كيفية الوقاية من التهاب الوريد الخثاري بعد الجراحة. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في الممارسة الجراحية

تعتمد الوقاية من التجلط الوريدي والانسداد الرئوي (PE) على تحديد درجة خطر حدوثها لكل مريض على حدة وتخصيصها لواحدة من ثلاث فئات خطر: منخفضة أو متوسطة أو عالية.

يتم تحديد فئة خطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي اعتمادًا على وجود عوامل الخطر لتطور تجلط الدم الوريدي لدى كل مريض، والتي تشمل: الأورام الخبيثة، فشل القلب، احتشاء عضلة القلب، تعفن الدم، اعتلال عضلة القلب المتوسع، رجفان أذيني، السكتة الدماغية، أمراض الانسداد القصبي، الإحمرار، أمراض الأمعاء الالتهابية، السمنة، متلازمة الكلوية، العمليات، الإصابات، العمر فوق 40 عامًا، تناول هرمون الاستروجين، عدم الحركة لفترة طويلة، الحمل، دوالي الأطراف السفلية، تاريخ الإصابة بتجلط الأوردة، الراحة في الفراش لأكثر من 4 أيام، أهبة التخثر.

أثناء التدخلات الجراحية، درجة خطر حدوثها الجلطات الدموية الوريديةيتم تحديده حسب تصنيف الخطورة جراحةوحالة المريض . أساس الوقاية من تجلط الدم الوريدي في هذه الفئة من المرضى هو التنشيط المبكر والضغط المرن للأطراف السفلية والعلاج بالهيبارين.

يؤثر الضغط المرن للأطراف السفلية على ركود الدم وعامل الدورة الدموية للتخثر، كونه وسيلة الوقاية غير المحددةويتضمن الطرق التالية.

جوارب وجوارب ضغط مرنةعلى عكس الضمادات، فإنها تخلق الضغط اللازم لتطبيع التدفق الوريدي وتوفر ضغطًا موزعًا من الناحية الفسيولوجية على طول الطرف بالكامل.

للوقاية من تجلط الأوردة العميقة ومضاعفات الانصمام الخثاري، يتم استخدام نوع خاص من الجوارب الطبية الضاغطة، تسمى الجوارب "المضادة للانسداد" أو الجوارب "المستشفى". في ممارستنا، نستخدم الملابس المحبوكة للمستشفيات من شركة Tyco Healthcare/Kendall. في هذه الحالة، يتم إنشاء الحد الأقصى للضغط على مستوى الكاحلين وقياسه بالملم زئبق، المناسب لكل فئة ضغط، يليه انخفاض تدريجي في الاتجاه القريب، مما يزيل التهديد (كما في حالة الضمادات المرنة) من الركود الوريدي علاجي المنشأ.

تحتفظ هذه المنتجات بخصائص الضغط الخاصة بها لفترة طويلة، وتتم معالجتها، ويسهل ارتداؤها وخلعها، مما يوفر الوقت العاملين في المجال الطبي. يزيد استخدام الملابس المحبوكة المضادة للانسداد من فعالية الوقاية المحددة من مضادات التخثر للانسداد الرئوي بمقدار 3-4 مرات. تحتوي ملابس الضغط "لاستوشير" على 3 فئات ضغط و مدى واسعالألوان الحديثة (لحمي، برونزي، أزرق، رمادي، أسود، بني).

موانع لاستخدام الجوارب الضاغطة تشمل: الحالات التالية:

تصلب الشرايين التدريجي لأوعية الأطراف السفلية (درجة نقص التروية أعلى من الدرجة IIA) ؛
محيط الكاحل أكثر من 35 سم؛
بعد جراحة رأب الجلد الذاتي، الجراحة التجميلية باستخدام سديلة دوارة أو على سويقة حرة لإغلاق قرح الدوالي؛
تشوه شديد في الساق.

يتم تحديد حجم الجوارب الضاغطة بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار البيانات المورفومترية للمريض. عند استخدام الجوارب الضاغطة، يتم قياس أربع معلمات - طول القدم، ومحيط الكاحل، والحد الأقصى لمحيط الساق، وطول الساق (الشكل 1).

عند اختيار مقاس الجورب، يجب أخذ ستة قياسات: طول القدم، محيط الكاحل، الحد الأقصى لمحيط الساق، الحد الأقصى لمحيط الفخذ، طول الفخذ.

تجدر الإشارة إلى أن هذا النوع من المنتجات الطبية لا يسبب عمليا رد فعل تلامسي للجلد، وهو أمر مهم للغاية بالنسبة لمعظم المرضى، لأنه لا يحتوي على مادة اللاتكس.

أرز. 1. توزيع الضغط التفاضلي في ملابس الضغط TED (Tyco Healthcare / Kendall)

هذا يسمح لك بزيادة تدفق الدم بنسبة 138٪. تعمل الحياكة الدائرية الفسيفسائية الموجهة إلى جانب واحد على توزيع الضغط بشكل صحيح على طول الساق، كما أن غياب الضغط في الوريد المأبضي يسمح للدم بالتدفق بحرية عبر هذه المنطقة الحرجة. يتم أيضًا إنشاء بيئة العمل من خلال الضمادة المتقطعة والإدخال المكون من طبقتين على شكل حرف V في الشريط المطاطي المثبت للجورب، مما يمنع تأثير العاصبة على الوريد الفخذي. تتوفر 3 أنواع من الجوارب الضاغطة من T.E.D: جوارب الركبة، والجوارب، والجوارب ذات الحزام، و27 مقاسًا ممكنًا تسمح لك باختيار الملابس المحبوكة لمعظم المرضى. تضمن تقنيات التصنيع عالية الدقة ومراقبة الجودة الصارمة توزيع الضغط الصحيح وعدم وجود عيوب.

إن مزايا الملابس المحبوكة في المستشفيات مقارنة بـ "ضمادات الساق الكلاسيكية" واضحة. تدرك جميع العيادات تقريبًا أنه من المستحيل إنشاء جرعات رأسية (القدم-شين-الفخذ) وأفقية (السطح الأمامي للساق - السطح الخلفي للساق، الحفرة المأبضية) باستخدام ضمادات مرنة. ومع ذلك، فإن المعرفة لم تتطور عالميًا إلى معتقدات، وخاصة إلى الممارسة السريرية، وهو السبب وراء كتابة هذا القسم بتفاصيل كافية.

ضغط هوائي متقطعيتم تنفيذها باستخدام ضاغط خاص وأصفاد مقسمة إلى عدة غرف. يؤدي النفخ المتتالي للحجرات إلى إنشاء تأثير "موجة متنقلة"، وهو أمر مفيد بشكل خاص في حالة عدم وجود تقلصات عضلية نشطة. ونتيجة لذلك، حتى في المرضى الذين لا يستطيعون الحركة، تزداد سرعة تدفق الدم الوريدي بشكل ملحوظ، أي. يتم القضاء على أحد العوامل الرئيسية لتكوين الخثرات. يكون الضغط الهوائي المتقطع أكثر فعالية عند استخدام الأجهزة التي تحتوي على التحكم في المعالجات الدقيقة والتوقيت الإلكتروني (على سبيل المثال، جهاز الضغط الهوائي SCD من الجيل الخامس، الشكل 2)، والذي يسمح لك بضبط وقت ملء الكفة بشكل فردي والحفاظ على مستوى مختلفالضغط على الأجزاء الوريدية الفردية.

أرز. 2. جهاز ضغط هوائي قابل للتعديل لاستجابة SCD (Tyco Healthcare / Kendall)

مع شاشة رقمية وأجهزة خاصة لتثبيت الجهاز على السرير، يصبح الضغط الرئوي المتقطع وسيلة بسيطة وآمنة وفعالة للغاية للوقاية من تجلط الدم الوريدي، والتي يمكن استخدامها أثناء الجراحة، فترة ما بعد الجراحة، وكذلك في وحدة العناية المركزة للمرضى في حالة حرجة. في الحالات التي يكون فيها، بسبب ارتفاع خطر النزيف أو لأسباب أخرى، استخدام مضادات التخثر المباشرة (عمليات جراحية على الرأس و الحبل الشوكي، أجهزة الرؤية والسمع، السكتة الدماغية النزفية الحادة، وما إلى ذلك) هو بطلان، ضغط هوائي متقطع في النسخة الحديثةوتنفيذه هو طريقة الاختيار.

الوقاية المحددة تشمل الاستخدام المحيطة بالجراحة الأدوية الدوائيةمجموعات مختلفة.

يتم استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) (أرديبارين، دالتيبارين، نادروبارين، بارنابارين، ريفيبارين، ساندوبارين، تينزابارين، سيرتوبارين، إنوكسابارين، وما إلى ذلك) بشكل متزايد للوقاية من التجلطات الدموية في المرضى الذين يخضعون للجراحة، ومن بينهم ملح الكالسيوم نادروبارين (فراكسيلارين) هو الأكثر استخدامًا حاليًا. يستخدم على نطاق واسع، وملح الصوديوم إنوكسابارين (كليكسان، لوفينوكس) وملح الصوديوم دالتيبارين (فراجمين). بالمقارنة مع UFH، تتمتع هذه الأدوية بتوافر حيوي مرتفع (أكثر من 90٪)، وأكثر فترة طويلةنصف العمر (40 - 90 دقيقة للـ UFH و1 90 - 270 دقيقة للـ LMWH) والتأثير المضاد للتخثر (8 - 12 ساعة و17 - 24 ساعة)، يكون ارتباطهما أقل بالبروتين. مرحلة حادة، أي. تحتفظ بتأثيرها على خلفية التسمم الداخلي، ولها تأثير مضاد للتخثر أكثر قابلية للتنبؤ به، ولا تحفز، ولكنها تضعف تراكم الصفائح الدموية، وفي كثير من الأحيان (أقل من 0.5٪) تسبب نقص الصفيحات ولا تتطلب مراقبة معملية.

