I. Вродена диафрагмална херния. Диафрагмална херния при деца

Съдържанието на статията

Вродена диафрагмална херния- движение на органи коремна кухинав гръдния кош чрез вроден дефект на диафрагмата.

Разпространение на диафрагмалните хернии

Диафрагмалните хернии са често срещани с честота от 1:2000 до 1:4000 сред новородените.

Ембриопатогенеза на диафрагмалните хернии

Дефектът се образува на 4-та седмица от развитието на ембриона, когато се образува мембраната между перикардната кухина и коремната кухина на ембриона. Спиране развитието на отделните мускули в определени областидиафрагмата води до развитие на херния с херниален сак, чиито стени се състоят от серозни мембрани - коремни и плеврални листа. Така се образуват истинските хернии. При фалшиви хернии през проходен отвор в диафрагмата коремните органи, които не са обхванати от херниалния сак, се преместват в гръдния кош без ограничения, което води до развитие на синдром на интраторакално напрежение. Сред фалшивите хернии най-често срещаната е хернията на Богдалек - движението на коремните органи в гръдната кухина през задния париетален дефект на диафрагмата, който прилича на празнина, тежестта на състоянието на детето се определя не само от обем на органите, които са се преместили, но също и от дефекти. Доста често тези деца имат белодробна хипоплазия различни степенитежест, сърдечни дефекти, централни дефекти нервна системаИ стомашно-чревния тракт. Вродените диафрагмални хернии са особено тежки при деца с белодробни недостатъци и хирургичното отстраняване на диафрагмалната херния не подобрява тяхното състояние.

Класификация на диафрагмалните хернии

По произход и местоположение диафрагмалните хернии се разделят, както следва:
1. Вродена диафрагмална херния:
а) диафрагмално-плеврален (истински и фалшив);
б) двойки астернални (същински);
в) френоперикарден (реален);
г) херния прекъсване(истински).
2. Придобитите хернии са травматични (фалшиви).
Най-често при деца се срещат диафрагмално-плеврални хернии, както и хиатални хернии.

Клиника за диафрагмална херния

В клиничните прояви на диафрагмалната херния могат да се разграничат два симптомни комплекса:
1. Сърдечно-белодробни нарушения, придружени от синдром на интраторакално напрежение - с диафрагмално-плеврални хернии.
2. Гастроезофагеален рефлукс - при хиатална херния със значителен обем органи са се преместили в гръдния кош. клинични проявлениядихателна недостатъчност се проявява рано след раждането или в рамките на няколко часа се развива задух и цианоза. Острата дихателна недостатъчност прогресира бързо. При преглед се забелязва асиметрия гръден кош(с издатина от засегнатата страна) и хлътнал корем. Понякога перисталтични звуци могат да бъдат чути при аускултация в гръдния кош от засегнатата страна малък размер клинични симптомине е много изразен.При хиаталната херния клиничните прояви са свързани с дисфункция на стомашната кардия и се проявяват под формата на гастроезофагеален рефлукс (рефлуксен езофагит).

Диагностика на диафрагмална херния

Диагнозата на диафрагмалната херния трябва да се извърши по време на пренатален преглед на плода с помощта на ултразвук (наличие на чревни бримки или други органи - стомах, далак, черен дроб, изместени в гръдната кухина на плода изключителна важност рентгенов методизследване , На обикновена рентгенова снимка на гръдния кош в случай на диафрагмално-плеврална херния на гръдната кухина се наблюдават чревни бримки под формата на петниста картина с области на значително изчистване (газ в червата). медиастиналните органи са изместени на противоположната страна, белите дробове са колабирани. При контрастиране на стомашно-чревния тракт с бариева смес, контрастната маса запълва чревните зони на гръдната кухина в зависимост от формата им. При параезофагеалните хернии гръдната кухина се превръща в образувание с ниво на течност, докато газовият мехур на стомаха в коремната кухина е намален или липсва. Контрастно изследванеразкрива стомах с форма на пясъчен часовник, горна часткоето се наблюдава в гръдния кош, а долната част в коремната кухина Ултразвукът може да разкрие изместване на коремните органи (по-специално на черния дроб) в плевралната кухина.

