المتلازمة النزفية عند الأطفال حديثي الولادة: الأسباب والعواقب. أسباب وأعراض وعلاج مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة

- علم الأمراض الذي يحدث عندما يكون هناك نقص في عوامل تخثر الدم على خلفية نقص فيتامين K داخلي أو خارجي، ويتجلى في القيء الممزوج بالدم والبراز الدموي ونزيف الجلد والأورام الدموية والنزيف الداخلي. نادرا ما يكون مصحوبا بصدمة نزفية وتطور اليرقان وتشكيل تآكل الأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي. يعتمد التشخيص على تحديد عدد الصفائح الدموية، ودراسة مخطط التخثر، والموجات فوق الصوتية، والتصوير العصبي. يتكون العلاج من العلاج البديل مع نظائرها الاصطناعية من فيتامين K، ووقف النزيف الداخلي وتصحيح نقص حجم الدم.

معلومات عامة

أهبة النزف، والتي تتميز بنقص عوامل التخثر II (البروثرومبين)، VII (بروكونفرتين)، IX (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا B) وX (عامل الطاقة ستيوارت) مع نقص فيتامين K في جسم الطفل. تم وصف علم الأمراض لأول مرة في عام 1894 من قبل تش تاونسند، ولكن تم استخدام المصطلح المقدم في البداية لجميع التشوهات الخلقية. الظروف النزفية. معدل الانتشار هو 0.3-0.5٪ بين جميع الأطفال حديثي الولادة. بعد إدخال العلاج الوقائي الإلزامي مع نظائر فيتامين ك عند الولادة، انخفض معدل الإصابة إلى 0.02٪. حوالي 3-6% من الحالات مرض النزفيةالأطفال حديثي الولادة هم نتيجة تناول الأم للأدوية العلاجية أثناء الحمل.

أسباب مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

سبب المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة هو عدم كفاية تخليق عوامل تخثر الدم الثاني والسابع والتاسع والعاشر. يتم تكوين هذه العوامل في أنسجة الكبد عن طريق كربوكسيل γ لحمض الجلوتاميك تحت تأثير فيتامين K. مع نقص فيتامين K الداخلي أو الخارجي، يتم إنتاج عوامل غير ناضجة وظيفيًا لها شحنة سالبة أقوى على سطحها. لا يمكن لهذه العوامل الارتباط بـ Ca ++ ثم بفوسفاتيديل كولين. ونتيجة لذلك، لا يتكون الفيبرين ولا تتشكل جلطة دموية حمراء.

يحدث نقص فيتامين K الأولي أو الخارجي بسبب عدم تناول كمية كافية منه في الجسم أثناء الحمل. العوامل المسببة لمرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة هي اضطرابات الأمومة: استخدام مضادات الاختلاج (كاربامازيبين، كونفيليكس)، مضادات التخثر و الأدوية المضادة للبكتيريا مدى واسعالإجراءات (السيفالوسبورين، التتراسيكلين، السلفوناميدات)، الولادة المبكرة، أمراض الكبد، اعتلال الأمعاء، تسمم الحمل، دسباقتريوز، سوء التغذية.

يحدث النقص الثانوي أو الداخلي بسبب عدم كفاية تخليق سلائف البولي ببتيد لعوامل تخثر البلازما (PPPF) في أنسجة الكبد لدى الطفل. هذا منالأمراض، كقاعدة عامة، تثير الاضطرابات من جانب الوليد: أمراض الكبد (التهاب الكبد)، والتشوهات (الشذوذ في بنية القناة الصفراوية)، وعدم النضج الوظيفي لحمة الكبد، ومتلازمة سوء الامتصاص، والعلاج بالمضادات الحيوية، ونقص الإدارة الوقائية لـ vikasol (تناظرية لفيتامين K) بعد الولادة أو التغذية الوريدية الاصطناعية أو طويلة الأمد. في الأيام القليلة الأولى من حياة الطفل، يكون الجهاز الهضمي في حالة معقمة - فالنباتات الدقيقة التي تعزز امتصاص فيتامين K لم يتح لها الوقت الكافي للتشكل، مما يؤدي أيضًا إلى تفاقم النقص الداخلي الثانوي من هذا الاتصال.

تصنيف الأمراض النزفية عند الأطفال حديثي الولادة

مع الأخذ في الاعتبار فترة ظهور الأعراض الأولى، فإن المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة له الأشكال التالية:

1. مبكر.تحدث الأعراض في أول 12 إلى 36 ساعة بعد الولادة. نادرا ما يشاهد. عادة نتيجة علاج بالعقاقيرالأم.
2. كلاسيكي.تظهر الأعراض في الأيام 2-6. الشكل الأكثر شيوعا.
3. متأخر.يتطور بعد أسبوع واحد من الحياة، ونادرا ما يحدث قبل عمر 4 أشهر. وكقاعدة عامة، يتم تشكيلها على خلفية إثارة الأمراض أو غياب الحقن الوقائية لفيتامين ك.

أعراض مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

تعتمد أعراض المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة على وقت تطور المرض. يعطي الشكل المبكر أعراضًا تفصيلية في أول 24 ساعة من حياة الطفل. المظهر الأساسيالقيء مع الدم يبدو مثل " أرضيات المقهى"(قيء الدم). قد يحدث نزيف داخلي (في كثير من الأحيان في حمة الكبد والغدد الكظرية والطحال والرئتين). في بعض الحالات، يحدث هذا المرض حتى قبل الولادة ويتجلى من خلال نزيف في أنسجة المخ والنمشات والكدمات على الجلد منذ لحظة الولادة.

غالبًا ما يتجلى الشكل الكلاسيكي في اليوم الرابع. تشمل صورته السريرية قيء الدم، والميلينا، والنمشات، والكدمات في جميع أنحاء الجسم. الأعراض الأولى هي عادةً براز أسود قطراني. غالبًا ما يتم ملاحظة النزيف من الجرح السري والورم الدموي الرأسي. عند استخدام أدوات التوليد أثناء الولادة والاختناق الشديد على خلفية نقص فيتامين ك، يمكن أن تتشكل ورم دموي تحت الجلد ونزيف تحت الجلد وداخل الجمجمة. مع نزيف الجهاز الهضمي الشديد، تم اكتشاف زيادة في البيليروبين (بسبب الجزء غير المباشر بشكل رئيسي) نتيجة لانحلال الدم الضخم لخلايا الدم الحمراء في الجهاز الهضمي تحت تأثير عصير المعدة. ويصاحب هذه الحالة يرقان طويل الأمد وتآكل في الأغشية المخاطية الاثنا عشريوالبواب. يمكن للمضاعفين الأخيرين أن يؤديا إلى تفاقم فقدان الدم وتشكيل "حلقة مفرغة".

