تأكيد وإضعاف النغمة الثانية على الشريان الرئوي أو الشريان الأورطي. تسمع القلب: أصوات القلب، انقسامها، تشعبها، النغمات الإضافية

ضغط الدم 130/80 ملم زئبق. فن.

الجهاز التنفسي

تقتيش

التنفس من خلال الأنف حر، إيقاعي، سطحي. نوع التنفس بطني. معدل التنفس 20 في الدقيقة. شكل الصدر صحيح، متماثل، كلا نصفي الصدر يشاركان بالتساوي في عملية التنفس. الترقوة وشفرات الكتف متناظرة. تتناسب شفرات الكتف بإحكام مع الجدار الخلفي للصدر. مسار الأضلاع مائل. الحفريات فوق الترقوة وتحت الترقوة محددة جيدًا. يتم تتبع المساحات الوربية.

جس

الصدر جامد وغير مؤلم. الهزات الصوتية متناظرة وغير متغيرة.

قرع

الإيقاع الطبوغرافي.

الحدود السفلية للرئة اليمنى: على طول l. parasternalis - الحافة العلوية للضلع السادس على طول l. medioclavicularis - الحافة السفلية للضلع السادس على طول l. الإبط الأمامي - الضلع السابع على طول l. وسائل الإعلام الإبطية - الضلع الثامن على طول ل. الإبط الخلفي - الضلع التاسع على طول l. scapuiaris - الضلع العاشر على طول ل. الفقرة الفقرية - على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة

الحدود السفلية للرئة اليسرى:
بواسطة ل. شبه القص--------
بواسطة ل. الترقوية المتوسطة ---------
بواسطة ل. الإبط الأمامي - الضلع السابع
بواسطة ل. وسائل الإعلام الإبطية - الضلع التاسع
بواسطة ل. الإبط الخلفي - الضلع التاسع
بواسطة ل. scapuiaris - 10 ضلع
بواسطة ل. الفقرة الفقرية - على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الحادية عشرة

الحدود العلوية للرئتين: من الأمام 3 سم فوق عظمة الترقوة. خلفيًا على مستوى العملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.

الحركة النشطة للحد الرئوي السفلي للرئة اليمنى على طول خط منتصف الإبط: عند الشهيق 4 سم عند الزفير 4 سم

التنقل النشط للحد الرئوي السفلي للرئة اليسرى على طول خط منتصف الإبط: عند الشهيق 4 سم عند الزفير 4 سم

الإيقاع المقارن:

فوق المناطق المتناظرة أنسجة الرئةتم اكتشاف صوت رئوي واضح.

التسمع

يمكن سماعه فوق كل نقاط التسمع ضيق التنفس. تسمع خمارات جافة على السطح الأمامي للرئتين.

الجهاز الهضمي

تقتيش

يتم تكبير حجم البطن، ومسطح في وضعية الاستلقاء، ومتماثل، ولا يشارك في عملية التنفس، ويتم سحب السرة.

جس

سطحي: البطن لين وغير مؤلم ويظهر عليه عرض التقلب. يتم تحديد مستوى السائل.

عميق: القولون السينيواضح في اليسار المنطقة الحرقفيةعلى شكل اسطوانة مرنة سطحها أملس عرضه 1.5سم متحركة غير هادرة وغير مؤلمة ويتم تحسس الأعور فيها مكان نموذجيعلى شكل أسطوانة ذات قوام مرن، سطح أملس، عرض 2 سم، متحركة، غير هادرة، غير مؤلمة. القولون المستعرض غير واضح. المعدة ليست واضحة.

الحافة السفلية للكبد حادة، غير مستوية، كثيفة، غير مؤلمة، تمتد 3 سم من تحت حافة القوس الساحلي؛ سطح الكبد متكتل. المرارةغير واضح. تكون أعراض مورفي وأورتنر وفرينيكوس سلبية. الطحال واضح.

تشمل ما يسمى بأصوات القلب الإضافية الأصوات الفسيولوجية III أو IV المحسنة، وصوت أو نقرة فتح الصمام التاجي مع تضيق التاجي، بالإضافة إلى نغمة التامور.

تشير الأصوات الفسيولوجية الثالثة والرابعة المحسنة إلى ضعف كبير في عضلة القلب في البطين الأيسر (التهاب، التغيرات التنكسية، الآفات السامة) وتنشأ نتيجة التمدد السريع لجدرانه تحت ضغط الدم المتدفق من الأذين. عادة، تحدث النغمة الثالثة بسبب تمدد جدار البطين تحت تأثير الدخول السريع للجزء الأول من الدم من الأذينين في بداية الانبساط إلى تجويفه؛ ومن الأفضل اكتشافها عن طريق التسجيل الرسومي على مخطط صوتي للقلب بدلاً من اكتشافها عن طريق التسمع.

الاستماع إلى أصوات القلب

الاستماع لأصوات القلب - إضعاف الأصوات

تُسمى أصوات القلب الضعيفة بشكل حاد وغير مسموعة تقريبًا بأنها مملة ؛ مع انخفاض معتدل في صوت النغمات ، فإنها تتحدث عن نغمات صامتة. من الممكن إضعاف النغمة الأولى مع عيوب القلب الصمامية - قصور الصمامات التاجية والأبهرية بسبب ضعف مكوناتها الصمامية والعضلية. ضعف صوت القلب الأول بسبب تلف عضلة القلب (على سبيل المثال التهاب عضلة القلب الحاد، تصلب القلب) يفسر بانخفاض قوة تقلص عضلة القلب وتضخم القلب (على سبيل المثال ، مع ارتفاع ضغط الدم) – انخفاض في معدل توتر عضلة القلب.

ويلاحظ ضعف صوت القلب الثاني في الشريان الأورطي مع تدمير شرفات الصمام الأبهري (قصور الصمام الأبهري) وانخفاض في ضغط الدمفي الشريان الأورطي (على سبيل المثال، مع تضييق فتحة الأبهر).

ضعف صوت القلب الثاني الشريان الرئويعند التسمع، يحدث عندما تكون صماماته غير كافية وتضيق فتحةه. أسباب ضعف النغمة الثانية مع هذه العيوب هي نفسها كما هو الحال مع الأبهر.

زيادة أصوات القلب عند الاستماع

يمكن ملاحظة تقوية أصوات القلب من خلال تجعد (تراجع) الحواف الرئوية، مع الضغط الالتهابي للحواف الرئوية المجاورة للقلب. كما يحدث أيضًا مع عدم انتظام دقات القلب والعمليات الحموية وفرط نشاط الغدة الدرقية. وفي جميع الحالات الأخيرة يكون سبب اشتداد صوت القلب أثناء التسمع هو زيادة انقباضات القلب، حيث ينخفض ​​تدفق الدم إلى تجاويف القلب وتزداد سعة إغلاق الصمامات الوريقية، نتيجة لذلك الذي يشتد فيه الصوت الأول. تتكثف النغمة الثانية في ظل هذه الظروف نتيجة لانخفاض حجم الدم الانقباضي والإغلاق السريع للصمامات الأبهرية والرئوية الهلالية.

إن تقوية صوت القلب أقل أهمية بكثير من تقوية كل نغمة على حدة. يمكن اكتشاف قوة صوت القلب الأول بشكل واضح بشكل خاص عند القمة مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق التاجي)، وتضييق فتحة الأذينة البطينية اليمنى (تضيق ثلاثي الشرفات)، رجفان أذيني، خارج الانقباض البطيني، عدم انتظام دقات القلب، كتلة الأذينية البطينية كاملة.

تقوية النغمة الأولى مع تضيق الصمام التاجي وثلاثي الشرفات والرجفان الأذيني وانقباض البطين وعدم انتظام دقات القلب يرجع إلى انخفاض ملء البطينين بالدم أثناء انبساط القلب. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن تضيق ثلاثي الشرفات (تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى) نادر جدًا عمليًا. يكون الصوت الأول مرتفعًا بشكل خاص أثناء إحصار القلب الأذيني البطيني الكامل، حيث يحدث تقلص متزامن للأذينين والبطينين بشكل دوري. تم وصف هذه النغمة لأول مرة بواسطة N. D. Strazhesko وكانت تسمى "نغمة البندقية".

يمكن ملاحظة زيادة النغمة II في كل من الشريان الأورطي والشريان الرئوي. عند البالغين الأصحاء، تكون قوة صوت صوت القلب الثاني في الشريان الأورطي والشريان الرئوي أثناء الاستماع هي نفسها. ويفسر ذلك حقيقة أن صمام الشريان الرئوي يقع في الصدر أقرب من الصمام الأبهري، مما يجعل انتقال الظواهر الصوتية منه متساويا. ولكن في ظل ظروف معينة، قد لا تكون قوة الصوت للنغمة الثانية على هذه الأوعية هي نفسها. في مثل هذه الحالات، يتحدثون عن التركيز على النغمة الثانية على سفينة أو أخرى. وتعتمد قوة النغمة الثانية على قوة دفع مجرى الدم العكسي ضد صمامات الشريان الأبهر (أو الشريان الرئوي) أثناء الانبساط وتكون دائما موازية لارتفاع ضغط الدم.

غالبًا ما يكون تعزيز (التأكيد) للنغمة الثانية في الشريان الأورطي علامة على زيادة ضغط الدم دائرة كبيرةالدورة الدموية من أصول مختلفة (ارتفاع ضغط الدم، أعراض ارتفاع ضغط الدم الشريانيوكذلك ارتفاع مؤقت في ضغط الدم أثناء النشاط البدني والقلق). يمكن أن يحدث التركيز على النغمة الثانية على الشريان الأورطي أيضًا مع انخفاض الضغط في الدورة الدموية الجهازية، خاصة مع تكلس وريقات الصمام الأبهري (تصلب الشرايين) والتهاب الأبهر الزهري. في الحالة الأخيرة، يكتسب الصوت صبغة معدنية حادة.

يتم سماع تقوية (تركيز) النغمة الثانية على الشريان الرئوي مع زيادة الضغط في نظام الدورة الدموية الرئوية. يحدث:

• مع آفات القلب الأولية التي تخلق ظروفًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي (عيوب القلب التاجي وخاصة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، القناة البطانية المفتوحة، تصلب الشريان الرئوي)؛
• لأمراض الرئة التي تؤدي إلى تضييق السرير وانخفاض حوض الدورة الدموية الرئوية (انتفاخ الرئة، وتصلب الرئة، والتهاب الشعب الهوائية المزمن، والالتهاب الرئوي، والإفرازات الجنبية الضخمة، وتصلب فروع الشريان الرئوي، وما إلى ذلك)؛
• مع آفات العمود الفقري وتشوهات الصدر على شكل حداب وجنف، والتي، مما يحد من انحراف الرئتين، يؤدي إلى تورم انتفاخي في الرئتين على جانب تحدب الصدر وضغط أو حتى انتفاخ الرئة على جانب تقعرها وكذلك العمليات الالتهابية في القصبات الهوائية والرئتين.

نتيجة لارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية، والذي يتطور نتيجة عيوب القلب المكتسبة أو الخلقية، وأمراض الشعب الهوائية والرئتين، وتشوه الصدر، ويتشكل تضخم ثم توسع البطين الأيمن. لذلك، فإن تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي هو علامة على تضخم البطين الأيمن. يشير اختفاء الزيادة (اللكنة) الموجودة سابقًا في النغمة الثانية في الشريان الرئوي إلى توسع وضعف ثانوي في البطين الأيمن للقلب.

التشعبات المرضية وانقسام أصوات القلب

يحدث التشعب المرضي وانقسام صوت القلب الأول، كقاعدة عامة، مع حصار العقدة الأذينية البطينية أو أحد أرجل الحزمة الأذينية البطينية (حزمة هيس)، ويحدث بسبب تقلص غير متزامن للبطينين الأيمن والأيسر من القلب. قد يظهر تشعب في النغمة الأولى مع تصلب الشرايين في الجزء الأولي من الشريان الأورطي. يتم سماعه عند قاعدة القلب ويتم تفسيره من خلال زيادة اهتزازات جدران الشريان الأورطي المتصلبة أثناء إفراغ البطين الأيسر.