Лечение на диафрагмална херния

Лечението на диафрагмалните хернии е хирургично с продължителна (но не повече от 24-48 часа) предоперативна подготовка. Принципите на хирургичното лечение се състоят в преместване на коремните органи от гръдния кош към коремната кухина, зашиване или възстановяване на дефекта на диафрагмата при фалшиви. хернии и възстановяване на дефекта при истински хернии (възможно използване на пластмасови материали). IN постоперативен периоддетето трябва да бъде продължително изкуствена вентилациябели дробове. Неблагоприятни последицислед операция може да се появи при 30-50% от децата.

Прогноза на диафрагмалната херния

Прогнозата зависи от тежестта на състоянието на детето и тежестта на вроденото белодробно увреждане (хипоплазия).

Защо детето може да има патология? Факторите, които провокират появата на диафрагмална херния, се разделят на предразполагащи и продуциращи. Предразполагащите причини включват:

• вродена мускулна слабост;
• придобита мускулна слабост;
• получаване на нараняване на диафрагмата;
• промени, засягащи мускулно-лигаментния апарат.

Основните причини за диафрагмална херния при дете обикновено са свързани с повишено налягане в коремната кухина:

• вдигане на тежести;
• тежко физическо натоварване;
• чести запек;
• упорита кашлица;
• истеричен, истеричен и непрестанен плач;
• постоянно преяждане и в резултат на това наднормено тегло.

Симптоми

Как да определите диафрагмалната херния при дете? Патологията при бебето може да бъде разпозната по определени признаци.

• Коремните органи могат да бъдат преместени в гърдите и обратно;
• Може да има леко изпъкване на органи в областта на диафрагмата.

Някои признаци на заболяването се появяват в зависимост от органите, в които възниква патологията:

• Ако детето има хиатална херния, то изпитва киселини, оригване, болезнени усещанияв горната част на корема, както и в гърдите и ребрата. Бебето изпитва задух и учестен пулс след хранене;
• В някои случаи дете с диафрагмална херния повръща след хранене, след което настъпва облекчение;
• В гърдите на бебето се чуват къркорене и къркорене;
• Бебето може да стане анемично, което може да се установи чрез изследвания.

Диагностика на диафрагмална херния при дете

Патологията може да бъде диагностицирана при дете чрез своевременно посещение на педиатър. Лекарят ще може първоначален прегледопределяне на предварителна диагноза въз основа на преглед и запис на оплакванията на детето и неговите родители. За точна диагноза се предписва радиография. С помощта на контрастен агент можете да определите естеството на диафрагмалната херния.

За да се определи състоянието на коремните органи, се предписва ехография.

Детето се подлага на изследвания на кръв и урина.

Усложнения

Каква е опасността от диафрагмална херния при дете? Някои видове херния причиняват опасни усложнения, които могат да навредят на тялото на детето.

• Когато и да е плъзгаща се херния, най-често започва възпалителен процесв хранопровода. Това се случва поради редовно излагане стомашен соквърху лигавицата на храносмилателния орган;
• Хиаталната херния може да бъде усложнена от дуоденогастрален рефлукс. Симптом на това усложнение е горчивина в устата след ядене на храна;
• удушена херния или съседни органие един от опасни усложнения. Поради повишеното налягане в коремната кухина, вероятността от удушаване се увеличава;
• При прищипване се нарушава функционалността на коремните и гръдните органи, което може да доведе до смърт;
• Нарушаването на херниалната изпъкналост може да се определи чрез остра болка в горната част на корема, както и в лявата част на гръдния кош. Може да започне гадене и пристъпи на повръщане и да се появи задържане на изпражненията. При странгулация на диафрагмална херния спешно хирургична интервенция.

Лечение

Какво можеш да направиш

Диафрагмалната херния при дете може да се лекува само с помощта на лекар. Самолечениезабранени от родителите.

Ако се появят симптоми, бебето трябва да бъде заведено на специалист за преглед и назначаване. правилно лечение. Често се предписва операция за елиминиране на диафрагмална херния. За да направите това, родителите трябва да наблюдават храненето на бебето преди операцията. Мазните и мазни храни трябва да бъдат изключени от диетата пикантни храни, сладкиши, полуготови продукти и заведения за бързо хранене.

Детето трябва да бъде защитено от физическа активност и вдигане на тежести. Детето не трябва да носи превръзки и тесни дрехи, което провокира повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Какво прави един лекар

Лекарят ще реши как да лекува диафрагмална херния след получаване на резултатите от изследването:

• Ако хернията е плъзгаща и не може да причини удушаване, най-често операцията не се извършва. На детето се предписва диета с дробни хранения, което трябва да се случва често, но на малки порции. Бебето трябва да вземе лекарства, които намаляват секрецията на стомашен сок и намаляват нивото на стомашна киселинност. За премахване на анемията се предписват лекарства с високо съдържаниежлеза.
• Ако се появи херния, която може да доведе до усложнения, се предписва хирургична интервенция. Операцията се извършва при деца след петгодишна възраст. Но ако в по-ранна възраст има заплаха за живота на детето, хирургическата интервенция се извършва в съответствие с правилата.

