Инхалационна обща анестезия. Инхалационни и неинхалационни анестетици Действие върху централната нервна система

ИНХАЛАЦИОННАТА АНЕСТЕЗИЯ е вид обща анестезия, осигурена от газообразни или летливи анестетици, навлизащи в тялото през дихателните пътища.

Желани ефекти от анестезията Седация Амнезия Аналгезия Неподвижност в отговор на болезнена стимулация Мускулна релаксация

Какво е обща анестезия Амнезия (хипнотичен компонент) Аналгезия Акинезия (неподвижност) Автономен рефлексен контрол (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Концепция Perouansky, 2011: Амнезия Акинезия Хипнотичен компонент Eger и Soner, 2006: Амнезия Неподвижност Елиминиран сън (пример кетамин) и хемодинамичен контрол (умерената тахикардия се понася нормално, всичко може да се изравни с вазоактивни лекарства)

Концепцията за многокомпонентна анестезия Протезиране на жизнените функции Мониторинг Аналгезия Хипнотичен компонент Миорелаксация

Концепция за обща анестезия – определяне на клинични цели Stansky and Shafer, 2005 Потискане на реакцията към вербални стимули Потискане на моторния отговор към травматични стимули Потискане на хемодинамичния отговор към трахеална интубация От тази гледна точка инхалационните анестетици са истински анестетици

Обща анестезия - възможности на AI Изключване на съзнанието - ниво на базалните ганглии, мозъчната кора, разпадане на сигнали в централната нервна система Амнезия - ефекти върху различни области Анестезия - болка (СЗО) = е неприятно сетивно или емоционално усещане, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, което може да бъде описано в момента на възникване на това увреждане. По време на операцията ноцицептивните пътища се активират, но няма усещане за болка (пациентът е в безсъзнание). Контролът на БОЛКАТА е от значение след възстановяване от анестезия Неподвижност на пациента - липса на двигателен отговор на болезнен стимул - реализира се на ниво гръбначен мозък Липса на хемодинамични реакции

Инхалационна анестезия Предимства Недостатъци ØБезболезнено въвеждане в анестезия ØДобър контрол на дълбочината на анестезия ØНиска заплаха за поддържане на съзнание по време на анестезия ØПредсказуемо бързо възстановяване от анестезия ØМощна обща анестетична активност на лекарството ØБързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите ØНамалена употреба на опиоиди, мускул релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция ØСравнително бавна индукция ØПроблеми на етапа на възбуда ØОпасност от развитие на обструкция на дихателните пътища ØВисока цена (при използване на традиционна анестезия с висок газов поток) ØЗамърсяване на въздуха в операционната зала

Основното предимство на използването на AIs е възможността за контролиране на всички етапи от анестезията. AIs са показани за въвеждане (особено при прогнозирана трудна интубация, при пациенти със затлъстяване, съпътстваща патология и обременена алергична анамнеза, в педиатричната практика) и поддържане на анестезия по време на продължителни операции като част от обща комбинирана анестезия. Абсолютно противопоказание за употребата на AI е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочни хирургични интервенции, когато ИИ се използва в отворена дихателна верига със самостоятелно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента , но значително оскъпява анестезията.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ - ЕТЕР Диетиловият етер е синтезиран през 8 век след Христа. д. Арабският философ Джабир ибн Хайям в Европа е получен през 13-ти (1275) век от алхимика Раймонд Лулий през 1523 г. - Парацелз открива аналгетичните му свойства 1540 г. - отново синтезиран от Кордус и включен в Европейската фармакопея Уилям Е. Кларк, студент по медицина от Рочестър (САЩ) през януари 1842 г. е първият, който използва етер за анестезия по време на операция (екстракция на зъб). Няколко месеца по-късно, на 30 май 1842 г., хирургът Крауфорд Уилямсън Лонг (САЩ) използва етер за анестезия при отстраняване на два малки тумора на шията на пациент, който се страхуваше от болка, но това стана известно едва през 1952 г. . Мортън, зъболекар, който получава дипломата си през 1844 г. по съвет на химика Джаксън, използва етер първо в експеримент върху куче, след това върху себе си, след това в практиката си от 1 август до 30 септември А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 1846 г. .

Исторически дати за анестезия 16 октомври 1846 г. Уилям Мортън - първа публична демонстрация на обща анестезия с етер Уилям Томас Грийн Мортън (1819 -1868)

История на инхалационната анестезия - хлороформ Хлороформът е получен за първи път независимо през 1831 г. като каучуков разтворител от Самуел Гутри, след това от Юстус фон Либих и Южен Субейран. Формулата на хлороформа е създадена от френския химик Дюма. Той също така излезе с името "хлороформ" през 1834 г., поради свойството на това съединение да образува мравчена киселина при хидролиза (лат. formica се превежда като "мравка"). В клиничната практика хлороформът е използван за първи път като обща анестезия от Холмс Кут през 1847 г. и е въведен в широката практика от акушер Джеймс Симпсън, който използва хлороформ за намаляване на болката по време на раждане. В Русия методът за производство на медицински хлороформ е предложен от учения Борис Збарски през 1916 г., когато той живее в Урал в село Всеволодо-Вилва в района на Перм.

Джеймс Йънг Симпсън (Джеймс Юонг Симпсън, 1811–1870) На 10 ноември 1847 г. на среща на Медико-хирургичното общество в Единбург J. Y. Симпсън прави публично съобщение за откриването на нов анестетик - хлороформ. В същото време той е първият, който успешно използва хлороформ за анестезия на раждането (на 21 ноември 1847 г. е публикувана статията „За нов анестетик, по-ефективен от серен етер“).

Азотният оксид (N 2 O) е синтезиран през 1772 г. от Джоузеф Пристли. Хъмфри Дейви (1778 -1829) експериментира с N 2 O върху себе си в Пневматичния институт на Томас Бедоу. През 1800 г. е публикувано есето на сър Дейви, посветено на собствените му чувства от въздействието на N 2 O (смеещ се газ). В допълнение, той повече от веднъж изразява идеята за използване на N 2 O като аналгезия по време на различни хирургични процедури („... азотният оксид, очевидно, заедно с други свойства, има способността да премахва болката, може да бъде успешно използван при хирургически операции..." .. За първи път е използван като анестетик от Гарднър Колтън и Хорас Уелс (за изваждане на зъби) през 1844 г., Едмънд Андрюс през 1868 г. го използва в смес с кислород (20%) след първата регистрирана смърт по време на анестезия с чист азотен оксид.

Американският зъболекар Хорас Уелс (1815 -1848) през 1844 г. случайно присъства на демонстрация на ефекта от вдишването на N 2 O, организирана от Гарднър Колтън. Уелс обърна внимание на абсолютната нечувствителност на пациента към болка в увредения крак. През 1847 г. е публикувана книгата му „Историята на откриването на използването на азотен оксид, етер и други течности в хирургически операции“.

Второ поколение инхалационни анестетици През 1894 и 1923 г. имаше до голяма степен случайно въвеждане в практиката на хлороетил и етилен.Циклопропанът беше синтезиран през 1929 г. и въведен в клиничната практика през 1934 г. Всички инхалационни анестетици от този период бяха експлозивни с изключение на хлороформа, имат хепатотоксичност и кардиотоксичност, което ограничава употребата им в клиничната практика

Ерата на флуорираните анестетици Малко след Втората световна война започва производството на халогенирани анестетици През 1954 г. е синтезиран флуроксен, първият халогениран инхалационен анестетик През 1956 г. се появява халотан През 1960 г. се появява метоксифлуран През 1963-1965 г. енфлуран и изофлуран са синтезирани.През 1992 г. започва клиничната употреба на десфлуран.През 1994 г. севофлуран е въведен в клиничната практика.Ксенонът е използван за първи път експериментално през 50-те години на 20 век, но все още не е популярен поради изключително високата си цена.

История на развитието на инхалаторната анестезия 20 Анестетици, използвани в клиничната практика (общо) Севофлуран Изофлуран 15 Халотан Етил винил етер Винетен 0 1830 Флуроксен Пропил метил етер Изопропренил винил етер Трихлоретилен 5 Енфлуран Метиксифлуран 10 Циклопропан Етилен Хлороформ Етил хлориден естер NO 2 1850 Десфлуран 1870 1890 1910 1930 1950 Година на "влизане" в клиничната практика 1970 1990

Най-често използваните инхалационни анестетици днес са халотан изофлуран десфлуран севофлуран азотен оксид ксенон

Действието се развива бързо и е лесно обратимо, като изглежда, че до голяма степен зависи от свойствата на самия анестетик и нискоенергийните междумолекулни взаимодействия и връзки, които образува. ИИ действат върху синаптичните мембрани на невроните в главния и гръбначния мозък, като засягат предимно фосфолипидите или протеиновите компоненти на мембраните.

Механизъм на действие Предполага се, че механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е приблизително еднакъв: анестезията възниква поради адхезията на анестетични молекули към специфични хидрофобни структури. Свързвайки се с тези структури, анестетичните молекули разширяват билипидния слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени, което от своя страна води до намаляване на способността на невроните да индуцират и провеждат импулси помежду си. По този начин анестетиците причиняват потискане на възбудата както на пресинаптично, така и на постсинаптично ниво.

Според унитарната хипотеза механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е еднакъв и се определя не от вида, а по-скоро от броя на молекулите на веществото в мястото на действие. Действието на анестетиците е физически процес, а не взаимодействие със специфични рецептори. Забелязана е силна корелация с ефикасността на анестетиците за съотношението нефт/газ (Meyer and Overton, 1899 -1901).Това се подкрепя от наблюдението, че ефикасността на анестетика е пряко зависима от неговата разтворимост в мазнини (Meyer- Правилото на Овертон). Свързването на анестетика с мембраната може значително да промени нейната структура. Две теории (теорията на течливостта и теорията за латералното разделяне на фазите) обясняват ефекта на анестетика чрез повлияване на формата на мембраната, една теория чрез намаляване на проводимостта. Как промените в структурата на мембраната причиняват обща анестезия може да се обясни с няколко механизма. Например, разрушаването на йонните канали води до нарушаване на пропускливостта на мембраната за електролити. Могат да настъпят конформационни промени в хидрофобните мембранни протеини. По този начин, независимо от механизма на действие, се развива депресия на синаптичната трансмисия.

Механизмът на действие на инхалационните анестетици все още не е проучен и вътрешните механизми на общата анестезия чрез тяхното действие в момента остават напълно неизвестни. „Теории“ = хипотези: Коагулация, Кун, 1864 Липоид, Майер, Овертън, 1899 -1901 Повърхностно напрежение, Траубе, 1913 г. Адсорбция, Лоу, 1912 г. Критичен обем Нарушения на редокс процесите в клетките, хипоксични, Верворн, 1912 г. Водни микрокристали, Полинг, 1961 г. Мембрана, Хобер, 1907 г., Бърнщайн, 1912 г. Ходжкин, Кац, 1949 г. Парабиоза, Введенски, Ухтомки , Ретикуларен.

Когато халоген-съдържащите AIs взаимодействат с GABA рецепторите, настъпва активиране и потенциране на ефектите на γ-аминомаслената киселина, а взаимодействието с глициновите рецептори предизвиква активиране на техните инхибиторни ефекти. В същото време има инхибиране на NMDA рецепторите, Н-холинергичните рецептори, инхибиране на пресинаптичните Na+ канали и активиране на K2R и K+ каналите. Предполага се, че газообразните анестетици (азотен оксид, ксенон) блокират NMDA рецепторите и активират K2P каналите, но не взаимодействат с GABA рецепторите.

Ефектите на различните анестетици върху йонните канали не са еднакви. През 2008 г. S. A. Forman и V. A. Chin предложиха всички общи анестетици да бъдат разделени на три класа: – клас 1 (пропофол, етомидат, барбитурати) са „чисти“ GABA сенсибилизатори (GABA - γ-аминомаслена киселина); – клас 2 – активен срещу йонотропни глутаматни рецептори (циклопропан, азотен оксид, ксенон, кетамин); – Клас 3 – халоген-съдържащи лекарства, които са активни не само срещу GABA, но и срещу ацетилхолиновите рецептори в центъра и периферията. Халоген-съдържащите анестетици са, строго погледнато, хипнотици с изразена аналгетична активност, а не истински анестетици.

На макроскопично ниво няма отделна област на мозъка, където инхалационните анестетици упражняват своето действие. Те засягат кората на главния мозък, хипокампуса, сфеноидното ядро ​​на продълговатия мозък и други структури. Те също така потискат предаването на импулси в гръбначния мозък, особено на нивото на интерневроните на дорзалните рога, участващи в приемането на болка. Смята се, че аналгетичният ефект се дължи на действието на анестетика предимно върху мозъчния ствол и гръбначния мозък. По един или друг начин висшите центрове, които контролират съзнанието, са засегнати първи, а жизненоважните центрове (дихателни, вазомоторни) са по-устойчиви на ефектите на упойката. Така пациентите под обща анестезия успяват да поддържат спонтанно дишане, близко до нормалните сърдечна честота и кръвно налягане. От всичко казано по-горе става ясно, че „мишената“ за молекулите на инхалационния анестетик са мозъчните неврони.

Крайният (очакван) ефект на анестетиците зависи от постигането на тяхната терапевтична (определена) концентрация в тъканта на централната нервна система (анестетична активност), а скоростта на постигане на ефект зависи от скоростта на постигане на тази концентрация. Анестезиращият ефект на инхалационните анестетици се реализира на мозъчно ниво, а аналгетичният - на гръбначно ниво.

Функции на изпарителите Осигуряване на изпаряване на инхалаторните агенти Смесване на парата с потока газ-носител Контролиране на състава на газовата смес на изхода, въпреки променливите Доставяне на безопасни и точни концентрации на инхалационни анестетици на пациента

Класификация на изпарителите ♦ Тип захранване При първия вариант газът се изтегля през изпарителя поради намаляване на налягането в крайната част на системата; във втория газът изпълва изпарителя, като се прокарва през него под високо налягане. ♦ Естество на анестетика Определя кой анестетик може да се използва в този изпарител. ♦ Температурна компенсация Показва дали изпарителят е с температурна компенсация. ♦ Стабилизиране на потока Важно е да се определи оптималният дебит на газа за даден изпарител. ♦ Съпротивление на потока Определя колко сила е необходима за прокарване на газ през изпарителя. Като цяло изпарителите най-често се класифицират по вида на захранването с газ и наличието на калибриране (с и без калибриране). Калибрирането е термин, който се използва за описване на точността на процедура, която се извършва при определени условия. По този начин изпарителите могат да бъдат калибрирани за подаване на концентрации на анестетик с грешка от ± 10% от зададените стойности при газов поток от 2 -10 l/min. Отвъд тези ограничения на газовия поток, точността на изпарителя става по-малко предвидима.

Видове изпарители Изпарители с директен поток (drawover) – газът носител се „издърпва“ през изпарителя поради намаляване на налягането в крайната част на системата (по време на вдишване на пациента) Пълнещи изпарители (plenum) – газът носител е „избутани“ през изпарителя под налягане, надвишаващо атмосферното.

Схема на проточен изпарител Ниско съпротивление на потока на газовата смес Газът преминава през изпарителя само при вдишване, потокът не е постоянен и пулсиращ (до 30 -60 l в минута при вдишване) Няма нужда от компресиран газоснабдяване

Нагнетателните изпарители са предназначени за използване с постоянен поток газ под налягане и имат високо вътрешно съпротивление. Съвременните модели са специфични за всяка упойка. Дебитът е стабилизиран, работи с точност от +20% при дебит на свежа газова смес от 0,5 до 10 л/мин.

Безопасност на изпарителя Специални маркировки на изпарителя Индикатор за ниво на лекарството Правилно разположение на изпарителя във веригата: - Пълнещите изпарители са монтирани след ротаметрите и пред кислорода - Поточните изпарители са монтирани пред силфона или торбата Заключващо устройство за предотвратяване на активирането на множество изпарители в същото време Мониторинг на концентрацията на анестетика Потенциални опасности: Обръщане на изпарителя Обратна връзка Преобръщане на изпарителя Неправилно пълнене на изпарителя

Фармакокинетични изследвания Ø Абсорбция Ø Разпределение Ø Метаболизъм Ø Екскреция Фармакокинетика – изучава връзката между дозата на лекарството, концентрацията му в тъканите и продължителността на действие.

Фармакокинетика на инхалационните анестетици Дълбочината на анестезията се определя от концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Концентрацията на анестетика в алвеолите (FA) е свързана с концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Алвеоларната концентрация на анестетика е повлиян от фактори, свързани с: ▫ с навлизането на анестетика в алвеолите ▫ с елиминирането на анестетика от алвеолите

Основни физични параметри на инхалационните анестетици Летливост или „Налягане на наситени пари“ Разтворимост Мощност

Лекарствата, които наричаме "инхалационни анестетици", са течности при стайна температура и атмосферно налягане. Течностите са съставени от молекули, които са в постоянно движение и имат общ афинитет. Ако повърхността на течност влезе в контакт с въздух или друг газ, някои молекули се отделят от повърхността. Този процес е изпарение, което се увеличава с нагряване на средата. Инхалационните анестетици са в състояние да се изпарят бързо и не изискват топлина, за да се превърнат в пари. Ако излеем инхалационен анестетик в контейнер, например в буркан с капак, с течение на времето парите, генерирани от течността, ще се натрупат в свободното пространство на този буркан. В този случай молекулите на парата се движат и създават определено налягане. Някои от молекулите на парата ще взаимодействат с повърхността на течността и ще станат отново течни. В крайна сметка този процес достига равновесие, при което равен брой молекули напускат течността и се връщат в нея. „Налягане на парата“ е налягането, създадено от молекулите на парата в точката на равновесие.

Налягане на наситените пари (SVP) Налягането на наситените пари (SVP) се определя като налягането, създадено от пара в равновесие с течната фаза. Това налягане зависи от лекарството и неговата температура. Ако налягането на наситените пари (SVP) е равно на атмосферното налягане, течността кипи. Така водата на морското равнище при 100°C има налягане на наситените пари (SVP) = 760 mm Hg. Изкуство. (101,3 k. Pa).

Летливост Това е общ термин, който е свързан с налягането на наситените пари (VVP) и латентната топлина на изпарение. Колкото по-летливо е едно лекарство, толкова по-малко енергия е необходима за превръщането на течността в пара и толкова по-голямо е налягането, създадено от тази пара при дадена температура. Този показател зависи от естеството на температурата и от лекарството. По този начин трихлоретиленът е по-малко летлив в сравнение с етера.

Летливостта или "налягането на парите" на DNP отразява способността на анестетика да се изпарява, или с други думи, неговата летливост. Всички летливи анестетици имат различни свойства на изпаряване. Какво определя интензивността на изпаряване на определен анестетик? . ? Налягането, което максималният брой изпарени молекули ще упражнява върху стените на съда, се нарича „налягане на наситените пари“. Броят на изпарените молекули зависи от енергийния статус на дадена течност, тоест от енергийния статус на нейните молекули. Тоест, колкото по-висок е енергийният статус на анестетика, толкова по-високият му DNP е важен показател, тъй като с него може да се изчисли максималната концентрация на парите на анестетика.