تعود خصائص LMWH هذه إلى التركيب الكيميائي للأدوية. جزيئات الهيبارين، التي تتكون من 25 - 50٪ من أقل من 18 سكريد (بوزن جزيئي أقل من 5400 دا)، غير قادرة على ربط ATIII والثرومبين في نفس الوقت، وبالتالي لا يمكنها تسريع عملية تعطيل الأخير، ولكن الاحتفاظ بالقدرة على تحفيز عملية تثبيط العامل Xa. ونتيجة لذلك، فإن نسبة نشاط مضاد Xa ومضاد IIa في LMWHs التجارية ليست 1:1-2، كما هو الحال في UFH، α3-4:1؛ لديهم نشاط مضاد للتخثر أقل من UFH، ولكن لديهم خصائص مضادة للتخثر أكثر وضوحًا. . وبما أن تكوين كل من LMWHs التجارية مختلف، فإنها تختلف، كما لاحظنا سابقًا، عن بعضها البعض في الخصائص الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية والحركية الدوائية، وهي غير قابلة للتبادل ولها اختلافات مختلفة. الفعالية السريريةوالسلامة.

نادروبارين كالسيوم (Fraxiparin) هو محلول رسمي في المحاقن المعبأة مسبقًا بحجم 0.3 - 0.6 -0.8 - 1.0 مل يحتوي على 2850 - 5700 - 7600 - 9500 نشاط مضاد-Xa، على التوالي. بعد تناول واحد تحت الجلد، يصل نشاط العامل المضاد لـ Xa إلى الحد الأقصى بعد حوالي 4-6 ساعات، ويتغير النشاط ضد Pa قليلاً ويبلغ الحد الأقصى بعد 3 ساعات من تناول الدواء.

المؤشرات الرئيسية للاستخدام هي: الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الجراحة العامة، وجراحة العظام، وأمراض النساء، وكذلك في المرضى الجراحيين وغير الجراحيين الآخرين الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بتجلط الدم الوريدي بسبب فشل الجهاز التنفسي أو القلب الحاد. المرضى الذين يتم علاجهم في القسم عناية مركزة; المرضى الذين يعانون العدوى الجراحية. يستخدم الدواء أيضا في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة، وعلاج مضاعفات الانصمام الخثاري والوقاية من تخثر الدم أثناء غسيل الكلى.

يتضمن الاستخدام الوقائي للنادروبارين تناول الدواء يوميًا بجرعة 0.3 مل مرة واحدة في اليوم. قبل وبعد الجراحة في شكل دورة تستمر 7 أيام على الأقل أو قبل ذلك التعافي الكامل النشاط الحركيمريض. في العمليات المخططةيتم إعطاء الجرعة الأولى قبل 2-4 ساعات من الجراحة جراحة طارئةيبدأ تناول الدواء بعد 1-2 ساعة من انتهاء الجراحة.

إنوكسابارين الصوديوم (كليكسان)- الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، ويتكون من سلاسل قصيرة من عديدات السكاريد المخاطية بمتوسط وزن جزيئي 4500 دالتون، ويتم إنتاجه على شكل محلول مائيللحقن الذي يحتوي على 100 ملغم/مل في محاقن جاهزة بحجم 0.2-0.4-0.6-0.8-1.0 مل. 1 ملغ من إنوكسابارين يتوافق مع 100 ملغ من نشاط مضاد Xa. تصل ذروة نشاط العامل المضاد لـ Xa إلى الحد الأقصى بعد حوالي 3 إلى 5 ساعات من تناوله تحت الجلد وتستمر لمدة 24 ساعة.

للوقاية من تجلط الدم الوريدي والجلطات الدموية لدى المرضى الملف الجراحييبدأ إعطاء إنوكساباريش قبل الجراحة: في حالة الخطورة المتوسطة، 20 مجم (0.2 مل) قبل ساعتين من الجراحة، في حالة الخطورة العالية، 40 مجم (0.4 مل) قبل الجراحة بساعة واحدة ويستمر في فترة ما بعد الجراحة لمدة 7-10 أيام. حقنة واحدة يوميا بنفس الجرعات. إن استخدام جرعات أعلى من الإينوكسابارين للوقاية من تجلط الدم لدى مرضى الجراحة غير مناسب، حيث أن زيادة الجرعة تكون مصحوبة إحصائيا زيادة كبيرةونشاط مضاد Xa ومضاد lla، مما يزيد بشكل كبير من وتيرة النزف. لذلك أكثر جرعات عاليةيستخدم Enoxaparin فقط في علاج تجلط الأوردة العميقة، وكذلك للوقاية من تجلط الدم أثناء عمليات تصحيح الدم خارج الجسم وغسيل الكلى. في علاج مضاعفات الانصمام الخثاري، يتم تحقيق أفضل نسبة سلامة/نشاط للإينوكسابارين بجرعة 1 ملغم/كغم، والتي تدار تحت الجلد مرتين يوميًا بعد 1-2 ساعة. لغسيل الكلى، يتم إعطاء إنوكسابارين في البداية بجرعة 1 ملغم / كغم لمدة 4 ساعات. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للنزيف، يتم تقليل الجرعة إلى 0.5 - 0.75 ملغم / كغم. إذا كانت هناك علامات على ترسب الفيبرين وتهديد بتجلط الدم، مع المزيد إجراء طويليمكن إعطاء 0.5-1 مجم/كجم إضافية.

في الجرعات المستخدمة للوقاية من تجلط الدم الوريدي، ليس للإينوكسابارين أي تأثير تقريبًا على زمن النزف، وزمن تخثر الدم، وAPTT، وليس له أي تأثير على تراكم الصفائح الدموية. في الأيام الأولى من العلاج بالإينوكسابارين، قد يظهر نقص الصفيحات المعتدل والعابر بدون أعراض. من الممكن حدوث زيادة بدون أعراض وقابلة للعكس في عدد الصفائح الدموية وزيادة في مستوى الترانساميناسات الكبدية. إذا انخفض عدد الصفائح الدموية بنسبة 30-50% من القيمة الأولية، فيجب إيقاف العلاج بالإينوكسابارين.

يجب وصف Enoxaparin بحذر للمرضى الذين يعانون من خطر محتمل للنزيف ونقص تخثر الدم والمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الحادة.

أدوية المجموعات الدوائية الأخرى المستخدمة لتصحيح التغيرات المحيطة بالجراحة في نظام مرقئ

سولوديكسيد - (ويسيل ديو إف)، ينتمي إلى مجموعة كبريتات الهيبارين وهو عبارة عن خليط من اثنين من الجليكوسامينوجليكان، ويتكون من جزء يشبه الهيبارين ذو وزن جزيئي متوسط إلى منخفض (80٪) وكبريتات الديرماتان (20٪). يحتوي Sulodexide على تأثيرات مضادة للتخثر، ومذيب للبروفبرين، ومضاد للتخثر، وواقي للأوعية، وهو ما يرتبط بقدرته على قمع نشاط Xa، Pa، وتعزيز تخليق وإفراز الدورة البسيطة وna، وتقليل مستوى الفيبرينوجين ومثبط منشط البلازمينوجين في الأنسجة في البلازما. وزيادة مستوى منشط البلازمينوجين الأنسجة. لا يستخدم Sulodexide كعامل مستقل للوقاية من تجلط الدم لدى المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية، ولكن يمكن استخدامه لمواصلة العلاج المضاد للتخثر بعد LMWH (في فترة ما بعد الجراحة) في المرضى الذين لديهم خطر كبير للإصابة بتجلط الدم الوريدي أو مع تطور الهيبارين. نقص الصفيحات المستحثة.

الأدوية المضادة للصفيحات- منع التصاق الصفائح الدموية وتجمعها. تستخدم هذه الأدوية بشكل أساسي للوقاية من تجلط الدم في الشرايين والدورة الدموية الدقيقة وتخفيفه. في الممارسة الجراحية، استخدامها محدود. تشمل هذه المجموعة الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وكلوبيدوجريل (بلافيكا)، وإنتجريلين، وأبسيكسيماب (ريو-برو)، وديكسترانس، وما إلى ذلك.

اختيار طرق الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري

الإستراتيجية الحديثةتم تطوير الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية من قبل لجنة بقيادة الأكاديمي V. S. Savelyev وتم اعتمادها في مؤتمر الجراحين التاسع لعموم روسيا. من الضروري تحديد درجة المخاطرة مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة العامةمريض ( الخصائص الفردية، الحالة العامة، التاريخ الطبي، الوراثة) ونطاق العملية القادمة، ثم تحديد الإجراءات الوقائية المناسبة.