Предотвратяване

Как да предотвратим диафрагмална херния при бебе? Родителите трябва редовно да водят детето си на лекар за физически преглед. Колкото по-скоро се открие патологията, толкова по-голяма е вероятността за предотвратяване на усложнения от диафрагмална херния:

• Храненето на детето трябва да бъде рационално. IN детско менюТрябва да присъстват храни с високо съдържание на фибри, за да се предотврати запек;
• Храненето на детето трябва да бъде често, но на малки порции. Това ви позволява да избегнете преяждането и да предотвратите наднорменото тегло;
• Бебето не трябва да се пренатоварва физически, както и да не вдига тежести, които не отговарят на телесното му тегло;
• За укрепване на мускулите на диафрагмата детето трябва: ранните годинисвикнете с простото физически упражнения. Ежедневни упражнения сутрин и физиотерапиявлияе благоприятно на състоянието мускулна тъкандиафрагми;
• Когато и да е инфекциозни заболявания, необходими в кратко времезапочнете лечение. Родителите трябва с помощта на лекари да предотвратят развитието на хронична кашлицапри бебе;
• Майките и татковците трябва да успокоят бебето, докато плаче, за да предотвратят развитието на истерия;
• Детето трябва да знае правилата на поведение у дома, на улицата, в детски заведения и в транспорта. Това е необходимо, за да се предотврати нараняване на диафрагмата.

1. Херния на самата диафрагма.

А. Изпъкналост на изтънената област на диафрагмата (истинска херния);

а) изпъкналост на ограничена част от купола;

б) изпъкналост на значителна част от купола;

в) пълно изпъкване на един купол (релаксация).

Б. Дефекти на диафрагмата (фалшива херния):

а) процеповиден заден дефект;

б) значителен дефект;

в) липса на един купол (аплазия).

2. Хиатални хернии (истински хернии).

А. С повдигнат хранопровод.

Б. Параезофагеална.

3. Хернии преден отделдиафрагма.

А. Предни хернии (истински хернии).

Б. Френо-перикардни хернии (фалшиви хернии).

Б. Ретроградни френоперикардни хернии (фалшиви хернии).

II. Придобита диафрагмална херния.

1. Травматични хернии

А. Разкъсвания на диафрагмата (фалшиви хернии):

а) остра травматична херния;

б) хронична травматична херния.

Б. Травматични протрузии на диафрагмата (истински хернии).

2. Нетравматична диафрагмална херния.

Най-често срещаните хернии при деца са диафрагмално-плевралните и хиаталните хернии. Парастерналните хернии са много по-рядко срещани;

Диафрагмално-плеврален хернията може да бъде истинска или фалшива. Те често са леви. Фалшивите хернии вдясно са много редки. Истинските хернии могат да заемат ограничена част от диафрагмата, но могат да бъдат големи и пълни. В последните случаи, когато има високо положение на целия купол на диафрагмата с липса на мускулен слой, този тип диафрагмална херния се нарича релаксация на диафрагмата. При фалшивите хернии дефектът на диафрагмата най-често е цепковиден и локализиран в костовертебралната област (херния на Богдалек). Поради липсата на херниална торбичка, при тези видове диафрагмални хернии, коремните органи се преместват в гръдната кухина без ограничение, което често води до синдром на напрежение в гърдите. Подобна ситуация, естествено, се наблюдава при истинските хернии, когато има пълна изпъкналост на диафрагмата.

Парастернални хернии – това са истински хернии; Има субстернални и ретростернални реберни (фисура на Larrey) парастернални хернии. За първи път стернокосталната херния е описана през 1761 г. от G. P. Morgagni, във връзка с това много автори я наричат ​​херния Morgagni. Редица автори наричат ​​лявата херния херния на Larrey, а дясната - херния на Morgagni (M. Rizscher, 1957). С. Я. Долецки нарича такава херния херния на Моргани чрез фисура на Лари.