Например DNP на изофлуран при стайна температура е 238 mm. Х.Г. Следователно, за да изчислим максималната концентрация на неговите пари, правим следните изчисления: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Това означава, че максималната концентрация на изофлуранови пари при стайна температура може да достигне 31%. В сравнение с изофлуран, анестетикът метоксифлуран има DNP от само 23 mm. HG и неговата максимална концентрация при същата температура достига максимум 3%. Примерът показва, че има анестетици, характеризиращи се с висока и ниска летливост. Силно летливите анестетици се използват само с помощта на специално калибрирани изпарители. Налягането на парите на анестетиците може да се промени с повишаване или понижаване на температурата на околната среда. На първо място, тази зависимост е от значение за анестетици с висока волатилност.

Примери: Свалете капака на кутията с боя и ще я помиришете. В началото миризмата е доста силна, тъй като парата е концентрирана в буркана. Тази пара е в равновесие с боята, така че може да се нарече наситена. Контейнерът е бил затворен за продължителен период от време и налягането на парите (SVP) представлява точката, в която равни количества молекули на боята стават пари или се връщат в течната фаза (боя). Много скоро след като махнете капака, миризмата изчезва. Парите се разпространяват в атмосферата и тъй като боята има ниска летливост, само много малки количества се отделят в атмосферата. Ако оставите контейнера с боя отворен, боята ще остане плътна, докато се изпари напълно. Когато капакът се отстрани, миризмата на бензин, която е по-летлива, продължава да съществува, тъй като голям брой молекули се изпаряват от повърхността му. За кратък период от време в контейнера не остава бензин, той напълно се превръща в пара и навлиза в атмосферата. Ако контейнерът е бил пълен с бензин, когато го отворите в по-горещ ден, ще чуете характерно свирене, но в студен ден, напротив, ще изсмуче въздух. Налягането на наситените пари (SVP) е по-високо през топлите дни и по-ниско през студените дни, тъй като зависи от температурата.

Скрита топлина на изпарение Скритата топлина на изпарение се определя като количеството енергия, необходимо за превръщането на 1 g течност в пара без промяна на температурата. Колкото по-летлива е течността, толкова по-малко енергия е необходима. Скритата топлина на изпарение се изразява в k.J/g или k.J/mol въз основа на факта, че различните лекарства имат различно молекулно тегло. При липса на външен източник на енергия, тя може да бъде взета от самата течност. Това води до охлаждане на течността (използване на топлинна енергия).

Разтворимост Газът се разтваря в течност. В началото на разтварянето газовите молекули активно се движат в разтвора и обратно. Тъй като все повече и повече газови молекули се смесват с течни молекули, постепенно се установява състояние на равновесие, при което вече няма интензивен преход на молекулите от една фаза в друга. Парциалното налягане на газа при равновесие и в двете фази ще бъде еднакво.

Скоростта на настъпване на очаквания ефект от инхалационния анестетик зависи от степента на неговата разтворимост в кръвта. Анестетиците с висока разтворимост се абсорбират в големи количества от кръвта, което не позволява да се достигне достатъчно ниво на алвеоларно парциално налягане за дълго време. Степента на разтворимост на инхалационния анестетик се характеризира с коефициента на разтворимост кръв/газ на Освалд (λ е съотношението на концентрациите на анестетика в две фази при равновесие). Той показва колко части от анестетика трябва да има в 1 ml кръв от количеството анестетик, което е в 1 ml от анестетично-дихателната смес в алвеоларното пространство, така че парциалното налягане на този анестетик да е еднакво и идентично в двете кръвта и алвеолите.

Пари и газове с различна разтворимост създават различно парциално налягане в разтвора. Колкото по-ниска е разтворимостта на даден газ, толкова по-голямо е парциалното налягане, което той може да създаде в разтвора в сравнение с силно разтворим газ при същите условия. Анестетик с ниска разтворимост ще създаде по-голямо парциално налягане в разтвора от този с висока разтворимост. Парциалното налягане на анестетика е основният фактор, определящ ефекта му върху мозъка.

коефициентът на разтворимост на севофлуран е 0,65 (0,630,69), т.е. това означава, че при същото парциално налягане 1 ml кръв съдържа 0,65 от количеството севофлуран, което е в 1 ml алвеоларен газ, т.е. кръвният капацитет на севофлуран е 65% от газовия капацитет. за халотан коефициентът на разпределение кръв/газ е 2,4 (240% от газовия капацитет) - за да се постигне равновесие, в кръвта трябва да се разтвори 4 пъти повече халотан от севофлуран.

КРЪВ / ГАЗ Ксенон Десфлуран Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Енфлуран Халотан Метоксифлуран Трихлоретилен Етер – 0. 14 – 0. 42 – 0. 47 – 0. 59 – 1. 4 – 1. 9 – 2. 35 – 2. 4 – 9. 0 – 12, 0 Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 59

Има 12 мехурчета/ml севофлуран, разтворен в кръвта Севофлуран газът съдържа 20 мехурчета/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са еднакви Коефициент на разтворимост кръв/севофлуран газ = 0,65

Кръв - 50 мехурчета/ml Газ - 20 мехурчета/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са равни Коефициент на разтворимост кръв/халотан газ = 2,5

Коефициентът на разтворимост определя възможността за използване на инхалационен анестетик Индукция - възможно ли е да се извърши индукция с маска? Поддръжка - Колко бързо ще се промени дълбочината на анестезията в отговор на промените в концентрацията на изпарителя? Събуждане – Колко време ще отнеме на пациента да се събуди след спиране на упойката?

Ефективност на летливия анестетик Идеалният летлив анестетик позволява да се постигне анестезия с помощта на високи концентрации на кислород (и ниски концентрации на летлив анестетик) Минималната алвеоларна концентрация (MAC) е мярка за ефикасността на летливите анестетици. MAK е идентичен на ED 50 във фармакологията. MAC се определя чрез измерване на концентрацията на анестетик директно в издишаната газова смес при млади и здрави животни, подложени на инхалационна анестезия без премедикация. MAC по същество отразява концентрацията на анестетика в мозъка, тъй като при началото на анестезията ще има равновесие между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в мозъчната тъкан.

MAC МИНИМАЛНА АЛВЕОЛАРНА КОНЦЕНТРАЦИЯ MAC е мярка за активността (еквипотентността) на инхалационен анестетик и се определя като минималната алвеоларна концентрация във фазата на стационарно състояние, която е достатъчна за предотвратяване на реакция при 50% от пациентите на морското равнище спрямо стандарта хирургичен стимул (кожен разрез) (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 65

MAC концепция - подход доза-отговор за AIs Улеснява сравненията между лекарствата Помага при изследванията на механизма на действие Характеризира лекарствените взаимодействия

Защо MAC? 1. Алвеоларната концентрация може да бъде измерена 2. В състояние, близко до равновесното, парциалните налягания в алвеолите и мозъка са приблизително еднакви 3. Високият мозъчен кръвоток води до бързо изравняване на парциалните налягания 4. MAC не се променя в зависимост от различните болезнени стимули 5. Индивидуална променливост изключително ниска 6. Пол, височина, тегло и продължителност на анестезията НЕ влияят на MAC 7. MAC на различни анестетици се сумират

Чрез сравняване на концентрацията на различни анестетици, необходими за постигане на MAC, можем да кажем кой е по-силен. Например: MAC. за изофлуран 1,3%, а за севофлуран 2,25%. Тоест, за постигане на MAC са необходими различни концентрации анестетици. Следователно, лекарства с ниски стойности на MAC са мощни анестетици. Високата стойност на MAC показва, че лекарството има по-слабо изразен анестетичен ефект. Мощните анестетици включват халотан, севофлуран, изофлуран и метоксифлуран. Азотният оксид и десфлуранът са слаби анестетици.

ФАКТОРИ, ПОВИШАВАЩИ МАК Деца под 3-годишна възраст Хипертермия Хипертиреоидизъм Катехоламини и симпатикомиметици Хронична злоупотреба с алкохол (индукция на системата P 450 на черния дроб) Предозиране на амфетамини Хипернатриемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 69

ФАКТОРИ, КОИТО НАМАЛЯВАТ MAC Неонатален период Старост Бременност Хипотония, намален CO Хипотермия Хипотиреоидизъм Алфа 2 агонисти Седативи Остра алкохолна интоксикация (депресия - конкурентна - P 450 системи) Хронична злоупотреба с амфетамини Инхалационна анестезия // Lithium A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 70

ФАКТОРИ, КОИТО НАМАЛЯВАТ MAC Бременност Хипоксемия (по-малко от 40 torr) Хиперкапния (повече от 95 torr) Анемия Хипотония Хиперкалциемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 71

ФАКТОРИ, КОИТО НЕ ВЛИЯЯТ НА MAC Хипертиреоидизъм Хипотиреоидизъм Пол Продължителност на експозиция Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 72

MAC 1, 3 MAC е ефективна доза за 95% от пациентите. 0,3 -0,4 MAC – MAC на събуждане. MAC на различни анестетици се сумират: 0,5 MAC N 2 O (53%) + 0,5 MAC халотан (0,37%) предизвикват депресия на ЦНС, сравнима с ефекта на 1 MAC енфлуран (1,7%). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 73

MAC И СЪОТНОШЕНИЕ МАЗНИНИ/ГАЗ Метоксифлуран Трихлоретилен Халотан Изофлуран Енфлуран Етер Севофлуран Десфлуран Ксенон Азотен оксид – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6.5 // 18.7 – 71 // … – 105 // 1.4 Мярка за разтворимост в мазнини Разтворимостта в мазнини корелира с анестезиращата сила По-висока разтворимост в мазнини – по-висока мощност на анестетика Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 74

Анестезиращият ефект зависи от постигането на определено парциално налягане на анестетика в мозъка, което от своя страна пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Абстрактно тази връзка може да се разглежда като хидравлична система: налягането, създадено в единия край на системата, се предава през течността към противоположния край. Алвеолите и мозъчната тъкан са "противоположните краища на системата", а течността е кръв. Съответно, колкото по-бързо се увеличава парциалното налягане в алвеолите, толкова по-бързо се увеличава парциалното налягане на анестетика в мозъка, което означава, че толкова по-бързо ще настъпи въвеждането в анестезия. Действителната концентрация на анестетика в алвеолите, циркулиращата кръв и мозъка е важна само защото участва в постигането на парциалното налягане на анестетика.

Най-важното изискване при установяване и поддържане на анестезия е доставянето на подходящо количество анестетик в мозъка (или друг орган или тъкан) на пациента. Интравенозната анестезия се характеризира с директно навлизане на лекарството в кръвния поток, което го доставя до мястото на действие. Когато се използват инхалационни анестетици, те първо трябва да преминат белодробната бариера, за да навлязат в кръвния поток. По този начин основният фармакокинетичен модел за инхалационен анестетик трябва да бъде допълнен от два допълнителни сектора (дихателна верига и алвеоли), реалистично представящи анатомичното пространство. Поради тези два допълнителни сектора, инхалационната анестезия е малко по-трудна за прилагане от интравенозната анестезия. Но именно способността да се регулира степента на поглъщане и измиване на инхалационния анестетик през белите дробове от кръвта е единственият и основен елемент при контролирането на този вид анестезия.

Схема на анестезиологично-дихателен апарат Дихателна верига Изпарител CO 2 адсорбер Вентилатор Блок за управление + монитор

Бариери между апарата за анестезия и мозъка Бели дробове Поток от свеж газ Артериална кръв Мъртво пространство Дихателна верига Мозък Венозна кръв Fi Разтворимост FA Fa Алвеоларен кръвен поток Разтворимост и абсорбция Летливост (DNP) Мощност (MAC) Фармакологични ефекти SI

ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКАТА Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в инхалираната смес (FI). Фактори, влияещи върху фракционната алвеоларна концентрация (FA). Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в артериалната кръв (Fa).

Fi – фракционна концентрация на анестетика във вдишаната смес v Поток на свеж газ v Обем на дихателния кръг – маркучи на апарата за ядрено-магнитен резонанс – 3 m v Абсорбиращ капацитет на повърхностите в контакт със сместа - гумени тръби абсорбират ˃ пластмаса и силикон → индуциране на забавяне и възстановяване. Колкото по-голям е потокът свеж газ, колкото по-малък е обемът на дихателния кръг и по-ниска е абсорбцията, толкова по-точно концентрацията на анестетика във вдишаната смес съответства на концентрацията, зададена на изпарителя

FA – фракционна алвеоларна концентрация на анестетика Вентилация. Ефектът на концентрацията. Втори газов ефект. Ефект на повишен приток. Интензивност на абсорбция на кръвта.

Фактори, влияещи върху доставянето на анестетик в алвеолите Вентилация ▫ Тъй като алвеоларната вентилация се увеличава, доставянето на анестетик в алвеолите се увеличава ▫ Респираторната депресия забавя увеличаването на алвеоларната концентрация

N.B. Концентрация Увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес не само повишава фракционната алвеоларна концентрация, но също така бързо увеличава ефекта на концентрацията на FA/Fi. Ако на фона на висока концентрация на азотен оксид се приложи друг инхалационен анестетик, навлизането на двата анестетика в белодробния кръвоток ще се увеличи (поради същия механизъм). Влиянието на концентрацията на един газ върху концентрацията на друг се нарича ефект на втори газ.

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Разтворимост на анестетика в кръвта Алвеоларен кръвен поток Разлика между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв

Получаване на анестетик от алвеолите в кръвта Ако анестетикът не навлезе в кръвта от алвеолите, тогава неговата фракционна алвеоларна концентрация (FA) бързо ще стане равна на фракционната концентрация в инхалираната смес (Fi). Тъй като по време на въвеждането анестетикът винаги се абсорбира до известна степен от кръвта на белодробните съдове, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика винаги е по-ниска от неговата фракционна концентрация в инхалираната смес (FA/Fi

Разтворимостта е висока (K = кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и в кръвта расте бавно!!! Дифузия в кръвта Бели дробове (FA) Активни/разтворени тъканни фракции Разтворимостта е ниска (K = кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и в кръвта нараства бързо!!! Дифузия в кръвта Насищане на тъканите Необходима концентрация на газ в инхалираната смес Време на индукция

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Алвеоларен кръвен поток ▫ При липса на белодробен или интракардиален шунт, кръвта е равна на сърдечния дебит FA намалява, така че индукцията продължава по-дълго ▫ Ниският сърдечен дебит, напротив, увеличава риска от предозиране на анестетици, тъй като в този случай FA се увеличава много по-бързо ▫ Този ефект е особено изразен при анестетици с висока разтворимост и отрицателен ефект върху сърдечния дебит

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Разлика между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв ▫ Зависи от поглъщането на анестетика в тъканите ▫ Определя се от разтворимостта на анестетика в тъканите (разделяне кръв/тъкан коефициент) и тъканния кръвен поток ▫ Зависи от разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и тези в тъканта В зависимост от кръвотока и разтворимостта на анестетиците всички тъкани могат да бъдат разделени на 4 групи: добре васкуларизирани тъкани, мускули , мазнини, слабо васкуларизирани тъкани

Разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и парциалното налягане във венозната кръв - този градиент зависи от усвояването на анестетика от различни тъкани. Ако анестетикът абсолютно не се абсорбира от тъканите, тогава венозното и алвеоларното парциално налягане ще бъдат равни, така че нова порция анестетик няма да тече от алвеолите в кръвта. Преминаването на анестетиците от кръвта към тъканите зависи от три фактора: разтворимостта на анестетика в тъканта (коефициент на разпределение кръв/тъкан), тъканния кръвен поток, разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и това в тъканта. Характеристики Пропорция на телесното тегло, % Пропорция на сърдечния дебит, % Перфузия, ml/min/100 g Относителна разтворимост Време за достигане на равновесие 10 50 20 Слабо васкуларизирани тъкани 20 75 19 6 O 75 3 3 O 1 1 20 O 3 -10 min 1 -4 часа 5 дни Добра Мускулна васкуларизирана тъкан Мазнина O

Мозъкът, сърцето, черният дроб, бъбреците и ендокринните органи съставляват група от добре васкуларизирани тъкани и именно тук първо пристига значително количество от анестетика. Малкият обем и умерената разтворимост на анестетиците значително ограничават капацитета на тъканите от тази група, така че в тях бързо настъпва състояние на равновесие (артериалното и тъканното парциално налягане се изравняват). Кръвотокът в групата на мускулната тъкан (мускул и кожа) е по-слаб и разходът на упойката е по-бавен. В допълнение, обемът на групата мускулна тъкан и съответно капацитетът им е много по-голям, така че може да отнеме няколко часа, за да се постигне равновесие. Кръвният поток в групата на мастната тъкан е почти равен на кръвния поток в мускулната група, но изключително високата разтворимост на анестетиците в мастната тъкан води до толкова висок общ капацитет (общ капацитет = тъкан/разтворимост на кръвта X обем на тъканта), че отнема няколко дни, за да се постигне равновесие. В групата на слабо васкуларизираните тъкани (кости, връзки, зъби, косми, хрущяли) кръвният поток е много слаб и потреблението на анестетик е незначително.

Покачването и спадането на алвеоларното парциално налягане предшества подобни промени в парциалното налягане в други тъкани Fa достига Fi по-бързо с азотен оксид (анестетик с ниска кръвна разтворимост), отколкото с метоксифлуран (анестетик с висока кръвна разтворимост).

Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в артериалната кръв (Fa) Нарушаване на вентилационно-перфузионните връзки Обикновено парциалното налягане на анестетика в алвеолите и в артериалната кръв след достигане на равновесие става същото. Нарушаването на връзката вентилация-перфузия води до появата на значителен алвеоло-артериален градиент: парциалното налягане на анестетика в алвеолите се повишава (особено при използване на силно разтворими анестетици), в артериалната кръв намалява (особено при използване на ниско- разтворими анестетици).

Съдържанието на анестетик в мозъка бързо се изравнява с артериалната кръв Константата на времето (2-4 минути) е коефициентът на разпределение кръв/мозък, разделен на церебралния кръвен поток. Коефициентите на разделяне на кръв/мозък се различават малко между ИИ. След една времева константа, парциалното налягане в мозъка е 63% от парциалното кръвно налягане.

Времева константа Мозъкът се нуждае от около 3 времеви константи, за да достигне равновесие с артериалната кръв Времева константа за N2O/десфлуран = 2 минути Времева константа за халотан/ISO/SEVO = 3 -4 минути.