بادئ ذي بدء، من الضروري تقليل المدة قدر الإمكان. راحة على السريربعد التدخلات الجراحية المختلفة. من هذا المنظور، يتم إدارة التخدير للعمليات (استخدام الأدوية ذات مدة عمل محددة، والتخدير الناحي، وتخفيف الألم بشكل فعال بعد العملية الجراحية) وطبيعة التدخل نفسه ( تطبيق واسعيجب أن توفر التقنيات الأقل تدخلاً، ومعدات الجراحة الداخلية بالفيديو، وما إلى ذلك) إمكانية تنشيط المريض في غضون ساعات قليلة بعد اكتمالها. في العمليات بالمنظارمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار ميزات محددة: العوامل التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري تشمل البقاء لفترة طويلة للمريض في وضع فاولر، وكربوكسيببريتونيوم لفترات طويلة (أكثر من ساعتين) وارتفاع ضغط النفخ (أكثر من 12 ملم زئبق).

وينبغي إعطاء تدابير وقائية منخفضة التكلفة للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة. في هذه الفئة من المرضى، قد يكون من المستحسن استخدام الضغط المرن للأطراف السفلية.

في جميع المرضى الذين يعانون من خطر معتدل، يكون الاستخدام الوقائي لمضادات التخثر المباشرة ضروريًا. حاليا في الدولية الممارسة السريريةيتم إعطاء الأفضلية للـ LMWH، نظرًا لأن العديد من الدراسات أظهرت أن لها تأثيرًا وقائيًا جيدًا، وأنها أكثر ملاءمة للاستخدام، وعدد المضاعفات النزفية أقل.

قد تكون التوصية البديلة للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة هي الضغط الهوائي المتقطع، والذي يجب أن يبدأ على طاولة العمليات ويستمر بشكل مستمر حتى تصبح الراحة في السرير غير ضرورية.

هناك الآن أدلة متزايدة على أن الجمع بين العلاج الوقائي الدوائي والضغط المرن يقلل بشكل متزايد من حدوث تجلط الدم الوريدي لدى المرضى المعرضين لهذا الخطر. هذا المزيج مناسب بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الدوالي في الأطراف السفلية.

يجب على جميع المرضى المعرضين للخطر الشديد الخضوع للعلاج الوقائي. في هذه الحالة، يجب زيادة جرعة مضادات التخثر. الجرعات الموصى بها من UFH لا تقل عن 5000 ED 3 مرات في اليوم أو الجرعات المختارة تحت سيطرة aPTT، ويجب أن يزيد هذا الرقم بمقدار 1.5 - 2 مرة. الزيادة غير المنضبطة في جرعات UFH تزيد بشكل كبير من حدوث المضاعفات النزفية. تتطلب جرعات LMWH أيضًا زيادة، لكن مراقبة APTT غير مطلوبة.

التعيين الوقائييجب الجمع بين مضادات التخثر في هذه الفئة من المرضى مع التدابير الميكانيكية لتسريع تدفق الدم في الأطراف السفلية (على سبيل المثال، الضغط الرئوي المتقطع).

يجب أن تبدأ الوقاية قبل الجراحة في جميع الفئات المعرضة للخطر، لأنه في حوالي نصف الحالات يبدأ تجلط الأوردة بالتشكل بالفعل على طاولة العمليات.

يجب وصف مضادات التخثر الوقائية بعد الجراحة لمدة 7-10 أيام على الأقل، وإدارتها ضرورية حتى يتم تعبئة المريض بالكامل.

أقضي كل يوم عدة ساعات في الرد على رسائلك.

من خلال إرسال رسالة لي تحتوي على سؤال، يمكنك التأكد من أنني سأدرس حالتك بعناية وسأطلب مستندات طبية إضافية إذا لزم الأمر.

ضخم تجربة سريريةوعشرات الآلاف من العمليات الناجحة ستساعدني على فهم مشكلتك حتى عن بعد. العديد من المرضى لا يحتاجون الرعاية الجراحيةولكن يتم اختيار العلاج المحافظ بشكل صحيح، بينما يحتاج البعض الآخر إلى جراحة عاجلة. في كلتا الحالتين، أحدد تكتيكات العمل، وإذا لزم الأمر، أوصي بالمقطع فحوصات إضافيةأو الاستشفاء في حالات الطوارئ. ومن المهم أن نتذكر أن بعض المرضى عملية ناجحةمطلوب العلاج الأولي للأمراض المصاحبة والتحضير المناسب قبل الجراحة.

تأكد في الرسالة (!) من الإشارة إلى العمر والشكاوى الرئيسية ومكان الإقامة ورقم هاتف جهة الاتصال وعنوان البريد الإلكتروني للتواصل المباشر.

حتى أتمكن من الإجابة على جميع أسئلتك بالتفصيل، يرجى إرسال تقارير ممسوحة ضوئيًا عن الموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي واستشارات المتخصصين الآخرين مع طلبك. بعد دراسة حالتك، سأرسل لك إما ردًا تفصيليًا أو رسالة تتضمن اسئلة اضافية. على أية حال، سأحاول مساعدتك وتبرير ثقتك التي هي أعلى قيمة بالنسبة لي.

تفضلوا بقبول فائق الاحترام،

الجراح كونستانتين بوشكوف"

يتم تحديد فئة خطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي اعتمادًا على وجود عوامل الخطر لتطور تجلط الدم الوريدي لدى كل مريض، والتي تشمل: الأورام الخبيثة، فشل القلب، احتشاء عضلة القلب، تعفن الدم، اعتلال عضلة القلب التوسعي، الرجفان الأذيني، السكتة الدماغية، القصبات الهوائية. أمراض الانسداد، حمامي الدم، أمراض الأمعاء الالتهابية، السمنة، المتلازمة الكلوية، الجراحة، الصدمات، العمر أكثر من 40 عاما، تناول هرمون الاستروجين، عدم الحركة لفترة طويلة، الحمل، الدوالي في الأطراف السفلية، تاريخ تجلط الدم الوريدي، الراحة في الفراش لأكثر من 4 أيام أهبة التخثر.

أثناء التدخلات الجراحية، يتم تحديد درجة خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية من خلال تقييم شدة العملية الجراحية وحالة المريض. أساس الوقاية من تجلط الدم الوريدي في هذه الفئة من المرضى هو التنشيط المبكر والضغط المرن للأطراف السفلية والعلاج بالهيبارين.

ضغط مرن الأطراف السفلية، يؤثر على ركود الدم وعامل الدورة الدموية للتخثر، كونه وسيلة للوقاية غير محددة وتشمل الطرق التالية.

الجوارب والجوارب المرنة، على عكس الضمادات، تخلق الضغط اللازم لتطبيع التدفق الوريدي وتوفير ضغط موزع من الناحية الفسيولوجية على طول الطرف بالكامل.

للوقاية من تجلط الأوردة العميقة ومضاعفات الانصمام الخثاري، يتم استخدام نوع خاص من الجوارب الطبية الضاغطة، تسمى الجوارب "المضادة للانسداد" أو "الجوارب الخاصة بالمستشفى". في هذه الحالة، يتم إنشاء الحد الأقصى للضغط على مستوى الكاحلين وقياسه بالملم زئبق، المناسب لكل فئة ضغط، يليه انخفاض تدريجي في الاتجاه القريب، مما يزيل التهديد (كما في حالة الضمادات المرنة) من الركود الوريدي علاجي المنشأ.

تحتفظ هذه المنتجات بخصائص الضغط الخاصة بها لفترة طويلة، وتتم معالجتها، كما أنها سهلة الارتداء والخلع، مما يوفر وقت العاملين في المجال الطبي. يزيد استخدام الملابس المحبوكة المضادة للانسداد من فعالية الوقاية المحددة من مضادات التخثر للانسداد الرئوي بمقدار 3-4 مرات. تحتوي الملابس الضاغطة على 3 فئات ضغط ومجموعة واسعة من الألوان الحديثة (اللحمي، البرونزي، الأزرق، الرمادي، الأسود، البني).

موانع استخدام الجوارب الضاغطة تشمل الحالات التالية:تصلب الشرايين التدريجي لأوعية الأطراف السفلية (درجة نقص التروية أعلى من الدرجة IIA) ؛ محيط الكاحل أكثر من 35 سم؛ بعد جراحة رأب الجلد الذاتي، الجراحة التجميلية باستخدام سديلة دوارة أو على عنيق حر لإغلاق قرح الدوالي؛ تشوه شديد في الساقين.

يتم تحديد حجم الجوارب الضاغطة بشكل فردي، مع الأخذ بعين الاعتبار البيانات المورفومترية للمريض. عند اختيار مقاس الجورب، يجب أخذ ستة قياسات: طول القدم، محيط الكاحل، الحد الأقصى لمحيط الساق، الحد الأقصى لمحيط الفخذ، طول الفخذ.