يحتوي الشكل المتأخر على صورة سريرية مشابهة للصورة الكلاسيكية، ولكنه يحدث عادةً في الأيام 7 إلى 14 من الحياة وغالبًا ما يحدث مع حدوث مضاعفات. ما يقرب من 15٪ من الأطفال الذين يعانون من هذا الشكل معرضون لخطر الإصابة بالصدمة النزفية، والتي تتجلى ضعف عاموشحوب الجلد وانخفاض ضغط الدم وانخفاض درجة حرارة الجسم.

تشخيص مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

يتكون تشخيص المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة من تحديد عوامل الخطر والإجراء الفحص الموضوعي، دراسة النتائج المخبرية و طرق مفيدةبحث. عند جمع سوابق المريض، يكون طبيب حديثي الولادة أو طبيب الأطفال قادرًا على اكتشاف العوامل المؤهبة: تناول الدواء لدى الأم، وسوء التغذية، والأمراض المصاحبة، وما إلى ذلك. وأيضًا، خلال المقابلة، من المهم تحديد الأعراض الأولى لمرض الطفل وشدتها في وقت حدوثها.

الفحص البدني يجعل من الممكن تحديد نزيف منتشر على الجلد (نادرا - محليا، على الأرداف)، واليرقان مع فرط بيليروبين الدم، والاضطراب الحالة العامةوأعراض نقص حجم الدم في الصدمة النزفية. التحاليل المخبريةتهدف إلى تقييم نظام مرقئ. يتم تحديد مستوى الصفائح الدموية وزمن الثرومبين وكمية الفيبرينوجين. يتم تحديد وقت التراجع جلطة دموية(المؤشرات ضمن الحدود الطبيعية)، ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT)، ووقت تخثر بوركر، ووقت إعادة حساب البلازما (تشير النتائج إلى نقص عوامل التخثر). في UAC، علامات فقر الدم ممكنة. يمكن للموجات فوق الصوتية وتصوير الأعصاب اكتشاف النزيف في سمحاق عظام الجمجمة وأنسجة الجهاز العصبي المركزي والأعضاء الأخرى.

ويختلف المرض عن متلازمة "ابتلاع دم الأم"، والتخثر المنتشر داخل الأوعية، وفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، والهيموفيليا A وB، ومرض فون ويلبراند. خلال تشخيص متباينيتم إجراء اختبار Apta وتقييم عدد الصفائح الدموية وتصوير التخثر وتحديد نقص عامل التخثر.

علاج مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

يشمل العلاج الموجه للسبب لمرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة نظرية الاستبدالنظائرها من فيتامين ك. في طب الأطفال يستخدمونها المخدرات الاصطناعيةفيتامين ك (فيكاسول). مدة الإعطاء من 2 إلى 4 أيام حسب نتائج اختبارات التحكم. في حالة وجود قيء الدم، يتم إجراء غسل المعدة محلول ملحي، يتم إعطاء حمض أمينوكابرويك من خلال مسبار. بالنسبة لنزيف الجهاز الهضمي المؤكد، تتم الإشارة إلى خليط معوي يحتوي على الثرومبين والأدروكسون وحمض الأمينوكابرويك. يتضمن علاج الصدمة النزفية استعادة الخلايا المخفية باستخدام العلاج بالتسريب باستخدام محلول الجلوكوز بنسبة 10%، وكلوريد الصوديوم 0.9%، والبلازما الطازجة المجمدة ومركب البروثرومبين (PP5B).

التنبؤ والوقاية من المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة

مع مرض نزفي غير معقد عند الأطفال حديثي الولادة، يكون التشخيص مواتيا. مع تطور النزيف في أنسجة المخ، يعاني 30٪ من الأطفال من أضرار جسيمة في الجهاز العصبي المركزي. وفي بعض الحالات يكون الموت ممكنا. لا توجد انتكاسات. إن تشكل اضطرابات الإرقاء الأخرى بعد الشفاء ليس أمرًا نموذجيًا.

يتم تنفيذ الوقاية لجميع الأطفال المعرضين للخطر. تشمل مجموعة المخاطر المرضى المبتسرين الذين تتراوح فترة حملهم من 22 إلى 37 أسبوعًا، والأطفال الذين يعانون من صدمة الولادة لحديثي الولادة، والمرضى الذين يتلقون تغذية اصطناعية أو بالحقن، وحديثي الولادة الذين يتلقون العلاج. عوامل مضادة للجراثيم، والأطفال الذين يولدون من أمهات لديهن عوامل خطر. اجراءات وقائيةتتكون من تناول Vikasol لمرة واحدة والرضاعة الطبيعية المبكرة والكاملة. على هذه اللحظةيوصى بإعطاء نظائر فيتامين K لجميع الأطفال عند الولادة. ومن جانب الأم، من الضروري الحد من تناول الأدوية المثيرة قدر الإمكان وتقديم العلاج المناسب الأمراض المصاحبةأثناء الحمل، قم بالزيارة بانتظام عيادة ما قبل الولادةوالخضوع للفحوصات المناسبة (الموجات فوق الصوتية، OAC، OAM وغيرها).

المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة هو علم الأمراض ميزة مميزةالذي مستوى عالنزيف. سبب المرض هو نقص فيتامين ك.

المسببات

المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة هو نتيجة لتطور شدة غير كافية للعمليات التي تنظم تخثر الدم.

حتى في الجسم طفل سليم، الذي ولد للتو، هناك انخفاض في مستوى العوامل المعتمدة على فيتامين ك. معا يشكلون مجمع البروثرومبين. فيتامين K نفسه موجود أيضًا في كمية كافيةلأن تكوينه يحدث في الأمعاء بمشاركة النباتات البكتيرية، وهو ببساطة لم يتشكل بعد عند الطفل في اليوم الأول من الحياة. يتم الشعور بالنقص الحاد في العوامل المعتمدة على فيتامين K تقريبًا في اليوم 2-4. فقط بعد بضعة أيام من الممكن تجديدها، لأن عملية التوليف تشمل خلايا الكبد الناضجة وظيفيا بما فيه الكفاية.

