Герб: лечение с лекарства и народни средства. Съвременно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Симптоми и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е нетипично преминаване на стомашно съдържимо от стомаха в хранопровода през езофагогастралния сфинктер. В преобладаващата част от случаите това е патологично състояние с негативни последици. Но не винаги...

Всеки втори човек на планетата постоянно или периодично изпитва симптоми на ГЕРБ

Рефлукс на стомашно съдържимо, както е нормално

Рефлуксът, който се появява след хранене и не причинява дискомфорт, се счита за абсолютно нормален, ако продължителността му е кратка, повтаря се не повече от 4-5 пъти на ден, липсва през нощта или се повтаря спорадично.

Хранопроводът е оборудван с някои механизми, за да се предпази от увреждане от агресивни вещества. Те са много по-слаби, отколкото в стомаха, но са доста ефективни при редки и краткотрайни рефлукси.

Тези механизми са както следва:

• Бариерна функция на езофагеално-стомашния сфинктер.
• Перисталтични движения на мускулната стена на хранопровода, насочени към бързото му освобождаване.
• Производството на защитна слуз, която не само предпазва лигавицата от действието на патогенни увреждащи вещества, но и ги разрежда, намалява тяхната концентрация и агресивност.

Обикновено хора от различни възрасти могат да имат рефлукс.

Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода често се повтаря и остава норма при деца през първите три месеца от живота. Това се обяснява с факта, че развитието храносмилателната системапродължава първите месеци от живота, стомашното съдържимо на такива бебета няма изразена киселинност и не уврежда лигавицата на хранопровода, стомахът има сферична форма, което насърчава рефлукса, самият езофагогастрален сфинктер все още не е достатъчно силен.

Рефлукс като патология

Ако продължителността и честотата на случаите на рефлукс на съдържанието от стомаха се учестят, те стават продължителни и зачестяват през нощта, тогава защитните механизми на хранопровода стават недостатъчни. Тогава те говорят за образуването на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

ГЕРБ намалява качеството на живот на пациента

Гастроезофагеалният рефлукс води до увреждане на стените на хранопровода от агресивно стомашно съдържимо. Отбелязва се изгарянето му, развива се възпаление, което се поддържа от повтарящи се епизоди на рефлукс на съдържанието от стомаха. Развива се рефлуксен езофагит (възпаление на хранопровода). В резултат на често повтарящ се рефлукс възпалението става хронично. Дългосрочният езофагит с ГЕРБ води до заместване на увредените клетки на хранопровода със съединителна тъкан. Те не са в състояние да заменят функционално езофагеалните, нямат защитни свойства, не произвеждат защитна слуз и не извършват мускулни контракции. Това насърчава прогресията патологични променив хранопровода.

По този начин, когато говорим за същността на гастроезофагеалното заболяване, имаме предвид повтарящ се гастроезофагеален рефлукс с езофагит, неговото описание на симптомите и лечението.

Видове рефлукс

В преобладаващата част от рефлуксите тяхната причина е рефлуксът на вещество от високо съдържание на солна киселина. Такива рефлукси се наричат ​​киселинни. Алкалният рефлукс е много по-малко вероятно да се развие. След това съдържанието от дванадесетопръстникаИ жлъчните пътища. Това състояние се понася по-лесно субективно от пациентите, те не причиняват силни киселини и болка. Вредата от тях обаче е не по-малка от тази на киселите.

Прояви на гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалното заболяване се характеризира с протичане с обостряния и периоди на ремисия. Неговите прояви са както следва:

• киселини в стомаха. Този симптом е основният. Възниква поради нараняване на лигавицата в хранопровода от агресивно вещество от стомаха. Киселините зачестяват при хоризонтално положение, навеждане, натоварване или напрежение.
• болка. Определя се в проекцията на хранопровода, зад гръдната кост. Появява се повече след хранене и се засилва при подобни промени в положението на тялото. Може да се разпространи към ръцете и шията. Болката може да бъде локализирана зад гръдната кост, от лявата страна на гръдния кош, симулираща исхемична патологиясърца.
• Кисел вкус.

При ГЕРБ много пациенти се оплакват от кисел вкусв месеца

• Дисфагия (задушаване, затруднено преглъщане).
• Оригване. Най-често с кисел, горчив вкус.
• Чести проблеми със зъбите (промени в зъбния емайл, кариес).
• Възпаление на ларинкса (рефлуксен ларингит).
• Възпаление на синусите (синузит).
• Нарушения на сърдечния ритъм. Този симптом се проявява рядко. Характеризира се с липсата положително влияниеот употребата на антиаритмични лекарства.

Началото на симптомите е по-типично през нощта. Това се улеснява от хоризонталното положение на пациента, релаксацията мускулен тонусезофагеален сфинктер.

причини

Образуването на BBB се дължи на некомпетентността на езофагогастралния сфинктер и агресивността на веществата, патологично проникващи в него от стомаха. Това се случва със следното патологични състоянияи болести:

• Херния прекъсванедиафрагма. В резултат на това се нарушават механизмите, които осигуряват консистенцията на езофагогастралния сфинктер.
• Гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Повишена киселинност, характерен за тези патологии, допринася за увеличаване на агресивността на стомашното съдържимо и увреждане на хранопровода, дори когато минимален обем прониква в него от стомашната кухина.

• затлъстяване. Натискът върху стомаха се увеличава. Това допринася за бързото му преливане, натиск върху езофагеалния сфинктер и развитието на неговата несъстоятелност.
• Заболявания, придружени от нарушена чревна подвижност. Което също води до по-бавно изпразване на стомаха и повишен натиск върху сфинктера.
• Бременност Това състояние не е патология. Въпреки това, увеличаването на размера на матката увеличава вътреабдоминалното налягане. Включително и на корема. В допълнение, бременността се характеризира със забавяне на перисталтиката. Всичко това води до препълване на стомаха, по-бавно изпразване и повишена вероятност стомашното съдържимо да навлезе в хранопровода.
• Патологии на панкреаса и жлъчните пътища.

Диагностика

От голямо значение е да се изяснят оплакванията на пациента и наличието на заболявания, които провокират патологичен рефлукс.

Най-информативният и популярен сред инструменталните и лабораторни методидиагностиката е както следва:

• Ежедневно проследяване на pH на хранопровода. Този метод е водещ. Тя ви позволява да определите времето, през което се извършват промени в хранопровода нормално състояние RN, честотата на такива епизоди, степента на последователност и ефективността на самопочистването на хранопровода.
• Езофагеална манометрия. Определя налягането в хранопровода, оценява ефективността на обтураторната функция в хранопровода.
• Езофагоскопия. Извършва се чрез вкарване в хранопровода на тънка гъвкава тръба с камера в края. Това ви позволява да изследвате и оценявате състоянието на лигавицата на хранопровода.
• рентгеново изследване. Извършва се с помощта на барий. Позволява ви да определите дефекти във вътрешния контур на хранопровода, стомаха и др.

Лечение

ГЕРБ трябва да се лекува от специалист

Лечението на ГЕРБ изисква използването на комплекс от мерки.

• Терапия първични заболяваниякоето води до образуване на кръвно-мозъчната бариера (диафрагмална херния, гастрит, пептична язва, Панкреатит...).
• Лекарствена терапия. Той е насочен към намаляване на агресивността на стомашното съдържимо, засилване на перисталтиката за ускоряване на изпразването на стомаха и заздравяване на увредена лигавица. За тази цел се използват групи от лекарства на протонната помпа, антиациди и прокинетици.
• Нормализиране на теглото.
• Отказ от тютюнопушене и алкохол.
• Отказ от натоварвания, които повишават вътрекоремното налягане (вдигане на тежести, коремни люлки, навеждания...).
• Диетична храна. Тя трябва да е насочена към елиминиране на храни, които повишават стомашната киселинност (цитрусови плодове, шоколад, подправки, пресен хляб, бульони, пържени храни, мазни храни, гъби, газирани напитки, кафе, силен чай). Изключват се и твърде студени и горещи храни.
• Последното хранене не по-късно от 2-3 часа преди лягане.
• Препоръчително е да спите с повдигната глава.
• Елиминиране на лекарства, които стимулират гастроезофагеален рефлукс: М-антихолинергици, някои спазмолитици, диазепам, блокери калциеви канали, ензимни препаратис жлъчка и др.
• Отказ от тесни оформящи дрехи.

Усложнения на ГЕРБ

Възможен следните усложненияна тази патология:

• Хранопровод на Барет. Заболяването възниква при дългогодишна ГЕРБ. Промените в лигавицата достигат трансформация с дегенерация в рак.
• Перфорация на хранопровода.
• Кървене от хранопровода. Възможно е с развитието на язва на стената до увреждане на нейните съдове.
• Стриктури на хранопровода, водещи до неговото стесняване и нарушаване на преминаването на храната през него.
• Фарингеален рефлукс (образуван в резултат на стомашен соквъв фаринкса, ларинкса). Проявява се с дрезгавост на гласа.

