Системна склеродермия при деца. Системна склеродермия при деца, симптоми, лечение

За оферта:Гребенюк В.Н. ОГРАНИЧЕНА СКЛЕРОДЕРМА ПРИ ДЕЦА // Рак на гърдата. 1998. № 6. С. 2

Ключови думи: Склеродермия - етиология - патогенеза - автоимунни заболявания - класификация - клинични форми - лихен склерозус - пеницилин - лидаза - биостимуланти - пирогени лекарства - вазопротектори.

Статията описва ограничена склеродермия при деца: етиология, патогенеза, класификация на заболяването, клинични форми и прояви. Са дадени практически препоръкиза диагностични и лечебни подходи.

Ключови думи: Склеродермия - етиология - патогенеза - автоимунни заболявания - класификация - клинични форми - lichen sclerosus et atrophicus - пеницилин - лидаза - биостимуланти - пирогени агенти - вазопротектори.

Статията очертава локализираната склеродермия при деца, нейната етиология, патогенеза, класификация, клинични форми и прояви. Дадени са практически насоки за диагностични и лечебни подходи.

В. Н. Гребенюк, проф., доктор по медицина. Науки, ръководител на катедрата по детска дерматология на Централния научноизследователски институт по медицински науки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

проф. V.N.Grebenyuk, MD, ръководител на катедрата по детска дерматология, Централен научно-изследователски дерматовенерологичен институт, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Въведение

Ограничената склеродермия (LS) при деца е сериозна съвременна медицинска и социален проблем. За разлика от системната склеродермия (SSc), при която патологичният процес включва различни органи, ОС е „ограничена“ само до увреждане на кожата. В същото време заболяването често придобива системен характер, т.е. става SSD. Въпреки това, мнението, че тези две заболявания по същество представляват един патологичен процес, не се споделя от всички изследователи. Някои автори смятат, че OS и SSD не са идентични и ги различават по патогенеза, клинична картина и ход. И в този случай SSD се класифицира като дифузни заболявания съединителната тъкан(DZST), но ОС не е една.
Известно е, че CTD включват SSc, системен лупус еритематозус (SLE), дерматомиозит, периартериит нодоза и ревматоиден артрит- сериозни заболявания, които изискват специфична стратегия и тактика за лечение на пациента и интензивен лечебно-профилактичен комплекс. SSc е второто по честота заболяване след SLE от групата на DTD (от 32 до 45 случая на 100 хил. население). Трябва още веднъж да се подчертае, че не може да се пренебрегне възможността за преход от ОС към SSD.
IN детство OS доминира. При деца се среща повече от 10 пъти по-често от СЛЕ. Момичетата боледуват повече от 3 пъти по-често от момчетата.
Заболяването може да се появи във всяка възраст, дори и при новородени, обикновено започва постепенно, без субективни усещания или нарушения в общото състояние. Поради склонността на растящия организъм към широко разпространена патология, към изразени ексудативни и съдови реакции при деца, това заболяване често показва тенденция към прогресивен ход, обширно увреждане, въпреки че в ранните етапи може да се прояви в единични огнища. През последното десетилетие честотата на тази патология при децата се е увеличила. OS се характеризира с предимно локализирани лезии хронично възпалениеи фиброзно-атрофични лезии на кожата и лигавиците.
Първото описание на заболяване, подобно на склеродермия, известно на древногръцки и римски лекари, принадлежи на Zacucutus Zusitanus (1634 г.). Alibert (1817) значително разширява характеристиките на това заболяване, за което E. Gintrac предлага термина "склеродермия".

Етиология и патогенеза

Етиологията на склеродермията все още не е окончателно установена. Хипотезата за инфекциозния генезис е интересна от историческа гледна точка, но ролята на бацила на Кох, бледата спирохета и пиококите като възможна основна причина за склеродермия не е потвърдена. Ролята на Borrelia burgdorferi в развитието на това заболяване също не е убедителна. Въпреки че в клетките на различни тъкани на пациенти със склеродермия са открити структури, произтичащи от непрякото въздействие на вирусна инфекция, вирусът не е изолиран.
Не може да се изключи ролята на генетични фактори.
Предполага се многофакторно наследяване.
Патогенезата на склеродермията се свързва главно с хипотези за метаболитни, съдови и имунни нарушения.
Появата на склеродермия се влияе и от нарушения на вегетативната нервна система и невроендокринни заболявания.
Нарушенията на метаболизма на съединителната тъкан се проявяват чрез хиперпродукция на колаген от фибробластите, повишено съдържание на хидроксипролин в кръвната плазма и урината, нарушение на съотношението на разтворими и неразтворими фракции на колаген и натрупване на мед в кожата.
Промените в микроциркулацията са от особено патогенетично значение при склеродермия. Те се основават предимно на лезии на стените на малките артерии, артериоли и капиляри, пролиферация и разрушаване на ендотела, хиперплазия на интимата и склероза.

Атрофодермата на Pasini-Pierini се комбинира с ивична форма (в лумбалната област).

Данни от клинични и лабораторни изследвания на имунни нарушения (с промени както в хуморалния, така и в клетъчния имунитет) показват тяхното значение в патогенезата на склеродермията.
Повече от 70% от пациентите със склеродермия имат автоантитела, циркулиращи в кръвта. В кръвта и тъканите се откриват повишени нива на CD4+ -лимфоцити и високи ниваинтерлевкин-2 (IL-2) и IL-2 рецептори. Установена е корелация между активността на Т-хелперните клетки и активността на склеродермичния процес.
Р.В. Петров разглежда склеродермията като автоимунно заболяване, при което смущенията се основават на взаимодействието на автоантигени с лимфоидни клетки. В същото време Т-хелперите, активирани от екзо- или ендогенни фактори, произвеждат лимфокини, които стимулират фибробластите. В.А. Владимирцев и др. мисля, че повишено нивоколагеновите протеини, които са източник на активна антигенна стимулация, създават фон, на който генетично предразположениевъзникват автоимунни реакции. Възникващият порочен кръг на взаимно влияние на лимфоидни и колаген-синтезиращи клетки води до прогресиране на фиброзния процес.
При склеродермията се наблюдават различни други автоимунни нарушения: различни автоантитела, намалени нива на Т-лимфоцити с непроменени или повишено съдържаниеВ-лимфоцити, намалена функция на Т-супресорите с непроменена или повишена функция на Т-хелперите, намалена функционална активност на естествените клетки убийци.
В 20-40% от случаите с плакатна склеродермия се откриват антинуклеарни антитела, а при 30-74% от пациентите със склеродермия се откриват циркулиращи имунни комплекси.

Класификация

Разнообразието от клинични форми и варианти на OS, както и наличието на изтрити (абортивни) прояви на заболяването, различни степениучастието на кожата и подлежащите тъкани в патологичния процес затруднява диагностицирането му.
Практически приемлива класификация на OS се основава на клиничния принцип.
I. Плакетна форма с нейните варианти (разновидности):
1) индуративно-атрофичен (Wilson);
2) повърхностен "люляк" (Guzhero);
3) подобни на келоид;
4) възел, дълбок;
5) булозен;
6) обобщени.
II. Линейна форма (лента):
1) саблевидна;
2) лентовидни;
3) зостериформен.
III. Лихен склерозус (болест на белите петна).
IV. Идиопатична атрофодермия на Пасини - Пиерини.

Клиника

В динамиката на развитие склеродермичните лезии обикновено преминават през три етапа: еритема, удебеляване на кожата и атрофия. При някои клинични форми индурацията не винаги е изразена или дори липсва.
Характеристика на OS е нейното клинично разнообразие. Формата на плака се характеризира с появата в различни области кожата(в някои случаи и върху лигавиците). Плаките са с кръгло-овална форма, по-рядко с неправилни очертания. Размерът им варира от един до няколко сантиметра в диаметър. Цветът на кожата в лезиите е розово-лилав, течен. В центъра на плаката обикновено се образува дерматосклероза под формата на диск от уплътнена или плътна кожа, восъчно-сивкава или на цвят слонова кост, с гладка лъскава повърхност. По периферията на лезията често има граница на течност, розово-синкав цвят с лилав оттенък, което е индикатор за активността на процеса.

Мултифокална плакова склеродермия (на фона на застойна хиперемия и пигментация, огнища на дерматосклероза).

Периферният растеж на плаката и появата на нови лезии обикновено се случват бавно и не са придружени от субективни усещания. Пигментация и телеангиектазии могат да се появят в лезиите и съседните области на кожата.
На засегнатата кожа изпотяването е намалено или липсва, функцията е нарушена мастни жлезии растеж на косата.
Изключително рядък тип OS е булозна, ерозивно-язвена форма, която обикновено се появява на фона на склероза на кожата в периартикуларните области. Може да се появи на всяко място на склеродермия. Последователното образуване на везикуло-булозни и ерозивно-язвени лезии е свързано с дистрофични променипри склерозирана кожа. Травма и вторична инфекция могат да играят причинна роля.

Няколко огнища на плакатна склеродермия с тежка дерматосклероза; по ръба на някои от тях има граница с розово-кафеникав цвят.