Френо-перикардна херния – фалшивите хернии се причиняват от дефект в сухожилната част на диафрагмата и прилежащия перикард. Чрез дефекта коремните органи могат да бъдат директно изместени в перикардната кухина и обратно - сърцето може да бъде частично дислокирано чрез дефекта в коремната кухина.

Хиатална херния винаги се отнасят към истинските и се делят на две големи групи – параезофагеални и езофагеални. Параезофагеалните се характеризират с изместване нагоре на стомаха до хранопровода. В случаите на хранопровода езофагеално-стомашното съединение е разположено над нивото на диафрагмата. В този случай степента на изместване на стомаха може да бъде различна и дори да се променя в зависимост от позицията на детето и обема на пълнене на стомаха. Тежестта на състоянието и тежестта на клиничните прояви се определят не само от степента и обема на изместените органи в гръдната кухина, но и от свързаните малформации. При диафрагмално-плеврална херния често се наблюдава недоразвитие на белите дробове, сърдечни дефекти, централна нервна система и стомашно-чревен тракт. Особената тежест се определя от степента на недоразвитие на белите дробове и тези морфофункционални нарушения в тях, които водят до нарушения на кръвообращението в белодробния кръг с развитието на хипертония и появата на дясно-ляв шънт с изхвърляне на кръв на нивото на дуктуса артериозно или интракардиално. Възможно е кръвта да се шунтира в белите дробове поради функциониращи фетални комуникации. Децата с такива тежки дефекти в развитието често се раждат мъртви или умират скоро след раждането.

Клиника.Всеки тип диафрагмална херния има доста специфична симптоматика, въпреки че могат да се разграничат два водещи комплекса от симптоми: кардиопулмонални нарушения, наблюдавани при диафрагмално-плеврални хернии, придружени от интраторакално напрежение, и гастроезофагеален рефлукс при хиатална херния.

Симптомология невярно диафрагмено–плеврален хернииглавно поради степента на компресия на органите на гръдната кухина. Фалшивите диафрагмални хернии по-често от истинските водят до синдром на тежка компресия. Симптомите обикновено включват респираторни проблеми. При повечето деца с фалшиви диафрагмални хернии респираторният дистрес се появява в първите часове след раждането и е тежък. Водещите и най-чести клинични симптоми са цианоза, задух и други признаци на хипоксия. Много по-рядко се наблюдават повръщане и частична чревна непроходимост. При изследване, в допълнение към цианозата, се обръща внимание на асиметрията на гръдния кош с изпъкналостта му от засегнатата страна (фалшиви диафрагмални - плеврални хернии в 90 - 95% са леви). Поради преместването на органите в гръдната кухина, коремът често изглежда хлътнал и има скафоидна форма. Чрез перкусия се определя тимпанит в съответната половина на гръдния кош; при аускултация се открива рязко отслабване на дишането. Сърдечните звуци (с лявостранна херния) са почти неоткриваеми отляво и силни и ясни отдясно, което показва изместване на сърцето към здравата страна (декстропозиция). При новородени понякога е възможно да се чуят перисталтични звуци и пръскащи звуци в гръдната кухина - характерни признаци на диафрагмална херния. Повишена хипоксия се наблюдава по-често при плач, неспокойствие на детето, хранене или смяна на поза.

Влошаването на състоянието на пациентите по време на хранене обикновено зависи от препълването на съдържанието на стомашните и чревните бримки, разположени в гръдната кухина. Атаките на асфиксия могат да възникнат поради стомашен волвулус и нарастващ метеоризъм. огъване на чревната бримка, явления на частична или пълна чревна обструкция.

Редуктивните хернии се срещат при 15% от децата с диафрагмално-плеврални дефекти. В този случай органите на коремната кухина не са постоянно разположени в плевралната кухина, но периодично се изместват там. Механизмът на спонтанното намаляване е свързан с появата на бурна перисталтика, когато червата е в неблагоприятни условия.

При периодично въвеждане на чревни бримки в гръдната кухина такива пациенти изпитват пристъпи на болка в съответната страна. Понякога се развива задух и възниква частична чревна обструкция.

При истински диафрагмално-плеврални херниитежестта на симптомите зависи главно от степента на компресия на гръдните органи. Колкото по-голяма е херниалната издатина, толкова по-голямо е интраторакалното напрежение и толкова по-ярко клинична картинареспираторни нарушения. За разлика от фалшивите хернии на тази локализация, децата са много по-малко склонни да изпитват симптоми, свързани със задушаване на чревни бримки и чревна обструкция.

