Епидурална анестезия при деца. Спинална анестезия. Техника на епидурална анестезия. Сакрална анестезия (каудална), показания и техника

Есе

Тема: „Провеждане на анестезия при деца"

Оборудване и оборудване за обща анестезия

Анестезиологични апарати

Класическите изисквания към анестезиологичните апарати за обща анестезия при деца са да осигуряват минимално съпротивление при дишане и максимално намаляване на мъртвото пространство. За анестезия при деца на възраст над 2 години може да се използва практически всяко анестезиологично устройство с отворен и полузатворен дихателен кръг [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

При прилагане на анестезия на новородени е по-безопасно да се използват специални дихателни вериги. Най-често срещаната е полуотворена дихателна верига без клапани според системата Air с различни модификации. При тази система съединителят на анестезиологичния апарат е Y-образна тръба, една тръба от която е свързана към ендотрахеалната тръба, другата към източника на газово-наркотична смес, а третата (издишваща) към атмосферата. Когато потокът на газово-наркотична смес е 4-6 l / min, за да се осигури вдишване, достатъчно е да покриете отвора за издишване с пръст, а когато е отворен, издишайте.

В апарата за модификация на Ries върху тръбата за издишване се поставя контейнер (500-600 ml) под формата на дихателна торба с отвор или отворена гумена тръба в противоположния край (фиг. 1). В този случай вентилацията може да се извърши с една ръка, стискайки торбата и затваряйки и отваряйки свободната гумена тръба или отвор на торбата. Освен това отворената тръба може да се свърже с дълъг маркуч, позволяващ изпускането на издишаната смес от операционната зала. Домашната индустрия произвежда специално приспособление за анестезиологични машини, което осигурява анестезия по такава верига. За анестезия при новородени може да се използва почти полуотворена верига, като се използват специални необратими клапани, които разделят потоците на вдишване и издишване, например клапата на Ruben. При подаване на газов поток от 2–2,5 дихателни обема (5 l/min за новородено), тази клапа има много малко съпротивление - по-малко от 100 Pa (1 cm H2O)

През последните години се произвеждат специални апарати за анестезия за новородени и малки деца. Те не само имат по-малко мъртво пространство, ви позволяват стабилно и точно да поддържате зададените параметри на вентилация (дихателни и минутни обеми, съотношение на вдишване към издишване и др.), Освободете ръцете на анестезиолога, но също така осигурявате мониторен контрол на състоянието на дихателната система на детето.

Анестезиологичните машини, предназначени за анестезия при деца, трябва да бъдат оборудвани с маски от три размера (за предпочитане от прозрачен пластмасов материал) с надуваеми обтуратори, които прилягат плътно и покриват само устата и носа.

Ларингоскопи и ендотрахеални тръби

За ларингоскопия можете да използвате конвенционални ларингоскопи с малки остриета, прави или извити. Има и специални педиатрични ларингоскопи с четири остриета, две от които са предназначени за новородени.

Най-често при малки деца се използват гладки пластмасови или термопластични ендотрахеални тръби. Тръби с надуваеми маншети се използват само при по-големи деца. Те също така понякога използват подсилени тръби и тръби за отделна бронхиална интубация. Понякога при новородени се използват тръби на Cole, при които дисталният край, дълъг 1–1,5 cm, е тесен (размерът на тръба за новородени), а останалата част е много по-широка. Това предотвратява придвижването на тръбата по-дълбоко в трахеята и в бронхите (Таблица 1).

Маса 1. Размери на ендотрахеалните тръби в зависимост от възрастта на детето

възраст	Външен диаметър на тръбата, мм	Дължина на тръбата (cm) по време на интубация		No по вътрешна документация	Magill No.	№ по скалата на Charrière
		През устата	през носа
новородени	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 месеца	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16–17е
Една година	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 години	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 години	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

За създаване на оптимален микроклимат новородените и особено недоносените след операцията се поставят в специални камери - инкубатори, които осигуряват необходимата влажност, температура и насищане с кислород. Различни манипулации при такива деца се извършват на специални маси за реанимация, които също осигуряват отопление.

За постоянно наблюдение и контрол на жизненоважни важни функцииВ повечето случаи децата използват същите монитори като възрастните. Има и специални монитори, адаптирани към физиологични характеристикидетско тяло, чието действие се основава на неинвазивни методи за наблюдение на функционалните показатели. Те включват по-специално устройство за транскутанно определяне на парциалното напрежение на кръвните газове TSM-222, монитори, които постоянно следят насищането на кръвта с кислород - пулсови оксиметри, устройства, които записват промени в моментната честота на пулса и пневмограми, - кардиореспирографи, монитори за безкръвни автоматичен запис на кръвното налягане – сфигмоманометри и друга подобна апаратура

Общи принципи на анестезията

Общите принципи на анестезията са еднакви за възрастни и деца. Този раздел обсъжда само характеристиките, свързани с детската популация.

Повечето деца трябва да се оперират под обща анестезия. Само в в редки случаималки хирургични интервенции при по-големи деца могат да се извършват под местна анестезия. Комбинацията е често срещана с различни видовеЛокалната анестезия може да се използва доста широко при деца.

Арсеналът на анестезиолога има достатъчно голям изборсредства и схеми за анестезия. Важно е правилно да се определят компонентите на анестезията, които трябва да се осигурят във всеки конкретен случай. Важно е да се отбележи, че при новородени трябва да се избере по-опростен режим на анестезия с по-малко прилагани съставки. В противен случай при потискане на дишането и съзнанието в стадий на пробуждане се получава „уравнение с много неизвестни”, когато е трудно да се изясни причината за тези усложнения.

В детската анестезиология, както и при възрастните, има тенденция към повече честа употребанеинхалационни методи за анестезия. Въпреки това, в педиатрична практика неинхалационна анестезиярядко се използва в чиста форма. По-често ние говорим заотносно комбинацията от инхалационна анестезия с невролептаналгезия, кетамин, централни аналгетици, натриев хидроксибутират и други лекарства.

Подготовка за анестезия

Подготовката за операция и анестезията може да се раздели на общомедицинска, психологическа и премедикационна.

Общата медицинска подготовка се състои в евентуална корекция на нарушените функции и рехабилитация на детето. По-добре е анестезиологът по време на планирани хирургични интервенции да се запознае с детето не в навечерието на операцията, а скоро след приемането и заедно с лекуващия лекар да очертае план за лечение.

При малките деца е важно да се установи акушерската (родова травма, енцефалопатия) и семейната (дали роднините имат непоносимост към някакви лекарства) история.