العوامل التي تساهم في حدوث المرض

يمكن الوقاية من المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة من خلال معرفة عوامل الخطر. وبعضها يرتبط بالمؤثرات الخارجية ويمكن التقليل منها أو إزالتها تماماً.

أولاً، تتناول المرأة مضادات التخثر والمضادات الحيوية ومضادات الاختلاج أثناء الحمل الأدوية، السلفا عقار.

ثانيا، هذا هو تسمم الحمل، اعتلال الأمعاء وdysbiosis المعوية لدى المرأة الحامل.

ثالثا، قد يكون سبب تطور علم الأمراض هو نقص الأكسجة المزمن واختناق الجنين أثناء الولادة والخداج.

هناك أيضًا حالات نقص فيتامين K المكتسب ، والذي يكون نتيجة لتكوينه عند الطفل العلاج المضاد للبكتيريا، التهاب الكبد، رتق القناة الصفراوية، متلازمة سوء الامتصاص، نقص ألفا 1 أنتيتريبسين ومرض الاضطرابات الهضمية.

يشارك فيتامين K في الجسم في عملية تخثر الدم، وتنشيط عوامل البلازما، ومضادات بروتياز البلازما C وS.

مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة: الأعراض

كقاعدة عامة، تحدث المظاهر الأولى بين اليوم الأول والثالث من حياة الطفل. وتتميز بزيادة نزيف الجرح السري والأمعاء والمعدة وظهور بقع مميزة على الجلد.

تحدث مثل هذه الحالات في حوالي 0.2-0.5٪ من الأطفال حديثي الولادة. إذا كان الطفل يتغذى حليب الثدي، ثم قد تظهر الأعراض لاحقًا (في الأسبوع الثالث من العمر). وذلك لأن حليب الأم يحتوي على مادة الثرومبوبلاستين، وهو أحد عوامل تخثر الدم.

التشخيص

عوامل الخطر والأعراض والمؤشرات المحددة طرق المختبريتيح لنا البحث إنشاء تشخيص موثوق. على وجه الخصوص، يتميز OAC بزيادة وقت عملية تخثر الدم، بينما يظل وقت النزيف وعدد الصفائح الدموية طبيعيًا. في حالات فقدان الدم الشديد، يلاحظ انخفاض في مستويات الهيموجلوبين.

أيضا، عند التشخيص، يلجأون إلى التصوير العصبي و الفحص بالموجات فوق الصوتيةاعضاء داخلية.

تشخيص متباين

ميلينا (براز أسود به شوائب دموية) هو الأكثر أعراض نموذجيةلهذا المرض. لكن ظهوره لا يشير دائمًا إلى حدوث مرض نزفي عند الأطفال حديثي الولادة. قد تكون هناك أسباب أخرى. على سبيل المثال، يحدث ما يسمى بالميلينا الكاذبة إذا دخل دم الأم من خلال شقوق الحلمتين. الجهاز الهضميطفل.

من الضروري أيضًا التمييز بين الأمراض الأخرى التي قد تصاحب الأطفال حديثي الولادة أعراض النزفية. يمكن أن يحدث هذا في حالة تعطل مكون التخثر أو الأوعية الدموية أو الصفائح الدموية في الإرقاء، بما في ذلك تطور التخثر المنتشر داخل الأوعية (متلازمة DIC).

السبب أيضا متلازمة النزفيةقد يكون هناك فرط بيليروبين الدم، الهيموفيليا، فرفرية نقص الصفيحات، والتي يمكن أن تظهر في فترة حديثي الولادة.

علاج

جوهر العلاج هو إعطاء الأدوية التي تهدف إلى وقف النزيف. أولاً، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة 10-15 مل/كجم أو محلول مركز من مركب البروثرومبين 15-30 وحدة دولية/كجم عن طريق الوريد ومحلول فيكاسول 1% في العضل.

يستخدم فيتامين K (Vikasol) كعامل مضاد للنزيف. و"Octaplex" و"Prothromplex" (تركيزات مجمع البروثرومبين) تعتبر مرقئا.

إذا حدث هذا المرض دون مضاعفات، فإن التشخيص مواتية تماما. وفي وقت لاحق، لا يوجد أي تحول آخر إلى أمراض نزفية أخرى.

وقاية

لا يمكن القول أن أي نزيف في الأيام القليلة الأولى من حياة الطفل هو مرض نزفي عند الأطفال حديثي الولادة. ومع ذلك، لا يزال يتم إجراء العلاج للأغراض الوقائية. إنها تتكون من الحقن العضليفيتامين ك. من الضروري أيضًا مراقبة مستوى الخثرة من أجل مراقبة محاذاة عوامل تخثر الدم المعتمدة على فيتامين ك.

يتم تنفيذ الوقاية أيضًا في الحالات التي يولد فيها الطفل من الحمل الذي حدث مع التسمم الشديد. تدار "Vikasol" في مثل هذه الحالات مرة واحدة. يتم تنفيذ تدابير وقائية مماثلة للأطفال حديثي الولادة في حالة الاختناق، وهو نتيجة للعدوى داخل الرحم أو تلقيها أثناء الولادة الصدمة داخل الجمجمة.

يجب أن تكون النساء اللاتي عانين سابقًا من أمراض مرتبطة بالنزيف تحت إشراف طبي دقيق طوال فترة الحمل.

المرض النزفي عند الأطفال حديثي الولادة: الأشكال

هناك ثلاثة أشكال معروفة: المبكر والكلاسيكي والمتأخر.

ظهور شكل مبكركقاعدة عامة، يرتبط بتناول الأم الأدوية أثناء الحمل، بما في ذلك الأسبرين ( حمض أسيتيل الساليسيليك). يمكن أن يبدأ تطور المتلازمة النزفية في الرحم. وعند الولادة، يكون لدى الطفل بالفعل العديد من الأورام الرأسية الدموية ونزيف الجلد ونزيف السرة. عند الحديث عن المظاهر الجلدية، غالبا ما يستخدم الأطباء مصطلح "فرفرية".