جيل جديد من الملابس المحبوكة للمستشفيات - جوارب مضادة للانسداد T.E.D. - الحصول على تثبيت أكثر موثوقية على الساق بسبب وجود مطاط السيليكون المرن على طول حافة المنتج. طبقة السيليكون مريحة على الجلد وتثبت الجوارب في مكانها بشكل مثالي. لفترة طويلة، تحافظ المنتجات المضادة للانسداد على ضغط متدرج ثابت على الساق. هذا يسمح لك بزيادة تدفق الدم بنسبة 138٪. تعمل الحياكة الدائرية الفسيفسائية الموجهة إلى جانب واحد على توزيع الضغط بشكل صحيح على طول الساق، كما أن غياب الضغط في الوريد المأبضي يسمح للدم بالتدفق بحرية عبر هذه المنطقة الحرجة. يتم أيضًا إنشاء بيئة العمل من خلال الضمادة المتقطعة والإدخال المكون من طبقتين على شكل حرف V في الشريط المطاطي المثبت للجورب، مما يمنع تأثير العاصبة على الوريد الفخذي. تتوفر 3 أنواع من الجوارب الضاغطة من T.E.D: جوارب الركبة، والجوارب، والجوارب ذات الحزام، و27 مقاسًا ممكنًا تسمح لك باختيار الملابس المحبوكة لمعظم المرضى. تضمن تقنيات التصنيع عالية الدقة ومراقبة الجودة الصارمة توزيع الضغط الصحيح وعدم وجود عيوب.

مجموعات مختلفة من الأدوية الدوائية للوقاية من التخثر المحددة

يتم استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) (أرديبارين، دالتيبارين، نادروبارين، بارنابارين، ريفيبارين، ساندوبارين، تينزابارين، سيرتوبارين، إنوكسابارين، وما إلى ذلك) بشكل متزايد للوقاية من التجلطات الدموية في المرضى الذين يخضعون للجراحة، ومن بينهم ملح الكالسيوم نادروبارين (فراكسيبارين) هو الأكثر استخدامًا حاليًا. يستخدم على نطاق واسع، وملح الصوديوم إنوكسابارين (كليكسان، لوفينوكس) وملح الصوديوم دالتيبارين (فراجمين). بالمقارنة مع UFH، تتمتع هذه الأدوية بتوافر حيوي مرتفع (أكثر من 90%)، ونصف عمر أطول (40 - 90 دقيقة لـ UFH و190 - 270 دقيقة لـ LMWH) وتأثير مضاد للتخثر (8 - 12 ساعة و17 - 24 ساعة). ) ، هم أقل عرضة للارتباط ببروتينات المرحلة الحادة، أي. تحتفظ بتأثيرها على خلفية التسمم الداخلي، ولها تأثير مضاد للتخثر أكثر قابلية للتنبؤ به، ولا تحفز، ولكنها تضعف تراكم الصفائح الدموية، وفي كثير من الأحيان (أقل من 0.5٪) تسبب نقص الصفيحات ولا تتطلب مراقبة معملية.

تعود خصائص LMWH هذه إلى التركيب الكيميائي للأدوية. جزيئات الهيبارين، التي تتكون من 25 - 50٪ من أقل من 18 سكريد (بوزن جزيئي أقل من 5400 دا)، غير قادرة على ربط ATIII والثرومبين في نفس الوقت، وبالتالي لا يمكنها تسريع عملية تعطيل الأخير، ولكن الاحتفاظ بالقدرة على تحفيز عملية تثبيط العامل Xa. ونتيجة لذلك، فإن نسبة نشاط مضاد Xa ومضاد IIa في LMWHs التجارية ليست 1:1-2، كما هو الحال في UFH، ولكن 3-4:1؛ لديهم نشاط مضاد للتخثر أقل من UFH، ولكن لديهم نشاط مضاد للتخثر أكثر وضوحًا. ملكيات. نظرًا لاختلاف تكوين كل من LMWHs التجارية، فإنها تختلف، كما لاحظنا سابقًا، عن بعضها البعض في الخصائص الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية والحركية الدوائية، وهي غير قابلة للتبديل ولها فعالية وسلامة سريرية مختلفة.

نادروبارين كالسيوم (Fraxiparin) هو محلول رسمي في المحاقن المعبأة مسبقًا، الحجم - 0.3 - 0.6 -0.8 - 1.0 مل بمحتوى 2850 - 5700 - 7600 - 9500 نشاط مضاد لـ Xa، على التوالي. بعد تناول واحد تحت الجلد، يصل نشاط العامل المضاد لـ Xa إلى الحد الأقصى بعد حوالي 4-6 ساعات، ويتغير النشاط ضد Pa قليلاً ويبلغ الحد الأقصى بعد 3 ساعات من تناول الدواء.

المؤشرات الرئيسية للاستخدام هي: الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الجراحة العامة، وجراحة العظام، وأمراض النساء، وكذلك في المرضى الجراحيين وغير الجراحيين الآخرين الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بتجلط الدم الوريدي بسبب فشل الجهاز التنفسي أو القلب الحاد. المرضى الذين يتم علاجهم في وحدة العناية المركزة؛ المرضى الذين يعانون من العدوى الجراحية. يستخدم الدواء أيضا في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة، وعلاج مضاعفات الانصمام الخثاري والوقاية من تخثر الدم أثناء غسيل الكلى.

يتضمن الاستخدام الوقائي للنادروبارين تناول الدواء يوميًا بجرعة 0.3 مل مرة واحدة يوميًا قبل وبعد الجراحة في شكل دورة تستمر لمدة 7 أيام على الأقل أو حتى يتم استعادة النشاط الحركي للمريض تمامًا. أثناء العمليات المخطط لها، يتم إعطاء الجرعة الأولى قبل 2-4 ساعات من الجراحة، وفي جراحة الطوارئ، يبدأ تناول الجرعة بعد 1-2 ساعة من نهاية الجراحة.

إينوكسابارين الصوديوم (كليكسان) هو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي يتكون من سلاسل قصيرة من عديدات السكاريد المخاطية بمتوسط وزن جزيئي 4500 دالتون، متوفر على شكل محلول مائي للحقن يحتوي على 100 ملغم/مل في محاقن جاهزة بتركيز 0.2-0.4- 0.6 -0.8-1.0 مل. 1 ملغ من إنوكسابارين يتوافق مع 100 ملغ من نشاط مضاد Xa. تصل ذروة نشاط العامل المضاد لـ Xa إلى الحد الأقصى بعد حوالي 3 إلى 5 ساعات من تناوله تحت الجلد وتستمر لمدة 24 ساعة.

للوقاية من تجلط الدم الوريدي والجلطات الدموية، يبدأ مرضى العمليات الجراحية بإعطاء الإينوكسابارين قبل الجراحة: للمخاطر المتوسطة، 20 مجم (0.2 مل) قبل ساعتين من الجراحة، للمخاطر العالية، 40 مجم (0.4 مل) قبل الجراحة بساعة واحدة ويستمر في العلاج. فترة ما بعد الجراحة لمدة 7-10 أيام، حقنة واحدة يوميا بنفس الجرعات. إن استخدام جرعات أعلى من الإينوكسابارين للوقاية من تجلط الدم لدى المرضى الجراحيين أمر غير مناسب، حيث أن زيادة الجرعة تكون مصحوبة بزيادة ذات دلالة إحصائية في كل من نشاط مضاد Xa ومضاد lla، مما يزيد بشكل كبير من حدوث النزف. لذلك، يتم استخدام جرعات أعلى من الإينوكسابارين فقط في علاج تجلط الأوردة العميقة، وكذلك للوقاية من تجلط الدم أثناء عمليات تصحيح الدم خارج الجسم وغسيل الكلى. في علاج مضاعفات الانصمام الخثاري، يتم تحقيق أفضل نسبة أمان/نشاط للإينوكسابارين بجرعة 1 ملغم/كغم، تُعطى تحت الجلد مرتين يوميًا بعد 1-2 ساعة. لغسيل الكلى، يتم إعطاء إنوكسابارين في البداية بجرعة 1 ملغم / كغم لمدة 4 ساعات. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للنزيف، يتم تقليل الجرعة إلى 0.5 - 0.75 ملغم / كغم. إذا كانت هناك علامات لترسب الفيبرين وتهديد بتجلط الدم في النظام، خلال إجراء أطول، يمكن إعطاء 0.5 - 1 ملغم / كغم إضافية.

تستخدم أدوية المجموعات الدوائية الأخرى لتصحيح التغيرات في نظام مرقئ

Sulodexide - (Wessel Due F)، ينتمي إلى مجموعة كبريتات الهيبارين وهو عبارة عن خليط من اثنين من الجليكوسامينوجليكان، ويتكون من جزء يشبه الهيبارين ذو وزن جزيئي متوسط منخفض (80٪) وكبريتات الديرماتان (20٪). يحتوي Sulodexide على تأثيرات مضادة للتخثر، ومذيب للبروفبرين، ومضاد للتخثر، وواقي للأوعية الدموية، وهو ما يرتبط بقدرته على قمع نشاط Xa، Pa، وتعزيز تخليق وإفراز الأنزيم البروتيني، وتقليل مستوى الفيبرينوجين ومثبط منشط البلازمينوجين في الأنسجة في البلازما وزيادة المستوى. منشط البلازمينوجين الأنسجة. لا يستخدم Sulodexide كعامل مستقل للوقاية من تجلط الدم لدى المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية، ولكن يمكن استخدامه لمواصلة العلاج المضاد للتخثر بعد LMWH (في فترة ما بعد الجراحة) في المرضى الذين لديهم خطر كبير للإصابة بتجلط الدم الوريدي أو مع تطور الهيبارين. نقص الصفيحات المستحثة.

