عملية كريل: المؤشرات والوصف والمضاعفات المحتملة. العقد الليمفاوية في منطقة الرقبة. العلاج الجراحي لمرضى الأورام الخبيثة في الوجه والفكين

حدود الأنسجة المستأصلة أثناء الجراحة

كرايلا.

يتم إنشاء المثلث الثاني للرقبة بواسطة الحزام فوق الترقوة من الغدد الليمفاوية (انظر الشكل 61)، وهو الحاجز الثاني أمام أورام العديد من أعضاء الرأس والرقبة.

يتطلب العلاج الجراحي للانبثاث فهمًا واضحًا لخصائص ورم خبيث في ورم معين، والدورة الليمفاوية والبنية اللفافية للرقبة. في بداية التطور، يظهر الورم النقيلي داخل غمد لفافي واحد ويمكن إزالته معه بطريقة أكثر مرونة. هذه الحالة تجعل من الممكن استخدام تقنية جراحية يتم فيها استخدام الدواء

يبرز خارج الحالة التشريحية التي تحتوي على الورم. عندما ينمو الورم في جدار الحالة جراحةينبغي توسيعها. في العلاج الجراحي للنقائل، يمكن استخدام العديد من الخيارات الجراحية.

1. يتم استخدام عملية Crile، التي وصفها G. Crile في عام 1906، على نطاق واسع. يعتمد على مبدأ الاستئصال المتزامن لأنسجة عنق الرحم ضمن حدود: خط الوسط للرقبة، الترقوة، الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة، القطب السفلي للغدة اللعابية النكفية، الحافة السفلية الفك الأسفل(الشكل 62). في كتلة الأنسجة القابلة للإزالة

شقوق الجلد لغمد اللفافة

استئصال أنسجة عنق الرحم.

يتم إجراء شق عرضي أسفل الحافة السفلية للفك السفلي بمقدار 2 سم من الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية إلى المنطقة العقلية. المقطع العمودي: من زاوية الفك السفلي إلى الساق الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية

(أ. بعد تحريك السديلات الجلدية، يتم تشكيل مجال جراحي، مغطى بالعضلة تحت الجلد للرقبة، ضمن الحدود التالية: الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، الخط الأوسط للرقبة، الترقوة، الحافة السفلية الفك السفلي (ب) (الخط الأحمر يوضح شقوق اللفافة).قبل التشريح، يتم عبور اللفافة وربط الوريد الوداجي الخارجي (ج) بالوتر.

يتم تشريح العضلة تحت الجلد، والثانية

واللفافة الثالثة للرقبة أعلاها

العضلة القصية الترقوية الخشائية

من عملية الخشاء إلى الترقوة.

يتم عزل العضلات تحت الجلد

من السرير اللفافي وبقدر الإمكان

يدفعونها بعيدا.

من الصعب جدًا حدوث مضاعفات خطيرة. مع أخذ ذلك في الاعتبار، ينحرف بعض الجراحين أثناء العملية عن التقنية الكلاسيكية ويقومون بخيار أو آخر، ويطلقون عليها عملية من نوع Crail (عادةً ما يتكون هذا الانحراف من الحفاظ على الأعضاء الداخلية الوريد الوداجيأو العضلة القصية الترقوية الخشائية). في هذه الحالة، تنتهك المبادئ الأساسية لللالاستكية في بعض الأحيان. ولم يصف ج. كريل نفسه أو يقترح أي خيارات أو أنواع من العمليات.

وفقًا لبياناتنا، تتم الإشارة إلى عملية كريل في حالات النقائل المتعددة.

الحوض في العقد الليمفاوية العميقة في الرقبة أو مع النقائل الملتصقة بالوريد الوداجي الداخلي أو العضلة القصية الترقوية الخشائية أو بجدران الأغماد اللفافية.

استئصال غمد اللفافة من أنسجة عنق الرحم. يتم إجراؤه بشكل رئيسي للنقائل في العقد الليمفاوية في الرقبة. مؤشرات لذلك هي الاستئصال الوقائي للغدد الليمفاوية وأنسجة عنق الرحم في حالة الاشتباه في وجود نقائل، ووجود عقد منتشرة صغيرة متنقلة مفردة أو عدة. عند استئصال الرقاب -

يتم تشريح اللفافة السطحية والثانية والثالثة للرقبة على طول خط الوسط للرقبة. تتحرك اللفافة وتكشف العضلة القصية اللامية.

في هذه الحالة، لا تتم إزالة الوريد الوداجي الداخلي والعضلة القصية الترقوية الخشائية والعصب الإضافي. مثل هذا التدخل الجراحي، الذي أطلقنا عليه استئصال غمد اللفافة من أنسجة عنق الرحم، في هذه الظروف ليس أدنى من التطرف على الإطلاق من عملية كريل. تظهر التقنية الجراحية لاستئصال الغمد اللفافي لأنسجة عنق الرحم في الشكل. 67-74. تتم إزالة الأغماد اللفافية لمناطق معينة من الرقبة داخل حدود المناطق التشريحية، بما في ذلك الأوعية والعقد اللمفاوية. الجراحة عند الإشارة إليها قد

يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي. في معظم الحالات، يتم إجراؤها تحت التخدير الرغامي. لا يسبب استئصال غمد اللفافة من أنسجة عنق الرحم انتهاكات خطيرةوالتشوهات التي تميز عملية الكريل. يمكن القيام به في وقت واحد من كلا الجانبين.

عند إجراء عملية استئصال الغمد اللفافي لأنسجة عنق الرحم، يجب مراعاة عدة شروط: 1. عند تعبئة السديلات الجلدية، يجب على المرء أن يسعى جاهداً بحيث يكون الجدار الخارجي للمستحضر المزال سليماً.

التراجع قدر الإمكان

يتم عزل العصب الإضافي

العقد الليمفاوية.

بيانات).

ورم خبيث إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية: 1 - تحت الفك السفلي (52٪)؛ 2 - الذقن (8%).

3 - الفك السفلي، الذقن (15٪)؛

4 - النكفية (3٪)؛ 5 - عميق
الوداجي (22%). ثنائي
ورم خبيث في 16٪ من الحالات.

تم تطويره جيدًا بواسطة N. A. Tishchenko. في التين. يوضح الشكل 93 مساحة الأنسجة التي نزيلها عادةً أثناء عملية باناخ النموذجية (فقط للمرحلة الأولى من سرطان الشفة السفلية).

يتم علاج المرحلة الثانية من سرطان الشفاه في معظم الحالات بالطرق الإشعاعية. إذا كانت الآفة موضعية بالقرب من زاوية الفم، يوصى بالعلاج الإشعاعي العميق، وبالقرب من الوسط، يشار إلى العلاج الإشعاعي قريب التركيز. في حالة عدم وجود جهاز للعلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب، يمكن استخدام وحدات العلاج بأشعة جاما ذات التركيز القريب. بعد 2-3 أسابيع من انتهاء العلاج الإشعاعي للآفة الأولية، يتم إجراء استئصال اللفافة العلوية لأنسجة عنق الرحم: تتم إزالة أنسجة الذقن والمناطق تحت الفك السفلي ويتم استئصال الأنسجة العميقة في نفس الوقت العقد العنقيةفي منطقة الشوكة المشتركة

الشريان السباتي والغدد الليمفاوية في القطب السفلي للغدة اللعابية النكفية. يجب تنفيذ هذه العملية بعناية فائقة. ويمكن البدء به بعد شفاء الورم الأساسي.

في المرحلة الثالثة من سرطان الشفاه، يتم علاج الورم الرئيسي باستخدام طريقة الإشعاع المركبة. في هذه الحالة، يُستخدم التشعيع عادةً في وحدات جاما العلاجية المشحونة بنويدات الكوبالت المشعة (bOCo). في غياب هذا الجهاز، يمكن استخدام العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب (توليد جهد أنبوبي يتراوح بين 70-120 كيلو فولت) مع التشعيع التلامسي لبقايا الورم. إذا انخفض حجم الورم بشكل ملحوظ، لكن الورم لم يخضع لانحدار كامل، فيتم الإشارة إلى إدخال الأدوية المشعة في سرير الورم.

تتم إزالة الورم المتبقي غير المعالج عن طريق الاستئصال المربع للشفة. ومع ذلك، غالبًا ما يكون من الصعب جدًا تحديد توقيت استئصال بقايا الورم غير المعالج بعد انتهاء التشعيع. عادة ما تكون هذه الفترات من 3 إلى 6 أسابيع، ولكن في بعض الأحيان لا يسمح لنا رد فعل أنسجة الشفاه بتحديد فترة التدخل الجراحي حتى بعد 1.5 شهر. ينبغي حل مسألة توقيت العملية أثناء المراقبة الديناميكية، عندما يتحقق تأثير الإشعاع في الأنسجة بالكامل: تنحسر الظواهر التفاعلية وينتهي تراجع الورم.

يتم تنفيذ المرحلة الثانية من العلاج - إزالة أنسجة عنق الرحم - بعد الانحدار الكامل للورم الأساسي. إذا كان هناك سرطان في المرحلة الثالثة قبل العلاج الإشعاعي، فيجب إجراء استئصال الغمد اللفافي لأنسجة عنق الرحم على كلا الجانبين في وقت واحد مع الموقع المركزي للورم الرئيسي. بالنسبة للمرضى المسنين والضعفاء، يمكن إجراء هذه العملية أولاً على جانب واحد، وبعد 2-3 أسابيع على الجانب الآخر. إذا كانت هناك نقائل محدودة النزوح في الغدد الليمفاوية الإقليمية، فإن العملية يسبقها علاج غاما خارجي، والذي ينبغي إجراؤه بالتوازي مع العلاج الإشعاعي للورم الأساسي. يساعد تشعيع غاما عن بعد في منطقة النقائل على تقليل العقد النقيلية وتطور التغيرات التصنعية فيها (الجرعة البؤرية الإجمالية 30-40 غراي). في حالة وجود آفات منتشرة متعددة أو التصاق النقائل بالوريد الوداجي الداخلي، تتم الإشارة إلى استئصال أنسجة عنق الرحم وفقًا لـ Crail.

من الصعب للغاية علاج الشكل المتقدم محليًا من سرطان الشفاه (المرحلة الرابعة). في بعض الحالات، يمكن إجراء العلاج بأشعة غاما بالتركيز القريب مع العلاج المضاد للالتهابات. في مثل هذه الحالات، يقترح بعض أطباء الأشعة ربط الشرايين السباتية الخارجية قبل التشعيع، مما يزيد من تأثير التعرض للإشعاع. بعد التشعيع، عند الحاجة، يمكن في بعض الأحيان إجراء استئصال كهربي واسع للورم مع الاستئصال

الفك الأسفل. في وقت لاحق أنها تنتج جراحة تجميليةلاستعادة الشفاه والذقن والخدين. إجراء وتقييم العلاج الإشعاعي بشكل صحيح للأشكال المتقدمة محليًا من سرطان الشفاه، والتدخلات الجراحية واسعة النطاق والعمليات الترميمية اللاحقة - كل مشاكل الشعر المعقدة هذه لا يمكن حلها إلا من خلال العمل المشترك للعديد من المتخصصين المؤهلين تأهيلاً عاليًا.

أظهر استخدام العلاج الكيميائي الإقليمي والجهازي (وفقًا لعيادتنا) أن الأدوية المضادة للأورام الحديثة لسرطان الشفاه غير فعالة، وليس لها أهمية مستقلة ولم تتلق استخدامًا عمليًا على نطاق واسع. أثبت الميثوتريكسيت والبليوميسين فقط في بعض الحالات فائدتهما في علاج سرطان الشفاه الأولي في الغالب. النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية غير حساسة للميثوتريكسيت والبليوميسين، ولكن نادرًا ما تخضع لتراجع جزئي. وفقا للأدبيات، فإن الجمع بين الميثوتريكسيت والعلاج الإشعاعي يمكن أن يحسن نتائج العلاج. في السنوات الاخيرةتتم دراسة تأثير الأدوية التي تجمع بين البلاتين و5 فلورويوراسيل.