• Язви по вътрешната стена на хранопровода.

Предотвратяване

• Избягвайте пушенето и алкохола.
• Правилно хранене, избягване на дразнещи храни (твърди, груби, горещи, студени).
• Навременно лечение на стомашно-чревни патологии.
• Нормализиране на телесното тегло.

По този начин гастроезофагеалният рефлукс, водещ до увреждане на хранопровода и неговото възпаление (езофагит), е основният компонент на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Често неговото развитие е резултат от стомашно-чревни патологии, които вече съществуват в тялото, изискващи терапевтични мерки. Пренебрегването на тази патология може да доведе до тежки, животозастрашаващадържави. Докато лечението на ГЕРБ в повечето случаи не е трудно и води до пълно избавлениеот патология.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (съкратено ГЕРБ) е заболяване, характеризиращо се с обратен поток (рефлукс) на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода.

Ако съдържанието на стомаха попадне в хранопровода, възниква увреждане от солна киселина и пепсин (ензим, участващ в смилането на протеини). Ако съдържанието на дванадесетопръстника се окаже рефлуксант, тогава лигавицата на хранопровода е изложена на алкали. По един или друг начин нарушената подвижност на стомаха и червата води до развитие на рефлуксна болест.

Възможни усложнения на ГЕРБ. Рефлуксен езофагит, хранопровод на Барет, тумори на хранопровода.

2/3 от пациентите с ГЕРБ имат клинични прояви на заболяването, но ендоскопско изследване(FEGDS) не разкрива възпаление, ерозии (повърхностни дефекти на лигавицата) и язви в хранопровода.

При една трета от пациентите ендоскопията разкрива видими за окотопрояви на възпаление: лигавицата е подута, зачервена, може да има ерозии и язви. В този случай се поставя диагноза "ГЕРБ с езофагит" (езофагитът е възпаление на хранопровода).

При пациенти, които за дълго времестрадате от рефлуксна болест, често има частична подмяна на езофагеалния епител с този, който нормално покрива стената тънко черво. Това състояние на лигавицата се нарича "хранопровод на Барет" и се счита от лекарите за предраково.

В допълнение към появата на туморни заболявания, ГЕРБ е опасен поради своите усложнения: кървене от язви и ерозии, перфорация на стената на хранопровода с развитие на възпаление на медиастинума - медиастинит, нарушено преглъщане в резултат на цикатрична деформация и стесняване на езофагеалния отвор. Доказано е, че пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест често развиват аспирация, тъй като съдържанието на стомаха може да навлезе в устната кухинаи след това в дихателните пътища.

Тъй като инервацията на хранопровода и сърцето със своите коронарни съдовеОбичайно е, че възрастните пациенти по-често развиват пристъпи на ангина пекторис и ритъмни нарушения. Доказано е, че пациентите с ГЕРБ по-често страдат от бронхиална астма, тонзилит, възпаление на средното ухо и кариес.

Гастроезофагеална рефлуксна болест: симптоми. Признаци на ГЕРБ,

Най-типичните оплаквания при пациентите с ГЕРБ са киселини и рефлукс на стомашно или чревно съдържимо в устната кухина или фаринкса (регургитация).

Киселините са усещане за парене зад гръдната кост и в областта на шията, което се издига отдолу нагоре. Киселините често се появяват след ядене на храна, която ги провокира: мазни, пикантни, брашнени, както и газирани, алкохолни напиткии кафе. Пушенето често е провокиращ фактор. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се проявява като киселини при 80% от пациентите.

За разграничаване при пациенти с коронарна болесткиселини, които понякога са придружени от болка в гърдите, от, можете да използвате „алкален тест“: вземете антиацидно лекарство или алкална напитка(вода със сода, мляко, алкална Borjomi). Ако дискомфортът отшуми, това най-вероятно се дължи на рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Киселините често могат да се появят на празен стомах и се провокират от навеждане на тялото, хоризонтално положение на тялото по време на сън, повишено вътрекоремно налягане по време на бременност, носене на стегнати корсети или колани, някои видове физическа дейност(когато ръцете и корема ви са напрегнати).

Вторият най-често срещан симптом, който се открива при повече от половината пациенти, е регургитацията, която се проявява като усещане за горчивина или киселинност в устата.

В допълнение към тези два основни признака, пациентите могат да бъдат обезпокоени от оригване на течност, затруднено преглъщане, усещане за буца в гърлото, дрезгав глас сутрин и необяснима кашлица.

Важно е да се знае, че интензитетът дискомфортс ГЕРБ не е тясно свързана с тежестта на увреждането на хранопровода. Така при една четвърт от пациентите може изобщо да няма дискомфорт и това въпреки факта, че ендоскопското изследване на хранопровода разкрива изразен възпалителни промении язви.

Ако пациентът има възпалителни заболявания храносмилателен тракт(гастрит, ентероколит, ГЕРБ и др.) се появи повръщане с кръв или цвят утайка от кафе, или изпражненията са променили цвета си на черен, това може да е тревожен симптомзапочна стомашно-чревно кървенеи изисква незабавна медицинска помощ.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Повечето пациенти със съмнение за ГЕРБ се подлагат на пробна терапия с лекарства, които намаляват стомашната киселинност за 5-10 дни. Пациенти в напреднала възраст и тези, които в продължение на много години страдат от киселини, регургитация и други симптоми на ГЕРБ или нямат ефект от пробното лечение, се подлагат на ендоскопско изследване на хранопровода. При намиране изразени промениПо време на ендоскопия се взема биопсия от лигавицата за по-подробно изследване на органната тъкан.

Понякога има нужда ежедневно наблюдение pH на хранопровода: идентифицирането на епизоди на понижение на pH под 4 или увеличение с повече от 7 ни позволява да заключим наличието на рефлукс.

ГЕРБ: лечение. Лечение на рефлуксен езофагит.

1. Промени в начина на живот

Включва спане с повдигната глава на леглото, приемане на храна поне час и половина преди лягане, избягване на храни, които причиняват киселини (мазнини, брашно, цитрусови плодове, кафе, шоколад, газирани напитки)

2. Инхибитори на протонната помпа (блокери) (съкратено PPIs, BPPs)

Тези лекарства намаляват производството на солна киселина от стомашните жлези. ИПП не са подходящи за незабавно облекчение, тъй като техните ефекти отнемат няколко дни, за да се развият.

Понастоящем хранителните добавки се считат за лекарство на избор за повечето пациенти с ГЕРБ. Тази група трябва да се използва при пациенти с рефлуксна болест за курс от 6-8 седмици. Всички инхибитори протонна помпатрябва да се приема половин час преди хранене 1-2 пъти на ден.

IPP включват:

• Омепразол (Omez) 20 mg 1-2 пъти на ден;
• Lansoprazole (Lanzap, Acrylanz) 30 mg 1-2 пъти дневно;
• Пантопразол (Нолпаза) 40 mg веднъж дневно;
• Рабепразол (Париет) 20 mg веднъж дневно. При необходимост е възможно продължително приложение на половин доза.
• Езомепразол (Nexium) 20-40 mg веднъж дневно. Поглъщайте без дъвчене и измийте с вода.

3. Антиациди

Лекарствата от тази група бързо неутрализират солната киселина, така че могат да се използват за премахване на киселини в момента на възникването им. Антиацидите могат да се предписват за ГЕРБ като единствено лекарство в случаите, когато няма ерозии и язви, или антиацидите се използват първоначално заедно с блокери на протонната помпа, тъй като последните не започват да действат веднага.

От лекарствата в тази група, предлагани без лекарско предписание, следните са доказали, че действат най-добре:

— Алуминиев и магнезиев хидроксид под формата на гелове:

• Maalox - 1-2 таблетки 3-4 пъти на ден и преди лягане, приемайте 1-2 часа след хранене, като дъвчете или разтваряте добре.
• Almagel 1-3 лъжици 3-4 пъти на ден. Приемайте половин час преди хранене.
• Phosphalugel 1-2 сашета (може да се разреди със 100 ml вода) 2-3 пъти на ден веднага след хранене и през нощта.

— Таблетки за смучене: simaldrat (Gelusil, Gelusil лак) по 1 таблетка (500 mg) 3-6 пъти на ден един час след хранене или ситуативно при поява на киселини по 1 табл.

4. Препарати на алгинова киселина

имат бърз ефект(киселините спират след 3-4 минути), поради което може да се използва като "линейка" при първите симптоми на рефлуксна болест. Този резултат се постига благодарение на способността на алгинатите да взаимодействат със солна киселина, превръщайки я в пяна с рН, близко до неутрално. Тази пяна покрива външната страна хранителен болус, следователно по време на рефлукс тя се озовава в хранопровода, където също неутрализира солната киселина.

