Използването на перкусия за откриване на респираторни заболявания. Клинична топография на гръдния кош. История на развитието и физическите основи на ударните инструменти. Перкусията на белите дробове е нормална

С помощта на топографска перкусия на белите дробове се определя следното:

а) долните граници на белите дробове;
б) горните граници на белите дробове или височината на върховете на белите дробове, както и тяхната ширина (полета на Крьониг);
в) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Обемът на единия или двата бели дроба при различни заболяванияможе да се увеличи или намали. Това се открива чрез перкусия чрез промяна в положението на белодробните ръбове в сравнение с нормалното. Позицията на ръбовете на белите дробове се определя при нормално дишане.

Ориз. 30. Определяне на границите на белите дробове:
a, b, c – долна предна и задна част и нейната схема;
d, e, f - горна предна част, задна част и тяхното измерване.

Долните граници на белите дробове се определят, както следва. Те прерязват, като движат пръста на песиметъра по междуребрените пространства отгоре надолу (започвайки от 2-ро междуребрие), докато чистият белодробен звук се замени с абсолютно тъп звук. В този случай, както беше отбелязано, се използва слаба перкусия. Извършва се по всички идентифициращи вертикални линии от двете страни, започвайки от парастерналната и завършвайки с паравертебралната (фиг. 30, а, б). Доста трудно е да се определи долният ръб на белия дроб по лявата средна ключица, а понякога и по предните аксиларни линии, тъй като тук граничи с въздухосъдържащия стомах. След като се определи позицията на долния ръб на белия дроб по всички линии и се маркира това място с точки на нивото на всяка от тях, последните се свързват с плътна линия, която ще бъде проекцията на долния ръб на белия дроб върху гърдите (фиг. 30, c). Долният ръб на белия дроб здрав човекпо време на перкусия във вертикално положение минава по парастерналната линия отдясно - по горния ръб на VI ребро, отляво - по долния ръб на IV (тук е горната граница на абсолютната тъпота на сърцето) , както и по дясната и лявата средноключична линия - по долния ръб на VI ребро, по предната аксиларна - на VII ребро, средната аксиларна - на VIII, задната аксиларна - на IX, скапуларната - на X ребро и по паравертебралните линии на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен.

Трябва да се помни, че дори при здрави хора са възможни някои колебания в позицията на долния ръб на белия дроб. Това до известна степен зависи от височината на купола на диафрагмата. Нивото на последното се определя от конституцията, пола и възрастта на човек. В сравнение с нормостениците, хиперстениците имат по-висока диафрагма, докато астениците имат по-ниска; при възрастни хора - по-ниски, отколкото при хора на средна възраст; малко по-висок при мъжете, отколкото при жените.

Горната граница на белите дробове се определя от височината на техните върхове. Отпред се установява, както следва (фиг. 30, г): песиметър с пръст се монтира успоредно на ключицата в супраклавикуларната ямка и се перкутира от средата на ключицата нагоре по скалените мускули, докато ясният белодробен звук се промени на тъпо едно. Върховете на белите дробове отпред са разположени на 3-4 cm над ключицата (фиг. 30, д). За да се определи горната граница на белите дробове отзад, песиметър с пръст се поставя в supraspinatus fossa успоредно на гръбначния стълб на лопатката и се перкутира от средата му до точка, разположена на 3-4 cm латерално от спинозния процес на VII шийката на матката. прешлен, докато се появи тъп звук. При здрави хора височината на задните върхове (фиг. 30, д) съответства на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Ориз. 31. Определяне ширината на полетата на Крениг.
Ориз. 32. Граници на десния (а) и левия (б) бели дробове и техните дялове:
1 - отгоре; 2 - дъно; 3 - среден (А - костно-диафрагмален синус).

Полета Крьонигса зони над върховете на белия дроб, където се перкутира ясен белодробен звук. За да се определи ширината на полетата на Крениг, песиметър с пръст се поставя в средата на трапецовидния мускул перпендикулярно на предния му ръб и се перкутира първо медиално на шията, като мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук, се маркира с точка; след това - странично на рамото и отново с точка се отбелязва мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп. Разстоянието между тези точки ще бъде ширината на полетата на Крениг (фиг. 31). Измерва се в сантиметри и обикновено варира от 4 до 7 см. Отляво тази зона е с 1-1,5 см по-голяма от дясната.