إذا تكرر سرطان الشفاه، يعتمد العلاج على حجم الورم ونمط النمو وحالة الأنسجة السليمة المحيطة بالورم. بالنسبة للأورام الصغيرة بعد العلاج الإشعاعي، يتم إجراء الاستئصال الكهربائي للشفة داخل الأنسجة السليمة، تليها الجراحة التجميلية بالأنسجة المحلية. بالنسبة للعيوب الكبيرة، يتم استخدام تقنيات مختلفة لترميم الشفاه (الشكل 94). بالنسبة للأورام الكبيرة وغياب التغيرات الورمية في الجلد، يمكن إجراء العلاج بأشعة غاما عن بعد. يمكن أيضًا علاج تكرار الإصابة بسرطان الشفاه باستخدام علاج بيتا جاما الخلالي للخيوط المجوفة (الطريقة التي طورها أ.س. بافلوف). علاج الانتكاسات (النقائل الثانوية) أمر صعب للغاية. مثل هذه النقائل مقاومة للإشعاع، لذلك بالنسبة للنقائل المتنقلة الفردية، تتم الإشارة إلى إزالتها؛ بالنسبة للنقائل المتعددة والضعيفة النزوح، العلاج الملطف بأشعة غاما، في بعض الأحيان

استئصال شبه منحرف للشفة السفلية

للسرطان وتجميل الشفاه

وفقًا لـ N. N. Blokhin.

شق الجلد

ينطبق عند الأداء

المواقع الإدراكية

لزراعة العظام

المتغيرات (I-VI) لبنية العصب الوجهي

(بعد ديفيس وآخرون):

1 - الفرع الزمني. 2 - فرع الوجني. 3 - فرع الشدق.

4 - فرع الفك السفلي الهامشي.

5- فرع عنق الرحم. أرقام - تردد
خيارات مختلفةفي النسب المئوية.

تشريح اللفافة النكفية عند الحافة الخلفية والقطب السفلي للغدة.

استئصال الغدة النكفية

عصب.

بعد استئصال الجزء السطحي من الغدة اللعابية النكفية، يتم رفع فروع العصب الوجهي وإزالة الجزء العميق من الغدة.

إزالة الورم الحميد متعدد الأشكال من العملية البلعومية للغدة اللعابية النكفية بعد الإزالة الأولية للغدة اللعابية تحت الفك السفلي.

في هذه الحالة ينتهي العلاج باستئصال الغدة النكافية مع الحفاظ على فروع العصب الوجهي، وفي حالة وجود مسار خبيث يتم العلاج حسب الطريقة الموضحة أدناه.

السرطان الغدي، وسرطان البشرة وغير المتمايز، والسرطان الناتج عن الورم "المختلط" يخضع أيضًا لطريقة العلاج المشتركة. من الأفضل أن يبدأ العلاج بالعلاج بأشعة غاما لمسافات طويلة قبل الجراحة باستخدام جهاز GUT-Co - 400 - 1 أو وحدات أكثر قوة. يجب إجراء العلاج بأشعة جاما بجرعة بؤرية ممتصة إجمالية تبلغ 50-

60 غرام. من الضروري تشعيع العقد الليمفاوية الإقليمية في حالة وجود النقائل أو الاشتباه بها. غالبًا ما يؤدي الإشعاع إلى تقلص الورم بشكل كبير.

بعد التشعيع، يتم إجراء الجراحة (بعد حوالي 3 أسابيع). يمكن اعتبار التدخل الجراحي جذريًا إذا تمت إزالة الغدة اللعابية النكفية المصابة بالورم في كتلة واحدة مع العقد الليمفاوية الإقليمية، مع مراعاة خصائص الدورة الليمفاوية في الرقبة. ليست هناك حاجة للإشعاع بعد الجراحة الجذرية.

إذا كان الورم الرئيسي منتشرًا من T1 إلى T2، وعندما يكون هناك نقائل مفردة وصغيرة وقابلة للاستبدال على الرقبة، فمن الضروري إجراء استئصال الغدة النكفية بالكامل (دون الحفاظ على العصب الوجهي) في كتلة واحدة مع "نقل" الأنسجة أثناء استئصال الغمد اللفافي لأنسجة عنق الرحم. في هذه الحالات، بالإضافة إلى كتلة الأنسجة التي تتم إزالتها عادة أثناء استئصال الحالة اللفافية لأنسجة عنق الرحم، تشمل منطقة الأنسجة التي تمت إزالتها الوريد الوداجي الخارجي مع الأنسجة المحيطة به والغدد الليمفاوية السطحية والأوعية الدموية. للسرطان الغدة النكفيةبالنسبة لـ T3 والنقائل المتعددة أو سيئة النزوح على الرقبة، تتم إزالة الغدة النكفية ككتلة واحدة (1-2 سم من حوافها) جنبًا إلى جنب مع العصب الوجهي والأنسجة الرخوة في الرقبة باستخدام طريقة Crail. يتم استئصال أنسجة عنق الرحم داخل حدود الحافة السفلية للفك السفلي والخط الأوسط للرقبة والترقوة والحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة (الشكل 172). تخضع العضلة تحت الجلد للرقبة والعضلة القصية الترقوية الخشائية والعضلة تحت الفك السفلي للإزالة. الغدة اللعابية، الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية، الشريان السباتي الخارجي، البطن الخلفي للعضلة ذات البطنين، العضلات الإبري اللامية والعضلة اللامية. ظلت تقنية هذه العملية، بناءً على العديد من الدراسات التشريحية، موضوع دراستنا لسنوات عديدة وتم وصفها مرارًا وتكرارًا في المجلات والكتب. في التين. 173-177 تصور المراحل الرئيسية للجراحة الجذرية لسرطان الغدة النكفية. وبعد استئصال هذه الأنسجة من الضروري، إن أمكن، إجراء جراحة تجميلية للعصب الوجهي، على سبيل المثال، عن طريق زرع أحد أعصاب الرقبة.

معظم الأورام الخبيثة في الغدد اللعابية مقاومة للإشعاع. كشف البحث عن وسائل وأساليب تعزز النشاط المضاد للأورام عند التعرض للإشعاع عن القيمة الإيجابية لارتفاع الحرارة الاصطناعي [Svetitsky P.V.، 1986؛ تكاتشيف إس آي، 1994]. ندرس في عيادتنا دور العلاج الإشعاعي الحراري

أظهر PI (ارتفاع الحرارة + العلاج الإشعاعي) مزايا الأخير مقارنة بالعلاج الإشعاعي وحده [Amraliev N.M.، 1992]. وقد لوحظ انحدار شديد للورم بعد العلاج الإشعاعي الحراري في 71%، وبعد العلاج الإشعاعي - فقط في 40% من المرضى. إن إجراء العلاج الإشعاعي الحراري وفقًا لبرنامج جذري مع تأثير كبير لجرعة الإشعاع قبل الجراحة يجعل من الممكن الحصول على ارتشاف كامل للورم لدى بعض المرضى. تبين أن سرطان الغدة الكيسي الغداني هو الأكثر حساسية لطريقة العلاج هذه. تم تسجيل تأثير جيد لدى المرضى الذين لم يتجاوز حجم ورمهم 4 سم، وقد أتاح استخدام العلاج الإشعاعي الحراري في المرحلة الأولى من العلاج المشترك توسيع مؤشرات الحفاظ على العصب الوجهي في أورام الغدة اللعابية النكفية في غياب علامات تلف الأعصاب. وأظهرت مراقبة المرضى لمدة عامين الطبيعة اللاإرادية لمثل هذه العمليات.

لتحسين نتائج علاج أورام الغدة اللعابية النكفية، يوصي بعض الخبراء بالعلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية بإلكترونات 10215 ميجا فولت للآفة الأولية والمناطق الإقليمية على الجانب المصاب في SOD من 50-76 غراي: البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات معدل مع هذا الأسلوب من العلاج هو 69٪. تصف الأدبيات التجربة الإيجابية للعلاج المشترك للأورام الخبيثة في الغدة النكفية باستخدام التشعيع أثناء العملية لسرير الغدة، وإذا لزم الأمر، للرقبة. يشير M. Mushmov (1992) إلى نتائج العلاج الجيدة: معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 90% وغياب المضاعفات الخطيرة. بدأت عيادتنا في دراسة طريقة مشتركة باستخدام التشعيع الخلالي لقاع الغدة النكفية.

عادةً ما يتم علاج الأورام الغدية متعددة الأشكال في الغدة اللعابية تحت الفك السفلي جراحيًا. العمليات ليست صعبة، حيث يتم استئصال الغمد تحت الفك السفلي مع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي. تتم إزالة الأورام المختلطة للغدد اللعابية تحت اللسان والصغرى في تجويف الفم، مع الحفاظ على الكبسولة.

بعد تعبئة السديلات الجلدية وتشريح اللفافة على طول الخط الأوسط للرقبة، يتم قطع عضلة الرقبة السطحية واللفافة الثانية وعنيقات العضلة القصية الترقوية الخشائية على مستوى الحافة العلوية من الترقوة من عظم القص إلى العضلة شبه المنحرفة .

الأضرار التي لحقت بالعقد الليمفاوية في الرقبة بسبب نقائل الورم الخبيث

يتم وصف الأضرار التي تلحق بالغدد الليمفاوية في الرقبة بسبب نقائل الأورام الخبيثة في الرأس والرقبة، وتواترها، وتوطينها، وأنماط انتشارها في الأقسام المخصصة للأورام الأولية. سنركز هنا فقط على نوع النقائل إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة مع ورم أولي لم يتم اكتشافه. تم تخصيص عدد من الأعمال لهذه القضية في الأدب المحلي والأجنبي في السنوات الأخيرة. وهكذا، قام S. P. Fedotenko (ONC RAMS) بتحليل 224 حالة من النقائل في الغدد الليمفاوية في الرقبة دون ورم رئيسي محدد، وV. M. Medvedev (معهد الأشعة الطبية RAMS) - 120 حالة. بالنسبة لأورام الرقبة خارج الأعضاء، تشكل هذه المجموعة 10%. في هذه الحالات، تهيمن على الفحص المورفولوجي أشكال السرطان الحرشفية والغدية، وكذلك الأشكال غير المتمايزة. غالبًا ما يتم تصنيف الأشكال الغدية على أنها أورام أولية خبيثة الغدة الدرقيةوالجهاز الهضمي والمبيض. معدل اكتشاف الورم الرئيسي في المراحل المبكرة بعد التعرف على النقائل، وخاصة خلال السنة الأولى من المراقبة، هو 62-67٪.

الموقع الأكثر شيوعًا للأورام الأولية هو منطقة الرأس والرقبة. في كثير من الأحيان، يتم تحديد ورم خبيث صغير في البلعوم الأنفي، ولا يمكن اكتشافه؛

لا يوجد سوى الانبثاث على الرقبة. في مثل هذه الحالات، تكون نتائج التحديد المصلي لفيروس إبشتاين-بار مهمة للتشخيص التفريقي. في حالة سرطان البلعوم الأنفي الأولي الذي لم يتم اكتشافه، يتم تحديد الفيروسات دائمًا عن طريق اختبارات الدم المصلية. ومع ذلك، في أكثر من 30٪ من الحالات، يظل الورم الرئيسي غير مكتشف. نتائج علاج هؤلاء المرضى تستحق الاهتمام. وفقًا لـ S. P. Fedotenko، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات للمرضى الذين تم اكتشاف ورم أولي في أعضاء الرأس والرقبة 64.5٪، ومع ورم أولي في الأعضاء الموجودة أسفل عظمة الترقوة، 6.2٪. وفي حالة وجود ورم أولي لم يتم اكتشافه، كان هذا الرقم 22%. وبالتالي، فإن المرضى الذين يعانون من النقائل في الغدد الليمفاوية في الرقبة مع ورم أولي لم يتم اكتشافه يحتاجون إلى فحص مستهدف وعلاج فردي.

