الدبيلة الجنبية (ذات الجنب القيحي، تقيح الصدر). الدبيلة الجنبية.عيادة. التشخيص. علاج

الدبيلة الجنبية (ذات الجنب القيحي، تقيح الصدر) –تراكم القيح أو السوائل مع وجود علامات بيولوجية للعدوى في التجويف الجنبي مع تورط غشاء الجنب الجداري والحشوي في العملية الالتهابية والضغط الثانوي لأنسجة الرئة.

مسببات الدبيلة الجنبية

التهاب رئوي،

توسع القصبات،

خراج الرئة

الغرغرينا الرئوية

مرض الدرن.

ذات الجنب نضحي

التهاب المنصف

التهاب التامور

التهاب العظم والنقي الأضلاع والعمود الفقري

تحت خراج الحجاب الحاجز

خراج الكبد,

البنكرياس الحاد.

تصنيف:

من خلال التواصل مع البيئة الخارجية يتم تمييز ما يلي:

- "مغلق"، بدون ناسور (لا يتواصل مع البيئة الخارجية)؛

- "مفتوح" مع الناسور (هناك اتصال بالبيئة الخارجية في الشكل

الجنبي الجلدي، القصبي الجنبي، القصبي الجنبي الجلدي،

الجنبي، الناسور القصبي البلوروي).

حسب حجم الآفة التجويف الجنبي:

المجموع (في صورة شعاعية عادية لا تظهر أنسجة الرئة

عازم)؛

المجموع الفرعي (مرئي فقط على صورة شعاعية عادية)

قمة الرئة)؛

محدودة (مع encystation ورباط الإفرازات):

قمي، جداري محيطي، قاعدي، بين الفصوص،

شبه المنصف.

وفقا للعوامل المسببة، فهي تتميز:

شبه و metapneumonic.

بسبب الأمراض التدميرية القيحية للرئتين (الخراج ،

الغرغرينا، توسع القصبات)؛

ما بعد الصدمة (الصدمة صدرإصابة الرئة،

استرواح الصدر)؛

بعد العملية الجراحية.

لأسباب خارج الرئة (التهاب البنكرياس الحاد،

خراج تحت الحجاب الحاجز، خراج الكبد، التهاب الأنسجة الرخوة و

الإطار العظمي للصدر).

التسبب في الدبيلة الجنبية

ثلاث مراحل من التطور

مصلية,

صديدي ليفي

مرحلة التنظيم الليفي.

المرحلة الأولى-يحدث مع تشكيل الانصباب المصلي في التجويف الجنبي.

مرحلة قيحية ليفية -في هذه المرحلة من الدبيلة الجنبية، بسبب زيادة عدد البكتيريا والمخلفات وخلايا الدم البيضاء متعددة الأشكال، يصبح الإفراز غائما، ويكتسب طبيعة قيحية. أشكال على سطح غشاء الجنب الحشوي والجداري لوحة ليفيةتظهر التصاقات فضفاضة ثم كثيفة بين طبقات غشاء الجنب. تشكل الالتصاقات خراجات داخل الجنبة محدودة تحتوي على تراكم القيح السميك.

في مرحلة التنظيم الليفي- يحدث تكوين حبال جنبية كثيفة، مثل الصدفة، تقيد الرئة المضغوطة. مع مرور الوقت، تخضع أنسجة الرئة غير العاملة لتغيرات تليفية مع تطور تليف الرئة الجنبي

عيادة الدبيلة الجنبية

1. مرتفعة باستمرار (تصل إلى 39 درجة مئوية وما فوق)،

   التعرق الغزير،

   زيادة ضيق التنفس ،

   عدم انتظام دقات القلب,

   زرقة الشفاه، زراق الأطراف.

   يتم التعبير عن التسمم الداخلي: الصداع، والضعف التدريجي، وقلة الشهية، والخمول، واللامبالاة.

هناك مكثفة متلازمة الألمعلى الجانب المصاب آلام الطعنفي الصدر يزداد سوءًا مع التنفس والحركة والسعال.

اضطرابات حجمية وكهارل الماء بسبب فقدان البروتينات والكهارل، مصحوبة بانخفاض في كتلة العضلات وفقدان الوزن.

تشخيص الدبيلة الجنبية

العلامات الخارجية النموذجية للمريض المصاب بالدبيلة الجنبية المزمنة هي: انحناء العمود الفقري في الاتجاه الصحي، وكتف متدلي، وكتف بارز في الجانب المصاب.

صوت القرع على جانب ذات الجنب القيحي يكون باهتًا

التصوير الشعاعي التنظير الفلوري للرئتين- في حالة الدبيلة، يُظهر غشاء الجنب تظليلًا شديدًا.

التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للرئتين.

تتيح لك الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي اكتشاف حتى كمية صغيرة من الإفرازات وتحديد موقع البزل الجنبي

التحليل البكتريولوجي والمجهري للانصباب الجنبي يسمح لنا بتوضيح مسببات الدبيلة الجنبية.

علاج الدبيلة الجنبية

تفريغ التجويف الجنبي من محتوياته القيحية

تصريف التجويف الجنبي ،

شفط القيح بالفراغ ،

غسل الجنبي،

إدارة المضادات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين ،

تنظير القصبات العلاجي.

2.العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية (السيفالوسبورينات، الأمينوجليكوزيدات، الكاربابينيمات، الفلوروكينولونات). 3. إزالة السموم، العلاج المناعي، علاج الفيتامينات، نقل مستحضرات البروتين (بلازما الدم، الألبومين، الهيدروليزات)، محاليل الجلوكوز، الشوارد.

4. تمارين التنفس، العلاج بالتمارين، تدليك الصدر بالموجات فوق الصوتية، الكلاسيكي، الإيقاعي والاهتزازي.

يشار في تشكيل الدبيلة الجنبية المزمنة جراحة. في هذه الحالة، يمكن إجراء فغر الصدر (التصريف المفتوح)، واستئصال الجنبة مع تقشير الرئة، ورأب الصدر داخل الجنبة، وإغلاق الناسور القصبي الجنبي، وخيارات مختلفة لاستئصال الرئة.

الدبيلة في غشاء الجنب.

عيادة، تشخيص، علاج.

تسيماخ إي.أ.، ليفين إيه.في.، سامويلينكوف إيه.إم.، أنانكو أو.إن.، تشوكانوف آي.في.

المسببات المرضية، تصنيف الدبيلة الجنبية

التجاويف.
الدبيلة الجنبية هي التهاب محدود أو منتشر في غشاء الجنب الحشوي والجداري، يحدث مع تراكم القيح في التجويف الجنبي ويصاحبه علامات التسمم القيحي وغالباً فشل الجهاز التنفسي. (آي إس كولسنيكوف).

في السنوات الاخيرة، بسبب زيادة مقاومة البكتيريا، تغير هيكل أسباب الدبيلة الجنبية، وتم إنشاء المتطلبات الأساسية للمراجعة التكتيكات العلاجيةفي حالة الدبيلة الجنبية المزمنة، وخاصة في حالة الدبيلة الجنبية الحادة، ظهرت فرص جديدة في علاج الدبيلة باستخدام الوسائل المناعية والقصبية الحديثة والجديدة. المطهرات، استخدام تقنيات العلاج بالمنظار والليزر والموجات فوق الصوتية.

رسم تشريحي ونسيجي موجز.
التجويف الجنبي عبارة عن مساحة تشبه الشق بين الرئتين، من ناحية، والصدر، والمنطقة فوق الترقوة، والمنصف، والحجاب الحاجز، من ناحية أخرى. هناك غشاء الجنب الجداري، بطانة السطح الداخليالصدر، والجنب الحشوي أو الرئوي، الذي يغطي سطح الرئتين. يمر غشاء الجنب الجداري إلى غشاء الجنب الرئوي في منطقة جذور الرئتين، وبالتالي يتكون مساحة مغلقة- التجويف الجنبي.

يختلف هيكل غشاء الجنب الحشوي والجداري. غشاء الجنب الحشوي عبارة عن طبقة واحدة وظيفيًا وتشريحيًا أعلى قيمةتحتوي على الطبقات التالية: الميزوثيليوم، الغشاء المحدود السطحي المرن، وطبقة الكولاجين المرنة المصفوية الشكل. تتم أول طبقتين أولا وظيفة الحاجز الواقي. ترتبط الطبقة الغربالية ارتباطًا وثيقًا بالرئة، حيث إنها تستمر مباشرة في الحاجز بين الفصيصات، ولها شبكة مشتركة من الأوعية اللمفاوية والدموية، وتشكل معًا نظامًا خلاليًا واحدًا للرئة. الطبقة المرنة العميقة، التي تقع مباشرة أسفل الطبقة الغربالية الوعائية، على الرغم من أنها تنتمي إلى الجزء التنفسي من الرئة، إلا أنها تشكل حاجزًا عميقًا ثانيًا يفصل غشاء الجنب عن الرئة.