Важно е да се изясни честотата на остри респираторни заболявания вирусни инфекции, на които малките деца са много податливи. Не трябва да се извършва планови операциипо-рано от 8-4 седмици след такива и други заболявания респираторен тракт. Необходимо е да се изясни дали има запушвания на дихателните пътища (аденоиди, изкривена носна преграда и др.).

При изследване на сърдечно-съдовата системанеобходимо е да се установи дали детето страда от вродени дефекти.

Рискът от повръщане и регургитация при деца е по-голям, отколкото при възрастни. Ако операцията е насрочена за сутринта, детето не трябва да закусва. В случаите, когато се извършва вторично, на детето може да се даде половин чаша сладък чай 3 часа преди това. Трябва да се помни, че децата понякога крият сладкиши и бисквити и могат да ги изядат преди операцията.

Много е важна психологическата подготовка на детето. Трябва да се вземе предвид страданието малък пациент, попаднал в необичайна и трудна среда. По-добре е да не заблуждавате детето, а да го успокоите и да му обясните естеството на предстоящите манипулации, да го убедите, че няма да пострада, да го уверите, че ще спи и няма да почувства нищо. В някои клиники децата училищна възрастРаздават им цветна книжка, която ги запознава с предстоящите манипулации.

Премедикацията при деца се извършва по същите принципи и със същата цел, както при възрастните. Понастоящем се поставя под въпрос целесъобразността от използване на m-антихолинергични лекарства при малки деца. Повечето клиники обаче прилагат атропин на малки деца. Кетаминът се използва при премедикация много по-често и с по-голям ефект, отколкото при възрастни. По наши данни премедикацията с кетамин в комбинация с атропин и дроперидол или диазепам дава добър резултат в 95% от случаите и незадоволителен резултат само в 0,8% от случаите. Много е важно тази комбинация да осигурява не само премедикация, но и частична индукция на анестезия, т.е. Децата влизат в операционната практически в състояние на наркотичен сън.

В педиатричната практика най-често се срещат следните схеми на премедикация: 1) атропин (0,1 mg/kg) + промедол (0,1 mg/kg), 2) атропин (0,1 mg/kg) + кетамин (2,5 mg/kg) kg) + дроперидол (0,1 mg/kg), 3) атропин (0,1 mg/kg) + кетамин (2,5 mg/kg) + диазепам (0,2 mg/kg); 4) таламонал (0,1 ml за 1 година от живота).

Най-често срещаният начин на приложение на лекарството е интрамускулно, въпреки че децата имат негативно отношение към това. Можете да използвате интравенозния път, но най-нежният е реактивният път, когато лекарствените комплекси се използват като клизма или в супозитории.