الأدوية المضادة للصفيحات - تمنع التصاق الصفائح الدموية وتجمعها. تستخدم هذه الأدوية بشكل أساسي للوقاية من تجلط الدم في الشرايين والدورة الدموية الدقيقة وتخفيفه. في الممارسة الجراحية، استخدامها محدود. تشمل هذه المجموعة الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وكلوبيدوجريل (بلافيكا)، وإنتجريلين، وأبسيكسيماب (ريو-برو)، وديكسترانس، وما إلى ذلك.

اختيار طرق الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري

تم تطوير استراتيجية حديثة للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية من قبل لجنة بقيادة الأكاديمي V.S. Savelyev وتم اعتمادها في مؤتمر الجراحين التاسع لعموم روسيا. من الضروري تحديد درجة الخطورة مع الأخذ في الاعتبار الحالة العامة للمريض (الخصائص الفردية، الحالة العامة، التاريخ الطبي، الوراثة) وحجم العملية القادمة، ثم تحديد التدابير الوقائية المناسبة.

بادئ ذي بدء، من الضروري تقليل مدة الراحة في الفراش بعد التدخلات الجراحية المختلفة. من وجهة النظر هذه، فإن الدعم التخديري للعمليات (استخدام الأدوية ذات مدة عمل مضبوطة، والتخدير الناحي، وتخفيف الألم بشكل فعال بعد العملية الجراحية) وطبيعة التدخل نفسه (الاستخدام الواسع النطاق للتقنيات الأقل تدخلاً، والجراحة الداخلية بالفيديو المعدات، وما إلى ذلك) يجب أن توفر إمكانية تنشيط المريض في غضون ساعات قليلة بعد اكتماله . أثناء العمليات بالمنظار، من الضروري مراعاة ميزات محددة: تشمل العوامل التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بقاء المريض لفترة طويلة في وضع فاولر، وكربوكسيببريتونيوم لفترة طويلة (أكثر من ساعتين) وارتفاع ضغط النفخ (أكثر من 12 ملم). زئبق).

في جميع المرضى الذين يعانون من خطر معتدل، يكون الاستخدام الوقائي لمضادات التخثر المباشرة ضروريًا. حاليًا، في الممارسة السريرية الدولية، يتم إعطاء الأفضلية للـ LMWH، نظرًا لأن العديد من الدراسات أظهرت أن لها تأثيرًا وقائيًا جيدًا، وأكثر ملاءمة للاستخدام، وعدد المضاعفات النزفية أقل.

ينبغي الجمع بين الإدارة الوقائية لمضادات التخثر في هذه الفئة من المرضى مع التدابير الميكانيكية لتسريع تدفق الدم في الأطراف السفلية (على سبيل المثال، الضغط الرئوي المتقطع).

أنا دائمًا على اتصال معك، ويسعدني دائمًا الرد عليك عبر الهاتف (8-925 -506-77-84)، أو عبر البريد الإلكتروني ( [البريد الإلكتروني محمي]) إذا كان لديك أية أسئلة. يمكنك إرسال نتائج الاختبار، الموجات فوق الصوتية، والتي يمكن استخدامها لضبط العلاج أو إجراء تشخيص أولي.

يعد تخثر الدم في جسم الإنسان إحدى الطرق الرئيسية لحماية نظام القلب والأوعية الدموية. نظام الأوعية الدمويةمن التأثيرات المؤلمة الخارجية، التي تطورت على مدار ملايين السنين من التطور، والتي يشارك فيها الكائن الحي بأكمله، وجميع مكوناته متصلة ومتحكم فيها بواسطة الجهاز العصبي المركزي. ومع ذلك، في بعض الأحيان تنشأ حالات في الجسم عندما يعمل نظام التخثر ضد جسم الإنسان. في بعض الأحيان قد يواجه الشخص ظاهرة مثل تخثر الدم السريع للغاية، ثم في أوعية تدفق الدم العكسي يمكن ملاحظة مضاعفات مثل تجلط الدم (أو مجرد تجلط الدم).

ما هو تخثر الأوعية الدموية؟

يحدث تجلط الدم، كما ذكرنا سابقًا، مع زيادة في تخثر الدم في الأوعية الضعيفة بدرجة كافية، خاصة في الأطراف السفلية والحوض. أسباب حدوثه متنوعة تمامًا، ولكنها الأكثر خطورة تجلط الدم بعد العملية الجراحيةتحدث في الأوردة العميقة والسطحية في الساقين أثناء أو في الساعات الأولى بعد الجراحة. والحقيقة هي أنه في أوعية الساقين البشرية تعمل آلية داخلية مثل المضخة العضلية الوريدية، مما يساعد الجسم على تعزيز تدفق الدم العكسي من الأطراف السفلية إلى القلب.

أثناء العملية وبعدها مباشرة، هناك عوامل مثل تأثير التخدير العام على الجسم، والذي يريح العضلات، والإفراج التلقائي المتزامن من قبل الجسم لأجزاء متزايدة من مواد التخثر (التخثر) لوقف النزيف، بالإضافة إلى ذلك، ينشأ الوضع الأفقي لجسم المريض. ونتيجة لذلك، تشكل التخثرات التي يفرزها الجسم مناطق سماكة الدم في الأوردة (أغلبها في الأطراف السفلية)، ويستقر هذا الدم الكثيف على جدران الأوعية الدموية، خاصة في الأماكن التي تضعف فيها أو ضرر ميكانيكي. تتشكل جلطة دموية، وهناك خطر من أن تنكسر ثم تطفو في الدورة الدموية الرئوية مع احتمال حدوث جلطات دموية (انسداد) في الشريان الرئوي أو أوعية أخرى على نفس القدر من الأهمية.

يحدث تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية في خمسة وعشرين إلى ثلاثين بالمائة من العمليات الجراحية، خاصة عند كبار السن على خلفية الأمراض المصاحبة الأخرى. وهو للأسف الأكثر سبب شائعالوفيات بعد العملية الجراحية حتى مع النتيجة الناجحة للعملية الرئيسية نفسها. وتحدث الوفاة نتيجة الجلطة الرئوية (PE)، حسب الإحصائيات، لحوالي ستين شخصًا لكل مائة ألف مريض. حتي نمنع تجلط الدم بعد العملية الجراحيةتم تطوير طرق خاصة في الطب علاج معقدفي فترة ما بعد الجراحة.

أعراض وعلاج تجلط الدم بعد العملية الجراحية

للأسف، تخثر وريديالأوعية العميقة لا تظهر عليها أعراض، وغالبًا ما تصبح المرحلة الحادة من الجلطات الدموية هي العلامة الأولى، وأحيانًا الأخيرة. لذلك، اعتمد الطب مجموعة كاملة من التدابير الإلزامية قبل و الوقاية بعد العملية الجراحيةوعلاج تجلط الدم.

بادئ ذي بدء، تهدف هذه التدابير إلى زيادة تدفق الدم في الأوعية العميقة للأطراف السفلية وتقليل تخثر الدم. يشمل المجمع:

. التحضير قبل الجراحة (إدخال الأدوية المضادة للتخثر في جسم المريض)،
بيريزنو تدخل جراحي(على سبيل المثال، إدخال الوريد فقط في الأطراف العلوية لتجنب الأضرار الميكانيكية للأوردة السفلية)؛
رقابة معقمة صارمة.
العلاج والوقاية بعد العملية الجراحية: الاستمرار في استخدام مضادات التخثر المباشرة (في الأيام الأولى بعد الجراحة) وغير المباشرة، والارتفاع المبكر و تمرين جسديبالنسبة للساقين، يجب ارتداء ملابس ضاغطة مرنة أو لف الأطراف السفلية بضمادة مرنة، مع رفع نهاية السرير إلى أبعد مسافة من الرأس.

في حالة انخفاض خطر الإصابة بتجلط الدم، قم بالحد قدر الإمكان بداية مبكرة حركة نشطةالمريض ويرتدي الملابس الضاغطة، ولا توصف مضادات التخثر في هذه الحالة. تتطلب زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم في فترة ما بعد الجراحة اتخاذ تدابير وقائية طويلة المدى لحماية الجسم. على سبيل المثال، يجب على المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية معقدة، وخاصة كبار السن، ارتداء هذه الملابس الملابس الداخلية المضغوطةلمدة ستة أشهر على الأقل، أو حتى سنة.

في حالات الشدة المعتدلة، يتم توفير العلاج بالهيبارين واستخدام عوامل أخرى مضادة للصفيحات - مثل حمض أسيتيل الساليسيليكومضادات التخثر. للمعقدة الحالات الشديدةعلى سبيل المثال، العمليات على خلفية تجلط الدم الموجود، يتم النظر في مسألة التدخل الإضافي لإزالة الوريد المصاب أو تركيب مرشحات الوريد الأجوف في الوريد.

في الآونة الأخيرة، كان هناك الكثير من الأدلة في الطب على أن الجمع بين العلاج بالضغط الخارجي والعلاج الطبي الداخلي يقلل بشكل كبير من خطر تجلط الدم بعد العملية الجراحية، حتى في المرضى الذين يعانون من الدوالي في الأطراف السفلية.

يجب إجراء العلاج بعد العملية الجراحية والوقاية من تجلط الدم الوريدي تحت إشراف موثوق من المتخصصين - علماء الأوردة. هؤلاء هم الأطباء الموجودين لدينا مركز طبي، إنهم دائمًا على استعداد لوضع كل معارفهم وخبراتهم تحت تصرفك. إذا كنت تواجه أنت أو أقاربك مشاكل في العلاج والوقاية من تجلط الدم بعد العملية الجراحية، فيرجى الاتصال بنا، وسنساعدك بالتأكيد!