При повърхностна лилава плака OS (Gugerot) се наблюдава едва забележимо повърхностно уплътняване, кожата в лезията е розово-лилава с по-интензивен цвят на границата на лезията.
При лентовата форма на OS лезиите са линейни, под формата на ивици, често локализирани по дължината на единия крайник, често по дължината на нервно-съдовия сноп. Те могат да бъдат разположени и кръгово по торса или крайниците. По лицето и скалпа се забелязва локализация на лезии, които не са необичайни при тази форма, често цикатрициално-саблевидни (наподобяващи белег след удар със сабя). Плътната нишка от склеротизирана кожа може да има различна дължина и ширина, кафеникав цвят и лъскава повърхност.
Няма растеж на косата на мястото му на скалпа. Вертикално лезията може да се простира от скалпа, пресичайки челото, моста на носа, устните и брадичката. Често в процеса се включва и лигавицата на устната кухина.
Когато процесът отзвучи, повърхността на лезията се изглажда и се образува вдлъбнатина, причинена от атрофия на кожата, мускулите и костната тъкан.
Лихен склерозус (LS) на Цумбуша (синоними: болест на белите петна, гутатна склеродермия) се счита за заболяване, което е клинично близко до ограничената повърхностна склеродермия, но не е напълно идентично с нея.
Клинични прояви: белезникави, почти млечни папули с диаметър 1 - 3 mm, обикновено с кръгла форма, разположени върху непроменена кожа. В началото на появата си те са червеникави на цвят, понякога заобиколени от едва забележима лилава граница. В центъра на елементите може да има вдлъбнатина. При сливане на групирани папули се образуват лезии с изпъкнали очертания. Тези лезии най-често се локализират по шията, торса, гениталиите, както и по други области на кожата и лигавиците. Лезиите са склонни да изчезват спонтанно, оставяйки атрофични хипопигментирани или амеланотични петна. Повърхността им е лъскава и набръчкана. Обикновено обривът не е придружен от субективни усещания.
Клинично разнообразие SAL е плакова форма с лезии, достигащи няколко сантиметра по размер, със заоблени или неправилни очертания. Кожата при такива лезии е изтънена и лесно се събира в гънки като намачкана тишу. При пемфигоидна форма се образуват мехурчета с размер на грахово зърно, през тънката им обвивка се вижда прозрачно съдържание. Когато мехурчетата се спукат, се образуват ерозии.
Диагнозата на OS представлява определени трудности в ранните стадии на заболяването. Това се доказва от честите случаи на диагностични грешки. Закъснялото разпознаване на заболяването с месеци, а понякога и години крие риск от развитие на тежки форми, които могат да доведат до инвалидизация. Дългосрочно прогресиращо протичане може да доведе и до функционална недостатъчност на кожата и опорно-двигателния апарат.
Под въздействието на лечението, рядко спонтанно, лезиите преминават (изчезват втвърдяване, зачервяване, лъщене), което води до атрофия на кожата, често оставяйки витилиго или пигментни петна.
Външно кожата прилича на пергамент. В остатъчните лезии няма велусни косми. Има изтъняване не само на кожата, но и на подлежащите тъкани. След отзвучаване на склеродермичния процес при повърхностни плакови лезии, кожните промени са много по-слабо изразени.

Изследване

Всички деца с ОС, независимо от клинична формазаболяванията и интензивността на увреждането подлежат на инструментално изследване за ранна диагностика висцерална патология, идентифициране на признаци на системно заболяване. И предвид възможността за латентен ход на SSD, особено в ранните етапи на възникването му, оценка на състоянието вътрешни органикато се използва инструментални методипри деца с ОС трябва да се провежда поне веднъж на 3 години.
Познавайки честото субклинично протичане на SSD при деца или дори липсата на неговите клинични признаци, които обикновено са неспецифични, лекарят трябва да внимава за възможното развитие на системен процес не само с мултифокални и широко разпространени прояви, но и с единични ограничени плаки.
В продължение на много години наблюдение Н.Н. Уварова 173 деца с SSD, клинично и инструментално изследвани, в 63% от случаите заболяването започва с кожни лезии (кожен синдром). В същото време при всички пациенти са отбелязани кожни промени в разгара на системния процес. Т.М. Власова по време на клиничен и инструментален преглед разкрива висцерални промени при 51 (25,1%) от 203 деца с OS, т.е. признаци на системен процес. Сред тях са лезии на сърцето (склеродермия на сърцето - нарушение на атриовентрикуларната и интравентрикуларната проводимост, синусова тахикардия, аритмия, изместване на интервала S - T), белите дробове (увеличен бронхопулмонален модел, дифузна или фокална пневмосклероза, кисти в белите дробове - "клетъчни" "бял дроб, удебеляване на интерлобарната плевра), стомашно-чревния тракт(гастрит, колит, атония на хранопровода и стомаха, ритъмни нарушения, евакуация), бъбреци (намален ефективен бъбречен плазмен поток, протеинурия).
М.Н. Никитина, когато изследва 259 деца с OS, откри подобни висцерални нарушения. Клинично е невъзможно да се направи разлика между OS и кожния синдром при SSc.
Децата, страдащи от ОС, по време на многокурсово лечение и наблюдение трябва да бъдат под постоянно наблюдение на педиатър, дерматолог и да се консултират с други специалисти по показания.

Лечение

Лечението на деца с ОС остава трудна задача. То трябва да бъде цялостно и поетапно. В този случай е важен диференциран подход, който взема предвид анамнезата и резултатите от клиничния и лабораторния преглед, което позволява да се предпише адекватна терапевтични мерки. Те, по-специално, включват хигиенизиране на тялото, корекция функционални нарушениянервна, ендокринна, имунна системи, както и патогенетични лекарства.
В напреднал стадий е за предпочитане стационарно лечение с пеницилин, лидаза за дерматосклероза, димексид (DMSO) и витамини. При стабилизиране на патологичния процес с тенденция към разрешаване на индурация и склероза са показани ензимни препарати, имуномодулатори, спазмолитици, биостимуланти и пирогени лекарства. Физиотерапията и санаторно-курортното лечение укрепват и засилват терапевтичния ефект, а също така имат рехабилитационен ефект.
Пеницилинът се препоръчва да се прилага в прогресиращ стадий на заболяването при 1 милион единици на ден в 2-3 инжекции, за курс до 15 милиона единици в 2-3 курса с интервал между тях от 1,5-2 месеца. По-рядко се използват полусинтетични пеницилини (ампицилин, оксацилин).
Предполага се, че терапевтичният ефект на пеницилина се дължи на неговия структурен компонент - пенициламин, който инхибира образуването на неразтворим колаген. Допуска се и саниращият ефект на пеницилина при наличие на фокална инфекция.
Сред ензимните препарати широко се използват лидаза и ронидаза, съдържащи хиалуронидаза. Терапевтичен ефектсвързани със свойствата на лекарствата да подобряват микроциркулацията в тъканите и да допринасят за разрешаването на склерозата в огнищата. Има 15-20 инжекции на курс. Лидазата се прилага интрамускулно, 1 ml с 32 - 64 UE в 1 ml 0,5% разтвор на новокаин. Терапевтичният ефект се увеличава, когато парентералното приложение на лекарството се комбинира с електрофоретично приложение. Курсовете се повтарят след 1,5-2 месеца при наличие на дерматосклероза.
Ronidase се използва външно, като прахът му (0,5 - 1,0 g) се нанася върху салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор. Нанесете салфетка върху лезията, като я фиксирате с превръзка за половин ден. Курсът на приложение продължава 2-3 седмици.
Електрофорезата с 0,5% разтвор на цинков сулфат има благоприятен ефект върху разрешаването на склеродермичните лезии. Процедурите се провеждат през ден по 7 - 20 минути, за курс от 10 - 12 сесии.
Биостимуланти (спленин, стъкловидно тяло, алое), активирайки метаболитните процеси в съединителната тъкан, насърчавайки регенерацията на тъканите и повишавайки реактивността на организма. Спленин се прилага интрамускулно 1 - 2 ml, стъкловидното тяло - 1 - 2 ml подкожно, алое - 1 - 2 ml подкожно, за курс от 15 - 20 инжекции.
Пирогенните лекарства повишават устойчивостта на организма и стимулират Т-клетъчния компонент на имунната система. От тези лекарства най-често се използва пирогенал. Обикновено се използва след 2 дни при третата интрамускулна инжекция, като се започне от 10 - 15 MTD. В зависимост от температурния отговор дозата се увеличава с 5 - 10 MTD. Курсът се състои от 10-15 инжекции.
Имуномодулаторите, по-специално тактивин и тимоптин, имат имунокорективен ефект. Под тяхно влияние се нормализират редица имунни показатели и образуването на колаген. Taktivin се прилага ежедневно подкожно по 1 ml 0,01% разтвор в продължение на 1 - 2 седмици, 2 - 3 пъти годишно. Timoptin се предписва подкожно на всеки 4 дни в продължение на 3 седмици (със скорост 2 mcg на 1 kg телесно тегло).
Ангиопротекторите, подобряващи периферното кръвообращение и трофичните процеси в лезиите, спомагат за разрешаването на склеротични кожни промени. От тази група се използват: пентоксифилин (0,05 - 0,1 g 2 - 3 пъти на ден), ксантинол никотинат (1/2 - 1 таблетка 2 пъти на ден), никошпан (1/2 - 1 таблетка 2 - 3 пъти на ден), апресин (0,005 - 0,015 g 2 - 3 пъти на ден). Едно от тези лекарства се приема в курс с продължителност от 3 до 4 седмици.
DMSO се предписва външно под формата на 33-50% разтвор 1-2 пъти на ден в повтарящи се месечни курсове с интервали между тях от 1-1,5 месеца. Компресни превръзки или апликации се прилагат върху дерматосклеротичните плаки, докато те забележимо отшумят. Лекарството, проникващо дълбоко в тъканта, има изразен противовъзпалителен ефект и инхибира хиперпродукцията на колаген.
Солкосерил (кръвен екстракт от голям говеда, освободен от протеин), прилаган интрамускулно по 2 ml на ден (20 - 25 инжекции на курс), подобрява микроциркулацията и активира трофичните процеси в лезията.
Външно, освен ДМСО и ронидаза, се използват лекарства, които подобряват метаболитни процесив кожата и стимулиране на регенерацията: солкосерил (желе и мехлем), 2% троксевазин гел, вулнузан мехлем, актовегин (5% мехлем, желе), 5% пармидин мехлем. Прилагайте едно от тези средства 2 пъти на ден, като втривате в засегнатите области. Можете да редувате тези лекарства всяка седмица, продължителността на локалните приложения е 1 - 1,5 месеца. Madecassol е ефективен и при лечение на деца със склеродермия. Това лекарство растителен произходрегулира количественото и качественото образуване на съединителната тъкан, инхибира прекомерното образуване на колаген.
Адекватното външно лечение в комбинация с вазодилататори има голямо значениепри лечението на SAL на вулвата и ви позволява да избегнете многократно лечение с пеницилин и лидаза.
Повечето момичета имат това заболяване благоприятен изход. Процесът отшумява или намалява до субклинични признаци, обикновено към момента на менархе. Курсът на други форми на ОС е по-малко предвидим. Обикновено се отбелязва намаляване на активността на заболяването, стабилизиране на процеса на склеродермия и неговата регресия, при условие че склеродермията се диагностицира рано и необходимият цялостен курс на лечение се провежда своевременно.

