الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

جامعة فيتبسك الطبية الحكومية

قسم طب أسنان الأطفال

وجراحة الوجه والفكين

تمت مناقشته في اجتماع القسم

_____________________________

رقم البروتوكول __________________

التطوير المنهجي للطلاب رقم 18

للمعلمين

السنة الخامسة كلية طب الأسنان

جراحة الوجه والفكين وطب الأسنان الجراحي

الموضوع: ورم خبيث من الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين. عمليات على الجهاز الليمفاوي

الوقت الساعة 6

1. الأهداف التعليمية والتعليمية

1. النظر في العيادة والتشخيص وعلاج النقائل الأورام الخبيثةمنطقة الوجه والفكين.

2. النظر في عمليات الجهاز اللمفاوي

3. تعريف الطلاب بالمبادئ الأخلاقية لتقديم المساعدة لمرضى السرطان.

2. المعدات المادية: جداول، شرائح، نماذج للفكين العلوي والسفلي، صور شعاعية. تقام الدورة في مستشفى جراحة الوجه والفكين والمكتب الجراحي لعيادة الأسنان.

3. الأسئلة التي المعرفة ضرورية لدراسة هذا الموضوع:

الطرق الرئيسية لانتشار الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين.

مؤشرات وموانع للعمليات على الجهاز اللمفاوي للرقبة.

الأسئلة التي يجب دراستها في الفصل

توزيع ومستويات ورم خبيث إقليمي لمفاوي لأورام منطقة الوجه والفكين.

عيادة، تشخيص.

مؤشرات للعمليات: تشريح العقدة الليمفاوية العنقية، تشريح العقدة الليمفاوية العنقية الجذرية، تشريح العقدة الليمفاوية العنقية الانتقائية.

التقدم في الفصول الدراسية

ورم خبيث - الخاصية المميزة للأورام الخبيثة والطريقة الرئيسية لانتشار الخلايا السرطانية الخبيثة عن طريق فصلها عن البؤرة الرئيسية (الورم الأساسي).

نتيجة للانبثاث، يتم تشكيل بؤر جديدة لنمو الورم - الانبثاث (من الفوقية اليونانية - الوسط، الركود - الموضع). الانبثاث شكليا، أو الأورام الثانوية، مماثلة لتلك الأولية.

تتميز المسارات التالية من ورم خبيث:

1 - لمفاوي. 2 - دموي. 3- الزرع.

تحدث عملية الانبثاث على مراحل:

فصل الخلايا السرطانية الخبيثة عن البؤرة الأساسية واختراقها في الجهاز اللمفاوي أو الأوعية الدموية;

حركة الخلايا الفرديةأو مجمعاتها على طول السفن؛

تأخير وتثبيت الخلايا أو المجمعات الخلوية للورم الخبيث في الغدد الليمفاوية والأعضاء البعيدة ونموها وتكاثرها، أي. التكوين الفعلي للانبثاث. النمط العام هو غلبة المسار اللمفاوي لورم خبيث من الأورام الظهارية الخبيثة (السرطانات) والطريق الدموي لانتشار الأورام الخبيثة غير الظهارية (الأورام اللحمية). يمكن أن يحدث ورم خبيث من خلال الطرق التقويمية والرجعية. مع الحصار المفروض على مسارات orthograde، قد تظهر النقائل على مسارات الدورة الليمفاوية المستديرة. النقائل المقابلة ممكنة للأورام التي تمتد إلى ما بعد خط الوسط. يتم تفسير حدوثها من خلال وجود عدد كبير من مفاغرات الأوعية الدموية، والتي غالبا ما تسبب ورم خبيث. غالبًا ما تحدث النقائل الثنائية.

يمكن أن تكون النقائل داخل الأعضاء وإقليمية وبعيدة. النقائل داخل الأعضاء هي خلايا ورم خبيث انفصلت، مما أدى إلى نمو ثانوي في أنسجة نفس العضو الذي يقع فيه الورم الرئيسي. يحدث هذا النوع من النقائل عادةً عبر المسار اللمفاوي. النقائل الإقليمية هي تلك الموجودة في العقد الليمفاوية الأقرب إلى العضو المصاب بالورم الخبيث. في المراحل المتأخرة من المرض، تحدث النقائل البعيدة. يمكن العثور عليها في الرئتين والكبد وعظام الهيكل العظمي والكلى والغدد الكظرية والغدة الدرقية والدماغ. يشير تطور النقائل البعيدة إلى تعميم عملية الورم.

ورم خبيث هو رد فعل بيولوجي فريد من نوعه للجسم (Ognev V.V.). تعتبر عملية تكوين النقائل مظهرًا من مظاهر تفاعل الجسم المختلف بشكل فردي وتعتمد على العديد من العوامل: مدة وجود الورم الرئيسي وحجمه (على سبيل المثال، من المقبول عمومًا أن السرطان في الموقع لا يعطي الانبثاث)، والبنية النسيجية، والسمات التشريحية والوظيفية للعضو المصاب، والدورة الدموية والليمفاوية، وعمر المريض، والحالة المناعية، والتوازن الهرموني، وما إلى ذلك. بشكل عام، الميل إلى الانتشار هو علامة على مسار أكثر خبيثة للورم ، والتي أصبحت أكثر استقلالية. تواتر ورم خبيث في الأورام الخبيثة سيئة التمايز أعلى من الأورام شديدة التمايز.

في الوقت الحالي، لا يُنظر إلى ورم خبيث في الأورام الخبيثة على أنه عملية ميكانيكية بسيطة لنقل الخلايا الخبيثة، بل هو عملية بيولوجية معقدة وغير واضحة إلى حد كبير. فهو يركز بشكل كبير على سرطان الدم (ظهور الخلايا السرطانية الخبيثة في الدم). ومن الناحية النظرية، ترتبط هذه الظاهرة بقدرة الخلايا السرطانية على الانفصال عن عقدة الورم الأولية. ليس هناك شك في أنه كلما طالت فترة وجود الورم الخبيث في الجسم، كلما زاد احتمال حدوث النقائل. قد يكون هذا نتيجة لزيادة كتلة ومساحة سطح الورم. كلما زادت هذه المعلمات، كلما زاد احتمال الانفصال وهجرة الخلايا ومجمعاتها. ومع ذلك، هناك استثناءات لهذه القاعدة: مع صغر حجم الورم الرئيسي (T1)، قد يحدث انتشار واسع للورم اللمفاوي والدموي، وعلى العكس من ذلك، عدم وجود نقائل مع الأورام المتقدمة (T4). في بعض المرضى، تظهر النقائل سريريًا لأول مرة، وبعد سنوات قليلة فقط يظهر الورم الرئيسي.

علم المناعة من ورم خبيث.هناك نوعان من أشكال الاستجابة المناعية للجسم تجاه الورم: الخلوية والخلطية. تتميز المناعة الخلوية بتراكم الخلايا الليمفاوية الحساسة للأورام. العوامل الخلطيةفي بعض الحالات تعمل بالتآزر مع الخلايا، وفي حالات أخرى تضعف المناعة الخلوية. التفاعل بين هذين العاملين هو كما يلي: الخلايا اللمفاوية التائية (الخلايا القاتلة) تتصل بالخلايا السرطانية وتعزز رفضها. تعمل مجموعة أخرى من الخلايا الليمفاوية التائية (المثبطات) على تحفيز تكاثر الخلايا الليمفاوية البائية، التي تنتج أجسامًا مضادة مضادة للورم، وبالتالي توفر مناعة محددة ضد الأورام.

في البداية، "تقاوم" الغدد الليمفاوية تكاثر الخلايا السرطانية التي دخلت إليها وتموت الأخيرة. تدريجيًا، تتناقص القدرة الوقائية للغدد الليمفاوية وتنضب في النهاية. الخلايا السرطانية الخبيثة التي تدخل هذه العقد الليمفاوية لم تعد تموت، بل تتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور نقائل لمفاوية.

تؤدي الغدد الليمفاوية وظيفتين: الحاجز الميكانيكي والمناعي. وبطبيعة الحال، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو: هل تقل قدرة جسم المريض على مقاومة حدوث النقائل إذا تم إجراء الإزالة الوقائية للغدد الليمفاوية الإقليمية. حتى الآن لا توجد إجابة واضحة على هذا السؤال. وفقًا لمؤيدي استئصال العقد اللمفية الوقائي، فإن نتائج العلاج طويل الأمد للمرضى تتحسن بنسبة 50٪.

المعارضين العمليات الوقائيةعلى مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي، يعتقد أن هذه العمليات تثير ورم خبيث. سيكون الحل النهائي لهذه المشكلة ممكنًا بمجرد العثور على طريقة للتشخيص الموضوعي للنقائل تحت السريرية.

ورم خبيث دموي.تدخل الخلايا السرطانية إلى مجرى الدم من خلال غزو الأوعية الدموية في سدى الورم الرئيسي، وكذلك من خلال القناة اللمفاوية الصدرية والمفاغرة اللمفاوية الوريدية في العقد الليمفاوية. لقد ثبت تجريبيًا وجود الصمات الورمية في الأوعية الدموية لسدى الورم الأساسي امكانية عاليةلتكاثر وتلف بطانة الأوعية الدموية، وبالتالي فهي أكثر خطورة من الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم. تموت معظم الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم تحت تأثير الأجسام المضادة للورم والخلايا الليمفاوية والبلاعم. في حالة تلف الجهاز المناعييجد جزء صغير من هذه الخلايا الظروف الملائمة للتكاثر ويؤدي إلى ظهور النقائل.

لقد تم إثبات حقيقة مثيرة للاهتمام حول مشاركة تخثر الدم داخل الأوعية في عملية ورم خبيث دموي. ترتبط الخلايا السرطانية المنتشرة في الدم بسهولة أكبر بجدار الأوعية الدموية للشعيرات الدموية إذا كانت جزءًا من الثرومبي الصغير. يتم تسهيل تكوين مثل هذه الجلطات الدموية من خلال النشاط العالي للتجلط الدموي للخلايا السرطانية. يتم تثبيت الخلايا السرطانية على جدار الشعيرات الدموية بمساعدة الثرومبي الصغير، وتتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور النقائل. الفيبرين، الذي يغلف الخلايا السرطانية، يحميها من الخلايا الليمفاوية والبلاعم والأجسام المضادة والإنزيمات. كل هذا كان بمثابة الأساس لدراسة تأثير مضادات التخثر على عملية ورم خبيث. تم العثور على الهيبارين لتقليل عدد النقائل في حيوانات التجارب. ومع ذلك، لم يكن لجميع مضادات التخثر تأثير مماثل، لذلك ليس من الممكن بعد استخلاص نتيجة لا لبس فيها حول دورها في عملية ورم خبيث.

تشخيص النقائل الإقليمية

يعد تشخيص النقائل الإقليمية، خاصة في المرحلة السلبية سريريًا (النقائل المجهرية)، أمرًا صعبًا للغاية. ضمن طرق التشخيصيتم استخدام ما يلي على نطاق واسع: الجس. دراسة مورفولوجية طريقة النويدات المشعة الموجات فوق الصوتية. التصوير الليمفاوي.

في الآونة الأخيرة، تم الترويج على نطاق واسع للطريقة الخلوية لتشخيص النقائل الإقليمية. وفقا لمختلف المؤلفين، الفحص الخلوي يسمح بتشخيص الأضرار التي لحقت الغدد الليمفاوية في 92٪ من المرضى. الطريقة بسيطة، ويمكن الوصول إليها، وغنية بالمعلومات، ولكن لها عيب واحد كبير - لا يمكن استخدامها مع الغدد الليمفاوية غير الملموسة. ل الفحص النسيجييتم إجراء خزعة ثقبية، باستخدام إبرة بياتنيتسكي للحصول على عمود من الأنسجة من العقدة الليمفاوية المتضخمة، أو عن طريق استئصال العقدة الليمفاوية المشبوهة. إن القيمة التشخيصية للتصوير اللمفاوي أثناء الحياة، والتي يقترح كل من Ch.-A.Yu.Svyanchenis وV.A.Dunaevsky استخدامها للتشخيص التفريقي للعقد الليمفاوية السليمة والنقيلية، تنخفض بسبب حقيقة أن الطريقة غير مجدية إلا أثناء الجراحة وبعد تشريح العقد الليمفاوية. الغدد الليمفاوية، وذلك بسبب الغدد الليمفاوية النقيلية في القسم لها لون أخضر بعد التصوير الليمفاوي. وبطبيعة الحال، لا تسمح هذه الطريقة بتحديد حجمه قبل الجراحة، كما أن تشريح الغدد الليمفاوية في الجرح أمر غير مقبول من وجهة نظر الجراحة التجميلية. يتم حاليًا تقييم فعالية تشخيص النويدات المشعة للنقائل بشكل مختلف. يحصل بعض المؤلفين على حوالي 80% من النتائج الإيجابية. وفقا لبعض البيانات، من الممكن تشخيص النقائل الإقليمية باستخدام هذه الطريقة عندما يكون حجم الغدد الليمفاوية 2.0 سم على الأقل، وتشير المصادر الأدبية إلى أن استخدام الموجات فوق الصوتية لنفس الغرض فعال بالنسبة لأحجام مماثلة من الغدد الليمفاوية. جاكوبس هـ. يدعي أن التصوير اللمفاوي والتصوير الومضاني وحتى التصوير المقطعي لا يعطي أي نتيجة معلومات موثوقةحول وجود الانبثاث في العقد الليمفاوية العنقية.