يمتلك غشاء الجنب الجداري (Wittels L.G., Baron M.A., 1940) بنية أكثر تعقيدًا وغير متجانسة. طبقات منه في مختلف الإداراتتندمج في طبقة واحدة أكثر قوة من الألياف المرنة. شبكة الأوعية اللمفاوية أكثر وضوحًا وتشكل "آبارًا" ليمفاوية واسعة تتواصل مع المجمعات اللمفاوية تحت الجنبة. يتميز غشاء الجنب الجداري بوجود ما يسمى بـ “الفتحات” و”الزغابات” و”العمليات الجنبية”.

"البوابات" عبارة عن بحيرات واسعة من الأوعية اللمفاوية تقع مباشرة تحت غشاء الظهارة المتوسطة والغشاء القاعدي للجنب الجداري. "الزغابات"، التي تبرز بحرية في التجويف الجنبي، هي نتوءات رقيقة من غشاء الجنب تحتوي على جذوع وريدية وشريانية. يصل طول "الناتئات الجنبية" إلى 3 سم وتتدلى بحرية في التجويف الجنبي، وهي تمثل نسخة طبق الأصل من غشاء الجنب الذي يحتوي على أنسجة دهنية وأعصاب وأوعية دموية و أوعية لمفاوية.

توجد الأوعية الدموية واللمفاوية في طبقة الكولاجين المرنة الشبكية في غشاء الجنب. ويعتقد أن غشاء الجنب الحشوي هو الذي يهيمن عليه الأوعية الدموية، وفي غشاء الجنب الجداري يتم تطويره في الغالب الجهاز اللمفاوي(لوكومسكي جي آي).

في الرئة، يتم تمييز شبكتين ليمفاويتين: الشبكة الشريانية المحيطة بالقصبات، والتي تكمن أصولها في الأنسجة الرخوة المحيطة بالقصيبات الطرفية والشرايين الصغيرة، والشبكة الجنبية الفصيصية. في طبقة الكولاجين المرنة الشبكية والحاجز بين الفصوص، تتكون الشبكة اللمفاوية من شعيرات دموية بأقطار مختلفة، وتشكل شبكة ذات حلقة كبيرة. تقوم الشبكة الجنبية، جنبًا إلى جنب مع الشبكة اللمفاوية للحاجز بين الفصوص، بجمع اللمف في القنوات اللمفاوية الكبيرة لجذر الرئة. ترتبط كلتا الشبكتين - الشرايين المحيطة بالقصبات والجنبية بين الفصيصات - ببعضهما البعض باستخدام مفاغرات عديدة.

مسببات الدبيلة الجنبية.
هناك الدبيلة الحادة والمزمنة في التجويف الجنبي. الدبيلة الجنبية الحادة هي مرض متعدد الأمراض. طابع التيار عملية معديةفي غشاء الجنب يعتمد على نوع وضراوة العامل الممرض، على الخصائص التشريحية والفسيولوجية للطبقات الجنبية وأعضاء الجهاز التنفسي، على الحالة الحماية المناعيةجسم. هناك دبيلة محددة وغير محددة ومختلطة.

والأكثر شيوعًا هو الدبيلة الجنبية غير المحددة، والتي تسببها العديد من الكائنات الحية الدقيقة القيحية والمتعفنة واللاهوائية. في كثير من الأحيان، توجد المكورات العنقودية في السائل الجنبي - ما يصل إلى 77٪ (Lutsenko S.M.، Tarasova E.I. 1975)، في كثير من الأحيان - ما يصل إلى 40٪ من الحالات (Korolev B.A. 1982) عندما يتم استزراع القيح من تجويف الدبيلة، نمو الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام: سلالات مختلفة من الإشريكية القولونية، الزائفة الزنجارية، بروتيوس. كابانوف أ.ن. و سيتكو إل. (1985) يعطي البنية التالية للطيف البكتيري للدبيلة الجنبية (الجدول رقم 1).

أعظم أهمية سريريةفي السنوات الأخيرة، كان هناك إطلاق للبكتيريا اللاهوائية غير المطثية كسبب للدبيلة الجنبية الحادة.

من الناحية المرضية، يتم التمييز بين الدبيلة الجنبية الأولية والثانوية.

الجدول رقم 1

هيكل الطيف البكتيري من الدبيلة الجنبية

نوع الكائنات الحية الدقيقة	عدد الملاحظات	نسبه مئويه
المكورات العنقودية	71	28,6
- الزراعة الأحادية	4
- منظمة	67
العقدية	35	14,1
- الزراعة الأحادية	5
- منظمة	30
المكورات الرئوية	31	12,5
- الزراعة الأحادية	3
- منظمة	28
الإشريكية القولونية	78	31,4
- الزراعة الأحادية	6
- منظمة	72
بروتيوس	96	38,7
- الزراعة الأحادية	13
- منظمة	83
الزائفة الزنجارية	61	24,5
- الزراعة الأحادية	10
- منظمة	51
أنواع أخرى	33	13,3
المجموع	248

أسباب الدبيلة الجنبية.
أنا.الابتدائية

1. ما بعد الصدمة:

اختراق جروح الصدر

صدمة حادة في الصدر

الجروح الصدرية البطنية

2. ما بعد الجراحة:

مع الناسور القصبي الجنبي

بدون الناسور القصبي الجنبي

ثانيا. ثانوي

1. أمراض أعضاء الصدر:

خراج وغرغرينا في الرئتين

تدمير المكورات العنقودية في الرئتين

الالتهاب الرئوي الجنبي

خراج توسع القصبات

الالتهاب الرئوي الاحتشاءي

استرواح الصدر العفوي

الدبيلة الجنبية الحادة هي مرض يتراكم فيه القيح في التجويف الجنبي، مصحوبًا بالتهاب وأعراض التسمم الإنتاني، ولا يستمر أكثر من شهر واحد.

من بين كل ثلاثة رجال مصابين بالدبيلة الجنبية الحادة، هناك امرأة واحدة مصابة بنفس المرض.

في جميع المرضى تقريبًا، ترتبط الدبيلة الجنبية ارتباطًا وثيقًا بأمراض أخرى في الجهاز القصبي الرئوي. هذه أمراض مثل الالتهاب الرئوي الحاد, خراج الرئة، الغرغرينا الرئوية، توسع القصبات. يتم تمثيل الطيف الميكروبي على نطاق واسع، من المكورات العنقودية إلى اللاهوائيات الملزمة. يمكن أن يصيب غشاء الجنب المصاب بالدبيلة الابتدائي والثانوي. في الحالة الأولى، تم تشكيل تركيز الالتهاب في البداية في التجويف الجنبي. يحدث هذا عندما يكون التجويف الجنبي سليمًا ولكنه يصاب بالعدوى، على سبيل المثال نتيجة لصدمة في الصدر أو نتيجة لعملية جراحية على أعضاء الصدر. وفي الحالة الثانية تظهر الدبيلة الجنبية كمضاعفات لأي من الآفات الإنتانية لأعضاء الصدر أو تجويف البطن(خراج الرئة، خراج تحت الحجاب). من المحتمل أن تحدث الدبيلة الجنبية مع التهاب العظم والنقي في العمود الفقري والأضلاع، أو التهاب التامور.

أعراض الدبيلة الجنبية الحادة

• ألم في جانب الصدر عملية مرضية، تشتد في ذروة الإلهام، عند السعال، تغير وضع الجسم في الفضاء.
• اعتماد وضعية الاستلقاء على الجانب المؤلم، مما يساعد على تقليل شدة الألم.
• في كثير من الأحيان اتخاذ وضعية تسمى التنفس العظمي أثناء الجلوس مع حزام الكتفمتكئا يديه على السرير.
• ضيق شديد في التنفس أثناء الراحة، وزرقة في شحمة الأذن والشفتين واليدين.
• ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية.
• عدم انتظام دقات القلب (زيادة معدل ضربات القلب أكثر من 90 في الدقيقة).