هناك حالات متكررة من نزيف في الغدد الكظرية والكبد والطحال. ومن الأعراض النموذجية أيضًا القيء الدموي والنزيف الرئوي والأمعاء. يتم تشخيص هذا الأخير من خلال اللون الأسود للبراز ووجود شوائب دموية في البراز.

في أغلب الأحيان، يكون النزيف المعوي مفردًا وخفيفًا. ولكن إذا كان النزيف من فتحة الشرجمستمر، فهذا مرض نزفي "شديد" عند الأطفال حديثي الولادة. العواقب في هذه الحالة، لسوء الحظ، في غياب أو توفير المؤهلين في الوقت المناسب الرعاية الطبيةيمكن أن يكون قاتلاً - يموت الطفل من الصدمة.

يظهر الشكل الكلاسيكي خلال الأيام الخمسة الأولى من حياة الطفل الذي يرضع من الثدي. يعاني المولود الجديد من براز دموي وقيء دموي. ومن الأعراض النموذجية أيضًا الكدمات والنمشات والنزيف من الجرح السري والأنف. حالات مماثلةالأمراض معقدة بسبب نخر الجلد الإقفاري.

يمكن أن يتطور مرض النزف المتأخر عند الوليد عند الطفل حتى عمر 12 أسبوعًا وهو أحد مظاهر المرض الذي يعاني منه الطفل حاليًا. تتشابه الأعراض مع الشكل الكلاسيكي، ولكنها أكثر انتشارًا. غالبًا ما تحدث المضاعفات في شكل صدمة ما بعد النزف بسبب نقص حجم الدم.

لتلخيص، يمكننا أن نقول أن العامل الرئيسي في علاج هذا المرض هو توفير الرعاية الطبية المؤهلة في الوقت المناسب لحديثي الولادة.

لحسن الحظ، فإن مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة هو ظاهرة نادرة، حيث يحدث فقط في 2-5 أطفال من كل 1000 طفل، ويواجه الأطباء شكله المتأخر الأكثر خطورة حتى في كثير من الأحيان - 5-20 طفلاً لكل 100 ألف. "لذلك، هذا بالتأكيد لا يتعلق بنا،" سوف تفكر، ومن الجيد أن تكون على حق. خلاف ذلك، فقط رد فعل الوالدين بسرعة البرق أعراض مثيرة للقلقسوف يساعد في إنقاذ الطفل... لذلك، كما يقولون: "الإنذار هو التأهب".

أسباب مرض النزيف عند الأطفال حديثي الولادة

سبب مرض النزف هو نقص فيتامين كوهو أمر ضروري لتخثر الدم الطبيعي. يؤدي نقصها إلى نزيف مختلفتشكل خطراً على حياة الطفل.

تشمل العوامل التي تساهم في تطور المرض النزفي تناول الأم لعدد من الأدوية أثناء الحمل (الإندوميتاسين، الفينيتوين، حمض أسيتيل الساليسيليك، المضادات الحيوية)، عدم النضج أو الخداج عند الوليد، نقص الأكسجة في الفترة المحيطة بالولادة، الاختناق، الرضاعة الطبيعية في غير وقتها، وكذلك إصابات الولادة.

يتم إعطاء المواليد الجدد المعرضين للخطر، وفقًا للأطباء، جرعة وقائية من فيتامين ك مباشرة بعد الولادة ( فيكاسول).

تختلف أسباب مرض النزف المتأخر إلى حد ما، وسوف نتناولها بمزيد من التفصيل في وقت لاحق قليلا.

أعراض وعلاج مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة

منذ أن يتطور مرض النزف الكلاسيكي 2-4 أيام بعد الولادة(نادرًا في اليوم الأول)، أي بينما لا يزال الطفل في مستشفى الولادة، يحتاج الآباء فقط إلى الثقة في احترافية الأطباء وعدم التدخل في علاج الطفل.

الأعراض الأكثر شيوعا لمرض النزف الكلاسيكي هي الأنف و نزيف الجهاز الهضمي ‎النزيف المستمر من أو بعده. لذلك، إذا بصق الطفل دماً، ينزف أنفه، وينزف مكان الحقن لفترة طويلة، الجرح السريأو وجود دم على الحفاضة، لا تنتظري الجولة التالية، اطلبي من طبيب حديثي الولادة فحص المولود الجديد في غير موعده، لأنه كلما بدأ العلاج مبكراً، زادت فرص النجاح.

إذا أكد اختبار الدم التشخيص، يجب أن يكون الطفل على الفور يبدأون في العلاج. يتكون العلاج من الحقن العضلي لفيتامين K ونقل البلازما والدم (خاصة الحالات الشديدة). بالإضافة إلى ذلك، يتم تغذية الوليد حوالي 6 مرات في اليوم بحليب الثدي المعبر عنه، مما يساعد على وقف النزيف بسبب احتوائه على الثرومبوكيناز.

إذا تم التشخيص في الوقت المناسب وكان علاج المرض النزفي صحيحًا، فإن الأطفال حديثي الولادة سيفعلون ذلك بسرعة يحدث الشفاء التام.

مرض النزف المتأخر عند الوليد

مرض النزف المتأخر يصيب الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 4 أشهر، تظهر غالبًا في عمر شهرين. ومع ذلك، فإن الاستثناءات ممكنة هنا، أي أن الأطفال الأكبر سنا من العمر المحدد والأصغر سنا يمكن أن يمرضوا. الشكل المتأخر للمرض له طبيعة مختلفة قليلاً - وهو ناتج عن عدم قدرة النباتات المعوية على ذلك توليف فيتامين K2بكميات كافية. هذا المرض أشد وأخطر بكثير من النسخة الكلاسيكية.

من في عرضة للخطر؟ كقاعدة عامة، هؤلاء هم الأطفال الذين لم يتلقوا جرعة وقائية من فيتامين ك في مستشفى الولادة ويعانون من فشل الكبد العابر (إشارة غير مباشرةمثل هذا القصور هو اليرقان الذي لم يتم حله لمدة شهر واحد) والغريب أنه حصريًا رضعت. ما علاقة ذلك به الرضاعة الطبيعية؟ اتضح أن أمعاء الأطفال الذين يتغذون على حليب الأم مأهولة بالنباتات التي لا تتأقلم بشكل جيد مع تركيب فيتامين K2، بينما عندما تغذية اصطناعيةإنه عكس ذلك تمامًا.

