдовепри лигиране на основния, основенартериите. В развитието на това учение бол Голям принос имат ленинградските морфолози - В. Н. Тонкое (1872-1954) и неговитестуденти (V.P. Kurkovsky, A.P. ЛюбоМудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесников, Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловски, М. В. Шепелев,А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872-1952).
Работи в Дорпат, Н. И. Пироговпубликува книгата „Анали на хирургическата медицина“отдели на клиниката на Имперския университетуниверситет в Дорпат“, в който проана анализирани и описани медицински историигрешки, които е допуснал при диагностицирането и■лечение на пациенти. Той посочи, че съглВзех си правило да не крия нищоот вашите ученици и веднагано да разкрие пред тях какво е направилгрешка. Преди Н. И. Пирогов нито един от тяххирурзите не смееха смело да признаятразрешаване на вашите пропуски. През 1838 г. е публикуванПубликувана е книгата на Н. И. Пирогов „Хирурзи“.логическа анатомия на артериалните
стволове и фасция“, който съдържа материал поструктурата на фасциалните обвивки и топография на нервно-съдови сноповекрайници.
През 1841 г. Н. И. Пирогов получава повикванедлъжност като професор в Петербургската медико-хирургическа академия и оглавяваклиника по болнична хирургия и прилежащото хирургично отделение на 2-ривоенноземна болница.В същвреме Н. И. Пирогов е назначен за технически директор на Санкт Петербургския инструментален завод и консултант на три болници за не-имоти - Градская, Обуховская и Ма-Риинская. Над 15 години работа в Санкт Петербург(1841-1856) Н. И. Пирогов подготви и анатомично изследва 12 хиляди.трупове, написа следните основиподробни трудове по анатомия: „Пъленприложен курс по човешка анатомиятяло с рисунки (описателно-физиологична и хирургична анатомиянебе)“, „Илюстрована топография химическа анатомия на направените разрезив три посоки през замръзналоново човешко тяло." Последният бешеизвестен в Русия като "ледено анато"Миа." В тези работи с голяма точносттопографоанатомичнисъотношения на органи в различниизучавани части от човешкото тялоизползване на послойна подготовка и нарязване на замразени трупове. Тези методи са използвани и за провежданеИзследователски институт за експериментални изследваниявърху трупове и развитие на подходящо оперативни подходи и техники.
Въз основа на проучването на материалитеаутопсии, извършени от Н. И. Пироговпо време на епидемия от холера в Санкт Петербург той написва монографията „Патоло"Гическа анатомия на азиатската холера", който е публикуван през 1849 г. на френски езикна руски, а през 1850 г. – на руски.Всички трудове на Н. И. Пирогов по морфологияса удостоени с наградата Демидов на Академията на науките в Санкт Петербург.
Н. И. Пирогов, изпратен доЮли-август 1847 г. на кавказкитеатър на войната, за първи пътнулево облекчаване на болката с етер на бойното полениа. Описание на използването на етер и "sbe"регативно" лечение (първично чихирургично лечение на рани и обездвижванепревръзка от нишесте) беше отразенов „Отчет за пътуване до Кавказ“ (1849 г.). По време на Кримската война Н. И. Пирогов провежда огромна практическа работапрофесионална работа на хирург, директноучаствал в организацията медицинска поддръжкавоенни действия на войски и влечение на ранени. създаде общността на милосърдните сестри на Светия кръст.
От есента на 1856 г. Н. И. Пирогов работив областта на образованието – първи в качест на попечител на Одеса, а от 1858 до 1861 г .- Киевски образователен окръг. Неговата огромни социални дейности,почтеност, защитавайки равни права на образование за представителитевсички националности и класи, създаване на неделни държавни училища за бедните, грижа за подобряване живота на учителитетела са причината през 1861гтой беше принуден да подаде оставка.от по този повод А. И. Херцен във вестник „Ко“lokol" написа: "Оставката на Пирогов -един от най-гнусните случаи на руски тъпаципротив развитието на Русия" *.