Литература:

1. Довжански С.И. // Склеродермия. - Издателство на Саратовския университет. - 1979. - С. 195.
2. Gintrac M. Note sur la sclerodermie. Rev med Chir 1847; 2: 263-7.
3. Wienenecke R, Schliipen EM, Zochling N, et al. Няма доказателства за Borrilia burgdorferi - специфична ДНК в лезии на локализирана склеродермия. J In vest Derm 1995; 104: 23-6.
4. Гусева Н.Г. // Група заболявания на склеродермията. - тер. арх. - 1988. - № 8. - стр. 20-26.
5. Шляпак Е.А., Кузнецов Б.Г. // Хормонални променипри деца със склеродермия по време на курортно лечение // Въпроси на управлението на курорта, физиотерапевт. и лечение физическо възпитание. - 1985. - 6. - С. 40-42.
6. Яблонска С, Бубнов Б, Лукусяк. Auswertung von Chronaxie messungen bei Scherodermie. Derm Wschir 1957; 136 (31): 831-37.
7. Medsger TA. Системна склероза (склеродермия); еозинофилен фузеит и каланоза. В: McCarty D.J., редактор. Артрит и свързани с него състояния, 11-то издание. Филаделфия: Lea & Febiger 1989; 1118-65.
8. Korn J.H. // Имунологични аспекти на склеродермия. - Curr. Opur Rheumatol, 1991; 3: 947-52.
9. Ferri C, Bernini L, Cecchetti R, et al. Кожни и серологични подгрупи на системна склероза. Тяхното значение в диагностиката, тежестта и прогнозата на заболяването. J Rheumatol 1991; 18: 1826-32.
10. Steen V. Лечение на системна склероза. Curr Opin Rheum 1991; 3: 979-85.
11. Петров Р.В. // Имунология и имуногенетика. - М. - 1976.
12. Владимирцев В.А., Авдеева Ж.И., Гусева Н.Г. и други // Изследване на клетъчния имунен отговор към колаген тип I при пациенти със системна склеродермия. - Въпрос. ревмат. - 1982. - I. - стр. 33-38.
13. Каламкарян А.А., Долбин А.Г., Федорова Е.Г., Зарецкая Ю.М. // HLA антигени при пациенти с фокална склеродермия - атрофодермия на Pasini-Pierini. - Матер. Пленум на Всесъюз дерматовенеролози. - М. - 1977.
14. Сучкова Т.Н. // Нарушение Т клетъчен имунитетпри пациенти с фокална склеродермия // Вестн. дерматол. - 1986. - II. - стр. 12-16.
15. Федорова Е.Г. // Количествена оценка на популациите на Т-, В-, нулеви лимфоцити при пациенти с фокална склеродермия // Вестн. дерматол. - 1980. - 6. - с. 17-19.
16. Бутов Ю.С. // Антинуклеарни антитела при пациенти със системни заболявания // Вестн. дерматол. - 1980. - II. - 17-21.
17. Суворов А.П., Завялов А.И., Грашкина И.Г. // Ограничена склеродермия. - Методически препоръчан, Саратов. - 1990. - С. 25.
18. Sonnichsen N. Vergleichende Unier suchuiigen zur pathogeneses der Lupuserythematodes, der Scherodermic and der Dermatomyasitis - Dtsch Gesundheitswes 1983;39(14):526-30.
19. Ганчев Б. // Кожно-венерологична терминология. София. - 1968 г.
20. Jablonska S. Класификация на склеродермия. Клиника по дерматология 199; 12 (2): 225-8.
21. Уварова Н.Н. // Клинична картинаи курса на системна склеродермия при деца. - Автореферат. дис. док. пчелен мед. Sci. - М. - 1989. - С. 47.
22. Власова Т.М. // Характеристики на ограничена склеродермия при деца и възможната й връзка със системна склеродермия. - Автореферат. дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - М. - 1984. - С. 26.
23. Никитина M.N. // Ограничена склеродермия при деца. Въпроси на клиниката, патогенезата и лечението. - Автореферат. дис. док. пчелен мед. Sci. - М. - 1980. - С. 37.

Ограничената склеродермия е хронично автоимунно заболяване, което води до заместване на съединителната тъкан с нефункционална белег. Заболяването е много неприятно, но се лекува доста добре.

Склеродермията е форма на дисфункция на съединителната тъкан. Обикновено това хронично заболяванеи води до промяна в свойствата на тъканта: тя се заменя с напълно нефункционални фиброзни влакна - белег.

Характеристики на заболяването

Фокалната или ограничена склеродермия е един от видовете заболяване. Разликата му от системната е локализацията на засегнатите тъкани, което прави прогнозата много по-благоприятна. По принцип фокалната форма засяга кожата и подкожните тъкани, по-рядко - мускулите и костите. Но при някои неблагоприятни обстоятелства може да се развие в системна форма.

Механизмът на заболяването е известен. " Начална точка„служи като неуспех в ендокринната система, когато по неизвестни причини се синтезира излишък от серотонин, което води до вазоспазъм. В същото време се нарушава балансът между синтеза на хиалуронова киселина и хиалуронидаза. При такива условия монозахаридите се натрупват в съединителната тъкан.

В същото време синтезът на колаген вече не е ограничен от нищо. Това явление води до прекомерно производство на фибробласти, и то не точно от правилния тип. Имунната система реагира на внезапното образуване на фибри, сякаш е атака от чужди клетки и се опитва да устои на „непознатия“. Левкоцитите и лимфоцитите образуват възпалителна реакция, но тя не води до желания резултат. По правило възпалителната реакция отшумява и засегнатата тъкан се разгражда, трансформирайки се в белег. В този случай се променят не само елементите на самата тъкан, но и капилярите, нервните влакна и интерстициалните клетки.

Механизмът на заболяването е еднакъв за всяка форма на заболяването, но ако ние говорим заотносно ограничената форма, това не се отнася за цялата съединителна тъкан, а само за подкожието. Жените боледуват 3-4 пъти по-често от мъжете.

Фокалната склеродермия може да се появи на всяка възраст, но най-често се среща при пациенти на възраст между 30 и 50 години. Най-често при деца се наблюдава лентовиден тип на заболяването.

Ограничена локализирана склеродермия (снимка)

Класификация и форми

Има няколко вида ограничена склеродермия. Те се различават помежду си главно по локализацията и формата на петна, но като цяло не представляват заплаха за живота.

• Най-често срещаната форма е. Името си получава от характерната кръгла или овална форма на петната. Размерът им може да варира доста широко - от 2 до 15 см.
  1. Петното на първия етап има виолетово-червен оттенък поради възпалителна реакция. По-късно те стават жълти или сивкави, придобиват блясък и висока плътност - като "дървесни". Около петното се държи люляков пръстен. Петна могат да се появят на всяка част от тялото, включително скалпа.
  2. На следващия етап космите върху плаката падат, мастните жлези изчезват и кожата губи напълно своята еластичност, което се дължи на хипертрофия на колаген. След това люляковият пръстен изчезва и плаката се разтваря.
  3. Третият етап, като правило, се характеризира с атрофия на кожата в увредената област: тя става тънка и придобива характерен пергаментен цвят. Въпреки това често има случаи, когато формата на плака изчезва без следа и зараства спонтанно.
• Лента или лента– има ясна локализация. Заболяването се проявява под формата на линия, минаваща от скалпа над челото до върха на носа, като че ли разделя лицето на две, вертикална ивица по протежение на гърдите или по дължината на нервния ствол - зоната на Гед. Тази форма е специфична и показва, че е засегната склеродермия нервни окончания. Доста често появата на такава ивица предшества атрофията на половината лице. Най-често при деца се наблюдава ивична форма.
• Болест на белите петна– лезиите изглеждат като малки петна – до 1 см в диаметър, бяло, ограден с червено-кафяв ръб. Петната са групирани и имат лъскава повърхност. Техният цвят винаги е по-светъл от цвета на кожата или лигавиците. Плаката може да се издигне над кожата или да потъне, което служи отличителен белегзаболявания по време на диагностика - лишеите имат същата форма и цвят. Плаките могат да се появят в устата, по гениталиите, по гърдите, раменете и шията. Други локализации са редки.
• Повърхностни- повечето лека формазаболявания. Характеризира се с образуването на малки петна със сиво-кафяв оттенък. Плаките нямат ясна граница и са разположени малко под нивото на кожата. Обикновено се появяват петна по гърба и краката. Тази форма на заболяването практически не прогресира. Повърхността на такава плака е плътна, но в центъра кожата става толкова тънка, че се виждат малки кръвоносни съдове. Вероятността от увреждане на кожата е много висока, което обаче не води до развитие на заболяването или усложнения.
• Лицева хемиатрофия на Ромберг– симптомите са забележимо различни от другите видове, но също принадлежат към ограничена склеродермия. Заболяването обикновено се проявява преди 20-годишна възраст, жените и мъжете страдат от него еднакво често. В този случай кожата на лицето е повредена и подкожната тъкан незабавно се включва в възпалението. По скулите, около очите, близо до долната челюст се образуват петна, в тези области има повишена активност на потните и мастните жлези. Склеротичният стадий в този случай по същество отсъства, но хемиатрофията води до силна невралгична болка. Следва мускулна атрофия. Поради това лицето губи симетрия, пропорциите и размерите се изкривяват. Косата, миглите и веждите падат.
• Булозен– отнася се и за огнищните. В този случай освен съединителната тъкан, лимфни съдове. Заболяването се характеризира с появата на мехури по повърхността на кожата заедно с други склеротични огнища.