يعتبر التشعب المرضي وانقسام صوت القلب الثاني علامة على حدوث تغيرات خطيرة في القلب وصماماته. ويمكن ملاحظة ذلك عندما يتأخر إغلاق الصمام الأبهري لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر؛ لارتفاع ضغط الدم. تأخير إغلاق الصمام الرئوي بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية (مع تضيق التاجي وانتفاخ الرئة وما إلى ذلك)، وتأخر تقلص أحد البطينين في المرضى الذين يعانون من كتلة فرعية.

الاستماع إلى أصوات القلب - إيقاع العدو

في حالة آفات عضلة القلب الشديدة، يتكثف صوت القلب الفسيولوجي III بدرجة كبيرة بحيث يتم اكتشافه عن طريق التسمع أو التسمع ويخلق لحنًا من إيقاع ثلاثي الأجزاء (أصوات I وII وأصوات III إضافية)، يذكرنا بقعقع راكض الحصان - يُسمع إيقاع العدو. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن صوت القلب الثالث الإضافي مع إيقاع العدو الحقيقي ضعيف جدًا، ومن الأفضل الشعور به باليد من ارتجاج طفيفالصدر مما يسمع. في كثير من الأحيان، يتم الخلط بين تشعب صوت القلب الأول وإيقاع العدو، عندما يكون حادًا للغاية بحيث يتم سماع إيقاع من ثلاثة أجزاء في قمة القلب أو في المساحات الوربية الثالثة إلى الرابعة على اليسار. في هذه الحالة، على عكس إيقاع العدو الحقيقي، تكون أصوات القلب مسموعة جيدًا.

يُطلق على الإيقاع الحقيقي للعدو مجازيًا اسم "صرخة القلب طلبًا للمساعدة" لأنها علامة على تلف شديد في القلب. إن الإيقاع المكون من ثلاثة أجزاء بسبب التشعب الكبير لصوت القلب الأول، على غرار إيقاع العدو عند التسمع، ينجم عن حصار شائع جدًا لإحدى الساقين (حزمة من ساقيه) لدى المرضى.

من الأفضل سماع إيقاع العدو مباشرة عن طريق الأذن (جنبًا إلى جنب مع الصوت، يُلاحظ دفع طفيف ينتقل من القلب إلى الصدر في مرحلة الانبساط) في منطقة قمة القلب أو الثالث والرابع المساحات الوربية على اليسار. يمكن سماعه بشكل واضح بشكل خاص عندما يكون المريض مستلقياً على جانبه الأيسر. نظرًا لأنه من غير المريح للغاية الاستماع مباشرة إلى أصوات القلب بالأذن، يتم استخدام سماعة الطبيب.

سماتأصوات القلب عند الاستماع

يعد التعرف الصحيح على أصوات القلب أمرًا في غاية الأهمية لتشخيص أمراض القلب والاستماع إليها. للتمييز بين أصوات القلب الأول والثاني، يمكنك استخدام المعايير التالية: يتم سماع الصوت الأول بعد توقف القلب الانبساطي (وقفة كبيرة)، والثاني - بعد توقف صغير. عند الاستماع إلى القلب، يمكنك اكتشاف الإيقاع التالي: صوت القلب الأول، توقف صغير، النغمة الثانية، توقف كبير، الصوت الأول مرة أخرى، إلخ.

هناك اختلافات في صوت الصوتين الأول والثاني عند نقاط التسمع الفردية للقلب. لذلك، عادة، عند قمة القلب يُسمع الصوت الأول بشكل أفضل (أعلى)، وفي القاعدة (أي فوق صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي) تُسمع النغمة الثانية. ويفسر ذلك أن الظواهر الصوتية تنتقل بشكل أفضل إلى قمة القلب من الصمام التاجي، حيث تشارك اهتزازاته وتوتراته في تكوين الصوت الأول، بينما يحدث الصوت الثاني بعيدًا عن قمة القلب. القلب وأضعف ينتقل إلى هذه المنطقة.

في الفضاء الوربي الثاني على اليمين (الشريان الأورطي) وعلى اليسار عند حافة القص (الشريان الرئوي)، على العكس من ذلك، يُسمع صوت القلب الثاني أقوى من الأول، حيث أن الظواهر الصوتية الصادرة عن الصمامات الهلالية تكون من الأفضل نقله هنا، عندما يغلقون، يتم تشكيل الصوت الثاني. تتزامن النغمة الأولى مع الدافع أو النبض القمي على الشريان السباتي، والصوت الثاني يصدر في لحظة غياب الدافع أو النبض القمي. لا ينصح بتحديد النغمة الأولى عن طريق النبض على الشريان الكعبري، لأنه يتأخر بالمقارنة مع بداية الانقباض، الذي يعطي الصوت الأول.

قد يعتمد ضعف أصوات القلب أثناء التسمع على أسباب لا تتعلق مباشرة بالقلب. على سبيل المثال، تمنع العضلات المتطورة للغاية حسن التصرفظواهر سليمة من القلب، وهي ملحوظة عند الأشخاص الأصحاء، ولكن للغاية الناس السمينين.

قد يكون سبب تقوية أصوات القلب هو توصيلها بشكل أفضل إلى سماعة الطبيب. يحدث هذا في حالات الوهن ذات الصدر الرقيق والحجاب الحاجز المرتفع وفقدان الوزن المفاجئ والإجهاد البدني والإثارة العصبية.

الاستماع إلى أصوات القلب الإضافية

اعتمادًا على مرحلة الانبساط، التي يظهر خلالها صوت القلب الثالث المرضي، يتم تمييز إيقاعات العدو الانبساطي الأولي والمتوسط ​​الانبساطي والانقباضي.

يظهر الصوت الانبساطي الأولي في بداية الانبساط مباشرة بعد صوت القلب الثاني. وهو صوت فسيولوجي مكثف للقلب من النوع III، ويحدث بعد 0.12 - 0.2 ثانية من الصوت II ويشير إلى انخفاض معتبرنغمة عضلة القلب.

ويحدث صوت القلب ما قبل الانقباض في نهاية الانبساط أقرب إلى صوت القلب الأول، كما لو كان يتوقع ظهوره (إيقاع العدو ما قبل الانقباض). وهو عبارة عن صوت وريدي فسيولوجي معزز، ناجم عن انخفاض في نبرة عضلة القلب البطينية وتقلص أقوى في الأذين.

صوت القلب المتوسط ​​الانبساطي، الذي يحدث في منتصف الانبساط، هو مجموع أصوات القلب الثالث والرابع، والتي في حالة تلف القلب الشديد (على سبيل المثال، احتشاء عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب، وما إلى ذلك) تندمج معًا في صوت راكض واحد. الشرط الضروري لدمج الأصوات III و IV في نغمة عدو وسطي انبساطي واحد هو وجود عدم انتظام دقات القلب.

الاستماع إلى إيقاع السمان

يتم تفسير صوت (نقرة) فتح الصمام التاجي مع تضيق التاجي من خلال فتح أقوى لصماماته.

يشكل صوت القلب الإضافي (النقر) لفتح الصمام التاجي، جنبًا إلى جنب مع نغمة التصفيق I وصوت القلب II المبرز على الشريان الرئوي، لحنًا تسمعيًا مميزًا، يذكرنا بصرخة طائر السمان. يمكن تصوير الإحساس الصوتي لصرخة السمان على النحو التالي: "حان وقت النوم"، "حان وقت النوم". ومن هنا جاء اسم هذه الظاهرة الصوتية التي تُسمع أثناء تضيق الصمام التاجي في قمة القلب - إيقاع السمان. منطقة توزيعها واسعة النطاق - من قمة القلب إلى المنطقة الإبطية.

يذكرنا إيقاع السمان إلى حد ما بالصورة التسمعية لتشعب صوت القلب الثاني، وبالتالي غالبا ما يتم الخلط بينهما. وأهم ما يميز إيقاع السمان عن تشعب الصوت القلبي الثاني هو ثلاثيته الواضحة؛ تتميز النغمة الإضافية (النقر) لفتحة الصمام التاجي بصوت نقر مرتفع ويُنظر إليها على أنها صدى عالٍ يتبع النغمة الثانية. مع التصاقات التامور قد يكون هناك نغمة تأمور إضافية. يظهر أثناء الانبساط بعد 0.08 - 0.14 ثانية من الصوت الثاني ويرتبط بتذبذبات التامور أثناء التمدد السريع للبطينين في بداية الانبساط.

يمكن أيضًا أن يحدث صوت إضافي للقلب أثناء التصاقات التامور أثناء الانقباض بين أصوات القلب الأولى والثانية. يبدو بصوت عال وقصير. وبما أن هذا الصوت الإضافي يحدث أثناء الانقباض، فإنه يسمى أيضًا النقرة الانقباضية. يمكن أن تظهر النقرة الانقباضية أيضًا مع هبوط الصمام التاجي، أي. انتفاخ أو بروز نشرة الصمام التاجي في تجويف الأذين الأيسر أثناء انقباض البطين الأيسر.

الجنين، أو إيقاع القلب البندول، هو إيقاع القلب الذي يشبه أصوات قلب الجنين أو دقات الساعة. لوحظ في قصور القلب الحاد، نوبة عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، ارتفاع في درجة الحرارة وغيرها الحالات المرضية، عندما تؤدي الزيادة الحادة في معدل ضربات القلب إلى تقصير الوقفة الانبساطية لدرجة أنها تصبح مساوية تقريبًا للوقفة الانقباضية. في هذه الحالة، تكون أصوات القلب المسموعة عند القمة هي نفسها تقريبًا في الصوت.

الاستماع لأصوات القلب والشرايين الرئوية

نقاط التسمع للقلب عند الاستماع إلى الأصوات هي أفضل أماكن التعرف على أصوات القلب. الهيكل التشريحي للقلب يجعل جميع الصمامات تقع بالقرب من قاعدته ومتاخمة لبعضها البعض. ومع ذلك، فإن الظواهر الصوتية التي تنشأ في منطقة الصمامات من الأفضل سماعها ليس في الأماكن التي تبرز فيها الصمامات على الصدر، ولكن في ما يسمى بنقاط التسمع في القلب.

لقد ثبت أن الظواهر الصوتية عند الاستماع إلى نغمات من الصمام ثنائي الشرف (التاجي) يتم سماعها بشكل أفضل عند قمة القلب حيث تكون النبضة القمية عادة مرئية أو واضحة، أي. في الفضاء الوربي الخامس، على بعد 1 سم وسطيًا من خط منتصف الترقوة الأيسر (نقطة التسمع الأولى للقلب). يتم توصيل الظواهر الصوتية الناشئة في الصمام ذو الشرفين بشكل جيد إلى قمة القلب من خلال العضلة المضغوطة للبطين الأيسر أثناء انقباضه.

تكون قمة القلب أثناء الانقباض مجاورة بشكل وثيق لجدار الصدر الأمامي ويتم فصلها عنها بواسطة أنحف طبقة من الرئة. من الأفضل سماع الظواهر الصوتية عند الاستماع إلى القلب من الشريان الأورطي في الفضاء الوربي الثاني عند الحافة اليمنى للقص (نقطة التسمع الثانية للقلب). أفضل الاستماع إلى نغمات الظواهر الصوتية من الصمامات الأبهري في الفضاء الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص يرجع إلى حقيقة أنه يتم نقلها بشكل أفضل إلى هذا المكان على طول مجرى الدم وجدران الشريان الأورطي . بالإضافة إلى ذلك، في هذه المرحلة يكون الشريان الأورطي أقرب إلى الجدار الأمامي للصدر.