Границите между белодробните лобове отзад започват от двете страни на нивото на гръбначния стълб на лопатката. От лявата страна границата върви надолу и навън до средната аксиларна линия на нивото на IV ребро и завършва на лявата средноключична линия на VI ребро. Вдясно преминава между белодробните лобове, отначало по същия начин, както вляво, а на границата между средната и долната третина на лопатката се разделя на два клона: горен (границата между горния и средните лобове), минаващи отпред към мястото на прикрепване към гръдната кост на 4-то ребро и по-ниско (границата между средния и долния дял), насочени напред и завършващи в дясната средноклавикуларна линия на VI ребро. Така отдясно отпред са горните и средните лобове, отстрани - горната, средната и долната, отляво отпред - горната, отстрани - горната и долната, отзад от двете страни - главно долната, отгоре - малки участъци от горните дялове (фиг. 32) .

При здрав бял дроб перкусията не може да установи граници между дяловете. Въпреки това, с възпалително уплътняване е възможно да се определи дали неговите граници съответстват на границите на целия лоб или само на част от него.

При патологични състояния границите на белите дробове могат да се изместят надолу или нагоре в сравнение с нормалните. Наблюдава се изместване надолу на долните ръбове на белите дробове, например при емфизем, по време на атака бронхиална астма, с пролапс на органи коремна кухина. Изместване нагоре може да възникне поради набръчкване на белите дробове, причинено от растежа в тях съединителната тъкан(пневмосклероза), последвано от белези (пневмофиброза). Това се случва след абсцес или нараняване на белия дроб, след прекаран плеврит, особено гноен, както и с натрупване на течност в плеврална кухина(течността избутва белия дроб нагоре); при асцит, бременност, метеоризъм (натрупване на газове в червата), когато белият дроб се изтласква нагоре от диафрагмата (поради повишено налягане в коремната кухина). Възможно е също така да има видимо изместване нагоре на долния ръб на белия дроб поради възпалително уплътняване в областта на долния ръб.

При свиване на върховете на белите дробове се наблюдава изместване надолу на горната граница на белите дробове и намаляване на полетата на Крьониг. Най-често това се случва при туберкулоза. Изместване нагоре на горната граница на белите дробове и увеличаване на полетата на Крениг се наблюдават при белодробен емфизем и пристъп на бронхиална астма.

Перкусия - потупване върху участъци от повърхността на тялото, разкриване физически характеристикиподлежащи органи, тъкани, различни образувания: кухина (въздух), течност (уплътнена), комбинирана. В тази връзка гръдният кош, където са разположени органи с различни физични свойства, представлява важен обект за изследване. Както вече беше отбелязано, ударните инструменти станаха широко разпространени, след като известният J. Corvisart го преведе на Френскитрактат на виенския лекар Л. Ауенбругер (1722-1809), в който последният описва метод, подобен на потупване на винени бъчви, използван от неговия баща, винопроизводител, за определяне на нивото на виното в тях. Особено място при изследването на дихателните органи заема перкусията.

Различните плътности на въздушната, нисковъздушната и безвъздушната тъкан съответстват на различни нюанси перкусионен звук, което отразява състоянието на дихателните органи, съседни на гръдната стена. Сила, височина и продължителност на звука, произведен от ударни инструменти гръден кошзвукът в крайна сметка зависи от плътността и еластичността на перкутираната зона. Най-голямо влияниевъздухът и плътните елементи (мускули, кости, паренхим) влияят върху качеството на звука вътрешни органи, кръв). Колкото по-различна е плътността и еластичността на средата, през която преминават вибрациите, толкова по-нееднороден ще бъде перкусионният звук, толкова повече ще се различава от звъненето, така наречения тимпаничен звук, напомнящ звука, получен при удар на барабан ( тимпан - барабан), и получените при перкусия кухи образувания, съдържащи въздух (потупване на чревната област). Колкото по-ниско е съдържанието на въздух в перкутираната зона и колкото по-плътни са елементите, толкова по-тих, по-кратък, тъп ще бъде звукът (тъпота на перкусионния звук, абсолютно тъп - „черен дроб“, „бедрен“ звук).

