Връзки на тазовите кости една с друга (пубисна симфиза) и със сакрума (сакроилиачна става, структура, форма), таза като цяло. Възрастови и полови характеристики на таза. Свързани с възрастта характеристики на тазовите кости

Теглото на плода и размерът на таза на бременната жена са две неразделни понятия. Структурата и размерите на таза са определящи за протичането и изхода на раждането. Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на раждането или представляват непреодолими пречки за него. Планът за преглед на бременна жена трябва да включва измерване на таза. Тази процедура често се извършва при първото посещение на всяка жена, която се свързва с акушер-гинеколог във връзка с настъпването на желаната бременност. Костният таз и меките тъкани, покриващи го, представляват родовия канал, през който се ражда бебето. Лекарят и неговият пациент трябва да знаят дали родовият канал е твърде малък за бебето. Това обстоятелство определя възможността за раждане по естествен път родовия канал. Резултатите от прегледа на таза се включват в медицинската документация. За да можете сами да разберете какво пише на вашата обменна карта, ще ви разкажем подробно какво прави лекарят при измерване на таза на бременна жена. Тазът се изследва чрез инспекция, палпация и измерване. За определяне на размера на таза с „тазомер“ (тазомерът има формата на компас, оборудван със скала, на която са отбелязани деления от сантиметър и половин сантиметър; в краищата на клоните на таза има бутони) габарит; прилагат се към местата, между които трябва да се измери разстоянието), измерват се описаните по-долу външни стойности, според които приблизително се съди за размера и формата на малкия таз.

Анатомично тесен таз е таз, при който всички или поне един от размерите са скъсени с 2 cm (въпросните размери са посочени по-горе). Анатомично тесният таз не винаги е пречка за раждането. Резултатът от раждането зависи не само от неговия размер, но и от естеството на раждането, теглото на плода и способността на главата на плода да се променя. Ако раждането е добро, тогава с малка степен на стесняване на таза раждането обикновено завършва безопасно за майката и плода. В допълнение към анатомично тесния таз се разграничава понятието клинично тесен таз. Тесният таз може да бъде доста функционален, но дори тазът с нормален размер може да бъде тесен за голям плод. Диагнозата на анатомично тесния таз се основава на измерването му с пелвиметър, ядрено-магнитен резонанс или ултразвукова пелвиометрия; въпросът дали даден таз е функционално тесен се решава по време на раждането чрез оценка на характера на раждането, напредването на главата и т.н. При тесен таз обърнете внимание на формата на корема: заострен корем при първородните и увиснал при тези, които са родили.

Има такава класификация на размерите на таза:

• гинекоиден таз (нормален женски таз);
• андроиден таз (мъжки тип);
• антропоиден таз (присъщ на приматите, но се наблюдава и при хората, основната му характеристика е увеличаването на размера на директния вход на таза и преобладаването му над напречния);
• платипелоиден таз (плосък). В практиката обикновено се използват класификации, които отчитат формата и степента на стеснение.

Често срещани форми на тесен таз: равномерно стеснен таз: всички размери (прави, напречни и наклонени) са намалени с еднакво количество, най-често с 2 см. Този тип тесен таз се наблюдава при жени с малък ръст и правилно телосложение . Тазът има правилна форманормален, добре развит таз, но всичките му размери са намалени. Характеристики на биомеханизма на раждането: биомеханизмът на раждането прилича на обичайния, но раждането протича по-бавно, удължаването на главата е трудно поради тесния пубисен ъгъл, вътрешната ротация на раменете също е затруднена.

Теглото на плода също влияе върху резултата от раждането; Тазът вече е по-малък от нормалния размер за раждане, но ако плодът е голям, трябва да се преразгледа тактиката на раждане. Напречно стеснен таз: характеризира се с намаляване на напречните размери на таза с 0,5 - 1 cm или повече с нормален (или увеличен) размер на истинския конюгат. Формата на входа на таза е кръгла или надлъжно овална вместо напречно овална, присъща на нормалния женски таз. При напречно стесняване на таза често се наблюдава сплескване на сакрума.

Характеристики на биомеханизма на раждането: наблюдава се прекомерна флексия, може да има дълго стоене на главата в прав размер. Разгъването на главата на изхода от тазовата кухина е затруднено и е вероятно разкъсване на перинеума. В този случай и ако плодът е голям, тогава раждането трябва да завърши с цезарово сечение. Плосък таз: има съкратени прави размери с обичайните стойности на напречните и наклонените размери. При обикновен плосък таз всички преки размери са стеснени, а останалите имат нормални стойности. Характеристики на биомеханизма на раждането: може да възникне клинична несъответствие. Ако главата падне надолу, тогава поради широкия размер на изхода е възможен много бърз „бурен“ ход на раждането. За увеличаване на директния размер на входа се препоръчва позицията на Wolcher (с хоризонтално положение на тялото, краката се спускат надолу от ръба на родилното легло).

В случай на диагностициране на тесен таз е необходимо да се анализират рисковите фактори за други видове патология, например спонтанен аборт. Бременна жена и родилка се водят от лекар, който заедно с жената избира тактиката на раждането. При тесен таз ранната хоспитализация е показана на 38-та седмица от бременността. При наличие на 1-ва степен на стеснение е възможно раждането през естествения родов канал, при условие че плодът не е голям и раждането е добро, както и липсата на друга патология. При 2-ра степен на стесняване раждането е възможно само при изключително преждевременен плод. При 3-та и 4-та степен на стеснение се извършва цезарово сечение по план. При 4-та степен на стесняване на таза възникват проблеми дори при извършване на аборт и операция за оплождане. При тесен таз често възникват аномалии на позицията или поставянето. Усложненията на раждането при тесен таз са: слабост на раждането, преждевременно изпускане на водите, хипоксия на плода, родова травма на майката (перинеални разкъсвания, разкъсвания на шийката на матката и др.), родова травма на плода, следродилен кръвоизлив и др.

Клинично тесен таз може да възникне дори при нормални размери на таза поради наличието на голям плод, аномалия на вмъкване на главата, след зрялост и т.н. При нормални размери на таза и средната височина на жената, плод с приблизително тегло от 4000 g или повече се считат за големи. Рисковите фактори за формиране на клинично несъответствие могат да бъдат идентифицирани предварително. Окончателната диагноза обаче се поставя още в първия етап на раждането.

По този начин можем уверено да кажем, че определянето на теглото на плода, размера на таза на жената и тяхното съответствие е много важно за тактиката на раждането. Ето защо, когато се регистрирате за бременност, трябва: - да се консултирате с лекар относно размера на таза; - ако тези измервания не са извършени в ранните етапи на бременността, тогава помолете лекаря да ги вземе от 35-та седмица на бременността; - като се започне от 35-36 седмици от бременността, е необходимо да се определи очакваното тегло на плода (според горните изчисления); - контролиране на вашето тегло и изчисляване на очакваното тегло на плода; - необходима е консултация с лекар относно диетата и правилата на поведение за успешно раждане; - от 37–40 (41–42 с продължителна бременност) е необходимо да се определи и наблюдава теглото на плода, за да се изберат тактики за управление на раждането.

Тесният таз се счита за един от най-сложните и трудни раздели на акушерството, тъй като тази патология може да доведе до развитие опасни усложненияпо време на раждане, особено ако се извършва неправилно. Според статистиката анатомичното стесняване на тазовите кости се среща в 1-7,7% от случаите, докато по време на раждането такъв таз става клинично тесен в 30%. Ако вземем общия брой на всички раждания, тогава тази патология представлява около 1,7% от случаите.

Концепцията за "тесен таз"

В периода на изхвърляне на плода от матката или в периода на изтласкване детето трябва да преодолее костния пръстен, образуван от тазовите кости. Този пръстен се състои от 4 кости: опашната кост, сакрума и две тазови кости, които се образуват от седалищния, срамния и илиачните кости. Тези кости са свързани една с друга с помощта на връзки и хрущял. Женският таз, за ​​разлика от мъжкия, е по-голям и по-широк, но има по-малка дълбочина. Играе таз с нормални параметри важна роляв норма физиологичен ходраждане без усложнения. Ако има отклонения в симетрията и конфигурацията на таза, неговият размер намалява, тогава костният таз служи като вид пречка за преминаването на главата на плода.

IN в практически планИма два вида тесен таз:

клинично тесен таз възниква в случай на несъответствие между анатомичните размери на таза на жената и размерите на главата на детето по време на раждане (но дори и при наличие на анатомично стесняване на таза по време на раждане, функционално тесен таз може не винаги възникват, например, когато плодът е малък, или обратното, когато функционални показателитазът е нормален, но големият размер на бебето води до развитие на клинично тесен таз);

Анатомично тесният таз се характеризира със стесняване на няколко или един размер с 2 или повече сантиметра.

причини

Причините за тесния таз са различни - при диспропорция между параметрите на тазовите кости на майката и главата на бебето или при наличие на анатомично стеснение.

Етиология на анатомично стеснения таз

Следните фактори могат да провокират появата на анатомично стеснен таз:

тежък физически труди недохранване в детството;

често срещан настинки, както и повишена физическа активност в юношеска възраст;

невроендокринни патологии;

късно начало на менструация, нарушена репродуктивна функция, смущения в менструална функция.