علاج.طريقة العلاج الرئيسية للمرضى الذين يعانون من النقائل في الغدد الليمفاوية في الرقبة هي الجراحة. إن عمومية التقنية الجراحية لمختلف مواقع الأورام الأولية تسمح لنا بتقديمها في هذا الفصل، مع تجنب التكرار في كل قسم. يعتمد العلاج الجراحي للنقائل في الغدد الليمفاوية في الرقبة على البيانات الطبوغرافية التشريحية على الصفائح اللفافية وأغماد الرقبة، والميزات الجهاز اللمفاويوأنماط الانبثاث في أشكال مختلفة وتوطين الأورام الخبيثة في الرأس والرقبة.

تتوفر معلومات عن تضاريس صفائح اللفافة والأغماد في أدلة التشريح. أما بالنسبة للعقد الليمفاوية فنشير إلى وجود عقد سطحية وعميقة في الرقبة. من المجموعة الأولى من الغدد الليمفاوية، يتعين على الجراح في أغلب الأحيان التعامل مع العقد الجانبية الموجودة على طول الوريد الوداجي الخارجي. نادرًا ما تشارك مجموعة العقد السطحية الأمامية على طول الوريد الوداجي الأمامي في عملية الورم.

في كثير من الأحيان، تؤثر النقائل على الغدد الليمفاوية العميقة في الرقبة، والتي تقع إلى الداخل من اللفافة السطحية (الشكل 61).

المجموعة الرئيسية من الغدد الليمفاوية العميقة هي العقد الموجودة على طول الوداجي الداخلي

العقد الليمفاوية العميقة في الرقبة.

1 - العقد العلوية والمتوسطة والسفلية على طول الوريد الوداجي. 2 - محيطات الأعضاء الأمامية: ما قبل المزمار، الغدة الدرقية، ما قبل القصبة الهوائية. 3 - محيط جانبي. 4 - عقد المثلث الجانبي للرقبة: العلوي (على طول العصب الإضافي) والسفلي (على طول فروع الشريان فوق الترقوة).

الأوردة. وهي مقسمة إلى العقد العلوية (تحت قاعدة الجمجمة) أو الوسطى أو "العقد الرئيسية للرقبة" (من مستوى التقاء الوريد الوجهي المشترك مع الوريد الوداجي الداخلي إلى مستوى تقاطع هذا الوريد مع الوريد). العضلة اللامية)، والسفلى (من مستوى تقاطع الوريد الوداجي الداخلي مع العضلة اللامية إلى الترقوة. توجد العقد الليمفاوية العميقة الأخرى في الرقبة أمام وتحت العظم اللامي وتمثلها العقد المحيطة بالعضو، كونها إقليمية لـ البلعوم والحنجرة والغدة الدرقية، توجد أمامية (قبل المزمار، قبل الغدة الدرقية) وجانبية، وتقع على جانبي هذه الأعضاء حول العقد الليمفاوية.

دور مهمتلعب الغدد الليمفاوية في المثلث الجانبي للرقبة، والتي تقع على طول العصب الإضافي (التوطين المتكرر للانبثاث) والعقد الموجودة على طول فروع الشريان تحت الترقوة (المجموعة فوق الترقوة)، دورًا أيضًا في تحديد تكتيكات التدخلات الجراحية. المجموعة الأخيرةيقع على طول الشريان المستعرض للرقبة بين فروع أعصاب الضفيرة العنقية. العقد المحيطة بالأعضاء الأمامية، والعقد الوداجية السفلية والعقد الجانبية السفلية

يجب أن يبدأ عزل الألياف أسفل تشعب الشريان السباتي المشترك قليلًا، مع عزله بعناية خاصة عن الوريد الوداجي الداخلي. يتم فصل الألياف بشكل مباشر إلى الأعلى وباتجاه خط الوسط إلى الحافة العلوية للبطن الخلفي للعضلة ذات البطنين والعضلة الإبري اللامية.

يجب أن نتذكر أنه خلف هذه العضلات يوجد قوس العصب تحت اللسان. عندما تدخل إلى قاع الغدة اللعابية تحت الفك السفلي، يتم إطلاق الألياف كما هو موضح أعلاه.
حالة إزالة الجهاز اللمفاوي من الأجزاء الجانبية للرقبة

تم وصف عملية إزالة الجهاز اللمفاوي للأجزاء الجانبية من الرقبة في عام 1906 من قبل جي جريلوتحسنت بعد ذلك بشكل ملحوظ. يتم إنتاجه خلال النقائل من الأورام الخبيثة منطقة الوجه والفكينإلى العقد الليمفاوية السطحية والعميقة في الرقبة.

تتكون العملية من إزالة كتلة واحدة لجميع العقد الليمفاوية السطحية والعميقة في هذا النصف من الرقبة، بالإضافة إلى الأنسجة المحيطة والعضلة القصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي والغدة اللعابية تحت الفك السفلي. في هذه الحالة، فإن العصب الملحق، والأذيني الكبير، والقذالي الصغير، وأحيانًا العصب تحت اللسان يتضررون حتمًا. بعد ذلك تتوقف العضلة شبه المنحرفة عن العمل.

يتم إجراء العملية تحت التخدير الرغامي. يتم وضع المريض على الطاولة مع إرجاع رأسه للخلف وتدويره في الاتجاه المعاكس.

إن تسلسل المراحل الفردية للعملية ليس ثابتا، لذلك يمكن تحديد خطتها فقط. أثناء العملية، يجب مراعاة مبادئ المرونة بشكل صارم. يتم إجراء شقوق الجلد بطرق مختلفة؛ سنقدم نوعين فقط منها، الأكثر استخدامًا.

في الحالة الأولى، يتم عمل شقين. يتم إجراء شق واحد من عملية الخشاء إلى مستوى الذقن على مسافة 1.5 - 2 سم تحت زاوية وحافة الفك السفلي؛ الآخر (عمودي) - من منتصف القطع الأول نزولاً إلى عظمة الترقوة. يتم فصل السديلات الجلدية التي لا تحتوي على العضلة تحت الجلد بشكل واسع على الجانبين من حافة الفك السفلي والقطب السفلي للغدة اللعابية النكفية إلى الترقوة ومن خط الوسط إلى حافة العضلة شبه المنحرفة.

"التشغيلية السريرية
جراحة الوجه والفكين"، ن.م. الكسندروف

أنظر أيضا:

ورم خبيث- الخاصية المميزة للأورام الخبيثة والطريقة الرئيسية لانتشار الخلايا السرطانية الخبيثة عن طريق فصلها عن البؤرة الرئيسية (الورم الأساسي).

نتيجة للانبثاث، يتم تشكيل بؤر جديدة لنمو الورم - الانبثاث (من الفوقية اليونانية - الوسط، الركود - الموضع). الانبثاث شكليا، أو الأورام الثانوية، مماثلة لتلك الأولية.

مسار المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

تتميز المسارات التالية من ورم خبيث:

• لمفاوي.
• دموي المنشأ.
• زرع

تحدث عملية الانبثاث على مراحل:

• فصل الخلايا السرطانية الخبيثة عن التركيز الأساسي واختراقها في الأوعية اللمفاوية أو الدموية.
• حركة الخلايا الفرديةأو مجمعاتها على طول السفن؛
• تأخير تثبيت الخلايا أو المجمعات الخلوية للورم الخبيث في الغدد الليمفاوية والأعضاء البعيدة، ونموها وتكاثرها، أي. التكوين الفعلي للانبثاث.

النمط العام هو غلبة المسار اللمفاوي لورم خبيث من الأورام الظهارية الخبيثة (السرطانات) والطريق الدموي لانتشار الأورام الخبيثة غير الظهارية (الأورام اللحمية). يمكن أن يكون ورم خبيث orthograde أو رجعي. بطرق أخرى. مع الحصار المفروض على مسارات orthograde، قد تظهر النقائل على مسارات الدورة الليمفاوية المستديرة. النقائل المقابلة ممكنة للأورام التي تمتد إلى ما بعد خط الوسط. يتم تفسير حدوثها من خلال الوجود كمية كبيرةمفاغرات الأوعية الدموية، والتي غالبا ما تسبب ورم خبيث. غالبًا ما تحدث النقائل الثنائية.

يمكن أن تكون النقائل داخل الأعضاء وإقليمية وبعيدة.

الانبثاث داخل الأعضاء- هذه هي خلايا الورم الخبيث التي انفصلت، مما أدى إلى نمو ثانوي في أنسجة نفس العضو الذي يوجد فيه الورم الرئيسي. يحدث هذا النوع من النقائل عادةً عبر المسار اللمفاوي.

إقليمي- تسمى النقائل الموجودة في العقد الليمفاوية الأقرب إلى العضو المصاب بالورم الخبيث. في مراحل متأخرةالأمراض، تحدث الانبثاث البعيدة. يمكن العثور عليها في الرئتين والكبد وعظام الهيكل العظمي والكلى والغدد الكظرية والغدة الدرقية والدماغ. يشير تطور النقائل البعيدة إلى التعميم عملية الورم.

ورم خبيث- رد فعل بيولوجي غريب للجسم (Ognev V.V.). تعتبر عملية تكوين ورم خبيث بمثابة مظهر من مظاهر تفاعل الجسم المختلف بشكل فردي وتعتمد على العديد من العوامل: مدة وجود الورم الرئيسي وحجمه (على سبيل المثال، من المقبول عمومًا أن السرطان في الموقع لا يعطي نقائل )، البنية النسيجية، والسمات التشريحية والوظيفية للعضو المصاب، وحالات الدم - والدورة الليمفاوية، وعمر المريض، والحالة المناعية، والتوازن الهرموني، وما إلى ذلك. بشكل عام، الميل إلى الانتشار هو علامة على وجود مسار أكثر خبيثة للسرطان. الورم، الذي أصبح أكثر استقلالية. تواتر ورم خبيث في الأورام الخبيثة المتمايزة بشكل سيئ أعلى من تلك الموجودة في الأورام شديدة التمايز.

في الوقت الحالي، لا يُنظر إلى ورم خبيث في الأورام الخبيثة على أنه عملية ميكانيكية بسيطة لنقل الخلايا الخبيثة، بل هو عملية بيولوجية معقدة وغير واضحة إلى حد كبير. فهو يركز بشكل كبير على سرطان الدم (ظهور الخلايا السرطانية الخبيثة في الدم). ومن الناحية النظرية، ترتبط هذه الظاهرة بقدرة الخلايا السرطانية على الانفصال عن عقدة الورم الأولية. ليس هناك شك في أنه كلما طالت فترة وجود الورم الخبيث في الجسم، كلما زاد احتمال حدوث النقائل. قد يكون هذا نتيجة لزيادة كتلة ومساحة سطح الورم. كلما زادت هذه المعلمات، كلما زاد احتمال الانفصال وهجرة الخلايا ومجمعاتها. ومع ذلك، هناك استثناءات لهذه القاعدة: مع صغر حجم الورم الرئيسي (T1)، قد يحدث انتشار واسع للورم اللمفاوي والدموي، وعلى العكس من ذلك، عدم وجود نقائل مع الأورام المتقدمة (T4). في بعض المرضى، تظهر النقائل سريريًا لأول مرة، وبعد سنوات قليلة فقط يظهر الورم الرئيسي.

علم المناعة من ورم خبيث. هناك نوعان من أشكال الاستجابة المناعية للجسم تجاه الورم: الخلوية والخلطية. تتميز المناعة الخلوية بتراكم الخلايا الليمفاوية الحساسة للأورام. العوامل الخلطيةفي بعض الحالات تعمل بالتآزر مع الخلايا، وفي حالات أخرى تضعف المناعة الخلوية. التفاعل بين هذين العاملين هو كما يلي: الخلايا اللمفاوية التائية (الخلايا القاتلة) تتصل بالخلايا السرطانية وتعزز رفضها. تعمل مجموعة أخرى من الخلايا الليمفاوية التائية (المثبطات) على تحفيز تكاثر الخلايا الليمفاوية البائية، التي تنتج أجسامًا مضادة مضادة للورم، وبالتالي توفر مناعة محددة ضد الأورام.

في البداية، "تقاوم" الغدد الليمفاوية تكاثر الخلايا السرطانية التي دخلت إليها وتموت الأخيرة. تدريجيًا، تتناقص القدرة الوقائية للغدد الليمفاوية وتنضب في النهاية. الخلايا السرطانية الخبيثة التي تدخل هذه العقد الليمفاوية لم تعد تموت، بل تتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور نقائل لمفاوية.