При големи истински хернии симптомите на заболяването в повече от половината от случаите се появяват при деца под 3-годишна възраст и често в неонаталния период (около 10% от всички пациенти). Клиничната картина най-често се изразява с цианоза и задух. При деца ранна възрастклиничните прояви са по-ярки. Често се появява повръщане, особено след хранене. С възрастта има изоставане физическо развитие, се появява деформация на гръдния кош, а понякога се наблюдава повторна пневмония.

Аускултацията и перкусията показват известно отслабване на дишането и тимпанит от засегнатата страна.

При истински малки диафрагмални хернии, особено при изпъкване на ограничена част от диафрагмата вдясно, когато съдържанието е вградената част на черния дроб, клинични симптомилипсват. Децата не се различават от здравите, те се развиват добре, като вървят в крак с връстниците си. При такива хернии, локализирани вляво, въпреки липсата на видими клинични прояви, има известно изместване на сърцето с неговата ротация, което може да причини скрити сърдечно-съдови нарушения. За да ги идентифицирате, трябва да се проведат функционални натоварвания и допълнителни методи за изследване.

При парастернална херниисимптомите не са ясно изразени и непостоянни, по-често се откриват при деца в детска и училищна възраст, когато започват да се оплакват от болезнени, дискомфортв епигастриума. Понякога има гадене и дори повръщане. Дихателна и сърдечна съдови нарушенияс този тип херния не са типични. В почти половината от случаите децата не се оплакват. С помощта на перкусия и аускултация е възможно да се определи тимпанит и отслабване на сърдечните звуци в тази област.

Водещи симптоми в клиничната картина Френо-перикардни хернииса цианоза, задух, безпокойство, повръщане. Тези симптоми се появяват в резултат на сърдечна дисфункция, причинена от изместване на чревните бримки в перикардната кухина и развитие на частична сърдечна тампонада. Признаците на заболяването често се появяват през първите седмици и месеци от живота. При преглед, особено при деца над 1-2 години, се откриват деформации на гръдния кош под формата на изпъкналост с изглаждане на междуребрените пространства от засегнатата страна. Възможна асиметрия на корема с ретракция в левия хипохондриум. Наблюдава се изчезване на абсолютна или дори относителна сърдечна тъпота, определя се тимпанит, сърдечните звуци са заглушени, често изместени.

С ретрограден freno–перикарденхерния, когато има пролапс на сърцето чрез съществуващ дефект, се отбелязват сърдечно-съдови нарушения. Прогнозата зависи от размера на дефекта, степента на травмата и сърдечния блок, както и от комбинираните дефекти.

Симптоми хиатална херниядиафрагмата се причинява главно от наличието на гастроезофагеален рефлукс, в резултат на дисфункция на сърдечната част на хранопровода. При децата симптомите на заболяването в повечето случаи се появяват рано, в почти половината - преди навършване на една година. Ако при възрастните основните оплаквания са болка и киселини, то при децата водещите симптоми са повръщане и хеморагичен синдром. Повръщане се наблюдава при почти 90% от пациентите. Свързва се с приема на храна и като правило не се поддава на консервативни методи на лечение.

Хеморагичен синдром под формата на хематемеза, мелена или примеси скрита кръвв изпражненията и анемия се наблюдава при деца в почти 50%. Основната причина за нарушенията е пептичният езофагит, който възниква в резултат на постоянен рефлукс на кисело стомашно съдържимо в хранопровода. Кървенето може да възникне както от ерозии, така и директно от лигавицата чрез диапедеза. Обикновено кървенето не е обилно, но поради продължителността си води до хронична анемия.

Параезофагеални хернииЕзофагеалното отваряне на диафрагмата е асимптоматично при половината от пациентите (фиг. 23, 24).

Параезофагеална херния. Рентгенова снимка с контрастно вещество в стомаха: част от стомаха се намира над диафрагмата.

Параезофагеална херния. Анкетна рентгенова снимка. В долния медиален участък вдясно се определя кухина с ниво на течност.

В други случаи симптомите са причинени или от наличието на гастроезофагеален рефлукс, или са свързани с натиска на изместения стомах върху медиастиналните органи (болка, респираторни нарушения, цианоза). Понякога параезофагеалните хернии се откриват случайно по време на рентгеново изследване за други заболявания.