يتم سماع صوت الشريان الرئوي في الفضاء الوربي الثاني على الحافة اليسرى من القص (نقطة التسمع الثالثة للقلب). من الصمام ثلاثي الشرفات، يتم سماع الظواهر الصوتية بشكل أفضل عند قاعدة النتوء الخنجري على اليمين، أي. في مكان التعلق بقص الغضروف الضلعي الخامس أو في مكان مفصل نهاية جسم القص مع عملية الخنجري (نقطة التسمع الرابعة للقلب).

اقترح S. P. Botkin نقطة خامسة إضافية للاستماع إلى أصوات القلب والظواهر الصوتية من الصمامات الأبهري، ولا سيما مع قصورها. تقع نقطة بوتكين في الفضاء الوربي الثالث على اليسار عند حافة القص بين مكان تعلق الغضروفين الضلعيين الثالث والرابع بها.

يمكن الاستماع إلى القلب بأي ترتيب، لكن من الأفضل الالتزام بقاعدة معينة. يوصى عادةً بالتسلسل التالي:

• الصمام المتري،
• الصمام الأبهري,
• الصمامات الرئوية،
• صمام ثلاثي الشرفات.

ثم يستمعون أيضًا إلى نقطة بوتكين (النقطة الخامسة من القلب). ويرجع هذا التسلسل إلى انخفاض حالات تلف صمامات القلب.

تسمع تضيق الصمام التاجي للقلب

تجدر الإشارة إلى أن تضيق ثلاثي الشرفات (تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى) نادر جدًا عمليًا. في قلب صحيبحلول نهاية الانبساط، يتم تحرير الأذين الأيسر تمامًا من الدم، ويمتلئ البطين الأيسر، و"يطفو" الصمام التاجي وتغلق صماماته بهدوء وسلاسة تمامًا. عند الاستماع إلى تضيق التاجي، بسبب تضييق الفتحة الأذينية البطينية، بحلول نهاية الانبساط، يبقى الكثير من الدم في الأذين، ويستمر في التدفق إلى البطين الذي لم يمتلئ بالكامل بعد، لذلك تنتشر وريقات الصمام التاجي عن طريق تيار من الدم المتدفق.

عندما يبدأ الانقباض، تنغلق هذه الصمامات بقوة كبيرة، متغلبة على مقاومة مجرى الدم. بالإضافة إلى ذلك، يمتلئ البطين الأيسر بكمية قليلة من الدم أثناء الانبساط، مما يؤدي إلى انقباضه السريع. تعمل هذه المكونات الصمامية والعضلية على تحسين وتقصير النغمة الأولى عند القمة بشكل كبير. ويسمى صوت القلب هذا عند الاستماع إلى تضيق التاجي بالتصفيق. وكما قال الأكاديمي أ. مياسنيكوف، في تشخيص تضيق الصمام التاجي، "النغمة الأولى هي التي تحدد النغمة". غالبًا ما يتم ملاحظة تقوية (تركيز) النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي مع تكلس تصلب الشرايين (تصلب) منشورات الصمام الأبهري. في هذه الحالة، يكتسب صوت القلب الثاني فوق الشريان الأورطي لونًا معدنيًا حادًا.

يحدث تقوية (تركيز) صوت القلب الثاني فوق الشريان الرئوي عندما يزداد دفع تيار الدم العكسي ضد وريقات صمام الشريان الرئوي أثناء الانبساط مع زيادة الضغط في نظام الدورة الدموية الرئوية. يحدث مع عيوب القلب التاجي، حيث يتم تهيئة الظروف لذلك ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.

تشخيص الاستماع لأصوات القلب

تشخيص أمراض القلب الرئوية المزمنة عن طريق التسمع

حاليًا، تم تطوير مخططات تشخيصية للاستماع إلى أصوات القلب، والتي تتضمن علامات تخطيط كهربية القلب الأكثر موثوقية والتي تعطيها ممارس المهنةالقدرة على التعرف على تضخم القلب الأيمن ببعض اليقين. المخطط الأكثر استخدامًا هو Widimsky et al.، حيث يتم تقسيم عدد كبير من علامات تخطيط كهربية القلب لـ CLS إلى مباشرة وغير مباشرة.

وفقًا لـ Widimsky، في حالة وجود علامتين مباشرتين أو أكثر لتضخم البطين الأيمن، يمكن اعتبار تشخيص تخطيط كهربية القلب لـ CHL موثوقًا، ويمكن اعتبار علامة واحدة مباشرة وعلامة واحدة أو أكثر غير مباشرة محتملة، ويمكن اعتبار أي علامة واحدة مشكوكًا فيها. ومع ذلك، عند تقييم مخطط كهربية القلب باستخدام طريقة ويديمسكي، هناك تشخيص زائد كبير لـ CHL، خاصة عند الأفراد الذين لديهم وضع كهربائي عمودي وشبه عمودي للقلب.

يمكن التعبير عن التغيير في أصوات القلب في المقام الأول في إضعاف أو تقوية صوت أحدهما أو كليهما، في تغيير في الجرس، أو في المدة، في انقسامهما أو تشعبهما، في في بعض الحالات- في ظهور نغمات إضافية. حيث القيمة التشخيصيةيحدد أفضل مكان للاستماع إلى الظواهر الصوتية المرضية. تعزيز النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليساريتحدث عن تركيزه على الشريان الرئوي (يتم تحديده من خلال مقارنة حجمه وجرسه على الشريان الرئوي والشريان الأورطي). وهذا يدل على زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية، وهو ما يمكن ملاحظته مع أمراض القلب، وكذلك الجهاز التنفسي(العيوب التاجية وانتفاخ الرئة وتصلب الرئة ، الالتهاب الرئوي المزمن). تعزيز النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليمينيشير إلى تركيزه على الشريان الأورطي، والذي لوحظ مع زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية ( ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، وكذلك في حالة تصلب جدار وصمام الشريان الأورطي نتيجة تصلب الشرايين وعدد من الأمراض الأخرى.

تقوية الصوت الأول في قمة القلبغالبا ما يحدث مع تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (تضيق التاجي)، عدم انتظام دقات القلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه مع هذا العيب، أثناء الانبساط، يتدفق الدم إلى البطين الأيسر أقل من المعتاد، وينقبض بسرعة أكبر (الانتقال من حالة الاسترخاء إلى حالة التوتر). بالإضافة إلى ذلك، مع تضيق التاجي، يتغير جرس النغمة الأولى بسبب اهتزازات الشرفات المتصلبة للصمام التاجي. إنها تأخذ نغمة طقطقة تذكرنا بصوت رفرفة العلم في مهب الريح. ويسمى هذا الصوت في قمة القلب مع تضيق التاجي "فرقعة".

شدة النغمة I (الإنجليزية):

ضعف الصوت الأول في قمة القلبيمكن ملاحظتها أثناء العمليات الالتهابية لعضلاتها (التهاب عضلة القلب)، وتصلب القلب (تغيرات ندبة في عضلة القلب)، وتلف أجهزة الصمام (ثنائي الشرف وثلاثي الشرفات، وكذلك الأبهر).

ضعف الصوت الثاني على الشريان الأورطيممكن مع عيوب الأبهر(قصور الصمام الأبهري أو تضيق فمه).

ضعف النغمة الثانية على الشريان الرئوييحدث عندما يكون الصمام غير كاف أو عندما تكون فتحة الصمام ضيقة (تضيق).

إذا سمع أثناء تسمع القلب بدلاً من إحدى النغمتين نغمتين قصيرتين متتابعتين بعد فترة قصيرة فهذا يدل على نغمة الانقسام. إذا كان الفرق في زمن حدوث هذه المكونات ضئيلا ولم يكن هناك انطباع بالتشعب، نحن نتحدث عنيا تقسيم النغمة. وبالتالي، لا يوجد فرق نوعي جوهري بين التشعب وتقسيم النغمات. لا يوجد سوى بعض الاختلاف الكمي: الانقسام هو المرحلة الأولية، والتشعب هو درجة أكثر وضوحا من تعطيل وحدة النغمات.

يمكن أن يكون التشعب وتقسيم النغمات فسيولوجيًا ومرضيًا. على سبيل المثال، قد يعتمد تشعب النغمة الأولى على الإغلاق غير المتزامن للصمامين ثنائي الشرف وثلاثي الشرف نتيجة للتغيرات في الضغط في الصدر خلال مراحل التنفس المختلفة. ولكن في كثير من الأحيان يشير الانقسام في النغمة الأولى إلى تغيرات مرضية في القلب. ويحدث ذلك، كقاعدة عامة، عندما يتم حظر أحد أرجل الحزمة الأذينية البطينية (حزمة له)، مما يؤدي إلى تقلص غير متزامن للبطينين الأيمن والأيسر للقلب. يمكن أن يحدث هذا مع حصار كبير للعقدة الأذينية البطينية (الأذينية البطينية)، مع تصلب الجزء الأولي من الشريان الأورطي.

لهجة مقسمة من الناحية الفسيولوجية (الإنجليزية):

لهجة متشعبة (الإنجليزية):

في حالة تلف القلب الشديد، يمكن سماع إيقاع من ثلاثة أجزاء. يحدث بسبب ضعف عضلة القلب (التهاب، تغيرات تنكسية، آفات سامة) للبطين الأيسر ويحدث نتيجة التمدد السريع لجدرانه تحت ضغط الدم المتدفق من الأذين. وهذا يخلق لحنًا من إيقاع من ثلاثة أجزاء (النغمات الأولى والثانية والثالثة الإضافية) يشبه قعقعة الحصان الراكض - " إيقاع العدو" ويطلق عليها أيضًا اسم "صرخة القلب طلبًا للمساعدة" لأنها علامة على تلف القلب الشديد. من الأفضل سماع إيقاع العدو مباشرة عن طريق الأذن (إلى جانب الصوت، يتم إدراك نبضة طفيفة تنتقل من القلب إلى الصدر في مرحلة الانبساط) في منطقة قمة القلب أو الثالثة -المساحة الوربية الرابعة على اليسار. يمكن سماعه بشكل واضح بشكل خاص عندما يكون المريض مستلقياً على جانبه الأيسر. ولكن هذا يخلق إزعاجا للاستماع المباشر بالأذن. في مثل هذه الحالات، يتم استخدام المنظار الصوتي.

هناك إيقاعات عدوانية أولية انبساطية ومتوسطة انبساطية وما قبل الانقباضية (اعتمادًا على مرحلة الانبساط التي يظهر خلالها الصوت الثالث المرضي).

إيقاع العدواكتشاف تسمعي لثلاثة (ثلاثية ص) أو أربعة (رباعي ص) أصوات القلب ؛ تحدث الأصوات الإضافية في حالة الانبساط وترتبط إما بالتقلص الأذيني (S)، أو الامتلاء السريع المبكر للبطين (S)، أو بتزامن كلا الحدثين (العد التجميعي).

ترجمة:
إيقاع العدويُسمع كإيقاع ثلاثي أو أربعة أعضاء. تظهر أصوات إضافية في الانبساط وتحدث إما بسبب تقلص الأذينين، أو الامتلاء السريع المبكر للبطين، أو مزيج من كلتا الآليتين (الفرس الجمعي).

الجمع بالفرس:

الإيقاع الرباعي (الإنجليزية):

والأكثر شيوعًا هو تشعب وانقسام النغمة الثانية، الناجم عن الإغلاق غير المتزامن للشريان الرئوي والصمامات الأبهري بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية أو الجهازية. يمكن أن يكون تشعب وتقسيم النغمة الثانية أيضًا فسيولوجيًا ومرضيًا.