Ако пациент с ГЕРБ няма ерозии или язви в хранопровода според ендоскопско изследване, алгинатите могат да се използват като единственото лекарствоза лечение на рефлуксна болест. В този случай курсът на лечение не трябва да надвишава 6 седмици.

Алгинатите включват:

• Gaviscon 2-4 табл. след хранене и преди лягане, дъвчете добре;
• Гавискон форте – 5-10 ml след всяко хранене и преди лягане (максимум дневна доза 40 мл).

5. Блокери на H2-хистаминовите рецептори III поколение

Тази група лекарствасъщо намалява производството на солна киселина, но ефективността му е по-ниска от тази на инхибиторите на протонната помпа. Поради тази причина Н2 блокерите са „резервна група” в лечение на ГЕРБ. Курсът на лечение е 6-8 (до 12) седмици.

В момента се използва за лечение на ГЕРБ:

• Фамотидин 20-40 mg 2 пъти на ден.

6. Прокинетика

Тъй като ГЕРБ възниква в резултат на двигателна дисфункция стомашно-чревния тракт, в случаите, когато евакуацията на храната от стомаха е бавна, се използват лекарства, които ускоряват преминаването на храната от стомаха към дванадесетопръстника. Лекарствата от тази група са ефективни и при тези пациенти, които имат рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха и след това в хранопровода.

Лекарствата в тази група включват:

• Метоклопрамид (Церукал, Реглан) 5-10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене;
• Домперидон (Motilium, Motilak) 10 mg 3-4 пъти на ден 15-30 минути преди хранене.

В края на 6-8 седмичния курс на лечение тези пациенти, които не са имали ерозии и язви на лигавицата на хранопровода, преминават към ситуационна употреба на блокери на протонната помпа (по-добре) или антиациди или алгинати. Пациенти с ерозивни и язвени формиИнхибиторите на протонната помпа при ГЕРБ се предписват за продължителна употреба и се избират минималните ефективни дози.

ГЕРБ и Helicobacter pylori

Helicobacter не причинява рефлуксна болест, но при пациенти, на които е предписана дългосрочна поддържаща терапия с лекарства, които неутрализират киселинното pH на стомашния сок или потискат производството на солна киселина в стомаха (блокери на протонната помпа, H2-хистаминови блокери, антиациди и алгинати), има висок рискразпространението на Helicobacter върху цялата лигавица на стомаха и дванадесетопръстника с развитието на усложнения под формата на пептични язви и туморни неоплазми на храносмилателния тракт. Следователно тези пациенти с ГЕРБ, които планират да продължат лечението след завършване на стандартния курс от 6-8 седмици, трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират Helicobacter pylori. Ако пациентът е заразен с него, трябва да се проведе 10-14-дневен курс на лечение на инфекция с Helicobacter pylori.

Бременност и ГЕРБ.

Според статистиката до 80% от бременните жени изпитват киселини и други симптоми на ГЕРБ.

За лечение на такива пациенти могат да се използват нерезорбируеми антиациди: Almagel, Phospholugel, Maalox. При недостатъчна ефективност това лечениеМогат да се използват прокинетични средства.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от спонтанен, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода Дуоденално съдържание - съдържанието на лумена на дванадесетопръстника, състоящо се от храносмилателни сокове, секретирани от лигавицата на дванадесетопръстника и панкреаса, както и жлъчка, слуз, примеси на стомашен сок и слюнка, смляна храна и др.
, което води до увреждане на долната част на хранопровода.
Често се придружава от развитие на възпаление на лигавицата на дисталния хранопровод - рефлуксен езофагит и (или) образуване на пептична язва и пептична стриктура на хранопровода Пептичната стриктура на хранопровода е вид цикатрициално стесняване на хранопровода, което се развива като усложнение на тежък рефлуксен езофагит в резултат на директния увреждащ ефект на солна киселина и жлъчка върху лигавицата на хранопровода.
, езофагеално-стомашно кървене и други усложнения.

ГЕРБ е едно от най-честите заболявания на хранопровода.

Класификация

А. Разграничаване два клинични варианта на ГЕРБ:

1. Гастроезофагеален рефлукс без признаци на езофагит.Неерозивна рефлуксна болест (ендоскопски отрицателна рефлуксна болест).
Дял от това клиничен вариантпредставлява около 60-65% от случаите („Гастроезофагеален рефлукс без езофагит“ - K21.9).

2. Гастроезофагеален рефлукс, придружен от ендоскопски признаци на рефлуксен езофагит.Рефлуксен езофагит (ендоскопски позитивна рефлуксна болест) се среща в 30-35% от случаите (Гастроезофагеален рефлукс с езофагит - K21.0).

За рефлуксен езофагит, препоръчителната класификация, приета на 10-ия Световен конгрес на гастроентеролозите (Лос Анджелис, 1994 г.):
- Степен А:Една или повече лезии на лигавицата (ерозия или язва) с дължина под 5 mm, ограничени до гънка на лигавицата.
- Клас B:Една или повече лезии на лигавицата (ерозия или язва) с дължина над 5 mm, ограничена до гънка на лигавицата.
- Степен C:Мукозните лезии се простират до две или повече гънки на лигавицата, но заемат по-малко от 75% от обиколката на хранопровода.
- Степен D:Увреждането на лигавицата обхваща 75% или повече от обиколката на хранопровода.

В САЩ е разпространена и следната класификация, която е по-проста за ежедневна употреба:
- Ниво 0:Липсват макроскопски изменения в хранопровода; признаците на ГЕРБ се откриват само при хистологично изследване.
- Ниво 1:Над езофагогастралния възел се откриват един или повече ограничени огнища на възпаление на лигавицата с хиперемия или ексудат.
- Ниво 2:Сливане на ерозивни и ексудативни огнища на възпаление на лигавицата, които не покриват цялата обиколка на хранопровода.
- Ниво 3:Ерозивно-ексудативно възпаление на хранопровода по цялата му обиколка.
- Ниво 4:Знаци хронично възпалениеезофагеална лигавица (пептични язви, стриктури на хранопровода, хранопровод на Барет).

Тежестта на ГЕРБ не винаги зависи от вида на ендоскопската картина.

б. Класификация на ГЕРБ според международно научно обосновано споразумение(Монреал, 2005)

Езофагеални синдроми		Екстраезофагеални синдроми
Синдроми, проявяващи се изключително чрез симптоми (при липса на структурно увреждане на хранопровода)	Синдроми с увреждане на хранопровода (усложнения на ГЕРБ)	Синдроми, които са свързани с ГЕРБ	Синдроми, за които се подозира, че са свързани с ГЕРБ
1. Класически рефлуксен синдром 2. Болков синдром гръден кош	1. Рефлуксен езофагит 2. Стриктури на хранопровода 3. Баретов хранопровод 4. Аденокарцином	1. Кашлица с рефлуксна природа 2. Ларингит с рефлуксна природа 3. Бронхиална астмарефлуксна природа 4. Ерозия на зъбния емайл с рефлуксна природа	1. Фарингит 2. Синузит 3. Идиопатична белодробна фиброза 4. Рецидивиращ среден отит

Етиология и патогенеза

Следните причини допринасят за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест:

I. Намален тонус на долния езофагеален сфинктер (ДЕС).Има три механизма за появата му:

1. От време на време релаксация на НДКпри липса на анатомични аномалии.

2. Внезапно повишено интраабдоминално и вътрестомашно наляганепо-високо налягане в LES зоната.
Причини и фактори: съпътстваща стомашна язва (стомашна язва), дуоденална язва (дуоденална язва), разстройство двигателни функциистомаха и дванадесетопръстника, пилороспазъм Пилороспазмът е спазъм на пилорните мускули на стомаха, причиняващ липса или затруднено изпразване на стомаха.
, стеноза на пилора Стенозата на пилора е стесняване на пилора на стомаха, което затруднява изпразването му
, метеоризъм, запек, асцит Асцитът е натрупване на трансудат в коремна кухина
, бременност, носене на стегнати колани и корсети, болезнена кашлица, вдигане на тежки предмети.

3. Значително намаляване на базалния тонус на LESи изравняване на налягането в стомаха и хранопровода.
Причини и фактори: хиатална херния; операции за диафрагмални хернии; резекция Резекция - операциячрез отстраняване на част от орган или анатомично образувание, обикновено със свързване на запазените му части.
стомаха; ваготомия Ваготомия - хирургическа операция на кръстосване блуждаещ нервили негови отделни клонове; използвани за лечение на пептични язви
; продължителна употребалекарства: нитрати, β-блокери, антихолинергични лекарства, бавни блокери на калциевите канали, теофилин; склеродермия Склеродермията е кожна лезия, характеризираща се с дифузно или ограничено удебеляване с последващо развитие на фиброза и атрофия на засегнатите области.
; затлъстяване; екзогенна интоксикация (тютюнопушене, алкохол); вродени анатомични нарушения в областта на LES.