причини

Причината за заболяването е неизвестна. Провокиращите фактори могат да включват следното:

• хипотермия - много обща причина, тъй като склеродермията се образува по-бързо в области с увредена или травматизирана кожа;
• нарушение във функционирането на ендокринната система;
• причината може да е ваксинация или кръвопреливане - навлизането на "чужд" протеин в тялото често причинява алергична реакция, а след това и промяна в съединителната тъкан;
• Редица външни фактори също могат да провокират заболяването: силиконов прах, ако пациентът е в постоянен контакт с него, вибрации, които съпътстват натоварването, изпарения на някои органични разтворители;
• в някои случаи лекарствата са били провокиращият фактор.

Симптоми на локализирана склеродермия

Симптомите на различните видове заболявания са малко по-различни. Но като цяло могат да се разграничат 3 фази на развитие на фокалната склеродермия, а именно:

• появата на възпаление и подуване.При плакатна склеродермия плаките първоначално са червено-виолетови на цвят. В други случаи се появяват бледи петна със сивкав или жълтеникав цвят;
• плаките стават много плътни, променят цвета си, придобиват блясък. При склеродермия с плоска плака обаче няма уплътнения. При хемиатрофия на лицето този етап отсъства;
• резорбция на плаката и атрофия на кожата на нейно място. Кожата става тънка, понякога прозрачна и променя цвета си. Понякога атрофия не се наблюдава.

Системни симптоми като треска, втрисане. Не се наблюдават стомашно-чревни нарушения. При булозната форма лимфните възли могат да се увеличат.

Диагностика

Симптомите на видовете плакатна склеродермия не са много специфични. В допълнение, при хроничен, бавен ход на заболяването, симптомите могат да бъдат леки. Склеродермия се диагностицира в случаите, когато заболяването отговаря и на други параметри.

Лабораторните изследвания са задължителна стъпка:

• – намаляване на броя кръвни клеткипоказва скрито кървене или бъбречна дисфункция. Също така често се повишава скоростта на утаяване на еритроцитите, което е признак на неблагоприятен ход на заболяването;
• – отразява състоянието на вътрешните органи и мускулите, които също могат да бъдат жертви на склеродермия. Така повишаването на алдолазата например показва, че процесът е засегнал мускулите. Увеличаването на креатинина и уреята показва неправилно функциониране на бъбреците;
• – позволява да се оцени бъбречната функция. В случай на органна дисфункция в урината се откриват протеини и червени кръвни клетки;
• CXCL4 резултат – секретира се от плазмени клетки и предотвратява образуването на кръвоносни съдове. При склеродермия обикновено е повишена;
• NT-proBNP - произвежда се от сърдечния мускул при високо натоварване и служи като индикация за белодробна хипертония;
• С-реактивен протеин - повишаването на нивото му означава висока активност на заболяването.

По-точна информация за наличието на склеродермия се предоставя чрез анализ, който определя нивото на антителата. Последните се появяват при почти всички автоимунни и ревматични заболявания, поради което служат като надеждни маркери на заболяването. Вярно е, че те не показват хода на заболяването. Ако се подозира склеродермия, се извършват следните изследвания:

• определяне на антинуклеарни антитела - антителата се откриват при 90% от пациентите;
• антицентромерни антитела - присъстват при 30% от пациентите с ограничена форма, най-често са свързани със синдрома на Рейно и сериозни проблеми с кръвоносните съдове;
• Антителата срещу рибонуклеопротеините се появяват като правило при хора, страдащи от няколко автоимунни заболявания.

Ако се подозира дифузна склеродермия, се предписват серия от инструментални изследвания, за да се определи степента на увреждане на вътрешните органи.

Лечение

Лекарствата, използвани за лечение на фокална форма, трябва да решават 3 проблема: да имат антифибротичен ефект, да подобряват микроциркулацията и да стимулират имунната система. В съответствие с тези цели лекарят избира лечение. Протичането е индивидуално и зависи от тежестта и заболяването, протичането на заболяването - хронично, подостро, остро, общото състояние на пациента и др.

лекарства

• Обикновено на пациенти с локализирана склеродермия не се предписват кортикостероиди. Но ако се забележат значителни общи симптоми или голямо разпространение на лезии, се използват 20-30 mg на ден. Дозата постепенно се намалява до 5 mg на ден и се прекратява напълно.
• Антиинфекциозните лекарства се използват в първия стадий на заболяването - едематозно-възпалителни, напр. натриева солбензилпеницилин - 500 хиляди единици 4 пъти на ден.
• Основното средство за основна терапия са тиолни съединения: унитиол, бианодин, артамин. Лекарството се използва дълго време - от 6 до 12 месеца, 0,45-0,6 g на ден. Много полезна е ултрафонорезата на купренил или хидрокортизон. Процедурата се извършва директно върху мястото на склеродермия.
• Madecassol може да се предписва: когато се приема перорално, започнете с 10 mg 3 пъти на ден, интрамускулно - 20 mg 1-2 пъти на ден, а също и под формата на мехлем 2 пъти на ден в продължение на 1-6 месеца.
• На етапа на уплътняване на плаката се предписват лекарства за хиалуронидаза - лидаза, ронидаза, колализин. Прилагат се вътрешно и външно - под формата на апликации, инжекции и ултразвук. Лидазата, например, се прилага интрамускулно всеки ден или през ден при 32-64 CU. Лечението изисква 15-20 инжекции. Ronidase се използва като приложение в продължение на 2 седмици.
• Показани са полиензими - Wobenzym, препарати от тимус и неспецифични имунотропни лекарства - Apilak. Тимусът се счита за най-ефективен, ако заболяването се появи сравнително наскоро.
• Задължително за ограничена склеродермия включва съдови лекарства: вазолидиращи средства - копламин или теоникол по 0,15 три пъти дневно, калциеви антагонисти - 10 mg 3-4 пъти дневно, циннаразин по 1 таблетка три пъти дневно. Необходими са също антитромбоцитни средства, метиндол и ангиопротектори, протектин. Последните се използват на курсове от 1-1,5 месеца.

Физиотерапевтични процедури

При кожни заболяванияФизиотерапевтичните процедури понякога са дори по-важни от лекарствата. Склеродермията не е изключение. Голямото предимство на процедури като електрофореза и апликация е, че те позволяват лекарството да се прилага директно в лезията.

Курсът включва:

• електрофореза, ултразвук;
• диадинамични токове, оптично лъчение;
• балнео и пелотерапия – калолечение;
• рефлексотерапия - повлияване на активни точки;
• магнитна терапия и нискоинтензивна лазерна терапия;
• в тежки случаи на заболяването се предписва фотохимиотерапия.

По време на ремисия е показано санаториално лечение– Феодосия, Бердянск, където могат да предложат въглеродни, раднорапни, сероводородни вани.

Предотвратяване на заболявания

Истинските причини за заболяването не са установени, т.н предпазни меркисвързани с елиминирането на провокиращи фактори:

• Хипотермията трябва да се избягва и дори повече. В този случай малките съдове често се увреждат, което служи като тласък за развитието на болестта;
• тютюнопушенето води до вазоспазъм и е един от най-мощните фактори за развитието на заболяването;
• необходимо е да се лекуват нарушения във функционирането на ендокринната система;
• Кафето трябва да се избягва, тъй като кофеинът предизвиква капилярни спазми;
• Активният начин на живот и достатъчната физическа активност са съществен компонент на превенцията. Нищо не работи по-добре за нормална работа кръвоносна системакато движение.

Усложнения

Основното усложнение на ограничената склеродермия е възможността тази форма да стане системна. Последното е много по-опасно, тъй като засяга не само кожата и подкожните тъкани, но и вътрешните органи.

Прогноза

Ограничената склеродермия има много благоприятна прогноза, ако се спазват всички препоръки, разбира се. Заболяването не може да бъде пренебрегнато. За съжаление е невъзможно да се елиминират вече появилите се участъци от белези, но е напълно възможно да се предотврати появата на нови и да се предотврати образуването им в бъдеще.

Ограничената склеродермия е възпалително кожно заболяване с автоимунна природа. Точните причини за заболяването все още не са известни, но локализираната му форма е лечима и не е животозастрашаваща.

Терминът "склеродермия", преведен от старогръцки буквално означава " твърда кожа“, обединява група състояния, характеризиращи се с образуване на белези и загрубяване на кожата. Има две форми на склеродермия:

• Локализирана (фокална) склеродермия. Първична патология на кожата, често срещана при педиатрични пациенти. Зоналните лезии при ювенилна склеродермия - в зависимост от вида - обикновено се разпределят по кожата, мускулите, костите или ставите. Този вид заболяване, като правило, не засяга вътрешните органи.
• Системна склероза. Този вид заболяване засяга цялото тяло. Той провокира увреждане на различни вътрешни органи и следователно може да се характеризира с тежка форма.

Развитието на ювенилна склеродермия не зависи от възрастта или расата, но е по-често при момичетата. Това заболяване е рядка патология. Точният брой на заболелите не е регистриран.

Причини за ювенилна склеродермия

Установено е, че развитието на фокална склеродермия в детска възраст може да бъде стимулирано от генетични фактори. В допълнение към комбинацията от гени, проявите на околната среда като нараняване, инфекция, лекарства или лекарства могат да повлияят на появата на болестта. химическо излагане, обаче, точната роля на тези тригери не е напълно изяснена.