Анатомичното стесняване на таза възниква поради следните причини:

дислокации на тазобедрените стави;

излишък на андрогени, хипер- и хипоестрогенизъм;

нарушен минерален метаболизъм;

практикуване на професионални спортове (плуване, гимнастика, облизване);

психоемоционален стрес и стресови ситуации, които провокират появата на "компенсаторна хиперфункция на тялото", в резултат на което се образува напречно стеснен таз;

ускорение (бърз растеж на тялото по дължина на фона на бавно увеличаване на напречните параметри на таза);

увреждащи фактори, които са повлияли на плода в пренаталния период;

тумори и екзостози на таза;

детски паралич;

наследственост и конституционни особености;

церебрална парализа;

изкривяване на гръбначния стълб (фрактури на опашната кост, сколиоза, кифоза, лордоза);

фрактури на тазовите кости;

костни тумори, костна туберкулоза, остеомалация;

• забавено сексуално развитие;

  инфантилизъм, както сексуален, така и общ.

Етиология на функционално тесен таз

Диспропорцията между таза на майката и главата на бебето по време на раждане се причинява от:

предположение с тазовия край;

атрезия (стеснение) на влагалището;

неоплазми на яйчниците и матката;

патологично вмъкване на главата (фронтални вмъквания, асинклитизъм);

неправилно положение;

затруднения в процеса на конфигуриране на костите на черепа на бебето (в случай на истинско следзрялост);

голямо тегло и размер на плода;

анатомично стесняване на таза.

Раждането, усложнено от клинично тесен таз, завършва с цезарово сечение в 9-50% от случаите.

Тесен таз: разновидности

Има много класификации на анатомично стеснения таз. Доста често в акушерската литература е представена класификация, която се основава на морфологични и радиологични характеристики:

Гинекоиден тип

Той представлява около 55% от общия брой тазове и е нормален тип женски таз. Телосложението на бъдещата майка е женско, тънка талияи врата, бедрата са широки, височината и теглото са в рамките на средния диапазон.

Android таз

Представлява мъжки тип таз и се среща в 20% от случаите. Жената има мъжествена физика, а именно неопределена талия, дебел врат на фона на тесни бедра и широки рамене.

Антропоиден таз

Характерно е за приматите и представлява около 22% от случаите. Тази форма се отличава с увеличаване на директния размер на входа, който значително надвишава напречния размер. Жените с тази конфигурация на таза са високи, слаби, раменете им са доста широки, докато бедрата и талията им са тесни, краката им са тънки и издължени.

Платипелоиден таз

Формата му наподобява плосък таз и се среща при 3% от жените. Жена с такъв таз е висока, подчертано слаба, с намалена еластичност на кожата и недоразвити мускули.

Стеснен таз: форми

Класификация на тесния таз според Красовски:

Често срещани форми:

напречно стеснен таз (Robertovsky);

общо равномерно стеснен таз (ORST) е най-често срещаният тип, който се наблюдава при 40-50% от общия брой тазове;

плосък таз, който се среща в 37% от случаите, се разделя на:

• таз с намалена широка част на тазовата кухина;

  плосък рахит;

  прост плосък (Девентровски).

Редки форми:

деформация на таза чрез фрактури, екзостози, костни тумори;

косо свити и косо изместени;

други форми:

• асимилация;

  остеоматичен;

  спондилолистна форма;

  кифотична форма;

  фуниевидна;

  обикновено стеснен плосък.

Степени на стесняване

Класификацията, предложена от Палмов, се основава на степента на стесняване на таза:

по дължината на истинската конюгата (обикновено 11 cm) се отнася до плоския таз и ORST:

• първа степен – под 11 см, не по-къса от 9 см;

  втора степен - истински конюгатни показатели от 9 до 7,5 cm;

  трета степен - дължината на истинската конюгата е от 7,5 до 6,5 cm;

  четвърта степен – абсолютно тесен таз, по-къс от 6,5 см.

според параметъра на напречния диаметър на входа на таза (нормата е 12,5-13 cm), се отнася до напречно стеснен таз:

• първа степен - напречният диаметър на входа на таза е в рамките на 12,4-11,5 cm;

  втора степен - напречен диаметър на входа - 11,4-10,5 см;

  трета степен - напречният диаметър на входа на малкия таз е по-къс от 10,5 cm.

по отношение на диаметъра на широката част на тазовата кухина (норма 12,5 cm):

• първа степен – диаметър 12,4-11,5 см;

  втора степен – диаметър под 11,5 cm.

Размери на анатомично стеснен таз с различни форми

Тесен таз: таблица с размери в сантиметри

	Тазова форма
	Обикновен апартамент	плоскорахитичен		напречно стеснени	нормално
външен					25/26-28/29-30/31
Външен конюгат
Диагонален конюгат
Истински конюгат
Ромб на Михаелис
Вертикален диагонал
Хоризонтален диагонал
Входна равнина
Страничен конюгат
Напречен
Диференциален критерий	Намаляване на преките размери във всички равнини	Намаляване на директния размер на входната равнина на таза	Равномерно намаляване на параметрите (всички) с 1,5 см	Скъсяване на напречните размери	Нито един

Диагностика

Стеснения таз се диагностицира и оценява в предродилна клиника, в деня на регистриране на бременната жена. За да се определи тесен таз по време на бременност, лекарят трябва да проучи анамнезата, да извърши обективен преглед, включително вагинален преглед, измерване на таза, палпация на матката и тазовите кости, изследване на тялото и антропометрия. При необходимост могат да бъдат възложени допълнителни методиИзследвания: ултразвуково сканиране и рентгенова пелвиометрия.

анамнеза

Важно е да се обърне внимание и да се проучат условията на живот и заболяванията на бременна жена в детството ( хронична патологияи наранявания, интензивни натоварванияпри спорт, тежък физически труд и неправилно хранене, хормонален дисбаланс, костна туберкулоза и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Данните за акушерската история също са важни:

има ли мъртво раждане или смърт на новороденото в неонаталния период;

по каква причина е извършено хирургично раждане, дали е имало черепно-мозъчни травми на плода по време на раждането;

как са протичали предишните раждания.

Обективно изследване

Антропометрия

Ниският ръст (под 145 см) в повечето случаи показва наличието на стеснен таз. Въпреки това е възможно да има напречно стеснен таз при високи жени.

Оценка: силует, телосложение, походка

Доказано е, че при наличие на силно издаден корем напред, центърът на горната част на тялото се измества назад, за да поддържа баланс, докато долната част на гърба се измества напред, увеличавайки лумбална лордоза, както и ъгъла на наклона на таза.

Оценка на формата на корема

Известно е, че първораждащите жени имат еластична предна коремна стена, в резултат на което коремът придобива заострена форма. Многоплодните жени имат увиснал корем, тъй като главата в края на гестационния период не е вкарана във входа на таза (стеснена), докато фундусът на матката е висок, а самата матка има отклонение отпред и нагоре от хипохондриума. .

Палпиране на диаманта на Михаелис и проверка.

Идентифициране на признаци на вирилизация и сексуален инфантилизъм.

Ромбът на Михаелис се формира от следните анатомични образувания:

отстрани - горните задни издатини (или шипове) на илиума;

отдолу – върха на сакрума;

на върха - долната линияпети лумбален прешлен.

Палпация на таза

При палпиране на илиачните кости се определя тяхното местоположение, контури и наклон. При палпация на трохантерите (големи трохантери на бедрените кости) е възможно да се определи наличието на наклонено изместен таз, ако трохантерите са разположени на различни нива и са деформирани.

Вагинален преглед

Позволява ви да определите капацитета на таза, да оцените формата и да изследвате сакрума, наличието на костни издатини и дълбочината на сакралната кухина. Също така е възможно да се определи деформацията на страничните стени на таза, да се определи диагоналната конюгата и височината на симфизата.

Измерване на таза

Основни измервания:

матката се измерва, за да се определи приблизителното тегло на плода;

определя се височината на пубисната симфиза;

определя се пубисният ъгъл (нормата е 90 градуса);

измерване на пубосакралния размер (измерете сегмента от кръстовището на втория и третия сакрален прешлен до средата на симфизата). Нормално е 21,8 см;

Индекс на Соловьов - измерване на обиколката на китката на нивото на кондилите на предмишницата. С помощта на този индекс се определя дебелината на костите: малък индекс е отговорен съответно за тънки кости и голям индекс за дебели кости. Нормата е 14,5 - 15 сантиметра;

Измерване на ромб на Михаелис (хоризонтален диагонал 10 см, вертикален диагонал 11 см). Наличието на диамантена асиметрия показва изкривяване на гръбначния стълб или таза;

външен конюгат - измерване на разстоянието от горния ръб на утробата до горния ъгъл на ромба на Михаелис. Нормално е 20 сантиметра;

Distantia trohanterica - сегментът между двата трохантера на бедрената кост, нормално 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum - сегментът между най-отдалечените точки на илиачните гребени. Нормално - 28-29 сантиметра;

Distantia spinarum - сегментът между горните предни издатини на илиума. Нормално е 25-26 сантиметра.

Допълнителни измервания:

ако се подозира асиметрия на таза, се определят страничните конюгати на Kerner и косите размери;

измерване на изхода на таза;

измерване на ъгъла на наклона на таза.