يجب أن تأخذ التدابير الوقائية ضد تجلط الدم الوريدي في الاعتبار العوامل المسببة للأمراض. وفي هذا الصدد ينبغي انتباه خاصيعطى للمرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي. لوحظت أعلى نسبة من تجلط الأوردة ومضاعفات الانصمام الخثاري، كما هو مذكور أعلاه، في مرضى العمليات الجراحية.

في فترة ما بعد الجراحة، تشمل الوقاية التعبئة المبكرة للمرضى، ووضع الأطراف بشكل مرتفع في السرير 20-30 درجة فوق مستوى السرير، وتضميد مرن للأطراف أثناء الجراحة وخلال كامل فترة الراحة في السرير وشبه السرير. الذين خضعوا تخثر حادالأوردة أو بعد العمليات الجراحية للأمراض الوريدية، يتم تحديد مدة الضمادات المرنة للطرف الصورة السريرية. الضغط المرن، والضغط على الأوردة تحت الجلد والعضلية، يسرع بشكل كبير تدفق الدم عبر الأوردة العميقة (5-7 مرات أثناء الراحة). تمارين التنفسموصوفة في فترة ما قبل الجراحة وفي الساعات أو الأيام الأولى بعد الجراحة، ويتم إجراء الضغط الهوائي المتقطع باستخدام أجهزة خاصة، يقلل بشكل كبير من التردد تجلط الدم بعد العملية الجراحيةوالانسداد. المقترحة حاليا واستخدامها في الممارسة العملية أنواع مختلفةمدلك هوائي. ولنفس الغرض يتم استخدام الثني الظهري السلبي للقدم باستخدام دواسة يحركها محرك، وتكون طريقة التحفيز الكهربائي لعضلات أسفل الساق كما يلي: يتم تحفيز العضلات كل ثانيتين باستخدام التيار الكلفاني، ينتقل عن طريق قطبين كهربائيين، أحدهما يوضع على السطح الخلفي للثلث العلوي من الساق، والآخر على السطح الخلفي للقدم. يتم ضبط شدة التيار بحيث يتم الحصول على ثني سريع ولطيف للقدم، مما يضمن دفع الدم بشكل متقطع عبر أوردة الساق.وتشمل الوقاية المحددة العلاج المضاد للتخثر ويتم إجراؤه للمرضى الذين يعانون من عوامل مختلفةخطر.للآخرين اجراءات وقائيةيشمل تجلط الدم الجراحي وبعد العملية الجراحية ما يلي: القضاء على نقص الأكسجة في الأنسجة و اضطرابات الماء والكهارلاستعادة قيم حجم الدم الطبيعية في الوقت المناسب، والوقاية من انخفاض ضغط الدم، وتخفيف الألم بشكل كافٍ أثناء الجراحة.

117. متلازمة مدينة دبي للإنترنت في مرضى العمليات الجراحية. تدابير الوقاية والمبادئ الأساسية لعلاج متلازمة مدينة دبي للإنترنت.متلازمة مدينة دبي للإنترنت هي النوع الأكثر شيوعًا من أمراض الإرقاء. أساسها هو تخثر الدم المعمم في أوعية الأوعية الدموية الدقيقة مع التكوين كمية كبيرةميكروثرومبي ومجموعات خلايا الدم. في هذه الحالة، يتم حظر الدورة الدموية الطبيعية في معظم الأجهزة والأنظمة، مما يؤدي إلى تطوير عميق التغيرات الحثلية. بعد تخثر الدم الشديد، يتطور نقص تخثر الدم (انخفاض القدرة على تخثر الدم)، ونقص الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية لكل وحدة حجم الدم) والنزيف (النزيف). تحدث المتلازمة عندما امراض عديدةمما يؤدي دائمًا إلى فقدان خصائص الدم السائلة وتعطيل دورانه في الشعيرات الدموية، وهو ما يتعارض مع الأداء الطبيعي للجسم. في الوقت نفسه، فإن شدة وانتشار ومعدل تطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت متنوعة للغاية - من الأشكال المميتة المداهمة إلى الكامنة (المخفية) والمطولة، من تخثر الدم المعمم إلى النزيف الإقليمي والأعضاء. علاج متلازمة مدينة دبي للإنترنت:يعتمد علاج مدينة دبي للإنترنت على مرحلة العملية. أولا وقبل كل شيء، من الضروري القضاء على السبب الذي تسبب في تفعيل الثرومبوبلاستين (ثرومبوبلاستين). إذا لم يكن هناك سبب واضح، فمن الضروري البدء في علاج المتلازمة بهدف استعادة ديناميكيات الدم الكافية، ودوران الأوعية الدقيقة، ووظيفة الجهاز التنفسي للرئتين، وتصحيح الاضطرابات الأيضية. في المرحلة الأولى من DIC يوصى (إلزامي!) باستخدام الهيبارين. بجرعة 100-400 وحدة/كجم (جرعة يومية) تحت الجلد 3-6 مرات يومياً أو عن طريق الوريد بالتسريب المستمر (من 400-500 إلى 2000 وحدة/ساعة أو أكثر) من خلال موزع.
من الضروري إعطاء المتبرعين AT-III: الكوبيرنين والبلازما المجمدة الطازجة (FFP) - في المرحلة الأولى، يكفي تسريب 200-300 مل من FFP (5 مل / كجم) يوميًا على خلفية إعطاء الهيبارين. إن حقن الهيبارين مباشرة في البلازما بمعدل 0.1-0.25 وحدة/مل يزيد من نشاط AT-III فيما يتعلق بالعاملين Xa و1Xa بمقدار 1000(!) مرة، ويقطع عملية التخثر داخل الأوعية وبالتالي يمنع تطور الاعتلال الاستهلاكي. من أجل تطبيع الخواص الريولوجية للدم وتحسين دوران الأوعية الدقيقة، تم مؤخرًا التوصية على نطاق واسع باستخدام 6٪ أو 10٪ من النشا الإيثوكسيلي حتى 10 مل / كجم أو الريبوليجلوسين بنفس الجرعة. ولنفس الغرض يوصف ما يلي: شيرانتيل وريدياً 10-20 ملغ يومياً، بابافيرين 3-5 ملغ/كغ (يومياً)، كومبلامين 10-20 ملغ/كغ يومياً.في المرحلة الثانية من متلازمة DIC، الجرعة يتم زيادة الجرعة إلى 10-15 مل/كجم يوميًا. تتم إضافة الهيبارين بجرعات صغيرة فقط إلى FFP. هو بطلان نقل البلازما الجافة والفيبرينوجين (!). يجب أن يتم إدخال FFP كطائرة نفاثة.
في المرحلة الثالثة(نقص تخثر الدم) يشار إلى إعطاء مثبطات الأنزيم البروتيني (محصور، تراسيلول - 1000-2000 وحدة ATP / كجم من وزن الجسم). واحدة من أكثر الطرق الواعدة والآمنة لعلاج متلازمة DIC هي فصادة البلازما العلاجية. ويعود تأثيرها إلى إزالة انسداد نظام البلعمة وحيدة النواة وإزالة منتجات التخثر وانحلال الفيبرين من مجرى الدم، وبروتينات "المرحلة الحادة" من الالتهاب، والمجمعات المناعية المنتشرة والمركبات الأخرى التي تسبب تطور متلازمة التسمم الداخلي. ما لا يقل عن 70-90٪ من TCP هي exfused مع الاستبدال الكامل لـ FFP.

تعد مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) واحدة من أخطر المضاعفات وغالبًا ما تكون مأساوية لدى مرضى العمليات الجراحية. وتشمل هذه الجلطات الدموية الشرايين الرئوية(PE)، مصدره في أكثر من 90٪ من الحالات هو تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي. في المتوسط، يبلغ معدل تكرارها 1 في 1000. تقليديًا، مع أعلى معدل تكرار في غياب الوقاية (45-84٪)، تحدث بعد الورك أو مفاصل الركبة، في كل مريض ثانٍ يعاني من إصابة مشتركة. تتطور مضاعفات التخثر في فترة ما بعد الجراحة في 30٪ من المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة، في 24 و 19٪ من الحالات بعد التدخلات الجراحية العصبية والعامة، على التوالي.

في كثير من الأحيان، يكون الانسداد الرئوي الضخم، الذي يتراوح معدل الوفيات فيه من 0.1 إلى 5٪، هو أول مظهر من مظاهر تجلط الدم الحاد بدون أعراض. ويلاحظ مسار مماثل من تجلط الدم، وفقا ل T. Hyers، في 80٪ من المرضى في فترة ما بعد الجراحة. وفقًا لقسم التشريح المرضي بمستشفى المدينة السريري رقم 1 الذي سمي باسمه. N. I. Pirogova، تم اكتشاف الانسداد الرئوي الضخم بعد التدخلات البولية والجراحية وأمراض النساء في 7.1 و 8.3 و 11.2٪ من الحالات على التوالي. بالإضافة إلى ذلك، ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من تجلط الدم المأبضي أو الفخذي الحرقفي يعانون من انسداد رئوي بدون أعراض. تهدد مضاعفات الانصمام الخثاري التي لم يتم التحقق منها بالتطور طويل الأمد لأشكال حادة من القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية وارتفاع ضغط الدم الرئوي بعد الانسداد، مما يؤثر سلبًا على نوعية الحياة ويتطلب تكاليف مالية كبيرة لعلاجها. في هذا الصدد، لا تزال قضايا الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى مرضى العمليات الجراحية ذات صلة.