Проблемите на анестезията при новородени са свързани преди всичко с незрялостта на органите и системите. Особено внимание трябва да се обърне на поддържането на оптимална телесна температура на всички етапи - по време на транспортиране и анестезия. Повечето новородени се нуждаят от специални предоперативна подготовкадо хирургическа интервенция. По правило тя включва:
инфузионна терапия;
дихателна терапия, често механична вентилация;
инотропна подкрепа.
Поради риска от развитие на ретролентална фиброплазия, концентрацията на вдишвания кислород трябва да бъде ограничена, когато е възможно.
Детето влиза в операционната без седация. Премедикацията включва стандартна доза атропин* (0,1 mg). За индукция често се използва инхалационна анестезия. Интубацията обикновено се извършва без суксаметоний3.
За поддържане на анестезията се използва комбинирана анестезия с инхалация на халотан (0,4-0,6 об.%) с кислород и интравенозно приложение на тримеперидин (1,5 до 3 mg/kg) или фентанил* (0,01 mg/kg) на час ). По време на анестезия често се използва интравенозно 20% разтвор на натриев хидроксибутират (GHB) в доза от 100 mg/kg. Миоплегията се поддържа с недеполяризиращи релаксанти.
Използване аналгетичен компоненте задължителен компонент на анестезията. До началото на 80-те години. Новородените рядко са били анестезирани адекватно, тъй като се е предполагало, че чувстват малка или никаква болка поради незрялата им нервна система.
Редица проучвания обаче промениха тези идеи. Те показват, че недоносените след операция с минимална анестезия развиват значително по-силни стресови реакции, дефинирани като повишаване на концентрацията на катехоламини, растежен хормон, глюкагон, глюкокортикоиди, имат повече следоперативни усложнения и смъртността е по-висока, отколкото в групата на получените новородени адекватна анестезия.
Нови техники за наблюдение разкриха, че новородените са чувствителни към болка на поведенчески и емоционални нива и че отговорите им на вредни стимули се влияят от биологични фактории фактори заобикаляща среда. Преждевременно родените изглеждат дори по-чувствителни към болезнени стимули от тези, родени на термин. Като се вземат предвид непълните процеси на миелинизация, може да се приеме, че новороденото и още повече недоносено бебеизпитва болка, която е слабо локализирана, дифузна и има ясни негативни емоционални и вегетомоторни прояви. Въз основа на това се стигна до заключението, че незрелостта при новородените не е свързана с липсата на способност за изпитване на болка, а с неспособността да се общува за нея.
Инфузионната терапия се провежда със скорост 15-20 ml / kg на час с продължителност на хирургическата интервенция 45-60 минути. Основните използвани инфузионни средства са 5 и 10% разтвор на глюкоза*, 5% разтвор на албумин, 6% разтвор на инфукол*, в изключителни случаи- прясно замразена плазма* и червени кръвни клетки.
В случай на респираторни нарушения след операцията, на детето се прилага продължителна апаратна вентилация. При новородени, оперирани за атрезия на хранопровода, обикновено се извършва за 2-3 дни, за диафрагмална херния и гастрошизис - за 5-8 дни.
ЛЕКАРСТВА ЗА ЕЛИМИНИРАНЕ НА ГАДЕНЕ И ПОВЪРЩАНЕ
При деца над 7-годишна възраст се използват антиеметични лекарства.
Протокол за приложение на ондансетрон*
Ондансетрон* таблетка с премедикация 4 mg (телесно тегло >40 kg).
Ако е невъзможно да се приема лекарството през устата, 100 mcg / kg интравенозно при
въвеждане в анестезия преди предписване на опиоидни аналгетици.
Ондансетрон* 100 mcg/kg венозно на всеки 8 часа според показанията се предписва на пациенти на продължителна венозна инфузия наркотични аналгетициили получаване на опиоиди в епидуралното пространство. Ако пациентът почувства гадене, трябва да се прилага ондансетрон* и да се повтаря на всеки 8 часа до спиране на интравенозните или епидуралните опиоидни аналгетици. Въпреки това, при липса на оплаквания от гадене, ондансетрон* не трябва да се използва рутинно при всички пациенти, приемащи опиоидни аналгетици.
При деца под 7 години първо се прилага метоклопрамид*, при липса на ефект се предписва ондансетрон* в доза 50-100 mcg/kg на всеки 8 часа.
Таблица 42-16. Антиеметични лекарства в детската анестезиология Форма за освобождаване на лекарството Доза Коментари Дроперидол* Ампули 5 mg/ml 0,010-0,015 mg/kg IV Максимална честота след 8 часа Метоклопрамид Парентерално 10 mg в 2 ml Орален еликсир 1 mg/ml Таблетки 10 mg 120-150 mcg/ kg IM или IV (максимална доза 15 mg) 0,2-0,4 mg/kg per os (максимална доза 20 mg) Минимален интервал 6-8 часа Ондансетрон** Таблетки 4, 8 mg Ампули 2 mg/ml 50-100 mcg/kg 50 -100 mcg/kg IV 1 час преди операцията Прохлорперазин Ампули 2,5 mg/ml Сироп 1 mg/ml 0,18-0 25 mg/kg IM, 150-250 mcg/kg ректално Не се предписва на деца с телесно тегло. ОБЩА СХЕМА НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ ПО ВРЕМЕ НА ОПЕРАЦИИ
В съответствие със модерни възгледиПо време на кръвопреливане е необходимо да се предприеме все по-строг подход към анализа на показанията и противопоказанията за трансфузия на лекарства дарена кръви по-отговорно да оцени съотношението на възможните ползи и вреди. Необходимо е да се разбере, че трансфузията на донорски кръвни компоненти трябва да се разглежда като трансплантация с всички произтичащи от това последици.
Ето защо днес все повече се използва опитът на кръвоспестяващите технологии. В предоперативния период при деца с анемия се провежда курсова терапия с рекомбинантен еритропоетин* за 1-2 седмици в дози от 100 до 300 U/kg.
По време на операцията основният акцент беше инфузионната хемодилуция, която има многофакторен ефект върху тялото и кръвоносната система под формата на подобряване на реологията на кръвта, проява на антиагрегационни механизми, стабилизиране на хемостазата и предотвратяване на развитието на патологична хиперкоагулация в оперативни и постоперативни периоди, намаляване на вискозитета и подобряване на динамичните свойства на кръвта, подобряване на кръвния поток в микроциркулаторната система.
Хемодилуцията може да се използва под формата на остра нормоволемична хемодилуция, когато директно на операционната маса след индукция на анестезия, кръвта на детето се взема в специални торби с антикоагуланти и в същото време BCC се заменя с инфузия на плазмени разширители. Обемът на ексудираната кръв се определя по формулата:
Gt b. - Gt.
OEC (ml) = BCC (ml) x -
0,5 x Gt b. + 0,5 x Gt w. където OEC е обемът на ексфузираната кръв; BCC е обемът на циркулиращата кръв на пациента; Gt b. - начален хематокрит на детето; Gg. - желан хематокрит.
От друга страна, през първите 6 месеца от живота си, бебетата имат доста високо ниво на фетален хемоглобин, което се характеризира с изместване наляво в кривата на дисоциация на хемоглобина и висок афинитет на хемоглобина към кислорода, което ограничава доставката на кислород към периферията. Съответно ниското ниво на хематокрит при такива пациенти причинява повишен риск от исхемия и хипоксия. В допълнение, децата на възраст от 4-6 месеца до една година се характеризират с физиологично нисък хематокрит. Ето защо хемодилуцията е показана за деца над една година.
По време на операцията се използва реинфузия на загубената кръв с помощта на специални устройства („Cell-saver“), които позволяват връщането на значителна част от загубените по време на операцията червени кръвни клетки в кръвния поток на пациента. При което минимално количествокръв, която може да бъде взета и върната на пациента, е 80 мл.
Въпреки това, в практическата медицина при деца днес по-често се използва тактиката на хиперволемична хемодилуция, когато хемодилуцията се извършва на операционната маса чрез инфузия на плазмени експандери с намаляване на нивото на хематокрита до 30%. В същото време трябва да се диференцират тактиките за лечение на хирургична загуба на кръв.
При хирургична загуба на кръв до 20% от общия кръвен обем не е показано използването на донорски кръвни продукти. По време на операцията загубата на кръв се компенсира чрез инфузия на хидроксиетил нишесте II поколение 6% разтвор на инфукол* или кристалоидни разтвори. Но новородените и кърмачетата са по-малко устойчиви на бърза загуба на кръв. Това се дължи на факта, че при децата на тази възраст способността за компенсация се увеличава сърдечен дебитв отговор на намаляване на хематокрита поради границата, увеличаването на ударния обем се определя предимно от сърдечната честота. Твърде високата честота на пулса е енергийно неблагоприятна, така че децата на тази възраст изискват ранно заместване на обема на червените кръвни клетки (след загуба на 15-20% от bcc).
При хирургична загуба на кръв до 30% от обема на кръвния обем (операции на белите дробове, разширени
урологични операции), се извършва инфузия на 6% разтвор на инфукол* (20-30 ml/kg) и при значително понижение на хематокрита (25% или по-малко) се извършва трансфузия на червени кръвни клетки (6-8 ml). /килограма).
При операции с кръвозагуба до 50% от обема на кръвния обем (големи реконструктивни операции на червата, ортопедични и онкологични операции, съдови операции) като основен разтвор се използва 6% разтвор на инфукол* в доза 25 -33 мл/кг. Друг задължителен компонент са донорските еритроцити (6-8 ml/kg) и при необходимост кристалоиди (до 10 ml/kg). При използване на реополиглюкин* неговата инфузионна доза е 15 ml/kg плюс опаковани червени кръвни клетки (8-10 ml/kg), кристалоиди (20-30 ml/kg) плюс прясно замразена плазма (10 ml/kg).
При оперативна кръвозагуба от 75% или повече от обема на кръвта е по-добре да се използва само разтвор на инфукол*, чиито дози могат да достигнат до 45 и 30 ml/kg и по-високи по здравословни показания съответно за 6 и 10% разтвори . Задължителни компоненти на терапията в този случай са трансфузии на червени кръвни клетки (15 ml / kg телесно тегло или повече) и кристалоидни разтвори (10-15 ml / kg телесно тегло). Кога съществени нарушенияхемокоагулацията изисква трансфузия на прясна замразена плазма и тромбоцитен концентрат.
Приблизителните изчисления за инфузионна терапия са представени по-долу. Дефицитът, свързан с предоперативното гладуване, може да се изчисли с помощта на формулата като продукт на часовете предоперативно гладуване и ПМ (ml/kg на час):
първи час = AF + U2 дефицит + TP + CP + допълнителни загуби; втори час = AF + U4 дефицит + TP + CP + ...; трети час = AF + U4 дефицит + TP + CP + ...; четвърти час нататък = FP + TP + CP + ... и т.н., където FP е почасово физиологична нужда(ml/kg на час); TP - загуби в “трето” пространство; KP - обем на загуба на кръв, допълнителни загуби (например стомашно-чревни и др.). Загуби в "трето" поле:
интраабдоминални операции - 6-10 ml/kg на час;
интраторакални операции - 4-7 ml/kg на час;
повърхностни операции, неврохирургия - 1-2 ml/kg на час.
Загубите се попълват с Рингер-лактат* и 0,9% NaCl*; при масивни загуби на Uz-U4 се препоръчва попълване с 5% албумин*.
Дългосрочни операции с големи или средни загуби в TP:
o 2,5% глюкоза* + 0,5% NaCl*;
o 5% глюкоза* + 0,25% NaCl* за попълване на ПМ и балансиран изотоничен физиологичен разтворза компенсиране на загуби в ТП.
Кратки операции с малки или средни загуби в TP:
5% глюкоза* + Рингер лактат*;
5% глюкоза* + 0,9% NaCl* (за AF + TP).
Изчисляване на максимално допустимия обем на кръвозагуба (MAV):
MDOC = телесно тегло (kg) x ROCV (ml/kg) x (Gg реф. - Gg ndg.) / Gt средно,
където ROCC е изчисленият обем на циркулиращата кръв; Gt реф. - начален хематокрит на пациента; Yg ndg. - най-ниският допустим хематокрит (обикновено 26-30% при планирани пациенти); Gt ср. - средна стойност от Gt реф. и Gt ndg. Средни стойности на BCC (обем на циркулираща кръв):
недоносено новородено - 90-100 мл/кг;
доносено новородено - 80-90 мл/кг;
деца под 1 година - 75-80 ml/kg;
над 1 година - 70-75 мл/кг.
Етапът на събуждане е решаващ момент по време на анестезията, тъй като по това време има преход от наркотичен сън, паналгезия към будно състояние, от изкуствена вентилация към спонтанно дишане. След изключване на азотния оксид е необходимо да се диша 100% кислород за неутрализирането му; в случаите, когато има остатъчен ефект на релаксанти, е необходимо да се прилагат антидоти. Преди да бъде преместено в отделението, детето трябва да бъде наблюдавано в стаята за възстановяване до възстановяване на нормалния мускулен тонус, фарингеален рефлекс и съзнание. След обширни и травматични операции, особено на гръдните органи и при новородени, когато детето не може да си осигури самостоятелно дишане, продължително изкуствена вентилациябелите дробове в близко бъдеще постоперативен периодв интензивно отделение.
Важно е да се осигури плавен преход от аналгезия в операционната към постоперативна, от контролирано дишане по време на механична вентилация към адекватно независимо дишане. При необходимост се използва продължителна механична вентилация при деца в непосредствения постоперативен период. Индикациите за него са следните:
невъзможност на детето да осигури адекватно спонтанно дишане (новородени, напреднали операции на гръдния кош и др.);
хемодинамична нестабилност;
тежка некоригирана хиповолемия;
неврологичен дефицит.
Основните причини за респираторна депресия при деца в непосредствения следоперативен период са свързани с коремна или болка в гърдите, употребата на наркотични аналгетици и остатъчен мускулен блок. За борба с болката след спиране на анестезията, в допълнение към превантивната аналгезия, интравенозният трамадол може да се използва непосредствено преди трахеалната екстубация в доза от 1,4 mg / kg, което причинява ефективна аналгезия при 75% от децата през първите часове след операцията. За предотвратяване на респираторна депресия, предизвикана от опиоиди, инхалационната анестезия с минимален газов поток на базата на изофлуран трябва да се използва по-широко при малки деца.* Що се отнася до остатъчния мускулен блок, в сравнение с възрастните, възстановяването на нервно-мускулната проводимост при деца става по-бързо. . кратко време, особено при използване на лекарства с кратко и средно действие. Съществено е, че Клинични признацивъзстановяването на нервно-мускулния блок при деца се определя чрез тест за повдигане на долните крайници (когато краката се повдигнат - тръбата се издига - когато краката се повдигнат нагоре, тръбата може да се отстрани), тъй като класическият тест за повдигане на главата при млади деца е невъзможно.