При деца травматична диафрагмална хернияса изключително редки. Причината е или тежка транспортна повреда, или падане от високо. Тези хернии обикновено са фалшиви. Механизмът на разкъсване е комбинация от внезапно напрежение и значително повишаване на интраабдоминалното налягане. Ако тазът се повреди при падане в резултат на контраудар, диафрагмата също може да се спука. Обикновено разкъсването на диафрагмата при деца се комбинира с натъртване на корема, гръдната стена или травматично увреждане на мозъка. Клиничните прояви са свързани с шок, дихателна недостатъчност. В този случай се забелязва затруднено дишане и изместване на органите на гръдната кухина към здравата страна. Само в някои случаи разкъсването на диафрагмата става лесно и се открива чрез добавяне на коремна болка, задух при усилие, особено след хранене, и чревна непроходимост. Промените при перкусия и аускултация в гръдния кош са подобни на промените при вродени диафрагмално-плеврални хернии.

Рентгеновите изследвания позволяват окончателна диагноза. В този случай рентгеновата снимка разкрива области на избистряне и потъмняване, особено в долните части на белодробното поле. Патогномоничен признакслужи като нарушение на правилността и подвижността на граничната линия на диафрагмата в здрава посока. Променливостта на рентгеновата картина е възможна поради широкото изместване на нефиксираните коремни органи. Ако има диагностични затруднения, е показано рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт с контрастно вещество.

ДиагностикаДиафрагмалната херния не винаги е проста. Водещо значение трябва да се отдаде на рентгеновото изследване. Диафрагмално-плевралните хернии се характеризират с пръстеновидно изясняване или потъмняване над лявата половина на гръдния кош, които обикновено имат петна; прозрачността на тези кухини е по-изразена към периферията (фиг. 25)

Ориз. 25. Истинска левостранна диафрагмална херния. Обзорна рентгенова снимка. Херниалната издатина има ограничен горен контур. Медиастинума е изместен параво. Съдържанието на херниалния сак е стомаха.

Характерна е променливостта на положението и формата на зоните на изсветляване и потъмняване, което може да се види при сравняване на две рентгенови снимки, получени в различно време. Изместването на медиастиналните органи и сърцето зависи от броя на чревните бримки, които са пролабирали в гръдната кухина. При новородени и деца в първите месеци от живота изместването е толкова значително, че дори не е възможно да се определи сянката на колабирал бял дроб. Трудно е да се разграничи фалшивата диафрагмална херния от истинската, особено ако плевралната кухина е изпълнена с вградени бримки на червата. Обикновено при истински хернии е възможно рентгенологично да се проследи горният контур на херниалния сак, ограничаващ пролапса на чревните бримки в гръдната кухина. Ако състоянието на пациента позволява и има затруднения при диференциална диагнозапри заболявания като поликистоза на белите дробове или ограничен пневмоторакс, стомашно-чревният тракт трябва да се контрастира с бариева суспензия. В този случай е ясно установено коя част от червата се намира в гръдната кухина. Понякога стомашната катетеризация е достатъчна. Такава манипулация може до известна степен да облекчи състоянието на пациента, тъй като декомпресира стомаха. Когато истинската херния е разположена вдясно, обикновено нейното съдържание е част от черния дроб, следователно рентгенографски сянката на херниалната издатина ще има плътен интензитет, сливайки се в долните части с основната сянка на черния дроб и горният контур на хернията ще бъде сферичен, т.е. създава се впечатление за наличие на плътен кръгъл тумор на белия дроб, в непосредствена близост до диафрагмата.

За диференциална диагноза може да се използва компютърна томография и диагностичен пневмоперитонеум, при който въздухът се натрупва в херниалния сак, което прави възможно разграничаването на хернията от други образувания. При парастернална херния на диафрагмата се разкрива полуовална или крушовидна сянка с едроклетъчни пръстеновидни просвети, проектирани върху сянката на сърцето в директна проекция. В страничната проекция сянката на хернията изглежда заклещена между сянката на сърцето и предната гръдна стена. Рентгенографски не е възможно да се диференцира парастернална херния от френоперикардна херния. За установяване на съдържанието на парастернални хернии се извършва рентгеноконтрастно изследване на стомашно-чревния тракт с бариева суспензия. По-добре е да започнете с иригография, тъй като най-често съдържанието на херния е напречното дебело черво. Рентгенографският вид на хиаталните хернии зависи от тяхната форма. За параезофагеални хернии в гръдната кухина вдясно или вляво от средна линияразкрива се кухина с ниво на течност, докато газовият мехур на стомаха, разположен в коремната кухина, е намален или липсва. Контрастно изследване с бариева суспензия разкрива стомах тип „пясъчен часовник“, чиято горна част е разположена в гръдната кухина, а долната част в коремната кухина, като бариевата суспензия може да тече от една част на стомаха в друга . Езофагеалната херния, като правило, може да бъде открита само чрез контрастиране на стомашно-чревния тракт.