تتيح لك طريقة الجس اكتشاف الغدد الليمفاوية المتضخمة. إذا كانت كثيفة، وغير مؤلمة عند الجس، وأكثر من ذلك، فإن قدرتها على الحركة محدودة أو ثابتة، ينشأ الشك في أنها منتشرة. يتطلب هذا الشك تأكيدًا شكليًا موضوعيًا. تشخيص النقائل الإقليمية في حالة حركتها المحدودة (التثبيت في العضلة القصية الترقوية الخشائية، والعناصر حزمة الأوعية الدموية العصبية، الفك) متأخرا.

خصائص ورم خبيث الإقليمي

وفقا لنظام TNM (PACHES منظمة العفو الدولية، 1983)

N0 - العقد الإقليمية غير واضحة؛

N1 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على جانب الورم الرئيسي.

N2 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على الجانب الآخر أو على كلا الجانبين.

N3 - يتم تحديد العقد الليمفاوية غير القابلة للاستبدال؛

Nx - لا يمكن تحديد حالة الغدد الليمفاوية.

مؤشرات وموانع للعمليات على الجهاز اللمفاوي الإقليمي للرقبة

عند تحديد مؤشرات للعمليات على مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي، يجب أولاً أن ننطلق من حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية. يتم أخذ موقع الورم الرئيسي، وانتشاره (T)، والانتماء النسيجي في الاعتبار. إذا كان توطين الورم الرئيسي بحيث تكون المنطقة المصابة على حدود الرقبة مباشرة (الغدة اللعابية النكفية، الفك السفلي، قاع الفم، اللسان، الغدة اللعابية تحت الفك السفلي) وكانت حالة المريض تسمح بذلك، تتم إزالة الجهاز اللمفاوي كتلة مع الآفة الأولية في نفس الوقت. يتم إجراء إزالة منفصلة للآفة الأولية والجهاز اللمفاوي الإقليمي في أماكن مثل الشفة، الفك العلوي، سماء ناعمة. الشرط الضروري لإجراء استئصال العقد اللمفية الجذري هو علاج الآفة الأولية. شرط آخر لجراحة الرقبة الجذرية هو الجدوى الفنيةإزالته. ليس من المبرر استئصال العقد الليمفاوية "المتأثرة" لخطورة حدوث مضاعفات مثل النزيف من العام أو الداخلي الشرايين السباتية، والتي غالبًا ما يتم تثبيت هذه العقد عليها، بالإضافة إلى ارتفاع وتيرة الانتكاسات. في حالة وجود نقائل بعيدة، فإن استئصال العقد اللمفية الإقليمية لا يوفر علاجًا وبالتالي لا فائدة منه

أنواع استئصال الغدد الليمفاوية الإقليمية

عملية فاناها. بحسب أ. باشيس (1983) لا ينبغي استخدام هذا النوع من العمليات بشكل متكرر.

دواعي الإستعمال:سرطان الشفة السفلىالمرحلة الأولى (T1)؛ اشتباه في ورم خبيث في منطقة الذقن. الحاجة إلى إجراء خزعة موسعة من الغدد الليمفاوية في الذقن أو مناطق تحت الفك السفلي.

الحدود المجال الجراحي: الحافة العلوية والسفلية الفك الأسفل، أقل - مستوى العظم اللامي. الوحشي - البطون الخلفي لعضلات البطن (عادة ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها:كل من الغدد اللعابية تحت الفك السفلي، والأنسجة، والغدد الليمفاوية في منطقتي تحت الفك السفلي والذقن.

استئصال عنق الرحم العلوي (USC).

دواعي الإستعمال:سرطان الشفة السفلية، جلد الوجه (T2-3)، تجويف الفم الأمامي، الخد، ساركوما الفك السفلي.

حدود المجال الجراحي:العلوي - الحافة السفلية للفك السفلي على الجانب المقابل، السفلي - مستوى الحافة العلوية للغضروف الدرقي، الإنسي - الخط الأوسط للرقبة، الجانبي - الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. غالبًا ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها:الألياف واللفافة والغدد الليمفاوية، ضمن الحدود المذكورة أعلاه، محتويات المثلثات تحت الفك السفلي والعقلية.

وعلى النقيض من عملية Vanach، فإن عملية HSE تجعل من الممكن إزالة الغدد الليمفاوية المتشعبة، والتي تنتشر فيها الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين في كثير من الأحيان.

استئصال غمد اللفافة (FFE).

دواعي الإستعمال:الاستئصال الوقائي للغدد الليمفاوية للأورام الخبيثة في الأجزاء البعيدة من تجويف الفم (ارتفاع وتيرة الكشف عن النقائل تحت الإكلينيكية)، وجود العديد من النقائل المتنقلة الصغيرة أو الفردية.

حدود المجال الجراحي:العلوي - الحافة السفلية للفك السفلي، السفلي - الحافة العلوية من الترقوة، الإنسي - الخط الأوسط للرقبة، الجانبي - الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. يمكن إجراء العملية إما على جانب واحد أو على جانبي الرقبة في وقت واحد (وهذه هي ميزتها مقارنة بعملية كريل).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها:في الكتلة، تتم إزالة الألياف والغدد الليمفاوية والغدد اللعابية تحت الفك السفلي واللفافة ضمن الحدود المحددة.

عملية كراييل

دواعي الإستعمال:نقائل متعددة في العقد الليمفاوية العميقة في الرقبة، ووجود نقائل محدودة الحركة ملتصقة بالعضلة القصية الترقوية الخشائية، وجدار الوريد الوداجي، وجدران الأغماد اللفافية.

حدود المجال الجراحي:نفس الشيء بالنسبة لـ FFE.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها:كما هو الحال مع FFE + العضلة القصية الترقوية الخشائية، الوريد الوداجي الداخلي، العصب الإضافي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه إذا كانت هناك مؤشرات على عملية Kreill الثنائية، فإن تنفيذها في وقت واحد على كلا الجانبين أمر غير مقبول (على عكس FFE). والسبب هو أن الاستئصال الثنائي المتزامن للأوردة الوداجية الداخلية يؤدي إلى الوفاة بسبب الوذمة الدماغية. مطلوب فترة زمنية من 3-4 أسابيع لتمكين تدفق الدم الوريدي الجانبي.

القواعد العامة لإجراء استئصال العقد اللمفية الإقليمية:

بالنسبة لجميع الأنواع الأربعة من استئصال العقد اللمفية، يتم تضمين العضلة الموجودة تحت الجلد في الرقبة في كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها لإزالة العقد الليمفاوية السطحية؛

في عمليات HSE وFFE وKreill، تتضمن كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها القطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية لتسهيل الوصول إلى المجموعة العليا من العقد الليمفاوية العنقية العميقة؛

جميع أنواع استئصال العقد اللمفية تنطوي على إزالة الأنسجة الضرورية في كتلة واحدة(مبدأ الكتلة)، وليس استئصال العقد الليمفاوية النقيلية الفردية، وذلك لتجنب اضطراب الخلايا السرطانية؛

يجب أن تتم إزالة كتلة الأنسجة داخل حدود الأغماد اللفافية المقابلة (انظر أعلاه)، والتي تعد أيضًا أحد مبادئ الجراحة التجميلية؛

دائمًا ما يتم عزل كتلة الأنسجة من الأسفل إلى الأعلى (من الحد الأدنىغمد اللفافة إلى الأعلى). والسبب هو أن الغدد الليمفاوية الأقرب إلى الورم الرئيسي عادة ما تكون أول من يتأثر بالانتشارات. هذا المبدأ يجعل من الممكن تقليل خطر تلوث جرح الرقبة بالخلايا السرطانية إلى حد ما؛

إذا تم التخطيط لعملية جراحية على مرحلة واحدة في بؤرة الورم الأولية ومسارات التصريف اللمفاوي الإقليمية، فلسبب مماثل، يبدأ التدخل الجراحي باستئصال العقد اللمفية. فقط في المرحلة النهائية من العملية يتم تضمين الورم الرئيسي في كتلة الأنسجة؛

لتجنب زرع ورم خبيث أثناء الجراحة، من الضروري ربط الأوعية بعناية، لأن الخلايا السرطانية التي قد تكون في تجويفها تدخل الجرح وتكون بمثابة مصدر لنمو الورم؛

يتم إجراء جميع عمليات استئصال العقد اللمفية تحت التخدير الرغامي.

6. الخلاصة. بعد مراقبة نتائج التعلم، يقوم المعلم بتقييم عمل كل طالب في الفصل والإجابة على أسئلة الطلاب. يتم إعطاء مهمة للدرس التالي.

7. الأدب

رئيسي.

1. بيرنادسكي يوي.. أساسيات جراحة الوجه والفكين وطب الأسنان الجراحي. - م: المؤلفات الطبية، 2000.

2. دونيفسكي ف. طب الأسنان الجراحي. - م: الطب، 1981.

3. روبوستوفا تي.جي. طب الأسنان الجراحي. – م: الطب، 2000..

إضافي

أبيليف جي. مناعة الأورام البشرية // في الكتاب. "التسرطن" (Ed. D.G. Zaridze). – م: الطب، 2004. – 576 ص.

أطلس عمليات الأورام / إد. بي إي بيترسون، في آي تشيسوف، آي آي باتشيز. – م: الطب، 1987. – 536 ص.

Daryalova S.L.، Boyko A.V.، Chernichenko A.V. الإمكانيات الحديثة للعلاج الإشعاعي للأورام الخبيثة / المجلة الروسية لعلم الأورام. - 2000. - رقم 1. - ص48-55.

كاداجيدزه ف. أدوات تعديل المناعة في علاج الأورام / مواد المؤتمر السنوي الخامس للأورام في روسيا. - م، 2001. - ص 59-60.

الأورام السريرية: مرجع. بدل / إد. S. Z. فرادكين، I. V. زالوتسكي. - مينيسوتا: بيلاروسيا 2003. - 784 ص.

العلاج المشترك والمعقد للمرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة: دليل للأطباء / إد. V. I. تشيسوفا. – م: الطب، 1989. – 560 ص.

نوفيكوف في آي، كارانداشوف في آي، سيدوروفيتش آي جي. العلاج المناعي للأورام الخبيثة. - م: الطب 2002. - 160 ص.

الأورام العامة: دليل للأطباء / إد. N.P.نابالكوفا. – ل: الطب، 1989. – 648 ص.

بيترسون ب. جراحةالأورام الخبيثة. - م: الطب، 1976. – 368 ص.

بوبوفيتش أ.م. العلاج المناعي في علاج الأورام / في الكتاب. N. N. Volodina، M. V. Degtyareva، S. V. Dimitryuk، إلخ. كتيب العلاج المناعي ل طبيب. – دار النشر “الحوار” 2002. – 479 ص.

سينيوكوف أ.ف. الأدوية العشبية ضد السرطان. - م، 1997. - 445 ص.

العلاج الكيميائي لأمراض الأورام. دليل قصير / تم تحريره بواسطة N. I. Perevodchikova. – م: الطب، 2000. – 360 ص.

الاختبارات

1. البلاستيك هو:

1 المبدأ الجراحي لمنع تكرار ورم خبيث للورم الخبيث، والذي يتمثل في إزالته كتلة مع الغدد الليمفاوية داخل الأنسجة السليمة.

2 عملية جراحية تعتمد على إزالة ورم خبيث باستخدام الليزر والجراحة بالتبريد

3 مبدأ جراحي يقوم على الإزالة الإلزامية للورم الخبيث الأساسي فقط.