След оставка Н. И. Пироговреши да напусне Киев и да се установиИмение Вишня близо до Виница. ЧерешаКитайският период (1861 -1881) в живота и действиетоtelnosti Н. И. Пирогов е един отнай-креативният. До този моментсе отнася до неговото писане на такива произведения,като „Доклад за посещение на военни медицински сестриинституции в Германия, Лотарингияги и Елзас през 1870 г.“, „Военпреподавателска и частна помощ в театъравойна в България и в тила на течениетоармия през 1877-1878 г.“, „Началото на общата военно-полева хирургия...“, „Дневник.стар доктор." От Чери Н. И. Пирогов пътувал в чужбина три пъти: веднъжза ръководството на професорския институттук в Германия (сред професорикандидати под ръководството на Н. И. Пирогов бяха бъдещи видни представителиРуска наука: натуралисти -И. М. Догел, Н. О. Ковалевски,И. И. Мечников, Н. А. Хржоншчевски; физици - Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов;химици - А. А. Вериго, П. П. Алексеев;филолог А. А. Потебня и др.) и двеdy - към театрите на военните действия сспециални поръчки на фирматаЧервен кръст. По време на вашия престой в чужбина Н. И. Пирогов също виепътува до Италия, където се консултиразаради контузията на Джузепе Гарибалди.
* Херцен А. И. Киевски университет и Н. И. Пирога: Сборник. съч.- М., 1958.- Т. 15.- С. 103.
Н. И. Пирогов умира на 23 ноември 1881 ггодина в имението Чери Четвъртов деня след смъртта (26 ноември) тялото муе балсамиран от някой, който идва от Петербург от д-р Д. И. Выводцеви сега се съхранява в криптата-гробницав малка църква, построена през 1885 гпо проект на известния академик архитекстури на V.I. Sychugov. През 1944 г. веднагаслед освобождението на Украйна от фаШистови нашественици, имение Череша е прехвърлено под юрисдикцията на главното военно управлениено санитарен отдел на Червен Армисия за организиране на музея Н. И. Пирогов. 9 септември 1947 г. тържественое открит мемориалмузей-имение на Н. И. Пирогов.
Незаменим участник във всички войни, които Русия води по това време или по-късноне е участвал в тях, Н. И. Пироговсъздаде редица разпоредби за военна медицина(ролята на администрацията в подпомагането на раслабите и болните на театъра на военните действия, медЦин сортиране и фазиране на евакуацияция на ранените, въвеждането на институцията на медицинските сестри, доктрината за обездвижване, шок и др.) и военно-полева хирургия(нови хирургични операции - тримоментна конусно-кръгова ампутациярамо и бедро, остеопластична ам обърквания, спестяващи достъпа до общите ивъншни илиачни артерии, къмкорабни шийки и др.), които не са загубили своитезначения в настоящето.
Въз основа на богата клиничнаопит и отлични познания по анатомияН. И. Пирогов стигна до идеята за необходимосттавъзможността за създаване на дисциплина (предметче), което би било анатомично основа за хирургически операции. Така се появи топографиятафизическа (приложна) анатомия и хирургияРативната хирургия е единна дисциплина, чиито пътища на развитие са предопределени отЛил А. А. Бобров. Той написа, че начинъткъм хирургическата клиника минава през анатомичния театър и клиничния хирург киста, която не е преминала анатомична школаly, не може да бъде на висотата на своето призвание.
От времето на Н. И. Пирогов, топографиялогическа анатомия и хирургична хирургияgia се преподава като една дисциплина.Първата катедра по топографска наукаТомия и оперативната хирургия е създадена през 1867 г. в Санкт Петербург мед Ко-хирургична академия. През 1868гсъщият амвон се отваря върху мед Цин факултет на Московския университетуниверситет
В Киевския университет по медицинаФакултетът също беше организиранНаречен , според университетската устаВУ, сред първите десет отдела на опативна хирургия с хирургична анатомиятоми, учението за превръзките и хирургическата клиника, която ръководи 1841 г . първи професор и декан по медЦин факултет, ученик на N.I. PiРогова, опитен хирург V.A.Кара ваев (1811 -1892). Научно-педагогическилогическа работа, обучение на персоналаотделът е извършен в ползазначително влияние на идеите на Н. И. Пирогов. Голяма заслуга за това имаВ. А. Караваев, който, както каза тойА. А. Бобров, в продължение на половин век тойобщо 40 освобождавания на лекари.
В. А. Караваев е не само талантливучител, но и опитен хирург и отличенотидете на лекар. Оперативната техника не езамъгли способността му да лекува пациенти преди и след операция. ХирургическиВъзхищавам се на умението на В. А. Караваев Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович,лекари и студенти, които го познаваха инаблюдавани по време на операции. V. A. Залозисчита В. А. Караваев за един от малкотомного учени, които отлично знаяттопографска анатомия. С имеВ. А. Караваев се свързва с началото на развитието в Киев на урологията, офталмологията ивълна и гинекология.