Видове и правила за белодробна перкусия

Можете да получите различни нюанси на перкусионния звук, като използвате различни техники: почукване със специален чук (повечето лекари използват пръст като такъв чук) директно върху тялото на пациента (директна перкусия) и почукване върху тялото на пациента чрез допълнителен проводник (песиметър), който се използва като различни пластини или по-често пръст на другата ръка, плътно прилепнал към повърхността на тялото (медиирана перкусия). По-голямата част от лекарите използват индиректна перкусия „пръст на пръст“.

При извършване на перкусия трябва да се помни, че ударът трябва да бъде насочен строго перпендикулярно на повърхността на плесиметъра, да бъде лек, кратък (бърз), подобен на еластичния удар на топка за тенис, което се постига чрез движение само на ръката ставата на китката с неподвижна предмишница.

Перкусията се извършва, за да се идентифицират промените във физическите свойства (съотношението на въздуха и плътните елементи) на орган или негова част (сравнителна перкусия) или да се определят границите на органа и зоните с променени физически свойства (топографска перкусия) .

Сравнителна перкусия

По време на сравнителна перкусия на гръдния кош, която се извършва по междуребрените пространства и е силна, първо се определя естеството на звука, получен върху симетрични области на белите дробове, като естествено се изключва при такова сравнение предно-долната част на лявата половина на гръдния кош - мястото на проекцията на сърдечната област, лишена от въздух. Известна асиметрия на звуковите данни се открива по време на перкусия на областта на двата върха на белите дробове (супра- и субклавиални пространства): поради по-развитите мускули дясна половинагръден кош и по-голямо стеснение на десния горен лобов бронх, перкуторният звук над десния апекс обикновено е по-тъп. Трябва да се отбележи, че потупването на върховете на белите дробове беше обмислено преди специалензначение поради високото разпространение на белодробната туберкулоза (тази локализация е характерна за инфилтративната форма на туберкулоза). Сравнителната перкусия позволява да се идентифицира специален перкусионен звук над белите дробове - ясен белодробен звук. Това е резултат от трансформациите, на които претърпява тимпаничният тон (поради вибрации на въздуха вътре в еластичните алвеоли) при преминаване през разнородната интерстициална тъкан на белите дробове и гръдната стена. Но по-важно е откриването на промени в този звук в отделни области на гръдния кош: тъп (от тъпота до абсолютна тъпота) или тимпаничен.

Притъпяването (скъсяването) на перкуторния звук е по-голямо, колкото по-плътни елементи има, толкова повече ефирност (течност, инфилтрация, туморна тъкан) се губи в перкуторната зона, което може да разкрие тази област на различна дълбочина с помощта на различни силни странивъздействие: отколкото удари по-силно(силно дълбока перкусия), толкова по-дълбоко разположена е зоната на уплътняване. Тъпостта на звука показва наличието на течност в плевралните кухини, голямо количество от която произвежда тъп перкуторен звук (ексудат, гной, трансудат, кръв). В този случай обикновено трябва да се натрупат най-малко 500 ml течност, но с помощта на тиха (слаба) перкусия течността може да бъде открита в плеврални синуси. Характеристиките на горната граница на зоната на притъпяване позволяват да се разграничи естеството на плевралната течност. При наличие на възпаление (ексудат) горната граница на тъпотата има формата на извита линия с върха си по аксиларните линии, което е характерно за неравномерно покачване на нивото на течността (линия на Дамоазо-Соколов), свързано с различно съответствие на подлежащата белодробна тъкан спрямо налягането на течността. Трансудатът се характеризира с ниво на зоната на притъпяване, което е по-близо до хоризонталното.

Тъпостта на белодробния перкусионен звук е характерна за началните етапи на инфилтративния процес в белите дробове (пневмония), други уплътнения на белодробната тъкан (тежка ателектаза, особено обструктивна, белодробен инфаркт, белодробен тумор, удебеляване на плевралните слоеве).

С намаляване или изтъняване на плътните елементи на белодробните структури се увеличава тимпаничният тон на перкуторния звук, който придобива характера на "кутия" или "възглавница" при белодробен емфизем (загуба на еластичност на алвеолите, но запазване целостта на повечето алвеоларни прегради, което предотвратява появата на истински тимпанит); звукът става изразен тимпаничен над белодробната кухина (каверна, изпразнен абсцес, големи бронхиектазии, пневмоторакс, големи емфизематозни були).