2. العلاج الجراحي للساركوما داخل العظم يتكون من:

1 استئصال الورم

2 استئصال الفك

3 عمليات استئصال الفك مع إزالة النقائل الإقليمية

الأورام الليفية داخل العظم هي:

1 مركزي فقط

2 طرفية فقط

3 المركزية والطرفية

هل يمكن للورم الأرومي المينائي أن يصبح خبيثا؟

تُعد ساركوما إيوينج أحد الخيارات المتاحة:

1 الساركوما الشبكية

2 ساركوما عظمية

3 ساركوما غضروفية

4 ساركوما مخاطية

صورة بالأشعة السينية للساركومة المخاطية في الفك:

1 يتوافق مع الكيس

2 يشبه الورم السني

3 يشبه ورم العظام

4 ـ على شكل تكوين متعدد الخلايا يشبه «رغوة الصابون»

يتم تصنيف سرطان جلد المريض (وفقًا لتصنيف TNM) على النحو التالي – T1N0M0. ما هي مرحلة السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الشفة السفلية T2N0M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الشفة السفلية T3N0M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الغشاء المخاطي للفم T1N1M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

10. سرطان جلد الوجه T2N1M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الغشاء المخاطي للفم T3N1M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان جلد الوجه T1N2M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان جلد الوجه T1N3M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الغشاء المخاطي للفم T2N2M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان الغشاء المخاطي للفم T2N3M0. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

4 الرابع

سرطان جلد الوجه T1N2M1. ما هي مرحلة انتشار السرطان هذه؟

1 الأول 2 - الثاني 3 الثالث 4 الرابع

المهمة رقم 1

تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها الأنسجة والغدد الليمفاوية في الرقبة، والعضلة القصية الترقوية الخشائية، والوريد الوداجي الداخلي، والعصب الإضافي، والغدة تحت الفك السفلي، والقطب السفلي من الغدة النكفية. اذكر اسم هذه العملية؟

المهمة رقم 2

تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها أنسجة عنق الرحم، والغدد الليمفاوية، والغدة تحت الفك السفلي، والقطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية. اذكر اسم هذه العملية؟

المهمة رقم 3

تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها العقد الليمفاوية تحت الفك السفلي، والغدد الليمفاوية العنقية العميقة في المنطقة الممتدة من العضلة ذات البطنين إلى الحافة العلوية لوتر العضلة اللامية، بالإضافة إلى كل من الغدد تحت الفك السفلي والقطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية. . اذكر اسم هذه العملية؟

المهمة رقم 4

قبل ثلاثة أشهر، ظهر ورم بحجم 0.5 سم × 0.5 سم، على ساق واسعة، على جلد الشفة السفلية للمريض منذ ثلاثة أشهر. كان سطحه وعرًا ومغطى بقشور قرنية. وبعد الإصابة، يتقرح الورم، مما يؤدي إلى نزيف متكرر من القرحة. هناك تسلل الأنسجة حول القرحة. ما هو المرض الجلدي الذي تم تشخيصه لدى المريض؟ ضع خطة علاجية.

المشكلة رقم 5

قبل ثلاثة أشهر أصيب المريض بقرحة بنية داكنة على خلفية وحمة مصطبغة. أبعاد القرحة 0.5 سم × 0.5 سم، ومنذ ثلاثة أشهر زاد حجم الغدد الليمفاوية الإقليمية وأصبحت كثيفة وغير مؤلمة. ما هو تشخيص المريض؟ ضع خطة علاجية.

المشكلة رقم 6

منذ ستة أشهر ظهرت على الجلد عقيدة بحجم حبة العدس في منطقة الزاوية الداخلية للعين، تبرز فوق سطح الجلد. الورم ذو قوام كثيف ولون أبيض غير لامع. تقع العقيدات على اللوحة. بعد إزالة العقدة داخل الأنسجة السليمة، تمت دراستها مجهريا. وتبين أن الوحدة الهيكلية للورم هي سرطان الخلايا القاعدية الحبال. ما هو التشخيص النهائي للمريض؟ ضع خطة علاجية.

تعتبر النقائل السرطانية في العقد الليمفاوية في الرقبة هي الأورام الأكثر شيوعًا في هذا الموقع. تحدث كما هو الحال مع الأورام الأولية في الأعضاء المجاورة، والتي العقد العنقيةإقليمية (الشفة السفلية واللسان وتجويف الفم والأنف والفك والبلعوم واللوزتين والغدة الدرقية والحنجرة) وأبعد (الرئتين والمريء والمعدة والرحم والمبيض والخصية).

في معظم المرضى، يتم تحديد النقائل مع وجود الآفة الأولية، ولكن في بعض الأحيان عنق الرحم الأورام النقيليةيتم اكتشافها على مدى فترة طويلة من الزمن (سنوات) بعد شفاء الآفة الأولية على الشفة واللسان والحنجرة.

هناك مرضى فرديين تكون النقائل إلى الغدد الليمفاوية العنقية هي السبب في الاتصال بالمسار الخفي للورم الرئيسي، على سبيل المثال، في التجويف الفكي العلوي والرئة والمعدة وما إلى ذلك. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء بحث طويل وشامل لتحديد التركيز الأساسي، وفي بعض الأحيان يكون من المستحسن إجراء فحص جراحي للغدة الدرقية. على السطح الخلفي الداخلي للغدة الدرقية المتاخمة للقصبة الهوائية، قد تكون هناك عقيدة سرطانية صغيرة (يصل قطرها إلى 0.5 سم)، وهي مصدر ورم خبيث في العقدة الليمفاوية.

في في بعض الحالاتلم يتم الكشف عن التركيز الأساسي ليس فقط أثناء الحياة، ولكن أيضًا عند تشريح الجثة. ثم ينبغي للمرء أن يفترض أن الورم أولي فرعي المنشأ (خارج العقد الليمفاوية) وليس أصلًا نقيليًا للورم في الرقبة.

إن انتقائية توطين آفات الغدد الليمفاوية في الرقبة هي إلى حد ما سمة من سمات بعض البؤر الأولية.

ليس كل تضخم في الغدد الليمفاوية في الرقبة لدى الأشخاص الذين يعانون من ذلك الأورام الخبيثةهو ورم خبيث. مع تفكك وتقرح الورم الرئيسي، يكون التهاب العقد اللمفية المزمن شائعًا، والذي إذا استمر لفترة طويلة، يؤدي إلى تضخم العقد الليمفاوية الإقليمية. غالبًا ما يُلاحظ هذا بشكل خاص في المنطقة تحت الفك السفلي عندما يكون موضعيًا العملية الأوليةعلى الوجه، في تجويف الفم. من الممكن أيضًا الإصابة بأمراض الغدد الليمفاوية المصاحبة، على سبيل المثال مزيج من مرض السل في الغدد الليمفاوية في الرقبة و. ولذلك، فإن التأكيد المجهري لطبيعة التغيرات في الغدد الليمفاوية مهم.

أعراض الانبثاث إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة

قد تتأثر الغدد الليمفاوية العنقية بعملية النقيلي مقاسات مختلفةوالشكل والرقم. وفي بعض الحالات، لا تكون واضحة، ولكن يتم اكتشافها أثناء فحص الأنسجة التي تمت إزالتها بالطريقة القياسية لإزالة اللسان، وهو ما يسمى باستئصال عنق الرحم. في هذه الحالة، غالبًا ما توجد النقائل المجهرية تحت المحفظة في العقد الليمفاوية التي تبدو غير متغيرة. وفي حالات أخرى، تكون هذه الأورام كثيفة ومتكتلة، وتصل أحيانًا إلى حجم قبضة الرجل. يتكون الورم الملموس في بعض الأحيان من مجموعة من العقد الليمفاوية المصابة التي تلتصق ببعضها البعض، والتي قد تكون بجوارها سلسلة من العقد الأخرى المتأثرة أيضًا بعملية النقيلي.

للانبثاث سرطانة حرشفية الخلاياالشفة السفلية، وعادةً ما تنشأ مواعيد متأخرةبعد شفاء الآفة الأولية، غالبا ما يلاحظ تفكك الأنسجة، وتتحول الأورام الموجودة على الرقبة إلى نوع من الخراجات التي تحتوي على سائل نزفي. يتم تأكيد تشخيص ورم خبيث عن طريق ثقب وخزعة جراحية. يمكن أن تنمو النقائل الكبيرة في الجلد مع تطور التقرحات في الحالات الأكثر تقدمًا.

للكشف عن الأورام الخبيثة النقيلية الصغيرة، من الضروري تحسس الرقبة بأكملها بعناية وبشكل منهجي. في هذه الحالة يجب اللجوء إلى الاسترخاء الاصطناعي لعضلات عنق الرحم عن طريق إمالة الرأس. نظرًا لأن الغدد الليمفاوية الرئيسية تقع خلف العضلة القصية الترقوية الخشائية، فيجب عليك اختراقها بأصابعك على كلا الجانبين وتحسس الأنسجة العميقة، خاصة عند البحث عن ورم خبيث فيرشو. ثم تحتاج إلى ربط العضلة بإبهامك والسبابة والاختراق بعمق وإلى الأسفل قدر الإمكان حتى الضلع الأول والحافة الداخلية للعضلة الأخمعية الأمامية. يوصى بوضع المريض على وسادة وثني رأسه في اتجاه الجس. لجس العقد الليمفاوية الموجودة تحت الفك وفي الداخل المقطع العلويالرقبة، يجب إدخال إصبع واحد في فم المريض، وتحسس الآخر من الخارج نحو الأول.

خزعة من الغدد الليمفاوية العنقية

أهمية كبيرة في تشخيص ورم خبيث في العقدة الليمفاوية في الرقبة إبرة الخزعة، والتي يمكن إجراؤها للآفات الواضحة. في الحالات المشكوك فيها، ينبغي إجراء إجراء تشخيصي - استئصال العقد. تعتبر خزعة العقدة الليمفاوية المتغيرة بشكل مرضي في الرقبة مهمة جراحية مسؤولة. بادئ ذي بدء، يجب ألا تهدف إلى إحداث شق صغير جدًا. الهدف من العملية ليس إزالة أي عقدة ليمفاوية يمكن الوصول إليها لأول مرة، وغالبًا ما تكون صغيرة. مثل هذه الخزعة يمكن أن تؤدي إلى أخطاء تشخيصية، حيث أن العقدة العشوائية قد تظهر فقط علامات تضخم، في حين أن العقدة المصابة قد تكون أعمق! ستبقى العقدة الليمفاوية غير مفحوصة. يجب أن نسعى جاهدين لإزالة العقدة الليمفاوية الأكبر والأكثر كثافة من أجل الفحص المجهري، وإذا كان هناك العديد منها، فهي أكثر من واحدة. وهذا مهم بشكل خاص لتشخيص ليس فقط السرطان، ولكن أيضا ورم حبيبي لمفي.

للكشف عن النقائل فوق الترقوة في سرطان المعدة والرئتين والمريء، ما يسمى خزعة الأساسيةيسار و يمين. يتم تنفيذ هذه العملية تحت تخدير موضعي. يتم إجراء شق طويل إلى حد ما أفقيًا أو بشكل غير مباشر على طول الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية أدناه. بعد تحديد حافة العضلة القصية الترقوية الخشائية، يتم سحب الأخيرة إلى الأمام ويتم كشف العضلة الأخمعية الأمامية.

يتم سحب الحزمة الوعائية إلى الوسط. تتم إزالة جميع الأنسجة بالإضافة إلى العقد الليمفاوية الموجودة على العضلة الأخمعية لفحصها. في هذه الحالة، يجب أن نسعى جاهدين لإزالة المزيد من الغدد الليمفاوية المتغيرة بشكل مرضي.

تقع العقدة الليمفاوية الأكثر تأثراً على الحافة الداخلية للعضلة الأخمعية الأمامية بالأسفل. إزالته يشكل خطر الضرر القناة اللمفاوية. في حالة تلف القناة، يتم ربطها أو زرعها في بعض الأوردة القريبة).

علاج الانبثاث إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة

يتم علاج الآفات النقيلية في الغدد الليمفاوية في الرقبة بشكل مختلف اعتمادًا على توطين التركيز الأساسي ودرجة انتشار عملية الأورام إلى الغدد الليمفاوية والأعضاء في المناطق الأخرى (وجود أو عدم وجود نقائل بعيدة) .

في حالة وجود نقائل في الغدد الليمفاوية العنقية الإقليمية لسرطان الحنجرة، يتم استئصال الأخيرة مع الحنجرة أثناء إزالتها جراحيًا أو كما يلي: عملية مستقلة، إذا تمت إزالة الحنجرة في وقت سابق، وحدثت النقائل في وقت لاحق. يتم استخدام العلاج الإشعاعي والجراحي المشترك للغدد الليمفاوية النقيلية في عنق سرطان الحنجرة بنجاح، وفي بعض الحالات - في أشكال غير صالحة للعمل - يتم استخدام العلاج الإشعاعي فقط.

بالنسبة لانتشارات سرطان الغدة الدرقية، يتم استئصال العقد الليمفاوية المصابة معًا الغدة الدرقيةوفق طريقة كريل ومن ثم تنفيذها. يتم علاج نقائل الأورام اللمفاوية الظهارية في اللوزتين بالطاقة الإشعاعية بالاشتراك مع العلاج الكيميائي بالساركوليزين.

استئصال عنق الرحم العلوي. يتم توفير تخفيف الآلام عن طريق المحلية التخدير تسللمع إضافة التخدير الموضعي لعنق الرحم. في الآونة الأخيرة، تم استخدام التخدير التنبيب بشكل متزايد.

يتم إجراء شق في الجلد من إحدى زوايا الفك السفلي إلى الأخرى مع شقين إضافيين على طول الجزء الأمامي من العضلة القصية الترقوية الخشائية. من خلال فصل الجلد، يتم كشف المثلثات تحت الفك السفلي وتحت العقلي. يتم تشريح اللفافة واللفافة على طول حافة الفك السفلي على طول الحواف السفلية للمثلثات تحت الفك السفلي والمثلث العقلي وعلى طول حواف العضلات القصية الترقوية الخشائية. من خلال التحضير المتسلسل، بعد ربط وتقاطع الوريد الوجهي المشترك، يتم أولاً تعبئة جميع العقد الليمفاوية مع الأنسجة على جانب واحد.