يُسمع الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية حصريًا عند قاعدة القلب أثناء الشهيق والزفير أو أثناء النشاط البدني. في نهاية الشهيق العميق، عندما يتوسع الصدر بسبب انخفاض الضغط فيه، يتم الاحتفاظ بالدم إلى حد ما في الأوعية المتوسعة للدائرة الصغيرة وبالتالي يدخل بكمية أقل إلى الأذين الأيسر، ومن هناك إلى الأذين الأيسر. البطين الايسر. وهذا الأخير، بسبب قلة امتلاء الدم، ينتهي بالانقباض في وقت أبكر من الأيمن، ويسبق إغلاق الصمام الأبهري إغلاق الصمام الرئوي. أثناء الزفير، يتم إنشاء الظروف المعاكسة. في حالة زيادة الضغط في الصدر، يبدو أن الدم قد تم ضغطه من أوعية الدائرة الصغيرة كميات كبيرةيدخل إلى الجانب الأيسر من القلب، ويكون انقباض البطين الأيسر، وبالتالي بداية انبساطه، متأخراً عن الأيمن.

الانقسام المتناقض للنغمة الثانية (الإنجليزية):

التشعبات المرضية للنغمة الثانية (الإنجليزية):

تقسيم ثابت للنغمة الثانية (الإنجليزية):

وفي الوقت نفسه، قد تكون نغمة جزء من الثانية علامة على الجدية التغيرات المرضيةالقلب وصماماته. وهكذا، يُسمع تشعب الصوت الثاني عند قاعدة القلب (المساحة الوربية الثانية على اليسار) مع تضيق الصمام التاجي. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن البطين الأيمن المتضخم والمملوء بالدم ينتهي بالانقباض في وقت متأخر عن الأيسر. ولذلك، فإن المكون الأبهري للصوت الثاني يحدث في وقت أبكر من المكون الرئوي. يرتبط تشعب أو انقسام الصوت الثاني في قصور الصمام ثنائي الشرفات بامتلاء البطين الأيسر بالدم بشكل أكبر من الطبيعي، مما يؤدي إلى إطالة انقباضه، ويبدأ انبساط البطين الأيسر في وقت متأخر عن الأيمن. ولهذا السبب، يُغلق الصمام الأبهري في وقت متأخر عن الصمام الرئوي.

ينبغي للمرء أن يميز عن الانقسام الحقيقي للنغمة الثانية لحنه الصوتي الذي يشبه الانقسام ظاهريًا فقط. ومن الأمثلة على ذلك النغمة الإضافية التي تحدث أثناء فتح الصمام ثنائي الشرف (التاجي) مع تضيق التاجي. لها نغمة نقر عالية النبرة ويُنظر إليها على أنها صدى عالٍ يتبع النغمة الثانية. تشكل النغمة الإضافية، مع التصفيق الأول والثاني، لحنًا غريبًا يذكرنا بصرخة طائر السمان. ومن هنا جاء اسم هذه الظاهرة الصوتية التي تسمع مع تضيق الصمام التاجي في قمة القلب " إيقاع السمان" منطقة توزيعها واسعة النطاق - من قمة القلب إلى الحفرة الإبطية.

في بعض الأحيان، عند الاستماع إلى القلب، على خلفية النغمات النادرة والمملة، تظهر نغمة وحيدة عالية جدًا، ما يسمى "نغمة المدفع" سترازيسكو. يحدث هذا بسبب الانكماش المتزامن للأذينين والبطينين، والذي يتم ملاحظته مع كتلة الأذينية البطينية الكاملة، أي عندما لا تصل النبضات من الأذينين إلى البطينين وينقبض كل منهما في إيقاعه الخاص (ينقبض الأذينان في كثير من الأحيان)، ولكن في في بعض الدورات تتزامن تقلصاتها.

نغمات المنفى (الإنجليزية):

جميع أصوات القلب (الإنجليزية):

يمكنكم الاستماع إلى أصوات القلب والنفخات في الظروف الطبيعية والمرضية على الموقع

إحدى الطرق الرئيسية المستخدمة في الحياة اليومية الممارسة الطبية، هو تسمع القلب. تتيح لك الطريقة الاستماع إلى الأصوات التي تتشكل أثناء انقباض عضلة القلب باستخدام جهاز خاص - سماعة الطبيب أو منظار الصوت.

الغرض من الحدث

وبمساعدتها يتم إجراء فحوصات طبية للمرضى لتحديد أمراض القلب والأوعية الدموية. يمكن الاشتباه في الأمراض التالية بناءً على التغيرات في نمط التسمع:

• العيوب التنموية (الخلقية / المكتسبة) ؛
• التهاب عضل القلب؛
• التهاب التامور.
• فقر دم؛
• توسع البطين أو تضخم.
• نقص التروية (الذبحة الصدرية والنوبات القلبية).

يسجل المنظار الصوتي النبضات الصوتية أثناء انقباضات عضلة القلب، والتي تسمى أصوات القلب. يعد وصف قوتها وديناميكيتها ومدتها ودرجة الصوت ومكان التكوين جانبًا مهمًا، حيث أن كل مرض له صورة محددة. وهذا يساعد الطبيب على التنبؤ بالمرض وإحالة المريض إلى المستشفى المتخصص.

نقاط للاستماع إلى صمامات القلب

لا ينبغي إجراء تسمع القلب على عجل. يبدأ بعد التحدث مع المريض والفحص ودراسة شكاواه وتاريخه الطبي. إذا كانت هناك أعراض تلف عضلة القلب (ألم خلف القص، وضيق في التنفس، وضغط على الصدر، وزرق الأطراف، وأصابع على شكل " أفخاذ") إجراء فحص شامل لمنطقة القلب. يتم النقر على الصدر لتحديد حدود القلب. يتيح لك فحص الجس تحديد وجود أو عدم وجود ارتعاش في الصدر أو سنام القلب.

تتزامن نقاط الاستماع أثناء تسمع القلب مع البروز التشريحي للصمامات على الصدر. هناك خوارزمية معينة لكيفية الاستماع إلى القلب. ولها الترتيب التالي:

• صمام ما قبل البطين الأيسر (1)؛
• الصمام الأبهري (2)؛
• الصمام الرئوي (3) ؛
• الصمام الأذيني البطيني الأيمن (4)؛
• نقطة إضافية للصمام الأبهري (5).

هناك 5 نقاط تسمع إضافية. يُنصح بالاستماع إلى توقعاتهم عند تحديد أصوات القلب المرضية.

يتم إجراء تسمع الصمام التاجي في منطقة النبض القمي الذي يتم تحسسه مسبقًا. عادة، يقع في الفضاء الوربي الخامس إلى الخارج من خط الحلمة بمقدار 1.5 سم. تُسمع أصوات صمام القلب بين البطين الأيسر والشريان الأورطي في الحيز الوربي الثاني على طول الحافة اليمنى لعظم القص، كما تُسمع أصوات الصمام الرئوي في نفس النتوء ولكن على اليسار. يتم فحص الصمام ثلاثي الشرفات في منطقة الناتئ الخنجري للقص. تسمح لك نقطة Botkin-Erb الإضافية بتقييم صوت الصمام الأبهري بشكل كامل. للاستماع إليها، يتم وضع منظار صوتي في الفضاء الوربي الثالث على الحافة اليسرى من القص.

يدرس طلاب المعاهد الطبية خلال الدورة العلاجية تقنية تسمع القلب في الظروف الطبيعية وفي علم الأمراض. في البداية، يتم التدريب على عارضة أزياء، ثم مباشرة على المرضى.

تقنيات تساعدك على إجراء الفحص بشكل صحيح

الاستماع إلى أصوات القلب يتطلب الامتثال قواعد معينة. إذا كانت الصحة العامة للشخص مرضية فإنه يقف وقت الفحص. لتقليل احتمالية فقدان علم الأمراض، يطلب من المريض أن يحبس أنفاسه بعد نفس عميق (4-5 ثواني). يجب الحفاظ على الصمت أثناء الامتحان. في الحالات الشديدة من المرض يتم إجراء التسمع أثناء الجلوس أو الاستلقاء على الجانب الأيسر.

ليس من الممكن دائمًا سماع أصوات القلب. ولذلك يستخدم الأطباء التقنيات التالية:

• إذا كان هناك الكثير من الشعر، قم بتغطيته بالكريم أو الماء، وفي حالات نادرة، قم بالحلاقة.

• مع زيادة طبقة الدهون تحت الجلد، يزداد الضغط على صدر رأس المنظار الصوتي في الأماكن التي تسمع فيها صمامات القلب.
• في حالة الاشتباه في تضيق الصمام التاجي، استمع إلى الأصوات في الوضع الجانبي باستخدام سماعة الطبيب (جهاز بدون غشاء).
• إذا كنت تشك في أمراض الصمام الأبهري، فاستمع إلى المريض أثناء الزفير أثناء الوقوف مع إمالة الجذع للأمام.

إذا كانت الصورة التسمعية مشكوك فيها، يتم استخدام اختبار التمرين. وفي هذه الحالة يطلب من المريض المشي لمدة دقيقتين أو الجلوس 5 مرات. ثم يبدأون في الاستماع إلى النغمات. زيادة تدفق الدم بسبب زيادة حمل عضلة القلب ينعكس على صوت القلب.

تفسير النتائج

يكشف التسمع عن أصوات ونفخات القلب الطبيعية أو المرضية. وجودهم يتطلب المزيد من الدراسةباستخدام طرق البحث المختبرية والأدواتية القياسية (مخطط صوتي للقلب، تخطيط كهربية القلب، صدى CG).

بالنسبة للإنسان، فإن ظهور نغمتين رئيسيتين (1، 2) أثناء التسمع هو أمر فسيولوجي. هناك أيضًا أصوات قلب إضافية (3، 4) يمكن سماعها في علم الأمراض أو في ظل ظروف معينة.

إذا كان هناك صوت مرضي، يقوم المعالج بتحويل المريض إلى طبيب القلب. يدرس توطينها وحجمها وجرسها وضوضاءها وديناميكياتها ومدتها.

يحدث الصوت الأول أثناء انقباض البطين ويتكون من أربعة مكونات:

• صمامي - حركة منشورات الصمامات الأذينية البطينية (التاجي، ثلاثي الشرفات)؛
• العضلي – تقلص جدران البطينين.
• الأوعية الدموية - الحركات التذبذبية لجدران الجذع الرئوي والشريان الأورطي.
• الأذيني – تقلص الأذينين.

ومن الأفضل سماعها في قمة القلب. مدتها أطول قليلا من الثانية. إذا كان من الصعب تحديده، فأنت بحاجة إلى الشعور بالنبض على الشرايين السباتية - نغمة واحدة تتزامن معها.

يتم توصيف النغمة الثانية عند قاعدة القلب. يتكون من مكونين - الأوعية الدموية (اهتزاز الجدران الأوعية الدموية الكبرى) والصماميات (حركة صمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي) في لحظة استرخاء عضلة القلب. لها جرس مرتفع مقارنة بالنغمة الأولى.

يؤدي الامتلاء السريع للبطينين بالدم إلى اهتزاز جدرانهما ويحدث تأثيرًا صوتيًا يسمى الصوت الثالث.

غالبا ما يمكن سماعها في سن مبكرة. أما الصوت الرابع فيتحدد بانتهاء مرحلة استرخاء القلب وبداية انقباض الأذين نتيجة الامتلاء السريع لتجويفات البطين بالدم.

في ظل ظروف معينة، يتغير الناس خصائص النغمات (التكثيف، التشعب، الضعف، الانقسام). قد يكون سبب زيادة النغمات أمراض خارج القلب:

• أمراض الجهاز التنفسي مع تغيرات في حجم الرئة.

• الأمراض الغدة الدرقية(فرط نشاط الغدة الدرقية) ؛
• فقاعة كبيرة من الغازات في المعدة.
• كثافة الهيكل العظمي للإنسان (الأطفال وكبار السن).

زيادة عمل القلب، أثناء ممارسة الرياضة أو ارتفاع درجة حرارة الجسم، يسبب زيادة في الصوت بسبب ضربات القلب التعويضية. يشير ضعف النغمات إلى أمراض خارج القلب مع وجود طبقة دهنية كبيرة وزيادة تهوية أنسجة الرئة ووجود ذات الجنب النضحي.