تؤدي الغدد الليمفاوية وظيفتين: الحاجز الميكانيكي والمناعي. وبطبيعة الحال، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو: هل تقل قدرة جسم المريض على مقاومة حدوث النقائل إذا تم إجراء الإزالة الوقائية للغدد الليمفاوية الإقليمية. حتى الآن لا توجد إجابة واضحة على هذا السؤال. وفقًا لمؤيدي استئصال العقد اللمفية الوقائي، فإن نتائج العلاج طويل الأمد للمرضى تتحسن بنسبة 50٪. المعارضين العمليات الوقائيةعلى مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي، يعتقد أن هذه العمليات تثير ورم خبيث. سيكون الحل النهائي لهذه المشكلة ممكنًا بمجرد العثور على طريقة لتشخيص النقائل دون السريرية بشكل موضوعي.

ورم خبيث دموي. تدخل الخلايا السرطانية إلى مجرى الدم من خلال غزو الأوعية الدموية في سدى الورم الرئيسي، وكذلك من خلال القناة اللمفاوية الصدرية والمفاغرة اللمفاوية الوريدية في العقد الليمفاوية. لقد ثبت تجريبيًا وجود الصمات الورمية في الأوعية الدموية لسدى الورم الأساسي امكانية عاليةلتكاثر وتلف بطانة الأوعية الدموية، وبالتالي فهي أكثر خطورة من الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم. تموت معظم الخلايا السرطانية المنتشرة بحرية في الدم تحت تأثير الأجسام المضادة للورم والخلايا الليمفاوية والبلاعم. في حالة تلف الجهاز المناعييجد جزء صغير من هذه الخلايا الظروف الملائمة للتكاثر ويؤدي إلى ظهور النقائل.

المثبتة حقيقة مثيرة للاهتماممشاركة التخثر داخل الأوعية الدموية في عملية ورم خبيث دموي. تلتصق الخلايا السرطانية المنتشرة في الدم بسهولة أكبر جدار الأوعية الدمويةالشعيرات الدموية، إذا كانت جزءًا من الثرومبي الصغير. يتم تسهيل تكوين مثل هذه الجلطات الدموية من خلال النشاط العالي للتجلط الدموي للخلايا السرطانية. يتم تثبيت الخلايا السرطانية على جدار الشعيرات الدموية بمساعدة الثرومبي الصغير، وتتكاثر، مما يؤدي إلى ظهور النقائل. الفيبرين، الذي يغلف الخلايا السرطانية، يحميها من الخلايا الليمفاوية والبلاعم والأجسام المضادة والإنزيمات. كل هذا كان بمثابة الأساس لدراسة تأثير مضادات التخثر على عملية ورم خبيث. تم العثور على الهيبارين لتقليل عدد النقائل في حيوانات التجارب. ومع ذلك، لم يكن لجميع مضادات التخثر تأثير مماثل، لذلك ليس من الممكن بعد استخلاص نتيجة لا لبس فيها حول دورها في عملية ورم خبيث.

حول مقاومة الجسم للمضادات الساكنة

عند البحث بشكل خاص عن الخلايا السرطانية في الدورة الدموية، ليس من الممكن دائمًا اكتشافها. قد يبدو أن سرطان الدم هو ظاهرة نادرة في عملية الورم. إلا أن الطرق البيولوجية لدراسته (تطعيم الورم بدم مرضى السرطان) تشير إلى أن سرطان الدم ظاهرة طبيعية في الأورام الخبيثة. ومن المثير للدهشة أن النقائل تحدث بشكل أقل تكرارًا من اكتشاف سرطان الدم. ويترتب على ذلك أنه على الرغم من نمو الورم الأساسي، فإن الخلايا السرطانية التي انفصلت عنه ودخلت الدم تموت. يدرك الأطباء جيدًا عدم وجود نقائل حتى في المرحلة الأخيرة من المرض، وهو ما تؤكده بيانات التشريح. هذا يسمح لنا بالحديث عن مقاومة الجسم لمضادات الاستاتيك. لا يزال هناك الكثير من عدم اليقين في هذه العملية.

تنمو بعض الأورام كما لو كانت على شكل دورات، حيث تتبع فترات النمو السريع فترات هدأة، وأحيانًا طويلة جدًا. علاج الورم بالطرق الجراحية والإشعاعية لا يعني بعد زيادة في مقاومة الجسم لمضادات الأورام. هناك حالات معروفة من النقائل تظهر بعد 15-20 سنة من شفاء المريض.

فى السنوات الاخيرة اهتمام كبيرفي آلية المقاومة المضادة للانتشار في الجسم، منطقة ما تحت المهاد - الغدة الكظرية النخامية، من ناحية، (النظام الأول) والمهاد - الغدة الزعترية- الأنسجة اللمفاوية (النظام الثاني) - من جهة أخرى. اتضح أن زيادة نشاط النظام الأول يؤدي إلى تنشيط عملية الانبثاث، في حين أن الوظيفة الطبيعية للنظام الثاني تمنع حدوث ورم خبيث.

تتميز الأورام الخبيثة بالوضوح التغيرات الضامرةفي أنسجة الغدة الصعترية، وهناك علاقة مباشرة بين مرحلة عملية الورم ودرجة ضمور هذه الغدة. وهذا يؤدي إلى الضعف المناعة الخلويةنتيجة لتثبيط وظيفة الخلايا اللمفاوية التائية من ناحية، ومن ناحية أخرى - إلى فرط وظيفة النظام الأول بسبب التأثير المجهد للورم على الجسم. وبالتالي، فإن نقص تنسج الغدة الصعترية والغدد الليمفاوية ("الأعضاء المناعية") استجابة لتنشيط النظام الأول هو آلية الزنادورم خبيث من الأورام الخبيثة.

ومن المهم أن يعرف الطبيب ذلك مبكرًا فترة ما بعد الجراحةفي مرضى السرطان، يكون الأمر خطيرًا بشكل خاص بسبب احتمال ظهور النقائل الدقيقة، لأن في هذا الوقت، تكون متلازمة ما بعد الصدمة أكثر وضوحا - قمع ردود الفعل الدفاعية للجسم فيما يتعلق بالعوامل العدوانية المختلفة. كما يسبب العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي التوتر. تم العثور على زيادة حادة في نشاط الجلايكورتيكويد وضمور الأنسجة اللمفاويةمع العلاج الكيميائي غير الفعال للسرطان والانبثاثات. وفي هذا الصدد، يبدو البحث عن عوامل ذات خصائص مضادة للإجهاد واعدًا. ويمكن استخدامها لمنع ورم خبيث.

تضاريس الغدد الليمفاوية في الرقبة. مسارات التصريف اللمفاوي من أعضاء منطقة الوجه والفكين.

على جانب واحد من الرقبة، وفقا لكوزلوفا (1979)، هناك من 80 إلى 130 عقدة ليمفاوية، وهي مقسمة إلى المجموعات التالية: الذقن، تحت الفك السفلي، البلعوم، سطحي وعميق عنق الرحم. يمكن تجميع جميع العقد الليمفاوية بشكل مشروط في المناطق النقيلية التالية:

• العلوي (مجموعة من الغدد الليمفاوية الموجودة على طول حدود الرأس والرقبة)؛
• الوسطى (العقد الليمفاوية الموجودة على طول الحنجرة والقصبة الهوائية والعضلة القصية الترقوية الخشائية، حزمة الأوعية الدموية العصبيةالرقبة والعصب الإضافي)؛
• أقل (العقد الليمفاوية فوق الترقوة).

هناك 4 عقد ليمفاوية عقلية تستقبل اللمف من الشفة السفلية والأجزاء المجاورة من الخدين والجزء الأمامي من أرضية الفم وطرف اللسان.

الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الأمامية والمتوسطة والخلفية. والأكثر ثباتًا هي العقدة الليمفاوية الوسطى، التي تقع أمام أوعية الوجه. تستقبل العقد الليمفاوية في هذه المجموعة الليمفاوية من الأجزاء الخارجية للأنف، الجفون السفلية، الجلد والأغشية المخاطية للخدين، الشفة العلياواللثة والأسنان وقاع الفم والأجزاء الأمامية من اللسان.

الغدد الليمفاوية خلف البلعومتقع خلف البلعوم بالقرب من العمود الفقري ولا تكون موضوعًا للتدخلات الجراحية أثناء استئصال العقد اللمفية الإقليمية، على الرغم من أنها في بعض مواقع الورم (سرطان الفك العلوي) يمكن أن تتأثر بالانتشارات.

العقد الليمفاوية العنقية- المجموعة الأكثر عددًا من الغدد الليمفاوية التي تشكل سلسلة مستمرة. تمر العقد السطحية لهذه المجموعة عند القطب السفلي للغدة اللعابية النكفية، حافة العضلة القصية الترقوية الخشائية، على طول الوريد الوداجي الخارجي. خذ الليمفاوية من الأذن، في الخارج قناة الأذن، الغدة اللعابية النكفية.

العقد الليمفاوية العميقةتشكل هذه المجموعة الجزء الأكبر من الغدد الليمفاوية الإقليمية وتقع على شكل 3 سلاسل: على طول الوريد الوداجي الداخلي، على طول العصب الإضافي، الشريان العنقي السطحي؛ تقسمهم العضلة اللامية إلى مجموعات علوية وسفلية. في المجموعة العليا، تجدر الإشارة إلى أكبر العقدة الليمفاوية (الزاوية وفقا لإسيبوف). يقع في الزاوية التي تشكلها حافة البطن الخلفية للعضلة ذات البطنين والحافة الأمامية للوريد الوداجي الداخلي. وهو من أوائل الأشخاص الذين يتأثرون بالانتشار السرطاني في الغشاء المخاطي وأعضاء تجويف الفم. تتلقى مجموعة العقد الليمفاوية المسماة الليمفاوية من جميع العقد الليمفاوية المذكورة أعلاه، وبالتالي فهي المرحلة الثانية من ورم خبيث. بالإضافة إلى ذلك، تتدفق الأوعية الليمفاوية لللسان (الأقسام البعيدة) مباشرة إلى هذه العقد أوعية لمفاويةالشفاه والأنف والحنك الصلب والأسنان. وبالتالي، غالبًا ما تتأثر الغدد الليمفاوية المتشعبة والعقد الواقعة عند تقاطع العضلة اللامية مع الوريد الوداجي الداخلي بالانتشارات في الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين. تقع معظم العقد الليمفاوية العميقة على طول الوريد الوداجي الداخلي في العضلات الأخمعية. ويمتد جزء آخر منها على طول العصب الإضافي (العقد الليمفاوية الإضافية) والشريان السطحي للرقبة.

العقد الوداجية الداخلية هي المرحلة الأخيرة من التصريف اللمفاوي من أعضاء وأنسجة منطقة الوجه والفكين. يتلقون الليمفاوية من جميع العقد الليمفاوية المذكورة أعلاه.

تشخيص المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

يعد تشخيص النقائل الإقليمية، خاصة في المرحلة السلبية سريريًا (النقائل المجهرية)، أمرًا صعبًا للغاية. ضمن طرق التشخيصيتم استخدام ما يلي على نطاق واسع:

• جس؛
• دراسة مورفولوجية
• طريقة النويدات المشعة
• التصوير الليمفاوي.

في مؤخرايتم الترويج على نطاق واسع للطريقة الخلوية لتشخيص النقائل الإقليمية. وفقا لمختلف المؤلفين، الفحص الخلوييسمح بتشخيص تورط العقدة الليمفاوية في 92٪ من المرضى. الطريقة بسيطة، ويمكن الوصول إليها، وغنية بالمعلومات، ولكن لها عيب واحد كبير - لا يمكن استخدامها مع الغدد الليمفاوية غير الملموسة.

بالنسبة للفحص النسيجي، يتم إجراء خزعة ثقبية، باستخدام إبرة بياتنيتسكي للحصول على عمود من الأنسجة من العقدة الليمفاوية المتضخمة، أو عن طريق استئصال العقدة الليمفاوية المشبوهة.