تنكشف شوكة الأوعية السباتية والعصب تحت اللسان بفرعه النازل. يتم الجمع بين تعبئة العقد الليمفاوية وربط العديد من الأوردة الصغيرة المحيطة بالعصب تحت اللسان. أولاً، يتم عزل البطن الخلفي للعضلة ذات البطنين، ويتم كشف الجزء السفلي من الغدة النكفية من الكبسولة. يتم بعد ذلك تعبئة جميع العقد الليمفاوية تحت الفك السفلي جنبًا إلى جنب مع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي. يتم تسهيل تعبئة الغدة اللعابية عن طريق ربط وتقسيم الشريان الفكي العلوي الخارجي. عند زاوية الفك السفلي، لتجنب النزيف اللاحق، يجب ربط الوريد الوجهي الخلفي بعناية.

وهكذا، يتم تنفيذ تعبئة الأنسجة من سطح العضلة اللامية إلى الحافة الداخلية للبطن الأمامي للعضلة ذات البطنين. وهنا يجب الانتباه إلى إزالة الأنسجة من العقدة الليمفاوية خارج مكان ارتباط عضلة البطن الأمامية بالفك.

عند تعبئة الغدة اللعابية تحت الفك السفلي، يتعرض قوس العصب اللساني ويتم ربط قناة الغدة تحت الفك السفلي بجانبه وريد تحت اللسان كبير إلى حد ما. ثم يتم تعبئة الأنسجة مع التعرض الكامل للجهاز العضلي للمثلث العقلي من الأنسجة. يتم تنفيذ نفس العملية على الجانب الآخر في مرحلة واحدة.

في كبار السن، والناس الضعفاء مع الانتهاكات العامةعندما لا تكون الغدد الليمفاوية مجسوسة أو ناعمة، يمكن إجراء هذه العملية بشكل ضيق قليلاً (وفقًا لـ "النسخة الصغيرة"). من شق أفقي من إحدى زوايا الفك السفلي إلى الأخرى، يمكن الاقتصار على إزالة المثلثات تحت الفك السفلي وتحت الذقن مع مجموعة من العقد الليمفاوية على الوريد الوداجي في منطقة شوكة الأوعية السباتية. مع هذا النوع من العمليات، لا يتم تنفيذ تعبئة واسعة النطاق للجهاز اللمفاوي بأكمله على طول الأوردة الوداجية الداخلية، وخاصة خلفها.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

العلاج الجراحي لمرضى الأورام الخبيثة في الوجه والفكين

الطريقة الجراحية مثل طريقة مستقلةيستخدم العلاج للأورام المقاومة للإشعاع المؤين وعمل العلاج الكيميائي للخلايا. بالنسبة للأورام الحساسة للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، تعتبر الطريقة الجراحية عنصرًا أساسيًا العلاج المركب. يتم تحديد طبيعة التدخل الجراحي في المقام الأول من خلال توطين ومدى عملية الورم الرئيسي، وكذلك حالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي. في حالة وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية، تكون متطلبات الخلايا السرطانية أكثر استيفاءً بهذا جراحة، حيث تتم إزالة الورم الرئيسي والجهاز اللمفاوي الإقليمي المصاب في وقت واحد في كتلة واحدة مع ربط الأوعية اللمفاوية بينهما. إذا كان من المستحيل إجراء مثل هذا التدخل الجراحي، تتم إزالة الورم الأول أولا، وبعد 3-4 أسابيع تتم إزالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي. أفضل طريقةتخفيف الآلام - التخدير الرغامي. بالنسبة لنمو الورم المحدود محليًا (T1-T2)، يتم عادةً إجراء العمليات القياسية مثل الاستئصال المستطيل للشفة، والاستئصال الكهربائي الطولي لنصف اللسان، واستئصال نصف الفك العلوي أو السفلي مع تفكيك المفاصل.

استئصال مستطيل للشفة السفلية.يتم إجراء العملية لسرطان الحدود الحمراء. باستخدام محلول أزرق الميثيلين أو الأخضر اللامع، حدد خطوط تقاطع الشفة بحيث تكون على بعد أقل من 1.5 سم من الحواف الملموسة للورم. يقوم المساعد بإمساك الشفة السفلية بالقرب من زوايا الفم على اليمين واليسار، ويضغطها بين الإبهام والسبابة لتقليل فقدان الدم. في هذا الوقت، يقوم الجراح، باستخدام مشرط أو سكين كهربائي، بعبور الشفة على طول الخطوط الرأسية المحددة، ثم يقوم بقطع جزء الشفة المراد إزالته بشق أفقي. إجراء الإرقاء الشامل. لتسهيل جمع حواف الشفة المتبقية، قم بتمديد الجزء الأفقي من الشق إلى اليمين واليسار بمقدار 5-6 سم، وبعد مطابقة حواف الشفة، يتم خياطةها بعناية في طبقات. إذا ظهر عيب كبير بعد إزالة الورم ولم يكن من الممكن تقريب حواف الشفة من بعضها البعض، يتم إجراء جراحة تجميلية من مرحلة واحدة وفقًا لبرونز وآبي وإيفانوف وما إلى ذلك، باستعارة الأنسجة من منطقة الشدق, الشفة العلياوغيرها من المجالات.

الاستئصال الطولي لنصف اللسان لعلاج سرطان القسم الجانبي.يتم خياطة كل نصف اللسان في الثلث الأمامي برباطين حريريين سميكين، يتم من خلالهما سحب اللسان إلى الأمام. يتم إدخال موسع للفم ويستخدم الرباط الثالث لخياطة النصف المقابل من جذر اللسان بعيدًا قدر الإمكان عن الحافة الخلفية للورم. اسحب اللسان للأمام، ثم انشر الأربطة في اتجاهات مختلفة، ثم اقطعها على طول خط الوسط بسكين كهربائي في الاتجاه من الطرف إلى الجذر. يتم تشريح الغشاء المخاطي لأرضية الفم على طول الأخدود الفكي واللساني، ويتم عزل الشريان والأوردة اللسانية التي تحمل الاسم نفسه وعبورها وربطها. من خلال سحب الرباط الموضوع على جذر اللسان للأمام، يتم عبور اللسان في الاتجاه العرضي بما لا يزيد عن 1.5-2 سم من الحافة الخلفية لتسلل الورم. يتم تنفيذ الإرقاء. إذا أمكن، يتم ربط حواف الغشاء المخاطي للجزء الخلفي من اللسان بغرز الغشاء المخاطي للسطح السفلي لللسان وأرضية الفم. تتم هذه العملية عادةً عن طريق إدخال إبر مشعة في الجزء المتبقي من اللسان.

عندما يتم تحديد الورم في منطقة جذر اللسان، فإن النهج الموصوف داخل الفم لا يوفر الظروف اللازمة لإجراء جراحة جذرية. في حالات مماثلةاستخدم نهجًا من خلال تقاطع الشفة السفلية والفك السفلي. عندما يتم سحب الفك السفلي إلى الخارج، يصبح جذر اللسان متاحًا للفحص، مما يسمح بإزالة الورم بشكل جذري. بعد ذلك، يتم إجراء عملية تركيب عظم الفك السفلي.

في حالات أقل شيوعًا، يتم استخدام الوصول تحت الفك السفلي مع بضع البلعوم لإزالة أورام جذر اللسان - وهو تشريح الجدار الجانبي للبلعوم فوق العظم اللامي.

تفكيك نصف الفك السفلي.يتم إجراء العملية للآفات الأولية للأورام الخبيثة والآفات الثانوية لسرطان الغشاء المخاطي للعملية السنخية وأرضية الفم. يتم عبور الشفة السفلية على طول خط الوسط ويستمر شق الجلد والدهون تحت الجلد في المنطقة تحت الفك السفلي الموازية للحافة السفلية للفك. لتقليل فقدان الدم، يتم ربط الشريان السباتي الخارجي في المثلث السباتي فوق الشريان الدرقي العلوي. يتم تشريح الغشاء المخاطي على طول الطية الانتقالية من دهليز الفم ومن الجانب اللساني (بالقرب من الورم يجب أن يتم ذلك بسكين كهربائي)، ويتم تشريح الم. الماضغة، الخ. الجناحية الإنسية. باستخدام المثقاب أو منشار جيجلي، يتم إجراء قطع عظم الفك السفلي، على بعد 2-2.5 سم من حدود الورم، ويتم قطع الوتر العضلي الصدغي بالمقص بالقرب من الناتئ الإكليلي. يتم انتزاع جزء الفك السفلي المراد إزالته باستخدام ملقط عزل وتفكيكه (ملتوي). وتر م. pteroygoideus Lateralis، يتم عبور كبسولة وأربطة المفصل (الشكل 75).

بعد إزالة الورم، يتم إجراء الإرقاء في الجرح، ويتم خياطة الغشاء المخاطي لأرضية الفم مع الغشاء المخاطي للخد والشفة السفلية، ويتم تغطية السطح المقطوع للفك السفلي بعناية بأنسجة ناعمة. تتم مقارنة حواف الشفة السفلية المقطوعة ويتم خياطة الجرح الجراحي طبقة بعد طبقة. يتم تثبيت الجزء المتبقي من الفك السفلي في موضعه الانسداد المركزياستخدام الجبائر السلكية للأسنان مع الجر بين الفكين أو الجبائر المعدة مسبقًا مثل Vankevich وWeber. في حالة الأورام الخبيثة (السرطان)، تتم إزالة الفك السفلي في كتلة واحدة مع الجهاز الليمفاوي الإقليمي - الغدد الليمفاوية تحت الذقن وتحت الفك السفلي وعنق الرحم.

استئصال الفك العلوي.يشار إلى العملية للأورام الخبيثة التي لا تنتشر إلى المناطق المجاورة. لتقليل فقدان الدم، يبدأ بعض الجراحين العملية عن طريق ربط الشريان السباتي الخارجي. بعد ذلك، باستخدام نهج Weber-Kocher مع تقاطع الشفة العليا، يتم الكشف عن السطح الخارجي الأمامي للفك العلوي (الشكل 76).

في هذه الحالة، يتم عبور العصب تحت الحجاج والأوعية المصاحبة له في الموقع الذي تخرج فيه الحزمة الوعائية العصبية من الثقبة تحت الحجاج. يتم تنفيذ الإرقاء.

على طول الحافة السفلية للحجاج، يتم تشريح السمحاق بمشرط وفصله عن أسفل الحجاج بعرموش؛ الوتر م. الماضغة في مكان ارتباطها بالحافة السفلية للعظم الوجني. يتم إجراء عملية قطع العظم للعظم الوجني والعملية الأمامية للفك العلوي باستخدام إزميل. بعد ذلك، تتم إزالة القاطعة المركزية، ويتم تشريح الغشاء المخاطي للحنك الصلب على طول الخط الناصف ويتم قطع الحنك الرخو من الحنك الصلب. بعد ذلك، يتم إجراء عملية قطع العظم للعملية السنخية من خلال الثقب. الأسنان المستخرجة، قطع عظم الحنك الصلب على طول الخط الناصف وتشريح اتصال الناتئ الهرمي للعظم الحنكي مع عملية جناحيةالعظم الرئيسي. ثم يقوم الجراح، الذي يمسك الفك العلوي بيده أو بملقط خاص، بخلعه، أثناء عبور الأنسجة الرخوة التي تمسك الفك بمشرط أو مقص. يتم إجراء عملية الإرقاء عن طريق ربط الأوعية الدموية الموجودة في الجرح ودك الشريط الذي يتكون بعد إزالة الفك بإحكام. مسحة الشاش، التي يتم إدخالها في هذا التجويف، يتم تثبيتها باستخدام لوحة واقية بلاستيكية. تتم مقارنة حواف الشفة العلوية المقطوعة بعناية ويتم خياطة الجرح الجراحي طبقة بعد طبقة.

تتم إزالة السدادة في اليوم 8-10، وبعد ذلك يتم تشكيل الجزء المسدود على اللوحة الواقية من الدعامات أو البلاستيك سريع التصلب، مما يساهم في فصل أكثر اكتمالاً لتجويف الفم وتجويف الأنف، كما يقلل أيضًا من الثانوي تشوه الندبةوجوه. في وقت لاحق يتم إنشاء واحدة دائمة طقم أسنان قابل للإزالةالفك العلوي مع جزء مسدود.

في المرضى الذين يعانون من آفات سائدة في الأجزاء الخلفية من الفك العلوي، يكون من المناسب استخدام النهج تحت الفك السفلي مع تقاطع الشفة السفلية.

بالنسبة للأورام التي تعاني من تدمير كبير للأنسجة العظمية، فإن استخدام التقنية الموصوفة لإزالة الفك العلوي باستخدام الإزميل لا يضمن دائمًا إزالة الورم في كتلة واحدة. في مثل هذه الحالات، من الأفضل استخدام ما يسمى بالاستئصال الكهربائي للفك العلوي. جوهر العملية هو أنه يتم إجراء عملية تخثر وإزالة الجزء الخارجي من الورم باستخدام مُخثر حراري. ثم يتم تنفيذ تخثر العمليات السنخية والحنكية وجسم الفك العلوي بالتتابع. تتم إزالة المناطق المتخثرة من الفك باستخدام كماشة العظام، والأورام المتخثرة بملاعق العظام.