Анестезия (AMN) с използване на кислород, азотен оксид (N2O) и инхалационни анестетици(флуоротан, изофлуран, севофлуран и др.) се използва при новородени за краткотрайни (не повече от 20-25 минути) и минимално инвазивни хирургични интервенции (ингвинална херния, операция за усукване на тестиси, обрязване препуциумаи др.), както и при болезнени манипулации.

Провеждане на анестезия при деца

Как се извършва анестезията при новородени?

Като се има предвид вероятността от застояло съдържание в стомаха, особено при деца с патология стомашно-чревния тракт, което увеличава риска от регургитация и аспирация по време на въвеждане в анестезия, действията на анестезиолога трябва да са насочени към предотвратяване на тези усложнения. За тази цел се извършва аспирация на стомашно съдържимо с назогастрална сонда преди началото на апаратно-масовата анестезия.

Освен това отново преди започване на анестезия при деца е необходимо да се направи пункция или катетеризация на периферна вена, което ще позволи по-безопасно въвеждане в анестезия.

През последните години, за да се създаде локална анестезия на мястото на предвидената пункция на периферна вена, използването на евтектична смес от локален анестетик (EMLA) стана широко разпространено. Предлага се под формата на крем и пластир, EMLA съдържа смес от основи локални анестетицилидокаин и прилокаин в съотношение 1:1 (25 mg от всеки). Поставянето на пластир EMLA 45 минути преди пункцията на вената ще позволи тази процедура да се извърши напълно безболезнено.

Характеристики на анестезията при деца

Поддържането на анестезията започва от края на въвеждащата анестезия и завършва с появата на признаци на събуждане. Изборът на вид анестезия за новородени трябва да се основава на оценка на първоначалното състояние на пациента, естеството, продължителността и травматичния характер на хирургическата интервенция и квалификацията на анестезиолога.

Повечето изследователи и практициТе предпочитат анестезия при тази група пациенти, използващи инхалационни анестетици, т.к този метод е по-управляем и следователно по-малко опасен.