Топографска перкусия на белите дробове

Топографска перкусия на белите дробове разкрива границите на определен орган или открит патологична формация, в този случай се използва тиха перкусия по ребрата и междуребрените пространства, а пръстът на песиметъра се позиционира успоредно на перкутираната граница (например хоризонтално при определяне на долната граница на белия дроб). Позицията на определената граница се записва с помощта на идентификационни ориентири. За органите на гръдния кош това са ключиците, ребрата, междуребрените пространства, прешлените и вертикалните линии (предна средна, дясна и лява стернална, парастернална, средноключична, предна, средна, задна аксиларна, скапуларна, задна средна линия). Ребрата се броят отпред, като се започне от второто ребро (мястото на прикрепването му към гръдната кост е между манубриума на гръдната кост и нейното тяло), първото ребро съответства на ключицата. Отзад ребрата се броят, като се фокусират върху спинозните процеси на прешлените (лесно е да се определи спинозният процес на VII шиен прешлен: той изпъква най-много, когато главата е наклонена напред) и долния ъгъл на лопатката, което съответства на VII ребро.

Долният ръб на белия дроб отдясно и отляво е разположен на едно и също ниво (естествено, вляво се определя, като се започне от предната аксиларна линия поради наличието на сърдечния прорез и областта на далака), съответно по протежение на дясна парастернална линия - горният ръб на VI ребро, дясната средноклавикуларна - шестото междуребрие, двете предни аксиларни - VII ребро, средни аксиларни линии - VIII ребро, задни аксиларни - IX ребро, скапуларни линии - X ребро, задна средна - XI гръден прешлен.

Изместване надолу на долната граница на белите дробове се открива предимно при белодробен емфизем, по-рядко по време на пристъп на бронхиална астма. В първия случай такова изместване е постоянно и има тенденция да се увеличава поради прогресията на хипервъздушността на белите дробове, във втория случай се наблюдава без емфизем в резултат на остро разширяване на белите дробове поради затруднено издишване, характерно за бронхите; астма. Наличието на течност и газ в плевралната кухина води до изместване на долния ръб на белите дробове нагоре, което се наблюдава и при високо положение на диафрагмата (тежко затлъстяване, бременност, голям асцит, метеоризъм), което обикновено се придружава чрез намаляване на обема на гръдния кош и изпълване на белите дробове с въздух (намален жизнен капацитет на белите дробове), което води до дихателна недостатъчности хемодинамични нарушения в белодробната циркулация.

Тези измествания на долната граница на белите дробове обикновено са придружени от намаляване на подвижността (екскурзия) на долния белодробен ръб, който се определя от средната аксиларна линия: нормално, по отношение на VIII ребро, белодробният ръб се спуска с 4 см при дълбоко вдишване и се повишава с 4 см при максимално издишване и по този начин дихателната екскурзия на долната белодробна граница е 8 см. Ако е трудно да се поеме и задържи дъх, този показателопределя се чрез последователно използване на няколко редовни редовни вдишвания и отбелязване всеки път на позицията на перкусия на долния белодробен ръб.

Определяне на границата на белодробния ръб и неговата степен компенсациикогато дишането е важна техникаранно откриване на белодробен емфизем, което, разбира се, е особено ценно при динамично наблюдение на пациента.

За изясняване на някои промени в съответните дялове на белите дробове е важно да се знае тяхната топография. Вдясно горният и средният лоб се проектират върху предната повърхност (границата между тях започва на нивото на прикрепване на IV ребро към гръдната кост, след което върви наклонено към VI ребро по средноключичната линия, където достига границата на долния лоб), от дясната страна - средния и долния лоб, отляво предната повърхност е заета от горния лоб, от лявата страна - горния и долния (границата между тях, както на вдясно, започва от VI ребро по средноключичната линия, но след това върви наклонено нагоре обратно към лопатката), малка част от горните лобове се проектира отзад от двете страни на върха, Основната повърхност на двете половини на гърдите се състоят от долните дялове.

За изследване на белите дробове, в зависимост от целта, се използват всички методи и методи на перкусия. Изследването на белите дробове обикновено започва със сравнителна перкусия.