هذه البيانات تجبر الطبيب على الإجابة على السؤال: ما هو احتمال الإصابة بتجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي لدى هذا المريض بالذات؟ للقيام بذلك، من الضروري تحليل مجمل عوامل الخطر التي تؤهب لحدوث VTEC في فترة ما بعد الجراحة. يتم تحديدها، من ناحية، من خلال التدخل الجراحي، ومن ناحية أخرى، من خلال طبيعة الأمراض (بما في ذلك الأمراض المصاحبة) الموجودة في المريض. يعتمد خطر حدوث مضاعفات بشكل كبير على نوع الجراحة ومدتها. هناك تدخلات غير معقدة (تستمر من 30 إلى 45 دقيقة)، كبيرة وممتدة. الأول يشمل استئصال الزائدة الدودية، وإصلاح الفتق، وكشط تجويف الرحم، وتنظير الرحم، والاستئصال عبر الإحليل غدة البروستاتة, تنظير البطن التشخيصيو العمليات بالمنظارإلخ. من المفاهيم الخاطئة العميقة أنهم لم يرافقهم VTEC أبدًا. وهكذا، في هذه الفئة من المرضى، يصل معدل تجلط الأوردة العميقة في الساق إلى 2٪، والأشكال القريبة من تجلط الدم - 0.4٪، ويتطور الانسداد الرئوي في 0.2٪ من المرضى مع نتيجة مميتة في 0.002٪ من الحالات. تم الإبلاغ عن تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي بعد استئصال المرارة بالمنظار في 0.03 و 0.06٪ من المرضى، على التوالي.

تشمل التدخلات الرئيسية التي يحدث فيها تجلط الدم في أغلب الأحيان في نظام الوريد الأجوف السفلي ما يلي: استئصال الزائدة الدودية المعقد، استئصال المرارة، استئصال المعدة أو الأمعاء لأمراض المسببات غير الورمية، القسم C، بتر الرحم، إزالة الزوائد، استئصال الغدة المستعرضة، تثبيت الجبس أو تركيب العظم لكسور عظام الساق، وما إلى ذلك. وتظل هناك مشكلة خطيرة تتمثل في الافتقار إلى العلاج المناسب اجراءات وقائيةبعد الولادة الجراحية.

التدخلات الموسعة، وبعد ذلك يصل تواتر تجلط الدم في التوطين البعيد إلى 40-80٪، والقريب - 20٪، ويتطور الانسداد الرئوي في 4-10٪ من المرضى، وتشمل العمليات التي يتم إجراؤها للأورام الخبيثة من أي توطين أو العظام أو الصدمات (الورك تركيب العظام، المفاصل الصناعية للركبة أو الورك). يرجع الاحتمال الكبير للإصابة بتجلط الدم الوريدي لدى هؤلاء المرضى، من ناحية، إلى وجود أمراض الأورام - أحد عوامل الخطر المستقلة الرئيسية، ومن ناحية أخرى، إلى مدة التدخل وحجمه على المدى الطويل التثبيت قبل وبعد الجراحة.

عدد العوامل المرتبطة بحالة المريض والتي تؤثر على حدوث VTEC هائل. وتشمل أهمها: العمر، وتاريخ الإصابة بالسرطان، ونوبات تجلط الدم الوريدي والانسداد الرئوي، والراحة في الفراش لفترات طويلة (4 أيام أو أكثر)، والسمنة، والدوالي في الأطراف السفلية، وسائل منع الحمل الهرمونية، حالات التخثر الوراثية أو المكتسبة. في كثير من الأحيان هو كذلك علم الأمراض المصاحبمع تساوي جميع الأشياء الأخرى، يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بتجلط الدم الوريدي الحاد. على سبيل المثال، في كبار الفئة العمرية، معدل تكرار مضاعفات الانصمام الخثاري أعلى بمقدار 3-4 مرات من المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40-50 عامًا. حقيقة ان وسائل منع الحمل عن طريق الفم، وزيادة محتوى الفيبرينوجين في بلازما الدم، وكذلك عوامل التخثر مثل البروثرومبين، السابع، التاسع، العاشر، الثاني عشر، تزيد من خطر الإصابة بتجلط الدم، ولا شك. وبالتالي، يمكن تقسيم المرضى إلى مجموعات ذات خطر منخفض أو متوسط أو مرتفع للإصابة بتجلط الدم الوريدي. يجب أن يتم اختيار طرق الوقاية وفقًا لدرجة المخاطرة.

إن الافتراض القائل بأن الوقاية من المضاعفات أسهل من علاجها معروف جيدًا. وفي هذا الصدد، يجب التأكيد بشكل خاص على أن منع تطور تجلط الدم الوريدي يعني بالتالي حماية المريض من الانسداد الرئوي الذي يهدد حياته. وفقا لثالوث فيرشو، فإن تنشيط عملية تخثر الدم يحدث نتيجة للتغيرات في خصائصه (فرط تخثر الدم)، والأضرار التي لحقت به. جدار الأوعية الدموية، تباطؤ تدفق الدم (الركود). أساس الوقاية هو الأساليب التي تهدف إلى تصحيح هذه الاضطرابات ومنع تطور الخثار الوريدي الحاد. وهي مقسمة إلى طبية (دوائية) وفيزيائية (ميكانيكية).

يجب استخدام الطرق الفيزيائية للوقاية من قبل جميع المرضى دون استثناء في فترة ما بعد الجراحة وحتى التنشيط الكامل. وهي تشمل الضغط المرن للأطراف السفلية والضغط الهوائي المتقطع. في هذه الحالة، هناك انخفاض في القدرة الوريدية للأطراف السفلية، وتحسين في سرعة وخصائص لزوجة الدم. تعتبر طرق تسريع تدفق الدم فعالة بشكل خاص في مرضى جراحة الأعصاب، في المرضى الذين يعانون من الصدمات المصاحبة، عندما تكون الوقاية الدوائية بمثابة "كارثة" بسبب خطر حدوث مضاعفات نزفية. على سبيل المثال، يؤدي الضغط الرئوي المتغير في الفترة المحيطة بالجراحة العصبية إلى تقليل حدوث تجلط الدم الوريدي من 22 إلى 7%. يلعب مستوى الضغط أيضًا دورًا مهمًا، خاصة عند المرضى درجة عاليةمخاطرة. وفقا لA. هوارد وآخرون. (2004)، يؤدي ضغط الطرف بأكمله إلى تقليل حدوث تجلط الدم بمقدار 2.5 مرة (انظر الجدول). يجب ألا ننسى أن أحد مكونات الوقاية غير الدوائية من VTEC هو التنشيط الأقصى وربما المبكر للمرضى الذين خضعوا التدخلات الجراحية. وفي هذا الصدد، من الضروري ملاحظة مزايا التخدير الناحي على التخدير العام في تقليل حدوث هذه المضاعفات، خاصة عند مرضى الصدمات وجراحة العظام.

طاولة. تأثير مستوى الضغط على حدوث تجلط الدم بعد العملية الجراحية

الطريقة الرئيسية للوقاية من تجلط الدم والانسداد الرئوي المرتبط به في المرضى المعرضين لمخاطر متوسطة وعالية يجب أن تكون الوقاية الدوائية. مضادات التخثر المباشرة و عمل غير مباشر. يتم إجراء العلاج الوقائي قصير المدى تقليديًا باستخدام الهيبارين ذي الأوزان الجزيئية المختلفة، وعلى المدى الطويل - مع مضادات فيتامين K. في الممارسة السريرية، تُعطى الأفضلية اليوم للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والذي تم تأكيد ميزته وسلامته من خلال العديد من الدراسات. . في دراسة تسيطر عليها وهمي

د. بيرجكفيست وآخرون. أثبت أن استخدام تينزابارين في مرضى العمليات الجراحية الطارئة قلل من حدوث تجلط الدم من 22 إلى 7.7٪. A. Cyrkowicz (2002)، باستخدام النادروبارين، وجد انخفاضًا في حدوث تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية والانسداد الرئوي بعد تدخلات أمراض النساء المختلفة من 3.01 و0.22% إلى 1.12 و0% على التوالي. د. بيرجكفيست وآخرون. أظهر أن استخدام الإينوكسابارين مقارنة بالهيبارين غير المجزأ في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية للأورام الخبيثة يقلل من حدوث تجلط الدم من 17.6 إلى 14.4٪. نادروبارين بالاشتراك مع الضغط المتدرج للأطراف السفلية لدى مرضى جراحة الأعصاب يقلل من خطر تجلط الأوردة العميقة (الأشكال القريبة) من 26.3٪ (12٪) إلى 18.7٪ (7٪)، دون زيادة حدوث مضاعفات نزفية كبيرة.

وبالتالي، فإن الاستخدام الواسع النطاق للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في الممارسة السريرية لدى المرضى المعرضين لخطر معتدل ومرتفع للإصابة بـ VTEC يعتبر ضروريًا ومبررًا.