Също така, намаляване на допълнителната механична опора от диафрагмата (разширяване на отвора на хранопровода) помага за намаляване на основния тонус на LES.

II. Намалена способност на хранопровода да се самопочиства.
Удължаването на езофагеалния клирънс (времето, необходимо за изчистване на хранопровода от киселина) води до повишено излагане на солна киселина, пепсин и други агресивни фактори, което увеличава риска от развитие на езофагит.

Езофагеалният клирънс се определя от две защитни механизми:
- нормална перисталтика на хранопровода (освобождаване от заклещени агресивна среда);
- нормално функциониране слюнчените жлези(разрежда съдържанието на хранопровода и неутрализира солната киселина).

Увреждащите свойства на рефлуксанта, т.е. съдържанието на стомаха и / или дванадесетопръстника, изхвърлено в хранопровода:
- резистентност на лигавицата (неспособност на лигавицата да устои на увреждащите ефекти на рефлуксанта);
- нарушено изпразване на стомаха;
- повишено интраабдоминално налягане;
- предизвикано от лекарства увреждане на хранопровода.

Има данни за индукция на ГЕРБ (при прием на теофилин или антихолинергични лекарства).

Епидемиология

Няма точна информация за разпространението на ГЕРБ, което е свързано с голямата вариабилност на клиничните симптоми.
Според проучвания, проведени в Европа и САЩ, 20-25% от населението страда от симптоми на ГЕРБ, а 7% изпитват симптоми ежедневно.
25-40% от пациентите с ГЕРБ имат езофагит според резултатите ендоскопски изследванияПри повечето хора обаче ГЕРБ няма ендоскопски прояви.
Симптомите се проявяват еднакво при мъжете и жените.
Истинската честота на заболяването е по-голяма, тъй като по-малко от една трета от пациентите с ГЕРБ се консултират с лекар.

Рискови фактори и групи

Трябва да се помни, че развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест се влияе от следните фактори и характеристики на начина на живот:
- стрес;
- работа, свързана с наклонено положение на тялото;
- затлъстяване;
- бременност;
-пушене;
- хранителни фактори ( мазна храна, шоколад, кафе, плодови сокове, алкохол, пикантни храни);
- приемане на лекарства, които повишават периферната концентрация на допамин (фенамин, первитин, други производни на фенилетиламин).

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Киселини, оригване, дисфагия, одинофагия, регургитация, регургитация, кашлица, дрезгав глас, кифоза

Симптоми, курс

Основен клинични проявленияГЕРБ са киселини, оригване, регургитация, дисфагия, одинофагия.

киселини в стомаха
Киселините са най характерен симптомГЕРБ. Среща се при поне 75% от пациентите; причината е продължителният контакт на киселинното съдържание на стомаха (pH<4) со слизистой пищевода.
Киселините се възприемат като усещане за парене или топлина в областта на мечовидния израстък, зад гръдната кост (обикновено в долната трета на хранопровода). Най-често се появява след хранене (особено пикантни, мазни храни, шоколад, алкохол, кафе, газирани напитки). Появата се улеснява от физическа активност, повдигане на тежки предмети, навеждане на тялото напред, хоризонтално положение на пациента, както и носенето на стегнати колани и корсети.
Киселините обикновено се облекчават с антиациди.

Оригване
Оригването е кисело или горчиво, възниква в резултат на навлизане на стомашно и (или) дуоденално съдържание в хранопровода и след това в устната кухина.
По правило се появява след хранене, пиене на газирани напитки, а също и в хоризонтално положение. Може да се влоши при упражнения след хранене.

Дисфагия иодинофагия
Те се наблюдават по-рядко, обикновено при усложнена ГЕРБ. Бързото прогресиране на дисфагия и загуба на тегло може да означава развитие на аденокарцином. Дисфагия при пациенти с ГЕРБ често се появява при консумация на течни храни (парадоксална дисфагия Дисфагия е общото наименование на нарушенията в преглъщането
).
Одинофагията е болка, която се появява при преглъщане и преминаване на храна през хранопровода; обикновено локализиран зад гръдната кост или в интерскапуларното пространство, може да излъчва Ирадиацията е разпространение на болката извън засегнатата област или орган.
в лопатката, шията, долната челюст. Започвайки, например, от междулопаточната област, тя се разпространява наляво и надясно по междуребрените пространства и след това се появява зад гръдната кост (обърната динамика на развитие на болката). Болката често имитира ангина пекторис. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и нейното облекчаване чрез пиене на алкални минерални води и антиациди.

Регургитация(регургитация, езофагеално повръщане)
Среща се, като правило, с конгестивен езофагит и се проявява чрез пасивно изтичане на съдържанието на хранопровода в устната кухина.
При тежки случаи на ГЕРБ, дисфагията е свързана с киселини Дисфагия е общото наименование на нарушенията в преглъщането
, одинофагия, оригване и регургитация, а също (в резултат на микроаспирация на дихателните пътища със съдържанието на хранопровода) е възможно развитието на аспирационна пневмония. Освен това, когато лигавицата е възпалена с киселинно съдържание, може да възникне вагусов рефлекс между хранопровода и други органи, което може да се прояви като хронична кашлица, дисфония Дисфонията е гласово разстройство, при което гласът остава, но става дрезгав, слаб и вибриращ.
, астматични пристъпи, фарингит Фарингит - възпаление на лигавицата и лимфоидната тъкан на фаринкса
, ларингит Ларингит - възпаление на ларинкса
, синузит Синузит - възпаление на лигавицата на един или повече параназални синуси
, коронарен спазъм.

Екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ

1. Бронхопулмонални: кашлица, астматични пристъпи. Епизодите на нощно задушаване или респираторен дискомфорт могат да показват появата на специална форма на бронхиална астма, патогенетично свързана с гастроезофагеален рефлукс.

2. Оториноларингологични: дрезгав глас, симптоми на фарингит.

3. Зъбни: кариес, изтъняване и/или ерозия на зъбния емайл.

4. Тежка кифоза Кифозата е изкривяване на гръбначния стълб в сагиталната равнина с образуване на изпъкналост, обърната назад.
, особено ако се налага носенето на корсет (често съчетано с хиатална херния и ГЕРБ).

Диагностика

Задължителни проучвания

Един път:

1.рентгеново изследванегърди, хранопровод, стомах.
Необходимо е да се идентифицират признаци на рефлуксен езофагит и други усложнения на ГЕРБ, придружени от значителни органични промени в хранопровода (пептична язва, стриктура, хиатална херния и други).

2. Езофагоскопия(езофагогастродуоденоскопия, ендоскопско изследване).
Необходимо е да се установи степента на развитие на рефлуксен езофагит; наличието на усложнения на ГЕРБ (пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода, хранопровод на Барет, пръстени на Шацки); изключване на тумор на хранопровода.

3.24-часова интраезофагеална рН-метрия(интраезофагеална рН-метрия).
Един от най-информативните методи за диагностика на ГЕРБ. Позволява ви да оцените динамиката на нивото на pH в хранопровода, връзката със субективните симптоми (прием на храна, хоризонтално положение), броя и продължителността на епизодите с pH под 4,0 (рефлуксни епизоди повече от 5 минути), съотношението на рефлукс време (с ГЕРБ pH<4.0 более чем 5% в течение суток).

(Забележка: нормалното рН на хранопровода е 7,0-8,0. Когато киселото стомашно съдържимо се върне в хранопровода, рН пада под 4,0)

4. Интраезофагеална манометрия(езофагоманометрия).
Позволява ви да идентифицирате промените в тонуса на долния езофагеален сфинктер (LES), двигателната функция на хранопровода (перисталтика на тялото, налягане в покой и релаксация на долния и горния езофагеален сфинктер).

Нормално LES налягането е 10-30 mmHg. Рефлуксният езофагит се характеризира с понижение до по-малко от 10 mHg.

Използва се и за диференциална диагноза с първични (ахалазия) и вторични (склеродермия) лезии на хранопровода. Манометрията помага за правилното позициониране на сондата за рН мониториране на хранопровода (5 cm над проксималния ръб на LES).
Най-информативна и физиологична е комбинацията от 24-часова езофагеална манометрия с рН мониториране на хранопровода и стомаха.

5.Ултразвуккоремни органи за определяне на съпътстваща патология на коремните органи.

6. Електрокардиографско изследване, велоергометрияза диференциална диагноза с исхемична болест на сърцето. При ГЕРБ не се откриват промени. При идентифициране на екстраезофагеални синдроми и определяне на индикации за хирургично лечение на ГЕРБ са показани консултации със специалисти (кардиолог, пулмолог, УНГ, зъболекар, психиатър и др.).