При извършване на хирургични интервенции на органите на коремната, гръдната кухина, ретроперитонеалното пространство на новородено бебе, особено при засягане на рефлексогенните зони, е невъзможно да се постигне адекватна анестетична защита на тялото само с инхалационни анестетици, т.к. последните не са в състояние да блокират мощния поток от ноцицептивни импулси. При травматични и продължителни хирургични интервенции най-добра антиноцицептивна защита се постига или чрез комбинация от инхалационна анестезия с наркотични аналгетици, или с регионални методи на анестезия - епидурална или спинална.

Как се поддържа неонаталната анестезия?

От наркотичните аналгетици най-широко използваните у нас за прилагане и поддържане на анестезия при новородени са агонистите на опиатните рецептори: 1-2% разтвор на промедол и 0,005% разтвор на фентанил. Въз основа на повече от 20 години опит в употребата на промедол в клиниката по детска хирургия на Руската държава медицински университетПрепоръчваме различни дози от този аналгетик в зависимост от травматичността и продължителността на оперативната интервенция.

За нискотравматични операции с продължителност до 30 минути. (пилоротомия, зашиване на вителинния канал, ембрионални хернии и др.) може да се извърши или чисто инхалационна анестезияфлуоротан и записване на азот с кислород: флуоротан - 1,0-1,5 об.% и N20+02 (2:1), или флуоротан - 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1 ) + промедол - 0,3-0,5 mg /кг/час.

По време на умерено травматични операции (синдром на Ledd, изолиран чревен волвулус, налагане на неестествено анусили илеостомия, двойна гастростомия, малки урологични операции) с продължителност до 1 час, при същите съотношения на инхалаторните анестетици, дозата на промедол е от 0,5 до 1,0 mg/kg.

По време на травматични операции (атрезия на хранопровода, дуоденална обструкция и йеюнум, чревни анастомози, перитонит, гастрошизис, диафрагмална херния и др.), продължаващи повече от 1 час, дозата на промедол се повишава до 1,0-2,0 mg/kg. Ако операцията продължава повече от 1,5 часа, към първоначално приложената доза промедол трябва да се добавят още 0,5 mg/kg. Като се има предвид, че такива дози промедол могат да доведат до респираторна депресия, е необходимо предварително да се планира продължителна механична вентилация.

Нашият опит показва, че употребата на промедол в доза по-малка от 1,0 mg/kg като правило не предизвиква потискане на дишането и в същото време постига ефективна защитатялото от оперативния стрес.

Доста често лекарството по избор по време на операции на новородени е друг агонист - опиатни рецептори - фентанил. Аналгетичната му активност е 150 пъти по-висока от тази на морфина.

При новородени и особено при недоносени деца, метаболизмът на фентанил е значително намален. Повишеното интраабдоминално налягане, като следствие, например, от чревна обструкция, води до забавяне на чернодробния кръвен поток, което допълнително намалява клирънса на фентанил. В доза от 12-15 mcg/kg, фентанил ефективно блокира ноцицептивните импулси за 60-90 минути, без необходимост повторно въвеждане. Ако се планира екстубация на трахеята веднага след края на операцията, тогава при извършване на балансирана анестезия (N2O + O2 + флуоротан до 0,6 об.%) дозата на фентанил трябва да бъде 2-4 mcg / kg / час.

По време на операции на органи коремна кухинаПрепоръчително е да се инжектират 5,0-10,0 ml 0,25% разтвор на новокаин в перитонеума и корена на мезентериума (и по време на белодробни операции - в корена на белия дроб). Локалната анестезия доста добре блокира импулсите от рефлексогенните зони, което позволява да се намали дозата на прилаганите анестетици, аналгетици и мускулни релаксанти.

Епидурална анестезия при деца

През последните години особено при новородени с висок рискОбщата анестезия, комбинация от повърхностна обща анестезия и епидурална блокада, извършена на каудално и лумбално ниво, и спинална анестезия с локални анестетици, стана широко използвана.

Абсорбция, разпределение и елиминиране на локални анестетици, когато се използват различни техникирегионална анестезия, са доста добре проучени при деца. Скоростта на абсорбция на локалните анестетици в системното кръвообращение се определя както от локалната обемна скорост на кръвния поток, така и от коефициента на пропускливост на кръвта/тъкан. Като се има предвид, че епидуралното приложение на локални анестетици предизвиква вазодилатация в областта на регионалния блок и съответно се увеличава скоростта на абсорбция, добавянето на адреналин като вазоконстриктор може значително да забави този процес. Полуживотът на бупивакаин и лидокаин се доближава съответно до 4,5 и 2 часа. След каудално епидурално приложение на 1 mL/kg 0,25% бупивакаин или 1% лидокаин, максималните постигнати плазмени нива са съответно 1,25 mcg/mL и 2 mcg/mL, което е доста под токсичните нива, идентифицирани за тези локални анестетици (4 mg /mL). ml и 10 mg/ml). Трябва обаче да се помни, че дори малка част от локалните анестетици, използвани за каудална епидурална блокада, ако случайно се приложат интраваскуларно, могат да причинят системни токсични реакции.

При новородени и особено при недоносени деца нивото на псевдохолинестеразата е значително по-ниско и клирънсът на етерните анестетици е съответно по-нисък, което рязко ограничава употребата им. От лекарствата от амидната група най-често се използват 0,125-0,375% разтвор на бупивакаин и 1% разтвор на лидокаин. Прилокаин не се използва, защото неговите метаболитни трансформации могат да доведат до метхемоглобинемия при новородени.

Има различни математически моделиизчисляване на оптималния обем локален анестетик, необходим за блокада на един гръбначен сегмент при деца. В практическата анестезиология обаче обикновено се използва по-проста схема: за блокада на лумбално-сакралните сегменти необходимият обем локален анестетик е 0,5 ml / kg, за лумбално-торакалните сегменти - 1 ml / kg, за средния торакални сегменти - 1,25 мл/кг. Препоръчваните дози водят до плазмени концентрации на локални анестетици доста под потенциално токсичната доза.

Когато нивото на анестезия се простира до 8-ми торакален сегмент, няма значими хемодинамични промени при новородени и деца под 8 години. Тази хемодинамична стабилност се обяснява както с незрялостта на симпатиковата нервна система, така и с пропорционално по-малкия обем на кръвта, "секвестирана" в долните крайници в сравнение с общия обем на циркулиращата кръв.

При новородени катетеризацията на епидуралното пространство за продължителна епидурална анестезия се извършва чрез каудален достъп, тъй като е най-безопасен. Ако е необходимо, катетърът може да се придвижи до нивото на Th6, без да срещне съпротива, т.к Епидуралното пространство на новородените е изпълнено предимно с рехава мастна тъкан.

При раждането гръбначният мозък завършва на ниво L3, което гарантира безопасността на спиналната анестезия при новородени, ако се извършва на ниво под linea intercristalis. В този случай е малко вероятно травматично уврежданегръбначния мозък и артериите, т.к те се намират над мястото на пункцията.