За всички инхалационни анестетици равновесието между мозъчната тъкан и артериалната кръв се постига за приблизително 10 минути

Артериалната кръв има същото парциално налягане с алвеолите PP при вдишване = 2 A Равновесието е пълно от двете страни на алвеоларно-капилярната мембрана PP алвеоларен = A = PP

Фет. IA = ключово количество Текущо измерване на Fet. В стационарно състояние имаме добър начин да определим концентрацията в мозъка, въпреки всички трудности на фармакокинетиката. Когато се постигне равновесие: Краен прилив = алвеоларен = артериален = мозък

Резюме (1) (Fi): (2) (FA): 1 - поток от свеж газ 2 - верига за абсорбция на газ 3 - обем на дихателната верига Подаване на газ: 1 - концентрация 2 - MOAlv. Отдушник Отстраняване на газ: 1 - разтворимост в кръвта (3) (Fa): V/Q смущения 2 - алвеоларен кръвен поток 3 - консумация на газ от тъканите

FA е балансът между влизането и излизането на AI от алвеолите Повишено навлизане на AI в алвеолите: Висок % на изпарителя + MOD + поток на свежа смес. Венозно налягане AI (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Агент на кръвното налягане (PV) = 8 mm Hg Повишена екскреция на AI от алвеолите в кръвта: ниско P във вената, висока разтворимост, висок CO

Висока разтворимост = бавно нарастване на FA N 2 O, ниско кръвно/газ халотан, високо кръвно/газ

Навлизането на AI от алвеолите в кръвта е „абсорбция“ FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Венозен (PA) агент = 4 mm Hg Артериален (PV) агент = 8 mm Hg

Потокът на газ от алвеолите („абсорбция“) е пропорционален на коефициента кръв/газ Входящо вдишване „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 8 mm Hg Изходът („поглъщане“) е нисък Севофлуран b/ g = 0. 7 Кръв и тъкани PP = 6 mm Hg

Потокът на газ от алвеолите („абсорбция“) е пропорционален на коефициента кръв/газ Входящо Вдишване „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 4 mm Hg Изходът („поглъщане“) е голям Халотан b/ g = 2. 5 Кръв и тъкани PP = 2 mm Hg

Време на забавяне между включването на изпарителя и натрупването на AI в мозъка 4% севофлуран Затворена система („маркучи“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg изпарител На морско ниво Инхалиран AI „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли “FA” PP = 8 mm Hg Артериална кръв PP = 8 mm Hg мозък PP = 5 mm Hg

Когато венозно кръвно налягане = алвеоларно, абсорбцията спира и FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Венозно (PA) средство = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Артериално (PV) средство = 16 mm Hg

Събуждането зависи от: - отстраняване на издишаната смес, - висок поток на свеж газ, - малък обем на дихателния кръг, - незначителна абсорбция на анестетика в дихателния кръг и анестезиологичния апарат, - ниска разтворимост на анестетика, - висока алвеоларна вентилация

Предимства на съвременната инхалационна анестезия Ø Мощна общоанестетична активност на лекарството. Ø Добро управление. Ø Бързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите. Ø Намалена употреба на опиоиди, мускулни релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция.

„Инхалационната анестезия е най-показана при дългосрочни и травматични операции, докато при относително ниско травматични и краткосрочни интервенции предимствата и недостатъците на инхалационните и интравенозните техники се компенсират взаимно“ (Лихванцев В.В., 2000).

Условия за използване на инхалационни анестетици: наличие на анестезиологично-дихателна апаратура, предназначена за използване на инхалационни анестетици, наличие на подходящи изпарители („всеки летлив анестетик има свой собствен изпарител“), пълен мониторинг на газовия състав на дихателната смес и функционалните системи на тялото, отстраняване на отпадъчните газове извън операционната зала.

Основното предимство на използването на ИИ е възможността да се контролират на всички етапи от анестезията, което гарантира, на първо място, безопасността на пациента по време на операцията, тъй като ефектът им върху тялото може бързо да бъде спрян.

леки гинекологични операции с тежка съпътстваща патология (кръвоносна система, дихателна система); краткосрочни интервенции при пациенти със затлъстяване

краткосрочни диагностични изследвания (MRI, CT, колоноскопия и др.) Нови лекарства: Алтернативи и добавки към бупивакаин в педиатричната регионална анестезия Per-Arne Lönnqvist, Стокхом, Швеция - SGKA-APAMeeting 2004

с ограничена възможност за използване на неинхалационни анестетици - алергични реакции - бронхиална астма - затруднено осигуряване на съдов достъп и др.

в педиатрията - осигуряване на съдов достъп, - индукция на анестезия, - провеждане на краткосрочни проучвания Бърза последователна индукция в педиатрична анестезия Peter Stoddart, Бристол, Обединеното кралство - SGKAAPA-Meeting 2004

Абсолютно противопоказание за употребата на AI е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочни хирургични интервенции, когато ИИ се използва в отворена дихателна верига със самостоятелно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента , но значително оскъпява анестезията.

“Идеален инхалационен анестетик” Свойства Физико-химична стабилност - не трябва да се разрушава под въздействието на светлина и топлинна инертност - не трябва да влиза в химически реакции с метал, каучук и натриева вар без консерванти не трябва да е запалим или експлозивен трябва да има приятен миризмата не трябва да се натрупва в атмосферата има висок коефициент на разпределение масло/газ (т.е. да е мастноразтворим), съответно нисък MAC има нисък коефициент на разпределение кръв/газ (т.е. ниска разтворимост в течност) не метаболизира - няма активен метаболити и се екскретират непроменени да са нетоксични Клинично имат аналгетичен, антиеметичен, антиконвулсивен ефект няма респираторна депресия бронходилататорни свойства няма отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система няма намаляване на коронарния, бъбречния и чернодробния кръвоток няма ефект върху мозъчния кръвоток и вътречерепното налягане няма отключващ фактор на злокачествена хипертермия няма епилептогенни свойства Икономическа относителна евтиност достъпност за здравната система приемливост от гледна точка на рентабилност и разход-полезност икономическа осъществимост на използване за системата на здравеопазването спестяване на разходи на бюджета за здравеопазване

Всеки от инхалационните анестетици има своя собствена така наречена анестетична активност или „мощност“. Дефинира се от концепцията за „минимална алвеоларна концентрация“ или MAC. Тя е равна на концентрацията на анестетика в алвеоларното пространство, което при 50% от пациентите предотвратява рефлекторната двигателна реакция на болезнен стимул (разрез на кожата). MAC е средна стойност, която се изчислява за хора на възраст 30-55 години и се изразява като процент от 1 atm, отразява парциалното налягане на упойката в мозъка и ви позволява да сравните „силата“ на различните упойки. MAC, толкова по-ниска е анестетичната активност на лекарството MAC събуждане – 1/3 MAC 1, 3 MAC – 100% липса на движение при пациенти 1, 7 MAC – MAC BAR (хемодинамично значим MAC)

MAC – парциално налягане, не концентрация Да – MAC се изразява като %, но това предполага % от атмосферното налягане на морското равнище

Възможно ли е да оцелеем с 21% кислород във въздуха? Не и ако си на върха на Еверест!!! Освен това MAC отразява парциалното налягане, а не концентрацията.

MAC На морското равнище атмосферното налягане е 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, а парциалното налягане ще бъде: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg. На надморска височина налягането е по-ниско и ще бъде 600 mm Hg, а MAC% на севоран ще бъде = 2. 8%, а налягането остава непроменено (16,7 / 600 = 2,8%)

Въпрос: Какъв е %MAC на севоран на дълбочина 33 фута под вода? Отговор: 1. 1%, тъй като барометричното налягане е 2 атмосфери или 1520 mmHg. И тъй като парциалното налягане на севоран е постоянно, тогава: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

Стойност на MAC на инхалационни анестетици при пациент на възраст 30-60 години при атмосферно налягане MAC на анестетик, % Халотан 0,75 Изофлуран 1,15 Севофлуран 1,85 Десфлуран 6,6 Азотен оксид 105

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без влияние върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Разтворимост на анестетика в кръвта Ниският коефициент на разпределение кръв/газ показва нисък афинитет на анестетика към кръвта, което е желаният ефект, тъй като осигурява бърза промяна в дълбочината на анестезията и бързо събуждане на пациента след анестезията. край на анестезията Коефициент на разпределение на инхалаторните анестетици в кръвта при 37°C Анестетик Десфлуран Кръвен газ 0,45 Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Халотан 0,47 0,65 1,4 2,5

Коефициент на разпределение на инхалационните анестетици в тъканите при 37°C Анестетик Мозък/кръв Мускули/кръв Мазнини/кръв Азотен оксид 1, 1 1, 2 2, 3 Десфлуран 1, 3 2, 0 27 Изофлуран 1, 6 2, 9 45 Севофлуран 1 , 7 3, 1 48 Халотан 1, 9 3, 4 51

Устойчивост на разграждане При оценката на метаболизма на инхалаторните анестетици най-важните аспекти са: ▫ Пропорцията на лекарството, което претърпява биотрансформация в тялото ▫ Безопасността на метаболитите, образувани по време на биотрансформацията за тялото

Устойчивост на разграждане Халотан, изофлуран и десфлуран претърпяват биотрансформация в организма с образуването на трифлуороацетат, който може да причини увреждане на черния дроб.Севофлуран има екстрахепатален механизъм на биотрансформация, скоростта на метаболизма му варира от 1 до 5%, което е малко по-високо от това на изофлуран и десфлуран, но значително по-ниски, отколкото при халотан

Устойчивост на метаболитно разграждане и потенциален хепатотоксичен ефект на някои инхалационни анестетици Анестетик Халотан Метаболизъм, % Честота на увреждане на черния дроб 15 -20 1: 35000 Изофлуран 0,2 1: 1000000 Десфлуран 0,02 1: 10000000 Севофлуран 3,3 -

Устойчивост на разграждане Азотният оксид практически не се метаболизира в тялото, но причинява увреждане на тъканите чрез инхибиране на активността на зависими от витамин B 12 ензими, които включват метионин синтетаза, която участва в синтеза на ДНК.Увреждането на тъканите е свързано с депресия на костния мозък (мегалобластна анемия), както и увреждане на нервната система (периферна невропатия и фуникуларна миелоза) Тези ефекти са редки и се предполага, че се проявяват само при пациенти с дефицит на витамин B12 и продължителна употреба на азотен оксид

Устойчивост на разграждане Севофлуранът не е хепатотоксичен. Приблизително 5% от севофлуран се метаболизира в тялото до образуване на флуоридни йони и хексафлуороизопропанол. Флуорният йон има потенциална нефротоксичност при плазмени концентрации над 50 μmol/L. Проучванията, оценяващи метаболизма на севофлуран при деца, показват, че максималните нива на флуорид варират между 10 -23 µmol/l и бързо намаляват след завършване на анестезията Няма случаи на нефротоксичност при деца след анестезия със севофлуран.

Защитен ефект на инхалаторните анестетици Клиничните проучвания на употребата на пропофол, севофлуран и десфлуран като анестетици при пациенти с коронарна артериална болест, подложени на коронарен артериален байпас, показват, че процентът на пациентите с повишени следоперативни нива на тропонин I, отразяващи увреждане на миокардните клетки, е значително по-висока в групата на пропофол в сравнение с групите севофлуран и десфлуран

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без въздействие върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Предразположение към развитие на гърчове Халотан, изофлуран, десфлуран и азотен оксид не предизвикват гърчове.В медицинската литература са описани случаи на епилептиформна активност на ЕЕГ и движения, подобни на гърчове по време на анестезия със севофлуран, но тези промени са били краткотрайни и преминава спонтанно без никакви клинични прояви в постоперативния период В редица случаи на етапа на събуждане при деца има повишена възбуда и психомоторна активност ▫ Може да бъде свързано с бързо възстановяване на съзнанието на фона на недостатъчна аналгезия

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без влияние върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Дразнещ ефект върху дихателните пътища. Халотанът и севофлуранът не предизвикват дразнене на дихателните пътища. Прагът за развитие на дразнене на дихателните пътища е 6% при използване на десфлуран и 1,8% при използване на изофлуран. Десфлуранът е противопоказан за употреба като индукция чрез маска при деца поради високия процент странични ефекти ефекти: ларингоспазъм, кашлица, задържане на дъха, десатурация Поради липсата на дразнеща миризма и нисък риск от дразнене на дихателните пътища, севофлуран е най-често използваният инхалационен анестетик, използван за въвеждане в анестезия

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без влияние върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Ефект на инхалационните анестетици върху хемодинамиката При бързо повишаване на концентрацията на десфлуран и изофлуран се наблюдава тахикардия и повишаване на кръвното налягане, което е по-изразено при десфлуран в сравнение с изофлуран, но когато тези анестетици се използват за поддържане на анестезията, има няма големи разлики в хемодинамичните ефекти.Севофлуран намалява сърдечния дебит, но в много по-малка степен от халотана и също така намалява системното съдово съпротивление.Бързото повишаване на концентрацията на севофлуран (0,5 MAC, 1,5 MAC) причинява умерено намаление в сърдечната честота и кръвното налягане.Севофлуран в много по-малка степен сенсибилизира миокарда към ендогенни катехоламини, серумната концентрация на адреналин, при която се наблюдават нарушения на сърдечната честота, севофлуран е 2 пъти по-висок от халотана и сравним с изофлуран

Избор на анестетик: азотен оксид Ниска мощност ограничава употребата му, използва се като газ-носител за други по-мощни инхалационни анестетици Без мирис (позволява по-лесно възприемане на други инхалационни анестетици) Има нисък коефициент на разтворимост, което осигурява бързо въвеждане и бързо възстановяване от анестезия Предизвиква повишени кардиодепресивни ефекти халотан, изофлуран Повишава налягането в системата на белодробната артерия Има висок дифузионен капацитет, увеличава обема на кухините, пълни с газ, поради което не се използва при чревна непроходимост, пневмоторакс, операции с изкуствено кръвообращение По време на периода на възстановяване от анестезия, намалява алвеоларната концентрация на кислород, следователно в рамките на 5 -10 минути след изключване на упойката трябва да се използват високи концентрации на кислород

Избор на анестетик: халотан Халотанът има някои характеристики на идеален инхалационен анестетик (достатъчна сила, липса на дразнене на дихателните пътища) Въпреки това, висока разтворимост в кръвта и тъканите, изразени кардиодепресивни ефекти и риск от хепатотоксичност (1: 350001: 60000) са довели до изместването му от клиничната практика на съвременните инхалационни анестетици

Избор на анестетик: изофлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия, хипертония) Има потенциална хепатотоксичност (1 : 1 000 000) Има относително висока разтворимост в кръвта и тъканите (по-висока от севофлуран и десфлуран) Има минимално въздействие върху озоновия слой на Земята По-евтино лекарство в сравнение със севофлуран и десфлуран Най-разпространен инхалационен анестетик

Избор на анестетик: десфлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия хипертония) Има най-ниска разтворимост в органи и тъкани в сравнение с изофлуран и севофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект Екологично чист Има относително висока цена, сравнима със севофлуран

Избор на анестетик: севофлуран Не предизвиква дразнене на дихателните пътища Няма изразен ефект върху хемодинамиката По-малко разтворим в кръвта и тъканите от халотан и изофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект Метаболитните продукти имат потенциална нефротоксичност (няма надеждни случаи на нефротоксичност са отбелязани след употребата на севофлуран) Безопасен за околната среда Повишава епилептиформната активност върху ЕЕГ В някои случаи може да причини развитие на следоперативна възбуда Лекарство по избор за инхалационна индукция Най-често срещаният инхалационен анестетик в педиатричната практика

Има три фази на първа степен на анестезия според Artusio (1954): начална - болковата чувствителност е запазена, пациентът е контактен, спомените са запазени; средна – чувствителността към болка е притъпена, леко зашеметяваща, спомените за операцията могат да се запазят, характеризират се с неточност и объркване; дълбоко - загуба на чувствителност към болка, състояние на полусън, реакция на тактилно дразнене или силен звук има, но е слаба.

Етап на възбуждане При извършване на обща анестезия с етер, загубата на съзнание в края на фазата на аналгезия е придружена от изразено говорно и двигателно възбуждане. Достигайки този етап на етерна анестезия, пациентът започва да прави хаотични движения, произнася несвързани речи и пее. Дългият етап на възбуждане, около 5 минути, е една от характеристиките на етерната анестезия, която ни принуди да се откажем от нейното използване. Фазата на възбуждане на съвременните лекарства за обща анестезия е слаба или липсва. В допълнение, анестезиологът може да ги използва в комбинация с други лекарства, за да елиминира негативните ефекти. При пациенти, страдащи от алкохолизъм и наркомания, може да бъде доста трудно да се изключи етапът на възбуда, тъй като биохимичните промени в мозъчната тъкан допринасят за неговото проявление.

Етап на хирургична анестезия Характеризира се с пълна загуба на съзнание и чувствителност към болка и отслабване на рефлексите и тяхното постепенно инхибиране. В зависимост от степента на намаляване на мускулния тонус, загубата на рефлекси и способността за спонтанно дишане се разграничават четири нива на хирургична анестезия: Ниво 1 - ниво на движение на очните ябълки - на фона на спокоен сън, мускулен тонус и ларингеален- фарингеалните рефлекси все още са запазени. Дишането е гладко, пулсът е леко ускорен, кръвното налягане е на първоначалното ниво. Очните ябълки правят бавни кръгови движения, зениците са равномерно свити, реагират бързо на светлина, роговичният рефлекс е запазен. Повърхностните рефлекси (кожни) изчезват. Ниво 2 – ниво на корнеалния рефлекс. Очните ябълки са фиксирани, корнеалният рефлекс изчезва, зениците са свити, реакцията им на светлина е запазена. Липсват ларингеални и фарингеални рефлекси, мускулният тонус е значително намален, дишането е равномерно, бавно, пулсът и кръвното налягане са на първоначалното ниво, лигавиците са влажни, кожата е розова.

Ниво 3 – ниво на разширяване на зеницата. Появяват се първите признаци на предозиране - зеницата се разширява поради парализа на гладката мускулатура на ириса, реакцията към светлина рязко отслабва и се появява сухота на роговицата. Кожата е бледа, мускулният тонус рязко намалява (запазва се само тонусът на сфинктера). Реберното дишане постепенно отслабва, преобладава диафрагменото дишане, вдишването е малко по-кратко от издишването, пулсът се ускорява, кръвното налягане намалява. Ниво 4 – ниво на диафрагмено дишане – признак на предозиране и предвестник на смърт. Характеризира се с рязко разширяване на зениците, липса на реакция към светлина, тъпа, суха роговица, пълна парализа на дихателните междуребрени мускули; Запазено е само диафрагмалното дишане - повърхностно, аритмично. Кожата е бледа с цианотичен оттенък, пулсът е нишковиден и ускорен, кръвното налягане не се определя, възниква парализа на сфинктера. Четвърти стадий - АГОНАЛЕН СТАДИЙ - парализа на дихателния и съдодвигателния център, проявяваща се със спиране на дишането и сърдечната дейност.