إن القيمة التشخيصية للتصوير اللمفاوي أثناء الحياة، والتي يقترح كل من Ch.-A.Yu.Svyanchenis وV.A.Dunaevsky استخدامها للتشخيص التفريقي للعقد الليمفاوية السليمة والنقيلية، تنخفض بسبب حقيقة أن الطريقة غير مجدية إلا أثناء الجراحة وبعد تشريح العقد الليمفاوية. الغدد الليمفاوية، وذلك بسبب الغدد الليمفاوية النقيلية في القسم لها لون أخضر بعد التصوير الليمفاوي. وبطبيعة الحال، لا تسمح هذه الطريقة بتحديد حجمه قبل الجراحة، كما أن تشريح الغدد الليمفاوية في الجرح أمر غير مقبول من وجهة نظر الجراحة التجميلية.

كفاءة تشخيص النويدات المشعةيتم تقييم الانبثاث حاليا بشكل مختلف. يحصل بعض المؤلفين على حوالي 80% من النتائج الإيجابية. وفقا لبياناتنا، من الممكن تشخيص النقائل الإقليمية باستخدام هذه الطريقة إذا كان حجم العقد الليمفاوية لا يقل عن 2.0 سم.

تشير المصادر الأدبية إلى أن استخدام الموجات فوق الصوتية لنفس الغرض فعال بالنسبة للأحجام المتشابهة من العقد الليمفاوية. جاكوبس هـ. يدعي أن التصوير اللمفاوي والتصوير الومضاني وحتى التصوير المقطعي لا يعطي أي نتيجة معلومات موثوقةحول وجود الانبثاث في العقد الليمفاوية العنقية.

طريقة الجسيسمح لك باكتشاف الغدد الليمفاوية المتضخمة. إذا كانت كثيفة، وغير مؤلمة عند الجس، وأكثر من ذلك، فإن قدرتها على الحركة محدودة أو ثابتة، ينشأ الشك في أنها منتشرة. يتطلب هذا الشك تأكيدًا شكليًا موضوعيًا. تأخر تشخيص النقائل الإقليمية في حالة حركتها المحدودة (التثبيت في العضلة القصية الترقوية الخشائية، وعناصر الحزمة الوعائية العصبية، والفك).

خصائص ورم خبيث إقليمي وفقا لنظام TNM

• N0 - العقد الإقليمية غير واضحة؛
• N1 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على جانب الورم الرئيسي.
• N2 - يتم جس العقد الليمفاوية النازحة على الجانب الآخر أو على كلا الجانبين.
• N3 - يتم تحديد العقد الليمفاوية غير القابلة للاستبدال؛
• Nx - لا يمكن تحديد حالة الغدد الليمفاوية.

علاج المرض الانبثاث الإقليمي للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

التشريح الجراحي للرقبة، فيما يتعلق بالعمليات الجذرية على الجهاز الليمفاوي الإقليمي

تنقسم الرقبة إلى أقسام أمامية وخلفية (Thin V.N.، 1953). حدودهم هي الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. موضوع التدخل الجراحي لاستئصال العقد اللمفية الإقليمية هو الجزء الأمامي من الرقبة. ويقسمها خط الوسط إلى نصفين (أيمن ويسار)، وينقسم كل منهما بدوره إلى 3 مناطق:

• يحد المثلث الإنسي للرقبة الخط الأوسط للرقبة والحافة السفلية للفك السفلي والحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. ضمن حدودها: المثلث تحت الفك السفلي المقترن، المثلث العقلي غير المقترن، المثلث السباتي.
• يتكون المثلث الجانبي للرقبة من الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة والحافة العلوية من الترقوة. مقسمة إلى مثلثين: العلوي والسفلي (يتوافق مع الحفرة فوق الترقوة).
• تتوافق منطقة العضلة القصية الترقوية الخشائية مع حدود هذه العضلة.

بين فرع الفك السفلي و عملية الخشاءتقع الحفرة الفكية.

لفافة الرقبة (وفقًا لـ V. N. Shevkunenko). هناك 5 طبقات من اللفافة على الرقبة:

• اللفافة- اللفافة السطحية للرقبة، وهي جزء من اللفافة السطحية العامة للجسم. على الرقبة يشكل مهبل للعضلة تحت الجلد.
• ورقة سطحيةاللفافة الخاصة للرقبة. يشكل وعاءً للعضلات القصية الترقوية الخشائية والعضلات شبه المنحرفة والغدة اللعابية تحت الفك السفلي. وهو متصل بالحافة السفلية للفك السفلي، وعظمة الترقوة، ويحدد الأسطح الأمامية والخلفية للرقبة.
• ورقة عميقةاللفافة الخاصة للرقبة. يغطي العضلات الموجودة أسفل العظم اللامي. على طول الخط الأوسط للرقبة، تنمو الأوراق 2 و 3 معًا لتشكل الخط الأبيض.
• الورقة الرابعة- يغطي أعضاء الرقبة (الحنجرة، البلعوم، المريء، القصبة الهوائية، الغدة الدرقية). تغطي الطبقة الحشوية لهذه اللفافة أعضاء الرقبة من الخارج، والطبقة الجدارية من الداخل، وتشكل في نفس الوقت غلاف الحزمة الوعائية العصبية للرقبة.
• الورقة الخامسة- اللفافة ما قبل الفقرية. يشكل غمد العضلات الأخمعية وجذع العصب الودي.

توجد في المساحات البينية العقد الليمفاوية والأوعية والألياف. إن معرفة الحالات التشريحية للرقبة تسمح باستخدام تقنية التدخل الجراحي التي يتم فيها عزل الجهاز اللمفاوي خارج الحالة التشريحية المقابلة التي تحتوي على النقيلة. هذا يحدد الطبيعة اللاإرادية للعملية. عندما ينمو الورم الخبيث في جدار الغمد، يتوسع حجم استئصال العقد اللمفية.

حاليًا، لا توجد طرق موحدة لاختيار طريقة علاج النقائل الإقليمية لدى المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين. أحد أسباب هذه الحالة هو صعوبة تشخيص النقائل.

هناك مؤيدون للإشعاع وطرق العلاج الجراحية والمجمعة. يركز أولئك الذين يفضلون العلاج الإشعاعي للنقائل على عدم إصابته بالصدمة، وفعاليته الكافية، وإمكانية استخدامه لأغراض وقائية، بالإضافة إلى التشعيع المتزامن لمناطق النقائل الإقليمية ومركز الورم الأساسي. يعتمد تأثير الإشعاع على الجرعة. معظم المعالجين بالإشعاع يحددونها بـ SOD = 40-45 غراي، وبعضهم يزيدونها إلى 70 غراي. في الوقت نفسه، يشير أنصار ارتفاع SOD إلى عدد من المضاعفات: نظرًا لوجود الضفيرة الودية ومنطقة الانعكاس السينوكاروتي في منطقة الرقبة، يحدث انتهاك لنغمة الأوعية الدموية، وتغييرات وظيفية في الجهاز المركزي. الجهاز العصبي, الجهاز الهضمي، دم أبيض، مكسور التمثيل الغذائي المعدني. من الممكن أيضًا حدوث حروق إشعاعية في الجلد، ونخر إشعاعي في الجلد، والغضاريف، والتهاب العظم والنقي الإشعاعي في العظام المعرضة لمجال التشعيع. في الوقت نفسه، حتى أنصار العلاج الإشعاعي المعزول بأي جرعة يلاحظون انتكاسات متكررة للنقائل، بالإضافة إلى مقاومتهم الإشعاعية الأعلى بشكل عام مقارنة بالأورام الأولية، على الرغم من نفس البنية النسيجية للأورام الأولية والانتشارية.

معظم المؤيدين العلاج المركببالنسبة للانبثاثات الإقليمية، يُقترح إجراء علاج غاما عن بعد قبل الجراحة، بما في ذلك منطقة التشعيع والتركيز الأساسي، وبعد استراحة لمدة 3-4 أسابيع ضرورية لتهدئة التهاب البشرة الإشعاعي، لإجراء استئصال العقد اللمفية بالحجم المناسب. تمكن بعض المؤلفين من الحصول عليها نتائج إيجابيةفي 90% من المرضى.

إن اقتراح استخدام العلاج الكيميائي بالاشتراك مع ارتفاع الحرارة المحلي لم يسفر عن نتائج مشجعة. تم تحقيق مغفرة كاملة للنقائل فقط في 1.3٪ من المرضى (Arcangelli G.).

تظل طريقة العلاج الرئيسية للنقائل الإقليمية للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين جراحية حاليًا.

يرتبط تطوير طريقة جراحية لعلاج النقائل ارتباطًا وثيقًا بدراسة النقائل. في النصف الثاني من القرن التاسع عشر، ظهرت التقارير الأولى عن تلف الغدد الليمفاوية العنقية في سرطان الشفة السفلية (Zabolotsky P.، 1856). بدأ تطوير الطرق الجراحية لعلاجهم في هذا الوقت. في ذلك الوقت، اقتصر الجراحون على الاستئصال البسيط للعقد الليمفاوية المنتشرة بشكل واضح. أجبر فشل هذه التدخلات الجراحين على البحث عن طرق تشغيل أخرى. في عام 1880، وصف كوشر لأول مرة عملية إزالة الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي في كتلة مع الغدد اللعابية تحت الفك السفلي وتحت اللسان، والتي توجد تحت الكبسولة أيضًا عقد ليمفاوية. أوصى Regulsky M. (1894) بإزالة العقد الليمفاوية الإقليمية لعلاج سرطان الشفة السفلية، حتى في الحالات التي لا تتضخم فيها (لأغراض وقائية).

كانت نقطة التحول في تاريخ تطور التدخلات الجراحية على الغدد الليمفاوية العنقية هي العملية الجذرية التي اقترحها الجراح الأمريكي كريل في عام 1906. بناءً على العلاقة الوثيقة بين نقائل سلسلة عنق الرحم العميقة مع الوريد الوداجي الداخلي والعضلة القصية الترقوية الخشائية، اقترح إدراجها في كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها من أجل زيادة التطرف والتدخل الأرومي.

في عام 1911 في روسيا ر. اقترح فاناش تقنية جديدة لإزالة الجهاز اللمفاوي تحت الفك السفلي لعلاج سرطان الشفة السفلية. مبدأها هو الإزالة الثنائية ككتلة واحدة لجميع العقد الليمفاوية في مناطق تحت الفك السفلي والذقن مع الغدد تحت الفك السفلي والأنسجة المحيطة بها.

بيتروف ن. (1929) اقترح تضمين العضلة تحت الجلد للرقبة في كتلة الأنسجة التي تتم إزالتها، مما يجعل من الممكن إزالة العقد الليمفاوية العنقية السطحية.

في نهاية الستينيات. منظمة العفو الدولية. قام باتشي بتعديل عملية كريل. لقد أثبت أنه في حالة وجود نقائل متنقلة واحدة، فإن إزالة الهياكل التشريحية المهمة مثل العضلة القصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي لا تزيد من المرونة، ولكنها مؤلمة للغاية. يعد تعديله، الذي يسمى استئصال الغمد اللفافي (FFE)، حاليًا أحد أكثر أنواع استئصال العقد اللمفية شيوعًا.

وهكذا، في الوقت الحاضر، المرضى الأورام الخبيثةفي منطقة الوجه والفكين، يتم إجراء 4 أنواع من عمليات استئصال العقد اللمفية الإقليمية:

• عملية فاناها.
• استئصال عنق الرحم العلوي.
• استئصال غمد اللفافة.
• عملية كراييل.

هذه العمليات مختلفة مجلدات مختلفةتتم إزالة الأنسجة في كتلة واحدة، والتي يتم تحديدها من خلال مدى انتشار عملية الورم وتوطينه. ويمكن إجراء كل من هذه العمليات على أحد جانبي الرقبة أو كليهما.

إن الافتقار إلى طرق موثوقة لتشخيص النقائل الإقليمية تحت الإكلينيكية والتكرار العالي لحدوثها في بعض مواقع الورم (على سبيل المثال، الأجزاء البعيدة من اللسان وتجويف الفم) هي الأساس الذي يعتمد عليه أنصار استئصال العقد اللمفية الوقائي. ومن بينها، هناك خلاف حول حجم التدخلات الجراحية، ولا سيما الحاجة إلى إجراء عمليات وقائية ثنائية على الرقبة. يتراوح تواتر النقائل تحت السريرية من 16 إلى 20٪ (وفقًا لبياناتنا - 17٪). معدل تكرار النقائل المقابلة هو 15-16٪.