يكمن خطر الإصابة بمرض النزف المتأخر عند الأطفال حديثي الولادة في حالة عدم بدء العلاج في أسرع وقت ممكن، الذي - التي نزيف داخل الجمجمة على نطاق واسعلا يمكن تجنبها. يرتبط ارتفاع معدل الوفيات من الشكل المتأخر لهذا المرض على وجه التحديد بصعوبة التعرف عليه. نظرًا لأن هذه الظاهرة تعتبر نادرة جدًا، فلن يتمكن كل طبيب أطفال محلي من تفسير الأعراض في الوقت المناسب، وغالبًا ما لا يتعجل الآباء لرؤية الطبيب، دون أن يدركوا أنه في مثل هذه الحالة يتم حساب الدقائق حرفيًا.

لذا يجب على الآباء أن يكونوا حذرين ظهور كدمات على جسم الطفل- بأي كمية وبأي حجم. ليست هناك حاجة للتفكير في الظروف التي قد يتعرض فيها الطفل لمثل هذه الإصابة - فقد فرك زرًا من بدلة الجسم، وضرب السرير، واستلقى على حشرجة الموت... لا تبحث عن أعذار، ولكن اتصل سياره اسعافلأن هذا هو جرس الإنذار الأول!

إذا تم أخذ دم الطفل للتحليل، و إصبعي لن يتوقف عن النزيففهذه علامة أكيدة على وجود مشاكل في تخثر الدم، مما يعني سببًا لاستدعاء الأطباء بشكل عاجل. لماذا هذا الاندفاع؟ الحقيقة هي أن الأول أعراض مرئية، مثل الكدمات على الجسم، والنزيف، وما إلى ذلك، سوف تتطور إلى نزيف داخل الجمجمة خلال 1-2 أيام فقط، لذلك في هذه المسألةمن الأفضل أن "تكون في الجانب الآمن".

وأخيرا، أود أن أتمنى لأطفالك صحة جيدة. دع المعرفة المكتسبة من هذه المقالة تظل نظرية فقط، ولن تتاح لك الفرصة أبدًا لتطبيقها!

تظهر أهبة النزف نتيجة للتغيرات في روابط الإرقاء (مثل تلف جدار الأوعية الدموية) وتحدث في حالة من النزيف المتزايد في كل من جسم الشخص البالغ وجسم الطفل. مرض النزف هو نزيف الأغشية المخاطية. يمكن اكتشافه عن طريق اجتياز فحص دم مفصل.

ما هي النزيف

في الطب، يسمى النزيف التلقائي من الأوعية الدموية في أي جزء من الجسم بالنزيف. ال متلازمة مرضيةيظهر في المرضى استجابة ل تأثير خارجيأو إذا كان متاحا الأمراض الداخلية. يحدث مرض النزف بسبب الأضرار التي لحقت بسلامة جدران الأوعية الدموية، وانخفاض عدد الصفائح الدموية، وانتهاك إرقاء التخثر. في هذه الحالة، يتدفق الدم خارج حدود الأوعية الدموية عبر المنطقة المتضررة. تعتمد أنواع التشوهات على الجزء الذي تظهر فيه من الجسم.

المتلازمة النزفية نموذجية لأي أمراض؟

من بين أشكال الأمراض النزفية، تتميز اضطرابات الإرقاء الوراثية والمكتسبة. وترتبط هذه الأخيرة باضطرابات متعددة العوامل في نظام تخثر الدم (على سبيل المثال، الحادة متلازمة مدينة دبي للإنترنت)، هزيمة الأوعية الدمويةمناعي، مناعي، سام، معدي، مناعي، تشوهات في البروتينات اللاصقة في بلازما الدم، تلف الصفائح الدموية والخلايا المكروية. تنجم الأمراض النزفية الوراثية عن:

• أمراض عوامل البلازما في نظام تخثر الدم.
• اضطراب وراثي من الارقاء.
• التغيرات الهيكلية الوراثية في جدار الأوعية الدموية.

أهبة النزف عند الأطفال

بسبب نقص فيتامين ك، قد تتطور المتلازمة النزفية عند الأطفال حديثي الولادة، ومن علاماتها ما يلي: طفح جلدي، نزيف سري. قد يحدث نزيف معويأو نزيف فى المخ. يسمي الأطباء الأسباب التالية لحدوث النزيف عند الأطفال حديثي الولادة: أثناء الحمل تناولت الأم الفينوباربيتال أو الساليسيلات أو المضادات الحيوية. يحدث مرض النزف عند الأطفال عندما:

• الآفة الورمية النسيج الضام;
• قلة الصفيحات؛
• اعتلالات التخثر.
• اعتلال الأوعية الدموية.
• الهيموفيليا.

التسبب في متلازمة النزفية

كآلية لتطور المتلازمة النزفية ومظاهرها، يصف الأطباء الصورة التالية للتسبب في المرض:

1. ضعف تخثر الدم (DIC) وإنتاج الصفائح الدموية.
2. التغيرات في بنية الكولاجين وخصائص الفيبرينوجين وجدران الأوعية الدموية:
   • لاضطرابات الدورة الدموية.
   • انخفاض في الوظيفة العصبية المركزية الجهاز العصبي;
   • انتهاك الوظيفة الوعائية للصفائح الدموية.