تشخيص الدبيلة الجنبية الحادة

• التحليل العامالدم: زيادة مستوى الكريات البيض، والتحول صيغة الكريات البيضإلى اليسار، زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، مستوى منخفضالهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء.
• تحليل البول العام: بروتينية، بيلة أسطواني.
• البحوث البيوكيميائيةالدم: زيادة مستويات AST وALT والفضلات النيتروجينية. نقص بروتينات الدم بسبب الزلال. تزداد كمية الجلوبيولين ألفا وبيتا.
• الأشعة السينية للرئتين: سواد شديد لنصف الصدر مع إزاحة أعضاء المنصف إلى الجانب الصحي. يتغير الظل تكوينه بعد حدوث تغيير في وضع جسم المريض. يكون حضور مميزسواد المستوى الأفقي والفجوة فوقه تكون أكثر وضوحًا في الإسقاط الجانبي.
• تنظير القصبات الهوائية من الألياف الزجاجية. يقدم معلومات قيمة إذا كان المريض يعاني من أورام في القصبات الهوائية أو الرئتين.
• تنظير الصدر. طريقة البحث الأكثر إفادة. يسمح لك بتحديد حجم وموضوع ومرحلة العملية وطبيعة تدمير الشعب الهوائية و أنسجة الرئةوجود ناسور بين القصبات الهوائية والتجويف الجنبي. تسمح هذه التقنية بتطهير التجويف وإزالته الهيئات الأجنبية، يأخذ مادة بيولوجيةل تحليل شامل. في الوقت نفسه، من الممكن إجراء التلاعب العلاجي.
• البزل الجنبي: تحتوي الإفرازات على أكثر من 80% من العدلات وأقل من 20% من الخلايا الليمفاوية. تحت المجهر، يمكنك رؤية الخلايا غير النمطية، سكوليكس المشوكة. التحليل الكيميائي الحيوييسمح لك السائل الجنبي بتقييم النشاط العملية الالتهابية.

علاج الدبيلة الجنبية الحادة

ويجب أن يتم تنفيذها بشكل شامل. الشيء الرئيسي هو قدر الإمكان الإخلاء المبكرمحتويات التجويف الجنبي من أجل بسرعة توسع الرئةوانسداد الناسور بين التجويف الجنبي والقصبات الهوائية. إذا كانت الدبيلة منتشرة على نطاق واسع، يتم تفريغ محتويات التجويف باستخدام بزل الصدر ثم يتم تصريفها باستخدام طرق بولاو أو ريدون المعروفة. معظم على نحو فعالالصرف الصحي للدبيلة هو الغسيل المستمر للتجويف الجنبي بمحلول مطهر بالمضادات الحيوية مدى واسعالإجراءات والإنزيمات المحللة للبروتين، الطموح النشط. يخضع المرضى الذين يعانون من الدبيلة المحدودة إلى ثقوب متكررة مع تفريغ محتوياتها، وغسل تجويف الخراج بمحلول مطهر، يليه الحقن في التجويف الأدوية المضادة للبكتيرياوالإنزيمات المحللة للبروتين. تتم الإشارة إلى بعض المرضى للعلاج الجراحي، وهي:

• مع الدبيلة الحادة التقدمية المعقدة بسبب بلغم الأنسجة الرخوة في جدار الصدر والتهاب المنصف والإنتان.
• عندما يكون تصريف الدبيلة غير فعال بسبب وجود محتجزات رئوية كبيرة وجلطات دموية؛
• مع الدبيلة اللاهوائية.

يتم إجراء عملية بضع الصدر الواسعة والصرف الصحي المفتوح لتجويف الدبيلة باستخدام شعاع ليزر غير مركز أو الموجات فوق الصوتية منخفضة التردد، ثم يتم تجفيف تجويف الصدر وخياطته. الأكثر تقدمية الطريقة الجراحيةعلاج الدبيلة هو عملية تنظير صدري، يتم خلالها تشريح الالتصاقات الموجودة لإنشاء تجويف واحد، وإزالة الأنسجة الميتة والقيح. يتم تطهير تجويف الدبيلة بالمطهرات، ويتم تشعيعه باستخدام شعاع ليزر غير مركز أو الأشعة فوق البنفسجية، ويتم تصريفه بشكل مناسب.

• التشاور مع طبيب الرئة.
• التشاور مع جراح الصدر.
• الأشعة السينية الصدر.

يعد تشخيص الدبيلة الجنبية أحد الأمراض التي تهدد الحياة. وهو في جوهره تراكم قيحي في التجويف الطبيعي للعضو في هذه الحالة- في الفضاء الجنبي. الدبيلة مصطلح عام، أما الكلمة الثانية فقد أدخلت للدلالة على مكان العملية، سواء كانت مفصلاً أو رئتين أو غير ذلك. غالبا ما يتطور المرض كمضاعفات بعد الإصابات والجروح والعمليات والالتهاب الرئوي.

تصنيف المرض

مع الدبيلة الجنبية، يمكن تقسيم التصنيف إلى عدة مجموعات فرعية. على سبيل المثال، حسب نوع العامل الممرض:

1. تقيح الصدر المحدد، والذي يسببه المتفطرة السلية، والزهري، والفطريات - المبيضات، الرشاشيات، الخ.
2. تتطور الدبيلة الجنبية غير المحددة مع الانتشار النشط للمكورات العنقودية والمكورات الرئوية والمكورات العقدية والزائفة الزنجارية وما إلى ذلك.
3. يتم ملاحظة النوع المختلط عند وجود كلا النوعين من الكائنات الحية الدقيقة في وقت واحد.

حسب طبيعة المرض:

1. الدبيلة الجنبية الحادة لا تدوم أكثر من شهرين.
2. يستمر تقيح الصدر المزمن لفترة أطول.

وفقا لانتشار علم الأمراض:

1. عملية محدودة عندما يتعلق الأمر بتجويف جنبي واحد فقط. وينقسم هذا النوع إلى ضلعي، حجابي، منصفي، بين الفصوص وقمي.
2. تؤثر الدبيلة الجنبية الشائعة على فصين أو أكثر.
3. ذات الجنب الكلي - تمتد الآفة إلى التجويف الجنبي بأكمله من القبة إلى الحجاب الحاجز.

اعتمادا على شدة المرض، يحدث تقيح الصدر الخفيف والمعتدل والشديد.

أسباب علم الأمراض

في الغالبية العظمى من الحالات، يكون علم الأمراض من أصل ثانوي، عندما تنتشر العملية القيحية من الرئتين (الالتهاب الرئوي، الغرغرينا أو خراج الرئة، توسع القصبات)، التامور (التهاب التامور)، المنصف (التهاب المنصف)، جدار الصدر (التهاب العظم والنقي) أو منطقة تحت الحجاب (خراج الكبد، التهاب البنكرياس الحاد).

يمكن أن يحدث انتشار العدوى إلى غشاء الجنب عن طريق الدم أو من خلال تدفق اللمف من بؤر قيحية بعيدة. يحدث هذا النوع من العدوى عندما التهابات الزائدة الدودية الحادة، التهاب اللوزتين، التهاب الجيوب الأنفية، الإنتان، الخ.

يمكن أن يبدأ ذات الجنب القيحي الحاد بعد ذلك إصابات الرئة, جرح مخترقالصدر أو تمزق المريء. قد يكون سبب آخر لتطوير علم الأمراض مضاعفات ما بعد الجراحةعلى أعضاء الصدر.

التسبب في المرض

ينقسم تطور المرض إلى 3 مراحل: المصلية والفيبرينية والمزمنة. خلال الأيام السبعة الأولى، يبدأ الارتصباب الجنبي المصلي بالتشكل في التجويف. إذا تلقى المريض في هذه المرحلة العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة، تتوقف العملية. تم اختياره بشكل غير صحيح مضادات الميكروباتأو عدم العلاج يؤدي إلى الانتقال إلى المرحلة الثانية.

تستمر المرحلة القيحية الليفية من 7 إلى 22 يومًا. بسبب الانتشار النشط للكائنات الحية الدقيقة، تصبح الإفرازات غائمة وقيحية. تؤدي اللوحة الليفية المتكونة على السطح الحشوي والحقني لغشاء الجنب إلى تكوين التصاقات. الالتصاقات بين بتلات غشاء الجنب تخلق أكياسًا غريبة مملوءة بالقيح.

تتميز المرحلة المزمنة من المرض بتكوين سماكة ليفية كثيفة تغطي الرئة المشوهة. وفي وقت لاحق، بسبب التغيرات الليفية، تتوقف الرئتان عن العمل، ويبدأ تليف الكبد.

المظاهر العرضية

يمكن دمج شكاوى المرضى في 3 مجموعات:

• ألم؛
• متلازمة التسمم القيحي.
• أعراض فشل الجهاز التنفسي.