يعتبر أنصار استئصال العقد اللمفية العلاجية (في المرضى الذين يعانون من النقائل التي تم تشخيصها قبل الجراحة) أن المادة الواقعية حول تواتر النقائل تحت الإكلينيكية غير كافية. حتى أن بعضهم يعتبر الإزالة الوقائية للجهاز الليمفاوي الإقليمي السليم سريريًا أمرًا ضارًا، لأنه وبالتالي القضاء حاجز وقائيويتم تحفيز عملية ورم خبيث. وحتى الآن، لا تزال هذه المشاكل مثيرة للجدل ولم يتم حلها.

مؤشرات وموانع للعمليات على الجهاز اللمفاوي الإقليمي للرقبة

عند تحديد مؤشرات للعمليات على مسارات التصريف اللمفاوي الإقليمي، يجب أولاً أن ننطلق من حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية. يتم أخذ موقع الورم الرئيسي، وانتشاره (T)، والانتماء النسيجي في الاعتبار. إذا كان توطين الورم الرئيسي بحيث تكون المنطقة المصابة على حدود الرقبة مباشرة (الغدة اللعابية النكفية، الفك السفلي، قاع الفم، اللسان، الغدة اللعابية تحت الفك السفلي) وكانت حالة المريض تسمح بذلك، تتم إزالة الجهاز اللمفاوي كتلة مع الآفة الأولية في نفس الوقت. يتم إجراء إزالة منفصلة للآفة الأولية والجهاز اللمفاوي الإقليمي في أماكن مثل الشفة، الفك العلوي، سماء ناعمة.

الشرط الضروري لإجراء استئصال العقد اللمفية الجذري هو علاج الآفة الأولية.

شرط آخر لجراحة الرقبة الجذرية هو الجدوى الفنيةإزالته. ليس من المبرر إزالة الغدد الليمفاوية "المتأثرة" بسبب خطر حدوث مضاعفات مثل النزيف من الشرايين السباتية المشتركة أو الداخلية، والتي غالبًا ما ترتبط بها هذه العقد، فضلاً عن ارتفاع وتيرة الانتكاسات.

في حالة وجود نقائل بعيدة، لا توفر عمليات استئصال العقد اللمفية الإقليمية علاجًا وبالتالي فهي غير مجدية

أنواع استئصال العقد اللمفية الإقليمية

• عملية فاناها

بحسب أ. باشيس (1983) لا ينبغي استخدام هذا النوع من العمليات بشكل متكرر.

دواعي الإستعمال: المرحلة الأولى من سرطان الشفة السفلية (T1)؛ اشتباه في ورم خبيث في منطقة الذقن. الحاجة إلى إجراء خزعة موسعة من الغدد الليمفاوية في الذقن أو مناطق تحت الفك السفلي.

حدود المجال الجراحي: الحافة العلوية السفلية للفك السفلي، المستوى السفلي للعظم اللامي؛ الوحشي - البطون الخلفي لعضلات البطن (عادة ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: كل ​​من الغدد اللعابية تحت الفك السفلي والأنسجة والغدد الليمفاوية في منطقتي تحت الفك السفلي والذقن.

• استئصال عنق الرحم العلوي (USC).

دواعي الإستعمال:سرطان الشفة السفلية، جلد الوجه (T2-3)، تجويف الفم الأمامي، الخد، ساركوما الفك السفلي.

حدود المجال الجراحي:العلوي - الحافة السفلية للفك السفلي على الجانب المقابل، السفلي - مستوى الحافة العلوية للغضروف الدرقي، الإنسي - الخط الأوسط للرقبة، الوحشي - الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. غالبًا ما يتم إجراء العملية في وقت واحد على كلا الجانبين.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: الألياف، اللفافة، الغدد الليمفاوية، ضمن الحدود المذكورة أعلاه، محتويات المثلثات تحت الفك السفلي والعقلية.

على عكس عملية باناخ، من الممكن باستخدام HSE إزالة الغدد الليمفاوية المتشعبة، والتي تنتشر فيها الأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين في كثير من الأحيان.

استئصال غمد الوجه (FFE)

دواعي الإستعمال: الاستئصال الوقائي للغدد الليمفاوية للأورام الخبيثة في الأجزاء البعيدة من تجويف الفم (ارتفاع وتيرة اكتشاف النقائل تحت الإكلينيكية)، وجود العديد من النقائل المتنقلة الصغيرة أو الفردية.

حدود المجال الجراحي: الحافة العلوية السفلية للفك السفلي، الحافة السفلية العلوية للترقوة، الخط الأوسط للرقبة، الحافة الجانبية الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. يمكن إجراء العملية إما على جانب واحد أو على جانبي الرقبة في وقت واحد (وهذه هي ميزتها مقارنة بعملية كريل).

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: في الكتلة، تتم إزالة الألياف والغدد الليمفاوية والغدد اللعابية تحت الفك السفلي واللفافة ضمن الحدود المحددة.

عملية كراييل

دواعي الإستعمال: نقائل متعددة في العقد الليمفاوية العميقة في الرقبة، ووجود نقائل محدودة الحركة ملتصقة بالعضلة القصية الترقوية الخشائية، وجدار الوريد الوداجي، وجدران الأغماد اللفافية.

حدود المجال الجراحي: نفس الشيء بالنسبة لـ FFE.

حجم الأنسجة التي تمت إزالتها: كما هو الحال مع FFE + العضلة القصية الترقوية الخشائية، الوريد الوداجي الداخلي، العصب الإضافي.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه إذا كانت هناك مؤشرات على عملية Kreill الثنائية، فإن تنفيذها في وقت واحد على كلا الجانبين أمر غير مقبول (على عكس FFE).

سبب- الاستئصال الثنائي المتزامن للأوردة الوداجية الداخلية يؤدي إلى الوفاة من الوذمة الدماغية. مطلوب فترة زمنية من 3-4 أسابيع لتمكين تدفق الدم الوريدي الجانبي.

القواعد العامة لإجراء استئصال العقد اللمفية الإقليمية:

• بالنسبة لجميع أنواع استئصال العقد اللمفية الأربعة، يتم تضمين العضلة الموجودة تحت الجلد في الرقبة في كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها لإزالة العقد الليمفاوية السطحية؛
• في حالة HSE، FFE، عملية Krail، تشمل كتلة الأنسجة التي تمت إزالتها القطب السفلي من الغدة اللعابية النكفية لتسهيل الوصول إلى المجموعة العليا من الغدد الليمفاوية العنقية العميقة؛
• يتضمن إجراء جميع أنواع استئصال العقد اللمفية إزالة الأنسجة الضرورية في كتلة واحدة (مبدأ الكتلة)، بدلاً من استئصال العقد الليمفاوية النقيلية الفردية، وذلك لتجنب تعطيل الخلايا السرطانية؛
• يجب أن تتم إزالة كتلة الأنسجة داخل حدود الأغماد اللفافية المقابلة (انظر أعلاه)، والتي تعد أيضًا أحد مبادئ الجراحة التجميلية؛
• يتم دائمًا عزل كتلة الأنسجة من الأسفل إلى الأعلى (من الحد السفلي للغمد اللفافي إلى الأعلى). والسبب هو أن الغدد الليمفاوية الأقرب إلى الورم الرئيسي عادة ما تكون أول من يتأثر بالانتشارات. هذا المبدأيسمح إلى حد ما بتقليل خطر تلوث جرح الرقبة بالخلايا السرطانية.
• إذا تم التخطيط لعملية جراحية على مرحلة واحدة في بؤرة الورم الأولية ومسارات التصريف اللمفاوي الإقليمية، فلسبب مماثل، يبدأ التدخل الجراحي باستئصال العقد اللمفية. فقط في المرحلة النهائية من العملية يتم تضمين الورم الرئيسي في كتلة الأنسجة؛
• من أجل تجنب ورم خبيث أثناء الجراحة، من الضروري ربط الأوعية بعناية، لأن الخلايا السرطانية التي قد تكون موجودة في تجويفها تدخل الجرح وتكون بمثابة مصدر لنمو الورم؛
• يتم إجراء جميع عمليات استئصال العقد اللمفية تحت التخدير الرغامي.

المضاعفات مع عمليات جذريةعلى مسارات ورم خبيث الإقليمية

تنقسم جميع المضاعفات إلى مجموعتين:

• المضاعفات التي تنشأ أثناء الجراحة.
• المضاعفات الناشئة في فترة ما بعد الجراحة.

تتميز كل مجموعة بمضاعفات ذات طبيعة عامة ومحلية.

مضاعفات المجموعة الأولى:

• تلف جذوع الأعصاب، وغالبًا ما يكون الفرع الهامشي للعصب الوجهي، بالإضافة إلى الأعصاب تحت اللسان واللسانية والمبهم. ونتيجة لذلك، تحدث بحة في الصوت وعدم انتظام دقات القلب. يؤدي تلف العصب الحجابي إلى شلل النصف المقابل من الحجاب الحاجز، ونتيجة لذلك، حدوث الالتهاب الرئوي.
• تلف القناة اللمفاوية الصدرية أثناء استئصال العقد اللمفية اليسرى. هذا محفوف بالورم اللمفاوي المطول، إضافة التهاب ثانوي إلى مسار عملية الجرح، لأن إصابة الليمفاوية التي تتدفق إلى الجرح. لمنع هذه المضاعفات، يوصى أثناء استئصال العقد اللمفية بخياطة ليس فقط الأوعية الدموية، ولكن أيضًا مناطق الأنسجة الدهنية المتبقية في الجرح، حيث توجد الأوعية اللمفاوية؛
• انتفاخ الرئة في المنصف مع تطور لاحق لاسترواح الصدر.
• الانسداد الهوائي بسبب تلف الأوردة الكبيرة. لتجنب ذلك، من الضروري عبور الجذوع الوريدية بين مشبكين ثم ربطهما بعناية؛
• نزيف هائل. أخطر النزيف هو من الشرايين السباتية الداخلية والشرايين. الوقاية - تطبيق ضمد مؤقت. للتعويض عن فقدان الدم أثناء الجراحة، من الضروري نقل مجموعة دم واحدة (250-500 مل).

مضاعفات المجموعة الثانية:

• اضطراب في التنفس (تشنج الحنجرة، وذمة الحنجرة)؛
• الالتهاب الرئوي (الطموح) ؛
• نزيف ثانوي نتيجة لربط الأوعية بشكل غير موثوق أثناء الجراحة، أو الإرقاء غير الكافي، أو ذوبان جدار الوعاء الدموي أو الخثرة بسبب عدوى الجرح.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعاني من مرض النقائل الإقليمية للأورام الخبيثة في منطقة الوجه والفكين

• طبيب الأورام
• جراح الوجه والفكين

تظل عملية كريل (استئصال العقد اللمفية) هي الطريقة الرئيسية لإزالة العقد الليمفاوية الموجودة في منطقة عنق الرحم. تم تطوير هذه الطريقة منذ سنوات عديدة، ولكنها لا تزال تستخدم في الممارسة الجراحية. المهمة الرئيسية التي يمكن حلها خلال هذه العملية هي إزالة الغدد الليمفاوية المصابة بالسرطان. وفي هذه الحالة تتم أيضًا إزالة مسارات التصريف اللمفاوي والألياف الموجودة في منطقة الحزمة الوعائية العصبية. لا يمكن القضاء على نقائل الورم الخبيث الذي يؤثر على الغدد الليمفاوية لدى مرضى السرطان عن طريق الإشعاع المؤين أو العلاج الكيميائي. يجب إزالتها مع العقدة الليمفاوية لمنع المزيد من الانتشار.

بالنسبة للأورام الخبيثة اللسانية، فمن الضروري إزالتها الغدد الليمفاوية تحت الفك السفليوالغدد اللعابية. في بعض الحالات، يوصف للمريض إزالة الجهاز اللمفاوي الأيمن والأيسر الموجود في منطقة فوق اللامية. يتم تحديد جدوى هذه العملية حسب حالة الغدد الليمفاوية. مؤشر محدد هو درجة نشاطهم.