Провокативни тестове

1. Стандартен тест за ГЕРБ с помощта на киселина.
Тестът се провежда чрез поставяне на pH електрода на 5 см над горния ръб на LES. С помощта на катетър в стомаха се инжектират 300 ml. 0,1 N разтвор на HCl, след което се проследява pH на хранопровода. Пациентът е помолен да диша дълбоко, да кашля и да изпълнява маневри на Валсалва и Мюлер. Изследването се извършва чрез промяна на позицията на тялото (легнало по гръб, на дясната страна, на лявата страна, легнало с главата надолу).
Пациентите с ГЕРБ изпитват понижение на рН под 4,0. При пациенти с тежък рефлукс и нарушена езофагеална перисталтика понижението на рН продължава дълго време.
Чувствителността на такъв тест е 60%, специфичността е 98%.

2.Киселинен перфузионен тест на Bernschein.
Използва се за индиректно определяне на чувствителността на лигавицата на хранопровода към киселина. Намаляването на прага на киселинна чувствителност е типично за пациенти с ГЕРБ, усложнен от рефлуксен езофагит. С помощта на тънка сонда 0,1 N разтвор на солна киселина се инжектира в хранопровода със скорост 6-8 ml на минута.
Тестът се счита за положителен и показва наличието на езофагит, ако 10-20 минути след края на приложението на HCl пациентът развие симптоми, характерни за ГЕРБ (киселини, болка в гърдите и др.), които изчезват след перфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид в хранопровода или прием на антиациди.
Тестът е с висока чувствителност и специфичност (от 50 до 90%) и при наличие на езофагит може да бъде положителен дори при отрицателни резултати от ендоскопия и pH измервания.

3. Тествайте с надуваем балон.
Надуваем балон се поставя на 10 cm над LES и постепенно се надува с въздух на порции от 1 ml. Тестът се счита за положителен, когато типичните симптоми на ГЕРБ се появят едновременно с постепенно раздуване на балона. Тестовете предизвикват спастична двигателна активност на хранопровода и възпроизвеждат гръдна болка.

4. Терапевтичен тестс един от инхибиторите на протонната помпа в стандартни дози, за 5-10 дни.

Също така, според някои източници, следните методи се използват като диагностика:
1. Сцинтиграфия на хранопровода - функционален метод за изобразяване, който включва инжектиране на радиоактивни изотопи в тялото и получаване на изображение чрез измерване на радиацията, която излъчват. Позволява ви да оцените езофагеалния клирънс (време за изчистване на хранопровода).

2. Импедансометрия на хранопровода - ви позволява да изследвате нормалната и ретроградна перисталтика на хранопровода и рефлуксите от различен произход (киселини, алкални, газове).

3. По показания - оценка на нарушенията на евакуационната функция на стомаха (електрогастрография и други методи).

Лабораторна диагностика

Няма лабораторни признаци, патогномични за ГЕРБ.

ГЕРБ и инфекция с Helicobacter pylori
Понастоящем се смята, че инфекцията с H. pylori не е причина за ГЕРБ, но на фона на значително и дългосрочно потискане на производството на киселина, Helicobacter се разпространява от антрума към тялото на стомаха (транслокация). В този случай е възможно да се ускори процесът на загуба на специализирани стомашни жлези, което води до развитие на атрофичен гастрит и евентуално рак на стомаха. В тази връзка пациентите с ГЕРБ, които се нуждаят от продължителна антисекреторна терапия, трябва да бъдат диагностицирани с Helicobacter; ако се открие инфекция, е показана ерадикация.

Диференциална диагноза

При наличие на екстраезофагеална симптоматика ГЕРБ трябва да се диференцира от коронарна болест на сърцето, бронхопулмонална патология (бронхиална астма и др.), рак на хранопровода, стомашна язва, заболявания на жлъчните пътища и нарушения на подвижността на хранопровода.

За диференциална диагноза с езофагит с друга етиология (инфекциозни, лекарствени, химически изгаряния) се извършва ендоскопия, хистологично изследване на биопсични проби и други изследователски методи (манометрия, измерване на импеданса, рН мониторинг и др.), Както и диагностика на предполагаеми инфекциозни патогени, като се използват методите, приети за това.

Усложнения

Едно от сериозните усложнения на ГЕРБ е хранопроводът на Барет, който се развива при пациенти с ГЕРБ и усложнява хода на това заболяване в 10-20% от случаите. Клиничното значение на хранопровода на Барет се определя от много високия риск от развитие на аденокарцином на хранопровода. В тази връзка хранопроводът на Барет се класифицира като предраково състояние.
ГЕРБ може да се усложни от стридорно дишане, фиброзиращ алвеолит, поради честото развитие на регургитация Регургитацията е движението на съдържанието на кухия орган в посока, обратна на физиологичната, в резултат на свиване на мускулите му.
след хранене или по време на сън и последваща аспирация.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

Нелекарствено лечение

На пациентите с ГЕРБ се препоръчва:
- отслабване;
- спиране на тютюнопушенето;
- отказ от носене на стегнати колани или корсети;
- спи с повдигната глава на леглото;
- премахване на ненужното натоварване на корема и работа (упражнения), свързана с навеждане на тялото напред;
- въздържайте се от приема на лекарства, които насърчават рефлукса (успокоителни и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, алфа или бета блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

Намаляване или избягване на храни, които отслабват тонуса на LES: пикантни и мазни храни (включително пълномаслено мляко, сметана, торти, сладкиши, мазна риба, гъска, патица, свинско, агнешко, тлъсто телешко), кафе, силен чай, портокал и домат сок, газирани напитки, алкохол, шоколад, лук, чесън, подправки, твърде гореща или студена храна.
- разделно хранене на малки порции и отказ от ядене поне 3 часа преди лягане.

Въпреки това, като правило, спазването на тези препоръки не е достатъчно за пълно облекчаване на симптомите и пълно заздравяване на ерозии и язви на лигавицата на хранопровода.

Медикаментозно лечение

Целта на лечението с лекарства е бързо облекчаване на основните симптоми, излекуване на езофагита и предотвратяване на рецидиви на заболяването и неговите усложнения.

1. Антисекреторна терапия
Целта е да се намали увреждащото действие на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода. Лекарствата на избор са блокери на протонната помпа (PPI).
Предписва се веднъж дневно:
- омепразол: 20 mg (в някои случаи до 60 mg/ден);
- или ланзопразол: 30 mg;
- или пантопразол: 40 mg;
- или рабепразол: 20 mg;
- или езомепразол: 20 mg преди закуска.
Лечението продължава 4-6 седмици при неерозивна рефлуксна болест. При ерозивни форми на ГЕРБ лечението се предписва за период от 4 седмици (единични ерозии) до 8 седмици (множествени ерозии).
Ако лечебната динамика на ерозиите не е достатъчно бърза или при наличие на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ, трябва да се предпише двойна доза блокери на протонната помпа и продължителността на лечението да се увеличи до 12 седмици или повече.
Критерият за ефективността на терапията е постоянното премахване на симптомите.
Последващата поддържаща терапия се провежда в стандартна или половин доза при поискване, когато се появят симптоми (средно веднъж на всеки 3 дни).

Бележки
Най-мощният и дълготраен антисекреторен ефект има рабепразол (Париет), който понастоящем се счита за „златен стандарт” за медикаментозно лечение на ГЕРБ.
Приемането на блокери на хистамин Н2 рецептор като антисекреторни лекарства е възможно, но ефектът им е по-слаб от този на инхибиторите на протонната помпа. Комбинираното използване на блокери на протонната помпа и блокери на хистаминовите Н2 рецептори е неподходящо. Блокерите на хистаминовите рецептори са оправдани при непоносимост към PPI.

2. Антиациди.В началото на курса на лечение на ГЕРБ се препоръчва комбинация от ИПП с антиациди до постигане на стабилен контрол на симптомите (киселини и регургитация). Антиацидите могат да се използват като симптоматично средство за облекчаване на редки киселини, но трябва да се даде предпочитание на приема на инхибитори на протонната помпа, вкл. "при поискване". Антиацидите се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и болка в гърдите, а също и през нощта.

3. Прокинетикаподобряват функцията на LES, стимулират изпразването на стомаха, но са най-ефективни само като част от комбинирана терапия.
За предпочитане използвайте:
- домперидон: 10 mg 3-4 пъти/ден;
- метоклопрамид 10 mg 3 пъти дневно или преди лягане - по-малко за предпочитане, тъй като има повече странични ефекти;
- bethanechol 10-25 mg 4 пъти/ден и cesapride 10-20 mg 3 пъти/ден също са по-малко за предпочитане поради странични ефекти, въпреки че се използват в някои случаи.

4. При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на съдържимо от дванадесетопръстника (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, добър ефект се постига с прием на урсодезоксихолева киселинав доза 250-350 mg на ден. В този случай е препоръчително лекарството да се комбинира с прокинетика в обичайната доза.