على المرحلة الأولية الأحاسيس المؤلمةفي الصدر يتم ملاحظتها على وجه التحديد من جانب مصدر الالتهاب. يحاول المرضى الاستلقاء على الجانب المصاب لتقليل كمية الهواء المنتشرة. ويزداد الألم مع التنفس والسعال والحركة. ومع تقدم المرض تتراكم الإفرازات، ونتيجة لذلك يقل احتكاك الفصوص الجنبية، ويصبح الألم مؤلمًا. لو تشكيل قيحييقع بالقرب من الحجاب الحاجز، ويعاني المرضى الأحاسيس المؤلمةفي الجزء العلوي من البطن، وعند الجس يلاحظ تصلب العضلات. عندما يتم توطين العملية المرضية على غشاء الجنب المنصف، تتطور أعراض بطء القلب وعدم انتظام ضربات القلب والفرينكوس.

مع زيادة كمية القيح، تظهر علامات التسمم القيحي على السطح درجات متفاوتهشدة - ضعف ، قشعريرة ، خمول ، حرارة عاليةالجسم، وفقدان الشهية، واللامبالاة. في حالة الدبيلة القيحية، قد تكون الحمى مصحوبة بقشعريرة، زيادة التعرقوالقيء والحالة العامة الخطيرة للمريض.

في معظم الأحيان، يؤدي التسمم إلى الاضطرابات العصبية النفسيةتتراوح من الصداع واضطرابات النوم والتهيج وتنتهي بالإثارة المفرطة أو الهذيان أو الغيبوبة. توقف التنفسناتج عن تراكم الإفرازات القيحية في تجويف الرئة وضغطها، فضلاً عن العمليات المدمرة الأخرى. ويصاحب ذلك سعال وضيق في التنفس وزرقة.

تدريجيا، يصبح الوجه والجانب المصاب من الجسم فطيرة. على خلفية فقدان البروتينات والكهارل ، التغيرات الحثليةفشل الكبد أو الكلى أو القلب أو فشل أعضاء متعددة.

غالبًا ما يصاب المرضى الذين يعانون من تقيح الصدر بمضاعفات تهدد حياتهم مثل الانسداد الشرايين الرئويةأو فروعها. تتطور الدبيلة الجنبية المزمنة في حوالي 15٪ من الحالات.

التدابير التشخيصية

لتوضيح التشخيص، الطبيب، بالإضافة إلى الفحص الخارجيوالتنصت على الرئتين، سوف يصف عددا من المختبرات و دراسات مفيدة. سيُطلب من المريض خلع ملابسه حتى الخصر والتنفس بعمق. في هذه الحالة، أثناء الإلهام، هناك تأخر في الجانب المصاب، ووضع غير متماثل للصدر، بالإضافة إلى تنعيم أو انتفاخ أو توسيع المساحة الوربية. في كثير من الأحيان يكون هناك انحناء في العمود الفقري مع انحناء في الاتجاه الصحي وكتف بارز فوق المنطقة المريضة.

بناء على طبيعة الصوت عند النقر على المريض، سيحدد الطبيب على أي جانب توجد العملية القيحية. عند الاستماع إلى المريض باستخدام سماعة الطبيب، يكون التنفس على جانب تقيح الصدر ضعيفًا بشكل ملحوظ أو غائبًا تمامًا.

سيظهر التنظير الفلوري والأشعة السينية للرئتين في عدة مواضع عتامة. بعد ذلك، للحصول على معلومات حول حجم وشكل التراكم القيحي، يتم إجراء تصوير الجنبة باستخدام محلول قابل للذوبان في الماء. عامل تباين، والذي يتم حقنه مباشرة في التجويف الجنبي. لتقييم مدى الضرر أنسجة الرئة، يوصف التصوير بالرنين المغناطيسي و التصوير المقطعي. إذا تم الكشف عن الدبيلة المحدودة، فإن الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي مفيدة للغاية. وفق الفحص بالموجات فوق الصوتيةيمكن تحديد موقع البزل الجنبي. وباستخدام حقنة خاصة، يقوم الطبيب بامتصاص محتويات الجيب الصديدي، وتوجيه السائل إلى جهاز مجهري و التحليل البكتريولوجي. يوصف العلاج فقط بعد تلقي جميع نتائج الاختبارات والفحوصات.

علاج الدبيلة الجنبية

بالنسبة للدبيلة الجنبية، يجب أن يكون العلاج شاملاً. يبدأ العلاج بسحب إفرازات قيحية وتطهير التجويف الجنبي من خلال ثقوب منتظمة وحقن المطهرات والمضادات الحيوية (الأكثر فعالية بناءً على نتائج الثقافة البكتيرية). في حالة الدبيلة المفتوحة والكاملة، يتم إجراء الصرف والغسل. يعتمد تواتر الإجراءات ومدتها على العديد من العوامل - توطين وانتشار العملية القيحية، وقابلية الكائنات الحية الدقيقة للأدوية، وما إلى ذلك. في المتوسط معاملة مماثلةتؤدي الدبيلة الجنبية بالفعل بعد 2-3 أسابيع إلى توقف إفراز القيح واستقامة الرئة وتقليل التسمم وتحسين الحالة العامة.

جنبا إلى جنب مع الشطف، يوصف المريض دورة مكثفة من الحقن بالمضادات الحيوية واسعة الطيف - الفلوروكينولونات، الكاروبينيمات، الأمينوغليكوزيدات و 3-4 جيل من السيفالوسبورينات. للحد من التسمم، ومختلف الحقن في الوريد، جنبا إلى جنب مع العلاج التصالحية والتصحيحية المناعية. تتحسن عمليات نقل بلازما الدم والألبومين والمتحللات الصحة العامةمريض. في المستشفى، يتم إجراء فصادة البلازما وامتصاص الدم و الأشعة فوق البنفسجيةدم.

في فترة نقاههالموصى بها لمنع تشكيل التصاقات الجنبي تمارين التنفس, العلاج الطبيعي، أنواع مختلفة من تدليك الصدر (الاهتزاز، الموجات فوق الصوتية، الإيقاعية والكلاسيكية). إذا كانت التدابير غير فعالة ولم تتوسع الرئة، تنشأ احتمالية الجراحة. مقدار تدخل جراحيوالمنهجية تعتمد بشكل مباشر على خصائص حالة معينة. قد يكون هذا تصريفًا مفتوحًا - فغر الصدر، والإغلاق ناسور قيحيو أنواع مختلفةاستئصال الرئة.

الوقاية من الأمراض

تقيح الصدر - جدا مرض خطيروالتي تنتهي بالوفاة في 5-20% من الحالات. لمنع هذا، فمن الأفضل أن تقدم طلبا في الوقت المناسب المساعدة الطبيةواتباع جميع توصيات الطبيب، وخاصة عدم التوقف عن تناول المضادات الحيوية حتى انتهاء الدورة الكاملة. أي عدوى تبدو في البداية وكأنها نزلة برد أو السعال القديم، يمكن أن يؤدي إلى مشاكل خطيرة. سيكون التعامل معهم لاحقًا صعبًا جدًا أو مستحيلًا.

إذا كنت على وشك إجراء عملية جراحية في الصدر، أو تعرضت لإصابة، فيجب عليك الاتصال بالمتخصص المؤسسات الطبيةحيث يتم تعقيم الأدوات الجراحية والمباني بشكل صحيح.

بعد خضوعك لعملية جراحية في الصدر، تحتاج إلى مواصلة العلاج على النحو الموصوف. وهذا سوف يساعد على تجنب مضاعفات قيحية، بما في ذلك التجويف الجنبي. وبطبيعة الحال، فإن المقاتل الرئيسي ضد العدوى هو الإنسان الجهاز المناعي، والتي تحتاج أيضًا إلى تعزيز.

تقيح الصدر - خطير التهاب قيحيغشاء الجنب، والتي يمكن أن تكون قاتلة. لمنع هذا المرض، تحتاج إلى مراقبة صحتك، وتقوية جهاز المناعة لديك، صورة صحيةالحياة واللجوء في الوقت المناسب إلى المساعدة الطبية المؤهلة.

الدبيلة الجنبية وتقيح الصدر

الأسئلة الرئيسية للموضوع.

1. تعريف ES.

2. المسببات والتسبب في الدبيلة الجنبية الحادة والمزمنة.

3. الصورة السريرية للEP الحاد والمزمن.

4. التشخيص.

5. طرق العلاج العام والمحلي.

6. مؤشرات ومبادئ العلاج الجراحي.

بادئ ذي بدء، بضع كلمات حول المصطلحات. مصطلح "الدبيلة" هو تراكم القيح في الطبيعي، أي. التجويف التشريحي - سواء كان التجويف الجنبي أو أي تجويف آخر، معروف بشكل عام ويستخدم على نطاق واسع للإشارة إلى تقيح التجويف الجنبي. هناك أيضًا مصطلح "ذات الجنب القيحي".