إذا كانت الغدد الليمفاوية للمريض مندمجة ولم يتم ملاحظة أي ديناميكيات فيها، فإن استئصال العقد الليمفاوية (أي الجراحة) لن يحسن حالة المريض، لذا فمن الأفضل رفضه.

المؤشرات الرئيسية لعملية كريل

تعد إزالة العقد الليمفاوية باستخدام تقنية كريل ضرورية لأسباب مختلفة. من بين المؤشرات الطبية الرئيسية ما يلي:

• أضرار كبيرة في الغدد الليمفاوية العنقية.
• تضخم العقدة الليمفاوية تحت الفك السفلي، مما يشكل تهديدًا بإصابة العقد الليمفاوية العنقية.
• مؤشرات لفحص تشعب الشرايين السباتية.

موانع لعملية جراحية

مثل هذه العملية هي تدخل جراحي متزايد التعقيد، وله تأثير كبير على صحة المريض.

ولذلك، في بعض الحالات، يكون استئصال العقد اللمفية العنقية غير مرغوب فيه. يتم اتخاذ القرار من قبل الطبيب المعالج بعد دراسة التاريخ الطبي للمريض.

من بين الموانع الرئيسية لعملية Crail هي:

• انخفاض مستوى نشاط النقائل أو عدم حركتها الكاملة.
• درجة شديدة من استنفاد جسم المريض – دنف.
• سن الشيخوخة أو الشيخوخة.

العواقب الخطيرة للعملية

النتيجة الأكثر خطورة والأكثر شيوعًا لعملية كريل هي الشلل. حزام الكتف. يجب استئصال العصب الإضافي أثناء العملية. وهذا يسبب شلل العضلة شبه المنحرفة. في الوقت نفسه، ينخفض ​​\u200b\u200bالكتف بشكل ملحوظ. يفقد حزام الكتف القدرة على الحركة.

هناك خطر خاص للإصابة بهذا المرض لدى كبار السن و/أو كبار السنعندما لا تعود قوة الجسم كافية للتعافي. أصبحت بعض المضاعفات معروفة بالفعل أثناء العملية. تشمل المضاعفات أثناء العملية ما يلي:

بعد الجراحة لإزالة الغدد الليمفاوية، من الممكن حدوث المضاعفات التالية:

• تورم الحنجرة وغيرها من الأضرار التي لحقت بالجهاز التنفسي.
• الالتهاب الرئوي من النوع الشفطي، الذي يتطور عندما تتراكم مواد غريبة، مثل القيء، في تجويف الرئة؛
• تورم شديد وزراق (زرقة) في منطقة الوجه.
• نزيف ما بعد الجراحة تطبيق غير صحيحطبقات.

إجراء عملية

أثناء العملية، يستلقي المريض على ظهره. يتم فصل الأذرع بزاوية 90 درجة وتثبيتها. يتم رفع الرقبة بأسطوانة خاصة. يتم إدارة الرأس إلى الجانب حتى يتمكن الطبيب من رؤية إزالة العقدة الليمفاوية من زاوية الرؤية المطلوبة.

يتم إجراء التخدير العام أو الرغامي أو الإقليمي. بعد الشقوق التالية، يتم إعطاء المريض التخدير عن طريق الطريقة تحت الجلد أو داخل الأدمة.

يتم تنفيذ عملية Krail على مراحل. أولاً، تتم إزالة الغدد الليمفاوية من جانب واحد، ثم من الجانب الآخر. بعد الإزالة الأولى، يلزم استراحة لمدة 15-20 يومًا.

يرجع التنفيذ التدريجي لعملية Kreil إلى حقيقة أن إزالة الغدد الليمفاوية تؤدي إلى حدوث خلل في الأوردة الداخلية الوداجية. يؤدي الانخفاض المتزامن في سالكية كلتا الأوعيةتين إلى تدهور في الداخل الدورة الدموية الدماغية.

يتم تحديد تسلسل الإزالة حسب حالة الغدد الليمفاوية. يتم إجراء عملية جراحية للجانب الأكثر تأثراً بالمرض أولاً.

يتم إجراء تشريح الأنسجة الأولي واللاحق باستخدام مشرط البطن. يتم تغيير الأداة مباشرة بعد الاستخدام.

أثناء التحضير جلدتوقف النزيف من الأوعية المشرحة. وتستخدم المشابك الجراحية لهذا الغرض. يتم تجفيف المجال الجراحي باستخدام مسحات مسبار معقمة. يتم تغييرها بشكل دوري عندما تصبح مبللة.

إعادة التأهيل بعد الجراحة

بعد الانتهاء من العملية والخياطة، يتم وضع المريض في مكانه وحدة العناية المركزةتحت إشراف مستمر من المتخصصين. يتحمل العديد من المرضى فترة ما بعد الجراحة بصعوبة كبيرة. بعد كل شيء، عملية Krail هي طريقة صعبة للغاية. تدخل جراحي.

خلال هذه الفترة يقومون بها اجراءات وقائيةلمنع العواقب الخطيرة. توصف للمريض أدوية لتعزيز التعافي السريع للجسم:

• المسكنات.
• تهدئة؛
• مضادات حيوية؛
• حقن الجلوكوز
• التصالحية.

العلاج المضاد للصدمة مهم جدًا خلال فترة إعادة التأهيل. بعد الانتهاء من العملية، يتم وضع المريض في سرير مُدفأ خصيصًا له درجة حرارة مريحة. إجراء إضافي في هذه الحالة هو وضع وسادات التدفئة على الأطراف. مطلوب دورة العلاج الإشعاعي.

لمنع التنمية العملية الالتهابيةوتراكم القيح في منطقة الجرح الجراحي، فيتم علاجه بالمطهرات وغيرها من العوامل الضرورية. يتم تغيير الضمادة الواقية عدة مرات خلال اليوم.

يوصف للمريض:

• راحة على السرير؛
• تطبيق جبيرة بعد العملية الجراحية.
• أغذية غذائية
• بيئة هادئة.

لتحسين التنفس، يتم توفير الأكسجين الإضافي في حالة سائلة من خلال أنبوب الأنف. حسنًا تمارين التنفسيوصى بأداء التمارين المختارة بشكل فردي 3 مرات على الأقل يوميًا لمدة 5-7 دقائق.

يتم ضمان التهوية الفعالة للرئتين عن طريق رفع رأس السرير. يكون المريض دائمًا في وضع شبه راقد. وبعد أن تستقر حالة المريض يخرج إلى المنزل. يتلقى المريض أولاً جميع التوصيات اللازمة من الطبيب المعالج.

تعتبر النقائل إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة أكبر مجموعة من الأورام غير المتقرحة في الرقبة، والتي يجب تمييزها عن الآفات الجهازية للجهاز اللمفاوي في الرقبة والأورام خارج الأعضاء. غالبًا ما يتأثر المجمع اللمفاوي القوي في الرقبة بالانتشارات. علاوة على ذلك، فإن أورام ليس فقط أعضاء الرأس والرقبة تنتقل إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة، ولكن أيضًا أورام الأعضاء الموجودة أسفل الترقوة والأعضاء الموجودة أسفل الحجاب الحاجز.

أثناء الفحص البدني للمرضى، ينبغي فحص جميع المجموعات الرئيسية من الغدد الليمفاوية العنقية عن طريق الجس. في الثلث العلوي من الرقبة توجد الغدد الليمفاوية الذقن، تحت الفك السفلي، المحيط بالبلعوم، النكفية، والقذالية. يتم تمثيل العقد الليمفاوية السابقة للأعضاء من خلال العقد الليمفاوية قبل المزمار، والغدة الدرقية، وقبل القصبة الهوائية. السلسلة الوداجية هي المجموعة الأكثر ضخامة من الغدد الليمفاوية، والتي تنقسم تقليديا إلى ثلاث مجموعات - العلوية والمتوسطة والسفلية. تقع الغدد الليمفاوية للمثلث الجانبي للرقبة على طول العصب الإضافي، في منتصف الأجزاء الخلفية الجانبية للرقبة - عند الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة، وفي الأجزاء السفلية من المثلث الجانبي - فوق الترقوة، على طول فروع الشريان فوق الترقوة.

تحدث حركة اللمف بسبب عمل عضلة القلب وجزئيًا بسبب انقباض العضلات المخططة، وبشروط شديدة يتم توجيهها دائمًا نحو القلب. إلى حد ما، يمكن أن يشير توطين وتناسق العقد النقيلية إلى توطين محتمل للورم، لأنه في معظم الحالات يحدث ورم خبيث لمفاوي وفقًا لمبدأ تقويم العظام، أي. على طول مسارات التدفق الليمفاوي القياسي من العضو المصاب بالورم. وهكذا، في المنطقة النكفية والأجزاء الجانبية العلوية من الرقبة، غالبا ما تحدث النقائل من أورام الجلد في فروة الرأس والبلعوم الأنفي. يجب التمييز بين هذا الورم النقيلي والأورام الأولية للغدة اللعابية النكفية، وهو أمر قد يكون من الصعب جدًا القيام به، نظرًا لوجود العقد الليمفاوية في سمك الغدة اللعابية النكفية

والتطور المحتمل للانبثاث فيها (انظر الشكل 22.39). في المناطق تحت الفك السفلي، بالقرب من زاوية الفك السفلي، توجد عقدة تستقبل اللمف من الأجزاء الخلفية للتجويف الفموي. في الأجزاء الوسطى من الرقبة، عند النقطة التي يتدفق فيها الوريد الوجهي إلى الوريد الوداجي الداخلي، توجد عقدة تعمل كعقدة تحكم للحنجرة والبلعوم السفلي (الشكل 24.1). التشخيص الخاطئ ليس من غير المألوف أيضًا في وجود نقائل في الرقبة (الشكل 24.2). غالبًا ما تحدث نقائل سرطان الغدة الدرقية في الثلث السفلي من الرقبة.

أرز. 24.1.ورم خبيث من سرطان الحنجرة إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة

أرز. 24.2.نقائل سرطان الحنجرة والبلعوم إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة، تظهر ندبة بعد محاولة “فتح الخراج”

لكن الأطباء يدركون جيدًا أن هذا النمط من التدفق الليمفاوي شائع، ولكنه ليس إلزاميًا. هناك العديد من المتغيرات للممر الليمفاوي، والتي تسبب حدوث النقائل الأولى أسفل أو فوق العقد الليمفاوية، والتي عادة ما تكون الحاجز اللمفاوي من الدرجة الأولى. وفي هذا الصدد، تجري حاليًا دراسة نشطة لخيارات وإمكانيات التدفق الليمفاوي. التشخيص المبكرالنقائل الدقيقة الأولى، والكشف عن ما يسمى بالعقد الليمفاوية "الخافرة"، وما إلى ذلك.

يتم إجراء فحص الجس عن طريق الجس المنهجي لجميع مجموعات الغدد الليمفاوية في الرقبة. يستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية للرقبة على نطاق واسع للكشف عن النقائل في المراحل المبكرة من التطور. لقد أصبح هذا الإجراء روتينيًا لجميع الأورام النقيلية في أعضاء الرأس والرقبة، سواء مع وجود نقائل محققة سريريًا أو مع العقد الليمفاوية غير المتغيرة بشكل واضح في الرقبة. في كثير من الأحيان، فقط مع الموجات فوق الصوتية، يتم التعبير عن الشك حول الطبيعة النقيلية للتغيرات في الغدد الليمفاوية في الرقبة، والتي تتطلب عادةً فحصًا خلويًا قبل بدء علاج خاص مضاد للأورام. يتم ثقب التكوينات العقدية الكبيرة دون توجيه الموجات فوق الصوتية. للتحقق من العقد التي لها ملامح غير واضحة، يتم إجراء ثقب تحت سيطرة جهاز استشعار الموجات فوق الصوتية مع غلبة مناطق ناقصة الصدى، بقياس 1.0-1.5 سم.