الأمراض النزفية - التصنيف

تم وصف الأنواع التالية من المتلازمات النزفية في الطب: ورم دموي، ورم دموي مرقط، ورم دموي كدمي مختلط، ورم دموي برفري، ورم وعائي. تختلف الأنواع المدرجة في طبيعة مظاهرها وأسبابها. في كل حالة خاصةمن الضروري اتباع أساليب العلاج الفردية التي اختارها الطبيب المعالج. وصف أهبة النزفيةحسب نوع المرض :

1. نوع الورم الدموي ناتج عن نزيف وراثي مزمن. هذا المرض الخطير بسبب انخفاض تخثر الدم يتجلى في المريض في الشكل الأحاسيس المؤلمةلنزيف المفاصل (هدم المفاصل) والخلل الوظيفي الجهاز العضلي الهيكلي. في حالة الإصابة، تتشكل الأورام الدموية الداخلية الأنسجة الناعمهتورم واسع النطاق، والذي يسبب الألم.
2. يُطلق على النوع المرقط النقطي أيضًا اسم نوع الكدمة لأنه المظاهر الخارجيةعلى الجسم على شكل كدمات كما هو واضح في الصورة. يظهر في حالات اضطرابات تخثر الدم (نقص عوامل التخثر، نقص وخلل الفيبرينوجين في الدم)، اعتلال الصفيحات ونقص الصفيحات (فرفرية نقص الصفيحات).
3. يتطور ورم دموي دقيق الأوعية الدموية، أو نزيف ورم دموي كدمي مختلط في وجود مثبطات مناعية للعاملين التاسع والثامن في الدم، وجرعة زائدة من مضادات التخثر ومضادات التخثر، والتخثر المنتشر داخل الأوعية، ومرض فون ويلبراند، والنقص الشديد في عوامل البروثرومبين المعقدة والعامل الثالث عشر. . خارجيًا، يتجلى هذا النوع من المرض من خلال نزيف جلدي مرقط، وأورام دموية كبيرة في منطقة خلف الصفاق وجدار الأمعاء، وطفح جلدي نبتي.
4. أعراض النوع البرفرية الوعائية هي الطفح الجلديأحمر (حمامي). مع المرض، هناك ميل للنزيف في الأمعاء والتهاب الكلى (التهاب الكلية)، والتهاب الأوعية الدموية المناعية والمعدية، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
5. يتطور النوع الوعائي في منطقة التحويلات الشريانية الوريدية والأورام الوعائية وتوسع الشعريات. يتميز هذا النوع من الأمراض بالنزيف في منطقة الشذوذات الوعائية والنزيف المستمر للتوطين الدائم.

أسباب متلازمة النزفية

قد تتطور الأعراض النزفية مع تشوهات الأوعية الدموية، واضطرابات إرقاء التخثر، ونشاط الإنزيم، ونظام تخثر الدم، عند تناوله. الأدويةالتي تتداخل مع تراكم الصفائح الدموية. تمكن الخبراء من تحديد نوع المرض الذي يوجد فيه خطر كبير للنزيف:

• التهاب الكبد؛
• علم الأورام؛
• ثقيل اصابات فيروسية;
• تليف الكبد.
• نقص البروثرومبين في الدم.
• الهيموفيليا.
• سرطان الدم؛
• التهاب الأوعية الدموية.

تعتمد أسباب النزيف على الشكل الأولي أو الثانوي للمرض. الأول يتميز بوجود التحديد الوراثي: وهو أن الجسم يحتوي على الجين المعيبوالتي يمكن أن تسبب مرض النزف في أي وقت. ويحدث الشكل الثانوي نتيجة تلف جدران الأوعية الدموية (في عملية المناعة الذاتية، ضرر ميكانيكي، الالتهاب والتسمم الكيميائي)، مع نقص الصفيحات الثانوي، متلازمة مدينة دبي للإنترنت، التهاب الأوعية الدموية النزفيةونقص عوامل البروثرومبين المعقدة.

أعراض متلازمة النزفية

هناك علاقة بين مناطق توطين أهبة النزف و الصورة السريرية، شدة المظاهر، خصوصية أعراض المرض. تتجلى علامات النزف في تجويف الأنف من خلال النزيف المتكرر من توسع الشعريات (التوسعات السفن الصغيرة). هذا المظهر من الأعراض نموذجي أيضًا للنزيف في الشفاه والفم والبلعوم والمعدة. في سن ما يصل إلى 30 عامًا وأثناء فترة البلوغ، يزداد تواتر النزيف الناتج عن توسع الشعريات. علامات أخرى تشمل:

• تشريح الأورام الدموية.
• المظاهر الجلدية;
• تأخر النزيف.
• انخفاض عدد الصفائح الدموية.
• كدمات سطحية.
• نمشات.
• داء المفصل.

علاج متلازمة النزفية

يعتمد علاج النزف على الأعراض وسبب المرض لدى المرضى. في العلاج المعقدالمشاركة: الغلوبولين المناعي، فصادة البلازما، الجلوكوكورتيكوستيرويدات. بالنسبة لالتهاب الأوعية الدموية (التهاب الأوعية الدموية)، يتم تناول مثبطات المناعة غير الهرمونية، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs)، ويتم استخدام العلاج بالكورتيكوستيرويد (الجلوكوكورتيكويد) ويتم بذل محاولات لتقليل أعراض الالتهاب. بالنسبة للهيموفيليا A، يتم إعطاء العامل المفقود الثامن، وبالنسبة للهيموفيليا B، يتم إعطاء العامل XI. بعد إجراء فحص دم مفصل، يساعد الطبيب المريض على اختيار أساليب العلاج.

ومن بين المبادئ الأساسية للعلاج ما يلي:

• علاج الأعراض;
• حقنة وريد .. الحقن في الوريد التناظرية الاصطناعيةفيتامين ك - فيكاسول، كلوريد الكالسيوم وحمض الأسكوربيك؛
• إذا لزم الأمر، يتم إجراء عمليات نقل الدم ومكوناته (الصفائح الدموية وكتلة كرات الدم الحمراء) والبلازما.
• تناول الأدوية التي تساعد على تقوية جدران الأوعية الدموية (الإيثامزيلات)؛
• في العلاج المحلييشار إلى حالات النزف: الثرومبين الجاف، والإسفنج المتوازن، وحمض الأمينوكابرويك.

عواقب مرض النزفية

إذا تم الكشف عن النزيف، فلا داعي للذعر، ولكن يجب عليك استشارة الطبيب على الفور. في درجة خفيفةأمراض و العلاج في الوقت المناسبتشخيص المرض مواتية. ومع ذلك، هناك حالات عندما تحدث مضاعفات خطيرة لمتلازمة النزفية، مع الكشف المتأخر عن المرض، والتي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة.