Етап на пробуждане - излизане от упойка След спиране на притока на общата упойка в кръвта започва събуждането. Продължителността на възстановяване от състоянието на анестезия зависи от скоростта на инактивиране и елиминиране на наркотичното вещество. За излъчване това време е около 10 -15 минути. Събуждането след обща анестезия с пропофол или севофлуран настъпва почти моментално.

Злокачествена хипертермия Заболяване, което възниква по време на обща анестезия или непосредствено след нея, характеризиращо се с хиперкатаболизъм на скелетните мускули, проявяващ се с повишена консумация на кислород, натрупване на лактат, повишено производство на CO 2 и топлина Описано за първи път през 1929 г. (синдром на Ombredan) Развитието на MH се провокира от ▫ Инхалационни анестетици ▫ Сукцинилхолин

Злокачествена хипертермия Наследствено заболяване, което се предава по автозомно-доминантен начин.Средната честота е 1 на 60 000 случая на обща анестезия с използване на сукцинилхолин и 1 на 200 000 без използването му.Признаци на MH могат да се появят както по време на анестезия с използване на тригерни агенти, така и след няколко часа след приключването й Всеки пациент може да развие MH, дори ако предишната обща анестезия е била безпроблемна

Патогенеза Задействащ механизъм за развитие на МЗ са инхалационните анестетици (халотан, изофлуран, севофлуран) самостоятелно или в комбинация със сукцинилхолин.Пусковите вещества освобождават калциевите резерви от саркоплазмения ретикулум, причинявайки контрактура на скелетните мускули и гликогенолиза, повишавайки клетъчния метаболизъм, което води до при повишена консумация на кислород, прекомерно производство на топлина, натрупване на лактат Засегнатите пациенти развиват ацидоза, хиперкапния, хипоксемия, тахикардия, рабдомиолиза с последващо повишаване на серумната креатин фосфокиназа (CPK), както и на калиеви йони с риск от развитие на сърдечна аритмия или сърдечен арест и миоглобинурия с риск от развитие на бъбречна недостатъчност

Злокачествена хипертермия, ранни признаци В повечето случаи признаците на MH се появяват в операционната зала, въпреки че могат да се появят през първите следоперативни часове ▫ Необяснима тахикардия, ритъмни нарушения (вентрикуларни екстрасистоли, камерна бигемия) ▫ Хиперкапния, повишен RR, ако пациентът е спонтанен дишане ▫ Спазъм на дъвкателните мускули (невъзможност за отваряне на устата), генерализирана мускулна ригидност ▫ Мраморност на кожата, изпотяване, цианоза ▫ Рязко повишаване на температурата ▫ Контейнерът на апарата за анестезия се нагрява ▫ Ацидоза (респираторна и метаболитна)

Лабораторна диагностика на MH Промени в CBS: ▫ Ниска p. H ▫ Ниска стр. O 2 ▫ Висока стр. CO 2 ▫ Нисък бикарбонат ▫ Голям базов дефицит Други лабораторни признаци ▫ Хиперкалиемия ▫ Хиперкалциемия ▫ Хиперлактатемия ▫ Миоглобинурия (тъмен цвят на урината) ▫ Повишени нива на CPK Кофеин-халотанов контрактилен тест е златният стандарт за диагностициране на чувствителността към MH

Диагностика на предразположеност към MH Тест с кофеин Тест с халотан Мускулното влакно се поставя в разтвор на кофеин с концентрация 2 mmol/l Обикновено неговото разкъсване се получава, когато върху мускулното влакно се приложи сила от 0,2 g. При предразположение към MH , разкъсването става със сила > 0,3 g. Мускулното влакно се поставя в контейнер с физиологичен разтвор, през който преминава смес от кислород, въглероден диоксид и халотан.Влакното се стимулира чрез електрически разряд на всеки 10 секунди. Обикновено няма да промени силата на свиване при прилагане на сила от > 0,5 g за цялото време, през което халотанът присъства в газовата смес.Когато концентрацията на халотан в околната среда около мускулното влакно намалее с 3%, счупването точката на влакното пада от > 0,7 до > 0,5 G

Какво да направите, ако се развие ригидност на дъвкателните мускули. Консервативен подход. Спрете анестезията. Вземете мускулна биопсия за лабораторно изследване. Отложете анестезията за по-късна дата. Либерален подход. Преминете към незадействащи анестетични лекарства. Внимателно наблюдение на O 2 и CO 2. Лечение с дантролен

Диференциална диагноза за ригидност на дъвкателните мускули Миотоничен синдром Дисфункция на темпоромандибуларната става Недостатъчно приложение на сукцинилхолин

Невролептичен малигнен синдром Симптомите са подобни на злокачествена хипертермия ▫ Треска ▫ Рабдомиолиза ▫ Тахикардия ▫ Хипертония ▫ Възбуда ▫ Мускулна ригидност

Невролептичен малигнен синдром Пристъпът настъпва след продължителна употреба на: ▫ Фенотиазини ▫ Халоперидол ▫ Внезапно спиране на лекарства за лечение на болестта на Паркинсон Вероятно провокирано от изчерпване на допамин Състоянието не се наследява Сукцинилхолинът не е отключващ фактор Лечението с дантролен е ефективно Ако синдромът се развива по време на анестезия, лечението се провежда съгласно протокола за лечение на злокачествена хипертермия

Лечение на злокачествена хипертермия Смъртността при фулминантна форма без употребата на дантролен е 60 - 80% Употребата на дантролен и рационална симптоматична терапия е намалила смъртността в развитите страни до 20% или по-малко

Заболявания, свързани с MH ▫ Синдром на King-Denborough ▫ Болест на централното ядро ​​▫ Мускулна дистрофия на Duschenne ▫ Мускулна дистрофия на Фукуяма ▫ Myotonia congenita ▫ Синдром на Schwartz-Jampel Висок риск от подозрение за развитие на MH Тригерни агенти трябва да се избягват

Първи стъпки 1. 2. 3. Обадете се за помощ Предупредете хирурга за проблема (прекратете операцията) Следвайте протокола за лечение

Протокол за лечение 1. Спрете прилагането на задействащи лекарства (инхалационни анестетици, сукцинилхолин) Хипервентилация (MOV 2-3 пъти по-висока от нормалната) със 100% кислород при висок поток (10 l/min или повече), изключете изпарителя 2. ▫ сменете циркулационна система и адсорбент не са необходими (загуба на време) 3. Преминете към употребата на незадействащи анестетици (TBA) 4. Приложение на дантролен в доза от 2,5 mg/kg (повторете, ако няма ефект, обща доза до 10 mg/kg) 5. Охладете пациента ▫ ▫ Лед върху главата, шията, аксиларните области, областта на слабините Спрете охлаждането при телесна температура

Мониторинг Продължаване на рутинното наблюдение (ЕКГ, сат, Et. CO 2, индиректно BP) Измерване на вътрешната температура (сензор за температура на хранопровода или ректума) Поставете периферни катетри с голям отвор Обсъдете поставянето на CVC, артериална линия и уринарен катетър Анализ на електролити и кръвни газове кръв (черен дроб) , бъбречни ензими, коагулограма, миоглобин)

Допълнително лечение Корекция на метаболитната ацидоза при p. з

Дантролен Лекарството е въведено в клиничната практика през 1974 г. Мускулен релаксант с не-курареподобно действие Намалява пропускливостта на калциевите канали на саркоплазмения ретикулум Намалява освобождаването на калций в цитоплазмата Предотвратява появата на мускулна контрактура Ограничава клетъчен метаболизъм Неспецифичен антипиретик.

Dantrolene Дозираната форма за интравенозно приложение се появява през 1979 г. Бутилка 20 mg + 3 g манитол + Na. OH Начало на действие след 6 -20 минути Ефективната плазмена концентрация продължава 5 -6 часа Метаболизира се в черния дроб, екскретира се през бъбреците Срок на годност 3 години, готов разтвор - 6 часа

Странични ефекти Мускулна слабост до необходимостта от продължителна механична вентилация Намалява контрактилитета на миокарда и сърдечния индекс Антиаритмичен ефект (удължава рефрактерния период) Замаяност Главоболие Гадене и повръщане Силна сънливост Тромбофлебит

Терапия в интензивно отделение Наблюдение най-малко 24 часа Приложение на дантролен в доза от 1 mg/kg на всеки 6 часа за 24-48 часа ▫ За лечение на възрастен пациент могат да се прилагат до 50 ампули дантролен необходимо Мониторинг на вътрешна температура, газове, електролити в кръвта, CPK, миоглобин в кръвта и урината и параметри на коагулограмата

Почистване на анестезиологичния апарат Смяна на изпарители Смяна на всички части от веригата на апарата Смяна на абсорбера с нов Смяна на анестезиологични маски Вентилация на апарата с чист кислород с дебит 10 л/мин за 10 минути.

Анестезия при пациенти, предразположени към MH Адекватен мониторинг: ▫ Пулсов оксиметър ▫ Капнограф ▫ Инвазивно кръвно налягане ▫ CVP ▫ Мониторинг на вътрешна температура

Анестезия при пациенти с предразположение към MH Dantrolene 2,5 mg/kg IV 1,5 часа преди анестезията (понастоящем призната за неоснователна) Обща анестезия ▫ Барбитурати, азотен оксид, опиоиди, бензодиазепини, пропофол ▫ Използване на недеполяризиращи мускулни релаксанти Регионална анестезия Придружена местна анестезия чрез медикаментозна седация Следоперативно наблюдение за 4-6 часа.

Принцип на действие, фармакокинетика и свойства на инхалационните анестетици

Тази поредица от статии е посветена на използването на инхалационна анестезия във ветеринарната практика. Като цяло това е огромна тема, която не може да бъде обсъдена в едно съобщение и затова представената лекция ще бъде по-скоро с информативен характер. Доколкото знаем, сега много ограничен брой ветеринарни клиники в Москва използват инхалационна анестезия в ежедневната си практика и затова, когато подготвяхме тази статия, решихме, че трябва да започнем с основите и се извиняваме предварително за тези, които отдавна са запознати с основите на инхалационната анестезия.

И така, ще разгледаме: Характеристики и предимства на инхалационната анестезия.
Механизъм на действие на инхалационните анестетици.
Основни физични характеристики и параметри на инхалационните анестетици.
Закони за абсорбция и елиминиране на анестетици.
Характеристики на употребата на инхалационни анестетици във ветеринарната практика.
Понастоящем методите за пълна интравенозна анестезия се използват все повече в хуманната медицина. TVA не изисква използването на обемисти апарати за анестезия, е по-екологичен и несъмнено е по-евтин и следователно по-икономичен.
Ето какво пише един медицински анестезиолог Питър Фентън за това: „Мнозина прогнозират упадъка на инхалационната анестезия поради високата цена и замърсяването на околната среда. Ще дойде време, когато пълната венозна анестезия напълно ще измести инхалационната. Но това събитие е все още далече и летливите анестетици ще продължат да заемат централно място в анестезиологичната практика в продължение на много години напред.“

Защо, въпреки недостатъците, той прогнозира, че летливите анестетици ще играят водеща роля в анестезиологичната практика в продължение на много години? Но факт е, че досега нито едно инжекционно лекарство не може да демонстрира удивителните свойства, които последното поколение инхалационни анестетици притежава, а именно бърз контрол на дълбочината на анестезията, минимална биотрансформация, уникален начин на усвояване и елиминиране на анестетиците. Що се отнася до ветеринарната практика и особено животните, с които трябва да работим, смело можем да кажем, че за много от тях инхалационната упойка е единственият възможен начин за осигуряване на адекватна и относително безопасна анестезия.

Идеален анестетик

В науката има номинална концепция - така наречената „идеална анестезия“. В продължение на много години лекари и учени от цял ​​свят работят върху създаването му. Идеалната анестезия трябва да отговаря на следните параметри:

• Трябва да осигури бърза и удобна индукция на анестезия за пациента.
• Трябва да има мощен хипнотичен ефект с изразена аналгезия и мускулна релаксация.
• Трябва да е нетоксичен.
• Трябва да позволява лесен контрол на дълбочината на анестезията.
• Трябва да има минимални странични ефекти върху всички жизненоважни системи на тялото.
• Трябва да осигурява бързо и удобно обръщане
• Освен това трябва да е екологично чист и с ниска цена.

Досега в природата не съществува лекарство, което да отговаря на всички тези изисквания. Но можем да кажем, че последното поколение инхалационни анестетици се доближава най-много до тази концепция.

Арсеналът на анестезиолога

Като цяло съвременният анестезиолог има в арсенала си осем инхалационни анестетици. Това са азотен оксид, халотан, метоксифлуран, енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран и ксенон. По правило широкото въвеждане на лекарството в анестезиологичната практика се случва много години по-късно от датата на неговото откриване и синтез. Например изофлуранът, синтезиран през 1965 г., се използва широко едва в началото на осемдесетте години на миналия век. У нас започва да се използва в началото на деветдесетте години. Във ветеринарната практика в Русия за първи път използвахме Изофлуран през 1997 г. и веднага отбелязахме невероятните му свойства.

Инертният газ ксенон, който също има анестетични свойства, стои отделно в този списък, тъй като употребата му поради редица причини е много ограничена в широката анестезиологична практика. Що се отнася до етера и хлороформа, синтезирани в средата на 19 век, тяхното използване отдавна е забранено във всички развити страни поради тяхната висока токсичност и запалимост.

Механизъм на действие на инхалационните анестетици

За да се разбере как инхалационните анестетици предизвикват обща анестезия при пациент, е необходимо да се разбере тяхната фармакокинетика. Общоприето е, че крайният ефект от тяхното действие, тоест общата анестезия, зависи от постигането на терапевтична концентрация на лекарството в мозъчната тъкан.

В момента има няколко теории за това как точно молекулите на анестетиците влияят на мозъчните неврони. Предполага се, че механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е приблизително еднакъв: анестезията възниква поради адхезията на молекулите на анестетика към специфични хидрофобни структури. Както е известно, клетъчните мембрани на невроните се състоят от билипиден молекулен слой, който съдържа много хидрофобни структури. Така, контактувайки с тези структури, молекулите на анестетиците разширяват билипидния слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени, което от своя страна води до намаляване на способността на невроните да индуцират и провеждат импулси помежду си. По този начин анестетиците причиняват потискане на възбудата както на пресинаптично, така и на постсинаптично ниво.

На макроскопично ниво няма отделна област на мозъка, където инхалационните анестетици упражняват своето действие. Те засягат кората на главния мозък, хипокампуса, сфеноидното ядро ​​на продълговатия мозък и други структури. Те също така потискат предаването на импулси в гръбначния мозък, особено на нивото на интерневроните на дорзалните рога, участващи в приемането на болка. Смята се, че аналгетичният ефект се дължи на действието на анестетика предимно върху мозъчния ствол и гръбначния мозък.

По един или друг начин висшите центрове, които контролират съзнанието, са засегнати първи, а жизненоважните центрове (дихателни, вазомоторни) са по-устойчиви на ефектите на упойката. Така пациентите под обща анестезия успяват да поддържат спонтанно дишане, близко до нормалните сърдечна честота и кръвно налягане.

От всичко казано по-горе става ясно, че „мишената“ за молекулите на инхалационния анестетик са мозъчните неврони. Сега нека се опитаме да разберем как те постигат тази „цел“.

Път към мозъка

Изпарител – дихателна верига – алвеоли – кръв – мозък

Така че, за да могат молекулите на анестетика да достигнат мозъчните неврони, те трябва да пътуват от изпарителя до дихателната верига, след това до алвеолите. От алвеолите молекулите трябва да дифундират в кръвта и само с кръвта те ще бъдат доставени до тъканите на тялото и ще се натрупват в тях, по-специално в мозъчната тъкан, където в крайна сметка ще достигнат определена концентрация, причинявайки състояние на обща анестезия. За да разберем как и по какви закони се случва всичко това, е необходимо да познаваме основните физични параметри на инхалационните анестетици.

Основни физични параметри на инхалационните анестетици

Има три основни параметъра, по които обикновено се характеризират инхалационните анестетици. Това са летливост, разтворимост и сила. Познаването на тези параметри ще ви позволи да използвате предимствата и да избегнете недостатъците при използването на конкретен анестетик.

Летливост или "налягане на наситени пари"

DNP отразява способността на упойката да се изпарява, или с други думи, нейната летливост.

Всички летливи анестетици имат различни свойства на изпаряване. Защо зависи интензивността на изпаряване на определен анестетик?

Нека си представим, че течен анестетик е поставен в затворен контейнер. Неговите молекули ще напуснат разтвора, премествайки се в околното газово пространство.

Налягането, което максималният брой изпарени молекули ще упражнява върху стените на съда, се нарича „налягане на наситените пари“. Броят на изпарените молекули зависи от енергийния статус на дадена течност, тоест от енергийния статус на нейните молекули.

Тоест, колкото по-висок е енергийният статус на упойката, толкова по-висок е неговият DNP.

DNP е важен показател, защото с него можете да изчислите максималната концентрация на анестетични пари.

DNP за всеки анестетик се знае, тъй като има инструменти, които позволяват да се измери. Като се използва известната стойност на DNP за даден анестетик, може лесно да се изчисли максималната концентрация на неговите пари. За да направите това, трябва да разберете какъв процент от анестетика DNP е от атмосферното налягане.

Например, DNP на изофлуран при стайна температура е 238 mmHG. Следователно, за да изчислим максималната концентрация на неговите пари, правим следните изчисления: 238mmHg / 760mmHG * 100 = 31%. Това означава, че максималната концентрация на изофлуранови пари при стайна температура може да достигне 31%. В сравнение с изофлуран, анестетикът метоксифлуран има DNP от само 23 mmHG и максималната му концентрация при същата температура достига максимум 3%. Примерът показва, че има анестетици, характеризиращи се с висока и ниска летливост. Тези функции могат да се използват на практика. Лекарствата с ниска летливост са удобни за използване за анестезия чрез инсуфлация или използване на обикновена маска за анестезия. Напротив, силно летливите анестетици се използват само с помощта на специално калибрирани изпарители.

И така, групата на силно летливите анестетици включва халотан, изофлуран, севофлуран и десфлуран. Метоксифлуран е нисколетлив анестетик.

Налягането на парите на анестетиците може да се промени с повишаване или понижаване на температурата на околната среда. На първо място, тази зависимост е от значение за анестетици с висока волатилност.

Графиката показва кривата на промените в DNP в зависимост от температурата за изофлуран и метоксифлуран. Както можете да видите, когато температурата се повиши от плюс 10 до плюс 40 градуса, кривата на метоксифлурана остава почти хоризонтална, докато кривата на изофлурана показва, че средно с повишаване на температурата с 10 градуса максималната концентрация на неговите пари се увеличава с 10 -12% . Следователно всички изпарители за силно летливи анестетици са оборудвани със система, която позволява поддържане на концентрацията на лекарството при различни температури на околната среда.