1. ذات الجنب القيحي أو الدبيلة الجنبية– حدوث عملية التهابية في الطبقات الجنبية مما يؤدي إلى تراكم القيح في التجويف الجنبي.

2. التصنيف:

أ) حسب طبيعة الحدوث:

أ) ميتا أو نظير هوائي.

ب) بعد العملية الجراحية.

ج) ما بعد الصدمة (مفتوحة، مغلقة)؛

د) بعد استرواح الصدر (عفوي أو علاجي).

ب) حسب المسار السريري:

أ) حار

ب) تحت الحاد،

ج) مزمن.

حاد لمدة تصل إلى شهر واحد، تحت حاد - لمدة تصل إلى 3 أشهر، مزمن لمدة 3 أشهر.

ج) حسب طبيعة الإفراز: قيحي، متعفن، محدد، مختلط.

د) عن طريق مسببات الأمراض: عدوى غير محددة(المكورات العقدية، المكورات العنقودية، المكورات الرئوية)، العدوى اللاهوائية، محددة (السل)، العدوى المختلطة.

هـ) حسب الانتشار والتوطين: أحادي، ثنائي؛ المجموع، المجموع الفرعي، محدد (قمي قمي، جداري، شبه ضلعي، قاعدي - فوق الحجاب الحاجز، interlobar، شبه المنصف).

3. المسببات المرضية.

في 88.2٪ من المرضى، كانت الدبيلة الجنبية من مضاعفات أمراض الرئة القيحية الحادة والمزمنة (الالتهاب الرئوي الخمول والتقدمي، الغرغرينا الرئوية، خراج الرئة، توسع القصبات الأولي) وفقط في 17.8٪ كانت نتيجة لصدمة وعمليات خارج الرئة تؤدي إلى ورم خبيث. التهاب رئوي.

الدبيلة مع تدمير أنسجة الرئة ودون تدمير أنسجة الرئة.

العامل المسبب للمرض الرئيسي هو تغلغل العدوى في غشاء الجنب. العدوى غير المحددة هي الأكثر شيوعًا، تليها عدوى محددة. في أكبر عدد من المرضى، تتطور الدبيلة الجنبية نتيجة لمضاعفات القصبات الهوائية.

من الممكن تطور عملية قيحية في غشاء الجنب مع الانتشار من البؤرة القيحية الرئوية واللمفاوية والدموية من بؤر بعيدة، وكذلك نتيجة للاختراق المباشر للعدوى في غشاء الجنب أثناء اختراق جروح الصدر، وكذلك كما بعد العمليات على أعضاء الصدر (الرئتين والمريء والمنصف والقلب). قد يكون السبب هو تطور الناسور القصبي الجنبي.

رسم تشريحي ونسيجي.

عناصر غشاء الجنب: أ) الظهارة المتوسطة - يشير إلى نوع خاص من الظهارة - الجوف، الذي يبطن جميع التجاويف المصلية.

ب) طبقة الكولاجين السطحية المتموجة، ج) الطبقة المرنة، ج) طبقة الكولاجين المرنة الشبكية.

من السمات المميزة للجنب الجداري وجود ما يسمى بالبوابات والزغب والعمليات الجنبية، والتي لها أهمية كبيرة في ارتشاف السوائل من التجويف الجنبي.

لقد ثبت أنه خلال النهار يمر حجم من السوائل عبر التجاويف الجنبية يعادل حوالي 28٪ من حجم بلازما الدم. في ظل الظروف الفسيولوجية، يتم إنتاج سائل التجويف بواسطة غشاء الجنب الحشوي ويتم امتصاصه بواسطة غشاء الجنب الجداري. في الحالات المرضيةأي جزء من غشاء الجنب قادر على إنتاج وامتصاص السوائل.

الناسور الجنبي الرئوي:

مرحلة الاختراق المهدد، مرحلة الناسور الرئوي الجنبي المفتوح، مرحلة الناسور الرئوي الجنبي المغطى.

المراحل المورفولوجية للدبيلة: تبدأ التغيرات الالتهابية في غشاء الجنب عندما ينتشر الالتهاب في الرئة، من خلال الشبكة المرنة العميقة التي تفصل الرئة عن غلافها المصلي، إلى طبقة الكولاجين المرنة الشبكية في غشاء الجنب. تتميز الاستجابة الالتهابية الأولية بتمدد الأوعية الدموية والتورم. ثم ينضم التسلل مع الخلايا الليمفاوية والكريات البيض المجزأة. في البداية، توجد تراكمات الخلايا فقط حول أوعية الطبقة الغربالية، ثم ينتشر الارتشاح بشكل منتشر في جميع أنحاء الطبقة. في الوقت نفسه، تظهر رواسب الفيبرين على سطح غشاء الجنب على شكل فيلم مدمج (مرحلة الالتهاب الليفي). عندما يصبح الإفراز في غشاء الجنب قيحيا، تبدأ المرحلة الثانية - مرحلة ذات الجنب القيحي الفبريني. في هذه اللحظة، تستمر العمليات الالتهابية في الظهور في طبقة الكولاجين المرنة الوعائية في غشاء الجنب: يتم فصل ألياف الكولاجين عن طريق سائل البروتين الغني بالفيبرين، وتظهر العديد من كريات الدم البيضاء المجزأة. في هذه المرحلة من ذات الجنب، غالبا ما يحدث تدمير الطبقات المرنة السطحية وحتى العميقة. عند دراسة مراحل ذات الجنب، فإن العامل الحاسم في الانتقال من المرحلة الثانية من الالتهاب إلى المرحلة الثالثة، التي تتميز بالعمليات التعويضية، ينبغي النظر فيه ليس الفترة التقويمية للمرض، ولكن حالة المصدر الرئيسي للعدوى. وسيعتمد مصيره الإضافي على ما إذا كان عمل العامل الخبيث سيستمر أو يتوقف. هناك حالات، بعد 2-3 أشهر من ظهور ذات الجنب النضحي، ظلت الدبيلة الجنبية حادة.

في الأساس، لا تتعلق المرحلة الثالثة من الالتهاب (التعويضي) برد الفعل الالتهابي، ولكنها مجرد نتيجة له. تسمى المرحلة التعويضية من ذات الجنب بمرحلة تكوين الأنسجة الحبيبية. في ذات الجنب القيحي، يظهر عادة في الأيام 8-12. بسرعة كبيرة، تظهر طبقة قيحية على غشاء الجنب؛ طبقات الجنب الجداري والحشوي على طول محيط المنطقة المصابة تنمو معًا بإحكام، وتشكل تجويفًا متكيسًا بمحتويات قيحية.

يمكن أن يتراكم ما يصل إلى 1000.0 - 3500.0 مل من الإفرازات القيحية في التجويف الجنبي.

هناك ثلاث مراحل لتطور الدبيلة: 1 – المرحلة الأولية الحادة (خلال 5-8 أيام الأولى) تتميز بزيادة الإفراز؛

2- تتميز ببداية تكوين النسيج الحبيبي. يمكن أن تصل طبقة التحبيب إلى 2-4 سم؛

3- تتميز بتنظيم الأنسجة الحبيبية. هناك تطور مكثف لألياف الكولاجين، والتي تتحول تدريجياً إلى أنسجة ليفية كثيفة وندبية. تصبح الرئة جامدة، بسبب الدرع الندبي الكثيف الذي يقيد حركتها، ويتطور ما يسمى بالرئة المدرعة، والمراسي بين الجنبي والالتصاقات الندبية، مما يجعل من الصعب فصل الحدود بين الطبقات الجنبية.

في الدبيلة المزمنة تمتد منطقة التصلب إلى الأقمشة الناعمةجدار الصدر مع انحطاط ندبي للأوردة الوربية. يؤدي تراكم الإفرازات في التجويف الجنبي إلى انهيار الرئة واندماجها مع غشاء الجنب. لا يمكن للرئة الثابتة أن تتوسع وتصبح خالية من الهواء وتتشكل تجويف قيحيفي غشاء الجنب.

في تصنيف G. I. Lukomsky (ونحن نتفق معه)، تم حذف تقسيم الدبيلة إلى حادة ومزمنة عمدا، لأن المعايير السريرية المحددة، بما في ذلك تلك المستندة إلى تواريخ التقويم، مثيرة للجدل للغاية.

هذا هو تقريبًا ما يبدو عليه تنوع وجهات النظر فيما يتعلق بتوقيت انتقال الدبيلة الحادة إلى المزمنة - 4-6 أشهر (بانكراتييف)، 2-3 أشهر (كوليسوف)، 3 أشهر (لينبرج)، شهر واحد (أموسوف)، من 5-6 أسابيع إلى 2-3 أشهر (ستروتشكوف).