хирургия
Показания за антирефлуксна хирургия при ГЕРБ:
- ранна възраст;
- липса на други тежки хронични заболявания;
- неефективност на адекватната лекарствена терапия или необходимост от доживотна терапия с ИПП;
- усложнения на ГЕРБ (стриктура на хранопровода, кървене);
- Баретов хранопровод с наличие на високостепенна епителна дисплазия - облигатен предрак;
- ГЕРБ с екстраезофагеални прояви (бронхиална астма, дрезгав глас, кашлица).

Противопоказания за антирефлуксна хирургия при ГЕРБ:
- напреднала възраст;
- наличие на тежки хронични заболявания;
- тежки нарушения в мотилитета на хранопровода.

Операция, насочена към елиминиране на рефлукс, е фундопликация, включително ендоскопска.

Изборът между консервативни и хирургични тактики зависи от здравословното състояние на пациента и неговите предпочитания, цената на лечението, вероятността от усложнения, опита и оборудването на клиниката и редица други фактори. Нелекарствената терапия се счита за строго задължителна за всяка стратегия за лечение. В рутинната практика при умерени киселини без признаци на усложнения сложните и скъпи методи са слабо оправдани и е достатъчна пробна терапия с H2-блокери. Някои експерти все още препоръчват започване на лечението с радикални промени в начина на живот и използване на PPI до облекчаване на ендоскопските симптоми, след което преминаване към H2-блокери със съгласието на пациента.

Прогноза

ГЕРБ е хронично заболяване; 80% от пациентите получават рецидиви след спиране на лечението, така че много пациенти се нуждаят от продължително лечение с лекарства.
Неерозивната рефлуксна болест и лекият рефлуксен езофагит като правило имат стабилен курс и благоприятна прогноза.
Заболяването не засяга продължителността на живота.

Пациентите с тежки форми могат да развият усложнения като стриктура на хранопровода Стриктурата на хранопровода е стесняване, намаляване на лумена на хранопровода от различно естество.
или хранопровода на Барет.
Прогнозата се влошава с дълга продължителност на заболяването в комбинация с чести дългосрочни рецидиви, със сложни форми на ГЕРБ, особено с развитието на хранопровода на Барет поради повишения риск от развитие на аденокарцином Аденокарциномът е злокачествен тумор, произлизащ и изграден от жлезист епител.
хранопровод.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
- при усложнено протичане на заболяването;
- ако адекватната лекарствена терапия е неефективна;
- извършване на ендоскопска или хирургична интервенция в случай на неефективност на лекарствената терапия, при наличие на усложнения на езофагит (стриктура на хранопровода, хранопровод на Барет, кървене).

Предотвратяване

На пациента трябва да се обясни, че ГЕРБ е хронично заболяване, което обикновено изисква продължителна поддържаща терапия.
Препоръчително е да следвате препоръките за промяна на начина на живот (вижте раздел „Лечение“, параграф „Нелекарствено лечение“).
Пациентите трябва да бъдат информирани за възможните усложнения на ГЕРБ и да се препоръча да се консултират с лекар, ако се появят симптоми на заболяването.

Информация

Извори и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроентерология. Национално лидерство. Научно-практическа публикация, 2008г
   1. стр. 404-411
2. Макнали Питър Р. Тайните на гастроентерологията / превод от англ. под редакцията на проф. Апросина З.Г., Бином, 2005г
   1. стр.52
3. Ройтберг Г.Е., Струтински А.В. Вътрешни заболявания. Храносмилателната система. Учебник, 2-ро издание, 2011г
4. wikipedia.org (Уикипедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроезофагеална_рефлуксна_болест
   2. Maev I.V., Vyuchnova ES, Shchekina M.I. Гастроезофагеална рефлуксна болест М. Вестник “Лекуващ лекар”, № 04, 2004 - -
   3. Rapoport S.I. Гастроезофагеална рефлуксна болест. (Наръчник за лекари). - М.: Издателство "МЕДПРАКТИКА-М". - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - страница 12

   Приемане на предложения(с попълнен формуляр за обосновка)идва до 29 март 2019 г.:[имейл защитен] , [имейл защитен] , [имейл защитен]

   внимание!

   • Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
   • Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
   • Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
   • Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
   • Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Синоними: гастроезофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс (GPR). Неправилни имена: езофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс, гастроезофагеален рефлукс. Понякога, въз основа на англоговорящите традиции, се нарича гастроезофагеален рефлукс гастроезофагеална рефлуксна болест(ГЕРБ).

Гастроезофагеален рефлукс при здрави хора

Гастроезофагеалният рефлукс е физиологичен, ако се развива главно след хранене, не е придружен от дискомфорт, ако продължителността на рефлукса и неговата честота през деня и особено през нощта са малки.

Обикновено, за да се предотврати увреждане на лигавицата на хранопровода от стомашно съдържимо, се активират следните механизми: бариерната функция на гастроезофагеалния преход и долния езофагеален сфинктер, резистентност на лигавицата на хранопровода, езофагеален клирънс (самопочистване на хранопровода от хранителни частици, течност и рефлукс).

Нарушенията в координацията на тези механизми, наличието на чести и/или продължителни епизоди на гастроезофагеален рефлукс, особено през нощта, и появата на увреждане на лигавицата на хранопровода водят до развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест.

Фиг. 1. pH-грама на хранопровода на здрав човек с физиологичен гастроезофагеален рефлукс

На фиг. Фигура 1 показва графика на киселинността в хранопровода на здрав човек, получена чрез интрагастрална pH-метрия (Rapoport S.I.). На графиката ясно се виждат гастроезофагеалните рефлукси - рязко повишаване на киселинността до 2-3 pH (низходящи пикове на графиката), които в случая са физиологични.

Киселинен, слабо киселинен и алкален рефлукс

Резултатът от повечето гастроезофагеални рефлукси, физиологични и патологични, е рефлуксът на киселото стомашно съдържимо в хранопровода. Такива рефлукси са кисело. Навлизането в хранопровода поради дуоденогастрални и дуоденогастроезофагеални рефлукси на алкално съдържание на дванадесетопръстника, включително жлъчни киселини и лизолецитин, може да повиши рН в хранопровода над 7. Такива рефлукси се наричат ​​алкални. Въпреки че тези рефлукси са по-малко тревожни за пациентите, те представляват по-голям риск за здравето. Ако времето, през което е регистрирана кисела среда в хранопровода, надвишава 4,5% от общото време на изследването, т.е. повече от час на ден, се прави заключение за наличието на патологичен киселинен гастроезофагеален рефлукс.

През 2002 г. в Порто (Португалия) беше приета класификация, според която рефлуксите, открити чрез измерване на pH импеданса на хранопровода, бяха разделени на киселинни рефлукси (pH< 4), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые - когда уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4 < рН < 7) и слабощелочные (рН >7) (Кайбишева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т.).

Класификация на рефлукса по ниво на киселинност*)

Не всички изследователи считат за легитимно да използват долната граница за слабо киселинни рефлуксове при pH 7. Така Zerbib F. et al. Препоръчва се pH 6,5 да се разглежда като граница между слабо киселинния и слабо алкалния рефлукс (Valitova E.R., Bor S.).

Ориз. 2. Импеданс-рН-метрия на хранопровода. Показани са 4 вида рефлукс: (A) слабо киселинен рефлукс, (B) кисел рефлукс, (C) слабо алкален рефлукс и (D) суперрефлукс (Ю Кюнг Чо)

На фиг. Фигура 3 показва дневния рН грам на дете с патологичен киселинен рефлукс ():

Ориз. 3. Ежедневна pH-грама на хранопровода на дете с патологичен киселинен рефлукс

Повишаването на pH в хранопровода над 7,5 повече от 27 пъти на ден се счита за патологичен алкален гастроезофагеален рефлукс. На фиг. 4 показва дневната pH-грама на дете с алкален рефлукс (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.):

Ориз. 4. Ежедневна pH-грама на хранопровода на дете с алкален рефлукс

Гастроезофагеален рефлукс при деца

През първите три месеца от живота на детето гастроезофагеалният рефлукс е типичен и физиологичен. Малките деца имат анатомични и физиологични особености, които ги предразполагат към развитието му. Това е недоразвитие на дисталния хранопровод, ниска киселинност на стомашния сок, малък обем и сферична форма на стомаха и забавеното му изпразване.

Патологичният гастроезофагеален рефлукс при малки деца се характеризира с честа регургитация и повръщане, придружени от недостатъчно наддаване на телесно тегло, анемия и влошено общо състояние. Критериите за патология на гастроезофагеален рефлукс при кърмачета са появата на рефлукс три пъти в рамките на 5 минути или ако, според ежедневната рН-метрия, времето за подкисляване на хранопровода е по-малко от 4,0 и е повече от 8% от общото време за учене.