Ако е необходимо, вцепенен сакрален регион(аноректална област, перинеум) на пациента се прилага каудална (сакрална) анестезия. Понякога се използва друг термин - . Това е един от видовете локална анестезияпо време на хирургични интервенции.

Лумбосакралната област има много нервни окончания, които могат да бъдат трудни за достъп при конвенционална инжекция. Поради това анестезиологът често решава да обезболи цялата област, за да обезболи напълно пациента и да позволи на медицинския екип безопасно да извърши операцията.

Принципът на действие на каудалната анестезия

Мястото на инжектиране е епидуралното пространство на гръбначния стълб, където завършва гръбначният мозък. С помощта на специална игла на гърба се прикрепя катетър, през който се инжектира необходимото количество аналгетик. Това може да бъде лидокаин или негови производни. Локални аналгетични блокове нервни импулси, които изпращат сигнали за болка до мозъка, така че пациентът спира да чувства болка, като същевременно остава в съзнание.

Техника на процедурата

защото иглата се вкарва в областта на гърба, пациентът трябва да лежи по корем или настрани. Анестезиологът палпира опашната кост, за да определи местоположението на сакралния канал. Когато се определи областта на бъдещата инжекция, тя се третира с антисептик.

Първата инжекция е за изтръпване на кожата. Пациентът усеща въвеждането му. След това се вкарва куха игла Tuohy, през която ще премине катетърът. След като иглата навлезе в епидуралното пространство (анестезиологът почувства съпротива), катетърът може да бъде поставен и иглата Tuohy може да бъде отстранена.

Към катетъра се поставя специален филтър и се прилага пробна доза. В зависимост от реакцията на организма, лекарят определя дали аналгетикът може да се приложи напълно.

Сакрална анестезия- много отговорна процедура, която трябва да се извършва от професионалист. По време на тази процедура трябва да наблюдавате пациента и, ако е необходимо, да наблюдавате кръвното му налягане и сърдечната функция.

Ефектът от каудалната анестезия настъпва след около 20 минути. Пациентът усеща приятна топлина, която се разпространява в лумбосакралната област и краката.

Епидурална анестезия в акушерството

Този вид локална анестезия е намерила приложение в различни области на медицината. По-специално, това е въпрос на акушерство и гинекология. Една жена изпитва два вида болка по време на раждане и раждане.

• Висцерална. Това е болезнена болка, свързана с натиск върху областите, разположени близо до корема. вътрешни органи. Крампите могат да се усетят в цялото тяло, но са доста поносими.
• Соматични. По-силна болка, свързана с разтягане или дори разкъсване на тъканите на вагината или перинеума. Именно този вид болка може да попречи на жената да роди нормално, защото тя разбира, че раждането на детето провокира остри болезнени усещания.

Ако една жена висока чувствителностдо болка, тя не може да се концентрира върху раждането и измъчва детето. В този случай родилката се нуждае от локална аналгезия, като най-често това е каудална анестезия.

Определено е оправдано по време на раждане, защото позволява на майката да роди сама. Важно е аналгезията да блокира всички болезнени усещания, с изключение на контракциите, така че жената разбира кога да настоява и е наясно с всичко, което се случва.

Строг медицински показанияНяма каудална анестезия по време на раждане. Родилката сама взема решение.

Къде другаде се използва каудална анестезия?

Епидуралната аналгезия често се извършва по време на операция в областта под пъпа. Това могат да бъдат операции на перинеума (отстраняване на кисти, фиброиди), аноректална област (отстраняване хемороиди). Каудалната анестезия също понякога се използва за следоперативно облекчаване на болката или като метод за лечение на гърба.

не се извършва в следните случаи:

• неоторизиран отказ на пациента;
• възпалителни процеси в областта на инжектиране;
• прием на антикоагуланти;
• киста на опашната кост;
• гръбначни аномалии;
• ниско кръвно налягане (под 100/60).

Някои хора смятат, че каудалната анестезия е вредна за здравето и може да причини сериозни усложнения. Но отказът от такава анестезия може да бъде още по-опасен, т.к силната болка е стрес за тялото.

И извършването на операция под стрес е изпълнено с по-сериозни последици. Ето защо понякога има смисъл да се слушат препоръките на анестезиолога.

Епидуралното пространство обгражда гръбначния мозък и менингите от foramen magnum до сакралния хиатус. Ограничен отвън от вертебралните ламини и жълтия лигамент (ligamenta flava), той комуникира напълно свободно както с паравертебралните пространства, така и с мембраните на гръбначните коренчета. В областта на дуралните маншети, до гръбначните ганглии, той е тясно свързан със субарахноидалното пространство, което се улеснява от издатините на арахноидните гранулации, през които лесно проникват локални анестетици. Епидуралното пространство съдържа кръвоносни и лимфни съдове, като при кърмачета и деца под 6-8 години е изпълнено с рехава мастна тъкан.

Важно е да се има предвид, че преди 1 година от живота линията, свързваща горните ръбове на хребетите илиачните кости(линията на Tufier), в пресечната точка с линията на спинозните процеси, съответства на нивото L5-S1, а не L4-L5, както при по-големи деца и възрастни. В допълнение, когато гръбначният стълб е огънат (което е необходимо за извършване на процедурата за епидурален блок), 58,3% от пациентите изпитват промяна в нивото на пресичане на гръбначния стълб с линията на Tuffier. В резултат на епидуралните инжекции възникват значителни промени в налягането. Вас и кол. отбелязват следните промени при 30 новородени след инсталиране на 20 G епидурален катетър:

промяна в налягането в отговор на проникване в епидуралното пространство: 1 ± 10 mmHg. Изкуство. (В екстремни случаи: от -17 до +16 mmHg. Изкуство.)

пикова промяна на налягането при прилагане на локален анестетик със скорост 1 ml/min: 27,8 ± 18,6 mm Hg. Изкуство. с остатъчно налягане 12 ± 5,5 mm Hg. Изкуство. в рамките на 1 минута след края на инжекцията;

пикова промяна на налягането при прилагане на локален анестетик със скорост 0,5 ml/min: 15,2 ± 9,5 mm Hg. Изкуство. с остатъчно налягане 14,8 ± 5,4 mm Hg. Изкуство. за 1 минута след края на инжекцията.

Както бе споменато по-горе, малките деца понасят добре епидуралната анестезия, без значителни промени в кръвното налягане или брадикардия.