Подобни стойности на DNP за някои анестетици правят възможно използването на същия изпарител за тях. Пример за това са халотан и изофлуран, тъй като техните DNP са съответно 243 и 238 mmHg. Но това не означава, че анестетици с подобни стойности на DNP могат да се смесват в един и същ изпарител. Недопустимо е. Ако искате да налеете изофлуран в изпарителя след използване на халотан, тогава трябва да източите останалия анестетик и да проветрите добре изпарителя.

Разтворимост

Известно е, че парите и газовете могат да се разтварят в течности.

Нека си представим съд, съдържащ газ и течност. Газът се разтваря в течността. В началото на разтварянето газовите молекули активно се движат в разтвора и обратно.

Тъй като все повече и повече газови молекули се смесват с течни молекули, постепенно се установява състояние на равновесие, при което вече няма интензивен преход на молекулите от една фаза в друга. Парциалното налягане на газа при равновесие и в двете фази ще бъде еднакво.

Пари и газове с различна разтворимост създават различно парциално налягане в разтвора.

Колкото по-ниска е разтворимостта на даден газ, толкова по-голямо е парциалното налягане, което той може да създаде в разтвора в сравнение с силно разтворим газ при същите условия.

За да стане по-ясно, нека се опитаме да разгледаме пример:

Нека вземем два еднакви съда, пълни с еднакво количество течност, и в тях напомпаме 1 литър газ. Изпомпайте лесно разтворим газ в левия съд и слабо разтворим газ в десния съд и оставете, докато се постигне равновесие. Фигурата показва, че при достигане на равновесие в левия съд в разтвора са били свързани по-голям брой молекули, отколкото в десния съд и съответно парциалното налягане на газа в него ще бъде по-малко. Този факт се обяснява с факта, че разтварянето е сложен физико-химичен процес, при който молекулите на разтворения газ придобиват енергийния статус на молекулите на разтвора, тоест намаляват кинетичната си енергия и следователно парциалното налягане на газа в първия съд ще бъде по-малко, отколкото във втория.

По същия начин, анестетик с ниска разтворимост ще създаде по-голямо парциално налягане в разтвора, отколкото силно разтворим.Гледайки напред, ще кажа, че парциалното налягане на упойката е основният фактор, определящ ефекта му върху мозъка.

Коефициент на Осуалд

Всички инхалационни анестетици имат различна разтворимост. За да се оцени разтворимостта на конкретен анестетик в анестезиологията, е обичайно да се използват редица коефициенти, които показват съотношението на количеството разтворен и неразтворен газ в състояние на равновесие и при дадена температура. Най-популярен за анестетиците е коефициентът на Осуалд, който отразява тяхната разтворимост в кръвта и телесните тъкани. Така за азотния оксид коефициентът на разпределение кръв/газ е 0,47. Това означава, че при равновесие 1 мл. кръвта съдържа 0,47 от количеството азотен оксид, което е в 1 ml алвеоларен газ, въпреки същото парциално налягане. Разтворимостта на халотана в кръвта е много по-висока - 2,4. По този начин, за да се постигне равновесие, почти пет пъти повече халотан трябва да се разтвори в кръвта, отколкото азотен оксид. Тоест слабо разтворимият азотен оксид ще осигури необходимото парциално налягане по-бързо.

Както ще видим по-нататък, разтворимостта на анестетика е основният фактор, определящ скоростта на неговото действие.

Мощност

За да се сравни силата на различните инхалационни анестетици, е необходим общ показател за всички. Най-честият индикатор за ефикасността на инхалационния анестетик е неговата минимална алвеоларна концентрация, съкратено MAC.

МАК. е алвеоларната концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява значителна реакция на болка при 50% от пациентите в отговор на стандартизиран стимул. Разрезът на кожата се счита за стандартизиран стимул. МАК. анестетикът е идентичен с E.D.50 във фармакологията. МАК. се определя чрез измерване на концентрацията на анестетик директно в издишаната газова смес при млади и здрави животни, които са били подложени на инхалационна анестезия без премедикация. M.A.C., по същество, отразява концентрацията на анестетика в мозъка, тъй като с началото на анестезията ще има равновесие между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в мозъчната тъкан.

Чрез сравняване на концентрацията на различни анестетици, необходими за постигане на M.A.C., може да се каже кой е по-силен. Например: M.A.K. за изофлуран 1,3%, а за севофлуран 2,25%. Тоест, за постигане на MAC са необходими различни концентрации анестетици.

Следователно, лекарства с ниски стойности на MAC са мощни анестетици. Висок M.A.C. показва, че лекарството има по-слабо изразен анестетичен ефект.

Мощните анестетици включват халотан, севофлуран, изофлуран и метоксифлуран. Азотният оксид и десфлуранът са слаби анестетици. Стойности на M.A.C се различават леко сред различните разреди бозайници. Що се отнася до други класове животни, изглежда, че MAC не е измерен за тях, тъй като не успяхме да намерим информация по този въпрос в литературата.

Закони за абсорбция и елиминиране на анестетици

Сега, знаейки основните физически параметри на инхалационните анестетици, нека се опитаме да разберем по какви закони те стигат от изпарителя до мозъка на пациента и как се елиминират от тялото.

Анестезиращият ефект зависи от постигането на определено парциално налягане на анестетика в мозъка, което от своя страна пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Абстрактно тази връзка може да се разглежда като хидравлична система: налягането, създадено в единия край на системата, се предава през течността към противоположния край.

Алвеолите и мозъчната тъкан са "противоположните краища на системата", а течността е кръв. Съответно, колкото по-бързо се увеличава алвеоларното парциално налягане в алвеолите, толкова по-бързо се увеличава парциалното налягане на анестетика в мозъка, което означава, че толкова по-бързо ще настъпи въвеждането в анестезия. Действителната концентрация на анестетика в алвеолите, циркулиращата кръв и мозъка е важна само защото участва в постигането на парциалното налягане на анестетика.

Има три известни фактора, които пряко влияят върху индукцията и реверсията.

1. разтворимост на анестетика
2. сърдечен дебит на пациента
3. парциален градиент на налягането на алвеоларния газ и венозната кръв

Ефект на разтворимостта върху скоростта на индукция

Трябва да се помни, че колкото по-висока е разтворимостта на анестетика, толкова по-бавно се извършва въвеждането в анестезия при пациента и обратно, лекарствата с ниска разтворимост осигуряват бързо въвеждане.

Как може да се обясни това?

Както вече знаем, парциалното налягане на упойката в мозъка пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Анестетиците с висока разтворимост се абсорбират в големи количества от кръвта, което не позволява да се достигне достатъчно ниво на алвеоларно парциално налягане за дълго време. И съответно индукцията ще отнеме повече време. Силно разтворимите анестетици включват етер, метоксифлуран и халотан. Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane и Xenon са слабо разтворими анестетици.

Сега нека да разгледаме как скоростта на сърдечния дебит влияе върху скоростта на индукция.

Ефект на сърдечния дебит върху скоростта на индукция

Сърдечният дебит на пациента обикновено отразява алвеоларния кръвен поток. По различни причини сърдечният дебит може да се увеличи или намали по време на индукция. Ако сърдечният дебит се увеличи, алвеоларният кръвен поток се увеличава, което означава, че по-голям обем кръв ще тече към алвеолите за единица време. При тези условия по-голямо количество анестетик може да се разтвори в кръвта и неговото парциално налягане в алвеолите в този случай ще се увеличи бавно, което, както вече знаем, ще забави индукцията. Ако сърдечният дебит намалее, това води до бързо повишаване на алвеоларното парциално налягане и бърза индукция.

За анестетиците с ниска разтворимост промените в сърдечния дебит играят малка роля. Ниският сърдечен дебит повишава риска от предозиране на анестетици с висока кръвна разтворимост.

И последният фактор, влияещ върху скоростта на индукция и реверсия, е градиентът на парциалното налягане на анестетика на алвеоларния газ и венозната кръв.

Градиент на концентрацията на алвеоларен газ/кръв

Разликата в парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и белодробната кръв води до градиент на налягането, поради което анестетикът дифундира. Колкото по-голям е градиентът, толкова по-голяма е дифузията на анестетика от алвеолите в кръвта. Дифузията продължава до достигане на равновесие. В самото начало на индукцията, когато алвеоларната концентрация на анестетика е все още много ниска, няма градиент, така че на този етап молекулите на анестетика не дифундират от алвеолите в кръвта. Това насърчава бързото натрупване на анестетични пари в алвеоларния газ и молекулите започват да се движат от алвеолите в кръвта. Докато анестетикът се абсорбира от тъканите на тялото, неговата концентрация във венозната кръв ще бъде по-малка от концентрацията му в алвеолите, градиентът се поддържа и дифузията продължава.

Идва момент, когато тъканите са наситени с анестетика и тогава кръвта, връщаща се в белите дробове, ще има същото парциално налягане на анестетика като алвеоларния газ. Градиентът спада, настъпва равновесие и анестетикът вече не дифундира от алвеолите в кръвта. Анестетиците с по-ниска тъканна разтворимост достигат равновесие по-бързо. Това означава, че скоростта на индукция е пропорционална на скоростта на спад на градиента.

Премахване на инхалационните анестетици

Пациентът се събужда, когато концентрацията на анестетика в мозъка намалее. Елиминирането на анестетика става главно през белите дробове и само малък процент от него претърпява биотрансформация. Силно разтворимите анестетици са обект на по-голям метаболизъм и следователно могат да образуват разпадни продукти, които са токсични за тялото. Например халотанът за морски свинчета има изразен хепатотоксичен ефект.

Елиминирането е по същество обратният процес на абсорбцията. Лекарят намалява концентрацията на анестетика върху изпарителя, което води до намаляване на неговото парциално налягане в дихателния кръг и в алвеолите. Алвеоларно-венозният градиент е "обърнат". Сега парциалното налягане на упойката в кръвта е по-високо, отколкото в алвеолите. И градиентът "принуждава" упойката да се движи от кръвта към алвеолите, откъдето се отстранява по време на издишване, а при вдишване алвеолите се пълнят със свеж газ, който не съдържа анестетик.

Така става ясна същността на уникалния начин на усвояване и елиминиране на инхалационните анестетици, който може да се характеризира с една фраза: „както влязло, така и излязло“.

Някои практически аспекти

Сега нека разгледаме по-отблизо практическите аспекти на използването на анестетици, които най-често се използват във ветеринарната практика. Ще говорим за азотен оксид, халотан и изофлуран.

Азотен оксид (смеещ се газ)

И така: азотен оксид. Историята на използването му започва преди два века, когато един от английските химици на име Пристли синтезира азотен оксид през 1776 г., а двадесет години по-късно друг учен, Дейви, забелязва неговия анестетичен ефект сред свойствата на смеещия се газ. Той пише: „...Азотният оксид, очевидно, заедно с други свойства, има способността да премахва болката, може успешно да се използва при хирургически операции...“. Някои известни европейски лекари от онова време се заинтересуваха от откритието на Дейви и получихме документални доказателства за повече или по-малко успешни експерименти с използването на „смеещ се газ“ за облекчаване на болката по време на хирургични операции. Но най-голяма популярност азотният оксид придобива в Съединените американски щати, където започва да се използва широко в стоматологичната практика.

В днешно време азотният оксид никога не се използва за мононаркоза поради недостатъчния му анестетичен ефект, а се използва само в комбинация с други летливи анестетици, потенциращи ефекта им.

Азотният оксид е единственото неорганично съединение, използвано в съвременната практика за инхалационна анестезия.

Азотният оксид е безцветен, без мирис и неексплозивен. Азотният оксид се съхранява в цилиндри под налягане и поради физичните си свойства при стайна температура и налягане над атмосферното, той е там едновременно в газообразно и течно състояние. Следователно конвенционалните манометри не могат да измерят точно налягането на газа в цилиндъра. Поради тази причина е по-надеждно да се определи консумацията на азотен оксид чрез претегляне на бутилката, вместо да се разчита на показанията на манометъра, вграден в редуктора на бутилката.

Азотният оксид е сравнително евтин инхалационен анестетик. Днес цената на един цилиндър азотен оксид е приблизително 700-800 рубли.

Ефект върху различни системи на тялото

Повишава концентрацията на катехоламини

· Леко повишава сърдечната честота и минутния обем

· Увеличава риска от развитие на аритмии поради повишени нива на катехоламини.

· Азотният оксид увеличава мозъчния кръвоток и увеличава нуждата от кислород на мозъчната тъкан.

· При продължителна употреба може да намали скоростта на гломерулната филтрация, като по този начин намали диурезата.

· Според някои изследвания при примати може да предизвика повръщане в следоперативния период в резултат на активиране на центъра за повръщане в продълговатия мозък.

Биотрансформация и токсичност

Азотният оксид практически не претърпява биотрансформация в организма. Според Е. Морган по-малко от една стотна от процента от азотния оксид, постъпил в тялото по време на анестезия, претърпява биотрансформация. Останалото се отделя през белите дробове и много малка част дифундира през кожата.

Известно е, че продължителното излагане на високи дози азотен оксид може да доведе до потискане на костния мозък и развитие на анемия. В някои случаи имунологичната устойчивост на организма към инфекции може да бъде отслабена.

Противопоказания

Състоянията, при които е нежелателно, а понякога и невъзможно, да се използва азотен оксид, включват пневмоторакс, остра тимпания при тревопасни животни, остра дилатация и волвулус при хищници.

Нека да разгледаме как азотният оксид може да влоши състоянието на пациент с горните патологии.

Известно е, че разтворимостта на азотния оксид в кръвта е 35 пъти по-висока от разтворимостта на азота в атмосферния въздух.

По този начин азотният оксид дифундира в кухини, съдържащи въздух, по-бързо, отколкото азотът навлиза в кръвния поток. Поради проникването на голямо количество азотен оксид в тези кухини и освобождаването на малко количество азот от него, общото газово налягане вътре в кухината се увеличава значително. Така че, при вдишване на 75 об.% азотен оксид, с пневмоторакс, обемът на последния може да се удвои в рамките на 10 минути, което от своя страна ще влоши състоянието на пациента.

Особености

Втори газов ефект

Дифузна хипоксия

· Дифузия в маншета на ендотрахеалната тръба.

Втори газов ефект

Когато азотният оксид се използва в комбинация с друг инхалационен анестетик, известно е, че последният достига парциалното налягане на анестезия по-бързо.

Дифузна хипоксия

Дифузионна хипоксия - развива се по време на елиминирането на азотен оксид от тялото. Азотният оксид дифундира в големи количества от кръвта в алвеолите, което води до намаляване на концентрацията на кислород в алвеолите. За да се избегне дифузионна хипоксия, след изключване на азотния оксид е необходимо да се увеличи процентът на кислород в инхалираната смес за няколко минути.

Дифузия в маншета E.T.

Известно е, че азотният оксид дифундира в маншета на ендотрахеалната тръба, което води до увеличаване на налягането вътре в маншета и може да започне да упражнява прекомерен натиск върху стената на трахеята, което води до исхемия на трахеалната лигавица. Следователно, по време на анестезия, използвайки три четвърти азотен оксид в обема на PSG, е необходимо периодично да се следи налягането в ендотрахеалния маншет.

На практика почти винаги използваме азотен оксид в комбинация с халотан или изофлуран. Обикновено съдържанието на азот в PSG варира от 30 до 75 vol.%. Обемният процент варира значително в зависимост от вида на животното, степента на риск от анестезия и характеристиките на хирургическата интервенция.

Халотан (Фторотан)

Халотанът е най-евтиният от течните инхалационни анестетици и има доста мощен анестетичен ефект. MAC му е 0,75. Халотанът има мощен хипнотичен ефект, с изразена мускулна релаксация.

Въздействие върху системите на тялото.

Потискащ ефект върху кръвоносната система. Халотанът намалява сърдечния дебит и понижава кръвното налягане. Халотанът може да повиши чувствителността на сърдечната проводна система към ефектите на катехоламините, което може да доведе до развитие на тежки аритмии.

· Когато се използва във високи дози, потиска дишането. Дишането се инхибира поради депресия на дихателния център в продълговатия мозък, както и поради инхибиране на функцията на междуребрените мускули, участващи в акта на дишане. Следователно, когато се използва Халотан, е необходимо да имате възможност за извършване на изкуствена или асистирана вентилация.

· Подобно на азотния оксид, халотанът намалява бъбречния кръвен поток, гломерулната филтрация и диурезата. Следователно, когато се използва комбинацията Nitrous/Halothane по време на продължителни хирургични интервенции, е необходимо да се използват средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и тъканната перфузия. Внимателно следете диурезата по време на интраоперативния и постоперативния период.

· В хуманитарната медицина се отдава голямо значение на ефекта на халотана върху чернодробните клетки. Известно е, че хората са имали сериозна чернодробна дисфункция след многократна употреба на Halothane. При животните този проблем не изглежда толкова важен. В нашата практика регистрирахме леко увеличение на трансаминазите при кучета при 5% от общия брой анестезия с халотан.

Биотрансформация и токсичност

Халотанът има доста висок процент на метаболизъм. До 20% от халотана, постъпил в тялото, се трансформира в метаболитния процес. Основното място, където се метаболизира, е черният дроб. Като цяло, процентът на метаболизиране е от голямо значение, тъй като токсичните свойства се приписват не на самите инхалационни анестетици, а на продуктите от тяхното разграждане. По време на процеса на метаболизиране халотанът образува няколко вредни за организма метаболита, основният от които е трифлуороцетната киселина. Този метаболит може да участва в автоимунни реакции. Смята се, че така нареченият „халотанов хепатит“ е автоимунен. В нашата практика наблюдавахме картина на остър хепатит, придружен от некроза на чернодробни клетки, само при морски свинчета.

Противопоказания

• чернодробно заболяване (особено ако е имало анамнеза за анестезия с халотан)
• хиповолемия
• аортна стеноза
• Да не се използва върху морски свинчета.
• В допълнение, халотанът трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, страдащи от сърдечни аритмии.

Особености

· Халотанът съдържа тимол като стабилизатор, който може да причини катран в изпарителя и да доведе до неговата повреда. За да не се случи това, в края на работния ден целият останал халотан се източва от изпарителя, а самият изпарител се продухва старателно.

Изофлуран

В момента Isoflurane е лекарството на първи избор за инхалационна анестезия при животни.
Поради ниската си разтворимост това лекарство се метаболизира с не повече от 6-8%, останалата част се екскретира през белите дробове непроменена. Въпреки че трифлуорооцетната киселина също е метаболит на изофлуран, нейното количество е толкова малко, че изглежда без значение в клиничната практика.

Изофлуран е доста мощен анестетик с изразен хипнотичен и мускулен релаксиращ ефект, неговата MAC е 1,15 об.%. Въпреки това, за някои животни неговият аналгетичен ефект, особено при дълги и болезнени интервенции, може да е недостатъчен. Поради това е препоръчително изофлуран да се комбинира с други анестетици, като азотен оксид, или да се използват мощни аналгетици (N.P.V.S., опиоиди и др.)