Патологичният гастроезофагеален рефлукс е по-чест при недоносени деца и при новородени с мозъчна патология. Причината за патологичния гастроезофагеален рефлукс може да бъде нарушение на регулацията на хранопровода от автономната нервна система, най-често причинено от действието на увреждащи фактори от хипоксично-травматичен произход по време на неблагоприятна бременност и раждане. Белодробна аспирация, причинена от гастроезофагеален рефлукс, може да бъде причина за внезапна смърт при малки деца, която се основава на централна апнея или рефлекторен бронхоспазъм (Gnusaev S.F., Ivanova I.I., Apenchenko Yu.S.).

Изследване на гастроезофагеален рефлукс

Най-известната проява на гастроезофагеален рефлукс е киселините - усещане за парене зад гръдната кост, което е резултат от излагане на агресивни компоненти на стомашния сок (солна киселина, пепсин) и навлизане в дванадесетопръстника в стомаха поради дуоденогастрален рефлукс на жлъчка киселини, лизолецитин, панкреатични ензими. ГЕР често се появяват през нощта, по време на сън. За да се определи степента на патология на рефлукса, да се определят количествените характеристики на нивото на въздействие на рефлукса върху лигавицата на хранопровода, са необходими специални изследвания.

На първия етап обикновено се извършва 24-часово наблюдение на рН на хранопровода, през което се установява период от време, през който лигавицата на хранопровода е изложена на солна киселина и ефективността на почистване (клирънс) на хранопровода от се оценява киселинният рефлуксат.

Рефлуксните заболявания често се причиняват от неефективно функциониране на долния езофагеален сфинктер. За да се оцени неговата обтураторна способност и да се идентифицират дефекти в перисталтиката на хранопровода, е необходима езофагеална манометрия.

Причината за заболявания на хранопровода може да бъде не само киселинен рефлукс, увреждащи лигавицата му фактори са жлъчни киселини, лизолецитин и др. За изследване на този тип рефлукс се използва импедансна рН-метрия на хранопровода.

Антирефлуксен режим

Поради факта, че гастроезофагеалният рефлукс често причинява заболявания на хранопровода и други органи, един от начините за лечение на такива заболявания е промяната в начина на живот, насочена към намаляване на гастроезофагеалния рефлукс. Антирефлуксният режим включва:

• ако имате наднормено телесно тегло, намалете го
• да се откаже от пушенето
• липса на физическа активност, включваща навеждане, люлеене на корема, вдигане на тежести и други упражнения, които повишават интраабдоминалното налягане
• изключване или ограничаване на консумацията на храни с киселинно стимулиращ ефект, по-специално цитрусови плодове, шоколад, печива, пресен бял хляб, черен хляб, бульони, подправки, гъби, пържени и мазни храни, репички, репички
• отказ от газирани напитки, кафе, силен чай, студена и топла храна, преяждане
• спане на легло с повдигната глава на 15 см
• сън не по-рано от два часа след хранене
• ограничаване на приема на лекарства, които увеличават гастроезофагеалния рефлукс.

Лекарства, които влошават гастроезофагеалния рефлукс

В случай на патологичен ГЕР, М-антихолинергици (атропин, метацин,

Гастроезофагеалната рефлуксна болест или гастроезофагеален рефлукс е заболяване, придружено от обратно изтичане на кисело стомашно съдържимо в хранопровода. ГЕРБ (съкратено наименование) е едно от най-честите заболявания на хранопровода и стомашно-чревния тракт като цяло във всички възрастови категории. Навременната диагноза елиминира развитието на усложнения и значително улеснява тактиката на лечение.

Обща информация за заболяването

За да разберете заболяването и неговия произход, е необходимо да се задълбочите малко в анатомията на горния стомашно-чревен тракт. Процесът на храносмилане в човешкото тяло започва в устната кухина. След това частично смляната храна се изпраща надолу по фаринкса в хранопровода.

От последния хранителните продукти трябва да попаднат в стомаха. За да се случи това е необходимо да се отвори долният езофагеален сфинктер (ДЕС), който се намира на прехода на хранопровода към стомаха. Тази формация е представена от мускулен пръстен, който се отпуска и позволява на храната да навлезе в стомаха и след това се свива (свива), за да предотврати регургитация (обратно изтичане) на стомашно съдържимо.

Заслужава да се отбележи, че средата в последните два органа е различна: в хранопровода е алкална, а в стомаха е кисела. При гастроезофагеален рефлукс киселинният стомашен сок се връща в хранопровода, което уврежда лигавицата на органа, като по този начин провокира възпалителен процес (езофагит) и образуването на ерозии.

При продължително излагане на киселинен дразнител се развиват по-тежки усложнения:

• язва на хранопровода,
• стриктура (стеснение) на органа,
• кървене,
• хранопровод на Барет,
• аденокарцином

С развитието на хранопровода на Барет нормалният епител се заменя със съвсем различен, неподходящ за органа. Това състояние е предраково и увеличава риска от развитие на аденокарцином 10 пъти.

Последователни етапи на развитие на ГЕРБ

Причини за развитие

В процеса на формиране на заболяването играят роля 2 основни механизма.

Механизъм	Описание
Намален базален тонус на LES	Обикновено базалното налягане в сфинктера е от 10 до 30 mm Hg. Когато този показател намалее, LES отслабва и губи способността си да се съкращава адекватно, което служи като антирефлуксна защита. Диафрагмата играе важна роля в поддържането на нормалния тонус на сфинктера, тъй като нейната структура има отвор, през който хранопроводът навлиза в коремната кухина. Ако диафрагмата престане да компресира адекватно хранопровода отвън в областта на LES, тогава нейният тон естествено намалява. Такива промени възникват при следните условия: Хиатални хернии и операции при тях. Резекция на стомаха и ваготония. Болести на диафрагмата Дългосрочна употреба на определени лекарства (блокери на калциевите канали, нитрати, антихолинергици, бета-блокери) Склеродермия, затлъстяване. Вродени анатомични аномалии в структурата на LES при деца
Повишено интраабдоминално налягане	Увеличаването на коремното налягане върху LES води до факта, че сфинктерът не е в състояние да се справи с повишеното натоварване, в резултат на което се отваря частично и възниква рефлукс. Това се случва поради следните причини: Бременност Асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Пилороспазъм и стеноза на пилора (затваряне на изхода в стомаха, което води до натрупване на съдържание в него, което оказва натиск върху LES) Запек и метеоризъм. Носенето на стегнати колани и корсети. Вдигане на тежести. Нарушена подвижност на стомаха и дванадесетопръстника. Болезнена кашлица.

Симптоми и особености на хода на заболяването при деца и възрастни

Рефлуксът на киселото стомашно съдържимо провокира развитието на редица симптоми. Най-често срещаните от тях:

• киселини в стомаха.Това е най-характерната проява на ГЕРБ. Възниква поради дразнене от киселинното съдържание на лигавицата на органа. Киселините се възприемат от пациента като усещане за парене или топлина зад гръдната кост и в долната й част. Този симптом се появява след консумация на пикантни, мазни, пържени храни, шоколад, кафе, алкохолни и газирани напитки. Появата на киселини се насърчава от хоризонталното положение на пациента, физическата активност и повдигането на тежки предмети.
• Оригване кисело.Възниква в резултат на попадане на стомашно съдържимо в устната кухина. Подобно на киселините, оригването се появява след консумация на горните храни.
• дисфагия.Счита се за признак на вече напреднал ГЕРБ със съпътстващ ерозивно-язвен езофагит или езофагеална стриктура. Усеща се от пациентите като усещане за бучка зад гръдната кост или затруднено преминаване на храната при ядене. При това заболяване това се изразява по време на приема на течна храна.
• Болка при преглъщане.Често се появява на фона на дисфагия и е следствие от спастични контракции на мускулите на органа. Болката е локализирана зад гръдната кост или в интерскапуларната област. Ако имате пептична язва или езофагит
• Регургитация.По-често се среща при застойен езофагит и се проявява чрез пасивно навлизане в устната кухина на малко количество от съдържанието на стомаха и хранопровода.

При деца през първия месец от живота регургитацията е основният симптом. Количеството му не е обилно, но се среща често. Поради загубата на хранителни вещества детето губи телесно тегло, което може да доведе до 1-2 степен на недохранване.

Особеността на хода на ГЕРБ е, че дори при развитието на езофагит заболяването може да бъде напълно асимптоматично. В допълнение, киселинното съдържание може да навлезе и да причини увреждане не само в хранопровода, но и в устната кухина, фаринкса, ларинкса, бронхите и белите дробове. В такива случаи пациентите често имат оплаквания, които са абсолютно нетипични за лезии на стомашно-чревния тракт:

• Хронична кашлица.
• Атаки на задушаване.
• Дрезгав глас, назален глас.
• Увреждане на зъбния емайл.
• Болка в ухото.
• Запушване на носа.
• Болка в сърцето, прекъсване на работата на органа
• Рецидивираща пневмония.