يجب ألا تتوافق مجموعة التدابير الوقائية المتخذة مع درجة مخاطر VTEC فحسب، بل يجب أيضًا أن تكون مبررة اقتصاديًا. في المجموعة منخفضة المخاطر من مضاعفات الانصمام الخثاري، يكفي إجراء ضغط على الأطراف السفلية باستخدام ضمادة مرنة أو خاصة الجوارب الضاغطة. في مجموعات أخرى، إلى جانبهم، يُنصح أيضًا بالضغط الهوائي المتغير. يشار إلى الوقاية الدوائية فقط لأولئك المرضى الذين يعانون من معتدلة أو مخاطرة عاليةتطور تجلط الدم الوريدي الحاد.

متى تبدأ وإلى متى يجب تنفيذ العلاج الوقائي الدوائي؟ يتم وصف الحقنة الأولى للهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي قبل 3 إلى 12 ساعة من الجراحة، على التوالي، ثم يتم تكرارها في فترة زمنية متساوية بعد ذلك. إذا كان هناك احتمال كبير لحدوث مشاكل فنية أثناء التدخل، فإن خطر النزيف والجراحة بشكل عاجليمكن بدء العلاج الوقائي بعد 6-12 ساعة من اكتماله، ولكن في موعد لا يتجاوز هذه الفترة، حيث أن تكوين جلطة دموية، كقاعدة عامة، يبدأ بالفعل على طاولة العمليات، أو مباشرة بعد اكتماله. يتم إعطاء الهيبارين غير المجزأ 3 مرات في اليوم، 5000 وحدة كل 8 ساعات، بوزن جزيئي منخفض - مرة واحدة تحت الجلد. الجرعات التقريبية مخصصة للمخاطر المتوسطة/العالية: إنوكسابارين 20/40 ملغ، نادروبارين 0.3/0.6 مل، دالتيبارين 2500/5000 وحدة دولية. كقاعدة عامة، مدة العلاج الوقائي هي 7-10 أيام. وفي الوقت نفسه، في عدد من المرضى الذين يعانون من احتمال كبيرتطوير VTEC (الإصابات المؤلمة، أمراض الأورام، دورات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي) من الواضح أن هذا لا يكفي. إنهم يحتاجون إلى علاج وقائي طويل الأمد (يصل إلى 1.5 شهر أو أكثر)، والذي يتم تنفيذه مضادات التخثر غير المباشرةتحت سيطرة النسبة الطبيعية الدولية (في حدود 2.0-3.0). في عدد من المرضى، يكون استخدام مضادات فيتامين K مستحيلاً بسبب وجود موانع. في هذه الحالات، يُنصح باستخدام جرعات وقائية من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

تستحق مناقشة خاصة الملاحظات السريريةعندما يتم اكتشاف تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي، حتى قبل العملية المقترحة. غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك عند مرضى الصدمات الذين يتطور لديهم تجلط الدم بسبب الراحة الطويلة في الفراش. في 10% من المرضى، يكون التجلط الوريدي هو أول مظهر من مظاهر الأورام الخبيثة في أي مكان. يشار إلى هؤلاء المرضى للعلاج بجرعات علاجية من مضادات التخثر والحاجة إلى الوقاية الجراحية من الانسداد الرئوي، نظرًا لوجود خطر كبير للإصابة بالانسداد الرئوي في الفترة أثناء وبعد العملية الجراحية. تشتمل ترسانة العلاج الوقائي الجراحي على الطرق المباشرة (طي الوريد الأجوف السفلي) والأوعية الدموية الداخلية (زرع نماذج مؤقتة أو دائمة لمرشحات الوريد الأجوف). عادة، بسبب انخفاض معدل الإصابة بالمرض، يتم إعطاء الأفضلية لطرق الوقاية من داخل الأوعية الدموية. متى يتوقع إجراء جراحة الأعضاء؟ تجويف البطنبالتزامن مع التدخل الرئيسي، يمكن إجراء طي الوريد الأجوف السفلي.

تجدر الإشارة إلى أن استراتيجية الوقاية من VTEC لا تنطبق فقط على المرضى الجراحيين. وهو ينطوي على استخدام مجموعة من التدابير في جميع مرضى المستشفى، وفي بعض الحالات، في المرضى الخارجيين. مما لا شك فيه أن استبعاد النهج الرسمي في كثير من الأحيان لأساليب الوقاية من الممارسة وتطوير وإدخال أدوية جديدة سيؤدي إلى تحسين النتائج.

قائمة الأدب المستخدم

هايرز تم، هال أردي، ويسجج.العلاج المضاد للبروم مرض الانسداد التجلطي السم. الصدر 1995؛ 8 أكتوبر: 335-51.
بارتش إتش، كيشافارزب، موستبيك إيه وآخرون. تكرار الصمة الرئوية في المرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة الحرقفي الفخذي ويتم علاجهم باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مرة أو مرتين يوميًا. J Vasc Surg 1996؛ 24: 774-82.
جيرتس دبليو إتش، هيت جا، كلاجيت جي بي وآخرون. الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية. Chest2001; 119 (ملحق 1): 132-75.
ليندبرج إف، بيرجفتيت د، راسموسن آي.حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري بعد استئصال المرارة بالمنظار: مراجعة الأدبيات. سورج لاباروسك إندوسك 1997؛ 7: 324-31.
بيرجكفيست د، فلوردال با، فريبرج بي وآخرون. الوقاية من الخثرات باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (تينزابارين) في جراحة البطن الطارئة. تجربة متعددة المراكز مزدوجة التعمية Vasa 1996؛ 25: 156-60.
مجموعة دراسة إنوكساكان. فعالية وسلامة الإينوكسابارين مقابل الهيبارين غير المجزأ للوقاية من تجلط الأوردة العميقة في جراحة السرطان الاختيارية: تجربة عشوائية متعددة المراكز مزدوجة التعمية مع تقييم الوريدي. ر ج سورج 1997؛ 84:1099-1003.
نورمحمد مت، فان رييل آم، هينكينز سم وآخرون. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والجوارب الضاغطة في الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية في جراحة الأعصاب. ثرومب هيموست 1996؛ 75: 233-8.

مقالات مماثلة

آلهة مصر القديمة - القائمة والوصف

في مصر القديمة، لم يكن لدى الآلهة، على عكس آلهة العالم القديم، وظائف محددة بدقة، وكانوا أقل مشاركة في أي نشاط ولم يتدخلوا أبدًا في النزاعات البشرية. جنبا إلى جنب مع الآلهة ، نظائرها ...
النقود الورقية حسب ميلر وفانجا

المال الكبير في الحياة الواقعية لا يجلب السعادة فحسب، بل يمكن أن يسبب أيضًا العديد من المشاكل. الآن دعونا نتعرف على ما يمكن أن يعنيه الحلم بمبلغ كبير. دعونا نلقي نظرة على عمليات فك التشفير الأكثر شعبية. ل...
ماذا تعني بطاقة بدلة القلوب في الليل؟

الديدان في الحلم هي رمز للمخاوف الأرضية والعلاقات البدائية والأفكار والرغبات الدنيوية والضعف. قد يشير مظهرها أيضًا إلى الحاجة إلى القيام بنوع من الأعمال التحضيرية غير الملحوظة. لفهم...
حلمت بدودة. تفسير الأحلام - الديدان الخضراء. لماذا تحلم بالديدان؟

من الصعب العثور على شخص يشعر بمشاعر إيجابية عند النظر إلى الديدان. لذلك، غالبا ما ترتبط أحلام هذه المخلوقات بالكوابيس. لا ينبغي أن تنزعج مقدمًا، لأن الرموز السلبية غالبًا ما تكون على العكس من ذلك...
لماذا تحلم بالمشي في المنام؟

في الحلم، يمكنك أن تجد نفسك في الأماكن الأكثر غرابة وتصبح مشاركًا في مجموعة متنوعة من الأحداث. لماذا تحلم بالمدينة؟ كيفية تفسير مثل هذا الحلم؟ لماذا تحلم بمدينة - تفسير أساسي إذا وجدت نفسك في الحلم في مدينة غير مألوفة -...
لماذا حلمت يدا بيد؟

إذا كان الشخص النائم يمسك بيد شخص ما في الحلم، فإن الحلم يجسد شخصًا يعرفه الحالم في الحياة الواقعية. لديهم علاقة وثيقة للغاية صمدت أمام اختبار الزمن. غالبًا ما يكون لدى العشاق هذا النوع من الأحلام ...

كيفية الوقاية من التهاب الوريد الخثاري بعد الجراحة. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي في الممارسة الجراحية

أدوية المجموعات الدوائية الأخرى المستخدمة لتصحيح التغيرات المحيطة بالجراحة في نظام مرقئ

اختيار طرق الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري

ما هو تخثر الأوعية الدموية؟

أعراض وعلاج تجلط الدم بعد العملية الجراحية

مقالات مماثلة

آلهة مصر القديمة - القائمة والوصف

النقود الورقية حسب ميلر وفانجا

ماذا تعني بطاقة بدلة القلوب في الليل؟

حلمت بدودة. تفسير الأحلام - الديدان الخضراء. لماذا تحلم بالديدان؟

لماذا تحلم بالمشي في المنام؟

لماذا حلمت يدا بيد؟