Специални методи на изследване

Рентгенова пелвиометрия

Рентгеновите изследвания са разрешени само по време на раждане или след 37-та седмица от бременността. С негова помощ се определя естеството на структурата на тазовите стени, размерът и формата на срамната дъга, тежестта на сакралната кривина, характеристиките на седалищните кости; този метод също ви позволява да определите всички диаметри на таза, размера на главата на плода и положението му спрямо тазовите равнини, наличието на фрактури и тумори.

Ултразвук

Позволява ви да определите размера на главата и нейното местоположение, истинския конюгат и да оцените характеристиките на въвеждане на главата на плода във входа. С помощта на трансвагинален сензор можете да зададете всички необходими диаметри на таза.

Метод за изчисляване на истинските конюгати

За тази цел се използват следните методи:

на ултразвуково изследване на таза;

според рентгенова пелвиометрия;

според диаманта на Михаелис: горният размер на диаманта съответства на конюгирания (истински) индикатор;

1,5-2 сантиметра се изваждат от диагоналния конюгатен индекс (ако индексът на Соловьов е 14-16 cm или по-малко, се изваждат 1,5 cm, ако индексът на Соловьов надвишава 16 cm, тогава се изваждат 2 cm);

извадете 9 от размера на външния конюгат (нормата е най-малко 11 cm).

Характеристики на бременността

През първата половина на гестационния период не се наблюдават усложнения при наличие на стеснен таз. Естеството на хода на бременността през втората половина обаче се влошава от влиянието на основната патология, което доведе до образуването на тесен таз, докато усложненията (вътрематочна инфекция, гестоза) и екстрагениталните патологии имат известно влияние. Бременните жени с тесен таз се характеризират с:

високо положение на главата на фона на невъзможността да се постави в таза. Това се дължи на високото положение на диафрагмата и фундуса на матката, което води до повишена сърдечна честота, умораи недостиг на въздух;

Доста често бременността може да бъде усложнена от преждевременно изпускане на околоплодна течност поради липса на контакт с входа на таза поради високото положение на главата;

значителната подвижност на плода може да причини екстензорно или седалищно предлежание и ненормално положение на плода;

рискът от преждевременно раждане се увеличава;

образуването на увиснал корем при многораждали жени и заострен корем при първораждащи може да провокира асинклитично вмъкване на главата по време на раждане.

Управление на бременността

Всички бременни жени с тесен таз се поставят на специален регистър при акушер. Няколко седмици преди началото на раждането жената трябва да бъде рутинно хоспитализирана в предродилния отдел. Тук се уточнява гестационната възраст и се изчислява прогнозното тегло на плода, измерва се таза, изяснява се предлежанието на плода и неговото състояние и според получените данни се избира най-подходящият. подходящ вариантраждане (формиране на план за управление на раждането).

Методът на раждане се избира въз основа на медицинската история, степента и формата на анатомично стесняване на таза, приблизителното тегло на детето, както и други усложнения на бременността. Естествено раждане може да се проведе при недоносеност, контракция първа степен със зряла шийка на матката и нормални размери на плода, при липса на утежняваща анамнеза.

Планирано хирургично раждане (цезарово сечение) се извършва, ако са налице следните показания:

3-4 степен на стесняване на таза (много рядко);

комбинация от всяка акушерска патология, изискваща цезарово сечение и тесен таз;

раждане на плод с родова травма, усложнения при предишни раждания, анамнеза за мъртво раждане, възрастни родилки;

комбинация от първа или втора степен на контракция с наличие на голям плод, следсрочна бременност, ненормално положение на детето, седалищно предлежание.

Бременност и болка в тазовите кости

Болката в тазовите кости започва да се появява след 20 седмици и може да бъде причинена от различни причини:

Недостиг на калций

Болка постоянна болка, които не са свързани с промени в позицията на тялото или движението. Препоръчва се прием на витамин D в комбинация с калциеви добавки.

Разделяне на тазовите кости и изкълчване на маточните връзки

Колкото по-голям е размерът на матката, толкова по-голямо е напрежението, което изпитват маточните връзки, които я държат, това се проявява в дискомфорт и болка при ходене, както и когато детето се движи. Провокаторите на процеса са релаксин и пролактин, под въздействието на които тазовите хрущяли и връзки набъбват и омекват, за да се улесни преминаването на плода през костния пръстен. За да се облекчи такава болка, се препоръчва да се носи превръзка.

Дивергенция на пубисната симфиза

Прекомерното подуване на симфизата, което е доста рядка патология, е придружено от избухваща болка в пубисната област, а също така става невъзможно повдигането на крака в хоризонтално положение. Тази патология се нарича симфизит, тя е придружена от дивергенция на пубисната симфиза. Ефективно лечение от хирургична интервенцияслед доставката.

Ход на труда

Днес тактиката на управление на раждането при наличие на тесен таз предполага значително увеличаване на показанията за извършване на коремно раждане, както планирано, така и спешно, при наличие на усложнения по време на раждането. Естественото раждане е много трудна задача, тъй като изходът може да бъде благоприятен или неблагоприятен както за детето, така и за жената. При наличие на трета и четвърта степен на стеснение раждането на доносено живо бебе е невъзможно – само планова хирургия. Ако има стеснение на таза до първа или втора степен, успешният изход на естественото раждане зависи от параметрите на главата на плода, способността му да се оформя, естеството на поставянето и интензивността на самото раждане.

Усложнения по време на раждане при наличие на тесен таз

Първи период

По време на отварянето на фаринкса на матката може да възникне следното усложнение на раждането:

кислородно гладуване на плода;

загуба на малки части или бримки от пъпната връв на бебето;

ранно разкъсване на амниотичната течност;

слабост на работната сила (в 10-38% от случаите).

Втори период

По време на експулсирането на плода през родовия канал могат да възникнат следните усложнения:

щета нервни плексуситаза;

увреждане на пубисната симфиза;

некроза (смърт) на тъканите на родовия канал с последващо образуване на фистули;

нараняване при раждане;

заплаха от руптура на матката;

вътрематочна хипоксия;

развитие на вторична слабост на родовите сили.

Трети период

В последния етап на раждането, както и в ранния следродилен период може да се появи кървене, което се дължи на дълъг безводен интервал и хода на раждането.

Управление на раждането

Днес най-правилната тактика за управление на раждането при наличие на такава патология е активната изчакваща тактика. В същото време тактиката за провеждане на процеса на раждане трябва да бъде чисто индивидуална и да се основава не само на степента на стесняване на таза и резултатите от обективно изследване очаквана майка, но и върху прогнозата за детето и жената. Планът за раждане трябва да включва следните точки:

плодоунищожаваща операция при вътрематочна смърт на плода;

извършване на цезарово сечение, когато плодът е жив и има индикации за операция;

превантивни мерки в следродовия и ранния следродилен период;

идентифициране на признаци на клинично несъответствие;

предотвратяване на инфекциозни усложнения;

предотвратяване на вътрематочно гладуване на дете;

предотвратяване на развитието на слабост на родовите сили;

почивка на легло по време на раждането, което може да предотврати преждевременното изпускане на вода (жената трябва да е от страната, към която е съседен гърбът на бебето).

По време на раждане се следи отделянето от гениталния тракт (кърваво, изтичане на вода, лигавици), уринирането и състоянието на вулвата (наличие на оток). Ако има задръжка на урина, се извършва катетеризация. Пикочен мехур, обаче, трябва да се помни, че такъв знак може да означава диспропорция между главата на бебето и размерите на таза на родилката.

Най-честото усложнение по време на раждане при наличие на стеснен таз е преждевременното пукване на околоплодните води. Ако има „незряла“ шийка на матката, се налага хирургично раждане. При „зряла“ шийка на матката са показани манипулации, предизвикващи раждане (при условие, че теглото на детето не надвишава 3,6 kg и е налице първа степен на стесняване).

По време на периода на контракциите, за да се предотврати тяхната слабост, е необходимо да се създаде енергиен фон, родилката получава своевременно медикаментозен сън и почивка. Когато оценява ефективността на раждането, акушер-гинекологът трябва да наблюдава не само динамиката на цервикалната дилатация, но и естеството на движението на главата по родовия канал.

Индукцията на раждането трябва да се извършва внимателно, като продължителността му не може да надвишава 3 часа (ако няма ефект, цезарово сечение). Освен това в първия етап на раждането в задължителенТрябва да се прилагат спазмолитици (с интервал от 4 часа), за да се предотврати хипоксия, се извършва триадата на Николаев и се предписват антибиотици, когато безводният период се увеличава.

Периодът на експулсиране може да бъде усложнен от вторична слабост, развитие на фетална хипоксия и ако главата на плода остане в родовия канал за дълго време, могат да се образуват фистули. Поради това е необходимо своевременно изпразване на пикочния мехур и епизиотомия.

Диспропорции между таза на майката и главата на бебето

Появата на клинично тесен таз се насърчава от:

необичайни форми на тесен таз;

голяма глава на детето при наличие на нормални размери на таза;

неправилно предлежание на плода или неуспешно поставяне на главата;

голям плод и леко стеснение на таза.

По време на раждане е задължително да се изпълнява функционална оценкатаза, който се състои от:

при идентифициране на признаци на Zangheimester и Vasten (след изтичане на амниотична течност);

при диагностицирането на генеричен тумор на меките тъкани на главата, скоростта на неговия растеж и външен вид;

оценка на конфигурацията на главата на детето;

при определяне на характеристиките на вмъкването и последваща оценка на биомеханизма на раждането въз основа на данните от вмъкването.