Лечение.При вродени диафрагмални хернии при деца се извършва хирургично лечение. При почти 20% от децата се налага операция скоро след раждането при спешни показания, произтичащи от фалшиви диафрагмално-плеврални и големи истински хернии. Забавянето на операцията може да доведе до смърт поради повишена хипоксия. Необходима е спешна хирургична намеса и при френоперикардна херния. При други форми на херния се извършват операции по план.

Специалната предоперативна подготовка до голяма степен се определя от степента на дихателна и др функционални нарушения, както и вида на диафрагмалната херния. При херния, придружена от респираторни нарушения, е необходима стомашна декомпресия с помощта на катетър, поставен в стомаха, и корекция на киселинно-алкалния баланс и състава на кръвните газове.

След като състоянието на детето се стабилизира, се извършва операция. Най-рационалният напречен разрез е в епигастрална област. От този достъп е по-лесно да се отстрани червата, да се разтегне коремната стена, за да се приспособят червата в коремната кухина, да се оформи вентрална херния, ако е необходимо, и да се извършат допълнителни интервенции според показанията, като гастростомия или фундопликация, ако има причина да се очаква развитието на гастроезофагеален рефлукс в бъдеще.

След отстраняване на органите от гръдния кош, гръдната кухина се изследва внимателно за наличие на херниален сак, който може да е налице в повече от 20% от случаите. Торбичката трябва да се изреже.

Ако диафрагмалният дефект е тясна междина, той се затваря с 2-0 или 3-0 нерезорбируеми конци. Големи дефекти, широки няколко сантиметра, въпреки че по принцип могат да бъдат зашити, обаче, в резултат на това диафрагмата е сплескана и нейните екскурзии по време на дишане стават или отслабени, или напълно липсват. В тази връзка гръдната кухина се увеличава, което допринася за прекомерното преразтягане на алвеоларните пространства. Капацитетът на коремната кухина също намалява. Ето защо е по-добре да покриете голям дефект с някакъв вид пластмаса (найлонова или тефлонова мрежа). Мрежата се изрязва така, че нейните размери леко да надвишават размера на дефекта на диафрагмата. Това гарантира, че куполът се издува в гръдния кош, позволявайки разширяване на коремната кухина и също така минимизира преразтягането на белия дроб. Преди зашиването на диафрагмата в гръдния кош се поставя дренаж с пасивна аспирация, който се извежда през едно от долните междуребрия.

При големи дефекти задният ръб на диафрагмата може да бъде слабо изразен или напълно да липсва. След това шевовете се изтеглят наоколо долно ребро. Тефлоновата (найлонова) мрежа бързо прилепва както към ръбовете на диафрагмата, така и към гръдната стена. Докато детето расте, то има тенденция да се сплесква, докато самата диафрагма расте. Ето защо някои хирурзи предложиха да се използва latissimus dorsi мускул и клапи на крака от мускулите на коремната стена за затваряне на дефекта.

След възстановяване на диафрагмата, коремната стена се разтяга с ръце, за да се увеличи капацитетът на коремната кухина и възможността за поставяне на червата в нея. Ако слоевете на коремната стена не могат да бъдат сравнени без значително повишаване на вътреабдоминалното налягане, което обикновено се свързва с разтягане на чревните бримки с въздух, тогава силиконово покритие се зашива към краищата на раната, като по този начин се образува вентрална херния. През седмицата след операцията това покритие се намалява по размер, постепенно се превързва като торба, все по-близо и по-близо до коремна стена. Когато се достигне такова състояние, че ръбовете на раната могат да се сближат без значително напрежение, се извършва вторично зашиване на раната на коремната стена.

Хирургическа интервенция, извършена при остра травматична диафрагмална херния, няма характерни белези. Достъпът се определя преди всичко от евентуално комбинирано увреждане на коремни или гръдни органи и трябва да бъде широк и свободен. Зашиването на разкъсаната диафрагма се комбинира с обстоен преглед на органите, за да се предотврати увреждане.