Сравнителна перкусия.Сравнителната перкусия винаги се извършва в определена последователност. Първо се сравнява перкуторният звук над върховете на белите дробове отпред. В този случай пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ключицата. След това с пръст на чука нанесете равномерни удари върху ключицата, която замества плесиметъра. При перкусия на белите дробове под ключиците пръстът на песиметъра се поставя в междуребрените пространства успоредно на ребрата и строго в симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош. По средноклавикуларната и медиалната линия перкуторният им звук се сравнява само с нивото на IV ребро, под което вляво е лявата камера на сърцето, което променя перкуторния звук. За провеждане на сравнителна перкусия в аксиларните области пациентът трябва да вдигне ръцете си нагоре и да постави дланите си зад главата си. Сравнителната перкусия на белите дробове отзад започва от супраскапуларните области. Пръстът на песиметъра е монтиран хоризонтално. При перкусия на междулопатъчните области пръстът на плесиметъра се поставя вертикално. В този момент пациентът кръстосва ръце на гърдите си и по този начин движи лопатките навън от гръбначния стълб. Под ъгъла на лопатката, пръстът на плесиметъра отново се поставя върху тялото хоризонтално, в междуребрените пространства, успоредно на ребрата.

По време на сравнителна перкусия на белите дробове на здрав човек, перкуторният звук в симетрични точки може да не е с еднаква сила, продължителност и височина, което зависи както от масата или дебелината на белодробния слой, така и от ефекта върху перкуторния звук. съседни органи. Перкуторният звук е малко по-тих и кратък: 1) над десния връх, тъй като е разположен малко по-ниско от левия връх поради по-късия десен горен бронх, от една страна, и в резултат на по-голямото развитие на мускулите на дясното раменния пояс- с друг; 2) във второто и третото междуребрие вляво поради по-близкото разположение на сърцето; 3) над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различната дебелина на белодробната тъкан, съдържаща въздух; 4) в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб. Разликата в перкуторния звук тук се дължи и на факта, че стомахът е в съседство с диафрагмата и белия дроб отляво, чието дъно е изпълнено с въздух и при перкусия издава силен тимпаничен звук (т.нар. полулунен пространство на Траубе). Следователно перкусионният звук в лявата аксиларна област, поради резонанс от „въздушния мехур“ на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс.

При патологични процесипромяната в перкуторния звук може да се дължи на: намаляване на съдържанието или пълно отсъствиевъздух в част от белия дроб, изпълване на плевралната кухина с течност (трансудат, ексудат, кръв), повишаване на въздушността на белодробната тъкан, наличие на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Намаляване на количеството въздух в белите дробове се наблюдава при: а) пневмосклероза, фиброфокална белодробна туберкулоза; б) наличие на плеврални сраствания или облитерация на плевралната кухина, което затруднява пълното й разширяване на белия дробпо време на вдишване; в този случай разликата в перкусионния звук ще бъде по-ясно изразена на височината на вдъхновението и по-слабо изразена на височината на издишването; в) фокална, особено сливаща се пневмония, когато областите на белодробната въздушна тъкан се редуват с области на уплътняване; г) значителен белодробен оток, особено в долните странични части, който възниква поради отслабване на контрактилната функция на лявата камера на сърцето; д) компресия на белодробната тъкан от плеврална течност (компресионна ателектаза) над нивото на течността; е) пълно запушване на голям бронх от тумор и постепенна резорбция на въздух от белите дробове под затварянето на лумена (обструктивна ателектаза). При горните патологични състояния вместо ясен белодробен звук перкуторният звук става по-кратък, по-тих и висок, т.е. тъп. Ако в същото време има и намаляване на напрежението на еластичните елементи на белодробната тъкан, както например при компресия или обструктивна ателектаза, тогава при перкусия над ателектазната зона се получава тъп звук с тимпаничен нюанс (тъп тимпаничен звук). Може да се получи и чрез перкусия на пациент с лобарна пневмония в първия стадий на курса, когато алвеолите на възпаления лоб съдържат малко количество течност заедно с въздух.