Признаци на клинично тесен таз:

преждевременно и ранно изпускане на вода;

значителна конфигурация на главата;

продължителен ход на 1-ви период;

появата на клинична заплаха от руптура на матката;

положителни признаци по Zangheimester, Vasten;

симптоми на свиване на пикочния мехур и меките тъкани (кръв в урината, задържане на урина, подуване на вулвата и шийката на матката);

появата на опити, когато главата на плода е притисната към входа на таза;

главата не се движи напред, когато контракциите са достатъчно силни, водата прекъсва и пълно разкриванематочен фаринкс;

биомеханизмът на раждането е нарушен, не реагира този видстесняване на таза.

Симптомът на Vasten се определя чрез палпация (определя се връзката между входа на таза и главата на бебето). Отрицателен признак на Vasten е състояние, при което главата е вкарана в таза, разположена под пубисната симфиза (дланта на акушер-гинеколога пада под пубиса). Симптом на ниво – дланта на лекаря е разположена на нивото на утробата (симфизата и главата са в една равнина). Положителен знак е, че дланта на акушер-гинеколог е разположена по-високо от симфизата (главата е разположена над равнината на пубиса).

Ако присъства отрицателен знак– раждането завършва от само себе си (тъй като размерите на таза и главата съответстват). Ако симптомът е на ниво, с адекватна конфигурация на главата и ефективно раждане, раждането също е самостоятелно. Ако знакът е положителен, спонтанното раждане е изключено.

Калганова предложи да се използват три степени на несъответствие между размерите на главата и таза:

Първа степен или относително несъответствие.

Има правилно поставяне на главата и подходяща конфигурация. Контракциите са с достатъчна сила и продължителност, но напредването на главата и отварянето на матката се забавят, освен това изтичането на вода е ненавременно. Уринирането е затруднено, но знакът на Vasten е отрицателен. Друг вариант е да завършите раждането сами.

Втора степен или значително несъответствие.

Вмъкването на главата и биомеханизмът на раждането не са нормални, главата има остра конфигурация и остава в същата равнина за дълго време. Появяват се задържане на урина и аномалии в родовата сила (слабост или некоординация). Знак на Westen - ниво.

Трета степен, или абсолютно несъответствие.

Опитите възникват преждевременно на фона на пълна липса на напредък на главата, дори въпреки пълното отваряне и добрите контракции. Туморът при раждане расте бързо, появяват се признаци на компресия на пикочния мехур и има заплаха от разкъсване на матката. Симптомът на Westen е положителен.

Наличието на втора и трета степен на несъответствие е индикация за незабавно оперативно раждане.

Казус

Първородна жена (20 г.) постъпва в родилния дом с оплаквания от контракции в продължение на два часа. Нямаше изливане на вода. Общо състояниеродилката е задоволителна, размери на таза: 24,5-26-29-20, обиколка на корема - 103 сантиметра, височина на дъното на матката - 39 сантиметра. Положението на плода е надлъжно, главата е притисната към входа на таза. Аускултация: няма болка, сърдечната дейност е ясна. Контракциите имат добра продължителности сила. Приблизителното тегло на плода е 4 кг.

При влагалищен преглед се установи: разкритието на маточната шийка е 4 см, има разтегливи тънки ръбове, загладена. Околоплодният мехур функционира нормално, течността е непокътната. Главата е притисната, пелерината не е достъпна. Диагноза: бременност 38 седмици, първа фаза на първо раждане в термин. Напречно стеснен таз първа степен, плодът е едър.

След шест часа активни контракции беше извършен втори вагинален преглед: разширение на шийката на матката до шест сантиметра, амниотичен сакотсъстващ. Главата се притиска със сагитален шев в права линия, като малката фонтанела се поставя отпред.

Диагноза: бременност 38 седмици, първа фаза на първо раждане в термин. Напречно стеснен таз от първа степен, плодът е едър, прав високо стоящ сагитален шев.

Взето е решение за прекратяване на раждането чрез операция (едър плод, свиване на таза, неправилно вмъкване). Цезаровото сечение е извършено без усложнения и се ражда бебе с тегло 4,3 килограма.

В описателната анатомия името таз се отнася до частта от тялото, ограничена от костите на тазовия пръстен. Горната му част, големият таз, се образува от илиачните кости, а под граничната линия започва малкият таз [Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1963J. Дисталната част на таза е ограничена от група мускули, които се образуват тазовото дъно(тазовата диафрагма).

При новородени илиачните кости са разположени вертикално, илиачните ямки са слабо изразени. Лумбалната част на гръбначния стълб преминава в сакралната част без огъване. Входът на кухината е ta;:i y:ky. Интензивният растеж на тазовите кости започва на 3-4 години. През първите години от живота размерът на таза на момичетата е относително по-малък от този на момчетата, към 8-9-годишна възраст разликата изчезва, а към периода на пубертета се установява обратното съотношение.

Дъгласовото пространство при новородените е дълбоко. Според R. Turell (1950) при новородени дъното му е на 1,2-1,5 cm от ануса, което съответства на горния ръб на простатната жлеза при момчетата или вагината при момичетата. Докато бебето расте и тазовите органи на Дъглас се спускат, пространството става по-плоско.

Клетъчни пространства. Над тазовата диафрагма е тазово-ректалното (пелвиоректално) тъканно пространство. Отгоре е ограничен от перитонеума, отдолу от повдигащия мускул. анус, отстрани, отпред и отзад - от париеталната фасция, от медиалната страна - от висцералната фасция. Това пространство съдържа уретерите, vas deferens при момчета, вътрешни илиачните артериии вени, обтураторни нерви. Влакното на тазово-ректалното пространство комуникира по протежение на съдовете и нервите с влакното на глутеалната област, ишиоректалната ямка, медиалната и задна повърхностбедрата, а отгоре по протежение на съдовете и уретерите - с ретроперитонеална тъкан.

Исхиоректалното пространство е ограничено отгоре от повдигащия ани мускул, отстрани от обтураторния мускул и седалищния бустер, а отдолу от тънката фасция на подкожната тъкан.

Отзад, ректалното (ретроректалното) влакнесто пространство е разположено между ректалната капсула и фасцията, покриваща сакрума. Отдолу тя е ограничена от тазовата диафрагма. Отгоре ретроректалното пространство се свързва с ретроперитонеалното пространство, а по протежение на съдовете и нервите - с горепосочените клетъчни пространства.

Изглед на уретери в процес на разработкапреперитонеалната и тазовата мастна тъкан при деца лесно се изместват и това обяснява промяната в тяхното положение в зависимост от пълненето на пикочния мехур, сигмоидната и ректума. С развитието на мастната тъкан уретерите стават по-малко подвижни. Устията им са разположени сравнително високо, а интрамуралната част е огъната почти под прав ъгъл. Колкото по-голямо е детето, толкова по-изправени са уретерите.

Пикочен мехур при новородениима вретеновидна форма. 1значителна част от него излиза над симфизата и вътрешния отвор пикочен каналчесто разположени на нивото на симфизата. След първата година от живота вретеновидната форма на пикочния мехур започва да се изглажда. При малки деца предната стена на пикочния мехур е в съседство с вътрешната повърхност на предната коремна стена на доста голяма площ.

Простатна жлеза при новородении малки деца е разположен сравнително високо. Увеличава се бавно. Забележим растеж се наблюдава на възраст 12-15 години. Преди тази жлеза е по-мека на допир, отколкото при възрастни.

Vas deferensтънък, средният напречен размер е 0,5 mm при новородени, 0,8 mm на възраст 5 години, 1,1 mm на 11 години, 1,6 mm на 14 години. Семенните мехурчета се увеличават постепенно и бавно. При новородените формата им вече наподобява тази на възрастните. Везикулите са разположени високо в съответствие с положението на пикочния мехур, поради което при новородени и кърмачета са покрити от всички страни от перитонеума. До 2-годишна възраст семенните мехурчета са се спуснали толкова много, че лежат почти изцяло екстраперитонеално, с изключение на върховете.

Яйчници при новородениразположен високо и извън тазовата кухина. Те са отклонени напред и обикновено са изместени надясно, което съответства на изместване на матката. До 5-годишна възраст яйчниците заемат позиция, подобна на тази на възрастна жена.

Матка при новородениизпъква над пубиса. Характерното му положение е anteflexio anteversio (ретрофлексио се наблюдава рядко). До 2 години матката има удължена форма, а до 8-9 години става кръгла.

По този начин детството се характеризира с определени анатомични особености на дебелото черво и тазовите органи: възрастови различия в абсолютната и относителната дължина на различните части на дебелото черво, тяхната подвижност и топографско-анатомични отношения. IN ранна възрастсакрумът е по-вертикален и тазът е по-малко обемен, отколкото при по-големите деца. Тазовите органиса разположени по-високо.

Тазът се счита за анатомично тесен, ако поне един от размерите му е намален с повече от 2 см в сравнение с нормата. Основният показател за стесняване на таза е размерът на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тазът се счита за тесен.

Концепцията за клинично (функционално) тесен таз се свързва с процеса на раждане: установява се несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката, независимо от размера на таза.