Локализираната склеродермия се отнася до автоимунни заболяванияс анормална реакция на защитната система, когато погрешно възприема тъканите на собственото си тяло като патологичен фактор. В случай на ювенилна склеродермия описаното разстройство причинява възпаление на кожата. В резултат на това клетките на съединителната тъкан произвеждат излишно количество колаген, което провокира фиброза - удебеляване на тази тъкан, придружено от образуване на белези.

Симптоми на ювенилна склеродермия

Симптомите на склеродермия зависят от вида на заболяването. При локализирана склеродермия кожата може да бъде както удебелена, така и изтънена, пигментацията й може да потъмнее или да изсветли, но най-често става гладка и лъскава. Промените по кожата могат да имат всякаква локализация по лицето, ръцете, краката и торса.

Има два вида фокална склеродермия:

• Морфея. Тази форма на заболяването се характеризира с появата върху кожата на едно или няколко твърди овални петна с по-светъл или по-тъмен нюанс в сравнение с околната кожа. Най-често този вид заболяване не причинява сериозни последици.
• Линейна склеродермия. Вид състояние, при което линии или ивици от удебелена кожа се образуват върху повърхността на тялото - като ръка, крак или глава. Те могат да провокират увреждане на тъканите в основата на лезията. По правило се локализира само на една ръка или крак. Големи участъци от линейна склеродермия, простиращи се по целия крайник или през ставата, могат да бъдат придружени от хронични усложнения. Без подходящо лечение могат да настъпят трайни промени в размера на ръката или крака. Sabre-strike склеродермия е термин, използван за определяне на линейна склеродермия, която се простира през главата или лицето.

Системната склероза е много рядка при деца; засяга вътрешните органи. Обикновено симптомите му се наблюдават по кожата на пръстите, ръцете, предмишниците и лицето. Има по-сериозни дългосрочни усложнения.

Диагностика на ювенилна склеродермия

Диагнозата фокална склеродермия обикновено се прави въз основа на медицинска история и физикален преглед. Специфични лабораторни изследвания, което би ни позволило незабавно да потвърдим подозрението за ювенилна склеродермия, не. Често се предписват тестове за оценка на нивото на възпаление и изключване на подобни състояния. Може да е необходима биопсия за потвърждаване на диагнозата.

Лечение на ювенилна склеродермия

Към днешна дата няма лекове за ювенилна склеродермия. Възможна е ремисия на това заболяване за периоди с различна продължителност. Продължителността на ремисия на прояви като морфея, които не засягат дълбоките тъкани, може да достигне няколко години, докато лезиите, свързани с линейна склеродермия, особено на главата, могат да останат в активна фаза в продължение на няколко години. Протоколът за лечение на фокална склеродермия е насочен към контролиране на проявите на възпалителния процес, което намалява риска от сериозни усложнения. В зависимост от степента на участие на различни тъкани и органи в патологичния процес, терапията може да бъде системна или локална.

За лечение мека формаПри заболявания се използват лекарства за контролиране на интензивността на възпалението и омекотяване на кожата. Тези лекарства включват кортикостероиди, калципотриол, такролимус, пимекролимус и имиквимод. За защита и омекотяване на кожата се препоръчва използването на овлажнители.

В случаите, когато заболяването засяга големи участъци от тялото или проявите му засягат ставите и има значителен риск от развитие на трайни деформации/увреждания, се използват системни лекарства, които потискат имунната система. Тези лекарства включват метотрексат и кортикостероиди, които се приемат перорално или чрез инжектиране.

Индивидуална корекция на начина на живот при ювенилна склеродермия

Повечето деца, диагностицирани с фокална склеродермия, не се нуждаят от големи промени в начина на живот, но те са важни за всички пациенти с хронична формазаболявания. Трябва да участва в процеса на лечение физическа дейност, организация правилното хранене, грижа за кожата и спазване на препоръките на Вашия лекар.

Това е хронично системно заболяване на съединителната тъкан и малки съдовес широко разпространени фибросклеротични промени в кожата и стромата на вътрешните органи. Склеродермията при деца, чието лечение и симптоми ще разгледаме сега, се характеризира с признаци на облитериращ ендартериит под формата на системен синдром на Рейно.

Склеродермия при деца - симптоми на заболяването

Клиничната картина на склеродермия при деца преди лечението обикновено започва със синдром на Рейно (вазомоторни нарушения), трофични нарушения и постоянна артралгия, загуба на тегло, повишена телесна температура и астения. Започвайки с един симптом, системната склеродермия постепенно или доста бързо придобива характеристиките на мултисиндромно заболяване.

Кожните лезии са патогномоничен симптом на склеродермия. Това е широко разпространен плътен оток, по-късно се наблюдава удебеляване и атрофия на кожата. По-често промените са локализирани по кожата на лицето и крайниците, често кожата на цялото тяло се оказва плътна.

В същото време, със симптоми на склеродермия, се развива фокална или широко разпространена пигментация с области на депигментация и телеангиектазия. Характерни са язви и пустули по върховете на пръстите, които не зарастват дълго време и са изключително болезнени, деформация на ноктите, косопад до оплешивяване. Често се развива фиброзиращ интерстициален миозит.

Мускулен синдромсъс симптоми на склеродермия, тя е придружена от миалгия, прогресивно удебеляване, след това мускулна атрофия и намаляване на мускулната сила. А рядко се наблюдава остър полимиозит с болка, мускулни отоци и др.

Диагностични симптоми на склеродермия при дете

Диагнозата се поставя въз основа на клинични и лабораторни данни: обикновено се наблюдават умерена, нормо- или хипохромна анемия, умерена левкоцитоза и еозинофилия и преходна тромбоцитопения. СУЕ е нормално или умерено повишена при хронични случаи и значително повишена (до 50 – 60 mm/h) при подостри случаи.

Диагностичните критерии за склеродермия при дете са:

кожни промени, подобни на склеродермия, в близост до големите стави на пръстите.

Склеродактилия.

Белези с трапчинки или загуба на мекотъканно вещество по върховете на пръстите и/или краката.

Двустранна базална белодробна фиброза.

Диагнозата склеродермия при дете се счита за надеждна, ако е изпълнен първият критерий или поне следните два критерия.

Фиброзиращите промени в мускулите са придружени от фиброза на сухожилията, което води до мускулно-сухожилни контрактури. Увреждането на ставите е свързано главно с патологични процеси в периартикуларните тъкани (кожа, сухожилия, ставни капсули, мускули). Артралгията със симптоми на склеродермия е придружена от тежка деформация на ставите поради пролиферативни промени в периартикуларните тъкани. Рентгеновото изследване не разкрива значителна деструкция.

важно диагностичен симптомсклеродермия при дете - остеолиза на терминала, а в тежки случаи средните фаланги на пръстите на ръцете, по-рядко на пръстите на краката. Отлагане на калциеви соли в подкожна тъканлокализирани главно в областта на пръстите и периартикуларните тъкани, изразени под формата на болезнени неравномерни образувания, понякога спонтанно отварящи се с отхвърляне на ронливи варовити маси.

Увреждането на нервната система със симптоми на склеродермия се проявява чрез полиневрит, вегетативна нестабилност (нарушено изпотяване, терморегулация, вазомоторни реакции на кожата), емоционална лабилност, раздразнителност, сълзливост и подозрителност, безсъние. Само в в редки случаивъзниква картина на енцефалит или психоза. Симптомите на склероза на мозъчните съдове са възможни във връзка с техните склеродермични лезии, дори при млади хора.

Наблюдава се увреждане на ретикулоендотелната (полиадения, а при някои пациенти и хепатоспленомегалия) и ендокринната (плюригландуларна недостатъчност или патология на една или друга ендокринна жлеза) система.

Сърдечни симптоми на склеродермия при дете

При почти всички пациенти се наблюдава увреждане на сърдечно-съдовата система: засегнати са миокардът и ендокардът. Клинично склеродермичната кардиосклероза се характеризира с болка в областта на сърцето, задух, екстрасистолия, приглушени тонове и систоличен шум на върха и уголемяване на сърцето вляво. Рентгеновото изследване разкрива отслабване на пулсацията и гладкост на контурите на сърцето; рентгеновата кимография разкрива тихи зони в области на широкофокална кардиосклероза, а в най-тежките случаи се образува сърдечна аневризма поради заместване на мускулна тъкан с фиброзна тъкан. ЕКГ обикновено показва намаляване на напрежението, нарушения на проводимостта до атриовентрикуларен блок; Инфарктоподобна ЕКГ възниква с развитието на масивни огнища на фиброза в миокарда.

Ако процесът е локализиран в ендокарда, е възможно развитие на склеродермия и увреждане на париеталния ендокард. Обикновено се засяга митралната клапа. Склеродермичната сърдечна болест се характеризира с доброкачествен курс.

Съдови лезии като симптом на склеродермия

Увреждането на малките артерии и артериоли причинява такива периферни симптомисклеродермия, подобно на синдрома на Рейно, гангрена на пръстите. Увреждането на съдовете на вътрешните органи води до тежка висцерална патология - кръвоизливи, исхемични и дори некротични промени с клинична картина на тежък висцерит (разпад белодробна тъкан, „истински склеродермичен бъбрек“ и др.). Съдовата патология определя скоростта на процеса, неговата тежест и често изхода от заболяването.

В същото време е възможно увреждане на големи съдове с клиничната картина на облитериращ тромбангиит; развиват се исхемични явления и често гангрена на пръстите на ръцете и краката, мигриращ тромбофлебит с трофични язвив областта на стъпалата и краката и др.