يمكن أن تكون نقائل الأورام الخبيثة إلى الغدد الليمفاوية في الرقبة مفردة أو متعددة، متجانسة ومقابل للورم، أو ثنائية، على الرغم من توطين الورم من جانب واحد. تحدد طبيعة الورم الرئيسي إلى حد ما الصفات الواضحة للانبثاث. وهكذا، فإن النقائل من سرطان الخلايا الحرشفية تكون مصحوبة نمو سريع، الإنبات في الأنسجة والأعضاء المحيطة، تفكك العقد الورمية، تسلل الجلد، الخ. النقائل في سرطان البلعوم الأنفي تكون أكثر ليونة وقابلة للاستبدال. تكون نقائل سرطان الغدة الدرقية أكثر مرونة في الأشكال شديدة الاختلاف من الورم وأكثر كثافة في سرطان الغدة الدرقية النخاعي. في بعض الأحيان، تنطوي الأجهزة المجاورةوالأنسجة، قد تبدو النقائل وكأنها كتلة واحدة، مندمجة في الفك، مع إنبات وتقرح في الجلد.

تسبب الصعوبات التشخيصية والفنية الكبيرة أثناء الإزالة نقائل إلى الغدد الليمفاوية المحيطة بالبلعوم.

إذا تمت إزالة نقائل سرطان الغدة الدرقية ذات التمايز العالي والمعتدل بسهولة تامة من هذه المنطقة، مثل الأورام الأخرى ذات الكبسولة الكاذبة المحددة جيدًا، فغالبًا لا تتم إزالة النقائل التي تتسلل إلى الأنسجة المحيطة بشكل جذري من هذه المنطقة. علاوة على ذلك، فإن الإجراءات الجراحية عادة ما تكون محدودة بعناصر الحزمة الوعائية العصبية للرقبة والضفيرة العضدية والعمود الفقري وقاعدة الجمجمة. مع تقدم الورم، تظهر أعراض الضغط والألم المرتبط بنمو الأعصاب في الرقبة. مع الانبثاث المحيطي البلعومي، يتم ملاحظة الأعراض الذاتية والموضوعية المقابلة (الإحساس بوجود جسم غريب في البلعوم، وانتفاخ الجدار الجانبي للبلعوم). يمكن أن تؤدي النقائل إلى الغدد الليمفاوية النكفية إلى شلل وشلل جزئي في عضلات الوجه، والذي يحدث بسبب إنبات وضغط العصب الوجهي. يمكن اكتشاف النقائل في الرقبة في عدة حالات سريرية:

1) يتم الكشف عن النقائل في وقت واحد مع الورم الرئيسي، وخاصة في كثير من الأحيان يحدث مع أورام الرأس والرقبة، حيث تكون الغدد الليمفاوية في الرقبة منطقة من ورم خبيث إقليمي؛

2) يتم اكتشاف النقائل بعد شفاء الورم الرئيسي، والذي يتم ملاحظته أيضًا في كثير من الأحيان في أورام الرأس والرقبة؛

3) تم اكتشاف النقائل أثناء انتكاسة الورم.

4) يتم الكشف عن النقائل عندما لا يتم تحديد التركيز الأساسي، عندما يكون الورم الرئيسي مخفيا.

تعمل ميزات الجهاز اللمفاوي للرقبة على تهيئة الظروف لانتشار الأورام من الأعضاء الموجودة أسفل الترقوة - الغدد الثديية والرئتين والمريء وكذلك أسفل الحجاب الحاجز - المعدة والأمعاء الغليظة والكلى والمبيض والخصيتين وغدة البروستاتا وما إلى ذلك. وينبغي أن يوضع هذا في الاعتبار عند البحث العقلاني عن التركيز الأساسي عند اكتشاف النقائل.

يؤدي وجود النقائل الإقليمية لدى المرضى الذين يعانون من أورام الرأس والرقبة، كقاعدة عامة، إلى تفاقم تشخيص العلاج ومعدلات البقاء على قيد الحياة. إن التكرار العالي لتأخر التنفيذ وعدد كبير من النقائل تحت الإكلينيكية في سرطان اللسان وتجويف الفم والحنجرة T3-4N0M0 والبلعوم السفلي T3-4NOM0 يحدد أداء العمليات الوقائية على مسارات ورم خبيث إقليمي للأورام ذات الانتشار المحدد.

للتحقق من التشخيص، يتم استخدام خزعة ثقبية، والتي تحدد في الغالبية العظمى من الحالات الطبيعة النقيلية للورم. إذا لم يكن الفحص الخلوي المتكرر مفيدًا، فسيتم إجراء خزعة استئصالية. يتم حاليًا حل مشكلة تشخيص مصدر النقائل دون التركيز الأساسي المحدد باستخدام النمط المناعي لخزعة العقدة النقيلية. النتائج التي تم الحصول عليها هي سبب لمزيد من الفحص الدقيق ومراقبة المصدر المحتمل للورم.

في الحالات التي لا يكون فيها من الممكن تحديد مصدر النقائل، يتم إجراء العلاج المشترك على منطقة النقائل في الرقبة بنفس الطريقة التي يتم بها في التوطين المعروف للورم الخبيث الأساسي ونفس توطين النقائل في الرقبة. رقبة. أي أنه يتم تشعيع المجموعات المصابة من الغدد الليمفاوية بجرعة قياسية قبل الجراحة، ثم يتم إجراء جراحة الرقبة بحجم قياسي (كامل). يمكن لعب دور معروف في تحديد التركيز الأساسي من خلال دراسة علامات الورم والاختبارات المصلية للأجسام المضادة لفيروس إبشتاين بار، الذي يرتفع عياره بشكل حاد في معظم حالات سرطان البلعوم الأنفي.

اقترح فاناش أول عملية جراحية على الجهاز اللمفاوي للرقبة في نهاية القرن التاسع عشر. يطلق عليها المؤلف عملية فاناها وتتكون من إزالة محتويات الذقن والمثلثات تحت الفك السفلي من الرقبة. نظرًا لعدم فعالية هذه العملية في معظم حالات النقائل المحققة، اقترح ج. كريل إجراء تدخل جراحي أكثر شمولاً. سميت عملية كريل أيضًا باسم المؤلف الذي طورها ووصفها في عام 1906. مع هذا النوع من التدخل الجراحي، يتم إزالة أنسجة الرقبة والغدد الليمفاوية الموجودة فيها على جانب واحد جنبًا إلى جنب مع الوريد الوداجي الداخلي والعضلة القصية الترقوية الخشائية والملحقات و، ف النسخة الكلاسيكية، البطن الخلفي للعضلات ذات البطنين والإبرة اللامية. هذه العملية مؤلمة للغاية ويتم إجراؤها حاليًا فقط للنقائل المندمجة في التكوينات التشريحية المحددة للرقبة. في بعض الأحيان يكون العصب المبهم متعاطفًا جذع عنق الرحموالعضلات الأخمعية التي تغطيها اللفافة العنقية الخامسة، وكذلك الشريان السباتي الخارجي. بالنسبة للنقائل العنقية الثنائية، يتم إجراء عملية جراحية على كلا الجانبين، مع الحفاظ على الوريد الوداجي الداخلي إن أمكن

على الأقل من جانب واحد. عملية الكريل الثنائية المتزامنة يصعب على المرضى تحملها، ويصاحبها العديد من المضاعفات وأحيانا تنتهي بالوفاة.

نظرًا لارتفاع معدلات الإصابة بعملية كريل، تم تطوير عملية أكثر لطفًا، تسمى استئصال الغمد اللفافي لأنسجة الرقبة. هذه العملية أكثر وظيفية، حيث، على عكس عملية Krile، يتم الحفاظ على جميع التكوينات التشريحية المذكورة أعلاه للرقبة. يتم إجراؤه للنقائل التي لا تندمج مع التكوينات التشريحية للرقبة، وكذلك أثناء ما يسمى بالعمليات الوقائية، عندما تبدو الغدد الليمفاوية في الرقبة أثناء الفحص قبل الجراحة غير متأثرة، ولكن الطبيعة العدوانية للأولية يشير الورم إما إلى وجود نقائل دقيقة أو تطورها السريع. أظهرت البيانات السريرية والمتابعة طويلة المدى للمرضى الذين يعانون من توطين مختلف لأورام أعضاء الرأس والرقبة أن فعالية العملية مع مثل هذا النهج اللطيف للهياكل التشريحية للرقبة لا تنخفض.

حاليًا، يتم استخدام كلا خياري التدخل: عملية كريل واستئصال غمد اللفافة لأنسجة الرقبة. كلتا العمليتين لهما مؤشرات صارمة للتنفيذ. يتم اللجوء إلى عملية Krile في حالة إنبات المشار إليه الهياكل التشريحية: الوريد الوداجي الداخلي، العضلة القصية الترقوية الخشائية، العصب الإضافي.

حتى الآن، تم تطوير العديد من الخيارات لاستئصال أنسجة الرقبة باستخدام الغمد اللفافي، اعتمادًا على الموقع الأساسي للورم. وهكذا، بعد سنوات عديدة من المراقبة السريرية، تم الكشف عن أن أورام البلعوم والحنجرة والغدة الدرقية لا تؤثر على الغدد الليمفاوية في المنطقتين العقلية وتحت الفك السفلي، لذلك قد لا تتأثر هذه الأغماد اللفافية أثناء الجراحة. يتيح هذا الخيار الجراحي تجنب إزالة العضلة القصية الترقوية الخشائية، والوريد الوداجي الداخلي، والغدة اللعابية تحت الفك السفلي، واستئصال العصب الإضافي، والتي يتم إجراؤها أثناء عملية كريل الكلاسيكية أو تعديلاتها في شكل تشريح عنق الرحم الجذري. ومن الطبيعي أن النتائج الوظيفية في هذه الحالة تكون أفضل بكثير وبنفس نسبة تحقيق التدخل الجذري. الحفاظ على الوريد الوداجي الداخلي يتجنب الحوادث الدماغية وذمة الوجه والعصب الإضافي

يوفر نطاقًا كاملاً من حركات حزام الكتف العلوي، وتحمي العضلة القصية الترقوية الخشائية الحزمة الوعائية العصبية المكشوفة بعد الجراحة. تتطلب الجراحة الوقائية على الجهاز اللمفاوي للرقبة لعلاج سرطان الغشاء المخاطي للفم إزالة الألياف على طول الحزمة الوعائية العصبية للرقبة فقط إلى مستوى العضلة اللامية (م. أوموهيوديوس)،حيث أن الحواجز اللمفاوية من الدرجة الأولى والثانية تقع فوق هذا المستوى. يتضمن خيار الجراحة لأورام الغدة الدرقية إزالة الأنسجة والغدد الليمفاوية في المنطقة فوق الترقوة، والمثلث الجانبي للرقبة، وعلى طول الوريد الوداجي الداخلي، بالإضافة إلى الأنسجة في المنطقة الملحقة. لا تتم إزالة العقد الليفية والليمفاوية في المنطقة الملحقة والمثلث العقلي، نظرًا لأن النقائل تحدث هنا نادرًا للغاية. بالتزامن مع إزالة الآفة الأولية، تتم إزالة الأنسجة والغدد الليمفاوية في المنطقتين المجاورتين للرغامى والقصبة الهوائية، وكذلك الغدد الليمفاوية أمام الحنجرة. مع النقائل في المنصف الأمامي العلوي، غالبًا ما يكون من الممكن تعبئة هذه العقد من خلال الثلمة الوداجية لعظم القص. مع الأضرار الجسيمة التي لحقت بالغدد الليمفاوية في المنصف ، بدأ إجراء بضع القص من أجل إزالة أنسجة المنصف الأمامي العلوي وفي بعض الأحيان المنصف الخلفي. لم يتم الإبلاغ حاليًا عن عملية فاناش المذكورة أعلاه نظرًا لنطاق هذا الإجراء الجراحي المحدود وعدم فعاليته.

إن استخدام العلاج الكيميائي وحده في علاج النقائل الإقليمية لسرطان الحنجرة والبلعوم السفلي والغشاء المخاطي للفم والبلعوم الفموي غير فعال. يستخدم العلاج الكيميائي كأحد مكونات العلاج المركب أو المعقد لتحقيق نتائج إيجابية.