КОД по МКБ-10
O33.0 Деформация на тазовите кости, водеща до диспропорция, изискваща медицински грижи за майката.
O33.3 Стесняване на изхода на таза, което води до диспропорция, изискваща медицинска помощ на майката.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на откриване на анатомично тесен таз е средно 3% (1,04–7,7%). Клинично тесният таз се диагностицира при 1,3–1,7% от всички раждания.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Единна класификация на анатомично тесния таз не е приета. В нашата страна се използва класификация на тесния таз, базирана на формата и степента на стесняване (фиг. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Въз основа на формата на стеснението се разграничават чести и редки форми на тесен таз.

· Често срещани форми на тесен таз (фиг. 52-22–52-25):
--- напречно стеснен (45,2%);
--- апартамент:
– прост апартамент (13,6%);
– плосък рахит (6,5%);
– таз с намаление на директния диаметър на широката част на тазовата кухина (21,8%).

G като цяло стеснен (8,5%).
Рядко срещащи се форми на тесен таз (4,4%):
- косо изместени и косо стеснени;
- таз, стеснен от екзостози, костни тумори, поради разместени фрактури на тазовите кости;
- други форми на тесен таз.

Ориз. 52-22. Обикновено равномерно стеснен таз.

Ориз. 52-23. Прост плосък таз.

Ориз. 52-24. Плосък рахитичен таз.

Ориз. 52-25. Като цяло стеснен плосък таз.

IN последните годиниНалице е значителна промяна в структурата на установения анатомично тесен таз. Ако в края на миналия век сред тесните тазове преобладаваше като цяло равномерно стеснен таз, сега по-често се идентифицират напречно стеснен таз и таз с намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина. Използването на рентгенова пелвиметрия направи възможно идентифицирането на форми на таза, които не бяха споменати по-рано: асимилиран (дълъг) таз - следствие вродена аномалиятаза (частична или пълна сакрализация).

Според класификацията на Красовски се разграничават три степени на стесняване на таза в зависимост от размера на истинския конюгат:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm или по-малко.

Честота на поява различни степенистесняване на таза:
· I степен на тазово стеснение - 96,8%;
·II степен на стеснение на таза - 3,18%;
·III степен на стесняване практически не се среща.

Оценяването на степента на стесняване на таза само по размера на истинския конюгат не винаги е надеждно: при стесняване на напречните размери на таза или сплескване на сакрума, тазовата кухина ще бъде стеснена с нормални размери на истинския конюгат .

Според степента на стесняване, напречно стеснения таз се класифицира в зависимост от скъсяването на напречния размер на входа. Има три степени на стесняване на тази форма на таза:
·I степен на стеснение (размер на напречен вход 12,5–11,5 cm);
·II степен на стеснение (напречен диаметър 11,5–10,5 cm);
·III степен (диаметър на напречния вход по-малък от 10,5 cm).

В съвременните условия тесните тазове от първа степен на стесняване са по-чести, „изтрити“, трудни за диагностициране по време на акушерски преглед. Изключително рядко се срещат грубо деформирани тазове със стеснение III степен.

В англоезичната литература тазовете се класифицират въз основа на рентгенови данни.

Има четири основни форми на женския таз (фиг. 52-26):
гинекоид (женски);
Android (мъжки);
платипелоид (плосък);
· антропоиден (таз на примата, напречно стеснен).

Ориз. 52-26. Основни форми на таза.
1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид.

Всяка от горните форми на таза е разделена от равнина, минаваща през напречния размер на входа на малкия таз през задния ръб на седалищните шипове на два сегмента: преден (A - преден) и заден (P - заден) , чиито комбинации от форми дават допълнителни 12 различни форми на таза. Въз основа на размера има голям, среден и малък таз (малките съответстват на концепцията за тесен таз).

ЕТИОЛОГИЯ

Причините за развитието на анатомично тесен таз са много разнообразни и зависят от въздействието заобикаляща средакъм тялото. Голямо значениеПериодите на вътреутробния живот, детството и пубертета също допринасят за формирането на таза.

По време на вътреутробния живот може да възникне неправилно образуване на таза поради метаболитни нарушения между майката и плода, особено минералния метаболизъм. Голяма роля играе диетата на бременната жена, недостигът на витамини и др.

През неонаталния период и ранното детство причината за патологичното образуване на таза може да бъде дефектна изкуствено хранене, условия на живот, неадекватно хранене, рахит, тежък детски труд, прекарани инфекциозни заболявания (костна туберкулоза, полиомиелит), наранявания на таза, гръбначния стълб, долните крайници.

По време на пубертета промените в структурата на таза могат да бъдат причинени от значителен емоционален и физически стрес, стресови ситуации, повишени физически натоварвания, излагане на акселерационен фактор, хормонален дисбаланс и дори носене на тесни панталони от плътна, нееластична материя (т.нар. „дънков” таз).

Тези вече са изчезнали патологични формитесен таз, като рахитичен, кифотичен, наклонен, остри степени на стесняване, което е свързано с ускоряване и подобряване на условията на живот на населението.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При диагностицирането на анатомично тесен таз са важни следните данни:

· Обща анамнеза, от която е необходимо да се установят заболяванията или нараняванията, претърпени от бременната жена в детството, включително рахит и други, които засягат формирането и структурата на скелета.

· Специална история: началото и естеството на менструацията, хода на предишни бременности и раждане, масата на преди това родени деца и други данни, които ни позволяват да оценим функцията на гениталните органи на жената преди бременността и по време на предишни раждания.

· Общи обективни данни: височина и тегло на бременната жена, пропорционалност на тялото, подвижност на ставите, структура на гръбначния стълб и други данни, които ви позволяват да оцените текущото състояние на скелета.

· Специални общи данни: формата на корема по време на късна бременност (заострена при първородните и „увиснала“ при многородните), ъгълът на наклона на таза (обикновено е 45–55 °, при тесен таз често е по-голям, с изкривяване на сакрума, задните части и външните гениталии назад; изразена лордоза на лумбалния гръбначен стълб).

Информация за размерите на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че връзката между размерите на големия и малкия таз не е абсолютна. В допълнение към измерването на d. Spinarum, d. sgіstarum, d. trochanterica isonјugata externa, трябва да се направят допълнителни измервания на таза.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗМЕРВАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ТЕСЕН ТАЗ

· Латералната конюгата (разстоянието между предно-горните и задно-горните илиачни шипове) е нормална - 14,5–
15 см. Има възможност за намаляване на параметъра до 13,5 см.
· Нормалната височина на симфизата е 5–6 см. Колкото по-висока е пубисната симфиза, толкова по-къса е истинската конюгата.
Нормалната обиколка на таза е 85 см.
· Индекс на Соловьов - 1,4–1,5 см. Дебелите китки показват намаляване на капацитета на таза.
· Истинският конюгат - 8–9 cm трябва да се извади от външния конюгат или индексът на Соловьов трябва да се извади от диагоналния конюгат (при нормален размер на симфизата - 1,5 cm; при висока симфиза - 2 cm).
Сакралният диамант на Михаелис (фиг. 52-27) се формира от следните образувания:
- отгоре - V поясен прешлен;
- отдолу - върхът на сакрума (произходът на седалищните мускули);
- отстрани - задно-горни издатини на илиачните кости.
·Размери: ширина - 10 см, височина - 11 см, височина на горния триъгълник - 4,5 см.
· Когато измервате напречния размер на изхода на таза (11 cm), поставете тазово устройство върху вътрешните ръбове на седалищните израстъци и добавете 1–1,5 cm към получената цифра (обикновено 9,5) за дебелината на меките тъкани.
· При измерване на директния размер на изхода на таза (9–11 cm), тазовият уред се поставя на върха на опашната кост и долния ръб на симфизата и от получената стойност се изваждат 1,5 cm (обикновено 12–12,5). cm) за дебелината на сакрума и меките тъкани.

Ориз. 52-27. Формата на сакралния ромб с тесни тазове.
1 - нормален таз; 2 - плосък рахитичен таз; 3 - равномерно стеснен таз; 4 - наклонен таз.

Диагнозата на тесния таз и степента на неговото стесняване се установява въз основа на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. По време на вагинален преглед се определя капацитетът на таза, размерът на диагоналния конюгат, изследват се сакралната кухина, седалищните шипове и туберкулите, определя се наличието на фалшив промонтор, екзостоза и тазови деформации (Таблица 52-2). В допълнение, рентгенови лъчи (рентгенова пелвиметрия) и ултразвук се използват за определяне на вътрешните размери на малкия таз (Таблица 52-3).

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да измервате преките и напречните размери на таза с грешка от 2 mm.
Методът за рентгеново изследване за оценка на размера и формата на таза може да се използва извън бременността или по време на бременност от 38 седмици или повече. Показания за рентгенова пелвиметрия са намаляване на размера на големия и малък таз, установено при външен и вътрешен акушерски преглед, големи размери на плода (най-много 4000 g), усложнения от предишни раждания (продължително раждане, травма на плода и новородено, прилагане на акушерски форцепс и др.), седалищно предлежание на плода

ПРИМЕРИ ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

·Първи етап на срочното раждане. Напречно стеснен таз, I степен на стеснение. Висок прав стоящ метлен шев.
·Втори етап на срочното раждане. Обикновен плосък таз, I степен на стеснение. Ниско напречно положение на изметения шев.
·Бременност 39–40 седмици. Като цяло равномерно стеснен таз, I степен на стеснение. Едри плодове.
·Първи етап на срочното раждане. Плоско-рахитичен таз, I степен на стеснение. Клинично несъответствие между размерите на главата и таза на майката.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА МЕХАНИЗМА НА РАЖДАНЕТО ПРИ РАЗЛИЧНИ ФОРМИ НА ТЕСЕН ТАЗ

При напречно стеснен таз с увеличаване на истинската конюгата често се наблюдава високо, право положение на главата, което е благоприятно за тази форма на тесен таз. Въпреки това, ако тилната част на плода е обърната назад, често има признаци на клинично несъответствие между размерите на главата и таза на майката, което се счита за индикация за CS.

Напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа се характеризира с наклонено предно париетално асинклитично вмъкване на главата на плода.

При планарно-рахитичен и прост плосък таз има дълго стоене на главата със сагитален шев в напречния размер на входа на таза, разширение на главата на входа на таза, асинклитично вмъкване и рязка конфигурация на главата на плода. .

Тазът с намален директен размер на широката част на кухината се характеризира с въвеждане на главата на плода със сагитален шев в напречния размер на входа на малкия таз. Вътрешното завъртане на главата с тилната част отпред е свързано с прехода от широката част на кухината към тясната. Възможно наклонено асинклитично вмъкване на главата. Задното раждане е придружено от клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката.

Таблица 52-2. Основни размери на някои тазови форми, напречни, прави, cm

Таблица 52-3. Характеристики на различни форми на тесен таз

Таз	Размери на таза, cm						Форма на входа на таза	пубисна дъга
	напречен			прав
	напречен вход (най-големият)	междукостни	междугрудковидни	директен вход	права широка част на кухината	права тясна част на кухината
нормално	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Кръгло-овална	Средно аритметично
Напречно заострени	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Надлъжен овал	Тесен
Със скъсен диаметър на широката част на кухината	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Кръгло-овална	Средно аритметично
Обикновен апартамент	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Напречен овал	Широка
Плоско-рахитичен	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Напречен овал	Широка
Като цяло равномерно стеснени	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Кръгло-овална	Средно аритметично

Механизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз се характеризира с флексия на главата на входа на таза, максимум
флексия по време на прехода от широката част на кухината към тясната, долихоцефална конфигурация на главата (Таблица 52-4).

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЕЦАТА ЗА МАЙКАТА И ПЛОДА

При жени с тесен таз по-често се срещат необичайни положения на плода: напречни, коси, тазови предлежания, подвижност на главата на плода на входа на таза в края на бременността, преждевременно разкъсване на плода.

При стеснение на таза I степен и среден размер на плода е възможно спонтанно неусложнено раждане. При
Стесняването на таза II степен, голямата продължителност на раждането представлява заплаха за здравето на жената и увеличава риска от перинатална смърт на плода. III степен на стеснение на таза е индикация за планов КС. Тесният таз по време на раждане може да причини следните усложнения:
·преждевременно и ранно разкъсване на течности и загуба на малки части от плода;
аномалии на труда;
клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката;
·хориоамнионит по време на раждане;
·PONRP;
Хипоксия и вътречерепно увреждане на плода;
· разтягане и разкъсване на ставите на таза на майката;
преразтягане на долния сегмент и руптура на матката;
притискане на меките тъкани от предлежащата част на плода, водещо до появата на пикочно-полови и ректални
вагинални фистули;
Кървене в следродилния и ранен следродилен период.

Класификацията на клинично тесен таз в зависимост от степента на несъответствие между таза на родилката и главата на плода предвижда три степени на несъответствие.
I степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за съществуващата форма на стесняване на таза;
- конфигурацията на главата е добра.
Тези моменти, при наличие на енергично раждане, помагат на главата да преодолее съществуващото препятствие от таза и благоприятен изходраждане Продължителността на акта на раждане е малко по-голяма от обикновено. Първият фактор, при наличието на бурна родова дейност, също допринася за завършване на раждането през естествения родов канал.
Втора степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждането, характерни за тази форма на стесняване на таза;
- изразена конфигурация на главата;
- дълго стоене на главата в една равнина на таза;
- симптоми на притискане на пикочния мехур (затруднено уриниране);
- знак за ниво Vasten.
III степен на несъответствие:
- характеристики на вмъкване на главата, присъщи на формата на стесняване на таза; често механизмът за вмъкване на главата не съответства на дадената форма на анатомично тесния таз;
- изразена конфигурация на главата или липса на способност на главата да се конфигурира;
- положителен знак на Vasten;
- изразени симптоми на натиск върху пикочния мехур, родилката не може да уринира сама, има кръв в урината;
- преждевременна поява на неволни неуспешни опити;
- липса на движение на главата напред при пълно отваряне на шийката на матката и енергично раждане;
- симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Таблица 52-4. Механизми на раждане с тесен таз

Критерии	Равномерно стеснен таз	Прост плосък таз	Рахитичен таз	Напречно стеснен таз
1-ви момент	· Дълго стоене във входната равнина · Максимална флексия на главата · Сагитален шев само в наклонен размер		· Дълго стоене във входната равнина · Умерено разширение на главата · Сагитален шев само в напречното измерение · Асинклитично вмъкване на главата (Nägel)	· Извивка на главата · Сагитален шев в прав размер · Високо право положение на сагитален шев
2-ри момент	· Вътрешна ротация на главата с остра конфигурация на главата · Асинклитизъм на Roederer		Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза	Вътрешна ротация при прехода от широката към тясната част на таза
3-ти момент	Разширение на главата	Разширение на главата	Разширение на главата	Разширение на главата
4-ти момент		Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата	Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата	Вътрешна ротация на раменете и външна ротация на главата
Тел точка	Малка фонтанела	Голяма фонтанела	Голяма фонтанела	Малка фонтанела
Точка на фиксиране	Париетални туберкули - вътрешната повърхност на срамните дъги		Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза	Субокципитална ямка - долен вътрешен ръб на пубисната симфиза
Размерът, при който се ражда главата	Малък наклонен - ​​9,5 см	Прав - 12см	Прав - 12см	Малък наклонен - ​​9,5 см
Раждане тумор	В областта на малкия фонтанел	В областта на голямата фонтанела	В областта на голямата фонтанела	В областта на малкия фонтанел
Форма на главата	Силно долихоцефален	Сплескани	Сплескани	Долихоцефален

Симптомът на Vasten се определя при наличие на редовно раждане, след руптура на водите и фиксиране на главата на входа на таза. За изследване дланта се поставя върху повърхността на симфизата и се придвижва нагоре към областта на представящата глава. Ако предната повърхност на главата е над равнината на симфизата, се диагностицира несъответствие между таза и главата (симптомът на Wasten е положителен) и раждането не може да приключи от само себе си. Ако предната повърхност на главата е под равнината на симфизата, тогава знакът на Vasten е отрицателен; ако е на същото ниво - знакът на Vasten е флъш (фиг. 52-28).

Ориз. 52-28. Знак на Вастен.
А - отрицателен (съответствие между размерите на таза и главата); B - флъш (незначително несъответствие);
B - положителен (очевидно несъответствие).

За да се оцени знакът на Zangemeister, C. externa се измерва с пелвизометър, след което предният коремен клон на пелвизометъра се премества до най-изпъкналата част на главата на плода (вторият клон на пелвизометъра не се премества). Ако полученият размер е по-малък от размера на C. externa, тогава знакът на Zangemeister се счита за отрицателен; ако е повече, знакът на Zangemeister е положителен (несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката). Ако получените размери са равни, това показва относително несъответствие между главата на плода и таза на майката.

Наличност положителни симптоми Vasten и Zangemeister - абсолютен белег за функционално тесен таз и е индикация за КС.

Счита се, че новородените с тесен таз са изложени на висок риск; често възниква травма при раждане на плода, често е необходима реанимация, интензивно наблюдениеи лечение на детето.

ВОДЕНЕ НА РАЖДАНЕТО С ТЕСЕН ТАЗ

Тактиката за управление на раждането с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички обективни данни от изследването и прогнозата за родилката и плода.

Предложени са много методи за прогнозиране на изхода от раждане с тесен таз: индекси, прогностични скали и др.

Повечето от тях се основават на данни от рентгенова цефалопелвиметрия, което не е възможно във всички акушерски заведения. През последните години бяха разработени математически модели за прогнозиране на раждането с тесен таз. Информативен показател характеризира съотношението на теглото на плода към директния размер на широката част на тазовата кухина при жени с плосък таз и намален директен размер на широката част на кухината. При функционално пълен таз този показател съответства на 281,1, с клинично тесен таз - 303,7.

От особено значение за прогнозата на раждането са размерите на изхода на таза. Обикновено сумата от интерспинозните, битубералните размери и директния размер на изхода на таза е средно 33,5 см. При сума, равна на 31,5 см или по-малко, прогнозата за изхода на раждането е неблагоприятна. Понастоящем активното очакване на раждането е общоприето. Упражнявайте специален контрол върху труда. Лекарствата, които увеличават контракциите на матката, трябва да се използват с повишено внимание. За да се избегне преждевременното освобождаване на течност, не се препоръчва на раждаща жена да става. По време на раждането хипоксията на плода се предотвратява многократно. При установяване на признаци на несъответствие между главата на плода и таза на майката в първия или втория период е необходимо раждането да се завърши с КС операция.