ومن هذه العواقب ما يلي: هائلة نزيف داخلي، نزيف دماغي، خلل في وظائف القلب، قصور الغدة الكظرية. قد يعاني الطفل من صدمة نقص حجم الدم، والتي تتجلى من خلال انخفاض ضغط الدمودرجة حرارة الجسم والضعف والشحوب. لمنع العواقب الموصوفة، من الضروري أخذ الطفل على الفور للتشاور مع طبيب الأطفال بمجرد ملاحظة الأعراض.

الوقاية من متلازمة النزفية

الامتثال بسيطة اجراءات وقائيةيمكن أن تحمي من تطور الأمراض. سيساعد فحص الدم في تحديد النزيف النزفي، ويمكنك تقليل خطر حدوثه إذا:

• في غضون نصف ساعة بعد الولادة، إرفاق الطفل بالثدي؛
• إعطاء فيتامين K عن طريق الحقن للأطفال المعرضين للخطر؛
• إدارة حقن فيتامين K أثناء التغذية بالحقن (الوريدي)؛
• إعطاء فيتامين K العضلي أثناء أو قبل المخاض إذا كانت الأم تتناول مضادات الاختلاج.

فيديو: متلازمة النزفية الوليدية

متلازمة النزفية - الحالة المرضيةمتعلق ب امراض عديدةوتتميز بزيادة النزيف. عند الأطفال، تعتبر هذه المتلازمة في إطار المفهوم ""، الذي يعتمد على الاضطرابات في إحدى روابط الإرقاء - الصفائح الدموية، والتخثر، والأوعية الدموية.

ما الأمراض التي تصاحبه؟

المتلازمة النزفية هي رفيق متكرر لسرطان الدم.

قد يكون حدوث زيادة النزيف عند الأطفال نتيجة لعوامل خلقية أو مكتسبة. غالبًا ما يتم لعب هذا الأخير بواسطة:

• الأمراض المعدية (على سبيل المثال)؛
• نقص الفيتامينات (K و C)؛
• اضطرابات المناعة
• أمراض الكبد والكلى.
• الآثار الطبية.
• الضرر الإشعاعي ، إلخ.

بسبب وجود 3 مكونات رئيسية في نظام الإرقاء، الممارسة السريريةمن المعتاد التمييز بين 3 مجموعات رئيسية من الأمراض الوراثية التي تحدث مع متلازمة زيادة النزيف:

• اعتلال الصفيحات.

كيف يعبر عن نفسه؟

تتميز الصورة السريرية للمتلازمة النزفية بمجموعة متنوعة من الأعراض. اعتمادا على العوامل التي تساهم في حدوث النزيف، يتم تمييز عدة أنواع من هذه المتلازمة:

• برفرية وعائية (يتم اكتشافها في الأمراض المرتبطة بالتهاب الأوعية الدموية الدقيقة الجهازية) ؛
• مرقطة نمشية (ترافق مسار اعتلال الصفيحات ونقص الصفيحات) ؛
• ورم وعائي (نادر جدًا، تم العثور عليه عندما أنواع مختلفةتوسع الشعريات)؛
• أمراض دموية (يتم تشخيصها لدى الأشخاص الذين يعانون من أمراض التخثر الخلقية) ؛
• مختلط (لوحظ مع نقص عوامل التخثر).

مع نوع من النزيف البرفرية الوعائية على الجلد، حطاطي- طفح نزفي. وعادة ما يقع في مناطق متناظرة من الأطراف، بالقرب من المفاصل. علاوة على ذلك كمية كبيرةتوجد عناصر الطفح الجلدي على الأطراف، وعلى مستوى الكتفين والأرداف تكون مفردة أو غائبة. في بعض الأحيان يسبق ظهور الطفح الجلدي حكة. حطاطات يتراوح حجمها من 2-3 إلى 15 ملم، والتي تميل إلى الاندماج، تتشكل على الجلد. جميع عناصر الطفح الجلدي تكون في نفس مرحلة التطور ولا تمر بمرحلة الكدمة (لا تتفتح). يتركون وراءهم التصبغ.

قد تكون متلازمة النزف الجلدي مصحوبة بما يلي:

• مشاركة في عملية مرضيةالمفاصل (تورم، ألم)؛
• التهاب الكلية النزفي الثانوي.

في الأمراض التي تحدث مع نوع من النزيف النقطي، مناطق مختلفةمن الجلد، يظهر طفح جلدي دقيق (نمشات) أو طفح جلدي متقطع (كدمة) بشكل تلقائي أو بعد الصدمة الدقيقة. اعتمادًا على عمرها، قد يكون لعناصرها ألوان مختلفة (العناصر الطازجة أرجوانية، والعناصر القديمة صفراء). الطفح الجلدي متعدد الأشكال ومتعدد الألوان، لكنه لا يترك أي أثر. في بعض الأحيان يمكن أن يظهر الطفح الجلدي على الأغشية المخاطية أو الملتحمة في العين. وعلى هذه الخلفية، يزداد خطر الإصابة بنزيف في الدماغ.

يتميز النوع الوعائي من النزيف بوجود نزيف متكرر باستمرار في نفس المكان طوال الحياة. تشخيصه صعب، أي التغييرات المختبريةمفقود. يرتبط حدوث اضطرابات في الجهاز المرقئ بوجود خلل في جدار الأوعية الدموية.

يتجلى نوع النزيف الدموي في حدوث نزيف في الأنسجة في مناطق مختلفة بسبب تمزق الأوعية الدموية والنزيف في الجنبي و تجويف البطن، وكذلك في أنسجة المخ. سمة مميزةمثل هذا النزيف هو تأخيرهم (يحدث من خلال وقت محددبعد التعرض لعامل ضار) ولمدة أطول. ولا يتوقف النزيف لفترة طويلة، ويفقد المريض الكثير من الدم. يمكن أن يسبب تكوين الأورام الدموية ما يلي:

• ضغط الألياف العصبية.
• تلف الأنسجة الأساسية.
• التشوه الإجمالي للمفاصل والتهاب الغشاء المفصلي المزمن (اعتلال المفاصل ما بعد النزف) ؛
• تطوير شلل جزئي والتقلصات.

قد يعاني الأطفال الصغار من نزيف طويل الأمد من الغشاء المخاطي للفم (خاصة عند تغيير الأسنان). من الممكن أيضًا حدوث نزيف تلقائي من مواقع أخرى (الكلى والأمعاء).