Лезии на белите дробове и хранопровода като симптоми на склеродермия при деца

Увреждането на белите дробове под формата на дифузна или фокална пневмофиброза е придружено от емфизем и бронхиектазии. Оплаквания от задух, затруднено дишане поеми си дълбоко въздух, затруднено дишане, чуват се хрипове при аускултация на белите дробове, боксов тон перкусионен звук, намаляване на жизнения капацитет до 40 - 60% от нормалното, двустранно укрепване и деформация на белодробния модел, понякога с фина мрежеста структура (пчелна пита); Рентгеновото изследване показва признаци, които обикновено характеризират склеродермичната пневмофиброза.

Увреждането на бъбреците със симптоми на склеродермия при дете често се проявява като фокален нефрит и е възможно развитието на дифузен гломерулонефрит с хипертензивен синдром и бъбречна недостатъчност. При бързо прогресиращ курс на системна склеродермия често се развива истински склеродермичен бъбрек, което води до фокална некроза на кората и бъбречна недостатъчност.

Увреждането на хранопровода, проявяващо се с дисфагия, дилатация, отслабена перисталтика и ригидност на стените с бавен бариев пасаж по време на рентгеново изследване, се наблюдава много често и има важна диагностична стойност. Поради съдово увреждане е възможно развитие на язви, кръвоизливи, исхемична некроза и кървене в храносмилателния тракт.

Форми на склеродермия при деца и техните симптоми

Най-често се среща хроничен ход на склеродермия, заболяването продължава десетилетия с минимална активностпроцес и постепенното разпространение на лезиите в различни вътрешни органи, чиято функция не е нарушена дълго време.

Такива пациенти страдат главно от увреждане на кожата, ставите и трофични нарушения. В рамките на хроничната склеродермия се разграничава синдромът на CRST (калциноза, синдром на Рейно, склеродактилия и телеангиектазия), характеризиращ се с дългосрочен доброкачествен курс с изключително бавно развитие на висцерална патология.

При подостро протичанесклеродермията при деца започва с артралгия, загуба на тегло, висцералната патология бързо се увеличава и заболяването поема стабилно прогресиращ курс с разпространението на патологичния процес в много органи и системи. Смъртта обикновено настъпва 1-2 години от началото на заболяването.

Форми фокална склеродермия:

плака - оток, еритема, нарушения в модела и пигментацията на кожата с лилаво-розово "венче", индурация, фиброза, атрофия.

Келоидната форма на склеродермия при деца е плътни връзки, наподобяващи келоиден белег.

Линейната форма на склеродермия при деца е лезия по нервно-съдовия сноп, засягаща фасцията, мускулите и костите; зони на липодистрофия, амиотрофия, скъсяване на сухожилията и нарушен растеж на крайниците.

Дълбоката подкожна нодуларна форма е локализирана по бедрата и седалището със засягане на фасцията.

Изолирани възли по дължината на сухожилията, наподобяващи ревматоидни и трансформиращи се калцификации.

Атипични формисклеродермия при деца - идиопатична атрофодермия (синкаво-виолетови петна по тялото без предишно удебеляване); Склеремата на Buschke е псевдосклеродермично заболяване (плътно подуване на дермата и подкожната тъкан).

Склеродермия при деца - лечение и причини за заболяването

При лечението на склеродермия се използват антифиброзни средства (D-пенициламин, диуцифон, колхицин, ензимни лекарства, диметилсулфоксид). Практикува се и използването на НСПВС.

Освен това склеродермията при деца се лекува с имуносупресивни лекарства (потискат автоимунния възпалителен процес в съединителната тъкан, инхибират прекомерното образуване на фиброза) и предписването на глюкокортикоиди. Използването на антихипертензивни средства и средства за подобряване на микроциркулацията. Показан за лечение локална терапия, масаж, тренировъчна терапия. Симптоматично лечениесклеродермия се извършва, когато храносмилателните органи са увредени.

Причини за склеродермия при дете

Етиологията на склеродермия при деца не е напълно проучена. Водещо значение има нарушението на метаболизма на колагена, свързано с функционалната хиперактивност на фибробластите и гладкомускулните клетки на съдовата стена. Също фактор в патогенезата е нарушение на микроциркулацията, причинено от увреждане на съдовата стена и промени в интраваскуларния агрегатни свойствакръв.

Първоначалните фактори в развитието на заболяването могат да бъдат РНК вирус или генетичен фактор, реализирайки действието си при наличие на допълнителни въздействия.

В патогенезата на общите и локалните прояви на склеродермия при деца е важно нарушението на микроциркулацията в кожата и вътрешните органи. развитие микроциркулаторни нарушениянасърчава увреждане на ендотела, което е придружено от адхезия и агрегация на тромбоцитите, активиране на коагулацията, освобождаване на възпалителни медиатори, повишена пропускливост на съдовата стена с плазмена импрегнация и отлагане на фибрин, стесняване на лумена. Цитокините и растежните фактори, секретирани от лимфоцити, моноцити и тромбоцити, играят важна роля в развитието на фиброза. Има свръхпроизводство на колаген и макромолекули на основното вещество на съединителната тъкан с последващо развитие на области на фиброза.

В патогенезата на склеродермия при дете е важно и семейното генетично предразположение. Момичетата боледуват 3 пъти по-често от момчетата. Провокиращи фактори за склеродермия при деца са охлаждане, травма, инфекция, ваксинация и др.

За оферта:Гребенюк В.Н. ОГРАНИЧЕНА СКЛЕРОДЕРМА ПРИ ДЕЦА // Рак на гърдата. 1998. № 6. С. 2

Ключови думи: Склеродермия - етиология - патогенеза - автоимунни заболявания - класификация - клинични форми - лихен склерозус - пеницилин - лидаза - биостимуланти - пирогени лекарства - вазопротектори.

Статията описва ограничена склеродермия при деца: етиология, патогенеза, класификация на заболяването, клинични форми и прояви. Дадени са практически препоръки за диагностични и лекарствени подходи.

Ключови думи: Склеродермия - етиология - патогенеза - автоимунни заболявания - класификация - клинични форми - lichen sclerosus et atrophicus - пеницилин - лидаза - биостимуланти - пирогени агенти - вазопротектори.

Статията очертава локализираната склеродермия при деца, нейната етиология, патогенеза, класификация, клинични форми и прояви. Дадени са практически насоки за диагностични и лечебни подходи.

В. Н. Гребенюк, проф., доктор по медицина. Науки, ръководител на катедрата по детска дерматология на Централния научноизследователски институт по медицински науки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

проф. V.N.Grebenyuk, MD, ръководител на катедрата по детска дерматология, Централен научно-изследователски дерматовенерологичен институт, Министерство на здравеопазването на Руската федерация

Въведение

Ограничената склеродермия (LS) при деца е сериозен съвременен медицински и социален проблем. За разлика от системната склеродермия (SSc), при която различни органи са въвлечени в патологичния процес, OS е „ограничена“ до засягане само на кожата. В същото време заболяването често придобива системен характер, т.е. става SSD. Въпреки това, мнението, че тези две заболявания по същество представляват един патологичен процес, не се споделя от всички изследователи. Някои автори смятат, че OS и SSD не са идентични и ги различават по патогенеза, клинична картина и ход. И в този случай SSD се класифицира като дифузни заболявания на съединителната тъкан (DCT), но OS не е.
Както е известно, DTD включват SSc, системен лупус еритематозус (SLE), дерматомиозит, периартериит нодоза и ревматоиден артрит - тежки заболявания, които изискват специфична стратегия и тактика за лечение на пациента, интензивен лечебно-профилактичен комплекс. SSc е второто по честота заболяване след SLE от групата на DTD (от 32 до 45 случая на 100 хил. население). Трябва още веднъж да се подчертае, че не може да се пренебрегне възможността за преход от ОС към SSD.
В детството доминира ОС. При деца се среща повече от 10 пъти по-често от СЛЕ. Момичетата боледуват повече от 3 пъти по-често от момчетата.
Заболяването може да се появи във всяка възраст, дори и при новородени, обикновено започва постепенно, без субективни усещания или нарушения в общото състояние. Поради склонността на растящия организъм към широко разпространена патология, към изразени ексудативни и съдови реакции при деца, това заболяване често показва тенденция към прогресивен ход, обширно увреждане, въпреки че в ранните етапи може да се прояви в единични огнища. През последното десетилетие честотата на тази патология при децата се е увеличила. OS се характеризира главно с локализирани огнища на хронично възпаление и фиброзно-атрофични лезии на кожата и лигавиците.
Първото описание на заболяване, подобно на склеродермия, известно на древногръцки и римски лекари, принадлежи на Zacucutus Zusitanus (1634 г.). Alibert (1817) значително разширява характеристиките на това заболяване, за което E. Gintrac предлага термина "склеродермия".

Етиология и патогенеза

Етиологията на склеродермията все още не е окончателно установена. Хипотезата за инфекциозния генезис е интересна от историческа гледна точка, но ролята на бацила на Кох, бледата спирохета и пиококите като възможна основна причина за склеродермия не е потвърдена. Ролята на Borrelia burgdorferi в развитието на това заболяване също не е убедителна. Въпреки че в клетките на различни тъкани на пациенти със склеродермия са открити структури, произтичащи от непрякото въздействие на вирусна инфекция, вирусът не е изолиран.
Не може да се изключи ролята на генетични фактори.
Предполага се многофакторно наследяване.
Патогенезата на склеродермията се свързва главно с хипотези за метаболитни, съдови и имунни нарушения.
Появата на склеродермия се влияе и от нарушения на вегетативната нервна система и невроендокринни заболявания.
Нарушенията на метаболизма на съединителната тъкан се проявяват чрез хиперпродукция на колаген от фибробластите, повишено съдържание на хидроксипролин в кръвната плазма и урината, нарушение на съотношението на разтворими и неразтворими фракции на колаген и натрупване на мед в кожата.
Промените в микроциркулацията са от особено патогенетично значение при склеродермия. Те се основават предимно на лезии на стените на малките артерии, артериоли и капиляри, пролиферация и разрушаване на ендотела, хиперплазия на интимата и склероза.