Симптоми на клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на родилката:
Продължително стоене на главата над входа на таза, въпреки добро труд, голям раждане тумор на главата.
·Положителен симптом на Вастен и Зангемайстер с бликаща вода и притисната глава на плода към входа на таза, пълно или почти пълно отваряне на маточния фаринкс.
· Затруднено уриниране поради притискане на уретрата от главата на плода.
· Подуване на външните полови органи и краищата на маточния фаринкс.
· Преразтягане на долния сегмент на матката. Болка при палпация, висока позиция на контракционния пръстен.

Значителни трудности при функционалната оценка на таза и избора на метод на раждане възникват, когато има изразено стесняване на широката част на тазовата кухина, тъй като признаци на несъответствие възникват в по-късните етапи на раждането.

Причини за несъответствие между главата на плода и таза на майката:
· Малка степен на стеснение на таза и голям (3600 g или повече) плод - 60%.
·Неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормални размери на таза - 23,7%.
·Едър размер на плода с нормален размер на таза - 10%.
· Резки анатомични изменения в таза - 6,1%.
·Други причини - 0,9%.

ИЗБОР НА МЕТОД НА ДОСТАВКА

·Изкуственото предизвикване на раждането (индуцирано раждане) е показано при преждевременно разкъсване на плода, нормални размери на плода, главно предлежание и I степен на тазова контракция.
· При спонтанно ражданеНеобходими са мониторен контрол, поддържане на партограма, предотвратяване на хипоксия на плода, функционална оценка на таза, предотвратяване на кървене, дисекция на перинеума, готовност за реанимация на новороденото.
· Планова КС се извършва по следните показания:
- анатомично тесен таз II-III степен на стеснение, тазова деформация, екзостози, костни тумори;
- комбинация от първа степен на стеснение на таза с акушерска патология: след термин, голям плод, седалищно предлежание, неправилно положение и предлежание на плода, тежка гестоза, хронична фетална хипоксия, напреднала възраст на родилката, белег на матката, анамнеза на мъртво раждане, аномалии в развитието на половите органи, бременност след IVF.
·Раждането приключва спешна операцияКС със сложно протичане (преждевременна руптура на яйчниковата течност, аномалии на раждането, клинично несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката, отлепване на плацентата, остра фетална хипоксия, кървене).
·При несъответствие между размерите на таза и главата, която се намира в широката част на тазовата кухина, трябва да се направи КС.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РАЗВИТИЕ НА ТЕСЕН ТАЗ И АКУШЕРСКИ УСЛОЖНЕНИЯ

Предотвратяването на развитието на анатомично тесен таз трябва да се извършва в детска възраст. Това включва рационално хранене, почивка, умерена физическа активност, физическо възпитание и спорт, които осигуряват хармоничното развитие на тялото и правилното формиране на таза, спазване на правилата за училищна хигиена и защита на труда за тийнейджърките. Необходимо е своевременно да се разпознаят и лекуват хормонални нарушения, които също засягат образуването на костния таз.

лекари предродилни клиникитрябва да включва бременни жени с тесен таз или съмнение за тесен таз във високорисковата група за перинатални и акушерски усложнения. При водене на бременност трябва да се осигури балансирана диета за предотвратяване на голям плод, допълнителни измервания на таза, ултразвук през втория и третия триместър за изясняване на положението и очакваното тегло на плода, рентгенова пелвиметрия по показания, хоспитализация в родилното отделение няколко дни преди раждането, навременна диагнозаформи и степени на свиване на таза, избор на рационален метод на раждане.

През 1701 г. холандският акушер Девентер описва като цяло стеснения и плосък таз и отбелязва особеностите на протичането на раждането в зависимост от формата и степента на стеснението. Впоследствие характеристиките на раждането по време на свиване на таза са изследвани от Levret, Smellie, Roederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov и други акушер-гинеколози. През последните години Е. А. Чернуха обърна специално внимание на този проблем.
Анатомично тесен таз е този, при който всички размери са скъсени или поне един от тях е скъсен с 2 см. Анатомично тесният таз не винаги е пречка за раждането.

Резултатът от раждането зависи не само от неговия размер, но и от естеството на раждането, размера на плода и способността на главата на плода да се променя. Ако раждането е добро, плодът не е голям, главата е добре конфигурирана, тогава с малка степен на стесняване на таза раждането обикновено завършва безопасно за майката и плода.
В допълнение към анатомично тесния таз се разграничава понятието клинично тесен таз.
Тесният таз може да бъде доста функционален, докато тазът с нормален размер може да бъде тесен за голям плод.

Диагностикаанатомично тесен таз се основава на измерването му с пелвиметър, ядрено-магнитен резонанс или ултразвукова пелвиометрия; въпросът дали даден таз е функционално тесен се решава по време на раждането чрез оценка на естеството на раждането, напредването на главата и т.н. При тесни тазове формата на корема обръща внимание: заострен корем при млади жени, увиснал корема при раждали.

Етиология.Причините за тесния таз включват неблагоприятни условия на живот, тежки продължителни заболявания в детството и по време на пубертета. Нарушения в развитието на костната система и процеса на формиране на таза могат да възникнат поради лошо хранене на бременната жена, липса на калций и витамини.
Туберкулозата на костите и ставите води до нарушаване на формата на таза и неговото стесняване, особено увреждане на тазобедрените и коленните стави и гръбначния стълб в детска възраст, фрактури, луксации, включително вродени, усложнения на фрактури, рахит, хормонални нарушения, прекомерна физическа активност , неправилно подбрани дрехи и обувки.

Класификация на тесните тазове.Според една от съвременните класификации, използвани в чужбина, консервите се разграничават:
гинекоиден таз (нормален женски таз);
андроиден таз (мъжки тип);
антропоиден таз (характерен за приматите), наблюдаван при хората, основната характеристика е увеличаването на директния размер на входа на таза и неговото преобладаване над напречния;
платипелоиден таз (плосък).
В практиката обикновено се използват класификации, които отчитат формата на стеснението и степента на стеснение.
Степента на стесняване се оценява от стойността на истинския конюгат.
Има чести и редки форми на стесняване на таза.

А. Общи форми:
като цяло равномерно стеснен таз;
напречно стеснен таз;
плосък таз:
а) прост плосък таз;
б) плосък рахитичен таз;
в) общ плосък таз.

Б. Редки форми:
наклонен и наклонен таз;
асимилационен таз;
фуниевиден таз;
кифотичен таз;
спондилолитичен таз;
остеоматичен таз;
таз, стеснен от екзостози и костни тумори.

Често срещани форми на тесен таз. Обикновено равномерно стеснен таз.Всички размери (прави, напречни и коси) се намаляват еднакво, най-често с 2 cm.
Като цяло равномерно стеснен таз от чист тип се наблюдава при жени с малък ръст и правилно телосложение; тазът има правилна форма на нормален, добре развит таз, но всичките му размери са намалени. Ромбът на Михаелис е удължен.

Наблюдават се следните типове като цяло равномерно стеснен таз:
инфантилен таз се среща при жени с морфологични и функционални признациинфантилизъм: недоразвити вторични полови белези, менструална дисфункция и др. Наред със скъсяването на всички размери, тазът запазва някои характеристики, характерни за детството: сакрумът е тесен и леко извит, носът е висок, срамният ъгъл е остър;
Мъжки тип таз се среща при високи жени с признаци на интерсексуалност (масивни кости, мъжки тип окосмяване и др.). Структурата на таза е близка до тази на мъжа: висока фуниевидна кухина, остър пубисен ъгъл;
джудже таз. Екстремна степен на стеснение на като цяло равномерно стеснения таз. Изключително рядко се среща при жени с малък ръст (120-145 см), но с пропорционално телосложение.

Характеристики на биомеханизма на раждането при общо равномерно стеснен таз.Биомеханизмът прилича на обичайния биомеханизъм на раждането, но раждането протича по-бавно, главата на плода е монтирана със сагитален шев в наклонения или напречен размер на входната равнина, докато настъпва прекомерна флексия и главата преминава през субокципиталното или субокципиталното измерение , което е с 0,5 cm по-малко от малката наклонена. Сакралната ротация, асинклитизмът и конфигурацията на главата са изразени в много значителна степен. Има изразена долихоцефална форма и голям родов тумор. Екстензията на главата е затруднена поради тесния пубисен ъгъл, затруднена е и вътрешната ротация на раменете.

Напречно стеснен таз.Характеризира се с намаляване на напречните размери на таза с 0,5-1 cm или повече с нормален (или увеличен) размер на истинския конюгат. Формата на входа на таза е кръгла или надлъжно овална вместо напречната овална, присъща на нормалния женски таз. При напречно стесняване на таза често се наблюдава сплескване на сакрума.
Има разновидности напречен таз: напречно стеснен таз с нормален прав размер и напречно стеснен таз с дълъг прав размер. При тези тазове особеностите на биомеханизма на раждането са ясно изразени, но раждането може да се случи и през естествения родов канал.
При напречно стеснен таз със скъсен прав размер или скъсен прав размер на третата равнина обикновено се налага цезарово сечение за доносена бременност.