В. А. Караваев е удостоен със званиетопочетен гражданин на Киев.
Курс по топографска анатомия в KeyВ университета първият, който започва да чете, е поканен през 1861 г. от ГелУниверситетът на Сингапур като ръководителИзследвания от Катедрата по топографска анатомия мия и оперативна хирургия без клинки Ю. К. Шимановски (1829- 1868). По това време той вече има значителен опит в областта на пластмасатаоперация.
Ю. К. Шимановски е истинскиследовател Н. И. Пирогова; през 1861гтой преработи известното есеН. И. Пирогова „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“, разработени въпроси на военното полехирургия, създаде известна творба Las "Операции на човешката повърхност"ично тяло."
От 1885 г. преподава топографска анатомия и оперативна хирургияgia, като се вземат предвид исканията на клиниката и военнитеполева хирургия, както и управлениепродължи отдела от P.I.Морозов.
В. А. Караваев (1811-1892)
Ю. К. Шимановски (1829-1868)
Ръководи катедрата до 1910 г. и след това 1917 до 1922 г От 1910 до 1917 г. ръководи катедратаПрофесор В. Д. Добромислов,завършил Томския университет.
В следвоенния период вие ръководитеЛем от Катедрата по топографска анатомияи оперативна хирургия на медицински център КиевИнститутът Цин е избран за професорС. Т. Новицки, който добави Учение за анатомията на тазобедрената ставастана и разви методиката и техн лечение на фрактури на шийката на маткатаra, прилагане на кръвоспираща еластична превръзка и др. Пишеучебник за студенти по медицинапо десмургия, реорганизира обучениетопознания по топографска анатомия и оперативна хирургия, доближаващи я допоискайте самата клиника.
От 1957 г. до 1963 г. катедрата е ръководена от I. P. Kallistov, ас 1963 ръководител dit професор K.I.Кулчицки. Основното научно направление, върху коетокойто в момента работи Phaedra, - биологично моделиранеразлични патологични състояния и последващата им хирургична корекцияция.
Значителна роля в развитието на оперативната хирургия и топографиятаАнатомията беше изиграна от Катедрата по медицинаФакултет на Московския университетград, който ръководи от 1885 до 1892 г А. А. Бобров (1850-1904). Автор е на „Курс оператив Ноева хирургия“ и „Ръководство по хирургична анатомия“. В бъдеще, катоотделение по оперативна хирургия и топоРъководител на графичната анатомияП. И. Дяконов (1892-1912), който ризаедно с F. A. Rein, N. K. LyСенков и Н. И. Напалков публикуват"Лекции по оперативна хирургия"(4 броя, 1901 - 1905).
В Санкт Петербург в Медико-хирургияАкадемия на науките, Катедра по оперативна химияхирургия и топографска анатомия през 1912 г. с ръководител В. Н. Шевкунен ко (1872-1952), който по-късно създавасъветската школа на хирурзите и тополозитеграфоанатоми, включителноА. В. Мелников, П. А. Куприянов,А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава,А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин,А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .
А. А. Бобров (1850-1904)
F.I. Уокър, А. В. Цагареишвили, Т. В. ЗолоТарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дискини т.н.
В. Н. Шевкуненко установява коротносителна връзка между формата телосложение и топография на органите,разположени в една или друга област на човешкото тяло, създадоха учението заформи на индивидуална променливост, на които се основава диагнозатанякои заболявания, производството на ra национален оперативен достъп итехники. В. Н. Шевкуненко и неговите ученици (Ф. И. Валкер, Е. М. Маргорин) изучаватВзети са предвид и възрастовите характеристикиформи, позиции и относителни позиции органи. Под ръководството на V.N.Следните изследвания на Шевкуненко бяха публикувани и станаха широко известни:прякори: „Курс по топографска анатомияmii" (1932), "Курс на оперативната хирургияgy с топографска анатомия"(1934), „Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия“ (1944), който премина през две преиздания(1947, 1951), „Атлас на перифериятанервна система” (1951).
Известни ръководители на отдели по топографска анатомия и оперативен Ноа операция бяха V.I.Разумовски (Казан), С. И. Спасоку Коцки (Саратов), Е. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Много изключителни местни хирурзи (П. А. Куприянов, А. В. Мелников, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава,В. Ф. Войно-Ясенецки, П. А. Херцен)започват своята дейност в катедрата раздел на топографската анатомия.
Катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия получи най-голямо развитие след Голямата отечестна война. В тази връзка академикът на Академията на медицинските науки на СССР В. В. Кованов посочи:„...разработена е нова форма на взаимоотношенияна отделенията по оперативна хирургия и топографска анатомия с клиничниски отдели. Лежи всъвместно цялостно проучване ввъпроси, свързани с развитието на времето лични диагностични прегледи и менtodik, както и в рационално отношениепознаване на лечебните методи и операции...”*Интерес към творческо сътрудничество сотделите по оперативна хирургия и топографска анатомия показаха, че някои известни хирурзи като А. Н. БакуЛев, А. А. Вишневски, С. С. Юдин,А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. ПетРовски, Л. К. Богуш, В. И. БураковСки, М. И. Кузин и др.
В. Н. Шевкуненко (1872-1952)
Фигурата е от голямо значение за по-нататъшното развитие на оперативната хирургия и топографската анатомияброй отделения по оперативна хирургия и Топографска анатомия на Москвамедицински институти. Да, в 1-виМосковският медицински институт на името на.И. М. Сеченов (до 1930 г. - медицинаФакултет на Московския университет) Катедра по оперативна хирургия и топографска анатомия в Съветския съюзпериод се ръководи от Н. Н. Бурденко(1878-1946), П. Н. Обросов (1880- 1940), И. С. Жоров (1903-1976).От 1947 г. до днес отделът се ръководи от академик на Академията на медицинските науки на СССР В.В.ДА СЕо в а н о в.
Служителите на отдела са разработили редицавъпроси за структурата на фасцията и клеткитеточни пространства (публикуван през 1966 гкнига „Фасция и клетъчна простаболести по човека“, изготвВ. В. Кованов и Т. И. Аникина), ссъдебна система, съгласно оперативните процедуриступи към медиастиналните органи (A. A. Traвина) и др. Изготвя се в катедратаповече от 100 кандидати и доктори по медцински науки, сред които са и такиваизвестни хирурзи като J. Bredikis, Б. А. Константинов, М. И. Перелман,Г. М. Соловьов, В. И. Шумаков и др.Под редакцията на В. В. Кованов през 1978 г.Издаде се учебникът „Оперативна хирургия и топографска анатомия”.
В Катедрата по оперативна хирургия итопографска анатомия на 2-ри Московскискай държавна медицинаИнститут на името на Н. И. Пирогова (глРъководител на катедрата, академик на Академията на медицинските науки на СССРЮ. М. Лопухин, професор по катедри член-кореспондент на Академията на медицинските науки на СССР G. E. Ostroverkho в) развит въпроси относно клиничната медицина,топографска анатомия на органите коремна кухина. Редактирано от пропрофесор Г. Е. Островерхова през 1963 ге издаден учебникът „Курс по оперативна хирургия и топографска анатомия”,който беше препечатан два пъти, в 1971 г .- "Експериментално ръководство"тална хирургия" Ю.М. Лопухина.
Служители на катедрата по оперативна химияпо хирургия и топографска анатомия на Централния институт за усъвършенстване на лекарите (чл.-кор.Академията на медицинските науки на СССР професор B.V.Огнев и професор Ю. Е. Виренков) пътипроблеми с кръвоснабдяването и лимфен дренаж на органи – при клинични АСpecte. В подобен отдел в УниУниверситет за приятелство на народите. Патрис Лумумба (ръководител на катедрата проф. И. Д. Кирпатовски) се изучават проблемите на трансплантацията на органи и тъкани.
Ленинградска школа по топография томове, представени от военни експертиNo-Медицинска академия на името на. S. M. КлючРова (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Мак-Сименков, Н. П. Бисенков), 1-ви Ленинградски медицински институтИнститут на името на акад. И. П. Павлова(М. А. Сресели, О. П. Болшаков) и Ленинград педиатрияМедицински институт (E.M.Мар тръгвай r и n).
Оперативна хирургия и топографска анатомия като самостоятелнидисциплината се развива успешно в IДицински университети на съюзните републики, впо-специално Алмати (V.V.Александрович), Архангелск (S.I.Елизаровски), Горки (I.F. Матюшин), Барнаул (L.A. Ta състезания), Воронеж (T. F. Lavro ва) и др. В Украинската ССР училищетопографски анатоми, базирани на 17 kaкатедри на медицински институти и институтиинститути за усъвършенстване на лекари.Разработени топографски анатоми на Украйнаима експериментални въпросианатомия на сърдечно-съдовата система(Д. Б. Беков, В. Ф. Вилховой,И. Н. Петровски, Н. С. Скрипников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовист, М. С. Гнатюк), провеждат приложни изследванияпоказваща топографията на коремните органикухини (V.D. Zinchenko-Glad kikh, S.I. Корхов, G.Y. Костюк), ретроперитонеаленпространство (В Н. Круцяк,Г. В. Терентьев ,Ю.Т.Ахтемийчук,Е.Г.Топка), продължаване на създадените традицииН. И. Пирогов.