عندما ينتشر الورم إلى منطقة أو منطقتين متجاورتين، تكون هناك حاجة لتدخل جراحي ممتد: استئصال الشفة السفلية مع ذقن الفك السفلي، واستئصال نصف اللسان بأنسجة أرضية الفم وتفكيك نصفه الفك السفلي، استئصال نصف الفك العلوي بأنسجة الخد أو فرع من الفك السفلي. بعد هذه العمليات، يتشكل خلل واسع في الأنسجة مع تشوه في الوجه، وخلل في المضغ والبلع والكلام والرؤية. استخدام تقنيات مختلفة من الجراحة التجميلية الأولية في شكل دعم ل مقلة العينمن العضلة الصدغية أو سديلة من الحاجز الأنفي، واستبدال الجزء الذي تمت إزالته من الفك السفلي بزراعة معدنية أو بلاستيكية، وإنشاء أرضية الفم بالجلد والسديلات العضلية الجلدية من الرقبة يمكن أن يقلل التشوه ويمنع الاضطرابات الوظيفية المذكورة أعلاه .

عمليات على الجهاز الليمفاوي الإقليمي.نظرًا لانخفاض حساسية نقائل الورم للإشعاع المؤين والعلاج الكيميائي، لا يمكن تحقيق القضاء الجذري إلا من خلال الجراحة. عادة ما يتم إجراء إزالة الجهاز الليمفاوي الإقليمي المصاب بعد شفاء الورم الرئيسي، أو يتم إجراء هذا التدخل الجراحي بالتزامن مع إزالة الورم الرئيسي، بشرط أن تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها الورم الرئيسي والغدد الليمفاوية الإقليمية و الأوعية الليمفاوية التي تربط بينهما. تتم إزالة الجهاز الليمفاوي الإقليمي إذا كانت هناك علامات سريرية على ورم خبيث في الغدد الليمفاوية، وبالإضافة إلى ذلك، مع لأغراض وقائيةلسرطان اللسان، والذي ينتشر في كثير من الأحيان وفي وقت مبكر.

يتم تحديد طبيعة ومدى التدخل الجراحي مع الأخذ بعين الاعتبار موقع الورم الرئيسي ودرجة الضرر الذي لحق بالغدد الليمفاوية الإقليمية. على وجه الخصوص، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية حدوث ورم خبيث متقاطع، في حالة أورام الشفة السفلية والأرضية الأمامية للفم والثلث الأمامي من اللسان، تتم إزالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي لمنطقة فوق اللامية على اليمين واليسار. إذا كانت هناك علامات على وجود ورم خبيث في مجموعة معينة من العقد الليمفاوية، فلا تتم إزالة هذه العقد فقط، ولكن أيضًا تتم إزالة المجموعة التالية غير المتضررة سريريًا على طول التدفق اللمفاوي. لقد تم تطوير العمليات القياسية التالية لإزالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي وتستخدم على نطاق واسع.

استئصال العقد اللمفية العلوية من عنق الرحم (عملية فاناها).جوهر العملية هو إزالة الغمد اللفافي للغدد الليمفاوية تحت الذقن وتحت الفك السفلي بالإضافة إلى الغدة اللعابية تحت الفك السفلي على اليمين واليسار. تُستخدم عملية فاناها لعلاج سرطان الشفة السفلية، وسرطان الغشاء المخاطي للأرضية الأمامية للفم، والثلث الأمامي للسان، وأورام الذقن في الفك السفلي.

عملية كراييل.تتكون العملية من إزالة اللفافي للغدد الليمفاوية فوق اللامية وعنق الرحم وفوق الترقوة من جانب واحد في كتلة واحدة مع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي والعضلات القصية الترقوية الخشائية والعضلة اللامية والوريد الوداجي الداخلي. يتم عرض المراحل الرئيسية للعملية في الشكل. 78. تستخدم عملية كريل لسرطان اللسان والغشاء المخاطي لقاع الفم والجزء الجانبي من الفك السفلي وسرطان الفك العلوي وسرطان الشفة السفلية مع تلف الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي وعنق الرحم العقد.

استئصال غمد اللفافة من أنسجة الرقبة في تعديل باتشيس.جوهر العملية هو الإزالة اللفافية للغدد الليمفاوية تحت الذقن وتحت الفك السفلي وعنق الرحم وفوق الترقوة من جانب واحد جنبًا إلى جنب مع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي، مع الحفاظ على العضلة الصدرية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي. يتم إجراء العملية في نفس حالات عملية كريل ولكن في وجود نقائل صغيرة ومتحركة.

رعاية المرضى بعد العمليات الجراحية للأورام الخبيثة.عمر غالبية المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية للأورام الخبيثة يزيد عن 50 عامًا. كثير منهم يعانون الأمراض المصاحبة. بالإضافة إلى ذلك، عادةً ما يسبق الجراحة العلاج الإشعاعي وأحيانًا العلاج الكيميائي، وهو ما له تأثير مثبط للمناعة. غالبًا ما تؤدي العملية نفسها إلى خلل في البلع والتنفس، وبالتالي يمكن للمريض استنشاق اللعاب وإفرازات الجرح والطعام. كل هذا معًا يؤثر سلبًا على شفاء الجرح الجراحي ويساهم في تطور المضاعفات القصبية الرئوية. الوقاية من هذه المضاعفات تتكون من العلاج المضاد للبكتيريا والعلاج المناعي ( التحصين النشط ذوفان المكورات العنقوديةقبل الجراحة، إعطاء غاما جلوبيولين ومصل مضاد للمكورات العنقودية مفرطة المناعة في فترة ما بعد الجراحة)، المنظمات التغذية الجيدة. إذا كان من المفترض أنه نتيجة لعملية جراحية فإن المريض سوف يعاني من ضعف في التنفس والبلع، فمن الضروري إكمال العملية عن طريق إدخال أنبوب أنفي مريئي وتطبيق ثقب القصبة الهوائية. لا يمنع فغر القصبة الهوائية الاختناق فحسب، بل يسمح لك أيضًا بتطهير القناة الرغامية القصبية (امتصاص البلغم بانتظام، وإدارة المضادات الحيوية، والإنزيمات المحللة للبروتين التي تقلل من لزوجة البلغم). يُنصح بتكملة التغذية من خلال أنبوب عن طريق الحقن بالمستحضرات البروتينية التي تحتوي على المجموعة الضرورية من الأحماض الأمينية والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات. يلعب العلاج الطبيعي دورًا كبيرًا في الوقاية من المضاعفات القصبية الرئوية، والذي يجب أن يبدأ في فترة ما قبل الجراحة ويستأنف في أقرب وقت ممكن بعد الجراحة.

كما هو مذكور أعلاه، فإن استخدام بعض التقنيات البلاستيكية الأولية أثناء إزالة الورم يمكن أن يقلل من تشوه الوجه ويمنع حدوث مشاكل خطيرة في البلع والكلام. إذا لم يكن من الممكن، بسبب ظروف معينة، إجراء الجراحة التجميلية الأولية أو انتهت محاولة استخدامها بالفشل، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو إجراء عملية ترميمية متأخرة العلاج الجراحي. يمكن أن يبدأ هذا العلاج بعد شفاء الجرح الجراحي تمامًا ويصبح المريض أقوى بعد العملية. يعد تكرار الورم ووجود نقائل إقليمية أو بعيدة من موانع الجراحة الترميمية.

في مثل هؤلاء المرضى، ينبغي للمرء أن يقتصر على تصنيع طرف اصطناعي يعوض الجزء المفقود من الفك أو الوجه.

عامر. جراح، 1864-1943) - استئصال أنسجة عنق الرحم في حالة نقائل الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين والجهاز التنفسي العلوي في وقت واحد مع أو بعد استئصال الورم الرئيسي. مقترح من عامر. الجراح ج. كريل في عام 1906 للعلاج الجراحي لانتشارات السرطان في بعض أعضاء تجويف الفم. ثم ك.س. بدأ استخدامه في علاج نقائل الأورام الخبيثة في الجهاز التنفسي العلوي والغدد اللعابية.

مؤشرات وموانع

دواعي الإستعمال: نقائل متعددة في العقد الليمفاوية العميقة، أو عقد الرقبة، أو نقائل تنمو في الوريد الوداجي الداخلي، أو العضلة القصية الترقوية الخشائية أو جدران الأغماد اللفافية.

موانع: تسلل الورم إلى الشريان السباتي المشترك، إنبات النقائل في الجلد، الحالة العامة الشديدة للمريض. ك.س. في أغلب الأحيان يتم ذلك على جانب واحد. للحصول على مؤشرات لأداء K. o الثنائي. يتم إجراء التدخل المتكرر بعد 2-3 أسابيع. بعد المرحلة الأولى، حيث يصعب على المرضى تحمل العمليات التي تتم على مرحلة واحدة وغالباً ما تسبب مضاعفات.

تقنية

ك.س. يتم إجراؤها تحت التخدير الرغامي. في كثير من الأحيان، يتم استخدام شق الجلد مارتن أو كريل (الشكل 1). يتم تحريك السديلات الجلدية إلى خط الوسط للرقبة، الترقوة، العضلة شبه المنحرفة، والحافة السفلية للفك السفلي. ثم يتم قطع اللفافة الثانية والثالثة على طول الخط الأوسط للرقبة، ثم يتم قطع أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية على طول الترقوة ويتم عبور الوريد الوداجي الداخلي. يتم عزل أنسجة المثلث الجانبي للرقبة، ويتم تشريح الأنسجة على طول الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. بعد عبور اللفافة الخامسة. الرقبة عند مستوى الترقوة، ويتم رفع جميع الأنسجة إلى أعلى. يتم استئصال القطب السفلي للغدة اللعابية النكفية بالتتابع، ويتم قطع العضلة القصية الترقوية الخشائية من عملية الخشاء، ويتم تشريح الأنسجة على طول الحافة السفلية للفك السفلي وإزالة أنسجة المثلث تحت الفك السفلي. وينقسم الوريد الوداجي الداخلي مرة ثانية تحت قاعدة الجمجمة. تحتوي كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها على أنسجة الرقبة والغدد الليمفاوية والوريد الوداجي الداخلي والعضلة القصية الترقوية الخشائية والغدة اللعابية تحت الفك السفلي والقطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية والعصب الإضافي. تشكل اللفافة السطحية للرقبة الجدار الأمامي للعينة التي تمت إزالتها، واللفافة الخامسة - الجدار الخلفي(الصورة 2). في الجزء السفلي من الجرح تبقى عضلات الأخمعية والشريان السباتي المشترك والعصب المبهم. يتم تصريف الجرح باستخدام خريجات ​​مطاطية أو يتم إجراء تصريف نشط.

إعدام K.o. على اليسار يتطلب رعاية خاصة، لأن تلف القناة الليمفاوية الصدرية ممكن.

من جانب واحد K. o. يمكن أن يسبب تشوه الرقبة، وضمور عضلات الكتف، وترهل الكتف، وآلام الكتف.

دورة ما بعد الجراحة والرعايةليس لها ميزات محددة.

النتائج ك.س. تعتمد على علاج الورم الخبيث الأساسي. معدل الوفيات بعد الجراحة هو 0.5-2٪.

فهرس: Rakov A. I. and Wagner R. I. عمليات جذرية على الرقبة لعلاج النقائل السرطانية، L.، 1969، bibliogr.؛ فال وليف جي في أورام الرقبة، م، 19 78؛ كريل جي. استئصال سرطان الرأس والرقبة مع إشارة خاصة إلى خطة التشريح المبنية على مائة واثنين وثلاثين عملية، ج. عامر. ميد. مؤخرة. الخامس. 47، ص. 1780، 1906.

ورم خبيث- الخاصية المميزة للأورام الخبيثة والطريقة الرئيسية لانتشار الخلايا السرطانية الخبيثة عن طريق فصلها عن البؤرة الرئيسية (الورم الأساسي).

نتيجة للانبثاث، يتم تشكيل بؤر جديدة لنمو الورم - الانبثاث (من الفوقية اليونانية - الوسط، الركود - الموضع). من الناحية الشكلية، تكون النقائل أو الأورام الثانوية مماثلة للأورام الأولية.

مسار المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

تتميز المسارات التالية من ورم خبيث:

• لمفاوي.
• دموي المنشأ.
• زرع

تحدث عملية الانبثاث على مراحل:

• فصل الخلايا السرطانية الخبيثة عن التركيز الأساسي واختراقها في الأوعية اللمفاوية أو الدموية.
• حركة الخلايا الفردية أو مجمعاتها من خلال الأوعية.
• تأخير تثبيت الخلايا أو المجمعات الخلوية للورم الخبيث في الغدد الليمفاوية والأعضاء البعيدة، ونموها وتكاثرها، أي. التكوين الفعلي للانبثاث.

النمط العام هو غلبة المسار اللمفاوي لورم خبيث من الأورام الظهارية الخبيثة (السرطانات) والطريق الدموي لانتشار الأورام الخبيثة غير الظهارية (الأورام اللحمية). يمكن أن يكون ورم خبيث orthograde أو رجعي. بطرق أخرى. مع الحصار المفروض على مسارات orthograde، قد تظهر النقائل على مسارات الدورة الليمفاوية المستديرة. النقائل المقابلة ممكنة للأورام التي تمتد إلى ما بعد خط الوسط. يتم تفسير حدوثها من خلال وجود عدد كبير من مفاغرات الأوعية الدموية، والتي غالبا ما تسبب ورم خبيث. غالبًا ما تحدث النقائل الثنائية.