Пълна липса на въздух в целия дял на белия дроб или част от него (сегмент) се наблюдава, когато:

а) лобарна пневмония в стадия на уплътняване, когато алвеолите са пълни с възпалителен ексудат, съдържащ фибрин;

б) образуването в белия дроб на голяма кухина, пълна с възпалителна течност (храчка, гной, хидатидна киста и др.) или чужда безвъздушна тъкан (тумор); в) натрупване на течност в плевралната кухина (трансудат, ексудат, кръв). При перкусия върху безвъздушни зони на белия дроб или върху течност, натрупана в плевралната кухина, ще се получи тих, кратък и висок звук, който се нарича тъп или поради сходството му със звука при перкусия на безвъздушни органи и тъкани (черен дроб, мускули), черен дроб или мускулен звук. Но абсолютна тъпота, напълно идентична с чернодробния звук, може да се наблюдава само ако има голямо количествотечност в плевралната кухина.

При емфизем се наблюдава увеличаване на съдържанието на въздух в белите дробове. При белодробен емфизем перкуторният звук, дължащ се на повишена въздушност и намалено еластично напрежение на белодробната тъкан, за разлика от тъпия тимпаничен звук, ще бъде силен, но също и с тимпаничен нюанс. Наподобява звука, който се получава при удар в кутия или възглавница, поради което се нарича звук в кутия.

Увеличаването на въздушността на белия дроб на голяма площ възниква, когато в него се образува кухина с гладка стена, пълна с въздух и комуникираща с бронха (абсцес, туберкулозна кухина). Перкусионният звук над такава кухина ще бъде тимпаничен. Ако има кухина в белия дроб малък размери се намира дълбоко от повърхността на гръдния кош; вибрациите на белодробната тъкан по време на перкусионен удар може да не достигнат кухината и в такива случаи такава кухина в белия дроб ще бъде открита само чрез флуороскопия.

Над много голяма (6-8 см в диаметър) кухина с гладки стени перкусионният звук ще бъде тимпаничен, напомнящ звука на удар от метал. Този звук се нарича метален перкусионен звук. Ако такава голяма кухина е разположена повърхностно и комуникира с бронха през тесен отвор, подобен на процеп, перкусионният звук над него придобива особен тих тракащ звук - „звук на спукана тенджера“.

Топографска перкусия.Топографската перкусия се използва за определяне на 1) горните граници на белите дробове или височината на върховете, 2) долни граници; 3) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Горната граница на белите дробове отзад винаги се определя от съотношението на тяхното положение към спинозния процес на VII шиен прешлен. За да направите това, пръстът-песиметър се поставя в supraspinatus fossa успоредно на гръбначния стълб на лопатката и се перкутира. извършва се от средата му, докато песиметърът на пръста постепенно се премества нагоре в посока към точка, разположена на 3-4 cm странично от спинозния процес на VII шиен прешлен, на неговото ниво, и перкусия, докато се появи тъпота. Обикновено височината на задния връх е приблизително на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

За определяне на долните граници на белите дробове се извършва перкусия отгоре надолу по конвенционално начертани вертикални топографски линии. Първо определете долната граница десен бял дроботпред по парастерналните и средноклавикуларните линии, латерално (отстрани) по предните, средните и задните аксиларни линии, отзад по скапуларните и паравертебралните линии. Долната граница на левия бял дроб се определя само отстрани по три аксиларни линии и отзад по скапуларната и паравертебралната линия (поради местоположението на сърцето, долната граница на левия бял дроб не се определя отпред ). При перкусия пръстът на песиметъра се поставя върху междуребрието успоредно на ребрата и върху него се нанасят слаби и равномерни удари. Перкусията на гръдния кош, като правило, започва на предната повърхност от второто и третото междуребрие (с пациента в хоризонтално или вертикално положение); на страничната повърхност - от аксиларната ямка (като пациентът седи или стои с вдигнати нагоре ръце и поставени на главата) и по задна повърхност- от седмото междуребрие или от ъгъла на лопатката, който завършва на VII ребро.

Долната граница на десния бял дроб, като правило, се намира на мястото на прехода на ясен белодробен звук към тъп (белодробно-чернодробна граница). По изключение, ако има въздух в коремната кухина, например при перфорация на стомашна язва или дванадесетопръстника, чернодробна тъпотаможе да изчезне. След това, на мястото на долната граница, чистият белодробен звук ще се превърне в тимпаничен звук. Долната граница на левия бял дроб по предната и средната аксиларна линия се определя от прехода на ясен белодробен звук към тъп тимпаничен звук. Това се дължи на факта, че долната повърхност на левия бял дроб влиза в контакт през диафрагмата с малък безвъздушен орган - далака и дъното на стомаха, което дава тимпаничен перкуторен звук (пространството на Траубе).