Въздействие върху системите на тялото

· практически не инхибира функцията на миокарда

· по време на индукцията може да настъпи бързо учестяване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане.

· По-слаб респираторен депресант от халотана.

· Е бронходилататор

Слаб ефект върху перфузията

Не повлиява диурезата

Противопоказания

Изофлуран, като нискотоксичен анестетик, практически няма противопоказания, с изключение на тези състояния, при които всякакъв вид операция обикновено е изключена.

Особености

· бърза индукция

· бързо обръщане

· успешно се използва при всички животни

· нетоксичен

· практически няма противопоказания.

Гершов С.О.

Козлитин В.Е.

Васина М.В.

Алшинецки М.В.

2006 г

22.06.2011

внимание!
Всяко възпроизвеждане на материали от сайта без писменото разрешение на авторите е наказуемо от закона: дори ако е публикувана обратна връзка!

Тест

"инхалационни анестетици"

1. Какви свойства трябва да има идеалният инхалационен анестетик?

Идеалният инхалационен анестетик трябва да има предвидима скорост на действие. Той трябва да осигурява мускулна релаксация, стабилна хемодинамика и да не предизвиква злокачествена хипертермия или други клинично значими странични ефекти (като гадене и повръщане). Той трябва да бъде неексплозивен и не трябва да претърпява трансформация в тялото. Концентрацията в зоната на въздействие трябва да бъде лесна за изчисляване.

2. Каква е химичната структура на съвременните инхалационни анестетици? Защо не се използват остарели инхалационни анестетици?

Много остарели анестетици имат отрицателни ефекти върху тялото и имат неприятни свойства: експлозивност (циклопропан и флуроксен), бавна индукция (метоксифлуран), хепатотоксичност (хлороформ, флуроксен и халотан) и нефротоксичност (метоксифлуран).

3. Как да сравним силата на инхалационните анестетици?

За сравнителна оценка на силата на инхалационните анестетици се използва индикаторът за минимална алвеоларна концентрация (MAC). Това е концентрацията на газ (при налягане от 1 atm), която предотвратява двигателния отговор на болезнен стимул (хирургичен разрез) при 50% от пациентите. Повечето инхалаторни анестетици имат паралелни криви MAC доза-отговор. Изчисленията на MAC показват, че алвеоларната концентрация е правопропорционална на парциалното налягане на анестетика в зоната на действие и разпределение в органите и тъканите.

4. Какви други ползи могат да се извлекат от индикатора MAC?

Познаването на MAC позволява не само да се изчисли дозата на анестетика за даден пациент, но и да се сравни влиянието на различни фактори върху стойността на MAC. Стойността на MAC е най-висока при деца на възраст 6 месеца. и намалява с израстването на детето или при недоносени бебета. За всеки градус Целзий понижаване на температурата, стойността на MAC намалява с 2-5%. Действието на инхалационните анестетици зависи от парциалното налягане, за постигане на по-висока концентрация е необходимо да се увеличи парциалното налягане на анестетика.

Хипонатриемията, опиатите, барбитуратите, блокерите на калциевите канали и бременността намаляват MAC. Хипокапния, хиперкапния, пол на пациента, функция на щитовидната жлеза и хиперкалиемия не влияят на MAC. И накрая, MAC на различните инхалационни анестетици се усилват взаимно. По този начин азотният оксид потенцира ефекта на други инхалационни анестетици.

5. Какъв е коефициентът на разпределение (CR)? Кои компактдискове са важни от практическа гледна точка?

CD характеризира разпределението на лекарството, влизащо в тялото, между две тъкани, при една и съща температура, налягане и обем. Например кръв/газ Раман дава представа за разпределението на анестетика между кръв и газ при същото парциално налягане. По-високият CR кръв/газ показва по-висока концентрация на анестетик в кръвта (т.е. по-голяма разтворимост). Така в кръвта навлиза по-голямо количество анестетик, който в този случай действа като депо за лекарството, което го прави по-инертен в зоната на действие и забавя скоростта на индукция.

Други важни CR: мозък/кръв, черен дроб/кръв, мускул/кръв, мазнини/кръв. С изключение на последния, тези коефициенти са приблизително равни на 1, което предполага равномерно разпределение. CR за мазнини зависи от анестетика и варира от 30 до 60, така че анестетикът продължава да навлиза в мастната тъкан, дори когато разпределението в други тъкани вече е завършено.

Равновесието между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в артериалната кръв възниква много по-бързо, отколкото между парциалното налягане на анестетика във вдишания и алвеоларния газ. Това важи и за степента на равновесие между парциалното налягане на анестетика в кръвта и в мозъка. Следователно алвеоларната концентрация е най-важният фактор, определящ скоростта на действие на анестетика.

Физични свойства на съвременните инхалационни анестетици

ИМОТИ	изо-	ДЕЗ-ФЛУРЕНТ	ENFL Ю-РАН	ГАЛО-ТАН	АЗОТЕН ОКСИД	SEVO-FLURANE (севоран)
Молекулна маса	184,5	168	184,5	197,5	44	200
Точка на кипене, C°	48,5	23,5	56,5	50,2	-88	58,5
Налягане на наситени пари,	238	664	175	241	39,000	160
mmHg
KR (при 37°C):
Кръв/газ	1,4	0,42	1,91	2,3	0,47	0,69
Мозък/кръв	2,6	1,2	1,4	2,9	1,7	1,7
Мазнини/кръв	45	27	36	60	2,3	48
Мазнини/газ	90,8	18,7	98,5	224	1,44	7,2
MAC,% от 1 atm.	1,15	6,0	1,7	0,77	104	1,7

6. Какви физични свойства на анестетиците влияят на тяхната ефективност?

Нито едно от физичните свойства на инхалационните анестетици не отразява адекватно тяхната сила. Въпреки това в края на 19в. Meyer и Overton независимо откриха, че увеличаването на съотношението мазнини/газ корелира с ефикасността на анестетика. От това те заключиха, че в основата на анестезията е проникването на липофилни анестетици в клетъчната мембрана.

7. Какви други теории обясняват механизма на действие на анестетиците?

Има още две теории, които обясняват механизма на действие на анестетиците. Първата е теорията за наличието на специфични рецептори за анестетици. Когато анестетиците взаимодействат с тях, предаването на нервните импулси в рецепторите на γ-аминомаслената киселина (GABA), което е естествен невротрансмитер, се променя.

Повече от половин век доминираше теорията на Майер-Овертон за липофилността на анестетиците. Franks и Lieb по-късно откриват, че разтворимостта на октанол е по-скоро свързана с анестетичното действие, отколкото с липофилността. Въз основа на това те стигнаха до извода, че зоната на разпространение на упойката трябва да съдържа заредени и неутрални зони. Една от модификациите на теорията на Meyer-Overton за разширяване на обема на мембраната е теорията за прекомерния обем, според която анестезията се развива, когато неутралните области на клетъчната мембрана и разтворимият в октанол анестетик, увеличавайки се синергично, причиняват по-голямо увеличение на клетките обем от техния аритметичен сбор. Според теорията на критичния обем, анестезия се развива, когато обемът на клетките в зоната на действие на анестетика достигне критична стойност. И двете теории се основават на удебеляване на клетъчната мембрана и промени в пропускливостта на йонните канали.

8. Каквофактори, различни от повишаване на алвеоларната концентрация на анестетичното влияние индукционна скоростанестезия?

Факторите, които повишават алвеоларната концентрация на анестетика, също ускоряват настъпването на анестезията; обратното също е вярно. Увеличаването на концентрацията на анестетика в инхалираната смес повишава алвеоларната концентрация на анестетика, а използването на верига с висок поток увеличава доставянето на анестетика. Увеличаването на минутния обем на вентилация също повишава алвеоларната концентрация на анестетика. Увеличаването на MOS забавя индукцията чрез намаляване на парциалното налягане на анестетика в алвеолите. За да обобщим, ако парциалното налягане на анестетика в белодробната артерия и белодробните вени е приблизително еднакво, тогава парциалното налягане в алвеолите ще нараства по-бързо.

9. КаквоКакъв е вторият газов ефект?

Според теоретичните изчисления този ефект трябва да ускори въвеждането в анестезия. Тъй като азотният оксид е неразтворим в кръвта, бързото му усвояване от алвеолите предизвиква значително повишаване на алвеоларната концентрация на втория инхалационен анестетик, приложен с него. Въпреки това, дори при високи концентрации на азотен оксид (70%), това явление осигурява леко увеличение на концентрацията на инхалационен анестетик.

10.какОпасно ли е използването на азотен оксид при пациенти с пневмоторакс? INкакви други случаи Трябваизбягване на азотен оксид?

Въпреки че азотният оксид има нисък коефициент кръв/газ, разтворимостта му е 20 пъти по-голяма от азота, който съставлява 79% от атмосферния въздух. Следователно азотният оксид дифундира в затворени кухини 20 пъти по-бързо, отколкото може да бъде отстранен оттам. В резултат на проникването на азотен оксид в затворена кухина се увеличава обемът на пневмоторакса, газовете в червата с чревна обструкция или въздушна емболия и се увеличава налягането в неразтегателни затворени кухини (череп, средно ухо).

11. Как влияят инхалационните анестетици върху дихателната система?

Вдишването на анестетици води до инхибиране на вентилацията както поради директен ефект (върху дихателния център в продълговатия мозък), така и индиректен (нарушена функция на междуребрените мускули), като степента на инхибиране зависи от дозата на анестетика. Минутната вентилация също се намалява чрез намаляване на дихателния обем, въпреки че честотата на дишане обикновено се увеличава. Този ефект зависи и от дозата на упойката. Когато концентрацията на анестетика достигне 1 MAC, чувствителността на дихателния център към хипоксия намалява, но когато концентрацията на анестетика намалее, чувствителността се възстановява. По същия начин се променя и чувствителността на дихателния център към хиперкапния.

12. Как инхалационните анестетици влияят на белодробния вазоконстриктивен рефлекс по време на хипоксия, диаметъра на дихателните пътища и мукоцилиарния клирънс?

Хипоксичната белодробна вазоконстрикция е локален рефлекс, който намалява белодробната перфузия, когато парциалното налягане на кислорода в алвеолите намалява. Физиологичният смисъл е възстановяването на вентилационно-перфузионните отношения. Инхалационните анестетици отслабват този рефлекс.

Общата анестезия се дефинира като лекарствено индуцирана обратима депресия на централната нервна система, водеща до липса на реакция на организма към външни стимули.

Историята на използването на инхалационни анестетици като обща анестезия започва с публичната демонстрация на първата етерна анестезия през 1846 г. През 40-те години азотният оксид (Wells, 1844) и хлороформът (Simpson, 1847) навлизат в практиката. Тези инхалационни анестетици се използват до средата на 50-те години на 20 век.

През 1951 г. е синтезиран халотан, който започва да се използва в анестезиологичната практика на много страни, вкл. и в домашния. Приблизително през същите години е получен метоксифлуран, но поради твърде високата му разтворимост в кръвта и тъканите, бавната индукция, продължително елиминиране и нефротоксичност, лекарството сега е от историческо значение. Хепатотоксичността на халотана принуди да продължи търсенето на нови анестетици, съдържащи халоген, което през 70-те години доведе до създаването на три лекарства: енфлуран, изофлуран и севофлуран. Последният, въпреки високата си цена, стана широко разпространен поради ниската си разтворимост в тъканите и приятна миризма, добра поносимост и бърза индукция. И накрая, последното лекарство в тази група, десфлуран, беше въведено в клиничната практика през 1993 г. Десфлуранът има още по-ниска тъканна разтворимост от севофлуран и по този начин осигурява отличен контрол върху поддържането на анестезията. В сравнение с други анестетици от тази група, десфлуранът има най-бързо възстановяване от анестезия.

Съвсем наскоро, още в края на 20 век, в анестезиологичната практика навлиза нов газообразен анестетик - ксенон. Този инертен газ е естествен компонент на тежката фракция на въздуха (на всеки 1000 m3 въздух има 86 cm3 ксенон). Доскоро използването на ксенон в медицината беше ограничено до областта на клиничната физиология. За диагностициране на заболявания на дихателната система, кръвообращението и органния кръвоток са използвани радиоактивни изотопи 127Xe и 111Xe. Наркотичните свойства на ксенона са предсказани (1941 г.) и потвърдени (1946 г.) от Н.В. Лазарев. Първото използване на ксенон в клиниката датира от 1951 г. (S. Cullen и E. Gross). В Русия използването на ксенон и по-нататъшното му изследване като анестетик се свързват с имената на L.A. Буачидзе, В.П. Смолников (1962), а по-късно N.E. Бурова. Монография на Н.Е. Буров (съвместно с В. Н. Потапов и Г. А. Макеев) „Ксенон в анестезиологията” (клинично експериментално изследване), публикуван през 2000 г., е първият в световната анестезиологична практика.

В момента инхалационните анестетици се използват главно в периода на поддържане на анестезията. За целите на индукционната анестезия инхалационните анестетици се използват само при деца. Днес анестезиологът разполага с два газообразни инхалационни анестетика - азотен оксид и ксенон и пет течни вещества - халотан, изофлуран, енфлуран, севофлуран и десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран и етер не се използват в клиничната практика в повечето страни. Диетилов етер все още се използва в някои малки болници в Руската федерация. Делът на различните методи на обща анестезия в съвременната анестезиология е до 75% от общия брой анестезии, останалите 25% идват от различни варианти за локална анестезия. Доминират инхалационните методи на обща анестезия. IV методите на обща анестезия представляват приблизително 20-25%.

Инхалационните анестетици в съвременната анестезиология се използват не само като лекарства за мононаркоза, но и като компоненти на обща балансирана анестезия. Самата идея - да се използват малки дози лекарства, които взаимно да се потенцират и да дадат оптимален клиничен ефект - беше доста революционна в ерата на мононаркозата. Всъщност по това време беше въведен принципът на многокомпонентната съвременна анестезия. Балансираната анестезия решава основния проблем от този период - предозирането на лекарства поради липсата на прецизни изпарители.

Диазотният оксид се използва като основен анестетик, барбитуратите и скополаминът осигуряват седация, беладона и опиатите инхибират рефлексната активност, опиоидите предизвикват аналгезия.

Днес за балансирана анестезия, наред с диазотния оксид, се използват ксенон или други съвременни инхалационни анестетици, бензодиазепините изместиха барбитуратите и скополамина, старите аналгетици отстъпиха място на съвременните (фентанил, суфентанил, ремифентанил), появиха се нови мускулни релаксанти, които минимален ефект върху жизненоважни органи. Невровегетативното инхибиране започва да се извършва с антипсихотици и клонидин.

, , , , , , , , , ,

Инхалационни анестетици: място в терапията

Ерата на мононаркозата с помощта на един или друг инхалационен анестетик остава в миналото. Въпреки че в педиатричната практика и за малки хирургични операции при възрастни, тази техника все още се практикува. Многокомпонентната обща анестезия доминира в анестезиологичната практика от 60-те години на миналия век. Ролята на инхалационните анестетици се свежда до постигане и поддържане на първия компонент – изключване на съзнанието и поддържане на наркотично състояние по време на операция. Нивото на дълбочина на анестезията трябва да съответства на 1,3 MAC на избраното лекарство, като се вземат предвид всички използвани допълнителни адюванти, които влияят на MAC. Анестезиологът трябва да има предвид, че инхалационният компонент също има дозозависим ефект върху други компоненти на общата анестезия, като аналгезия, мускулна релаксация, невровегетативно инхибиране и др.

Въведение в анестезията

Въпросът за въвеждането в анестезията днес, може да се каже, е решен в полза на интравенозни анестетици с последващ преход към инхалационен компонент, за да се поддържа анестезия. В основата на това решение, разбира се, е комфортът за пациента и скоростта на въвеждане. Трябва обаче да се има предвид, че на преходния етап от въвеждането на анестезия към поддържащия период има няколко клопки, свързани с неадекватността на анестезията и в резултат на това реакцията на тялото към ендотрахеалната тръба или кожния разрез. Това често се наблюдава, когато анестезиологът използва ултра-късо действащи барбитурати или хипнотици, които нямат аналгетични свойства за индукция на анестезия, и няма време да насити тялото с инхалационен анестетик или силен аналгетик (фентанил). Хипердинамичната реакция на кръвообращението, която придружава това състояние, може да бъде изключително опасна при пациенти в напреднала възраст. Предварителното приложение на мускулни релаксанти прави бурната реакция на пациента невидима. Индикаторите на монитора обаче регистрират „растителна буря“ от страна на сърдечно-съдовата система. През този период пациентите често се събуждат с всички негативни последици от това състояние, особено ако операцията вече е започнала.

Има няколко възможности за предотвратяване на появата на съзнание и плавно постигане на поддържащия период. Това е своевременно насищане на тялото с инхалационни анестетици, което позволява да се постигне MAC или по-добър EDCh5 до края на действието на IV въвеждащия агент. Друг вариант може да бъде комбинация от инхалационни анестетици (диазотен оксид + изофлуран, севофлуран или ксенон).

Добър ефект се наблюдава при комбиниране на бензодиазепини с кетамин, азотен оксид с кетамин. Допълнителното приложение на фентанил и мускулни релаксанти дава увереност на анестезиолога. Комбинираните методи са широко разпространени, когато инхалаторните средства се комбинират с i.v. И накрая, използването на силни инхалационни анестетици севофлуран и десфлуран, които имат ниска разтворимост в кръвта, позволява бързо постигане на наркотични концентрации, преди индукционната анестезия да изтече.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Въпреки факта, че са изминали около 150 години от първата етерна анестезия, механизмите на наркотичното действие на инхалационните анестетици не са напълно изяснени. Съществуващите теории (коагулация, липоид, повърхностно напрежение, адсорбция), предложени в края на 19-ти и началото на 20-ти век, не можаха да разкрият сложния механизъм на общата анестезия. По същия начин теорията за водните микрокристали на два пъти носителя на Нобелова награда Л. Полинг не отговори на всички въпроси. Според последното развитието на наркотично състояние се обяснява със свойството на общите анестетици да образуват своеобразни кристали във водната фаза на тъканите, които създават пречка за движението на катиони през клетъчната мембрана и по този начин блокират процеса на деполяризация. и формирането на потенциал за действие. През следващите години се появяват проучвания, които показват, че не всички анестетици имат свойството да образуват кристали, а тези, които имат това свойство, образуват кристали в концентрации, надвишаващи клиничните концентрации. През 1906 г. английският физиолог С. Шерингтън предполага, че общите анестетици осъществяват специфичното си действие главно чрез синапси, упражнявайки инхибиторен ефект върху синаптичното предаване на възбуждането. Въпреки това, механизмът на инхибиране на невронната възбудимост и инхибиране на синаптичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици не е напълно разкрит. Според някои учени молекулите на анестетиците образуват нещо като наметало върху невронната мембрана, което затруднява преминаването на йони през нея и по този начин предотвратява процеса на деполяризация на мембраната. Според други изследователи анестетиците променят функциите на катионните "канали" на клетъчните мембрани. Очевидно е, че различните анестетици имат различен ефект върху основните функционални връзки на синапсите. Някои от тях инхибират предаването на възбуждане главно на нивото на терминалите на нервните влакна, други намаляват чувствителността на мембранните рецептори към медиатора или инхибират неговото образуване. Преобладаващият ефект на общите анестетици в областта на междуневронните контакти може да бъде потвърден от антиноцицептивната система на тялото, която в съвременното разбиране е набор от механизми, които регулират чувствителността към болка и имат инхибиторен ефект върху ноцицептивните импулси като цяло .