الحل لهذا مسألة مثيرة للجدلعلى ما يبدو يكمن في الخصائص الوظيفية والمورفولوجية الدقيقة للجنب الحشوي، أي الحشوي، لأن إعادة توسيع الرئة، وبالتالي، يتم تحديد القضاء على تجويف الدبيلة من خلال امتثال غشاء الجنب الرئوي. ما مدى صلابة أو مرونة غشاء الجنب الحشوي، وما مدى قوة تكوينات النسيج الضام التي تحمل الرئة - هذه هي حدود التحول عملية حادةإلى مزمنة.

في الدبيلة الحادة، يوجد تجويف متكيس ذو جدران رقيقة إلى حد ما (سمكها 2-6 مم)، يتكون من أنسجة حبيبية قيحية سطحية مع تراكبات قيحية ليفية وعميقة، تتكون من طبقاتها الالتهابية الارتشاحية من غشاء الجنب. حسب التعريف الرابع. دافيدوفسكي، دورة التهاب حاديمكن أن يستمر لأيام وأسابيع حسب حجم وموقع تفشي المرض، بالإضافة إلى العوامل العامة. وبالتالي، فإن الانتقال من مرحلة ذات الجنب الحاد إلى المزمن لا يتحدد من خلال مدة المرض، ولكن من خلال حالة جدرانه وخاصة التركيز الرئوي، الذي تسبب في حدوث التقيح الجنبي.

تحدث الدبيلة الجنبية المزمنة عندما تتطور العمليات التعويضية خلال هذه الفترة المرحلة الحادةالالتهابات لا تنتهي بالتجديد. IV. يعرّف دافيدوفسكي الالتهاب المزمن بأنه "شفاء بطيء" أو "عدم شفاء طويل الأمد". يتميز الالتهاب المزمن بالتناوب التلقائي لمراحل التفاقم والهبوط؛ كل دورة غير كاملة من التفاقم تترك نوعًا من التجدد، مما يؤدي إلى إنتاج أنسجة زائدة.

يكشف الفحص المجهري عن ثلاث طبقات في جدار الدبيلة المزمنة: القيحية، والندبية، والتي تتكون من طبقات غشاء الجنب الخاصة. تحدث المراحل المتناوبة من الالتهاب بشكل رئيسي في الطبقة القيحية.

الصورة السريرية.

هناك حادة و المرحلة المزمنةاشتعال. تعتبر الدبيلة المزمنة في حالة استمرار التجويف الجنبي المتبقي لمدة 2-3 أشهر، حيث تفرز جدرانه باستمرار إفرازات قيحية.

تتميز الصورة السريرية للدبيلة الحادة ببداية مفاجئة مع مجموعة الأعراض التالية: قشعريرة أو محمومة أو مستمرة حرارة، عدم انتظام دقات القلب الحاد (ما يصل إلى 120 نبضة في الدقيقة أو أكثر)، زيادة ضيق التنفس، زرقة، تعرق غزير، ضعف تدريجي.

تظهر صورة الدم علامات وجود عدوى قيحية: زيادة عدد الكريات البيضاء في العدلات مع تحول إلى اليسار، وتسارع ESR، وزيادة فقر الدم الناقص الصباغ.

هناك آلام شائكة حادة في الصدر، تتفاقم بسبب التنفس العميق والحركة، مما يجبر المرضى على اتخاذ وضع قسري (شبه الجلوس والذراعين خلفهم) وتجنب الحركات غير الضرورية. التنفس سريع وضحل، وسعال جاف متقطع يزيد من آلام الصدر. في بعض الأحيان قد يكون هناك ألم في الكتف والجزء العلوي من البطن.

تعتبر الدبيلة بعد الجرح وبعد العملية الجراحية مبكرة إذا تطورت في أول 1-2 أسابيع.

الدبيلة الحادة تصبح مزمنة في 15% من الحالات.

تشخيص الدبيلة الجنبية الحادة.

عند الفحص: يضطر المريض إلى الاستلقاء على السرير (أو الاستلقاء على الجانب المصاب، خوفًا من الدوران، أو في حالة ضيق التنفس، يكون في وضع شبه الجلوس، ويضع يديه على السرير)، وتأخر الصدر من الجانب المصاب عند التنفس. عدم تناسق الصدر بسبب تضخمه في الجانب المصاب؛ توسع وتنعيم، وفي بعض الأحيان انتفاخ في المساحات الوربية، خاصة في الأقسام السفلية.

الجس: يمكن ملاحظة تورم الأنسجة في الجانب المصاب. الرعاش الصوتي في منطقة تراكم القيح غائب أو ضعيف.

القرع: ضعف الصوت في الجانب المصاب. في هزيمة كاملةغباء محض. مع كمية صغيرة من القيح (300-400 مل) قد لا يتم اكتشافها.

التسمع: التنفس في موقع الآفة غائب أو ضعيف بشكل حاد.

في الدبيلة المزمنة، تستمر معظم الأعراض الجسدية الموصوفة. بالإضافة إلى ذلك، من المميزات انخفاض حجم وتشوه الصدر على الجانب المصاب، وجنف العمود الفقري مع انحناء في الجانب الصحي، وتدلي الكتف وبروز لوح الكتف على الجانب المصاب.

تعتبر فحوصات الأشعة السينية، وخاصة التنظير الفلوري متعدد المواضع، ذات أهمية أساسية.

يعد الثقب الجنبي أمرًا مهمًا، مما يجعل من الممكن التعرف على طبيعة الإفرازات وإخضاعها للفحص الخلوي والبكتريولوجي. أثناء الفحص المختبري للسوائل من التجويف الجنبي، إذا كانت بروتينية<2%, то это транссудат, если >3%، ثم الافراز؛ جاذبية معينة <1012 – транссудат, >1014 – الافرازات. زيادة عدد الكريات البيضاء (عادة أعلى مما كانت عليه في الدم المحيطي) مع غلبة العدلات - ما يصل إلى 90٪ (الإفرازات).

اختبارات الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء، التحول إلى اليسار، سماكة الدم، انخفاض الهيموجلوبين (Hb) وخلايا الدم الحمراء، نقص بروتينات الدم، انخفاض جزء الزلال، وزيادة الجلوبيولين، وخاصة ألفا -2، بمقدار 2 مرات؛ فرط بوتاسيوم الدم، والحماض، وفرط تخثر الدم.

يُظهر مخطط كهربية القلب انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، ونقص الأكسجة في عضلة القلب (انخفاض ST أسفل الإيزولين).

تنظير القصبات - لاستبعاد سرطان الرئة المركزي. تنظير القصبات الهوائية هو مزيج من تنظير القصبات مع إدخال محلول صبغي من خلال التصريف إلى التجويف الجنبي - لتحديد موضع ودرجة الاتصال القصبي الرئوي.

4. التشخيص التفريقي.يجب تمييز الدبيلة الجنبية عن آفة محددة (سلية، فطرية) في غشاء الجنب، عندما تسبق العملية الأولية تطور الدبيلة الجنبية. يمكن إنشاء التشخيص الصحيح من خلال دراسة مستهدفة للإفرازات (في حالة المتفطرة السلية والفطريات)، والاختبارات المصلية، وخزعة ثقب غشاء الجنب، وكذلك تنظير الصدر مع الخزعة. يعد التشخيص التفريقي للدبيلة الجنبية مع الخراجات الجدارية تحت القشرية الكبيرة (ما يسمى بالتجويف الجنبي) أمرًا مهمًا للغاية، نظرًا لأن ثقب هذا الخراج وتصريفه عبر الصدر ليس له ما يبرره دائمًا ويؤدي إلى مضاعفات خطيرة. في هذه الحالات، يكون الفحص المقطعي إلزاميًا، ويفضل التصوير المقطعي المحوسب. الأمر نفسه ينطبق على تشخيص الأكياس الرئوية الكبيرة التي تحتوي على الهواء والسوائل، بالإضافة إلى الأكياس المحتجزة المتقيحة التي تتطور في القصبات الهوائية "المسدودة" وتشبه الدبيلة الجنبية المتكيسة بين الفصوص.

تنشأ صعوبات كبيرة في التشخيص التفريقي للدبيلة الجنبية القاعدية المحدودة (فوق الحجاب الحاجز) والخراج تحت الحجابي. يعد المسح بالموجات فوق الصوتية للمساحة فوق وتحت الحجاب الحاجز والتصوير المقطعي المحوسب ذا أهمية حاسمة في تحديد التشخيص.