Атрофодермата на Pasini-Pierini се комбинира с ивична форма (в лумбалната област).

Данни от клинични и лабораторни изследвания на имунни нарушения (с промени както в хуморалния, така и в клетъчния имунитет) показват тяхното значение в патогенезата на склеродермията.
Повече от 70% от пациентите със склеродермия имат автоантитела, циркулиращи в кръвта. В кръвта и тъканите се откриват повишени нива на CD4+ -лимфоцити и високи нива на интерлевкин-2 (IL-2) и IL-2 рецептори. Установена е корелация между активността на Т-хелперните клетки и активността на склеродермичния процес.
Р.В. Петров разглежда склеродермията като автоимунно заболяване, при което смущенията се основават на взаимодействието на автоантигени с лимфоидни клетки. В същото време Т-хелперите, активирани от екзо- или ендогенни фактори, произвеждат лимфокини, които стимулират фибробластите. В.А. Владимирцев и др. Смята се, че повишеното ниво на колагенови протеини, като източник на активна антигенна стимулация, създава фон, на който се реализират автоимунни реакции поради генетична предразположеност. Възникващият порочен кръг на взаимно влияние на лимфоидни и колаген-синтезиращи клетки води до прогресиране на фиброзния процес.
При склеродермия се наблюдават различни други автоимунни нарушения: различни автоантитела, намаляване на нивото на Т-лимфоцитите с непроменено или повишено съдържание на В-лимфоцити, намаляване на функцията на Т-супресорите с непроменена или повишена функция на Т - помощници, намаляване на функционалната активност на естествените клетки убийци.
В 20-40% от случаите с плакатна склеродермия се откриват антинуклеарни антитела, а при 30-74% от пациентите със склеродермия се откриват циркулиращи имунни комплекси.

Класификация

Разнообразието от клинични форми и варианти на OS, както и наличието на изтрити (абортивни) прояви на заболяването, различната степен на засягане на кожата и подлежащите тъкани в патологичния процес затрудняват диагностицирането му.
Практически приемлива класификация на OS се основава на клиничния принцип.
I. Плакетна форма с нейните варианти (разновидности):
1) индуративно-атрофичен (Wilson);
2) повърхностен "люляк" (Guzhero);
3) подобни на келоид;
4) възел, дълбок;
5) булозен;
6) обобщени.
II. Линейна форма (лента):
1) саблевидна;
2) лентовидни;
3) зостериформен.
III. Лихен склерозус (болест на белите петна).
IV. Идиопатична атрофодермия на Пасини - Пиерини.

Клиника

В динамиката на развитие склеродермичните лезии обикновено преминават през три етапа: еритема, удебеляване на кожата и атрофия. При някои клинични форми индурацията не винаги е изразена или дори липсва.
Характеристика на OS е нейното клинично разнообразие. Формата на плака се характеризира с появата си върху различни части на кожата (в някои случаи върху лигавиците). Плаките са с кръгло-овална форма, по-рядко с неправилни очертания. Размерът им варира от един до няколко сантиметра в диаметър. Цветът на кожата в лезиите е розово-лилав, течен. В центъра на плаката обикновено се образува дерматосклероза под формата на диск от уплътнена или плътна кожа, восъчно-сивкава или на цвят слонова кост, с гладка лъскава повърхност. По периферията на лезията често има граница на течност, розово-синкав цвят с лилав оттенък, което е индикатор за активността на процеса.

Мултифокална плакова склеродермия (на фона на застойна хиперемия и пигментация, огнища на дерматосклероза).

Периферният растеж на плаката и появата на нови лезии обикновено се случват бавно и не са придружени от субективни усещания. Пигментация и телеангиектазии могат да се появят в лезиите и съседните области на кожата.
На засегнатата кожа изпотяването е намалено или липсва, функцията на мастните жлези и растежа на косата са нарушени.
Изключително рядък тип OS е булозна, ерозивно-язвена форма, която обикновено се появява на фона на склероза на кожата в периартикуларните области. Може да се появи на всяко място на склеродермия. Последователното образуване на везикуло-булозни и ерозивно-язвени лезии е свързано с дистрофични промени в склеротичната кожа. Травма и вторична инфекция могат да играят причинна роля.

Няколко огнища на плакатна склеродермия с тежка дерматосклероза; по ръба на някои от тях има граница с розово-кафеникав цвят.

При повърхностна лилава плака OS (Gugerot) се наблюдава едва забележимо повърхностно уплътняване, кожата в лезията е розово-лилава с по-интензивен цвят на границата на лезията.
При лентовата форма на OS лезиите са линейни, под формата на ивици, често локализирани по дължината на единия крайник, често по дължината на нервно-съдовия сноп. Те могат да бъдат разположени и кръгово по торса или крайниците. По лицето и скалпа се забелязва локализация на лезии, които не са необичайни при тази форма, често цикатрициално-саблевидни (наподобяващи белег след удар със сабя). Плътната нишка от склеротизирана кожа може да има различна дължина и ширина, кафеникав цвят и лъскава повърхност.
Няма растеж на косата на мястото му на скалпа. Вертикално лезията може да се простира от скалпа, пресичайки челото, моста на носа, устните и брадичката. Често в процеса се включва и лигавицата на устната кухина.
Когато процесът отзвучи, повърхността на лезията се изглажда и се образува вдлъбнатина, причинена от атрофия на кожата, мускулите и костната тъкан.
Лихен склерозус (LS) на Цумбуша (синоними: болест на белите петна, гутатна склеродермия) се счита за заболяване, което е клинично близко до ограничената повърхностна склеродермия, но не е напълно идентично с нея.
Клинични прояви: белезникави, почти млечни папули с диаметър 1 - 3 mm, обикновено с кръгла форма, разположени върху непроменена кожа. В началото на появата си те са червеникави на цвят, понякога заобиколени от едва забележима лилава граница. В центъра на елементите може да има вдлъбнатина. При сливане на групирани папули се образуват лезии с изпъкнали очертания. Тези лезии най-често се локализират по шията, торса, гениталиите, както и по други области на кожата и лигавиците. Лезиите са склонни да изчезват спонтанно, оставяйки атрофични хипопигментирани или амеланотични петна. Повърхността им е лъскава и набръчкана. Обикновено обривът не е придружен от субективни усещания.
Клиничната разновидност на SAL е плакова форма с лезии, достигащи няколко сантиметра по размер, с кръгли или неправилни очертания. Кожата при такива лезии е изтънена и лесно се събира в гънки като намачкана тишу. При пемфигоидна форма се образуват мехурчета с размер на грахово зърно, през тънката им обвивка се вижда прозрачно съдържание. Когато мехурчетата се спукат, се образуват ерозии.
Диагнозата на OS представлява определени трудности в ранните стадии на заболяването. Това се доказва от честите случаи на диагностични грешки. Закъснялото разпознаване на заболяването с месеци, а понякога и години крие риск от развитие на тежки форми, които могат да доведат до инвалидизация. Дългосрочно прогресиращо протичане може да доведе и до функционална недостатъчност на кожата и опорно-двигателния апарат.
Под въздействието на лечението, рядко спонтанно, лезиите преминават (изчезват втвърдяване, зачервяване, лъщене), което води до атрофия на кожата, често оставяйки витилиго или пигментни петна.
Външно кожата прилича на пергамент. В остатъчните лезии няма велусни косми. Има изтъняване не само на кожата, но и на подлежащите тъкани. След отзвучаване на склеродермичния процес при повърхностни плакови лезии, кожните промени са много по-слабо изразени.

Изследване

Всички деца, страдащи от OS, независимо от клиничната форма на заболяването и интензивността на лезията, подлежат на инструментално изследване с цел ранна диагностика на висцерална патология и идентифициране на признаци на системно заболяване. И предвид възможността за латентен ход на SSD, особено в ранните етапи на възникването му, оценката на състоянието на вътрешните органи с помощта на инструментални методи при деца с OS трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки 3 години.
Познавайки честото субклинично протичане на SSD при деца или дори липсата на неговите клинични признаци, които обикновено са неспецифични, лекарят трябва да внимава за възможното развитие на системен процес не само с мултифокални и широко разпространени прояви, но и с единични ограничени плаки.
В продължение на много години наблюдение Н.Н. Уварова 173 деца с SSD, клинично и инструментално изследвани, в 63% от случаите заболяването започва с кожни лезии (кожен синдром). В същото време при всички пациенти са отбелязани кожни промени в разгара на системния процес. Т.М. Власова по време на клиничен и инструментален преглед разкрива висцерални промени при 51 (25,1%) от 203 деца с OS, т.е. признаци на системен процес. Сред тях са лезии на сърцето (склеродермия на сърцето - нарушение на атриовентрикуларната и интравентрикуларната проводимост, синусова тахикардия, аритмия, изместване на интервала S - T), белите дробове (увеличен бронхопулмонален модел, дифузна или фокална пневмосклероза, кисти в белите дробове - "клетъчни" бял дроб, удебеляване на интерлобарната плевра), стомашно-чревен тракт (гастрит, колит, атония на хранопровода и стомаха, ритъмни нарушения, евакуация), бъбреци (намален ефективен бъбречен плазмен поток, протеинурия).
М.Н. Никитина, когато изследва 259 деца с OS, откри подобни висцерални нарушения. Клинично е невъзможно да се направи разлика между OS и кожния синдром при SSc.
Децата, страдащи от ОС, по време на многокурсово лечение и наблюдение трябва да бъдат под постоянно наблюдение на педиатър, дерматолог и да се консултират с други специалисти по показания.