Показания и противопоказания

Епидуралната анестезия се препоръчва при всички големи хирургични интервенции в коремната кухина, ретроперитонеума, таза и гръдния кош, в т.ч. реконструктивна хирургияпри деформация на фуниятахирургия на гръдния кош и сколиоза, за предпочитане с помощта на метод с два катетъра. В някои институции тази техника се използва по време на сърдечна хирургия, но тази индикация е много противоречива и повечето автори я считат за противопоказана поради антикоагулантната терапия, придружаваща тази хирургична интервенция.

Интервертебралното ниво на достъп до епидуралното пространство е въпрос на дебат и зависи както от възрастта на пациента, така и от опита на анестезиолога. При планиране на единична техника за операция под пъпната област най-често се избира каудален достъп при кърмачета и малки деца, докато лумбален достъп се използва при по-възрастни пациенти. Обмисляне на процедури за поставяне на катетър за всички пациенти, за да се намали рискът от развитие на бактериално замърсяване поради близост анус, за предпочитане е да изберете лумбален подход, въпреки че това е рядко.

За да се осигури сензорна блокада на високите торакални дерматоми, най-надеждният подход е торакален епидурален блок, който изисква опит на оператора поради риска от нараняване на гръбначния мозък. Ако анестезиологът не използва торакален епидурален блок при кърмачета, някои автори препоръчват използването на каудален подход с катетър на голямо разстояние, поставен краниално, докато се достигнат торакалните нива. Този метод обаче също изисква умения; дори когато се извършва от опитен специалист, в почти 30% от случаите се отбелязва неправилна позициякатетър. Освен това съществува риск от сериозни усложнения (включително гръбначномозъчно/съдово нараняване по време на придвижване на иглата, бактериално замърсяване, увреждане или прегъване на катетъра около нервното коренче по време на опити за отстраняване).

Специфичните противопоказания за извършване на епидурална анестезия включват:

тежки малформации на гръбначния стълб и гръбначния мозък (с изключение на спина бифида без спина бифида окулта);

интраспинални лезии или тумори;

В повечето случаи епидуралната анестезия трябва да се избягва при деца с диагноза хидроцефалия, повишена вътречерепно наляганеили нестабилна епилепсия, но тези нарушения не са абсолютни противопоказания. В допълнение, предишна операция на гръбначния стълб обикновено прави епидуралната (и спиналната) анестезия технически трудна или невъзможна, въпреки че при липса на подлежащи лезии на гръбначния мозък това не е противопоказание.

Пункцията на лумбалното епидурално пространство обикновено се извършва при анестезирани пациенти в средната линия под нивото на пространството L2-L3, в проекцията долна границамедуларен конус на гръбначния мозък (conus medullaris). При наличие на аномалия на спинозните израстъци или деформация на гръбначния стълб може да се използва парамедиен (латерален) достъп. Детето се поставя в положение междинно между легналото по корем и страничното положение, като оперираната страна е отдолу, след което гръбначният стълб се огъва, за да се увеличат междушипните пространства. При пациенти в съзнание процедурата може да се извърши в седнало положение.

Изборът на метод за определяне на загубата на съпротивление (LOR) е бил обект на значителни дебати. При кърмачета най-надеждно е използването на газ (въздух или за предпочитане CO 2), докато при деца над 8-10 години, както и при възрастни, е възможно използването на физиологичен разтвор.

Разстоянието от повърхността на кожата до епидуралното пространство корелира с възрастта и размера, но между 6-месечна и 10-годишна възраст грубата оценка е 1 mm/kg. Използването на ултразвук ви позволява точно да измерите разстоянието от повърхността на кожата до жълтия лигамент (ligamenta flava).

След като върхът на иглата е проникнал в епидуралното пространство, спринцовката за „загуба на съпротивление“ (LOR) се изключва: не трябва да се наблюдава рефлукс в центъра на павилиона на иглата биологична течност(кръв или CSF). Следващата стъпка от процедурата е бавно инжектиране на локален анестетик чрез епидурална игла или катетър. При кърмачета под 2-годишна възраст прогресивното изместване на дурата по време на приложението на лекарството може да се види на ултразвуковото изображение, ако ултразвуковата сонда се постави близо до линията на спинозния процес. Когато поставяте катетър, за да предотвратите прегъване, образуване на възли и латерализация на запушване или хаотична миграция, не се препоръчва да го придвижвате напред с повече от 3 см. Тунелирането на катетъра намалява броя на инцидентите, свързани с неволно отстраняване или бактериално замърсяване. Катетри, поставени на значително по-голяма дължина, трябва да се наблюдават по същия начин като каудалните катетри.

Обемът на приложения анестетичен разтвор зависи от осигуряването на максимално ниво на аналгезия, необходимо до края на операцията; около 0,1 ml на година живот, ако е необходимо, блокада на 1 невромер. Обикновено инжектираните обеми варират от 0,5 до 1 ml/kg (макс. до 20 ml), което осигурява горна граница на сензорна блокада между Th9 и Th6 при повече от 80% от пациентите.

За повечето педиатрични операции е възможен единичен епидурален блок, особено когато се комбинира с адюванти като клонидин (1-2 mcg/kg), кетамин без консерванти (0,25-0,5 mg/kg) и, ако е подходящо, показания, морфин (30 мкг/кг). За облекчаване на продължителна следоперативна болка след голяма операция е необходим епидурален катетър и следоперативна инфузия на локални анестетици.

При по-големи деца, ако е налична контролирана от пациента аналгезия и желаете да я използвате, контролираната от пациента епидурална анестезия (PCEA) може да бъде интересен избор. Резултатите от проспективно проучване, включващо 128 деца на възраст над 5 години, показват успешен резултат в 90,1% от случаите. Поради развитието на странични ефекти PCEA е спрян при 6,1% от децата, а недостатъчна аналгезия се наблюдава само при 3,8% от пациентите. Бупивакаин (0,0625% или 0,125%) с фентанил (от 2 до 10 μg/ml) действа като локален анестетик; фоновата инфузия се прилага със скорост от 0,2 mL/kg/h или по-малко, като се допускат болус дози от 1 до 3 mL на всеки 15 до 30 минути с максимална доза от 0,4 mg/kg/h бупивакаин.

Друго проспективно проучване на 58 деца (на възраст от 7 до 12 години), подложени на ортопедична операция на долните крайници, сравнява продължителна епидурална инфузия на 0,2% ропивакаин (0,2 ml/kg/h) и PCEA с фонова инфузия 1,6 ml/h и 2 ml болус дози (интервал на блокиране: 10 минути) от подобен разтвор. Идентични скали за болка са използвани и в двете групи, което определя, че децата в групата на PCEA се нуждаят от половин часова доза ропивакаин в сравнение с групата с удължена инфузия.