التغييرات في أصوات القلب في علم الأمراض

يمكن أن يحدث تغيير في صوت النغمة الأولى مع الأمراض التالية:

• تقوية - تضيق كلا الصمامين الأذيني البطيني، عدم انتظام دقات القلب.
• الضعف - تضخم البطين الأيسر، وقصور القلب، والتهاب عضلة القلب، وتصلب القلب، وقصور الصمام الأذيني البطيني.
• التشعب - اضطراب التوصيل (الحصار)، والتغيرات المتصلبة في جدران الشريان الأورطي.

تسبب الأمراض التالية اختلافًا في صوت النغمة الثانية:

• تقوية على اليمين في الفضاء الوربي الثاني – ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين الوعائية.
• تقوية على اليسار في الفضاء الوربي الثاني – تلف الرئة (تصلب الرئة وانتفاخ الرئة والالتهاب الرئوي) وعيوب الصمام الشرياني البطيني الأيسر.
• التشعب - تضيق الصمام الأذيني البطيني الأيسر.
• ضعف الشريان الرئوي – عيوب الصمام الرئوي.
• ضعف في الشريان الأورطي – تشوهات في الصمام الأبهري.

من الصعب جدًا التمييز بين تشعب/انقسام أصوات القلب الرئيسية مع ظهور أصوات إضافية. في حالة تلف عضلة القلب، قد يحدث "إيقاع العدو". ويتميز بإضافة نغمة ثالثة إلى النغمات الرئيسية. يرجع ظهوره إلى تمدد جدران البطينين، وحجم الدم الذي يدخل من الأذينين، مع ضعف عضلة القلب. يمكن سماع الإيقاع مباشرة من خلال أذن المريض المستلقي على جانبه الأيسر.

"إيقاع السمان" هو صوت مرضي للقلب، بما في ذلك التصفيق بالنغمة الأولى والثانية والنغمات الإضافية. وللإيقاع مساحة استماع كبيرة، فهو يجري من قمة القلب إلى قاعدته وإلى منطقة الإبط.

مبادئ تسمع القلب عند الأطفال

لا تختلف نقاط الاستماع إلى صمامات القلب عند الأطفال وإجراءات تنفيذها عن البالغين. لكن عمر المريض مهم. يتميز الأطفال بوجود السمات التالية للصورة التسمعية:

• وجود لهجة نغمتين فوق الشريان الرئوي في سن المدرسة الابتدائية؛
• توافر 3، 4 نغمات.

• تعريف "خرخرة القطط" في عمر 12-15 سنة.
• التغييرات في حدود القلب (في الجداول المئوية يمكنك معرفة المعايير لكل عمر وجنس).

عند الأطفال حديثي الولادة، يشير اكتشاف النفخات وأصوات القلب غير الطبيعية إلى وجود تشوهات خلقية. إن التعرف المبكر عليهم ومساعدتهم يزيد من احتمالية بقاء هؤلاء المرضى على قيد الحياة. يتم تحديد أمراض القلب خلال فترة تطور الجنين داخل الرحم وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية.

مزايا وعيوب الطريقة

تعتبر الإيقاع والتسمع والجس من الطرق الرئيسية لفحص المرضى منذ زمن أبقراط. بفضلهم، يمكن للمرء أن يفترض وجود نوع من أمراض القلب. ميزة التسمع هي بساطته وخصوصيته العالية.

ولكن فقط بناء على الصورة المسموعة، من المستحيل إعطاء نتيجة دقيقة حول التشخيص. العيب الرئيسي لهذه الطريقة هو التقييم الشخصي للطبيب لنغمة الصوت. في هذه الحالة، لا يمكنك الاستماع إلى ما سمعه الطبيب. ظهرت المناظير الصوتية الرقمية في الطب، وهي قادرة على تسجيل إشارات صوتية جيدة النوعية. ومع ذلك، فإن تكلفتها مرتفعة للغاية، مما يحول دون تنفيذها على أرض الواقع.

يصاحب عمل القلب توتر وحركات دورية لأجزائه الفردية والدم الموجود في تجاويف القلب. ونتيجة لذلك، تنشأ اهتزازات تنتقل عبر الأنسجة المحيطة إلى سطح جدار الصدر، حيث يمكن سماعها كأصوات منفصلة. يسمح لك تسمع القلب بتقييم خصائص الأصوات الناشئة أثناء نشاط القلب وتحديد طبيعتها وأسباب حدوثها.

أولاً، يتم الاستماع إلى القلب بتسلسل معين عند نقاط التسمع القياسية. إذا تم الكشف عن تغييرات تسمعية أو تم الكشف عن أعراض أخرى تشير إلى أمراض القلب، يتم بالإضافة إلى ذلك الاستماع إلى كامل منطقة بلادة القلب المطلقة، فوق القص، في الحفرة الإبطية اليسرى، والفضاء بين الكتفين وعلى شرايين الرقبة (الشريان السباتي والشرايين). تحت الترقوة).

يتم إجراء تسمع القلب أولاً عندما يكون المريض واقفاً (أو جالساً)، ثم في وضعية الاستلقاء. لضمان عدم التدخل في تسمع القلب أصوات التنفسيُطلب من المريض حبس أنفاسه بشكل دوري لمدة 3-5 ثوانٍ أثناء الزفير (بعد نفس عميق أولي). إذا لزم الأمر، يتم استخدام بعض تقنيات التسمع الخاصة: عندما يكون المريض مستلقيًا على الجانب الأيمن أو الأيسر، مع نفس عميق، بما في ذلك الإجهاد (مناورة فالسالفا)، بعد 10-15 قرفصاء.

إذا كان هناك وفيرة شعريقبل إجراء التسمع، يجب ترطيبه أو دهنه أو إدخاله في كملاذ أخير-حلق الشعر في المناطق التي يسمع فيها القلب.

عادة ما يتم استخدام نقاط التسمع القياسية التالية، والتي يتوافق ترقيمها مع تسلسل الاستماع (الشكل 32):

• النقطة الأولى هي قمة القلب، أي. منطقة الدافع القمي أو إذا لم يتم تحديدها، فالحد الأيسر للقلب عند مستوى الفضاء الوربي V (نقطة الاستماع إلى الصمام التاجي والفوهة الأذينية البطينية اليسرى)؛ عند إجراء التسمع على قمة المرأة، إذا لزم الأمر، يُطلب منها أولاً رفع الغدة الثديية اليسرى؛
• النقطة الثانية هي الفضاء الوربي II مباشرة على الحافة اليمنى للقص (نقطة الاستماع إلى الصمام الأبهري وفتحة الأبهر)؛
• النقطة الثالثة - الفضاء الوربي الثاني مباشرة على الحافة اليسرى من القص (نقطة الاستماع إلى الصمام الرئوي وفمه)؛

  عادة ما يتم دمج النقطتين الثانية والثالثة مع مفهوم "قاعدة القلب"؛

• النقطة الرابعة هي قاعدة الناتئ الخنجري (نقطة الاستماع للصمام ثلاثي الشرفات والفوهة الأذينية البطينية اليمنى).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نقاط التسمع المشار إليها لا تتزامن مع إسقاط صمامات القلب المقابلة، ولكن تم اختيارها مع مراعاة انتشار الظواهر الصوتية على طول تدفق الدم في القلب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن النقاط المقابلة للإسقاط الحقيقي للصمامات على جدار الصدر الأمامي تقع بالقرب من بعضها البعض، مما يجعل من الصعب استخدامها للتشخيص التسمعي. ومع ذلك، لا تزال بعض هذه النقاط تستخدم في بعض الأحيان لتحديد الظواهر التسمعية المرضية

• النقطة الخامسة - مكان تعلق الضلع الرابع بالحافة اليسرى للقص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمام التاجي تتوافق مع إسقاطه التشريحي) ؛
• النقطة السادسة هي نقطة Botkin-Erb - المساحة الوربية الثالثة على الحافة اليسرى من القص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمام الأبهري، المقابلة لإسقاطه التشريحي).

عادة، يتم سماع لحن فوق القلب في جميع نقاط التسمع، ويتكون من صوتين قصيرين مفاجئين، ما يسمى بالنغمات الأساسية، يتبعان بعضهما البعض بسرعة، يليه توقف أطول (انبساط)، مرة أخرى نغمتين، ومرة ​​أخرى توقف مؤقت ، إلخ.

من حيث خصائصها الصوتية، فإن النغمة I أطول من النغمة II وأقل نغمة. يتزامن ظهور النغمة الأولى مع الزمن مع النبض والنبض القمي الشرايين السباتية. الفاصل الزمني بين الصوتين الأول والثاني يتوافق مع الانقباض وعادة ما يكون نصف طول الانبساط.

من المقبول عمومًا أن تكوين أصوات القلب يحدث بسبب التقلبات المتزامنة لنظام القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك عضلة القلب والصمامات والدم في تجاويف القلب، وكذلك الأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي. في أصل النغمة الأولى، يلعب عنصران دورًا رئيسيًا:

1. صمامي - اهتزازات شرفات الصمامات التاجية وثلاثية الشرفات الناتجة عن توترها عند الإغلاق في بداية انقباض البطين (مرحلة التوتر) ؛
2. عضلي - توتر عضلة القلب البطيني في بداية فترة خروج الدم منها.

يتم تفسير ظهور النغمة الثانية بشكل أساسي من خلال اهتزازات وريقات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي، والتي تحدث بسبب توتر هذه الصمامات عندما تغلق في نهاية الانقباض البطيني. بالإضافة إلى ذلك، في أصل كل من الأصوات الأولى والثانية، فإن ما يسمى بمكون الأوعية الدموية - اهتزازات جدران الجزء الأولي من الشريان الأورطي والشريان الرئوي - له أهمية معينة.

نظرًا لتزامن حدوث الظواهر الصوتية ذات الأصول المختلفة التي تكمن وراء تكوين أصوات القلب، يُنظر إليها عادةً على أنها أصوات صلبة، وفي الفترات الفاصلة بين الأصوات لا تُسمع أي ظواهر تسمعية إضافية. في الحالات المرضية، يحدث أحيانًا تقسيم النغمات الأساسية. بالإضافة إلى ذلك، في حالة الانقباض والانبساط، يمكن اكتشاف أصوات مشابهة في الصوت للنغمات الرئيسية (نغمات إضافية) وظواهر تسمعية أكثر تعقيدًا (نفخات القلب).

عند الاستماع إلى القلب، يجب أولاً عند كل نقطة من نقاط التسمع تحديد أصوات القلب (الرئيسية والإضافية) ولحن القلب ( نبض القلب) ، وتتكون من دورات القلب المتكررة بشكل إيقاعي. ثم إذا تم الكشف عن نفخة قلبية أثناء الاستماع إلى الأصوات، يتم تكرار التسمع في نقاط توطينها ويتم وصف هذه الظواهر الصوتية بالتفصيل.

أصوات القلب

من خلال الاستماع إلى أصوات القلب، يتم تحديد صحة الإيقاع وعدد النغمات الأساسية وجرسها وسلامة الصوت، وكذلك نسبة حجم النغمتين الأولى والثانية. عندما يتم تحديد نغمات إضافية، يتم ملاحظة سماتها التسمعية: فيما يتعلق بالمراحل الدورة القلبيةوالحجم والجرس. لتحديد لحن القلب، يجب عليك إعادة إنتاجه عقليا باستخدام الصوت المقطعي.

عند التسمع فوق قمة القلب، يتم تحديد إيقاع أصوات القلب (صحة الإيقاع) أولاً من خلال انتظام فترات التوقف الانبساطي. وبالتالي، فإن الإطالة الملحوظة للتوقف الانبساطي الفردي هي سمة من سمات خارج الانقباض، وخاصة البطين، وبعض أنواع كتلة القلب. يعد التناوب العشوائي للتوقف الانبساطي لفترات مختلفة أمرًا نموذجيًا للرجفان الأذيني.