При лица с нормостенична физика долната граница има следното местоположение (Таблица 1).

Положението на долната граница на белите дробове може да се промени в зависимост от конституционните характеристики на тялото. При хората с астенична физика тя е малко по-ниска, отколкото при нормостениците, и се намира не на реброто, а в междуребрието, съответстващо на това ребро; при хиперстениците е малко по-висока. Долната граница на белите дробове временно се измества нагоре при жени в последните месеци на бременността.

маса 1

Местоположение на перкусия	Десен бял дроб	Ляв бял дроб
Парастернална линия	Пето междуребрие
Средноключична линия
Предна аксиларна линия
Средна аксиларна линия
Задна аксиларна линия
Скапуларна линия
Паравертебрална линия		Спинозен процес на XI гръден прешлен

Позицията на долната граница на белите дробове може да се промени и при различни патологични състояния, развиващи се както в белите дробове, така и в плеврата; диафрагмата и коремните органи. Тази промяна може да възникне или поради изместване или понижаване на границата, или поради нейното издигане: тя може да бъде едностранна или двустранна.

Двустранен пролапс на долната граница на белите дробове се наблюдава при остро (пристъп на бронхиална астма) или хронично (емфизем) разширяване на белите дробове, както и при рязко отслабване на тонуса на коремните мускули и пролапс на коремните органи (спланхноптоза). ). Едностранният пролапс на долната граница на белия дроб може да бъде причинен от викариозен емфизем на единия бял дроб, когато другият бял дроб е изключен от акта на дишане ( ексудативен плеврит, хидроторакс, пневмоторакс), с едностранна парализа на диафрагмата.

Изместването нагоре на долната граница на белите дробове често е едностранно и зависи от Първо, от свиване на белия дроб в резултат на пролиферация на съединителна тъкан в него (пневмосклероза, белодробна фиброза) или когато бронхът на долния лоб е напълно блокиран от тумор, което води до постепенно колапс на белия дроб - ателектаза; второ,когато течност или въздух се натрупват в плевралната кухина, което постепенно избутва белия дроб нагоре и медиално към неговия корен; на трето място,с рязко увеличение на черния дроб (рак, саркома, ехинокок) или увеличение на далака, например с хронична миелоидна левкемия. Двустранно повдигане на долната граница на белите дробове може да бъде с голям клъстерв коремната кухина има течност (асцит) или въздух - поради остра перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника, както и при внезапно образуване на газове.

След изследване на положението на долната граница на белите дробове по време на тихо дишане се определя подвижността на белодробните ръбове по време на максимално вдишване и издишване. Тази подвижност на белите дробове се нарича активна. Обикновено се определя подвижността само на долния ръб на белите дробове, освен това отдясно по три линии - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, отляво - по две - linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижността на долния ръб на левия бял дроб по средноклавикуларната линия не се определя поради местоположението на сърцето в тази област.

Подвижността на долната граница на белите дробове се определя по следния начин: първо се установява долната граница на белите дробове при нормално физиологично дишане и се маркира с дермограф. След това пациентът е помолен да поеме максимално въздух и да задържи дъха си на височина. Преди вдишване, пръстът на песиметъра трябва да бъде на засечената линия на долната граница на белия дроб. След дълбоко вдишване перкусията продължава, като пръстът се придвижва постепенно с 1-2 см надолу до пълно притъпяване, където се прави втори белег с дермограф по горния ръб на пръста. Тогава пациентът го прави максимално издишванеа на височината затаява дъх. Веднага след издишване се извършва перкусия нагоре до появата на ясен белодробен звук, а на границата с относителна тъпота се прави трета маркировка с термограф. След това измерете със сантиметрова лента разстоянието между втората и третата маркировка, което съответства на максималната подвижност на долния ръб на белите дробове. Физиологичните колебания в активната подвижност на долния ръб на белите дробове са средно 6-8 cm (по време на вдишване и издишване).