يمكن أن تكون النقائل داخل الأعضاء وإقليمية وبعيدة.

الانبثاث داخل الأعضاء- هذه هي خلايا الورم الخبيث التي انفصلت، مما أدى إلى نمو ثانوي في أنسجة نفس العضو الذي يوجد فيه الورم الرئيسي. يحدث هذا النوع من النقائل عادةً عبر المسار اللمفاوي.

إقليمي- تسمى النقائل الموجودة في العقد الليمفاوية الأقرب إلى العضو المصاب بالورم الخبيث. في المراحل المتأخرة من المرض، تحدث النقائل البعيدة. يمكن العثور عليها في الرئتين والكبد وعظام الهيكل العظمي والكلى والغدد الكظرية والغدة الدرقية والدماغ. يشير تطور النقائل البعيدة إلى تعميم عملية الورم.

ورم خبيث- رد فعل بيولوجي غريب للجسم (Ognev V.V.). تعتبر عملية تكوين ورم خبيث بمثابة مظهر من مظاهر تفاعل الجسم المختلف بشكل فردي وتعتمد على العديد من العوامل: مدة وجود الورم الرئيسي وحجمه (على سبيل المثال، من المقبول عمومًا أن السرطان في الموقع لا يعطي نقائل ) ، التركيب النسيجي والتشريحي و الميزات الوظيفيةالعضو المصاب، وظروف الدورة الدموية والليمفاوية، وعمر المريض، والحالة المناعية، والتوازن الهرموني، وما إلى ذلك. بشكل عام، الميل إلى الانتشار هو علامة على وجود مسار أكثر خبيثة للورم، والذي أصبح أكثر استقلالية. تواتر ورم خبيث في الأورام الخبيثة سيئة التمايز أعلى من الأورام شديدة التمايز.

في الوقت الحالي، لا يُنظر إلى ورم خبيث في الأورام الخبيثة على أنه عملية ميكانيكية بسيطة لنقل الخلايا الخبيثة، بل هو عملية بيولوجية معقدة وغير واضحة إلى حد كبير. فهو يركز بشكل كبير على سرطان الدم (ظهور الخلايا السرطانية الخبيثة في الدم). ومن الناحية النظرية، ترتبط هذه الظاهرة بقدرة الخلايا السرطانية على الانفصال عن عقدة الورم الأولية. ليس هناك شك في أنه كلما طالت فترة وجود الورم الخبيث في الجسم، كلما زاد احتمال حدوث النقائل. قد يكون هذا نتيجة لزيادة كتلة ومساحة سطح الورم. كلما زادت هذه المعلمات، كلما زاد احتمال الانفصال وهجرة الخلايا ومجمعاتها. ومع ذلك، هناك استثناءات لهذه القاعدة: مع صغر حجم الورم الرئيسي (T1)، قد يحدث انتشار واسع للورم اللمفاوي والدموي، وعلى العكس من ذلك، عدم وجود نقائل مع الأورام المتقدمة (T4). في بعض المرضى، تظهر النقائل سريريًا لأول مرة، وبعد سنوات قليلة فقط يظهر الورم الرئيسي.

علم المناعة من ورم خبيث. هناك نوعان من أشكال الاستجابة المناعية للجسم تجاه الورم: الخلوية والخلطية. تتميز المناعة الخلوية بتراكم الخلايا الليمفاوية الحساسة للأورام. تعمل العوامل الخلطية في بعض الحالات بالتآزر مع العوامل الخلوية، وفي حالات أخرى تعمل على إضعاف المناعة الخلوية. التفاعل بين هذين العاملين هو كما يلي: الخلايا اللمفاوية التائية (الخلايا القاتلة) تتصل بالخلايا السرطانية وتعزز رفضها. تعمل مجموعة أخرى من الخلايا الليمفاوية التائية (المثبطات) على تحفيز تكاثر الخلايا الليمفاوية البائية، التي تنتج أجسامًا مضادة مضادة للورم، وبالتالي توفر مناعة محددة ضد الأورام.

في البداية، "تقاوم" الغدد الليمفاوية تكاثر الخلايا السرطانية التي دخلت إليها وتموت الأخيرة. تدريجيًا، تتناقص القدرة الوقائية للغدد الليمفاوية وتنضب في النهاية. الخلايا السرطانية الخبيثة التي تدخل هذه العقد الليمفاوية لم تعد تموت، بل تتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور نقائل لمفاوية.

تؤدي الغدد الليمفاوية وظيفتين: الحاجز الميكانيكي والمناعي. وبطبيعة الحال، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو: هل تقل قدرة جسم المريض على مقاومة حدوث النقائل إذا تم إجراء الإزالة الوقائية للغدد الليمفاوية الإقليمية. حتى الآن لا توجد إجابة واضحة على هذا السؤال. وفقًا لمؤيدي استئصال العقد اللمفية الوقائي، فإن نتائج العلاج طويل الأمد للمرضى تتحسن بنسبة 50٪. معارضو العمليات الوقائية على مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي يعتقدون أن هذه العمليات تثير ورم خبيث. سيكون الحل النهائي لهذه المشكلة ممكنًا بمجرد العثور على طريقة لتشخيص النقائل دون السريرية بشكل موضوعي.

ورم خبيث دموي. تدخل الخلايا السرطانية إلى مجرى الدم من خلال غزو الأوعية الدموية في سدى الورم الرئيسي، وكذلك من خلال القناة اللمفاوية الصدرية والمفاغرة اللمفاوية الوريدية في العقد الليمفاوية. لقد ثبت تجريبيًا أن الصمات الورمية الموجودة في الأوعية الدموية لسدى الورم الرئيسي لها قدرة عالية على الانتشار وإلحاق الضرر بالبطانة الوعائية، وبالتالي فهي أكثر خطورة من الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم. تموت معظم الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم تحت تأثير الأجسام المضادة للورم والخلايا الليمفاوية والبلاعم. عندما يتضرر الجهاز المناعي، يجد جزء صغير من هذه الخلايا الظروف اللازمة للتكاثر ويؤدي إلى ظهور النقائل.

لقد تم إثبات حقيقة مثيرة للاهتمام حول مشاركة تخثر الدم داخل الأوعية في عملية ورم خبيث دموي. ترتبط الخلايا السرطانية المنتشرة في الدم بسهولة أكبر بجدار الأوعية الدموية للشعيرات الدموية إذا كانت جزءًا من الثرومبي الصغير. يتم تسهيل تكوين مثل هذه الجلطات الدموية من خلال النشاط العالي للتجلط الدموي للخلايا السرطانية. يتم تثبيت الخلايا السرطانية على جدار الشعيرات الدموية بمساعدة الثرومبي الصغير، وتتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور النقائل. الفيبرين، الذي يغلف الخلايا السرطانية، يحميها من الخلايا الليمفاوية والبلاعم والأجسام المضادة والإنزيمات. كل هذا كان بمثابة الأساس لدراسة تأثير مضادات التخثر على عملية ورم خبيث. تم العثور على الهيبارين لتقليل عدد النقائل في حيوانات التجارب. ومع ذلك، لم يكن لجميع مضادات التخثر تأثير مماثل، لذلك ليس من الممكن بعد استخلاص نتيجة لا لبس فيها حول دورها في عملية ورم خبيث.

حول مقاومة الجسم للمضادات الساكنة

عند البحث بشكل خاص عن الخلايا السرطانية في الدورة الدموية، ليس من الممكن دائمًا اكتشافها. قد يبدو أن سرطان الدم هو حدث نادرفي عملية الورم. لكن الطرق البيولوجيةوتشير دراساتها (تطعيم الأورام بدم مرضى السرطان) إلى أن سرطان الدم ظاهرة طبيعية في الأورام الخبيثة. ومن المثير للدهشة أن النقائل تحدث بشكل أقل تكرارًا من اكتشاف سرطان الدم. ويترتب على ذلك أنه على الرغم من نمو الورم الأساسي، فإن الخلايا السرطانية التي انفصلت عنه ودخلت الدم تموت. يدرك الأطباء جيدًا عدم وجود نقائل حتى في المرحلة الأخيرة من المرض، وهو ما تؤكده بيانات التشريح. هذا يسمح لنا بالحديث عن مقاومة الجسم لمضادات الاستاتيك. لا يزال هناك الكثير من عدم اليقين في هذه العملية.

تنمو بعض الأورام كما لو كانت في دورات، عندما تكون الدورة الشهرية نمو سريعيتم استبدالها بمغفرات، وأحيانا طويلة جدا. علاج الورم بالطرق الجراحية والإشعاعية لا يعني بعد زيادة في مقاومة الجسم لمضادات الأورام. هناك حالات معروفة من النقائل تظهر بعد 15-20 سنة من شفاء المريض.

في السنوات الأخيرة، تم إيلاء الكثير من الاهتمام في آلية المقاومة المضادة للانتشار في الجسم لمنطقة ما تحت المهاد - نظام الغدة الكظرية النخامية، من ناحية، (النظام الأول) والمهاد - الغدة الصعترية - الأنسجة اللمفاوية (النظام الثاني) ) - من جهة أخرى. اتضح أن زيادة نشاط النظام الأول يؤدي إلى تنشيط عملية الانبثاث، في حين أن الوظيفة الطبيعية للنظام الثاني تمنع حدوث ورم خبيث.

تتميز الأورام الخبيثة بالوضوح التغيرات الضامرةفي أنسجة الغدة الصعترية، وهناك علاقة مباشرة بين مرحلة عملية الورم ودرجة ضمور هذه الغدة. وهذا يؤدي إلى إضعاف المناعة الخلوية نتيجة تثبيط وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية، من ناحية، ومن ناحية أخرى، إلى فرط وظيفة النظام الأول بسبب تأثير الضغط للورم على الجسم. وبالتالي، فإن نقص تنسج الغدة الصعترية والغدد الليمفاوية ("الأعضاء المناعية") استجابة لتنشيط النظام الأول هو آلية الزنادورم خبيث من الأورام الخبيثة.

من المهم للطبيب أن يعرف أن فترة ما بعد الجراحة المبكرة لدى مرضى السرطان خطيرة بشكل خاص بسبب احتمال ظهور النقائل الدقيقة، لأن في هذا الوقت، تكون متلازمة ما بعد الصدمة أكثر وضوحا - قمع ردود الفعل الدفاعية للجسم فيما يتعلق بالعوامل العدوانية المختلفة. كما يسبب العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي التوتر. تم العثور على زيادة حادة في نشاط الجلايكورتيكويد وضمور الأنسجة اللمفاويةمع العلاج الكيميائي غير الفعال للسرطان والانبثاثات. وفي هذا الصدد، يبدو البحث عن عوامل ذات خصائص مضادة للإجهاد واعدًا. ويمكن استخدامها لمنع ورم خبيث.

تضاريس الغدد الليمفاوية في الرقبة. مسارات التصريف اللمفاوي من أعضاء منطقة الوجه والفكين.

على جانب واحد من الرقبة، وفقا لكوزلوفا (1979)، هناك من 80 إلى 130 عقدة ليمفاوية، وهي مقسمة إلى المجموعات التالية: الذقن، تحت الفك السفلي، خلف البلعوم، سطحي وعميق عنق الرحم. يمكن تجميع جميع العقد الليمفاوية بشكل مشروط في المناطق النقيلية التالية:

• العلوي (مجموعة من الغدد الليمفاوية الموجودة على طول حدود الرأس والرقبة)؛
• الأوسط (العقد الليمفاوية الموجودة على طول الحنجرة والقصبة الهوائية والعضلة القصية الترقوية الخشائية والحزمة الوعائية العصبية للرقبة والعصب الإضافي) ؛
• أقل (العقد الليمفاوية فوق الترقوة).

هناك 4 عقد ليمفاوية عقلية تستقبل اللمف من الشفة السفلية والأجزاء المجاورة من الخدين والجزء الأمامي من أرضية الفم وطرف اللسان.

الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الأمامية والمتوسطة والخلفية. والأكثر ثباتًا هي العقدة الليمفاوية الوسطى، التي تقع أمام أوعية الوجه. تتلقى الغدد الليمفاوية في هذه المجموعة الليمفاوية من الأجزاء الخارجية للأنف، والجفون السفلية، والجلد والأغشية المخاطية للخدين، والشفة العليا، واللثة، والأسنان، وأرضية الفم، والأجزاء الأمامية من اللسان.

الغدد الليمفاوية خلف البلعومتقع خلف البلعوم بالقرب من العمود الفقري ولا تكون موضوعًا للتدخلات الجراحية أثناء استئصال العقد اللمفية الإقليمية، على الرغم من أنها في بعض مواقع الورم (سرطان الفك العلوي) يمكن أن تتأثر بالانتشارات.