بعد تحديد صحة الإيقاع، انتبه إلى نسبة حجم النغمتين I و II فوق الجزء العلوي، وكذلك طبيعة الصوت (السلامة، الجرس) للنغمة I. عادة، فوق قمة القلب، يكون الصوت الأول أعلى من الثاني. ويفسر ذلك حقيقة أن الظواهر الصوتية التي يسببها الصمام التاجي وعضلة القلب في البطين الأيسر لها أهمية أساسية في تكوين النغمة الأولى، وأفضل مكان للاستماع إليها يقع في منطقة القمة. من القلب.

وفي الوقت نفسه، يكون الصوت الثاني عند هذه النقطة التسمعية موصلاً من قاعدة القلب، وبالتالي يُسمع فوق القمة كصوت أكثر هدوءًا نسبيًا. وبالتالي، يمكن تقديم اللحن الطبيعي للقلب فوق القمة في شكل نطق مقطعي توم-تا توم-تا توم-تا... يُسمع مثل هذا اللحن بشكل واضح بشكل خاص في الحالات المصحوبة بعدم انتظام دقات القلب وزيادة في المعدل تقلص عضلة القلب البطيني، على سبيل المثال، أثناء التوتر الجسدي والعاطفي، والحمى، والتسمم الدرقي، وفقر الدم، وما إلى ذلك. عندما يكون الجسم في وضع عمودي وعند الزفير تكون النغمة الأولى أعلى منها عند الاستلقاء وعند الشهيق العميق.

مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، يحدث انخفاض في الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر وزيادة في سعة حركة منشورات الصمام التاجي. نتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من هذا العيب في القلب، يزداد حجم النغمة الأولى فوق القمة بشكل حاد ويغير جرسها، ويكتسب طابع نغمة الخفقان. في المرضى الذين يعانون من كتلة الأذينية البطينية الكاملة، أثناء التسمع فوق قمة القلب، يتم أحيانًا سماع زيادة كبيرة مفاجئة في الصوت الأول ("نغمة المدفع" لسترازيسكو) على خلفية بطء القلب الواضح. يتم تفسير هذه الظاهرة من خلال المصادفة العشوائية لانقباضات الأذينين والبطينين.

عادةً ما يرتبط الانخفاض المنتظم في حجم الصوت (الخمول) لكلا النغمتين فوق قمة القلب مع الحفاظ على هيمنة النغمة الأولى بأسباب غير قلبية: تراكم الهواء أو السوائل في الجانب الأيسر. التجويف الجنبيوانتفاخ الرئة والانصباب في تجويف التامور والسمنة وما إلى ذلك.

وفي حال كانت النغمة الأولى فوق قمة القلب مساوية في الحجم للنغمة الثانية أو حتى أهدأ في الصوت، فإنهم يتحدثون عن إضعاف النغمة الأولى. يتغير أيضًا لحن القلب وفقًا لذلك: تام تام تام تام... الأسباب الرئيسية لضعف النغمة الأولى فوق القمة هي:

1. قصور الصمام التاجي (تشوه منشورات الصمام، انخفاض في سعة حركتها، غياب فترة الصمامات المغلقة)؛
2. تلف عضلة القلب مع ضعف انقباض البطين الأيسر.
3. زيادة الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر.
4. إبطاء انقباض البطين الأيسر مع تضخمه الواضح.

عندما يتغير معدل ضربات القلب (أسرع أو أبطأ)، تتغير مدة التوقف الانبساطي بشكل رئيسي (تقصر أو تطول، على التوالي)، في حين أن مدة التوقف الانقباضي لا تتغير بشكل ملحوظ. مع عدم انتظام دقات القلب الواضح ومدة متساوية من التوقف الانقباضي والانبساطي، يظهر لحن القلب، على غرار إيقاع البندول - إيقاع البندول (مع حجم متساوالأصوات I و II) أو تشبه إيقاع قلب الجنين داخل الرحم - نبض القلب (نغمة I أعلى من II). يمكن اكتشاف إيقاعات القلب المرضية هذه أثناء نوبة عدم انتظام دقات القلب الانتيابي واحتشاء عضلة القلب والنوبات الحادة. قصور الأوعية الدموية، ارتفاع في درجة الحرارة، الخ.

يحدث انقسام الصوت الأول فوق قمة القلب (tra-ta) عندما يبدأ انقباض البطينين الأيسر والأيمن بشكل غير متزامن، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب حصار فرع الحزمة الأيمن أو تضخم شديد في البطين الأيسر. في بعض الأحيان يمكن ملاحظة تقسيم غير متناسق للنغمة الأولى لدى الأشخاص الأصحاء فيما يتعلق بمراحل التنفس أو التغيرات في وضع الجسم.

في بعض الحالات المرضية، قد يتم اكتشاف نغمات إضافية أو خارجية فوق قمة القلب، إلى جانب النغمات الرئيسية. تحدث مثل هذه النغمات الإضافية غالبًا أثناء التوقف الانبساطي، وفي كثير من الأحيان، أثناء الانقباض (بعد الصوت الأول). تشمل النغمات الإضافية الانبساطية الأصوات III و IV، بالإضافة إلى نغمة فتح الصمام التاجي ونغمة التامور.

تظهر أصوات III و IV إضافية مع تلف عضلة القلب. يحدث تكوينها بسبب انخفاض مقاومة جدران البطينين، مما يؤدي إلى اهتزاز غير طبيعي أثناء الامتلاء السريع للبطينين بالدم في بداية الانبساط (الصوت III) وأثناء الانقباض الأذيني (الصوت الرابع).

وبالتالي، تتبع النغمة III بعد II، ويتم اكتشاف النغمة IV في نهاية الانبساط مباشرة قبل I. وعادة ما تكون هذه النغمات الإضافية هادئة وقصيرة ومنخفضة النغمة وأحيانًا غير متسقة ولا يمكن اكتشافها إلا عند نقطة التسمع الخامسة . يتم التعرف عليها بشكل أفضل عن طريق التسمع باستخدام سماعة طبية صلبة أو مباشرة من الأذن، مع وضع المريض على جانبه الأيسر، وكذلك أثناء الزفير. عند الاستماع إلى الأصوات الثالث والرابع، يجب ألا تضغط سماعة الطبيب على منطقة قمة النبض. في حين أن النغمة الوريدية تكون دائمًا مرضية.

يمكن سماع صوت III بشكل غير متناسق عند الأشخاص الأصحاء، خاصة عند الأطفال والشباب. يتم تفسير ظهور مثل هذه "النغمة الفسيولوجية III" من خلال التوسع النشط للبطين الأيسر أثناء امتلاءه السريع بالدم في بداية الانبساط.

في المرضى الذين يعانون من تلف عضلة القلب، غالبًا ما يتم دمج الصوتين الثالث والرابع مع ضعف النغمة الأولى فوق القمة وعدم انتظام دقات القلب، مما يخلق لحنًا فريدًا من ثلاثة أجزاء، يذكرنا بقعقع الحصان الراكض (إيقاع العدو ). تدرك الأذن هذا الإيقاع على أنه ثلاث نغمات منفصلة، ​​تتبع بعضها البعض على فترات متساوية تقريبًا، ويتم تكرار ثالوث النغمات بانتظام دون التوقف المعتاد الأطول.

في ظل وجود النغمة الثالثة، يحدث ما يسمى بإيقاع العدو الانبساطي البدائي، والذي يمكن إعادة إنتاجه عن طريق التكرار السريع لثلاثة مقاطع لفظية، مع التركيز على المقطع الأوسط: تا-تا-تاتا-تا-تا-تا- تا...

في حالة ملاحظة النغمة الوريدية، يحدث إيقاع عدو ما قبل الانقباض: تا-تا-تا-تا-تا-تا-تا-تا...

عادةً ما يتم دمج وجود الأصوات المتزامنة III و IV مع عدم انتظام دقات القلب الواضح، لذلك تندمج النغمتان الإضافيتان في صوت واحد في منتصف الانبساط ويتم أيضًا سماع إيقاع من ثلاثة أجزاء (إيقاع العدو الموجز).

النغمة الافتتاحية للصمام التاجي ("النقرة التاجية") هي ميزة مميزةتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. تحدث هذه النغمة الإضافية بعد وقت قصير من النغمة الثانية، ويتم سماعها بشكل أفضل على الجانب الأيسر، وكذلك عند الزفير، ويُنظر إليها على أنها صوت قصير ومفاجئ، يقترب من النغمة الثانية في الحجم، ويشبه نقرة في جرس الصوت. عادةً، يتم دمج "النقرة التاجية" مع نغمة التصفيق، مما يخلق لحنًا مميزًا من ثلاثة أجزاء تمت مقارنته بنداء السمان ("إيقاع السمان"). يمكن إعادة إنتاج هذا الإيقاع باستخدام النطق المقطعي ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... مع التركيز القوي على المقطع الأول، أو من خلال تكرار عبارة "حان وقت النوم" مع التركيز على الكلمة الأولى. يتم تفسير حدوث "النقرة التاجية" من خلال شد وريقات الصمام التاجي المندمجة على طول الصوار عندما تبرز في تجويف البطين الأيسر أثناء فتح الصمام في بداية الانبساط.

يمكن سماع نوع آخر من الامتداد الانبساطي الأولي فوق قمة القلب عند المرضى الذين يعانون من التهاب التامور التضيقي. هذه النغمة المسماة بنغمة التامور، مثل "النقرة التاجية"، تكون عالية جدًا وتتبع مباشرة بعد الصوت الثاني. في الوقت نفسه، لا يتم دمج نغمة التامور مع التصفيق الذي أبدوه، لذلك لا ينشأ لحن القلب الذي يذكرنا بـ "إيقاع السمان".

السبب الرئيسي للانبساط الانقباضي فوق قمة القلب هو هبوط (تدلي) الصمام التاجي في تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض (تدلي الصمام التاجي). يُطلق على هذه النغمة الإضافية أحيانًا اسم النقرة الانقباضية، أو النقرة، لأنها صوت عالٍ وحاد وقصير نسبيًا، ويُقارن أحيانًا بصوت فرقعة السوط.

عند إجراء التسمع على قاعدة القلب، يتم الاستماع إلى نقطتي التسمع الثانية والثالثة بالتتابع. تقنية تقييم النغمات هي نفسها المستخدمة في التسمع فوق القمة. عند نقاط الاستماع إلى صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي تكون النغمة الثانية عادة أعلى من النغمة الأولى، حيث أن هذه الصمامات هي التي تشارك في تكوين النغمة الثانية، بينما النغمة الأولى عند القاعدة موصلة . وهكذا يمكن تمثيل اللحن الطبيعي للقلب فوق قاعدة القلب عند نقطتي التسمع الثانية والثالثة على النحو التالي: تام تام تام تام...

في عدد من الحالات المرضية، يمكن إضعاف النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي وإبرازها وتقسيمها. ويقال إن ضعف النغمة الثانية عند النقطة الثانية أو الثالثة هو الحال إذا كانت النغمة الثانية مساوية في الحجم للنغمة الأولى أو أكثر هدوءًا منها عند نقطة معينة من التسمع. يحدث ضعف النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي والشريان الرئوي مع تضيق الفم أو قصور الصمام المقابل. الاستثناء من القاعدة هو تضيق الفم الأبهري من أصل تصلب الشرايين: مع هذا العيب، فإن النغمة الثانية، على العكس من ذلك، عادة ما تكون عالية.