إن الإدخال الواسع النطاق لتنظير الصدر في الممارسة السريرية يجعل من الممكن التمييز بكل بساطة بين الدبيلة الجنبية وآفات الورم في غشاء الجنب (الأشكال المنتشرة والعقيدية من ورم الظهارة المتوسطة الجنبي والأورام الليفية).

من الضروري أن نتذكر حالات نادرة، ولكن من الصعب جدًا تشخيص حالات فتق الحجاب الحاجز مع إفرازات في التجويف الجنبي للمعدة والأمعاء، عندما يحدد فحص الأشعة السينية مستوى الغاز والسائل في التجويف الجنبي. تسمح لك دراسة التباين للمعدة والأمعاء بتحديد التشخيص الصحيح.

5. العلاج.

إن أي وجود طويل الأمد لعملية قيحية في غشاء الجنب يكون مصحوبًا دائمًا بموت الطبقة الظهارية من غشاء الجنب وانحطاطها الندبي، وبالتالي فإن استعادة التكامل كنتيجة للدبيلة الجنبية أمر مستحيل حتى في ظل الظروف الأكثر ملاءمة. التعافي من الدبيلة الجنبية يعني قمع العملية الالتهابية القيحية في التجويف الجنبي والقضاء عليها، بسبب تكوين التصاقات ندبة بين جدار الصدر والسطح الرئوي. ومع ذلك، لا يمكن دائمًا اعتبار إزالة التجويف بهذه الطريقة نتيجة إيجابية تمامًا للمرض. على الرغم من عدم وجود ظروف لتكرار الالتهاب القيحي في التجويف المطمس، غالبًا ما يتم ملاحظة تكوين طبقة سميكة بشكل مفرط من الأنسجة الليفية الكثيفة بدلاً من غشاء الجنب الجداري والحشوي، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في حجم الجنب. نصف الصدر، وتضييق المساحات الوربية، ونزوح المنصف نحو الآفة. تسبب انخفاض معتبرمؤشرات وظيفة التنفس الخارجي بسبب اضطرابات التهوية وانخفاض واضح في تدفق الدم الرئوي.

لوحظت نفس الاضطرابات في وظيفة التنفس الخارجي بعد عمليات التجويف الصدري واسعة النطاق لإزالة التجويف المتبقي عن طريق "الدكاك" بالأنسجة الرخوة لجدار الصدر بعد استئصال الأضلاع. في الوقت نفسه، فإن العيب التجميلي الإجمالي، حتى مع مسار غير معقد لفترة ما بعد الجراحة، يصاحبه تشوه حاد في العمود الفقري على المدى الطويل.

إن النتيجة النهائية المرغوبة لعلاج الدبيلة الجنبية هي القضاء الدائم على تجويف الدبيلة من خلال تكوين التصاق جنبي محدود (الصدر الليفي)، والذي لا يضعف وظيفة التنفس الخارجي. تعتبر النتيجة غير المواتية للمرض هي انتقال عملية قيحية حادة إلى عملية مزمنة (الدبيلة الجنبية المزمنة)، والتي يتطلب القضاء عليها عمليات مؤلمة للغاية، وأحيانا متعددة المراحل.

ولذلك، فإن علاج الدبيلة الجنبية الحادة يشمل:

1) فصل التجويف الجنبي والممرات الهوائية باستخدام انسداد مؤقت داخل القصبات الهوائية للقصبة الهوائية المصابة بسدادة أو قسطرة فوجيرتي.

2) الصرف الصحي لتجويف الدبيلة.

3) توسيع الرئة (القضاء على تجويف الدبيلة)؛

4) تصحيح اضطرابات التوازن الناجمة عن تطور التهاب قيحي.

5) علاج العملية المرضية في الرئة التي تسببت في حدوث عملية قيحية في التجويف الجنبي.

يجب أن يشمل العلاج المحافظ الريتوبوليل (50 مجم). مضادات الهيستامينوالفيتامينات (جرعات كبيرة وفيتامين ج تصل إلى 1.0-1.5 جرام). تغذية الوالدين بمعدل 30 سعرة حرارية/كجم يوميا.

إذا كانت العدوى عنقودية، تتم الإشارة إلى التحصين النشط (الأناتوكسين 0.5 مل كل 2-3 أيام ثلاث مرات) والبلازما السلبية المضادة للمكورات العنقودية المفرطة المناعة (200.0 IV على فترات ثلاثة أيام).

يشار إلى العلاج بالأكسجين في حالة مشاكل التنفس - فغر القصبة الهوائية، تنظير القصبات العلاجي المتكرر، مستحضرات البروتين - البلازما، الألبومين، الهيدروليزات، الأمينوببتيدات، علاج إزالة السموم، بما في ذلك إدرار البول القسري (مانيتول 10-20 ملغ).

في 60-70% يمكن علاجها بالثقوب وتكون ناجحة. يحدث الانسداد الهوائي عند 1.5% من المرضى. للوقاية، يجب عليك اعتماد موقف Trendelenburg. يعتمد نجاح العلاج بالثقب على مدى ضيق التجويف الجنبي؛ أوقات عملية قصيرة؛ وجود الانزيمات المحللة للبروتوليتيك.

ميزة الصرف هي إمكانية الشفط المستمر

يتم حاليًا تحقيق الصرف الصحي المناسب للتجويف الجنبي، كقاعدة عامة، بطريقتين - ثقب التجويف الجنبي و"الصرف المغلق" في تعديلات مختلفة. كل من طرق الصرف الصحي العديدة لها مؤشراتها وموانعها الخاصة.

باستخدام ثقوب محكم، يتم علاج الدبيلة الجنبية المغلقة (بدون الاتصال القصبي الجنبي) ذات الحجم الصغير (أقل من 300 مل) و ذات الجنب نضحي، تبدأ بالتحول إلى الدبيلة الحادة (ذات الجنب القيحي)، دون وجود كمية كبيرة من الرواسب الليفية على الطبقات الجنبية وتشكيل الالتصاقات الجنبية. في بعض الأحيان تكون طريقة الثقب هي الأكثر تبريرًا في علاج الدبيلة المترجمة في الأجزاء "التي يصعب الوصول إليها" من نصف الصدر - القمي، شبه المنصف، فوق الحجاب الحاجز، الفصوص.

إذا كان حجم الإفرازات يصل إلى 300 مل ولم يكن هناك اتصال قصبي جنبي (في هذه الحالة، عندما يتم تفريغ المحتويات، يتم إنشاء فراغ في التجويف الجنبي)، يمكنك أن تقتصر على العلاج بطريقة البزل، ومراقبة المتطلبات التالية:

1. الطموح الكامل لمحتويات تجويف الدبيلة عند كل ثقب.

2. اشطف التجويف بمحلول مطهر حتى يصبح محلول الشطف نظيفًا. علاوة على ذلك، يجب ألا يتجاوز حجم المحلول المُدار الواحد حجم القيح المفرغ (يمنع تشريح الالتصاقات وإصابة أجزاء أخرى من التجويف الجنبي).

3. بعد غسل التجويف الجنبي، قم بإحداث أقصى قدر من الفراغ فيه.

4. الإدخال في التجويف قبل إزالة الإبرة جرعة يوميةمضاد حيوي فعال (مبيد للجراثيم، واسع الطيف حتى يتم الحصول على نتائج الدراسة البكتريولوجية) في كمية صغيرة من محلوله (10 مرات أقل من حجم التجويف). إذا كانت هناك رقائق أو حزم الفيبرين في الإفرازات التي تمنع الطموح، فإن تركيبة المحلول "اليسار" في التجويف تُستكمل بالإنزيمات المحللة للبروتين (200-300 PU من تيريليتين، 100-200 PU من terridecase).

يستمر الصرف الصحي للثقب لمدة 10-14 يومًا. في الأسبوع الأول، يتم إجراء الثقوب يوميا، ثم على فترات من 1-3 أيام. معيار فعالية ثقب الصرف الصحي للتجويف هو القضاء السريع على مظاهر التسمم، انخفاض حادمعدل تراكم الإفرازات وتحولها إلى ليفي مصلي ثم مصلي. في الوقت نفسه، هناك انخفاض في محتوى الكريات البيض (ليس أكثر مما هو عليه في الدم المحيطي، غلبة الخلايا الليمفاوية على العدلات)، والفحص البكتريولوجي لا يكشف عن نمو البكتيريا.

علامات الشفاء هي التوسع الكامل للرئة وطمس تجويف الدبيلة. إن تراكم الإفرازات في تجويف الدبيلة، على الرغم من شفطها الكامل أثناء الثقوب، يجب أن يدفع إلى البحث عن أسباب ذلك: غالبًا ما تتمثل في الاختيار غير الصحيح للعوامل المضادة للبكتيريا المستخدمة لتطهير التجويف، وفي الطبيعة المحددة للالتهاب. عملية (السل، ورم الظهارة المتوسطة الجنبي). أثناء عملية العلاج، يتم إجراء مراقبة ديناميكية بالأشعة السينية.