Концепцията за промените във физиологичната лабилност на невроните и особено на синапсите под въздействието на наркотични вещества направи възможно да се доближим до разбирането, че във всеки един момент на обща анестезия степента на инхибиране на функцията на различни части на мозъкът не е същият. Това разбиране се потвърждава от факта, че наред с мозъчната кора, функцията на ретикуларната формация, която е най-податлива на инхибиращото влияние на наркотичните вещества, е функцията на ретикуларната формация, което е предпоставка за развитието на " ретикуларната теория на анестезията. Тази теория се потвърждава от данни, че разрушаването на определени зони на ретикуларната формация причинява състояние, близко до лекарствен сън или анестезия. Днес се появи идеята, че ефектът от общите анестетици е резултат от инхибиране на рефлексните процеси на нивото на ретикуларното вещество на мозъка. В този случай се елиминира неговото възходящо активиращо влияние, което води до деаферентация на надлежащите части на централната нервна система. Въпреки популярността на "ретикуларната теория на анестезията", тя не може да се счита за универсална.

Трябва да се признае, че в тази област е направено много. Все още обаче има въпроси, на които няма надеждни отговори.

Минимална алвеоларна концентрация

Терминът минимална алвеоларна концентрация (MAC) е въведен през 1965 г. от Eger et al. като стандарт за ефикасност (сила, мощност) на анестетиците. Това е MAC на инхалационни анестетици, който предотвратява двигателната активност при 50% от субектите, изложени на болезнен стимул. MAC за всеки анестетик не е статична стойност и може да варира в зависимост от възрастта на пациента, температурата на околната среда, взаимодействието с други лекарства, наличието на алкохол и др.

Например, прилагането на наркотични аналгетици и седативи намалява МАК. Концептуално може да се направи паралел между MAC и средната ефективна доза (ED50) по същия начин, по който ED95 (липса на движение към болезнен стимул при 95% от пациентите) е еквивалентен на 1,3 MAC.

Минимална алвеоларна концентрация на инхалационни анестетици

• Азотен оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0,75
• Енфлуран - 1,7
• Изофлуран - 1.2
• Севофлуран - 2
• Десфлуран - 6

За да се постигне MAC = 1, са необходими хипербарни условия.

Добавянето на 70% диазотен оксид или азотен оксид (N20) към енфлуран намалява MAC на последния от 1,7 до 0,6, към халотан - от 0,77 до 0,29, към изофлуран - от 1,15 до 0,50, към севофлуран - от 1,71 до 0,66, към десфлуран - от 6,0 до 2,83. Те намаляват MAC, в допълнение към посочените по-горе причини, метаболитна ацидоза, хипоксия, хипотония, α2-агонисти, хипотермия, хипонатремия, хипоосмоларитет, бременност, алкохол, кетамин, опиоиди, мускулни релаксанти, барбитурати, бензодиазепини, анемия и др.

Следните фактори не влияят на MAC: продължителност на анестезията, хипо- и хиперкарбия в рамките на PaCO2 = 21-95 mmHg. чл., метаболитна алкалоза, хипероксия, артериална хипертония, хиперкалиемия, хиперосмоларитет, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и др.

Ефект върху централната нервна система

Инхалационните анестетици причиняват много значителни промени на ниво централна нервна система: загуба на съзнание, електрофизиологични нарушения, промени в церебралната хемодинамика (мозъчен кръвоток, мозъчна консумация на кислород, налягане на цереброспиналната течност и др.).

Когато се вдишват инхалаторни анестетици, връзката между церебралния кръвен поток и мозъчната консумация на кислород се нарушава с увеличаване на дозите. Важно е да се има предвид, че този ефект се наблюдава, когато авторегулацията на церебралните съдове е непокътната на фона на нормално вътречерепно кръвно налягане (АН) (50-150 mmHg). Повишената церебрална вазодилатация с последващо увеличаване на мозъчния кръвен поток води до намаляване на мозъчната консумация на кислород. Този ефект намалява или изчезва с понижаване на кръвното налягане.

Всеки силен инхалационен анестетик намалява метаболизма на мозъчната тъкан, причинява вазодилатация на мозъчните съдове, повишава налягането на цереброспиналната течност и церебралния кръвен обем. Диазотният оксид умерено увеличава общия и регионален церебрален кръвен поток, така че няма значително повишаване на вътречерепното налягане. Ксенонът също не повишава вътречерепното налягане, но в сравнение със 70% азотен оксид почти удвоява скоростта на мозъчния кръвоток. Възстановяването на предишните параметри става веднага след спиране на подаването на газ.

В будно състояние церебралният кръвоток ясно корелира с консумацията на кислород от мозъка. Ако приемът намалее, мозъчният кръвоток също намалява. Изофлуран може да запази тази корелация по-добре от други анестетици. Увеличаването на церебралния кръвен поток от анестетици има тенденция постепенно да се нормализира до първоначалното ниво. По-специално, след въвеждаща анестезия с халотан мозъчният кръвоток се нормализира в рамките на 2 часа.

Инхалационните анестетици имат значителен ефект върху обема на гръбначно-мозъчната течност, като засягат както производството, така и реабсорбцията. Така че, ако енфлуран увеличава производството на цереброспинална течност, тогава изофлуран практически няма ефект нито върху производството, нито върху реабсорбцията. Халотанът, от друга страна, намалява скоростта на производство на цереброспинална течност, но повишава устойчивостта към реабсорбция. При наличие на лека хипокапния е по-малко вероятно изофлуран да причини опасно повишаване на гръбначното налягане в сравнение с халотан и енфлуран.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху електроенцефалограмата (ЕЕГ). С увеличаване на концентрацията на анестетиците честотата на биоелектричните вълни намалява и напрежението им се увеличава. При много високи концентрации на анестетици могат да се наблюдават зони на електрическо мълчание. Ксенонът, подобно на други анестетици, в концентрация от 70-75% причинява потискане на алфа и бета активността, намалява честотата на ЕЕГ колебанията до 8-10 Hz. Вдишването на 33% ксенон за 5 минути за диагностициране на състоянието на мозъчния кръвоток причинява редица неврологични разстройства: еуфория, световъртеж, задържане на дъха, гадене, изтръпване, изтръпване, тежест в главата. Намаляването на амплитудата на алфа и бета вълните, отбелязано в този момент, е преходно и ЕЕГ се възстановява след спиране на подаването на ксенон. Според Н.Е. Бурова и др. (2000), не са отбелязани отрицателни ефекти на ксенона върху мозъчните структури и неговия метаболизъм. За разлика от други инхалационни анестетици, енфлуранът може да предизвика висока амплитуда, повтаряща се активност на остри вълни. Тази активност може да се неутрализира чрез намаляване на дозата на енфлуран или повишаване на PaCOa.

Ефект върху сърдечно-съдовата система

Всички силни инхалаторни анестетици потискат сърдечно-съдовата система, но техният хемодинамичен ефект е различен. Клиничната проява на сърдечно-съдовата депресия е хипотония. По-специално, с халотан, този ефект се дължи главно на намаляване на контрактилитета на миокарда и честотата на контракциите с минимално намаляване на общото съдово съпротивление. Енфлуран също така причинява потискане на контрактилитета на миокарда и намалява общото периферно съпротивление. За разлика от халотан и енфлуран, ефектът на изофлуран и десфлуран се дължи главно на намаляване на съдовата резистентност и е дозозависим. Когато концентрацията на анестетиците се повиши до 2 MAC, кръвното налягане може да намалее с 50%.

Отрицателният хронотропен ефект е характерен за халотана, докато енфлуранът по-често причинява тахикардия.

Данните от експериментални проучвания на Skovster al., 1977 показват, че изофлуранът инхибира както вагусните, така и симпатиковите функции, но поради факта, че вагусните структури се инхибират в по-голяма степен, се наблюдава повишаване на сърдечната честота. Трябва да се отбележи, че положителен хронотропен ефект се наблюдава по-често при млади индивиди, а при пациенти над 40 години неговата тежест намалява.

Сърдечният дебит се намалява главно поради намаляване на ударния обем с халотан и енфлуран и в по-малка степен с изофлуран.

Халотанът има най-малко влияние върху сърдечния ритъм. Десфлуран причинява най-тежката тахикардия. Поради факта, че кръвното налягане и сърдечният дебит намаляват или остават стабилни, работата на сърцето и миокардната консумация на кислород намаляват с 10-15%.

Диазотният оксид има различен ефект върху хемодинамиката. При пациенти със сърдечно заболяване азотният оксид, особено в комбинация с опиоидни аналгетици, причинява хипотония и намален сърдечен дебит. Това не се случва при млади индивиди с нормално функционираща сърдечно-съдова система, където активирането на симпатоадреналната система неутрализира депресивния ефект на азотния оксид върху миокарда.

Ефектът на азотния оксид върху малкия кръг също е променлив. При пациенти с повишено налягане в белодробната артерия добавянето на азотен оксид може допълнително да го повиши. Интересно е да се отбележи, че намаляването на белодробното съдово съпротивление с изофлуран е по-малко от намаляването на системното съдово съпротивление. Севофлуран повлиява хемодинамиката в по-малка степен от изофлуран и десфлуран. Според литературата ксенонът има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система. Има тенденция към брадикардия и леко повишаване на кръвното налягане.

Анестетиците имат директен ефект върху чернодробната циркулация и съдовата резистентност в черния дроб. По-специално, докато изофлуранът причинява вазодилатация на чернодробните съдове, халотанът няма този ефект. И двете намаляват общия чернодробен кръвоток, но нуждите от кислород са по-малко при анестезия с изофлуран.

Добавянето на азотен оксид към халотан допълнително намалява спланхничния кръвен поток, а изофлуранът може да инхибира бъбречната и спланхничната вазоконстрикция, свързана със стимулация на соматични или висцерални нерви.

Ефект върху сърдечния ритъм

Сърдечни аритмии могат да се наблюдават при повече от 60% от пациентите при условия на инхалационна анестезия и хирургия. Енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, азотен оксид и ксенон е по-малко вероятно да причинят ритъмни нарушения, отколкото халотан. Аритмиите, свързани с хиперадреналинемия при анестезия с халотан, са по-изразени при възрастни, отколкото при деца. Аритмиите се насърчават от хиперкарбия.

Често се наблюдава атриовентрикуларен нодален ритъм при вдишване на почти всички анестетици, може би с изключение на ксенона. Това е особено изразено при анестезия с енфлуран и диазотен оксид.

Коронарната авторегулация осигурява равновесие между коронарния кръвен поток и миокардната нужда от кислород. При пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС), под анестезия с изофлуран, коронарният кръвен поток не намалява, въпреки намаляването на системното кръвно налягане. Ако хипотонията е причинена от изофлуран, тогава при наличие на експериментална стеноза на коронарната артерия при кучета възниква тежка миокардна исхемия. Ако хипотонията може да бъде предотвратена, тогава изофлуран не причинява синдром на кражба.

Въпреки това диазотният оксид, добавен към силен инхалационен анестетик, може да попречи на разпределението на коронарния кръвен поток.

Бъбречният кръвоток не се променя при обща инхалационна анестезия. Това се улеснява от авторегулацията, която намалява общото периферно съпротивление на бъбречните съдове, ако системното кръвно налягане се понижи. Скоростта на гломерулна филтрация намалява поради понижено кръвно налягане и в резултат на това производството на урина намалява. Когато кръвното налягане се възстанови, всичко се връща на първоначалното ниво.

Ефект върху дихателната система

Всички инхалационни анестетици имат потискащ ефект върху дишането. С увеличаване на дозата дишането става повърхностно и често, обемът на вдишване намалява и напрежението на въглероден диоксид в кръвта се увеличава. Въпреки това, не всички анестетици увеличават дихателната честота. По този начин изофлуран само в присъствието на азотен оксид може да доведе до усилено дишане. Ксенонът също намалява дишането. Когато концентрацията достигне 70-80%, дишането се забавя до 12-14 в минута. Трябва да се има предвид, че ксенонът е най-тежкият газ от всички инхалационни анестетици и има коефициент на плътност 5,86 g/l. В тази връзка не е показано добавянето на наркотични аналгетици по време на ксенонова анестезия, когато пациентът диша сам. Според Tusiewicz et al., 1977, ефективността на дишането е 40% осигурена от междуребрените мускули и 60% от диафрагмата. Инхалационните анестетици имат дозозависим депресивен ефект върху тези мускули, който се увеличава значително, когато се комбинира с наркотични аналгетици или лекарства, които имат централен мускулен релаксиращ ефект. При инхалационна анестезия, особено когато концентрацията на анестетика е достатъчно висока, може да се появи апнея. Освен това разликата между MAC и дозата, причинена от апнея, е различна за анестетиците. Най-малкото е за енфлуран. Инхалационните анестетици имат еднопосочно действие върху тонуса на дихателните пътища - намаляват съпротивлението на дихателните пътища поради бронходилатация. Този ефект е по-изразен при халотан, отколкото при изофлуран, енфлуран и севофлуран. Следователно можем да заключим, че всички инхалационни анестетици са ефективни при пациенти с бронхиална астма. Техният ефект обаче не се дължи на блокиране на освобождаването на хистамин, а на предотвратяване на бронхоконстрикторния ефект на последния. Трябва също да се помни, че инхалационните анестетици до известна степен инхибират мукоцилиарната активност, което заедно с такива негативни фактори като наличието на ендотрахеална тръба и вдишване на сухи газове създава условия за появата на следоперативни бронхопулмонални усложнения.

Ефект върху чернодробната функция

Поради доста високия (15-20%) метаболизъм на халотан в черния дроб, мнението за възможността за хепатотоксичен ефект на последния винаги е съществувало. И въпреки че в литературата са описани отделни случаи на увреждане на черния дроб, тази опасност се е случила. Следователно, синтезът на последващи инхалационни анестетици имаше основната цел да намали чернодробния метаболизъм на новите халогенирани инхалационни анестетици и да минимизира хепатотоксичните и нефротоксичните ефекти. И ако при метоксифлуран процентът на метаболизиране е 40-50%, при халотан - 15-20%, то при севофлуран - 3%, енфлуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Представените данни показват, че десфлуран няма хепатотоксичен ефект, при изофлуран той е възможен само теоретично, а при енфлуран и севофлуран той е изключително слаб. За всеки милион процедури за анестезия със севофлуран, извършени в Япония, са докладвани само два случая на чернодробно увреждане.

, , , , , , , , ,

Ефект върху кръвта

Инхалационните анестетици влияят на хемопоезата, клетъчните елементи и коагулацията. По-специално, тератогенните и миелосупресивните ефекти на азотния оксид са добре известни. Дългосрочното излагане на азотен оксид причинява анемия поради инхибиране на ензима метионин синтетаза, който участва в метаболизма на витамин В12. Мегалобластични промени в костния мозък са открити дори след 105 минути вдишване на клинична концентрация на азотен оксид при тежко болни пациенти.

Има индикации, че инхалационните анестетици засягат тромбоцитите и по този начин насърчават кървенето или чрез засягане на гладката мускулатура на съдовете, или чрез повлияване на функцията на тромбоцитите. Има доказателства, че халотанът намалява способността им да агрегират. Умерено увеличаване на кървенето е отбелязано по време на анестезия с халотан. Това явление отсъства при вдишване на изофлуран и енфлуран.

, , ,

Ефект върху нервно-мускулната система

Отдавна е известно, че инхалационните анестетици потенцират действието на мускулните релаксанти, въпреки че механизмът на този ефект не е ясен. По-специално беше установено, че изофлуранът потенцира сукцинилхолиновия блок в по-голяма степен от халотана. В същото време е отбелязано, че инхалационните анестетици причиняват по-голяма степен на потенциране на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Има известна разлика между ефектите на инхалационните анестетици. Например, изофлуран и енфлуран потенцират невромускулната блокада в по-голяма степен от халотан и севофлуран.

Ефект върху ендокринната система

По време на анестезия нивата на глюкозата се повишават или поради намалена инсулинова секреция, или поради намалена способност на периферните тъкани да използват глюкозата.

От всички инхалационни анестетици, севофлуран поддържа концентрациите на глюкоза на изходните нива и поради това севофлуран се препоръчва за употреба при пациенти с диабет.

Предишното предположение, че инхалаторните анестетици и опиоидите предизвикват секреция на антидиуретичен хормон, не е потвърдено от по-точни методи на изследване. Установено е, че значително освобождаване на антидиуретичен хормон е част от реакцията на стрес към хирургична стимулация. Инхалационните анестетици имат малък ефект върху нивата на ренин и серотонин. В същото време е установено, че халотанът значително намалява нивото на тестостерон в кръвта.

Беше отбелязано, че инхалационните анестетици по време на индукция имат по-голям ефект върху освобождаването на хормони (адренокортикотропни, кортизол, катехоламини), отколкото лекарствата за IV анестезия.

Халотанът повишава нивата на катехоламини в по-голяма степен от енфлуран. Поради факта, че халотанът повишава чувствителността на сърцето към адреналин и провокира аритмии, употребата на енфлуран, изофлуран и севофлуран е по-показана при отстраняване на феохромоцитом.

Ефект върху матката и плода

Инхалационните анестетици причиняват отпускане на миометриума и по този начин увеличават перинаталната загуба на кръв. В сравнение с анестезия с азотен оксид в комбинация с опиоиди, загубата на кръв след анестезия с халотан, енфлуран и изофлуран е значително по-висока. Въпреки това, използването на малки дози от 0,5% халотан, 1% енфлуран и 0,75% изофлуран като допълнение към анестезията с азотен оксид и кислород, от една страна, предотвратява събуждането на операционната маса, от друга страна, не значително повлияват загубата на кръв.

Инхалационните анестетици преминават през плацентата и засягат плода. По-специално, 1 MAC халотан причинява хипотония на плода, дори при минимална хипотония и тахикардия на майката. Тази хипотония на плода обаче е придружена от намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това периферният кръвен поток остава на адекватно ниво. Въпреки това е по-безопасно за плода да се използва изофлуран.