Класификация и етапи на заболяването

Има много класификации, които ви позволяват да систематизирате болестта според определени критерии. На първо място, ГЕРБ обикновено се разделя на:

• Гастроезофагеален рефлукс без ендоскопска картина на езофагит (ендоскопски отрицателен ГЕРБ).
• Гастроезофагеален рефлукс, придружен от ендоскопски признаци на езофагит (ендоскопски позитивен ГЕРБ).

Втората форма е допълнително разделена на степени, които отразяват стадия на заболяването. Според класификацията на Лос Анджелис има 4 степени на ендоскопски промени:

Диагностични методи

За да се потвърди фактът на заболяването на пациента и да се предпише рационална терапия, е необходимо да се подложат на допълнителни прегледи. Най-информативни са следните методи на изследване:

• Езофагоскопия.
• 24-часова интраезофагеална рН-метрия.
• Провокативни тестове.
• Езофагомонометрия.

Езофагоскопия

Изследването ви позволява да идентифицирате и оцените степента на развитие на рефлуксен езофагит, възможните усложнения и да изключите наличието на тумор на хранопровода.

При рефлуксен езофагит се отбелязват следните промени във вътрешната стена на органа:

• Зачервяване и подуване на лигавицата.
• Наличие на субмукозни кръвоизливи и повърхностни ерозии.
• Повишена уязвимост на лигавицата и лесно кървене при докосване със сонда.

Степента на увреждане на хранопровода, която беше спомената по-горе, се определя от разпространението на патологичния процес.

Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез извършване на биопсия. Често възниква ситуация, когато пациентът има тежки симптоми на заболяването, но няма признаци на патология на ендоскопската картина.

24-часова интраезофагеална рН-метрия

Изследването се извършва с помощта на специален електрод, който измерва pH на околната среда. Устройството се спуска с помощта на сонда и се фиксира на 5 cm над LES. Нормалното ниво на pH в хранопровода е 7,0-8. 0. В момента на рефлукс на киселинното съдържание на стомаха този показател намалява и става по-малко от 4,0.

Техниката ви позволява да оцените честотата, продължителността и дневната динамика на рефлукса в рамките на 24 часа. За целта се определят следните показатели:

• Общото време, през което рН намалява под 4,0 в хоризонтално и вертикално положение на пациента.
• Брой рефлукси на ден.
• Броят на ударите на стомашен сок с продължителност повече от 5 минути.
• Продължителност на най-дългия рефлукс
• Стойността на „индекса на симптомите“ е съотношението на броя на симптомите на ГЕРБ (например киселини), което съвпада с намаляване на pH под 4,0 към общия брой прояви на заболяването, възникнали по време на изследването.

Провокативни тестове

Един от вариантите за измерване на pH е използването на провокативни тестове. Те помагат да се идентифицират нарушенията във функционирането на хранопровода и LES, тъй като не винаги е възможно да се види спонтанната поява на признаци на патология с помощта на горните методи.

Най-често използваният тест е киселинният. За тази цел на пациента се монтира pH електрод, както в предишния метод. С помощта на катетър в стомаха се инжектира разредена солна киселина, след което се наблюдава промяната в pH на хранопровода. По време на прегледа лекарят кара пациента да диша дълбоко и да кашля.

Изследването се извършва в легнало положение, на дясна и лява страна, с наведена глава. При пациентите с ГЕРБ рН се понижава под 4,0 и се появяват симптоми на заболяването.

Езофагомонометрия

Този метод се използва за измерване на LES налягането и контрактилитета на езофагеалните мускули. Ако тонусът на сфинктера спадне под 10 mm Hg, може да се предположи рефлуксен езофагит. Това изследване не отразява степента на увреждане на лигавицата или дали пациентът има усложнения на ГЕРБ. В тази връзка се препоръчва езофагомонометрия в комбинация с предишни изследвания.

Лечение

Определянето на метода на лечение зависи от индивидуалните характеристики на хода на патологията, нейните причини, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания. Лечението трябва да бъде цялостно, включващо не само приема на лекарства, но и коригиране на диетата и начина на живот като цяло.

Нелекарственото лечение е насочено към намаляване на честотата и продължителността на пристъпите на гастроезофагеален рефлукс. За тази цел се използват следните мерки:

• Спрете да пушите и да пиете алкохол.
• Пълен отказ от носене на стегнати колани и колани.
• Ограничаване на прекомерния стрес върху корема и упражнения, които включват огъване на торса напред.
• Ако е възможно, избягвайте лекарства, които допринасят за развитието на рефлукс.

Диетата играе голяма роля в процеса на лечение. Ако имате ГЕРБ, трябва да избягвате или рязко да ограничите консумацията на храни, които спомагат за отпускане на LES и обратен хладник на стомашното съдържимо в хранопровода: пикантни и мазни храни, кафе, портокалов и доматен сок, газирани напитки, шоколад, лук, подправки, също топли или студени храни.

За да избегнете препълване на стомаха и увеличаване на налягането в него, се препоръчва да се храните на малки порции и да избягвате да ядете поне 3 часа преди лягане.

Медикаментозно лечение

Лекарствената терапия се предписва за постигане на 3 основни цели:

1. Бързо облекчаване на симптомите на заболяването.
2. Лечебно увреждане на лигавицата.
3. Предотвратяване на рецидиви и усложнения

За тази цел се използват следните групи лекарства:

• Антисекреторни средства.
• Антиациди.
• Прокинетика.

Антисекреторни лекарства

На практика лекарствата от групата на инхибиторите на протонната помпа са показали най-висока ефективност.

При нормални условия за образуването на киселина в стомаха са необходими киселинни водородни йони, които навлизат в лумена на органа през специални канали, разположени в клетките на стомаха.

Лекарствата дезактивират тези структури и киселинният синтез намалява, което спомага за намаляване на киселинността. Следователно, по време на следващия рефлукс, дразнителят не е толкова агресивен, както преди, и вредните му ефекти ще бъдат сведени до минимум.

Най-модерните и често използвани лекарства от тази група са:

• ланспоразол.
• Рабепразол.
• Омепразол.
• Парис.

Последният се счита за златен стандарт в лечението на ГЕРБ. Той ефективно облекчава симптомите на заболяването и насърчава заздравяването на ерозии на хранопровода.

Продължителността на лечението и дозировката на лекарствата се различават в зависимост от степента на заболяването и възрастта на пациента. Средно продължителността на терапията отнема от 4 до 8 седмици, след което пациентът преминава към поддържаща терапия.

Антиациди

• Алмагел.
• Маалокс.
• Рени.
• Гастрален

Трябва да се отбележи, че тези лекарства играят поддържаща роля при лечението на ГЕРБ. Те ви позволяват временно да премахнете симптомите на заболяването, но лекарствата са абсолютно неподходящи за лечение на лигавични дефекти и пълно възстановяване.

Прокинетика

Трябва да се използва заедно с антисекреторни средства. Лекарствата от тази група повишават тонуса на LES, ускоряват контракциите на стомаха и червата, като по този начин насърчават бързото изпразване на органите и намаляват вътрестомашното налягане.

Употребата на тези лекарства е показана при пациенти с множество ерозии на хранопровода, пептична язва или стриктура на органа, при пациенти със съпътстваща пептична язва.

Най-често използваните средства са

• Мотилиум.
• Метоклопрамид.
• Ганатон.

хирургия

Основната цел на антирефлуксната хирургия е възстановяване на нормалната функция на LES. За тази цел се използва методът на Nissen за пълна фундопликация. По време на операцията фундусът на стомаха се обвива около крайните участъци на хранопровода и тази част на органа се фиксира в коремната кухина.

Тази операция е надежден метод за лечение на пациенти с ГЕРБ, чиято ефективност се запазва в продължение на 10 години при 80-90% от пациентите.

При пациенти с къс хранопровод поради развитие на Баретов хранопровод, стриктура на органа или голяма хиатална херния се използва гастропластика на Collis. Операцията ви позволява да удължите засегнатия орган.

Народни средства

Използването на метода е допустимо само ако е един от компонентите на комплексното лечение и е одобрено от лекаря.

Най-ефективната рецепта е отвара от ленено семе, която повишава устойчивостта на лигавицата на хранопровода. За да го приготвите, налейте 0,5 литра вряща вода и 2 супени лъжици. л. суровини и оставете получения състав да вари 8 часа. Отварата трябва да се приема преди хранене по половин чаша 3-4 пъти на ден и допълнителна порция през нощта. Курсът на лечение е 5-6 седмици.

Прогнози

При навременно откриване на заболяването, започване на терапия и спазване на препоръките за хранене и начин на живот, прогнозата за пациента е благоприятна. В случай на продължителен, често рецидивиращ курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата значително се влошава.