بعد تقييم نسبة حجم النغمتين I و II في كل من النقطتين المشار إليهما فوق قاعدة القلب، تتم مقارنة حجم النغمة II فيهما. للقيام بذلك، استمع بالتناوب عند النقطتين الثانية والثالثة، مع الانتباه فقط إلى حجم النغمة الثانية. وإذا كانت النغمة الثانية عند إحدى نقاط التسمع هذه أعلى من الأخرى، فإننا نتحدث عن لهجة النغمة الثانية في هذه النقطة. تحدث لهجة النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي مع زيادة ضغط الدم أو مع سماكة تصلب الشرايين في جدار الأبهر. يمكن عادة ملاحظة تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي عند الشباب الأصحاء، ولكن اكتشافها في سن أكبر، خاصة بالاشتراك مع انقسام النغمة الثانية (تا ترا) في هذه المرحلة، يشير عادة إلى زيادة في ضغط الدورة الدموية الرئوية، على سبيل المثال، مع عيوب القلب التاجي أو التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن.

في بعض الحالات، يمكن للتسمع فوق قاعدة القلب أن يكشف عن أصوات إضافية. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من تضيق خلقي في الفم الأبهري، يتم أحيانًا سماع نغمة انقباضية تشبه النقرة عند نقطة التسمع الثانية.

عند نقطة التسمع الرابعة، عادة، وكذلك فوق القمة، تكون النغمة الأولى أعلى من P. ويفسر ذلك بمشاركة الصمام ثلاثي الشرفات في تكوين الصوت الأول والطبيعة الموصلة للنغمة الثانية عند هذه النقطة. التغييرات المحتملة في حجم النغمة الأولى عند النقطة الرابعة تشبه بشكل عام تلك الموجودة فوق القمة. وبالتالي، يتم الكشف عن ضعف النغمة الأولى فوق قاعدة الناتئ الخنجري مع قصور الصمام ثلاثي الشرفات، ويتم الكشف عن زيادة في النغمة الأولى مع صوت فتح الصمام ثلاثي الشرفات ("نقرة ثلاثية الشرفات") مع نادرًا جدًا تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى.

كما أشرنا سابقًا، عند سماع القلب في فترات توقف بين النغمات، يمكن أحيانًا سماع ظواهر صوتية تختلف عنها - نفخة القلب، وهي أصوات أكثر تعقيدًا وطويلة وغنية بالنغمات. وفقًا لخصائصها الصوتية، يمكن أن تكون أصوات القلب هادئة أو عالية، قصيرة أو طويلة، متناقصة أو متزايدة، ووفقًا لجرسها - النفخ، النشر، الكشط، الهادر، الصفير، إلخ.

تسمى نفخات القلب التي يتم اكتشافها في الفترة ما بين الصوتين الأول والثاني بالنفخة الانقباضية، وتلك التي يتم سماعها بعد الصوت الثاني تسمى بالنفخة الانبساطية. بشكل أقل شيوعًا، على وجه الخصوص، في التهاب التامور الجاف (الليفي)، لا ترتبط نفخة القلب الطويلة دائمًا بشكل واضح بأي مرحلة من مراحل دورة القلب.

تنشأ النفخات الانقباضية والانبساطية نتيجة لانتهاك تدفق الدم الصفحي في المرحلة المقابلة من دورة القلب. يمكن أن تكون أسباب ظهور الاضطراب في تدفق الدم وتحوله من الصفحي إلى المضطرب متنوعة للغاية. تسمى مجموعة النفخات التي تحدث مع عيوب القلب الخلقية أو المكتسبة، وكذلك مع تلف عضلة القلب، بالعضوية. النفخات الناتجة عن أسباب أخرى والتي لا تقترن بتغيرات في النغمات واتساع حجرات القلب وعلامات قصور القلب تسمى وظيفية أو بريئة. عادة ما تكون النفخة الانبساطية عضوية، ويمكن أن تكون النفخة الانقباضية عضوية أو وظيفية.

بعد الكشف عن نفخة أثناء تسمع القلب في النقاط القياسية، من الضروري تحديد:

• مرحلة الدورة القلبية التي يُسمع فيها النفخة (الانقباضي، الانبساطي، الانقباضي الانبساطي)؛
• مدة النفخة (قصيرة أو طويلة) والجزء الذي تشغله من مرحلة الدورة القلبية (الانبساطي الأولي، الانبساطي المتوسط، ما قبل الانقباض أو الانقباضي، الانقباضي المبكر، الانقباضي المتأخر أو الانقباضي الشامل)؛
• حجم الضوضاء بشكل عام (هادئ أو مرتفع) والتغير في الحجم في مرحلة الدورة القلبية (متناقص، متزايد، متناقص متزايد، متزايد متناقص أو رتيب)؛
• جرس الضوضاء (النفخ، الكشط، النشر، إلخ)؛
• نقطة الحد الأقصى لجهارة الضوضاء (الحد الأقصى للنقطة) واتجاه توصيلها (الحفرة الإبطية اليسرى، والشرايين السباتية وتحت الترقوة، والفضاء بين الكتفين)؛
• تقلب الضوضاء، أي. اعتماد حجم الصوت والجرس والمدة على وضع الجسم ومراحل التنفس والنشاط البدني.

إن الالتزام بهذه القواعد يسمح، في معظم الحالات، بحل مسألة ما إذا كانت الضوضاء وظيفية أم عضوية، وكذلك تحديد أكثرها سبب محتملالضوضاء العضوية.

غالبًا ما تحدث مع عيوب القلب مثل تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وقصور الصمام الأبهري، وغالبًا ما تحدث مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى، وقصور الصمام الرئوي، وما إلى ذلك.

يتم سماع النفخة الانبساطية فوق قمة القلب مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وفي معظم الحالات يتم دمجها مع "إيقاع السمان". في المراحل الأولية من تضيق الصمام التاجي، يمكن اكتشافه فقط في بداية الانبساط مباشرة بعد "النقرة التاجية" (تناقص النفخة الأولية الانبساطية) أو فقط في نهاية الانبساط قبل أول صوت تصفيق (زيادة نفخة ما قبل الانقباض). مع تضيق الصمام التاجي الشديد، تصبح النفخة انبساطية، وتكتسب جرسًا منخفضًا غريبًا، ويتم اكتشافها أحيانًا عن طريق الجس فوق قمة القلب في شكل ظاهرة "خرخرة القطة". عادةً ما تُسمع النفخة الانبساطية الناتجة عن تضيق التاجي في منطقة محدودة ولا تنتشر بعيدًا. عادة ما يتم اكتشافه بشكل أفضل عندما يكون المريض مستلقيا على جانبه الأيسر ويكثف بعد ذلك النشاط البدني.

أحيانًا يتم سماع نفخة انبساطية لطيفة وهادئة (ما قبل الانقباض) فوق قمة القلب عند المرضى الذين يعانون من قصور شديد في الصمام الأبهري. هذا هو صوت ما يسمى بتضيق الصمام التاجي الوظيفي (صوت فلينت). يحدث ذلك بسبب حقيقة أنه أثناء الانبساط، يؤدي التدفق العكسي للدم من الشريان الأورطي إلى البطين الأيسر إلى رفع النشرة الأمامية للصمام التاجي، مما يؤدي إلى تضييق الفتحة الأذينية البطينية.

تشير النفخة الانبساطية التي تُسمع عند نقطة التسمع الثانية إلى قصور الصمام الأبهري. ومع ذلك، في المرحلة المبكرة من تكوين العيب، لا يمكن سماع النفخة الانبساطية لقصور الأبهر إلا في الفضاء الوربي الثالث على يسار القص، أي. عند نقطة بوتكين-إرب، المقابلة للإسقاط التشريحي للصمام الأبهري. عادة ما تكون "ناعمة"، تنفخ، تتناقص، كما لو كانت "متدفقة"، من الأفضل اكتشافها في وضعية الوقوف أو الجلوس مع إمالة الجذع للأمام، وكذلك في وضعية الاستلقاء على الجانب الأيمن. وفي الوقت نفسه، بعد النشاط البدني، تضعف الضوضاء.

في حالة القصور الشديد في الصمام الأبهري، تمتد النفخة الانبساطية عادة إلى الشرايين السباتية والشرايين تحت الترقوة. فوق الشريان الأورطي، الصوت الثاني في هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، يضعف بشكل حاد أو حتى غائب تماما. فوق القمة، يضعف الصوت الأول أيضًا بسبب التدفق الانبساطي للبطين الأيسر.

نادراً ما يتم اكتشاف النفخة الانبساطية عند نقطة التسمع الثالثة. قد يكون أحد الأسباب هو قصور الصمام الرئوي. بالإضافة إلى ذلك، يتم أحيانًا اكتشاف نفخة انبساطية ناعمة في الفضاء الوربي الثاني عند الحافة اليسرى من عظم القص في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية. هذا هو نفخة القصور النسبي للصمام الرئوي (نفخة جراهام ستيل). يتم تفسير حدوثه من خلال توسع الجزء السفلي من البطين الأيمن وفم الشريان الرئوي مع تمدد حلقة الصمام الخاصة به. في حالة وجود قناة شريانية مفتوحة تربط الشريان الأورطي بالشريان الرئوي، يتم سماع نفخة انقباضية وانبساطية مشتركة عند نقطة التسمع الثالثة. يتم سماع المكون الانبساطي (الأولي الانبساطي) لمثل هذه الضوضاء بشكل أفضل في وضعية الاستلقاء، ولا ينتشر بعيدًا ويختفي أو يضعف بشكل ملحوظ عندما يجهد المريض في ذروة الشهيق العميق (مناورة فالسالفا).

نادرًا ما يتم اكتشاف النفخة الانبساطية عند نقطة التسمع الرابعة وتشير إلى وجود تضيق في الفتحة الأذينية البطينية اليمنى. ويسمع في منطقة محدودة فوق قاعدة الناتئ الخنجري وعلى يساره حتى الخط المجاور للقص، ويشتد عندما يكون المريض في وضعية على الجانب الأيمن ومع نفس عميق. إلى جانب النفخة الانبساطية، مع هذا العيب، يمكن أيضًا اكتشاف الصوت الأول المرفرف و"النقرة ثلاثية الشرفات"، أي. "إيقاع السمان"

يمكن أن يكون سببها قصور الصمام الأذيني البطيني (أصل صمامي أو عضلي)، وتضيق الشريان الأورطي والشريان الرئوي، وعيوب الحاجز القلبي وبعض الأسباب الأخرى. السمات المميزة للنفخة الانقباضية العضوية هي حجمها ومدتها وجرسها الخشن. في بعض الأحيان يتم سماعه على كامل سطح القلب، ولكن الحد الأقصى لحجم الصوت ومدته يتم تحديده دائمًا عند نقطة التسمع للصمام أو الفتحة التي نشأ فيها هذا الضجيج. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون للنفخة الانقباضية العضوية مناطق تشعيع مميزة.

ميزة أخرى لهذه الضوضاء هي ثباتها النسبي، حيث يمكن سماعها جيدًا في أوضاع مختلفة للمريض، في كلتا مرحلتي التنفس، وتتكثف دائمًا بعد النشاط البدني.

يتم سماع نفخة انقباضية عضوية فوق قمة القلب مع قصور الصمام التاجي. إنها ذات طبيعة متناقصة وعادة ما يتم دمجها مع إضعاف أو حتى اختفاء كامل للنغمة الأولى. غالبًا ما يتم اكتشاف النغمة الثالثة أيضًا في نفس الوقت. ويشتد الضجيج عندما يكون المريض مستلقيا على جانبه الأيسر، أو عند حبس أنفاسه أثناء الزفير، أو بعد ممارسة نشاط بدني. منطقة التشعيع المميزة لها هي الحفرة الإبطية اليسرى. في بعض الأحيان يكون من الأفضل سماعه عند نقطة التسمع الخامسة. يمكن أن يكون سبب النفخة الانقباضية لقصور الصمام التاجي تغيرات هيكلية في الصمام نفسه (تمزق الوريقات، انفصال الحبال) أو تمدد تجويف البطين الأيسر مع توسع الحلقة الليفية للصمام (قصور الصمام التاجي النسبي) . تكون النفخة ذات الأصل الصمامي بشكل عام أعلى صوتًا وأكثر خشونة وأطول من النفخة العضلية، ولها مساحة أكبر من الإشعاع. ومع ذلك، في بعض الحالات، يكون لضوضاء الصمامات والعضلات علامات صوتية متشابهة جدًا.