العقد الليمفاوية العنقية- المجموعة الأكثر عددًا من الغدد الليمفاوية التي تشكل سلسلة مستمرة. تمر العقد السطحية لهذه المجموعة عند القطب السفلي للغدة اللعابية النكفية، حافة العضلة القصية الترقوية الخشائية، على طول الوريد الوداجي الخارجي. خذ الليمفاوية من الأذن، في الخارج قناة الأذن، الغدة اللعابية النكفية.

العقد الليمفاوية العميقةتشكل هذه المجموعة الجزء الأكبر من الغدد الليمفاوية الإقليمية وتقع على شكل 3 سلاسل: على طول الوريد الوداجي الداخلي، على طول العصب الإضافي، الشريان العنقي السطحي؛ تقسمهم العضلة اللامية إلى مجموعات علوية وسفلية. في المجموعة العليا، تجدر الإشارة إلى أكبر العقدة الليمفاوية (الزاوية وفقا لإسيبوف). يقع في الزاوية التي تشكلها حافة البطن الخلفية للعضلة ذات البطنين والحافة الأمامية للوريد الوداجي الداخلي. وهو من أوائل الأشخاص الذين يتأثرون بالانتشار السرطاني في الغشاء المخاطي وأعضاء تجويف الفم. تتلقى مجموعة العقد الليمفاوية المسماة الليمفاوية من جميع العقد الليمفاوية المذكورة أعلاه، وبالتالي فهي المرحلة الثانية من ورم خبيث. بالإضافة إلى ذلك، تتدفق مباشرة إلى هذه العقد الأوعية اللمفاوية للسان (الأقسام البعيدة)، وجزء من الأوعية اللمفاوية للشفاه والأنف والحنك الصلب والأسنان. وبالتالي، غالبًا ما تتأثر الغدد الليمفاوية المتشعبة والعقد الواقعة عند تقاطع العضلة اللامية مع الوريد الوداجي الداخلي بالانتشارات في الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين. تقع معظم العقد الليمفاوية العميقة على طول الوريد الوداجي الداخلي في العضلات الأخمعية. ويمتد جزء آخر منها على طول العصب الإضافي (العقد الليمفاوية الإضافية) والشريان السطحي للرقبة.

العقد الوداجية الداخلية هي المرحلة الأخيرة من التصريف اللمفاوي من أعضاء وأنسجة منطقة الوجه والفكين. يتلقون الليمفاوية من جميع العقد الليمفاوية المذكورة أعلاه.

تشخيص المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

يعد تشخيص النقائل الإقليمية، خاصة في المرحلة السلبية سريريًا (النقائل المجهرية)، أمرًا صعبًا للغاية. من بين طرق التشخيص المستخدمة على نطاق واسع ما يلي:

• جس؛
• دراسة مورفولوجية
• طريقة النويدات المشعة
• التصوير الليمفاوي.

في الآونة الأخيرة، تم الترويج على نطاق واسع للطريقة الخلوية لتشخيص النقائل الإقليمية. وفقا لمختلف المؤلفين، الفحص الخلوي يسمح بتشخيص الأضرار التي لحقت الغدد الليمفاوية في 92٪ من المرضى. الطريقة بسيطة، ويمكن الوصول إليها، وغنية بالمعلومات، ولكن لها عيب واحد كبير - لا يمكن استخدامها مع الغدد الليمفاوية غير الملموسة.

بالنسبة للفحص النسيجي، يتم إجراء خزعة ثقبية، باستخدام إبرة بياتنيتسكي للحصول على عمود من الأنسجة من العقدة الليمفاوية المتضخمة، أو عن طريق استئصال العقدة الليمفاوية المشبوهة.

القيمة التشخيصية للتصوير اللمفاوي أثناء الحياة، والتي يقترح Ch.-A.Yu.Svyanchenis وV.A.Dunaevsky استخدامها في تشخيص متباينيتم تقليل الغدد الليمفاوية السليمة والمنتشرة من خلال حقيقة أن الطريقة غير مجدية إلا أثناء الجراحة وبعد تشريح الغدد الليمفاوية، لأن الغدد الليمفاوية النقيلية في القسم لها لون أخضر بعد التصوير الليمفاوي. وبطبيعة الحال، لا تسمح هذه الطريقة بتحديد حجمه قبل الجراحة، كما أن تشريح الغدد الليمفاوية في الجرح أمر غير مقبول من وجهة نظر الجراحة التجميلية.

يتم حاليًا تقييم فعالية تشخيص النويدات المشعة للنقائل بشكل مختلف. يحصل بعض المؤلفين على حوالي 80% من النتائج الإيجابية. وفقا لبياناتنا، من الممكن تشخيص النقائل الإقليمية باستخدام هذه الطريقة إذا كان حجم العقد الليمفاوية لا يقل عن 2.0 سم.

تشير المصادر الأدبية إلى أن استخدام الموجات فوق الصوتية لنفس الغرض فعال بالنسبة للأحجام المتشابهة من العقد الليمفاوية. جاكوبس هـ. يدعي أن التصوير اللمفاوي، والتصوير الومضاني وحتى الاشعة المقطعيةلا تقدم معلومات موثوقة حول وجود النقائل في الغدد الليمفاوية العنقية.

طريقة الجسيسمح لك باكتشاف الغدد الليمفاوية المتضخمة. إذا كانت كثيفة، وغير مؤلمة عند الجس، وأكثر من ذلك، فإن قدرتها على الحركة محدودة أو ثابتة، ينشأ الشك في أنها منتشرة. يتطلب هذا الشك تأكيدًا شكليًا موضوعيًا. تأخر تشخيص النقائل الإقليمية في حالة حركتها المحدودة (التثبيت في العضلة القصية الترقوية الخشائية، وعناصر الحزمة الوعائية العصبية، والفك).

خصائص ورم خبيث إقليمي وفقا لنظام TNM

• N0 - العقد الإقليمية غير واضحة؛
• N1 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على جانب الورم الرئيسي.
• N2 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على الجانب الآخر أو على كلا الجانبين.
• N3 - يتم تحديد العقد الليمفاوية غير القابلة للاستبدال؛
• Nx - لا يمكن تحديد حالة الغدد الليمفاوية.

علاج المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

التشريح الجراحي للرقبة، فيما يتعلق بالعمليات الجذرية على الجهاز الليمفاوي الإقليمي

وتنقسم الرقبة إلى الأمامية و الأقسام الخلفية(رقيقة V.N.، 1953). حدودهم هي الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. موضوع التدخل الجراحي لاستئصال العقد اللمفية الإقليمية هو القسم الأماميرقبة. ويقسمها خط الوسط إلى نصفين (أيمن ويسار)، وينقسم كل منهما بدوره إلى 3 مناطق:

• يحد المثلث الإنسي للرقبة الخط الأوسط للرقبة والحافة السفلية للفك السفلي والحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. ضمن حدودها: المثلث تحت الفك السفلي المقترن، المثلث العقلي غير المقترن، المثلث السباتي.
• يتم تشكيل المثلث الجانبي للرقبة الحافة الخلفيةالعضلة القصية الترقوية الخشائية، والحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة والحافة العلوية من الترقوة. مقسمة إلى مثلثين: العلوي والسفلي (يتوافق مع الحفرة فوق الترقوة).
• تتوافق منطقة العضلة القصية الترقوية الخشائية مع حدود هذه العضلة.

بين فرع الفك السفلي و عملية الخشاءتقع الحفرة الفكية.

لفافة الرقبة (وفقًا لـ V. N. Shevkunenko). هناك 5 طبقات من اللفافة على الرقبة:

• اللفافة- اللفافة السطحية للرقبة، وهي جزء من اللفافة السطحية العامة للجسم. على الرقبة يشكل مهبل للعضلة تحت الجلد.
• ورقة سطحيةاللفافة الخاصة للرقبة. يشكل وعاءً للعضلات القصية الترقوية الخشائية والعضلات شبه المنحرفة والغدة اللعابية تحت الفك السفلي. تعلق على الحافة السفلية للفك السفلي، الترقوة، وترسم الحدود الأمامية و السطح الخلفيرقبة.
• ورقة عميقةاللفافة الخاصة للرقبة. يغطي العضلات الموجودة أسفل العظم اللامي. على طول الخط الأوسط للرقبة، تنمو الأوراق 2 و 3 معًا لتشكل الخط الأبيض.
• الورقة الرابعة- يغطي أعضاء الرقبة (الحنجرة، البلعوم، المريء، القصبة الهوائية، الغدة الدرقية). تغطي الطبقة الحشوية لهذه اللفافة أعضاء الرقبة من الخارج، والطبقة الجدارية من الداخل، وتشكل في نفس الوقت غلاف الحزمة الوعائية العصبية للرقبة.
• الورقة الخامسة- اللفافة ما قبل الفقرية. يشكل غمد العضلات الأخمعية وجذع العصب الودي.

توجد في المساحات البينية العقد الليمفاوية والأوعية والألياف. إن معرفة الحالات التشريحية للرقبة تسمح باستخدام تقنية التدخل الجراحي التي يتم فيها عزل الجهاز اللمفاوي خارج الحالة التشريحية المقابلة التي تحتوي على النقيلة. هذا يحدد الطبيعة اللاإرادية للعملية. عندما ينمو الورم الخبيث في جدار الغمد، يتوسع حجم استئصال العقد اللمفية.

حاليًا، لا توجد طرق موحدة لاختيار طريقة علاج النقائل الإقليمية لدى المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين. أحد أسباب هذه الحالة هو صعوبة تشخيص النقائل.

هناك مؤيدون للإشعاع وطرق العلاج الجراحية والمجمعة. يركز أولئك الذين يفضلون العلاج الإشعاعي للنقائل على عدم إصابته بالصدمة، وفعاليته الكافية، وإمكانية استخدامه لأغراض وقائية، بالإضافة إلى التشعيع المتزامن لمناطق النقائل الإقليمية ومركز الورم الأساسي. يعتمد تأثير الإشعاع على الجرعة. معظم المعالجين بالإشعاع يحددونها بـ SOD = 40-45 غراي، وبعضهم يزيدونها إلى 70 غراي. في الوقت نفسه، يشير أنصار ارتفاع SOD إلى عدد من المضاعفات: نظرًا لوجود الضفيرة الودية ومنطقة الانعكاس السينوكاروتي في منطقة الرقبة، يحدث انتهاك لنغمة الأوعية الدموية، وتغيرات وظيفية في الجهاز العصبي المركزي، والجهاز الهضمي، والأبيض يتم تعطيل الدم التمثيل الغذائي المعدني. من الممكن أيضًا حدوث حروق إشعاعية في الجلد، ونخر إشعاعي في الجلد، والغضاريف، والتهاب العظم والنقي الإشعاعي في العظام المعرضة لمجال التشعيع. في الوقت نفسه، حتى أنصار العلاج الإشعاعي المعزول بأي جرعة يلاحظون انتكاسات متكررة للنقائل، بالإضافة إلى مقاومتهم الإشعاعية الأعلى بشكل عام مقارنة بالأورام الأولية، على الرغم من نفس البنية النسيجية للأورام الأولية والانتشارية.

يقترح معظم أنصار العلاج المشترك للنقائل الإقليمية إجراء علاج غاما عن بعد قبل الجراحة، بما في ذلك التركيز الأساسي في منطقة التشعيع، وبعد استراحة لمدة 3-4 أسابيع ضرورية لتهدئة التهاب البشرة الناجم عن الإشعاع، وإجراء استئصال العقد اللمفية إلى حد مناسب. تمكن بعض المؤلفين من الحصول على نتائج إيجابية في 90٪ من المرضى.

إن اقتراح استخدام العلاج الكيميائي بالاشتراك مع ارتفاع الحرارة المحلي لم يسفر عن نتائج مشجعة. تم تحقيق مغفرة كاملة للنقائل فقط في 1.3٪ من المرضى (Arcangelli G.).

تظل طريقة العلاج الرئيسية للنقائل الإقليمية للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين جراحية حاليًا.

يرتبط تطوير طريقة جراحية لعلاج النقائل ارتباطًا وثيقًا بدراسة النقائل. في النصف الثاني من القرن التاسع عشر، ظهرت التقارير الأولى عن تلف الغدد الليمفاوية العنقية في سرطان الشفة السفلية (Zabolotsky P.، 1856). هذا هو الوقت الذي بدأ فيه التطوير الطرق الجراحيةعلاجهم. في ذلك الوقت، اقتصر الجراحون على الاستئصال البسيط للعقد الليمفاوية المنتشرة بشكل واضح. أجبر فشل هذه التدخلات الجراحين على البحث عن طرق تشغيل أخرى. في عام 1880، وصف كوشر لأول مرة عملية الإزالة الغدد الليمفاوية تحت الفك السفليفي كتلة مع الغدد اللعابية تحت الفك السفلي وتحت اللسان، تحت الكبسولة التي توجد بها أيضًا الغدد الليمفاوية. أوصى Regulsky M. (1894) بإزالة العقد الليمفاوية الإقليمية لعلاج سرطان الشفة السفلية، حتى في الحالات التي لا تتضخم فيها (لأغراض وقائية).