Ако състоянието на пациента е тежко, когато не може да задържи дъха си, се използва друг метод за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове. След първата маркировка, показваща долната граница на белия дроб по време на тихо дишане, пациентът е помолен да направи дълбок дъхи издишване, при което се извършват непрекъснати перкуторни удари, като постепенно се придвижва пръстът надолу. Отначало перкуторният звук при вдишване е силен и слаб, а при издишване - тих и висок. Накрая достигат точка, над която перкуторният звук става с еднаква сила и височина както при вдишване, така и при издишване. Тази точка се счита за долната граница при максимално вдишване. След това в същата последователност се определя долната граница на белия дроб при максимално издишване.

Намаляване на активната подвижност на долния ръб на белите дробове се наблюдава при възпалителна инфилтрация или застойна плетора на белите дробове, намаляване на еластичните свойства на белодробната тъкан (емфизем), масивен излив на течност в плевралната кухина и сливане или заличаване на плевралните слоеве.

При някои патологични състояния на белите дробове се определя и така наречената пасивна подвижност на долните ръбове на белите дробове, т.е. подвижността на ръбовете на белите дробове при промяна на позицията на тялото на пациента. Когато тялото се премести от вертикално в хоризонтално положение, долният ръб на белите дробове се измества надолу с около 2 см, а когато е разположен отляво, долният ръб на десния бял дроб може да се измести надолу с 3-4 см патологични състояния, като плеврални сраствания, изместването на долния ръб на белите дробове може да бъде рязко ограничено.

Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.

Топографска перкусия на белите дробове

Топографската перкусия на белите дробове включва топографията на върховете на белите дробове, топографията на долния ръб на белите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на лобовете на белия дроб.

Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е на 3–5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.

Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 cm. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозен процес с развитие на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.

Таблица 3

Стандарти за долната граница на белите дробове

Топографски линии	На дясно	Наляво
Чрез средноключична		Не е дефинирано
Предна аксиларна
Средна аксиларна
Задна аксиларна
Покрай лопатката
По паравертебралната	11-то ребро (или спинозен процес на XI гръден прешлен)

При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.

Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,

Сравнителна перкусия на белите дробове

Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:

а) извършва перкусия в строго симетрични зони;

б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиск върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.

Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и зоните на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.

На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.

Обикновено при сравнителна перкусия се възпроизвежда ясен белодробен звукосновно същото в симетрични области на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че отдясно перкуторният звук е по-заглушен, отколкото отляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти отдясно са по-развити, отколкото отляво и частично заглушават звука.

Притъпен или глух белодробен звук се наблюдава, когато въздушността на белия дроб намалее (инфилтрация белодробна тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза), при наличие на кухина в белия дроб, пълна с течно съдържимо.

Тимпаничният перкуторен звук се определя от повишената въздушност на белодробната тъкан (остър и хроничен емфизем), която се наблюдава при различни кухини: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата на Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.

Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:

перкусията се извършва от подаващия орган силен шум, към органа, който произвежда тъп звук, тоест от ясен до тъп;

пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;

границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.

Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред пръстът на песиметъра се поставя над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва заден ръбстерноклеидомастоиден мускул). Отзад перкусията се извършва от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.

Определяне на височината на върха на белия дроб отпред:Пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на песиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, и нокътна фалангаопира се на ръба на стерноклеидомастоиден мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височина на изправено положение върха на белия дроботпред над нивото на ключицата).

Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбнака на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.

Определяне на ширината на полето: Krenig: пръст на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната граница (ширината на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.

Определянето на долната граница на десния бял дроб чрез перкусия се извършва в определена последователност по следните топографски линии:

по дясната парастернална линия;

по дясната средноключична линия;

по дясната предна аксиларна линия;

по дясната средна аксиларна линия;

по дясната задна аксиларна линия;

по дясната скапуларна линия;

по дясната паравертебрална линия.

Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста-песиметър последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро се намира долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на големия и показалците II ребро, последователно палпирано по тази топографска линия на III, IV, V и др. ребра. По този начин установяват на нивото на кое ребро се намира намерената долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Начална позицияпръстов песиметър за определяне на долната граница на белия дроб са: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха подмишница, по линията на лопатката - непосредствено под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по протежение на скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.

Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.

Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове

Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс на вътрешните органи (спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм и наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните дялове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове ( лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както знаете, десният бял дроб се състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове се простират отзад от спинозния процес на третия гръден прешлен, странично надолу и отпред до пресечната точка на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така че границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин долните лобове на белите дробове са по-близо до задната повърхност на гръдния кош, горните лобове са отпред, а всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво са отстрани.