Лечение

Лечението на деца с ОС остава трудна задача. То трябва да бъде цялостно и поетапно. В този случай е важен диференциран подход, който взема предвид анамнезата и резултатите от клиничните и лабораторни изследвания, което позволява да се предпишат адекватни мерки за лечение. Те включват по-специално саниране на тялото, корекция на функционални нарушения на нервната, ендокринната и имунната системи, както и патогенетични лекарства.
В напреднал стадий е за предпочитане стационарно лечение с пеницилин, лидаза за дерматосклероза, димексид (DMSO) и витамини. При стабилизиране на патологичния процес с тенденция към разрешаване на индурация и склероза са показани ензимни препарати, имуномодулатори, спазмолитици, биостимуланти и пирогени лекарства. Физиотерапията и санаторно-курортното лечение укрепват и засилват терапевтичния ефект, а също така имат рехабилитационен ефект.
Пеницилинът се препоръчва да се прилага в прогресиращ стадий на заболяването при 1 милион единици на ден в 2-3 инжекции, за курс до 15 милиона единици в 2-3 курса с интервал между тях от 1,5-2 месеца. По-рядко се използват полусинтетични пеницилини (ампицилин, оксацилин).
Предполага се, че терапевтичният ефект на пеницилина се дължи на неговия структурен компонент - пенициламин, който инхибира образуването на неразтворим колаген. Допуска се и саниращият ефект на пеницилина при наличие на фокална инфекция.
Сред ензимните препарати широко се използват лидаза и ронидаза, съдържащи хиалуронидаза. Терапевтичният ефект се свързва със свойствата на лекарствата да подобряват микроциркулацията в тъканите и да насърчават разрешаването на склерозата в лезиите. Има 15-20 инжекции на курс. Лидазата се прилага интрамускулно, 1 ml с 32 - 64 UE в 1 ml 0,5% разтвор на новокаин. Терапевтичният ефект се увеличава, когато парентералното приложение на лекарството се комбинира с електрофоретично приложение. Курсовете се повтарят след 1,5-2 месеца при наличие на дерматосклероза.
Ronidase се използва външно, като прахът му (0,5 - 1,0 g) се нанася върху салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор. Нанесете салфетка върху лезията, като я фиксирате с превръзка за половин ден. Курсът на приложение продължава 2-3 седмици.
Електрофорезата с 0,5% разтвор на цинков сулфат има благоприятен ефект върху разрешаването на склеродермичните лезии. Процедурите се провеждат през ден по 7 - 20 минути, за курс от 10 - 12 сесии.
Биостимулантите (спленин, стъкловидно тяло, алое), активиращи метаболитните процеси в съединителната тъкан, насърчават регенерацията на тъканите и повишават реактивността на организма. Спленин се прилага интрамускулно 1 - 2 ml, стъкловидното тяло - 1 - 2 ml подкожно, алое - 1 - 2 ml подкожно, за курс от 15 - 20 инжекции.
Пирогенните лекарства повишават устойчивостта на организма и стимулират Т-клетъчния компонент на имунната система. От тези лекарства най-често се използва пирогенал. Обикновено се използва след 2 дни при третата интрамускулна инжекция, като се започне от 10 - 15 MTD. В зависимост от температурния отговор дозата се увеличава с 5 - 10 MTD. Курсът се състои от 10-15 инжекции.
Имуномодулаторите, по-специално тактивин и тимоптин, имат имунокорективен ефект. Под тяхно влияние се нормализират редица имунни показатели и образуването на колаген. Taktivin се прилага ежедневно подкожно по 1 ml 0,01% разтвор в продължение на 1 - 2 седмици, 2 - 3 пъти годишно. Timoptin се предписва подкожно на всеки 4 дни в продължение на 3 седмици (със скорост 2 mcg на 1 kg телесно тегло).
Ангиопротекторите, подобряващи периферното кръвообращение и трофичните процеси в лезиите, спомагат за разрешаването на склеротични кожни промени. От тази група се използват: пентоксифилин (0,05 - 0,1 g 2 - 3 пъти на ден), ксантинол никотинат (1/2 - 1 таблетка 2 пъти на ден), никошпан (1/2 - 1 таблетка 2 - 3 пъти на ден), апресин (0,005 - 0,015 g 2 - 3 пъти на ден). Едно от тези лекарства се приема в курс с продължителност от 3 до 4 седмици.
DMSO се предписва външно под формата на 33-50% разтвор 1-2 пъти на ден в повтарящи се месечни курсове с интервали между тях от 1-1,5 месеца. Компресни превръзки или апликации се прилагат върху дерматосклеротичните плаки, докато те забележимо отшумят. Лекарството, проникващо дълбоко в тъканта, има изразен противовъзпалителен ефект и инхибира хиперпродукцията на колаген.
Солкосерил (екстракт от кръв от едър рогат добитък, освободен от протеин), прилаган интрамускулно по 2 ml на ден (20-25 инжекции на курс), подобрява микроциркулацията и активира трофичните процеси в лезията.
Външно, в допълнение към DMSO и ронидаза, се използват лекарства, които подобряват метаболитните процеси в кожата и стимулират регенерацията: солкосерил (желе и мехлем), 2% троксевазин гел, вулнузан мехлем, Актовегин (5% мехлем, желе), 5% пармидин мехлем. Прилагайте едно от тези средства 2 пъти на ден, като втривате в засегнатите области. Можете да редувате тези лекарства всяка седмица, продължителността на локалните приложения е 1 - 1,5 месеца. Madecassol е ефективен и при лечение на деца със склеродермия. Този билков препарат регулира количествено и качествено образуването на съединителната тъкан и възпрепятства прекомерното образуване на колаген.
Адекватното външно лечение в комбинация с вазодилататори е от голямо значение при лечението на SAL на вулвата и позволява да се избегне многокурсово лечение с пеницилин и лидаза.
За повечето момичета заболяването има благоприятен изход. Процесът отшумява или намалява до субклинични признаци, обикновено към момента на менархе. Курсът на други форми на ОС е по-малко предвидим. Обикновено се отбелязва намаляване на активността на заболяването, стабилизиране на процеса на склеродермия и неговата регресия, при условие че склеродермията се диагностицира рано и необходимият цялостен курс на лечение се провежда своевременно.

Литература:

1. Довжански С.И. // Склеродермия. - Издателство на Саратовския университет. - 1979. - С. 195.
2. Gintrac M. Note sur la sclerodermie. Rev med Chir 1847; 2: 263-7.
3. Wienenecke R, Schliipen EM, Zochling N, et al. Няма доказателства за Borrilia burgdorferi - специфична ДНК в лезии на локализирана склеродермия. J In vest Derm 1995; 104: 23-6.
4. Гусева Н.Г. // Група заболявания на склеродермията. - тер. арх. - 1988. - № 8. - стр. 20-26.
5. Шляпак Е.А., Кузнецов Б.Г. // Хормонални промени при деца със склеродермия по време на курортно лечение // Въпроси на управлението на курорта, физиотерапевт. и лечение физическо възпитание. - 1985. - 6. - С. 40-42.
6. Яблонска С, Бубнов Б, Лукусяк. Auswertung von Chronaxie messungen bei Scherodermie. Derm Wschir 1957; 136 (31): 831-37.
7. Medsger TA. Системна склероза (склеродермия); еозинофилен фузеит и каланоза. В: McCarty D.J., редактор. Артрит и свързани с него състояния, 11-то издание. Филаделфия: Lea & Febiger 1989; 1118-65.
8. Korn J.H. // Имунологични аспекти на склеродермия. - Curr. Opur Rheumatol, 1991; 3: 947-52.
9. Ferri C, Bernini L, Cecchetti R, et al. Кожни и серологични подгрупи на системна склероза. Тяхното значение в диагностиката, тежестта и прогнозата на заболяването. J Rheumatol 1991; 18: 1826-32.
10. Steen V. Лечение на системна склероза. Curr Opin Rheum 1991; 3: 979-85.
11. Петров Р.В. // Имунология и имуногенетика. - М. - 1976.
12. Владимирцев В.А., Авдеева Ж.И., Гусева Н.Г. и други // Изследване на клетъчния имунен отговор към колаген тип I при пациенти със системна склеродермия. - Въпрос. ревмат. - 1982. - I. - стр. 33-38.
13. Каламкарян А.А., Долбин А.Г., Федорова Е.Г., Зарецкая Ю.М. // HLA антигени при пациенти с фокална склеродермия - атрофодермия на Pasini-Pierini. - Матер. Пленум на Всесъюз дерматовенеролози. - М. - 1977.
14. Сучкова Т.Н. // Нарушен Т-клетъчен имунитет при пациенти с фокална склеродермия // Вестн. дерматол. - 1986. - II. - стр. 12-16.
15. Федорова Е.Г. // Количествена оценка на популациите на Т-, В-, нулеви лимфоцити при пациенти с фокална склеродермия // Вестн. дерматол. - 1980. - 6. - с. 17-19.
16. Бутов Ю.С. // Антинуклеарни антитела при пациенти със системни заболявания // Вестн. дерматол. - 1980. - II. - 17-21.
17. Суворов А.П., Завялов А.И., Грашкина И.Г. // Ограничена склеродермия. - Методически препоръчан, Саратов. - 1990. - С. 25.
18. Sonnichsen N. Vergleichende Unier suchuiigen zur pathogeneses der Lupuserythematodes, der Scherodermic and der Dermatomyasitis - Dtsch Gesundheitswes 1983;39(14):526-30.
19. Ганчев Б. // Кожно-венерологична терминология. София. - 1968 г.
20. Jablonska S. Класификация на склеродермия. Клиника по дерматология 199; 12 (2): 225-8.
21. Уварова Н.Н. // Клинична картина и протичане на системна склеродермия при деца. - Автореферат. дис. док. пчелен мед. Sci. - М. - 1989. - С. 47.
22. Власова Т.М. // Характеристики на ограничена склеродермия при деца и възможната й връзка със системна склеродермия. - Автореферат. дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - М. - 1984. - С. 26.
23. Никитина M.N. // Ограничена склеродермия при деца. Въпроси на клиниката, патогенезата и лечението. - Автореферат. дис. док. пчелен мед. Sci. - М. - 1980. - С. 37.