كانت نقطة التحول في تاريخ تطور التدخلات الجراحية على الغدد الليمفاوية العنقية هي العملية الجذرية التي اقترحها الجراح الأمريكي كريل في عام 1906. بناءً على العلاقة الوثيقة بين نقائل سلسلة عنق الرحم العميقة مع الوريد الوداجي الداخلي والعضلة القصية الترقوية الخشائية، اقترح إدراجها في كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها من أجل زيادة التطرف والتدخل الأرومي.

في عام 1911 في روسيا ر. اقترح فاناش تقنية جديدةإزالة الجهاز اللمفاوي تحت الفك السفلي لسرطان الشفة السفلية. مبدأها هو الإزالة الثنائية ككتلة واحدة لجميع العقد الليمفاوية في مناطق تحت الفك السفلي والذقن مع الغدد تحت الفك السفلي والأنسجة المحيطة بها.

بيتروف ن. (1929) اقترح تضمين العضلة تحت الجلد للرقبة في كتلة الأنسجة التي تتم إزالتها، مما يجعل من الممكن إزالة العقد الليمفاوية العنقية السطحية.

في نهاية الستينيات. منظمة العفو الدولية. قام باتشي بتعديل عملية كريل. لقد أثبت أنه في حالة وجود نقائل متنقلة واحدة، فإن إزالة الهياكل التشريحية المهمة مثل العضلة القصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي لا تزيد من المرونة، ولكنها مؤلمة للغاية. يعد تعديله، الذي يسمى استئصال الغمد اللفافي (FFE)، حاليًا أحد أكثر أنواع استئصال العقد اللمفية شيوعًا.

وهكذا، في الوقت الحاضر، يتم إجراء 4 أنواع من عمليات استئصال العقد اللمفية الإقليمية للمرضى الذين يعانون من أورام خبيثة في منطقة الوجه والفكين:

• عملية فاناها.
• استئصال عنق الرحم العلوي.
• استئصال غمد اللفافة.
• عملية كراييل.

هذه العمليات مختلفة مجلدات مختلفةتتم إزالة الأنسجة في كتلة واحدة، والتي يتم تحديدها من خلال مدى انتشار عملية الورم وتوطينه. ويمكن إجراء كل من هذه العمليات على أحد جانبي الرقبة أو كليهما.

غياب طرق موثوقةتشخيص النقائل الإقليمية تحت الإكلينيكية، والتكرار العالي لحدوثها في بعض مواقع الورم (على سبيل المثال، الأجزاء البعيدة من اللسان وتجويف الفم) هو الأساس الذي يعتمد عليه أنصار استئصال العقد اللمفية الوقائي. ومن بينها، هناك خلاف حول حجم التدخلات الجراحية، ولا سيما الحاجة إلى إجراء عمليات وقائية ثنائية على الرقبة. يتراوح تواتر النقائل تحت السريرية من 16 إلى 20٪ (وفقًا لبياناتنا - 17٪). معدل تكرار النقائل المقابلة هو 15-16٪.

يعتبر أنصار استئصال العقد اللمفية العلاجية (في المرضى الذين يعانون من النقائل التي تم تشخيصها قبل الجراحة) أن المادة الواقعية حول تواتر النقائل تحت الإكلينيكية غير كافية. حتى أن بعضهم يعتبر الإزالة الوقائية للجهاز الليمفاوي الإقليمي السليم سريريًا أمرًا ضارًا، لأنه وبالتالي القضاء على الحاجز الواقي وتحفيز عملية ورم خبيث. وحتى الآن، لا تزال هذه المشاكل مثيرة للجدل ولم يتم حلها.

مؤشرات وموانع للعمليات على الجهاز اللمفاوي الإقليمي للرقبة

عند تحديد مؤشرات للعمليات على مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي، يجب أولاً أن ننطلق من حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية. يتم أخذ موقع الورم الرئيسي، وانتشاره (T)، والانتماء النسيجي في الاعتبار. إذا كان توطين الورم الرئيسي بحيث تكون المنطقة المصابة على حدود الرقبة مباشرة (الغدة اللعابية النكفية، الفك السفلي، قاع الفم، اللسان، الغدة اللعابية تحت الفك السفلي) وكانت حالة المريض تسمح بذلك، تتم إزالة الجهاز اللمفاوي كتلة مع الآفة الأولية في نفس الوقت. يتم إجراء إزالة منفصلة للآفة الأولية والجهاز اللمفاوي الإقليمي لمثل هذه المواقع مثل الشفة والفك العلوي والحنك الرخو.

الشرط الضروري لإجراء استئصال العقد اللمفية الجذري هو علاج الآفة الأولية.

الشرط الآخر لجراحة الرقبة الجذرية هو الإمكانية الفنية لإزالتها. ليس من المبرر إزالة الغدد الليمفاوية "المتأثرة" بسبب خطر حدوث مضاعفات مثل النزيف من الشرايين السباتية المشتركة أو الداخلية، والتي غالبًا ما ترتبط بها هذه العقد، فضلاً عن ارتفاع وتيرة الانتكاسات.

في حالة وجود نقائل بعيدة، لا توفر عمليات استئصال العقد اللمفية الإقليمية علاجًا وبالتالي فهي غير مجدية

أنواع استئصال العقد اللمفية الإقليمية

• عملية فاناها

بحسب أ. باشيس (1983) لا ينبغي استخدام هذا النوع من العمليات بشكل متكرر.

دواعي الإستعمال: المرحلة الأولى من سرطان الشفة السفلية (T1)؛ اشتباه في ورم خبيث في منطقة الذقن. الحاجة إلى إجراء خزعة موسعة من الغدد الليمفاوية في الذقن أو مناطق تحت الفك السفلي.

حدود المجال الجراحي: الحافة العلوية السفلية للفك السفلي، المستوى السفلي للعظم اللامي؛ الوحشي - البطون الخلفي لعضلات البطن (عادة ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: كل ​​من الغدد اللعابية تحت الفك السفلي والأنسجة والغدد الليمفاوية في منطقتي تحت الفك السفلي والذقن.

• استئصال عنق الرحم العلوي (USC).

دواعي الإستعمال:سرطان الشفة السفلية، جلد الوجه (T2-3)، تجويف الفم الأمامي، الخد، ساركوما الفك السفلي.

حدود المجال الجراحي:العلوي - الحافة السفلية للفك السفلي على الجانب المقابل، السفلي - مستوى الحافة العلوية للغضروف الدرقي، الإنسي - الخط الأوسط للرقبة، الجانبي - الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. غالبًا ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: الألياف، اللفافة، الغدد الليمفاوية، ضمن الحدود المذكورة أعلاه، محتويات المثلثات تحت الفك السفلي والعقلية.

على عكس عملية باناخ، من الممكن باستخدام HSE إزالة الغدد الليمفاوية المتشعبة، والتي تنتشر فيها الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين في كثير من الأحيان.

استئصال غمد الوجه (FFE)

دواعي الإستعمال: الاستئصال الوقائي للغدد الليمفاوية للأورام الخبيثة في الأجزاء البعيدة من تجويف الفم (ارتفاع وتيرة الكشف عن النقائل تحت الإكلينيكية)، وجود العديد من النقائل المتنقلة الصغيرة أو الفردية.

حدود المجال الجراحي: الحافة العلوية السفلية للفك السفلي، الحافة السفلية العلوية للترقوة، الخط الأوسط للرقبة، الحافة الجانبية الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. يمكن إجراء العملية إما على جانب واحد أو على جانبي الرقبة في وقت واحد (وهذه هي ميزتها مقارنة بعملية كريل).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: في الكتلة، تتم إزالة الألياف والغدد الليمفاوية والغدد اللعابية تحت الفك السفلي واللفافة ضمن الحدود المحددة.

عملية كراييل

دواعي الإستعمال: نقائل متعددة في العقد الليمفاوية العميقة في الرقبة، ووجود نقائل محدودة الحركة ملتصقة بالعضلة القصية الترقوية الخشائية، وجدار الوريد الوداجي، وجدران الأغماد اللفافية.

حدود المجال الجراحي: نفس الشيء بالنسبة لـ FFE.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: كما هو الحال مع FFE + العضلة القصية الترقوية الخشائية، الوريد الوداجي الداخلي، العصب الإضافي.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه إذا كانت هناك مؤشرات على عملية Kreill الثنائية، فإن تنفيذها في وقت واحد على كلا الجانبين أمر غير مقبول (على عكس FFE).

سبب- الاستئصال الثنائي المتزامن للأوردة الوداجية الداخلية يؤدي إلى الوفاة من الوذمة الدماغية. مطلوب فترة زمنية من 3-4 أسابيع لتمكين تدفق الدم الوريدي الجانبي.

القواعد العامة لإجراء استئصال العقد اللمفية الإقليمية:

• بالنسبة لجميع أنواع استئصال العقد اللمفية الأربعة، يتم تضمين العضلة الموجودة تحت الجلد في الرقبة في كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها لإزالة العقد الليمفاوية السطحية؛
• في حالة HSE، FFE، عملية Krail، تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها القطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية لتسهيل الوصول إلى المجموعة العليا من الغدد الليمفاوية العنقية العميقة؛
• يتضمن إجراء جميع أنواع استئصال العقد اللمفية إزالة الأنسجة الضرورية في كتلة واحدة (مبدأ الكتلة)، بدلاً من استئصال العقد الليمفاوية النقيلية الفردية، وذلك لتجنب تعطيل الخلايا السرطانية؛
• يجب أن تتم إزالة كتلة الأنسجة داخل حدود الأغماد اللفافية المقابلة (انظر أعلاه)، والتي تعد أيضًا أحد مبادئ الجراحة التجميلية؛
• يتم دائمًا عزل كتلة الأنسجة من الأسفل إلى الأعلى (من الحد السفلي للغمد اللفافي إلى الأعلى). والسبب هو أن الغدد الليمفاوية الأقرب إلى الورم الرئيسي عادة ما تكون أول من يتأثر بالانتشارات. هذا المبدأيسمح إلى حد ما بتقليل خطر تلوث جرح الرقبة بالخلايا السرطانية.
• إذا تم التخطيط لعملية جراحية على مرحلة واحدة في بؤرة الورم الأولية ومسارات التصريف اللمفاوي الإقليمية، فلسبب مماثل، يبدأ التدخل الجراحي باستئصال العقد اللمفية. فقط في المرحلة النهائية من العملية يتم تضمين الورم الرئيسي في كتلة الأنسجة؛
• من أجل تجنب ورم خبيث أثناء الجراحة، من الضروري ربط الأوعية بعناية، لأن الخلايا السرطانية التي قد تكون في تجويفها تدخل الجرح وتكون بمثابة مصدر لنمو الورم؛
• يتم إجراء جميع عمليات استئصال العقد اللمفية تحت التخدير الرغامي.

المضاعفات مع عمليات جذريةعلى مسارات ورم خبيث الإقليمية

تنقسم جميع المضاعفات إلى مجموعتين:

• المضاعفات التي تنشأ أثناء الجراحة.
• المضاعفات الناشئة في فترة ما بعد الجراحة.

تتميز كل مجموعة بمضاعفات ذات طبيعة عامة ومحلية.

مضاعفات المجموعة الأولى:

• تلف جذوع الأعصاب، وغالبًا ما يكون الفرع الهامشي للعصب الوجهي، بالإضافة إلى الأعصاب تحت اللسان واللسانية والمبهم. ونتيجة لذلك، تحدث بحة في الصوت وعدم انتظام دقات القلب. يؤدي تلف العصب الحجابي إلى شلل النصف المقابل من الحجاب الحاجز، ونتيجة لذلك، حدوث الالتهاب الرئوي.
• تلف القناة اللمفاوية الصدرية أثناء استئصال العقد اللمفية اليسرى. هذا محفوف بالورم اللمفاوي المطول، إضافة التهاب ثانوي إلى مسار عملية الجرح، لأن إصابة الليمفاوية التي تتدفق إلى الجرح. لمنع هذه المضاعفات، يوصى أثناء استئصال العقد اللمفية بخياطة ليس فقط الأوعية الدموية، ولكن أيضًا مناطق الأنسجة الدهنية المتبقية في الجرح، حيث توجد الأوعية اللمفاوية؛
• انتفاخ الرئة في المنصف مع تطور لاحق لاسترواح الصدر.
• الانسداد الهوائي بسبب تلف الأوردة الكبيرة. لتجنب ذلك، من الضروري عبور الجذوع الوريدية بين مشبكين ثم ربطهما بعناية؛
• نزيف هائل. أخطر النزيف هو من الشرايين السباتية الداخلية والشرايين. الوقاية - تطبيق ضمد مؤقت. للتعويض عن فقدان الدم أثناء الجراحة، من الضروري نقل مجموعة دم واحدة (250-500 مل).

مضاعفات المجموعة الثانية:

• اضطراب في التنفس (تشنج الحنجرة، وذمة الحنجرة)؛
• الالتهاب الرئوي (الطموح) ؛
• نزيف ثانوي نتيجة لربط الأوعية الدموية بشكل غير موثوق أثناء الجراحة، وعدم كفاية الإرقاء، وذوبان جدار الوعاء الدموي أو الخثرة بسبب عدوى الجرح.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعاني من مرض النقائل الإقليمية للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

• طبيب الأورام
• جراح الوجه والفكين