Работи в тясно сътрудничество с анатом ми и хирурзи, топографски анатомиразвиват съвременни научни направленияизследвания в областта на морфологията и хирургията, подобряване на методологията на тази дисциплина,което допринася за подготовката на квалификацииквалифициран персонал от лекари, растеж на научизследвания и прилагането им в клиничната медицина.
КЛАСИФИКАЦИЯХИРУРГИЧЕСКИ ОПЕРАЦИИ
Хирургичните операции се разделят на плановисоко и спешно. Планирано (не спешно) ny) операциипредизвикват болка след подробен клиничен прегледподходящи и подходящи предоперативнибез подготовка, спешно (спешно) ny) операцииизпълнява добре спешна помощ. Освен това, колкото повечезаплаха за живота на пациента в резултат на тованараняване или бързо възникваща болкапроцес, толкова по-малко време оставасе предоставя за предоперативна подготовка.
Разграничете кървави операцииИ демон кръвПоследното, например, намаляване на изкълчено рамо, бедро, в редицаслучаите не изискват тъканна дисекция. По природа операцииМога класифицират също в радикален нов,в който дават всичко от себе си премахване на патологичния фокус и палиятатив.Целта на палиативните операции еоблекчаване на страданието на пациента, намаляваненепосредствена опасност заживот, но не и пълно излекуване. Някак сив някои случаи палиативни операциимесболката ще завърши с възстановяванеnogo: например, белези от язваниши след зашиване на перфорирана стомашна язва. В зависимост от общото състояниепациент, тежестта на хирургическата интервенциятреперене, както и локализация и хаестеството на патологичния процес оп уоки-токитаможе да бъде моментално, двустепененИ многомоментен. Повечето операции са еднократни. Изпълнява се на два етапаоперации, които изискват реконструкция укрепване на силата на пациента или премахване
Подобни статии
-
Методи на транспортната логистика Препоръчителен списък на дисертациите
Транспортът е отрасъл на материалното производство, който превозва хора и товари. В структурата на общественото производство транспортът принадлежи към сферата на производство на материални услуги. Транспортът като неразделна част от по-голям...
-
Инженерна графика. гост. Инженерна графика Инженерна графика 3 вида части
За въпроси относно обучението по инженерна графика (чертане) можете да се свържете с нас по всеки удобен за вас начин в раздел Контакти. Възможно е редовно и дистанционно обучение по Skype: 1000 рубли/академичен час. 3.1. Основни положения на стандарта...
-
Какво да направите, ако данъчното приспадане е по-голямо от данъка върху доходите на физическите лица?
Доходите, подлежащи на облагане с данък върху доходите на физическите лица в размер на 13% (с изключение на дивиденти), могат да бъдат намалени с размера на данъчните облекчения. Ами ако тези удръжки надвишават сумата на натрупания доход? Ще ви разкажем за случаите, когато удръжката надвишава натрупаната заплата в нашата...
-
1s 8.3 отчита разходите на стандартната система. Счетоводна информация. Отразяване на стопански операции в КУДиР
За организации, които използват опростената система за данъчно облагане (наричана по-долу опростена система на данъчно облагане), е необходимо да се създаде книга за приходите и разходите (наричана по-долу KUDiR). За автоматично генериране на KUDiR записи в програмата 1C: Управление на производството...
-
Счетоводно отчитане на готовата продукция и стоки по новия сметкоплан
Една организация може да се нуждае от стоките, които продава, за общи бизнес нужди. Отписванията могат да се извършват чрез преобразуване на стоки в материали или заобикаляне на тази операция въз основа на поръчка. Примерна ситуация: Организация закупи 87...
-
Енциклопедията колекция от факти ли е или нещо повече?
. Виктор Долгополое беше... ходеща енциклопедия на класа, неговият учен съпруг (В. Изюмски. Призвание). Фразеологичен речник на руския литературен език. - М.: Астрел, АСТ. А. И. Федоров. 2008 г. Синоними: Вижте какво е...