Характеристики на биомеханизма на раждането с напречно стеснен таз.Главата е поставена в прав размер, наблюдава се прекомерно огъване и главата може да стои дълго време в прав размер. Ако главата се спусне, тогава сагиталният шев преминава надолу в право измерение и избухва в субокципитално измерение. Удължаването на изхода е трудно и е вероятно разкъсване на перинеума. Според редица автори напречно стесненият таз представлява 20-30% от всички случаи на тесен таз, развитието му се улеснява от излишък на андрогени и липса на естроген.

Плосък таз.Има съкратени прави размери с обичайните стойности на напречни и наклонени размери. При обикновен плосък таз всички преки размери са стеснени, а останалите са нормални. Този таз се характеризира с дълго високо положение на главата със сагитален шев в напречното измерение на таза. Главата се разгъва и слиза надолу, преминавайки в таза с напречния си размер. Възможен патологичен заден или преден асинклитизъм, продължително ниско положение на сагиталния шев в напречното измерение на таза, в някои случаи главата не може да се обърне.

Плосък рахитичен тазима редица деформации: крилата на илиачните кости са разгърнати, разстоянието между предно-горните шипове на илиачните кости е увеличено, distantia spinarum е близка по размер до distantia cristarum. При значителна рахитична деформация на таза, distantia spinarum е равна на distantia cristarum или дори надвишава стойността му; Обикновено distantia spinarum е с 3 см по-малка от distantia cristarum.Сакрумът е скъсен, сплескан и завъртян около хоризонтална ос, така че основата му да се доближава до симфизата, а върхът заедно с опашната кост е насочен назад, носът на сакрума рязко изпъква. отпред. Понякога опашната кост, заедно с долния сакрален прешлен, е огъната напред (с форма на кука). Поради предното завъртане на основата на сакрума от носа, входът на таза има бъбрековидна форма, директният размер на входа е намален, напречните и косите размери са нормални.

Колкото повече промонторът изпъква напред, толкова по-скъсен е истинският конюгат. Понякога на предната повърхност на плоския сакрум се появява допълнителен (фалшив) промонтор, образуван в резултат на осификация на хрущяла между сакралните прешлени. Допълнителният промонтор може да затрудни напредването на предлежащата част на плода. Размерите на изхода на таза са увеличени. Директният размер на изхода се увеличава поради задното отклонение на върха на сакрума. Напречният размер на изхода на таза се увеличава, тъй като седалищните туберкули са разположени на по-голямо разстояние един от друг, отколкото в нормален таз; Пубисният ъгъл при плоскорахитния таз е тъп. Размерите на кухината на плоския рахитичен таз са нормални или леко увеличени.

Жените, които са имали рахит, може да имат други промени в скелетна система: плоска задна част на главата, S-образни ключици, изкривяване на краката, гръбначния стълб, гръдната кост и др.

Характеристики на биомеханизма на раждането:дълго високо стоене на главата, значително разширение, изразен асинклитизъм. Може да възникне клинично несъответствие. Ако главата падне надолу, тогава поради широкия размер на изхода може да има много бърза „буря“ по време на раждане. За увеличаване на директния размер на входа се препоръчва позицията на Walcher (с хоризонтално положение на тялото, краката се спускат надолу от ръба на родилното легло).

Като цяло стеснен плосък таз.При нея са умалени всички размери, но най-много са скъсени правите. Обикновено степента на стеснение е 2 или повече, а раждането през родовия канал е възможно само при силно недоносен плод. Този тип таз е много по-рядко срещан от обикновено равномерно стеснения, напречно стеснен и плосък таз.
Наклонено изместени или наклонено стеснени (асиметрични),
Тазът се появява след прекаран в детството рахит, изкълчване на тазобедрената става или неправилно зараснала фрактура на бедрената кост или пищяла. Причината за свития таз може да бъде сколиоза, при която тежестта на тялото върху крайниците се разпределя неравномерно, в резултат на което ацетабулумът от здравата страна се хлътва и тазът се деформира.
Косо изместени (коксалгични, сколиотични)
тазът не винаги възпрепятства напредъка на раждането, тъй като стеснението обикновено е леко. Стесняването на едната страна се компенсира от факта, че другата е сравнително просторна.
Асимилационен („дълъг“) таз.Характеризира се с увеличаване на височината на сакрума поради сливането му с V лумбален прешлен.

Фуниевиден таз.Рядко се среща; възникването му е свързано с нарушение на развитието на таза поради ендокринни нарушения. Фуниевидният таз се характеризира със стесняване на изхода на таза. Степента на стесняване се увеличава отгоре надолу, в резултат на което тазовата кухина придобива вид на фуния, стесняваща се към изхода. Сакрумът е удължен, срамната дъга е тясна, напречният размер на изхода може да бъде значително стеснен.

Кифотичният таз е таз с форма на фуния. Кифозата на гръбначния стълб най-често възниква в резултат на прекаран туберкулозен спондилит в детска възраст. Когато се появи гърбица в долната част на гръбначния стълб, центърът на тежестта на тялото се измества напред; горната част на сакрума се движи назад, истинският конюгат се увеличава, напречният размер може да остане нормален, входът на таза придобива надлъжна овална форма. Напречният размер на изхода на таза намалява поради конвергенцията на седалищните туберкули; пубисният ъгъл е остър, тазовата кухина се стеснява във формата на фуния към изхода. Раждането с кифоза често протича нормално, ако гърбицата се намира в горната част на гръбначния стълб. Колкото по-ниско е разположена гърбицата и колкото по-изразена е тазовата деформация, толкова по-лоша е прогнозата за раждане.

Спондилолитичен таз.Това рядка формаТазът се образува в резултат на изплъзване на тялото на петия лумбален прешлен от основата на сакрума. При леко приплъзване V лумбален прешлен изпъква само малко над ръба на сакрума. При пълно плъзгане долната повърхност на тялото на лумбалния прешлен покрива предната повърхност на първия сакрален прешлен и предотвратява спускането на предлежащата част.

Остеомалатиг на тазае рядко. Остеомалацията се характеризира с омекване на костите, причинено от декалцификация на костната тъкан. Остеомалатният таз е рязко деформиран, при тежка деформация се образува колабиран таз.
В случай на диагностициране на тесен таз е необходимо да се анализират рисковите фактори за други видове патология, например спонтанен аборт. Бременна жена и родилка се водят от лекар, който заедно с жената избира тактиката на раждането.
При тесен таз ранната хоспитализация е показана на 38-та седмица.

При наличие на 1-ва степен на стеснение е възможно раждането през естествения родов канал, при условие че плодът не е голям и раждането е добро, както и липсата на друга патология.
При 2-ра степен на контракция раждането е възможно само при доносен плод.
При 3-та и 4-та степен на стеснение се извършва цезарово сечение по план. (При 4-та степен на стесняване на таза възникват проблеми дори при извършване на аборт и операция за унищожаване на плода.)

При тесни тазове често възникват аномалии на позицията или поставянето.
Усложненията на раждането при тесен таз са: слабост на раждането, преждевременно изпускане на води, хипоксия на плода, родова травма на майката (разкъсвания на шийката на матката, перинеума, вулвата, дори разкъсвания на матката и таза), родова травма на плода , следродилни кръвоизливи, фистули, субинволюция на матката, следродилни инфекциозни заболявания. Поради липсата на контактен колан може да изпадне пъпната връв.
Поради вероятността от усложнения процентът на медикаменти и оперативни интервенции е висок.

Клинично тесен таз може да възникне дори при нормални размери на таза поради наличието на голям плод, аномалии в поставянето на главата, постматуритет и др.
Рисковите фактори за формиране на клинично несъответствие могат да бъдат идентифицирани предварително. Окончателната диагноза обаче се поставя вече с пълно разкриване.

R.I. Kalganova предложи класификация на клинично тесен таз в зависимост от степента на несъответствие между таза на майката и главата на плода:
1-ва степен на несъответствие (относително несъответствие):
- характеристиките на вмъкване на главата и биомеханизма на раждането съответстват на формата на таза и степента на стесняване;
- добра конфигурация на главата;
2-ра степен на несъответствие (сериозно несъответствие):
- характеристиките на вмъкване на главата и биомеханизма на раждането съответстват на формата и степента на стесняване;
- изразена конфигурация на главата;
- дълго стоене на главата в една равнина на таза;
- симптоми на притискане на пикочния мехур (затруднено уриниране);
- Знакът на Vasten е ниво;
3-та степен на несъответствие (абсолютно несъответствие):
- нарушение на биомеханизма на раждането, характерно за дадена форма на таза, степента на стесняване;
- изразена конфигурация на главата или нейното отсъствие по време на следзрелостта;
- положителен знак на Vasten;
- изразен натиск върху пикочния мехур (кръв);
- преждевременна поява на напъване;
- липса на движения на главата напред при добро раждане и пълно разкритие;
- симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Симптомът на Vasten се проверява по следния начин: едната длан се поставя върху пубиса, а другата - върху главата. Ако ръката на пубиса е по-високо, знакът е отрицателен, ако е по-нисък, той е положителен и показва клинично несъответствие. Необходимо е да се провери при отделяне на урина.

При силно несъответствие е показано цезарово сечение. Като първа помощ е необходимо да се облекчи раждането и да се подготви жената за операция. Акушерката е длъжна да диагностицира формата на таза и степента на стесняване, да знае правилата за бременност и раждане с тесен таз, да познава характеристиките на биомеханизма на раждането, да може да предоставя акушерски грижи и да предотвратява кървене, раждане наранявания и други следродилни усложнения.