Сакрална епидурална анестезия

Поради факта, че сакралните пространства не се сливат до юношеска възраст, сакралната епидурална анестезия при деца може да се извърши чрез достъп отзад от пространството S2-S3, което се определя чрез палпация на ниво от 0,5 до 1 cm под линията, свързваща два задни горен илиачен гребен, но може да бъде избрано всяко друго сакрално пространство. Процедурата се извършва по същия начин, както при лумбалния подход. Поради атрофия на сакралните спинозни израстъци, иглата Tuohy може да бъде ориентирана краниално или, за предпочитане, каудално, за да контактува дура с външната извивка на върха на иглата, намалявайки риска от случайно проникване. Трябва също така да се има предвид по-голямата близост от повърхността на кожата до епидуралното пространство в сравнение с лумбалния достъп. Ако е необходимо, може да се постави епидурален катетър, за да се осигури дългосрочно следоперативно облекчаване на болката (като се използва същата техника, както при поставяне на лумбален епидурален катетър).

Сакралната епидурална анестезия действа като алтернативна техникаили при кърмачета с противопоказания за каудалния достъп поради кожни лезии, или при деца над 6-7 години, при които каудалната анестезия става по-трудна и по-малко надеждна. В този случай се предписват същите обеми и дози локални анестетици, както при каудална анестезия. Ултразвуковите образни техники могат да се използват за точно оценяване на разстоянието от кожата до епидуралното пространство и, главно при кърмачета, за проследяване както на напредването на иглата или катетъра, така и на разпространението на локалния анестетик.

Торакална епидурална анестезия

Торакалните епидурални блокове са показани за осигуряване на продължително облекчаване на болката по време на големи операции, изискващи поставянето на епидурален катетър за многократни инжекции или продължителна локална анестетична инфузия. При деца тази техника не се използва широко поради факта, че индикациите за нейното използване са ограничени до гръдна хирургия и интервенции в горната част на корема, както и поради риска от увреждане на гръбначния мозък. Процедурата при деца под 1 година е същата като при лумбалния достъп, като иглата се въвежда перпендикулярно на линията на спинозните израстъци поради наличието на единична кривина на гръбначния стълб, особено изразена при флексия. С възрастта тази кривина се увеличава и техниката постепенно става същата като при торакалния достъп при възрастни, като иглата Tuohy е ориентирана краниално под ъгъл 45° спрямо повърхността на кожата. Вместо това може да се приложи парамедиен подход, но рядко се използва в педиатричната практика.

При бебета ултразвукът позволява визуализация на твърдото менинги, придвижване на иглата Tuohy и, в много случаи, придвижване и крайна позиция на върха на епидуралния катетър.

Цервикална епидурална анестезия

При деца хирургични индикации за извършване на епидурална блокада цервикална областне съществува. В редки случаи тази техника може да се приложи при пациенти с хронична болкаили преди операция за ампутация на рамото на нивото на скапулата (при остеосаркома раменна кост), което се извършва изключително в юношеството. Процедурата за блокада е същата като при възрастни.

Специфични странични ефектии усложнения

Специфичните усложнения са същите като при възрастни пациенти, но се срещат по-рядко и са по-леки.

Спинална анестезия

Анатомия и физиология

Гръбначният мозък и дуралният сак при бебета под 1 година завършват на по-ниско ниво, отколкото при по-възрастни пациенти. Освен това, в зависимост от възрастта, обемът гръбначно-мозъчна течност(CSF) варира значително – над 10 ml/kg при новородени, до 4 ml/kg при кърмачета с тегло под 15 kg, до 3 ml/kg в детска възраст и от 1,5 до 2,0 ml/kg при юноши и възрастни пациенти . Спиналното/мозъчното разпределение на CSF също се променя с възрастта: половината от обема на CSF се намира в спиналното субарахноидално пространство, при възрастни само 25%. Това има значителни фармакокинетични последици и обяснява защо са необходими големи дози локални анестетици за спинална анестезия при кърмачета и ранна детска възраст.

При бебета в легнало положение хидростатичното налягане на CSF е по-ниско и има тенденция да намалява по време на обща анестезия. При извършване на спинална блокада е необходимо да придвижите иглата бавно, за да откриете рефлукс на CSF, преди иглата да е преминала по-нататък.

Децата над 5 години се държат подобно на възрастните след спинална анестезия, докато по-младите пациенти остават хемодинамично стабилни, без значими признаци на хипотония или брадикардия, дори при наличие на сърдечни малформации. Въпреки това има съобщения за понижение на средното артериално налягане през първите 10 минути след приложение на 0,8 mg/kg 0,5% разтвор на бупивакаин при кърмачета на възраст от 1,5 до 5 месеца. Това намаление е краткотрайно, понася се добре и бързо се коригира чрез интравенозна инфузия на разтвори. Подобни резултати със съпътстващи намаления на мозъчния кръвоток са получени при недоносени бебета на 41-та седмица след зачеването.

Показания и противопоказания

В педиатричната практика спиналната анестезия има ограничени показания. Една от тях е корекцията на ингвинална херния при недоносени деца до 60-та седмица след забременяване, които са предразположени към развитие на постоперативна апнея след обща анестезия или дори лека седация. Въпреки това, при спинална анестезия в следоперативния период (както преди операцията) е възможно развитие на апнея, което налага наблюдението на бебета от тази рискова група в болницата. Други индикации са редки, главно за планова хирургия в долната част на корема, операции на долен крайника понякога и когато хирургични интервенциивърху сърцето или сърдечна катетеризация, но тези показания са спорни.

Методика

Техниката на спиналната анестезия е същата като при лумбалната пункция. Може да се извърши, когато пациентът е в странично или седнало положение.

В момента хипербарният тетракаин и бупивакаин са най-широко използваните локални анестетици. Като алтернатива може да се използва изобарен бупивакаин. Може би в бъдеще ропивакаинът и левобупивакаинът могат да се превърнат в лекарства по избор, но този моментпри педиатрични пациенти те не са одобрени за интратекално приложение.

Странични ефекти и усложнения

При новородени и кърмачета спиналната анестезия е технически по-трудна. Общият процент на неуспех на процедурата варира от 10% до 25%. Най-важните фактори, ограничаващи употребата му, са кратката продължителност на блоковете и липсата на остатъчна аналгезия: често се обмислят алтернативни методи (каудална анестезия, приложена на будно дете) или допълнителни техники (илиоингвинален/илеохипогастрален блок). При деца под 8-годишна възраст постпункционното главоболие е доста рядко, въпреки че не е изключение и появата му може да бъде намалена чрез използване на заточени като молив спинални игли. Всички усложнения, съобщени след лумбален епидурален блок, може да са налице и след спинална анестезия.