من الخطأ محاولة ثقب التجويف الجنبي في حالة الدبيلة الجنبية من أي حجم مع وجود اتصال قصبي جنبي - في هذه الحالة من المستحيل شفط محتويات التجويف الجنبي بالكامل وإنشاء فراغ فيه لتقويم الرئة ؛ غسل التجويف من خلال إبرة يمكن أن يسبب السعال وتلف الحمة الرئوية والحجاب الحاجز. من المستحيل تحقيق الصرف الصحي الكامل للدبيلة الجنبية بحجم كبير (1-1.5 لتر) باستخدام ثقب: يستغرق الإجراء منذ وقت طويل(حتى 40 دقيقة)، يتحملها المرضى بشكل سيء (الحالة المنهارة، عدم استقرار الدورة الدموية). إن تقليل وقت التلاعب (على حساب جودة الصرف الصحي) محفوف بتدهور نتائج العلاج. لذلك، في معظم الحالات، يتم استخدام ما يسمى بالصرف المغلق كوسيلة لتطهير التجويف الجنبي، والذي يكون له في بعض الأحيان طبيعة الرعاية الطارئة (التوتر الرئوي الصدري، الدبيلة الجنبية الكلية مع إزاحة أعضاء المنصف).

إن تعقيم التجويف الجنبي من خلال الصرف لتحقيق مزايا هذه الطريقة بشكل كامل يتطلب ما لا يقل عن الاجتهاد من ثقب: الشطف المتعدد، وخلق فراغ معين، والإدارة المتكررة للمضادات الحيوية. للقيام بذلك، من الأفضل استخدام أنابيب مزدوجة التجويف، وإذا لم تكن متوفرة، قم بتصنيعها من المواد المتاحة (إدخال قسطرة طويلة رفيعة في تجويف الأنبوب "الرئيسي"). يتيح لك ذلك تنظيف أنبوب التصريف باستمرار وتجنب انسداده بواسطة المخلفات وحزم الفيبرين. في نهاية غسل التجويف من خلال المصرف الذي تم إدخاله، يتم حقن محلول مضاد حيوي فيه، ويتم حظر الصرف لمدة 1-1.5 ساعة، وتتجلى فعالية العلاج من خلال التوسع السريع للرئة، الذي لوحظ أثناء فحص الأشعة السينية (مباشرة بعد الصرف، في اليوم التالي، ثم 3-4 مرات في الأسبوع). يعد تصريف كمية كبيرة من المخلفات ورقائق الفيبرين من خلال الصرف بمثابة مؤشر لزيادة تكرار الغسيل وإدخال الإنزيمات المحللة للبروتين في التجويف مع تناول المضادات الحيوية المعتادة. مع انخفاض كمية الإفرازات (ما يصل إلى 30-50 مل يوميًا)، ينخفض ​​أيضًا حجم محلول الغسيل الذي يتم إدخاله في التجويف. تتم إزالة الصرف بعد التوقف الكامل للإفراز، وهو ما يتم تأكيده عن طريق تصوير الجنبة (عامل التباين المحقون لا ينتشر ببساطة في جميع أنحاء التجويف الجنبي). عادة ما يتم ملاحظة ذلك بعد 1-1.5 أسبوع من العلاج. من الضروري مراقبة الأشعة السينية بعد إزالة النزح، وغالبًا ما يتراكم الإفراز في قاعه، مما يؤدي إلى تكوين دبيلة "متكيسة" أو تقيح قناة التصريف.

وينبغي النظر في تقيح الرئة الصدر بشكل منفصل.

تقيح الرئة، كأحد مضاعفات التدمير المعدي الحاد للرئتين، يحدث في 5 إلى 38٪ من الحالات. يمكن تمثيل مسببات المرض لدى العديد من المرضى على مرحلتين أو ثلاث مراحل. حاليًا، تعتبر العوامل المسببة الرئيسية للتدمير المعدي للرئتين هي العديد من الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية لأنسجة الرئة. هناك 3 مجموعات منها - المكورات القيحية، والتي لم يتم تضمينها في عدد البكتيريا الرئوية؛ العصيات سلبية الجرام (الزائفة الزنجارية، الإشريكية القولونية، بروتيوس، كليبسيلا، الخ)؛ البكتيريا اللاهوائية.

وفقا ل N. V. Putov، المكورات العنقودية في المقام الأول، الزائفة الزنجارية في المركز الثاني، وكلبسيلا في المركز الثالث. تحدث الثقافات "العقيمة" في تقيح الصدر في 19-67٪ من الحالات (العلاج المضاد للبكتيريا الضخم في وقت مبكر، توجد البكتيريا في الرواسب الغنية بالفيبرين، والعمل الجراثيم داخل وخارج الخلية من الكريات البيض الحبيبية، والنباتات اللاهوائية). مصدر العدوى اللاهوائية هو البكتيريا الموجودة في تجويف الفم، وحتى في الأشخاص الأصحاء، تبلغ نسبة اللاهوائيات إلى البكتيريا الهوائية 10:1. اللاهوائيات – أنواع العصوانيات، أنواع البكتيريا المغزلية، البكتيريا العقدية، البكتيريا العقدية. يتطلب التحديد البكتريولوجي للكائنات اللاهوائية غير البوغية استخدام التحليل اللوني للغاز والسائل. يعتمد الكشف الكروماتوجرافي للغاز عن اللاهوائيات غير الكلوستريدية على تسجيل الكائنات المتطايرة قصيرة السلسلة الأحماض الدهنية، وهي المنتج النهائي لعملية التمثيل الغذائي لهذه البكتيريا.

هناك حالات معروفة عندما أصبحت المنتجات الأيضية من العصوانيات (اللاهوائية) ركيزة للزائفة (الهوائية)، أي. نحن نتحدث عنحول التآزر.

وهكذا، في مسببات التدمير المعدي الحاد للرئتين، بما في ذلك تلك المعقدة بسبب تقيح الرئة الصدر، فإن الدور الرئيسي ينتمي إلى البكتيريا اللاهوائية الصارمة غير المكونة للأبواغ والبكتيريا الهوائية سالبة الجرام. تشارك العدوى الفيروسية في كل مريض ثالث بنشاط في نشأة العملية المدمرة.

إن تعقيم التجويف الجنبي باستخدام الدبيلة الجنبية المفتوحة (مع الاتصال القصبي الجنبي) له عدد من الميزات: عند علاج هذا النوع من الدبيلة الجنبية، يجب إدخال أنبوب التصريف في الجزء السفلي من التجويف، حيث يتراكم السائل المتبقي دائمًا أسفل التصريف أنبوب. ولذلك، يجب تحديد موقع الصرف (التنظير الفلوري متعدد المواضع) وعمق إدخال الصرف بدقة شديدة. بالنسبة للدبيلة المفتوحة، من الأفضل تصريف التجويف باستخدام تصريف مزدوج التجويف مثل قسطرة بيلزر. يجب أن يتم غسل التجويف بطريقة لا تسبب الالتهاب الرئوي الاستنشاقي عندما يدخل المحلول إلى أنسجة الرئة (من الجانب المصاب والعكس). للقيام بذلك، يجب اختيار حجم محلول الشطف بشكل فردي (لا يسبب السعال)، ويتم الشطف مع إمالة المريض في اتجاه الآفة. يجب أن يكون مستوى التخلخل في التجويف الجنبي في فترة العلاج الأولية في حده الأدنى (5-10 سم من عمود الماء)، مما يضمن إخلاء السوائل من التجويف، وإذا تم تعقيمه بشكل كافٍ، فمن المستحسن التحول إلى السلبي الصرف حسب بولاو. وهذا يساعد على سد عيوب أنسجة الرئة التي تحدث بعد اقتحام الخراجات تحت القشرية الصغيرة إلى التجويف الجنبي أو بعد تلف الرئةأثناء ثقب، والصرف (تقيح الصدر علاجي المنشأ). في المؤسسات المتخصصة، يمكن إجراء الصرف الصحي للتجويف الصدري مع "ختم" ناسور الشعب الهوائية والانسداد القصبي المؤقت للقصبات الهوائية التي تتواصل معها. مع التغيرات الندبية واسعة النطاق في غشاء الجنب الحشوي، قد تكون هناك حاجة لتقشير الرئة، وجوهرها هو إزالة الطبقات الليفية المتليفة بالاشتراك مع خياطة ناسور الشعب الهوائية أو استئصال الحمة الرئوية المتغيرة.