Индикация за хирургично лечениеса всички форми на херния езофагеална дупки за отвор, протичащи с изразена клинична картина и пептични усложнения.

При параезофагеални хернииОперациите са насочени към спускане на сърдечната част на хранопровода и стомаха под диафрагмата в комбинация със зашиване на крака на езофагеалния отвор на диафрагмата.

За да се изключи такова усложнение при параезофагеална херния, придружена от гастроезофагеален рефлукс, е препоръчително да се комбинира хирургия на херниалния отвор с антирефлуксна хирургия.

При езофагеални хернииНай-често срещаните методи за антирефлуксни операции се основават на принципа на операцията на Nissen (1959). Н.Н. Kanshin предложи оригинална операция на клапна гастропликация, при която хранопроводът се удължава поради оформянето на тръба в сърдечната част на стомаха.

За всяка интервенция при хиатална херния с наличие на гастроезофагеален рефлукс е препоръчително да се допълни операцията с пилоротомия или пилоропластика.

Резултатите от операцията са свързани основно с тежестта на състоянието на пациента при постъпване и степента на белодробно недоразвитие. Освен това, голямо значениеима качеството на транспортиране и подготовка на новородено за хирургична интервенция. Ако поради тежестта на сърдечно-съдовите и респираторните нарушения децата са принудени да бъдат отведени в клиники на първия ден след раждането, тогава прогнозата в повече от 50% от случаите е неблагоприятна.

4.8.2 Парализа и пареза на диафрагмата.Парализата на диафрагмата се характеризира с високо изправяне и липса на дихателни движения. За разлика от хернията, няма херниален отвор или торбичка. Мускулно-лигаментният компонент е запазен навсякъде (особено в ранни датизаболяване), когато неговата атрофия все още не е настъпила. Парализата на диафрагмата при новородени обикновено се случва, когато родова травмав резултат на увреждане на цервикалните гръбначни корени, свързани с диафрагмалния нерв. Такова изолирано раждане е рядкост; по-често всички корени са повредени брахиалния плексусс развитието на парализа горен крайник, а в процеса понякога се включва и диафрагмалният нерв. Приблизително 5% от новородените, претърпели неонатална травма, проявяват различна степен на диафрагмална пареза, която в повечето случаи се комбинира с парализа на Erb. При кърмачета и по-големи деца парезата на диафрагмата възниква в резултат на увреждане на диафрагмалния нерв по време на операция, по време на пункция на субклавиалните вени или поради участието на нерва във възпалителния процес с емпием от различен произход и туморни лезии.

Клиника и диагностика.Най-тежката клинична картина се наблюдава при парализа на диафрагмата при новородени: дихателната недостатъчност е тежка със задух и цианоза, дишането често е аритмично с прибиране на съвместимите области на гръдния кош, границите на сърцето се изместват към здравата страна, и дишането се чува по-лошо от засегнатата страна. Повечето деца показват симптоми на сърдечно-съдови заболявания.

Диагнозата може да се постави само чрез рентгеново изследване. Характерна особеност е високата позиция на купола на диафрагмата, нейният контур има ясна полусферична форма, медиастиналните органи са изместени към здравата страна. Няма синхронни дихателни движения на диафрагмата, по-често тя е неподвижна, но са възможни и парадоксални движения.

Лечениезависи от тежестта на състоянието, тежестта на хипоксията и респираторните нарушения. Обикновено те започват с консервативна терапия, насочена към поддържане на сърдечната дейност и адекватна белодробна вентилация. В допълнение към постоянната оксигенация, дишането периодично се извършва с повишено съпротивление по време на издишване. При липса на ефект се използва асистирано или изкуствено дишане. Стимулирането се извършва за подобряване на възстановителните процеси, мускулния трофизъм и провеждането на нервните импулси. Наложително е да се използва цервикална електрофореза с прозерин, алое, лидаза и да се предписват витамини и антихолинестеразни лекарства (прозерин).

Ако няма ефект, след 2-3 седмици се използва хирургично лечение, което се състои в извършване на торакотомия и налагане на матрачни конци, така че куполът на диафрагмата да се изравни. Трябва да се помни, че диафрагмалният нерв и неговите основни клонове не трябва да попадат в шевовете, тъй като в дългосрочен план е възможно да се възстанови функцията на диафрагмата. Резултатите до голяма степен се определят от степента на увреждане на централната нервна система и тежестта на свързаните възпалителни промени в белите дробове. Обикновено след операцията състоянието на децата започва бързо да се подобрява.