في نسخة مختلطةمتلازمة النزفية، تحدث الاضطرابات في وقت واحد في عدة أجزاء من الإرقاء. ويتميز بمجموعة من الأعراض المرضية التالية:

• طفح جلدي نزفي.
• تشكيل أورام دموية مؤلمة ومتوترة في مناطق مختلفة.
• نزيف في الأعضاء الداخلية.
• نزيف متكرر من الأغشية المخاطية.

أدناه سنناقش بإيجاز أهبة النزف الأكثر شيوعًا بين الأطفال.

التهاب الأوعية الدموية النزفية

ينتمي التهاب الأوعية الدموية النزفية إلى اعتلال الأوعية الدموية وهو ذو طبيعة مناعية. وهو يعتمد على الأضرار التي لحقت بجدار الأوعية الدموية عن طريق الأجسام المضادة ومجمعات الأجسام المضادة للمستضد المنتشرة في الدم. تبدأ العملية المرضية:

• الالتهابات البكتيرية والفيروسية.
• ردود الفعل التحسسية.
• تناول بعض الأدوية أو تلقي اللقاحات؛
• التحسس بواسطة البروتينات الداخلية.

وغالبًا ما يتطور عند الأطفال الذين يعانون من تشوهات دستورية ونقص المناعة.

يتميز هذا المرض بنوع من النزيف البرفري الوعائي. التعبير الاعراض المتلازمةوقد يكون مجموعهم مختلفًا. في كثير من الأحيان، يؤثر التهاب الأوعية الدموية النزفية جلد, السبيل الهضميوالمفاصل والكلى.

فرفرية نقص الصفيحات

هذا المرضقد يحدث في شكل أهبة نزفية أولية مع عدم كفاية مكون الصفائح الدموية في الإرقاء. في مثل هؤلاء الأطفال، تنتشر الأجسام المضادة للتخثر في الدم ويحدث زيادة في تدمير الصفائح الدموية في الطحال.

العلامات النموذجية للمرض هي:

• وجود فرفرية (طفح جلدي نزفي على الجلد، غير متماثل، يحدث بشكل عفوي)؛
• نزيف الأغشية المخاطية.
• انخفاض مستوى الصفائح الدموية في الدم.
• عدم وجود رد فعل من الغدد الليمفاوية والكبد.

في بعض المرضى، تتطور فرفرية نقص الصفيحات بشكل ثانوي:

• الخامس الفترة الحادةأمراض معدية؛
• لاضطرابات المناعة الذاتية.
• في حالة التسلل نخاع العظمانفجارات في سرطان الدم.
• إذا كان هناك ورم دموي ضخم في الجسم.
• في، الخ.

اعتلال الصفيحات

هذه هي اضطرابات الإرقاء الناجمة عن الدونية الشكلية للصفائح الدموية عندما يكون محتواها في الدم كافياً. يمكن أن تكون خلقية أو تحدث بشكل ثانوي لأمراض الدم أو تبولن الدم.

يعتبر اعتلال الصفيحات الوراثي أحد أكثر أشكال اضطرابات الإرقاء المحددة وراثيًا شيوعًا. في هذه الحالة، قد يتم اكتشاف اضطرابات تفاعل الصفائح الدموية مع المستقبل جدار الأوعية الدموية، عامل التخثر، أمراض إفراز الصفائح الدموية، وما إلى ذلك. غالبًا ما يكون لهذه الصفائح الدموية قدرة منخفضة على التجميع أو الالتصاق.

قد تختلف شدة المظاهر السريرية في هذه الفئة من المرضى. وبعضهم لديه ميل إلى النزيف البسيط، والذي يتجلى في تكوين كدمات على الجلد في أماكن الاحتكاك أو الضغط الخفيف. في جزء آخر من المرضى، يتم اكتشاف طفح جلدي نزفي غزير على الجلد وغالباً ما يتكرر النزيف في مواقع مختلفة.

الهيموفيليا

في الهيموفيليا، يتم انتهاك تخثر الدم، مما يؤدي إلى نزيف طويل الأمد توطين مختلف.

يعتمد المرض على اعتلال التخثر الخلقي المرتبط بالكروموسوم X. عادة ما يتأثر الأولاد، وتعمل الفتيات كحاملات للجين المرضي. في بعض الأحيان قد يعانون من زيادة النزيف. ولكن إذا كان الأب مريضا والأم لديها جينة مرضية، فيمكن تشخيص الفتاة أيضا.

قد يكون هذا المرض درجات متفاوتهجاذبية. يتميز بنوع من النزيف الدموي وتشكيل أنواع معيقة.

مبادئ التشخيص

تشخيص وجود المتلازمة النزفية لدى المريض ليس بالأمر الصعب على الطبيب. ومع ذلك، فإن معرفة أسباب هذا المرض وإجراء تشخيص دقيق أمر صعب للغاية. وهذا يأخذ في الاعتبار:

• الشكاوى والتاريخ الطبي (توقيت ظهور النزيف، وعلم الأمراض المماثل بين الأقارب، وخصائص التئام الجروح ومدة النزيف بعد الصدمة)؛
• بيانات الفحص والفحص الموضوعي (تحديد نوع النزيف، وتحديد الغدد الليمفاوية المتضخمة، والكبد أو الطحال، وما إلى ذلك)؛
• نتائج البحوث الإضافية.

عند فحص الطفل المصاب بالمتلازمة النزفية يتم استخدام الفحوصات المخبرية التالية:

• اختبارات تميز حالة رابط تخثر البلازما للإرقاء (زمن التخثر، زمن البروثرومبين، زمن الثرومبولاستين الجزئي المنشط، تركيز الفيبرينوجين، زمن إعادة حساب البلازما)؛
• الاختبارات التي تكشف الاضطرابات في وحدة الصفائح الدموية الوعائية (عدد الصفائح الدموية، مدة النزيف، مقاومة جدار الأوعية الدموية)؛
• تحديد تركيز عوامل التخثر في الدم.

ومن أهم طرق الفحص منها تحديد عدد الصفائح الدموية في الدم، وزمن البروثرومبين، وزمن الثرومبوبلاستين المنشط. إنها تجعل من الممكن معرفة أي جزء من الإرقاء توجد به مشاكل ومن ثم توضيح طبيعتها من خلال تقييم المؤشرات الأخرى.