Фармакокинетика

Влизането на газообразен или парообразен анестетик директно в белите дробове на пациента насърчава бързата дифузия на лекарството от белодробните алвеоли в артериалната кръв и по-нататъшното му разпределение до жизненоважни органи, създавайки определена концентрация на лекарството в тях. Тежестта на ефекта в крайна сметка зависи от постигането на терапевтична концентрация на инхалационния анестетик в мозъка. Тъй като последният е изключително добре кръвоснабден орган, парциалното налягане на инхалирания агент в кръвта и мозъка се изравнява доста бързо. Обменът на инхалационен анестетик през алвеоларната мембрана се осъществява много ефективно, така че парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта, циркулираща през белодробната циркулация, е много близко до това, установено в алвеоларния газ. По този начин, парциалното налягане на инхалационен анестетик в мозъчната тъкан се различава малко от алвеоларното парциално налягане на същия агент. Причината, поради която пациентът не заспива веднага след началото на инхалацията и не се събужда веднага след спирането й, е главно разтворимостта на инхалационния анестетик в кръвта. Проникването на лекарството в мястото на неговото действие може да бъде представено в следните етапи:

• изпаряване и навлизане в дихателните пътища;
• преминаване през алвеоларната мембрана и навлизане в кръвта;
• преход от кръвта през тъканната мембрана към клетките на мозъка и други органи и тъкани.

Скоростта на навлизане на инхалационен анестетик от алвеолите в кръвта зависи не само от разтворимостта на анестетика в кръвта, но и от алвеоларния кръвоток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозната кръв. Преди да достигне наркотична концентрация, инхалаторният агент преминава по следния път: алвеоларен газ -> кръв -> мозък -> мускули -> мазнини, т.е. от добре васкуларизирани органи и тъкани към слабо васкуларизирани тъкани.

Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на инхалационния анестетик (Таблица 2.2). По-специално, очевидно е, че ако халотанът има коефициент кръв/газ на нарастване от 2,54, а десфлуранът 0,42, тогава скоростта на начало на индукционна анестезия за десфлуран е 6 пъти по-висока, отколкото за халотан. Ако сравним последния с метоксифлуран, който има коефициент кръв/газ 12, тогава става ясно защо метоксифлуран не е подходящ за въвеждане в анестезия.

Количеството анестетик, което се метаболизира в черния дроб, е значително по-малко от това, издишано през белите дробове. Процентът на метаболизиране на метоксифлуран е 40-50%, халотан - 15-20%, севофлуран - 3%, ен-флуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Дифузията на анестетиците през кожата е минимална.

При спиране на подаването на анестетик започва елиминирането му по принцип, обратен на индукцията. Колкото по-нисък е коефициентът на разтворимост на анестетика в кръвта и тъканите, толкова по-бързо е събуждането. Бързото елиминиране на анестетика се улеснява от висок кислороден поток и съответно висока алвеоларна вентилация. Елиминирането на диазотния оксид и ксенона става толкова бързо, че може да възникне дифузионна хипоксия. Последното може да се предотврати чрез вдишване на 100% кислород за 8-10 минути под контрол на процента на анестетика във вдухвания въздух. Разбира се, скоростта на събуждане зависи от продължителността на употреба на упойката.

Карентен срок

Възстановяването от анестезия в съвременната анестезиология е доста предвидимо, ако анестезиологът има достатъчно познания в областта на клиничната фармакология на използваните лекарства. Скоростта на събуждане зависи от редица фактори: дозата на лекарството, неговата фармакокинетика, възрастта на пациента, продължителността на анестезията, загубата на кръв, количеството на трансфузираните онкотични и осмотични разтвори, температурата на пациента и среда и др. По-специално, разликата в скоростта на събуждане при използване на десфлуран и севофлуран е 2 пъти по-бърза, отколкото при използване на изофлуран и халотан. Последните лекарства също имат предимство пред етера и метоксифлурана. И все пак повечето контролирани инхалационни анестетици действат по-дълго от някои IV анестетици, като пропофол, и пациентите се събуждат в рамките на 10 до 20 минути след спиране на инхалационния анестетик. Разбира се, необходимо е да се вземат предвид всички лекарства, които са били прилагани по време на анестезия.

Противопоказания

Общо противопоказание за всички инхалационни анестетици е липсата на специфични технически средства за точна дозировка на съответния анестетик (дозиметри, изпарители). Относително противопоказание за много анестетици е тежката хиповолемия, възможността за злокачествена хипертермия и интракраниална хипертония. В противен случай противопоказанията зависят от свойствата на инхалационните и газовите анестетици.

Диазотният оксид и ксенонът имат висока дифузионна способност. Рискът от запълване на затворени кухини с газове ограничава употребата им при пациенти със затворен пневмоторакс, въздушна емболия, остра чревна непроходимост, по време на неврохирургични операции (пневмоцефалия), пластични операции на тъпанчето и др. Дифузията на тези анестетици в маншета на ендотрахеята тръба повишава налягането в нея и може да причини исхемия на трахеалната лигавица. Не се препоръчва употребата на азотен оксид в постперфузионния период и по време на операции при пациенти със сърдечни дефекти с нарушена хемодинамика поради кардиодепресивния ефект при тази категория пациенти.

Диазотният оксид не е показан при пациенти с белодробна хипертония, т.к повишава белодробното съдово съпротивление. Диазотният оксид не трябва да се използва при бременни жени, за да се избегне тератогенен ефект.

Противопоказание за употребата на ксенон е необходимостта от използване на хипероксични смеси (сърдечна и белодробна хирургия).

За всички други (с изключение на изофлуран) анестетици, състоянията, придружени от повишено вътречерепно налягане, са противопоказания. Тежката хиповолемия е противопоказание за употребата на изофлуран, севофлуран, десфлуран и енфлуран поради техните съдоразширяващи ефекти. Халотан, севофлуран, десфлуран и енфлуран са противопоказани, ако има риск от злокачествена хипертермия.

Халотанът причинява миокардна депресия, което ограничава употребата му при пациенти с тежки сърдечни заболявания. Халотан не трябва да се използва при пациенти с чернодробна дисфункция с неизвестен произход.

Бъбречно заболяване и епилепсия са допълнителни противопоказания за енфлуран.

Поносимост и странични ефекти

Диазотният оксид, чрез необратимо окисляване на кобалтовия атом във витамин Bi2, инхибира активността на B12-зависими ензими, като метионин синтетаза, необходима за образуването на миелин, и тимиделат синтетаза, необходима за синтеза на ДНК. В допълнение, дълготрайното излагане на азотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологични дефицити (периферна невропатия и фуникуларна миелоза).

Поради факта, че халотанът се окислява в черния дроб до основните си метаболити - трифлуорооцетна киселина и бромид, е възможна следоперативна чернодробна дисфункция. Въпреки че халотановият хепатит е рядък (1 на 35 000 халотанови анестетици), това е нещо, което анестезиологът трябва да знае.

Установено е, че имунните механизми играят важна роля в хепатотоксичния ефект на халотана (еозинофилия, обрив). Под въздействието на трифлуорооцетната киселина чернодробните микрозомални протеини играят ролята на тригерен антиген, който предизвиква автоимунна реакция.

Страничните ефекти на изофлуран включват умерена бета-адренергична стимулация, повишен кръвен поток в скелетните мускули и намаляване на общото периферно съдово съпротивление (TPVR) и кръвното налягане (D.E. Morgan и M.S. Mikhail, 1998). Изофлуран има и депресивен ефект върху дишането, и то в малко по-голяма степен от другите инхалационни анестетици. Изофлуран намалява чернодробния кръвоток и диурезата.

Севофлуран се подлага на разграждане с помощта на натриева вар, която се пълни с абсорбера на анестезиологично-дихателния апарат. В този случай концентрацията на крайния продукт "А" се увеличава, ако севофлуран влезе в контакт със суха натриева вар при условия на затворена верига с нисък газов поток. В същото време рискът от развитие на бъбречна тубулна некроза се увеличава значително.

Токсичният ефект на конкретен инхалационен анестетик зависи от процента на метаболизиране на лекарството: колкото по-голям е, толкова по-лошо и по-токсично е лекарството.

Сред страничните ефекти на енфлуран трябва да се спомене инхибирането на контрактилитета на миокарда, намаляване на кръвното налягане и консумацията на кислород, повишаване на сърдечната честота (HR) и периферното съдово съпротивление. В допълнение, енфлуранът сенсибилизира миокарда към катехоламини, което трябва да се има предвид и да не се използва епинефрин в доза от 4,5 mcg / kg. Сред другите странични ефекти, ние посочваме респираторна депресия, когато се прилага 1 MAC лекарства - pCO2 по време на спонтанно дишане се повишава до 60 mm Hg. Изкуство. За да се елиминира вътречерепната хипертония, причинена от енфлуран, не трябва да се използва хипервентилация, особено ако се прилага висока концентрация на лекарства, тъй като може да се развие епилептиформен припадък.

Странични ефекти от ксенонова анестезия се наблюдават при хора, пристрастени към алкохола. В началния период на анестезия те изпитват изразена психомоторна активност, която се изравнява с прилагането на седативи. В допълнение, появата на синдром на дифузна хипоксия е възможна поради бързото елиминиране на ксенона и неговото запълване на алвеоларното пространство. За да се предотврати това явление, е необходимо да се вентилират белите дробове на пациента с кислород за 4-5 минути след изключване на ксенона.

В клинични дози халотанът може да причини миокардна депресия, особено при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система.

Поддържане на анестезия

Анестезията може да се поддържа само с инхалационен анестетик. Въпреки това, много анестезиолози все още предпочитат да добавят адюванти на фона на инхалационния агент, по-специално аналгетици, релаксанти, антихипертензивни средства, кардиотоници и др. Имайки в арсенала си инхалационни анестетици с различни свойства, анестезиологът може да избере средство с желаните свойства и да използва не само неговите наркотични свойства, но и, например, хипотензивния или бронходилататорния ефект на упойката. В неврохирургията, например, предпочитание се дава на изофлуран, който запазва зависимостта на калибъра на мозъчните съдове от напрежението на въглеродния диоксид, намалява консумацията на кислород от мозъка и има благоприятен ефект върху динамиката на цереброспиналната течност, намалявайки нейното налягане. Трябва да се има предвид, че по време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти. По-специално, при анестезията с енфлуран, потенцирането на мускулния релаксиращ ефект на векуроний е много по-силно, отколкото при изофлуран и халотан. Следователно дозите на релаксантите трябва да бъдат предварително намалени, ако се използват силни инхалационни анестетици.

Взаимодействие

По време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти, като значително намаляват потреблението им.

Поради слабите си анестетични свойства диазотният оксид обикновено се използва в комбинация с други инхалационни анестетици. Тази комбинация ви позволява да намалите концентрацията на втория анестетик в дихателната смес. Комбинации от азотен оксид с халотан, изофлуран, етер и циклопропан са широко известни и популярни. За да се засили аналгетичният ефект, азотният оксид се комбинира с фентанил и други анестетици. Друг феномен, за който анестезиологът трябва да знае, е, че използването на висока концентрация на един газ (напр. двуазотен оксид) улеснява увеличаването на алвеоларната концентрация на друг анестетик (напр. халотан). Това явление се нарича вторичен газов ефект. Това увеличава вентилацията (особено газовия поток в трахеята) и концентрацията на анестетика на нивото на алвеолите.

Поради факта, че много анестезиолози използват комбинирани методи за инхалационна анестезия, когато парообразните лекарства се комбинират с азотен оксид, е важно да се знаят хемодинамичните ефекти на тези комбинации.

По-специално, когато диазотният оксид се добави към халотана, сърдечният дебит намалява и в отговор се активира симпатоадреналната система, което води до повишаване на съдовото съпротивление и повишаване на кръвното налягане. Когато диазотният оксид се добави към енфлуран, настъпва леко или незначително понижение на кръвното налягане и сърдечния дебит. Диазотният оксид в комбинация с изофлуран или десфлуран на ниво MAC анестетици води до леко повишаване на кръвното налягане, свързано главно с повишаване на периферното съдово съпротивление.

Диазотният оксид в комбинация с изофлуран значително увеличава коронарния кръвен поток, като същевременно значително намалява консумацията на кислород. Това показва нарушение на механизма на авторегулация на коронарния кръвен поток. Подобна картина се наблюдава при добавяне на азотен оксид към енфлуран.

Халотанът, когато се комбинира с бета-блокери и калциеви антагонисти, увеличава миокардната депресия. Трябва да се внимава при комбиниране на употребата на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори) и трициклични антидепресанти с халотан поради развитието на нестабилно кръвно налягане и аритмии. Комбинацията от халотан с аминофилин е опасна поради появата на тежки камерни аритмии.

Изофлуран се комбинира добре с азотен оксид и аналгетици (фентанил, ремифентанил). Севофлуран се комбинира добре с аналгетици. Не сенсибилизира миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. При взаимодействие с натриева вар (CO2 абсорбент), севофлуран се разлага до образуване на нефротоксичен метаболит (А-олефиново съединение). Това съединение се натрупва при високи температури на дихателните газове (анестезия с нисък поток) и поради това не се препоръчва използването на поток от свеж газ под 2 литра в минута.

За разлика от някои други лекарства, десфлуран не предизвиква сенсибилизация на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините (епинефрин може да се използва до 4,5 mcg / kg).

Ксенонът също има добро взаимодействие с аналгетици, мускулни релаксанти, невролептици, седативи и инхалационни анестетици. Тези лекарства потенцират ефекта на последния.

Отличителна черта на тази група лекарства е способността им да причиняват. В този раздел ще разгледаме следните групи анестетици:

Инхалационни анестетици

Общо свойство на инхалационните анестетици е способността да се отстраняват много бързо през белите дробове от тялото, което улеснява бързото събуждане от анестезията и по-малкото потискане на съзнанието (сънливост, летаргия) през първите 24 часа след анестезията.

• Азотен оксид (смеещ се газ)

Азотният оксид е инхалационен анестетик, който е газ без цвят и почти без мирис.

При продължителна употреба на азотен оксид е възможно намаляване на нивата на хемоглобина в кръвта (мегалобластна анемия), появата на неврологични разстройства (периферна невропатия, фуникуларна миелоза), както и развитие на аномалии на плода при бременни жени.

Азотният оксид е известен още като смешен газ. Смеещият газ преживя няколко вълни на популярност и беше широко използван като моден наркотик в клубове и дискотеки в Европа и Америка. И днес има клубове, които незаконно продават балони, пълни с азотен оксид (един балон струва около 2,5 евро), предизвиквайки двуминутна атака от изкривена светлина и звук, радост и смях. Въпреки това, никой в ​​развлекателната индустрия не предупреждава, че предозирането на смешен газ води до сериозни проблеми с дишането, причинявайки сърдечен арест и смърт.

• Халотан

Халотан (флуоротан) е инхалационен анестетик, безцветен газ със сладникава миризма.

В редки случаи халотанът може да причини увреждане на черния дроб, причинявайки халотанов хепатит, така че този анестетик не трябва да се използва, ако чернодробната функция вече е увредена.

Като се има предвид изразеният инхибиторен ефект на халотана върху сърдечно-съдовата система, той трябва да се използва с повишено внимание при лица с тежка сърдечна патология.

• Изофлуран, десфлуран, севофлуран

Изофлуран, севофлуран, десфлуран са инхалационни анестетици от последно поколение, лишени от отрицателните качества, присъщи на техните предшественици (азотен оксид, халотан). Тези анестетици практически нямат противопоказания за употребата им. Единственото противопоказание, което се отнася и за други инхалационни анестетици, е злокачествена хипертермия.

Неинхалационни анестетици

• Пропофол

Пропофол (синоними пропован, диприван и др.) е модерен анестетик, който се отличава от своите предшественици по бързото си събуждане след анестезия.

Единственото значимо противопоказание за пропофол е свръхчувствителност (алергия) към този анестетик, както и към кокоши яйца и соя. Освен това, предвид липсата на проучвания относно безопасността на пропофол при бременни жени и деца под 3-годишна възраст, не се препоръчва използването на този анестетик при тази група пациенти.

Интравенозното приложение на пропофол може да бъде придружено от краткотрайно усещане за парене на мястото на инжектиране.

• Натриев тиопентал

Натриевият тиопентал (синоними Anestel и др.) Е противопоказан при пациенти с бронхиална астма, порфирия и свръхчувствителност към него. Също така, анестетикът тиопентал трябва да се използва с повишено внимание при хора с алергични реакции, артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, сепсис, крайна фаза на бъбречна и чернодробна недостатъчност.

• Кетамин (калипсол)

На този етап Calypsol може да предизвика страшни халюцинации, илюзии и изключително рядко да провокира развитието на психоза. Рискови фактори за появата на такива усложнения са напреднала възраст, бързо приложение на този анестетик и отказ от употреба на бензодиазепинови лекарства преди прилагане на калипсол.

Като се има предвид стимулиращият ефект на калипсол върху симпатиковата нервна система, този анестетик трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тежка артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и аневризма. Не се препоръчва употребата на Калипсол от лица в нетрезво състояние, както и от хроничен алкохолизъм.

Като се има предвид халюцинаторния ефект на калипсола, този анестетик е забранен за широко приложение в западните страни, особено в педиатричната практика.

И днес въпросът за последствията от ефектите на калипсол върху мозъка все още остава неразрешен. Има гледна точка, че след използване на калипсол могат да възникнат някои проблеми с паметта.

Прочетете повече за кетамина в статията: ": плюсове и минуси на лекарството."

• Бензодиазепини (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетиците от тази група са относително безопасни и поради това имат много малко противопоказания. Основните противопоказания са свръхчувствителността на пациента към бензодиазепини и закритоъгълна глаукома.

Страничните ефекти, които могат да се появят в първите часове от употребата на диазепам, включват летаргия и прекомерна сънливост.

По време на интравенозно инжектиране на диазепам може да се наблюдава краткотрайно усещане за парене на мястото на инжектиране на анестетика.

• Натриев хидроксибутират

Натриевият хидроксибутират (GHB) е рядко използван анестетик.

Основното предимство на този анестетик, което го отличава от другите, е липсата на депресивен ефект върху сърцето, поради което натриевият хидроксибутират се използва при хора с тежка сърдечна недостатъчност и шок.

Въпреки това, има две съществени причини, ограничаващи широкото използване на хидроксибутират. Когато се използва натриев хидроксибутират, събуждането от анестезия става доста дълго. И най-важното е, че хидроксибутиратът може да предизвика развитие на сънища от сексуален характер, поради което този анестетик е забранен за употреба в повечето западноевропейски страни.

• дроперидол

Когато се използва във високи дози, дроперидолът в следоперативния период може да причини тревожност, страх, лошо настроение, депресия и понякога халюцинации. Употребата на дроперидол също удължава процеса на събуждане от анестезия, което не е напълно удобно за пациента. Поради тези причини днес дроперидол практически не се използва в съвременната анестезиология.

Противопоказания за дроперидол са: свръхчувствителност, екстрапирамидни разстройства, паркинсонизъм, удължаване на QT интервала, ранна детска възраст, артериална хипотония.

Вижте и други лекарства за анестезия и анестезия.