يتم تحديد النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الثانية مع تضيق الفم الأبهري. غالبًا ما يكون صوته مرتفعًا وخشنًا لدرجة أنه يمكن سماعه بوضوح في منطقة القلب بأكملها، وأحيانًا يتم الشعور به عن طريق ملامسة قبضة القص أو على يمينه في شكل رعاش انقباضي. ينتشر الضجيج، كقاعدة عامة، إلى الشرايين السباتية وتحت الترقوة، وغالبًا ما يتم اكتشافه أيضًا في الفضاء بين الكتفين على مستوى الفقرات الصدرية من I إلى III. في الوقت نفسه، في اتجاه الحفرة الإبطية اليسرى، تنخفض شدتها. تشتد الضوضاء عند الوقوف. فوق الشريان الأورطي، قد تضعف النغمة الثانية، ولكن مع تصلب الشرايين الشديد، على العكس من ذلك، يتم تعزيزها.

مع درجة طفيفة من تضيق الفم الأبهر أو عدم انتظام جدرانه الناجم عن آفات تصلب الشرايين، يمكن اكتشاف نفخة انقباضية فوق الأبهر من خلال مطالبة المريض برفع يديه خلف رأسه، مما يخلق الظروف الملائمة للاقتراب حزمة الأوعية الدمويةإلى القص (أعراض سيروتينين-كوكوفيروف).

نادراً ما تُسمع النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الثالثة. وقد يكون أحد أسبابه تضيق الشريان الرئوي. في المرضى الذين يعانون من خلل الحاجز بين الأذينينتم أيضًا اكتشاف نفخة انقباضية فوق الشريان الرئوي، لكنها في معظم الحالات ليست عالية جدًا، وقصيرة العمر، ولها جرس ناعم ولا تنتشر بعيدًا، تشبه النفخة الوظيفية في خصائصها الصوتية.

عندما تكون القناة البوقية مفتوحة، يتم الكشف عن نفخة انقباضية انقباضية عند نقطة التسمع الثالثة، والتي عادة ما يكون المكون الانقباضي منها خشنًا وصاخبًا، وينتشر إلى المنطقة السابقة بأكملها، وأوعية الرقبة، والحفرة الإبطية اليسرى والفضاء بين الكتفين. خصوصيتها هي ضعف كبير خلال مناورة فالسالفا.

النفخة الانقباضية العضوية عند نقطة التسمع الرابعة هي سمة من سمات قصور الصمام ثلاثي الشرفات، والذي، مثل القصور التاجي، يمكن أن يكون من أصل صمامي أو عضلي. النفخة ذات طبيعة متناقصة، ولا تقترن بالضرورة بإضعاف النغمة الأولى والأصوات الثالثة والرابعة الإضافية، ويتم إجراؤها على جانبي القص وإلى الأعلى على طول حافته اليسرى، وعلى عكس النفخات القلبية الأخرى، فإنها تشتد مع الإلهام. (أعراض ريفيرو كورفالو).

تعتبر إحدى أعلى وأقسى النفخات الانقباضية فوق منطقة القلب من سمات الخلل حاجز بين البطينين(مرض تولوتشينوف روجر). يقع مركز صوته فوق القص أو عند حافته اليسرى عند مستوى المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع. يتم سماع الضجيج بشكل أفضل في وضعية الاستلقاء وينتشر إلى الحفرة الإبطية اليسرى، والفضاء بين الكتفين، والشرايين العضدية، وأحيانًا إلى الرقبة. عادة ما يتم الحفاظ على حجم النغمة الأولى فوق القمة.

يتم أيضًا اكتشاف نفخة انقباضية خشنة فوق منطقة القلب مع التضيق ( تضيق خلقي) الأبهر. يمكن أن ينتشر إلى الرقبة، ولكن مركز صوته يقع في الفضاء بين الكتفين على يسار الفقرات الصدرية II-V.

الأكثر شيوعا في مرحلة الطفولة والمراهقة. غالبًا ما يرجع ظهورهم إلى الأسباب التالية:

• المراسلات غير الكاملة لمعدلات تطور هياكل القلب المختلفة.
• خلل في العضلات الحليمية.
• تطور غير طبيعي للأوتار.
• زيادة سرعة تدفق الدم.
• التغيرات في الخصائص الريولوجية للدم.

غالبًا ما تُسمع النفخات الانقباضية الوظيفية فوق الشريان الرئوي، وقمة القلب وعلى الحافة اليسرى من القص في المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع، وفي كثير من الأحيان - فوق الشريان الأورطي. لديهم عدد من الميزات، والمعرفة التي تجعل من الممكن التمييز بين هذه النفخات من النفخات الانقباضية ذات الأصل العضوي. على وجه الخصوص، العلامات التالية هي سمة من سمات النفخة الانقباضية الوظيفية:

• تُسمع فقط في منطقة محدودة ولا تنتشر في أي مكان؛
• الصوت هادئ، قصير، تهب؛ الاستثناء هو الضوضاء المرتبطة بخلل في الحبال والعضلات الحليمية، لأنها في بعض الأحيان تكون غريبة جرس موسيقي، وهو ما يشبه صوت رنين الوتر أو انقطاعه؛
• قابلة للتغيير، لأنها يمكن أن تغير جرسها وحجمها ومدتها، أو تنشأ أو على العكس من ذلك، تختفي تحت تأثير الإجهاد النفسي والعاطفي والجسدي، عند تغيير وضع الجسم، في مراحل مختلفة من التنفس، وما إلى ذلك؛
• لا تكون مصحوبة بتغييرات في النغمتين الأولى والثانية، وظهور نغمات إضافية، وتوسيع حدود القلب وعلامات فشل الدورة الدموية؛ مع هبوط الصمام التاجي، يمكن اكتشاف النغمة الانقباضية.

نفخة انقباضية فقر الدميمكن تصنيفها في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الوخيم على أنها نفخة وظيفية فقط بشكل مشروط، سواء من خلال آلية تكوينها أو من خلال خصائصها الصوتية. في أصل هذا الضجيج، إلى جانب انخفاض لزوجة الدم وتسارع تدفق الدم، يلعب ضمور عضلة القلب، والذي غالبًا ما يُلاحظ في فقر الدم، دورًا معينًا.

من الأفضل سماع نفخة فقر الدم عند الحافة اليسرى من عظم القص أو فوق منطقة القلب بأكملها. يمكن أن يكون بصوت عالٍ، وأحيانًا خشنًا جدًا، مع صبغة موسيقية، وغالبًا ما ينتشر إلى الأوعية الكبيرة، ويكثف عندما يتحرك المريض من الوضع الأفقي إلى الوضع الرأسي، وكذلك بعد النشاط البدني.

فرك احتكاك التامور هو نفخة خارج القلب. عادةً، تنزلق طبقات التامور الناعمة والمبللة بصمت أثناء انقباضات القلب. غالبًا ما يحدث فرك احتكاك التامور مع التهاب التامور الجاف (الليفي) وهو العلامة الموضوعية الوحيدة. تصبح الطبقات الملتهبة من غشاء القلب خشنة بسبب وجود رواسب الفيبرين على سطحها.

يمكن أن تحدث الضوضاء أيضًا الفترة الحادةاحتشاء عضلة القلب وفي بعض الحالات المرضية الأخرى التي تضعف نعومة طبقات التامور، على سبيل المثال، مع بولينا، الجفاف الشديد، السل أو الورم، بما في ذلك النقيلي، تلف غشاء القلب.

ليس لدى احتكاك التامور توطين نموذجي، ولكن في أغلب الأحيان يتم اكتشافه في منطقة بلادة القلب المطلقة عند الحافة اليسرى من القص أو فوق قاعدة القلب على قبضة القص. عادة ما يتم سماعه في منطقة محدودة ولا ينتشر في أي مكان، ويمكن أن يكون هادئًا أو مرتفعًا، ويشبه جرسه صوت حفيف أو خدش أو كشط أو طقطقة، وأحيانًا يكون خشنًا جدًا لدرجة أنه يمكن الشعور به عن طريق الجس.

يمكن اكتشاف ضوضاء احتكاك التامور في كل من الانقباض والانبساط، ولا تتزامن دائمًا معهم تمامًا وغالبًا ما يُنظر إليها على أنها ضوضاء مستمرة مع تضخيم في إحدى المراحل. يُنظر إليه على أنه صوت ينشأ على سطح جدار الصدر، ويؤدي الضغط باستخدام سماعة الطبيب إلى زيادة حجم الضوضاء. وفي الوقت نفسه، يُنظر إلى أصوات القلب الأخرى على أنها قادمة من أعماق الصدر.

من الأفضل سماع ضجيج احتكاك التامور في وضعية الوقوف أو الجلوس مع إمالة الجذع للأمام، ومع التنفس العميق تضعف شدته. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأصله، فهو غير مستقر للغاية: خلال فترة زمنية قصيرة، يمكنه تغيير توطينه، والاتصال بمراحل دورة القلب، والخصائص الصوتية. عندما يمتلئ تجويف التامور بالإفرازات، يختفي الضجيج، وبعد أن يختفي الانصباب، يظهر مرة أخرى.

في بعض الأحيان تُسمع أصوات الجهاز التنفسي المتزامنة مع نشاطه بالقرب من المحيط الأيسر للقلب، والتي يمكن الخلط بينها وبين نفخات من أصل قلبي. مثال على هذه النفخة هو النفخة الجنبية التامورية، والتي تحدث مع التهاب موضعي في غشاء الجنب المجاور مباشرة للقلب، وخاصة غشاء الجنب الذي يبطن الجيب الضلعي الحجابي الأيسر. على عكس معظم النفخات القلبية، تشتد هذه النفخة خارج القلب مع الإلهام العميق، بينما مع الزفير وحبس النفس تضعف بشكل ملحوظ أو تختفي تمامًا.

يشير اكتشاف النفخات الانقباضية والانبساطية المتزامنة في إحدى نقاط التسمع إلى وجود عيب مشترك في القلب، أي عدم انتظام دقات القلب. حول وجود قصور في الصمام الذي يتم سماعه عند نقطة معينة وتضيق الفتحة المقابلة. يشير اكتشاف النفخة الانقباضية العضوية في نقطة ما والنفخة الانبساطية في نقطة أخرى إلى وجود عيب مشترك في القلب، أي خلل في القلب. لإتلاف صمامين مختلفين في وقت واحد.

عند الاستماع إلى الضوضاء في نقاط مختلفة من التسمع في نفس المرحلة من دورة القلب، من الضروري تحديد الصمام الذي ينتمي إليه من خلال مقارنة حجم الصوت وجرسه ومدة الضوضاء في كل نقطة، وكذلك اتجاهه. التوصيل. إذا اختلفت هذه الخصائص، فإن المريض يعاني من خلل مشترك في القلب. إذا كانت النفخات متشابهة في الخصائص الصوتية وليس لها مناطق توصيل، فيجب إجراء تسمع القلب على طول الخط الذي يصل بين النقطتين اللتين يتم سماعها عندهما. تشير الزيادة (النقصان) التدريجية في حجم ومدة الضوضاء من نقطة إلى أخرى إلى تكوينها في الصمام (الفتحة) التي تنتمي إليها نقطة الصوت القصوى، كما تشير إلى الطبيعة الموصلة للضوضاء عند نقطة أخرى. على العكس من ذلك، إذا انخفض حجم ومدة الضجيج أولاً ثم زاد مرة أخرى، فمن المحتمل أن يكون هناك عيب مشترك في القلب، على سبيل المثال، تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وقصور الصمام الأبهري.

منهجية دراسة الحالة الموضوعية للمريضطرق دراسة الحالة الموضوعية الفحص العام الفحص الموضعي لنظام القلب والأوعية الدموية